Kahdeksan katsetta kuolemaan

Saattohoito
Kahdeksan
katsetta
kuolemaan
Kuolevan ihmisen
­tunnistaminen ja
kohtaaminen. Siinä alue,
jolla terveyden­huoltomme
voisi pystyä ­parempaankin.
Aihetta ­pohtineet lääkärit
painottavat, että
kuolevan hyvällä hoidolla
tuetaan myös läheisten
elämän jatkoa.
n teksti Jaana Ahlblad
Panthermedia
24 3 2
Suomen Lääkärilehti 39/2014 vsk 69
ajassa
Puhuminen edistää
potilaan asiaa
Yleislääketieteen erikoislääkäri
Sirpa Sairanen, Katriinan sairaala,
Vantaa
”Terveydenhuoltokin lankeaa toisinaan
kaikkivoipaisuuden harhaan, että lääkärillä on aina jotain repertuaarissaan.
Kun kuolema hyväksytään, voidaan keskittyä hyvään palliatiiviseen hoitoon.
Olisi hyvä pysähtyä ajattelemaan ”kuoleman diagnoosia”, vaikka se vai­keaa onkin ja lähtökohta työlle on parantaminen.
Levinnyttä syöpää sairastavaa ihmistä ei
pidä lähettää erikoissairaanhoidosta terveyskeskussairaalaan jatkokuntoutukseen. Jatkohoito-sana on käyttökelpoinen.
Vie aikaa ja energiaa, jos omaisten
kanssa on eri näkemys. Omaiset toivovat aikaa järjestellä asioita ja o
­ lla yhdessä läheisensä kanssa. Se aika riistetään
heiltä, jos he eivät tiedä, mikä tilanne
tarkalleen ottaen on.
Vain harvoin potilas lähetetään terveyskeskussairaalaan saattohoitoon tai
oireenmukaiseen hoitoon. Tässä tarvittaisiin rehellisyyttä ja rohkeutta. Myös
hoidonrajauspäätökset olisi suotavaa
tehdä erikoissairaanhoidossa. Nuoremmat kollegat tarvitsevat siihen tukea.
Hyvää saattohoitoa saa myös muualla
kuin saattokodeissa, mutta ei valitettavasti tasapuolisesti joka puolella maata.
Tässä tarvitaan ryhtiliike. Erityisiä saattohoito-osastoja tarvitaan, sillä niissä on
aikaa potilaan ja omaisten kysymyksille.
Shokkia ei voi siirtää.
Su omen Lääkärilehti 39/2014 vsk 69
Yksiköihin tarvitaan myös riittävästi
osaavaa henkilökuntaa. Oman kuo­
levaisuuden kanssa pitää olla sinut,
­s itä edistää elämänkokemus ja työ­
kokemus. Tarvitaan rohkeutta lääkitä
potilasta ja tunnistaa oireita, joita lähestyvä kuolema tuo mukanaan. Ei tarvitse lähteä hääräämään toimenpiteitä,
vaan ottaa kuolevaa kädestä kiinni. Olla
läsnä.
Osastollamme saattohoidetaan toista
sataa ihmistä vuodessa. Pyrin keskustelemaan kaikkien omaisten kanssa kasvokkain, meille voi myös aina soittaa.
Puhumme asioista henkilökunnan kesken, myös työnohjaukseen on mahdollisuus. Erilaiset elämänkohtalot koskettavat toisinaan paljonkin.”
Tarvitaanko
numeraalista
elinaikaennustetta?
Yleislääkäri Hanna-Riikka Lehto,
Karina-saattokoti, Turku
”Erikoissairaanhoidossa voitaisiin puhua saattohoitopäätöksistä vielä nykyistä enemmän, useita kroonisia sairauksia sairastavien iäkkäiden potilaiden
kanssa. Pitäisi kuunnella potilaan omia
tavoitteita hoidolle, kuulostella, onko
hän tietoinen, miten sairaudet yleensä
etenevät.
Kroonisissa sairauksissa saattohoitopäätös on usein vaikeaa tehdä, sillä sairaudet eivät etene lineaarisesti. On vaikeaa ennustaa, mikä heikkeneminen on
”Lääkäreillä
itselläänkin on
kuolemanpelko.”
ratkaiseva. Potilaan toiveet pitäisi aina
olla tiedossa.
