Rusmiddelproblemer og psykiske sykdommer

Rusmiddelproblemer og psykiske
sykdommer. Utredning.
Time 4
SEPREP OSLO
Torsdag 18. februar 2016
Tøyen torg Kl 09 00- 14 00
Jon Johnsen, overlege dr. med.
Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad
jon.johnsen@vestreviken.no
Agenda
•
•
•
•
Diagnostisering av rusmiddelproblemer
Misbruk
Avhengighet
PRISM
Diagnostisering av
rusmidelproblemer
• Psykiatriske sykdommer knyttet til bruk av
rusmidler deles grovt inn i to hovedtyper
 De psykiske sykdommene som er knyttet til
rusmidlenes farmakologiske effekter under
intoksikasjon og abstinens
 De som er knyttet til konsekvenser av gjentatt
rusmiddelbruk som misbruk, avhengighet og
rusmiddelinduserte psykiatriske sykdommer
• Vi har to internasjonale diagnose systemer
ICD-10 og DSM-IV
ICD-10 diagnoser akutt
intoksikasjon
•
•
•
•
•
•
•
•
F1X.00 Akutt ukomplisert
F1X.01 Med traume eller annen fysisk skade
F1X.02 Med andre medisinske komplikasjoner
F1X.03 Med delirium
F1X.04 Med persepsjonsforstyrrelser
F1x.05 Med koma
F1X.06 Med kramper
F1x.07 Patologisk rus
F 10=alkohol, F 11=opiater, F 12=cannabinoider, F 13=sedativa
og hypnotika, F 14=kokain, F 15=stimulanter med koffein, F
16= hallusinogener, F 17=tobakk, F 18= flyktige løsemidler og
F19=multiple rusmidler
Skadelig bruk av rusmidler ICD-10
• Gjentatt bruk av rusmidler til tross for utvikling
av fysiske og psykiske sykdommer som er
forårsaket av rusmiddelbruken
• Stammer fra begrepet hazardous use ; En
person som bruker rusmidler som kan være en
risiko for fremtidig fysisk og psykisk helse
• ICD-10 legger kun vekt på medisinske
konsekvenser men ikke sosiale
Avhengighet ICD-10
• Strek lyst eller følelse av tvang til å innta
rusmidlet; Sug-craving
• Problemer med å kontrollere rusmiddelinntaket
med hensyn til innledning, avslutning og
mengde
• Abstinens symptomer
• Toleranseøkning
• Økende likegyldighet overfor andre gleder eller
interesser som følge av rusmiddelbruken
• Rusmiddelbruken opprettholdes til tross for
åpenbare skadelige konsekvenser
3 av disse kriterier tilstede samtidig i løpet av
det foregående året
Hva er rusmiddelproblemer i DSM-V ?
• En problematisk bruk av cannabis som fører til klinisk
signifikant psykososial svekkelse på grunn minst av to
følgende kriterier i en 12 måneders periode
 Bruk av cannabis i større mengder og i lengre perioder enn forventet
 Det er et ønske eller mislykkede forsøk på å redusere bruken av
cannabis
 Mye tid blir brukt på å skaffe, bruke og komme seg etter bruk av
cannabis
 Sug etter cannabis
 Fortsatt bruk selv om det skaper sosiale og interpersonelle
vanskeligheter
 Viktige sosiale, yrkesmessige og fritidsaktiviteter reduseres
 Gjentatt bruk av cannabis i farlige situasjoner
 Fortsatt bruk til tross for forverring av psykiske og fysiske sykdommer
 Toleranse
 Abstinens
• 2-3 kriterier mild; 4-5 kriterier moderat og 6 og flere kriterier
alvorlig
Psykiatrisk /medisinsk komorbiditet
• Samtidig forekomst av rusmiddelavhengighet
og psykisk og fysisk sykdom kan forverre
prognosen av begge sykdommer
• Ved samtidig forekomst best med integrert
behandling
Medisinske sykdommer
• Alkohol; Black outs, hangover, abstinensepilepsi
eller forvirring, aspirasjonspeumoni,
kardiomyopati, lillehjernedegerasjon, gastritt,
gastrointestinal refluks, hepatitt, pankeratitt og
Wernickes sykdom
