Cardiología Nuclear - Human Health Campus

SPECT en la evaluación diagnóstica /
pronóstica del paciente con fallo
cardíaco
Dra. Amalia Peix González
Instituto de Cardiología
Evaluación integrada
Insuficiencia
Cardíaca
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
PRONÓSTICO
Medicina Nuclear e
imagen molecular
Imagen híbrida
Trazadores que
marcan blancos
moleculares
Sistemas
PET
Valor fundamental:
información sobre flujo
miocárdico e inervación
simpática
Disponibilidad de
scanners con mejor
sensibilidad y resolución
de imagen
Características de
procesos moleculares
a nivel de tejido
cardíaco
Insuficiencia Cardíaca
Las técnicas nucleares permiten evaluar:






Función ventricular
Perfusión miocárdica / Flujo miocárdico
Metabolismo miocárdico
Lesión miocárdica
Inervación adrenérgica
Diagnóstico diferencial MCD isquémica
vs. no isquémica
Función ventricular
Función ventricular
 La función global y regional del ventrículo izquierdo
puede ser evaluada con precisión mediante la
ventriculografía radioisotópica o el SPECT gatillado
 Mayor reproducibilidad de los métodos
radioisotópicos para el cálculo de la FEVI
 La FEVI es el mejor predictor de muerte cardíaca
en pacientes con insuficiencia cardíaca
 Stunning miocárdico post-estrés en SPECT-gatillado
FRACCIÓN DE EYECCIÓN
Sharir et al….JNM 6/01
Muerte cardíaca
% anual
Mejor predictor de muerte cardíaca
= FEVI Post stress
IM no fatal = Extensión de isquemia
12
10
8
6
4
2
0
10
20
30
40
50
60
LVEF
70
80
90
Perfusión / Flujo
PERFUSION MIOCARDICA
Evaluación de la
perfusión
Localización,
Extensión y
Severidad de la
isquemia
Viabilidad
miocárdica
Candell-Riera J et al. JNC 2009;16:212
167 pacientes con MCD isquémica,
seguimiento de 2,3 ± 1,2 años
Muerte cardíaca (MC): 17,4%
Predictor independiente de MC en
SPECT en reposo:
presencia de viabilidad (HR: 5,1)
Predictores independientes de MC
en SPECT en esfuerzo:
 Presencia de viabilidad
e isquemia (HR: 3,6)
Duración del ejercicio ≤ 5 minutos
(HR: 2,7)
Variables
angiográficas NO
modificaron
significativamente
el valor pronóstico
del examen noinvasivo
Valor pronóstico del SPECTgatillado en MCD isquémica
10.47
Chi cuadrado global
12
10
p = 0,041
5.527
8
6
4
2
0
Variables de SPECT
gatillado reposo
Variables de SPECT
gatillado esfuerzo
Candell-Riera J et al. JNC 2009;16:212
Myocardial Perfusion, Function, and Dyssynchrony in Heart Failure Patients: Baseline Results from the SPECT
Imaging Ancillary Study of the Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing
(HF-ACTION) Trial
Allen E. Atchley, MD,1 Dalane W. Kitzman, MD,2 David J. Whellan, MD,3 Ami E. Iskandrian, MD,4 Stephen J. Ellis, PhD,1
Robert A. Pagnanelli, NCT,1 Andrew Kao, MD,5 Khaled Abdul-Nour, MD,6 Christopher M. O’Connor, MD,1 Greg Ewald, MD,7
William E. Kraus, MD,1 and Salvador Borges-Neto, MD1, for the HF-ACTION Investigators
Abstract
Am Heart J 2009;158:S53
Background
There are currently limited data on the relationships between resting perfusion abnormalities, LVEF, New York Heart
Association (NYHA) functional class, and exercise capacity as defined by peak VO2 and six-minute walk test in patients with
heart failure and reduced left ventricular ejection fraction. Furthermore, the association between resting perfusion
abnormalities and left ventricular dyssynchrony is currently unknown. This manuscript addresses The Heart Failure and A
Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing (HF-ACTION) gated SPECT imaging (gSPECT) substudy
baseline results.
Methods
HF-ACTION was a multi-center, randomized controlled trial of aerobic exercise training vs. usual care in 2331 stable patients
with LVEF ≤35% and NYHA class II–IV heart failure symptoms treated with optimal medical therapy. Subjects enrolled in the
HF-ACTION sub-study underwent resting Tc 99m tetrofosmin gSPECT at baseline (n=240). Images were evaluated for
extent and severity of perfusion abnormalities using a 17-segment and a 5-degree gradation severity score (SRS). LV
function and dyssynchrony were assessed using validated available commercial software.
