doc150311 dermatomykoser och parasitoser T7
download 
Report Transcription
150311 dermatomykoser och parasitoser T7
Kutana svampinfektioner & parasitoser Nils Hamnerius Hudkliniken SUS Malmö 2 huvudgrupper • jästsvampar – förekommer normalt på huden – oppurtonistiska infektioner – ej smittsamma • dermatofyter – förekommer ej normalt – kan vara smittsamma antimykotika azoler (imidazoler, triazoler) terbinafin amorolfin ciclopirox antimykotika azoler (imidazoler, triazoler) terbinafin amorolfin hämmar olika steg i syntesen av ergosterol som ingår i svampens cellmembran azoler bra effekt såväl mot jästsvampar som dermatofyter imidazoler även dokumenterad effekt mot erytrasma (dvs viss antibakteriell effekt) antimykotika azoler – imidazoler - enbart topikal behandling clotrimazol ecoanzol miconazol Canesten® Pevaryl®, Pevison® Daktar®, Cortimyk®, Daktacort® ketoconazol enbart schampon för beh av seborroiskt eksem (Fungoral®, Ketokonazol) antimykotika azoler – triazoler – enbart systembehandling fluconazol Diflucan®, Fluconazol, Solona itraconazol Sporanox®, Itrakonazol antimykotika azoler - interaktion miconazol, econazol, fluconazol, itraconazol hämmar CYP2C9-medierad metabolism påverkan på varfarin (Waran)-nivåer finns beskrivet även vid lokalbehandling terbinafin (Lamisil®, Terbinafin, Terbisil) topikal och peroral behandling bättre dermatofytmedel än azolerna terbinafin (Lamisil ®) bättre dermatofytmedel än azolerna effekt mot jästsvamp vid lokalbehandling men kräver längre behandlingstider amorolfin (Amorolfin, Loceryl®, Finail) effekt mot såväl dermatofyter som jästsvampar nagellack tas upp i nagel - kan användas vid lindriga former av nagelsvamp ciclopirox (Onytec®) effekt mot såväl dermatofyter som jästsvampar nagellack tas upp i nagel - kan användas vid lindriga former av nagelsvamp jästsvampar 2 huvudgrupper • Malassezia – pityriasis versicolor – malassezia-folliculit • Candida – intertriginösa infektioner Malassezia förekommer normalt på huvud, hals, bröstkorg hos vuxna lipofil – kräver sebumproduktion pityriasis versicolor • bruna och ljusa fläckar • ej klåda • värme, svettning bidragande faktor pityriasis versicolor pityriasis versicolor • direktmikro - korta hyfer + runda sporer • ej odling pityriasis versicolor - behandling • ketoconazolschampo 5 minuter x 1 i 5 dagar • därefter behandling 1 gång var till varannan vecka under sommaren • upprepa nästa år Malasseziainfektioner pityriasis versicolor - behandling • recidiv 60% inom ett år, 80% inom 2 år Candida normalt i mag-tarmkanalen (50-70%) vagina (ca 30%) hud (15%) (Jaafar 1992) ej på öppna hudytor Candida bärarskap: • kroppsveck • mellan tår • under nagel vid onycholys Candidainfektioner klinik • intertrigo riskfaktorer: • obesitas (= stora kroppsveck) • diabetes mellitus Candidaintertrigo Candidainfektioner behandling: motverka predisponerande faktorer - diabeteskontroll - viktminskning Candidainfektioner behandling - lokalbehandling • imidazolkräm x 2 behandlingstid = behandla tills utläkt dermatofyter keratinofila keratin finns i hudens stratum corneum naglar hår dermatofyter antropofila smitta från människa zoofila smitta från djur (geofila smitta från jord) dermatofyter antropofila ”stillsam” svampinfektion zoofil ”ilsken” svampinfektion dermatophyter - 3 släkten • Trichyphyton • T rubrum, T mentagrophytes, T verrucosum ... • Epidermophyton • E floccosum • Microsporum • M canis infektion med dermatofyt kallas för tinea dermatomykos = kutana svampinfektioner (oavsett typ av svamp) tinea = infektion med dermatofyt > 90% av tinea i Sverige orsakas av antropofila arter övriga E floccosum M canis T mentagrophytes T rubrum dermatofytinfektioner tinea corporis & tinea capitis • klassisk ”ringorm” • barn eller unga vuxna tinea corporis & tinea capitis 1. zoofil a) husdjur T verrucosum - kalvar b) sällskapsdjur M canis - katt, hund T mentagrophytes (zoofil) - gnagare tinea corporis & tinea capitis 2. antropofil a) barn med invandrarbakgrund (Afrika) T violaceum, T soudanense…. tinea corporis & tinea capitis 2. antropofil a) barn med invandrarbakgrund (Afrika) T violaceum, T soudanense…. b) brottare T tonsurans tinea corporis & tinea capitis 2. antropofil vanligen stillsammare bild fjällande hårlös fläck hos barn = tinea tinea corporis & tinea capitis diagnos direktmikroskopi - viktigt snabb behandlingsstart vid hårbottenlesioner odling - viktigt för epidemiologi tinea corporis - behandling begränsad utbredning - topikal behandling • terbinafin ca 2 veckor • imdidazol (clotrimazol, econazol, miconazol) ca 4 veckor obs! behandla med marginal - smörj minst 2 cm utanför lesionen extensiv tinea corporis - peroral behandling tinea capitis & utbredd tinea corporis - peroral behandling • terbinafin • itraconazol dosering vuxna - se FASS dosering barn - se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer (”Dermatomykoser”) http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/dermatomykoser_bokm%c3%a4rken.pdf tinea captis - peroral behandling behandlingstid • tills läkning 1-3(-4) månader • M canis kräver vanligen längre behandlingstid än trichophytonarter kronisk dermatofytinfektion kronisk dermatofytinfektion tinea pedis tinea unguium tinea manuum tinea cruris fotsvamp nagelsvamp handsvamp ljumsksvamp ”akut” tinea pedis tinea unguium tinea manuum tinea cruris + + ”kronisk” + + + + kronisk dermatofytinfektion • börjar med tinea pedis • efter år även tinea unguium • ibland även tinea manuum & tinea cruris kronisk dermatofytinfektion • prevalens ökar med ålder sällsynt före puberteten • vanligare hos män • tinea pedis 10-20% • tinea unguium 2-10% kronisk dermatofytinfektion hereditär - autosomal dominant exposition för svamp ej tillräckligt för sjukdom det krävs en disposition för kronisk dermatofytinfektion kronisk dermatofytinfektion nedsatt immunsvar • det cellmedierade immunssvaret mot T rubrum fungerar ej • ej nedsatt immunsvar mot andra agens • tinea pedis tinea pedis 1. ”akut” inflammatorisk T rubrum, T mentagrophytes a) interdigital b) hålfoten - vesiculös tinea pedis 2. kronisk dermatofytinfektion a) fotsula/sida b) interdigital tinea cruris tinea cruris 1. unga idrottsmän - E floccosum 2. kronisk dermatofytinfektion (T rubrum) titta om tecken på tinea pedis tinea manuum tinea manuum ”ensidigt handeksem” kronisk dermatofytinfektion tinea pedis tinea pedis, curis, manuum behandling lindriga former lokalbehandling med terbinafin annars p.o. beh med terbinafin eller itraconazol tinea unguium tinea unguium kronisk dermatofytinfektion sekundär till tinea pedis fynd av mögelsvamp, candida saknar vanligen relevans tinea unguium < 50% av dystrofiska naglar beror på svampinfektion defekt nagel angrips lättare tinea unguium distalt ⇒ proximalt vanligast nagelband vanligen opåverkat tinea unguium - behandling lokalbehandling (Loceryl/Onytec) kan lyckas om • enstaka nagel • endast distala halvan av nagelplattan engagerad tinea unguium - behandling lokalbehandling (Loceryl/Onytec) • odla alltid innan start av Loceryl/Onytec • risk falskt negativ odling flera månader efter avslutad Locerylbehandling tinea unguium - behandling p.o. behandling terbinafin - kontinuerlig behandling Terbinafin/Lamisil 250 mg x 1 i 3 månader itraconazol - pulsbehandling Sporanox 200 mg x 2 i 7 dagar = en puls (3-)4 ”pulsar” med 3 veckor mellanrum tinea unguium - behandling • hur bra? tinea unguium - behandling p.o. behandling - resultat efter 12-18 mån • mykologisk utläkning < 80% (Evans 1999, Elewski 2002) tinea unguium - behandling p.o. behandling - resultat efter 12-18 mån • mykologisk utläkning < 80% (Evans 1999, Elewski 2002) • total utläkning (”diseasefree- nail”) ca 25-50% (Epstein 1998, Evans 1999) tinea unguium - behandling p.o. behandling clinical relapse rate efter 5 år terbinafine 21 % itraconazole 48 % (Sigurgeirsson 2002) parasiter parasiter insekter - loppor - löss spindeldjur - kvalster - fästingar insekter - bett • ”vägglöss” (Cimex lectularius) – ej lus utan skinbagge • loppor – männsikoloppa (Pulex irritans) - sällsynt – djurloppor - fågel-, katt- och hundloppor grupperade bett (liten purpurafläck) med omgivande erytem, ev ödem bettreaktion - strophulus djurloppor - ofta