obezite, dislipidemi, hipertansiyon çalışma grubu

Transcription

GENİŞLETİLMİŞ VE GÜNCELLEŞTİRİLMİŞ 5. BASKI
TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA DERNEĞİ
OBEZİTE, DİSLİPİDEMİ, HİPERTANSİYON ÇALIŞMA GRUBU
OBEZİTE, DİSLİPİDEMİ,
HİPERTANSİYON
ÇALIŞMA GRUBU
ISBN 978-605-4011-13-1
OBEZİTE, DİSLİPİDEMİ, HİPERTANSİYON
HEKİM İÇİN TANI ve TEDAVİ REHBERİ
Obezite, Dislipidemi, Hipertansiyon Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır.
2011 - ANKARA
OBEZİTE, DİSLİPİDEMİ, HİPERTANSİYON HEKİM İÇİN TANI ve TEDAVİ REHBERİ
© Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2011
ISBN: 978-605-4011-13-1
TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ ve
METABOLİZMA DERNEĞİ
Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12
Kızılay 06420, Ankara
Tel. (0312) 425 2072
Faks (0312) 425 2098
E_posta: president@temd.org.tr
www.temd.org.tr
Grafik Tasarım ve Yayın Hizmetleri
BAYT Bilimsel Araştırmalar
Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti.
Ziya Gökalp Cad. 30/31
Kızılay 06420, Ankara
Tel. (0312) 431 3062
Faks (0312) 431 3602
Baskı
Miki Matbaacılık San ve Tic. Ltd. Şti.
Matbaacılar Sitesi 560 Sk. No: 27
Yenimahalle, Ankara
Tel. (0312) 3952128
Baskı Tarihi: Ekim 2011
“BÜYÜK İŞLER, MÜHİM TEŞEBBÜSLER; ANCAK,
MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR.”
MUSTAFA KEMAL ATATÜRK, 1925
HAZIRLAYANLAR
Prof. Dr. Ahmet Kaya
Prof. Dr. Vedia Tonyukuk Gedik
Prof. Dr. Fahri Bayram
Prof. Dr. Mithat Bahçeci
SUNUM
Değerli Meslektaşlarım,
T
anı ve tedavi rehberleri, özellikle günümüz çalışma koşullarında güncel
literatürü devamlı ve ayrıntılı izleme fırsatı bulamayan meslektaşlarımıza,
kanıta dayalı verilerin değerlendirmesiyle ülkemiz koşullarına da uygun
olabilecek bir öneriler paketi sunmayı hedeflemektedir.
Her hasta için ayrılan sürenin kısıtlı olduğu çalışma şartlarında bu rehberlere
başvurmak işlerimizi çoğu zaman kolaylaştırmakta ve hata riskini azaltmaktadır.
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Çalışma grupları üyelerinin
özverili çalışmaları ile hazırlanan bu rehberler, tamamen derneğimiz olanakları
ile hazırlanmış ve yayımlanmış bulunmaktadır. Gıda ve ilaç endüstrisi gibi başka
bir kaynaktan destek alınmadığından bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.
Yararlı olması dileği ile katkıda bulunan tüm üyelerimize teşekkür ederim.
Saygılarımla,
Prof. Dr. Ahmet Sadi Gündoğdu
TEMD Başkanı
5
6
ÖNSÖZ
Değerli Meslektaşlarım,
TEMD Obezite, Dislipidemi, Hipertansiyon Çalışma Grubu tarafından hazırlanan kılavuz 2009 yılı
basımı temel alınarak yeniden basılmıştır.
Kılavuzun hazırlanmasında emeği geçen tüm arkadaşlara, bize bu olanağı sağlayan TEMD Yönetim
Kurulu üyelerine teşekkür eder, okuyuculara yaralı olmasını dilerim.
Prof. Dr. Ahmet Kaya
TEMD Obezite, Dislipidemi, Hipertansiyon Çalışma Grubu adına
7
İÇİNDEKİLER
HİPERTANSİYON TANI ve TEDAVİ 9-49
OBEZİTE50-80
LİPİD METABOLİZMASI TANI ve TEDAVİ
81-92
OBEZİTE, DİSLİPİDEMİ, HİPERTANSİYON HEKİM İÇİN TANI VE TEDAVİ REHBERİ
9
HİPERTANSİYON TANI VE TEDAVİ
Dr. Ahmet KAYA, Dr. Vedia TONYUKUK GEDİK
Hipertansiyon ve hipertansiyonun getirdiği sorunlar tüm dünyada yaklaşık bir milyardan fazla kişiyi ilgilendirmektedir. KB (KB) KV hastalıklar (KVH) için bağımsız risk faktörüdür. KB arttıkça miyokard infarktüsü,
kalp yetmezliği, inme ve böbrek yetmezliği olasılığı artar. Erişkinlerde KB sınıflanlandırılması JNC 7 (the Joint
National Committtee on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) ve ESH (the European Society of Hypertension) ve ESC ( the European Society of Cardiology)’e göre tablo 1 ve 2’ de verilmiştir.
Tablo 1. JNC 7’e göre 18 Yaş ve Üzerinde KB Sınıflandırılması
Tablo 2. KB Yüksekliği Tanı ve Sınıflandırılması (mmHg)
Diyastolik KB değerlerinin <90 mmHg olması şartı ile izole sistolik hipertansiyon da 1., 2., 3. derece olarak sınıflandırılabilir.
Aslında 1.,2., ve 3. derece hipertansiyon sırasıyla hafif, orta ve ciddi hipertansiyondur. Ancak total KV riskle ilgili karmaşaya
yol açmaması için bu tanımlar bırakılmalıdır.
JNC 7 aşağıdaki sonuçları vurgulamıştır; 1.50 yaşın üzerindeki kişilerde sistolik KB (SKB) 140 mmHg’nın
üzerinde olması diyastolik KBna göre (DKB) KVH için daha fazla risk faktörüdür; 2.KVH riski KB 115/75
mmHg’da başlar ve her bir 20/10 mmHg’lık artışla risk iki katına çıkar. Normotansif 55 yaşındaki bir kişide
hayat boyu hipertansiyon gelişme riski %90’dır; 3.SKB 120–139 mmHg veya DKB 80-89 mmHg olan kişiler
prehipertansiftirler ve KVH’ın önlenmesi için sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri gerekir; 4.Komplikasyonsuz
hipertansif
kişilerde ilaç tedavisinde birçok hastada tiyazid gurubu tek başına ya da diğer antihipertansiflerle birlikte kullanılmalıdır. Yüksek riskli durumlar söz konusuysa anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri (ARB), beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri (KKB) başlangıç tedavisi olarak
seçilmelidir; 5.Birçok hastada hedef KB’na ulaşmak için (<140/90 mmHg, diyabet ve kronik böbrek yetmezliğinde <130/80 mmHg), çoğunlukla iki ya da daha fazla antihipertansif ilaç gerekir; 6.KB, hedef KB’ndan 20/10
mmHg’dan fazla ise birisi genellikle tiyazid gurubu diüretik olmak üzere tedaviye ikili başlanmalıdır; 7.En etkili
tedavi hastaların motive olmasıyla sağlanır. Motivasyon hekime güvenle olur. Empati güveni yaratır ve güçlü bir
motivatördür.
10
Tarihsel olarak diyastolik KBnın KV ve fatal sonlanımlar için sistolik KBndan daha önemli olduğu vurgulanmış
ve JNC’nin önceki kılavuzlarında sistolik KB ve izole sistolik hipertansiyon dikkate alınmamıştır. Gözlemsel
çalışmalar KV morbidite ve mortalitenin sistolik ve diyastolik KB ile ilişkili olduğunu göstermesine karşın bu
konuda yapılan randomize çalışmalarda diastolik KB değerleri temel olarak alınmıştır. Oysa sistolik ve diyastolik
KB değerleri kalp yetmezliği, periferik arter hastalığı ve son dönem böbrek yetmezliği için bağımsız risk faktörüdür. Hipertansiyon prevalansı dünyada yaygındır ve yukarıdaki nedenlerden dolayı Dünya Sağlık Örgütü tüm
dünyada ölümlerin en sık nedeni olarak yüksek KB’nı listenin en üstüne koymuştur.
Hipertansiyon sınıflandırması: Hipertansiyon sınıflaması tablo 3’te verilmiştir.
Tablo 3. Hipertansiyonun Nedene Yönelik Sınıflandırılması
Primer (Esansiyel) Hipertansiyon
Nedenleri:
Sekonder Hipertansiyon
A. Renal nedenler
• Genetik yatkınlık
• Aşırı tuz tüketimi
• Obezite
• Sempatik sinir sistemi fazla çalışması
• Renin-anjiotensin sisteminin rolü
• Tuz atılımında renal bozukluk
• İntraselüler sodyum ve kalsiyum artışı
• Düşük doğum ağırlığı
• Aceleci, sabırsız, stresli kişilik yapısı
Artıran faktörler: Aşırı alkol alımı, sigara, sedanter hayat,
polisitemi, nonsteroidal antiinflamatuvarlar, düşük potasyum alımı
• Kronik piyelonefrit
• Akut ve kronik glomerülonefrit
• Polikistik böbrek hastalığı
• Renol arter darlığı
• Arteriolar nefroskleroz
• Diyabetik nefropati
• Renin salgılayan tümörler
B. Endokrin nedenler
1. Oral kontraseptivler
2. Adrenokortikal Hiperfonksiyon
a.Cushing sendromu
b. Primer hiperaldosteronizm
c. Konjenital adrenal hiperplazi (17
α-hidroksilaz ve 11 β-hidroksilaz eksikliği)
3. Feokromositoma
4. Miksödem
5. Akromegali
6. Hipotiroidi, hipertiroidi
7. Hiperparatiroidi
C. Uyku- apne sendromu
D. Nörolojik nedenler
E. Aorta koarktasyonu
11
Hipertansiyon Prevalansı: KB yüksekliği erişkin yaş grubunda sıklıkla karşımıza çıkar. Örneğin ABD’de tüm
nüfusun en az % 25’inde KB yüksekliği saptanmıştır. Bunların ancak % 68’i hipertansiyon tanısı konmuş, %
53’ü tedavi almış ve % 27’inde KB kontrol altına alınmıştır. Türkiye’de yapılan çalışmalarda erişkin yaş grubunda hipertansiyon prevalansı % 33 (Türk Kardiyoloji Derneği çalışması) - % 35.9 (Türkiye Endokrinoloji
ve Metabolizma Derneği) arasında değişmektedir, şekil 1. Yaş ilerledikçe hipertansiyon görülme sıklığı artar,
genelde 30 yaş üzerinde her 6 kişiden, 40 yaş üzerinde ise her 5 kişiden 1 kişi hipertansiftir, 65 yaş üzerinde
hipertansiyon prevalansı yaklaşık % 65’dir. Siyahlarda beyazlara göre hipertansiyon gözlenme olasılığı daha
fazladır. Hipertansiyon 50 yaşından önce erkeklerde, daha sonra kadınlarda sıktır.
Şekil 1. TEMD Türkiye Metabolik Sendrom Taraması KB Sonuçları
Total KV Risk: Uzun zaman hipertansiyon kılavuzları KB değerleri ve değişkenliklerine odaklandı. Ama JNC
7 ve ESH-ESC kılavuzları hipertansiyonun tanı ve tedavisinin total KV riskle ilişkili olduğunu vurguladı. Aslında hipertansif grubun küçük bir kısmının sadece KB yüksektir. Çoğunda ise KV (KV) risk faktörleri ve KB
yüksekliğinin ciddiyeti ile glukoz ve lipid metabolizma değişiklikleri arasında ilişki vardır. Total KV risk düşük,
orta, yüksek ve çok yüksek olarak sınıflandırılmıştır, şekil 2.
Şekil 2. KV Risk Değerlerine Göre Kan Basıncı Sınıflandırılması
12
HT, hipertansiyon; SKB, sistolik KB; DKB, diyastolik KB; metab. Send, metabolik sendrom. Kesik çizgi total
KV risk düzeylerine göre hipertansiyon tanımlamasının ne kadar değişken olduğunu belirtmektedir.
Ayrıca KB ve metabolik risk faktörleri birbirini potansiyelize eder ve total KV risk faktörleri artar. Bu nedenle
hedef, KB’nı düşürürken risk faktörlerini azaltmaya yönelik olmalıdır, tablo 4.
Total KV risk basitce subgruplara ayrılır: 1. Daha önce KVH tanısı almak, 2.Tip 2 diyabet 3. tip 1 diyabet 4.
ciddi yüksek tek risk faktörü. Tüm bu şartlarda total KV risk artar. Düşük, orta, yüksek ve çok yüksek olarak
sınıflandırmıştır. KV risk tanımı 10 yıl içerisinde gelişecek olan KV olay riskini tanımlar.
Tablo 4. Total Kardiyovasküler Risk
•
Hipertansif hastalarda genellikle dismetabolik risk faktörleri ve subklinik organ hasarları vardır.
•
Tüm hastalar hipertansiyon derecesine göre değil, eşlik eden çeşitli risk faktörleri, organ hasarları ve
hastalıklardan doğan toplam KV riskler değerlendirilerek sınıflandırılmalıdır.
•
Tedavi strtejisine karar verirken ( ilaç tedavisine başlama, KB eşik değeri ve tedavi hedefini saptama,
kombinasyon tedavisi, statin ve diğer nonantihipertansif ilaç gereksinimi) başlangıç risk düzeyleri
ile ilişkilidir.
•
Total KV riski belirleyen birçok yöntem vardır, ancak çoğunun avantaj ve dezavantajı vardır. Toplam riski düşük, orta, yüksek ve çok yüksek olarak sınıflandırmak uygulanabilir kolaylık sağlar. “Ek
risk” tanımı ortalama riske eklenmiş riski çağrıştırır.
•
Total risk genelde 10 yıl içerisinde erişebilecek bir KV olaya ait mutlak riski tanımlamaktadır. Bu
durum yaşa sıkısıkıya bağımlı olduğundan gençlerde yüksek KB ve ek risk faktörlerinde bile mutlak
total KV risk düşüktür. Tedavide yetersizlik ileri yıllarda geri dönüşümsüz yüksek risk yaratabilir.
Gençlerde tedaviye başlarken toplumdaki ortalama riske göre kişideki risk artışına bakarak daha iyi
yönlendirilir.
13
Tablo 5. klinik değişkenliklerde kullanılan risk faktörlerini vermektedir. Bunlar risk faktörleri (demografik, antropometrik, ailede prematüre KV hastalık öyküsü, KB, sigara alışkanlığı, glukoz ve lipid değişkenlikleri), hedef
organ hasarı ve diyabet tanısı ile birlikte olan klinik koşullara göre temel alınarak hazırlanmıştır.
Tablo 5. Hipertansif Hastalarda Klinik Değişkenliklerde Kullanılacak Risk Faktörleri
Risk Faktörleri
•
Sistolik ve diyastolik KB düzeyleri
•
Nabız basıncı düzeyleri (yaşlılarda)
•
Yaş (E>55 yaş,K>65 yaş)
•
Sigara kullanma alışkanlığı
•
Dislipidemi
-TK>190 mg/dL ya da
-HDL E<40 mg/dL, K<46 mg/dL ya da
-TG>150 mg/dL
•
Açlık plazma glukoz düzeyi 102-125 mg/
dL
•
Bozulmuş glukoz tolerans testi
Subklinik Organ Hasarı
•
EKG’de SVH bulguları (Soolow-Lyon
>38 mm, Cornell >2440 mm veya
•
EKG’de SVH (SVKİ E≥125, K≥110
g/m2
•
Karotis duvarında kalınlaşma (IMK
≥0.9 mm) ya da plak
•
Karotis-femoral nabız dalga hızı >12
m/sn
•
Bilek/brakiyal KB indeksi <0.9
•
Serum kreatinin düzeyinde hafif artış
-E:1.3-1.5 mg/dL
-K: 1.2-1.4 mg/dL
•
Abdominal obezite (bel çevresi E>102 cm,
K>88 cm)
•
•
Prematür KAH öyküsü (E<55 yaş, K<65
yaş)
•
Diyabetes Mellitus
GFH 60 mL/dk/1.73 m2 veya <60 mL/
dk
Mikroalbüminüri 30-300 mg/24 saat ya
da albümin/kreatinin oranı E≥22, K≥31
mg/g kreatinin olması
KV ve Böbrek Hastalığının Olması
•
Tekrarlanan ölçümlerde AKŞ 126 mg/dL
ya da
•
Serebrovasküler hastalık: iskemik inme,
beyin kanaması, geçici iskemik atak
•
Yükleme sonu plazma glukoz düzeyi >198
mg/dL
•
Kalp hastalığı: miyokard infarktüsü,
angina, koroner revaskülarizasyon, kalp
yetersizliği
•
Böbrek hastalığı: Diyabetik
nefropati,proteinüri (>300 mg/24 saat)
•
Periferik arter hastalığı
•
İlerlemiş retinopati: kanamalı ya da
eksüdalar, papilla ödemi
E,erkek; K,kadın; TK,total kolesterol; SVH, sol ventrikül hipertrofisi;KAH, koroner arter hastalığı; SVKİ, sol ventrikül
kütle indeksi; İMT, intimal medial kalınlık; GFH, glomerül filtrasyon hızı; *,MDRT formülü ile; ** Cockroft Gault
formülü
14
Bu tabloya ilaveten yeni risk faktörleri:
1. Metabolik Sendrom: Yüksek KB ve artmış KV risk faktörleri ile birliktedir.
2. Hipertansiyonla ilişkili birçok organda subklinik hasar oluşur ve bu KV riski artırır.
3. Organ hasarının renal belirteçleri arasında Cockroft-Gault formülü ile hesaplana kreatinin klirensi ve
MDRD formülü ile ölçülen glomerüler filtrasyon hızı da vardır. Renal disfonksiyona eşlik eden bu
değerler KV riski de gösterir.
4. İncelenmesi kolay ve ucuz olan mikroalbüminüri organ hasarının ölçümünün temel komponentidir.
5. Konsantrik sol ventrikül hipertrofisi anlamlı artmış KV risk göstergesidir.
6. Çoklu organ hasarı kötü prognozla birliktedir. Farklı dokularda (kalp, kan damarı, böbrek ve beyin)
organ hasarı araştırılmalıdır.
7. Artmış nabız dalga velositesi prognozu etkşleyen faktörlerdendir. Büyük arter sertliğinin indeksi
olmasına rağmen klinik kullanılabilirliliği sınırlıdır.
8. Düşük bilek-brakiyal KB oranı (<0.9) görece kolay aterosklerotik hastalık belirteci ve total KV riskin
arttığını gösterir.
9. Organ hasarı ölçümü sadece tedavi öncesi önerilmez. Tedavi sırasında da yapılmalıdır. Sol ventrikül
hipertrofisinde regresyon ve proteinürinin azalması tedaviye bağlı KV olumlu değişimi gösterir.
10. Artmış kalp hızı KV morbidite ve mortalite iin risk faktörüdür. Ayrıca yeni başlangıçlı hipertansiyonu
da gösterir. Sıklıkla metabolik bozukluk ve metabolik sendromla birliktedir.
11. Yüksek ve çok yüksek risk faktörleri tablo 6’da gösterilmiştir. Çoklu risk faktörleri, diyabet ya da organ hasarının olması yüksek normal hipertansiyonda bile kişiyi yüksek risk kategorisine sokar.
Organ hasar belirteçleri, değeri ve maliyeti tablo 7’de verilmiştir.
Tablo 6. Yüksek ve Çok Yüksek Risk Faktörleri
•
KB sistolik ≥ 180 mmHg ve/veya diyastolik ≥ 110 mmHg
•
Sistolik KB ≥160 mmHg ile diyastolik KB< 70 mmHg
•
Diyabet
•
Metabolik sendrom
•
≥ 3 KV risk faktör
•
Subklinik organ hasarını takiben 1 ya da fazlası
- Elektrokardiyografik (özellikle zorlanma ile) ya da elektrokardiyografik (özellikle konsantrik )
sol ventrikül hipertrofisi
- Karotid arter ultrasonunda duvar kalınlığı ve plak oluşumu
- Artmış arteryal sertleşme
- Serum kreatinin düzeylerinde orta derecede artış
- Glomerüler filltrasyon hızı ya da kreatinin klirensi azalması
- Mikroalbüminüri ya da proteinüri
•
KV ya da böbrek hastalığının varlığı
15
Tablo 7. Organ Hasar Belirteçlerinin (0’dan 4’e) Geçerlilik, Tanı Değeri ve Maliyet
Belirteç
KV Tanı Değeri
Geçerlilik
Maliyet
EKG
Ekokardiyografi
Karotid intima-media kalınlığı
Arteryel sertlik (Nabız dalga velositi)
Diz-brakiyal indeks
Koroner kalsiyum içeriği
Kardiyak/vasküler doku kompozisyonu
Dolaşan kollagen belirteçleri
Endotelyal disfonksiyon
Serebral lakün/beyaz cevher lezyonu
GFR ya da kreatinin klirensi
Mikroalbüminüri
++
+++
+++
+++
++
+
?
?
++
?
+++
+++
++++
+++
+
+++
+
++
+
+
+
+
++
++++
++++
++
++
++
+
++++
++
++
+++
++++
+
+
Hipertansiyon Tanı ve Tedavisi: Öncelikle hasta değerlendirilmesi gereklidir. Hipertansif hastada hasta
değerlendirilmesinde 3 amaç vardır; 1.Yaşam tarzını belirlemek ve değerlendirmek, KV risk faktörlerini ve hedef
organ hasarını belirlemek; 2. hipertansiyona yol açabilen nedenleri öğrenebilmek; 3.Hedef organ hasarının ve
KVH varlığı ya da yokluğunu öğrenebilmek. Gerekli veriler anamnez, fizik ve laboratuar muayenesi ile çoğu
kez toplanır.
Antihipertansif tedavi ile inme, miyokard enfarktüsü ve kalp yetmezliği insidansında sırasıyla ortalama % 25-40,
%20-25 ve %50’nin üzerinde azalma olur. Ama bugün ABD’de bile hastaların %30’u hipertansif olduklarının
farkında değillerdir.
Tanı aşamasında;
•
•
•
KB düzeylerini saptamak
Hipertansiyona neden olan sekonder nedenleri araştırmak
Kapsamlı şekilde KV risk faktörleri, diğer risk faktörleri, hedef organ hasarı, eşlik eden hastalıklar ve
klinik koşulları belirlemek gerekmektedir.
Tanısal İşlemler:
•
•
•
•
Tekrarlayan KB ölçümleri
Aile öyküsü
Fiziksel inceleme
Laboratuar ve yardımcı incelemeler mutlak gerçekleştirilmelidir.
KB gün içi; farklı günler, aylar ve mevsimlerde spontane geniş farklılıklar gösterir. Bu nedenle hipertansiyon
tanısı için değişik zamanlarda, doğru kalibre edilmiş aletle doğru bir şekilde.birçok kez KB ölçülmelidir. KB
hafif derecede yüksek ise birkaç aylık aralarla tekrarlanır. Anlamlı KB yüksekliği, hipertansiyonla ilişkili organ
hasarı, ya da yüksek ve çok yüksek KV risk faktörleri var ise ölçümler daha kısa sürelerle günler ve haftalarla
tekrarlanmalıdır. Genelde hipertansiyon tanısı her vizite en az 2 ölçümle ve en az 2–3 vizitte yapılarak konulsa
da çoğu kez tek vizitteki ölçümlere göre konulur. KB ölçümü ofis ya da klinikte hekim ya da hemşire tarafından
ya da evde hasta tarafından, otomatik ya da 24 saatlik sürelerle ölçülür.
16
Ofis (Klinik) ya da Klinikte KB Ölçümü: Hipertansiyon tanısı koymak için ölçüm hastalar sandalyeye oturmuş şekilde, ayakları yere değer vaziyette ve kol kalp düzeyinde desteklenecek şekilde en az 5 dakika sakin bir
şekilde istirahattan sonra yapılmalıdır. Ayakta KB ölçümü postüral hipotansif durumlardan şüpheleniliyor ise
yapılmalıdır, tablo 8.
Tablo 8. Ofis ya da Klinikte Kan Basıncı Ölçümü:
•
Hastalar ölçümden önce sessiz bir odada birkaç dakika oturmalıdır
•
En azından 1-2 dakika ara ile 2 ölçüm yapılmalıdır. İlk iki ölçüm arasında farklılık var ise yeni
ölçümler alınmalı.
•
12-13 cm uzunluğunda ve 35 cm genişliğinde standart bir manşon kullanılmalı; tombul ve
ince kollu kişiler için daha büyük ve küçük manşonlar da hazır bulundurulmalıdır. Çocuklar da
küçük manşon kullanılmalıdır.
•
Hasta konumu ne olursa olsun manşon kalp düzeyinde tutulmalıdır.
•
Sistolik ve diastolik KB’nı belirlemek için faz I ve faz V Korotkoff sesleri (kaybolması)
kullanılmalıdır.
•
Periferik vasküler hastalığa ait olası farklılıkları belirlemek için ilk vizite her iki koldan ölçüm
alınmalıdır. Farklılık saptandı ise yüksek değer göz önünde tutulmalıdır.
•
Yaşlı kişiler, diyabetik hastalar ya da postüral hipotansiyonun sık olduğu ya da şüphenelinen
durumlarda ayakta durmaya başladıktan 1 ve 5 dakika sonra kan basıcı ölçülmelidir.
•
Oturarak yapılan ikinci ölçümün ardından (en az 30 saniye) nabız atımları ile kalp hızı
sayılmalıdır.
Ambulatuvar KB Ölçümü: Günlük aktiviteler ve uyku sırasında KB hakkında bilgi sahibi olmak istenirse
ambulatuvar KB takibi önerilir, tablo 9. Ambulatuvar KB ölçümü beyaz önlük hipertansiyon, ilaç direnci,
otonomik disfonksiyon ve ilaçlara bağlı hipotansif etkenliği araştırmak için kullanılır. Çoğu ossilometrik birçok
otomatik KB cihazı vardır. Gündüz, gece, sabah gibi kısıtlı zamanlarda KB hakkında bilgi verdiği gibi 24 saatlik
ortalama KB’nı da ölçer. Bu bilgilere konvansiyonel KB ölçümleri ile ulaşamayız. Ambulatuvar KB 1.Hipertansiyonla ilişkili organ hasarı ve tedavi ile değişimi hakkında ofis KB’ndan daha sıkı ilişkilidir. 2. Ofis KB
ölçüm sonuçlarına göre KV risk öngörüsü için daha duyarlı bir yöntemdir.. 3. Tedaviye bağlı KB’nda düşmeyi
saptama, çok kere tekrarlanabilirliliği ve beyaz önlük ile plasebo etkinin yokluğu ve ihmal edilebilirliliğinden
ölçüm klinik KB ölçümlerinden daha güvenilirdir. Güniçi ve gece KB hakkında bilgi sahibi olup sonuçları
karşılaştırma olanağımız vardır; gece yarısı KB’nın gün içi değerlere göre prognostik değeri daha fazladır. Çoğu
kez uykuda KB’ı % 10-20 azalır. Bu azalma yok ise KVH riski artar. Bazı çalışmalarda 24 saatlik ortalama KB
dahil olmak üzere bu fenomenin prognostik değeri olmamasına karşın gece KB’nda düşme olmayanlarda hedef
organ hasarı prevalansının yüksek olduğu bildirilmiştir. Kardiyak ve serebrovasküler olaylar sabahleyi pik yapar.
Bu muhtemelen trombosit agregasyonunda artma, fibrinolitik aktivitede azalma ve sempatik aktivasyon gibi
sabahleyin uykudan uyanıklığa gecerken KB’nın ani yükselişiyle ilişkilidir.
17
Evde KB Ölçümü: Hastalar doğru eğitilirse kendi KB’larını ölçebilirler. Evde kendi kendine KB ölçümü ambulatuvar KB ölçümü gibi günlük yaşam KB hakkında daha fazla bilgi vermez. Ama beyaz önlük etkisi olmaması,
tekrarlanabilir olması, farklı zamanlarda ölçümün günlük yaşama yakın sonuçlar vermesi, KV risk faktörleri gibi
organ hasarı mevcudiyetini ve öngörüsünü saptamasının ofis KB ölçümünden daha değerli olması avantajdır.
Hastaların tedavi öncesi ve sırasında evde KB ölçmesi önerilmelidir. Tedaviye uyumu artırır.
Evde KB Ölçümünde:
•
•
•
•
•
•
Güvenilir cihaz kullanılmalıdır. Çok azında gerçek sonuçlar elde edilebilir. Önemli olan kolun kalp
hizasında tutulmasıdır.
Hasta eğitiminin zorluğu ve yaşlı hastalarda duyma sorunları nedeniyle semiotomatik cihazlar
civalılara yeğlenmelidir.
Hasta oturarak 1-kaç dakikalık istirahatten sonra sabah veya akşam ölçüm yapmalıdır. Ölçümler arası
spontan farklılık olabileceği hastaya anlatılmalıdır.
Sık ölçümlerden kaçınılmalıdır. Ölçümler tedaviye bağlı değişiklikler oluşabileceğinden ilaç almadan
önce yapılmalıdır.
Ambulatuvar KB ölçümlerinin normal değerlerinin ev ya da ofis değerlerinden daha düşük olduğunu
hatırlayın.
Hastaya anlaşılır talimat ve doküman sağlanmalıdır. Tedavi rejimini hastanın kendisini değiştirmemesi
sağlanmalıdır.
Tablo 9. Ambulatuvar ve Evde Kan Basıncı Ölçümü
Ambulatuvar KB Ölçümü
• Referans olarak ofis KB kullanılmasına karşın, tedavi edilen ya da edilmeyen hastalarda KV risk
öngörüsü için daha iyi yöntem olabilir.
• Ofis ve ambulatuvar KB normal değerleri farklıdır (tablo 10)
• Özellikle aşağıdaki durumlarda 24 saatlik ambulatuvar KB ölçülmelidir:
- Ofis KB ölçümlerinde ayni ya da farklı vizitlerde önemli farklılıklar saptanmışsa
- Ofiste KV riski düşük olanlarda yüksek KB ölçülmüşse
- Ofis ve evde ölçülen KB değerleri arasında belirgin farklılık varsa
- İlaç tedavisine dirençten söz ediliyorsa
- Özellikle yaşlı ve diyabetiklerde hipotansif epizodlardan şüpheleniliyorsa
- Gebe kadınlarda ofiste KB yüksek ve preeklampsiden şüpheleniliyorsa
Evde KB Ölçümü
• Evde hasta tarafından KB ölçümü değerlidir ve bu ölçümlerin aşağıdaki nedenlerden dolayı
hasta tarafından yapılması yararlıdır:
- KB düşürücü tedavi etkisi hakkında daha fazla bilgi edinmek ve dozdan doza tedaviden
istenen etkinin ne oranda sağlandığını öğrenebilmek
- Hastanın tedaviye uyumunu sağlamak
- Ambulatuvar KB verilerinin teknik açıdan güvenilir olup olmadığı ve çevresel
koşullardan etkilenip etkilenmediğini öğrenebilmek
• Aşağıdaki koşullarda hastanın evde self-monitorizasyonundan sakınılmalıdır;
- Hastada anksiyeteye neden oluyorsa
- Kendisini kandırıp tedaviyi kendi kendine değiştiriyorsa
• Ofis ve evde yapılan KB normal ölçüm değerleri, tablo 10’da verilmiştir.
18
Tablo 10. Hipertansiyon Tanımlaması İçin Kan Basıncı (mmHg) Eşik Değeri
Ölçüm yepılan yer-zaman
Sistolik KB
Diyastolik KB
140
90
24 saat
125-130
80
Gündüz
130-135
85
120
70
130-135
85
Ofis ya da klinik
Gece
Ev
İzole Ofis ya da Beyaz Önlük Hipertansiyon: Bazı kişilerde ofiste KB sürekli yüksekken; günboyu, 24 saat
KB ya da evde KB ölçümü normal sınırlar içerisindedir. Bu durum beyaz önlük hipertansiyon ya da izole ofis
hipertansiyon olarak bilinir. İzole ofis hipertansiyonda en az 3 ölçümde KB ≥ 140/90 mmHg iken 24 saatlik
ortalama ya da evde KB ölçümü normal sınırlardadır. Tanı ofiste KB’nın ≥ 140/90 mmHg ve evde <135/85
mmHg bulunması ile konulur. Genel toplumda izole ofis hipertansiyonu görülme oranları %15 olarak kabul
edilmektedir. Bu oran da tüm hipertansiyon tanısı almış kişilerin 1/3 ünden fazlasındır. Bu kişilerde metabolik
risk faktörleri ve organ hasarı araştırılmalıdır. Yaşam biçimi değişiklikleri ve sıkı takip önerilir. Organ hasarı ve
KV risk faktörleri varsa ilaç tedavisi başlamalıdır.
İzole Ambulatuvar ya da Maskeli Hipertansiyon: Beyaz önlük hipertansiyonun tersidir. Ofiste KB < 140/90
mmHg, ambulatuvar ya da evde yüksektir. Prevalans izole ofis hpertansiyon gibidir. KV risk ofis içi ya da dışı
hipertansiyonu olanlara yakındır.
Aile ve Klinik Öykü: Hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, prematür koroner arter hastalığı, inme, periferik ve
renal arter hastalığı yönünden aile öyküsü kapsamlı şekilde alınmalıdır, tablo 11.
Klinik öykü: a-süre ve daha önce KB’nın düzeyleri; b- hipertansiyonun sekonder nedenlerinin semptomları,
ilaç kullanımı, KB’nı yükselten liquoris, burun damlası, kokain, amfetamin, oral kontraseptifler, steroid, nonsteroidal antiinflamatuvarlar, eritropoetin ve siklosiporin kullanımı yönünden incelenmelidir; c-diyete özellikle
hayvansal yağ alımı, tuz, alkol, sigara kullanımı, fiziksel aktivite, erken erişkin yaşamdan itibaren kilo alımı;
d- geçmişte ya da günümüzde KAH, kalp yetmezliği, serebrovasküler ya da periferik vasküler hastalık, renal
hastalık, diabetes mellitus, gut, dislipidemi, astma ya da herhangi bir anlamlı hastalık ve bu nedenle kullanılan
ilaçlar; e-daha önce antihipertansif tedavi, sonuçları ve yan etkileri; e- KB’nı etkileyen kişisel, ailesel ve çevresel
etkenler sorgulanmalıdır.
