N°4 - upogec13

MEMO des OGEC
Bulletin des Présidents d’OGEC, des Chefs
d’établissement et leurs Collaborateurs
De l’UPOGEC de Marseille, des UDOGEC des Alpes-Maritimes, des
Hautes-Alpes et du Var.
Mois d’OCTOBRE 2015
N° 4
COMPLEMENTAIRE SANTE :
Nous vous adressons la lettre EEP santé n°3 rappelant et précisant :
- Les gestionnaires labellisés,
- La clause d’ancienneté,
- Les dispenses d’ancienneté.
Par ailleurs, suite à notre journée du 1er octobre 2015, nous vous adressons les documents et modèles
nécessaires à la mise en place de la complémentaire santé.
Vous trouverez :
- Le PWP de présentation d’Uniprévoyance et la Mutuelle Saint Christophe,
- La proposition Option 3,
- La présentation haut de gamme (Option 3),
- Les tarifs haut de gamme (Option 3),
- Le tableau des garanties avec l’Option 3,
- Modèle de lettre de résiliation d’une assurance individuelle,
- Modèle de lettre de résiliation d’un établissement.
Nous vous rappelons notre réunion avec la FNOGEC ce mercredi 7
octobre à 9h00 à Saint Joseph Madeleine ayant pour thème la CC des
SEP 2015.
U.P.O.G.E.C. – 23, Bd des frères GODCHOT – 13005 MARSEILLE
Tél : 04.95.08.11.20 – Fax : 04.91.47.10.02
Courriel : secretariat.upo@laposte.net
CHARGES SOCIALES 2012
Mémo n°4 – 2015/2016
Page 1
Lettre EEP Santé n°3
Retour sur les dispenses d’adhésion, la clause d’ancienneté et les
gestionnaires concernés !
Les opérateurs labellisés EEP Santé
Pour mémoire les quatre assureurs recommandés sont :
.
Ces 4 organismes assureurs s’appuient, outre leurs propres forces commerciales, sur un réseau de
diffuseurs commerciaux : Arpège et Réunica pour AG2R, Apicil pour HUMANIS, 5 mutuelles du
groupement MUTEX (Adréa Mutuelle, Apréva, Eovi-MCD mutuelle, Harmonie Mutuelle et Ociane), et
la Mutuelle Saint-Christophe pour UNIPREVOYANCE.
UNIPREVOYANCE a été autorisé dans le cadre de la procédure de mise en concurrence à déléguer sa
gestion auprès de CGRM.
Autrement dit, le Cèdre courtage (s’appuyant sur la Mutuelle Générale et Swiss life), Le Crédit
Mutuel, Groupama ne sont pas labellisés et ne peuvent vous certifier, malgré un discours commercial
séduisant, du strict respect de l’accord collectif. Les propositions formulées ne contiennent pas
certaines dispositions de l’accord interbranches ce qui permet à ces opérateurs de financer des
garanties supplémentaires.
A noter également que MERCER, les Cabinets COGEA, Buisson et l’Office Mosellan d’Assurance ne
sont pas autorisés à ce jour à diffuser ou à gérer l’offre EEP santé
La clause d’ancienneté
La lettre circulaire de l’Acoss du 12 août 2015 indique qu’en raison de la généralisation de la
couverture, à compter du 1er janvier 2016 « aucun salarié ne pourra être exclu d’une couverture santé
au titre d’une clause d’ancienneté d’un contrat. »
Cette circulaire remet en question les dispositions de l’article R. 242-1-1 du code de la sécurité
sociale révisé le 8 juillet 2014 soit postérieurement à l’adoption de la loi prévoyant la généralisation
(loi du 14 juin 2013).
La condition d’ancienneté réglementaire est de 6 mois maximum. Les signataires de l’accord EEP
santé ont choisi 4 mois correspondant à la durée maximale légale de la période d’essai pour les
cadres.
Le décret cité n’a toujours pas été modifié et nous n’avons pas de certitude qu’il le soit.
En effet, beaucoup de professions qui ont recours à des CDD de courtes durées (extras dans la
restauration etc.) s’en émeuvent. Si l’abandon de cette condition d’ancienneté venait à être
confirmé, cela conduirait à des affiliations à la chaîne, avec l’acquittement de contribution patronale
et salariale. Et c’est sans évoquer la question du coût de la portabilité !
Le risque de redressements massifs sur le fondement d’une circulaire contraire à un décret leur
semble faible.
Les signataires de l’accord ont donc choisi d’attendre une clarification réglementaire.
A noter que cette question a été anticipée car l’alinéa 2 de l’article 3.2 fixant cette condition
d’ancienneté prévoit que ses dispositions seront adaptées en cas de modification légale et
réglementaire.
Nous vous tiendrons informés de l’évolution éventuelle des dispositions.
Les dispenses d’adhésion : le régime obligatoire dans l’entreprise du conjoint !
Comme indiqué dans la lettre EEP santé n°2, l’employeur a l’obligation d’affilier chacun de ses
salariés, comme en matière de retraite complémentaire et de prévoyance. C’est la loi qui l’impose !
En revanche, dans certaines situations le salarié peut demander à bénéficier de ce qu’on appelle une
dispense d’adhésion. Parmi les dispenses réglementaires, le cas n°6 demande à être expliqué.
Peuvent se dispenser d’affiliation les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants
droit, d'une couverture collective à titre OBLIGATOIRE.
L’analyse traditionnelle de la direction de la sécurité sociale et donc des URSSAF est claire et
expliquée par trois circulaires successives :
- La Circulaire N°DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009 précisait ; FICHE 6 :
http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2009/09-02/ste_20090002_0100_0110.pdf
« A - Ayants droit couverts à titre obligatoire
Lorsque le système prévoit la couverture obligatoire des ayants droit, cette couverture
obligatoire ne peut trouver à s’appliquer dans les cas suivants : 1°) l’ayant droit est couvert
par un système de garanties relevant des sixième à huitième alinéas de l’article L. 242-1 du
code de la sécurité sociale. En effet, la solution contraire conduirait à des cas de double
affiliation lorsque les deux membres d’un couple, tous deux salariés d’entreprise différentes et
relevant chacun du système de garanties obligatoire de leur propre entreprise, devraient en
outre être affiliés, le cas échéant avec leurs enfants, également à titre obligatoire, en tant
qu’ayant droit du système dont relève leur conjoint.»
