Lisämunuaisten kirurginen hoito - Suomen Endokrinologiyhdistys ry

Lisämunuaisten
kirurginen hoito
Dos. Juhani Sand
Kirurgian, Gastroenterologian ja
Syövänhoidon toimialue
TAYS
Lisämunuaiskirurgia
Tiivistä yhteistyötä endokrinilogin kanssa
Endokriinista kirurgiaa
Tiivisyhteistyö onkologin kanssa
Toisinaan kyse syöpäkirurgiasta
Teknisesti lähinnä urologin tai HPBHPB-kirurgin
aluetta
Eri sairaaloissa hieman eri työnjako
Urologi, haimakirurgi, endokriininen kirurgi tai
yleiskirurgi
Tavallisimmat leikkausaiheet
Yksittäiseen adenoomaan liittyvä
hyperaldosteronismi
Yksittäiseen adenoomaan liittyvä hyperkortisolismi
Hyperkortisolismin hoitona ellei aivolisäkkeen tai
ektooppisen tuumorin ACTHACTH-eritystä saada muuten
kuriin
Feokromosytooma
Endokriinisesti mykkä tuumori (potentiaalisesti
maligni)
Lisämunuaiskarsinooma tai metastaasi
lisämunuaisessa
Aldosteronooma
n. 1010-15% RR
RR--potilaista on primaari hyperaldosteronismi
Yksittäisen adenooman hoitona leikkaus
Adrenalektomia johtaa verenpaineen alenemiseen,
plasman aldosteroni tason laskuun,
verenpainelääkityksen vähenemiseen ja hypokalemian
korjaantumiseen jopa 24 h leikkauksesta
Jos potilaalla huomattava Na
Na--retentio -> RR korjaantuminen voi
viedä 11-3 kuukautta
Tilanne korjaantuu täysin 3030-60%
N. 80% pääsee eroon RR
RR--lääkkeestä tai lääkitys
yksinkertaistuu selvästi
(Young: Clin Endocrin 2007)
Aldosteronooma
Seuraavat tekijät ennustavat
alentunutta vastetta adrenalektomialle:
Mies, > 45 v., pitkäkestoinen RRRR-tauti,
vahava sukurasite RRRR-tautiin, huono vaste
spironolaktonihoidolle
(Tan ym. World J Surg 2006)
Ensisijainen leikkaustekniikka
laparoskooppinen
Spesifit komplikaatiot harvinaisia
Hyperkalemia 5% pitkäkestoiseen reniinireniiniangiotensiini--aldosteroni –aksiksen
angiotensiini
supressioon liittyen (Young: Clin Endocrin 2007)
Hyperkortisolismi
n.80% ACTH:sta riippuvaa
7/8 aivolisäkeperäistä
1/8 ektooppista;
ektooppista; esim.
pienisoluinen
keuhkokarsinooma
n. 10% yksittäinen
kuorikerroksen adenooma
n. 10% kuorikerroksen
karsinooma
Hyperkortisolismi lisämunuaisadenooma
Adrenalektomia johtaa n. 90% syndrooman
korjaantumiseen
Jos kyseessä diffuusi hyperplasia -> vähäinenkin
jäljelle jäävä lisämunuaisen ”nurkka” voi pilata
leikkaustuloksen, samoin adenooman hajoaminen
preparoitaessa
Esihoitoon kuuluu metyraponimetyraponi-hoito sekä
riittävä kortisonisubstituutio
perioperatiivisesti
Hyperkortisolismi
Selvästi lisääntyneet leikkausriskit
Syvä laskimotromboosi, infektiokomplikaatiot,
stressi ulkus
Profylaksia
Leikkaustrauman minimointi
laparoskooppisella leikkauksella
(Findling ym. J Clin Endocrin Metabol 2006)
Virilisoivat / Feminisoivat
Kongenitaaliseen hyperplasiaan liittyy
androgeenien liikatuotanto
Androgeenia tuottavia adenoomia /
karsinoomia tavataan harvakseltaan
Feminisoivat tuumorit yleensä maligneja ja
harvinaisia
Feokromosytooman leikkaus
Huolellinen esihoito:
Eniten käytetty on epäselektiivinen a1- ja a2-antagonisti
phenoxybenzamine
a1-selektiivinen doxazosiini tai pratzosiini teoriassa parempia, mutta
tutkimuksissa ei käytännön eroa
Beta--salpaajaa voidaan käyttää rytmihäiriöiden estossa, mutta näyttö
Beta
hyödystä vähäinen
Post--operatiivisesti beta
Post
beta--salpaaja voi maskeerata hypovolemian ja
jopa lisätä kokonaisriskiä, vaikka sydäntä suojaisikin
Kalsiumkanavan salpaajat myös mahdollisia niin esihoidossa kuin
leikkauksen aikaisessa hoidossa
Synteesinestäjä methylthyrosine on hyvä lisä ellei aa- ja bb- salpaus yksin
riitä
(van der HorstHorst-Schrivers ym. Neth J Med 2006, POISE
POISE--study group: Lancet
2008)
Feokromosytooman leikkaus
10% sääntö: maligni
maligni,, ekstra adrenal.,
adrenal., multippeli, bi
bi-lateraalinen, lapsilla, hereditaarinen
Mahdollisimman vähän manipulointia ennen kuin
vena ligeerattu
Kirurgin hyvä itse seurata potilaan paineita
Manipulointi johtaa esilääkityksestä huolimatta
toisinaan RR
RR--nousuun -> vasodilatoiva lääkitys
(nitroprussidi
nitroprussidi))
Leikkauksen lopulla helposti verenpaineen romahdus
periferian auetessa, leikkausvuoto pahentaa -> runsas
volyymikorjaus tarpeen ja joskus vasopressorit
Feokromosytooman leikkaus
Leikkaus on kuratiivinen n.