19
Tablo 11. Klinik ve Aile Öyküsü
1. KB yüksekliğinin süresi ve önceki değerleri
2. Sekonder hipertansiyon belirtileri:
a- polikistik böbrek gibi renal hastalık öyküsü
b- renal hastalık, üriner sistem enfeksiyonu, hematüri, analjezik kullanımı (parankimal renal hastalık)
c- drug/ilaç alımı: Oral kontraseptivler,liquorice, karbenooksolon, burun damlası, kokain, amfetamin,
steroidler, nonsteroid antiinflamatuvarlar, eritropoetin, siklosporin
d- terleme epizodları, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı (feokromositoma)
e- kas halsizliği ve tetani (aldosteronizm)
3. Risk faktörleri:
a- hipertansiyon ve KV hastalık aile ve kişisel öykü
b- dislipidemi aile ve kişisel öykü
c- diabetes mellitus aile ve kişisel öykü
d-sigara alışkanlığı
e- diyet alışkanlıkları
f- obezite; fiziksel egzersiz
g- horlama; uyku-apne (partnere danış)
h- kişilik yapısı
4. Organ hasarı semptomları
a)-beyin ve göz: başağrısı, vertigo, görme zayıflığı, geçici iskemik atak, duysal ya da motor defisit
b- kalp: çarpıntı, göğüs ağrısı, kesik solunum, bilekte şişlik
c- böbrek: susama, poliüri, noktüri, hematüri
d- periferik arterler: soğuk ekstremite, kesik topallama
5) Daha önce antihipertansif tedavi:
a- ilaç kullanımı, etkisi ve yan etkisi
6) Kişisel, ailesel ve çevresel faktörler
20
Fiziksel İnceleme: KB gibi, kalp hızı da dikkatle ölçülmeli, nabız en az 30 saniye sayılmalı, aritmiler kaydedilmelidir. Sekonder hipertansiyona ait belirtiler ve organ hasarı incelenmelidir. Bel çevresi ve beden kütle indeksi
hesaplanmalıdır, tablo 12.
Tablo 12. Sekonder Hipertansiyon, Organ Hasarı ve Visseral Obezite Yönünden İnceleme
Sekonder hipertansiyon ve organ hasarı belirtileri
• Cushing sendromu bulguları
• Neurofibromatozis deri belirtileri (feokromasitoma)
• İrermiş böbrek palpasyonu (polikistik böbrek)
• Oskültasyonda abdominal üfürüm (renovasküler hipertansiyon)
• Prekordiyal ya da göğüste üfürüm ( aort koarktasyonu ya da aort hastalığı)
• Azalmış ya da gecikmiş femoral nabız ( aort koarktasyonu ya da aort hastalığı )
Organ Hasarı Belirtileri:
• Beyin: Boyun arterleri üzerinde üfürüm, motor ve duysal defisit
• Retina: fundoskopik anormallik
• Kalp: apikal vuru, anormal kardiyak ritm, ventriküler gallop, pulmoner ral, periferik ödem
• Periferal arter: yokluk, azalma, ya da nabızlarda asimetri, soğuk ekstremite, iskemik deri
lezyonları
• Karotid arter: sistolik üfürüm
Visseral Obezite Bulguları:
• Vücut ağırlığı
• Artmış bel çevresi (ayakta) Erkek > 102 cm, kadın > 88 cm
• Artmış beden kütle indeksi (kg/m2)
• Kilolu ≥ 25 kg/m2 ; obezite ≥ 30 kg/m2
21
Laboratuar İncelemesi: Ek risk faktörleri, sekonder hipertansiyon ve organ hasarı için gereklidir laboratuar
incelemesi gereklidir. Gençlerde, yüksek KB’nda ve çok hızlı gelişmiş hipertansiyonda detaylı olarak incelemelidir, tablo 13.
Tablo 13. Hipertansif Hastalarda Laboratuar İncelemesi
Rutin Testler
•
Açlık kan şekeri
•
Serum total kolesterol
•
Serum LDL- kolesterol
•
Serum HDL-kolesterol
•
Açlık serum trigliserid
•
Serum potasyum
•
Serum ürik asid
•
Serum kreatinine
•
Kreatinin klirens ölçümü (Cockroft-Gault formülü) ya da glomerüler filtrasyon hızı
(MDRD formülü)
•
Hemoglobin ve hematokrit
•
İdrar tahlili (dipstikle mikroalbümiüri ve mikroskopik inceleme dahil)
•
EKG
•
Önerilen Testler
•
Ekokardiyogram
•
Karotis ultrasonu
•
Kantitatif proteinüri (Dipstik test pozitif ise)
•
Bilek -brakiyal KB indeksi
•
Fundoskopi
•
Glukoz tolerans test (açlık kan şekeri >100 mg/dL ise)
•
Evde ve 24 saatlik ambulatuvar KB ölçümü (mümkün olan yerde)
•
Kapsamlı İnceleme
•
Serebral, kardiyak, renal ve vasküler hasar araştırılmalı. Komplike hipertansiyonda
zorunludur
•
Öykü, fiziksel inceleme ve rutin testler sekonder hipertansiyonu düşündürüyorsa, araştır;
renin ölçümü, aldosteron, kortikosteroid, plazma ve /veya idrar katekolamin,arteriografi,
renal ve adrenal ultrason, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme
22
Genetik İnceleme: Yüksek KB olan hastalarda sıklıkla aile öyküsü vardır ve patogenezde bazı genetik hastalıklar
da sorumludur. Esansiyel hipertansiyon, multifaktöryel etyolojili, poligenik anormalitesi olan heterogen bir
bozukluktur. Gen mutasyonları ve çevresel etkenlikler etyopatogenezde sorumlu olabilir ama halen esansiyel
hipertansiyon etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Hipertansiyonun nadir monogenik formları; glukokortikoidlerle düzelebilen aldosteronizm, Liddle sendromu ve bazı tek gen mutasyonlarında hipertansiyon patogenezi tam olarak aydınlatılabilmiştir ama aslında hipertansif hastalarda genetik çalışma nadiren gerekebilir.
Subklinik Organ Hasarını Araştırmak: Total KV riske ait belirleyici olan subklinik organ hasarı dikkatle
araştırılmalıdır, tablo 14.
1. Mikroalbüminürüi: Sadece diyabetiklerde değil nondiyabetiklerde de artmış KVH riski ile birliktedir.
2. Sol ventrikül hipertrofisi ve karotid arter duvar kalınlığı hipertansif hastalarda gözlenebilir ve prognoz
için olumsuzdur.
3. Prospektif çalışmaların retrospektif incelemesinde tedaviye bağlı proteinüride azalma ve SVH azalmış
KV olaylarla birliktedir. Organ hasarını ölçmek sadece organ hasarı hakkında bilgi vermez, başlangıç
total KV riski ve tedavinin koruyucu etkisini de ölçer.
Tablo 14. Subklinik Organ Hasarını Araştırmak İçin Kullanılan Yöntemler
1. Kalp: KB yüksek olanlarda EKG rutin değerlendirmenin bir parçası olmalı ve sol ventrikül
hipertrofi paternleri, iskemi ve aritmileri saptamak amacıyla kullanılmalıdır. Ekokardiyografi sol
ventrikül hipertrofisini saptamada daha hassas yöntemdir. Sol ventrikül sistolik fonksiyonlarını da
değerlendirir. Ayrıca kötü prognoz belirtisi olan konsantrik hipertrofiyi de tanımlar. Transmitral
Doppler ile diyastolik disfonksiyon saptanabilir.
2.
Kan Damarları: Vasküler hipertrofi ve asemptomatik aterosklerozun saptanması amacıyla gerekirse
karotis arterlerinin ultrasonografik olarak incelenmesi yararlıdır. Büyük arterlerdeki sertleşme
(yaşlılarda izole sistolik hipertansiyona neden olur) nabız dalga hızı ile ölçülür. Düşük bilek-brakial
KB indeksi periferik arter hastalığının bir belirtisidir.
3. Böbrek: Hipertansiyona ait böbrek zararlanmasının tanısı azalmış böbrek fonksiyonu ve/veya
artmış idrar albümin atılımı ile konulur. Serum kreatinin düzeylerine göre (MDRF formülü yaş,
cinsiyet ve ırk dikkate alınarak hesaplanır) glomerüler filtrasyon hızı hesaplanır, ya da CockroftGault formülü kullanılarak kreatinin klirensi rutin bir işlem olarak hesaplanmalıdır. Hipertansif
kişilerde dipstik test ile idrar protein atılımı ölçülmelidir. Bu test negatif ise mikroalbüminüri spot
idrarda tayin edilmeli ve idrarla kreatinin atılımıyla birlikte değerlendirilmelidir.
4. Fundoskopi: Göz dibi incelemesi sadece şiddetli hipertansiyonu olanlarda yapılmalıdır. Genç
hastalar dışında retinada görülen hafif değişiklikler genellikle nonspesifiktir. Hemoraji, eksuda ve
papil ödem artmış KV riskle birlikte olup, sadece ciddi hipertansiflerde gözlenir.
5. Beyin: Sessiz beyin infarktları, laküner infarktlar, mikrokanamalar ve beyaz cevher lezyonları hipertansiflerde seyrek olmadan karşımıza çıkar. Magnetik rezonans görüntüleme ya da bilgisayarlı tomografi ile tanımlanır. Kolay ulaşılamaması ve pahalı olması handikaptır. Yaşlı hipertansif kişilerde
bilişsel testler beyinde başlangıç lezyonlarını tanımlamaya yardımcı olabilir.
23
Tedavide Amaç: Amaç KV ve renal mortalite ve morbiditenin azaltılmasıdır. Birçok hasta özellikle 50 yaşın üzerindekilerde SKB hedefe ulaştığında DKB’ıncında da hedefe ulaşacağı için primer olarak SKB’na odaklanmalıdır. Hipertansiyon tedavisinde başlıca yaşam biçimi değişikliklerini kapsayan nonfarmakolojik ve farmakolojik
tedavi yöntemleri vardır ve birlikte yapılmalıdır. Antihipertansif tedaviye başlama kriterleri sistolik ve diyastolik
KB düzeyleri ve total KV risk düzeyine göre belirlenir. Ayni zamanda sigara, dislipidemi, abdominal obezite,
diyabet gibi reversibl risk faktörleri belirlenmeli, birlikte olan koşullar da KB yüksekliği tedavi edilirken uygun
yöntemlerle tedavi edilmelidir, şekil 3, tablo 15.
Şekil 3.Başlangıç Antihipertansif Tedavi Başlama Kriterleri
Tablo 15. Antihipertansif Tedavinin Hedefleri
•
Hipertansif hastalarda tedavinin temel hedefi uzun dönemde KV hastalık riskini maksimum
düzeyde azaltmaktır.
•
KB yüksekliği ile birlikte reversibl risk faktörlerini de tedavi etmek amaçlanır.
•
KB en azından 140/90 mmHg altına çekilmeli, eğer tolere edebiliyorsa daha da düşük değerlere
indirilmelidir.
•
Diyabetik hastalarda ya da inme, miyokard infarktüsü, renal disfonksiyon ve proteinüri saptanan
yüksek riskli hastalarda hedef KB değeri en azından < 130/80 mmHg olmalıdır.
•
Kombinasyon tedavisi ile bile sistolik KB’nı <140 mmHg’e indirmek güçtür. Hedef <130 mmHg
ise bu durum daha da zorlaşır. Ayrıca yaşlılarda diyabetik hastalarda ve KV hasarı olan hastalarda ek
güçlükler vardır.
•
KB hedefine kolay ulaşmak için antihipertansif tedaviye belirgin KV hasar gelişmeden başlanmalıdır.
24
Tedavi Stratejileri:
1.Hipertansiyonda Yaşam Biçimi Değişiklikleri: Hipertansiyon oluşumunda beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivitenin yetersizliği gibi çevresel etkenler son derece önemlidir; yaşam biçimi değişiklikleri KB’nı anlamlı
olarak azaltır. Yapılan çalışmalarda SKB ile yüksek sodyum, alkol ve protein alımı arasında pozitif, potasyum
alımı ile negatif bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Hipertansif hastalarda düşük risk grubunda olanlarda yaşam
tarzında uygun değişiklikler yapılması ilk ve belki de tek tedavi seçeneği olmalıdır. Hasta günde 3 kadeh alkol
alıyorsa alkolü bırakması ya da azaltması KB’nın düşmesine ilaçlardan daha fazla yardımcı olacaktır. KB düşünce de yaşam biçimi değişikliklerine devam edilir. Risk arttıkça antihipertansif tedaviye hemen başlanmalıdır.
Hipertansif hastalar, risk durumu ve ilaç gereksinimi ne olursa olsun yaşam tarzlarını değiştirme yönünde uyarılmalıdır. Hipertansiyon tedavisinde yaşam şekli değişiklikleri mutlak gereklidir. Ama bu konuda halen yeterli
bilgiler yoktur. Genellikle hipertansiyon prevalansını azaltmak için tuz ve alkol alımını kısıtlamak, kilo kontrolü
ve potasyum’dan zengin beslenme önerilir, tablo 16.
Sigaranın Bırakılması: Sigara akut olarak KB’nı ve kalp hızını artırır. Bir sigara içiminden 15 dakika süre ile
KB yüksek kalır. Bu durum sempatik aktivite artışı ve katekolamin sanlımı ile ilgilidir. Paradoksal olarak birçok
epidemiyolojik çalışmada sigara içenlerde içmeyenlere göre KB daha düşük bulunmuştur. Ama ambulatuvar KB
ölçümleri ile tedavi edilmemiş hipertansiflerde ve normotansif sigara içicilerde günlük KB sigara içmeyenlere
göre yüksek bulunmuştur. Ağır içicilerde yükselme daha belirgindir. Sigara içimi ileride oluşacak yüksek SKB
belirteçidir. Pasif içicilerin de risk altında olduğu unutulmamalıdır. Sigara bırakmakla KB düşmez. Sigara KV
hastalık; inme ve miyokard infarktüsü için güçlü risk faktörüdür. Sigara bırakmayı kolaylaştırmak için gerekirse
nikotin replasmanı ya da bupropion tedavisi gerekebilir. Vareniklin selektif nikotin asetilkolin reseptör parsiyel
agonistidir,,yeni kullanılmaya başlandı. Kısa ve uzun dönemde plaseboya göre etkendir.
Alkol Tüketimini Azaltmak: Alkol tüketimi ile KB arasında lineer bir ilişki vardır. Aşırı içenlerde inme olasılığı
ve ölüm oranı artar. Alkol antihipertansiflerin etkisini azaltır. Alkol azaltılmakla KB anlamlı azalır. Hipertansif
erkeklerde günlük alkol alımı 20–30 g, kadınlarda ise 10–20 g etanolü geçmemelidir.
Tuz Kısıtlaması: Epidemiyolojik çalışmalar tuz alımının KB’nı artırdığını ve hipertansiyon prevalansında etken
olduğunu gösterdi. Randomize kontrollü çalışmalar hipertansif hastalarda günlük 180 mmol’ den (10.5 g sodyum klorür) 80-100 mmol’e (4.7-5.8 g sodyum klorür) azaltmak, hastalar arasında geniş farklılıklar gösterse de
KB’nı ortalama 4-6 mmHg düşürür. Sodyum kısıtlaması ile antihipertansif ilaç doz ve miktarı azalır. Sodyum
kısıtlamasına siyahlarda, orta ve ileri yaşlarda olduğu gibi diyabetik, hipertansif ve kronik böbrek yetmezliği
hastalarında daha iyi yanıt alınır. Renin angiotensin sistemi ve sempatik aktivite zayıf olanlarda sodyum kısıtlamasına ters yanıt alınır. Aşırı tuz alımı dirençli hipertansiyon nedenidir. Önerilen günlük sodyum alımı
100 mmol/günden 65 mmol/güne (3.8 g/gün sodyum klorür) indirildi. Bunu başarmak gerçekten zordur. Bu
nedenle önerilen 85 mmol/gün sodyum olmalıdır(<5 g/gün sodyum klorürdür).
Diğer Diyet Değişimleri: Potasyum alımı artırılırsa KB’nın düşeceği gösterilmiştir. Sebze ve meyvadan zengin,
düşük yağ içeren kolesterol ve doymuş yağ azaltılmış DASH
(Dietary Approaches to Stop Hypertension) diyetinin KB düşürücü etkisi vardır. Birçok çalışma metaanalizinde
yüksek doz omega 3-poliansatüre yağ asidinin görece yüksek dozda ( ≥3 g/gün) KB düşürücü etkisi gösterilmiştir. Hipertansif kişilerde KB’nı 4.0/2.5 mmHg düşürür. Tek başına fiberin KB düşürüdüğüne dair yeterli veri
yoktur. Kalsiyum ve magnezyum suplemantasyonunun KB’nı düşürdüğü bildirilmiştir. Hipertansif hastalarda
daha fazla sebze ve meyva (4-5 porsiyon ya da 300 g /gün sebze) ve daha fazla balık tüketimi önerilir. Satüre yağ
ve kolesterol azaltılmalıdır. Eğitimli bir diyetisyen yararlıdır.
25
Kilo Azaltmak: Vücut ağırlığı direk KB ile ilişkilidir. Aşırı kilo KB’nı yükseltir. Obezlerde kilo vermekle KB
düşer ve insülin direnci, diabetes, hiperlipidemi, SVH, obstruktif uyku sendromu üzerine olumlu etki yapar; 5.1
kilo vermekle ortalama KB sistolik ve diyastolik kan basıncı 4,4 ve 3.3 mmHg azalır.
Fiziksel Egzersiz: Fiziksel uyumsuzluk KB ve diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak güçlü bir KV mortalite
öngörüsüdür. Dinamik aerobik egzersiz istirahat sistolik ve diyastolik KB’nı 3.0/2.4 mmHg ve ambulatuvar KB
gün içi 3.3/3.5 mmHg düşürür. Hipertansif grupta istirahat KB (-6,9/-4,9 mmHg) normotansiflerden (-1,9/
-1,6 mmHg) daha fazla düşer. Egzersiz KB’nı düşürürken kilo kaybı yanında,, vücüt yağını ve bel çevresini
azaltır. İnsülin duyarlılığı ve HDL- kolesterol düzeyleri artar. Durağan yaşantısı olan hastalara günde 30–45
dakika düzenli egzersiz önerilir. Yürüyüş, yavaş tempolu koşu ve yüzme tipi egzrsizler yararlıdır. Egzersiz öncesi
KV performans bilinmeli ve pressör etkili ağırlık kaldırma gibi yoğun izometrik egzersizlerden kaçınılmalıdır.
Tablo 16. Hipertansif Hastalarda Yaşam Tarzı Değişiklikleri Önerileri
•
İlaç kullanan hastalar dahil tüm hastalarda yaşam biçimi ile ilgili önlemler alınmalıdır. Amaç KBnı
düşürmek, diğer risk faktörlerini azaltmak ve kontrol etmek, kullanılması gereken antihipertansif
ilaç sayı ve dozunu azaltmaktır.
•
Yaşam biçimi değişiklikleri yüksek normal olan ve ek risk faktörü olanlarda hipertansiyon gelişimini
önlemek amacıyla önerilir.
•
KBnı düşüren ve KV risk faktörlerini azaltan yaşam biçimi değişiklikleri:
-sigaranın bırakılması
-kilo verilmesi ve kilonun korunması
-aşırı alkol tüketiminin azaltılması
-fiziksel egzersiz
-tuz alımının kısıtlanması
-meyva/sebze tüketiminin artırılması, doymuş yağ ve toplam yağ tüketiminin azaltılması
•
Yaşam tarzı değişiklikleri üzerinde özenle durulmalı, gereğinde uzman desteği sağlanmalı ve belirli
aralıklarla pekiştirici tedaviler uygulanmalıdır.
•
Yaşam tarzı değişikliklerine uzun sürede uyum problemi olduğundan ve hastalar gerektiğinde ilaç
tedavisine gecikmeden başlamak için yakından takip edilmelidir.
26
Kombinasyon Diyet Tedavisi: JNC VI hipertansiyon oluşum ve gelişimini önlemekte DASH diyetinin yararını bildirdi. Ama egzersizin önemi bu diyette vurgulanmadı. DASH diyeti KB’nı düşürmeye yardım eden ve
yüksek KB’nı kontrol eden bir kombinasyon diyetidir. Bu diyet meyve ve sebzeden; posa, potasyum ve kalsiyumdan zengindir. Doymuş yağ ve kolesterol içeriği azaltılmıştır, tablo 17.
Tablo 17. Hipertansiyon Tedavisinde Yaşam Biçimi Değişiklikleri
Farmakolojik Tedavi: Antihipertansif ilaç seçiminde göz önüne alınması gereken özellikler tablo 18’de sunulmuştur. JNC 7’ye göre komplikasyonları olmayan bir hipertansif hastada özel bir endikasyon yoksa tedaviye
diüretikle başlanır. Bu tiyazid grubu diüretik, hidroklorotiyazid ve klortalidon olabilir, 12,5-25 mg hidroklorotiyazid veya klortalidon gibi düşük dozlar önerilir. Bu dozda hipokalemi, glukoz intoleransı ve hiperürisemi gibi
metabolik komplikasyonlar nadirdir. Eğer düşük doz diüretik tedavisi faydalı olmazsa Anjiotensin dönüştürücü
enzim inhibitörleri (ACEİ), anjiotensin II reseptör antagonistleri (ARA), β-blokerler veya kalsiyum kanal blokeri (KKB) eklenebilir veya bunlara değiştirilebilir, tablo 18.
Tablo 18. Onsekiz Yaş ve Üzerindeki Erişkinlerde Kan Basıncı Sınıflaması ve Tedavisi
ACE-İ, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü;ARB, anjiotensin reseptör blokeri, KKB, kalsiyum kanal blokeri
*En yüksek KB katagorisine göre tedaviyi belirle;**: Kronik Böbrek yetmezliği ve diyabetlilerde hedef < 130/80 olmalıdır; *** Ortostatik
Hipotansiyon riski dikkate alınmalıdır.
27
Antihipertansif ilaç seçiminde ESH-ESC önerileri ise tablo 19’da sunulmuştur.
Tablo 19. Antihipertansif İlaç Seçimi:
•
Antihipertansif tedavinin başlıca yararı direk olarak KB düşürücü etkisine bağlıdır.
•
Beş major antihipertansif ilaç grubu–tiyazid diüretikler, kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri
ve β- blokerler- antihipetansif tedavi başlangıcı ve süresince tek ya da kombinasyon şeklinde
kullanılabilir. β- blokerler metabolik sendrom ya da diabet gelişme riski yüksek olan hastalarda ve
özellikle tiyazid grubu diüretiklerle kombinasyon olarak kullanılmamalıdır
•
Birçok hastada birden fazla ilaca gereksinim duyulacağı için ilk basamak ilacın ne olması gerektiğini
düşünmek genelde doğru değildir. Ama bazı ilaçların başlangıçta seçmenin veya kombinasyon
şeklinde kullanmanın uygun olduğunu bildiren çalışmalar vardır.
•
Spesifik bir ilaç ya da ilaç kombinasyonunun seçimi ya da diğerlerinden kaçınılması gereken
durumları belirlemek için aşağıdaki özellikler göz önüne alınmalıdır:
1. Daha önce hastanın belirli bir ilaç grubu ile olumlu ya da olumsuz deneyimleri
2. Hastanın KV risk profili ile ilişkili olarak ilaçların KV risk faktörleri üzerine etkisi
3. Subklinik organ hasarının varlığı, klinik KV hastalık, böbrek hastalığı ya da diyabet gibi
durumlarda bazı ilaçların diğerlerinden üstün olduğunun bilinmesi (tablo 20,21).
4. Antihipertansif ilaç kullanımını kısıtlayacak başka hastalıkların bulunması (tablo 22 )
5. Hastada başka nedenlerden dolayı kullanılan ilaçlarla etkileşim
6. İlaçların kendisine ve bağlı bulunduğu sağlık kurumuna getirdiği yük. Ancak maliyet hesapları
ilaç etkinliği, tolere edilebilirliliği ve bireye sağladığı yararın önüne geçmemelidir.
•
İlaçların yan etkilerine özellikle dikkat edilmelidir. Tedaviye uyumsuzluğun en önemli nedenidir ve
yan etkiler her hastada ayni değildir.
•
KB düşürücü etki 24 saat devam etmelidir. Bu etki ofiste, evde ya da ambulatuvar KB ölçülerek
kontrol edilebilir.
•
Günde tek doz kullanılan ve 24 saat etkinliği olan ilaçlar tercih edilmelidir. Uyum daha kolay
sağlanır.
28
Ancak daha sonra yayınlanan NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) kılavuzuna göre
55 yaş altındaki hipertansiflerde ilk seçenek ACEİ’dir. Eğer ACEİ’ne kontrendike durum ya da ilacın yan etkileri
varsa ilk seçenek olarak ARA önerilmektedir. Hipertansif kişi 55 yaşın üzerinde ya da hangi yaşta olursa olsun
siyah ise ilk seçenek KKB ve tiyazid grubu diüretiktir, şekil 4.
Şekil 4. Hipertansif Hastalarda NICE İlaç Önerileri
1. Basamak
2. Basamak
3. Basamak
4. Basamak
Antihipertansif tedavide patolojik koşullara göre tercih edilen ilaçlar tablo 20’de belirtilmiştir.
29
Tablo 20. Değişik Koşullarda Antihipertansif İlaç Seçimi
Subklinik Organ Hasarı
Sol ventrikül hipertrofisi
Asemptomatik ateroskleroz
Mikroalbüminüri
Böbrek disfonksiyonu
Klinik Olay
İnme geçirmesi
Mİ öyküsü
Angina pektoris
Kalp yetmezliği
Atriyal fibrilasyon
Tekrarlayan
Sürekli
Taşiaritmiler
SDBY/ Proteinüri
Sol ventrikül disfonksiyonu
Koşullar
İSH
Metabolik sendrom
Diabetes Mellitus
Gebelik
Siyah ırk
ACEİ, KA, ARB
KA, ACEİ
ACEİ, ARB
ACEİ, ARB
KBnı düşüren herhangi bir ilaç
BB, ACEİ, ARB
BB, KA
Diüretikler, BB, ACEİ, ARB, AA
ARB, ACEİ
BB, dihidropiridin dışı KA
BB
BB, ACEİ, ARB, loop diüretikleri
KA
ACEİ
Diüretikler, KA
ACEİ, AR, KA
ACEİ, ARB
KA, metildopa, BB
Diüretikler, KA
Kısaltmalar: ACEİ: ACE inhibitörleri; KA: kalsiyum antagonistleri; ARB: angiotensin reseptör
antogonistleri; BB:β- bloker; İSH: izole sistolik hipertansiyon
Antihipertansif ilaçların tercih edildiği durumlar tablo 21’de verilmiştir.
ACE inhibitörleri: Diyabet, kalp yetmezliği, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, miyokard infarktüsü, proteinürisi olan kronik böbrek yetmezliklerinde birinci tercihtir. ACEİ ve ARB’nin KB’dan bağımsız kalp koruyucu
etkileri öne sürülmektedir. Ancak bulgular KB kontrolünün daha önemli olduğunu göstermektedir.
Angiotensin Reseptör Blokerleri: ACEİ’lerle aynı endikasyonda kullanılır. Ayrıca öksürükten dolayı ACE’leri
kullanamayan hastalarda öncelikle kullanılır. Sol ventrikül hipertrofisi olan hastalarda faydalı olduğu gösterilmiştir.
Aliskiren: Direkt renin inhibitörüdür. Renin sistemini aktivasyon noktasında hedef alır ve renin aktivitesi azalır. Direkt renin inhibitörleri tek başına ya da diğer antihipertansiflerle birlikte verildiğinde organ korumasını
artırabilir.
Aliskiren 2007 de FDA’dan onay alan ilk oral direk renin inibitörüdür.Etkinliği diğer antihipertansiflerle ben-
30
zerdir. Diğer antihipertansifler ile kombine edildiğinde ek kan basıncı sağladığı ileri sürülmektedir. Valsartan ve
aliskiren kombinasyonununda ciddi hiperkalemi olabilir.Önemli yan etkileri diyare ve anjiyo ödemdir
Beta Blokerler: İntrensek sempatomimetik aktivitesi olmayan bir beta bloker akut miyokard infarktüsünden
sonra veya stabil kalp yetmezliği ve asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonunda kullanılır. Atrial fibrilasyonlu
veya anjinalı hastalarda da seçenek olabilir.
Diüretikler KV risk faktörleri taşıyan hastalarda kalp koruyucu etkilerinin daha iyi olduğu görülmüştür. Loop
diüretikleri kalp yetmezliği veya nefrotik sendromda seçilir. Aldosteron antagonistleri de ileri kalp yetmezliği ve
hipokalemili hastalarda KB’ın kontrolünde kullanılabilir.
Kalsiyum kanal blokerleri: Özel endikasyonu yoktur. Kalp hızı ve anjina kontrolünde ve obstrüktif hava yolu
hastalıklarında tercih edilebilir.
Alfa Bloker: İlk seçenek olmamalıdır. Özellikle yaşlı ve prostatizm semptomları olan erkeklerde kullanılmalıdır.
Tablo 21. Antihipertansif İlaçların Tercih Edildiği Durumlar Aşağıda Özetlenmiştir:
TİAZİD
DİÜRETİKLER
-İSH (yaşlıda)
-Kalp yetmezliği
-Siyahlar
ACEİ
-Kalp yetmezliği
-SVD
-PMİ
-NDN
-SVH
BETA BLOKERLER
-Angina pektoris
-PMİ
-Kalp yetmezliği
-Taşiaritmi
-Glokom
-Gebelik
KA (Dihidropiridin)
- İSH (yaşlıda)
-Angina pektoris
-SVH
-Karotid/ koroner AS
-Gebelik
-Siyahlar
ARA
-Kalp yetmezliği
-PMİ
-Diabetik nefropati
-Proteinüri/mikro
-SVH
-AF
-MS
-ACEİ’e
bağlı öksürük
DİÜRETİKLER
-Kalp yetmezliği
-PMİ
KA (Verepamil/Diltizem )
-Angina pektoris
-Karotid AS
-Supraventriküler
taşikardi
LOOP
DİÜRETİKLER
-SDBY
-Kalp yetmezliği
-Karotid AS
-Proteinüri/MA
-Atriyal fibrilasyon
-MS
İSH, izole sistolik hipertansiyon; ACEİ, ACE inhibitörleri; SVD, sol ventrikül hipertrofisi; PMİ, post miyokard infarktüsü; NDN, nondiyabetik nefropati; SVH, serebrovasküler hastalık; AS, ateroskleroz;
MA,mikroalbüminüri; MS, metabolik sendrom; KA, kalsiyum antagonisti; ARA, angiotenin reseptör antagonisti, SDBY, son dönem böbrek yetmezliği
31
Antihipertansif ilaçların kontrendikasyonları tablo 22’de verilmiştir.
Tablo 22. Bazı Antihipertansif İlaçların Kullanım Kontrendikasyonları
Zorunlu
Olası
Tiyazid diüretikler
Gut
Metabolik sendrom
Glukoz intoleransı
Gebelik
Beta blokerler
Astma
A-V blok (2. ya da 3. derece)
Metabolik sendrom
Atletler ve fiziksel olarak aktif
hastalar
Konik obtrüktif akciğer
hastalığı
Taşiaritmiler
Kalp yetersizliği
Kalsiyum antagonistleri
(dihidropiridinler)
Kalsiyum antagonistleri
(verapamil, diltiazem)
A-V blok (2. ya da 3. derece)
Kalp yetersizliği
ACE İnhibitörleri
Gebelik
Angionörotik ödem
Hiperpotasemi
Bilateral renal arter darlığı
ARA
Gebelik
Hiperpotasemi
Bilateral renal arter darlığı
Diüretikler
(Aldosteron antagonistleri)
Böbrek yetersizliği
Hiperpotasemi
32
Kombinasyon tedavisi: Birinci tercih edilen dozlarla KB kontrolü sağlanamazsa maksimum doza çıkarılır ya
da birinci ilacın ortalama bir dozundayken ikinci bir ilaç eklenir. KB hedefin 20/10 mm Hg üstünde kalıyorsa
en baştan iki ilaç başlanmalıdır. İki ilaçtan bir tanesinin tiyazid diüretiği olmasına çalışılmalıdır. Bir beta bloker,
ACE inhibitörü veya ARB’ ye eklenebilir. Farklı mekanizmaları olan ilaçları kombine etmek additif etki eder.
Önerilen kombinasyonlar şekil 5’dedir.
Şekil 5. ESH-ESC’ye göre önerilen kombinasyonlar
Tiyazid diüretikler
b-blokerler
Anjiyotensin rereptör
antagonistleri
a-blokerler
Kalsiyum Antagonistleri
ACE inhibitörleri
Yukarıdaki şekle göre:
• Tiyazide diüretik ve ACE inhibitör
• Tiyazid diüretik ve angiotensin reseptör antagonist
• Kalsiyum antagonist ve ACE inhibitör
• Kalsiyum antagonist ve angiotensin reseptör antagonist
• Kalsiyum antagonist ve tiyazid diüretik
• Beta bloker ve kalsiyum antagonistleri kombine edilebilir
33
Monoterapi ile Kombinasyon Tedavisinin Karşılaştırılması tablo 23’dedir.
Tablo 23.Monoterapi ile Kombinasyon Tedavisinin Karşılaştırılması
• Verilen ilaç ne olursa olsun monoterapi ile sınırlı sayıda hastada KB hedeferi gerçekleşebilir.
• Birçok hastada hedef KB değerlerine ulaşmak için birden fazla ilaç kullanılması gerekir. Etken ve iyi
tolere edilebilen çeşitli ilaç kombinasyonları vardır.
• Tedaviye monoterapi ile başlanabileceği gibi düşük dozlarda 2 ilaç kombinasyonu ile de başlanabilir ve
gerektiğinde ilaç doz ve sayıları artırılabilir (şekil 5 ve 8).
