rezumat - Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova

rezumat - Universitatea de Medicina si Farmacie din Craiova

Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
TEZĂ DE DOCTORAT
-rezumatConducător științific:
Prof. Dr. Mihai Brăila
Doctorand:
Dr. Lucian-Eugen Stoica
2011
Universitatea de Medicină și Farmacie Craiova
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
MINIM INVAZIV AL INCONTINENȚEI
URINARE DE EFORT LA FEMEIE
Slinguri suburetrale TOT
TEZĂ DE DOCTORAT
Conducător științific:
Prof. Dr. Mihai Brăila
Doctorand:
Dr. Lucian-Eugen Stoica
2011
PARTEA GENERALĂ
I.
INTRODUCERE
Incontinența urinară de efort este definită ca o pierdere involuntară de urină prin
uretră, în afara micțiunilor, apărută la creșterea presiunii intraabdominale (tuse,
strănut, râs, ridicarea de greutăți, coborârea scărilor etc.), rezultată din deficiența
sistemului de închidere uretrală sau dintr-o disfuncție vezicală. Afecțiunea
aduce un handicap important pentru femeia afectată, cu consecințe destul de
grave asupra vieții cotidiene și sociale a femeilor, dar mai ales cu consecințe
psihologice de cele mai multe nu de neglijat (izolarea de cei din jur). [1].
Tratamentul chirurgical al incontienenței urinare nu este decât o secvență (de
multe ori amânată nejustificat) din problematica terapeutică a unei patologii
mult mai vaste, iar actualele recomandări separă tratamentul în management
inițial și management specializat. Afecțiunea aparține copiilor, femeilor de toate
vârstele, dar și bărbaților. Managementul inițial cuprinde măsuri generale,
măsuri luate la primul contact al pacientului cu medicul (medicul de familie de
obicei), cu stabilirea istoricului bolii, examinarea clinică și cu primele probe de
laborator care să excludă o eventuală infecție urinară sau altă patologie urinară.
Dacă un tratament este inițiat la acest nivel, de obicei acesta este unul
conservator, empiric. Managementul specializat se aplică pacienților la care
diagnosticul nu a putut fi stabilit de medicul de familie, la care tratamentul
empiric inițial a eșuat sau la acei pacienți la care istoricul și simptomele
sugerează o condiție medicală mai gravă, ce necesită un diagnostic și tratament
specific, specializat. La acest nivel studiile urodinamice pot fi necesare, iar
măsurile terapeutice sunt, de cele mai multe ori, invazive. În cazul incontinenței
urinare de efort la femeie principiul de bază al intervenției consta în suspensia
colului vezical și a uretrei proximale, nu doar pentru a le ascensiona în spatele
simfizei în perioada de repaus, ci mai ales pentru a evita coborârea sau
bascularea acestei regiuni în timpul eforturilor de orice natură.
DATE GENERALE
Istoric
În 1944 Perrin descrie fixarea porțiunii anterioare a colului vezical, la țesutul
fibros retropubian, dar și a feței anterioare a vezicii la inserțiile pubiene ale
mușchilor drepți abdominali. [6] Ideea a fost preluată în 1946 de Leger, care a
renunțat la fixarea vezicii, însă efectua colposuspensia prin utilizarea unui
lambou aponevrotic care era coborât și fixat la peretele anterior al vaginului și la
bordul lateral al colului vezical. [6, 7] În 1949 Marchall-Marrcheti-Krantz
descriu așa-zisa uretrocistopexie retropubiană care constă în fixarea feței
anterioare a vaginului și bordul lateral al uretrei la simfiza pubiană, respectiv, la
periostul feței posterioare a pubelui, utilizând fire nerezorbabile. [6, 8]. În 1961
apare însă o altă variantă a acestui procedeu, cunoscută sub denumirea de
tehnica Burch și ea constă în fixarea pe cale abdominală a fundurilor de sac
laterale ale vaginului și ale fasciei endopelvice adiacente porțiunii proximale și
mijlocii ale uretrei, la ligamentele pectiniale sau ligamentele lui Cooper (ele se
găsesc la nivelul suprafețelor posterioare ale ramurilor superioare ale osului
pubian. [9]. În 1990 Petros și Ulmsten pun bazele chirurgiei operatorii
antiincontinență fără tensiune având la bază principiile „Teorei Integrale“. [2]
1991 este anul în care au fost raportate primele colposuspensii laparoscopice de
către Vancaillie și Schuessler. Două cazuri din primele patru colposuspensii au
trebuit laparotomizate datorită complicațiilor în urma dificultăților tehnicii prin
laparoscopie. În 1993, Liu a publicat o serie de 58 de cazuri de colposuspensii
laparoscopice transperitoneale cu o singură complicație (leziune vezicală)
rezolvată laparoscopic. În 1994 Nezhat a raportat o serie de 62 femei care au
fost operate laparoscopic efectuându-se colposuspensia ca primă procedură
chirurgicală. La 16 dintre paciente, în funcție de aprecierea clinică a aspectului
anatomic, s-a efectuat și procedeul Moschowitz în profilaxia a elitrocelului.
Pentru a elimina dificultățile legate de sutura laparoscopică, Ou și colab. au
introdus fixarea unei meșe de ligamentul Cooper prin clipuri de titan.
Definiția incontinenței urinare la femei
Incontinența urinară de efort este cea mai frecventă formă de incontinență la
femeie și este definită clinic ca o pierdere de urină intermitentă, bruscă și
involuntară la femeie în urma unui efort fizic, care produce o creștere a presiunii
intraabdominale (PIA)- tuse, râs, strănut, ridicarea de greutăți. Pierderea
involuntară de urină,apărută zilnic,ca urmare a unei activități fizice fiziologice
(efort minim), care în condiții normale nu declanșează pierderea de urină
(tusea,strănutul,râsul,coborârea unor trepte,schimbarea poziției corpului etc.)
este denumită incontinență urinară de efort (IUE) sau "de stres". În majoritatea
cazurilor IUE determină o serie de probleme de igienă personală și,în cazuile
avansate,devine chiar o problemă cu implicații sociale (50% dintre persoanele
vârstnice, instituționalizate, au o problemă de incontinență urinară). Pacientele
percep IUE ca pe un eveniment deranjant și, în unele cazuri, ca pe un stigmat
social, evitând să-l aducă la cunoștința medicului. Pacientele vârstnice apreciază
greșit, că această afecțiune este consecința firească a procesului de îmbătrânire
și, din acest motiv,pot beneficia foarte puțin sau deloc de ajutorul medicului. În
cele mai multe cazuri, în funcție de gradul de incontinență, pierderea de urină
determină apariția unor complicații locale (cum ar fi iritații ale pielii,infecții ale
tractului urinar. Pierderea de urină este în strânsă relație cu efortul fizic și
presupune un anumit grad de umplere a vezicii. Dacă femeia a urinat și are
vezica goală, efortul nu mai declanșează pierderea de urină.
Epidemiologie
Cele mai multe informații sunt bazate pe studii asupra pacientelor ce se prezintă
la spital. Alte studii sunt efectuate pe grupe selecționate de populație, cum ar fi
pacientele în vârstă internate în spital (Ouslander și colab. 1982), elevele școlii
de asistente (Wolin 1969) sau un grup de voluntare, puternic motivate, suferinde
de incontinență urinară (Wymen și colab. 1987). S-a obținut astfel, o imagine
incompletă a morbidității prin aceste boli, datorită raportării incomplete a
cazurilor, complicată și mai mult prin faptul că nu toate pacientele cu suferință
urinară solicită consultul medical. De exemplu, Norton și colab. (1988) au
constatat că 25% dintre pacientele care s-au adresat unei clinici de
uroginecologie au așteptat mai mult de 5 ani până când au solicitat un consult de
specialitate. Thomas și colab. (1980) au constatat că numai 1/3 dintre femeile cu
incontinență urinară moderată și severă au primit asistență medicală. Robert și
colab. (1998) au constatat că bărbații cu simptome de incontinență urinară
solicită tratament de 2 ori mai des decât femeile cu aceeași patologie. Cu toate
acestea, numai 29% dintre bărbați și 13% dintre femeile cu incontinență solicită,
în realitate, tratament pentru asemenea suferință. Cu toate acestea, un studiu
efectuat de Brocklehurst (1993) are concluzii mult mai optimiste: 52% dintre
pacienții suferinzi de incontinență urinară solicită imediat tratament și încă 31%
se adresează, mai târziu, medicului lor. Prevalența (proporția, dintr-o populație
bine definită, a celor care prezintă o boală sau un simptom puse în discuție) este
cel mai folosit parametru în aprecierea bolilor cronice. Incidența (numărul de
cazuri nou apărute într-o perioadă de timp) poate fi un parametru mai potrivit
decât prevalența pentru simptomele acute, ca de exemplu polakiuria și disuria
produse de cistită sau de sindromul uretral. Cu toate acestea, dacă manifestările
respective sunt considerate în cadrul unui proces în desfășurare, cu bacteriurie
intermitentă, atunci prevalența poate fi, încă o dată, parametrul cel mai potrivit,
deși dificil de stabilit în absența semnelor persistente de boală. Estimarea
prevalenței are o valoare redusă fără o definiție clară a simptomului sau a bolii
puse în discuție.
III. DATE ANATOMO-TOPOGRAFICE ALE PELVISULUI LA FEMEIE
Introducere
Aparatul genital și urinar sunt legate intim atât anatomic cât și embriologic din
cele mai timpurii etape ale ontogenezei. Vezica urinară și uretra sunt situate
direct deasupra peretelui vaginal anterior, având cu acesta interrelații anatomice,
funcționale, hormonale și ocazional patogenice. Termenul de "uroginecologie"
reprezintă subspecialitatea care se ocupă cu partea din ginecologie care interferă
cu dezordini anatomice și funcționale ale tractului urinar inferior, ambele
segmente anatomice fiind interconectate prin intermediul unor elemente comune
cum ar fi, de exemplu planșeul pelvin, dar nu numai. [9] Fiecare organ pelvin
(urinar, genital sau intestinal) traversează acest planșeu fibromuscular și
comunică cu exteriorul printr-un orificiu specific. Musculatura striată a
planșeului pelvin împreună cu interconexiunile fasciale acționează unitar pentru
a preveni deplasarea în repaus și la efort a acestor organe, pentru a le menține
continența (anală și urinară) și pentru a le controla activitățile de expulzie
(defecația și micțiunea). Alt element capital în economia anatomică, funcțională
și patogenică a pelvisului este țesutul conjuntiv. Acesta se densifică, se
orientează și distribuie în jurul diverselor elemente anatomice (mușchi, inserții,
vase, pediculi vasculo-nervoși) pentru a forma fascii, tendoane, ligamente care
solidarizează organele între ele și laolaltă de alte structuri ale corpului (oase,
mușchi, etc.). [19]
A. Vezica urinară și uretra
Vezica urinară
Vezica urinară este constituită din mușchiul detrusor, acoperit de adventice, cu
seroasa deasupra domului, și dublat de epiteliul submucos și tranzițional. Două
benzi proeminente pe partea dorsală a vezicii urinare formează unul din
marcajele musculaturii detrusoare. Acestea derivă din stratul longitudinal
exterior și trec pe lângă uretră pentru a forma o buclă, bucla detrusoare; ditr-o
parte a acestei bucle unele fibre detrusoare părăsesc zona joncțiunii
uretrovezicale și se atașează de oasele pubiene și de pereții pelvieni. Aceștia
sunt numiți mușchii pubovezicali. [20]
Trigonul vezical
În interiorul vezicii urinare există o zonă triunghiulară vizibilă, denumită
trigonul vezical ale cărui vârfuri sunt formate de orificiile ureterale și meatul
urinar intern. Baza triunghiului, creasta interureterică formează un semn util în
identificarea orificiilor ureterale. Această ridicătură triunghiulară este formată de
prezența unui grup specializat de fibre musculare netede care se află în centrul
detrusorului și apar din celule primordiale separate. Acestea se continuă
deasupra cu mușchiul neted uretral (Woodburne 1965), și dedesubt se continuă
cu uretra. [21]
Uretra
Uretra menține urina în vezică și de aceea este o structură importantă care ajută
la stabilirea continenței urinare. Este un organ tubular care se prelungește pe sub
vezică. În partea sa superioară este clar separată de vagin, alăturat, dar partea
inferioară este unită cu peretele vaginal. În structura sa există un număr de
elemente importante pentru funcția tractului urinar inferior. Localizarea acestora
este prezentată în tabelul 1. [22]
Localizare aproximativă*
Zona uretrei
Structuri parauretrale
0-20
Uretra intramurală
20-60
Uretra medie
60-80
Membrana
perineală/Uretra
membranoasă
80-100
Uretra distală
Lumenul
uretral
traversează
peretele
vezical
Sfincterul
uretral,
ligamentul pubouretral;
legătura de susținere a
vaginului.
Fibre
striate
din
diafragma
urogenitală
(m. constrictor uretral și
uretrovaginal)
M. bulbocavernos
*Exprimată ca procent din lungimea totală a uretrei
Tabel 1 Topografia structurilor uretrale și parauretrale
Sfincterul urogenital striat
Stratul exterior al uretrei este format din mușchiul sfincterului urogenital striat
care se află la aproximativ 20-80% din lungimea totală a uretrei (măsurată ca
procent din distanța de la meatul intern la cel extern al uretrei). În cele două
treimi superioare, fibrele sfincterului sunt situate într-o orientare circulară
primară, în cel distal ele părăsesc uretra și fie încercuiesc peretele vaginal
formând sfincterul uretrovaginal, fie se întind de-a lungul ramului pubian
inferior deasupra membranei perineale (diafragma urogenitală) formând
compresorul uretrei. Acest mușchi este alcătuit în mare din fibre striate și
strânge lumenul imediat. (Fig.1) Studii asupra blocajului muscular arată că acest
mușchi dă aproximativ o treime din presiunea de închidere a uretrei (Rud 1980).
[23] Mușchiul neted uretral este adiacent [24] celui al trigonului și detrusorului,
dar poate fi separat de acești mușchi din punct de vedere embriologic, topografic
și morfolologic (Huisman 1983, Droes 1974). [20] Are un strat longitudinal
interior și un strat subțire exterior, primul fiind mult mai proeminent decât al
doilea. Se află în interiorul mușchiului sfincter urogenital striat și sunt prezenți
pe toată lungimea celor 4/5 superioare ale uretrei.
Fig. 1 Sfincter striat urogenital după extirparea membranei perineale și a
oaselor pubiene.
Vascularizația submucoasei
În interiorul uretrei se află un plex vascular surprinzător de bine dezvoltat, care
este mult mai sofisticat decât ne-am aștepta, având în vedere nevoile obișnuite
ale unui organ atât de mic (Berkow 1953). Obturarea alimentării arteriale a
acestor rezervoare influențează presiunea de închidere a uretrei (Rud 1980). În
plus acestea se pare că sunt influențate de hormoni (Huisman 1983), și așa se
explică de ce unele persoane răspund la tratamentul cu estrogeni. [26]
Mucoasa
Mucoasa uretrei se continuă deasupra epiteliului tranzițional al vezicii și cu
epiteliul scuamos necheratinizat al vestibulului de dedesubt. Structura sa este
alcătuită din aceste două tipuri de epitelii, cu un punct de tranziție localizat în
diferite puncte, de la treimea de jos a uretrei, la un nivel mai sus de meatul
urinar intern. Această mucoasă se formează din același sinus urogenital din care
se formează și partea inferioară a vaginului și vestibulul. Ca și aceste zone,
mucoasa sa este influențată de hormoni și suferă modificări semnificative în
funcție de starea de stimulare hormonală. [19]
Țesutul conjunctiv
Pe lângă țesutul contractil și vascular al uretrei, există și o masă considerabilă de
țesut conjunctiv în interiorul mușchiului și al submucoasei. Acest țesut are atât
fibre colagene cât și elastice. Studiile care au urmărit să înlăture aspectele active
ale închiderii uretrei au arătat că elementele necontractile contribuie la
închiderea uretrei (Huisman 1983). Cu toate acestea este dificil de studiat
diferențiat funcția acestor țesuturi, deoarece nu există nici o modalitate
farmacologică sau chirurgicală de blocare a acestora. [27]
Glandele
Există o serie de glande în submucoasă, mai ales de-a lungul suprafeței dorsale
(vaginale) a uretrei (Huffman 1948). Acestea sunt concentrate mai ales în
treimea inferioară și în cea mediană și variază ca număr. Localizarea
diverticulului uretral, care derivă din dilatarea chistică a acestor glande, are
această distribuție fiind mai ales periferică și formându-se mai ales de-a lungul
suprafeței dorsale a uretrei,în treimea distală a acesteia. În plus, originea lor în
interiorul submucoasei dovedește că fascia uretrei trebuie să fie întinsă și
atenuată pe suprafața lor și arată nevoia aproximării după extirparea
diverticulului. [28]
Joncțiunea uretro-vezicală
Termenul de joncțiune uretrovezicală este unul funcțional și regional și nu se
referă la o singură entitate anatomică. Acest termen denumește zona de la baza
vezicii, unde lumenul uretral trece prin musculatura îngroșată a bazei vezicii
urinare. De aceea este uneori considerat ca facând parte din musculatura vezicii,
dar cuprinde și lumenul uretral studiat în timpul profilometriei de presiune
uretrală (studiu urodinamic). Este o zonă în care musculatura detrusoare,
inclusiv bucla detrusoare, înconjoară inelul trigonal și meatul uretral. [29]
A. Elemente anatomice de susținere
Planșeul pelvian
Poziția, mobilitatea uretrei și vezicii sunt recunoscute ca foarte importante în
continența urinară (Hodgkinson 1953). [30] Examinarea fluoroscopică a arătat
că porțiunea superioară a uretrei și a joncțiunii uretrovezicale sunt structuri
mobile în mod normal, în timp ce uretra periferică rămâne fixă în poziția ei
(Muellner 1951; Westby et al 1982). [31] Planșeul pelvian este format din mai
multe componente ce se află între peritoneul pelvian și tegumentul vulvar.
Acestea sunt de sus în jos: peritoneul, viscerele și fascia endopelviană, mușchii
ridicători anali, membrana perineală, mușchii genitali externi. Susținerea acestor
structuri se face prin conectarea lor de pelvisul osos prin structuri fasciale și prin
mușchii de legătură. Prin structuri cum ar fi ligamentele cardinale și uterosacrate
și fasciile pubocervicale, viscerele au un rol important în alcătuirea planșeului
pelvian.
Fascia endopelvică
Stratul cel mai de sus al planșeului pelvian este asigurat de fascia endopelvină
care unește organele pelviene de pereții pelvici, susținând organele pelvice
(Ricci &Thom 1954, Uhlenhuth & Nolley 1957, DeLancey 1992). [32] Pe
fiecare parte a pelvisului fascia endopelviană alipește uterul și vaginul de pereții
pelvici. (Fig. 2) Partea care se alipește de uter este denumită parametrium, iar
cea care se alipește de vagin paracolpium. Parametrele sunt alcătuite din ceea ce
clinic numim ligamentele cardinal și uterosacral (Range și Woodburne 1964;
Campbell 1950). Ligamentele uterosacrate reprezintă marginea mediană vizibilă
și palpabilă a complexului ligamentar cardinal utero-sacrat. Deși numim aceste
țesuturi "ligamente" și "fascii" nu sunt același tip de țesuturi ca fasciile
mușchilor [33] abdominali, rectali sau ca ligamentele de la genunchi, acestea
fiind lcătuite din țesut conjunctiv obișnuit, dens. Aceste țesuturi de susținere au
vase de sânge proeminente; nervii și țesutul conjuctiv fibros pot fi considerate ca
mezenterii care alimentează bilateral tractul genital. Deși în mod obișnuit se
pune accent pe ligamentele care susțin uterul, legăturile vaginului cu peretele
pelvic sunt la fel de importante și răspund de susținerea normală a vaginului,
vezicii urinare și rectului, chiar după histerectomie. Locul unde aceste susțineri
sunt deteriorate influenșează felul de prolaps: al vezicii, rectului sau vaginului,
iar înțelegerea diferitelor caracteristici ale acestui suport, ajută la înțelegerea
tipurilor diferite de prolaps care pot apărea.
Fig. 2 Țesuturile care susțin cervixul și partea superioară a vaginului. Vezica
urinară a fost înlăturată de la joncțiunea uretrovezicală (DeLancey 1992).
Cele două treimi superioare ale vaginului sunt susținute și agățate de pereții
pelvieni de paracolpium după histerectomie (DeLancey 1992). Acest
paracolpium are două porțiuni. (Fig. 3) Porțiunea superioară (nivel I) constă
dintr-o coală relativ lungă de țesut care susține vaginul legându-l de peretele
pelvin. În porțiunea medie a vaginului, paracolposul leagă vaginul de lateral și
mai direct de pereții pelvici (nivel II). Această legătură întinde transversal
vaginul între vezică și rect și are o semnificație funcțională.Stratul care susține
vezica urinară (fascia pubocervicală) este alcătuit din peretele vaginal anterior și
legătura sa, prin fascia endopelvină, de peretele pelvian. Peretele vaginal
posterior și fascia endopelvină (fascia rectovaginală) formează un strat restrictiv
care împiedică rectul să se aplece în față, blocând formarea unui rectocel. În
vaginul distal (nivel III) peretele vaginal este direct legat de structurile
înconjurătoare fără intervenția paracolposului. În față fuzează cu uretra, în spate
cu corpul perineal iar lateral cu mușchii ridicători anali.
Fig. 3 Nivel I de susțiinere și nivel II de atașare; la nivelul I paracolposul
susține vaginul de pereții laterali pelvini. Fibrele de la nivelul I se prelungesc
atât vertical cât și posterior spre sacru. La nivelul II vaginul este atașat la arcul
tendinos al fasciei pelvice- ATFP. (DeLancey 1992).
Distrugerea fibrelor de susținere superioare ale paracolposului duce la un altfel
de prolaps decât distrugerea structurilor de suținere de la nivelul median al
vaginului. Defectele de susținere de la nivel median al vaginului (fasciile
pubocervicală și rectovaginală) duc la cistocel și rectocel, în timp ce pierderea
fibrelor superioare de susținere ale paracolposului și parametriului duc la prolaps
vaginal și uterin.
Diagfragma pelvică
Ligamentele și fasciile din pelvis s-ar întinde dacă ar fi supuse la efortul
continuu la care este supus planșeul pelvic de către greutatea abdomenului.
