בקשה למשיכת כספים מקופה מרכזית לפיצויים

‫לכבוד‪:‬‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫באמצעות פקס ‪03 - 7608344‬‬
‫באמצעות מייל ‪Bo-Topf@menora.co.il‬‬
‫תאריך קבלה בצוות ‪Top Finance 38‬‬
‫בקשה למשיכת כספים מקופה מרכזית לפיצויים – ‪Top Finance‬‬
‫פוליסה מס' ______________________‬
‫‪ .1‬פרטי המעביד‪:‬‬
‫שם המעביד‪:‬‬
‫כתובת‪ :‬רחוב‬
‫ת‪.‬ז‪ 0.‬ח‪.‬פ‪ 0.‬ח‪.‬צ‪:.‬‬
‫מס' בית‬
‫כניסה‬
‫עיר‬
‫כתובת דוא"ל‪:‬‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫מיקוד‬
‫מספר טלפון‬
‫טלפון נייד‬
‫‪ .2‬פרטי העובד‪:‬‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫כתובת‪ :‬רחוב‬
‫שם משפחה‪:‬‬
‫מס' בית‬
‫מספר זהות‪:‬‬
‫כניסה‬
‫עיר‬
‫כתובת דוא"ל‪:‬‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫מיקוד‬
‫מספר טלפון‬
‫טלפון נייד‬
‫‪ .3‬הצהרת המעסיק בדבר סיום העסקת העובד וזכאותו לפיצויי פיטורים‪:‬‬
‫הנני מצהיר בזאת כי העובד שפרטיו נתונים לעיל סיים‪0‬מה את עבודתו‪0‬ה אצלי וזכאי‪0‬ת לפיצויי פיטורים בהתאם לצילום טופס‬
‫‪ 202‬המצ"ב‪ .‬סכום משיכה‪( ₪ _________________ :‬בהתאם למפורט בטופס ‪ 161‬כפי שהועבר לפקיד שומה)‪.‬‬
‫הוראת המעביד על אופן קבלת התשלום‪:‬‬
‫נא לשלם את הכספים ישירות לטובת העובד (במקרה זה‪ :‬נדרשת חתימה של העובד על אופן קבלת התשלום)‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שם המעביד‪:‬‬
‫חתימה וחותמת המעביד‪:‬‬
‫____‪__0__0‬‬
‫חתימת העובד‪:‬‬
‫הנחיית העובד על אופן קבלת התשלום‪:‬‬
‫נא לזכות חשבוני‪ :‬מס' בנק ___________ שם הסניף ____________ מס' סניף _____ מס' ח‪-‬ן _______________‪.‬‬
‫‪ ‬יש לצרף אישור על ניהול חשבון בנק (לדוגמא‪ :‬צילום המחאה)‪.‬‬
‫שם וחתימת העובד‪___________________________________ :‬‬
‫‪/202/20-0//6‬‬
‫תאריך‪_____________:‬‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬
‫‪ .4‬בקשה להחזר כספי פיצויים למעביד‪:‬‬
‫הנני מצהיר בזאת כי שילמתי את סכום הפיצויים המצוין לעיל ישירות לעובד‪.‬‬
‫רצ"ב צילום שיק או העברה בנקאית וטופס ‪ 161‬ממולא וחתום על ידי המוכיח תשלום פיצויי הפיטורים לעובד‪.‬‬
‫התקבל פסק דין של בית הדין לעבודה הקובע כי היתרה שתיוותר בחשבונו של המעביד לאחר שישולמו לו הסכומים‬
‫אותם הוא מבקש למשוך‪ ,‬תכסה את התחייבותו לתשלום פיצויי פיטורין לעובדיו‪ ,‬ואשר מורה לקופה להחזיר כספים‬
‫למעביד‪.‬‬
‫‪‬‬
‫במידה וכתוצאה מבקשה זו תחויב "מנורה מבטחים ביטוח בע"מ" לשלם לעובד או לצד ג' אחר סכום כלשהו שבקשר‬
‫לכספים שקיבלתי מכם‪ ,‬הנני מתחייב לשפות ולפצות אתכם בכל סכום שתדרשו להוציא כתוצאה מבקשה זו‪ ,‬לרבות‬
‫הוצאות ושכ"ט ‪ ,‬העלולים להיגרם לכם במישרין או בעקיפין כתוצאה מטענה‪ ,‬דרישה או תביעה שתוגש נגדכם בקשר‬
‫להעברת הסכום הנדרש על ידנו‪ ,‬וזאת מיד עם קבלת דרישה מכם‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אופן קבלת התשלום‪ :‬אבקש להעביר את הכספים לחשבון עו"ש‪:‬‬
‫בבנק ________________ מס' בנק ___________ שם הסניף ____________ מס' סניף _____ מס' ח‪-‬ן ____________‪.‬‬
‫(מצ"ב צילום המחאה של בעל החשבון או דף חשבון הכולל את פרטי החשבון)‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימה וחותמת המעביד‪:‬‬
‫שם המעביד‪:‬‬
‫____‪__0__0‬‬
‫הצהרת העובד‪ :‬הנני מאשר בזאת ש"מנורה מבטחים ביטוח בע"מ" תשיב למעסיק את סכום הפיצויים‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת העובד‪:‬‬
‫שם עובד‪:‬‬
‫____‪__0__0‬‬
‫‪ .5‬מסמכים נדרשים‪:‬‬
‫צילום טופס ‪ 202‬חתום כפי שהועבר לפקיד שומה ‪ 0‬אישור מפקיד שומה "ניכוי מס במקור מפיצויי פרישה"‪.‬‬
‫צילום ת‪.‬ז וספח כתובות‬
‫‪.6‬‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫מספר הסוכן‪:‬‬
‫טלפון הסוכן‪:‬‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫____‪__0__0‬‬
‫סוכן יקר‪ :‬במקרה בו בקשת המבוטח לא מועברת למשרדי החברה במועד בו נמסרה לך‪ ,‬נא מלא טופס "הצהרת סוכן על‬
‫תאריך קבלת מסמכי בקשה" וצרפו לבקשת המבוטח‪ .‬הטופס זמין במערכות הסוכן של החברה‪.‬‬
‫‪/202/20-0//6‬‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