- la circulaire DSS du 25 septembre 2013 (DSS/SD5B/2013/344) indique (FICHE 6) que le
bénéfice de cette dispense s’applique en présence d’un : « dispositif de protection sociale
complémentaire présentant un (caractère) collectif et obligatoire (…) (ainsi, la dispense
d’adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant-droit au titre de la couverture dont bénéficie
son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des
ayants-droit à titre obligatoire) ». http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/circulaire.pdf
Le décret du 8 juillet 2014 a rendu cette dispense de droit alors qu’elle devait être prévue avant ce
décret par accord collectif. Comme le rappelle l’Acoss dans sa lettre circulaire du 12 août 2015 : « Il
s’agit de permettre aux ayants droit déjà couverts par ailleurs à titre obligatoire, ( …) de refuser leur
affiliation obligatoire, même si l’acte juridique instituant ce régime ne prévoit pas expressément de
dispense à ce titre.
Cette dispense de plein droit des ayant droits ne remet en cause ni le caractère obligatoire du régime
concerné, ni les avantages attachés au financement patronal. »
En synthèse, la logique d’une garantie de protection sociale est fondée sur deux principes :
COLLECTIF et OBLIGATOIRE comme cela est expliqué dans les circulaires citées. Cela permet une
exonération de cotisations sociales… Pour pouvoir s’extraire du caractère collectif et obligatoire de
manière pérenne le salarié doit prouver que par ailleurs il est bénéficiaire d’un régime qui est luimême collectif et obligatoire pour lui en tant qu’ayant-droit !!!
Le cas des enseignants exerçant une activité accessoire salariée
Les enseignants, agents publics, ne sont pas concernés par l’obligation légale de couverture. Les
dispositions de l’accord EEP Santé ne s’appliquent pas à eux. En revanche, s’ils exercent une activité
salariée accessoire à leur activité principale d’enseignement leur employeur doit les affilier.
Si cette affiliation au système de garanties les conduit à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à
10 % de leur rémunération brute, ils peuvent demander une dispense d’adhésion. On entend, dans
ce cas comme rémunération, celle perçue en tant que salarié.
En revanche, il est fait masse de toutes les rémunérations perçues à quelque titre que ce soit en
raison de toute activité pour déterminer un accès au droit à bénéficier d’une réduction de 50% de la
contribution. Il s’agit là en effet d’une réduction au titre de la solidarité pour les salariés à faible
revenus (art. 12.2-1).
Accord de branche EEP Santé
DDEC – UPOGEC MARSEILLE
1er octobre 2015
ORDRE DU JOUR
1.
UNIPREVOYANCE, qui sommes nous?
2.
L’expertise d’UNIPREVOYANCE auprès des établissements de l’enseignement privé
3.
Complémentaire Santé, qui est concerné et à quelle date ?
4.
Le partenariat UNIPREVOYANCE/SAINT CHRISTOPHE
5.
Les avantages de l’accord de branche
6.
Composantes de l’accord de branche
7.
Exemples de remboursements en complément du régime SS
8.
Le champ d’application
9.
Les cas de dispenses du salarié
10. La gestion du contrat santé
11. En PLUS du régime de branche…Le réseau
12. Nos connexions « Déploiement »
13. Le déploiement, les moyens supplémentaires vers les établissements»
2
UNIPREVOYANCE, qui sommes nous ?
UNIPREVOYANCE est une Institution Paritaire indépendante.
Nos deux métiers :
580 000 personnes sont assurées en prévoyance
490 000 personnes sont assurées en santé soit
personnes protégées.
1 090 000
Notre chiffre d’affaire
2014 : 610 millions d’€
3
L’expertise d’UNIPREVOYANCE auprès des
établissements de l’enseignement privé
UNIPREVOYANCE mets son expertise au
l’enseignement privé sous contrat depuis 2008.
service
de
Représentation de la branche à UNIPREVOYANCE :
2 représentants au Conseil d’Administration d’UNIPREVOYANCE
Un comité paritaire constitué de représentants de l’Enseignement
privé se réunit deux fois l’an pour aborder l’ensemble des sujets
en lien avec les accords de branche, la gestion, les services mis à
disposition.
Une commission sociale dédiée dans laquelle siègent uniquement
des représentants de l’enseignement privé.
UNIPREVOYANCE gère 4036 contrats dans le cadre des
accords nationaux de prévoyance. Elle assure ainsi la couverture
incapacité, invalidité et décès de :
• 44700 personnels Cadres et Non Cadres,
• 60 800 Enseignants.
4
Qui est concerné et à quelle date ?
UNIPREVOYANCE a été recommandée pour diffuser l’offre Santé
auprès des établissements.
Cet accord de Complémentaire Santé est signé depuis le 18 juin 2015
par les représentants de la branche enseignement privé sous contrat. Il
concerne les salariés des établissements et enseignants sous
contrat simple mais aussi les salariés des instances proches :
(DDEC, UROGEC, UDOGEC, APPEL sous réserve qu’ils en fasse la
demande de rattachement auprès de la FNOGEC).
Mise en place du contrat dans tous les établissements et
instances pour le 1er janvier 2016
5
Qui est concerné ?
Le régime complémentaire santé concerne l’ensemble des salariés
(y compris temps partiels et formateurs) :
affiliés au régime général de la Sécurité sociale.
justifiant de 4 mois d’ancienneté au cours des 12 derniers mois dans
un ou plusieurs établissements.
Le salarié pourra assurer également son conjoint et ses enfants à
charge.
6
UNIPREVOYANCE / MUTUELLE SAINT CHRISTOPHE
Le partenariat
UNIPREVOYANCE a fait le choix de s’appuyer sur le réseau
commercial de la Mutuelle Saint Christophe (MSC) pour
diffuser et accompagner les établissements dans la mise en
place du contrat.
Les équipes
sont
L
formées
spécialeme
nt au
régime de
branche.
En lien constant avec UNIPREVOYANCE les Inspecteurs
commerciaux de la MSC diffuseront ainsi, au nom
d’UNIPREVOYANCE, les contrats complémentaire Santé,
dans le strict respect de l’accord de branche et de ses
exigences.