Această întindere a lor nu are loc deoarece mușchii planșeului pelvin închid
planșeul și suportă greutatea organelor abdominale și pelviene împiedicând
astfel presiunea constantă asupra ligamentelor. Sub stratul viscero-fascial se află
grupul de mușchi ridicători anali (Dickinson 1889). (Fig. 4)
Fig. 4 Mușchiul ridicător anal văzut de dedesubt.Porțiunea mșchiului
pubococcigeu care se inseră la rect și formează un „U“ în spatele acestuia este
denumit mușchiul puborectal.
Aceștia au un țesut conjunctiv care acoperă atât fața superioară cât și cea
inferioară, denumite fascia superioară și cea inferioară a mușchilor ridicători
anali. Mușchii ridicători anali au două porțiuni mușchiul pubovisceral și
iliococcigian (Lawson 1974). [34] Mușchiul pubovisceral este un mușchi gros în
formă de „U“ ale cărui capete apar din oasele pubiene pe ambele părți ale liniei
mediane și trec prin spatele rectului alcătuind o formațiune de tip praștie. Lateral
mușchiul iliococcigian apare dintr-o bandă fibroasă de pe peretele pelvian arcus
tendinos al ridicătorului anal și formează o coală relativ orizontală care
înconjoară deschiderea în interiorul pelvisului și un suport pe care stau organele.
Mușchiul coccigian este cea mai de sus porțiune a ridicătorului anal și pornește
de la oasele pubiene pentru a se insera pe fața anterioară a coccisului,
reprezentând doar o mică parte din complexul ridicătorilor. Aceste fibre
musculare asigură ridicarea uretrei în timpul contracției mușchiului pelvian, dar
fibrele musculare ale levatorului nu au nici o legătură directă cu uretra. [35]
Deschiderea dintre fibrele mușchilor ridicători anali, prin care trec uretra și
vaginul (și unde apare prolapsul) se numește hiatusul urogenital. Hiatusul este
unit anterior de oasele pubiene, lateral de mușchii ridicători, iar dorsal de corpul
perineal și de sfincterul anal extern. Activitatea normală a mușchilor ridicători
păstrează hiatusul urogenital închis, strânge vaginul, uretra și rectul închizândule prin compresia de osul pubian și ridică planșeul și organele. Mușchiul
ridicător anal se contractă constant (Parks et all 1962). [36]
Membrana perineală și mușchii genitali externi
În porțiunea anterioară a pelvisului, sub diafragma pelvină, se află o membrană
densă triunghiulară, care are o deschidere centrală, denumită membrana
perineală (diafragma urogenitală). Este situată la nivelul inelului himeneal, și
unește uretra, vaginul și corpul perineal de ramurile ischiopubiene. Chiar
deasupra membranei perineale se află mușchii compresori ai uretrei și ai
sfincterului uretrovaginal care fac parte din mușchiul urogenital striat. Termenul
de membrană perineală înlocuiește vechiul termen de diafragmă urogenitală și
reflectă mai clar informația anatomică (Oerlich 1983). [38] Anatomia corectă
arată că presiunea în timpul tusei acționează în cea mai mare măsură asupra
uretrei distale (Hilton și Stanton 1983; Constantinou 1985), unde uretra
compresoare și sfincterul uretrovaginal pot comprima lumenul închis deja de
anticiparea tusei (DeLancey 1988). [39]
Poziția și mobilitatea uretrei
Când s-a descoperit importanța poziției uretrei în stabilirea continenței urinare,
observațiile anatomice au arătat o alipire a țesuturilor din jurul uretrei de oasele
pubiene. Aceste legături au fost denumite ligamente pubouretrale (Zacharin
1968) și s-a observat că sunt în continuarea țesutului conjunctiv al diafragmei
urogenitale (Milley & Nichols 1971). [33] Rolul conectării țesutului de susținere
al uretrei de mușchiul ridicător se pare că este mai important decât s-a crezut
până acum, din urmăoarele motive: poziția în repaus a uretrei este înaltă în
interiorul pelvisului, la aproximativ 3 cm deasupra părții inferioare a oaselor
pubiene (Noll & Hutch 1969) și deasupra locului de inserare a ligamentelor
pubouretrale posterioare care se leagă de marginea joasă a oaselor pubiene
(Zacharin 1968). Menținerea acestei poziții s-ar explica cel mai bine prin
activitatea constantă a mușchilor ridicători anali (Parks et al 1962). [41] În plus
cele, două treimi superioare ale uretrei constituie o porțiune mobilă (Muellner
1951; Jeffcoate & Roberts 1952; Westby et all 1982) care se află sub control
voluntar. Tot în acestă zonă se află și mușchii pubovezicali. [24] Aceștia sunt
prelungiri ale mușchiului detrusor (Gil Verner 1968; Woodburne 1968; Lancey
1989), sunt situați în cadrul unor țesuturi conjuctive și când se iau în considerare
atât elementele musculare cât și cele fibroase, poartă numele de ligamente
pubovezicale așa cum mușchiului neted al ligamentului rotund i se spune
ligament rotund. Deși uneori termenii de ligament pubovezical și ligament
pubouretral au fost considerați sinonimi, ligamentele pubovezicale sunt structuri
diferite de țesuturile de susținere uretrale. Fibrele mușchiului detrusor au o
capacitate mare de alungire iar aceste țesuturi slabe nu sunt potrivite pentru a
menține poziția uretrei în stare de efort. În plus ele trec prin fața uretrei nu pe
sub aceasta, unde ar fi mai normal să fie localizate țesuturile de susținere.De
aceea, nu este de mirare că fibrele detrusoare la pacientele cu incontinență de
efort nu diferă de cele ale pacientelor care nu au această afecțiune (Wilson et al
1983). Adevăratele țesuturi de susținere a uretrei, așa cum au fost descrise
anterior, sunt separate de ligamentul pubovezical printr-un plex vascular
proeminent. [47] Creșterea presiunii abdominale face ca uretra, prin poziția ei,
să poată fi comprimată de sistemul de susținere. În acest caz, stabilitatea acestui
sistem de susținere și nu înălțimea la care se află uretra este cea care determină
continența de efort. La o pacientă cu strat de susținere ferm, uretra ar fi
comprimată între presiunea abdominală și fascia pelvină în același fel în care se
poate opri scurgerea apei printr-un furtun de grădină călcând pe el și
comprimându-l pe beton.
IV. FIZIOPATOLOGIA INCONTINENȚEI URINARE DE EFORT
A. Mecanismul continenței urinare
Continența reprezintă capacitatea de a reține urina în vezică între actele
voluntare de micțiune. La femei, principalele componente musculare implicate
în stocarea și evacuarea urinei sunt: vezica urinară (mușchiul detrusor), uretra
(musculatura netedă), musculatura planșeului pelvin și toate structurile fasciale
de susținere mecanică ale vezicii și uretrei (tip "hamac"). Coordonarea activității
acestora este complexă și implică atât sistemul nervos central cât și nervii
periferici care trebuie să asigure o complianță normală în lipsa oricărei
hiperactivități vezicale. În condiții normale actul micțional presupune o fază de
stocare, de acumulare vezicală,urmată de inhibiția conștintă a reflexului de
urinare și în final de faza de evacuare controlată a urinei. Plecând de la aceste
definiții este evident că vorbim despre dependența continenței de "puterea
rezistenței uretrale care depășește forțele de eliminare a urinii". [48] Acest
concept a fost exprimat pentru prima oară de Barnes (1940) și dovedit pentru
prima dată de Einhorning (1961), care a arătat că se menține continența atunci
când presiunea uretrală maximă depășește presiunea vezicii sau când presiunea
de închidere uretrală era pozitivă.
Mecanismul continenței la efort
Creșterea acută a presiunii intraabdominale datorate tusei, sau variațiilor de
presiune secundare depunerii unui efort sau mișcării, toate vor depăși presiunea
maximă normală de închidere a uretrei în repaus și vor duce la incontinență,
dacă nu se intervine cu influențe suplimentare, care să susțină mecanismul
continenței. Această presiune pozitivă de închidere este menținută și la femeile
fără simptome, când crește presiunea intraabdominală de cel puțin două ori.
Nivelul de transmisie a presiunii intraabdominale la uretră poate fi cuantificat cu
ajutorul profilelor de presiune uretrală înregistrate în timpul stresului. Rata
transmiterii presiunii este definită prin creșterea presiunii uretrale ca procent al
creșterii simultane înregistrate a presiunii intrabdominale. Acest parametru poate
fi înregistrat în mai multe puncte ale uretrei și se poate realiza profilul de
transmitere a presiunii. Folosind această tehnică s-a arătat ca la femeile
sănătoase transmisia creșterilor de presiune intraabdominală se face pe toate cele
trei sferturi proximale din porțiunea uretrei ce se află deasupra diafragmei
urogenitale. (Fig.5)
Fig. 5 Profilurile de presiune uretrală medie în repaus și (jos) profilurile
de transmisie a presiunii la un grup de femei fără simptome și 4 grupe
cu incontinență de stres de gravitate diferită (Hilton & Stanton, 1983)
În al doilea rând, s-ar putea să existe un efect activ sau neuromuscular asupra
transmisiei, factor ce poate fi important în continența la efort. De asemenea, se
poate vedea din măsurătorile simultane ale presiunii uretrale și vezicale că, în
zona din jurul celui de-al treilea sfert al lungimii uretrale funcționale ratele de
transmitere a presiunii depășesc adesea 100%.
B. Fiziopatologia incontinenței urinare
Incontinența urinară poate fi definită ca o "condiție în care pierderea involuntară
de urină este o problemă socială sau de igienă și se poate demonstra obiectiv"
(Abrams 1990). [45] În cazul unui tract urinar inferior intact, fluxul de urină
apare numai când presiunea intravezicală depășește presiunea uretrală maximă,
sau când presiunea maximă de închidere uretrală ajunge la zero sau este
negativă. În mare aceasta are loc ca rezultat al următoarelor situații:
1. scădere a presiunii uretrale asociată cu o creștere a presiunii intravezicale.
Aceasta se întâmplă în eliminarea normală sau în multe alte cazuri de
instabilitate a detrusorului, mai ales cele de origine idiopatică sau psihosomatică,
sau cele rezultate din leziunile neurologice de deasupra nivelului centrului
pontin de micțiune.
2. creștere a presiunii intravezicale asociată cu o creștere a presiunii uretrale,
cea din urmă fiind insuficientă pentru a menține o presiune pozitivă de
închidere. Acesta se întâlnește în instabilitatea detrusorului asociată cu
dissinergia sfincterului detrusorului care apare în urma leziunilor neurologice
deasupra centrului de micțiune sacral, dar dedesubtul celui pontin.
3. creștere bruscă și anormală a presiunii detrusorului în timpul umplerii
vezicii. Aceasta situație este considerată de unii cercetatori ca fiind analogă
instabilității detrusorului, dar poate că ar fi mai bine interpretată ca o conformare
deficitară a vezicii. Aceasta se întâlnește în stările inflamatorii cronice cum ar fi
tuberculoza sau cistita interstițială și de asemenea în urma iradierii pelvine. O
situație similară, care explică de asemenea incontinența, se întâlnește adesea în
retenția urinară cronică, unde presiunea vezicii crește brusc la sfârșitul umplerii.
4. pierdere a presiunii uretrale, fără nici o coincidență în presiunea vezicală, așa
cum se întâmplă în cazul instabilității uretrale. Acest efect poate apărea din
slăbiciunea inerentă a uretrei (incompetența intrinsecă a sfincterului), sau mai
adesea din suportul uretral deficitar (adevărata incontinență urinară de efort). Se
cunosc de asemenea și schimbări în proprietățile biochimice și mecanice ale
țesuturilor conjunctive pelvine care apar progresiv odată cu înaintarea în vârstă;
efectele endocrine ale sarcinii pot de asemenea să accelereze acest proces (Sayer
1990; Landon 1989; Versi 1988). [50]
Fiziopatologia incontinenței urinare de efort din prisma "Teoriei integrale"
Vezica urinară este un organ imobil, distensibil. Rolul vezicii este de a acumula
și evacua urina provenită din tractul urinar superior. [45, 51] Principalul element
activ este reprezentat de mușchiul detrusor vezical. Ca și mușchiul cardiac,
detrusorul se destinde sub presiunea exercitată de fluid până la o anumită limită
(capacitatea vezicală maximă), după care este inițiată contracția care cuprinde
întreaga masă sincițială de fibre musculare netede. Un rol important în inițierea
contracției îl au receptorii de presiune localizați în peretele vezical la nivelul
bazei vezicii. Starea de repaus a receptorilor și implicit absența contracției
detrusorului este dependentă de stabilitatea anatomică a acestei regiuni. Baza
vezicii este susținută anatomic de fascia pubo-cervico-vezicală și de peretele
anterior al vaginului, situat deasupra diafragmei pelvine (vaginul supralevator).
Starea de tensiune a acestui segment de perete vaginal, denumit de autorii
suedezi (Petros și Ulmsten) [51] "zona de elasticitate critică", influențează direct
mecanismul de asigurare a continenței urinare. Dacă peretele vaginal este în
tensiune excesivă (colporafie strânsă) sau, dimpotrivă, relaxat (prolaps de perete
vaginal), zona receptorilor de presiune și durere este activată, ceea ce determină
contracția detrusorului indiferent de starea de plenitudine a vezicii. Colul vezical
reprezintă o unitate morfo-funcțională care unește rezervorul vezical cu
conductul uretral și se poate identifica cu sfincterul intern al uretrei. În
constituția sa intră un inel de musculatură netedă derivată din trigonul vezical și
două anse în formă de „U” derivate din detrusorul vezical (ansa lui Heiss și ansa
posterioară). [52, 53] Închiderea colului vezical se realizează prin trei
mecanisme distincte din punct de vedere biomecanic:
1. Primul mecanism de închidere uretrală
Starea normală a colului vezical este în poziția închis. Aceasta se realizează prin
contracția activă a fibrelor musculare cu acțiune lentă (slow twitch) din
componența fasciculelor anterioare ale mușchilor pubo-coccigieni și a
musculaturii striate periuretrale. Vaginul este tracționat anterior, basculând în
jurul punctului E ca o trapă. Peretele vaginal anterior este tensionat în sens
antero-lateral pe segmentul corespunzător zonei de elasticitate critică (A). În
acest fel sunt imobilizate punctele de inserție musculară a sfincterului striat al
uretrei (IP). Vectorul de forță (VF) desființează spațiul dintre peretele vaginal și
crista uretralis. Vascularizația de tip "corpora cavernosa" de la nivelul crestei
facilitează ocluzia lumenului uretral. (Fig. 6,7) [53]
Fig. 6 BL–vezica, PCM(A) – fascicolul pubococcigian anterior, PUL – ligamentul pubouretral, PSR – zona receptorilor de presiune și durere, LP – placa levatorie, ZCE – zona de
elasticitate critică,E – punctul fix inferior al vaginului, A – zona hamacului vaginal, B –
punctul fix superior al vaginului (după Petros și Ulmsten).
Fig.7 Primul mecanism de închidere uretrală. PUSM – musculatrură striată periuretrală,
CU – cristauretralis, IP – punctele de inserție a musculaturii periuretrale, V – peretele
vaginal anterior,VF – vectorul de forță, PUCM (A) – fasciculul anterior al pubococcigeului.
2. Al doilea mecanism de închidere uretrală
Închiderea colului vezical este realizată prin elongația uretrei proximale în sens
inferior și posterior de către un ansamblu muscular al diafragmei pelvice. [51]
Contracția fasciculului anterior al pubo-coccigeului PCM(A) pune în tensiune
peretele vaginal, împingându-l către uretra posterioară pe care o imobilizează.
Ligamentele pubo-vezicale (PUL) acționează ca elemente pasive de ancorare a
uretrei. În timpul efortului, contracția plăcii levatorii (LP) determină punerea în
tensiune a vaginului supralevator. Partea laterală a mușchilor pubo-coccigieni
(PCM) se transformă prin contracție într-o structură semirigidă care permite
mușchiului longitudinal al anusului (LMA), conectat la diafragma pelvică prin
mușchiul conector (CM), să fie tracționat basculând ca o trapă la nivelul
ligamentelor pubo-uretrale. Prin aceasta, baza vezicii este tracționată caudal și
permite închiderea colului vezical. (Fig. 8) [53]
Fig. 8 Al doilea mecanism de închidere uretrală. PCM (A) – fasciculul anterior al
mușchiuluipubo-coccigian, PUL – ligamentul pubo-uretral, PCM – fasciculul lateral al
mușchiului pubo-coccigian,LP – placa levatorie, LMA – mușchiul longitudinal al anusului,
EAS – sfincterul anal extern,CM – mușchiul conector (Shafik), R – rectul, V – vaginul, U –
uretra
3. Al treilea mecanism de închidere uretrală
Acesta este un mecanism voluntar care implică în închiderea uretrei mușchi
care nu sunt specializați, dar pot fi antrenați prin gimnastică pelvică. Principalii
mușchi sunt reprezentați de trei anse care intră în constituția grupului puborectal: ansa superioară, care este atașată la simfiză și care tracționează rectul și
vaginul anterior, ansa medie atașată la coccis, care tracționează rectul posterior
și ansa inferioară, atașată anterior la corpul perineal, care tracționează rectul, de
asemenea, anterior. Ansa superioară este cea care are rolul principal în
închiderea uretrei, deoarece prin contracția sa facilitează acțiunea celui de al
doilea mecanism de închidere uretrală.
(Fig. 9) [51, 53]
Fig. 9 Al treilea mecanism de închidere voluntară a uretrei. Fasciculul lateral al
pubococcigeului este secționat (PCM). Mușchiul puborectal cu cele trei diviziuni: fasciculul
superior, fasciculul mediu și fasciculul inferior, PS – simfiza pubiană, R – rectul, V – vaginul,
C – coccisul.
Deschiderea colului vezical și micțiunea normală
Evacuarea urinii din rezervorul vezical se realizează prin contracția detrusorului
vezical și deschiderea colului vezical. [45] Imediat, înainte ca micțiunea să fie
inițiată, musculatura peretelui abdominal se contractă, presiunea
intraabdominală crește și apoi urmează relaxarea mușchilor pubo-coccigieni. Ca
efect direct, colul vezical coboară, fenomen care activează contracția
detrusorului. Fibrele longitudinale ale uretrei se contractă, ceea ce duce la
scurtarea sa și colul vezical se deschide, realizând fenomenul de „funneling”
(scurtarea uretrei și apariția pâlniei micționale). Rezistența opusă în fața fluxului
urinar de către colul vezical este învinsă de scăderea tonususlui rabdosfincterului
comandată reflex prin inhibiția centrală a neuronilor motori localizați în
segmentele spinale doi, trei și patru. În timpul efortului, contracția fasciculului
pubo-coccigeu determină o creștere suplimentară a presiunii imediat distal de
maximum de presiune generat prin contracția sfincterului uretral extern.
Urmărind prin videocistografie în timpul micțiunii, se constată că uretra se
înclină posterior aproape de orizontală, iar unghiul uretrovezical posterior
dispare. Vezica rămâne imobilă, singura modificare de poziție fiind cea a colului
vezical, care nu coboară sub nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene. (Fig.
10) [53]
Fig. 10 Deschiderea colului vezical în timpul micțiunii.(a) relaxarea fasciculului anterior al
pubococcigeului se realizează reflex prin activarea zonei receptorilor de întindere din baza
vezicii (PSR).(b) spațiul dintre crista uretralis și peretele anterior al uretrei se mărește ca
urmare a relaxării fasciculului muscular (PCM).
V. ETIOLOGIA INCONTINENȚEI URINARE DE EFORT
Factorii etiologici îi împărțim în patru tipuri: [54]
1. Terenul sau factorii predispozanți, este vorba de rasă, care influențează
indirect prevalența incontinenței.
2. Factori favorizanți, cum sunt obezitatea, tabagismul asociat la o tuse cronică
și constipația. Aceștia induc hiperpresiunea pelvină repetată și durabilă cu
inducerea disregularităților în procesul de continență și micțiune.
3. Factori de decompensare, ca urmare a unor tratamente medicamentoase, și
aici există trei mecanisme distincte: a.) scăderea presiunii intra-uretrale prin
stimularea receptorilor uretrali (antihipertensoarea antagoniste ale receptorilor
alfa-adrenergici cum ar fi Prazosinul, neurolepticele cu acțiune colinergică:
Clozapine, Haloperidol și Clorpromazina); b.) creșterea presiunii intravezicale
prin creșterea diurezei (diureticele), prin diminuarea umplerii vezicale în urma
tratamentelor
anticolinergice
(Trihexifenidilul),
sau
prin
acțiunea
betablocantelor (Pindolul), și instaurarea unei instabilități vezicale la Cisaprid;
c.) efecte indirecte pe tractul urinar: inhibitorii de enzimă de conversie, tusea,
constipația prin derivatele de opiacee sau produșii pe bază de fier, sedarea prin
alcool sau anxiolitice.
4. Factori declanșatori, în principal traumatismul obstretical, cu toate că în
literatură rezultatele sunt contradictorii în ce privește prevalența incontinenței la
femeile multipare și nulipare. Riscul de incontinență urinară crește în ordinea –
nulipare, pacientele cu secțiune cezariană în antecedente și pacientele care au
născut pe cale vaginală. În plus, există și factori care țin de iradierile pelvine
care induc o deschidere a colului vezical și crearea unei uretre rigide. [55]
Incompetența sfincterului uretral (ISD) are două cauze – coborârea colului
vezicii urinare și a uretrei proximale, și slăbirea rezistenței uretrale. În mod
frecvent cele două cauze apar împreună.
Slăbiciunea congenitală a colului vezicii urinare
Ureta și colul vezical au formă imperfectă din cauza migrării defectuoase și a
fuzionării mezodermului pe linia mediană, ceea ce duce la un gât al vezicii mai
lat, o uretră mai scurtă și deficiențe ale mușchilor netezi și striați. Simfiza și
clitorisul sunt despicate. Acest fel de incontinență nu poate fi eficient rezolvat
prin procedurile convenționale de ridicare a gâtului vezicii, și se corectează prin
creșterea rezistenței uretrale, adică prin folosirea unei bandelete suburetrale, a
unui sfincter urinar artificial sau a unui agent de umflare a uretrei (colagenul,
teflonul etc.). Slăbirea congenitală datorată suportului slab al planșeului pelvian,
poate duce la instalarea incontinenței de stres chiar din adolescență și așa se
explică faptul că 5-10 % dintre fete au incontinență (Nemir și Middleton 1954;
Thomas și colaboratorii 1980). La femeile nulipare, care prezintă incompetența
sfincterului uretral, s-a observat o deficiență a formării de colagen, care duce la
reducerea colagenului total și la scăderea colagenului de tip I (Keane și
colaboratorii 1992).