• Monoterapi KB hafif yükselmiş ve total KV riski düşük ya da orta derecede olan hastalarda ilk tercih
olabilir. KB 2. ya da 3. hipertansiyon düzeyinde ya da total KV riski yüksek ve çok yüksek kişilerde ilk
seçenek düşük doz ikili kombinasyon olmalıdır (şekil 5).
• Sabit dozda iki ilaç kombinasyonu tedavi şemasını basitleştirerek hasta uyumunu kolaylaştırır.
• Birçok hastada 2’li kombinasyon da yetersiz kalmakta 3 ya da daha fazla ilaçla kombinasyon
gerekmektedir.
• Komplike olmayan hipertansif hastalarda ve yaşlılarda antihipertansif tedavi aşamalı olarak başlamalı,
yüksek riskli hipertansiflerde ise KB hedeflerine daha hızlı ulaşılmalı, bunun için başlangıçta
kombinasyon tedavisi ve daha hızlı doz ayarı yapılmalıdır.
34
JNC 7, NICE ve ESH-ESC Kılavuzlarına göre hiprtansiyon tedavi algoritmaları sırasıyla şekil 6, 7 ve 8’
‘de verilmiştir.
Evet
1
Hayır
Evet
2
Hayır
Hayır
3
Evet
4
5
Hayır
6
Evet
7
Evet
Hayır
Evet
10
9
Hayır
Hayır
Evet
12
13
35
36
Şekil 8. ESH-ESC’ye Göre Tedavi Algoritması
Hafif KB yüksekliği
Düşük/Orta KV risk
Konvansiyonel KB hedefi
Belirgin KB yüksekliği
Yüksak/Çok yüksek KV risk
Düşük KB hedefi
SEÇİM YAP
Düşük doz
tek ilaç
Düşük doz iki ilaç
kombinasyonu
Hedef kan basıncına
ulaşılamazsa
Önceki ilaç
tam dozda
Başka bir ilaç
düşük dozda
Mevcut ilaçları
tam
doza çık
Düşük doz 3
ilaç ekle
Hedef kan basıncına
ulaşılamazsa
Tam dozda 2-3
ilaç
kombinasyonu
Tam doz
tek ilaç
2-3 ilaç kombinasyonu
tam dozda
Özel Durumlarda Tedavi Yaklaşımı:
1. İskemik kalp hastalığında ilk seçenek β- blokerlerdir. Alternatif antihipertansif uzun etkili KKB’leridir.
Akut koroner sendromda başlangıçta beta blokerler ve ACEİ’ler endikedir. Miyokard enfarktüsü sonu
ACEİ, β-blokerler ve aldosteron antagonistleri yararlıdır.
2. Kalp yetmezliği: Ventrikül disfonksiyonu olan asemptomatik hastalarda ACEİ β-blokerler önerilir. Hasta
semptomatik ise loop diüretikleri, aldosteron antagonistlrei, ARB, β-blokerler ve ACEİ önerilir.
3. Diyabetik Hipertansiyon: Genellikle hedefe ulaşmak için 2 ya da fazla kombinasyon gerekir. Tiyazid diüretikler, β-blokerler, ACEİ, ARB ve KKB’leri KVH ve inme insidansını azaltır. ACEİ ve ARB’ler mikroalbuminüriyi azaltır.
4. Kronik Böbrek Yetmezliği: ACEİ ve ARB böbrek hastalığının ilerlemesi üzerine olumlu etki yapar. Hiperpotasemi gelişmez ise tedavi kesilmez. İlerlemiş böbrek hastalığında loop diüretikleri diğer ilaçlarla kombine
edilmelidir.
5. Serebrovasküler Hastalık: Akut inmede KB 160/100 mmHg’de kontrolü uygundur. ACEİ ve tiyazid kombinasyonu inme tekrarlama olasılığını azaltır.
6. Yaşlılarda: Genel hipertansiyon tedavi prensipleri izlenir. Düşük dozlarla tedaviye başlanır. Ancak çoğu kez
hedefe ulaşmak için kombinasyon gerekebilir.
7. Çocuk ve adolesanlarda: Israrla hipertansiyon nedeni aranmalıdır. Yaşam biçimi değişikliklerine mutlak
uyulmalıdır. İlaç tedavisi gerekirse düşük doz başlanır.
8. Gebelerde metildopa, beta blokerler ve vazodilatörler seçilmelidir. ACEİ ve ARB’ler fetal defekte yol açabilirler.
9. Acil Hipertansiyon. Hedef organ hasarı gelişen ve hayatı tehdit eden durumlarda hasta hastaneye yatırılarak
paranteral olarak KB’ı düşürülmelidir.
37
Yaşlılarda, diyabetik hastalarda, böbrek fonksiyon bozukluklarında, serebrovasküler hastalıklarda, KAH ve kalp
yetersizliğinde, metabolik sendrom ve kadınlarda antihipertansif tedavi tablo 24,25,26, 27, 28,29,30’da verilmiştir.
Tablo 24. Yaşlılarda Antihipertansif Tedavi
• Yapılan randomize çalışmalar sistolik-diyastolik hipertansiyon ya da izole sistolik hipertansiyonu olan
60 yaş ve üzeri yaşlılarda antihipertansif tedavi ile KV morbidite ve mortalite anlamlı olarak azalmış
bulunmuştur..
• Kılavuzlar doğrultusunda ilaç tedavisine tiyazid grubu diüretikler, kalsiyum antagonisti, ARA,
ACEİ ve β-blokerle başlanabilir. Özellikle izole sistolik hipertansiyonda tiyazid grubu diüretikler ve
kalsiyum antagonistlerinin yararı gösterilmiştir. Çalışmaların subgrup analizlerinde ARA’nın da yararı
gösterilmiştir.
• Başlangıç dozları ve doz titrasyonu yapılırken özellikle çok yaşlı ve bünyesi zayıf kişilerde yan etki
olasılığı artacağından dozlar kademeli olarak artırılmalıdır.
• KB hedefleri gençlerle aynidir, ≤140/90 mmHg ve hatta tolere ediyorsa daha da düşük tutulmalıdır.
Birçok yaşlıda KB kontrolünü sağlayabilmek için 2 ya da daha fazla ilaç gerekebilir, özellikle sistolik
KB’nı <140 mmHg altına indirmek oldukça güçtür.
• İlaç tedavisi risk faktörleri, hedef organ hasarı, KV hastalık ve eşlik eden hastalıklar göz önüne alınarak
yapılmalıdır. Yaşlılarda KB postüral hipotansiyon riski fazla olduğu için ayakta da ölçülmelidir.
• Seksen yaş ve üzerinde antihipertansif tedavinin yararlarına ait kanıtlar henüz net olarak belli değildir.
Ama başarı ile sürdürülen ve iyi tolere edilen bir tedaviyi hasta 80 yaşına geldi diye bitirmenin bir
nedeni de yoktur.
38
Tablo 25. Diyabetik Hastalarda Antihipertansif Tedavi
• Tüm diyabetik hastalarda yaşam tarzı değişimi şarttır. Özellikle T2DM’li hastalarda kilo verilmesi ve
tuz alımının azaltılması için çaba gösterilmelidir.
• KB yüksek normal olunca antihipertansif ilaç tedavisine başlanmalıdır. Hedef <130/80 mmHg’dir.
• KBnı düşürmek için etkili ve iyi tolere edilen ilaçların tümü kullanılabilir. Sıklıkla iki ya da fazla
ilacın kullanımı gerekebilir.
• Kanıtlar KB’nı düşürmenin ayrıca böbrek hasarının ortaya çıkmasını ve ilerlemesini geciktirdiğini
göstermektedir. Renin-angiotensin sistemini (RAS) bloke eden bir ilacın (ARA, ACEİ) bu nedenle
kullanımı ek yarar sağlar.
• RAS blokajı sağlayan ilaçlar kombinasyon tedavisinin bir komponenti olmalı ya da monoterapide ilk
seçenek olarak düşünülmelidir.
• KB normal olsa bile mikroalbüminüri saptanınca antihipertansif tedaviye hemen başlanmalıdır. Bu
nedenle antiproteinürik etkili RAS blokajı sağlayan ilaçlar yeğlenmelidir.
• Tedavi stratejileri statin dahil tüm KV risk faktörlerine yönelik girişimleri de içermelidir.
• Hastalarda postüral hipotansiyon riski fazla olduğu için ayakta da KB ölçülmelidir.
Tablo 26. Böbrek Fonksiyon Bozukluklarında Antihipertansif Tedavi
• Böbrek fonksiyo bozukluğu ve yetersizliği artmış KV olay riski ile birliktedir.
• Böbrek fonksiyon bozukluğunun ilerlemesini engellemek için 2 temel gereksinim vardır:1. Sıkı
KB kontrolü (<130/80 mmHg, proteinüri >1g/gün ise daha da düşük düzeyler) ; 2. Mümkünse
proteinüriyi normale en yakın değerlere çekmek
• KB’nı hedef değerlere çekmek için genellikle (loop diüretikler dahil) birden fazla ilacın kombinasyon
halinde kullanılması gereklidir.
• Proteinüriyi azaltmak için ARA, ACEİ ya da bu iki ilacın kombinasyonu kullanılmalıdır.
• Diyabetik olmayan nonproteinürik hipertansif hastalarda Afrika kökenli Amerikalılar dışında RAS
blokajının nefrosklerozu geciktirici ya da önleyici bir rolü olup olmadığına dair kanıtlar çelişkili olsa da
böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda kombinasyon tedavisinde bu ilaçlardan birinin kullanımı
uygun olur.
• Böbrek hasarında KV hastalık riski yüksek olduğundan entegre bir tedavi (antihipertansif tedavi,
statin tedavisi ve antitrombositer tedavi) yaklaşımı uygundur.
39
Tablo 27. Serebrovasküler Hastalıklarda Antihipertansif Tedavi:
• İnme ya da geçici iskemik atak öyküsü olan hastalarda antihipertansif tedavi inme nüksünü ve KV olay
sıklığını azaltır.
• KB yüksek normal olanlarda da hipertansif hastalarda olduğu gibi antihipertanif tedavi yararlıdır.
Hedef <130/80 mmHg olmalıdır.
• Tedavide mevcut tüm ilaçlar ve kombinasyonlar çalışmaların gösterdiği doğrultuda kullanılabilir.
Çalışma verileri genellikle kullanılmakta olan diüretiğe veya yapılan tedaviye ACEİ ya da ARA
eklenmesiyle elde edilmiş olup bu ilaçların serebrovasküler koruyucu etkisini ortaya koymak için daha
fazla kanıta gereksinim vardır.
• Akut inmede KB düşürmenin yararlı olduğunu gösteren henüz bir kanıt yoktur. Antihipertansif
tedaviye hastanın durumu stabil hale geldikten sonra, yani olaydan birkaç gün sonra başlanmalıdır. Bu
konuda ek araştırmalara gereksinim vardır. Çünkü 65 yaş ve üzerindeki hastaların yaklaşık %15’inde
bilişsel disfonksiyon ve %5’inde demans vardır.
• Gözlemsel çalışmalar bilişsel fonksiyonlarda azalma ve demansın KB ile pozitif bir ilişki gösterdiğini
saptamıştır. Bu durumların antihipertansif tedaviyle biraz ertelenebileceğini düşündüren kanıtlar
vardır.
Tablo 28. Koroner arter hastalığı ve kalp yetersizliğinde Antihipertansif Tedavi:
• Miyokard infarktüsü geçirenlerde erken dönemde β-blokerler, ACEİ ya da ARA kullanımı olayın
tekrarını ve ölüm olasılığını azaltır. Bu etkiler ilaçların spesifik koruyucu etkileri yanında olasılıkla
hafif düzeydeki KB azalmasına da bağlı olabilir. Kronik koroner kalp hastalığı olanlarda antihipertansif
tedavi yararlıdır. Bu yarar farklı ilaçlar ve kombinasyonlarla (kalsiyum antagonistleri dahil) sağlanabilir
ve bu durum KB’ındaki azalmanın derecesiyle ilişkilidir. Bu yararlı etki KB <140/90 mmHg
olduğunda ve ulaşılan KB yaklaşık 130/80 mmHg veya daha az olduğunda belirgindir.
• Konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda görece olarak KB yüksekliği, öyküde olmasına karşın nadirdir.
Bu hastalara tiyazid grubu diüretikler ve loop diüretikler kullanılabileceği gibi, diüretiklerle birlikte
β-blokerler, ACEİ, ARA, ve aldosteron antagonistleri de yararlıdır. Kalsiyum antagonistlerinden KB ve
angina kontrolü dışında gerekmiyorsa kaçınılmalıdır.
• Diyastolik kalp yetersizliği hipertansiyon öyküsü olanlarda sıktır ve kötü prognoz belirtisidir. Halen
belirli grup antihipertansif ilacın üstün olduğunu gösteren bir kanıt yoktur.
40
Atriyal Fibrilasyon: Atriyal fibrilasyonun en önemli risk faktörü hipertansiyondur. Embolik inme riski artar ve
atriyal fibrilasyonda morbidite ve mortalite 2–5 kat artar. Artmış sol ventrikül kitlesi ve genişlemiş sol atrium
yeni atriyal fibrilasyonun başlaması için bağımsız risk faktörüdür. Bu durumdaki hipertansif hastalarda yoğun
antihipertansif tedavi gereklidir. Sistolik KB ≥140 mmHg ise antikoagulan tedavi ile sıklıkla inme ve kanama
karşımıza çıkar. ARA yeni atriyal fibrilasyon oluşumunu azaltır. ACEİ ve ARA paroksismal atriyal fibrilasyon ve
konjestif kalp yetersizliğinde benzer epizodları azaltır. Devamlı atriyal fibrilasyonda β-blokerler ve nondihidropiridine kalsiyum antagonistleri (verapamil ve diltiazem) ventrikül hızını kontrol etmek için yararlıdır.
Tablo 29. Kadınlarda Hipertansiyon
1.
Kadınlarda Hipertansiyon Tedavisi: Antihipertansif ajanlara yanıt ve KB’nı düşürmenin yararları
erkeklerdeki gibidir. Ama gebelerde ve gebe kalmayı düşünen kadınlarda potansiyel teratojenik etki
nedeniyle ACEİ ve ARA’dan kaçınılmalıdır.
2.
Oral Kontraseptifler: Düşük doz estrogen içeren oral kontraseptifler bile hipertansiyon, inme ve
miyokard infarktüsü riskini artırır. KB yüksek olan kadınlar için kontraseptif seçenek tek başına
progesteron içeren ilaçlarsa da bu ilaçların KV etkileri halen yeterince araştırılmamıştır.
3.
Hormon Replasman Tedavisi: Bu ilaçların yararı kemik kırıkları ve kolon kanser insidansını
azaltmasıdır. Ama inme, tromboembolik olaylar, meme kanseri, safra kese hastalığı ve demans
riskinde anlamlı artışa neden olduğu için postmenopozal kadınlarda kardiyoprotektif etki nedeniyle
kullanılmamalıdır.
4.
Gebelerde Hipertansiyon:
– Gebelerde hipertansif hastalıklar özellikle preeklampsi neonatal ve maternal sonuçları olumsuz
etkiler.
– Nonfarmakolojik tedavi (sıkı gözlem ve aktivite kısıtlanması dahil) SKB 140-149 mmHg veya
DKB 90-95 mmHg olan gebelerde düşünülmelidir. Proteinüri olsun ya da olmsın gestasyonel
hipertansiyon varsa KB ≥ 140/90 mmHg’de antihipertansif tedavi gerekir. SKB ≥170 mmHg ve
DKB ≥110 mmHg durumunda acil yatış gerekir.
5.
Ciddi olmayan hipertansiyonda oral metildopa, labetolol, kalsiyum antagonistleri, (daha az)
β-blokerler seçilmelidir.
6.
Preeklampside pulmoner ödem de var ise plazma hacmini azaltacağı için diüretik tedavi önerilmez.
Seçilecek ilaç nitrogliserindir.
7.
Acil durumlarda intravenöz labetolol, oral metildopa ya da oral nifedipin endikasyonu vardır.
Hidralazin perinatal istenmeyen olaylara neden olduğu için kullanılmamaktadır. Hipertansif
krizlerde uzun süreli uygulamalardan kaçınmak kaydıyla intravenöz nitroprussid yararlıdır.
8.
Kalsiyum suplemantasyonu, balık yağı ve düşük doz aspirin önerilmez. Ancak erken başlangıçlı preeklampsi durumlarında profilaktik olarak aspirin kullanılabilir.
41
Tablo 30. Metabolik Sendrom ve Hipertansiyon
• Metabolik sendrom visseral obezite, KB, lipid ve glukoz metabolizması ve KB değişikliklerinin
kombinasyonuyla karakterizedir. Prevalans orta ve yaşlı popülasyonda yüksektir.
• Metabolik sendrom saptananlarda olmayanlara göre mikroalbüminüri, sol ventrikül hipertrofisi ve
arteryal sertleşme olasılığı daha yüksektir. KV risk yüksektir. Diyabet gelişme olasılığı artmıştır.
• Metabolik sendromda tanıya yönelik incelemede subklinik organ hasarının varlığını da araştırmak
gerekir. Ambulatuvar ve evde KB ölçümü de arzu edilir.
• Hastalarda yaşam tarzı değişikliği uygulanmalıdır. Hipertansiyon varsa diyabet gelişimini
kolaylaştıracak ilaçtan sakınılmalıdır. RAS blokerleri kullanılmalıdır. Gerekirse kalsiyum antagonisti ve
tiyazid diüretik eklenmelidir. KB’nı normal sınırlara çekmek arzu edilir.
• KB yüksek normal olan metabolik sendromlu kişilerde speifik çalışmalardan gelen kanıtların yokluğu
nedeniyle antihipertansif ilaç kullanımı gerektiğine dair kesin bir öneride bulunmak mümkün değildir.
RAS blokajı ile ileride hipertansiyon gelişiminin geciktirilebileceği yönünde bazı kanıtlar vardır.
• Dislipidemi ve diyabet varlığında statinler ve antihipertansif ilaçlar kullanılmalıdır. İnsülin duyarlılığını
artıran ilaçların yeni başlangıçlı diyabeti azalttığı anlamlı olarak gösterilmiştir.
42
Dirençli Hipertansiyon: Bir diüretik olmak üzere 3’lü ilaç tedavisinin tam dozlarına uyan hastalarda hedef
KB’na ulaşılamamasıdır. Nedenler dikkatle incelenmelidir, tablo 31.
Tablo 31. Dirençli Hipertansiyon
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tedaviye uyumsuzluk
Yaşam tarzı değişikliklerine uyumsuzluk
-kilo alımı
-aşırı alkol alımı
KB’nı yükselten ilaçların sürekli kullanımı (liquoris, kokain, glukokortikoidler, nonsteroid
antienflamatuvarlar vb)
Obstrüktif uyku apnesi
Bilinmeyen sekonder nedenler
İrreversibl ya a çok nadiren gri döndürülebilen organ hasarı
Aşağıdaki nedenlere bağlı volüm yüklenmesi
-yetersiz diüretik tedavi
-progressif böbrek yetersizliği
-aşırı sodyum tüketimi
Hiperaldosteronizm
Yalancı Dirençli Hipertansiyon Nedenleri:
İzole ofis (beyaz önlük ) hipertansiyon
Kol ve manşon arasında uyumsuzluk
Pseodohipertansiyon
Acil Hipertansiyon: Yüksek KB değerleri ile akut organ hasarı vardır. Nadirdir ama yaşamı tehdit eder. KB acilen ve dikkatli şekilde düşürülürse beyin yetersiz perfüzyonu, serebral infarkt, miyokard ve böbrek zararlanması
birlikte olmayabilir. Akut inmede hızlı şekilde KB’nı düşürmekten kaçınılmalıdır. Acil hipertansiyon nedenleri
tablo 32’dedir.
Tablo 32. Acil Hipertansiyon
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertansif ensefalopati
Hipertansif sol ventrikül yetersiliği
Miyokard infarktüsüyle beraber hipertansiyon
Hipertantansiyon ve anstabl angina
Hipertansiyon ve aort diseksiyonu
Subaraknoid hemoraji ile birlikte ciddi hipertansiyon ya da serebrovasküler olay
Feokromositoma krizi
Amfetamin, LSD, kokain ya da ekstazi gibi uyarıcıların kullanımı
Perioperatif hipertansiyon
Ciddi preeklampsi ve eklampsi
43
Malign Hipertansiyon: Dirençli ve malign hipertansiyon sıklıkla örtüşür. Gelişmiş ülkelerde nadirdir,, çoğu
ekonomik yetersizliği olan kesimlerde görülür. Malign hipertansiyon KB’nın ciddi yüksekliği (diastolik KB her
zaman değil ama genellikle > 140 mmHg) ile birlikte özellkle belirgin retinal hemoraji, eksuda ve /veya papil
ödem gibi vasküler hasarla birliktedir. Bazı hekimlerin tanımladığı akselere hipertansiyonda retinal incelemede
papil ödem yoktur. Malign hipertansiyonun değişik nedenleri vardır ama en sık neden esansiyel hipertansiyonun ciddi ve yetersiz tedavisidir. Sigara içenlerde ve siyahlarda beyazlara göre daha sık karşımıza çıktığına dair
anekdot vardır. Arter duvarında miyointimal proliferasyon ve fibrinoid nekroz patolojik olarak saptanır. Proliferatif cevap KB yüksekliği ve süresi ile paraleldir. Küçük arterlerde spazm ve zorunlu dilatasyonla sıvı ekstraselüler
alana geçer, hemoraji ve organ hasarı ile birliktedir. En tehlikelisi malign faz hipertansiyonun hipertansif ensefalopati ile birlikteliğidir. Nörolojik fonksiyonlarda reversibl değişiklikler, mental durumda kötüleşme ve görme
bozulması ile birliktedir. Renal fonksiyonlarda değişik derecede bozulma ile birliktrte hemen ve etken tedavi
ile birlikte yaşam süresi kısalmıştır. Bazı hastalarda irreversibl böbrek değişiklikleri dializ gibi renal replasman
tedavisini gerektirebilir. Malign faz hipertansiyon hemoliz, eritrosit fragmentasyonu ve intravasküler koagülasyonla birliktedir. Malign hipertansiyon tedavi edilmezse prognoz kötüdür. Hastaların %50’i 12 ay içerisinde
ölürler. Malign hipertansiyon acil hipertansiyon olarak kabul edilmelidir. Hedef oral tedavi ile diyastolik KB’nı
24 saatin üzerinde 100-110 mmHg altına çekebilmektir.
Birlikte Olan Durumların Tedavisi:
Lipid Düşürücü Ajanlar: Primer ve sekonder randomize birçok çalışma statinlerle lipid düşürücü etkinin yararlarını göstermiştir. Serum kolesterol düzeyleri ile koroner olaylarla sıkı ilişki olmasına ve inme ile olmamasına
karşın statinler koroner ve serebrovasküler olayları normotansif ve hipertansiflerde benzer etkili şekilde yararlı
bulunmuştur.
Antitrombositer Tedavi: Her ne kadar uzun süreli düşük doz aspirin (75-100 mg/gün) tedavisi ekstrakranial
kanama riskini 2 kat artırmasına karşın inme ve miyokard infarktüsü riskini azaltır. Ciddi vasküler olay yaklaşık
%25 azalır.
Glisemik Kontrol: Diyabet ve bozulmuş glukoz toleransı KV hastalıklar için major risk faktörüdür. Hipertansiyon T2DM’de sıktır ve diyabetik hipertansif hastalarda total KV risk artmıştır. Öte yandan hipertansif
kişilerde diyabet gözlenme olasılığı daha fazladır. Hipertansiyon ve diyabette etken glisemik kontrol son derece
önemlidir. Tiyazid diüretikler ve β- blokerlerin glsemik kontrol üzerine olumsuz etkileri bilindiği için glukoz
intoleransı daha erken ve daha etken antidiyabetik ajanlarla tedavi edilmelidir.
44
Hipertansiyonla birlikte olan durumların tedavisi tablo 33’de özetlenmiştir.
Tablo 33. Birlikte Olan Durumların Tedavisi
• Lipid düşürücü ajanlar
• KVH ya da T2DM tanısı almış tüm hipertansif hastalara statin tedavisi başlanmalı ve total kolesterol
düzeylerinin <4.5 mmol/L (175 mg/dL) ve LDL <2.5 mmol/L (100 mg/dL) ya da daha düşük
düzeylere indirilmesi amaçlanmalıdır.
• KVH olmayan ama yüksek KV hastalık riski taşıyan (10 yıl içerisinde olay gelişme riski ≥%20
olan) hastalarda başlangıçta total ve LDL düzeyleri yüksek olmasa bile statin tedavisine alınması
önerilmelidir.
• Antitrombositer Tedavisi:
• Daha önce KV olay geçirmiş hastalarda aşırı kanama riski yoksa antitrombosit tedavi, özellikle düşük
doz aspirin kullanılmalıdır.
• Elli yaşın üzerinde KVH öyküsü olmayan hipertansif hastalarda orta derecede bir artış varsa ya da
KV riskleri yüksek ise düşük doz aspirin tedavisi uygulanmalıdır. Tüm bu koşullarda bu girişimlerin
yarar-zarar oranının (miyokard infarktüsü azalmasının kanama riskinden fazla olması) olumlu olduğu
saptanmıştır.
• Hemorajik inme riskini en aza indirmek için antitrombositer tedaviye KB kontrol altına alındıktan
sonra başlamalıdır.
• Glisemik Kontrol:
• Hipertansiyon ve diyabet bulunan hastalarda etkili kan şekeri kontrolü son derece önemlidir.
• Bu hastalarda diyet ve ilaç tedavisi ile amaçlanan hedef açlık kan şekerini 6 mmol/L (108 mg/dL) ve
glikozillenmiş hemoglobini <%6.5 civarında tutmak olmalıdır.
45
Sekonder Hipertansiyon İnceleme ve Tedavisi: Erişkin yaş grubun küçük bir kesimini sekonder nedenler oluşturur. Klinik öykü, fiziksel inceleme ve laboratuar incelemeleri gibi basit yöntemlerle sekonder hipertansiyon araştırılabilir ve nedenler bulunabilir. Sekonder hipertansiyon yapan nedenler ciddi, ani KB
yüksekliğine neden olabilir, tedaviye yetersiz yanıt verebilir. Bu durumlarda spesifik tanımlayıcı yöntemler
kullanılmalıdır.
Renal Parankimal Hastalık: Sekonder hipertansiyonun en önemli nedenidir. Bilateral üst abdomende ele kitle
gelmesi polikistik böbrek hastalığını düşündürür. Abdominal ultrasonografi yararlıdır. Böbrekte anatomik araştırmalar için renal ultrasonografi intravenöz urografinin yerini almıştır. Nefrotoksik etkiden korunulduğu gibi
böbrek çapı, şekli, kortikal kalınlık, üriner sistem obstrüksiyonu ve renal kitle hakkında bilgi edinilir. İdrarda
protein, eritrosit ve lokosit tayini, serum kreatinin tayini renal parankimal hastalıkta yapılmalıdır. Mikroskopik
olarak incelenmelidir.
Renovasküler hipertansiyon: Sekonder hipertansiyonun 2. en sık nedenidir. Özel merkezlerde KB yüksek
olan erişkinlerin yaklaşık %2’inde nedendir. Neden erişkinlerde daha çok aterosklerotik olmak üzere ekstrarenal
arterde bir ya da fazla darlıktır. Gençlerin %25’inde en sık neden fibromuskuler displazidir. KB tedrici yükseldiği gibi aniden de yükselebilir. Abdominal üfürüm, hipopotasemi ve progressif fonksiyon kaybı belirtilerdir.
Ama birçok hastada belirti olmayabilir. Ultrasonda 2 böbrek uzun çapında 1,5 cm’den fazla farklılık olabilirse
de bu durum renal arter darığı saptananların %60-70’inde olur. Renkli dopler ultrason özellikle lokalizasyon
için yararlıdır.
Renovasküler hipertansiyonda tanıda 3 boyutlu gadolinyumlu magnetik rezonans angiografiden yararlanılır.
Spinal komputerize tomografi görece yüksek radyasyon içermesine ve kontras madde gerektirmesine karşın sensitivitesi benzer. Renal arter darlığından güçlü şekilde şüpheleniliyorsa intra-arteriel digital substrakt angiografi
ile doğrulanmalıdır. Bu, tanı için altın standarttır. Çoklu kateterizasyon gerektiren ve invaziv yöntem olan
renal ven renin oranı tarama testi olarak önerilmez. Tedavi: 1. Refrakter hipertansiyon (yeterli dozda diüretik
dahil en az 3 antihipertansif almasına karşın KB yüksekliği) ve progressif olarak renal fonksiyonlar düşerse
revaskülarizasyon endikasyonu vardır; 2. Farklı görüşler olsa da cerrahi revaskülarizasyon daha az sıklıkla yapılır,
yerini angioplasti almaktadır. 3. Angioplasti fibromüsküler displazide seçilecek yöntemdir. Başarı yüksektir. KB
normalleşir ve azalır ya da kullanılan ilaca yanıt fazlalaşır. Aterosklerozda başarı olasılığı daha azdır. Ama stentle
restenoz azaltılabilir. Medikal tedaviye göre aterosklerotik olgularda angioplastinin üstünlüğü vardır ama klinik
deneyim ve beceri ister. KB kontrollü olmalı, renal arter stenozu 10 yıldan fazla olmamalı ve böbrek fonksiyonları korunmuş olmalıdır. Renal arter darlığı progressif olduğu için yaşam biçimi değişiklikleri, düşük doz
aspirin ve statinle çoklu antihipertansif ilaç gereklidir. Bilateral renal arter darlığı dışında RAS blokajına uygun
dozda tiyazid diüretik, kalsiyum antagonisti eklenmelidir. Bu tedavi renovasküler hastalıkta KB’nı düşürür. Ana
risk stenotik tarafta perfüzyon basıncı azalmasına bağlı olarak renal fonksiyon bozukluğu ve serum kreatininde
artıştır.
Feokromositoma: Sekonder hipertansiyonun çok nadir nedenleri arasındadır ( Tüm KB yüksekliklerinin
%0.2–0.4 nedeni). Hipertansiyon hastaların %70’inde olur. Plazma ya da idrarda katekolamin ve yıkım ürünlerinin artışı ile konur. İdrar fraksiyone metanefrinle birlikte plazma serbest metanefrin ölçümünün sensitivitesi
%97-98’dir. Ama rutin tanıda her zaman plazma serbest metanefrin ölçülmez. İdrar fraksiyone metanefrin ve
idrar katekolamin yıkım ürünlerine bakılır. Plazma ya da idrarda değerler sınırda ise o zaman glukagon ya da
klonidinle uyarıcı ya da baskılayıcı testler yapılır. Biyoşimik testler sınırda (ve farmakolojik testlere yanıt da
sınırda ise) görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Tümör %95 adrenalde ya da yakınındadır. Bazen ultra-
46
sonla saptanabilir. Bilgisayarlı tomografi ve özellikle magnetik rezonans görüntülemenin sensitivitesi %98-100,
spesivitesi %50’dir.
Tanıdan sonra tümör lokalizasyonu zorunludur. %95 adrenal gland ya da yakınında lokalizedir. Meta-iodobenzilguanidin ekstraadrenal ve malign feokromositoma tanısında kullanılır. Hastalığın familyal karakteri ve multipl endokrin neoplazi ile , von Hippel-Lindau disease ve neurofibromatosis tip 1 gibi bazı genetik hastalıklarla
birlikteliği incelenmelidir. Tanıdan sonra tümör çıkartılmalıdır. Operasyon öncesi yeterli hazırlık yapılmalı, α
adrenoreseptör bloker sonrası β- bloker verilmelidir.
Primer Aldosteronizm: Primer hipertansif hastalarda primer aldosteronizm prevalansı %1-11 arasındadır. Serum potasyum düzeyleri tarama testi olarak kullanılır. Adrenal adenom kadınlarda sık, çocuklarda da nadiren
olur. Nadiren neden karsinom ya da glukokortikoidle düzeltilebilen aldosteronizm olabilir. Glukokortikoidle
düzeltilebilen aldosteronizm hayatın erken dönemlerinde ve çocuklukta karşımıza çıkar. Primer aldosteronizmin
feokromositoma, hiperparatiroidizm ve akromegali ile birlikteliği olabilir. Bu bozuklukta dirençli hipertansiyon ve provake edilmemiş hipopotasemi vardır. Fludrokortizon baskılama testi ile tanı konulur ( hormonun
4 gün verilmesi plazma aldosteron düzeyleri eşik değerin altına çeker). Primer aldosteronizm hipopotasemik
hipotansif hastalarda hastalık akla gelmelidir. Hiporeninemik hiperaldosteronizm vardır. Adrenal gland görüntüleme yöntemleri yararlıdır. Magnetik rezonans görüntüleme ya da radyoaktif işaretlenmiş kolesterolle izotop
teknikler yararlıdır. Adenom laparoskobik yöntemle çıkartılmalıdır. Cerrahi öncesi ya da adrenal hiperplazide
aldosteron antagonisti spironolakton önerilir. Jinekomasti istenmeyen etkidir. Bu durumda etkisi daha az olmasına karşın eplerenone düşünülebilir.
Cushing Sendromu: Total nüfusun <%0,1’ini etkiler. Hipertansiyon hastaların %80’inde vardır. En pratik tanı
yöntemi 24 saatlik idrarda kortizol ölçümüdür. >110 mmol (40 µg) olması Cushing sendromunu akla getirir. 2
gün düşük doz (0,5 mg her 6 saatte bir) ya da 23.00 de 1 mg’la geceyarısı deksamethason supresyon testi ile tanı
doğrulanır. Plazma kortizol konsantrasyonu 140 mmol/L (5 mg/dL) üzerindedir. Gece yarısı tükrük kortizol
testi de tanı için yapılması basit yararlı bir testtir.
Obstrüktif Uyku Apnesi (OUA) : Uyku sırasında epizodik olarak solunumun kesilmesi ile karakterize oksijen
satürasyonu azalır. Özellikle konvansiyonel ilaç tedavisine dirençli obez ve hipertansif hastalarda önemlidir.