De bonnes raisons pour ce partenariat :
La présence historique et une proximité mais aussi la
connaissance parfaite du fonctionnement des Etablissements,
7
Les avantages de l’accord de branche
S’inscrit dans un environnement sécurisé et validé par les représentants de
la branche,
Les résultats sont mutualisés et garantissent ainsi la pérennité du régime,
La cotisation est maintenue jusqu’au 31 Décembre 2017,
Le régime intègre des prestations à haut degré de solidarité pour les salariés
les plus fragilisés :
Prise en charge de 25 % de la cotisation par le fonds de solidarité /////
Des actions de prévention (campagne vaccination, stress au travail, dépistage cancer, …)
Des prestations d’action sociale (aide financière relative situation particulière non garantie)
Permet une solidarité intergénérationnelle et territoriale
8
Composantes de l’accord de branche
1er janvier 2016
LES SALARIES
Socle de
base :
37€ par
salarié
Régime Obligatoire
financé à 50% par
établissement
Option 1:
9,25 € par
salarié
Régime Facultatif
en complément du
socle de base
Option 2:
24,67 € par
salarié
Régime Facultatif
en complément du
socle de base
9
Composantes de l’accord de branche
CONJOINTS ET
ENFANTS à CHARGE
(contrat identique à celui
du salarié et cotisation à
la charge exclusive du
salarié)
Socle de base :
- Conjoint :
40,70 €
- Enfant :
20,35 €
Régime Facultatif
Option 1 :
Option 2 :
- Conjoint :
9,25 €
- Enfant :
5,09 €
- Conjoint :
24,67 €
- Enfant :
13,57€
Régime Facultatif
en complément du
socle de base
Régime Facultatif
en complément du
socle de base
10
Exemples de remboursements en complément du régime SS
MONTANT DES PRESTATIONS à titre indicatif
REGIME SOCLE
OPTION 1
(y compris régime socle)
OPTION 2
(y compris régime socle)
100 % TM
100 % TM + 60 % BR
100 % TM + 100 % BR
Spécialiste S2 BR : 23€ - SS 16.10€ - 1€
6.90€
6.90€ + 13.80€
6.90€ +23€
Neuropsychiatre S2
BR : 37€ - SS 25.90€ - 1€
11.10€
11.10€ + 22.20€
11.10€ + 37€
100 % TM
100 % TM + 40 % BR
100 % TM + 80 % BR
Spécialiste S2
BR : 23€ - SS 16.10€ - 1€
6.90€
6.90€ + 9.20€
6.90€ + 18.40€
Neuropsychiatre S2
BR : 37€ - SS 25.90€ - 1€
11.10€
11.10€ + 14.80€
11.10€ + 29.60€
NATURE DES SOINS
CONSULTATIONS – VISITES
(de spécialistes, de
neuropsychiatres)
Médecins signataires du CAS
Médecins non signataires du
CAS
11
Exemples de remboursement en complément du régime SS
MONTANT DES PRESTATIONS à titre indicatif
NATURE DES SOINS
FRAIS D’ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE
(ORTHODONTIE)
. Actes pris en charge par la Sécurité Sociale
TO 90 (Pour un semestre) BR 193.50€ - SS
193.50€
• PROTHÈSES AUDITIVES
BR 199.71€ - SS 119.82€ (Pour une prothèse)
• INDEMNITÉS FORFAITAIRES
. Maternité En € base PMSS 2015 (3170€)
REGIME SOCLE
OPTION 1
(y compris régime socle)
OPTION 2
(y compris régime socle)
100 % TM + 100 % BR
193.50€
100 % TM + 150 % BR
290.25€
100 % TM + 200 % BR
387€
100 % TM (79.89€) majoré de 200 € /
oreille / an / bénéficiaire
-
10 % du PMSS
(317€)
100 % TM (79.89€) majoré de
300 € / oreille / an / bénéficiaire
15 % du PMSS
(475.50€)
12
Exemples de remboursements en complément du régime SS
MONTANT DES PRESTATIONS à titre indicatif
NATURE DES SOINS
PROTHÈSES DENTAIRES PRISES EN CHARGE PAR LA
SECURITE SOCIALE
. prothèses fixes et appareils amovibles (y compris
appareils transitoires et réparations), remboursés
par la Sécurité sociale
Nomenclature CCAM - Prothèse dentaire BR
107.50€ - SS 75.25€
REGIME SOCLE
OPTION 1
(y compris régime socle)
OPTION 2
(y compris régime socle)
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 150 % BR
100 % TM + 200 % BR
32.25€ +107.50 €
32.25€ + 161.25€
32.25 + 215€
1,5 % du PMSS
47.55€ - 1.70 € = 45.85
1,5 % du PMSS
47.55€ - 1.70 € = 45.85
3,5 % du PMSS
110.95€ - 1.70 € = 109.35 €
3 % du PMSS (95.10€) /
bénéficiaire / année civile
pour l’ensemble desdites
lentilles
5 % du PMSS (158.50€)/
bénéficiaire / année civile pour
l’ensemble desdites lentilles
OPTIQUE
Monture sous déduction du remboursement de la
Sécurité Sociale
En € base PMSS 2015 (3170€) – Pour une adulte
. Lentilles de contact correctrices (y compris
2 % du PMSS
jetables et celles n’ayant pas donné lieu à un (63.40€) / bénéficiaire
remboursement de la Sécurité Sociale)
/ année civile pour
En € base PMSS 2015 (3170€)
l’ensemble desdites
lentilles
. Opération de la myopie ou de l’hypermétropie
par laser
En € base PMSS 2015 (3170€)
10 % du PMSS (317€) / œil
25 % du PMSS (792.50€)/ œil
13
Champs d’application
14
Les cas de dispenses du salarié
La dispense ne peut être imposée par l’employeur au salarié.
Cette dispense est une faculté laissée au salarié. Sa décision doit être
clairement exprimée.
Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande
de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention
selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des
conséquences de son choix.
15
Les cas de dispenses du salarié
les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins
égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle
souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure
à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une
cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
les salariés bénéficiaires de la CMU ou de l’aide à l'acquisition d'une complémentaire santé.
A justifier par des
documents La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette
couverture ou de cette aide ;
les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou
de l'embauche si elle est postérieure. A justifier par des documents. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à
échéance du contrat individuel
les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective à titre
OBLIGATOIRE. A justifier par des documents
16
Les cas de dispenses du salarié
DUREE
EVENTUELLE
DE LA
DISPENSE
PRECISIONS
PERSONNEL
TYPE DE
CONTRAT
CONDITION D'EXEMPTION ou
CARACTERISITIQUES
POUR LE
MEME
JUSTIFICATIFS
DATE DE FIN DE DISPENSE
TYPE DE
GARANTIE
TEMPORAIRE
LES SALARIES COUVERTS PAR UNE
TOUT TYPE ASSURANCE INDIVIDUELLE DE FRAIS DE
DE
SANTE AU MOMENT DE LA MISE EN
CONTRAT
PLACE DES GARANTIES OU DE
L'EMBAUCHE SI ELLE EST POSTERIEURE.