rodnade papler med central stickpunkt, ofta fler, grupperade (strophulus) ’abnorm’ bettreaktion – ofta bara ett barn drabbat, övriga medlemmar i familjen reagerar ej på samma sätt bettreaktion - strophulus lokal kortikosteroid om misstänkt värddjur – ev veterinärkontakt insekter Pediculos - infestation med löss • huvudlöss (Pediculus humanus capitis) – pediculosis capitis • klädlöss (Pediculus humanus corporis) – pediculosis corporis • flatlöss - (Phthirus pubis) – pediculosis pubis huvudlöss Pediculus humanus capitis huvudlöss 2-3 mm lång, vinglös insekt helt beroende av människoblod som föda lever endast hos människa alla åldrar, men vanligast hos barn alla typer av hår - hygienen saknar betydelse huvudlöss i Sverige säljs > 100.000 förpackningar/år av lusmedel på apoteken därutöver näthandel - okänd volym topp i början av hösttermin huvudlöss sprids genom direktkontakt huvud mot huvud (hår mot hår) vandrar utmärkt på hår, men ej på på andra ytor kan ej flyga, kan ej hoppa behöver ej rengöra sängkläder, möbler etc huvudlöss - klinik klåda (ej alla) rivmärken sekundär eksematisering lusägg (gnetter) på hårstrån svart puder på krage/kudde (lusens avföring och/eller ömsade lusskinn) huvudlöss - dignostik luskamning ned på vitt papper - levande löss lusägg på hårstrån säger ej om pågående smitta eller döda rester efter behandling huvudlöss - behandling • medicintekniska produkter med dimetikon (t.ex. Hedrin, Nyda, Linicin, Paranix) • Tenutex (bensylbensoat och disulfiram) undvik f.n. : • permitrin (Nix) - resistens • malation (Prioderm) - resistens • växtoljor etc - dåligt dokumenterat flatlöss Pthirus pubis flatlöss 1-2 mm lång, platt, vinglös insekt lever endast hos människa sitter oftast i pubishår, men även axillhår, ögonbryn sitter ej i huvudhåret sprids genom direktkontakt, vanligen sexuellt flatlöss - behandling Tenutex (bensylbensoat och disulfiram) effekten av dimetikon på flatlöss ej dokumenterad spindeldjur Skabb (Scabies) Sarcoptes scabiei var. hominis • • • • kvalster 8 ben hona 0,4 mm lång, 0,3 mm bred hane 0,2 mm lång, 0,15 mm bred • hund/rävskabb samma utseende - skiljer sig genetiskt (Walton, 2004) • • • • • gång i stratum corneum ’grävs’ av honan hona lever 4-6 veckor 40-60 ägg ägg => larv => nymfstadier => vuxet djur < 10% av ägg utvecklas till vuxet djur vid ’normal skabb’ • ’normal’ skabbpatient har 5-50 vuxna honor smitta • preadulta djur • hud-hudkontakt • indirekt smitta - lakan, kläder • överlever ’några’ dagar i rumstemperatur – kortare vid kyla klåda tid från smittotillfälle till klådans debut • vanligen 3-4 veckor (2-10 veckor) • vid reinfektion klåda inom några dagar • immunologiskt (?) svar klåda klåda värre nattetid (liksom vid atopiskt eksem och andra klådsjukdomar) bilden domineras av rivmärken, papler som svar på rivning, ev. sekundärinfektion vätskning, ev. noduli skabb - diagnostik • klåda ’hela kroppen’ utom huvud – dock - spädbarn kan ha klåda och lesioner i huvudregionen • noduli • skabbgång • påvisat skabbdjur crustös (norsk) skabb • • • • normala svaret på infektion nedsatt ’alla’ ägg utvecklas många (flera tusen) djur på patienten många djur i hudflagor från crustös skabb crustös skabb • hög smittsamhet även vid kortvarig kontakt • risk indirekt smitta via infesterade hudflagor som fastnar på kläder/skyddsrockar etc crustös skabb • generaliserad dermatit • hyperkeratoser händer och fötter • förtjockade naglar - subungual hyperkeratoser • kan misstolkas som svampinfektion skabbmedel • bensylbenzoat + disulfiram (Tenutex) – 24 timmars exposition från tår till halsen – lokalt irriterande – korsallergi mot thiuramallergi (kontaktallergi) behandling - allmänt • om ilsken dermatit - förbehandla med potent steroid under några dagar • ev. upprepa behandling med skabbmedel efter 5-7 dagar behandling - allmänt • behandla ’hela familjen’ samt alla andra med påtaglig hud-hud-kontakt • efter behandling - rentvättade kläder / sängkläder • efter behandling klingar klådan inom 1-2 veckor skabbmedel • andrahandsmedel – svavel 10% i Essex kräm (ex tempore) – ivermectin - p.o. (licenspreparat)
