PRE ECLAMPSIA – ECLAMPSIA MANEJO CLAVE AZUL Dr
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PRE ECLAMPSIA – ECLAMPSIA MANEJO CLAVE AZUL Dr. CARLOS ALBERTO FLORES RAGAS MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS OBSTETRICAS HNERM- EsSALUD Carlosfloresr69@yahoo.es CLASIFICACIÓN PRE-ECLAMPSIA LEVE PRE-ECLAMPSIA SEVERA ECLAMPSIA SÍNDROME DE HELLP Son trastornos que se presentan con alteraciones vasculares que ocurren durante el embarazo o precozmente en el puerperio. PRE ECLAMPSIA nterrelación entre diferentes factores: maternos, placentarios y fetales. 1. Intolerancia inmunológica materna 2. Implantación anormal de placenta 3. Mala adaptación de la madre a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal 4. Factores genéticos, nutricionales y ambientales INTOLERANCIA INMUNOLÓGICA MATERNA EN LA TOLERANCIA INMUNITARIA MATERNA NK del ÚTERO HLA-C fetal ANTE ANTÍGENOS PLACENTARIOS Y FETALES DERIVADOS DEL PADRE Cambios histológicos similares a los observados en el rechazo agudo del injerto INTOLERANCIA INMUNOLÓGICA MATERNA TROFOBLASTO EXTRAVELLOSO BAJA CANTIDAD DE ANTÍGENO G LEUCOCÍTICO INMUNOSUPRESOR HUMANO (HLA-G) VASCULARIZACIÓN PLACENTARIA DEFECTUOSA EN LA ETAPA I Incremento de secreción de citocinas inflamatorias y la inmunidad humoral IMPLANTACIÓN ANORMAL DE PLACENTA Remodelació n de las arterias uterinas por trofoblasto endovascular Aumenta el diámetro de los vasos Invasión trofoblástica incompleta ↓perfusión e hipoxia → liberación de detritus placentarios: SIR Disminuye flujo sanguíneo placentario Luz demasiado estrecha de las arteriolas espirales MALA ADAPTACIÓN DE LA MADRE A LOS CAMBIOS CARDIOVASCULARES O INFLAMATORIOS DEL EMBARAZO NORMAL INTERLEUCINAS ESTRÉS OXIDATIVO TNF-α MODIFICAN PDX DE ÓXIDO NÍTRICO E INTERFIEREN CON EL EQUILIBRIO DE LAS PROSTAGLANDINAS ROS RADICALES LIBRES PERÓXID O LIPÍDICO LESIÓN A CÉLULA ENDOTELIAL RADICALES MUY TÓXICOS FACTORES GENÉTICOS, NUTRICIONALES Y AMBIENTALES La pre eclampsia es un trastorno poligenético multifactorial. Más de 100 genes maternos y paternos se han estudiado por su asociación con la pre eclampsia, incluidos los que juegan un papel en las enfermedades vasculares, la presión arterial, la diabetes y las funciones inmunológicas. DIAGNÓSTICO Gestación mayor a 20 semanas en una mujer previamente normotensa HTA (PAS ≥ 140mmHg o PAD ≥ 90mmHg) Proteinuria (≥ 0.3 gr/L en orina 24h) ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002; 99: 159–67 FACTORES DE RIESGO Wagner L. Diagnosis and Management of Preeclampsia. Am Fam Physician. 2004; 70(12): 2317-2324. Enfermedades vasculares, del tejido conectivo y autoinmunes S. Antifosfolipídico Obesidad Multíparas (con otro compromiso) Edad < 20 años Edad > 35 años Anamnesis buscando detectar esta patología. Control semanal en consultorios especializados. Exámenes de Laboratorio: sirven para distinguir la pre eclampsia de la hipertensión crónica. También son útiles para evaluar la severidad de la enfermedad, sobretodo en el caso de la pre eclampsia, que normalmente se asocia con daño de órganos blanco y por tanto presentará alteraciones del laboratorio. DATOS CLÍNICOS Hipertensión Edema Cefalea severa y/o persistente Anormalidades visuales (escotoma, fotofobia, visión borrosa, ceguera temporal) Dolor epigástrico Nauseas y vómitos Oliguria Disnea Restricción del crecimiento fetal Oligohidramnios Estado mental alterado August P, Sibai B. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Uptodate.® 2012. EXAMENES DE LABORATORIO Hemoconcentración Anemia hemolítica microangiopática (frotis anormal, bilirrubina indirecta elevada, haptoglobina reducida) Trombocitopenia (<100,000/uL) Creatinina elevada (>1.3 mg/dL) Transaminasas elevadas (2 veces el límite superior) Proteinuria August P, Sibai B. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Uptodate.® 2012. ECOGRAFÍA DOPPLER Arterias Uterinas Riesgo elevado para desarrollar pre eclampsia Doppler a las 17-24 ss • “notch” protodiastólico PAS ≥ 140 ó PAD ≥ 90 mmHg Proteinuria en 24 horas ≥ 0,3 g No evidencia de lesión de órganos blanco. PREECLAMPSIA SEVERA ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002; 99:159–67. PAS ≥ 160 ó PAD ≥ 110 mmHg Proteinuria en 24 horas ≥ 5 g Evidencia de lesión de órganos blanco Órganos blanco: • Hematológico • Hepático • Pulmonar • Placentario • Neurológico • Renal HEMATOLÓGICAS: • Plaquetopenia (<100,000 cell/mm3). • Anemia hemolítica microangiopática: Elevación del DHL (valores ≥ 600 U/L) Elevación de las Bilirrubinas (valores > 1,2 mg/dl) • CID HEPÁTICAS: • Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho • Elevación de enzimas hepáticas: Alanino aminotransferasa y/o Aspartato amnotransferasa (valores > 70 U/L) PULMONARES: • Edema pulmonar • Cianosis ALTERACIONES RENALES EN PRE-ECLAMPSIA DAÑO ENDOTELIO RENAL GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR PERMEABILIDAD CAPILAR ALTERADA PROTEINURIA HEMOCONCENTRACIÓN HIPERURICEMIA EDEMA DISFUNCION ENDOTELIAL PROSTACICLINA CID + DEPÓSITO DE FIBRINA PERMEABILIDAD VASCULAR TROMBOXANO Placenta Sangre RCIU CID SNC Eclampsia Hígado Riñón Necrosis GEC VasoHipoconstricción volemia HTA Edema Proteinuria Hiperuricemia PLACENTARIAS: • Restricción del crecimiento intrauterino • Oligohidramnios (ILA < 5) • Alteración del flujo Doppler NEUROLÓGICAS: • Alteraciones cerebrales (cefalea persistente) • Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas, pérdida parcial o total de la visión) • Convulsiones • Hiperreflexia • Nauseas y vómitos RENALES: • Oliguria < 500 ml/24 horas • Elevación de la creatinina (> 1,2 mg/dl) • Ac. Úrico ≥ 8mg/dl En pacientes con presentación temprana de pre eclampsia severa, evaluar la existencia previa de enfermedades trombo embólicas solicitando: -Proteína C Reactiva (factor V Leiden) -Anticuerpos anti fosfolipídicos -Hiperhomocisteinemia -Deficiencia de Proteína S DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hipertensión preexistente Preeclampsia sobre agregada Exacerbación de enfermedad renal preexistente Síndrome antifosfolípidico Exacerbación de lupus eritematoso sistémico August P, Sibai B. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. Uptodate.® 2012. CLAVE AZUL OBJETIVOS ESPECÍFICOS: – MEJORAR la atención inmediata y el transporte de la gestante en estado crítico por estas patologías. – OPTIMIZAR la estructura y los procesos de atención de las gestantes portadoras de pre eclampsia y eclampsia que se encuentran en estado crítico. CLAVE AZUL DEFINICIÓN: Clave azul forma parte de una estrategia que busca disminuir la mortalidad materna producida por la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (pre-eclampsia, eclampsia) mediante la estandarización de procedimientos en el manejo inmediato de esta entidad. KIT