Speciallinser och glasögon vid medicinskt behov

Speciallinser och glasögon vid medicinskt behov
å
å
å
å
m
m
d
d
*
Uppgifter markerade med * måste fyllas i.
Undantaget - vid skyddad identitet Krav på ENDAST personnummer.
* Namn
Sökt bidragsbelopp glasögon:
Bidrag ges för den faktiska glasögon-/linskostnaden.
Kostnad för bågar som överstiger bidragsbeloppet,
synundersökning och tillbehör betalas av kund.
Bytes ett glas ges bidrag endast för ett glas.
Bidrag ges inte för borttappade glasögon/linser eller
reservglasögon/linser.
X
* Postnr Ort ___________________________________
Afaki
Krav på diagnosstyrkande från ögonläkare eller optiker
anställd vid syncentral. Bidrag ges för glas samt linser
under samma kalenderår.
Synskärpa högst 0,3 på bästa ögat och med bästa
glaskorrektion.
Krav på diagnosstyrkande från ögonläkare eller optiker
anställd vid syncentral.
Krav på visusintyg från ögonläkare/leg optiker.
X
___________________________________
Bidragsbelopp
Special
Krav på diagnosstyrkande från ögonläkare eller optiker
anställd vid syncentral.
X
-
Speciallinser och glasögon vid medicinskt behov
Keratokonus – visus får vara högst 0,3 på aktuellt öga.
Krav på diagnosstyrkande från ögonläkare eller optiker
anställd vid syncentral.
Krav på visusintyg från ögonläkare/leg optiker.
X
, 0 0
, 0 0
Sökt bidragsbelopp för lins 1:
, 0 0
Sökt bidragsbelopp för lins 2:
, 0 0
Sökt bidragsbelopp för lins 3:
, 0 0
Sökt bidragsbelopp för lins 4:
, 0 0
Summa sökt bidragsbelopp
Kostnad som överstiger bidragsbeloppet samt
synundersökning och tillbehör betalas av kund.
Glasögon/Kontaktlinser kvitteras
å
å
å
å
* Datum
m
m
-
d
d
-
* Mottagarens/Målsmans namnteckning
* Tel nr
Bidrag bedöms per kalenderår (1/1-31/12).
Bidragsbedömning sker av varje enskilt bidrag.
Obs! Vid ofullständiga underlag makuleras bidragsfakturan.
Med namnteckningen intygar jag att jag har rätt till bidrag i
enlighet med bestämmelserna för bidraget nedan. I det fall för
mycket bidrag kvitterats ut blir jag återbetalningsskyldig till
optikerföretaget.
För att säkerställa att rätt bidrag erhållits/utbetalats kommer
stickprovskontroller att ske, spara därför kvitto.
Fakturering sker av butik/optiker
Bidragsbelopp
Fakturerande skall kontrollera att:
- Varje ny bidragstagare av speciallins/glasögon
åtföljs av diagnosstyrkande samt ev visusintyg.
- Alla undrlag är fullständigt ifyllda.
- Bidragsblanketten är underskriven.
- Alla uppgifter är korrekta.
Moms är inräknat i bidragsbeloppen.
Bidrag ges för den faktiska glasögon-/linskostnaden.
Dvs bidraget reduceras till den verkliga kostnaden om
den understiger bidragsbeloppet.
Vid felaktigheter kommer makulering av faktura ske.
Afaki
Linser - 2 gånger/år/öga
Bidragsgrupp nedan söks via annan blankett
- Glasögon- och Kontaktlinsbidrag 0-19 år
Fakturering skall ske minst 1 gång per månad till:
HoH,
FE992 BestID 3X0201
40583 Göteborg
Ange BestID enligt nedan i fakturaadressen:
Skövde 35020, Göteborg 340201, Borås 330201
Vänersborg 310201
Enstyrkeglas - 1 gång/år
1000kr/öga
400kr/glas
800kr/par
Flerstyrkeglas - 1 gång/år
500kr/glas 1000kr/par
Vid addition på recept/ordinationsintyg.
Keratokonus
Linser - 1 gång/år/öga
1200kr/öga
Special (medicinskt motiverade)
Linser - 2 gånger/år/öga
1000kr/öga
Synskärpa högst 0,3
Enstyrkeglas
Behandlingsglas
Sfär fr o m +/- 6,25
eller cylinder fr o m -2,25
250kr/glas
500kr/par
400kr/glas
800kr/par
Aniseikoni, slab-off, fotokromatiska, prisma eller ∆
gäller som behandlingsglas, oavsett styrkor på receptet.
Uttrycket RX-glas gäller ej som behandlingsglas.
Flerstyrkeglas
500kr/glas 1000kr/par
Vid addition på recept/ordinationsintyg.
Information, regler och blanketter för Västra Götalandsregionens Glasögon- och kontaktlinsbidrag finns på 1177.se:
http://www.1177.se/Vastra-Gotaland/Regler-och-rattigheter/Glasogonbidrag/
För frågor skicka epost till glasogonbidrag@vgregion.se