Günboyu somnolans, konsantrasyonda azalma, huzursuz uyku, boğulma hissi, noktüri, irritabilite, kişilik değişiklikleri olur. Libido azalması ve artmış araba kazaları söz konusudur. Uyku bozukluklarında “the Epworth
Sleepiness Scale or the Berlin Questionnaire” testi tanı için değerlidir. Apne-hipopne indeksi 5-15 ise hafif, 1530 orta, >30 ciddi olarak kabul edilir. Tedavi edilmemiş olgularda sempatik aktivite, oksidatif stres, inflamasyon
ve endotel disfonksiyonu yolu ve direkt etki ile KV fonksiyonlar etkilenir, KB yükselir. Kilo kaybı ve pozitif
basınçlı solunum cihazı yararlıdır. Özellikle obez, konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen hipertansif hastalarda
uyku apnesi düşünülmelidir
Aort Koarktasyonu: Çocuk ve genç erişkinlerde hipertansiyonun nadir nedenidir. Tanı genelde fiziksel inceleme ile konulur. Sırt üstü ve göğüste midsistolik üfürüm vardır. Zamanla sürekli olur. Femoral nabız yoktur ya
da radyal nabza göre görece gecikmiştir. Üst eksteremitelerde KB yüksektir. Alt ekstremitelerde ölçülemez ya da
düşüktür. Özellikle adultlerde tamir ya da stenden sonra hemodinamik ya da vasküler etkilere bağlı olarak KB
yüksekliği devam edebilir. Antihipertansif tedavi gerekir.
İlaçlara Bağlı Hipertansiyon: Liquoris, oral kontraseptifler, steroidler, nonsteroidal anti-inflamatuvarlar, kokaine ve amfetaminler, eritropoetin, siklosiporinler, takrolimus gibi ajanlar KB’nı yükseltebilir. Bu nedenle bu
ilaçalı kullananlar sıkı takip edilmelidir.
47
Hasta Takibi: İlaç tedavisine başladıktan sonra KB hedefine ulaşıncaya kadar hastalar yaklaşık ayda 1 kez görülmelidir. Evre 2 hipertansifler ve kombinasyonda daha sık hasta gözlenmelidir. KB hedefe ulaşınca hasta 3–6
ay aralarla izlenmeli, serum potasyum ve kreatinini yılda en az 1–2 kez bakılmalıdır. Diyabet ve kalp yetmezliği
gibi nedenlerde hasta daha sık aralıklarla izlenmelidir. Düşük doz aspirin kontrol edilmemiş hipertansiflerde
hemorajik inme riskini arttırır. KB kontrol altında ise verilmelidir, tablo 34.
Tablo 34. Hasta Takibi
• KB kontrolü için ilaç dozu düzenlenmesi ve yan etkileri saptayıp tedaviyi ona göre yönlendirebilmek
için hastanın sık aralıklarla görülmesi gerekir.
• Amaçlanan KB düzeylerine ulaşılırsa vizitlerin sayısı azaltılabilir. Ancak hasta- hekim ilişkisini devam
ettirebilmek için hasta kontrol aralarının çok açılmaması gerekir.
• Düşük riskli ya da 1. dereceden hipertansiyonu olan hastalar 6 aylık aralarla izlenebilir. Evde düzenli
KB takibi yapılabiliyorsa bu süre daha da uzatılabilir. Yüksek ya da çok yüksek riskli hastalarda
kontroller daha sık olmalıdır. Nonfarmakolojik tedavi alan hastalar da daha sık kontrol edilmelidir.
Çünkü bu hastalarda tedaviye yanıt çok değişkendir ve uyum problemi sık yaşanır.
• Hasta takibinden amaç reversibl risk faktörlerini ve organ hasarının durumunu kontrol edebilmektir.
• Sol ventrikül kitlesinde ve karotid arter duvar kalınlığında tedaviye bağlı değişiklikler yavaş geliştiği
için bu girişimlerin 1 yıldan önce yapmamak gerekir.
• Tedavi yaşam boyu sürmelidir. Tedavinin kesilmesi hipertansiyonun geri dönüşüne neden olur. Düşük
riskli hastalarda KB’nın uzun süre kontrolü sağlandıktan sonra özellikle nonfarmakolojik tedaviye
uyum yeterli ise kullanılan ilacın azaltılması denenebilir.
48
Tedaviye Uyum: Hipertansif hastaların tedaviye uyumları tedavide başarıya ulaşmak için son derece önemlidir, bu konuda yapılması gereken işlemler tablo 35’de verilmiştir.
Tablo 35. Tedaviye Uyum Nasıl İyileştirilir?
• Hasta hipertansiyonun riskleri ve etkili tedavinin yararları hakkında bilgilendirilmelidir.
• Tedavi hakkında anlaşılabilir yazılı ve sözel talimatlar verilmelidir.
• Tedavi rejimini hastanın yaşam biçimi ve gereksinimlerine göre uyarlayınız.
• Mümkün olduğunca günlük kullanılan ilaç sayısını azaltarak tedaviyi basitleştirin.
• Hastanın partnerini ya da ailesini hastalık ve tedavisi hakkında bilgilendiriniz.
• Hastanın evde kendi kendine KB’nı ölçebilesini sağlayınız ve hatırlatma sistemleri gibi davranışşal
yöntemleri kullanınız.
• Yan etkiler hafif olsalar bile dikkat ediniz ve ilaç dozlarını ya da ilacı değiştirmek için hazır olunuz.
• Tedavi uyumu hakkında hasta ile görüşün ve sorunları hakkında bilgi edinin.
• Hasta tedavi aşamasında takip edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM, Bray GA, Vogt TM, Cutler JA, Windhauser
MM, Lin P-H, Karanja N, Simons-Morton D, McCullough M, Swain J, Steele P, Evans MA, Miller ER, Harsha DW,.
For The DASH Collaborative Research Group. . N Engl J Med 1997;336:1117-1124.
2. Carlsen, JE, Kober,L, Torp-Pedersen, C Johansensen, P. Relation betwen dose of bendrofluazide, antihypertensive effect,
and adverse biochemicel affects. BMJ 1990; 300:975.
3. Chobanian, AV, Bakris, GL, Black, HR, Cushman, WC. The Seventh Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:2560.
4. Dahlof, B, Devereux, RB, Kjeldsen, SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for
Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial aganist atenolol. Lancet 2002; 359:995.
5. de Leeuw, PW, Noter, T, Zilles, P. Comparison of different fixed antihypertensive combination drugs: A doubleblind,
placebo- controlled paralel group study. J Hypertens 1997;15:87
6. Flack, JM, CDushman, WC. Evidence for the efficacy of low-dose diuretic monotherapy. Am J Med 1996; 101 (Suppl
3A): 53S.
7. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial
Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
Hypertens 2007, 25:1105–1187
8. Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high pressure. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection and treatment of high blood pressure .Arch Intern Med 1997;157:2413-2446.
49
9. Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high pressure. The seventh report of the Joint
National Committee on prevention, detection and treatment of high blood pressure ( The JNC VII report).JAMA
2003;289(19)2560-2572.
10. Kaplan MN. Kaplan’s Clinical Hypertension. 8th ed.Philadelphia,Lippincott Williams &Wilkins, 2002;206- 236.
11. Kaplan NM, Rose BD, Choice of therapy in essential hypertension 2006, up todate. www.uptodate.com
12. Kaya A. Hipertansiyonda Nonfarmakolojik Tedavi. Hipertansiyon Kurs Kitabı. Kaya A,ed. Konya, 2000; 99-112
13. Moser, M. Current recommendations for the treatment of hypertension: are they stil valid?. J Hypertens 2002; 20 Suppl
1:S3.
14. Neutel, JM, Black, HR, Weber, MA. Combination therapy with diuretics: an evolution of understanding. Am J Med
1996; 101:61 S.
15. NICE Hypertension, Management of Hypertension in Adults in Primary Care. NICE Clinical Guideline 18, 2006
16. Psaty, BM, Lumley, T, Furberg, CD. Meta–analysis of health outcomes of chlorthalidone- based vs nonchlorthalidonebased low-dose diuretic therapies.JAMA 2004; 292:43.
17. Stergiou, GS, Makris, T, Papvasiliou, M, et al. Comparison of antihypertensive effects of an angiotensinconverting enzyme inhibitor, a calcium antagonist and a diüretic in patients with hypertension not controlled by angiotensin receptor
blocker monotherapy. J Hypertens 2005; 23: 883.
18. Müller DN, Luft FC. Direct renin inhibition with aliskiren in hypertension and target organ damage. Clin J Am Soc
Nephrol 2006;1:221–8
19. Oparil, S, Yarows, SA, Patel, S, et al. Efficacy and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients with
hypertension: a randomised, double-blind trial. Lancet 2007; 370:221
50
OBEZİTE
Dr. Mithat BAHÇECİ
OBEZİTENİN TANIMI
Vücutta aşırı miktarda yağ birikimi ve depolanması bulunması durumudur. Şişman anlamına gelen ‘’Obese’’
sözcüğü‘’Obesus’’ sözcüğünden türeyen bir isim olup, ‘’çok yemek yiyen’’ anlamına gelmektedir. Obezite, insan
yaşamının çok uzun olmadığı çağlardan yetmişli yıllara kadar güç, refah ve sağlık simgesi idi (Frigya ana tanrıçası
Kibele şişman bir kadın biçimindedir (bkz. Aşağıdaki resimler). Yine yetmişli yıllarda bakkal duvarlarını süsleyen bu resimdeki “peşin satan” adam o zamanlar sağlıklı olarak görülürken, aynı adamın günümüzdeki yorumu
tipik bir “metabolik sendrom” olacaktır.
ENERJİ HOMEOSTAZININ NÖROENDOKRİN DÜZENLENMESİ
Vücut ağırlığı çoğu insanda stabil seyreder; çünkü enerji homeostazisi nedeniyle enerji alımı ve tüketimi uzun
süre boyunca bir birini karşılar. Vücut yağ miktarındaki değişimlere yanıt olarak beyin, vücut ağırlığındaki
değişime direnç gösteren kompansatuar adaptasyonları tetikler. Örneğin kilo kaybı açlığı arttırıp ve metabolik
hızı baskılarken; kilo alma aksi yönde cevaplar oluşturur. Bu homeostatik sistem vücudu kilo almadan ziyade
kilo kaybına karşı korur. Bu sistemin anlaşılması günümüzde anti-obezite ajanların gelişmesine yol açmaktadır.
MSS’ye vücut enerji depolarının durumu adipozite-ilişkili hormonlar olan leptin, insülin ve muhtemelen
ghrelin gibi bazı gastrointestinal peptid hormonlar tarafından aktarılmaktadır. Kilo kaybı katabolik hormonlarda azalmaya ve ghrelin’de artmaya neden olur. Enerji homeostazisinden sorumlu beyin merkezlerinin en
önemlilerinden birisi hipotalamustur. Leptin ve insülin, arkuat nukleusta katabolik nöropeptid öncüsü olan
proopiomelanokortin’in (POMC) ekspresse edildiği nöronların aktivitesini uyarırken, anabolik aracılar olan
nöropeptid Y (NPY) ve aguoti ilişkili protein’in (Agrp) yapıldığı nöronları inhibe eder. Bu merkezler sayesinde
hormonlar enerji depolarındaki uzun-süreli değişimleri düzenlerler. Beslenme durumundaki kısa süreli değişimler, beyine öğün-ilişkili gastrointestinal hormon yanıtları aracılığıyla iletilir. Gastrointestinal sinyaller besin alımı
ile uyarılır ve bunlar doygunluğa katkıda bulunur. Ghrelin diger gastrointestinal hormonlardan faklı olarak,
51
yemek sonrasından çok yemekten kısa süre önce yükselir ve yemeğe başlanmasını teşvik eder. Bu öğün-ilişkili
gastrointestinal sinyaller besin alımını sıklığını ve boyutunu etkiler. Enerji homeostazisinin karışıklıklarının
daha iyi anlaşılması ile obezite savaşında farmakolojik ajanların gelişmesi sağlanacaktır. Barsak-beyin ekseni
iştah düzenlemesinin önemli bir bileşenidir. Barsak hormonlarının rolünün anlaşılması yeni anti-obezite ilaçlarının geliştirilmesi için de bir yol açmıştır. Ghrelin, peptid-YY3-36, glucagon-like peptid-1 ve oxyntomodulin
bunlar arasında sayılabilir. Bir dizi anti-obezite ilaçları halen klinik geliştirme aşamasındadır. Bunlar santral
etkili ilaçlar, periferik epizodik tokluk sinyallerini hedef ilaçlar, yağ emilimini engelleyen ve yağ dokusu yıkımını
sağlayan ilaçlardır
Son çalışmalar hipotalamik AMP-aktive protein kinaz’ın yemek yemenin düzenlenmesi üzerinde bir rol oynadığını göstermiştir. Leptin, insülin, glukoz ve alfa lipoik asid hipotalamik AMP-aktive protein kinaz’ın düzeyini
azaltarak besin alımını azaltır. Buna karşın ghrein ve glukoz AMP-aktive protein kinaz aktivitesini arttırarak
besin alımını arttırır. Ayrıca bu enzim enerji tüketiminin santral düzenlenmesi üzerine de etkilidir (77).
TGR5 kahverengi yağ dokusu ve kasta ekspresse edilenbir G protein-çiftli reseptördür, aktivasyonu safra
asdileri tarafından aktivasyonu enerji harcanmasını arttırıken diyetin neden olduğu obeziteyi zayıflatır. TGR5
sinyali intestinal GLP-1 salınımını da arttırır. Potent TGR5 agonistleri insan obezitesinde yararlı olabilir (76)
(bkz. Aşağıdaki şekil).
52
■■ OREKSİJENİK (İŞTAH ARTTIRICI) PEPTİDLER
• Nöropeptid Y (NPY)
• Agouti-related protein (AGRP)
• Endojen opioid peptidler
• Endokannabinoidler
• Melanin-konsantre edici hormon
• Hipokretinler/oreksinler
■■ ANOREKSİJENİK (İŞTAH AZALTICI) SİNYALLER
• Alfa-MSH
• Kortikotropin-salgılatıcı hormon (CRH) ailesi peptidler
• Urokortin
• Nörotensin
• Glukagon-like peptid-1
• Kokain ve amfetamin-düzenleyici transkript
• Hipotalamik ghrelin
53
OBEZİTE BELİRTEÇLERİ VE VÜCUT YAĞ BİLEŞİMİNİN ÖLÇÜLMESİ
Obezite tanısında kullanılan kriterler daha çok hastalık oluşturan vücut ağırlığının belirlenmesine yöneliktir.
Obezite tanısında kullanılan belirteçler aşağıda sıralanmıştır. Bu anlamda pek çok yöntem olmasına rağmen
basit bir gözlem, BKİ ve bel çevresi ölçümü obezite tanısı için genellikle yeterlidir. Bununla birlikte obezite
değerlendirilmesinde kullanılan testler aşağıda sıralanmıştır.
A-Klasik referans yöntemler
1- Vücut yoğunluğu (%yağ= (4.95/d-4.5).100) (d: vücut yoğunluğu)
2- Toplam vücut suyu
3- Toplam vücut potasyumu
B-Yeni teknikler
1-İn vitro nötron aktivasyon analizi
2-Dual enerjili X ışını absorbsiyometrisi
3-Görüntüleme
C- Prediksiyon Teknikleri
1-Ağrılık /Boy İndeksleri
2-Deri Kıvrım Kalınlığı
3-Bel Çevresi ve Bel/kalça oranı
3-Biyoelektrik impedans
4-Kızılötesine yakın interaktans
BKİ, kilogram olarak vücut ağırlığının metrekare olarak boya bölünmesi ile hesaplanır (Beden Kütle İndeksi
(BKİ)= Vücut ağırlığı (kg)/ boy (m)2 ). Bu ölçüm vücut ağırlığının dört sınıfta tanımlanmasında kullanılmıştır.
18.5’ten küçük bir BKİ normalden hafif olarak addedilir ve hafif bir şekilde artmış morbidite ve mortalite riski
taşır. 18.5-24.9 arasındaki bir BKİ, normal olarak kabul edilir. 25’ten büyük fakat 29.9’dan küçük bir BKİ kilo
fazlalığı yada preobez olarak kabul edilir ve normal bireylerdeki riske bakışla istatistiksel olarak hafifçe artmış
diyabet ve kardiyovasküler hastalık gibi komorbidite riski taşır. 30’dan büyük bir BKİ, evre I (BKİ 30-39.9) evre
II (BKİ 40-49.9) ve evre III (BKİ>50) olarak alt sınıflara ayrılan obez kategorisinde kabul edilir. Obezitenin bu
kategorileri sırasıyla orta, ağır ve çok ağır ko-morbidite riski taşırlar.
Tablo 1. Beden Kütle İndeksi (BKİ)’ne göre obezite sınıflaması
Sınıflama
Zayıf Normal kilo
BKİ (kg/m2)
<18.5
18.5-24.9
Overweight=Toplu 25-29.9
Obezite Basamak 1 30-34.9
Obezite Basamak 2 35-39.9
Obezite Basamak 3 (Morbid)
>40
54
Deurenberg ve arkadaşları erişkinlerde BKİ kullanılarak vücut yağ yüzdesinin hesaplanabileceğini iddia etmişlerdir (Vücut Yağ Yüzdesi:1,2x(BKİ) +0,23x(Yaş)- 10,8x (Cinsiyet faktörü)-5,4). Bu formülde cinsiyet faktörü
erkekler için 1, kadınlar içinse 0 olarak alınmaktadır.Yukardaki formülden de kolayca anlaşılacağı üzere kadınlardaki yağ dokusu erkeklerden yaklaşık %10 daha fazladır.
BKİ’nin önemli bir eksikliği obezitenin çok önemli komplikasyonlarıyla ilişkili olan vücut yağ dağılımı hakkında bir fikir vermemesidir. Vücut yağlarının tümü eşit özellikte değildir. Santral yada visseral-abdominal obezite
(elma biçimli obezite, erkek tipi obezite) gluteal-femoral obezite (armut biçimli obezite, kadın tipi obezite)’den
metabolik profil ve kardiyovasküler risk faktörleri açısından daha anlamlı ilişki göstermektedir. Bu nedenle vücut yağ dağılımını yansıtan belirteçlerden bel/kalça oranı (BKO) ve bel çevresi (BÇ) çok yaygın olarak kullanılmaktadır. BKO’nın kadınlarda 0.9’un erkeklerde 1’in üzerinde olması durumunda santral obeziteyi işaret eder.
BKO özelikle jeneralize obezitesi olan kişilerde oran normal olacağından günümüzde çok kullanılmamakta,
bunun yerine bel çevresi ölçümü daha yaygın kabul görmektedir. Tek başına bel çevresinin de erkeklerde 102,
kadınlarda 88 cm’nin üzerinde olması (IDF 2005’de bu rakamları 94 ve 88 cm’ye çekmiştir) kardiyovasküler
hastalık riski ile ilişkilidir. Vücut yağ analizinde rutinde olmayan ancak daha çok araştırma amaçlı yapılan su altı
vücut ağırlığı (hidrostatik ağırlık), biyoelektriksel impedans ve Bod pod denilen hava yer değiştirmesi temelinde
çalışan yöntemler de kullanılmaktadır. Biyoelektriksel impedans dışındaki yöntemler rutin uygulamalardan çok
araştırma amaçlı olarak kullanılmaktadır. Biyoelektriksel impedansta metal ayak plakları üzerinde yalınayak
ayakta durulur. Çok düşük voltajlı bir elektrik akımı bir bacaktan diğerine gönderilir. Yağ dokusu elektrik akımını çok zayıf ilettiği için akıma karşı rezistansın ölçülmesiyle vücut yağı hesaplanır. Bu yöntemde +/- %3 hata
payı vardır. Uygulayan için teknik bilgi pek gerekmez, ölçüm 1 dakikadan daha az zaman alır, makine her yere
taşınabilir, yalnızca makine ve elektrik çıkışı yeterlidir. Bununla birlikte istenenden fazla standart hata aralığı
vardır. Genellikle yağsızları abartma, obezleri ihmal etme eğilimindedir. Güvenilirliği çok fazla sayıda değişkene
bağımlıdır.
OBEZİTE EPİDEMİYOLOJİSİ
Obezite, hemen hemen bütün toplumlarda çok yaygın görülen bir sağlık sorunudur ve giderek küresel bir epidemi halini almaktadır. Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) belirlemelerine göre toplumun %25’i obez, %25’i fazla
kilolu, %25’i de normal kilolu ancak genetik olarak obeziteye eğilimlidir. Bu son grup sürekli diyet ve egzersiz
gibi çabalarla kilosunu koruyabilen, bunlara dikkat etmediği takdirde kolaylıkla kilo alarak fazla kilolu veya obez
sınıfına geçiş gösterebilen bireylerdir. Bu kişilerde genetik altyapıya bağlı olarak metabolik mekanizmalar obezlerdekine benzer olarak çalışmakta ve bu bireyler için son yıllarda “metabolik obez” tanımı kullanılmaktadır.
Gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada obezite prevalansı gittikçe artmaktadır. . Dünya genelindeki
obezite sıklığı 1980’den beri iki katına çıkmıştır. 2008’de 20 yaş ve üzeri 1.5 milyar yetişkinde kilo fazlalığı
vardır ve yaklaşık 200 milyon erkek ve 300 milyon kadın da obezdir. Yine yapılan hesaplamalarda 2010 yılında
5 yaş altı yaklaşık 43 milyon çocukta kilo fazlalığı saptanmıştır. (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/
fs311/en/index.html). ABD’de, etnik gruplarda ve yaş gruplarında farklı olmak üzere 1991 yılından 1999
yılına kadar obezite prevalansı %50-70 oranında artmıştır (Zimmerman RL, 2002). Üçüncü Ulusal Sağlık
ve Beslenme İncelemesi Takibi (NHANES III) ABD’de 20 yaşın üzerindeki genel nüfusun % 54.9’unun aşırı
kilolu ve % 22.5’inin obez olduğunu göstermektedir. (Flegal ve arkadaşları, 1998).
Diğer gelişmiş ülkeler de obezite rakamlarında ABD’yi yakından izlemektedir. İngiltere’de 1980 yılından 1991’e
hem erkeklerde, hem de kadınlarda fazla kiloluluk prevalansı yaklaşık %25, obezite prevalansı ise yaklaşık
%100 artmıştır (Björntorp P. Lancet 1997), Hollanda’da ise 1976 ile 1997 yılları arasında obezite prevalansı
37-43 yaş arası erkeklerde %4.9’dan 8.5’a, kadınlarda ise %6.2’den 9.3’e çıkmıştır (Visscher TLS ve ark. 2002).
Avrupa’nın karşılaştırmalı verileri prevalans oranlarının en düşük değerler gösteren İsveç’te sırasıyla erkeklerde
ve kadınlarda % 7 ve % 9, en yüksek değerler gösteren Litvanya’da erkeklerde ve kadınlardaki % 22 ve % 45
55
aralığında olduğunu göstermektedir. Avrupa’daki ortalamalar erkeklerde ve kadınlarda sırasıyla yaklaşık % 15
ve %20’dir (Seiden, 1997).
Türkiye’de obezite prevalansı gelişmiş batılı ülkelerden aşağı kalmamakta, özellikle kadınlarda %30 gibi belirgin
yüksek oranlara ulaşmaktadır. 24.788 kişinin tarandığı TURDEP çalışmasının sonuçları değerlendirildiğinde
kadınlarda %30, erkeklerde %13, genelde ise %22.3 düzeylerinde obezite prevalansı tespit edilmiştir. Yaş dağılımı incelendiğinde obezite sıklığının 30’lu yaşlarda arttığı, 45-65 yaşları arasında pik yaptığı görülür. Obezite
prevalansı kentsel alanda %23.8 iken kırsal alanda %19.6 olarak tespit edilmiştir. Ülke geneli, değerlendirildiğinde doğu bölgelerinde daha az obeziteye rastlanmıştır. Santral obezite (bel çevresi kadında >88, erkekte> 102
cm) prevalansı kadınlarda %49, erkeklerde %17 genelde %35 olarak tespit edilmiştir (Satman İ ve ark. 2002).
TURDEP-I çalışmasından 12 yıl sonra yapılan TURDEP-II çalışmasında Türk erişkin toplumunda obezite sıklığının 1998’de %22.3’ten %40 artarak 2010’da %31.2’ye ulaştığı görülmüştür. Kadınlarımızda obezite sıklığı
%44, erkeklerde ise %27’dir ve son 12 yılda kadınlarda obezite %34, erkeklerde ise %107 artmıştır. Yaklaşık
25.000 kişinin tarandığı bir başka araştırmada (TOHTA) obezite insidansı daha yüksek bulunmuştur. BKİ
>30 olan kadınlar %36, erkekler ise %21.5 oranında, genel obezite insidansı ise %25 olarak tespit edilmiştir
(Hatemi H ve ark. 2002). TEKHARF çalışmasında Onat ve ark. 1990’dan 2000 yılına ülkemizde obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında arttığını 2000 yılında obezite prevalansının erişkin kadınlarda %43, erkeklerde ise %21.1 olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada bel çevresi > 102cm olan erkeklerin
oranı % 17, bel çevresi >88 cm kadınların oranı ise %56 olarak bulunmuştur (Onat A. ve ark. 2001). Türkiye’de
kadınlardaki obezite prevalansının dünya ortalamalarına göre yüksekliği şaşırtıcıdır. Bu konuda kadınlardaki
yüksek doğum sayısının ve düşük eğitim düzeyinin obezite üzerinde etkili olduğu anlaşılmıştır (Ertem M ve
Bahceci M, 2007)
Erişkin obezitesindeki artış kadar önemli bir artış da çocukluk ve adelosan dönemi obezitesinde yaşanmaktadır.
Bu dönemdeki obezitenin erişkin dönemki obeziteye öncülük ettiği bilindiğinden koruyucu hekimliğin önemli
bir hedefi de çocukluk ve adölesan dönemindeki kilo almayı engellemek olmalıdır. ABD’ de son 30 yılda çocuklarda obezite sıklığı ikiye katlanmıştır. Dünyada 22 milyon 5 yaş altı çocuğun fazla kilolu olduğu varsayılmaktadır (DSÖ 1998). Obezite prevalansında görülen artışın nedenleri, artan teknoloji ile beraber kolaylaşan yaşam
biçimine bağlı fiziksel aktivitede azalma ve modern yaşamdaki beslenme alışkanlıklarındaki değişimdir. Ayak
üstü (fast food) hızlı yenen sağlıksız besinlerle karbonhidrattan (KH) ve rafine şekerden zengin, bitkisel liflerden
fakir, aşırı yağlı beslenme şekli obeziteye yol açan önemli faktörlerden birisidir.
OBEZİTENİN KOMPLİKASYONLARI
1. Metabolik-hormonal komplikasyonlar
■■ Metabolik sendrom
• Tip 2 diyabet
• İnsülin direnci, hiperinsülinemi
• Dislipidemi
• Hipertansiyon
• Gut
• Uyku bozukları
■■ Hormon ve diğer dolaşım faktörü anomaliler:
• Sitokinler
• Ghrelin
• Büyüme hormonu (BH)
• Hipotalamik-hipofizer-adrenal (HPA) aks
56
• Leptin
• Renin-anjiotensin sistemi
2. Kardiyovasküler sistem hastalıkları
• Serebrovasküler hastalık
• Konjestif kalp yetersizliği
• Koroner kalp hastalığı
• Hipertansiyon
• Tromboembolik hastalık
3. Solunum sistemi hastalıkları
• Obezite-hipovantilasyon sendromu
• Uyku apne
4. Sindirim Sistemi Hastalıkları
• Safra kesesi hastalığı
• Karaciğer Hastalığı
5. Üreme sistemi anomalileri
• Hormonal komplikasyolar: Dişi
• Hormonal komplikasyonlar: erkek
• Obstetrik komplikasyonlar
6. Sinir sistemi
• Adiposis dolorosa
• Psödotümör serebri
7. İmmün sistem disfonksiyonu
8. Deri hastalıkları
9. Göz hastalıkları
10. Cerrahi komplikasyonlar
• Perioperatif riskler: anestezi, yara komplikasyonları, enfeksiyonlar, insizyonal herni.
11. Kanser
• Meme
• Kolon
• Dişi üreme: serviks, endometrium, over
• Safra kesesi
• Böbrek
• Prostat
12. Obezitenin mekanik komplikasyonları
• Artrit
• Artmış karın içi basıncı
13. Psiko-sosyal komplikasyonlar
• Psikolojik komplikasyonlar
• Sosyal komplikasyonlar
• Ekonomik etki
57
Obezite ile ilişkili Cerrahi tedavi gerektiren hastalıklar ise; kolelitiazis, tromboembolizm, ürolitiazis, osteoartrit, variköz venler, özofajit, hiatus hernisi, karın duvarı hernisi, kanser (endometrial, meme, prostat, kolorektal ve renal), memenin fibroadenomu, uterus fibromu, ovaryan kistler, sezaryan ve stres üriner inkontinans biçiminde sıralanabilir. İnsülin direnci ve kompansatuar hiperinsülinemi ile ilişkili anomaliler şu şekilde
sıralanabilir:
■■ Belirli derecede glukoz entoleransı
• Bozulmuş Açlık Glukozu
• Bozulmuş Glukoz Toleransı
■■ Dislipidemi
• ↑ Trigliserid
• ↓ HDL-K
• ↓ LDL-parçacık çapı (küçük, yoğun LDL-partikülü)
• ↑ TG’den zengin lipoproteinlerin birikmesi
■■ Endotel Disfonksiyonu
• ↑ Mononükleer Hücre Adezyonu
• ↑ Hücresel adezyon moleküllerinin plazma düzeyleri
• ↑ Asimetrik dimetilarjinin plazma konsantrasyonu
• ↓ Endotel-bağımlı Vazodilatasyon
• Prokoagulan Faktörler
• ↑ PAİ-1
• ↑ Fibrinogen
• Hemodinamik değişiklikler
• ↑ Sempatik Sinir Sistemi Aktivitesi
• ↑ Renal Sodyum Retansiyonu
• Inflamasyon Belirteçleri
• ↑ C-reaktif Protein, WBC, vb.
• Anormal Ürik Asid Metabolizması
• ↑ Plazma Ürik Asid düzeyi
• ↓ Renal Ürik Asid Klirensi
• Artmış Testosteron Salınımı (over)
• Uyku bozuklukları olarak sayılmaktadır.
58
OBEZİTE TEDAVİSİ
1-FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Obez kişilerin çoğu hızlı ve kolayca zayıflamayı isterler. Gerçekte ise bunu gerçekleştirmek kolay değildir. Kilo
verilmesi ve verilen kilonun korunması uzun süreli davranış değişikliği, dengeli ve sağlıklı beslenme ve fiziksel
aktivitenin artırılmasına bağlıdır. Bu amaca yönelik olarak tedavide ana nokta enerji alımının azaltılması ve
enerji harcanmasının artırılmasıdır. Obez ve toplu kişilerin en uygun tedavi için klinisyenlerin, tıbbi beslenme
uzmanlarının, egzersiz fizyologlarının, psikiyatristlerin ve bariyatrik cerrahi girişim yapan cerrahların işbirliği
yapmaları gerekir. Vücut ağırlığında %10 kadar bir azalma bile obeziteyle ilişkili risk faktörlerinde çok önemli
oranda azalma sağlamaktadır. Bu nedenle güncel tedavi önerileri hastada %10’luk kilo kaybına odaklanmış
olup, aynı zamanda amaç kilo kaybının uzun süre idamesinin sağlanmasıdır. Obezite tedavisine başlayan hastalar genellikle kısa sürede gerçekçi olmayan kilolara ulaşmaya çalışırlar. Bu durum başarılamadığında tedaviyi
bırakma veya nüksler sıktır. Gerçekten de istatistiksel verilere göre obezite tedavisi uygulanan ve kilo veren
kişilerin %95’inden fazlası yeniden kilo almaktadır. Bu anlamda sağlıklı kilo vermek kadar verilen kilonun idamesinin sağlanması da tedavinin çok önemli bir mihenk taşıdır. Bu yüzden daha tedavi başlangıcında gerçekçi
hedefler belirlenmelidir. Gerçekçi bir hedef olarak 6 ayda %5-10 kilo kaybı amaçlanmalıdır. Obezite tedavisinde
diyet (sağlıklı beslenme) tedavisi, fiziksel aktivite (egzersiz), davranış tedavisi, ilaç tedavisi, kombine tedavi ve
cerrahi gibi çeşitli tipte tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.
Kilo kaybına aday hastaların belirlenmesi: Kilolarından yakınan kişilerin çoğu gerçekte önemli bir sağlık riski
taşımamaktadır. BKİ’i 25 kg/m2’in üzerinde olan ve düşük BKİ’ye ne rağmen bel çevresi artmış olan kişiler kilo
kaybı için adaydır.
KİLO VERME PROGRAMLARI İÇİN UYGUN OLMAMA KRİTERLERİ
1. Geçici durumlar
• Gebelik yada emzirme
• Stabil olmayan medikal hastalık varlığı
• Stabil olmayan mental hastalık varlığı
• Yağsız vücut kütlesi kaybı yada aritmi yapan tedavi varlığı.
2. Dikkatli olunması gereken durumlar
• BMI < 25 kg/m2
• Kolelitiasis
• Osteoporoz
• Major medikal yada mental hastalık öyküsü
3. Kalıcı durumlar
• Anoreksia nervosa
• Terminal hastalık
59
A-OBEZİTE’DE DİYET TEDAVİSİ
Diyet tedavisi ile zayıflama BKİ’i 25-30 kg/m2 olup komorbiditesi olan kişiler ile BKİ’i >30 kg/m2 olan kişileri
kapsar. İlaçla tedavi ise BKİ’i 27-30 kg/m2 olan ve komorbid hastalığı olan kişiler yada tek başına diyetle kilo
kontrolü sağlanamayan kişiler için düşünülmelidir. Bir kilogram yağ dokusu yaklaşık olarak 7000 kkaloridir.
