Last ned PPT - Trauma Conference

Dissosiasjon eller psykose, eller
begge deler - behandling nytter!
Behandling av barn, ungdom og voksne
Trine Anstorp,
RVTS Øst, spesialrådgiver/psykologspesialist med klinisk fordypning voksen
trine.anstorp@rvtsost.no
Kjersti Karlsen,
TIPS Sør-Øst, psykologspesialist med klinisk fordypning barn og ungdom
kjersti.karlsen@ous-hf.no
”Traumer, dissosiasjon og psykose”- Kristiansand 5. juni 2015
Sara 17 år – dissosiasjon eller schizofreni
Scene fra terapikontoret, ca 1990
– «Hva har vi her?»
• «Anne», 25 år, oppegående og ressurssterk i starten på
universitetsutdanning, ….. etc etc
• Hun spør «Hva er dette?»
• Jeg som er terapeut er målløs – og har ingen svar.
Terapeutenes dilemma er felles –
hvordan forstå det vi ser formidlet?
• Kan føle oss like forvirret og hjelpeløs som
klientene
• Forstår ikke hva som skjer
• Vet ikke hvordan forholde seg
• Vet ikke hva jeg som hjelper skal gjøre som kan
være til hjelp
• Vet ikke hvor vi skal begynne
• Redd for å gjøre noe enda verre, - risikere i verste
fall at P dør
En felles grunnforståelse = utsatt som
barn gir økt helserisiko som voksen
• Ikke dissosiasjon uten traumatiske påkjenninger
• Psykose kan utvikles uten traumatiske påkjenninger
- men en stor andel pasienter med alvorlig psykisk lidelse har
opplevd traumer i barneårene (Varese mfl., 2012)
• Psykotiske symptomer kan i seg selv være traumatiserende
• Dissosiative lidelser – en årsaksdiagnose
• Psykose – en deskriptiv diagnose
Erfaringer – betydning for symptomutforming
Ved dissosiasjon – klar sammenheng
Ved psykose – både og ??
- ”symptomer blir aldri mer avanserte enn
personens eget evnenivå (erfaringer)”
Kjernekunnskap 1 – ved dissosiative lidelser:
Forstå avspalting og kjenne til gode metoder
for å fremme ny tilkobling
= Hjelpe P til bedre å tåle seg selv og sine egne
erfaringer
- Dvs. arbeide med integrering av de avkoblete
minnebitene og følelsesmessige, kognitive og
kroppslige reaksjoner
Problemet ved dissosiasjon er ikke oppdeltheten
som sådan, men mangelen på kommunikasjon
mellom de ulike delene
Grunnleggende forståelse av at effekten
av overveldelse = frakobling, splitting:
Intrusjon/
inntrengen
Dagliglivsbevissthet
Blokkerer/
nummer
(forsvaret)
Traumebevissthet
Kjernekunnskap 2 – ved dissosiasjon:
Kjenne hjernens oppbygging og funksjon
= Nødvendig kunnskap om hjernens struktur og
automatiserte reaksjoner på fare
- Hjernens alarmsystem og oppbygging av nye
reguleringsmuligheter
- Hjernen er bruks-avhengig!
Cortex,
pattedyrhjernen
og
reptilhjernen
”The imprint of the trauma is in
our animal brain, not in our
thinking brain” (van der Kolk,
2004)
Frontallappene
(refleksjon)
Hemmes for å sikre
instinktiv respons
Amygdala
(reaksjon)
Røykdetektoren
- Setter i gang det
autonome nervesystemet
FARE!!
Kjernekunnskap 3 – ved dissosiasjon:
Toleransevinduet
Essensen i traumearbeidet:
Terapeuten må kunne ulike metoder for
bedre stabilisering – roing og vekking
• Lag deg en liste av «Topp-10 tilnærminger» som
fungerer
• Prøv ut og tren sammen med hver enkelt klient
• Ikke vær så veldig oppfinnsom – det enkle er ofte
det beste
- Og – T må kunne holde K i her og nå
Over- og underaktivering som reaksjon på fare
A
K
T
I
V
E
R
I
N
G
Hyperaktivering - Kamp/Flukt/Frys – ER SYNLIG:
Økt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur.
Uro, kaos, aggresjon, angst, utagering.
