Krav om innsyn i (kopi av) pasientjournal

Krav om innsyn i (kopi av) pasientjournal
Dokumentet kan fyllas ut elektronisk, men må skrivas ut og
signerast for hand
1. Kopi av eigen journal
Eg, Klikk her for å skrive inn tekst..
Fødsels nr (11 siffer) Klikk her for å skrive inn tekst.
Ved eventuell namneendring, oppgi tidlegare fornamn/etternamn: Klikk her for å skrive inn
tekst.
2. Kopi av barns journal
Barnets namn: Klikk her for å skrive inn tekst.
Fødsels nr (11 siffer) Klikk her for å skrive inn tekst.
3. Viss krav om innsyn fremmas av pårørande til avdød pasient, fyll ut pkt 1.
Namn, relasjon og fødselsdato på den som fremmer kravet: Klikk her for å skrive inn
tekst.
Kopi av journal vil innehalde:
Samandrag/epikrise frå behandling ved sjukehuset og kontinuerleg journal ført av
lege/behandlar.
Dersom det er ønskje om kopi av andre delar av journalen, må det spesifiserast her:
Klikk her for å skrive inn tekst.
Eg ønskjer (kryss av):
Kopi av dokumentasjon frå siste kontakt ved sjukehuset. Oppgi avdeling: Klikk her for å
skrive inn tekst.
☐Kopi av dokumentasjon frå følgjande opphald/konsultasjonar, oppgi tidsperiode: Klikk
her for å skrive inn tekst.
☐Kopi frå alle opphald/konsultasjonar
Journaldokumenta skal sendast til min postadresse: Klikk her for å skrive inn tekst.
Dersom det er behov for ytterlegare opplysningar, kan eg treffast på telefon:Klikk her for å
skrive inn tekst..
Skjemaet må skrivas ut og signerast for hand!
Dato:__________________│__________________________________________________
Underskrift
Den med foreldreansvar ved barn under 16 år
Utfylt skjema skal sendast til:
Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Dokumentasjonsavdelinga, Postboks
1400, 5021 Bergen / eller per e-post til postmottak@helse-bergen.no
Kostnad for kopi av journal er regulert etter gjeldande takstar, som for tida er kr 129 -,
Oppretta:3.4.2013
Ansvarlig: Dokumentasjonsavdelinga
Oppdatert 9.2.2016