Luottamuksellinen potilas-lääkärisuhde on ydinasia. Ongelmaksi muodostuvat organisaatiorajat, kun potilaita hoidetaan erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollossa ja yksityissektorilla.
Kokonaishoitovastuu pitäisi olla selkeästi perusterveydenhuollossa.
Omaiset saattavat olla hyvin tarkkoja
elinaikaennusteen suhteen. Jos tarkka
numeraalinen ennuste on kuolevalle tai
läheisille annettu, siitä syntyy usein keskustelua jälkikäteen. Jos potilas kysyy
elinaikaennustetta, häneltä pitäisi kysyä,
millaisen vastauksen hän odottaa saavansa. Onko esimerkiksi tiedossa jokin
tärkeä tapahtuma, johon hän haluaa
osallistua?
Olemme suunnitelleet protokollaa,
jolla selvittäisimme, miten omaiset ovat
selvinneet läheisensä kuolemasta. Eräs
mahdollisuus olisi takaisinsoittojär­
jestelmä, mutta resursseja siihen ei
­vielä ole.”
2433
”Kesti kauan
oppia, että
toivon kohde
muuttuu.”
Panthermedia
24 3 4
Elämän loppu
mukaan
lääkärikoulutukseen
Vaikeat
tilanteet vaativat
lisää tukea
Ylilääkäri Sanna Maula,
Lasten syöpälääkäri Päivi Lähteenmäki,
Paimion-Sauvon terveyskeskus
TYKS
”Meidän lääkärien tulee katsoa peiliin,
ymmärtää, että lääketiede on rajallista ja
kaikkia ihmisiä ei pystytä parantamaan.
Täytyisi oppia tunnistamaan toimintakyvyn kriittinen heikkeneminen ja lähestyvän kuoleman merkit. On tärkeää
kysyä itseltään, yllättyisikö, jos tämä
­potilas kuolisi vuoden sisällä.
Monista erikoissairaanhoidon yksiköistä tulee jo hyviä suunnitelmia hoidonrajauksista. Joissakin klinikoissa on
vallalla vanhakantaiset aktiivisen hoidon
skeemat. Taustalla lienee pelko, että
joutuu vastaamaan kanteluihin alihoidosta. Tätä ei pidä pelätä. Lääketieteelliset perusteet kyllä kestävät tarkastelun.
Pahinta, mitä potilaalle, omaisille ja kollegoille voi tehdä, on lähettää kuoleva
ihminen jatkokuntoutukseen.
Lääkäreillä itselläänkin on kuolemanpelko. Lääkärikoulu ruokkii parantamiseen tähtäävää eetosta, koulutus ei tunnista kuolemaa. Kaikki tähtää parantamiseen.
Lääkäreille on opetettu, ettei potilaalta
saa viedä toivoa, että toivo parantumisesta säilyy loppuun saakka. Itseltäni kesti kauan oppia, että toivon
kohde muuttuu. Kun sairaus
etenee, toivo on sitä, että
jäljellä olisi hyviä päiviä,
­ettei olisi kärsimystä, että
saisi viettää loppuajan jossain tietyssä paikassa.
Kuolemaa lähestyvä
­ihminen pitää huomioida
inhimillisesti kokonaisuutena,
ei diagnooseina. Lääkärinä
mietin, mitä toimenpiteitä
hyväksyisin edessäni olevalle
ihmiselle, jos hän olisi vanhempani tai isovanhempani.
Jokaisen ihmisen kuolema
on ainutlaatuinen, ja terveydenhuollon ammattilaiset saavat vain yhden mahdollisuuden
onnistua sen hoitamisessa. On oltava
valmis tekemään kaikkensa.”
”Tunnemme yleensä hyvin ne perheet,
joiden lapsi menehtyy, sillä useimmiten
kuolema tulee uusiutuneen sairauden
jälkeen. Haluamme, että saattohoidon
ja kuolemisen vaihe hoidetaan yhtä
­hyvin kuin sairauden vaihe. Tahdomme
antaa henkilökunnalle tarpeeksi kiireetöntä aikaa perheiden kanssa – aina
­tämä ei ehkä onnistu.
Suurin puute sairaalassa on psykososiaalisen tuen puute. Tarvittaisiin esimerkiksi perhetyöhön erikoistuneita
asiantuntijasairaanhoitajia, jotka olisivat
helposti saatavilla sekä perheen että
henkilökunnan tueksi.