• Kokain; Transitoriske ischemiske anfall,
hjerneslag, ischemi i tarm og hjerte,
hjerteinfarkt, pneumothorax og endokarditt
• THC; Økt risiko for cancer
• Opioider; Overdoser med respirasjondepresjon,
koma og død
Kartlegging av alkoholproblemerAUDIT
• 10 spørsmål som skåres fra 0 til 4
• Mer enn 8 poeng er positivt skåre for menn
• Mer enn 4 poeng er positivt skåre for kvinner,
eldre og ungdom
• Hvis en person bruker over 5 / 3 enheter per
dag og mer enn 14 / 7 per uke vil 1 av 2 ha et
alkoholproblem
• Hvis en person bruker over 5 / 3 enheter per
dag vil 1 av 5 ha et alkoholproblem
• Hvis en person ikke overskrider noen av disse
grensene vil mindre 1 av 100 personer ha et
alkoholproblem
Overordnet målsetning i utredningen
pasienter med rusmiddelproblemer
• Kartlegge om det foreligger rusmiddelmisbruk
eller avhengighet
• Finne frem til de eksakte rusmiddeldiagnoser og
om det forligger komorbide psykiske eller
fysiske sykdommer
• Planlegge behandlingen som skal følge
internasjonale retningslinjer
Hva er den typiske rusmiddel
brukende pasient?
• Det fins ingen typisk pasient
• Det er en meget stor grad av heterogenitet
Hva skal kartlegges?
•
•
•
•
•
Alder, kjønn, sivilstand og jobb
Kultur og etnisk bakgrunn
Grad av innsikt i rusmiddelproblemet
Medisinsk og psykiatrisk komorbiditet
Hvilken fase av rusmiddelproblemet; Første
gangs behandling eller tilbakefall hos en pasient
med mange behandlingsserier
• Er pasienten intoksikert, i abstinens eller i en
mellomfase
Hva kan komplisere kartleggingen?
Taushetsplikt
 Førerkort
 Graviditet
 Barnevern
 Vold
 Kriminalitet
Gode spørsmål
• Hvordan kan jeg hjelpe deg?
• Hva er bakgrunnen for at du møter til denne
timen?
• Hvilke problemer skaper rusmiddelbruken for
deg?
• Hva skjedde like før du begynte å bruke
rusmidler igjen?
• Noen av mine pasienter får black outs. Hvordan
er det med deg?
• I stedet for å bruke merkelapp som heroinist og
alkoholiker spør konkret om rusmiddelbruk siste
uker
Hva er motivasjon?
• Sannsynligheten for at et individ vil starte med
eller fortsette med atferd som vil få til en
endring
• En atferdendring forutsetter en forandring i
holdninger, intensjoner, avgjørelser og atferd
• Pasienter kan være umotiverte, uvillige og ikke i
stand til å endre seg
• Motivasjon er derfor et multidimensjonalt
begrep
Motivasjon og behandling for
alkoholproblemer
• Rusmiddelhengige mangler ikke motivasjon
 De er motiverte for å fortsette med et
overforbruk av alkohol som er skadelig
 De er ikke rede til å ta i bruk atferd som kunne
være nyttig
• Husk at effektive teknikker for håndtering av
sykdommer ikke blir tatt i bruk selv om
pasienten kommer frivillig til behandling
DiClemte CC. Addiction and Change. How Addictions Develop and
Addicted People Recover. New Guilford Press 2003
Hvordan reduserer vi
rusmiddelinntaket ?
• Interessert i å og ser nødvendigheten av
redusere rusmiddelforbruket –
prekontemplasjon
• Overbevist om at et redusert rusmiddel
overforbruk er i vår interesse og at en
forandring vil gi mer utbytte enn kostnader –
kontemplasjon
• Lager en plan for reduksjon av inntaket som vi
forplikter oss til - forberedelse
• Tar de avgjørelser som er nødvendige for å
gjennomføre og vedlikeholde en reduksjon av
rusmiddelinntaket - handling
Am J Addict 2004;13:103-119
Hvordan integrere motivasjon og
medikamentell behandling for
alkoholproblemer ?