Presiunea mecanică
Presiunea intraabdominală crescută, care se întâlnește la femeile obeze și la cele
cu boli respiratorii cronice, poate duce la incontinență la stres. Obezitatea este
prezentă mai mult la femei nulipare aflate în premenopauză, cu incontinență de
stres, decât la femeile pare, cu incontinență la stres (Creighton și colaboratorii
1992). Obezitatea poate, de asemenea, să predispună la incontinență la stres
femeile cu slăbiciune congenitală sau deficit de dezvoltare a sfincterului uretral.
Nașterea
Mai multe nașteri pe cale vaginală cresc riscul de incontinență la stres
(Foldspang și colaboratorii 1992; Wilson și colaboratorii 1996). Chaliha și
colaboratorii (1999) au descoperit într-un studiu prospectiv efectuat pe 549 de
femei nulipare că prevalența incontinenței la stres înainte, în timpul și după
naștere a fost de respectiv 3,6%, 43,7% și 14,6%. Într-un studiu ulterior efectuat
pe 286 de femei nulipare, care a urmărit investigarea urodinamică în al treilea
trimestru de sarcină, s-a observat o prevalență a incontinenței reale la stres de
9,1% și 5% la cele 161 de femei care au revenit la 12 săptămâni după naștere
(Charliha și colaboratorii 1998). La acest grup de femei simptomele de
incontinență de stres postpartum au fost asociate celui de-al doilea stadiu de
travaliu activ de mai mare durată. Nașterea poate duce la incontinență la stres ca
urmare a denervării componentelor netede și striate ale mecanismului
sfincterului, planșeului pelvian și fasciilor pubocervicale (Snooks și
colaboratorii 1984; Sayer și colaboratorii 1989) sau ca urmare a schimbărilor
apărute în mecanismul de susținere a uretrei (Peschers și colaboratorii 1996).
Menopauza
Deficitul de estrogen poate provoca slăbirea suportului gâtului vezicii și
pierderea închiderii ermetice a uroteliului. Cu toate acestea, studiile privind
folosirea estrogenului nu au dovedit nicio îmbunătățire semnificativă a
incontinenței la stres (Fantl și colaboratorii 1994).
Traumatismul
Acestea implică fractura inelului pelvian și diastaza simfizei cu desprinderea
gâtului vezicii de ligamentele pubouretrale, care îl leagă de spatele simfizei
pubiene (Stanton și colaboratorii 1981).
Operațiile ginecologice sau urologice în antecedente
Operațiile efectuate în apropierea colului vezical, pentru corectarea prolapsului
sau a incompetenței sfincterului uretral, pot duce la recidive ale incontinenței. În
urma unui studiu efectuat pe 120 de femei cu incontinență reală la stres dovedită
urodinamic, Hilton și Stanton (1983) au descoperit că operațiile repetat nereușite
au fost asociate cu presiunea uretrală scăzută.
Medicamentele
Medicamentele hipotensive cum ar fi prazosinul, reserpine, alphamethyldopa și
phenoxybenzamine acționează prin inhibarea receptorilor α-1- adrenergici, și
duc la incontinență urinară (Kiruluta și Andrews 1983; Dwyer și Teele 1992).
Mușchii netezi ai uretrei proximale și ai colului vezical sunt inervați simpatic
(Awad și colaboratorii 1976) și blocajul α-adrenergic are un efect relaxant prin
scăderea presiunii uretrale (Anderson și colaboratorii 1981).
VI. DIAGNOSTICUL INCONTINENȚEI URINARE DE EFORT
Vom expune succint cele mai importante etape ale diagnosticului incontinenței
urinare de efort la femei, urmând să tratăm mai pe larg capitolul la explorări
urodinamice. Anamneza este prima etapă a diagnosticului. Condusă corect, se
obțin numeroase date prin care putem să diferențiem incontinența urinară la
efort, imperiozitatea micțională sau chiar incontinența urinară mixtă, precum și
gradul incontinenței urinare. Explorările paraclinice: selecția examenelor
complementare se face în mod judicios, scopul fiind acela de a stabili un
diagnostic cât mai precis al tipului de incontinență urinară, de a recomandă
secvența terapeutică cea mai potrivită și de a evalua prognosticul fiecărei
paciente pe baza tuturor examenelor complementare disponibile. Enumerăm:
• examenul de urină, sumar și/sau urocultura (examenul citobacteriologic al
urinei). La pacientele cu incontinență urinară, infecția urinară interferă la mai
multe nivele. Cistitele ca și uretritele se pot repercuta funcțional asupra
aparatului urinar, declanșând contracții vezicale și micțiuni imprerioase care
scapă controlului. Izolarea germenului se poate efectua prin recoltări din prima
porțiune a jetului sau prin recoltări directe din uretră cu ajutorul unui cateter
special. Se pot efectua prelevări uretrale în vederea depistării infecțiilor
chlamidiene sau cu micoplasma, chiar dacă prelevările anterior efectuate au fost
negative. [60]
• citologia vaginală cervicală și chiar urinară;
• examenele radiologice: radiografia reno-vezicală simplă, urografia
intravenoasă, uretrocistografia micțională, cistocolpoproctografia dinamică și
probe videocistouretrografice; o atenție deosebită se atribuie colpocistogramei.
Pe imaginile de colpocistogramă se observă în mod constant la pacientele cu
incontinența urinară de efort un comportament radiocinetic anormal al aparatului
urinar inferior. Aceste anomalii ale colpocistogramei sugerează că incontinența
urinară de efort rezultă în mare parte din factorii mecanici extrinseci de
deteriorarea dispozitivului de fixare a joncțiunii uretro-vezicale. De aici
frecventa asociere a incontinenței urinare de efort cu prolapsurile vaginale și
faptul fundamental că incontinența de efort pură este forma chirurgicală a
incontinenței urinare. Au fost descrise două forme anatomo-radiologice ale
incontinenței urinare și o a treia le asociază: cervico-cistoptoza, vezicalizarea
uretrală și tipul mixt. Pacientele cu incontinență de urină nelegată de efort, cu
anomalii ale comportamentului detrusorului sau ale mecanismului intrinsec de
închidere au la colpocistogramă un comportament normal al aparatului urinar
inferior. Există o mare frecvență a incontinenței mixte, ce asociază un factor
extrinsec uretropelvin unei perturbări intrinsece a mecanismului de închidere și a
unor anomalii ale comportamentului vezical, ce arată importanța asocierii clinice
cu colpocistograma și bilanțul urodinamic.
• explorarea endoscopică se efectuează în caz de dureri vezicale și/sau hematurie
asociată sau nu cu uretroscopia. Cistouretroscopia nu aduce nimic în plus în
cazul pacientelor care nu au antecedente urologice cunoscute și nicio
simptomatologie clinică sau modificarea urodinamică ce poate evoca o
instabilitate vezicală dar permite verificarea integrității vezicale.
• explorarea ecografică endovaginală, transrectală, transperineală și mai nou
uretrală cu transductoare speciale;
• explorarea prin RMN apărută mult mai recent pentru studiul dinamicii pelviene
sau pentru evaluarea pre-/postoperatorie a modificărilor etajului pelvic; [61]
• electromiografia sfincteriană (EMS).
Reținem la examenele paraclinice trei entități speciale: calendarul micțional,
Pad-testul și explorările urodinamice. Calendarul micțional (frequency volume
chart sau FVC) urmărește, la un aport hidric normal, momentul și volumul
micțiunilor, eventual se notează episoadele de incontinență sau imperiozitate.
Este esențial să nu ne fondăm tratamentul pe rezultatele acestei singure
investigații și mai degrabă este esențial, înainte de a începe tratamentul, să se
excludă alte etiologii ale simptomelor vezicale, cum ar fi neoplaziile, litiaza etc.
Testul scutecului („Pad testing“, „Test de pesee de la couche“) este o metodă de
cuantificare a pierderilor urinare prin cântărirea absorbantului intim (padul)
înainte și după un efort fizic bine stabilit pe durata de o oră. [63, 64]
Simptomul clasic al incompetenței sfincterului uretral este incontinența la stres;
totuși, multe paciente acuză frecvența, incontinența de urgență și incontinența la
poziția stând în picioare (Cardozo și Stanton 1980).
La examenul clinic nu apar trăsături speciale generale sau neurologice.
Epispadiasul este ușor de recunoscut. Coborârea peretelui vaginal anterior
(cistouretrocel) este prezentă la aproximativ 50% din femeile cu incompetența
sfincterului. Trebuie evaluate capacitatea și mobilitatea vaginului (care indică
afectarea vaginului) deoarece acestea pot fi relevante în stabilirea variantei
chirurgicale pentru redobândirea continenței. Trebuie notate și alte probleme de
prolaps genital sau de patologie uterină sau ovariană ca să se poată efectua
chirurgia reparatorie și pentru aceste elemente odată cu cea pentru continență.
Mulți clinicieni au demonstrat discrepanțe între rezultatele clinice și cele
urodinamice (Haylen și Frazer 1987; Ng și Murray 1989). O combinație a
incontinenței la stres, incontinenței de urgență și frecvenței sugerează foarte
probabil instabilitatea detrusorului. În urma unui studiu urodinamic efectuat pe
un număr de 800 de femei, aproximativ 50% au fost diagnosticate cu
incompetența sfincterului uretral. Din acestea doar 31% aveau simptomul și
semnul de incontinență la stres iar 1,5% prezentau doar simptomul de
incontinență la stres (Haylen și Frazer 1987). Din tot grupul 85% prezentau
iminență, incontinență la iminență și la stres dar numai 25% au dovedit la testare
instabilitatea detrusorului. La fel s-a întâmplat și cu tulburările de golire: 53%
prezentau două simptome ale tulburărilor de golire care au fost confirmate doar
în 10% din cazuri prin testare.
Cistometria și videouretrografia
Diagnosticul cistometric de scurgere urinară indică prezența instabilității
detrusorului sau a dificultăților de golire; doar dacă nu apare instabilitatea
detrusorului se poate ajunge prin excludere la diagnosticul de incompetență a
sfincterului uretral. Combinația cistometriei și screeningului radiologic cu
înregistrarea video, împreună cu examenul ecografic, permit excluderea altor
diagnostice (prezenței unui diverticul uretral, și uneori prezența fistulelor urinare
etc.), precum și stabilirea inclusiv a cauzei incontinenței. Aceste investigații
contribuie prea puțin la stabilirea clară a incompetenței sfincterului uretral
(Stanton și colaboratorii 1986).
Profilometria presiunii uretrale
Rolul profilometriei presiunii uretrale (UPP) în diagnosticarea incompetenței
sfincterului uretral rămâne controversat. Versi și colaboratorii (1986) au declarat
că "suprapunerea între normal și GSI (USI) a fost atât de mare încât a făcut
imposibilă diagnosticarea corectă". Sand și colaboratorii (1987) au măsurat
presiunea de închidere uretrală și au stabilit că o scădere de 20 centimetri
coloană de apă indică o uretră cu presiune scăzută, și reprezintă un element
important în eșecul chirurgiei reparatorii. Hilton (1988) a cercetat conceptul de
uretră instabilă ca și cauză a incompetenței sfincterului și a descoperit că o
schimbare relativă de 30% a presiunii maxime de închidere uretrală era
elementul cel mai sigur în detectarea acestei afecțiuni. Principalul dezavantaj al
presiunii uretrale este relativa instabilitate a cateterului, care duce la rezultate
false sau suprapuse la pacientele continente și incontinente.
Presiunea de pierdere urinară la manevra Valsalva (VLPP)
Această tehnică de diagnosticare relativ recentă poate fi folosită pentru a măsura
rezistența uretrală în diagnosticarea deficienței intrinseci a sfincterului. O
presiune de sub 60 de centimetri coloană de apă în poziție stând în picioare la un
volum de 150 ml dovedește deficiența intrinsecă a sfincterului. În comparatie cu
UPP, VLPP dă rezultate similare dar testul este mai puțin costisitor și durează
mai puțin (Theofrastous și colaboratorii 1995).
Ecografia
Ecografia depistează golirea incompletă a vezicii, care poate duce la
incontinență la stres. Poate permite evaluarea poziției și deplasării gâtului
vezicii, relevante în diagnosticarea incompetenței sfincterului uretral și poate fi
utilă în analizarea eșecului chirurgiei convenționale și în alegerea finală a altei
operații (Creighton și colaboratorii 1994). Pe de altă parte, examinarea
ecografică dă imaginea de ansamblu a patologiei parenchimatoase abdominale,
prin evaluarea globală a tuturor parenchimelor abdominale.
Investigații speciale
Pe lângă testele standard cum ar fi cistometria și uroflowmetria, evaluarea
acuzelor privind tractul urinar inferior la femei necesită uneori investigații
speciale pentru obținerea de informații suplimentare. În acest capitol vom
descrie folosirea și limitele mai multor investigații specifice pe care medicii le
consideră utile în anumite cazuri: testele cu absorbant, testul de sensibilitate
exagerată la clorură de bethanecol și testul cu vârf "Q".
1. Testul cu absorbant
Un mijloc rapid, economic și sensibil de detectare și cuantificare a pierderii de
urină la pacientele incontinente ar fi de mare ajutor în practica clinică. Au fost
concepute diverse forme de absorbante pentru a răspunde acestei cerințe, care au
avut mai mult sau mai puțin succes. În general, este mai ușor de detectat
pierderea de urină decât de cuantificat corect gradul de incontinență de care
suferă o pacientă.
2. Teste cu coloranți
Dacă se dă pacientei o substanță medicamentoasă care schimbă culoarea urinei
se poate rezolva această ultimă problemă. Când se procedează astfel, colorarea
absorbantului dovedește clar că a avut loc pierderea de urină. Substanțele care
pot colora urina sunt albastrul de metil, indigo carmin sau hidroclorura de
fenazopiridină (Pyridium, Parke-Devis). Într-un studiu controlat de investigare a
eficienței Pyridium-lui în detectarea pierderii de urină (Wall și colaboratorii
1990), 18 femei cu incontinență reală la stres, dovedită urodinamic au fost
comparate cu 23 de voluntare continente, fără simptome. După un test
standardizat de 1 oră, toate pacientele cu incontinență reală la stres au prezentat
absorbantele pătate; totuși, 11 (52%) din pacientele fără simptome au avut de
asemenea absorbantele pătate. Analiza greutății suplimentare a absorbantelor din
cele două grupe a arătat că prima grupă a prezentat o medie a creșterii de
greutate de 16,5 g în timp ce media la pacientele asimptomatice a fost de 0,1 g.
Aceasta indică faptul că urina colorată de Pyridium, care s-a scurs în timpul
micțiunii normale a pătat țesuturile periuretrale, ceea ce a dus la schimbarea de
culoare a absorbantului în timpul testului. De aceea, pătarea ușoară a
absorbantului într-un astfel de test, trebuie interpretată cu atenție. Cu toate
acestea testele cu coloranți pot fi extrem de utile în depistarea afectării
intraoperator a tractului urinar, sau în depistarea unei fistule.
3. Testele electronice cu absorbant
În principiu aceasta este o modalitate excelentă de detectare și cuantificare a
pierderii de urină (James și colaboratorii 1971; Caldwell 1974). Totuși în
practică nu s-a dovedit foarte eficientă. Sistemul oferă informații corecte privind
scurgerea de urină și frecvența acesteia, dar dă mari erori în cuantificarea
pierderii de urină (Rowan și colaboratorii 1976; Stanton și Ritchie 1977;
Robinson și Stanton 1981; Eadie și colaboratorii 1983). De asemenea
absorbantele cu electrozi sunt și mult mai costisitoare decât absorbantele
igienice folosite în mod curent.
4. Testul de sensibilitate exagerată la clorură de Bethanecol
În 1939 fiziologul american Walter B Cannon a propus o "lege a denervării" pe
care a dezvoltat-o ulterior Cannon și Rosenblueth 1949. Pe baza experiențelor
efectuate pe animale el a declarat că atunci când se distruge o unitate dintr-o
serie de neuroni eferenți, se dezvoltă o iritabilitate crescută la agenți chimici în
structura sau structurile izolate, efectul fiind maxim în zona denervată. Pe baza
acestui principiu și în urma observației că structurile stimulate normal de
acetilcholină devin exagerat de sensibile la clorura de bethanecol atunci când
sunt denervate, Lapides și colaboratorii (1962 a și b) au conceput un test pe care
l-au folosit pentru diagnosticarea denervării senzoriale a vezicii.
5. Testul Q-tip
Un test simplu și necostisitor pentru evaluarea hipermobilității uretrale a fost
conceput de Crystle și colaboratorii (1971). Testul implică introducerea unui
tampon de vată (numit "Q-tip" în America de Nord, unde este folosit pe scară
largă) în uretră și măsurarea deformării axului cu un goniometru ortopedic în
timpul manevrelor de tuse și Valsalva. Crystle și colaboratorii au declarat că
deformarea din exterior a axului Q-tip reprezintă o aproximare corectă a
coborârii uretrei așa cum este măsurată prin cistouretrografie cu lanț. Primii
autori au propus ca „testul Q-tip” să fie folosit în locul studiilor radiografice ale
gâtului vezicii și uretrei, pentru a diferenția între pacientele cu deficiențe de Tip
I și Tip II conform vechilor clasificări a lui Green privind deficiențele de
susținere a uretrei și incontinența la stres (Green 1962, 1968).
PARTEA SPECIALĂ
I.
SCOPUL LUCRĂRII
În încercarea de a fi minim invazivi am inițiat începând cu 2007, în Clinicile de
Urologie și Ginecologie din Craiova, tehnica sling-ului suburetral transobturator,
iar odată cu această tehnică ne-am propus să lămurim unele dileme, de aici și
scopul lucrării, care este acela de a găsi locul acestei tehnici minim invazive în
armamentariumul terapeutic al incontinenței urinare de efort la femeie. După
depășirea perioadei de început și a curbei de învățare am imaginat un procedeu
personal de asociere a bandeletei suburetrale transobturatorii cu folosirea meșei
de polipropilenă pentru sacrocolposuspensie la pacientele ce prezintă
incontinența urinară de efort alături de prolapsul urogenital de grad mare.
Încercăm să evidențiem faptul că slingurile suburetrale în uroginecologie sunt o
alegere minim invazivă prin care se pot rezolva sau ameliora incontinențele
urinare de efort. Există accesorii dedicate, practic din fiecare situație deosebită
întâlnită, născându-se instrumentul de lucru care permite depășirea momentului
de impas. Sunt centre unde rezolvarea chirurgicală deschisă a incontinenței
urinare aproape că nu mai există, eventual ea adresându-se cazurilor selecționate
cu asocieri patologice complexe sau la care toate procedurile minim invazive au
eșuat, ceea ce se întâmplă destul de rar.
II.
OBIECTIVE
Primul obiectiv a constat în a demonstra că procedeele retropubice sunt
superioare pe termen mediu și lung plicaturii suburetrale și suspensiei cu acul
(286 cazuri urmărite). În momentul inițierii efectuării procedeului de montare
transobturatorie a bandeletelor mediouretrale (ianuarie 2007) era demarat din
anul 1998 un studiu prospectiv privind comparația dintre eficiența pe termen
mediu și lung a diverselor procedee de tratament chirurgical în incontinența
urinară de efort la femeie. Practic la acea dată se efectuau trei tipuri de
intervenții chirurgicale și anume plicatura suburetrală Kelly, suspensia
transvaginală cu acul sau variante ale acesteia și colposuspesia Burch. La
început indicațiile pentru o procedură sau alta țineau, în special, de preferința
chirurgului, procedeul plicaturii tip Kelly fiind preponderent datorită simplității
tehnice și evoluției imediate simple în majoritatea cazurilor. Până la dotarea cu
aparatura de investigație urodinamică (1998) criteriul de selecție pentru celelalte
două procedee era clinic în exclusivitate și se rezuma la forma recidivată, în
special după operația Kelly, sau la anumite forme considerate ca fiind mai grave
anamnestic și după anumite teste clinice specifice. Introducerea investigației
urodinamice a reușit, în primul rând, să obiectiveze tipul de incontinență
preoperator în cazurile selecționate și să analizeze obiectiv un segment, poate nu
cel mai important, dintre pacientele operate. Multe paciente nu s-au regăsit întro analiză ulterioară nici cel puțin clinică a eficacității procedeului
antiincontinență la care fuseseră supuse. Mai mult, un număr mare de recidive
nu s-au regăsit în statistica computerizată a aparaturii urodinamice. Al doilea
obiectiv a constat în a demonstra că tehnica transobturatorie (23 de cazuri)
aduce în plus avantajele chirurgiei minim invazive, chiar față de chirurgia
laparoscopică , ce a înlocuit, în timp, chirurgia deschisă pentru efectuarea
colposuspensiei tip Burch. Pornind de la rezultatele de etapă ale acestui studiu și
de la studierea rezultatelor diverselor metaanalize din literatură [11, 68] am
inițiat tehnica transobturatorie în clinica de urologie și în serviciile de
ginecologie ale Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova , locuri în care s-a
ajuns acum ca bandeletele să fie considerate soluția incontinenței urinare de
efort, în pofida faptului că intervenția de colposuspensie tip Burch a fost timp de
trei decenii standardul de aur.[69]
Al treilea obiectiv este analiza unui procedeu personal imaginat ca alternativă
de tratament minim invaziv în prolapsul urogenital de grad mare asociat cu
incontinența urinară de efort ocultă (8cazuri). În derularea efectuării abordului
minim invaziv și beneficiind de aportul investigației urodinamice am demarat un
procedeu personal de tratament, procedeu care îmbină montarea transobturatorie
de sling suburetral mediouretral cu o tehnică de protezare foarte la modă și
eficace de sacrocolposuspensie cu meșă de polipropilenă. [70, 71]
I.
MATERIAL ȘI METODĂ
A. Caracteristicile lotului din studiul comparativ
În Clinicile de Urologie și Ginecologie ale Spitalului Clinic Județean de Urgență
Craiova, în perioada ianuarie 1998 – martie 2003 a avut loc un studiu prospectiv
comparativ în care s-au analizat rezultatele tehnicilor chirurgicale uzuale în
incontinența urinară de efort. Studiul comparativ cuprinde un număr de 286 de
paciente. În cele mai multe cazuri intervențiile chirurgicale au fost efectuate de
aceeași echipă operatorie. În principal s-au folosit trei tipuri de intervenții
chirurgicale.
