Rettsmedisin Lover og forskrifter

Rettsmedisin
Lærebok i rettsmedisin, Torleiv Ole Rognum.
Skjåk Nordrum sin uoffisielle oppsumering av læringsmålene
1. Studenten skal ha oversikt over til den formelle og somatiske rettsmedisin
2. Studenten skal kjenne til sentrale lover og bestemmelser for sin virksomhet som lege
3. Studenten skal kjenne til oppkomstmekanismer, karakteristika og konsekvenser ved ulik
type vold (ytre påvirkning) på kroppen
4. Studenten skal kjenne til prinsipper for sakkyndig uttalelse
5. Studenten skal kunne skille mellom primær kunnskap (orginalkilden) og sekundær
kunnskap.
6. Lære hvor man kan søke råd
Lover og forskrifter
Hvilke rettskilder er viktigste?
Rettskildene er hierarkiske. Høyest rang har Grunnloven. Dersom to lover står mot hverandre går
den nyeste foran. En spesiallov går foran en generell lov. Lovverket er fragmentarisk, og lovene
supplerer hverandre.
Helsepersonelloven: http://www.lovdata.no/all/hl-19990702-064.html
Må vurdere om man er habil i saker (fagpersoner kjenner hverandre i Norge). Må skille på hvilken
rolle man har.
Nødrett
Straffeloven §47 – Nødrett. Ingen kan straffes for en handling som er gjort for redde et liv når faren
er større enn skaden man gjør.
Vitneplikt
Alle har vitneplikt om hva man har sett, hørt og erfart. Innskrenkninger: Behøver ikke utsette seg
for straff og tap av borgerlig aktelse. Nær slekt. Taushetsplikten.
Taushetsplikten.
Taushetsplikten (straffeloven §119. Forbudet faller bort når forklaringen trengs for å forebygge at
noen uskyldig blir straffet).
Sakkynding (Helsepersonelloven) - Den sakkyndige er rettens rådgiver.
§ 27. Opplysninger som sakkyndig.
Taushetsplikt etter § 21 er ikke til hinder for at helsepersonell som opptrer som sakkyndig gir
opplysninger til oppdragsgiver, dersom opplysningene er mottatt under utførelse av oppdraget
og har betydning for dette. Den som opptrer som sakkyndig, skal gjøre pasienten oppmerksom på
oppdraget og hva dette innebærer.
§ 15. Krav til attester, legeerklæringer o.l.
Den som utsteder attest, legeerklæring o.l. skal være varsom, nøyaktig og objektiv. Attest,
legeerklæring o.l. skal være korrekte og bare inneholde opplysninger som er nødvendige forf
formålet. Helsepersonell som er inhabil etter forvaltningsloven § 6, skal ikke utstede attest,
legeerklæring o.l (nær slekt/svogerskap, ektefelle, fosterfar, verge, lederstilling/styremedlem i
forening/bedrift).
§12, 157 – sakkyndig granskning. Kan / har plikt til å foreta visse undersøkelser når det kan skje
uten fare og betydelig smerte. Kan reservere seg ved slekt og person som helsepersonellet har til
behandling.
Kapittel 2 i HPL
Krav til helsepersonells yrkesutøvelse
Dødsfall
HPL §36 – leger skal gi erklæring om dødsfall. Er det grunn til å tro at dødsfallet er unaturlig skal
politiet underrettes.
Fylle ut dødsmelding: dødsårsak, dødsmekanisme, dødsmåte.
Åstedet:
1. Fastslå om døden har inntrådt (cornearefleks, lytte etter respirasjon og hjertelyd?).
2. Vurdere om dødsfallet skal meldes til politiet.
Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l.
§ 2. Unaturlig dødsfall
Dødsfall anses unaturlig dersom det kan skyldes:
•
drap eller annen legemskrenkelse
•
selvmord eller selvvoldt skade
•
ulykke som forlis, brann, skred, lynnedslag, drukning, fall, trafikkulykke o.l.
•
yrkesulykke eller yrkesskade
•
feil, forsømmelse eller uhell ved undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade
•
misbruk av narkotika
•
ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet.
Som unaturlig meldes også
•
dødsfall i fengsel eller under sivil eller militær arrest og funn av ukjent lik.
Hva betyr det at døden konkluderes med å være naturlig?
Bygger på sykehistorien, omstendighetene omkring dødsfallet og funnene ved likundersølelsen.
Eksklusjonsdiagnoser:
• SIDS
◦ Meld dødsfallet til politiet og legg inn barnet ved nærmeste barneavdeling.
◦ Mulig med frivillig dødsstedsundersøkelse ved brå og uventet død hos barn i alderen 0
til og med 3 år.
◦ Risikofaktorer: Mageleie, røyking i svangerskapet og overoppheting.
