Lenti a Contatto - Contact lenses

Transcription

Dicembre 2011, volume XIII, numero 3
La scelta della prima lente morbida di
prova: silicone idrogel vs idrogel
La ricerca della lente definitiva
Trattamento contattologico comparato di
aberrazioni oculari di alto ordine residuate
da intervento di fotoablazione laser
9° Convegno Assottica. Contattologia What else?
Immagini di lac
Newton Wesley
In ricordo di un pioniere della contattologia
Tips & tricks
Le nuove frontiere nel mondo delle lenti
a contatto giornaliere
In libreria
Conseguenze dell’uso di cosmetici
sulla superficie oculare e durante l’uso
di lenti a contatto
con il patrocinio di
Sommario
Editoriale
Luigi Lupelli
La scelta della prima lente morbida di prova:
silicone idrogel vs idrogel
pag. 67
Articoli
Tim Giles, Inma Pérez-Gómez, Mark Draper
pag. 68
Luigi Lupelli, Fabrizio Sasso, Mauro Zuppardo
Trattamento contattologico comparato di
aberrazioni oculari di alto ordine residuate
da intervento di fotoablazione laser
pag. 72
Cameron Hudson
Conseguenze dell’uso di cosmetici
sulla superficie oculare e durante l’uso
di lenti a contatto
Laura Boccardo
9° Convegno Assottica. Contattologia What else?
pag. 79
pag. 84
Laura Boccardo
Newton Wesley
In ricordo di un pioniere della contattologia
pag. 87
Tim Giles, Inma Pérez-Gómez, Cameron Hudson
Le nuove frontiere nel mondo delle lenti
a contatto giornaliere
pag. 88
Rubriche
Fabrizio Zeri
Immagini di lac
Laura Boccardo
Tips & tricks
Laura Boccardo
In libreria
pag. 93
pag. 95
pag. 96
con il patrocinio di
Lenti a contatto
Contact lenses
Codirettori scientifici
L. Lupelli (Roma), N. Pescosolido (Roma)
Comitato scientifico
L. Boccardo (Vinci), A. Calossi (Torino),
R. Fletcher (London), A. Fossetti (Vinci),
P. Gheller (Bologna), M. Lava (Roma), S. Lorè (Roma),
A. Madesani (Forte dei Marmi), S. Maffioletti (Padova),
L. Mannucci (Padova), U. Merlin (Rovigo), G. Montani (Lecce)
M. Pastorelli (Novi Ligure), M. Rolando (Genova),
A. Rossetti (Cividale del Friuli), C. Saona (Barcelona),
L. Sorbara (Waterloo), M. Zuppardo (Roma),
F. Zeri (Roma)
Ringraziamenti
Si ringraziano A.I.LAC e S.Opt.I.
per la collaborazione scientifica
Comitato editoriale
O. De Bona (Marcon), G. Graviano (Marcon)
M. Lava (Roma)
Segreteria
G. Graviano, O De Bona
via E. Mattei, 11 - 30020 Marcon (VE)
tel. 041.5939411
e-mail: rivista.lac@cibavision.com
Nome della rivista
LAC
Direttore responsabile
Marco Perini
Proprietario testata
BieBi Editrice
Editore
BieBi Editrice di Mauro Lampo
Via Losana, 4 - 13900 Biella
Tiratura
Quadrimestrale, 32 pagine
Tipografia
Arti Grafiche Biellesi
Via Biella, 58 - 13878 Candelo (BI)
Registrazione Tribunale
Biella, in data 6/5/99 al n. 487
Sped. gratuita
Numeri arretrati
Presso la segreteria
66
Luigi Lupelli
Università degli Studi Roma Tre
Dipartimento di Fisica - Ottica e Optometria
Sebbene vi siano differenze sostanziali tra un paese e l’altro, i contattologi nel mondo scelgono più
frequentemente le lenti a contatto (lac) in silicone
idrogel piuttosto che quelle in idrogel1. La ragione
primaria che ha orientato le scelte degli specialisti
è stata la possibilità di prevenire le reazioni ipossiche, sia quelle che si manifestano dopo tempi brevi dall’applicazione che quelle che si manifestano
dopo tempi lunghi2. La maggior parte delle reazioni
ipossiche è caratterizzata da una natura subdola nel
senso che i sintomi soggettivi spesso non sono presenti. Abbiamo così imparato che un microtrauma
ipossico cronico può essere presente per mesi, o anche anni, prima di manifestarsi, talvolta in maniera
eclatante, con fenomeni di intolleranza rilevante.
Stiamo così comprendendo che applicare lac in silicone idrogel ci permette non soltanto di soddisfare
le necessità visive e di comfort degli ametropi (ciò
accadeva anche con le lac in idrogel) ma rappresenta
anche un’assicurazione che tale ametrope potrà scegliere di correggere il proprio difetto visivo con le
lac morbide anche dopo 30 o 40 anni di uso.
A questo punto credo che abbia senso domandarsi
perché ancora oggi alcuni applicatori di lac si orientano nel considerare la lac in idrogel la prima scelta
per i propri ametropi? Quello del comfort è ormai
un falso problema. Soltanto le prime lenti a contatto
in silicone idrogel (vedi Lotrafilcon A o Balafilcon A)
scontavano la primogenitura attraverso la difficoltà
67
di gestire l’idrofobia generata dai silossani insieme
a inadeguate geometrie del bordo e della superficie
posteriore. Rimanere ancorati a quelle esperienze
significa non tenere conto dell’evoluzione tecnologica che meritava di avere un materiale con così alte
potenzialità nella prevenzione delle reazioni ipossiche. Oggi con le lac in silicone idrogel si ottiene un
comfort iniziale che è paragonabile a quello delle lac
in idrogel3, mentre nei tempi lunghi (cioè alla fine
della giornata), per effetto del minor tasso di disidratazione4, il comfort è addirittura superiore.