Operația Kelly a fost efectuată în majoritatea situațiilor (128 cazuri) și oricum
numai la pacietele fără antecedende de alte intervenții antiincontinență. De
asemenea, tehnica nu a fost folosită în cazul incontinenței grav manifeste
anamnestic (gradul 3) sau în cazul presiunilor uretrale mici obiectivate
urodinamic. Fiind o intervenție simplă din punct de vedere tehnic a fost
preferată la pacientele obeze și mai tarate și la cele cu activități fizice
ușoare/medii. (Tabel 2)
Suspensia transvaginală cu ac a fost realizată în mai multe variante de tehnică
în special în ceea ce privește trecerea firului de suspensie, sintagma "cu ac" fiind
mai mult generică. A fost preferată datorită relativei ușurințe tehnice și în
cazurile recidivate sau clinic grave de la început, acolo unde investigația
urodinamică a fost efectuată de principiu. Firul, de obicei monofilament și
obligatoriu solid (Nr. 1-2 USP) și nerezorbabil a fost trecut retrobubic prin
diferite variante de pasaj (de cele mai multe ori printr-un ac de puncție sau
folosind drept cărăuș un histerometru- procedeu imaginat și publicat de Dr.
Copaci la Timișoara). De asemenea, maniera de fixare la aponevroză, la mușchii
drepți abdominali, a diferit nesemnificativ de la o etapă la alta. Inițial se efectua
o incizie de cca. 5 cm. cuprinzând tegumentul, țesutul celular subcutanat până
la nivelul aponevrozei, la colțurile căreia se trec firele de suspensie. [72] Mai
apoi s-au imaginat incizii minime laterale, nodul fiind realizat la nivelul uneia
dintre ele (stânga sau dreapta), după trecerea firului prin tunelizarea subcutanată
cu acul sau cu histerometrul. Principiul minim invazivității ținând și de
superioritatea mai multor incizii mici decât a sumei lor în una singură. (Tabel 2)
Procedeul Burch a fost efectuat pentru tratarea incontinenței urinare de efort
recidivate (50%) și în general a formelor grave de incontinență (65%). (Tabel 2)
Numărul mare de colposuspensii, comparabil cu cel al plicaturii suburetrale se
explică prin adresabilitatea într-o secție ginecologică de profil și a statisticilor
personale și din literatură unde operația tip Kelly este de departe cea mai însoțită
de eșecuri pe termen mediu nemaivorbind de cel pe termen lung. [73] Incizia
mediană clasică a fost înlocuită cu un tip de incizie transversală din considerente
estetice. Tehnica de abord a spațiului retropubic a fost atât transperitoneală, cât
și retroperitoneală probabil datorită experienței mari a acestei căi de acces în
sfera ginecologiei și asocierii în unele cazuri cu o patologie pelvină
concomitentă.
Kelly
Operația
Semnificația
Total paciente Suspensie
N=286
Transvaginală n=128
Burch*
statistică
Caracteristici
cu ac
n= 106
n=52
Vârsta medie
49 (42-61)
53 (40-71)
51 (43-68)
NS**
Paritate medie și 3 (0-6)
limite
Index de masa 25,9 ± 4,5
corporală kg/m2
Prima operație
25
2 (1-4)
2 (0-5)
NS**
27,1 ± 3,9
27,1 ± 3,5
<0,1
158
58
27
0
48
26
0
37
Operație recurentă
Operație înainte de
urodinamică
Kelly
Antiincontinență
pe cale abdominală
0
8
1
0
3
Gradul I
0
52
0
Gradul II
Gradul III
24
28
76
0
34
72
Suspensie
transvaginală cu ac
Gradul
incontinenței
nr.
Date
urodinamice
Lungime
funcțională uretrală
21 ± 5
23 ± 8
5±8
(mm) medie ±
deviație standard
Presiunea
de
închidere uretrală
în repaus (cm
41 ± 17
50 ± 20
42 ± 25
P<0,1
H2O, medie ±
deviație standard
Rata de ransmisie
a presiunii în 1/3
proximală a uretrei
79 ± 29
91 ± 28
79 ± 34
(% ± deviație
standard
Rata de transmisie
a presiunii în 1/3
medie a uretrei (%
80 ± 30
98 ± 35
70 ± 32
P<0,5
±
deviație
standard)
Rata de transmisie
a presiunii în 1/3
distală a uretrei (%
70 ± 43
80 ± 33
65 ± 37
P=0,2
±
deviație
standard)
* Colposuspensie Burch pe cale deschi\ă transperitoneală, ** Nesemnificativ
Tabel 2 Caracteristicile pacientelor din studiul comparativ în corelație cu
datele urodinamice preoperatorii și intervențiile chirurgicale
Datele urodinamice prezentate sunt mediane ale cazurilor investigate între anii
2000 și 2003 și nici măcar a tuturor acestora. Aceasta se datorează faptului că
aparatura urodinamică a fost achiziționată și a intrat în uzul curent de
investigație a incontinenței urinare mai târziu și nu toate cazurile au beneficiat
de această investigație atât din metode subiective (lipsă timp, necooperare etc.)
cât și obiective (neprezentare a pacientelor, patologie infecțioasă intercutrentă
etc.). Toate pacientele care au beneficiat de operații altele decât plicatura tip
Kelly au fost selecționate din rândul celor cu presiuni constant mai mici la cele
trei nivele ale uretrei cum se observă din tabel. Lungimea funcțională a uretrei
nu a constituit un criteriu de încadrare operatorie, numai statistic a reieșit că la
azurile operate prin suspensie retropubică aceasta a fost mai scurtă.
B. Caracteristicile lotului selectat pentru bandeletă suburetrală
transobturatorie Din ianuarie 2007 s-a inițiat un studiu prospectiv paralel
referitor la rezultatele bandeletelor suburetrale transobturatorii în tratamentul
incontinenței urinare de efort primare și recidivate. În perioada ianuarie 2007–
martie 2009 s-a efectuat montarea de bandeletă mediosuburetrală la un număr de
23 paciente cu incontinență urinară de efort. Criteriul de selecție pentru
intervenție a fost diagnosticarea incontinenței urinare prin examen clinic în
primul rând. Criteriul principal de neincludere în lot a fost legat de antecedentele
patologice cardiovasculare ale pacientelor (7 cazuri). Un alt criteriu de
neincludere a fost obezitatea extremă. S-au efectuat intervenții și în cazuri
recidivate după intervenția Kelly. S-a efectuat investigație urodinamică
multicanal pentru fiecare caz de incontinență recidivată selectat clinic în vederea
excluderii disinergiei de detrusor și a deficienței intriseci de sfincter uretral. Au
fost excluse pacientele cu infecții urinare manifeste sau oculte, pacientele
diabetice și neuropate în antecedente. Alte paciente au fost excluse prin
examenul neurologic la momentul internării, diabet descoperit la momentul
internării sau cele care au avut uroculturi pozitive; toate aceste investigații sau
consulturi interdisciplinare s-au efectuat obligatoriu pentru tot lotul din studiu.
În Tabelul 3 sunt prezentate caracteristicile pacientelor tratate prin montarea de
bandeletă suburetrală transobturatorie, după îndeplinirea criteriilor de recrutare.
Pacientele s-au încadrat ca limită de vârstă cuprinsă între 47 și 65 de ani iar în
ceea ce privește paritatea majoritatea a avut două nașteri, numai o pacientă fiind
nulipară dar având un avort lună mare în antecedente. Incontinența urinară
primară a fost în doar patru cazuri care au prezentat de la început din punct de
vedere anamnestic gradul III de incontinență urinară; celelalte cazuri (19 cazuri)
fiind în majoritate recidivate după operația antiincontinență tip Kelly. În ceea ce
privește gradul clinic al incontinenței majoritatea (17 cazuri) au fost gradul II,
patru cazuri prezentând incontinență gravă (gradul III). Toate pacientele au fost
supuse investigației urodinamice și încadrate conform valorilor din tabel în
categoria hipermobilității cu procente în jur de două treimi în ceea ce privește
transmisia presiunii în cele trei puncte uretrale și cu lungime funțională de
aproximativ 20 mm. Presiunea de scurgere la manevra Valsalva (VLPP) s-a
situat în jurul alorii de 72 cm H2O iar presiunea de închidere uretrală în repaus a
avut o mediană de 40 cm H2O.
Bandeletă transobturatorie mediosuburetrală N=23
Vârstă medie și limite
Paritate medie și limite
Index de masă corporeală kg/m2
IUE primară
Operație recurentă (după Kelly)
Gradul incontinenței
Gradul I
Gradul II
Gradul III
Lungime funcțională uretrală (mm)
medie ±DS
Presiunea de închidere uretrală în repaus
(cm H2O, medie ± DS)
Rata de transmisie a presiunii în 1/3
proximală a uretrei
(% ± deviație standard)
Rata de transmisie a presiunii în 1/3
medie a uretrei (% ± DS)
Rata de transmisie a presiunii în 1/3
distală a uretrei (% ± DS)
VLPP (cm H2O) ± DS
56 (47-65)
2 (0-4)
30,6 kg/m2
4
19
2
17
4
20+/-6
40+/-22
77+/-30
89 ± 29
71 ± 41
72 ± 10
Tabel 3 Caracteristicile pacientelor tratate cu bandeletă de polipropilenă
transobturotorie mediosuburetrală.
C. Caracteristicile lotului selectat și tratat prin procedeul personal
Slingul suburetral transobturator asociat cu sacrocolpopexie cu meșă de
polipropilenă l-am imaginat pentru pacientele care asociază prolaps genital de
grad mare cu incontinență urinară de efort ocultă. Criteriile de selecție au fost
clinice și s-a urmărit diagnosticarea incontinenței de efort apărute după
reducerea manuală sau intrumentală a prolapsului urogenital. Aceste paciente
puteau beneficia până acum de intervenții chirurgicale seriate. Se intervenea în
primul timp chirurgical pentru corectarea prolapsului (de obicei se practica
histerectomie cu fixarea bontului vaginal la ligamentele rotunde), iar
postoperator se constata incontinența urinară și se efectua intervenție Burch de
obicei sau colpoperineorafie anterioară tip Kelly, ceea ce oferea un mare
disconfort pacientei prin intervențiile seriate abdominale sau vaginale, cu
spitalizare prelungită și riscuri însumate mai mari. Procedeul personal aduce atât
avantajul rezolvării situației medicale în aceeași intervenție, cât și rezultate
funcționale mai bune.Vârsta celor opt paciente selectate pentru procedeul
personal cu plasă a fost curinsă între 47 și 63 ani cu o medie de 58 ani, cu
aceeași paritate medie ca și în lotul precedent (bandeleta de polipropilenă
mediosuburetrală transobturatorie). Toate pacientele au avut gradul II și III de
incontinență repartizate în mod egal și toate au prezentat recurență după operația
antiincontinență tip Kelly. (Tabel 4) Investigația urodinamică efectuată la toate
pacientele a certificat diagnosticul fiziopatologic de deficiență intrinsecă a
sfincterului uretral sau incompetență sfincteriană prin valorile mici de transmisie
în cele trei puncte uretrale și prin absența lungimii funcționale a uretrei.
Presiunea de scurgere la manevra Valsalva (VLPP) a fost practic elementul ce a
încadrat pacientele în forma gravă de incontinență urinară și anume
incompetența sfincteriană. Valoarea acesteia s-a situat în jurul a 16 cm H2O în
timp ce presiunea de închidere uretrală în repaus a fost de 24 cm H2O.
Sacrocolposuspensie cu meșă de polipropilenă asociată cu bandeletă
mediosuburetrală N=8
Vârstă medie și limite
58 (47 - 63)
Paritate medie și limite
2 (1 - 3)
2
Index de masă corporeală kg/m
30,3 kg/m2
IUE primară
0
Operație recurentă 2 (după Kelly)
8
Gradul incontinenței
Gradul I
0
Gradul II
Gradul III
Lungime funcțională uretrală (mm) medie
±DS
Presiunea de închidere uretrală în repaus (cm
H2O, medie ±DS)
Rata de transmisie a presiunii în 1/3
proximală a uretrei (% ± deviație standard)
4
4
0
24 (18 / 30)
42 (39 / 44)
Rata de transmisie a presiunii în 1/3 medie a
uretrei (% ±DS)
31 (28 / 33)
Rata de transmisie a presiunii în 1/3 distală a
uretrei (% ±DS)
31 (29 / 33)
VLPP (cm H2O) ± DS
16 (12 / 21
Tabel 4 Caracteristicile pacientelor tratate prin procedeu personal.
IV. ETAPELE DIAGNOSTICULUI ȘI RECRUTAREA
PACIENTELOR TRATATE CU BANDELETĂ SUBURETRALĂ
A. Selecția anamnestică
Acuze subiective
Principala acuză a fost reprezentată de pierderea de urină la un anumit tip de
efort. Dintre pacientele ce au fost recrutate pentru procedurile antiincontinență
cu bandeletă transobturatorie 17 au reprezentat incontinență recidivată după
operația tip Kelly, iar restul (5 cazuri) au fost cu incontinență prin
hipermobilitate formă primară. Principalul tip de efort incriminat a fost tusea și
strănutul, mai puțin activitățile
fizice gen alergat, ridicarea bruscă de greutăți, etc. (Fig. 26) Pentru ușurința
încadrări anamnestice în diagnostic și orientarea inițială într-un tip sau altul de
incontinență urinară am apelat la un tip de chestionar standardizat. Dacă o
femeie a răspuns afirmativ la întrebarea inițială în legătură cu pierderea
involuntară de urină, ea a fost în continuare chestionată asupra frecvenței
pierderilor (mai puțin de un episod pe lună, unul sau mai multe episoade pe lună,
unul sau mai multe episoade pe săptămână sau zilnic, în fiecare zi sau în fiecare
noapte sau ambele), asupra cantității pierdute la fiecare episod, circumstanțelor
în care au apărut pierderile (care pot include tuse, strănut, râs, ridicarea de
obiecte grele), dacă pierderea este îsoțită sau nu de o nevoie bruscă și puternică
de a urina și dacă persoana consideră pierderea de urină o problemă pentru
desfășurarea activităților cotidiene (nici o problemă, un inconvenient minor, o
problemă supărătoare sau o problemă majoră). Am elaborat următorul chestionar
pornind de la chestionarul Hodgkinson [74] și considerând că sunt cuprinse toate
elementele importante pentru orientarea diagnosticului clinic al incontinenței
urinare.
Variabile și categorii
Femeile care au răspuns afirmativ la întrebarea inițială sau care au oferit detalii
cu privire la frecvența, volumul și tipul de pierdere care confirmă prezența
incontinenței au fost considerate ca prezentând incontinență. Pentru
caracterizarea severității incontinenței a fost utilizat un indice de severitate
elaborat de Sandvik și colab. (2000). Pe baza chestionarelor pacientele au fost
încadrate în categoria de incontinență urinară de efort (25 %), incontinență de tip
urgență micțională(4 %) și incontinență de tip mixt(18 %). Pacientele cu
incontinență urinară prin disinergie vezico-sfincteriană au fost excluse. Un
procent de 40 a reprezentat incontinența tip mixt (rezultată anamnestic prin
chestionar). Aceste paciente au fost supuse investigației urodinamice și
confirmarea acestui tip de incontinență a exclus pacientele din lot. Acest fapt s-a
datorat faptului că fiind în studiu un procedeu care se poate sonda cu disinergie
de novo nu am vrut să interferăm rezultatele nostre cu elemente de disinergie
prexistente. Categoriile de vârstă au fost separate pe grupe de 5 sau de 10 ani.
Indexul de masă corporală a fost calculat pe baza măsurătorilor obținute la
examenul inițial și s-au utilizat trei categorii: sub 25 kg/m2, între 25 și 29 kg/m2
și peste 30 g/m2.
Considerații etice
Toate femeile incluse în lot au fost informate în ceea ce privește utilizarea
datelor obținute și și-au dat consimțământul în această privință.
Analiza statistică
Pentru testarea diferențelor dintre proporții a fost efectuat testul chi pătrat.
Modificarea efectului a fost testată prin testul Breslow-Day de omogenitate între
rapoarte după analiză stratificată. Suprapunerile au fost evaluate prin raportare
diferențială Mantel-Haenszel și analize de regresie logistică. Pentru corectarea
suprapunerilor au fost efectuate multiple analize de regresie logistică. În cadrul
analizelor de regresie logistică, continența a fost considerată rezultatul alternativ
pentru toate celelalte rezultate (incontinența minimă, moderată sau severă, toate
formele de incontinență). Vârsta a fost utilizată în analiză ca termen linear, cu
increment de un an. În lotul femeilor cu nașteri în antecedente a fost calculată
proporția incontinenței care poate fi atribuită nașterilor vaginale. Riscul
atribuibil în lotul femeilor cu nașteri vaginale a fost calculat cu formula ([PvPc]/Pv)x100, unde Pv și Pc reprezintă prevalența incontinenței în grupul expus
(la nașterea vaginală) și, respectiv prevalența incontinenței în grupul neexpus
nașterii vaginale (grupul de operații cezariene). Riscul atribuibil populațional a
fost definit ca procent prin formula ([Pv-Pc]xPrex100)/Pt, unde Pre reprezintă
proporția de femei pare expuse la nașterea vaginală iar Pt reprezintă prevalența
femeilor pare în populația totală. |75| Rezultatele au fost raportate cu intervale de
confidență de 95 de procente. Valorile p mai mici de 0,05 au fost considerate ca
având semnificație statistică. Analiza statistică a fost realizată utilizând
programul SPSS (versiunea 11.0).
B. Selecția clinică
Examenul clinic
Examenul clinic a constat în primul rând în evidențierea pierderii de urină și
asocierea prolapsului utero-vaginal nu mai mult de gradul II conform
standardizării PAPQ. Examenul clinic general s-a focalizat pe stabilirea
criteriilor de includere sau neincludere în ambele loturi. Au fost excluse cazurile
cu operații abdominale în antecedente, cele recidivate după intervenții
antiincontinență altele decât plicatura suburetrală sau apendicectomii, bolnavele
cu afecțiuni cardio-respiratorii și metabolice. Au fost excluse obezitățile gradul
III-IV conform formulei dar și femeile cu un grad mai mic de obezitate însă cu
un pliu subcutanat hipogastrit mai mare de 5-6 cm.
Examenul clinic local a constat în primul rând în obiectivarea pierderii de urină
la tuse cu pacienta aflată în poziție ginecologică. Depistarea altor afecțiuni
pelvice vor fi prezentate mai departe.
Testul cu Q-tip
Un test simplu și necostisitor pentru evaluarea hipermobilității uretrale a fost
conceput de Crystle și colaboratorii (1971). [76] Testul Q-tip, dacă este efectuat
corect, este o modalitate ușoară, necostisitoare și sigură de cuantificare a
mobilității gâtului vezicii la femeile incontinente sau continente cu sau fără
relaxare pelviană. Nu am utilizat testul la pacientele care au fost deja operate
pentru incontinență, unde am considerat ca testul Q-tip este ineficient. Pacientele
cu prolaps asociat cu incontinență ocultă au fost incluse în lotul cu
sacrocolposuspensie cu meșă de polipropilenă asociată cu bandeletă suburetrală.
De asemenea nu au fost selecționate în loturile de tratament al incontinenței
urinare pacientele cu antecedende de diabet zaharat sau afecțiuni neurologice
fără a se mai aștepta rezultatele examenelor interdisciplinare.
C. Selecția paraclinică
Investigația urodinamică preoperatorie a fost efectuată la toate pacientele supuse
intervenției chirurgicale.
Scopurile testelor urodinamice sunt:
1. Să confirme simptomele (e.g. incontinența sau dificultatea la golire) și
gravitatea lor
2. Să ducă la stabilirea diagnosticului
3. Să depisteze alte anomalii (e.g. instabilitatea detrusorului)
4. Să confirme modalitatea de rezolvare
Testele urodinamice trebuie precedate de efectuarea unei uroculturi pentru a
evita procedurile invazive care ar agrava infecția de la nivelul tractului urinar,
deoarece altfel rezultatele ar fi neconcludente.
Profilometria presiunii uretrale
Rolul profilometriei presiunii uretrale (UPP) în diagnosticarea incompetenței
sfincterului uretral rămâne controversat. Versi și colaboratorii (1986) au declarat
că "suprapunerea între normal și GSI (USI) a fost atât de mare încât a făcut
imposibilă diagnosticarea corectă". Sand și colaboratorii (1987) au măsurat
presiunea de închidere uretrală și au stabilit că o scădere de 20 centimetri
coloană de apă indică o uretră cu presiune scăzută, și reprezintă un element
important în eșecul chirurgiei reparatorii. Hilton (1988) a cercetat conceptul de
uretră instabilă ca și cauză a incompetenței sfincterului și a descoperit că o
schimbare relativă de 30% a presiunii maxime de închidere uretrală era
elementul cel mai sigur în detectarea acestei afecțiuni.
Presiunile Valsalva în punctul de scurgere (VLPP)
Această tehnică de diagnosticare relativ recentă poate fi folosită pentru a măsura
rezistența uretrală în diagnosticarea deficienței intrinseci a sfincterului. O
presiune de sub 60 de centimetri coloană de apă în poziție stând în picioare la un
volum de 150 ml dovedește deficiența intrinsecă a sfincterului. Testul este
considerat foarte exact și cu mare procent de repetare la aproximativ 80% din
pacientele adulte cu USI (Bump și colaboratorii 1995). În comparație cu UPP,
VLPP dă rezultate similare dar testul este mai puțin costisitor și durează mai
puțin (Theofrastous și colaboratorii 1995). Totuși, Alcalay și colaboratorii
(1994) au găsit o specificitate crescută (100%) dar o sensibilitate redusă (69%)
în diagnosticarea incontinenței reale la stres, și precizie redusă în diagnosticarea
incontinenței la stres în comparație cu variabilele UPP.
Ecografia
Ecografia depistează golirea incompletă a vezicii care poate duce la incontinență
la stres. Poate permite evaluarea poziției și deplasării gâtului vezicii, relevante în
diagnosticarea incompetenței sfincterului uretral și poate fi utilă în analizarea
eșecului chirurgiei convenționale și în alegerea finală a altei operații (Creighton
și colaboratorii 1994). De asemenea ecografia a fost principalul examen
paraclinic de obiectivare a afecțiunilor pelvine asociate. [82]
B. Tehnici chirurgicale
Operația Kelly
Este o intervenție extrem de folosită în serviciile de ginecologie, mai ales
datorită dificultăților tehnice minime, perioadei scurte de spitalizare și a
complicațiilor reduse. Se efectuează cu pacienta în talie ginecologică, de obicei
sub rahianestezie, prin disecția peretelui vaginal anterior, suburetral, cu excizia
unei porțiuni romboidale din mucoasa vaginală cu sutura ulterioară a marginilor
breșei vaginale. Spitalizarea postoperatorie este scurtă, complicațiile reduse, dar
rezultatele postoperatorii pe termen lung sunt reduse în privința eficacității
pentru IUE.
