ז "עשת טופס הרשמה

‫טופס הרשמה תשע"ז‬
‫תכנית העשרה והשראה באמנויות‬
‫טלפון‪ | 03-6405400 :‬פקס‪ | 03-6406371 :‬אימייל‪ | arts4u@tauex.tau.ac.il :‬אתר‪arts.tau.ac.il/arts4u :‬‬
‫מס‪.‬‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫ת‪ .‬לידה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫שם משפחה באנגלית‬
‫שם פרטי באנגלית ‪1‬‬
‫כתובת‪ :‬רח'‬
‫שם פרטי באנגלית ‪2‬‬
‫מס'‬
‫טלפון בבית‪:‬‬
‫יישוב‬
‫מספר רכב‬
‫מיקוד‬
‫נייד‪:‬‬
‫_‬
‫_‬
‫דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫מעוניין‪/‬ת להצטרף לרשימת‬
‫התפוצה‬
‫@‬
‫מקבל דוא"ל‬
‫אני מבקש להירשם לקורסים הרשומים מטה במסגרת התכנית העשרה והשראה באמנויות – תכנית חיצונית*‬
‫שם הקורס‬
‫מספר הקורס‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫* שים לב! קבלתך לקורסים מותנית במספר המקומות הפנויים‪.‬‬
‫אופן התשלום‪:‬‬
‫סוג הכרטיס (ויזה‪/‬ישראכרט)‬
‫‪( CVV‬קוד אבטחה בגב הכרטיס)‬
‫מספר התשלומים (הקף בעיגול)‬
‫מספר הכרטיס‬
‫‪1 2 3 4‬‬
‫סה"כ סכום לחיוב‬
‫תוקף הכרטיס‬
‫(‪ 2 – ₪500‬תשלומים‪ 3 – ₪1000 ,‬תשלומים‪ ₪ 1500 ,‬ומעלה – ‪ 4‬תשלומים)‬
‫הנחה‪ :‬הנני זכאי להנחה בגין היותי**‪:‬‬
‫** מצ"ב תעודה‪ ,‬המעידה על זכאותי‬
‫תאריך ________________________‬
‫חתימה __________________________‬
‫קרית האוניברסיטה‪ ,‬רמת אביב‪ ,‬תל אביב ‪ ,69978‬טל ‪ ,03 - 6405400‬פקס‪03- 6406371 :‬‬
‫‪TEL AVIV UNIVERSITY, RAMAT AVIV, 69978 TEL AVIV, TEL. 9723-6405400 FAX. 972-3-6406371‬‬