90%:ssa
Usein mahdollinen
laparoskooppisesti
Runsas verisuonitus tekninen
haaste
Jos invaasioepäilyä ->
avoleikkaus
Post-operatiivisesti seurattava
Posterityisesti hypovolemian
oireita sekä verensokeritasoa
Endokriinisesti mykkien tuumoreiden
leikkaaminen
Muistettava maligniteetin
mahdollisuus
Toisaalta kaikkia ”kyhmyjä” ei
pidä poistaa
Seuranta ei saisi muodostua
kohtuuttomaksi stressiksi
potilaalle eikä yhteiskunnalle
70
70--94% mykkiä kortikaalisia
adenoomia,, kystia
adenoomia
kystia,,
kalkkeumia,, verenvuodon
kalkkeumia
jälkitiloja, lipomia
Laparoskooppinen leikkaus
usein mahdollinen
Lisämunuaiskarsinooma
N. 22-4/1milj.henkeä/v.
N. 50% kliinisesti
aktiiveja
Leikkaus mahdollinen
enintään 70%
Ilman kuratiivista
leikkausta med.
elossaolo < 1v
Mitotaani auttaa jkv.
metastaattisessa tai nonnonresekaabelissa taudissa
(Dackiw ym. World J Surg 2001)
Lisämunuaisten anatomiaa
Laparoskooppinen leikkaus
Periaatteessa ensisijainen
Aloitettiin Suomessa 1995
Ei selvästi ympäristöön
invasoivissa tuumoreissa
Isot tuumorit vaativat
huomattavaa kokemusta
Lyhyempi hoitoaika, pienempi
verenvuoto, vähemmän kipua,
vähemmän komplikaatioita
(Shen ym. World J Surg 2004)
Joissain keskuksissa jopa 90%
laparoskooppisesti,, meillä
laparoskooppisesti
TAYS:ssa n.50%
Avoleikkaus trans abdominaalisesti
Selkeissä syöpäepäilyissä
Kookas tuumori
Esim. tuumori pääosin v. cava inf. takana
Leikkaajan kokemus
Haittana pidempi toipumisaika
ja erityisesti
haavakomplikaatioiden, mm. infektioiden
lisääntynyt riski
Avoleikkaus posteriorisesti
Vaihtoehto laparoskooppiselle leikkaukselle
pienissä tuumoreissa
Harkittava
jos useita vastan alueen leikkauksia
jos erityisen suuri maksa ja tuumori oikealla
Laparoskooppinen vs. avoin
posteriorinen
36 lap ja 23 avoin post. (eri ajanjaksot)
Komplikaatiot 2/36 vs. 12/23, mutta
laparoskooppisessa 1 selittämätön kuolema
Hoitoajat 22-5 vrk vs. 66-11 vrk
(Dudley ym. Br J Surg 1999)
50 lap ja 50 avoin post (eri ajanjaksot)
Hoitoaika 3.1 vrk vs. 5.7 vrk
Paluu työhön / normaali aktiv. 4 vk vs. 7 vk
(Thompson ym. Surgery 1997)
Riittääkö toisinaan myös resektio
resektio??
Ehkä, mutta harkitusti
96 potilaalla 100 tuumoria (30 Conn, 33 Pfeo, 20 Cushing, 17
mykkää) poistettu resektiolla
Samalla ajanjaksolla 224 potilaalla 225 adreanalektomiaa (76
Conn, 50 Pheo, 56 Cushing, 34 mykkää)
Mortaliteetti 0, komplikaatioita 16,3%
Ryhmillä ei eroa tuumorin koossa, leikkausajoissa,
verenvuodossa
Mean 51 kk seurannassa paikallinen relapsi 4 Conn potilaalla
bibi-lateraalin adrenalektomian jälkeen ja 2 malignilla
tuumorilla adrenalektomian jälkeen
(Walz ym. World J Surg 2004)
Yhteenvetoa
Lisämunuasikirugia on tiimityötä
Parhaimmillaan potilaat hoidetaan samalla osastolla
endokrinologin kanssa
Kasvaimen endokriiniseen aktiviteettiin liittyen
potilas saattaa olla hyvinkin sairas, mutta
toivuttuaan leikkauksesta palata terveenä
-> melko isokin leikkausriski perusteltua ottaa
Vaaditaan vuosien kokemus ennen kuin on nähnyt
riittävän monta eri tuumoria ja oireyhtymää
osatakseen valita oikean leikkausmenettelyn
kuhunkin tilanteeseen
Keskitettävä alueellisesti ja sairaalan sisällä harvoille
Kiitos!