Colposuspensia Burch
Introducere
În prezent sunt recunoscute două tipuri principale de incontinență urinară de
efort: prin hipermobilitatea uretrei și prin deficiența intrinsecă de sfincter uretral.
Hipermobilitatea uretrei
Dispoziția spațială normală a uretrei este asigurată la două nivele:
• nivelul superior corespunde joncțiuni uretro-vezicale și uretrei proximale.
Principalele mijloace de susținere sunt ligamentele pubo-uretrale și hamacul
format de peretele vaginal anterior ancorat la pereții pelvici prin fascia
endopelvică. Afectarea structurilor de la acest nivel determină hipermobilitatea
uretrei proximale în sens cranio-caudal și antero-posterior. Leziunile pot fi unisau bilaterale, situate la nivelul ligamentelor pubo-uretrale sau fasciei
endopelvice, care susține vaginul. În aceste situații mecanismul de coaptare
uretrală cât și cel de închidere a colului vezical sunt afectate. Traducerea
imagistică constă în coborârea joncțiunii uretro-vezicale sub nivelul marginii
inferioare a simfizei pubiene. Clinic, semnele sunt reduse, putându-se evidenția
uneori uretrocelul sau prolapsul pereților vaginali laterali (cistocel cu pliuri
păstrate). Urodinamic, lungimea uretrei funcționale este redusă, iar VLPP are
valori cuprinse între 20-90 cm H2O. Abordarea laparoscopică oferă o serie de
avantaje față de calea clasică și anume: expunerea și vizibilitatea mai bună a
câmpului operator, disecția cu acuratețe a spațiului retropubic cu evidențierea
clară a reperelor anatomice, hemostaza mai bună, plasament parauretral și
paravaginal precis al suturilor, aproximarea fără tensiune a țesuturilor.
Colposuspensia laparoscopică tip Burch este eficace în incontinența urinară de
efort prin hipermobilitate. Reperele anatomice ale spațiului retropubic sunt:
simfiza pubiană, ligamentele Cooper, gaura și pachetul vasculo-nervos
obturator, arcul tendinos al fasciei endopelvine. Grăsimea paravaginală este
decolată la 2 cm de uretră și de colul vezical până la evidențierea fasciei
pubocervicale, procedeu ușurat de plasarea unui deget în canalul vaginal.
Urmează plasarea firelor de sutură, o pereche la nivelul uretrei medii și alta la
nivelul celei proximale. (Fig. 11)
Fig. 11 Plasarea fibrelor de suspensie pe reperul degetului intravaginal
A. Tehnica TOT
A fost descrisă pentru prima oară de Emmanuel Delorme în 2001. După o
perioadă în care nu a fost folosită s-a revenit la ea și imaginat două căi de
inserție a bandeletei prin fosa obturatorie- din exterior spre interior (outside-in,
descrisă de Delorme) și dinspre interior spre exterior (inside-out, descrisă de
Leval). În studiul nostru am folosit tehnica Delorme (outside-in), așa că o vom
descrie pe aceasta. Pacienta este plasată în poziție ginecologică, cu coapsele bine
duse în lateral, pentru a expune spațiul lateral de labia mare (fig. 13). După
dezinfecția zonei perineale și a vaginului, se drapează pacienta cu câmpuri
sterile, se fixează labiile mari la tegument cu fire separate, pentru o vizibilitate
mai bună și se monatează sonda Foley pentru golirea vezicii, identificarea
colului vezical (prin poziția balonetului), dar și pentru identificarea uretrei. Se
incizează peretele vaginal anterior la 0-5/1 cm sub meatul uretral, pe o distanță
de 2-3 cm, dar departe de colul vezical, pentru a evita instalarea unei
imperiozități "de novo".
Fig.12Instrumentar și disecția suburetrală până la ramurile ischiopubiene
Se disecă mucoasa vaginală și fascia pubocervicală de uretră, cu foarfeca
îndreptată spre mucoasa vaginală (pentru a evita lezarea accidentală a uretrei),
iar dacă disecția se face în planul corect sângerarea este minimă. Se continuă
disecția cu vârful foarfecii îndreptat către umărul pacientei, până se palpează
ramul osos ischiopubian de ambele părți (fig. 13). După secționarea suturilor
dintre labiile mari și tegument, se palpează marginea laterală a ramurii
descendente a osului pubian și se efectuează o butonieră cu vârful bisturiului la
acest nivel în locul intersectat de orizontala prin meatul uretral sau clitoris (în
funcție de gradul incontinenței urinare- dacă incontinența este severă se trece
bandeleta la nivelul clitorisului).
Fig. 13 Disecția suburetrală (detaliu).
Pentru trecerea bandeletei de partea stângă a pacientei se ține tuneler-ul cu mâna
dreaptă, se pune vârful acestuia în butoniera tegumentară creată în stânga, se
poziționează tuneler-ul perpendicular pa țesuturi și se apasă ușor până ce se
depășește membrana obturatorie (moment în care se simte senzația de
pătrundere în gol). Cu indexul mâinii stângi în tranșa vaginală se asteaptă și se
ghidează vârful tuneler-ul până ce iese prin breșa vaginală. Se montează
bandeleta și se trece transobturator de o parte, după care se procedează identic și
de partea opusă, ținând tunelerul cu mâna stângă și așteptând vârful acestuia în
breșa vaginală cu indexul mâinii drepte (fig. 14, 15)
Fig.14
Trecerea
tuneler-ului
prin
Fig. 15 Montarea bandeletei suburetrale
fosa
obturatorie
stângă.
V. DESCRIEREA PROCEDEULUI PERSONAL
Așa cum am specificat mai devreme, la pacientele cu incontinență urinară ocultă
(apărută după reducerea manuală sau instrumentală a prolapsului) asociată cu
prolaps urogenital de grad mare am asociat montarea de sling mediosuburetral
de polipropilenă montat transobturator asociat cu sacrocolposuspensie
transperitoneală cu meșă de polipropilenă (se fixează fundurile de sac vaginale
posterioare și peretele posterior uterin la meșa de polipropilenă, iar aceasta se
fixează la promontoriu fără tensiune după reducerea prolapsului, cu închiderea
peritoneului parietal posterior peste plasa de polipropilenă- adică
extraperitonializarea meșei de polipropilenă).
VI. REZULTATELE STUDIULUI COMPARATIV
Tehnica evaluării statistice
Datele sunt reprezentate ca +/- DS sau ca mediane cu intervale. Ratele de
continență sunt exprimate ca număr de femei continente pe grup. S-au efectuat
analize unidimensionate cu teste χ2 și Fisher, teste de asociere pentru tabelele
stratificate ale variabilelor categoriei și analiza de fluctuație pentru variabilele
continue. S-a folosit regresia logistică multiplă pentru a testa tipul de procedură
chirurgicală, gradul de incontinență, vârsta (≤50 vs >50 ani), indexul de masă
corporală (kg/m2, greutate în kg împărțită la pătratul înălțimii în metri), operație
primară sau recurentă, și presiunea închiderii uretrale (≤20 cm coloană de apă)
ca elemente de predicție a rezultatului. Diferențele dintre datele urodinamice
pre- și postoperator au fost analizate cu teste t duble și un model linear
generalizat pentru măsurători repetate. S-au efectuat multiple comparații
ulterioare cu ajustări pentru diferențele cel mai puțin semnificative. S-au
folosit produse software SPSS (SPSS inc. Chicago Ill). P<0,05 a fost considerat
important din punct de vedere statistic.
Studiu comparativ
În total 128 paciente (44%) au fost supuse colpoperineorafiei anterioare, 52
(18%) suspensiei cu ac a joncțiunii uretrovezicale (efectuată cu colporafie
anterioară), și 106 colposuspensie Burch (37%) (Tabel 7). Toate pacientele cu
incontinență ușoară (grad I) au fost supuse plicaturării suburetrale; nu s-a
efectuat la nici una din aceste paciente suspensie cu ac sau colposuspensie. Nu
există diferențe semnificative între cele 3grupe în ceea ce privește vârsta sau
paritatea. Indexul mediu de masă corporală al pacientelor supuse suspensiei cu
ac a fost semnificativ mai mare decât al celor din celelalte grupe chirurgicale
(Tabel 7). Majoritatea pacientelor pentru care aceasta era o procedură recurentă
au fost supuse colposuspensiei Burch. Operațiile anterioare sunt prezentate în
Tabelul 7.
Rata de continență
Ratele totale obiective de continență la pacientele rămase sub urmărire după
5 ani au fost de 61% (65/107) după plicaturare suburetrală, 65% (31/48) după
suspensie transvaginală cu ac și 79% (80/101) după colposuspensie Burch prin
laparotomie. Diferența dintre cele două proceduri vaginale nu a fost statistic
semnificativă, în timp ce colposuspensia a fost statistic superioară ambelor
operații vaginale (P< 0,05).
suspensie
Kelly
colposuspensie Semnificație
transvaginală N=128
Burch*
statistică
cu ac: N=52
N=106
Continențe la 82
79
90
NS
1
lună
postoperator
%
În urmărire
48
107
101
la 5 ani (nr.)
Continente
61
59
79
P<0,05
la 5 ani %
* Colposuspensie Burch pe cale deschisă transperitoneală
Tabel 7 Rata de continență subiectivă la 1 lună postoperator și la pacientele în
urmărire la 5 ani postoperator raportată tipul de intervenție.
NB. Au fost considerate retrospectiv numai cazurille cu control urodinamic la 5
ani chiar dacă au lipsit la 1 an sau la 1 lună.
Rata de continență după plicaturare suburetrală a fost de 82% (43/52) din
pacientele cu incontinență ușoară la efort, dar 49% (37/76) la pacientele cu
incontinență moderată (P<0,02). Rata de continență la pacientele cu incontinență
moderată sau severă a fost de 49% (59/121) după suspensie transvaginală cu ac
și 79% (84/106) după operația Burch (P<0,02, Tabel 8). Pentru ambele
proceduri vaginale rata de continență a fost mai mare la pacientele >50 ani decât
la pacientele ≤50 ani, dar aceste diferențe au fost semnificative doar în cazul
plicaturării suburetrale. Rezultatele după colposuspensia Burch au fost aproape
identice la cele două grupe de vârstă (Tabel 8). 27 paciente cu incontinență la
efort recurentă au fost supuse suspensiei transvaginale cu ac, iar 55% dintre
acestea erau continente după 5 ani. Rata de continență la pacientele care au fost
supuse colposuspensiei Burch pentru incontinență recurentă a fost mai slabă
decât la cele la care era prima operație, dar nu în mod semnificativ. (Tabel 8)
Rata de continență a fost ușor mai slabă la pacientele cu presiune uretrală
scăzută (≤20 cm coloană de apă), dar numărul de paciente și acest grup a fost
redus iar diferențele nu au fost statistic semnificative. (Tabel 8)
Paciente continente
Suspensie
transvaginală cu Kelly
Operația Burch
ac
Gradul
Nr.
%
Nr.
%
Nr.
%
continenței
Gradul I
43
82
Gradul II
19
86
37
4+9
33
97
p<0,02
Gradul III 22
78
Vârstă
<50 de ani 18
63
>50 de ani 19
66
Indexul de masă corporală
<25 kg/m2
52
2
>25-30 kg/m 24
43
2
>30 kg/m
28
61
Statusul operator
Prima operație 25 65
Recurentă
27 55
Presiune de închidere uretrală
>20 cmH2O 40
81
<20 cmH2O 48
69
61
84
69
78
50
69
40
36
93
92
45
49
34
66
51
78
38
38
40
66
79
84
74
61
58
48
84
73
74
70
61
57
82
48
80
46
Tabel 8 Rata de continență postoperatorie în acord cu caracterisiticile
pacientelor și în funcție de tipul intervenției.
În analiza regresiei logistice multiple tipul de procedură chirurgicală, gradul de
incontinență și vârsta au influențat mult rezultatul. Indexul de masă corporală
preoperator, faptul că era prima operație sau recurentă și presiunea de închidere
uretrală nu au influențat semnificativ rezultatul. Incontinența a recidivat la un
număr total de 106 paciente. Din cele 25 de colposuspensii Burch eșuate, 5
(23%) nu au reușit din cauza unei instabilități de novo a detrusorului,
comparativ cu 2 (8,3%) din 24 suspensii cu ac eșuate și 4 (10%) din 42 de
colporafii anterioare nereușite (P = 0,1).
Date urodinamice
Înainte de operație pacientele care au fost supuse colporafiei anterioare aveau
presiuni maxime de închidere uretrală în repaus și rate de transmitere a presiunii
în toate treimile de uretră semnificativ mai mari (Tabel 8). Tabelul arată rata de
continență pre- și postoperator în funcție de operație și rezultat. După colporafie
anterioară lungimea uretrei funcționale a scăzut puțin dar semnificativ, în timp
ce presiunea de închidere a uretrei și rata de transmitere a presiunii au rămas
neschimbate. Atât pentru suspensia cu ac, cât și pentru colposuspensia Burch,
rata de transmitere a presiunii s-a îmbunătățit semnificativ la pacientele care au
fost continente după operație și a rămas aproape neschimbată la pacientele care
au rămas incontinente.
Cateterizare și operații ulterioare
Patrusprezece paciente (2 după plicaturare suburetrală, 8 după suspensie cu
ac și 6 după colposuspensie Burch au necesitat cateterizare timp >14 zile după
operație. O pacientă a fost supusă uretrolizei din cauza unei disfuncții de golire
persistente după colposuspensie Burch. La 2 paciente (4%) s-au scos suturile de
la suspensia cu ac din cauza reacției de respingere a organismului. În total, 17
paciente (5%) au fost supuse la 19 reintervenții pentru complicații perioperative,
recidiva incontinenței la efort, sau alte probleme.
VII. ANALIZA PROCEDEELOR DE SLING MEDIOSUBURETRAL
TRANSOBTURATORII
Analiza procedeului transobturator de montare de bandelete
mediosuburetrale de polipropilenă
Studiul preliminar –montare de bandelete suburetrale transobturatorii
Timpul operator mediu a fost de 16 min. (9-35). Sângerarea medie
intraoperatorie a fost de 80 ml. Durata medie de reluare a micțiunilor a fost de
2,3 zile (2-7). Volumul urinar rezidual evaluat ecografic după 5 zile a fost de
aproximativ 50 ml. Durata medie de spitalizare a fost de 3 zile (1-5 zile).Toate
cazurile au fost reevaluate prin investigație urodinamică la externare. În tabel
sunt redați comparativ parametrii urodinamici înregistrați preoperator, la
externare, la 1 an și la 2-3 ani. (Tabelul 9, 10, 11)
Parametrul urodinamic Preoperator
Postoperator – externare
urmărit
Lungimea funcțională
20+/-6
24+/- 4
uretrală (mm)
Presiunea maximă de 40+/-22
49+/-25
închidere uretrală în
repaus (cmH2O)
Rata de transmitere a 75+/-30
101+/-16
presiunii în uretră (%)
VLPP (cm H2O)
72+/-10
94+/-14
Debitul (ml/sec)
12+/-2
22+/-8
Tabel 9 Parametrii urodinamici pre- și post montare de bandeletă
transobturatorie suburetrală.
Parametrul urodinamic Postoperator – externare 12 luni
urmărit
Lungimea funcțională
24+/-4
23+/-6
uretrală (mm)
Presiunea maximă de
închidere
49+/-25
47+/-20
uretrală în repaus (cm
H2O)
Rata de transmitere a
presiunii
101+/-16
99+/-18
în uretră (%)
VLPP (cm H2O)
94+/-14
96+/-13
Debitul (ml/sec)
22+/-8
23+/-8
Tabel 10 Parametrii urodinamici comparativi la un an postoperator
Parametrul urodinamic 12 luni
2-3 ani
urmărit
Lungimea funcțională
23+/-6
23+/-8
uretrală (mm)
Presiunea maximă de
închidere
47+/-20
46+/-18
uretrală în repaus (cm
H2O)
Rata de transmitere a
presiunii
99+/-18
100+/-19
în uretră (%)
VLPP (cm H2O)
96+/-13
98+/-12
Debitul (ml/sec)
23+/-8
24+/-11
Tabel 11 Parametrii urodinamici comparativi la doi-trei ani postoperator
Rezultatele urodinamice arată revenirea către valori normale a parametrilor
profilometriei uretrale și a ratei de transmitere a presiunii în uretră, dar, mai ales,
a debitului de evacuare a urinii. Pacientele sunt urmărite prin chestionar și
examen clinic la 12 luni și, respectiv, 2-3 ani postoperator și reevaluate
urodinamic la 12 luni și 2-3 ani postoperator.
Perspective:
1. Lărgirea indicațiilor bandeletelor mediosuburetrale de polipropilenă în
incontinența urinară de efort.
2. Lărgirea indicațiilor bandeletelor mediosuburetrale prin asocierea cu
socrocolposuspensia cu meșă de polipropilenă în cazul prolapsului urogenital de
grad mare..
Burch
Bandeletă suburetrală
TOT
Timp operator
89 (75-112)
16 (9-35)
Sângerare medie
Durata medie
micțiune
123 ml
reluare 3,8 zile (2-7)
80 ml
2,3 zile (1-4)
Volumul mediu rezidual 80 ml
la 3 zile
70 ml
Durata
medie
spitalizare
3 (1-5)
de 5 (2-7)
Investigație urodinamică
Parțial
Tabel 12 Comparație parametrii
da
Din Tabelul 12 reiese că timpul operator a fost mai scurt în varianta cu bandeleta
suburetrală a tehnicii, alături de toți ceilalți parametrii, respectiv, sângerarea
medie, durata de reluare a micțiunii, durata medie de spitalizare au fost
favorabili căii minim invazive. Totuși trebuie specificat că: în timp ce
bandeletele suburetrale din studiu au beneficiat de o analiză riguroasă și pas cu
pas a evoluției intra- și postoperatorii nu același lucru putem spune despre
analiza retrospectivă a căii clasice- unde o parte din cazuri au fost pierdute din
urmărire, mulți parametrii (de timp, cantitate de sângerare, reluare micțiune etc.)
nu au fost consemnați la momentul intervenției, iar investigația urodinamică nu
a fost realizată decât în cazuri selecționate.
Metodele de evaluare a rezultatelor
A. Metoda obiectivă
Metoda obiectivă utilizată de noi se bazează pe examinarea clinică efectuată de
către medic (acesta este cel care stabilește o scală de severitate a acestei
incontinențe).
a. Vindecarea incontinenței urinare de stres este confirmată în studiul nostru prin
absența la examenele ginecologice postoperatorii a oricătui episod de scurgere
urinară involuntară sau în timpul unor eforturi (testul la tuse negativ). Micțiunile
trebuie să fie spontane, reziduu postmicțional sub 50 ml și să nu existe semne
clinice de instabilitate micțională.
b. Noțiunea de ameliorare obiectivă a fost definită în studiul nostru ca o reducere
semnificativă a pierderilor urinare (minime pierderi urinare la examenul
ginecologic în timpul eforturilor mari de tuse), pierderi care prin caracterul lor
minimal au făcut ca bolnavele să nu dorească o terapie suplimentară.
c. Eșecul operațiilor noastre evaluate obiectiv a fost definit prin prezența unor
pierderi urinare importante obiectivate la examenul ginecologic, pe care medicul
împreună cu pacienta le apreciază ca fiind de cantități identice sau exacerbate
față de situația de dinainte de operație.
Această evaluare obiectivă poate avea mai multe cauze de eroare:
• A fost realizată la intervale variabile de timp de la momentul operațiilor
(cuprinsă între 2 și 3 ani);
• A fost realizată de medici diferiți, după niște indicații standardizate dar care
pot totuși ridica anumite incertitudini asupra rigurozității respectării lor;
• Noțiunea de ameliorare obiectivă menționată mai sus a pus multe probleme în
ceea ce privește elementul cantitativ al pierderilor urinare pe care medicul
trebuia să-l aprecieze; în anumite situații au fost de una sau de 2 examinări
suplimentare pentru evaluarea cât mai exactă a pierderilor urinare. Din dorința
de a fi cât mai preciși în exprimarea rezultatelor noastre, am raportat rezultatele
obiective la cele subiective pentru evaluarea concordanțelor sau a discordanțelor
existente între acestea. Explorările urodinamice postoperatorii au fost efectuate
numai la cazurile la care rezultatele subiective au fost considerate
nesatisfăcătoare sau insuficiente acolo unde au apărut anumite complicații
postoperatorii. Din această cauză ele nu au putut fi utilizate la aprecierea
obiectivă a rezultatelor, ci numai pentru explorarea eșecurilor terapeutice.
B. Metoda subiectivă
Pentru evaluarea subiectivă a rezultatelor noastre am folosit metoda
chestionarelor. Am fi putut utiliza un chestionar care a fost publicat relativ
recent de Avery și Abrams în analiza incontinenței urinare de efort numit
„International Consultation in Incontinence Questionnaire” (ICIQ) [62, 112].
După primele publicații apărute folosind acest chestionar s-a demonstrat
validitatea sa, fiabilitatea sa și sensibilitatea sa la orice schimbare apărută.
Fiabilitatea sa se obiectivizează printr-o valoare alfa a lui Cronbach de 0,95.
Există și o traducere validată în limba română, dar chestionarul în sine cuprinde
un număr mic de întrebări care nu ne-au satisfăcut pentru evaluarea pacientelor
noastre. De aceea chestionarele utilizate de noi sunt o concepție proprie și includ
17 întrebări de bază care sunt cuprinse în majoritatea chestionarelor specifice
existente în literatură, luând drept referință în special ICIQ-ul [113] și
chestionarul BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms
Questionnaire) a lui Jackson și Adams, publicat în 1996 [114]. Întrebările
noastre sunt în număr mai mare decât în mod obișnuit deoarece am dorit
obținerea și a unor date care să permită o evaluare subiectivă a eventualelor
complicații.
Rata de succes și de satisfacție au fost pentru noi punctele finale cele mai
importante ale acestei evaluări. Eșecurile dar și complicațiile au fost principalele
teme de discuții care deosebesc această tehnică de altele.