• Kartlegg pasientens målsetninger i forhold til
bruk av alkohol og om han/hun er klar til å
redusere inntaket av alkohol
• Kartlegg om pasienten er motivert for
farmakoterapi
• Kartlegg hvilke forventninger pasienten har til
den medikamentelle behandlingen
• Kartlegg om pasienten ønsker kortvarig
rådgivning eller noe lengre psykososial
behandling
• Lag en behandlingsplan basert på pasientens
behov og motivasjon
Klinisk eksempel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
24 år gammel kvinne som bor hos sine foreldre
Mor har alkoholproblemer. Mor veksler mellom å overbeskytte og være
kritisk. Mor slanker seg til stadighet
Far er veldig opptatt av arbeidet og er lite hjemme. Far er kritisk til mor
Pasienten jobber to dager i uken og planlegger å begynne å studere.
Hun har gode resultater fra videregående skole
Hun plages av selvmordstanker, overspisning og oppkast. Hun føler seg
full av håpløshet
Hun viser aldri sinne og gjør som foreldrene sier dog litt motvilling
Hun er sammen med stadig nye venninner som er utagerende i forhold
til rus og sex. Hun støtter disse venninnene i kriser
Hun var innlagt for en gastroenteritt to år gammel og måtte bindes fast
i sengen for intravenøsbehandling.
Som barn slo hun ofte hodet med vilje i veggen
Hun er utsatt for seksuelle overgrep 9 og 17 år gammel
Fra 17 års overspisning og oppkast. Perioder med mye bruk av alkohol
og smertestillende medikamenter
Hvordan diagnostisere denne pasienten? Snakk sammen to og
to i noen minutter
Arbeidsark ved psykodynamisk
kartlegging
• Temperament og uforanderlige fysiske og
psykiske realiteter
• Utviklingstema. Er det konflikt eller psykisk
defekt?
• Forsvarsmønster
• Sentrale affekter
• Identifikasjoner
• Relasjonsmønster- objektrelasjoner
• Regulering av selvfølelsen
• Irrasjonelle tankesett
21
Hva er PRISM?
P sychiatric
R esearch
I nterview for
S ubstance and
M ental disorders
Et semistrukturert diagnostisk intervju som er
utarbeidet for bedre å møte de diagnostiske
utfordringer som oppstår når pasientene bruker
rusmidler. Kartlegger 20 DSM-IV akse 1 og 2 akse II
diagnoser.
Hva er spesielt ved PRISM?
• Kartlegger bakgrunn og spesielt tidligere
psykiatrisk og rusmiddelspesifikk behandling
• Begynner først med rusmiddelkartlegging
• Har en systematisk metode for kartlegging av
rusmiddelbruk
• Gir ikke som SCID rom for individuelle
bedømninger i forhold til rusmiddelbruk
• Kan skille ut hvilke psykiatriske symptomer som
er konsekvens av intoksikasjon eller abstinens,
konsekvens av vedvarende rus eller
storbruksepisoder eller som er primære
psykiatriske sykdommer som forekommer
samtidig med rusmiddelproblemer
Hva er aktiv fase i PRISM?
• Hadde personen bisarre vrangforestillinger eller
hallusinasjoner karakteristiske for schizofreni i
minst en måned? Her trenger du kun ett
kriterium
• Tok du noen gang medikament mot bisarre
vrangforestillinger eller hallusinasjoner
karakteristiske for schizofreni?
Hva er aktiv fase i PRISM?
• Har du hatt to symptomkategorier omtrent på
samme tid som er karakteristiske for
schizofreni? Det vil si vrangforestillinger,
hallusinasjoner, desorganisasjonssymptom eller
negative symptom i minst en måned.
• Har du hatt to symptomkategorier for
schizofreni i mindre enn fire uker og fått
behandling med antipsykotisk medikasjon
Definisjoner rusmiddelbruk
• Vedvarende rus – rusmiddelbruk i 4 eller flere
dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du
bruke mer enn fire enheter per drikketilfelle
• Storbruksepisode ( binge)– 3 eller flere dager
hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket
• Minimal bruk – rusmiddelbruk mindre enn 4 dager
i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs.
mindre enn 4 enheter per dag
• Abstinens – en periode på 4 uker etter opphør av
vedvarende bruk etter storbruk
Knytter så aktiv fase til bruk av
rusmidler
• Kartlegger så om det var: Avholdenhet eller
bruk av og til ved begynnelsen av aktiv fase?