Results
The average age of patients enrolled was 59, 69% were male, 63% were white, and 33% were African-American. Of the 240
participants, 129 (54%) were ischemic and 111 (46%) were non-ischemic in etiology. The median LVEF by gated SPECT for
the entire cohort was 26%. Among the nuclear variables, there was a modest correlation between LVEF and SRS (r= − 0.31,
p < 0.0001) and there were stronger correlations between phase SD and SRS (r= 0.66, p< 0.0001) as well as phase SD and
LVEF (r= −0.50, p< 0.0001). Patients with NYHA class III symptoms had more severe and significant degrees of
dyssynchrony, median phase SD 54°, than those with NYHA class II symptoms, median phase SD 39° (p value=0.001).
Patients with an ischemic etiology had a higher SRS (p< 0.0001) and significantly more dyssynchrony (p< 0.0001) than
those who were nonischemic. However, there was no difference in LVEF or objective measures of exercise capacity between
these groups. With respect to peak VO2, there was a weak correlation with LVEF (r = 0.18, p= 0.006) and no correlation with
SRS (r = −0.04, p= 0.59) or with dyssynchrony (r= −0.13, p= 0.09). A weak, but statistically significant correlation between
SRS and 6-minute walk was observed (r= −0.15, p = 0.047).
Conclusions
Gated SPECT imaging can provide important information in patients with heart failure due to severe LV dysfunction including
quantitative measures of global systolic function, perfusion and dyssynchrony. These measurements are modestly but
significantly related to symptom severity and objective measures of exercise capacity.
Boogers M, Bax JJ et al. Heart Fail Rev 2011;16:411
PET y flujo miocárdico
HIPOPERFUSIÓN
2
1
Cuantificación
absoluta del flujo
miocárdico y de la
reserva de flujo
miocárdico
Evaluación de la
etiología de la IC
Por enfermedad
coronaria
macrovascular o por
alteraciones en el
flujo de la
microcirculación
Alteraciones del
metabolismo de
ácidos grasos /
glucosa y de la
acumulación de
fosfatos de alta
energía
3
Crónicamente
produce pérdida
irreversible de la
integridad
funcional y celular
Muerte celular y
fibrosis
DISFUNCION
CONTRACTIL
Braunwald E et al. Harrison’s ,2001
 Disfunción microvascular en la IC, en
ausencia de enfermedad coronaria
macrovascular, como causa de
alteración de la reserva de flujo
 Flujo < 1,36 ml/min/g
predictor
de eventos cardíacos adversos
Neglia D et al. Circulation 2002;105:186
La imagen híbrida cardíaca 3-D (PET/TAC) proporciona una vista
panorámica de la perfusión de stress y de la angiografía
Escala
relativa
Medición de flujo
coronario, valor en
enfermedad
multivaso,
poblaciones
especiales: obesos,
DM
Escala absoluta:
Azul=0 ml/g/min
Rojo=3.5
ml/g/min
Knuuti J Heart 2009;95:1457-1463
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.
En situaciones de enfermedad coronaria multivaso compleja, la imagen
cardíaca híbrida proporciona localización precisa de la isquemia en relación
con la anatomía coronaria individual
Paciente
con angina
leve de
esfuerzo
STRESS
Análisis
cualitativo
Posterior
Anterior
Análisis
cuantitativo
Enfermedad
multivaso
hemodinámicamente
significativa
Knuuti J Heart 2009;95:1457-1463
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.
Metabolismo miocárdico /
VIABILIDAD
PET
Viabilidad - PET
Lesión Miocárdica
Evaluación de la lesión
miocárdica
Necrosis
Apoptosis
Importancia de detección
temprana
Estudios clínicos con el empleo de
anexina-V marcada han demostrado
que es posible detectar zonas de
apoptosis en el área infartada


Hofstra L, Liem IH, Dumont EA, et al. Lancet 2000;356:209-12
Thimister P, Hofstra L, Liem IH, Boersma HH, Kemerink G,
Reutelingsperger PM, et al. J Nucl Med 2003;44:391-6
Tc99M - ANEXINA-V EN DETECCION DE APOPTOSIS
Tc99M - ANEXINA-V EN DETECCION DE APOPTOSIS
…..así como la reversibilidad del
proceso una vez restituido el
flujo
 Kemerink G, Reutelingsperger PM, et al. J Nucl Med
2003;44:391-6
Inervación adrenérgica
cardíaca
Inervación adrenérgica
MIBG-I123
Denervación
adrenérgica global en IC
Anomalía regional
Boogers M, Bax JJ et al. Heart Fail Rev 2011;16:411
Valor pronóstico
MIBG-I123
Progresión de IC +
eventos arrítmicos
potencialmente letales
+ muerte cardíaca
más frecuentes si
H/M< 1,60 vs. H/M
≥1,60 a 2 años
seguimiento
(38% vs.15%, p<0,01)
Jacobson AF et al.