La fiecare pacientă am calculat un punctaj general, însumând punctele obținute
la cele 6 întrebări de bază. Punctajele finale au variat de la 8 (cea mai mică
valoare) la 24 de puncte (cea mai mare), cu mediana de 16. Am împărțit lotul
nostru de paciente în 3 categorii astfel:
a. Vindecate subiectiv (succese): de la 18-24 puncte;
b. Ameliorarea subiectivă de la 14-17 puncte;
c. Eșecuri subiective de la 8-13 puncte.
Am calculat apoi diferitele procente (rate) subiective corespunzător acestor
punctaje:
1. rata de vindecare subiectivă;
2. rata de ameliorare subiectivă;
3. rata de eșecuri subiective.
Am calculat și Rata Globală Subiectivă de Succes care le înglobează pe primele
2 anterioare (1+2); am comparat rezultatele subiective obținute astfel de noi prin
acest procedeu chirurgical, mai întâi cu rezultatele noastre obiective, pentru a
determina corespondența dintre ele. Apoi am comparat rezultatele noastre atât
subiectiv cât și obiectiv, cu cele din literatură. Rezultatele noastre au fost apoi
comparate cu rezultatele altor tehnici chirurgicale folosite până acum în
tratamentul IUE, în special operația Burch (prin laparotomie sau laparoscopie),
suspensiile suburetrale TVT sau alte variante de tip sling. Am analizat detaliat și
complicațiile noastre, atât în ce privește tipul de complicație cât și rata lor,
factorii ca metode de preventive. Și la acest capitol am comparat rezultatele și
concluziile noastre cu cele existente în literatură. În fine, am analizat și comparat
cu alte lucrări publicate din literatură diferite aspecte care țin de:
• Tipul de anestezie;
• Durata operației, spitalizării și perioadei de recuperare (convalescența);
• Durata medie a intervenției;
• Durata medie de menținere a sondei vezicale și reeducarea postoperatorie;
• Necesitatea explorării urodinamice (EUD) pre- și postoperatorie;
• Alte posibile metode de explorare pre-, intra- și postoperatorii;
• Utilizarea procedeului la pacientele obeze și în vârstă;
• Recidive postoperatorii;
• Costul procedurii.
Referitor la tipul de anestezie, în studiul nostru am folosit atât anestezie generală
cu intubație cât și anestezie rahidiană aceasta pentru confortul echipei operatorii
studiul efectându-se pentru o tehnică operatorie și analiza parametrilor acesteia
de perspectivă avându-se în vedere și apelarea la anestezia locală. Durata
spitalizării și perioadei de recuperare a fost inferioară (3 zile) mediei de
spitalizare pentru chirurgia clasică ginecologică în general (5 zile) și operației
Burch clasice în special (5 zile). Durata medie a intervenției a fost, de asemenea
inferioară mediei pentru chirurgia clasică (16 minute față de respectiv 65
minute) și aceasta s-a ameliorat odată cu antrenarea echipei operatorii.
Menționăm că această durată este comparabilă cu rezultatele din literatură.
Sonda vezicală a fost menținută timp de 2 zile la toate cazurile și a necesitat
repunerea acesteia în varianta cu „dop” în 6 cazuri. Explorarea urodinamică a
fost efectuată atât pre- cât și postoperator imediat și la un an și, respectiv, la 2-3
ani în toate cazurile. S-au evitat includerea în studiu a procedurilor efectuate la
pacientele obeze, tarate sau înaintate în vârstă (pentru a nu influența rezultatele
cu factori ce nu țin de tehnica chirurgicală în sine). Nu au existat recidive
postoperatorii nici subiective și nici din punct de vedere urodinamic.Costul
procedurii nu a putut fi evaluat și urmează a fi pus în discuție într-o etapă
ulterioară.
VIII. Analiza procedeului personal
(sling suburetral asociat cu sacrocolposuspensie cu meșă de polipropilenă)
Clasicele indicații pentru slingul suburetral sunt reprezentate de:
1. Incontinența urinară de efort, cu deficiență sfincteriană intrinsecă (ISD);
2. Incontinența urinară după o prealabilă intervenție chirurgicală eșuată;
3. Condiții care cresc riscul intcontinenței recurente, cum ar fi bolile pulmonare
cronice, obezitatea, situațiile pacientelor care prin profesia sau prin efortul fizic
legat de anumite activități sportive solicită foarte mult etajul de susținere al
perineului. Există o tendință actuală de a indica aceste proceduri și pentru
incontinențele urinare de efort primare.
Parametrul
urodinamic Preoperator
Externare
urmărit
Lungimea funcțională
0
21+/-4
uretrală (mm)
Presiunea
maximă
de
închidere
34 (32-36)
44+/-20
uretrală în repaus (cm H2O)
Rata de transmitere a 42 (30-44)
83+/-11
presiunii
în uretră (%)
VLPP (cm H2O)
16 (12-21)
88+/-18
Debitul (ml/sec)
8+/-2
19+/-4
Tabel 13 Parametrii urodinamici comparativi pre și postoperator
Parametrul
urodinamic Externare
12 luni
urmărit
Lungimea funcțională
21+/-4
20+/-6
uretrală (mm)
Presiunea
maximă
de 44+/-20
44+/-18
închidere
uretrală în repaus (cm H2O)
Rata de transmitere a 83+/-11
80+/-10
presiunii
în uretră (%)
VLPP (cm H2O)
88+/-18
85+/-16
Debitul (ml/sec)
19+/-4
21+/-6
Tabel 14 Parametrii urodinamici comparativi la un an
Parametrul
urodinamic 12 luni
2 - 3 ani
urmărit
Lungimea funcțională
20+/-6
21+/-6
uretrală (mm)
Presiunea maximă de 44+/-18
40+/-20
închidere
uretrală în repaus (cm
H2O)
Rata de transmitere a 80+/-10
81+/-11
presiunii
în uretră (%)
VLPP (cm H2O)
85+/-16
87+/-18
Debitul (ml/sec)
21+/-6
20+/-6
Tabel 15 Parametrii urodinamici comparativi la 2-3 ani
Din cele trei tabele de urmărire (Tabelele 13, 14, 15) urodinamică la un an și 2-3
ani reiese că îmbunătățirea imediată postoperatorie în ceea ce privește lungimea
funcțională a uretrei și VLPP se mențin la valori comparabile. Celelalte
elemente de analiză obiectivă și subiectivă sunt similare suprapunându-se
temporal cu cele 23 de cazuri prezentate mai înainte.
IX. DIFICULTĂȚI
TEHNICE
ALE
TRATAMENTULUI
IUE
ASOCIATE CU PROLAPS UROGENITAL
Disecția spațiului retropubic nu pune probleme tehnice speciale dacă reperele
anatomice sunt familiare din această perspectivă de abord, în special ligamentele
Cooper, simfiza pubiană. Urmează un timp operator delicat și anume
evidențierea fundului de sac Douglas, cu disecția peritoneului de pe colul uterin
și fundul de sac vaginal posterior, scopul intervenției abdominale fiind ancorarea
acestui reper anatomic la promontoriu prin intermediul unei meșe de
polipropilenă. Separarea peritoneului de vagin și uter se face prin disecție boantă
(preferabil cu compresa sau foarfeca boantă) pe tutorele unui deget plasat
intravaginal imediat sub balonașul sondei vezicale. Este un timp operator
incomod ca poziție operatorie și dificil în realizarea corectă a unei zone
convenabile ce apare ușor alb sidefie de o parte și de alta a colului uterin și a
joncțiunii utero-vaginale. Disecția incorectă, intempestivă, necoordonată ca zonă
și tensiune de locul degetului intravaginal duce la sângerări ce limitează câmpul
operator (un caz în studiu efectuat) sau poate determina leziuni vezicale (un alt
caz). De asemenea locul unde se fixează firele de monofilament vaginale și
uterine (pentru ancorarea distală a meșei de polipropilenă) trebuie să fie bine
evidențiat și clar pentru plasarea solidă și sigură a viitoarei suturi. Dificultatea
tehnică poate fi trecută prin buna coordonare a echipei chirurgicale și printr-o
bună iluminare a zonei. Micile sângerări pot fi stăpânite prin coagulare bipolară.
Cel mai dificil timp operator este trecerea cu acul a firelor de sutura și
aproximarea structurilor. Eficace este plasarea a patru suturi la nivelul fundului
de sac vaginal posterior și a două/trei suturi la nivelul corpului uterin, iar la
promontoriu este suficient să se ancoreze cu două suturi meșa de polipropilenă
lateral de colon, la promontoriu, după secționarea și disecția peritoneului vaginal
posterior. În afara dificultăților specifice acestor ligaturi chirurgul este
confruntat cu probleme de hemostază, pentru că la nivelul promontoriului , de
cele mai multe ori, există vene presacrate care dau bătăi de cap din punctul de
vedere al hemostazei. De asemenea trebuie corect tensionate suturile și ajustată
lungimea meșei de polipropilenă pentru a nu pune tensiune în țesuturi, dar, pe de
altă parte, lungimea trebuie să fie optimă ca să stabilizeze uretra și joncțiunea
uretrovezicală și nu să o suspende excesiv organele genitale interne, așa cum ar
fi tentat să facă un începător. Slingul suburetral l-am montat în toate cazurile ca
prim timp operator, după care am efectuat procedura abdominală, iar meșa de
polipropilenă necesară susținerii organelor genitale prolabate a fost montată
retroperitoneal (cu sutura peritoneului peste plasă în așa manieră încât meșa să
fie retroperitoneal). De cele mai multe ori bandeleta de polipropilenă a fost
montată suburetral înaintea timpului abdominal, cu repoziționarea pacientei din
poziție ginecologică, cu reluarea drapării și dezinfecției zonei abdominale
ulterior (fig. 17)
Fig. 17 prolaps urogenital asociat cu incontinență după reducerea prolapsului
(timpul chirurgical perineal- montare de sling suburetral
X. COMPLICAȚII
Complicații specifice colposuspensiei
S-a înregistrat lezarea accidentală a vezicii urinare într-un caz, în timpul
deschiderii spațiului retropubic, rezolvată prin sutură a plăgii vezicale cu fir
rezorbabil 2-0. În 2 cazuri a fost necesară reinstituirea drenajului vezical
transuretral pentru retenție urinară peste 48 de ore. La 2 paciente postoperator a
apărut instabilitate de detrusor de novo, manifestă clinic prin urgență și
confirmată de investigația urodinamică la 3 săptămâni postoperator. În aceste
cazuri am instituit tratament cu clorură de trospium (Inkontan) în doză de 45
mg/zi, cu remisia simptomatologiei. Nu am înregistrat nici o hematurie
macroscopică postoperatorie. Vom prezenta decât complicațiile apărute în cele
opt cazuri abordate în studiul procedeului personal (Tabel 18). A existat o
sângerare postoperatorie care s-a remis datorită drenajului eficient al spațiului
Douglas și a susținerii coagulării locale prin hemostatice. Nu au existat
fenomene de rejet a plasei de protezare. În schimb toate pacientele au necesitat
un timp mai lung de menținere a sondei vezicale prin repunerea acesteia și
menținerea ei în medie patru zile în varianta „cu dop”.
Complicații
Grup de pacienți
Retenție de urină
Cistotomie
Disinergie persistentă (subiectiv)
3 (13%)
1 (4%)
0
Disinergie „de novo“ (subiectiv)
1 (4%)
Disinergie (obiectiv – urodinamic)
0
IUE (subiectiv)
2 (2%)
IUE (obiectiv)
0
Tabel 18 Complicații – comparații cele două loturi
XI. DISCUȚII
Tehnici chirurgicale
Există până în prezent, în chirurgia incontinenței urinare, peste 200 de tehnici,
care uneori se deosebesc foarte puțin printr-un element minor, ce poate fi foarte
important, chiar esențial. [123] Lucrul primordial în această chirurgie
funcțională, pretențioasă și delicată, este obținerea unei eficacități maxime,
durabile, cu minimum de risc posibil, cu complicații mici, puține și care au o
rezolvare favorabilă în marea lor majoritate. Inflația mare a operațiilor descrise
este secundară, legată de mai multe motive:
1. Nici o intervenție nu este eficace 100%, iar dacă eficacitatea sa este excelentă
ea este grevată de complicații;
2. Principiile fiziopatologice ale curei incontinenței sunt greu de stabilit și de
înțeles;
3. Domeniul chirurgiei a fost mult timp neglijat din cauza că incontinența
urinară la efort apărea ca o fatalitate legată de procesul de îmbătrânire și din
această cauză, doar relativ recent (de aproximativ 30 de ani) au apărut reale și
bine conduse pentru a compara rezultatele diferitelor tehnici chirurgicale.
Principiul de bază constă în suspensia colului vezical și a uretrei proximale, nu
pentru a le ascensiona în spatele simfizei în perioada de repaus, dar mai ales
pentru a evita coborârea sau bascularea acestei regiuni în timpul eforturilor.
Aceste elemente anatomice trebuie reintroduse în incinta presională abdominală,
dar ele trebuie să rămână în această poziție, în special cu ocazia eforturilor.
Realizăm astfel o suspensie care este de obicei obținută prin utilizarea pereților
vaginali, de unde și termenul de sacrocolposuspensie. Toate intervențiile au, de
asemenea, scopul de a corecta vezicalizarea uretrei, ptoza vezicală, de a restabili
unghiul uretrovezical posterior și de a crea un plan fascial stabil, rezistent la
compresia uretrală în timpul efortului de tuse. Aceste tehnici produc o alungire a
uretrei funcționale și, prin aceasta, o creștere a zonei de continență. Toate
operațiile care au la bază aceste mecanisme au însă și un efect de obstrucție
uretrală, numit și efect disuriant.Spre deosebire de terapiile medicamentoase sau
fizioterapice, chirurgia oferă cea mai mare rată de curabilitate, chiar și la femeile
în vârstă. Ea este de asemenea asociată cu o morbiditate crescută. Desigur că la
pacientele în vârstă, unde simptomatologia nu este atât de handicapantă din
punct de vedere social, în unele cazuri, nu sunt justificate procedurile
chirurgicale. Din punct de vedere al căii de abord, dar și al cronologiei apariției
acestor tehnici, noi le împărțim în patru mari categorii:
I. Căile abdominale (exclusiv abdominale);
II. Căile exclusiv vaginale;
III. Căile mixte (incluzând și procedeele sling);
IV. Injectările periuretrale proximale.
Procedura care trebuie selecționată la orice pacientă [60] trebuie să țină
seama de mai mulți factori:
1. Necesitatea unei laparotomii pentru tratamentul altei boli ginecologice
(ex: histeroctomie pentru fibrom);
2. Coexistența unei tulburări de statică pelviană (cistocel, rectocel, etc.)
care necesită gesturi sau tehnici suplimentare;
3. Starea de sănătate și vârsta pacientei;
4. Prezența unui deficit sfincterian intrinsec;
5. Existența prealabilă a unei intervenții chirurgicale, fie pe cale
abdominală, fie pe cale vaginală, pentru tratamentul acelorași sau altor
tulburări de statică pelviană;
6. Priceperea, îndemânarea și experiența chirurgului.
Acest studiu a fost realizat pentru a evalua metoda chirurgicală folosită pentru
tratamentul incontinenței urinare de efort la pacientele cu deficiență sfincteriană
intrinsecă, paciente cu hipermobilitate uretrală și paciente cu prolaps urogenital
de grad mare.
Material și metodă
23 paciente cu hipermobilitate uretrală și 8 cu prolaps urogenital de grad mare
cu incontinență ocultă, cu vârsta cuprinsă între 42 și 73 ani (medie 47,8 ani) cu o
paritate medie de 3,1 (0-5) l-a care s-a practicat cura incontinenței pe cale
perineală, transobturatorie cu sling de polipropilenă montat mediosuburetral și
operația sling asociată cu sacrocolposuspensie cu meșă de polipropilenă între
2007 și 2010 au fost prospectiv analizate. Evaluarea urodinamică a fost efectuată
pre- și postoperator la toate pacientele. Pacientele au fost grupate în două loturi
23 cu incontinență urinară de efort (cu/fără hipermobiliate)- Valsalva Leak
Point Presure egală sau superioară valorii de 60 cm H2O și 8 paciente cu prolaps
urogenital de grad mare asociat cu incontinență ocultă (descoperită clinic după
reducerea manuală sau instrumentală a prolapsului și confirmată urodinamic).
Perioada medie de urmărire a fost de 24,7 luni (3-38 luni). 3 paciente (9,3%) au
avut hiperactivitate de detrusor înainte de operație și 16 au avut disfuncții de
golire înainte de operație. Rata de vindecare postoperatorie a fost de 88% pentru
incontinența urinară de efort. Studiul a arătat de asemenea că 22% dintre
paciente au disfuncție de golire, și 11% au hiperactivitate vezicală. Durata medie
de spitalizare a fost de 2,3 zile (1-3 zile), mai lungă în lotul de paciente cu
chirurgie abdominală. Nu a existat nici o diferență între parametrii la pacientele
cu deficiență sfincteriană și la cele cu hipermobilitate uretrală. Cura chirurgicală
antiincontinență pe cale perineală, cu slimg de polipropilenă reprezintă o tehnică
eficientă pentru pacientele cu hipermobilitate uretrală cât și cele cu deficiență
sfincterină cu o rată de vindecare de 88%. Această rată înaltă de succes este
asociată cu un nou concept fiziopatologic al IUE. O tehnică mai puțin invazivă
este mult mai ușor de tolerat de către paciente. Acest studiu evaluează
eficacitatea operației pe cale perineală la pacientele cuprinse în studiu. Rata
mare de tulburări micționale postoperatorii a fost legată de hiperactivitatea de
detrusor conform evaluării urodinamice. La toate pacientele s-a folosit un istoric
detaliat, un chestionar pentru a vedea impactul asupra calității vieții, înainte de
tratament, examinarea ginecologică, urocultura, examenul sumar de urină,
examenul ecografic. Cuantificarea obiectivă a severității incontinenței a fost
făcută prin determinarea punctului de presiune când pacienta pierde urină la
efort în studiile urodinamice. Toate pacientele au fost evaluate urodinamic
multicanal înainte de operație și postoperator în timpul unei perioade de 3-6 luni
în toate cazurile (cistometrie, flowmetrie, VLPP (la o cantitate de aproximativ
200 ml de umplere a vezicii și a primei senzații de micțiune). Pentru a evalua
semnificația între cele 2 grupe a fost utilizat testul statistic Fischer. Nivelul de
semnificație a fost setat la p<0.05. Studiile preoperatorii au arătat incontinența
urinară de efort în 90% dintre paciente și 10% (3) incontinență mixtă (paciente
care au primit tratament medicamentos preoperator). Micțiunea imperioasă a
fost constatată la 16 paciente înainte de chirurgie. Media punctului de presiune
de pierdere a urinii a fost între 72+/-33,6 cm H2O (14- 45). Pacientele au fost
divizate în două grupuri: A, cele cu diagnosticul hipermobilitate uretrală (VLPP
> sau = cu 60 cm H2O (8) și B cele cu deficiență sfincteriană (VLPP < 60 cm
H2O, 22). Nu s-au decelat diferențe semnificative în relația cu vârsta, paritatea,
prezența defectelor de planșeu pelvic, ca cistocel, rectocel, enterocel, sau ruptura
perineală. Singura diferență între cele 2 grupuri de paciente a fost SLPP (stress
leak point pressure) 91,7 și 41,6 cm H2O (p<0,001). Trei paciente au prezentat
postoperator retenție urinară, și au necesitat sondare vezicală și păstrarea sondei
timp de 4-5 zile. 30% au prezentat micțiuni imperioase și 5% au prezentat
imperiozitate micțională "de novo". Medicația anticolinergică a fost administrată
pentru o lună postoperator (Inkontan 30 mg/zi), cu ameliorarea iminenței
micționale. Studiile urodinamice postoperatorii nu au arătat contracții neinhibate
ale detrusorului decât la 3 paciente. 10,1% au prezentat incontinență urinară de
efort confirmată urodinamic. Nu au fost diferențe statistice semnificative între
SLPP (stress leaking point pressure) în studiile urodinamice pre și postoperator
(64+/-10,2) versus 56+/-14,3 cm H2O) . Nu au fost semnalate diferențe
semnificative statistic între pacientele cu hipermobilitate uretrală și cele cu DSI
referitoare la retenția urinară, micțiunile imperioase, disinergia "de novo".
Spitalizarea medie a fost de 2,3 zile (1-3 zile) pentru cele 2 grupuri de paciente.
Atât cât s-a putut nota și evalua nu au fost diferențe semnificative la parametrii
analizați. Rata de vindecare este de 88% în timp ce în literatură rata este
cuprinsă între 73-93%.Câțiva autori au arătat rata de vindecare subiectivă și
obiectivă destul de ridicată și cu câteva incidente sau complicații la operațiile pe
cale laparoscopică. Sunt câteva date referitoare la comparațiile între operațiile de
tip sling și cele abdominale, suspensia cu ac, colporafia anterioară. Perioada de
urmărire postoperatorie a fost de 24+/-7 luni. Rata de vindecare a operației de tip
sling în literatură dă date de până la 97% la 134 luni de la operație și disfuncții
vezicale de 41%. Îmbunătățirea calității vieții a fost de 88% și rezolvarea
incontinenței a fost de 84%. Dacă pacientele au fost întrebate dacă ar face
operația din nou 82% au răspuns DA. Conceptul curent este că această
procedură (sling) este mai eficientă decât celelalte. 3 paciente au prezentat
retenție urinară postoperatorie. Există o tendință de a reduce gradual tensiunea la
montarea bandeletei. Incidența micțiunilor imperioase a fost de 3-30%,
hiperactivitate detrusor de 7%. Slingul suburetral transobturator este o tehnică
eficientă pentru tratamentul IUE, DSI și cele cu hipermobilitate uretrală cu o
rată de vindecare de 88% în statistica noastră. Rata înaltă de imperiozitate
micțională nu este legată de hiperactivitate vezicală evaluată prin studii
urodinamice, ci, se pare că este legată de montarea bandeletei în vecinătatea
colului vezical (de aceea este recomandată plasarea cât mai distală a bandeletei
de polipropilenă (mediouretral sau cât mai spre meatul uretral extern).