Joskus tauti on aggressiivinen tai
­tilanne kehittyy nopeasti, jolloin perhe
on erittäin lujilla. Kuolema voi myös
­olla pitkä prosessi ja viimeisen hetken
tuloa on vaikea ennustaa. Joskus käy
niin, että pitkään sairaalassa olleet vanhemmat lähtevät kotiin lepäämään ja
lapsen lähdön hetki tapahtuu sillä aikaa.
Olen yrittänyt puhua, ettei heidän tule
tuntea syyllisyyttä. On voinut olla tietyllä tavalla lapsen valinta nukkua juuri silloin pois.
Haastavassa tilanteessa jokaisen on
pantava itsensä likoon.
Kotisaattohoito on tavoiteltava asia,
mutta lasten kohdalla meillä ei ole siihen valmista sapluunaa. Kotihoito räätälöidään yksilöllisesti, ja jos potilas asuu
kohtuullisen matkan päässä, lääkitykseen liittyvät asiat voidaan hoitaa oman
henkilökunnan voimin. Arvioni mukaan yli puolet saattohoidetuista lapsista
hoidetaan sairaalassa. Noin viidennes
syöpään sairastuneista lapsista kuolee,
meidän klinikassamme se tarkoittaa
3–4 potilasta vuodessa.
Saattohoitavan henkilöstön voima­
varat tulee arvioida hyvin. Tarvitaan
työnohjausta ja riittävästi hengähtämisaikaa, kun siirrytään potilaasta toiseen.”
Suomen Lääkärilehti 39/2014 vsk 69
ajassa
Kotikeskeistä
saattohoitoa
lapsiperheiden
tarpeisiin
”Hyvää saattohoitoa ei saa joka puolella
maata. Tässä tarvitaan ryhtiliike.”
Syöpälääkäri Eeva Rahko,
OYS
”Saattohoitopotilaan asemaa parantaisi
se, että eri terveydenhuollon kontakteissa ymmärrettäisiin, että hänen elin­
aikansa on jo varsin rajallinen. Toiminta pitää suhteuttaa siihen. Tutkimuksia
ja toimenpiteitä ei pidä tehdä, jos niillä
ei saavuteta elämänlaadullista hyötyä.
Tilanne tulee heti ottaa puheeksi po­
tilaan ja omaisten kanssa. Oma kokemukseni on, että kun saattohoidosta
aletaan puhua potilaan kanssa, kannattaa mieluummin valita niukat sanat
kuin puhetulva, jota potilas ei pysty
­v astaanottamaan. On tärkeää käyttää
sel­keitä termejä. Itse käytän saattohoitosanaa, se tulee ymmärretyksi.
Nuori kollega tarvitsee hyvän seniorituen kuolevan potilaan lääketieteellisessä hoidossa ja kohtaamisessa. Riittäviä
vuorovaikutustaitoja varten tulisi saada
koulutusta ja mahdollisuuden vertais­
oppimiseen vanhemman kollegan seurassa esimerkiksi vuodeosastolla.
Kun potilas siirtyy erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon, yhteydenottovastuuta ei pidä jättää hänelle tai
omaisille. Esimerkiksi kotisairaanhoitoon voidaan tehdä ajanvaraus valmiiksi
jo poliklinikalta. Tiedonkulku ei saa katketa.
Kuolevan potilaan hoidossa täytyy
pyrkiä puhelinyhteyteen omaisten kanssa, jos heitä ei ole paikan päällä. Omai-
”Kanteluja
alihoidosta
ei pidä pelätä.”
Su omen Lääkärilehti 39/2014 vsk 69
sille pitää antaa mahdollisuus esittää
­kysymyksiä.
Kehittämiskohteena pidän nuorten ja
keski-ikäisten perheellisten ihmisten
saattohoidon järjestämistä. Heille tarvitaan kotikeskeinen hoito, pienten lasten
huomioiminen kuuluu hyvään saattohoitoon. Moniammatillisessa tiimissä
tulisi olla mukana sosiaali- tai perhetyöntekijä, lääkäri ei osaa eikä hänen
tarvitsekaan pystyä tekemään kaikkea.
Terveydenhuollon ammattilaisille tarvitaan lisää koulutusta kipupumppujen
käytöstä.”