ADMIRE-HF. JACC
2010;55:2212
MIBG-I123 en la predicción de
arritmias que causan choques
apropiados
del DAI
Defectos
mayores
Más arritmias
ventriculares
(52 % vs. 5%,
p<0,01)
Boogers MJ, Bax JJ et al. JACC 2010;55:2769
Valor pronóstico MIBG-I123
Washout significativamente mayor en pacientes con Muerte Súbita
(39,9% ± 15,2% vs. 27,6% ± 14,2%)
Tamaki S et al. JACC 2009;53:426
Diagnóstico diferencial
MCD isquémica vs. no
isquémica
MCD vs. C. Isquémica Dilatada
Diagnóstico Diferencial
 En Ventriculografía Nuclear:
Disinergia local de VI con función normal
de VD
Cardiopatía Isquémica
Excepción: Infarto de VD
Gammagrafía de
Perfusión......
 La IC no isquémica se caracteriza por
fibrosis y/o disminución de la reserva
coronaria
 En esos casos, la gg anormal no es
totalmente específica (defectos múltiples,
no relación con territorios coronarios)
 UTILIDAD DE LA IMAGEN HIBRIDA
(SPECT-CT O PET-CT)
VPN - CT
MCD no isquémica,
Diag. Diferencial
66 a, HTA y dislipidemia, disnea de esfuerzo
Perfusión normal, VI dilatado, FEVI 26%
PET, Rb-82
Reposo
F18-FDG
51a, DM, HTA,
ICC descomp.
Enf. 3vasos
(angio) no
quirúrgica
ICP DA (m)
FEVI 25% basal
40% (6 meses
post ICP)
MCD isquémica
Tetrofosmín
(PERFUSION)
MIBG
(INERVACION)
Miocardiopatía
dilatada de
causa
isquémica
FEVI: 33%
Diagnóstico diferencial en
insuficiencia cardíaca
La reducción de la captación de MIBG es
más difusa en pacientes con insuficiencia
cardíaca de causa no isquémica (ejemplo,
en miocardiopatías dilatadas), que en
aquellos en el curso de una enfermedad
coronaria, donde la disminución de la
captación se localiza principalmente en
segmentos isquémicos o infartados, como
resultado del daño neuronal isquémico
directo
Flotats A et al. J Nucl Cardiol 2009;16:304
Ananthasubramaniam K et al. Heart Fail Rev 2010
Basal
3 meses
Basal
3
meses
FEVI
39%
74%
VTD
97
81
VTS
59
21
VS
38
60
Miocardiopatía de estrés
Takotsubo
Reposo
3 meses
después
Con MIBG : disminución
de captación en ápex en
fase aguda (stunning
neurogénico)
Matsuo S et al. World J
Cardiol 2010; 2: 344
Aplicaciones Futuras
Trazadores para blancos
moleculares
Mecanismos fundamentales relacionados entre sí
Desarrollo temprano de
Insuficiencia Cardíaca
Nuevas intervenciones
terapéuticas en Insuficiencia
Cardíaca
Terapia Génica
?
Células madre
Momento, dosis, vías de administración, endpoints
 Isquemia regional / IM
 Remodelado ventricular
Insuficiencia
Cardíaca
Marcaje de biomecanismos involucrados
Metaloproteinasas de la matriz (MMPs)
SNS
Moléculas de adhesión (integrinas)
Factores de crecimiento (VEGF)
Terapia celular
 Sustancias
paramagnéticas con
RMN
 In111-oxin y F18FDG en MN
Brenner W et al. JNM
2004;45:512
Hofmann M et al.
Circulation
2005;111:2198
Boogers M, Bax JJ et al.
Heart Fail Rev 2011;16:411
<30% captación de MIBI, FEVI
aumentó 3%
30-50% captación MIBI, FEVI
aumentó 7%, p=0.05
Controles: no diferencia
significativa según captación
No Respondedor
FEVI sólo aumentó
de 34 a 36%
Respondedor
FEVI aumentó
de 44 a 50%
Kaminek M et al. JNC 2008
1.3 – 2.6% de células madre de
médula ósea en la zona del infarto
Hofman et al. Circulation 2005;111:2198
Terapia celular
44
%
39
45
40
Velocidad máxima de
llenado
Basal: 1.20 ± 11 VTD/seg
32
35
3-Meses: 1.96 ± 45
VTD/seg
30
25
4-Años: 1.57 ± 51
VTD/seg
20
15
p=0,03 (basal vs. 3
meses)
p NS 3 meses vs 4 años
10
5
0
Basal
FEVI
3 meses
4 años
Datos del Instituto de
Cardiología, La Habana
Interrogante clínica
Modalidad de imagen
Es la IC de origen
isquémico?
SPECT, PET
Hay disfunción sistólica?
Valor de la FEVI?
SPECT, PET, VRI
Responderá el paciente
a la revascularización?
Presencia de viabilidad?
PET, SPECT
Se beneficiará el
paciente de la
MIBG planar y SPECT
implantación de un DAI?
Se beneficiará el
Análisis de fase con
paciente de la terapia de
SPECT o VRI
resincronización?
Friehling M et al. Curr Heartwww.themegallery.com
Fail Rep 2011;8:106