Discuții pe marginea metodelor de evaluare a rezultatelor
Pentru evaluarea rezultatelor acestei tehnici chirurgicale se utilizează în general
două metode. Metoda obiectivă presupune fie evidențierea efectivă a pierderilor
urinare mai mari sau mai mici la examenul ginecologic efectuat postoperator la
diferite intervale de timp, fie prin PAD-test care este mult mai practic și mai
greu de efectuat, fie prin efectuarea unei explorări urodinamice postoperatorii
care, de cele mai multe ori, comparată cu aceeași explorare efectuată preoperator
va observa ameliorarea sau alterarea diferiților parametri urodinamici și, astfel,
se încadrează pacienta într-o anumită grupă, corespunzătoare rezultatelor
urodinamice. Față-n față cu costurile, cu caracterul invaziv al tehnicilor
urodinamice, cu dificultățile tehnice de a exprima cantitativ anumiți parametri și
cu probleme întâmpinate la efectuarea Pad-testului (tampoanele necesitând o
stocare într-un recipient închis ermetic, înainte și după utilizare, pentru a evita
evaporarea), există metoda subiectivă sau metoda chestionarelor care constă în
distribuirea către fiecare pacientă a unui chestionar, care cuprinde mai multe
întrebări la care pacienta trebuie să răspundă. Pe baza acestor răspunsuri se
apreciază rezultatele intervențiilor chirurgicale în funcție de o clasificare dată,
specifică fiecărui chestionar. Metoda noastră obiectivă de evaluare se bazează pe
examinarea clinică efectuată de către medic, examinare care stabilește prin testul
la efort, fie prezența incontinenței și redă o scală de severitate a acesteia, fie
absența ei. Partizanii metodei subiective susțin ideea că rezultatele acestor
operații se obiectivizează cel mai bine conform declarațiilor pacientei și
eficiența tehnicilor chirurgicale reiese cel mai bine din răspunsurile pe care
pacientele le dau la chestionarele amintite anterior. Pe de altă parte, ei susțin
inutilitatea metodei urodinamice postoperatorii la o pacientă care, din punct de
vedere clinic, este vindecată sau net ameliorată. Prin metodologia de apreciere a
rezultatelor, prin chestionare trimise pacientelor în faza postoperatorie, studiul
nostru se apropie mult de cel publicat de Haab și Zimmern incluzând 40 de
paciente și având o perioadă de follow-up de 48 de luni,respectiv 4 ani. [127]
Există numeroase studii în literatură care corelează scorurile de calitatea vieții
cu datele obținute din explorările urodinamice comparând cele două metode.
Există numeroase publicații efectuate de Amarenco, Sander, Versi, Haab și
Blanc care validează aceste chestionar , obținând rezultate identice cu cele
obținute prin metoda obiectivă urodinamică. [63, 127, 128]
Scoruri (Chestionare) de simptome
1. Incontinence Severity Index (ISI) (categorii de la 1 la 4)
2. Urogenital Distress Inventory (UDI) – 19 întrebări (Uebersax 1994); forma
scurtă (UDI-6: 6 întrebări 1995)
3. Symptom Severity Index (SSI) (Black – 1996)
4. Bristol Female Lower Urinary tract Symptoms (BFLUTS) (Jackson + Adams
1996)
5. Mesure du handicap Urinare (MHU) (Amarenco – 1992)
6. KBO Test (1994)
7. Pelvic floor Distress Inventory (PFDI), Barber 2001 [131]
8. Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ), Barber 2001 [131]
Raportul între Metoda Subiectivă și Obiectivă
Sunt multiple lucrări în literatură în care se menționează corelația foarte bună
care există între datele subiective și cele obiective (relevate de către medic) în
aprecierea severității incontinenței, iar această corelare este chiar foarte înaltă la
pacientele cu incontinență mică și medie și este ușor mai scăzută la pacientele cu
incontinență severă. [14] Și noi am comparat din punct de vedere statistic
rezultatele noastre subiective cu cele obietive, având termeni de comparație cele
3 grupuri de paciente: vindecate (subiectiv și obiectiv), ameliorate (subiectiv și
obiectiv) și eșecuri (subiective și obiective). Nu s-au constatat diferențe
semnificative între cele 2 metode, ambele metode de evaluare fiind valabile și
echivalente. Rezultatele subiective sunt în general mai mari față de cele
obiective. În studiul nostru, am obținut contrariul (rezultatele obiective mai
mari), diferența fiind foarte mică.Această situație am mai întâlnit-o în câteva
publicații chiar recente. [11, 130, 134] O lucrare în care rata curativă subiectivă
este inferioară ratei obiective este cea publicată de Jeffry, prima la valori de 66%
și cea de-a doua la valori de 89,3%, diferența dintre cele două fiind
semnificativă. Rata curativă subiectivă în același studiu la pacientele cu
incontinență mixtă a fost chiar mică (37,9%). [135] La evaluarea atât obiectivă
cât și subiectivă a cazurilor noastre am întâmpinat dificultăți majore care se
datorează mai multor motive:
1. contactarea pacientelor foarte dificilă, datorită adreselor care erau de multe ori
greșite în foile de observație, adrese schimbate, adrese ale unor aparținători, etc;
2. paciente care răspund foarte greu la chestionarele trimise, necesitând
trimiterea a 3 uneori 4 chestionare pentru a primi în final răspuns;
3. paciente care sunt de altă etnie și nu înțeleg toate aspectele interogate;
4. paciente cu nivel socioeconomic precar care nu știu să răspundă la toate
întrebările și care au necesitat convorbiri telefonice sau întrevederi suplimentare;
5. au fost paciente care s-au prezentat foarte greu la consultațiile postoperatorii
și care nu înțelegeau necesitatea efectuării lor (mai ales cele cu evoluție bună).
Toate aceste elemente au generat imposibilitatea urmăririi foarte precise în timp
a pacientelor operate și prin urmare imposibilitatea urmăririi evoluției în timp a
rezultatelor noastre. Nu am putut sub nici o formă compara rezultatele pe termen
scurt față de cele pe termen lung. Perioada medie de urmărire în studiul nostru,
de 24,6 luni, o apreciem mulțumitor de lungă, având în vedere că din cele 44 de
studii analizate, 23 au avut perioade de follow-up mai mici. Nu am avut nici o
pacientă care a ieșit din studiu sau nu a mai venit la controalele periodice. O
singură pacientă a decedat la 2,5 ani de la operație din cauza unui infarct
miocardic. Mai avem un număr de 4 paciente care au evoluat clinic favorabil,
care au răspuns la primele chestionare trimise, fiind încadrate în grupul
pacientelor cu vindecare și care ulterior nu au mai venit la control sau nu au
răspuns la nici o scrisoare. În literatură există deja studii care raportează
perioada de follow-up de 5 ani. În general rata de succes pe termen scurt se
situează la valori de 80-90%, iar pe termen lung (5 ani după Nilson) la 84,7%.
[136] Se pare că degradarea rezultatelor în timp pentru această operație este mult
mai lentă față de celelalte procedee chirurgicale descrise până în prezent în
tratamentul IUE la femei (vom reveni asupra acestei comparații). Gradul de
satisfacție al pacientelor este însă mai scăzut, la valori de 70-75% și acesta, în
principal, din cauza disuriei sau imperiozității micționale, ce apar postoperator.
Necesitatea explorărilor urodinamice pre și postoperatorii
În studiul nostru, explorările urodinamice s-au efectuat în 62% din cazuri, din
numeroase motive pe care le-am expus deja și asupra cărora nu mai revenim.
Aici au fost incluse în special IU în legătură cu o posibilă insuficiență
sfincteriană sau cu o instabilitate vezicală. În cazurile în care există o
hipermobilitate uretrală cu/sau o insuficiență sfincteriană intrinsecă, tehnica
recomandată este slingul pubo-vaginal care stabilizează poziția uretrei,
îndeosebi în timpul eforturilor. Am văzut mai devreme că tehnica se mai poate
aplica și în cazurile de incontinență urinară mixtă. În Mare Britanie, Royal
Collage of Obstetrics and Gynecologyst recomandă bilanțul urodinamic ca fiind
obligatoriu și indispensabil oricărei intervenții chirurgicale pentru incontinența
urinară de stres. În ciuda acestor recomandări, trebuie să reamintim că atitudinile
și conduitele sunt de multe ori variabile de la o țară la alta, în funcție de
posibilitățile teoretice și tehnice pe care le oferă sistemul propriu de sănătate. Pe
de altă parte, un studiu canadian publicat în 2003 de Ferell și colaboratorii
stabilește niște recomandări pentru pacientele cu incontinență de stres înaintea
oricărei intervenții chirurgicale. Recomandările, în număr de 7 se referă în
special la etiologia incontinenței, la examinarea clinică minuțioasă preoperatorie
pentru evidențierea unei patologii asociate, a unui prolaps, a unei hipermobilități
uretrale și pentru a obiectiva incontinența, pentru a evalua reziduul
postmicțional și, eventual, prezența infecțiilor urinare. Ultima recomandare se
referă la pacientele care au o incontinență de stres pură obiectivată clinic și la
care, preoperator, nu sunt necesare teste urodinamice. Este la latitudinea
clinicianului să efectueze sau nu aceste teste urodinamice. Am efectuat de rutină
testele urodinamice la pacientele cu recidive ale incontinenței după alte tehnici
chirurgicale.
Considerații privind tensiunea asupra bandeletei de suspensie
Incontinența urinară de efort este o afecțiune în care tratamentul chirurgical
reprezintă în ultimii 50 de ani principalul și cel mai eficace mijloc terapeutic,
chiar dacă au fost autori care au încercat și măsuri terapeutice nechirurgicale
(reeducarea planșeului pelvin prin kinetoterapie, medicamente, electrostimulare
etc.). Analiza rezultatelor la distanță arată că majoritatea dintre cele mai folosite
procedee nu reușesc să ofere rezultate stabile în mai mult de 60-80% din cazuri
la 2 ani pentru ca la 5 ani șansa de succes să scadă cu încă 10-20 de procente.
Această concluzie este îngrijorătoare deoarece asemenea procente de recidivă a
unei boli nu se întâlnesc decât în patologia oncologică a femeii. Ca principală
cauză de eșec a procedeelor suburetrale cu sling a fost incriminată inițial
calitatea materialului din care era confecționat slingul (material microporos, ce
nu permitea penetrarea de către celule și, ca atare, nu permitea integrarea în
corp, cu reacție tisulară la acestea. Diverși autori folosind materiale de sutură
diverse de la bandelete autologe (din fascie de drepți abdominali), până la
bandelete de polipropilenă, folosite în prezent, au constatat diferențe
semnificative în ceea ce privește rata de succes a acestor procedee, rată mult
îmbunătățită de introducerea slingurilor de polipropilenă din material
macroporos. În procedeele Burch și Gittes, unde suspensia colului vezical se
face indirect prin ancorarea fundurilor de sac laterale la structuri ligamentare
solide, peretele vaginal anterior și, indirect, baza vezicii sunt puse într-o tensiune
anormală. Conform cercetărilor lui Petros și Ulmsten, autorii teoriei integrative
de apariție a incontinenței urinare de efort, ce stă la baza soluției cu slinguri
pentru rezolvarea incontinenței urinare, în zona situată în contact direct dintre
vagin, uretra proximală și baza vezicii se află o arie de receptori de întindere și
presiune situați în peretele vezical. În mod normal, când relațiile anatomice
dintre vagin și vezica se păstrează, această zonă se află într-o stare de "liniște".
Excitarea zonei prin destinderea anormală cauzată în mod fiziologic de distensia
peretelui vezical în faza de acumulare, determină apariția unui semnal transmis
cortexului pentru inițierea micțiunii. Acesta este tradus senzorial prin prima
senzație de micțiune; aceasta apare la valori apropiate de capacitatea vezicală
maximă, semnal care poate fi inhibat voluntar. Dacă zona acestor receptori este
pusă în tensiune artificial semnalul de inițiere a micțiunii corespunde cu cel care
apare la capacitatea maximă de umplere vezicală ceea ce declanșează
imperiozitatea urinară. Astfel, la o cantitate de urină care în mod normal nu ar
trebui să declanșeze nici o senzație de micțiune, aceasta apare ca rezultat al
ridicării pragului de "neliniște" a zonei de recepție prin tensionarea anormală a
peretelui vezical. Procedeele de suspensie transvaginală retropubică a colului
vezical nu prezintă inconvenientul de a modifica statica organelor pelvice,
deoarece tracțiunea firelor de suspensie se repartizează strict asupra țesuturilor
periuretrale. În cazul slingurilor plasate transobturator nu am întâlnit decât foarte
rar fenomene disurice postoperator și asta după curba de învățare (teama de
eroziuni uretrale sau de retenție postoperatorie ne-a făcut la inițierea tehnicii în
clinică să nu punem tensiune deloc în bandeletă; astfel la începuturi eficiența
procedurii nu a fost mare, lucru schimbat cu trecerea timpului, când temerile au
scăzut și tensiunea în bandeletă a fost practic la limita dată de lungimea ei, fără
să se interpună între bandeletă și uretră foarfeca sau alt instrument de depărtare).
XII. CONCLUZII
Tratamentul incontinenței urinare de efort este multidisciplinar, la el trebuie să
participe medicul de familie, kinetoterapeutul, ginecologul, urologul etc.
Tratamentul chirurgical este de obicei ultima redută terapeutică, dar, de cele mai
multe ori, singurul care poate să ofere un procent bun de curabilitate pe termen
lung. Numărul mare de procedee chirurgicale pentru tratamentul incontinenței
urinare de efort la femei reflectă multitudinea problemelor ridicate de această
patologie, care, și în prezent, are multe necunoscute. Tratamentul cel mai
eficient este cel individual, selectarea procedurii optime în fiecare caz depinzând
de particularitățile anatomice și funcționale ale fiecărui pacient, în special de
gradul incontinenței, gradul de prolaps, gradul de insuficiență a detrusorului
vezical și al sistemului care realizează continența sau susținerea organelor
pelvine. Medicina cunoaște la ora actuală o dezvoltare accelerată a unor noi
tehnologii cu scop preventiv, diagnostic și terapeutic care stimulează și "obligă"
lumea medicală să facă alegerile și să stabilească strategiile cele mai bune în
funcție de criterii de securitate, eficacitate și utilitate. Tehnica de sling suburetral
de polipropilenă este o procedură chirurgicală de tratament al incontinenței
urinare de efort care se bazează pe conceptual inovator de susținere a uretrei
mijlocii printr-o bandeletă de protezare multifilamentară neresorbabilă, care, se
plasează pe cale vaginală, și care se încastrează țesuturi, generând neoligamente de susținere. Ea are la bază principiile "teoriei integrale", care
reprezintă noul concept fiziopatologic al incontinenței urinare la femei. Consider
că tehnica de fixare a bandeletei prin trecerea transobturatorie este o variantă
sigură de stabilizare solidă a joncțiunii cisto-uretrale și a uretrei medii.
Variantele TOT sau a bandeletei retropubice (TVT) stabilizează regiunea
menționată la structuri moi, uneori laxe,bazându-se în special pe fibroza în timp
a țesuturilor periproterice. Am efectuat primele operații de acest gen în anul
2007, acumulând de atunci peste 120 de cazuri de paciente operate în Clinicile
de Urologie și Ginecologie ale Spitalului Clinic Județean Nr. 1 Craiova. Studiul
nostru este o analiză retrospectivă a rezultatelor noastre, care sunt comparate pe
multiple planuri cu alte studii din literatură care folosesc aceeași tehnică, sau
tehnici ce folosesc același principiu terapeutic, ori tehnici care erau considerate
până nu de mult „golden standardul“ terapiei incontinenței urinare la femei. Am
utilizat în analiza rezultatelor noastre atât metoda obiectivă cât și subiectivă. Nu
am găsit diferențe semnificative statistic între cele două metode, ambele
conducând la rezultate cvasi-similare:
1. Din punct de vedere al eficacității, noi am obținut o rată de vindecare și o rată
de ameliorare comparabilă cu cele publicate în literatură, ambele cumulate
generând o rată globală de succes considerată foarte bună.
2. Perioada medie de urmărire din studiul nostru de 2-3 ani poate fi considerată
de asemenea mulțumitoare, fiind o perioadă intermediară între studiile care au
publicat rezultate recente cu acest procedeu și studiile care menționează
perioade de follow-up mai mari de 3 ani.
3. Procentul nostru de eșecuri a fost mic și a fost corelat statistic cu rata
complicațiilor intra sau postoperatorii, ceea ce sugerează că evitarea acestor
complicații atrage după sine o diminuare a riscului de recidivă postoperatorie a
incontinenței.
4. Rezultatele noastre, în termeni de eficacitate, sunt de asemenea comparabile
cu rezultatele studiilor analizate din literatură, studii care folosesc în tratamentul
incontinenței operația Burch clasică sau alte slinguri de suspensie uretrală.
5. În caz de incontinențe urinare recidivate, am obținut o rată de succes de 85%,
ușor inferioară față de cazurile cu incontinență urinară primară și absolut
comparabilă cu rezultatele altor publicații.
6. Am utilizat acest procedeu și la pacientele cu prolaps genital de grad mic (I
sau II), care însă nu au necesitat decât cel mult o operație plastică minimă,
anterioară sau posterioară, excluzând cazurile care necesitau o histerectomie
totală pe cale vaginală (cazuri la care am optat pentru asocierea slingului
suburetral cu sacrocolpopexia cu meșă de polipropilenă). Și în aceste cazuri am
obținut o rată globală de succes subiectivă de 89%, care este aproape identică
(chiar ușor mai mare) cu de ratele de succes la operațiile neasociate cu terapia
chirurgicală a prolapsului. Aceste valori sunt de asemenea comparabile cu cele
din literatură, referitoare la această chestiune.
7. Procedeul se aplică și la pacientele obeze la care alte tehnici chirurgicale prin
laparoscopie sau proceduri abdominale impun câteva riscuri operatorii
suplimentare și sunt grevate de eficiență mai mică și de complicații
postoperatorii mult mai frecvente și mai grave.
8. Din studiul nostru reiese de asemenea o durată medie a operației, similară
cu cele publicate până în prezent. Menționez însă că a existat o perioadă de
"învățare" la inițierea tehnicii în clinica noastră (atunci când durata intervențiilor
era mai lungă).
9. Procentul global al complicațiilor din studiul nostru a fost foarte mic, de
asemenea comparabil cu multiplele rezultate publicate anterior în literatură și
aceasta se referă la toate complicațiile care au fost amplu tratate în teză.
10. Complicațiile intra-/postoperatorii au constat în: 1 perforație uretrală (sutura
uretrei cu fir rezorbabil 3.0 și continuarea procedurii de montare de bandeletă,
fără alte complicații a rezolvat situația) și 1hematom paravaginal, ce s-a rezorbit
spontan. Procentele noastre în raport cu fiecare din aceste complicații sunt de
cele mai multe ori inferioare sau identice cu cele apărute în literatura de
specialitate. Menționăm de asemenea, absența din cazuistica noastră a
complicațiilor hemoragice intraoperatorii, a leziunii vasculare majore, a
leziunilor nervoase sau a perforațiilor intestinale accidentale. Complicațiile
intraoperatorii au fost recunoscute și tratate corespunzător fără să pericliteze la
distanță evoluția cazului. Am constat apariția acestor complicații la cazuri deja
operate anterior pentru incontinență (colpoperineorafie anterioară), lucru ce a
făcut mai dificilă disecția suburetrală.
11. Expunem, de asemenea, în teza noastră modalitatea prin care noi am rezolvat
și tratat fiecare dintre complicațiile noastre dar și multiplele variante terapeutice
de rezolvare care există în literatură, cu argumentele pro și contra pentru fiecare
din posibilitățile existente.
12. Am demonstrat și subliniat pe parcursul tezei în repetate rânduri, necesitatea
dobândirii unei experiențe chirurgicale cu acest procedeu. Este un element care
intervine atât în rata complicațiilor, cât și ca factor determinant ce influențează
procentele de succes global ale acestei operații.
13. Am dezbătut pe larg problemele legate de costurile globale ale unei chirurgii
care se vrea a fi tot mai scumpă, în faza inițială, prin dispozitivele costisitoare pe
care le utilizează, dar tot mai ieftină în globalitatea sa, prin:
a. Scurtarea intervenției chirurgicale
b. Spitalizare postchirurgicală minimă, cu costuri legate de medicația
postoperatorie minime
c. Durată medie de convalescență, până la reîntoarcerea pacientei în mijlocul
familiei și în câmpul muncii
d. Complicații postoperatorii puține
14. Tehnica de montare de bandeletă mediosuburetrală de polipropilenă dar, mai
ales sacrocolposuspensia cu meșă de polipropilenă asociată cu sling suburetral
(procedeu personal) au fost apreciate cu ocazia prezentării unor referate și
postere la manifestări naționale și internaționale.
BIBLIOGRAFIE
1. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L., et al: The Standardization of
trminology of lower urinary tract function, Scand J Urol Nephrol, 1988,
114(suppl):5
2. Petros PE, Ulmsten U: An integral theory of female urinary incontinence.
Experimental and clinical considerations, Acta Obstet Gynecol Scand, 1990,
153:7.
3. Hulka J.F., Reich H.: Stress Urinary Incontinence, In :TextBook of
Laparoscopy-Third Edition,WB Saunders Co, Philadelphia,1998, 329-350.
4. Nezhat C.: Laparoscopic Urethral Suspension: Operative Gyecologic
Laparoscopy-priciple and theniques-second edition, Mc Graw-Hill New York
2000, 339-353.
5. Niculescu N., Brătilă P., Nicodin O, Ursuleanu A.:Anatomia chirurgicală a
pelvisului, În: Chirurgia laparoscopică Ginecologică – noțiuni și tehnici de
bază Sylvi, București, 2003, 101-113.
6. Sirbu P., Chiricuță I., Pandele A., Seatlacec D. Chirurgia Ginecologică; Ed.
Medicală București, 1981, Vol. 1
7. Robert Henry G. Nouveau traite de Technique Chirurgicale, Ed. Masson et
Cie, Paris 1969, Tome XIV, Ginecologie
8. Tanko A. Female Urinary incontinence, diagnosis and treatment; Akademiai
Kiado, Budapest, 1994
9. Doret M., Golfier F., Raudrant D. La Colposuspension rétropubienne (selon
Burch) par coelioscopie. Techniques et résultats sur la continence; J Gynecol
Obstet Biol Reprod 2000;29:650-654
10. Liu C.Y.: Laparoscopic retropubic colposuspension (Burch procedure): A
review of 58 cases. J Reprod Med 1993,526-530.