Adhésion à
autre régime
OBLIGATOIRE
JUSQU'A L ECHEANCE DU
CONTRAT INDIVIDUEL
(1)
TEMPORAIRE
TOUT TYPE BENEFICIAIRES DE LA CMU OU DE L’AIDE Adhésion à
DE
A L'ACQUISITION D'UNE
CMU ou aide
CONTRAT
COMPLEMENTAIRE SANTE.
OBLIGATOIRE
JUSQU'A LA DATE A
LAQUELLE LES SALARIES
CESSENT DE BENEFICIER
DE CETTE COUVERTURE
OU DE CETTE AIDE
DEFINITIF
SALARIES
APPRENTIS
CUI/CAE
CDD
DUREE DU CONTRAT
SUPERIEURE OU EGALE A 12 MOIS
DEFINITIF
SALARIES
APPRENTIS
CUI/CAE
CDD
DUREE DU CONTRAT
INFERIEURE A 12 MOIS
DEFINITIF
APPRENTIS
TEMPS PARTIEL
TOUT TYPE
DE
CONTRAT
DEFINITIF
Exemple :
employeur
multiples
COTISATIONS SALARIALE SUPERIEURE
OU EGALE A 10 % DE LEUR
REMUNERATION BRUTE
LES SALARIES QUI BENEFICIENT PAR
TOUT TYPE
AILLEURS,
DE
Y COMPRIS EN TANT QU'AYANTS DROIT
CONTRAT
A TITRE OBLIGATOIRE, D'UNE
COUVERTURE COLLECTIVE OBLIGATOIRE
Adhésion à
autre régime
OBLIGATOIRE
OUI
NON
(contrat de
travail, avenant,
fiche de paie)
Adhésion à
autre régime
OBLIGATOIRE
A PRODUIRE
CHAQUE ANNEE
QUAND LE JUSTIFICATIF
N’EST PLUS FOURNI
(1) Le salarié peut aussi résilier son actuelle complémentaire
santé pour le 01/01/2016, sans attendre la date anniversaire
17
La gestion du contrat santé
La gestion
UNIPREVOYANCE a fait le choix de CGRM qui sera votre interlocuteur unique pour
l’ensemble des actes de gestion de vos contrats :
Adhésion (affiliation, résiliation, modifications d’informations)
adhesion.aeep@cgrm.fr
03 28 21 02 16
Cotisations (appels de cotisations aux établissements et aux adhérents)
comptabilite@cgrm.fr
03 28 21 02 44
Un guide RH vous sera fourni, il comportera les éléments suivants :
•
•
•
•
•
•
Coordonnées de votre équipe dédié;
Comment affilier vos salariés, mettre
à jour le dossier de vos salariés ?
Les services en ligne;
Le fonctionnement du Tiers payant;
des devis et prise en charge;
Les garanties de vos contrats frais de santé
Des exemples de remboursements …
24
La gestion du contrat santé - CGRM
Avantages pour les assurés
Simplicité
Tiers Payants
généralisé
Pour éviter l’avance des frais, SP santé leader
des réseaux de Tiers Payants en France :
Facilité
13 000 000
bénéficiaires
140 000
Professionnels
de santé
100%
des
pharmaciens
710
Transporteurs
3 654
Laboratoires
16 364
Infirmiers
13 123
Kinésithérapeu
tes
16 364
Infirmiers
3 664
Radiologues
165
Centres de
santé
382
Hôpitaux
Optique Itelis
et Hors réseau
itélis
4 691
Orthophoniste
s
108
Orthoptistes
Liaison Noémie
25
La gestion du contrat santé - CGRM
Avantages pour les assurés
Performances
Performances de la gestion courante et pour 90 % des actes :
< 5 jours
Affiliations
< 48 heures
Envoi de la carte
TIERS PAYANT
< 2 jours
Prestations santé
< 24 heures
Prises en charges
hospitalières
< 5 jours
Réclamations
L’extranet assuré
•
•
•
•
•
Consultation / modification des données personnelles
Consultation / téléchargement des remboursements
Contacts : téléphone, adresse, mail
Consultation / téléchargement de documents
Géolocalisation des professionnels de santé
L’application mobile
•
•
•
•
•
Consultation des remboursements
Suivi de la consommation
Demande de prise en charge en ligne
Contacts
Appels d’urgence
@
Pour les adhérents:
Une Alerte Email
à chaque
remboursement
Un décompte électronique mensuel
26
La gestion du contrat santé
Tiers payant intégral
Les adhérents bénéficient du Tiers
tiers payant CGRM
payant intégral grâce à la carte de
Carte de tiers payant au format carte bancaire plastifiée
Guide d’informations
Remis à chaque assuré avec la carte de tiers payant
27
En PLUS du régime de branche …Le réseau ITELIS
L’OFFRE DE SERVICES D’ITELIS COMPLÈTEMENT INTÉGRÉE DANS LA GESTION DU CONTRAT
Itelis est une société d’ingénierie et de services
dans le domaine de la santé
La mission d’ITELIS :
• Favoriser l’accès à des soins de qualité au meilleur
coût en maîtrisant les restes à charge
•
Leur vision de la gestion du risque: Les solutions s’appuient sur 3 principes :
Informer : Analyse de devis, Experts métier, Application webmobile
Négocier : Réductions tarifaires, Tiers payant, Avantages exclusifs
Contrôler : contrôle des dossiers et audit des partenaires dans les réseaux.
Analyse de devis (contrôles métier et tarifaires), expertise métier et aide à la
négociation, « Hors réseaux ».