• Avholdenhet eller bruk av og til fortsetter i løpet
av første måneden av den aktive fasen ?
• Avholdenhet eller bruk av og til en måned eller
mer under den aktive fasen
• Varighet av avholdenhet eller bruk av og til
etter starten på den aktive fasen og i minst to
uker?
Hvordan defineres rusfrihet i PRISM
• Relevant rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i
uken da den aktive fasen begynte
• Drakk alkohol mer enn 4 dager i uken, men kun
små mengder. Øvre grense er 4 alkoholenheter
pr. dag
• Kartlegger om du bruker relevante rusmidler
som alkohol, kokain, heroin, hallusinogener,
sedativa, stimulanter, opioider og
innhalasjonsmidler for utløsning av psykotiske
symptom
Knytter så aktiv fase til bruk av
rusmidler
• Kartlegger så om det var bruk av rusmidler i
minst fire dager per uke i fire da de aktiv fase
symptomene debuterte?
• Kartlegger om det var storbruksperioder da de
aktiv fase symptomene debuterte?
• Kartlegger om du bruker relevante rusmidler
som alkohol, kokain, heroin, hallusinogener,
sedativa, stimulanter, opioider og
innhalasjonsmidler for utløsning av psykotiske
symptom
Rusmiddelbruk i relasjon til aktiv
fase symptomer
•
•
•
•
•
•
Hvis konklusjonen er at de aktive fase
symptomene noen gang begynte under
avholdenhet eller og bruk av og til så er følgende
diagnoser aktuelle:
Schizofreni
Schizoaffektiv lidelse
Schizofreniform lidelse
Stemningslidelse med psykotiske symptom
Psykotisk lidelse NOS
Psykotisk lidelse på grunn av medisinsk tilstand
Schizofreni hos barn og ungdom
• Schizofreni debut før 12/13 års alder kalles very
early onset schizophrenia ( VEOS) og er en
sjelden lidelse
• Debut i ungdomsårene mellom 12 og 18 år
kalles early onset schizophrenia ( EOS)
• Den gentiske komponenten er større hos de
som debuterer tidlig
• Har ofte høyere grad av komorbiditet som gjør
at de kan fremstå forskjellige sammenlignet
med voksne pasienter
Schizofreni- ICD-10- en av mange
psykosediagnoser
• Et av følgende symptomer må være tilstede i
minst en måned de fleste dager
 Tankeekko, tankeinnsetting, tanketyveri eller
tankekringkasting
 Tanker om tankene, følelsene eller handlingene dine blir
kontrollert av en kraft eller makt utenfor deg selv
 Hørselshallusinasjoner hvor individet hører to eller flere
stemmer som samtaler med hverandre eller en stemme
som fortløpende kommenterer personens handlinger eller
tanker dvs komplekse hørselshallusinasjoner
 Vedvarende vrangforestillinger ( selvhenførende,
forfølgelses, grandiose, somatiske, sjalusi og erotomani)
Schizofreni- ICD-10
• Eller to av de følgende symptomer må være
tilstede mesteparten av dagen i en måned




Hallusinasjoner
Neologismer eller tankeforstyrrelser
Katatone symptomer
Negative symptomer ( viktig å skille fra depressive
symptomer)
• Eksklusjonskriterier; Symptomene må ikke
være forårsaket av en hjernesykdom eller
indusert av rusmiddelintoksikasjon eller
abstinens. Hvis pasienten er deprimert eller
manisk må kriteriene være tilstede før den
affektive episoden
Akutte og forbigående psykoser
• Akutt debut hos en relativt velfungerende
person
• Blandet symptomatologi med følelsesmessig
ustabilitet, psykomotorisk uro og forvirring