Günlük alınan kalorinin 1000 kkal azaltılması haftada yaklaşık 7000 kkal kaybına yani yaklaşık 1 kg yağ dokusu
kaybına yol açmaktadır. Bu ölçüdeki bir kayıp ayda yaklaşık 4 kg’lık sağlıklı kilo kaybını yansıtır. Altı ayda %10
kilo kaybı günlük kalorinin 500-1000 kkal azaltılması ile başarılabilir. Fiziksel aktivitenin artırılması ve davranış modifikasyonu ile birlikte kadınlar için 1000-1200 kalori, erkekler için 1200-1600 kalori kilo kontrolunü
sağlayabilir. Günlük 500-1000 kalori azaltılması ile genellikle 6 ay sonra BKİ’de 2 birim azalma ortaya çıkar.
Başarılı kilo kontrol tekniğinde hedefler bireyselleştirilmiş tedavi, multidisipliner yaklaşım, gerçekçi amaçlar
ve yaşam tarzı değişikliğine odaklanmalıdır. Obezite gelişiminde altta yatan faktörler; yaşam sitili, çevre, sosyal
statü kişiden kişiye değişir. Her kişiye uygun tek bir diyet programı yoktur. Beslenme tercihi, öğün sıklığı gibi
kişiye özgü farklılıkların dikkate alınması başarıyı artıracaktır. Hastanın yediklerini kaydetmesi diyet uyumu ve
kontrolünü sağlar. Hastalara doğru beslenme konusunda eğitim verilmesi gerekir.
KİLO KAYBI İÇİN KALORİ KISITLAMASI GEREKİR
Kilo kontrolünde amaç gıda alımının azaltılması ve enerji harcanmasının artırılmasıdır. Obezitenin diyetle tedavisinde amaç enerji açığı oluşturarak vücut yağ depolarında azalma sağlamaktır. Kas ve vital organlarda hücre
kütlesi kaybı olmadan yağ depolarında azalma sağlanmalı ve vitamin, mineral, elektrolit kaybı önlenmelidir.
Diyet tedavisi toplu ve obezlerin tedavisinde basit, kolay uygulanabilir, ucuz ve güvenli bir yoldur. Kişilerin
enerji ihtiyaçlarına göre hipokalorik diyetler tanımlanmaktadır. Kadınlar için 1000-1200 kkal/gün; erkekler
için 1200-1600 kkal/gün enerji veren düşük kalorili diyet seçimi gereklidir. Hastanın beraberindeki hastalıklara
bağlı olarak risk durumunun belirlenmesi ile düşük kalorili diyet rejimleri içinde yağın total kalorinin %30’dan
daha fazla kısıtlandığı NCEP’in basamak 1 ve basamak 2 diyetleri uygulanabilir. Kilo kaybının sağlanması için
çok farklı diyet tipleri önerilmektedir. Fakat hangi diyet seçilirse seçilsin kilo kaybının oluşabilmesi için toplam
enerji alımının azaltılması gerekir. Üstelik bir kez kilo verme sağlanırsa yeniden kilo alımının önlenmesi için
düşük enerji alımına devam edilmelidir. Geleneksel düşük kalorili diyetler total enerjinin %30’unu yağdan
sağlayan düşük enerjili diyetlerdir ve yüksek kompleks karbonhidrat ve yağ içerirler. Bu diyet yaklaşımı enerji
harcanmasını artırmadan devamlı enerji sağlar, uzun süreli kilo kaybı için önemlidir. Daha önceden paketlenmiş gıdalar kalori kısıtlamak için faydalı olabilir. Porsiyon büyüklüğünün kontrolü, düzenli yeme kalıbı, diyet
uyumunu sağlarlar. Ayrıca gıda hazırlanması sırasında yağ ve şekerden kalori kısıtlaması yapamayan kişilere yardımcı olur. Genelde 500-600 kkal/gün kalori kısıtlaması genellikle haftada 0.5 kg ve 6 ayda %10 zayıflamaya
neden olur. Çoğu sedanter yaşayan kişi için 1000-1600 kkal/gün diyetler yeterli olmaktadır. Total enerji alımı
kısıtlamak için bir çok obez öğün atlamaktadır. Ancak açlık dürtüsü daha sonra daha fazla gıda alımı yaratmakta
ve buna bağlı olarak daha fazla insülin salınımı oluşmaktadır. Ayrıca öğün atlamak gıdaların termojenik etkilerini de azaltır. Bu yüzden total kalori bölünerek kahvaltıda %20-25, öğle yemeğinde %30-35, akşam yemeğinde
%30-35 oranlarında sık yemek yemeleri ve açlık hissinin baskılanması önemlidir. Sık öğün termogenezi de
artırır (bununla birlikte obezitedeki etkisi çok açık değildir).
Sonuç olarak uzun dönemde kabul edilebilir bir diyet programında:
--
Enerji alımı enerji harcanmasından az olmalı,
--
Diyet içeriğinde proteinler, vitamin ve mineraller, esansiyel yağ asitlerinden yeterince bulunmalı,
--
Diyet doyma etkisi sağlamalı,
--
Diyet günlük kullanıma uygun olmalı ve majör komplikasyon yaratmadan uzun süre uygulanabilmeli,
60
--
Diyet kişilerin damak tadı ve alışkanlıklarına uygun olmalı ,
--
Ve yeterli lif ve protein içermelidir.
Obezite tedavisinde kullanılan kalori içeriği azaltılmış diyetler; Açlık diyeti: <200 kkal/gün (kardiyak aritmi, ani
ölümler nedeniyle tercih edilmez), Çok düşük kalorili diyetler ((ÇDKD): 200-800 kkal/gün) ve Düşük kalorili
diyetler ((DKD): 800-1200 kkal/gün) olarak sıralanabilir. 1000 kcal/gün altındaki diyetler hastanede yatırılarak
uygulanmalıdır. 1000-1200 kcal/gün arasındaki diyetler ayaktan güvenle uygulanabilir. Haftalık olarak diyet
izlenilir, kan basıncı, elektrolitler ve EKG kontrolu yapılır. Düşük kalorili diyetler ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü
(NIH) tarafından çoğu kişide kilo kaybının sağlanması için önerilmektedir. Genel olarak düşük kalorili diyetler
yüksek karbohidrat (günlük total enerji alımının %55-60’ı), düşük yağ (enerji alımının <%30) ve enerji alımının kısıtlanması esasına dayanır. Bu kategorideki diyetlere Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (NCEP) basamak
I diyeti ve DASH diyeti örnek verilebilir. Düşük kalorili diyette yüksek posa (lif-fiber) ve düşük glisemik indeksli besinler olmalıdır. Böylece tokluk hissi artırılır, postprandial glisemik cevap azalır ve insülin düzeyleri düşer.
2001 de NCEP’in önerilerine göre (Therapeutic Lifestyle Change Diet) günlük total enerjide doymuş yağların
%7 den daha azla sınırlandırılması ve total yağın %25-35 azaltılması halinde koroner arter hastalığında azalmaya olacağı ileri sürülmüştür. 2005’de Amerikalılar için diyet kılavuzu yeniden gözden geçirilmiş ve total yağın
%20-35 ve doymuş yağların ise günlük enerji alımının %10‘undan daha azla sınırlanması önerilmiştir. Diyette
total yağ miktarının ve tekli doymamış yağ asitlerinin artırılması, yağ alımının yarısından fazlası zeytinyağından
oluşan Akdeniz diyetine benzemektedir. Özetle tüm düşük kalorili diyetler kilo kaybı stratejileri için güvenlidir.
Diyet planı içinde tüm klinisyenlerin porsiyon büyüklüğü hakkında hastalara bilgi vermeleri gerekir. Yüksek
posalı ve düşük glisemik indeksli gıdalar tercih edilmeli ve açlık kontrolu sağlanmalıdır. Düşük karbohidratlı diyetler ise göreceli olarak yüksek yağ ve protein içerir (Atkins diyeti, Protein Power diyeti gibi). Atkins’e göre çoğu
kişide karbohidratlar hızla absorbe olmakta ve glisemi ve insulin düzeyleri artmaktadır. Atkins diyetinde total
enerji alımı önemli değildir ve karbohidratlar total enerjinin %3-10 arasındadır. Egzersiz zorunludur ve vitamin
mineral ve yağ asit desteği önerilir. 20 gr KH ile sınırlandırıldığında KH’tan fakir gıdalar kısıtlı olduğundan
ve monoton bir diyet içeriği nedeniyle kişilerin çoğunda total enerji alımı sınırlanır. Vücutta glikojen depoları
tükenir, glikojen gr başına 3-4 gr su bağladığından glikojen azalması diürez sağlar, glukoneogenez induklenir,
adipoz dokudan serbest yağ asitleri mobilize olur ve keton cisimleri artar. Hafif ketozis açlığı ve iştahı baskılar.
Yüksek protein içeriği tokluk sağlar ve termogenezi artırır. Düşük karbonhidratlı diyetler kısa sürede daha fazla
kilo kaybına neden olmaktadır. Ancak yan etkiler nedeniyle düşük karbohidratlı diyetler önerilmemektedir.
Ayrıca uzun sürede çeşitli kronik hastalıklarda, hipertansiyon ve kanser riskinde artış görülmüştür. Yüksek protein diyeti renal fonksiyonları etkiler. Üre ve amonyak sentezi artar. Karaciğer ve renal yetersizliği olanlarda ve
özellikle diyabetiklerde tehlikelidir. Diyabetiklerde nefropati ilerleyebilir. Fazla protein alımında üriner kalsiyum
atılımı artar bu da osteoporoz için potansiyel risk oluşturabilir. Yüksek proteinli bu diyetlerde 1,6 gr/kg ideal
kilo /günde protein alınır. Total enerjinin %28-65’i proteindir. Bu diyetler ketojeniktir. Yeterli KH içeren yüksek proteinli diyetler (The Zone ve Sugar Busters) ketojenik değildir. Düşük KH’lı diyetlerle düşük yağ içeren
diyetler karşılaştırıldığında düşük karbohidratlı diyetlerde daha fazla kilo kaybı gösterilmiştir. Ancak yüksek
proteinli düşük KH’lı diyetlerde doymuş yağ, kolesterol ve tuz içeriğinin yüksek olması kardiyovasküler riski
artırabilir. Bu tedavi kısa süre uygulanmalıdır. Amerikan Kalp Cemiyeti’ne (AHA) göre yüksek proteinli diyetler
kısa süreli uygulandığında sağlıklı bir çok kişi için zararlı değildir. Ancak uzun süreli kullanımlarında emniyet
ve etkinlikleri için çalışmalar gereklidir. Çok düşük kalorili diyetler (ÇDKD) kısıtlı ancak biyolojik değeri yüksek olan proteinler içermekte olup, BKİ’i >30 kg/m2’nin üzerindeki kişilerle veya majör sağlık riski olan diğer
tedavilerin başarısız olduğu kişilerle sınırlandırılmıştır. Genellikle daha hızlı kilo kaybı gereken kişiler için kullanılır. Hastanede uygulanır. 200-400 kcal/gün ile başlanılır, hasta belli bir kiloya indiğinde 400-800 kkal/gün’e
artırılır. ÇDKD haftada 1,5-2,5 kg kaybı ile sonuçlanır. Ortalama kilo kaybı 12-16 haftada 20 kg’a ulaşabilir.
DKD ise haftada 0,4-0,5 kilo, 12-16 haftada ise ortalama 8 kilo kayıp olmaktadır. ÇDKD’de 800 kaloriden
daha az kalori kısıtlaması yapılır. Sıklıkla 400-500 kalori alınır. ÇDKD mutlaka haftalık doktor kontrolünde
uygulanılır. Negatif azot dengesinden ve elektrolit bozukluğundan kaçınılır. Çoğunlukla ÇDKD uygulanması
uzun dönemde kilo kontrolünde başarılı değildir ve 16 haftadan fazla uygulanması önerilmez.
61
Çok düşük yağlı diyetler aslında kalp hastalıklarını önlemek için planlanmış olup total yağ alınan kalorinin
%10-15’ini içerir. Bu diyette toplam yağ miktarı en fazla 40 gr/gün dür. Düşük yağ alımı toplam kalorinin
azalmasına neden olur. Çok düşük yağlı diyetlerin en iyi bilineni ve şimdilerde kilo kaybı içinde kullanılan
Ornish ve Pritikin programlarıdır. Lifestyle Heart Trial’de Ornish ve arkadaşları yoğun yaşam tarzı değişikliğine
odaklandılar ve koroner arter hastalarında %10 yağ içeren vejeteryan diyeti, aerobik egzersiz, sigarayı bırakma
ile yılda 10.9 kilo, 5 yılda 5,8 kg kilo azalması sağladılar. Ornish’in diyetinde hayvansal proteinler kısıtlanmıştır. Pritikin de ise hayvansal proteinlere izin verilir. ÇDYD de yüksek KH ve posa vardır. Trigliseridlerde artış
nedeniyle Amerikan Kalp Cemiyeti bu diyetlere karşı çıkmaktadır. ÇDYD de önerilen yüksek posalar (40-70
gr /gün) çinko, kalsiyum ve demir kaybına neden olmaktadır. %20 yağ içeren düşük yağ diyetleri yüksek karbonhidrat ve düşük-orta protein içerir. Obezler daha az kalori vermesi nedeniyle bu diyete eğilimlidirler. 1200
kkal/gün düşük kalori verilen obezlere total kalorinin %10, %20, %30 ve %40’ı olacak şekilde yağ oranları
değiştirildiğinde kilo kaybında, zayıflama hızında ve yağ yüzdesindeki azalmada farklılık olmadığı gösterilmiştir.
Bununla birlikte birkaç meta-analizde total enerji kısıtlanmadan sadece diyetsel yağın azaltılması toplu kişilerde
klinik olarak anlamlı 2-5 kg kilo kaybına neden olduğu anlaşılmıştır. Bu kilo kaybı LDL kolesterol üzerinde de
yararlı etkiler oluşturmaktadır. Düşük yağ içeren diyetler kalori kısıtlaması ile birlikte uygulandığında tek başına
düşük yağ içeren diyetlere göre daha fazla kilo kaybına sebep olmaktadır (kategori B). Düşük yağlı diyetlerde
yağdan sağlanan kalori yüzdesi 20-30, total kalori ise 1200-2300 kalori arasında değişmektedir.
Bol lif içeren diyetler olup doygunluk hissi yaratırlar. Emilim yavaşlar, konstipasyon önlenir, diyet uyumu artar,
glukoz toleransı düzelir. Ortalama 44 gr/gün lif eklenmesi diyabetlilerde de önerilmektedir. Baklagiller, turpgiller, yeşil yapraklı sebzeler, tahıllar, kabuklu meyveler lif kaynağıdır. Alkol yaklaşık 7 kkal/gr enerji sağlar.
Besleyici özelliği olmayan bir enerji kaynağı olup, boş enerji verir. Eğer KH, protein ve/veya yağ ile beraber
alkol alınırsa oksidasyonlarını baskılar ve tercihen alkol okside olur. Kronik alkolizmde yağ oksidasyonu azalır ve yağ depoları artar. Ayrıca özellikle Türk toplumundaki alkol alımına genellikle çok yüksek yağ ve protein içeren besinler eşlik etmektedir. Bu nedenle obezite tedavisinde mutlaka alkol kısıtlanması yapılmalıdır.
Süpermarketlerde ve ilaç depolarında içerikleri farklı birçok formül ve öğün replasmanı bulunmaktadır. Sıvı
haldeki replasman ürünlerinin çoğu 220 kcal verir ve göreceli olarak yüksek protein, vitamin, mineral içerir.
Yağ oranı düşüktür. Genellikle sağlıklı ve toplu kişilerde %5’ten daha azalma hedefleyen kişilerde ve günde bir
öğün kullanarak kilonun idamesinde kullanılmaktadır. Slim Fast gibi sıvı olan öğün replasman ürünleri günde
2 kez önerilir, porsiyon kontrolü sağlar. Öğle ve akşam öğünleri için uygundur. Kolay hazırlanır, her yerde
yenebilir. Pahalı olması, monoton olması, tadının bozuk olması dezavantajlarıdır. Düşük kalori sağlanmadığı
sürece etkisizdirler.
Sonuç olarak diyet tedavisinde amaç ideal kiloya ulaşmak ve ideal kiloyu korumaktır. Başlangıçta haftada yaklaşık 0,5-1 kg vermelidir. Ancak bu diyete devam edilmesine rağmen hızlı kilo kaybı duraksamalar gösterir.
Açlıkta triiyodotironinin çevresel dönüşümünün azalmasına bağlanmıştır. Diyete devam edilmesi ile bu durumun geçici olduğu hastaya anlatılmalıdır. İdeal beslenmede total enerjinin %55-60’ı KH’lardan, %15’i proteinlerden, %20-25’i ise yağlardan sağlanmalıdır. Kompleks karbohidratlar tercih edilmelidir. Günde 6-8 bardak
su alımı sağlanmalıdır. Glisemik indeksi düşük besinler tercih edilmelidir.
B-EGZERSİZ
Fiziksel egzersiz hem kilo kaybının sağlanması hem de kilonun devamlılığının önemli bileşenlerinden biridir.
Başlangıçta haftada 3-5 gün günde 30-45 dakika süren orta derecede fiziksel aktivite için hastalar teşvik edilmelidir. Devamlı fiziksel aktivite yeniden kilo almayı önlemektedir. Ayrıca fiziksel aktivite kardiyovasküler hastalık
ve tip 2 diyabet riskinde de azalma sağlar. Çoğu kişi günümüzde sedanter yaşam stili ve minimal fiziksel aktivite
gösterdiğinden fiziksel aktivitenin artırılması ve yaşam tarzının değiştirilmesi zordur. Bu yüzden birçok kişi
için fiziksel aktivitenin denetlenmesi gerekir. Fiziksel aktivite sırasında travmadan kaçınmak da tedavide dikkat
62
edilmesi gereken önemli noktalardandır. Aşırı obez bir kişinin basit egzersizlerle fizik aktiviteye başlaması ve
dereceli olarak artırılması önerilir. Yeni bir fiziksel aktivite rejimine başlamadan önce mutlaka kardiyopulmoner
kontrollerin yapılması gerekir; hastanın yaşı, eşlik eden kronik hastalıklar, semptomlar değerlendirilmelidir.
Aerobik ve anaerobik olmak üzere iki tip egzersiz vardır. Anaerobik egzersiz kısa sürede aşırı kuvvet harcanmasıdır. Gerekli enerji kas içindeki fosfokreatin ve glikojenden sağlanır. Anaerobik egzersizde vücudun diğer enerji
kaynakları olan yağ ve karaciğerde bulunan glikojen kullanılır. Aerobik egzersiz uzun süre yapılabilir. Başlangıç
aktiviteleri yürüme, yüzme, merdiven kullanma gibi günlük yaşam aktivitelerinin artırılmasıdır. Fiziksel kapasiteye ve kilo verme miktarına göre daha sıkı egzersiz için teşvik edilir (tempolu yürüyüş, bisiklete binme, kürek
çekme, kayak, aerobik dans, ip atlama gibi). Tempolu yürüyüşler (jogging) yüksek yoğunlukta aerobik egzersiz
sağlar, fakat ortopedik hasarlara neden olabilir. Tenis, voleybol gibi topluca yapılan spor faaliyetleri fiziksel
aktiviteyi daha zevkli kılabilir ve tekrarı kolaylaşabilir. Ancak özellikle yaşlılarda travmadan kaçınmak gerekir.
Aşağıdaki tabloda farklı şekillerde uygulanan fiziksel aktiviteler ve bu aktivitelerde ne kadar kalori görülmektedir. Kişiler yaşam tarzları ve zevklerine göre farklı fiziksel aktiviteleri seçebilirler. Obezlerin çoğu egzersize
emniyetli olduğu için yürüme ile başlar. Haftada 3 gün 10 dk.yürüyüş ile başlanır. Haftada en az 5 gün 30-45
dk’ya artırılır. Böylece günde 100-200 kkal harcanması beklenilir. Kalori harcanması kişinin vücut ağırlığına ve
aktivitenin yoğunluğuna göre değişir. Ayrıca günlük aktivitelerin değiştirilmesi örneğin yürüme mesafesindeki
yerler için taşıtların kullanılmaması, otobüsten bir durak önce inilmesi, asansör yerine merdiven kullanılması,
arabaların uzak yerlere park edilmesi yararlı olabilir. Günde 150 kkal yada haftada 1000 kkal harcayacak orta
derecede fiziksel aktivite kilo kaybı için önemlidir. Hastalar için anlamlı oranda kalori harcamak için ne kadar
çok egzersiz yapmaları gerektiğini keşfetmek, kesinlikle öğretici ve sıklıkla hayal kırıcıdır. Örneğin, kilo fazlalığı
olan bir bayanın bazal metabolik hızı günlük 1.400 kkal’dir, uyanık olarak yere uzanık durumda 1.1 kkal/dakika harcamakta, otururken yaklaşık 1.2 kkal /dakika, yavaşça yürürken yaklaşık dakika başına 1.9 kkal ve yürüme
bandında saatte 4mil hızında yürürken ise dakika başına 7.2 kkal harcamaktadır. Böylece sakince oturma ve
koşu bandında hızlı yürüme (saatte 4mil) arasındaki kalori harcama farkı, dakika başına 6 kkaloridir. Bir saatte
4mil yürüyerek enerji harcanması sakince oturan kişiden yalnızca 360 kkal yüksektir. Egzersizin kalori dengesi
ve kilo kaybı üzerine anlamlı bir etkiye sahip olması için egzersize kararlı şekilde devam etmek önemlidir. The
American College of Sports Medicine’in önerilerine göre haftada minimum 1000 kkal harcanmalı, optimal
fiziksel aktivite için ise 2000 kkal/hafta enerji harcanmalıdır. .
Fiziksel aktivitenin artması vücut yağının azalması yanında kilo kaybı sırasında kas kütlesinin azalmasının önlenmesinde yararlıdır. Fiziksel aktivite kilo kaybı, abdominal yağlanmada azalma, VO2 max artışı gibi kardiyorespiratuar zindelikte düzelmeye neden olur. Özellikle aerobik egzersizler aerobik dans, hızlı yürüyüş, koşma,
yüzme, kayak kardiyovasküler dayanıklılık aktiviteleridir. Fiziksel aktivitenin yoğunluğu kişilere göre belirlenir.
Kişi için belirlenen maksimal kalp hızının %60-85’ine ulaşması bireyler arasında değişkenlik göstermektedir.
Genellikle maksimum aerobik kapasitenin (VO2 max ) %70’ine ulaşması hedeflenir. Fiziksel aktivitenin sıklığı
haftada 3-7 gün arasında değişir.
Toplu ve obez kişilerde fiziksel aktivite (aerobik) kalori kısıtlanmasından bağımsız olarak orta derecede kilo
kaybına neden olur. Kalori kısıtlamadan tek başına egzersizle olan kilo kaybı oldukça azdır. Kontrol grubu
ile karşılaştırıldığında egzersiz grubunda 1 yılda ortalama kilo kaybı 2,4 kg, BMI azalması ise 0.7 kg/m2 dir.
Fiziksel aktivite yalnızca orta derecede kilo kaybı değil aynı zamanda uzun vadede kilo kontrolünde ve/veya
kilonun idamesinde de önemlidir. Fiziksel aktivitenin artırılmasının 2-10 yıllık sonuçları değerlendirildiğinde
daha az kilo alımı olduğu görülmüştür. Ayrıca yağsız vücut kütlesinin de korunmasına yardımcı olmaktadır.
Yalnızca diyetle 10 kg zayıflayan erkeklerde 2.9 kg yağsız vücut kütle azalması bulunurken, diyet ve egzersizle 10
kg zayıflayan erkeklerde 1.7 kg azalma olduğu görülmüştür.
Toplu ve obezlerde fiziksel aktivite abdominal yağlanmayı azaltabilir. Fiziksel aktivitenin vucut yağ dağılımına
etki ettiği büyük toplum çalışmalarında gösterilmiştir. Enerji harcanması ile abdominal obezite göstergeleri olan
bel çevresi, bel/kalça oranı gibi parametreler arasında tersine bir ilişki vardır.
63
Toplu ve obezlerde fiziksel aktivite kilo kaybından bağımsız olarak kardiyorespiratuar zindeliği artırır. Fiziksel
aktivite kadın ve erkekte maksimal oksijen uptake’ini (VO2max) artırır. Ortalama %14(ml/kg vücut ağırlığı),
%18 (L/dk) artırır. Fiziksel inaktivite tip 2 diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız risk faktörüdür. Devamlı fiziksel aktivite tek başına kilo kaybından daha fazla tüm kardiyovaskuler hastalık riskini azaltır.
Günlük aktivitelerdeki fiziksel fonksiyonlar dolayısıyla yaşam kalitesi düzelir.
Egzersiz ile lipoliz aktive olur, dolaşımda biriken serbest yağ asitleri (FFA) ve gliserol karaciğerde glukoneogenezde
kullanılarak kan glukozunun sabit kalması sağlanır. Ayrıca FFA’lar kaslar tarafından kullanılır. Katekolaminlerin
alfa adrenerjik aktivitesi artar ve insulin salınımı azalır, lipoliz ve glukoneogez hızlanır. Sempatik aktivasyon
karaciğer ve kaslarda glikojenolizi, yağ dokusunda lipolizi artırır. Egzersiz düşük insülin konsantrasyonlarında
glukoz uptake’ini uyarır, insulin duyarlılığını artırır.
Egzersizin riskleri:
Kas iskelet yaralanmaları: Egzersiz programlarına katılan yetişkinlerde istenmeyen yaralanmalar olabilir. Alt
ekstremiteler ve özellikle diz ekleminde hasar olabilir.
Ani kardiyak ölüm ve akut kardiyak olay gelişimi: Her ne kadar düzenli egzersiz asemptomatik populasyonda
ani kardiyak ölüm riskini azaltsa da, akut fiziksel aktivitelerde ani kardiyak ölüm riski artmaktadır. Anstabil angina, düşük aktivitelerde bile dispne ya da göğüs ağrısı tanımlayan kişiler, istirahatte aritmisi olanlar, kontrolsüz
hipertansiyon, şiddetli aort stenozu, kalp yetersizliği olanlarda egzersiz öğütlenmemelidir. Göğüsde baskı ağrı,
nefes darlığı, baş dönmesi, bulantı, kladikasyo ve taşikardi tanımlayanlarda egzersiz durdurulmalıdır. Özellikle
nöropati ve periferik vasküler hastalığı olabilen obez diyabetik hastalarda ayak yada eklem yaralanması için dikkatli gözlem bir zorunluluktur. Basamak 3 obezitesi olanlarda fiziksel aktivitenin artırılması önerilirken dikkatli
olmak gerekir.
Egzersiz yoğunluğu:
Düşük—Kalp ve solunum hızında artış yoktur. Örneğin yavaş yürüme gibi. Düşük yoğunluklu aktivite altında
kişi kolayca ıslık çalabilir.
Orta—Solunum ve kalp hızında hafif artış belirlenebilir. Kişi hafifçe terler, örneğin hızlı yürüme yada yavaş
yüzme gibi. Bu aktivitelerde konuşabilir, fakat ıslık çalamaz.
Şiddetli—Solunum ve kalp hızlanmıştır. Adeta üfler. Konuşmakta zorlanır. Örneğin tenis yada jogging.
Egzersizin yararları: Fiziksel inaktivite değiştirilebilir kardiyovasküler risk faktörlerinden biridir. Ayrıca diabetes mellitus, obezite, hipertansiyon, kemik ve eklem hastalıkları (osteoartirit ve osteoporoz), kanser (kolon ve
meme) ve depresyon için de risk faktörlerindendir. Hem erkek hem de kadınlarda fiziksel aktivitenin artırılması
ölümün göreceli riskinde %20-35 azalma sağlar. Haftada 1000 kkal’lik fiziksel aktivite ile enerji harcanması
yada 1 MET( metabolik ekivalan)’lik fiziksel zindelik mortalitenin azalmasında %20 yarar sağlar. Fiziksel olarak
inaktif orta yaşlı bayanlarda (haftada 1 saatten daha az egzersiz yapan) tüm nedenlere bağlı mortalitede %52 artış olmakta, kardiyovasküler mortalite ikiye katlanmakta, kansere bağlı mortalitede ise %29 artış görülmektedir.
Bir çok çalışmada kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde düzenli egzersizin yararları gösterilmiştir. Prematüre
ölüm riski azalmaktadır. Haftada 1600 kkal enerji harcanması koroner arter hastalığın ilerlemesini durdururken, haftada 2200 kkal enerji harcanması ise plak azalması ile ilişkili bulunmuştur. Düşük yoğunluklu egzersiz
(maksimal aerobik gücün %45’den daha azı) kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde sağlığı düzeltmektedir.
Aerobik ve dirence karşı yapılan egzersizin tip 2 diyabet gelişim riskini de önlediği gösterilmiştir. Haftada 500
kkal enerji harcanması tip 2 diyabet insidansını %6 azaltır. Diyet ve egzersizle orta düzeyde kilo kaybı yüksek
riskli kişilerde 3-4 yıl sürede diyabet insidansını %40-60 azaltır. Haftada 150 dk orta derecede fiziksel aktivite
64
diyabet riskini azaltmada metforminden daha etkili bulunmuştur. Yine diyabetik hastalarda haftada 2 saat yürüme ile kardiyovasküler ölüm %34-53 azalırken, tüm mortalite %39-54 azalır. Düzenli egzersiz kolon ve meme
kanserlerinde azalmaya yol açar.
Fiziksel egzersizin kilo vermeye katkısı diyet tedavisi ile sinerjik etki gösterir. Hasta tarafından yapılması gereken
fiziksel aktivitenin derecesi diyette olduğu gibi kişiye özgüdür. Özellikle artrit, kardiyovasküler sorunlar gibi
komorbid hastalıklar da varsa yönlendirme dikkatle yapılmalıdır. Hastaya fiziksel aktiviteleri aşamalı olarak yaşamına sokması öğütlenmelidir. Orta derecede egzersiz ile 3-4 ay içinde 4-5 kg civarında kilo kaybı olur. Egzersiz
türlerinin örneğin aerobik yada dirence karşı yapılan egzersizler karşılaştırıldığında daha fazla kilo kaybı sağladıklarına dair inandırıcı kanıtlar yoktur. Ancak türü ne olursa olsun aktivitenin artırılması özellikle erkeklerde
abdominal yağlanmayı azaltmaktadır. Kadınlarda ise 20 haftalık egzersizle yağ kütlesi ve dağılımında değişiklik
bulunmamıştır. Egzersiz insulin düzeylerini azaltmakta, glukoz toleransını düzeltmekte, lipid profilinde HDL
kolesterolde artma, trigliseridlerde azalmaya yol açmakta, sistolik (5-15 mmHg) ve diastolik (5-10 mmHg) kan
basıncını düşürmekte, hastaların psikolojik olarak kendini daha iyi hissetmesini sağlamaktadır. Egzersiz sırasında artan katekolaminler iştahı baskılamakta ve diyet uyumunu kolaylaştırmaktadır. Bir diyet programından
sonra kilo kaybının idamesinin sağlanmasında egzersiz ve yaşam tarzının değiştirilmesi çok önemlidir. Obezite
sedanter yaşam biçimi ile yakından ilişkilidir. Vücut ağırlığı ile fiziksel aktivite miktarı arasında tersine ilişki
bulunur. Egzersiz lipolizin potent fizyolojik uyarıcısıdır. Yağ depolarındaki trigliseridlerden serbest yağ asidlerinin salınımı ile kaslarda enerji kaynağı olarak kullanılır. Böylece egzersiz enerji kullanımını artırır, negatif
kalori dengesi sağlar. Tek başına egzersiz BMI’ni %2-3 azaltır. Diyet tedavisine yardımcı olarak kullanılır. The
National Weight Control Registry başlangıçta günde 4000 adım yürümeyi daha sonra ise 6 ay içinde 12000
adıma artırmayı önermektedir.
Gün içinde harcanan enerji yani total enerji harcanması 3 bölümde incelenebilir. Istirahat enerji harcanması
(bazal metabolizma hızı), öğünlerden sonra enerji harcanması (gıdaların termik etkisi) ve fiziksel aktivite için
kaybedilen enerji. Bazal metabolizma hızı vücutta bazal metabolik olayların işlemesi için harcanan enerjidir.
Örneğin elektrokimyasal gradyentin devamı, protein sentezi, ısı üretimi gibi. Bazal metabolizma hızı indirekt
kalorimetre ile ölçülür. Genellikle total enerjini %60-70’i kadardır (1 kkal/kg/saat). Gıdaların termik etkisi
öğünlerden sonra oksijen tüketiminde artma ile belirlenir. Öğünlerin içeriğine göre değişiklik gösterse de yaklaşık total enerji harcanmasının %10’u kadardır. Enerji harcanmasının en önemli kısmını fiziksel egzersiz oluşturur. Sedanter yaşayanlarda %10-15, aktif kişilerde ise total enerjinin %30-40’ına ulaşabilir. Egzersiz enerji
harcanmasını 2 yolla yapar: 1. Egzersiz sırasında enerji harcanması, 2. Egzersiz sonrasında bazal metabolizma
hızı artışı. Enerji harcanması kişinin ağırlığına ve iriliğine de bağlıdır. Bu yüzden MET olarak isimlendirilen
(multiples of resting energy expenditure) bir ünite kullanılır. Tablo 4’da çeşitli fiziksel aktivitelerin MET cinsinden değerleri görülmektedir. 1,5 MET hafif aktiviteleri, 4,5 MET orta düzeydeki aktiviteleri, 6 MET şiddetli
aktiviteleri gösterir. Örneğin 7 MET maksimal oksijen tüketme kapasitesinin yaklaşık %70’ine denk olduğu
söylenebilir. Obezlerde genellikle 2-5 MET’lik egzersizler önerilmektedir. Performansa göre giderek egzersiz
yoğunluğu artırılır (en az 30 dk VO2 max’ın %70’i olacak şekilde yapılmalıdır). Egzersiz sonrası bazal metabolizma hızı 24-48 saat süre ile %5-15 artar. Çalışmalarda obezlerde istirahat enerji harcanması (REE), aktif enerji
harcanması ve total günlük enerji harcanmasının fazla olduğu anlaşılmıştır. BKİ < 25 ile BKİ> 35 kg/m2 olan
kişiler karşılaştırıldığında günlük total enerji harcanması kadınlarda sırasıyla 9.5-13.5 MJ/g; erkeklerde 12.917.5 MJ/g bulunmuştur. Obezlerde enerji harcanması vücut yüzeyine göre düzenlendiğinde ise ince kişilere
benzer bulunmuştur.