Août 2015
22
En PLUS du régime de branche …Le réseau ITELIS
Réseaux de partenaires, En synthèse
Plus de 6000 professionnels de santé partenaires
Optique :
•
•
•
•
Économie moyenne de 40% sur les verres grâce
à des tarifs négociés
Remise minimale de 15% sur les montures et le
para-optique (lunettes de soleil, produits
lentilles…)
Remise minimale de 10% sur les lentilles
Garantie casse gratuite pendant 2 ans
Accord innovant avec les verriers
pour promouvoir la qualité et la traçabilité des
produits
Dentaire :
•
•
•
•
Audioprothèse :
•
•
•
25% en moyenne sur les prothèses auditives
Tiers payant (selon les garanties prévues dans le
contrat)
Garantie 2 mois « satisfait ou échangé » (sauf
embouts)
Jusqu’à -15% sur les prothèses les plus
fréquentes (couronnes, bridges)
Jusqu’à -25% sur un traitement implantaire
Tarif à partir de 1400€ pour un acte complet
(implant, pilier, -couronne)
Tiers payant pour les prothèse
Chirurgie réfractive :
•
•
Jusqu’à -30% sur les techniques les plus
utilisées (PKR, LASIK, FEMTO)
Tarif à partir de 1400€ pour les deux yeux
23
En PLUS du régime de branche …Le réseau ITELIS
Réseaux de partenaires Optique
•
Accord innovant avec les verriers
pour promouvoir la qualité et la traçabilité des produits :
En 2014 : signature d’un accord avec 11 verriers parmi les plus représentatifs du marché
français
•
Premier accord de ce genre entre une plateforme de santé et des verriers
•
Valorisation de critères de qualité :
o Certification label « Origine France Garantie »
o Recherche et développement
o Tests au porté
•
Mesures pour garantir la traçabilité du produit acheté : possibilité pour le bénéficiaire
d’accéder, sur le site internet du verrier, à un certificat d’authenticité électronique
garantissant la qualité et l’origine de l’équipement
Afin de répondre aux exigences de qualité de la part des bénéficiaires, tous les verres vendus
dans le réseau d’Itelis sont des produits de marque issus des fabricants référencés par Itelis
24
En PLUS du régime de branche …Le réseau ITELIS
Réseaux de partenaires,
Exemples de prix par
rapport à un prix moyen
de marché
Optique
Défaut visuel
Correction
Equipement
Prix « hors réseau »
Prix réseau Itelis
Faible myopie
nécessitant un port
constant :
vision de loin floue
OD -1
• Verres
unifocaux
• Traités super
antireflets
Monture :
165 €
Verres :
200 € (tarif moyen du marché)
Monture :
140,25 € (remise Itelis de 15%)
Verres :
114 € (tarif négocié Itelis)
Remboursement : 343 €
Reste à charge : 22 €
Remboursement : 254,25 €
Reste à charge : 0 €
Monture :
200 €
Monture :
170 € (remise Itelis de 15%)
Verres :
1160 € (tarif moyen du marché)
Verres :
548 € (tarif négocié Itelis)
Remboursement : 623 €
Reste à charge : 737 €
Remboursement : 623 €
Reste à charge : 95 €
Forte
hypermétropie
associée à un
astigmatisme et
une presbytie
nécessitant un port
constant pour la
vision de loin et la
vision de près
OG -1.50
OD + 6.50
(+0.50) 90°
add +2.00
OG +6.25
(+0.75) 90°
add +2.00
• Verres
progressifs
dernière
génération
• Ultra amincis
• Traités super
antireflets haut
de gamme
25
En PLUS du régime de branche …Le réseau ITELIS
Réseaux de partenaires,
Exemples de prix par rapport à
un prix moyen de marché
Dentaire et audioprothèse
Prestation/équipement
Prix « hors réseau »
Prix réseau Itelis
Dentaire
Pose d’un inlay-core et d’une
couronne céramo-métallique sur
une molaire
Couronne céramo-métallique :
671 € (tarif moyen du marché)
Couronne céramo-métallique :
572 € (tarif négocié Itelis)
Inlay core sans clavette :
293 € (tarif moyen du marché)
Inlay core sans clavette :
184 € (tarif négocié Itelis)
Remboursement : 721,50 €
Reste à charge : 242,50 €
Remboursement : 635,50 €
Reste à charge : 120,50 €
Appareillage bilatéral :
4400€
(tarif moyen du marché)
Appareillage bilatéral :
2930€
(tarif négocié Itelis)
Remboursement : 1000 €
Reste à charge : 3400 €
Remboursement : 1000 €
Reste à charge : 1930 €
Audioprothèse
Adulte avec une perte d’audition
moyenne
Equipement bilatéral « WIDEX
Clear 440 »
26
En PLUS du régime de branche …Le réseau ITELIS
Réseaux de partenaires, Mode d’emploi
Etape 1 :
•
Trouver les coordonnées d’un partenaire Itelis :
o Par internet grâce à l’outil de géolocalisation sur le site CGRM
o Via l’application webmobile @pplitelis®, module « Trouver un
partenaire »
o Par téléphone, en appelant CGRM
Etape 2 :
•
Présenter au partenaire sa carte de tiers payant CGRM faisant
apparaitre la mention Itelis
Etape 3 :
•
Demander à bénéficier des avantages partenaires
27
Acteurs et Déploiement »
OUTIL CRM
Centralisation
et Retour sur les
actions et
résultats
Réseau
commercial
MUTUELLE SAINT
CHRISTOPHE
PILOTAGE ET
COORDINATION
UNIPREVOYANCE
PLATEFORME
TELEPHONIQUE
Un numéro de
téléphone non
surtaxé :
09 74 44 21 00
Pour la gestion du
contrat CGRM
28
Le déploiement , les moyens supplémentaires
La
communication
www.uniprevoyance.fr
sur
notre
site
internet
Un espace dédié à la complémentaire santé qui permet de
télécharger les documents de référence de l’accord de branche
(kit d’adhésion, accords, formulaires…) http://santeep.uniprevoyance.fr/
Un espace questions/réponses pour les établissements
http://www.uniprevoyance.fr/questions/index/5/
Un espace questions/réponses pour les
http://www.uniprevoyance.fr/questions/index/8/
salariés
Une calculette pour permettre à l’établissement de calculer le
budget santé de l’établissement.
Une calculette qui détaille le budget santé de la famille :
salarié, conjoints et enfants.
En cours, vidéos de présentation de l’accord et des
particularités du régime.
29
Nous restons à votre écoute
Lucienne LOPEZ
Responsable Relation clients et développement
SANTE ET PREVOYANCE de l’ENSEIGNEMENT PRIVE
Téléphone 01.58.64.42.37 - Portable 06.12.47.49.86
lucienne.lopez@uniprevoyance.fr
Charles PHILIPPE
Mutuelle Saint Christophe
philippe.a.charles@msc-assurance.fr
Téléphone 04.42.16.07.97
UNIPREVOYANCE
10, rue Massue - 94307 VINCENNES CEDEX
: 01 58 64 41 00 - Fax : 01.58.64.42.30
www.uniprevoyance.fr
30
Accord de branche EEP Santé
Et OPTION 3 en régime sur-complémentaire
Accord de branche et offre complémentaire
UNIPREVOYANCE
Par accord collectif du 18 juin 2015, les partenaires sociaux de
l’Interbranches des Etablissements d’Enseignement Privés sous contrat
(EEP) ont instauré, un régime collectif frais de santé dénommé EEP
SANTE, au bénéfice du personnel cadres et non cadres à effet du 1er
janvier 2016.