Toleransevinduet = trygghetssone
(Mentalt nivå som tillater
integrering)
Hypoaktivering – Underkastelse – ER LITT USYNLIG:
Lav hjertefrekvens, lavere blodtilstrømning.
Bedøvelse, fjernhet, depresjon, nummenhet, tomhet, nedstemthet.
Kjerneforståelse ved psykose
Tanke
Følelse
Atferd
• Hallusinasjoner/vrangforestillinger ikke det eneste symptomet!
• Psykoselidelse er et ”syndrom”
Stress-sårbarhetsmodellen (Zubin & Spring, 1976)
Arv eller miljø ?
Balanse mellom for mye og for lite stimulering
Muzac/
balanse
= toleransevinduet?
Fravær av forventninger:
Kjedsomhet,
Stagnasjon
Dveling ved symptomer
Symptomoppblomstring
For høye/
sammensatte
forventinger:
Overveldelse
Symptomoppblomstring
Behov for tilbaketrekning
Kognitive vansker/utvikling
• Kognitive vansker – blant annet eksekutivvansker
vanlig ved schizofreni/psykose
• Vanskene oppstår gjerne i forbindelse med
psykosedebut
• Har betydning for selvregulering og
beslutningstaking
The teenage brain
Struktur og tydelighet
- reduserer stress + buffer for kognitiv svikt
•
•
•
•
•
•
•
•
Rammer og forutsigbarhet
Møt personen på rett nivå - konkret
Vær transparent, unngå tolkninger
Gi psykoedukasjon
Vær en aktiv behandler
Sørg for at budskapet er forstått – begge veier
Snakk om symptomer – vis forståelse
Samarbeid
Jeg liker at du
bruker sånt skjema da får jeg ikke følelsen
av at du gransker meg
og ser hva du skal
spørre om…..
Marcus, 17
Du er den første som
har snakket med meg
om stemmene.
De andre har bare
spurt om jeg hører
stemmer og sett
alvorlige ut Celine, 14
Akkurat sånn har
jeg det – men jeg har
Ikke klart å finne
ordene selv
Ina, 16
‘Jeg vet det er over, men det kjennes ikke sånn’
Sentralt hos traumatiserte - generelt
• Traumet er ikke det som skjedde, - men at det som skjedde
kommer igjen og igjen.
• Hendelsene kommer tilbake som brokker av bilder, lyder,
lukter, kroppslige og følelsesmessige fornemmelser og inntrykk.
• Mangel på sammenhengende fortellinger om det som skjedde.
Symptomene er påminnere.
• Den traumatiserte hjernen hindrer P i å ta inn ny informasjon.
P er ikke tilstede her og nå.
Helt sentralt i all traumereaksjon er manglende
regulering.
Reguleringsvansker – også sentralt ved
psykoser
Sammenhengende fortellinger om eget liv blir vanskelig fordi:
- ”Psykosen lever med meg”
- ”Opplevelsene er bakenfor ordene”
- ”Kommanderende stemmer stopper meg”
- Selvforstyrrelser påvirker tenkning og handlinger og motsatt
- Frykt for stigma
- Visshet om manglende gjenkjenning/forståelse
Mange felles utfordringer i terapi
• Komme i posisjon
• Pasienten kan «gå inn og ut» av psykose/dissosiasjon i løpet av
en og samme behandlingstime
• Kunne snakke direkte til pasienten: Spørre den det gjelder,
forholde seg til det som formidles, samarbeide om det som
kommer fram i timen
• Minne seg om at det kan være ”flere i personen” som lytter,
flere som trenger å forstå, flere som handler, flere som
bestemmer
• Minne seg om at kommanderende stemmer kan påvirke
pasientens vilje og evne til å formidle seg
• Være forberedt på uventede og av og til skremmende
fortellinger/formidlingsformer
• Forstå logikken i symptomene
God psykoterapi med traumatiserte – både
ved dissosiasjon og psykose – forutsetter:
1) En grunnholdning til mennesket som meningsskapende
og verdighetssøkende, og tro på at vekst og heling er
mulig
2) Forståelse av hva det gjør med en å være utsatt for store
påkjenninger (fra nære andre)
3) Presisering av hva målsettingen er med behandlingen, hva vi skal få til
4) Kunnskap om hva som eventuelt trengs «ekstra» ved en
vellykket behandling
Hva er virksomt i behandling generelt –
et felles anliggende
Ikke én modell som virker bedre enn andre, i seg selv –
men helt sentralt er at:
• Klienten opplever seg sett og forstått
• Klienten opplever at terapeuten er trygg på hvordan
arbeidet skal gjøres
• Terapeut og klient har en felles agenda – «hva skal vi
gjøre her, hvordan gjør vi det, hva kreves av hver enkelt
og av samarbeid»
(Norcross & Wampold, 2011; Oddli & Kjøs, 2013)
”samvalg”
Hvordan fasilitere ”den affektive dialogen”
• Viktig å kjenne personens interesser og ressurser – letter
etableringen av affektiv dialog
• Finne et interesseområde – som noen ganger er smalt
• Tilnærme seg gradvis
• Gjensidighet
• Unge og/eller tilbaketrukne kan være lettere å nå om man
bruker andre virkemidler enn verbal dialog:
Et felles fokus for god tilnærming:
Mindre opptatt av å endre atferd/symptomer,
- mer av å:
•Observere, legge merke til
•Organisere, forstå erfaringene
•Prøve ut, timing, dosering
•«Hva merket du (P), hva var til hjelp?»