65
Fiziksel aktivitelerdeki enerji harcanması. Örnekteki hesaplamalar bazal metabolizma hızı
1 kcal/kg/saat olan 90 kg lık bir kişiye göre yapılmıştır.
Aktivite Yoğunluk METler Kkal/saat
(örnek hesaplama)
Arkaya yaslanmak, okuma
1.0
90
Oturma, kağıt oynamak
1.5
135
Oturma, çalışma
1.8
162
Bir çizgide ayakta durmak
2.0
180
Ev temizleme
2.5
225
Makine ile çim biçme
Yürüme/güç
4.5
405
Tırpan ile çim biçme
4.0
360
Tahta istifleme
5.0
450
Tahta kesme
6.0
540
Marangozluk
3.0
270
Sert tahtayı testere ile kesme
7.5
675
Çatı kaplama
6.0
540
Çiftlik traktörü sürme
2.5
225
Kürek ile tahıl taşımak
5.5
495
Bisiklete binme
<10 mph
4.0
360
Bisiklete binme
12-14 mph
8.0
720
Bisiklete binme
16-19 mph
12.0
1080
Sabit bisiklet sürmek
100 w (hafif )
5.5
495
150 w (orta)
7.0
630
200 w (şiddetli)
10.5
945
Yürüme
Orta hızda
4.0
360
Yürüme
Şiddetli
5.0
450
Su aerobiği
4.0
360
Aerobik
Düşük etki
5.0
450
Aerobik
Yüksek etki
7.0
630
Kürek çekme
7.0
630
Basamak çıkmak
5.5
495
Kayak yapmak
Orta
9.5
855
Ağırlık kaldırma
Şiddetli
6.0
540
66
C- OBEZİTEDE DAVRANIŞ TEDAVİSİ
Fiziksel aktiviteyi artırmak ve diyet önerilerine uyma zorluğu yaşayan kişilerde uyumu artırmak için davranış
tedavilerinden de yararlanılır. Davranış tedavisi kişinin motivasyonunu artırır. Zayıflama tedavisinde yaşam
tarzının değiştirilmesi bir sorun olduğundan tüm zayıflama programlarının başarısında hasta motivasyonunun
sağlanması esastır. Çoğu kişi ailelerinden ya da arkadaşlarından çok az destek görmektedir. Spesifik davranış
stratejileri kendi kendini kontrol, stres yönetimi, uyarı denetimi, problem çözme, ihtimallerin yönetimi ve
sosyal destektir. Davranış tedavisinin ilk aşaması motivasyonun ve değişikliğe hazırlığın değerlendirilmesidir.
Hastadan diyet ve fiziksel aktivitedeki değişiklik oluşturmasını engelleyen faktörleri sıralaması istenir. Yaşam
tarzı programı başlangıçta yoğun görüşmeleri içermelidir. Bu görüşmelerden alınan yanıta bağlı olarak ilaç ve ya
diğer tedavilerin başlaması sağlanabilir. Program hekimin bir hastanın nasıl davranması gerektiği düşüncesinden
ziyade, her bir hastanın hedeflerine ve yeteneklerine uyarlanmalıdır. Tedavinin bu şekilde bireyselleştirilmesi
motive edilmiş bir kişide başarı şansının artması için esastır. Obezite için davranış tedavisi genellikle bir terapistin yönetiminde haftada 1-2 saatlik oturumlar halinde 10-15 kişilik gruplarla 12-20 hafta uygulanır. 6
ay haftada bir, sonra ayda 1-2 kez olan toplantılar iki yıla kadar uzatılabilir. Ancak tek başına davranış tedavisi
orta ve şiddetli obezite tedavisinde yeterli değildir. Davranış stratejileri 4 ay-1 yıl içinde diyet ve egzersizle
oluşturulan kilo kaybını bazalin %10’u kadar arttırır. Davranış tedavisi sonlandırıldığında hastalar genellikle
verilen kilonun 1/3’ünü yeniden almaktadır. Bununla birlikte haftada 2 kez düzenli iletişim uzun süreli kilo
kontrolüne yardımcı olabilir. Kognitif-davarnışsal karar verme girişimleri (cognitive-behavioral decision making
İnterventions) geleneksel davranış tedavisine göre başlangıçta daha az kilo kaybı sağlasa da 6-12 aylık sürede
daha etkilidir.
2- OBEZİTEDE İLAÇ TEDAVİSİ
Kilo kaybına yoğunlaşmış girişimlerin kombinasyonuna rağmen kilo kaybetmenin ve kaybedilen kiloyu korumanın zorluğu; hastaların ve hekimlerin farmakoterapiye büyük ilgisine yol açmıştır. Obezitenin ilaçla tedavisi
önemli bir sağlık konusu haline gelmiştir. İdeal bir obezite ilacı:
• Dozla ilişkili kilo kaybı yapmalı
• Ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı
• Kronik olarak kullanıldığında da güvenilir olmalı
• Tolerans gelişmemeli ve
• Kötü kullanım yada bağımlık yapmamalıdır. Ne yazık ki böyle bir ilaç (en azından günümüzde) yoktur.
Farmakoterapide yeniden başlayan bu ilgi son yıllarda obezitenin genetik alt yapılı bir kronik hastalık olarak
yeniden anımsanmasına da yol açmıştır. Böylece gerçekten de yeni düşünce, bu kronik hastalığın tamamen
ortadan kaldırılamayacağını, fakat tedavi edilebilir ve tedavinin yaşam boyu süren bir olay olduğunu ve kısa
süreli ilaç tedavisinden ziyade yaşam boyu ilaç tedavisi gerektirdiğini söylemektedir. Obezite modelleri, kronik
ilaç tedavisinin metabolik kontrol için kabul edilen tedavi modalitesi olan ve tam bir şifanın beklenmediği
diyabet ve hipertansiyon gibi hastalıklardır. İlaçlar kilo-kaybı programlarında tanımlayıcı role sahip olsalar da
asla birincil olmayıp hemen her zaman tamamlayıcıdırlar. Hiçbir koşul altında tek başına tedavi olarak kullanılmamalıdırlar, çünkü gücü ve etkinliği oldukça düşüktür. Obezite kronik ve yineleyen bir durum olduğu için,
ilaç tedavisi devamlı kullanım hedefiyle başlatılmalıdır.Obezite tedavisinde kullanılan ana ilaç grupları: besin
alımını etkileyen santral etkili ilaçlar, periferik olarak diyetsel emilimi bozanlar ve enerji harcanmasını artıran
ilaçlar olarak sınıflanır. Erken dönemde kullanılan ilaçlar arasında amfetamin, metamfetamin ve fenmetrazin
günümüzde kullanılmamaktadır. Yine tiroid hormonu, dinitrofenol ve gökkuşağı hapı (dijital ve diüretik karışımı), aminorex ve kollajen bazlı VLDLler günümüzde yan etki ve ani ölüm gibi komplikasyonalrı nedeniyle kullanılmamaktadır. D-fenfluramin de kardiyak valvulopatiler ve primer pulmoner hipertansiyon (PPH) nedeniyle
67
piyasadan çekilmiştir. Bunlardan başka Fluoxtein, Fenfluramine, Fentermin, Diethylpropion, Fendimetrazin,
Benzphetamin, Mazindol, Fenilpropanolamin ve Metilfenidat çoğunlukla kullanılmayan ilaçlardandır. Efedrin
ve kafein: obezite tedavisinde ikinci sıra ilaçlardır. Serotonin selektif reseptör uptake inhibitörleri (SSRIlar):
FDA onayı olmasa da bazen kullanılabilirler. Bupropion ve venlafaxin de onay almamıştır. Topiramat: Antiepiletik ilaç olarak onay almıştır. Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte yaklaşık %18 kilo kaybı yapmaktadır. Obezite tedavisinde kullanılan ilaçlar şu şekilde sıralanabilir:
1-Orlistat: Orlistat gastrointestinal lipazı bağlar. Alınan yağın ince bağırsakta hidrolizini engelleyerek emilimini
parsiyel olarak önler. Yaklaşık olarak, alınan yağın üçte birinin emilimini etkin bir biçimde engeller. Dolayısıyla,
daha fazla yağın alınması daha fazla steatore yapar. İki yıldan uzun süreli randomize klinik çalışmalarda; 1
yıldaki kilo kaybı plasebodaki %6.1’e bakışla, orlistat ile %10.2 dir. Aşırı staetoreden kaçınmak için hasta tarafından yağ alımı azaltılmakta (antabus benzeri aktivite) bu da tedavi etkinliğine yardımcı olmaktadır. Günlük
alınan yağ miktarı 100 gramı ya da total kalorinin %35’ini aşmamalıdır. Yağda eriyen vitaminlerin düzeyleri,
normal aralıkta kalsalar bile, düşmektedir. Yağda eriyen vitaminlerin optimal düzeylerinin devamlılığının sağlanması için bir multipl vitamin tableti alınmalıdır. Kolesterol ve trigliserid düzeyleri tek başına kilo kaybında
beklenenden daha fazlar düşer ki bu durum kuşkusuz yağ emiliminin inhibisyonu ile ilişiklidir. İlaç yağ alındığı
zaman salınan pankreatik lipazın etkisini önlediği için, yemek başlangıcında alınması gerekir (120 mg günde 3
kez). İlacın yan etkileri arasında aşırı gaz çıkarma, fekal sıkıştırma, fekal inkontinans, yağlı lekelenme ve artmış
defekasyon sıklığı bulunur. Bu etkiler genellikle dayanılmaz derecede olmayıp, zamanla düzelme eğilimindedir
ve yağ alımı azalırsa kesinlikle daha az olmaktadır.
2-Sibutramin: Sibutramin merkezi sinir sisteminde, nöral sinapslarda hem norepinefrin ve hem de serotonin
geri alım inhibitörüdür. Geri alımın inhibisyonu söz konusu nörotransmitterlerin nöral sinapsta toplam kalış
sürelerini uzatır, sinapstaki konsantrasyonlarını artırır ve nörotransmisyonlarını güçlendirir. Sibutramin ile 1
yıl ve daha uzun süreli kilo kaybı plasebodan anlamlı olarak büyüktür. Bu ilaç randomize klinik çalışmalarda
6 ayda plasebodaki %1-%4’e bakışla, %5-%8 kilo kaybı yapmıştır. Sibutramin norepinefrin nörotransmisyonunu artırdığı için kan basıncı ve kalp hızı üzerine de etkiye sahiptir. Bu ilaç kullanıldığı zaman hipertansiyon
açısından dikkatli izlem gerekebilir ve ağır hipertansiyonlu hastalarda kullanılması akılcı değildir. İlaca günde
10 mg ile başlar ve 15 mg /güne çıkılabilir. Bu ilaç, ağır kalp kapak anomalilerinde uygulanmamalıdır. Diğer
istenmeyen etkiler; ağız kuruluğu, baş ağrısı, uykusuzluk ve konstipasyon olarak sıralanabilir. Sibutramin selektif seratonin geri alım inhibitörleri ve MAO inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalı, MAO inhibitörleri
bırakıldıktan 2 hafta sonra başlanmalıdır. Bu ilaç lipid profili ve ürik asid düzeylerini, glisemik kontrol ve insülin
düzeylerini de düzeltmektedir.
3-Fentermin: Fentermin adrenerjik yada serotoninerjik transmisyonu veya her ikisini etkileyerek merkezi sinir sistemi üzerinde etki eden bir ilaçtır. İki tane yayınlanmış uzun süreli randomize klinik çalışmada anlamlı
kilo kaybına neden olduğu gösterilmiştir. Fentermin-Fenfluramin kombinasyonu kalp kapak anomalilerine yol
açmasından dolayı ABD gıda ve ilaç dairesince (FDA) yasaklanmıştır. Obezite tedavisi uzun dönemli olmayı
gerektirdiği için, bu ilaçlarla gerçek etkinlik ve güvenilirlik çalışmalarının uzun süreli yapılmamış olması bir
sorundur. Uzun dönem tedavisinin risk/yarar oranıı üzerine hali hazırda çalışma yoktur. Eğer ilaç uzun süreli
kullanılacaksa hekimin hastadan imzalı bilgilendirilmiş olur formu alması akıllıca olacaktır.
4- Rimonabant. Cannabis sativa’nın ruh hali-değiştirici etkileri çok iyi bilinmektedir. Rimonabant güçlü bir
selektif CB-1 ligandıdır ve CB-1 reseptörüne CB-2’den 1000 kat daha fazla affinite gösterir. Hepatik olarak
metabolize edilir ve safra ile atılır. Beyinde CB1R çok bulunur ve hipotalamus, kaudal beyin sapı ve mezolimbik
bölge gibi yaşamsal enerji düzenleme merkezleri dahil yaygın bir dağılım gösterir. Periferde CB1R esas olarak
GI kanal, adipoz doku, KC, kas dokusu ve pankreasta bulunur. Büyük periferik dağılım hacminden dolayı obez
bireylerdeki yarı ömrü non-obezlerden iki kat uzundur. Rimonabant kemirgen modellerinde doza bağımlı olarak besin alımında azalma yapar. Bu etki hem santral hem de periferiktir. Endokannbinoidlerin anabolik ve prodiyabetik etkileri hipotalamusta oreksijenik peptidlerde artış, anoreksijenik peptidlerde ise azalma sayılabilir.
68
Ayrıca lezzetlilikte artış, bulantı ve nervus vagus ile taşınan GI doygunluk sinyallerinde körelme, açlık sinyallerinde artış sayılabilir. Büyük ölçekli faz III RIO çalışması bunun bir anti-obezite ilacı olabileceğini göstermiştir.
Rimonabant’ın yaygın yan etkileri arasında, bulantı, sersemlik, diyare ve insomnia sayılabilir. Yan etkiler hastaların %13-16’sında ilacın kesilmesine yol açmaktadır. 3 adet RIO (Rimonabant In Obesity) çalışmasında (RIOAvrupa, RIO-Kuzey Amerika ve RIO-Lipidler), hastaların %3-6’sında rimonabant psikiatrik bozukluklardan
dolayı kesilmek zorunda kalmıştır. Kesilmenin ana psikiyatrik nedeni depresyondur. Avrupa komisyonu 2006
yılında 25 Avrupa Birliği ülkesinde satış onayı vermekle birlikte, 2007’de ABD, besin ve ilaç dairesi iki kat artış
gösteren intihar ve klinik depresyon gibi psikiyatrik bozukluklardan dolayı satış onayı vermemiştir.
5- Kilo kaybı ile ilişkili ancak obezite tedavisi için onay almamış
İlaçlar:
A-Antidepressanlar
Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI): Fluoksetin ve sertralin depresyon tedavisi için onaylanmış
iki SSRI’dır. Bunların kullanımının kilo ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir. Kilo kaybının iştah azalması
ve gıda tüketimini bastırmaya sekonder olduğu düşünülmektedir. Depresyon için kullanılan dozun 3 katı
fluoksetin (60 mg/gün) kullanılan 9 çalışmayı içeren bir meta-analizde; fluoksetin ile kilo kaybının plaseboya
bakışla 6 ayda -9,1 kg -0,9 kg, 12 ayda -14.4 ile +0.3 kg arasında olduğu gösterilmiştir. Sertralinin kilonun
korunmasındaki etkisinin değerlendirildiği 53 kadını kapsayan bir çalışmada ise plasebo ile fark bulunamamıştır. Geniş bilgi olmamasına rağmen fluoksetin ve sertralin depresyonlu obez hastalarda tercih edilen bir
seçenektir.
Bupropion: Bupropion depresyon ve sigara bırakan kişilerde kilo alımının önlenmesi için onay almıştır. Zayıf
bir serotonin, norepinefrin ve dopamin geri alım inhibitörüdür ve yapısal olarak dietilpropion’a benzer. Üç
randomize kontrollü çalışmanın toplandığı, 400 mg/gün bupropion kullanıldığı çalışmaların analizinde;
bupropion’un 12 ayda 4.44 kg kilo kaybı yaptığı, plasebonun ise 2.77 kg kilo kaybı sağladığı gösterilmiştir.
İnsomnia ve ağız kuruluğu sık olarak bildirilen yan etkilerdir. Bupropion epileptik hastalarda kontrendikedir.
Bupropion’un obez hastalarda zayıflatıcı ilaç olarak kullanılması etkinliğini gösteren büyük çalışmaların yokluğu
nedeniyle sınırlı kalmıştır.
B-Antiepileptikler
Topiramat: Yeni bir antiepileptik ajandır. Nöbet ve migren baş ağrısı için onay almıştır ancak, çok sayıda epilepsi çalışmasında besin alımında azalma ve kilo kaybı olduğu da gözlenmiştir. İştah baskılanması üzerine olan etki
mekanizması tam olarak anlaşılamamakla birlikte; kilo kaybında GABA yolağı modülasyonunun potansiyel bir
mediyatör olduğu düşünülmektedir. Obezite tedavisinde etkinliğini değerlendiren çok sayıda çalışma gerçekleştirilmiştir. Altı kontrollü çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde, 192 mg/gün dozundaki topiramat’ın
6 aylık sürede plaseboya bakışla başlangıca göre %6 kilo kaybı yaptığı gösterilmiştir. Ayrıca topiramat’ın tıkınırcasına yemek yeme bozukluklarında da terapötik bir rol oynadığı gösterilmiştir. Parestezi, somnolans, dikkat
azalması ve tad alma duyusunda değişiklikler sık görülen yan etkilerdir. Bu yan etkiler topiramat’ın obezite
tedavisindeki kullanımını sınırlamıştır.
Zonisamid: Serotonerjik ve dopaminerjik özellikleri olan bir antiepileptiktir. Obezite tedavisindeki potansiyel
rolünü değerlendirmek için çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma gerçekleştirilmiş ve 16 haftada hipokalorik
diyet ve 100-600 mg zonasomid alan 60 obez hastada plaseboya bakışla %6 kilo kaybı yaptığı gösterilmiştir.
Plasebo gurubundaki kilo kaybı %1’dir. En yaygın yan etkiler somnolans, anoreksi, baş dönmesi, baş ağrısı ve
irritabilitedir.
69
c-Antidiyabetikler
Metformin: Diyabetik hastalarda metformin kullanımı, SU ve insüline bakışla kilo kaybına yol açmaktadır.
Diabetes Prevention çalışmasında 3234 IFG ya da IGT’li obez hasta 2.8 yıl metformin tedavisi almışlar ve
başlangıca göre %2.5 kilo kaybı ve diyabete ilerlemede %31 azalma ortaya çıkmıştır. BIGPRO (BIGuanides
and Prevention of Risk in Obesity ) çalışmasınma metforminin vücut ağırlığı ve insülin direnci üzerindeki etkisi
incelenmiş ve üst-vücut obeziteli 324 kişide 1-2 kg kilo kaybı ortaya çıkmıştır. Bu sonuçlar metforminin obez
ya da fazla kilolu hastalarda diyabet ve metabolik sendrom riskinde kullanılabileceğini göstermekte ve ayrıca
PKOS’lu hastalarda da tercih edilebileceğini göstermektedir. En yaygın yan etki diyare ve GI sıkıntıdır. Renal
yetersizliği olan hastalarda laktik asidoz riski nedeniyle kullanılmamalıdır
Exenatid: Uzun etkili bir GLI 1 reseptör analogudur. Glukoz bağımlı insülin uyarısı, gulkagon sekresyonunun
baskılanması, mide boşalmasının yavaşlaması söz konusudur. Besin alımını azaltarak kilo kaybı da yapmaktadır.
Otuz haftalık 336 tip 2 diyabetli yetişkinde eksanetid kullanımı, doza bağımlı olarak anlamlı kilo kaybı yapmıştır (2.8 kg). Exenatid tedavisinin açık etiketli uzatılması 82 haftada 4.4 ve 5.3 kg kilo kaybına yol açmıştır.
Bulantı en yaygın yan etkidir.
Pramlintid: Pankreas beta hücrelerinden besin alımına yanıt olarak salgılanan bir peptid olan amilin’in sentetik
analoğudur. Amilin öğün sonrası glukoz düzenlenmesinde insülinin rolünü tamamlar, öğün sonrası glukagonu
baskılar, mide boşalmasını yavaşlatır ve besin alımını azaltır. Çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli çalışmada;
651 tip 1 diyabetli hasta insüline ek olarak pramlintid ve plaseboya randomize edilmiştir ve 1 yılın sonunda
pramlintid gurubunda plasebo gurubundaki +0.8 kg’a karşın pramlintid gurubunda 0.4 kg kilo kaybı oluşmuştur. Bulantı en yaygın yan etkidir.
.
d-Kombinasyon tedavisi
Topiramat/Fentermin: Fentermin ve topiramat’ın kombine edildiği bir ajan olan Qnexa ile yakın zamanlarda faz III çalışması tamamlanmıştır.Bu iki ajan kilo azalmasını farklı mekanizmalar aracılığıyla yapmaktadır.
Topiramat GABA aracılığıyla, fentermin ise iştahı azlatarak etki eder. EQUIP ve CONQUER çalışmasında bu
ilaç %14.7 kilo kaybı yapmıştır.
Bupropion SR/Naltrekson SR: Bu kombinasyon da faz II aşamasını tamamlamış bir deneysel ajandır.
Bupropion kilo kaybının başlamasına yardım ederken naltrekson kombinasyonu kilo kaybının devamlılığını
opioid reseptörleri bloke ederek sağlamaktadır. Dört tane COntrove Obesity Research (COR) çalışmasının
ikisi Ekim 2009’da açıklanmış ve obez bireylerin yaklaşık %25-33’ündde %10 kilo kaybı olduğu gösterilmiştir.
6- Bitkisel preparatlar ve Diyetsel yerine konulanlar: Avrupa’da 6 aylık bir, kilo kaybı için efedrin ve kafein
kombinasyonu yanında efedrin, kafein ve aspirin kombinasyonu çalışması yapılmıştır. Bunların hepsi plasebodan daha etkin bulunmuştur. Bazı bitkisel ürünler akla yatkın etki mekanizmalarına sahip aktif içerikler bulundursalar da, çok azı etkinlik ve güvenilirlik için uzun dönemli denenmişlerdir. Boozer ve ark., herbal efedra/
kafein ile plaseboyu karşılaştıran 6 aylık randomize klinik çalışma yapmışlardır ve aktif maddelerle önemli
ölçüde kilo kaybına neden olabilmişlerdir. Bununla birlikte ilaç gurubunda, plasebo gurubunda elde edilen kilo
kaybı düzeyindeki kadar kan basıncı düşmesi gözlenmemiştir. Bu preparatların herhangi birisinin önerilme izni
için hali hazırdaki veriler yetersizdir. Tiroid preparatları, digitalis, ve diüretikler kilo kaybı için kullanılmamalıdırlar. Karbohidrat emilim inhibitörleri (alfa-amilaz, alfa-glukozidaz ve sukraz inhibitörleri) bir kilo azaltma
ajanı olarak çalışmazlar. Olası termojenik ajanlara ilgi büyümekle birlikte, doyurucu bir bilgi mevcut değildir.
Kilo kaybı ilaçlarının diyet ve egzersiz modifikasyonuna yardımcı olarak kullanılmalarının gerekli olduğunu
vurgulamak önemlidir. Yaşam biçimi değişimlerine ek ilaç tedavisi, randomize 1 yıllık çalışmada açıkça gösterildiği gibi, önemli oranda kilo kaybı ile sonuçlanır. FDA onaylı iki ilacın kombinasyonuna dair çok az çalışma
vardır. Yapılan bir çalışmada 1 yıllık sibutramin çalışmasına orlistat eklenmesi ile ek bir yarar sağlanamamıştır.
70
6- Deneysel Anti-Obezite İlaçları
a-Subtip-selektif Serotonin Reseptör Agonistleri (5-HTIBR ve 5-HT2CR selektif antagonistleri):
Serotoninerjik yolağın iştah baskılanmasındaki rolü çok iyi bilinmektedir. D-fenfluramin gibi potent serotoninerjik ajanların non-selektif olarak 5-HT reseptörlerini uyarması nedeniyle kalp kapak hastalığı gibi hastalıklara
yol açması bu ilaçların terapötik olarak kullanılmasını sınırlamıştır. Yakın zamanlarda santral 5-HT1BR’ler ve
5-HT1CR’lerin reseptörlerinin besin alımı ve vücut ağırlığına etkisi tanımlanmıştır.
Sibutramin gibi obezite tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar serotonin 5-HT nörotransmiter sinyalizasyonunu
arttırır. Bu ilacın etki mekanizmasının ayrıntılı bir analizi bu hücrelerin bir çoğunluğunun doğrudan 5-HT2C
reseptörleri üzerinden hipotalamik POMC nöronları aktiflediğini ortaya koymuştur. Daha ileri çalışmalar beslenme düzenlemesinde 5-HT1B reseptör için tamamlayıcı bir rol tespit etmişlerdir. Bu bulguların klinik uygulaması kombine 5-HT2C/1B agonistlerinin hipotalamusta katabolik melanokortin yolağını güçlü bir biçimde
uyardığını göstermiştir.
Selektif 5-HT reseptör agonistlerinin anorektik ajan olarak kullanıldığı klinik çalışmalar, 5-HT2C ve muhtemelen 5-HT1B’nin uyarısının, insanlarda açlık hissini, besin alımını azalttığını ve vücut ağırlığını azalttığını göstermiştir. Küçük bir çift kör, plasebo-kontrollü çalışmada kombine 5-HT2C/1B-reseptör agonisti olan
m-chlorophenylpiperazin’in obez bireylerde acıkmayı azalttığı ve 2 hafta içinde bir (0,75 kg) küçük ama önemli
kilo kaybı neden olduğu gösterilmiştir. HT2C selektif agonistler (BVT-933, Org-12962) geliştirilme aşamasındadır. 469 obez üzerinde IIb randomize, çift kör, plasebo kontrollü, çok merkezli bir çalışmada böyle bir
agonist’in (APD356) plasebo ile karşılaştırıldığında, 12 haftalık dönemde 3,6 kg kilo kaybına neden olmuştur.
Bir selektif 5-HT2cR ve 5-HT1BR agonisti olan lorcacerin, toplam 7800 hastanın katıldığı 3 adet faz III
çalışmasındadır. İlk çalışmanın sonuçları, BLOOM (Behavioral modification and Lorcacerin for Overweight
and Obesity Management) çalışması olarak ADA 2009’da açıklanmış ve kişilerin %5.8 kilo kaybı olduğu gösterilmiştir (plaseboda %2.2). BLOSSOM (Behavioral Second Study for Obesity Management) çalışmasında da
lorcacerin’in 1 yılda ortalama %7.9, iki yılda ise %5.9 kilo kaybı yaptığı gösterilmiştir.
b-GHRELİN: Gastrointestinal kanaldan salgılanan bir hormondur. Özellikle enerji yetersizliği ve yoksunluk
durumunda salgılanır. Ghrelin’in MSS’de direkt potansiyel etkisi olduğu ve besin alımını düzenlediği düşünülmektedir. İştahın uyarılması, enerji tüketiminin azaltılması ve beslenmenin yağdan zengin olmasına kaydırılması ile ghrelin vücut ağırlığını ve yağ oranını arttırır. İnsanlarda ghrelin düzeyleri obezlerin çoğunda düşüktür
ve kilo kaybı sırasında artar. İlginç olarak ghrelin düzeyleri bariyarik cerrahi sonrası baskılanır. Diğer taraftan
Prader-Willi sendromunda çok yüksek olarak saptanan ghrelin’in bu hastalarda gözlenen hiperfajide nedensel
sorumluluk taşıdığı düşünülmektedir. Çok sayıda hayvan çalışmasında ghrelin sinyalinin inaktivasyonunun kilo
kaybına yol açtığı, yağ dokusunun azaldığı gözlenmiştir. İnsanlrda ghrelin inhibisyonu potansiyel bir kilo-kaybettirici ajan olarak çalışmalar devam etmektedir.
c-LEPTİN: Leptin yağ dokusunda salgılanan ve hipotalamik iştah merkezinde santral etki eden peptidlerden
birisidir. Leptinin kan-beyin bariyerini geçmesindeki bir bozukluk leptin duyarsızlığına tol açar. Leptinin intranazal uygulanması ile leptin bu sistemi bypass yapabilir ve kilo kaybına yol açar. Leptinin intarnazal uygulandığı
bir çalışmada beyinde, özellikle hipotalamusta suprafizyolojik düzeylerde leptin ile sonuçlanmıştır. Sentetik
leptin reseptör agonistleri preklinik evrededir. Leptin reseptör aktivasyonu iki inrasellüler preoteine angaje olur;
suppressor of cytokine signaling-3 (SOCS3) ve protein tirozin fosfataz-1B (PTP1B). Bu otoinhibitör faktörlerin inhibisyonu eorik olarak leptin duyarlılığını arttırır. SOCS3 aktivitesi obezitede artar. Yaygın obezitede
leptin rezistansı vardır ve çok yüksek dozlarda eksojen leptin uygulanması bile vücut ağırlığını azaltmada görece
yetersiz kalmıştır. Dolayısıyla leptin daha çok iştah kesici ilaçların ve yaşam tarzı değişiklikleriyle sağlanan kilo
kaybının devamlılığının sağlanmasında yardımcı gibi görünmektedir.
d-PEPTİD YY: Peptid YY 3-36 obezite tedavisinde deneme altında olan diğer bir iştah baskılayıcı hormondur.
71
Gatrointestinal peptid olan PYY’nin hipotalamusa etki ederek iştahı baskıladığı ve besin alımını azalttığı normal
insanlarda gösterilmiştir. PYY infüzyonunun iştah ve besin alımına etkisi 12 obez ve 12 normal kişide değerlendirilmiştir. PY infüzyonu hem obez hem de non-obez kişilerde besin alımını %30 azaltmıştır. Obezlerde
endojen PYY’nin açlık ve postprandial düzeyleri belirgin olarak düşüktür ve bu durum leptinde farklı olarak
obez bireylerde PYY’nin anoreksik ekisine karşı bir direnç oluşmadığını düşündürmektedir. PYY obezite patofizyolojisinde direkt bir rol oynayabilir. Yemeklerden önce inranazal PYY (3-36) verilmesi anlamlı kilo kaybı
yapmamıştır.
e-OKSİNTOMODULİN: Oksintomodulin besinlere karşı salınan diğer bir gastrointestinal peptid’dir ve iştah
baskılanmasında rol oynar. Randomize, çift kör çalışmada yemeklerden önce yapılan kendi kendine oksintomodulin enjeksiyonunun 4 haftada anlamlı kilo kaybı yaptığı (tedavi gurubunda 2.3, plasebo gurubunda 0.5 kg)
ve enerji alımında azalma yaptığı gösterilmiştir.
f-ATOMOXETINE: Atomoksetin güçlü bir merkezi norepinefrin geri alım inhibitörüdür ve günümüzde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisi için kullanılmaktadır. Atomoksetin’in etkisini değerlendirmek
için yapılan çift kör, plasebo kontrollü kısa dönem etkinlik ve güvenlik çalışmasında obez katılımcılar randomize olarak atomoksetin (n = 15) veya plasebo (n = 15) almak üzere ayrıldı. Tüm katılımcılar (500 kcal / gün)
açık dengeli bir hipokalorik diyetle izlendi. Atomoksetin tedavisi 1 hafta boyunca 100 mg / gün kademeli bir
artış ile 25 mg / gün oral başlandı. 12 haftanın sonunda plasebo gurubunda 0.1 kg kilo artışı olurken atomeksin
gurubunda 3.6 kg zayıflama ortaya çıkmıştır.
g-MELANOKORTİN 4 RESEPTÖR AGONİSTLERİ: Genetik kanıtlar melanokortin 3 ve 4 reseptörlerinin (MC3-R ve MC4-R) vücut ağırlık düzenleme sisteminin kritik komponentleri olduğunu göstermektedir.
MC4-R hipotalamik sinyal yolağı yeme davranışı kontrolünde majör bir rol oynar ve leptin yanıtlı endojen
antagonist ve agonistlerle düzenlenir. MC4-R mutasyonları insan monojenik obezitedeki en yaygın nedenlerdir
ve yaygın morbid obezitenin %5-10’undan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Hayvan modellerinde MC-4R
yokluğu yetişkin başlangıçlı obeziteye yol açar. Ayrıca MC-4R yetersiz fareler, yağdan zengin diyetlere termogenezi arttırma ya da fiziksel aktiviteyi arttırma yanıtı veremezler; bu durum melanokortin sisteminin enerji
homeostazında potansiyel bir rolü olduğunu göstermektedir. Çok sayıda MC-4R agonisti obezite tedavisi için
geliştirilmektedir.
Pek çok ilaç şirketi Mc3R aktiviteli ya da aktivitesiz, G protein-çiftli reseptöre (GPCR) yönelik küçük moleküllü
agonist geliştirmektedirler. Bunlardan birincisi 10 yıl önce gösterilmiştir. Bir melanokortin reseptör agonisti
olan Melanotan II’nin uygulanmasının kemirgenlerde besin alımını belirgin olarak azalttığı, oysa mekanokortin
reseptör antagonisti olan SHU0110’un ise arttırdığı gösterilmiştir. Yakın zamanlarda melanokortinlerin proksimal anorektik etkili, ancak termojenik olmayan paraventriküler nükleusların embryolojik gelişimine katılan
bir transkripsiyon faktörü olan single-minded 1 (SIM1) belirlenmiştir. Kemirgenlerde ve insanlarda leptin-melanokortin yolağındaki pek çok diğer komponentlerle birlikte SIM1’in kaybının obezite ve melanokrotinlerin
anorektik etkilerine karşı bir direnç geliştirdiği gösterilmiştir. Günümüzde SIM1 uyarısının potansiyel bir antiobezite ilaç gelişimini sağlayacağı düşünülmektedir.
h-NÖROPEPTİD-Y: Kronik NPY uygulanması ile gıda alımı ve vücut ağırlığı artar dolayısıyla güçlü NPY
sinyal blokajı potansiyel bir anti-obezite stratejisidir. NPY normal vücut ağırlığını korumak için gerekli olmamasına rağmen, leptin eksikliğine yanıtın tam olması için için gereklidir. NPY en yaygın olarak bulunan santral
biri nöropeptiddir. Bu peptid en az beş G protein-çiftli reseptör (GPCR) alt tipleri (Y1-Y6) aracılığıyla hareket
eder. Y1 beyin ve çevresel olarak yaygın biçimde ekspresse edilir ve NPY ilgili beslenmedeki önemi iyi bilinmektedir. Seçici Y1 agonistleri besin alımını ve vücut ağırlığını arttırırken; Y1 antagonistleri yeniden-besleme
hiperfajisi yanında NPY- indüklü beslenmeyi de engeller. Ancak, Y reseptör alt tipi NPY-ve beslenme kaynaklı
NPY blokajı üzerinde yapılmış araştırmalar çok kısıtlıdır.