• Brå oppstart, med mindre enn to uker fra
normalfungering til et fullt psykotisk syndrom
• Tilstedeværelse av utløsende faktor
• Tilstedeværelse av et gjenkjennbart syndrom
Rusmiddelbruk i relasjon til aktiv
fase symptomer
• Brukte du rusmidler mer enn fire dager i uken i en måned
eller mer når de aktiv fase symptomer begynte - dvs at
aktiv fase symptomene begynte under vedvarende rus
eller storbruksperiode
• Var du ikke rusfri noen gang i minst 1 måned, mens du
hadde aktiv fase symptomer
• Hvis ja så kan dette være;
–
–
–
–
Rusmiddelindusert schizofreni
Rusmiddelindusert schizofreniform lidelse
Rusmiddelindusert schizoaffektiv lidelse
Rusmiddelindusert alvorlig depresjon med psykotiske
symptom
– Rusmiddelindusert psykotisk lidelse NOS
– Psykotisk lidelse pga medisinsk tilstand
Rusmiddelindusert psykose
A Hallusinasjoner og vrangforestillinger som
pasienten ikke har innsikt i
B Det er klare holdepunkter bekreftet med klinisk
undersøkelse og rusmiddelanalyser at:
1) Symptomene er utviklet under en
rusmiddelintoksikasjon eller abstinens og
innen en måned etter avsluttet rusmiddelbruk
C Symptomene skyldes ikke annen psykotisk
D lidelse
Symptomene er ikke ledd i et delirium
Spesifiser om debut er under intoksikasjon eller abstinens
Rusutløste psykoser
• Det er viktig å kartlegge varigheten av psykose
symptomer etter rusmiddelbruk
• Vanligvis vil ikke psykosesymptomene vare i
mer enn i en uke med full bedring innen 4 uker
• Hvis det ikke er bedring etter en måned i DSMIV så blir diagnosen primær psykose – krever
fulle diagnostiske kriterier
• Hvis ikke delvis bedring innen en måned og full
bedring etter 6 måneder konverteres diagnose
til en primær psykose i ICD-10
Primær psykotisk sykdom med debut før vedvarende bruk
eller perioder med hardbruk.
Må tilfredsstille DSM-IV kriteriene.
Symptomprofil
Psykotiske
symptom
som
begynner
minst to uker
før
vedvarende
bruk eller en
storbruks
episode.
Minimum Psykotiske symptom
2 - uker
Vedvarende bruk/storbruks
episode
0
1
2
3
4
5
6
7
Uker
8
9
10
Primær psykotisk sykdom som vedvarer utover fire uker etter
opphør av vedvarende bruk eller storbruk.
Må tilfredsstille kriteriene i DSM-IV.
Symptomprofil
Psykotiske symptomMinimun
4 – ukers
abstinensperiode
Vedvarende
bruk/storbruksepisode.
0
1
2
3
4
5
6
7
Uker
8
9
10
Psykotiske
symptomer
som begynner
under
vedvarende rus
eller i en
storsbruksepisode og
fortsetter
utover 4 uker
etter at
rusmiddelbruken har
opphørt.
Rusmiddel-indusert psykotisk sykdom.
Må tilfredsstille DSM-IV kriteriene.
Symptomprofil
Psykosen
forekommer
samtidig med
vedvarende rus/
storbruksepisode eller
abstinens.
Psykotiske symptom.
Vedvarende rus/
storbruksepisode.
0
1
2
3
4 ukers
abstinensepisode.
4
5
6
7
Uker
8
9
10
Rusmiddel-indusert psykotisk sykdom.
Må tilfredsstille DSM-IV kriteriene.
Symptomprofil
Vedvarende bruk av
rusmidler eller
storbruksepisode
begynner mindre
enn to uker etter de
psykotiske
symptom eller/og
de psykotiske
bedres innen fire
uker etter avsluttet
bruk av rusmidler.
Psykotiske symptom.
Vedvarende bruk/storbruks
episode.
Mindre enn
2 - ukers
periode.
0
1
2
3
4
5
6
7
Uker
8
9
10
Rusmiddel-indusert psykotisk sykdom.
Må tilfredsstille DSM-IV kriteriene.