CLAVE AZUL MATERIALES Cloruro de sodio 9%o 1000 cc 02 frascos Equipo de venoclisis 2 Llave de doble vía 1 Equipo de Volutrol 100 cc 2 Bránula # 18 2 Tubo de mayo 1 Bombilla de aspiración 1 Mascarilla de oxigeno con reservorio 1 Sonda foley # 16 1 Bolsa colectora 1 Sonda de aspiración 1 Sulfato de Magnesio 20% 06 amp. Gluconato de Calcio 10% 02 amp. Nifedipino 10 mg 03 tab. Jeringas de 20 cc 2 Jeringas de 10 cc 1 Agujas descartables # 18 y # 21 02 cada una Guantes 02 pares Paquetes de gasa mediana 02 paquetes Relación pormenorizada del contenido del KIT, pegada en el reverso de la tapa. KIT CLAVE AZUL UBICACIÓN Emergencia: - Shock Trauma - Tópico de Gineco-obstetricia - Observación Centro obstétrico - Sala de dilatación - Sala de partos - Sala de observación de puerperio inmediato. Hospitalización de obstetricia Ambulancias CLAVE AZUL: PROCEDIMIENTO VIGILANTE Orientar a la paciente o familiares hacia el tópico especializado (Ginecoobstetricia, shock trauma u otro) y avisar al obstetra o enfermera. CLAVE AZUL: PROCEDIMIENTO TÉCNICA DE ENFERMERIA: Alcanzar Kit clave azul Alcanzar oxígeno y aspirador Alistar el equipo de resucitación Llamar al médico y cumplir indicaciones CLAVE AZUL: PROCEDIMIENTO OBSTETRA: Verificar y mantener vía aérea permeable • Esperar que terminen las convulsiones • Elevar el mentón y desplazar la mandíbula inferior hacia adelante • Verificar presencia de cuerpo extraño • Aspirar secreciones con aspirador o bombilla • Colocar tubo de mayo de ser necesario CLAVE AZUL: PROCEDIMIENTO OBSTETRA: Poner oxígeno 4-5 litros/min Canalizar vena con solución salina al 9%, catéter venoso N° 18, llave de doble vía y volutrol Tomar y monitorizar las funciones vitales Administrar los medicamentos indicados CLAVE AZUL: PROCEDIMIENTO OBSTETRA: Tomar nota de los medicamentos administrados. Colocar sonda Foley con colector Medir diuresis horaria Tomar la frecuencia cardíaca fetal Tomar muestras de sangre CLAVE AZUL: PROCEDIMIENTO MÉDICO: Estabilizar funciones vitales Evaluar a la paciente: • Funciones vitales • Estado de conciencia • Exámen clínico general • Evaluación obstétrica y de bienestar fetal Definir severidad del cuadro CLAVE AZUL: PROCEDIMIENTO MÉDICO: Dar indicaciones siguiendo las guías de práctica clínica Referir de acuerdo a la capacidad resolutiva con la paciente estable Informar a los familiares del estado de la paciente, severidad del caso y conducta a seguir CLAVE AZUL: PREECLAMPSIA: MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO - Sulfato de Magnesio 20% : 1 amp. = 2 gr. = 10 cc Modo de administración : Dosis Inicial SO2 Mg 20% 4 gr ClNa 9%0 80 cc Tiempo de infusión 20 minutos (volutrol) Goteo 300 ugotas x' o 5cc x' Mantenimiento: 1g/hora 6 gr 920 cc 6 horas 53 gotas x' CLAVE AZUL: ECLAMPSIA: MANEJO DEL SULFATO DE MAGNESIO Dosis Inicial SO2 Mg 20% ClNa 9%0 Tiempo de infusión Goteo 6 gr 70 cc 20 minutos (volutrol) 300 ugotas x' o 5 cc x' Reevaluar Nueva convulsión SO2 Mg 20% ClNa 9%0 Tiempo de infusión Goteo 2 gr 50 cc 5 a 10' 6 cc x' Reevaluar Mantenimiento: 2g/hora 8 gr 930 cc 4 horas 80 gotas x' 8 gr 960 cc 4 horas 83 gotas x' Sin signos pre convulsivos 1gr/hora 6 gr 1000 cc 6 horas 57 gotas x' CLAVE AZUL “Las acciones de técnicos, obstetras y médicos deben coordinarse adecuadamente, para interactuar simultáneamente brindando una atención oportuna y eficiente.” carlosfloresr69@yahoo.es