• Plutselig hjertedød grunnet koronaraterosklerose
• Subarachnoidal blødning av naturlig årsak
• Plutselig død assosiert med kronisk sykdom
Dessuten:
– Kvelning grunnet ytre sperre eller sammenklemning av brystet behøver ikke etterlate spor
– Noen kjemiske substanser lar seg ikke spore
Plutselig naturlig død
– Det uventede
– Manglende symptomer
– Funnet død
Påtaleinstruksen §13
Politiet skal påse at sakkyndig likundersøkelse foretas når et barn under 18 år dør utenfor
helseinstitusjon og dødsårsaken er uviss, med mindre særlige grunner gjør det ubetenkelig å unnlate
slik undersøkelse.
Dødsmåter
Naturlige dødsfall 93.8 %
Voldsomme dødsfall
Ulykke 4.8 %
Selvdrap 1.3 %
Drap 0.1 %
Vanligste dødsårsak blant 15-24 år er ulykker, selvmord, psykiske lidelser og svulster (i synkende
rekkefølge). Plutselige naturlig død utgjør 11 % og skyldes ofte kardiologiske årsaker og epilepsi.
Obduksjon
Transplantasjonsloven
§ 7. Av medisinske grunner kan foretas obduksjon av den som er død i sykehus, sykestuer, fødestuer
og sykehjem eller av den som er brakt død til slik institusjon.
Obduksjon kan dog ikke foretas når avdøde eller hans nærmeste har uttalt seg mot det, eller det er
grunn til å anta at et slikt inngrep vil være i strid med avdødes eller hans nærmestes livssyn eller
andre særlige grunner taler mot det.
Stump og skarp vold
*Beskriv lesjonens form, størrelse, farge og lokalisasjon, type skade og årsak til skaden.
Begreper
• Skade (wound, injury) kan defineres som en ødeleggelse av en del av kroppen grunnet
anvendelse av mekanisk kraft (eller annen energi).
• Lesjon (lesion, forandring) er ”et område med skade, sykdom eller lokal degenerasjon av
vev med tilfølge forandring i vevets funksjon eller struktur”.
• Traume (trauma) er en påvirkning av kroppen med tilfølge fysiske, fysiologiske eller
psykiske endringer.
• Vold (i rettsmedisinsk sammenheng) er påført fysisk kraft med eventuell skade tilfølge.
Klassifikasjon
• Mekanisk energi
◦ Stumpvoldskade
▪ Hudavskrapninger (ekskoriasjoner, abrasions, skrubbsår, kloremerker)
▪ Blåmerker (knusninger/kontusjoner/bruises)
•
Blåfiolett – blåbrun – brungrønn – grønn – gul: forsiktig å tolke så mye mtp tid
ut i fra dette unntatt blå (<2 døgn) og gul (>18t).
• Flere blåmerker med betydelige fargeforskjeller er ikke påført til samme tid (obs!
Barnemishandling).
▪ Rifter (lacerasjoner, istykkerrivninger)
▪ Avrivning (løsrivelse, avulsion)
▪ Vevsbroer?
◦ Skarpvoldskade
▪ Stikksår: skarpe jevne kanter, dybden større enn såret.
▪ Skjæresår: bredere enn dybden. Bredest og dypest på midten, og spissere og
grunnere mot endene.
▪ Huggsår: Skarpe kanter, ofte med smal brem med hudavskrapning, ofte dype, og
med brudd i nærliggende knokler).
◦ Skuddskader
▪ Innskuddsåpningen er litt mindre enn prosjektilets størrelse. Se etter kontusjonsring
og sot. Sot på huden/ forbrenning = nærskudd. Sot i skuddkanalen = kontaktskudd.
Bare kontusjonsring = fjernskudd.
▪ Utskuddåpningen er større og mer ujevn enn innskuddsåpning og har ingen
kontusjonsring eller sot.
•
•
•
•
Termisk energi: varme (brannskader), kulde (forfrysninger)
Elektrisk energi: varme (brannskader (indre))
Atmosferisk energi: endret atmosferisk trykk (barotraume/dykking)
Stråle energi: varme
Asfyksi, kvelning og drukning
Asfyksi: brukes om mangel på oksygen.
Kvelning: mangel på oksygen grunnet ytre forhold
•
•
•
•
•
Strangulasjon
◦ Hengning (suspensio, struping (snor))
◦ Kverking (strangulatio stricte (hender))
Hindret åndedrett ved hemmet bevegelse av brystkassen
Kvelning ved indre sperre av luftveiene (bolus, aspirasjon, choking)
Kvelning ved ytre sperre (f.eks. pute)
Manglende oksygen i innåndingsluften (f.eks. plastpose over hodet, oksygenfattig rom)
•
•
Drukning
(Lunge og hjertesykdom, oksygen transport)
Generelle tegn på kvelning: cyanose, akutt stuvning, petekkier (på øyet, men absolutt ikke
patogonomisk) og ødem (er ikke akkurat slik, er et helhetlig bilde).
Klinisk fire stadier av kvelning
1. Sliter - kraftfull pusting (dyspné), cyanose (kan forsvinne etter døden), petekkier (ikke alltid,
ikke patognomonisk)
2. Rolig, bevisstløs
3. Kramper, avgang av urin/avføring
4. Pustestopp (apné), død
I forelesning til Nordrum står det mer konkrete funn hos hvert enkelt type kvelning, mekanisme,
samt bilder.