72
ı-MELANİN-KONSANTRE EDİCİ HORMON: Melanin konsantre edici hormon lateral hipotalamik alanın
magnosellüler nöronlarında ekspresse edilir. MCH, leptin direncinin en azından bazı seviyelerinin azalmasını
sağlar ve bu durum onu başka bir potansiyel anti-obezite ajanı yapar. MCH uygulanması ya da transjenik aşırı
ekspresyonu, besin alımını ve adipogenezi uyararak vücut ağırlığını artırır; aynı zamanda enerji tüketimi azaltır. MCH knockout farelerde besin alımı azalır, metabolik hız artar; ardından vücut ağırlığı ve adpozite azalır.
MCH’nin beslenme üzerine olan etkileri GPCR aracılığı ile olur (MCH1 reseptörü MCHR1).
i-SİLİER NÖROTROFİK FAKTÖR (CNTF): Bir glial hücre ürünü sitokin olan silier nörotrofik faktör
(CNTF) nöroprotektif etki gösterir. Nörodejeneratif hastalıkları tedavi eden bir ajan olarak keşfedilmiştir.
Nörodejeneratif hastalığı olan kişilerde gözlenen %10-15’lik kilo kaybı nedeniyle son zamanlarda bir anti-obezite ilacı olarak ta değerlendirilmektedir. Bu katabolik etkilere aracılık eden kesin mekanizma bilinmemektedir
ancak kaşeksi ya da adale kaybından sorumlu olmadıkları bilinmektedir. CNTF, leptin’den farklı olarak melanokortinden bağımsız olarak kilo kaybı yapmakta ve POMC ya da Mc4r’den yoksun farelerde de kilo kaybına
yol açmaktadır. CNTF leptin rezistansı olan hayvanlarda da kilo kaybı yapmaktadır. Kilo kaybına yol açan
katabolik etkileri ilaç uygulaması kesildikten sonra da devam etmektedir. Hipotalamik beslenme merkezlerinde
CNTF, leptine yanıtlı nöronları prolifere etmektedir. CNTF’nin rekonbinan insan varyantı olan axokine kullanılan anti-obezite çalışmalarında; 12 haftalık çift kör çalışmada 173 obez ve non-diyabetik hasta çalışmaya
alınmıştır. Plasebo gurubunda 0.1 kg kilo artışı olurken tedavi gurubunda 4.1 kg zayıflama ortaya çıkmıştır.
Ancak hastaların çoğunda CNTF’ye karşı antikor geliştiğinden bu çalışma durdurulmuştur.
DİĞER DENEYSEL İLAÇLAR: Değişik deneme aşamasında pek çok ilaç bulunmaktadır. Bunlar arasında;
tesofensin (sempatomimetik), GH’nın 177-191 fragmanının peptid analogu (SIRT1), somatostatin, axokin,
pankreatik lipaz inhibitörü (cetilistat), kolesistokinin ve beta3 adrenerjik reseptör agonistleri gibi pek çok ilaç
sayılabilir.
3-OBEZİTEDE CERRAHİ TEDAVİ
NIH ortak kararına göre şiddetli obezite BKİ>40 kg/m2 ve BKİ’i 35-40 arasında ancak obezite ile ilişkili komorbid hastalık için yüksek risk taşıyan kişiler cerrahi tedavi için adaydır. Kilo kaybettiren cerrahi yöntemler
diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu hastalara saklanmalıdır. Obezitede çeşitli cerrahi işlemler uygulanmaktadır. Bunlar;
■■ Gastrik rezeksiyon
• Horizontal gastroplasti
• Vertikal bantlı gastroplasti
• Gastrik bantlama
■■ Malabsorbsiyon yapan yöntemler
• Jejenoileal by pass
• Retrokolik loop by-pass
• Roux-en Y gastrik by pass
■■ Kombinasyonlar
■■ Laparaskopik anti-obezite cerrahisi
■■ Biliyopankreatik diversiyon
■■ Liposuction
■■ Lipektomi biçiminde sıralanabilirler
73
İntestinal bypass ve gastrik balon uygulanması önerilmeyen cerrahi girişimlerdir. Kullanımda olan girişimlerden
restriktif girişimler; vertikal bandlı gastroplasti ve ayarlanabilir gastrik band olarak sıralanırken, malabsorbtif ve
restriktif girişimler ise; gastrik bypass,uzun loop gastrik bypass, bilio-pankreatik bypass ve duodenal switch
biçimindedir. Gastrik pacing ise deneme aşamasında olan yöntemdir. Ayarlanabilir gastrik band yönteminde
uygun bir band midenin proksimal bölümü çevresine yerleştirilir. Band progressif olarak küçük poş yaratmak
için sıkılaştırılır. Düzenli uygulama için iğne gerekir. Teknik olarak kolay, geri dönüşümlü ve malabsorbsiyon
riski yoktur. Yakın izlem ve düzenli bant ayarı gerektirir. Hasta şekerleme ve yüksek karbohidratlı sıvı tüketirse
başarısızlık kaçınılmazdır. Gastrik band komplikasyonları:
• Band erozyonu
• Enfeksiyon
• Kayma
• Gastrik obstrüksiyon
• Yer değişimi
• Özofageal dilatasyon
Vertikal bantlı gastroplasti çıkışı sınırlayan küçük bir poşla mide küçük kruvatur boyunca sıkıştırılır. Gastrik
bypasslı Roux-en-Y prosedürü ise midenin üst ucunda küçük bir 35-50 ml rezervuar yaratan ve ince bağırsağın küçük bir loop getirildiği ve rezervuarın ağzına anastomoze edildiği daha karmaşık bir operasyondur
(Şekil 1A). Gastrik bypass bu gün yapılan en etkin ve en büyük kilo kaybı yapan işlemdir. Bir meta-analizde
cerrahi yaklaşımlarla 12 ayda BKİ’de 16,4 kg/m2 azalma sağlanmıştır. Genel olarak gastrik bypass 18-24
ayda %35 kilo kaybına neden olmaktadır. Fakat cerrahiden sonra 3-4 yılda kilo kaybının %10’u yeniden
alınmaktadır. Bununla birlikte kilo kaybı genel olarak idame ettirilir. Biliyopankreatik diversiyon yöntemi ise
ağır diyare ve karaciğer hastalığı gibi istenmeyen etkileri nedeniyle tercih edilmemektedir. Liposuction deri
altı yağ dokusunu uzaklaştırmak için yapılan kozmetik bir plastik işlemdir ve sağlık riskini etkileyecek yeterli
yağ uzaklaştırılamaz.
Cerrahi tedavi ilkeleri
• Obezite cerrahisi BMI > 40 ya da BMI 35-39.9 arasında ve ciddi medikal koşullar varsa uygulanır.
• Obezite cerrahisinde alınan gıdaların azaltılması için mide ve ince barsak modifikasyonları uygulanır.
• Günümüzde obezitede kullanılan cerrahi yöntemler daha güvenilir ve etkilidir.
• Şiddetli obezitede cerrahi yöntem uzun vadede kilo kontrolü için iyi bir yöntemdir.
• Cerrahi öncesi hastalar risk ve yararlar konusunda bilgilendirilmelidir.
• Cerrahi sonrası hastalar yaşam tarzı değişiklikleri için motive edilmelidir.
• Bir medikal tim yaşam boyu takip planının parçası olmalıdır.
Gastroplasti mide boyutlarını küçültmeye yarayan bir yöntemdir. Hastaların %40’ı bir yıl içinde fazla kiloların
yarısını kaybederler.
Gastrik bypass cerrahi küçük bir mide poşu yaratır ve bu poşu ince barsağın ikinci bölümüne bağlar. Bu girişimi
gerçekleştirmek gastroplastiden daha geniş ve zor olmakla birlikte daha etkindir. İlk değerlendirmeden tedavinin ilk 2 yılına kadar post-operatif olarak cerrah, hekim, psikolog ve sağlık profoseyenelleri tarafından dikkatle
izlenmelidir. Yaşam boyunca özel beslenme modelleri ve egzersiz danışmanlığı yapılmalıdır. Komplikasyonları
arasında; anastomotik sızıntı, bağırsak obstrüksiyonu, enfeksiyon, herni, derin ven trombozu (DVT) ve mikronutrient sorunları sayılabilir. Liposuction obezite tedavisinde kullanılan bir tedavi olmayıp, kozmetik sonuçlar
için vücut bölümlerinden yağ hücrelerinin uzaklaştırılmasıdır. Bu da aşırı yeme problemini çözmez.
74
Şekil-1. Gastrik band ve uygulanması
Son zamanlarda implantabıl elektrodlar kullanılarak yapılan gastrik pacing’in etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bunlar arasında Medtronic firması tarafından geliştirilen Transneuronix’in (aşağıya bakınız)
etkisi araştırma aşamasındadır (Appetite Suppression Induced by Stimulation Trial (ASSIST).
4- OBEZİTEDE ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Akupunktur/ akupressur: Etkinliği çok tartışmalı sonuçlar vermiştir. Büyük ölçekli çalışmalarda vücut ağırlığına
etkisi olmadığını göstermiştir (Ernst, 1997).
Hipnoz: Bir dizi meta analiz sonuçların tartışmalı olduğunu göstermiştir. (Kirsch & Allison)
OBEZİTENİN ÖNLENMESİ
Primer, Sekonder ve Tersiyer Obezite Önlemesi
Obezite epidemisi ile mücadele edebilmek için önce çevresel faktörler düzeltilmeldir. Obeziteye karşı korunmada davranışlarımızı düzeltecek üç ana yol vardır. Öncelikle porsiyonları küçültmek konusunda eğitilmeliyiz.
75
Böylece “pasif aşırı yeme” engellenecektir. Ayrıca restoran endüstrisi, yüksek enerji yoğunluklu yiyeceklerde
porsiyonları küçültme açısından cesaretlendirilmelidir. İkinci adım olarak düşük yağ ve düşük enerji yoğunluklu
gıda kullanımı arttırılmalıdır. Bu tip gıdalar, sebze, meyve ve tahıl gibi restoran ve dükkanlarda daha kolay bulunabilir olmalıdır. Düşük yağ ve enerji yoğunluklu gıdalar da aynı derecede lezzetli olmalıdır. Özellikle çocukların düşük enerji yoğunluklu gıdaları tüketmeleri sağlanmalı ve bu konuda ailelerin yeme alışkanlıkları da gözden
geçirilmeli ve eğitilmelidirler. Özellikle çok küçük çocuklar enerji kullanımının çok iyi düzenleyicileridir. Bu
konuda halk sağlığı açısından başarılı olabilmek için, ziraatçiler, gıda endüstrisi, eğitimciler, devlet ve araştırıcıların ortak çalışması gerekir. Üçüncü adım çevreyi fiziksel aktivitenin önemine hazırlamaktır. Düzenli fiziksel
aktivite uygulayan bireyler daha sağlıklı, daha az sağlık sorunu olan ve çalışma esnasında da daha az sedanter
olanlardır. Belki aktif olanların sağlık sigortaları azaltılabilir veya ilave tatille ödüllendirilebilirler. Okullarda
çocuklar mutlaka fiziksel aktivite yönünde yüreklendirilmelidirler. Çocukların fiziksel aktiviteden zevk almaları
ve bu alışkanlıkları yaşam boyu devam ettirmeleri sağlanmalıdır.
UYULMASI GEREKEN ÖNERİLER
A- Alışverişe yönelik öneriler;
• Yiyecek alışverişini tok karnına yapmak,
• Alışverişe liste hazırlayıp çıkmak.
• Yanına yapılan listeye yetecek kadar para almak.
• Yenmeye hazır besinleri satın almamak.
• Satın alırken aynı gruptaki besinlerin enerjisi düşük olanını seçmek.
• Televizyon programlarında veya reklamlarda yiyeceklerle ilgili olanları seyretmemek.
B- Planlı olmaya yönelik öneriler;
• Besin tüketimini sınırlamak için ne yiyeceğini önceden planlamak.
• Boş zamanlarda yiyecek atıştırmak yerine egzersiz yapmak. Ev veya iş yerinde egzersiz için belirli bir
alan ayırmak.
• Sabah kalkınca, her öğün öncesi, sırası ve sonrasında 1 bardak ılık su içmek.
• * Önerilen yiyecekleri planlanan zamanlarda yemek (5-6 öğün şeklinde). Öğün atlamamak
• İkramları kabul etmemek, bunu kabalık olarak nitelendirmemek. Çevredeki insanlara yemek için ısrar
etmeleri yerine, yememek için teşvik etmelerinin daha iyi olacağını anlatmak
• Düzenli dışkılama alışkanlığı edinmek (her gün, sabah kalkınca)
• Her hafta, sabah aç karnına, aynı kıyafetlerle tartılmak ve ağırlığı kaydetmek
C-Yemekle ilgili aktivitelere yönelik öneriler;
• Göz önünde yiyecek bulundurmamak
• Mutfağa fazla zaman ayırmamak. En kısa sürede işi bitirip, uzaklaşmak
• Yenilmemesi gereken besinleri evde bulundurmamak,
• Yemekte servis kepçesinin küçük olmasına dikkat etmek.
• Yemeğin servis kabını masaya koymamak
• Yemek biter bitmez masadan kalkmak
• Tabakta yemek bırakmaktan çekinmemek, kalanı ara öğünde yemek
• Mümkün olduğunca iyi çiğnemek ve yavaş yiyerek lokmaların tadına varmak
• Lokmalar arasında çatalı kaşığı elinden bırakmak
• Yemek yerken başka aktiviteler (TV seyretmek, okumak gibi) yapmamak
• Akşam yemeğinden sonra yemek yememek (şekersiz çay, ıhlamur vb. içilebilir)
• Doyulmazsa tekrar alma şansı olduğunu düşünerek tabağa mümkün olduğu kadar az yemek koymak,
76
bir miktar yedikten sonra bir süre bekleyip tokluk hissinin geldiğini görmek
• * Yemeğe yönlendiren riskli durumları tespit etmek ve bu durumlardan uzak kalmaya çalışmak.
• * Alkol, zengin soslar ve süslemelerden kaçınmak
D- Özel günlere yönelik öneriler;
• * Kalorisiz veya düşük kalorili içecekleri tercih etmek,
• * Her koşulda diyet listesine uygun besinleri seçmeye özen göstermek
• * Çok aç olunduğunda düşük enerjili besin (salata, meyve, ayran, çorba gibi) yemek
• * Kendini besin tekliflerini reddetmeye hazırlamak, aksilikler karşısında cesareti kırmamak. Eğer fazla
yenirse sonraki öğünü sadece salata ve biraz peynirle geçiştirmek.
E-Diğer öneriler;
• * Aktiviteyi arttırmak. Kısa mesafelerde taşıt kullanmamak, asansöre binmemek, hızlı tempoyla yürümek, ev işlerini kendi kendine yapmaya çalışmak
• * Kapının önünde spor ayakkabılarını hazır bulundurmak
• * Aktif ve hareketli kişilerle birlikte olmaya özen göstermek
• * Çevredeki kişileri de “yeterli ve dengeli beslenme” konusunda teşvik etmek
• * Yemek pişirirken düşük enerjili yemekler pişirmeye gayret etmek (etli yemeklere yağ koymamak, yemeklerdeki yağ miktarını azaltmak, kızartma yerine haşlama, ızgara veya fırında pişirmek vb)
• * Bir diyet programı uygulamanın, avantaj ve dezavantajlarını karşılaştırmak
• * Açlık halinde yemek yeme ile, oburca yemeyi birbirinden ayırmak
• * Kilo verme konusunda kendisine güvenmek, sabırlı olmak, sıkıntıları yiyerek gidermek yerine başka
faliyetlerde bulunmak (her gün kitap okumaya vakit ayırmak gibi).
ÇOCUKLUK ÇAĞI OBEZİTESİNDEN ETKİLİ KORUNMA
Çocukluk ve ergenlik aşırı kiloluğundan kurtulmak için erken çocuklukta sağlıklı davranışlar tanıtılmalı, modellenmeli ve güçlendirilmelidir. Belirtildiği gibi aşırı kilolu olmak çocukları ve adölesanları psikolojik sosyal ve
sağlıkla ilgili komplikasyonlarla karşı karşıya getirmektedir fakat gençlik halen bu problemleri sergilemektedir.
Yetişkin tedavileri daha az başarılıdır ve hangi aşırı kilolu çocukların ve adolesanların bu komplikasyonları
geliştireceğini veya ergenlikte obez kalacağını belirlemek güçtür. Değerlendirmeler obeziteden korunmanın tedaviden daha kolay olduğunu göstermiştir. Sonuçta korunma girişimleri çocukluk çağı aşırı kiloluğundan korunmada, okul ve toplum kuruluşlarının daha efektif hale getirilmesini işaret etmektedir. Ulusal sağlık politikası
düzenleyicileri çocuklar ve adolesanlar arasında artan aşırı kiloluk ve obezite oranlarının önüne geçebilmek için
bundan korunmayı birinci hedef olarak teşvik etmektedir.
Obezite korunmasının avantajları: 1-Optimal metabolik kontrolün sağlanması. 2-Korunma stratejilerini hedeflemek daha etkin ve maliyet açısından daha ekonomiktir. 3-Erken danışmanlık veya davranış modifikasyonu
sorunun temeli olan yemek yeme ve fiziksel aktivitenin düzenlenmesine yönelik tedavi sağlayabilir. 4-Genel
hastalıkların risklerinin azalması ve davranışların sınırlanmasıyla zararsız çocuk ve adölesanların yetişmesi gibi
sekonder faydalar görülür. Sağlık Bakım Profesyonellerinin güncel korunma çabaları primer olarak ailelerin ve
çocukların yeme ve aktivite davranışları ile ilgili inanışlarını ve tutumlarını değiştirmeye yöneliktir. Bu alanda
korunma araştırması anne sütü ile beslenme, yeme alışkanlıklarında yetişkin ve çocuk rolü, tokluk sinyallerinin
tanınması, düşük yağlı hafif yemeklerin seçimi, düzenli fiziksel aktivite ve televizyon yayınının azaltılması gibi
bir çok konuyu içermektedir.
ANNE SÜTÜ İLE BESLENME: Birçok çalışma anne sütünün çocukluk obezitesinden korunmadaki katkılarını araştırmıştır. Bildirilen yayınlar biberonla beslenen bebeklerin ilerideki yaşamlarında daha çok obezite
riski taşıyabileceklerini belirlemektedir. 3 yaş ve üzeri çocuklarda aşırı kiloluğu çalışan 11 çalışmanın güncel
77
bir derlemesinde 8 çalışma anne sütüyle beslenen çocuklarda aşırı kiloluğun daha düşük risk oluşturduğunu
kanıtlamıştır.
Anne sütü ve kilolu olma durumu (ISAAC Study 1995-96).
Anne sütü ile beslenme
Kilolu olma
Hiç
%17-4
<2 ay
%9-19
2-4 ay
%12-24
5-6 ay
%8-13
>6 ay
%4-9.6
In J Obesity 25(11): 1644, 2001
Bergman ve arkadaşları anne sütüyle beslenmenin çocukluk aşırı kiloluğuna ve yağlanmasına karşı koruyucu
rolünü çalışmışlardır. Doğumda benzer BKİ’ye sahip olan çocuklardan biberonla beslenen çocuklar memeden
beslenenlere göre üçüncü ve altıncı aylarda daha yüksek BKİ ve daha kalın deri kıvrım kalınlıklarına sahiplerdi.
6 yaşında biberondan beslenen çocuklarda obezite prevalansı yaklaşık üç misliydi. Bu çalışmadaki lojistik regresyon analizleri biberondan beslenmenin, maternal aşırı kiloluğun (BKİ≥27), hamilelik sırasında maternal sigara
içiciliğinin ve düşük sosyo-ekonomik durumun 6 yaş için aşırı kiloluğun ve yağlılığın obezite için risk faktörleri
olduğunu açığa çıkardı. Çocukluk çağı obezitesi göz önüne alındığında memeden beslenmenin toplum sağlığı
açısından önemli olduğu gösterilmiştir.
BESLENME VE FİZİKSEL AKTİVİTE DAVRANIŞLARI
Bir çocuğun ideal ağırlığa ulaşabilmesinde vücut ağırlığındaki her %20’lik fazlalık için bir ve bir buçuk yıllık
vücut ağırlığı bakımına ihtiyaç duyacağı hesaplanmıştır. Diyet, aktivite ve sedanter davranışların modifikasyonu yoluyla erken ve uygun davranışlar özellikle değerlidir çünkü çocukluk yemek ve egzersiz alışkanlıklarının
yetişkin alışkanlıklarından çok daha kolay değiştirilebilir olduğuna dair kanıtlar vardır. Beslenme alışkanlığı
değerlendirildiğinde sağlıklı yiyecekleri daha düşük fiyatlandırarak okullarda alternatif yiyecek seçimi haline
getirmek de akılcı bir seçenektir. Bir çalışmada iki okul kafeteryasında taze meyve ve havuçların fiyatlarını %50
indirerek bu etki araştırılmış ve fiyatların azaltılması taze meyve satışlarında dört kat ve havuç satışlarında 2 kat
artışla sonuçlanmıştır.
SEDANTER DAVRANIŞLAR
Sedanter davranışların miktarını azaltmak aşırı kilodan korunmasında büyük ölçüde yardımcı olabilir. Birçok
çalışma ilk ve ortaokul çocuklarını kapsarken çok az araştırma televizyon izleyicisi ve okul öncesi çocuklarda
uygulanmıştır. Dennison ve arkadaşları düşük gelirli okul öncesi çocuklarda video izleyiciliğinin çocukların yağ
oranıyla ilişkili olup olmadığını araştırdılar. Katılımcılar bir yaş ile beş yaşından küçük 2761 çocuğu içeriyordu.
Katılımcılarda aşırı kiloluğun (BMI>85 presentil) varlığı ile bir çocuğun TV veya video karşısında geçirdiği
zaman veya çocuk yatak odasında televizyon seti bulunması karşılaştırıldı. TV ve video izleyiciliği siyah ve
İspanyol çocuklar arasında daha fazlaydı ve izleme zamanı çocuğun yaşıyla artıyordu. Çocukların yaklaşık %40’ı
kendi yatak odalarında bir TV setine sahipti. Bu çocuklar daha aşırı kilolu olmaya ve TV/video izlemeye zaman
78
ayırmaya (hemen hemen haftada beş saat) yatak odasında TV olmayanlara göre daha fazla eğilimliydi. 173 kız
ve ailelerinden oluşan başka bir ilişkili çalışmada genç kızlarda TV izleyiciliğinin hafif yemek yeme örnekleriyle
ilişkili olup olmadığı çalışıldı. Katılımcılar longitudinal olarak beş, yedi ve dokuz yaşlarında değerlendirildi.
Sonuçlar daha fazla TV izleyen kızların TV önünde daha fazla atıştırma türü yemek tükettikleri gerçeğini vurgulamıştır. Bir veya daha fazla ebeveyn aşırı kilolu olduğunda televizyon izleyen kızlar daha fazla atıştırma türü
yemek alıyorlardı ve daha fazla hafif yemek yiyen kızlarda hafif yemeklerden daha fazla yağ girişi oluyordu. Yatak
odalarından TV’yi çıkarmak ve TV izleme zamanını sınırlandırmak aileler için koruyucu bir uygulama olabilir.
KAYNAKLAR
1. Resnicow K, Robinson TN, School-based cardiovascular disease prevention studies: review and synthesis. Ann Epidemiol
1997; 57:514-531.
2. Dietz WH, Gortmaker SL. Preventing obesity in children and adolescents. Annu Rev Public Health 2001;22:337-353.
3. Resnicow K. Reviewing the research on child and adolescent obesity: what do we know? In Childhood obesity: partnerships for research and prevention. Trowbridge F, Kibbe D, eds. ILSI Center for Health Promotion Monograph
2002:11-30.
4. Rossner, S. Obesity: The disease of the twenty-firstcentury. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26: S2-4.
5. Goran MI. The rationale for a preventive approach to obesity in children. In Childhood obesity: partnerships for research
and prevention. Trowbridge F, Kibbe D, eds. ILSI Center for Health Promotion Monograph 2002:31-39.
6. Green M, Palfrey JS, eds. 2002. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents
(2nd ed., rev.). Arlington, VA: National Center for Education in Maternal and Child Health.
7. Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CA, et al. Risk of overweight among adolescents who were breastfed as infants.
JAMA 2001;285:2461-67.
8. vonKries R, Koletzko B, Sauerwald T, et al. Breast feeding and obesity: cross-sectional study. Brit Med J 1999;319:147-50.
9. Dewey KG. Is breastfeeding protective against childhood obesity? J Hum Lact 2003;19:9 18.
10. Bergmann KE, Bergmann RL, vonKries R, et al. Early determinants of childhood overweight and adiposity in a birth
cohort study: role of breastfeeding. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:162-172.
11. Dietz WH. Childhood obesity: Susceptibility, cause, and management. J Pediatrics 1983;103:676-686.
12. Wolf MC, Cohen KR, Rosenfeld JG. School-based interventions for obesity: Current approaches and future prospects.
Psychol Schools 1985;22:187-200.
13. French SA. Pricing effects on food choices. J Nutr 2003;133:S841-43.
14. Neumark-Sztainer,D, Story M, Hannan, PJ., Perry, CL.& Irving, LM. Weight-related concerns and behaviors among
overweight and nonoverweight adolescents: Implications for preventing weight-related disorders. Arch Pediatr Adolesc
Med 2002;156:171-178.
15. Dennison BA, Erb TA, Jenkins PL. Television viewing and television in bedroom associated with overweight risk among
low-income preschool children. Pediatrics 2002;109:1028-35.
16. Francis LA, Lee Y, Birch LL. Parental weight status and girls’ television viewing, snacking, and body mass indexes. Obes
Res 2003;11:143-51.
17. Killen JD, Telch MJ, Robinson TN, et al. Cardiovascular disease risk reduction for tenth graders. A multiple-factor
school-based approach. JAMA 1998;260:1728-1733.
18. Clinical Obesity. Eds. Kopelman PG, Stock MJ. 1998
19. Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes. Ed. Turner HE, Wass JAH. 2006 pp 748
20. Gedik O. Obezite ve çevresel faktörler. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 2003 (suppl), Volume 7,
Number 2, p: 001-004
21. Ege S. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 2003. (Suppl. 2) :75-82
22. Wasan KM, Looije NA. Emerging pharmacological approaches to the treatment of obesity. J Pharm Pharm Sci. 2005
Aug 5;8(2):259-71. Review
23. Wangsness M. Pharmacological treatment of obesity. Past, present, and future. Minn Med. 2000 Nov;83(11):21-6.
Review.
24. Joslin’s Diabetes Mellitus C. Ronald Kahn , Robert J. Smith, Gordon C. Weir, George L. King, Ronald C. Kahn Editörler,
Lippincott Williams & Wilkins, 2004
79
25. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_home.htm
26. Jakicic JM, Clark K, Coleman E, Donnelly JE, Foreyt J, Melanson E, Volek J, Volpe SL.Appropriate intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2001 Dec;33(12):2145-56.
27. Bensimhon DR, Kraus WE, Donahue MP.Obesity and physical activity: a review. Am Heart J. 2006 Mar;151(3):598-603.
28. Brooks GA, Butte NF, Rand WM, Flatt JP, Caballero B. Chronicle of the Institute of Medicine physical activity recommendation: how a physical activity recommendation came to be among dietary recommendations. Am J Clin Nutr. 2004
May;79(5):921S-930S.
29. Strychar I. Diet in the management of weight loss.CMAJ. 2006 Jan 3;174(1):56-63.
30. Stanton C, Phillips P. Dietary dilemmas in diabetes. Aust Fam Physician. 2005 Jun;34(6):455-8.
31. Lowe MR, Levine AS. Eating motives and the controversy over dieting: eating less than needed versus less than wanted.
Obes Res. 2005 May;13(5):797-806
32. Sarwer DB, Wadden TA, Fabricatore AN.Psychosocial and behavioral aspects of bariatric surgery. Obes Res. 2005
Apr;13(4):639-48.
33. Wadden TA, Butryn ML, Byrne KJ.Efficacy of lifestyle modification for long-term weight control.Obes Res. 2004 Dec;12
Suppl:151S-62S.
34. Orzano AJ, Scott JG. Diagnosis and treatment of obesity in adults: an applied evidence-based review. J Am Board Fam
Pract. 2004 Sep-Oct;17(5):359-69.
35. Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A, Weiss K; Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care:
a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2005 Apr 5;142(7):525-31.
36. Blair SN, LaMonte MJ, Nichaman MZ. The evolution of physical activity recommendations: how much is enough? Am
J Clin Nutr. 2004 May;79(5):913S-920S.
37. McInnis KJ, Franklin BA, Rippe JM. Counseling for physical activity in overweight and obese patients. Am Fam
Physician. 2003 Mar 15;67(6):1249-56.
38. Fujioka K. Management of obesity as a chronic disease: nonpharmacologic, pharmacologic,and surgical options. Obes
Res. 2002 Dec;10 Suppl 2:116S-123S.
39. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ. 2006 Mar 14;174(6):801-9.
40. Schrager S. Dietary calcium intake and obesity. J Am Board Fam Pract. 2005 May-Jun;18(3):205-10.
41. [No authors listed] Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in
Adults--The Evidence Report. National Institutes of Health. Obes Res. 1998 Sep;6 Suppl 2:51S-209S
42. Lyznicki JM, Young DC, et al.Obesity:Assesment and management in primary care. A Fam Phy, 2001; June 63
(11);2185-96
43. Stanton RA. Nutrition problems in an obesogenic environment. Med J Austr, 2006; 184 (2): 76-79
44. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Prescribing exercise as preventive therapy. CMAJ. 2006 Mar 28;174(7):961-74.
45. Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS Health benefits of physical activity: the evidence. CMAJ. 2006 Mar 14;174(6):801-9.
46. E O’Brien P, Brown WA, Dixon JB. Obesity, weight loss and bariatric surgery. Med J Aust 2005; 183 (6): 310-314
47. [No authors listed]AHA Nutrition Committee. American Heart Association guidelines for weight management programs
for healthy adults.Heart Dis Stroke. 1994 Jul-Aug;3(4):221-8.
48. Broderick CR, Winter GJ, Allan RM. 7. Sport for special groups. Med J Aust. 2006 Mar 20;184(6):297-302.
49. Stubbs CO, Lee AJ. The obesity epidemic: both energy intake and physical activity contribute. Med J Aust. 2004 Nov
1;181(9):489-91.
50.Endotex.com.Behavior modification for obesity. Chapter 17 - Rena R. Wing, Ph.D. and Deborah F. Tate, Ph.D. March
1, 2002
51. Endotex.com.Dietary treatment of obesity. Chapter 18 - Johanna T Dwyer, DSc, RD and Kathleen J Melanson, 2002
52. Endotex.com. Exercise treatment for obesity. Chapter 19 - G. Lynis Dohm, Ph.D. and Tohru Fushiki, Ph.D. March 1,
2002
53. Zimmerman RL. Clin Fam Pract 2002; 4(2):229
54. Björntorp P. Lancet 1997; 350:423-26
55. Visscher TLS ve ark. Int J of Obesity 2002; 26:1218-1224
56. Satman İ ve ark. Diabetes Care 2002; 25(9):1551-6
57. Hatemi H ve ark. Endokrinolojide Yönelişler 2002; 11(1 eki):1-l5
80
58. Onat A. ve ark. TEKHARF, Argos İletişim 2001
59. Meliksah Ertem, Mithat Bahceci, Alpaslan Tuzcu, Gunay Saka, Unal Ozturk And Deniz Gokalp. High parity number and
low socioeconomic status may be responsible risk factor for high prevalence of obesity in women living in southeastern
region of Turkey. Eating and Weight Disorders, 2007.
60. Bundred P ve ark. BMJ 2001; 322(7282):326-8
61. Styne DM. Pediatr Clin North Am 2001; 48(4):823-54
62. Bahceci M, Gokalp D, Bahceci S, Tuzcu A, Atmaca S, Arikan S. The correlation between adiposity and adiponectin,
tumor necrosis factor alpha,interleukin-6 and high sensitivity C-reactive protein levels. Is adipocyte size associated with
inflammation in adults? J Endocrinol Invest. 2007 Mar;30(3):210-4.
63. McKinney PA, Parslow R, Gurney KA, Law GR, Bodansky HJ, Williams R. Perinatal and neonatal determinants of childhood type 1 diabetes. A case-control study in Yorkshire, U.K. Diabetes Care. Jun 1999;22(6):928-32
64. Cigaina V. Gastric pacing as therapy for morbid obesity: preliminary results. Obes Surg. 2002/04;12 Suppl 1:12S-16S.
65. Goldfield GS, Lorello C, Doucet E. Methylphenidate reduces energy intake and dietary fat intake in adults: a mechanism
of reduced reinforcing value of food?. Am J Clin Nutr. Aug 2007;86(2):308-15.
66. Grudell AB, Sweetser S, Camilleri M, et al. A controlled pharmacogenetic trial of sibutramine on weight loss and body
composition in obese or overweight adults. Gastroenterology. Oct 2008;135(4):1142-54.
67. Heck AM, Yanovski JA, Calis KA. Orlistat, a new lipase inhibitor for the management of
obesity. Pharmacotherapy. Mar 2000;20(3):270-9. 68. Gadde KM, Xiong GL. Bupropion for weight reduction. Expert Rev Neurother. Jan 2007;7(1):17-24. 69. Rosenstock J, Hollander P, Gadde KM, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study to
assess the efficacy and safety of topiramate controlled release in the treatment of obese type 2 diabetic patients. Diabetes
Care. Jun 2007;30(6):1480-6.