Konsekvens av dette felles utgangspunktet:
Hovedmålet ved behandling av alle
traumedrevne lidelser er å
• adressere unngåelsen og minske fobi for ens
indre verden
• få inn noe nytt i erfaringen
«Jeg er her i dag»
«Jeg overlevde»
«Det som skjedde meg er over nå»
Egenkraftmobilisering
(Grealish mfl., 2013)
Ungdom med psykose; hva sier de er viktig:
”Pasienten definerer selv sine problemer, har en egen vilje og har tro på at
hun kan få til endringer”
•
•
•
•
•
•
•
Å ta valg på egne vegne i samarbeid med behandleren
Lære seg mestringsstrategier - både generere egne og få tips fra andre
Tydelig og direkte kommunikasjon - letter valg
enkelt språk – tilpasset modenhetsnivå
Utydelig kommunikasjon fører til manglende forståelse, frustrasjon og
pessimisme
Oppleve kontroll over behandlingen og mulighet til å ta egne valg
Å ha kunnskap; informasjon om tilstand og aktuell behandling
Å føle seg genuint lyttet til gjør det lettere å ta beslutninger i samarbeid
med behandler
Å gjøre ting man liker og ha kontakt med venner
Behov for sammensatte tiltak
- spesielt hos de yngste og de dårligste
Familiesamarbeid –
når er det nødvendig, når er det ønskelig,
og når er det mulig?
• Ved psykose ….
• Ved dissosiasjon …..
• Når omsorgspersonen(e) er overgriper …..
God tilnærming til traumatiserte er hva T
gjør som hjelper P til å regulere seg bedre
• Traume er ikke størrelsen på selve
hendelsen(e),men mer omfanget av effekten
som hendelsen(e) har hatt på personen
• Derfor: I behandling av alvorlig traumatiserte
spør vi i starten ikke etter hva P føler. For det
er allerede så overveldende (og fremmer fare
for ny gjenopplevelse av overveldelsen).
Hva i kontakten regulerer og roer – ved
dissosiasjon?
• Tilnærmingen må være åpen og «gjennomsiktig»
• Kontakt i passe mengde stimulerer det sosiale
engasjementssystemet
• Først når den profesjonelle hjelperen arbeider
med å få nervesystemet til P til å roe seg, kan det
sosiale engasjementssystemet til P koples på
• Da kan T arbeide med å formidle informasjon og
kunnskap, og T og P kan være i kontakt
Traumebearbeiding innebærer at T
• Arbeider med minnene steg for steg (dosering)
• Registrerer somatiske reaksjoner og tegn som indikerer at
aktiveringen er på vei opp eller ned
• Stopper fortellingen og bearbeider de somatiske reaksjonene
(regulerer aktivering og fullfører tidligere avbrutte handlinger)
• Arbeider opp mot og på grensen til toleransevinduet og har
fokus på både fysisk og emosjonell aktivering og NB unngår
dissosiasjon
• HUSK: Benytt systematisk de innlærte regulerende kroppslige
ressurser som bakkekontakt, sentrering, etc – alt som fremmer
tilstedeværelse her-og-nå.