Dans le cadre de cet accord de branche, le salarié peut choisir jusqu’à
deux options complémentaires.
Il est toutefois possible aux établissements qui le souhaitent d’étendre
le niveau de garanties optionnelles pour les salariés, nous avons donc
intégré dans la diapositive suivante ce niveau Haut de gamme.
•
ce
9
Composantes
1er janvier 2016
LES SALARIES
Socle de
base :
37€ par
salarié
Régime Obligatoire
financé à 50% par
établissement
Option 2:
24,67 € par
salarié
Option 1:
9,25 € par
salarié
Régime Facultatif
en complément du
socle de base
Régime Facultatif
en complément du
socle de base
accord EEP SANTE
Proposition
Haut de
gamme
7,60 € par
salarié
Soit 18,50€ socle
+
24,67€ option 2
+
7,60€ régional
=
50,77€
en part salarié
3
Composantes
CONJOINTS ET ENFANTS à CHARGE (contrat identique à celui du salarié et cotisation à la charge exclusive du
salarié)
Socle de base :
- Conjoint :
40,70 €
- Enfant :
20,35 €
Régime Facultatif
Option 1 :
Option 2 :
- Conjoint :
9,25 €
- Enfant :
5,09 €
- Conjoint :
24,67 €
- Enfant :
13,57€
Régimes Facultatifs en
complément du socle de base
Proposition Haut
de gamme
7,60 € pour
Le conjoint
4,18€ par enfant
(gratuit à compter
du 3ème enfant)
À charge du
salarié
Conjoint 40,70 €
+ 24,67 €
+ 7,60 €
par enfant
20,35€ socle
13,57€ option 2
4,18€ régional
=
= 38,10€
accord EEP SANTE
72,97 €
4
AU PLAN PRATIQUE (1)
Un établissement qui souhaite adhérer, y compris à
l’option 3 doit :
- Compléter le bulletin d’adhésion EEP Santé
- Compléter le bulletin d’adhésion HAUT DE GAMME
Ces deux bulletins doivent être retournés en double exemplaire à
UNIPREVOYANCE.
Il y aura concrètement pour chaque établissement deux contrats
- Un contrat accord de branche
- Un contrat sur-complémentaire
Il s’agit de bien distinguer l’accord de branche et sa mutualisation du
régime sur-complémentaire.
-
19
AU PLAN PRATIQUE (1)
Vis-à-vis de ses salariés l’établissement doit :
- remettre à chaque salarié concerné par le régime complémentaire santé
un Bulletin Individuel d’affiliation.
Si le salarié décide de souscrire l’option 3, ce dernier devra cocher
également l’option 2.
- L’établissement devra obtenir de la part de chaque salarié, soit un
bulletin individuel d’affiliation soit une dispense d’adhésion en bonne
et due forme.
Attention, faute de dispense d’adhésion l’accord de branche prévoit bien
que l’établissement doit précompter la cotisation du socle sur le bulletin
de salaire du salarié.
Le salarié ne peut pas s’opposer à ce précompte prévu dans l’accord de
branche, il ne peut pas refuser d’entrer le contrat (sauf cas de dispense).
19
Nous restons à votre écoute
Lucienne LOPEZ
Responsable Secteur Enseignement Privé
UNIPREVOYANCE
Lucienne.lopez@uniprevoyance.fr
Téléphone 01.58.64.42.37
06.12.47.49.86
UNIPREVOYANCE
10, rue Massue - 94307 VINCENNES CEDEX
: 01 58 64 41 00 - Fax : 01.58.64.42.30
www.uniprevoyance.fr
7
L’INDEMNITE COMPLEMENTAIRE VERSEE PAR L’ORGANISME RECOMMANDÉ S’AJOUTE A CELLES VERSEES, AU MEME TITRE, TANT PAR LA SECURITE SOCIALE QUE PAR
TOUT AUTRE ORGANISME. LE MONTANT TOTAL DES SOMMES VERSEES EST LIMITE AUX FRAIS RESTANT A LA CHARGE DU PARTICIPANT.
EEP Santé
NATURE DES SOINS
HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE ET OBSTETRICALE (*)
. Frais de séjour (**)
. Honoraires médicaux, chirurgicaux et obstétricaux (**)
- médecins signataires du CAS
- médecins non signataires du CAS
(*) Y compris hospitalisation médicale, chirurgicale et obstétricale de moins de 24
heures, intervention chirurgicale sans hospitalisation et hospitalisation à domicile.
(**) Les frais sont ceux correspondant aux frais de séjour (à l’exclusion du forfait
journalier de la Sécurité Sociale), aux frais de salle d’opération, à la pharmacie, aux
autres frais médicaux, y compris participation forfaitaire de 18 € pour les actes dont
le tarif est supérieur à 120 € ou ayant un coefficient K>60.