70. Black SC. Cannabinoid receptor antagonists and obesity. Curr Opin Investig Drugs. Apr 2004;5(4):389-94.
71. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, et al. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet. Apr
16-22 2005;365(9468):1389-97.
72. Cox SL. Rimonabant hydrochloride: an investigational agent for the management of cardiovascular risk factors. Drugs
Today (Barc). Aug 2005;41(8):499-508.
73. Fernandez JR, Allison DB. Rimonabant Sanofi-Synthelabo. Curr Opin Investig Drugs. Apr 2004;5(4):430-5.
74. Desilets AR, Dhakal-Karki S, Dunican KC. Role of metformin for weight management in patients without type 2 diabetes. Ann Pharmacother. Jun 2008;42(6):817-26. 74. Gabriel I Uwaifo. Obesity in http://emedicine.medscape.com/article/123702-overview
75. Creemers JW, Lee YS, Oliver RL, Bahceci M, Tuzcu A, Gokalp D, Keogh J, Herber S, White A, O’Rahilly S, Farooqi IS.
Mutations in the amino-terminal region of proopiomelanocortin (POMC) in patients with early-onset obesity impair
POMC sorting to the regulated secretory pathway. J Clin Endocrinol Metab. 2008
76- Thomas C ve ark. TGR5-Mediated Bile Acid Sensing Controls Glucose Homeostasis. Cell Metabolism 10, 167–177,
September 2, 2009.
77- Woo Je Lee, Eun Hee Koh, Jong Chul Won, Min-Seon Kim, Joong-Yeol Park, Ki-Up Lee The International Journal of
Biochemistry & Cell Biology 37 (2005) 2254–2259
81
DİSLİPİDEMİ
Dr. Fahri BAYRAM
Lipid bozuklukları ve sebeb oldukları olaylar günümüzde kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktörlerin başında gelmektedir.Özellikle diğer risk faktörleri (obezite,hipertansiyon,aile
hikayesi,sigara,diabet,sedanter yaşam tarzı v.d.) ile birlikte olduğunda risk daha da artar.
Bu açıdan kişinin lipid profilini değerlendirmek,anemnez almak bunlara göre riski belirmek yaklaşımda ilk
adımdır.
Hastada sabah aç karnına (10-12 saatlik açlık) Total kolesterol, Trigliserid, HDL-kolesterol ve LDL-kolesterol
düzeyleri ölçülmelidir.Bundan sonra aşağıdaki safhalar izlenmelidir.
1. Adım: Lipoprotein düzeylerine göre hastanın riskinin belirlenmesi
Risk belirlemek için ATP III sınıflanması en uygun yaklaşımdır.
Tablo-1. ATP III Sınıflandırması
LDL Kolesterol düzeyi (mg/dL)
Durum
< 100
İstenen,hedeflenen
100-129
Hedefe yakın
130-159
Sınırda yüksek
160-189
Yüksek
≥ 190
Çok yüksek
Total Kolesterol düzeyi (mg/dL)
< 200
İstenen
200-239
Sınırda yüksek
≥ 240
Yüksek
HDL Kolesterol düzeyi (mg/dL)
< 40
Düşük
≥ 60
Yüksek
Trigliserid (mg/dL)
< 150
Normal
150-199
Sınırda yüksek
200-499
Yüksek
≥ 500
Çok yüksek
82
2. Adım: Koroner Arter Hastalığı (KAH) ve KAH eşdeğeri durumların belirlenmesi:
• Klinik olarak saptanmış KAH
• Diabetes Mellitus(DM)
• Semptomatik Karotis Arter Hastalığı
• Periferik Arter Hastalığı(PAH)
• Abdominal Aort Anevrizması (AAA)
• 10 yıl içinde KAH geliştirme riski > %20 olan multipl risk faktörlerinin bulunması
• Kronik Böbrek Yetmezliği KBY ( plazma kreatinini > 1.5mg/dL veya GFR < 60mL/dak)
3. Adım: LDL-Kolesterol dışındaki major KAH risk faktörlerini belirlemek:
• Sigara içmek
• Hipertansiyon ( KB ≥ 140/90 mmHg veya antihipertansif ilaç kullanıyor olmak)
• HDL-kol düşüklüğü ( < 40mg/dL)
• Ailede erken KAH öyküsü ( KAH görülme yaşı 1. derece erkek yakınında < 55 yaş, kadın yakınında <
65 yaş olması)
• Yaş (erkek ≥ 45 yaş, kadın ≥ 55 yaş)
*HDL kolesterolün ≥ 60 mg/dL olması “negatif ” bir risk faktörü olup toplam risk’ten bir faktörün düşürülmesini sağlar.
4. Adım: 3.adımda belirlenen LDL-kol dışındaki risk faktörlerinden 2 veya daha fazlasının birlikte bulunması 2.adımda gösterilen KAH veya KAH eşdeğeri hastalık durumu olmasa da 10 yıl içinde KAH gelişme
riskinin belirlenmesi gerekir (Framingham tablolarına göre). Buna göre bireyler 10 yıllık risklerine göre 3 gruba
ayrılırlar:
• > %20 riski olanlar: KAH riski eşdeğeri kabul edilir
• %10-20 arası riske sahip olanlar
• < %10 riske sahip olanlar
* KAH ve eşdeğeri bir hastalığı olmayan bir bireyde risk faktörü sayısı 0 veya 1 tane ise Framingham tablolarına
göre risk belirlemesine gerek yoktur. Çünkü bu bireylerde 10 yıl içinde KKH gelişme riski < %10’dur.
Tablo-2. Koroner arter hastalığının 10 yıl içinde gelişme riskini belirleyen Framingham skorlaması (erkekler için)
Yaş (yıl)
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
Puanlar
-9
-4
0
3
6
Yaş (yıl)
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
Puanlar
8
10
11
12
13
Puanlar (Yaşlara göre)
T.Kol (mg/dL)
< 160
160-199
200-239
240-279
≥280
20-39 y
0
4
7
9
11
40-49 y
0
3
5
6
8
50-59 y
0
2
3
4
5
60-69 y
0
1
1
2
3
70-79 y
0
0
0
1
1
83
Sigara
20-39 y
40-49 y
50-59 y
60-69 y
70-79 y
İçmeyen
0
0
0
0
0
İçen
8
5
3
1
1
HDL-kol (mg/dL)
Puanlar
Sistolik Kan Basıncı SKB
(mm Hg)
Tedavisiz
Tedavili
≥60
50-59
40-49
< 40
-1
0
1
2
< 120
120-129
130-139
140-159
0
0
1
1
0
1
2
2
≥160
2
3
Toplam Puan
10 yıllık Risk (%)
Toplam Puan
<0
<1
9
5
0
1
10
6
1
1
11
8
2
1
12
10
3
1
13
12
4
1
14
16
5
2
15
20
6
2
16
25
7
3
≥ 17
≥ 30
8
4
84
Tablo-3. Koroner arter hastalığının 10 yıl içinde gelişme riskini belirleyen Framingham skorlaması (kadınlar için)
Yaş (yıl)
20-34
35-39
40-44
45-49
50-54
T.Kol (mg/dL)
< 160
160-199
200-239
240-279
≥ 280
Puanlar
-7
-3
0
3
6
20-39 y
0
4
8
11
13
40-49 y
0
3
6
8
10
Sigara
20-39 y
İçmeyen
0
İçen
9
Sistolik Kan Basıncı SKB (mm Hg)
< 120
120-129
130-139
140-159
≥160
50-59 y
0
2
4
5
7
40-49 y
50-59 y
60-69 y
0
0
0
7
4
2
Puanlar
8
10
12
14
16
60-69 y
0
1
2
3
4
70-79 y
0
1
1
2
2
70-79 y
0
1
Tedavili Tedavisiz
00
31
42
53
64
HDL-kol (mg/dL)
Puanlar
≥60
-1
50-59
0
40-49
1
< 40
2
Toplam Puan
<9
9
10
11
12
13
14
15
16
Yaş (yıl)
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
<1
1
1
1
1
2
2
3
4
Toplam Puan
17
18
19
20
21
22
23
24
≥25
5
6
8
11
14
17
22
27
≥30
85
5. Adım: Risk kategorisini belirlemek. Buna göre LDL-kol hedefinin ne olacağı, ne zaman tedavi amaçlı
yaşam tarzı değişiklikleri (TAYTD) ve ne zaman ilaç tedavisi başlatılacağına karar verilir.Özellikle ilaç tedavisi
başlamak için bu safhanın çok iyi değerlendirilmesi gerekir.
Tablo-4. Risk Kategorilerine Göre LDL-Kolesterol Hedefleri ve Tedavi Amaçlı Yaşam Tarzı Değişiklikleri
(TAYTD) ve İlaç Tedavisi Başlamak için Sınır Değerler
Risk Kategorisi
LDL-kol Hedefi
TAYTD başlamak
için LDL-kol Düzeyi
İlaç başlamak için
LDL-kol Düzeyi
KKH ve KKH eşdeğerleri
(10 yıllık risk > %20)
< 100 mg/dL
≥ 100 mg/dL
≥ 130 mg/dL
(100-129 mg/dL: ilaç opsiyonel)*
< 130 mg/dL
≥ 130 mg/dL
10 yıllık risk %10-20 ise ≥ 130 mg/dL;
10 yıllık risk <%10 ise ≥ 160 mg/dL
< 160 mg/dL
≥ 160 mg/dL
≥ 190 mg/dL
160-189 mg/dL: LDL düşürücü ilaç opsiyonel
2+ Risk Faktörü
(10 yıllık risk ≤ %20)#
0-1Risk Faktörü
(10 yıllık risk < %10)
Eğer TAYTD ile LDL-kol<100mg/dL sağlanamazsa LDL-kol düşürücü ilaç kullanılabilir veya nikotinik asit
veya fibrat gibi trigliserid ve HDL-kol düzeyini etkileyen ilaçlar öncelikli tercih edilebilir. Bu durum hekimin
kararına ve/veya hastanın durumuna göre değerlendirilir.
* Obezite, fiziksel hareketsizlik, bozulmuş açlık glukozu, inflamasyon belirteçleri (CRP vs.), homosistein,
tromboz bozuklukları ve endotel disfonksiyonu gibi KAH gelişimi için birtakım başka risk faktörleri de bildirilmişse de bunları hedeflemenin sonuçları iyileştirdiğine dair kontrollü karşılaştırmalı çalışmalar bulunmadığından kolesterol tedavisi kılavuzlarında genellikle bunlara yer verilmemektedir.. Ancak klinisyen tedavi için karar
verirken bu durumları göz önüne almalıdır
Bazı çalışmlarda serum total kolesterol / HDL kolesterol oranının tek başına total kolesterol veya LDL kolesterol düzeyine göre daha prediktif değere sahip olduğu da bildirilmiştir.Erkekler için 6.4 yada daha yüksek bir
oran serum total kolesterol veya LDL kolesteroldan elde edilen prediksiyona göre %2-10 daha yüksek, kadınlar
için de 5.6 veya daha yüksek bir oran %25-40 daha yüksek bir riski göstermiştir. Bu nedenle risk tabloları belirlenmişse de hiçbir kolesterol düşürme çalışması bu orana göre düzenlenmemiştir.
Lp(a) ve ApoB-100 gibi riski gösteren ölçümler yayınlarda bildirilmişse de kılavuzlarda bunlara yönelik hedefler
bulunmamaktadır.
6. Adım: LDL-kol düzeyi hedef değerin üstünde ise tedavi amaçlı yaşam tarzı değişikliklerini başlatmak
■■ Diyet:
• Doymuş yağ oranı günlük alınan toplam kalorinin< %7
• Poliansatüre yağ oranı toplam kalorinin %10’una kadar
• Monoansatüre yağ oranı toplam kalorinin %20’sine kadar
• Toplam yağ oranı toplam kalorinin %25-35’ine kadar
• Karbonhidrat oranı toplam kalorinin %50-60’ına kadar
• Protein oranı toplam kalorinin %15 kadarı
• Toplam kalori kilo aldırmayacak, gerekirse verdirecek düzeyde
• Kolesterol < 200mg/gün
• Çözünür lif 20-30g/gün
• Bitkisel stanol/steroller 2g/gün
• Omega yağ asitleri
En az 1gr/gün
(EPA,DHA)
86
■■ Kilo kontrolü
■■ Fiziksel aktivitenin arttırılması
7. Adım: 5.adıma göre ilaç tedavisi gerektiğinde:
■■ KAH ve KAH eşdeğeri durumları olanlarda TAYTD ile birlikte ilaç başlamak
■■ Diğer risk kategorilerinde 3 aylık TAYTD uyguladıktan sonra ilaç eklemek
*Eğer ilaç dışı uygulamalarla LDL kolesterol hedefine düşmek olası değilse ilaç tedavisi geciktirilmemelidir.
KAH ve eşdeğeri hastalarda LDL kolesterol düzeyi ≥ 100 mg/dL ise TAYTD ile birlikte ilaç tedavisi de başlatılmalıdır. Hedef değerleri yakalamak için 4-8 haftada bir statin dozu titre edilmelidir. Akut miyokard infarktüsü
ile yatırılan hastalarda yatış sırasında statin başlanmalıdır.
Lipid Bozukluklarında İntensif Tedavi: Çok yüksek riskli gruplarda intensif tedavi gerekir
Tablo-5. NCEP kılavuzunda “Çok Yüksek Risk”in Tanımlaması
Tespit edilmiş koroner kalp hastalığı
+
Multipl major risk faktörü (özellikle diyabet)
veya
Ağır veya kötü kontrollü risk faktörleri (sigaraya devam etmek gibi)
veya
Metabolik sendromun multipl risk faktörleri (özellikle TG≥200mg/dl +
HDL-dışı kolesterol ≥130mg/dl + HDL kolesterol<40mg/dL)
veya
Akut koroner sendrom
Yukardaki tabloya göre “çok yüksek riskli” hastalara yoğun ilaç tedavisi uygulanmalıdır.
--
Akut koroner sendromla hastaneye yatırılanlara doz titrasyonu yerine tam doz (yüksek) statin başlanması önerilir. Ancak bu durumda ilaç yan etkileri ve diğer ilaçlarla etkileşim dikkate alınmalıdır.
--
Diğer çok yüksek riskli hastalar (diyabetikler gibi) LDL kolesterol düzeyini 80mg/dL’nin altına düşürecek en düşük dozda statinle tedavi edilmelidirler. Eğer bu hastalarda tek başına statinle LDL-kol düzeyi
100mg/dL’nin altına düşmezse hastanın özel durumlarıda dikkate alınarak ikinci bir lipit düşürücü
ilacın eklenmesi(Ezetimib gibi) önerilir.
--
Çok yüksek riskli grupta olmayan stabil KAH veya eşdeğeri hastalığı olanlarda da LDL kolesterol hedefi < 100mg/dL olmakla birlikte yoğun tedavi şartı bulunmamakta, ancak risk-yarar durumu göz
önüne alınmalıdır. Bu grupta da tek başına statinle hedef değer sağlanamazsa ikinci bir farklı grup ilaç
eklenmelidir.
--
Statini tolere edemeyenler başka bir lipit düşürücü ajanla tedavi edilmelidir. Eğer myopati nedeniyle
bir statin tolere edilemiyorsa fluvastatin ve pravastatin gibi myopati riski daha düşük bir statin denenebilir (Bu ajanlar CYP3A4 ile metabolize edilmezler ve lipofilik olmayıp hidrofilik yapıdadırlar) veya
Ezetimib-Kolestramin gibi ilaçlar kullanılabilir
87
Tablo-6. Lipoprotein Metabolizmasını Etkileyen,Tedavide Kullanılan İlaçlar
İlaç Grubu
Ajanlar ve Günlük dozları
Lipid/Lipoprotein
Etkileri
Yan Etkileri
Kontrendikasyonları
HMG CoA
redüktaz
inhibitörleri
(Statinler)
Lovastatin (20-80mg)
Pravastatin (20-40mg)
Simvastatin (20-80mg)
Fluvastatin (20-80mg)
Atorvastatin (10-80mg)
Rosuvastatin (5-40mg)
LDL %18-55 ↓
HDL %5-15 ↑
TG
%7-30 ↓
Myopati
Karaciğer
enzimlerinde artış
Mutlak:
-Aktif veya kronik
karaciğer hastalığı
Rölatif:
-Bazı ilaçların birlikte
kullanımı*
Kolesterol
absorpsiyon
inhibitörleri
Ezetimib (10mg)
LDL %17 ↓
HDL Değiştirmez
TG
Değiştirmez↓
Karaciğer
enzimlerinde artış?
Aktif veya kronik
karaciğer hastalığı
Safra asitini
bağlayanlar
(Resinler)
Kolestramin (4-6 g)
Kolestipol (5-20 g)
Kolesevelam (2.6-3.8 g)
LDL %15-30 ↓
HDL %3-5 ↑
TG
Değiştirmez
veya artırırlar
-Gastrointestinal
rahatsızlık
-Kabızlık
-Diğer ilaçların
emiliminde azalma
Mutlak:
Disbetalipoproteinemi
TG > 400 mg/dL
Rölatif:
TG > 200 mg/dL
Nikotinik
asit
Hemen salınımlı (1.5-3g)
Uzamış salınımlı (Niascor)
(1-2 g)
Sürekli salınımlı (1-2 g)
LDL %5-25 ↓
HDL %15-35↑
TG
%20-50 ↓
Flushing (kızarma)
Hiperglisemi
Hiperürisemi, gut
Üst GİS sıkıntısı
Hepatotoksisite
Fibratlar
Gemfibrozil
(600mg BID)
Fenofibrat (200 mg)
Klofibrat (1000mg BID)
LDL %5-20 ↓ (TG
yüksek ise artabilir)
HDL %10-20 ↑
TG
%20-50 ↓
Dispepsi
Safrataşı
Myopati
Mutlak:
Kr.Karaciğer hastalığı
Ağır gut
Rölatif:
Diyabet
Hiperürisemi
Peptik ülser
Mutlak:
Ağır renal yetersizlik
Ağır KC yetersizliği
*Siklosporin, makrolidler, çeşitli antifungaller ve sitokrom P-450 inhibitörleri (fibratlar veya niasinle birlikte
dikkatle kullanılmalıdırlar).
8. Adım: Trigliserid yüksekliğini tedavi etmek.
Tablo-7. Trigliserid Yüksekliğinin (≥150mg/dL) Tedavisi
------
Tedavinin primer amacı LDL-kol hedefine ulaşmak olmalı
Kilo kontrol özellikle sağlanmaya çalışılmalıdır.
Fiziksel aktivite artırılmalıdır
LDL-kol hedefine ulaşıldığı halde TG≥200mg/dL ise
sekonder hedef HDL-dışı kolesterolün*LDL-kol hedefinden 30mg/dL daha yüksek olması
sağlanmalıdır
*HDL-dışı kolesterol= Total kolesterol – HDL kolesterol
88
Not: HDL-dışı kolesterol (LDL-kol, lipoprotein (a), IDL-kol ve VLDL-kol gibi) aterojenik tüm lipoproteinleri içerir. Bazı çalışmalar LDL kolesterolün kardiyovasküler mortaliteyi belirlemede HDL-dışı kolesterole göre
daha zayıf bir belirleyici olduğunu göstermiştir. Ancak ATP III HDL-dışı kolesterol düzeyini trigliserid düzeyi
≥200mg/dL olanlarda sekonder tedavi hedefi olarak belirlemiştir.
Tablo-8. Üç Risk Kategorisindeki LDL-kol ve HDL-dışı Kolesterol Hedefleri
Risk Kategorisi
KKH ve KKH eşdeğerleri
(10 yıllık risk > %20)
2+ Risk Faktörü
(10 yıllık risk ≤ %20)
Risk Faktörü
(10 yıllık risk < %10)
LDL Hedefi (mg/dL)
Non-HDL Hedefi (mg/dL)
<100
<130
<130
<160
<160
<190
LDL hedefine ulaşıldıktan sonra, eğer trigliserid düzeyi 200-499 mg/dL arasında ise HDL-dışı kolesterol
hedefine ulaşabilmek için ilaç eklemeyi düşünmek gerekir. Bunun için:
• LDL düşürücü ilaçla tedavinin dozu artırılır veya
• VLDL’yi düşürmek için nikotinik asit veya fibrat eklenir
Eğer trigliserid düzeyi ≥ 500 mg/dL ise, pankreatit gelişimini önlemek için öncelikle trigliserid düzeyi
düşürülmelidir. Bunun için:
• Çok düşük yağlı diyet (yağdan alınan günlük kalori ≤ %15 toplam kalori)
• Kilo kontrolü ve fiziksel aktivite
• Fibrat veya nikotinik asit
• Trigliserid < 500mg/dL olduğunda LDL düşürücü tedaviye geçilmeli
HDL kolesterol düşüklüğünün (<40mg/dL) tedavisi:
• Öncelikle LDL-kol hedefine ulaşılmalıdır.HDL-kol’ü arttırmak için
• Kilo kontrolü ve fiziksel aktivite arttırılmalı,
• Trigliserid düzeyi 200-499 arasında ise, HDL-dışı kolesterol hedefi sağlanmalı
• KAH veya KAH eşdeğeri durumu olanlarda trigliserid düzeyi < 200 mg/dL ise (İzole HDL düşüklüğü)
nikotinik asit veya fibrat kullanılmalı
89
ÖZEL DURUMLARDA TEDAVİ
1) DİYABETİKLERDE TEDAVİ
Diyabetli hastalarda kardiyovasküler hastalık riski diyabetik olmayanlara göre 2-4 kat daha fazladır.Miyokard
infarktüsü geçirmemiş tip 2 diyabetli hastaların 7 yıl içinde infarktüs geçirme ve kardiyak mortalite risklerinin
önceden kalp krizi geçirmiş nondiyabetik hastalar kadar olduğu belirlenmiştir (sırasıyla %20 ve 19). Bu nedenle
diyabet KAH eşdeğeri bir hastalık olarak kabul edilmektedir.
Diyabetli hastalarda çeşitli lipid bozukluklarına rastlanır: Tip-1 diyabetlilerden glisemik kontrolü kötü olanlarda
hipertrigliseridemi ve bazılarında LDL kolesterol yüksekliği ve HDL kolesterol düşüklüğü, Tip-2 diyabetlilerde ise trigliserid yüksekliği, HDL kolesterol düşüklüğü ve bazen LDL kolesterol ve lipoprotein (a) yüksekliği
görülmektedir. Diabetlilerde LDL –kolesterol normal dahi olsa bunlardaki LDL kolesterolün daha aterojenik
olan okside, small dense LDL-kol olduğu unutulmamalıdır.Bundan dolayı diyabetlilerde primer hedef serum
LDL kolesterol düzeyini düşürmektir.
Heart Protection Study ve CARDS çalışmaları diyabetiklerden serum kolesterol düzeyi düşük olanlarda bile
lipid düşürücü tedavinin yararlı olduğunu göstermiştir. Bu nedenle birçok kılavuza göre LDL kolesterol hedefi
< 100mg/dL olarak kabul edilmektedir, LDL kolesterol >100mg/dL ise ilaç dışı tedavi, bununla kontrol altına
alınmazsa veya LDL kolesterol >130 mg/dL ise ilaç tedavisine hemen başlatılması TAYTD’ne ilave olarak
tavsiye edilmektedir.
ADA 2011 kılavuzuna göre :
Kardiyovasküler Hastalığı Olmayan Diyabetik Bireylerde:
--
Primer hedef LDL-kolesterolün <100 mg/dl olmasıdır
--
Yaşı 40’ın üzerinde olanlarda, bazal LDL düzeyi ne olursa olsun, LDL-kolesterol düzeyinde %30-40
düşüş sağlayacak şekilde statin tedavisi başlanmalıdır
--
Yaşı 40’ın altında olan ancak diğer KV Risk Faktörlerine bağlı olarak artmış risk altındaki bireylerde tek
başına hayat tarzı değişiklikleriyle hedeflenen lipid düzeylerine inilemezse statin tedavinin eklenmesi
uygundur
Kardiyovasküler Hastalığı Olan Diyabetik Bireylerde
--
Tüm hastalar LDL-Kol’de %30-40 düşüş sağlamak için statinle tedavi edilmelidir
--
LDL-kolesterolü <70 mg/dl gibi daha düşük bir düzeyde tutmak için daha yüksek statin kullanılması
da(özellikle yüksek riskli grupta) bir seçenektir
--
Trigliserid <150 mg/dl, HDL-Kol erkekte > 40 mg/dl, kadında >50 mg/dl şeklinde tutulmalıdır
--
Klinik KVH olan, düşük HDL-Kol ve normale yakın LDL-Kol düzeylerine(100-129mg/dl) sahip hastalarda fibratlarla TG’leri düşürmek, HDL-Kol yükseltmek kardiyovasküler olayları azaltmaktadır
--
Gebelikte Statin tedavileri kontrendikedir
Tip 2 diyabetlilerde lipit düşürücü tedaviye başlanırken statinlerin en azından orta düzeydeki dozları kullanılmalıdır (atorvastatin 20mg, simvastatin 40mg,Rosuvastatin 10-20mg ve diğer statinlerin eşdeğer dozları gibi).
Tedavi ömür boyu sürdürülmelidir.
90
Özel durumlar bulunmadıkça statin kullanan diyabetiklerde karaciğer fonksiyon testlerinin ve kas enzimlerinin
rutin takibine gerek yoktur.
ATP III yaşlılarda LDL kolesterolü düşürmenin yararlı olduğuna dair verilerin yetersizliğini bildirerek, bunlardaki tedavinin klinik karara göre olmasını önermiştir. Ancak KAH olan yaşlı diyabetli hastalarda lipid düşürmenin yararlı olduğu kanıtlanmıştır.
Özellikle kardiyovasküler hastalığı bulunan diyabetlilerde vakit geçirilmeden statin tedavisi TAYTD ile birlikte
başlatılmalı, hedef değer LDL kolesterol ≤ 80mg/dL olmalı, 65 yaşın üstündekilerde yaşam beklentisini kısıtlayan başka bir hastalık hali yoksa lipit düşürücü tedavi uygulanmalıdır.
Serum trigliserid yüksekliği için: ATP III LDL kolesterol hedefinin sağlandığı halde trigliserid düzeyi 200mg/
dL’nin üzerinde olanlarda HDL kolesterol-dışı kolesterol düzeyi LDL kolesterol hedefinin 30mg/dL üzerinde
olacak şekilde tedavi başlatılmasını önermektedir.ADA kılavuzuna göre hedef trigliserid düzeyi <150mg/dl
olmalıdır.
Serum HDL düşüklüğü için: ATP III diyabetlilerdeki HDL kolesterol düşüklüğü için özel bir öneride bulunmamıştır. Birinci hedefin LDL kolesterolünü düşürmek, daha sonra trigliseridleri ≥ 200mg/dL olanlarda HDL
kolesterol-dışı kolesterol hedefinin sağlanmasını, daha sonra bunlara rağmen izole HDL kolesterol düşüklüğü
olan KAH veya eşdeğeri durumu olanlarda nikotinik asit veya fibrat kullanılmasını önermiştir. Spesifik bir HDL
kolesterol hedefi bulunmamakla birlikte HDL kolesterolün erkeklerde 40mg/dL’nin kadınlarda da 50mg/dL’nin
üzerine çıkarılmasına çalışılmalıdır.
2) YAŞLILARDA TEDAVİ
Yaşlı bir bireydeki hiperkolesterolemiyi tedavi etmek onun hem kronolojik hem de fizyolojik yaşını göz önünde
bulundurarak bireyselleştirilmeyi gerektirir. Eşlik eden diğer bir hastalık nedeniyle yaşam beklentisi kısıtlı olan
bir hasta ilaç tedavisi için uygun bir aday değildir. Ancak diğer yönlerden sağlıklı görünen biri de sadece kronolojik yaşı nedeniyle ilaç tedavisinden mahrum edilmemelidir. Böyle bir yaşlıda ilaçla ikincil koruma mutlaka
uygulanmalı, birincil koruma ise eğer kardiyak risk faktörü 2 veya daha fazla ve diyet tedavisine rağmen LDL
düzeyi > 160mg/dL ise uygulanmalıdır.
3) LİPİD BOZUKLUĞU AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLECEK VE DİKKATE ALINACAK DİĞER
HASTALIKLARDA YAKLAŞIM VE TEDAVİ
Dislipidemi değerlendirilmesi yapılırken kişideki özel durumlar ve diğer hastalıklar dikkate alınmalı ve ölçülen
lipid değerleri bunu göre değerlendirilmelidir. Özellikle kardiyovasküler hastalık riskini arttıran ve /veya lipid
bozukluğu yapan aşağıdaki durumlar dikkate alınmalıdır. Bunun yanında kullanılan ilaçlara bağlı dislipidemilerde akılda tutulmalıdır.
A. Dislipidemi yapan ve kardiyovasküler riskleri arttıran hastalıklar:
• Tiroid hastalıkları: Hipotiroidi, hipertiroidi
• Hipofiz hastalıkları : Hipofiz yetmezliği, Akromegali , Cushing sendromu, Prolaktinoma
• Nefrotik sendrom ve kronik böbrek yetmezliği
• Karaciğer hastalıkları, kolestazlar
• Kolelitiyazis
• İmmünglobulin patolojileri ile giden hastalıklar;Multipl miyelom,makroglobulinemi
91
• Kollajen doku hastalıları :Romatoid Artrit,SLE:Hem kardiyovasküler riski arttıran hem de aterojenik dislipidemi yaparak mortaliteyi etkilerler.Özellikle RA’lı hastalar dislipidemi açısından dikkatli
değerlendirilmelidir.
• Hipeürisemi,gut
• Glikojen depo hastalıkları
• Lipodistrofiler
• Obesite
• Anoreksiya nevroza
• Gebelik:fizyolojik bir hiperlipidemi olur.
B. Dislipidemiye yol açan ilaçlar ve maddeler
• b-blokerler
• Tiazid grubu diüretikler
• Steroid yapıda hormon kullanımları: Glukokortikoidler, E2, androjenler, progesteron
• Fenitoin,fenobarbiton
• Alkol kullanımı
• Rifampisin,Griseofukrin gibi ilaçlar
• DDT, Pestisidler
• Retinoik asid deriveleri
• Siklosporin
• Ritonavir
LİPİDLER ÜZERİNE ETKİLİ AJANLAR
Statinler daha çok LDL kolesterol üzerine etkilidirler, kısmen de trigliseridleri düşürür ve HDL kolesterolü
yükseltirler. Fibratlar daha çok trigliseridleri düşürmede etkilidir, kısmen de HDL kolesterolü yükseltir ve LDL
kolesterolü düşürebilirler. Atorvastatin ve rosuvastatin diğer statinlere göre biraz daha güçlü olduklarından ve
trigliseridleri de %25 kadar düşürebildiklerinden diyabetikler de tercih edilebilirler, ancak bir fibratla statinin
kombine kullanılması gerektiğinde miyozit ve rabdomiyoliz riskini azaltmak için fluvastatin veya pravastatin
tercih edilebilir. Ayrıca fenofibrat gemfibrozilin aksine statinlerin glukoronidasyonla elimine olmalarını yarışmalı yoldan engellemediğinden tercih edilebilir. Bir fibrat veya nikotinik asitle bir statinin birlikte kullanımının
HDL kolesterolü arttırmak ve daha aterojenik olan küçük, yoğun LDL kolesterolü daha az aterojenik olan
büyük partiküllü LDL kolesterole dönüşümünü sağlamak suretiyle olumlu etkileri de görülür.
Nikotinik asit (niasin) HDL kolesterolü arttırırken trigliseridleri ve LDL kolesterolü düşürür. Ancak insülin
direnci yaparak glisemik kontrolü bozabilirler. Özellikle sürekli salınımlı nikotinik asit preparatının (Niaspan)
insülin direnci yapıcı etkisi hemen salınımlı (kristal yapıdaki) tipine göre daha belirgindir. Ancak flushing benzeri yan etkiler açısında toleransı daha iyidir. Bu yüzden nikotinik asit tedavisi başlatılan diyabetlilerde glisemik
kontrol takip edilmelidir. Yan etkileri çok rahatsız etmiyorsa hemen salınımlı tipi tercih edilebilir.
Safra asidi bağlayıcıları trigliserid düzeylerini yükseltebildiklerinden ancak trigliserid düzeyi normal, HDL kolesterolü yüksek ve tek başına statinle hedef LDL kolesterol değerleri sağlanamayan diyabetlilere önerilebilir.
Ezetimib tek başına statinle LDL kolesterol hedefi sağlanamayanlara kombine kullanım şeklinde önerilir.
Trigliserid düzeyini yükseltmez hatta bazı vakalarda düşürebilir.
92
Balık yağı (omega-3 yağ asitleri) trigliseridleri düşürür ancak hiperglisemiye ve küçük, yoğun LDL kolesterol
düzeyinin artışına neden olduğundan diyabetlilerde dikkatle kullanılmalıdırlar.
Postmenopozal kadınlarda östrojen kullanımı total ve LDL kolesterol düzeylerini düşürür, HDL kolesterol ve
trigliserid düzeylerini ise yükseltir. Ancak kardiyovasküler komplikasyonları nedeniyle lipid düşürücü tedavi
olarak kullanılmaları önerilmez. Total kolesterol düzeyi > 200mg/dL olan veya HDL kolesterol düşüklüğü olan
tüm diyabetlilerin hipertansif olmasalar bile bir ACE inhibitörü kullanmaları önerilir.
NOTLAR:
93
94
NOTLAR:
NOTLAR:
95
96
NOTLAR:
GENİŞLETİLMİŞ VE GÜNCELLEŞTİRİLMİŞ 5. BASKI
TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA DERNEĞİ
OBEZİTE, DİSLİPİDEMİ,
HİPERTANSİYON
ÇALIŞMA GRUBU
ISBN 978-605-4011-13-1

obezite, dislipidemi, hipertansiyon çalışma grubu

Transcription

Similar documents

2005 / 1 - tgv.org.tr

Diabetes - Türkiye Endokrinoloji Ve Metabolizma Derneği

METABOLİK SENDROM ve OBESİTE

Türkiye Diyabet Önleme ve Kontrol Programı