Symptomprofil
Psykosen
forekommer
samtidig med
vedvarende rus/
storbruksepisode eller
abstinens.
Psykotiske symptom.
Vedvarende rus/
storbruksepisode.
0
1
2
3
4 ukers
abstinensepisode.
4
5
6
7
Uker
8
9
10
Nevrobiologi ved schizofreniforme
psykoser- GABA systemet
GABA-hypotesen
GABAinternevron
Internevroner styrer de subkortikale
dopaminerge nevroner
Dess mer GABA dess mindre dopamin
Dess mindre GABA dess mer dopamin
CB1 -reseptor
GABA-A-reseptor
Dopamin
Subkortikalt dopaminergt
neuron
Akutt effekt av THC ( cannabis) på
internevroner
GABAinternevron
CB1- reseptor stimulering gir redusert
aktivitet av GABA –internevronet og
mindre GABA
CB1 + akutt THC
Dopamin
GABA-A-reseptor
Serotonin
Noradrenalin
Subkortikalt dopaminergt
neuron
Økt mengde
nevrotransmittor
45
Kronisk effekt av THC på interneuroner
GABAinterneuron
Kronisk THC gjør CB - reseptorer mindre
følsomme. Mindre hemming av internevronene.
En del internevroner dør og hjernen mister
bremseaktivitet
CB1 + THC
Dopamin
GABA-A-reseptor
Serotonin
Noradrenalin
Subkorticalt dopaminergt
neuron
Økt nivå av
monoaminerge
transmittorer
Egenaktivitet på reseptorer
Egenaktivitet (intrinsic activity) beskriver legemiddelet evne til
å aktivere reseptoren
CB 1 reseptor
Full aktivering
Full agonist – syntetisk THC
Ingen aktivering
Antagonist - rimonabant
Partiell aktivering
Partiell agonist - phyto-THC
Cannabis abstinens
• Opphør av vedvarende cannabisbruk over noen
måneder eller mer. Tre eller flere av de
følgende kriterier må være tilstede;
• Irritabilitet, sinne og aggresjon
• Nervøsitet og angst
• Søvnvansker ( innsovningsvansker og ubehagelige
drømmer)
• Dårlig matlyst og vekttap
• Rastløshet
• Nedstemthet
• Minst et av de følgende symptomer; Mavesmerter,
skjelvinger, svetting, feber, frysninger og hodepine
Konsekvenser av
langstidsbruk av cannabis
• Ved kronisk bruk blir CB1 reseptorene mindre følsomme
og internevronene hemmes mindre
• Du får også mindre aktivering av andre hjerneområder og
stresset informasjonsprosessering
• Dette kan føre til høy influx av Ca ++ Na + som kan skade
internevroner
• De desensitiserte reseptorene kan ikke beskytte
interneuronene mot eksitatorisk stress
• Dette kan føre til tap av hemmende interneuroner og føre
til økt aktivitet de de subkortikale dopaminerge baner
49
Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008.
Schizofreni og interneuroner –
manglende inhibisjon
• Pasienter med schizofreni har et hyperaktivt
sensorisk og limbisk område
• Ytterligere tap av inhibisjon i dette området kan
føre til redusert oppmerksomhet , illusjoner,
hallusinasjoner og tenkningsforstyrrelser
• Cannabis er forbundet med forverring av både
positive symptom og negative
Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008.
50
Hvilke råd skal vi gi til pasienter med
psykotiske symptom som bruker cannabis?
• Mange behandlingsprogram har gitt opp å forby
bruk av cannabis produkter
• OBS ! Cannabis er nå vurdert til å være like
skadelig for pasienter med schizofreni som
andre rusmidler
• Vi må derfor gi informasjon om
skadevirkningene og spesielt de negative
kognitive konsekvensene
Am J Psychiatry 165:4.216-219,2008.
51
Konklusjon
• Viktig å kjenne til pasientens rusmiddelbruk
• Viktig å kartlegge om det foreligger misbruk,
avhengighet eller rusmiddelinduserte
psykiatriske sykdommer
• Viktig å kartlegge motivasjon
• Viktig med god intervjuteknikk
• PRISM kan være et godt hjelpemiddel ved mer
komplisert diagnostikk
52