Dødstegn og PM
Leges undersøkelse av antatt død
• Følbar puls
• Hjertelyder
• Åndedrett
• Utvidede pupiller
• Cornaerefleks
Dødstegn
Usikre dødstegn
• Ingen puls
• Ingen respirasjon
• Manglende reflekser (cornearefleks)
• Hypotermi
Sikre dødstegn
• Fravær av alle hjernenervereflekser
• ”flatt EEG”
• Opphevet blodtilførsel til hjernen
• Postmortale forandringer
• Skadeomfang
Tommelfingerregel for når døden inntrådte
• Dersom kroppen varm og myk: mindre enn 3 timer siden
• Dersom kroppen varm og stiv: 3 til 8 timer siden
• Dersom kroppen kald og stiv: 8 til 36 timer siden
• Dersom kroppen kald og myk: over 36 timer siden
Tidlige postmortale forandringer
Dødsflekker (postmortal hypostase, livores):
*blodansamlinger/blødninger, virker med tyngdekraften.
• Kommer vanligvis etter 0,5 til 2 timer
• Fiksert etter 12-24 timer
Dødsstivhet (rigor mortis):
*aktin og myosinfilamenter som låser seg.
Kommer vanligvis 2-5 timer etter døden
Maksimal 12-24 timer etter døden
Forsvinner gradvis etter 1 – 3 døgn
Avkjøling (algor mortis):
Romtemperatur etter ca. 1 døgn
Mange forhold som kan påvirke temperaturfall (omgivelsene, bekledning, fettlag etc.)
Beregning av dødstidspunktet
Før 10 timer – hjernetemperatur best
Etter 10 timer – rektal temperatur er best
Sene postmortale forandringer
Nedbrytning av kroppen etter døden:
• Autolyse – enzymatisk nedbrytning av celler og vev
• Forråtnelse – bakteriell nedbrytning av celler og vev
• Mumifisering – inntørring
Trafikkskader
Viktigste årsaker: rus, tretthet, sykdom og selvmord.
Små ytre skader, men kan være store indre.
Kraftig deselerasjon: Indre istykkerriving.
ID-metoder
Politiets ansvar når avdøde ikke er gjenkjenbar pga skader o.l., funn av ukjent lik og ulykker med
mange døde.
Sammenligner:
• Arvestoff fra førstegradsslektninger med den avdøde
• Fingeravtrykk
• Tannstatus
• Trekk ved utseende (øyefarge, hår, pigmentering)
• Høyde, vekt, kjønn, rase
• Særlige kjennetegn (tatoveringer, arr, etc)
• Eiendeler
• Knokler
• Røntgenundersøkelser
• Visuelt
Taushetsplikten
Opplysningsrett
Lov om smittevern (Smittel) § 2-2. Enkelte unntak fra taushetsplikt
Når det er overveiende sannsynlig at det er eller har vært fare for overføring av en allmennfarlig
smittsom sykdom fra en smittet person (....).
Skal prøve å innhente informert samtykke, men kan uten denne opplyse helsepersonell eller den
som står i fare for å bli smittet.
5 § 24. Opplysninger etter en persons død
Taushetsplikt etter § 21 er ikke til hinder for at opplysninger om en avdød person gis videre dersom
vektige grunner taler for dette. I vurderingen av om opplysninger skal gis, skal det tas hensyn til
avdødes antatte vilje, opplysningenes art og de pårørende og samfunnets interesser. Nærmeste
pårørende har rett til innsyn i journal etter en persons død hvis ikke særlige grunner taler mot det.
5 §27. Opplysninger som sakkyndig
Taushetsplikt etter § 21 er ikke til hinder for at helsepersonell som opptrer som sakkyndig gir
opplysninger til oppdragsgiver, dersom opplysningene er mottatt under utførelse av oppdraget og
har betydning for dette. Den som opptrer som sakkyndig, skal gjøre pasienten oppmerksom på
oppdraget og hva dette innebærer.
5 § 28. Opplysninger til arbeidsgiver
Departementet kan gi forskrift om adgangen til å gi opplysninger om en arbeidstakers helseforhold
videre til arbeidsgiveren, i den grad opplysningene gjelder arbeidstakerens skikkethet til et bestemt
arbeid eller oppdrag.
Opplysningsplikt
• avverge alvorlig skade på person eller eiendom
• minstanke om mishandling eller alvorlig omsorgssvikt av barn
• gravid kvinne misbruker rusmidler slik at det kan skade fosteret
• ikke skikket til å ha førerkort
§ 12. Undersøkelser i forbindelse med straffbare forhold
• Skal etter anmodning fra politiet ta blodprøve eller foreta lignende undersøkelse av personer
som er mistenkt for straffbart forhold under påvirkning av alkohol eller annet berusende
eller bedøvende middel når dette er hjemlet i lov og kan skje uten fare.
• Skal etter anmodning fra påtalemyndigheten foreta kroppslig undersøkelse av mistenkte i
straffesak når slik undersøkelse er besluttet etter straffeprosessloven § 157.
• Har ingen plikt når personen er nær slekt, en pasient du har til behandling eller det utsetter
personen for fare.