• Målet med bearbeidingen er å hjelpe P til å fullføre
uavsluttede handlinger og unngå gjenopplevelser
Ny kunnskap omsatt i praktisk handling:
«Den indre veggen»
«Her er fortid og her er nåtid. Mellom før og nå er det en
vegg som må være så tett og sterk at minnene fra tidligere
stopper opp. Men denne veggen er ofte så full av hull at de
plagsomme minnene om alt det vonde trenger rett
igjennom. Det skjer når du i dag opplever noe som ligner på
noe av det som har skjedd før (triggere)
Presentasjon av «Veggen» (forts)
- Når du trigges kan dine reaksjoner her og nå
oppleves uforståelige og uten sammenheng. Gamle
minner blander seg med nåtiden slik at du ikke helt
forstår hvilken tid du befinner deg i.
- Målet med arbeidet vi skal gjøre sammen nå er å
lage en vegg som er så sterk at minnene stopper
opp i veggen.
- Da kan du selv velge om og når det passer å slippe
noe litt fram, og når det ikke passer.”
Er ”vegg-metaforen” nyttig i psykoseterapi ?
• Sammenligne ”den indre veggen” med skillet
mellom virkelighet og psykose – lære seg å
håndtere psykosen som ikke-reell.. (CBT)
Fasemodellen i all traumebehandling
– om igjen og om igjen som i en spiral
(International Society for the Study of Trauma and Dissociation;
ISSTD 2005):
• Stabilisering/regulering
• Prosessering/integrering
• Rehabilitering/styrking av ny læring
Fasemodellen ved psykosearbeid
Utdrag fra Pamela Fuller (2013)
Surviving
Existing
Living
Selv definerende
(differensiering)
Selv definerende/selvandre
Selv-andre
(samarbeidende)
Her og nå
Her og nå + fremtid
Fortid + her og nå +
fremtid
Aktivitetsbasert gruppe
Yrkesrettet terapi
Arbeid/skole
Normalisering
Psykoedukasjon/
ferdighetsbygging
Psykoedukasjon/
ferdighetsbygging
Navngi og romme følelser Økt fokus på håndtering
av følelser
Utforske emosjonelle
uttrykk
Økt oppmerksomhet på
tanker
KAT
KAT
Psykoedukasjon for
familien
Psykoedukasjon for
familien
Familieterapi
«Anne» sier – sluttkommentar
• «Det var som en hjerneskade. Hjernen gjorde liksom som at
jeg ikke hadde tanker – jeg visste ikke hva som foregikk.
• Det er ikke det at det nå kommer opp så mye nytt i meg.
• Det er mer at de fragmentene og følelsene jeg i og for seg har
husket, og som har plaget meg, - at de nå betyr noe.
• Det er jo ting jeg hele tiden har visst om, men jeg har sagt til
meg selv at det bare er innbilning. At alt det jeg har kjent og
trodd bare har vært fordi jeg har villet ha oppmerksomhet.
Det har egentlig ikke vært noe virkelig før nå. Jeg har ikke vært
virkelig før nå”.
Sara sier:
”Fint at jeg ble kvitt symptomene, men det var også viktig at
jeg gjennom terapien opparbeidet styrke til å handle som
agent i eget liv, og fikk tilbake tilliten til meg selv og andre”
-
Komme tilbake til skole
Bedre forhold til foreldrene
Være mer sammen med venner
Etablere en hobby som gir mening
Klare å trene og holde vekten
Medisinene vikitig i perioder
Gruppa ga rom for å dele – gå opplevelse av ikke å være alene
Dissosiasjon – psykose; hva når vi ikke vet ?
• Felles forståelse innad i behandlergruppa er viktig for klienten,
og for behandlingsresultatet (Jenssen-Doss & Weiss, 2008)
• Splitting er destruktivt
- Bli enige om å være enig – gjerne for en bestemt periode
- Definer delmålene
- Systematiske undersøkelser av om behandlingen har effekt
NB: Mye av behandlingen er grunnleggende lik, uavhengig av
diagnose!
MEN: Feilforståelse - begge veier – kan være svært uheldig og påføre skade!
MÅL: Kunnskapsbasert, strukturert og fleksibel, samarbeid!
Takk
for
oss!