Sairaala ja
terveyskeskus
yhteistyöhön
Klinikkaryhmän johtaja Maija Räsänen,
Vaasan keskussairaala
”Onkologian osastolla kuolee edelleen
kohtalaisen monta potilasta, vaikka heidän kuolemansa olisi enemmän tai
­v ähemmän ennustettavissa. Heidän
­p itäisi saada saattohoitoa lähempänä
­kotia, mutta toimintamallit puuttuvat
vielä.
Syöpäsairauksissa palliatiivinen hoito
tulee pikkuhiljaa mukaan aktiivisiin
­onkologisiin hoitoihin. Perusterveydenhuolto voisi ottaa osan hoitovastuusta
esimerkiksi palliatiivisessa hoidossa,
jolloin potilaalle kehittyisi hoitosuhde
terveyskeskukseen jo taudin hoidon
­a lkaessa. Kun erikoissairaanhoidon
osuus päättyy, siirtyminen toiseen
­yksikköön olisi hoidettavissa hyvin. Se
on potilaalle iso hyppäys, jossa voi
­kehittyä toivottomuuden tunne.
Hoitolinjaukset pitäisi olla keskusteltuna, kirjattuna ja saatavilla kaikkina
­a ikoina. Kroonisessakin sairaudessa
kuolemaan johtava sairausprosessi voi
olla akuutti.
Elämän loppuvaiheen hoidossa kyse
on ensisijaisesti ihmisen kohtaamisesta. Joillakin lääkäreillä on tähän paremmat valmiudet, myös kokemuksella on
paljon merkitystä. On ammattitaitoa
nähdä potilaan tila ja ottaa se puheeksi.
Jos on osaamista, myös rohkeus ottaa
puheeksi kasvaa.
Kuoleminen on yhteiskunnassamme
suljettu muun elämän ulkopuolelle.
Terveydenhuollon arjessakin sitä pitäisi
nostaa enemmän esille.”
Saattohoitoosaamista pitää
tuoda palvelutaloihin
Apulaisylilääkäri Kaisa Halinen,
Laakson sairaala, Helsinki
”On epäinhimillistä kuljettaa dementoitunut vanhus ambulanssilla päivystykseen kuolemiseen liittyvän uuden akuutin oireen takia. Tilanne tuottaa tälle
­ihmiselle ahdistusta ja hätää. Hänen on
saatava hoitoa tutussa paikassa, missä
hän kokee olonsa turvalliseksi, tuttujen
äänien ja tuttujen hoitajien ympäröimänä. Kuolemassakin pitää kunnioittaa
­ihmisarvoa.
Palvelutaloissa olisi kehitettävä saattohoitoa niin, ettei vanhuksia tarvitsisi
kuoleman lähestyessä kuljettaa minnekään. Hoitavan lääkärin tulisi tehdä
alustavat hoitolinjaukset, kun vanhukselle lähdetään hakemaan hoitopaikkaa,
2435
ja viimeistään palvelutalossa vastaavan
lääkärin olisi ne mietittävä. Linjausten
tekeminen ei ole helppoa.
Saattohoito-osaamista ei kaikissa palvelutaloissa Suomessa vielä ole riittävästi. Koko henkilökunnan pitää osata saattohoito ja tunnistaa ne oireet, jolloin
saattohoitoon on siirryttävä. Dementoituneen potilaan kohdalla tämä voi olla
vaikeaa, koska äkillistä voinnin heikkenemistä ei yleensä tapahdu.
Palvelutaloissa tulee olla mahdollisuus lääkärikonsultaatioon. Esimerkiksi
Helsingissä on toimiva kotisairaala­
verkosto, joka voi olla mukana palvelutaloissa saattohoitoon liittyvissä erityis­
tilanteissa.
Avoimuus, keskustelu ja tiedonjako
on tärkeää kuolevalle potilaalle ja omaisille. Suurin osa vanhuksista hyväksyy
kuoleman ajatuksen, kun vaihtoehtoa ei
enää ole. Joillekin omaisille se voi olla
vaikeampaa. He saattavat toistuvasti painostaa potilasta muuttamaan kantansa
esimerkiksi jonkun toimenpiteen suhteen.
Joskus potilas suostuu omaisten toiveisiin, mutta joskus olen joutunut
­puolustamaan potilaan itsemääräämisoikeutta. Tässä työssä olen nähnyt, että
keski-ikäisille lapsille voi olla kovin vaikeaa hyväksyä vanhempiensa kuolema.
Toisinaan tapahtuu niin, että ihminen ei suostu hyväksymään ajatusta
kuolemastaan. Lääkäri ei voi määrätä
häntä ymmärtämään, vaan hän kuolee
”itseltään salaa”.