11. Diokno A.C., Burgio K., Fultz N.H., Kinchen K.S., Obenchain R., Bump
R.C. prevalence and outcomes of continence surgery in community dwelling
women; J Urol 2003;170:507-511
12. Diokno A.C., Brock B.M., Brown M.B., Herjog A.R.: Prevalence of urinary
incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalised elderly. J
Urol, 136:1022-5, 1986
13. Deruelle P., Houfflin-Debarge V., Nayama M., Vinatier D., Crepin G.,
Cosson M. Analyse comparative des echelles d’evaluation de l’incontinance
chez la femme; Gynecologie Obstetrique et Fertilite 2003;31:516-520
14. Mellville J.L., Miller E.A., fialkow M.F., Lentz G.M., Miller J.L., Fenner
D.e> relationship between patient report and physician assessment of urinary
incontinence severity; Am J Obstet Gynecol 2003;189:76-80
15. Brătila P. The Anatomy of Urinary Continence in Women; Romanian J of
Urogynecol Oel Floor Disorders 2003;1:5-18
16. Hameed N., Ali A. Tension-free vaginal tape and female stress urinary
incontinence. Our initial experience in Pakistan. J Ayub Med Coll Abbottabad
2006;18(2):77-79
17. Hirai Kouzo, Sumi T., Kanaoka Y., Ishiko O. female urinary incontinence:
diagnosis, treatment and patients concerns; Drugs Today (Barc) 2002;38(7):48793
18. Hunskaar G., Lose D., Sykes D., Voss S. The prevelance of urinary
incontinence in women in four European countries; BJU International
2003;93:324-330
19. Lupu G. Anatomia omului. Aparatul genital. Ed. Universitatea Carol Davila,
București 2005
20. Krantz K. E. The anatomy of the urethra and anterior vaginal wall A.J.O.D.
62: 374 1951
21. Sampselle C.M. Changes in pelvic muscle strenght and stress urinary
incontinance associate with cildbirth J.Obs.Gyn.Neonat.N.19: 371 1990
22. Gosling J.A. The structure of the female lower urinry tract and pelvic floor.
Urol.Clin.N.Amer 12: 207 1983
23. Raz S., Stothers L., Young G.P., Short J., Marks B., Chopra A., Wahle G.R.
vaginal sling for anatomical incontinence and intrinsic sphincter dysfunction:
efficacy and outcome analysis; J Urol 1996;156(1):166-70
24. Bannowsky A., Juenemann K-P. Innervation and Function of the Female
Urynary Bladder and Urethra; EUA Update Series 1 2003;120-127
25. Jarvis G.J. Surgery for genuine stress incontinence; Brit J Obstet Gynecol
1994; 101(5) : 371-4
26. Mellier G., Mathevet P., Galaud J.-P, Dargent D. Incontinence urinaire
d'effort; Encycl Med Chir, Gynecologie, 300-A-10,1994
27. Briggs M., Williams E.S.: Urinary incontinence, BMJ, 304:255, 1992
28. Klutke C., Golumb J., Barbaric Z., Raz S.: The anatomy of stress
incontinence: magnetic resonance imaging of the female bladder neck and
urethra, J Urol, 563-566, 1990
29. Dargent D. Repertoire de chirurgie ginécologique par voie vaginale; Ed.
Ediprim, Lyon, 1986, France
30. Hodgkinson C.P. Stress urinary incontinence: diagnosis and treatment. Clin
Obstet Gynecol 1978;21(3):649-815
31. Waetjen L.E., Subak L.L., Shen H., Lin F., Wang T.H., Vittinghoff E.,
Brown J.S. Stress urinary incontinence surgery in the United States; Obstet
Gynecol 2003;101:671-6
32. DeLancey J.O.L. Fascial and muscular abdominalities in womes with
urethral hypermobility and anterior vaginal wall prolapse; Am J Obstet Gynecol
2002;187:93-8
33. Narducci F., Occelli B., hautefeuille J., Cosson M., Francke J.-P., Querleu
D., Crepin G. L'arc tendineux du fascia pelvien: etude anatomique; J Gynecol
Obstet Biol reprod 2000;29:644-649
34. Low J.A. Management of anatomic urinary incontinence by vaginal repair
A.J.O.97: 308 1967
35. Tanagho E.A.:Colpocystourethropexy: The way we do it. J Urol 1976,751753.
36. Stanton S.L. Stress urinary incontinence CIBA.F. SYMP 151: 182 1990
37. McGuire E.J., Gardy M., DeLancey J.O. Treatment of incontinence with
pelvic prolaps UROL Cl. N. Am 18: 122 1991
38. Horbach N.S.Genuine SUI:Best surgical approach. Contemp Obstet
Gynecol, 1992, 37-53.
39. McGuire E.J., Fizpatrick C.C Wan, J et all Clinical assessement of urethral
function. J Urol 150:409, 1995
40. Walters N.D.; Jackson G.M. Urethral mobility and its relationship to stress
incontinence women J.Rep.Med 35:777 1990
41. Ostergard D.R. the neorological control of micturation and voiding reflexis
Obstet.Gynecol. Surd 34:147 1979
42. Swash M. The neorogenic ipothesis of stress incontinence CIBA
Found.Symp. 151:156 1990
43. Gardy M., Kzminski M., Delancey J., McGuire E. J Stress incontinence and
cystoceles J.Urol 145: 1211 1991
44. Zaharin R. F. the anatomic supports of the female urethra Obste. Gynecol
32: 754 1968
45. DeLancey J.O.L. Fascial and muscular abdominalities in womes with
urethral hypermobility and anterior vaginal wall prolapse;
Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-8
46. Richardson D. A., Ostergard D. R. Evolution of surgery for stress urinary
incontinence Cont. Obstet. Gynecol. 21: 52 1983
47. Harris T. A., Bent A. E. Genital prolaps with or without urinary incontinence
J. Rep. Med. 35: 792 1990
48. Anderson R.S. Neurogenic element to urinary genuine stress incontinence.
Br. -J - Obstet - Gynecol 91: 41 1984
49. Gosling J. A. The structure of the female lower urinary tract and pelvig
floor. Urol. Clin. N. Amer. 12: 207 1983
50. Cardozo L.: Urogynecology, New York, 1997, Churchill Livingstone
51. Goeschen K., Petros P.P. Die Integral – Theorie: Ein neuer Weg des
Verstehens-Teil 3; Gyn 2003;8:246-266
52. Papa Petros P.E., Ulmsten U. An integral theory and its method dor the
diagnosis and management of female urinary incontinence; Scand J Urol
Nephrol 1993; 27 (suppl 153):1-93. [PubMed]
53. Papa Petros P.E., Ulmsten U. An Anatomical Classification – a New
Paradigm for Management of Urinary dysfunction in the female; Int Urogynecol
J 1999; 10:29-35
54. Quievy A., Couturier F., prudhon C., Abram F., Al Salti R., Ansieau J.P.
Incontinence urinaire d'effort chez la femme. Physiophathologie et traitement
chirurgical par les techniques de Burch et TVT; Presse Med 2002;31:80-86
55. Rortveit G., Daltveit A.K., Hannestad Y.S., Hunskaar S. Urinary
incontinence after vaginal delivery or cesarean section; N Eng J Med
2003;348(10):900-7
56. Bhatia N.N., Bergman A., Karram M.: Changes in urethral resistance
following incontinence surgery, Urology, 34:200, 1989
57. Green T. H. Urinary stress incontinace: Diferenttial diagnosis,
pathophisiology and management A. J. O. G 122: 368 1975
58. Bhatia N.N., Bergman A.: Urodynamic appraisal of the Bonney test in
women with stress urinary incontinence, Obstet Gynecol, 62:6969, 1983
59. Rosencrantz M., Menefee S.A., Lukacz E.S. The correlation of uretral
mobility and point Aa of the pelvic organ prolapse quantification system before
and after surgery; AmJ Obstet Gynecol 2006;195:1841-5
60. Manta D., Mitroi G. Patologia urinara la femeie; Ed. Didactica si Pedagog.,
R.A., Bucuresti, 1996
61. Kim S.W., Sohn D.W., Kim S.D., Kim S.J., Jung Y.S., Kim D.B., Kim
H.W., Cho Y.H. The difference of pelvic floor with dynamic MRI before and
after tension-free vaginal tape procedure in female stress urinary incontinence;
Eur Urol Suppl 2008;7(3):121
62. Abrams P. Urodynamics; Ed Spinger, 3-th Edition, 2006
63. Amarenco G., Richard F. Evaluation clinique de l’incontinence urinaire de la
femme; J Gynecol Obstet Biol reprod 2001;30:733-746
64. Schumacher S., Muller S.C. Stress and mixed incontinence; Der Urologe [A]
10;2004;43:1289-1300
65. Calomfirescu N., Manu-Marin A.V. Urodinamica și Neurologie. Principii,
Tehnici, Aplicații; Ed. Academiei Române, București 2004
66. Iliescu L. Urodinamica aparatului urinar inferior; Ed. Arc 2000; București
2003
67. Liapis A., Bakas P., Creatzas G. Burch colposuspension and tension-free
vaginal tape in the management of stress urinary incontinence; Europ Urol
2002;41(4)469-73
68. Farrell S.A., Epp A., Flood C., Lajoie F., MacMillan B., Mainprize T.,
Robert M. the evaluation of stress incontinence prior to primary surgery; J
Obstet Gynecol canada (JOGC) 2003;25(4):313-324
69. Alcay M., Monga A., Stanton S.L., Burch colposuspension a 10-20 year
follow-up (published erratum, appears in Br J Obstet Gynecol 1996:103:290)
70. Curti P., Gigli F., Fabrello M., D’Amico A., Cerruto M.A., Zattoni F. TVT
and TVT-O for treatment of stress urinary incontinence with intrinsic sphincter
deficiency; Eur Urol Suppl 2008;7(3):122
71. Debodinance P. Soutenement sous-uretral par voie obturatrice pour la cure
chirurgicale de l’incontinence urinaire d’effort feminine: dehors en dedans
(Monarc) versus dedans en dehors (TVT-O). Les deux vois sont-elle
securisantes? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35(6):671-577
72. Dolan L., Hilton P. Surgical management for Stress Incontinence: Which
Technique When? EAU Update Series 1; 2003:154-165
73. Gillon G., Stanton S.L. Long-term follow-up of surgery for urinary
incontinence in erderly woman. Br. - J - Urol 56:468 1984
74. Hodgkinson C.P. Stress urinary incontinence A. J. O. G. 108: 141 1970
75. Udny Yule G. Kendall M G Introducere în teoria statisticii ed XIV Editura
Științifică București 1969
76. Caputo E.M., Benson J.T.: The Qtip test and urethrovesical junction
mobility, Obstet Gynecol, 82:8926, 1993
77. O’Connel HE, McGuire EJ: Leak point pressure, In O’Donnel PD: Urinary
incontinence, St Loius, 1997, Mosby;
78. Nitti VW, Combs AJ: Correlation of Valsalva leak point pressure with
subjective degree of stress urinary incontinence in women, J Urol, 155: 281,
1996;
79. Rosenzweig BA, Bhatia NN, Nelson AL: Dynamic urethral pressure
profilometry pressure transmission ratio: what do the number really mean?
Obstet Gynecol 77:586, 1991
80. Blaivas J.G.: Multichannel urodynamic studies, Urology, 1984, 23:421
81. Bump R.C.: The urodynamic laboratory, Obstet Gynecol Clin North Am,
16:795, 1989
82. Holmes J.H.: Ultrasonic studies of bladder filling and contour, in Hinman
J.F. (ed) Hydrodynamics of Micturition, Charles C Thomas, Illinois, 1971
83. Cohen Stephen M. Operative Laparoscopy & hysteroscopy; Ed. Churchill
Livingstone Inc, 1996
84. Stamey T.A. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary
incontinence; Surg Gynecol Obstet 1973;136:547-54
85. Zullo F., Palomba S., Piccione F., Morelli M., Arduino B., Mastrantonio P.
Laparoscopic Burch colposuspension: a randomised controlled trial comparing
two transperitoneal surgical techniques; Obstet Gynecol 2001;98:783-788
86. Dolan L., Hilton P. Surgical management for Stress Incontinence: Which
Technique When? EAU Update Series 1;2003:154-165
87. Brătilă P., Nicodim O., Niculescu N., Ursuleanu A. Anatomia chirurgicală
laparoscopică. Anatomia chirurgicală a pelvisului Cap. VII 202
88. LOWER AM,SUTTON C, GRUDZINSKAS G: Laparoscopic
Colposuspension, In: Introduction to Gynaecological Endoscopy,ISIS Medical
Media, Oxford 1996, 186-195.
89. Marrero M.A., Corfman R.S. Laparoscopic use of sutures. Clin Obstet
Gynecol 1991;34:387-394
90. Reich H., Clarke H.C., Sekel L. A simple method for ligating with straight
and curved needles in operative laparoscopy. Obstet Gynecol 1992:79:143-147
91. Weston P.V. A new clinch knot. Obstet Gynecol 1991;78:144-147
92. Nathanson L.K., Nathanson P.D.K., Cuschieri A. Safety of vessel ligation in
laparoscopic surgery. Endoscopy 1991;23:206-209
93. Hermieu J.F., Milcent S. Les Bandelettes sous-uretrales synthetiques dans le
traitment de l'incontinence urinaire d’effort feminine; Prog Urol 2003;13:636647
94. Deval B., Houari Y.E., Rafii A., Levardon M. Frondes sous-uretro-vesicales
et bandelettes spus-uretrales: revue de litterature;
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002;31:131-43
95. Debodinance P., Berrocal J., Clave H., Cosson M., Garbin O., Jacquetin B.,
Rosenthal C., Salet-Lizee D., Villet R. Evolution des idees sur le traitement
chirurgical des plolapsus genitaux; J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:57788
96. Cosson M., Boukerrou M., Lambaudie E., Lobry P., Crepin G., Ego A.
Proprietes mecaniques des implants biologiques ou synthetiques utilises dans les
cures de prolapsus et d’incontinence urinaire de la femme: quel este le materiau
ideal? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:321-328
97. Foote A.J., Maughan V., Carne C. Laparoscopic colposuspension versus
vaginal suburethral slingplasty: a randomised prospective trial; Aust N Z J
Obstet gynecol 2006;46(6):517-20
98. Sung L., Noh C.H., Chung J.Y. Sparc sling system for treatment of female
stress and mixed urinary incontinence in erderly; Eur Urol Suppl 2008;7(3):123
99. Barber M.D., Gustilo-Ashby A.M., Chen C.C.G., Kaplan P., Paraiso M.F.R.,
Walters M.D. Perioperative complications and advers events of the MONARC
transobturator tape, compared with the tension-free vaginal tape; Am J Obstet
Gynecol 2006;195:1820-5
100. Delorme E., Droupy S., de Tayrac R., Delmas V. La bandelette transobturatice (Uratape). Un Nouveau precede mini-invasif de traitement de
l'incontinence urianire de la femme; Prog Urol 2003;13:656-659
101. Miller J-J.R., Botros S.M., Akl M.N., Aschkenazi S.O., Beaumont J.L.,
Goldberg R.P., Sand P.K. Is transobturator tape as effective as tension-free
vaginal tape in patients with borderline maximum urethral closure pressure? Am
J Obstet Gynecol 2006;195:1799-804
102. Chung M.K., Chung R.P. comparison of laparoscopic Burch and tensionfree vaginal tape in treating stress urinary incontinence in obese patients; J
Society Laparoscopic Surgery 2002;6(1):17-21
103. Kocjancic E., Costantini E., Crivellaro S., Degiorgi G., Tosco L., Porena
M.; Tension-free vaginal tape vs. trans obturator tape: is there any difference in
the mixed incontinence patients? Results of a multicenter randomised trial; Eur
Urol Suppl 2008;7(3):123
104. Barry C., Lim Y.N., Muller R., Hitchins S., Corstiaans A., Foot A.,
Greenland H., Frazer M., Rane A. A multi-center,randomised clinical control
trial comparing (RP) approach versus the transobturator approach (TO) for
tension-free,suburethral sling treatment of urodynamic stress incontinence: the
TORP study Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19(2):171-8
105. De Leval J. Nouvel Surgical Technique for the Treatment of Female Stress
Urinary Incontinence: Transobturator Vaginal Tape Inside-Out; European
Urology 2003;44:724-730
106. Sola D.V., pardo S.J., Ricci A.P., Guiloff F.E., Chiang M.H. TVTversus
TVT-O for Minimally Invasive Surgical Correction of Stress Urinary
Incontinence; International Braz J Urol 2007;33:246-53
107. Waltregny D., Gaspar Y., Reul O., Hamida W., Bonnet P., de Leval J.
TVT-O for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: Results of a
Prospective Study after a 3-Year Minimum Follow-Up; European Urol
2008;53:401-410
108. Pushkar D.Y., Kasyan G.R. TVT vs. TVT-O: does surgical approach affect
cure rate? Eur Urol Suppl 2008;7(3):148
109. Oliveira R., Pinto R., Silva J., Silva C., Silva A., Cruz F. Short term
assessment of TVT-Secure for treatment of female stress urinary incontinence.
A single-institution experience; Eur Urol Suppl 2008;7(3):122
110. Appel R.A. In situ vafinal wall sling; Urology 2000;56(3):499-503
111. McGuire E.J., Fizpatrick C.C Wan, J et all Clinical assessement of urethral
function. J Urol 150:409, 1995
112. Avery K., Donovan J., Peters T.J, Shaw C., gotoh M., Abrams P. ICIQ: a
brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary
incontinence; Neurourol Urodyn 2004;23(4):322-30
113. Abrams P, Avery K, Gardener N, donovan J. the International Consultation
on Incontinence Modular Questionnaire: www.iciq.net; J Urol 2006;175:1063-6
114. Croak A.J., Schulte V., Peron S., Klingele C., gebhart J., Lee R.
Transvaginal tape lysis for urinary obstruction after tensionfree vaginal tape
placement. J Urol 2003;169:2238-2241
115. Rodriguez L.V., Raz S. Prospective analysis of patients treated with a distal
urethral polypropylene sling for symptoms of stress urinary incontinence:
surgical outcome and satisfaction determined by patient driven questionnaires; J
Urol 2003;170:857-863
116. Chou E.C-L., Flisser A.J., Panagopulos G., Blaivas J.G. Effective treatment
for mixed urinary incontinence with a pubovaginal sling; J Urol 2003;170:494497
117. Walsh I.K., Nambirajan T., Donellan S.M., Mahendra V., Stone A.R.
cadaveric fascial lata pubovaginal slings: early results on safety, efficacy and
patient satisfaction; BJU International 2002;90:415-19
118. Crivellaro S., Smith J.J., Kocjancic E., Bresette J.F. Transvaginal sling
using acellular human dermal allograf: safety and efficacy in 253 patients; J
Urol 2004;172(4 Pt 1):1374-8
119. Flynn B.J., Yap W.T. Pubovaginal sling using allograft fascia lata versus
autograft fascia for all types of stress urinary incontinence: 2-year minimum
followup; J Urol 2002;167:608-612
120. Soderstrom R.M., Vancaillie T.G.: Urogynecological Procedures, In:
Operative laparoscopy-second edition, Lippincott- Raven,Philadelphia, 1998,
235-242.
121. Vancaillie T.G., Schuessler W.: Laparoscopic bladder neck suspension. J
Laparoendoscop Surg 1991, 1969-1973.
122. Abrams P., Artibani W., Cardozo L., Khoury S., Wein A. Clinical manual
of incontinence in Women; Ed Health Publications 2005
123. Luca V. Limite și interferențe în tratamentul medical și chirurgical al
incontinenței de urină la femeie; Medicina modernă 2002; vol IX, nr. 2: 75-82
124. Bunyavejehevin S. Can pre-operative urodynamic study predict the
successful outcome of tension-free vaginal tape (TVT) operation in Thai women
stress urinary incontinence? J Med Assoc Thai 2005;88(11):1493-6
125. Laurikainen E., Kiiholma P. The Tension-Free Vaginal Tape procedure for
female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation; J Am
Collage of Surgeons 2003;196(4):579-83
126. Weber A.M., Taylor R.J., Wei J.T., Lemack G., Piedmonte M.R., Walters
M.D. The cost-effectiveness of preoperative testing (basic office assessment vs.
urodynamics) for stress urinary incontinence is women; BJU international
2002;89(4):356-63
127. Haab F., Trockman B.A., Zimmern P.E., Leach G.E. Results of
pubovaginal sling for treatment of intrinsic sphincter deficiency determined by
questionnaire analysis; J Urol 1997;158(5):1738-41
128. Sander P., Moller L.M.A., Rudnicki P.M., lose G. Does the tension-free
vaginal tape procedure affect the voiding phase? Pressure-flow studies before
and 1 year after surgery. BJU International 2002;89(7):694-8
129. Jelovsek J.E., Barber M.D., Karram M.M., Walters M.D., Paraiso M.F.R.
randomised trial of laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free
vaginal tape: long-term follow up; BJOG 2008;115:219-225
130. Wang A.C., Chen M-C. The correlation between preoperative voiding
mechanism and surgical outcome of the tension-free vaginal tape procedure,
with reference to the quality of life; BJU international 2003;91(6):502-6
131. De Tayrac R., Chaveaud-Lambling A., Fernandez D., Fernandez H.
Instruments de mesure de la qualité de vie chez les pacientes présentant un
prolapsus génito-urinaire: J. Gynecol. Obstet Biol Reprod 2003;32:503-523
132. Tamanini J.T.N., Dambros M., D’Ancona C.A.L., Palma P.C.R., Botega
N.J., Rios L.A.S., Gomes C.M., BaracatF., Bezzera C.A., Netto jr.N.R.
Concurrent validity, internal consistency and responsiveness of the portuguese
vision of the King’s Health Questionnaire (K.H.Q.) in women after stress
urinary incontinence surgery; International Braz J Urol 2004;30(6):479-486
133. Tamanini J.T.N., Dambros M., D’Ancona C.A.L., Palma P.C.R., Netto Jr
N.R. Validation of the „International Consultation on Incontinence
Questionnaire – Short Form“ (ICIQ-SF) for Portuguesse; Rev Saude Publica
2004;38(3):1-6
134. Sander P., Sorensen F., Lose G. Does the tension-free vaginal tape
procedure (TVT) affect the voiding function over time? Pressure-flow studies 1
year and 3(1/2) years after TVT. Neurourol Urodyn 2007;26(7):995-7
135. Jelovsek J.E., Barber M.D., Karram M.M., Walters M.D., Paraiso M.F.R.
Randomised trial of laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free
vaginal tape: long-term follow up; BJOG 2008;115:219-225
136. Nilsson C.G., Kuuva N., Falconer C., Ulmsten U. Long-term results of the
tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress
urinary incontinence; Int Urogynecol J Pelv Foor Disfunctyon 2001;12:5-8
137. Gateau T., Faramarzi-Roques R., Le Normand L., Glemain P., Buzelin
J.M., Ballanger P. Clinical and Urodynamic Repercussion after TVT Procedure
and How to Diminish Patient COmplaints; European Urology 2003;44:372-376