OTO PHOTO

BM30BMI AHKETA
ŽÁDOST O UDĚLENÍ VÍZA I APPLICA TION FOR A VIZA
BUUMl1JIue! AfiKemai:>oIPK:Ha 6blmb nonnocmuo
u axxypamno sanonuena 3112JLQ(JHbJ.MU
neWIm1ibLMU 6yK6aMU
u nooana Ha oqsopxateuue C oeůcmeumenuuuou nacnopmosc
<1>
OTO
PHOTO
Iloocanyůcma, ne 3a6yObme npunascum» K anxeme rjJOmDzparjJulO:
Pozor! T/yplňl/.jí se vše položky formuláře a to no strojí nebo hůlkovym písmem.
Žádost se podává společně S platným pasem a fotografii.
Auentionl Fill the form with typewriter or print. Please send with (IrisfOnT1 your
current passport and passport-sized photography.
1. $8MIUIHJI, BMlI, Or-secrac/Přijmení,
.Iméno/Surname, Given names
----
2.
$8MlUUHlpOJUITeJleW Příjmení rodičůlGiven
3.
)J;aTa H MeCTOpo~eHHSI! Datum a místo narození/Data
4. llOJlI Pohlaví! Sex:
S. A.rq>ecJAdresa/Address:
nOCToRmn.riíJ trvali! permanent
crpaaa/země/country
aacen.nymcr/město/town
ymm:a.iV~u1iceNcdstreet.l"f!!
D
names of parents
_
and place of birth:
o
.M)')KCKoií/muž/maIe
----_
_
:lKeHcKHií/žena/female
lIa ~llH~Uí
MOMeHT!přechodná! current
crpaaa/země/country
_
HaceJI.nyHKT/městoltown'e-.
_
yrraua/uliceřřs/street.Ns
-ren:./tel
~
_
1'8JI.JteI.
_
6. Hacnop'r/Pas/Passport
X!
nm rracnopra/druh/type
p;a-raBbI.1I3<m/vystaven dnelissued on:
cpox .n;eHCTBwplatný do/valid until:
Mecro BhL,ll;aqnJ vystavil/ name of issuing country ar authority
~
7. rp~8HCTBo/Státní
přÚllušnostlNationality _~
8. CeMeiíHOe00J10:areHHeJRodioný stavlMarital status:
D.
O·· JKeHaT (3aM)'JKeM) D
XOJJOCT (ne 3aM)';lK.eM)
svobodný/single
.
ženatý/married
9.fltHO H rpaZ,lUlHCTBOBameň cynpyra (cynpyra)!Jméno
Wife Name and Nationa1ity
lO.Cuemra.m.HoCTb
l1.Mecro
H
pa3Be.n;ěHHhlii (-HaJl)
rozvedený/divorced
_
_
_
_
O B.n;OBeU(B.n;oBa)
vdovec/widowed
a státní příslušnost manžela
(-ky)lHusband_
3aHHMaeMlUl~OJDIOIoCTL!PQvolánílTrade or Profession:
_
pa60TbI II a.o;pecOpraHH3IlQHu/ZaměstnavatellEmployer:
Hacerr,nyHRT!mě&oftown
----_---
-----------------
~~------------renztel.
YJlHIlaNcduliceNcdstreetN~
_
12.)J;en. ~o 16 J1eT, Me)(yJOIIUfec BaMHlDěti do 16 let, cestující s Vámi/Children, if they are travelling
wrtoh yOU:
<I>aMH1IIDl,JiMJI / Příjmení, Jméno /
I1on/
Mecro Jr 43Ta posorexas/ Datum a
Surname, First Name
místo narození/Date
and place ofbirth Pohlaví! Sex
-
,
,
13.)J;aTbJ HMerta npeObmllHHR BOBpeMll UpeAbJ.n;yUlHX
BH3HTOBB PK/ Předchozí pobyt v Kazachstanu/
Previous stays in Kazakhstan :,
---:-~~:__-14.0TK33blB3JJH JiH BaM paaeea DOCeUleHHSlX
PK/ Dřfvějš! odmítnutí vstupu do Kazachstánu/ Have
you ever been refused a visa/entry at a Kazakhstan: ec.J1Hna, TOxorna H Kew jest-li ano, datum a místo/
Ir yes, dare and name of autbority----"""_~ __ __:_--------------_:_-~-__:___:_15.II.rrllHupyeMoeBpeMSI ope6b1BaHHSJB PK/ předpokládaná
doba pobytu v RK! Estimated period of
"-
stay in Kazakhstan:
clodlfr<~m
16,
3anpalllHB8eM8lI
KpaTHOCTb BH3bl
Požadovaný počet vstupu! Entries
17, f(e.rn. noeaznca/Důvod pobytu/Purpose
18.UyHKTbI noceureaua
B
.n;o/dolti1I
D D O
-1·
of stay:
- 2
_
r-I
-3
.
L-J -multiple
---------------
PIůMísta 'návštěv v RK! Places to be visited:
--.:.
_