. Forfait Journalier sans limitation de durée (y compris en service psychiatrique)
. Chambre particulière (y compris maternité)
. Frais d’accompagnement d’un enfant de moins de 16 ans
LES FRAIS DE TRANSPORT DU MALADE EN VEHICULE SANITAIRE
PHARMACIE (Y compris VACCINS remboursés par la Sécurité Sociale)
VACCINS prescrits bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché (non
remboursés par la Sécurité Sociale)
MEDICAMENTS prescrits mais non pris en charge par la Sécurité Sociale
CONSULTATIONS – VISITES (de généralistes)
- médecins signataires du CAS
- médecins non signataires du CAS
CONSULTATIONS – VISITES (de spécialistes, de neuropsychiatres)
- médecins signataires du CAS
- médecins non signataires du CAS
ACTES PRATIQUÉS PAR LES AUXILIAIRES MÉDICAUX (infirmiers,
kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes)
ACTES TECHNIQUES MÉDICAUX ET ACTES DE CHIRURGIE
- médecins signataires du CAS
- médecins non signataires du CAS
ANALYSES MEDICALES ET TRAVAUX DE LABORATOIRE
ACTES D’IMAGERIE, ÉCHOGRAPHIE ET DOPPLER
- médecins signataires du CAS
- médecins non signataires du CAS
31/08/2015
MONTANT DES PRESTATIONS
REGIME SOCLE
Option 1
(Y compris régime socle)
Option 2
(Y compris régime socle)
Régime surcomplémentaire HAUT DE
GAMME
(Y compris Option 2 du
régime EEP SANTE)
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 150 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 30 % BR
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 30 % BR
100 % TM + 150 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % des Frais Réels
-
100 % des Frais Réels
1,5 % du PMSS 1 / jour
1 % du PMSS 1 / jour
100 % des Frais Réels
2,5 % du PMSS 1 / jour
2 % du PMSS 1 / jour
100 % des Frais Réels
3,5 % du PMSS 1 / jour
2 % du PMSS 1 / jour
100 % TM
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM
100 % TM + 150 % BR
10 € par an et par bénéficiaire
-
100 € / an / bénéficiaire
100 € / an / bénéficiaire
100 % TM
100 % TM
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 30 % BR
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 30 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM
100 % TM
100 % TM + 60 % BR
100 % TM + 40 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 80 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM
100 % TM +20 % BR
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM
100 % TM
100 % TM
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 30 % BR
100 % TM +20 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 80 % BR
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM
100 % TM
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 30 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 80 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM + 100 % BR
REGIME SOCLE
Option 1
(Y compris régime socle)
Option 2
(Y compris régime socle)
Régime surcomplémentaire HAUT DE
GAMME
(Y compris Option 2 du
régime EEP SANTE)
100 % TM
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 150 % BR
100 % TM + 200 % BR
100 % TM + 350 % BR
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 150 % BR
100 % TM + 150 % BR
100 % BR reconstituée
(BR = 107,50 €)
-
150 % BR reconstituée
(BR = 107,50 €)
100 € / an / bénéficiaire
100 € / an / bénéficiaire
200 % BR reconstituée
(BR = 107,50 €)
450 € / an / bénéficiaire
200 € / an /bénéficiaire
100 % TM + 100 % BR
100 % BR reconstituée
(BR = 193,50 €)
100 % TM + 150 % BR
150 % BR reconstituée
(BR = 193,50 €)
SOINS DENTAIRES PRIS EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
. consultations et soins dentaires (y compris l’endodontie, les actes de prophylaxie
et de prévention), la radiologie, la chirurgie et la parodontologie
. inlays onlays d’obturation
PROTHÈSES DENTAIRES PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
. prothèses fixes et appareils amovibles (y compris appareils transitoires et
réparations), remboursés par la Sécurité sociale
. inlays core
ACTES DENTAIRES NON PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Piliers de bridge sur dent saine, par pilier
Implants dentaires, par implant
Parodontologie (curetage/surfaçage, greffe gingivale et lambeau)
FRAIS D’ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE (ORTHODONTIE)
. Actes pris en charge par la Sécurité Sociale
. Actes non pris en charge par la Sécurité
PROTHÈSES AUDITIVES
ORTHOPÉDIE, AUTRES PROTHÈSES NON DENTAIRES ET NON AUDITIVES
OPTIQUE
pour un verre
. Verre simple foyer, sphérique (***)
o
Sphère de - 6 à + 6
o
Sphère de – 6,25 à – 10 ou + 6,25 à 10
o
Sphère < - 10 ou > + 10
. Verre simple foyer, sphéro-cylindrique (***)
o
Cylindrique < + 4 sphère de – 6 à + 6
o
Cylindrique < + 4 sphère < – 6 ou > + 6
o
Cylindrique > + 4 sphère de – 6 à + 6
o
Cylindrique > + 4 sphère de < – 6 ou > + 6
. Verre multi-focal ou progressif sphérique (***)
o
Sphère de – 4 à + 4
o
Sphère < - 4 ou > + 4
. Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique (***)
o
Sphère de – 8 à + 8
o
Sphère < - 8 ou > + 8
Monture (***) sous déduction du remboursement de la Sécurité Sociale
31/08/2015
100 % TM majoré de 200 € / oreille / an / bénéficiaire
300 % BR reconstituée
(BR = 107,50 €)
800 € / an / bénéficiaire
400 € / an /bénéficiaire
100 % TM + 200 % BR
100 % TM + 350 % BR
200 % BR reconstituée
300 % BR reconstituée
(BR = 193,50 €)
(BR = 193,50 €)
100 % TM majoré de 300 € / 100 % TM majoré de 300 € /
oreille / an / bénéficiaire
oreille / an / bénéficiaire
100 % TM + 100 % BR
100 % TM + 100 % BR
100 % TM
100 % TM + 50 % BR
60 €
80 €
85 €
80 €
90 €
100 €
90 €
100 €
110 €
110 €
120 €
130 €
70 €
80 €
100 €
110 €
90 €
100 €
120 €
130 €
100 €
110 €
130 €
140 €
120 €
130 €
150 €
160 €
130 €
150 €
150 €
170 €
190 €
210 €
210 €
230 €
160 €
200 €
180 €
220 €
220 €
260 €
240 €
280 €
1,5 % du PMSS 3
1,5 % du PMSS 3
3,5 % du PMSS 3
4,5 % du PMSS 3
Régime surcomplémentaire HAUT DE
Option 1
Option 2
REGIME SOCLE
GAMME
(Y compris régime socle)
(Y compris régime socle)
(Y compris Option 2 du
régime EEP SANTE)
. Lentilles de contact correctrices (y compris jetables et celles n’ayant pas donné 2 % du PMSS 3 / bénéficiaire 3 % du PMSS 3 / bénéficiaire 5 % du PMSS 3 / bénéficiaire 8 % du PMSS 3 / bénéficiaire
/ année civile pour
/ année civile pour
/ année civile pour
/ année civile pour
lieu à un remboursement de la Sécurité Sociale)
l’ensemble desdites lentilles l’ensemble desdites lentilles l’ensemble desdites lentilles l’ensemble desdites lentilles
. Opération de la myopie ou de l’hypermétropie par laser
INDEMNITÉS FORFAITAIRES
. Maternité
. Cures Thermales (dans la limite des frais engagés pour les frais médicaux, de
transports et de de séjours) :
MEDECINE DOUCE (consultations non prises en charge par la Sécurité Sociale)
. Consultations d’OSTÉOPATHIE, de CHIROPRAXIE, d’ACUPUNCTURE, ou
d’ETIOPATHIE (****)
PRESTATIONS DE PRÉVENTION Scellement prophylactique des puits, sillons et
fissures (SC8), sous réserve que l’acte soit effectué sur les première et deuxième
molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit
réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire.
- Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux
séances maximum (SC12).
- Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit
(AMO24), à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant
de moins de quatorze ans.
- Dépistage de l’hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351).
- Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les
personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
. Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ;
. Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) ;
. Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
. Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
. Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
- L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie
obligatoire ; sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste
mentionnée à l’article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté
est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.
- Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
. Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
. Coqueluche : avant 14 ans ;
. Hépatite B : avant 14 ans ;
. BCG : avant 6 ans ;
. Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes
non immunisées désirant un enfant ;
. Haemophilus influenzae B ;
. Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques
31/08/2015
-
10 % du PMSS 4 / œil
25 % du PMSS 4 / œil
25 % du PMSS 4 / œil
-
10 % du PMSS 5
15 % du PMSS 5
20 % du PMSS 5
100 % TM + 50 % BR
100 % TM + 50 % BR
+ 5 % du PMSS 6
100 % TM + 50 % BR
+10 % du PMSS 6
100 % TM + 50 % BR
+15 % du PMSS 6
Remboursement global de
40 € /séance (maxi 2
séances / année civile /
bénéficiaire)
Remboursement global de
40 € / séance (maxi 3
séances / année civile /
bénéficiaire)
Remboursement global de
40 € / séance (maxi 5
séances / année civile /
bénéficiaire)
Remboursement global de
50 € / séance (maxi 5
séances / année civile /
bénéficiaire)
100 % TM
1 -- En vigueur au 1er jour de l’hospitalisation
2 -- [BR – SS] : différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
et le Montant Remboursé par la Sécurité Sociale
3 -- En vigueur au jour de la dépense
ABREVIATIONS :
TM
BR
CAS
Ticket Modérateur
Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
Contrat d’Accès aux Soins
4 -- En vigueur au jour de l’intervention
5 -- En vigueur à la date de la naissance
6 -- En vigueur au 1er jour de la cure
SS
PMSS
Montant Remboursé par la Sécurité Sociale
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
(***) La prise en charge par l’organisme recommandé est limitée à un équipement optique. (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique du bénéficiaire.
Toutefois, pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d’évolution de la vue, la limitation s’applique annuellement. La modification de la correction doit être justifiée par la fourniture d’une nouvelle
prescription médicale ou d’un justificatif de l’opticien.
Pour les assurés presbytes ne voulant ou ne pouvant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser un équipement pour la vision de loin et un équipement pour la vision de près tous les 2 ans.
Le cumul des garanties des verres et de la monture ne peut pas être inférieur aux minima imposés par l’article L911-7 du code de la Sécurité Sociale.
(****)
Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d’ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession.
Les chiropracteurs doivent être titulaires d’un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l’Union Européenne de Chiropraticiens ou par un institut en France
agréé par l’Union Européenne de Chiropraticiens et être membres de l’Association Française de Chiropratique (AFC).
Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l’Ordre des Médecins.
Les étiopathes doivent être inscrits sur le Registre National des Etiopathes.
31/08/2015
REGIME HAUT DE GAMME
en complément du régime EEP SANTE
Rappel des cotisations du régime EEP SANTE :
Montant des cotisations mensuelles pour 2016 :
Régime général de la Sécurité Sociale ou
Régime agricole
Régime Alsace-Moselle
Moselle
Régime socle
Option 1 (en
complément du
régime socle)
Option 2 (en
complément du
régime socle)
Régime socle
Option 1 (en
complément du
régime socle)
Option 2 (en
complément du
régime socle)
37,00 €
9,25 €
24,67 €
22,20 €
9,25 €
24,67 €
40,70 €
9,25 €
24,67 €
24,42 €
9,25 €
24,67 €
20,35 €
5,09 €
Par enfant
ème
(1) Gratuité à compter du 3
enfant.
13,57 €
12,21 €
5,09 €
13,57 €
Par salarié
Par conjoint
(1)
Cotisations du régime HAUT DE GAMME :
En complément des cotisations du socle et de l’option 2 du régime EEP Santé.
Montant des cotisations mensuelles pour 2016 :
Régime général de la Sécurité Sociale ou
Régime agricole
Moselle
Régime Alsace-Moselle
HAUT DE GAMME
HAUT DE GAMME
7,60 €
7,60 €
7,60 €
7,60 €
4,18 €
Par enfant
ème
(1) Gratuité à compter du 3
enfant.
4,18 €
Par salarié
Par conjoint
(1)
tarif haut de gamme 20150716.docx
Modèle de lettre de résiliation d’un contrat individuel de complémentaire santé :
ce modèle permet de mettre fin à votre contrat d'assurance en raison de la souscription
de l’adhésion de votre établissement employeur à un contrat collectif obligatoire de frais
de santé.
Délai de résiliation : aucun, la lettre peut être adressée à l’assureur à tout moment.
[Nom et prénom de l’assuré]
[Adresse de l’assuré]
[Nom de l’assureur]
[Adresse de l’assureur]
[Ville, date]
Lettre recommandée avec avis de réception
Objet : Résiliation d’assurance
Références du contrat : [N° XXX]
Madame, Monsieur,
Mon employeur, l’établissement (nom de l’établissement) ayant souscrit un contrat
collectif obligatoire de frais de santé, je me vois dans l’obligation de résilier le contrat de
complémentaire santé souscrit auprès de votre organisme.
Je joins à la présente l’attestation de mon employeur précisant cette obligation.
Je vous remercie par avance de bien vouloir prendre acte de cette résiliation dès
réception de la présente.
Je vous serais également reconnaissant(e) de bien vouloir me rembourser la fraction des
cotisations déjà payées correspondant à la période postérieure à ma résiliation.
Dans cette attente, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression
de mes sincères salutations.
[Signature]
Modèle de lettre de résiliation par un établissement d’un contrat collectif
de complémentaire santé
Délai de résiliation : la lettre de résiliation doit être adressée à l’assureur deux mois
avant l’échéance annuelle du contrat.
[Identification de l’établissement]
[Adresse de l’établissement]
[Nom de l’assureur]
[Adresse de l’assureur]
[Ville, date]
Lettre recommandée avec avis de réception
Objet : Résiliation d’assurance collective facultative de complémentaire santé
Références du contrat : [N° XXX]
Madame, Monsieur,
Le contrat collectif de frais de santé, souscrit pour le compte de l’Établissement
(identité de l’établissement) par son représentant légal (indication du nom du
Directeur de l’Établissement) arrive à son échéance annuelle le _______.
Je vous informe par la présente lettre la décision de l’Établissement de résilier ce
contrat à sa date anniversaire et vous remercie par avance de bien vouloir prendre
acte de cette résiliation.
Dans cette attente, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur,
l'expression de mes sincères salutations.
[Signature]