Särskild personutredning för säkerhetsklass 1

Skriv ut
Bilaga - Särskild personutredning
för säkerhetsklass 1 och 2
Datum
Sida 1 (1)
Plats för hemligstämpel
Fylls i av Säkerhetspolisen
Säkerhetsklass 1
Säkerhetsklass 2
Personinformation huvudkontrollerad
Gift/Partnerskap
Sambo
Efternamn och förnamn (ange samtliga förnamn och markera tilltalsnamn enligt formatet : Andersson, PER Arne)
Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-XXXX)
Tillgångar (uppskattat belopp)
Skulder (total skuld)
Eventuellt skuldsaldo hos Kronofogdemyndigheten
Arbetsgivare (de senaste 10 åren)
Ange arbetsgivarens namn och tidsperiod (med den senaste först)
Utlandstjänstgöring (de senaste 10 åren)
Ange land, tidsperiod och arbetsuppgifter/befattning (med den senaste först)
Övrigt
Eventuell övrig information du bedömer kan ha betydelse vid säkerhetsprövning
Personinformation medkontrollerad (fylls endast i om huvudkontrollerad är gift, har ingått partnerskap eller är sambo)
Efternamn och förnamn (ange samtliga förnamn och markera tilltalsnamn enligt formatet : Svensson, MARIA Eva Erica)
Personnummer (ÅÅÅÅMMDD-XXXX)
Adress (bostadsadress)
Postnummer
Postort
Telefonnummer (dagtid)
Postadress (utdelningsadress) om annan än bostadsadress
Postnummer
Postort
Födelseort/Födelseland (ej i Sverige)
Nuvarande medborgarskap (land/länder)
Tidigare medborgarskap (land/länder)
Passnummer för utländsk medborgare
Eventuellt skuldsaldo hos Kronofogdemyndigheten
Tillgångar (uppskattat belopp)
Arbetsgivare samt telefonnummer
SÄPO 073 20160419
Skulder (total skuld)
Namnteckning av huvudkontrollerad
Underskrift
Namnförtydligande