On myös ymmärrettävä, että kaikki
eivät halua kuolla saattohoito-osastolla,
mutta hyvää saattohoitoa hekin tarvit­
sevat.
”Koulutus ei
tunnista kuolemaa.
Kaikki tähtää
parantamiseen.”
24 3 6
”Oman kuolevaisuuden kanssa
pitää olla sinut.”
Jokainen potilas, perhedynamiikka ja
tilanne on erilainen. Toivoisimme, että
kaupungin palkkalistoilla olisi psykososiaaliseen tukeen erikoistunut psykiatrinen sairaanhoitaja, jonka voisi saada sairaalaan lyhyellä varoitusajalla.”
Eri kulttuurien
tarpeet tulisi
huomioida
Osastonylilääkäri Marja Hynninen,
HUS Anestesiologia ja tehohoito
”Tehohoitoon saapuva potilas ei yleensä
pysty ilmaisemaan itseään. Olisi tär­
keää, että saisimme perusterveydenhuollosta kuvan siitä, millainen potilaan
perustoimintakyky on ollut ja mitä
­perussairauksia hänellä on.
Teho-osastolla, jonne tulee paljon päivystyspotilaita, myös kuolee paljon
­potilaita. Suurin osa kuolee ennakoidusti, ei elvyttäen. Jos potilaalle kehittyy vaikea monielinhäiriö ja näemme, että
­tilanne on elämän jatkumisen kannalta
toivoton, luovumme tehohoidosta ja
siirrymme saattohoitoon.
Tehohoidon aikana palliatiivinen hoito ja tehohoito kulkevat rinnakkain,
­arvokkaassa kuolemassa palliatiivisen
hoidon osuus painottuu.
Olemme yrittäneet järjestää asiat
osastolla niin, että saattohoidon kriteerit
täyttyvät. Vaikka huoneessa on 10 potilaspaikkaa, pyrimme rauhalliseen ja hiljaiseen ympäristöön. Vierailurajoitteet
puretaan, samoin hälytykset, katetrit ja
lääkitykset, kipua ja ahdistusta poistetaan opioideilla. Omaisille on varattu
oma huone ja heille kerrotaan eri mah-
dollisuuksista saada henkistä tukea.
Omaiset voivat myös järjestää hartaushetken potilaan vierellä hänen omien
uskomustensa lähtökohdista.
Potilaan yksilöllisiä tarpeita ja eri
kulttuurista tulevien ihmisten tarpeita
tulisi teho-osaston saattohoidossa huomioida vielä nykyistä enemmän.
Saattohoito teho-osastolla voi olla varsin lyhyt jakso, mutta omaiset saattavat
arvostaa sitä jopa enemmän kuin aiempaa hoitojaksoa, koska heidän kanssaan
keskustellaan paljon ja tietoa jaetaan
runsaasti. Kerromme heti alussa huonotkin skenaariot, jotta omaiset saavat
aikaa valmistautua. Kommunikoimme
heidän kanssaan mieluusti vain yhden
lääkärin kautta. Näin syntyy nopeammin luottamus, joka on tärkeä esimerkiksi hoidonrajaustilanteessa.
Omaisten puheille pitää antaa tilaa.
Se on usein ahdistuksen purkua ja
muistelua, mutta on lääkärin tehtävä
­ottaa sitä vastaan osana surutyötä.
Saattohoito voi jatkua myös kuoleman jälkeen. On käynyt niin, että omaiset ovat ottaneet yhteyttä vuosi tapah­
tuneen jälkeen. Suuri ahdistus paljastaa, ettei kuolemaa ole käsitelty lainkaan. Omaisten tulisikin pitää huolta
­itsestään, hakea apua, kun tarvetta on.
Sosiaalista tukea tarvittaisiin saman tien
esimerkiksi vanhoille ihmisille, kun toinen pariskunnasta kuolee.
Tehohoito-osaston henkilöstöllä tulisi
olla mahdollisuus tilannekohtaiseen
työnohjaukseen. Kun aiemmin terve,
nuori ihminen tekee kuolemaa, se on
perheelle erittäin vaativaa. Koko tilanteen hallinta on vaativaa myös ammattilaisille. Sellaiset tilanteet laittavat lääkäriyden koetukselle.” n
Suomen Lääkärilehti 39/2014 vsk 69