Non rimane che domandarsi se adottare l’approccio di considerare la lac in idrogel la prima scelta
nell’applicazione di lac morbide, non possa considerarsi, specialmente quando il Dk/t medio risulta
essere decisamente basso, come con le lac positive o
con quelle negative ad alto potere, una scelta poco
etica. Il parere dei nostri lettori è, naturalmente, benvenuto.
Bibliografia
1. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG et al. International contact
lens prescribing in 2010. Contact lens Spectrum 26 (1): 30-5
2. Holden B, and Lazon De La Jara P. Contact Lenses: optimal visionsub-optimal carrier? Optom Vision Sci, 2007; 84: 365-7
3. Calossi A, Fossetti A, Lupelli L, Zeri F. initial comfort with silicone
hydrogels of higher modulus. Contact Lens Spectrum 2008; 23 (4):
50-1
4. Young, G, Riley CM, Chalmers RL, Hunt C. Hydrogel lens comfort
in challenging environments and the effect of refitting with silicone hydrogel lenses
E DITORIA L E
LA SCELTA DELLA PRIMA LENTE MORBIDA DI PROVA:
SILICONE IDROGEL VS IDROGEL
LA RICERCA
DELLA LENTE DEFINITIVA
Tim Giles
Head of Global Medical Affairs, Vision Care
Inma Pérez-Gómez
Head of Professional Affairs for Vision Care, EURMEA
Mark Draper
Global Brand Manager for DAILIES
Apparso per la prima volta su Optician, 07.10.11. Si ringraziano gli autori e la casa editrice
per la gentile concessione a tradurre e pubblicare l’articolo.
"Un viaggio di mille miglia deve cominciare con un singolo passo" Proverbio cinese
Leonardo da Vinci aveva abbozzato alcune idee
sull’ingegnoso concetto (anche se poco elegante)
di posizionare l’occhio a contatto con un'ampolla
piena d’acqua, compiendo, in questo modo, probabilmente il primo passo nello sviluppo delle lenti a
contatto.
Velocemente, in 500 anni, la tecnologia ha fatto passi
da gigante, eppure la ricerca della lente definitiva
continua.
Definiamo la ricerca
Negli ultimi 20-25 anni, le lenti a contatto morbide
hanno subito una fortissima evoluzione nel tentativo continuo di soddisfare in maniera definitiva i
desideri dei portatori di sentirsi come se non s’indossasse alcuna lente a contatto.
L’obiettivo sfidante, quindi, è quello di soddisfare
le necessità e le aspettative dei portatori di lenti a
contatto e degli applicatori. evitando i problemi di
comfort quotidiano che contribuiscono all’abbandono dell’uso delle lenti.
La motivazione per farlo è veramente inoppugnabile. I benefici che le lenti danno ai portatori sono
ben documentati e si possono vedere in ogni attività
commerciale del settore ottico.
I benefici funzionali come una visione più naturale,
l’assenza di impedimenti nella pratica dello sport,
niente più occhiali che scivolano o si appannano,
sono implementati dai benefici emotivi come: una
maggiore sicurezza a scuola per i bambini1, attraverso un aspetto più naturale e il mantenimento di un
aspetto giovanile per i presbiti.
Inoltre, diversi studi hanno dimostrato come i portatori di lenti a contatto contribuiscano maggiormente
al fatturato annuale del punto vendita e siano più
fedeli al proprio professionista rispetto a chi utilizza
solo gli occhiali2.
A questo scopo, la lente a contatto ideale dovrebbe
aspirare al “Santo Graal”, ovvero, la fusione vincente dei 4 obiettivi chiave: comfort, visione, salute e
praticità. La lente a contatto ideale dovrebbe poter
fornire tutte queste caratteristiche a tutti i portatori
e per tutto il tempo. Ciascuna caratteristica rappresenta inoltre una proprietà della lente che può entrare in conflitto con uno degli altri obiettivi chiave.
Ad esempio, il silicone permette di costruire lenti
con una elevata trasmissibilità all’ossigeno, ma le
sue caratteristiche idrofobe possono interferire con
la bagnabilità della lente: un fattore chiave per vi-
Figura 1
Le 4 proprietà chiave che la lente ideale dovrebbe offrire sono:
comfort, visione, salute e praticità.
68
T. Giles, I. Pérez-Gómez, M. Draper / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 68-71
A RT IC OL O
sione e comfort. Il porto esteso offre praticità, ma
comporta rischi leggermente maggiori.
La sfida è ottimizzare le caratteristiche desiderate
minimizzando i problemi che comportano.
Il viaggio
Negli ultimi dieci anni abbiamo visto progressi notevoli nelle geometrie delle lenti a contatto e nella
chimica dei polimeri.
Con la salute come maggiore preoccupazione, la
“ricerca” si è focalizzata principalmente sulle lenti a
contatto con il Dk/t più alto, per prevenire l’ipossia
corneale. La capacità del silicone di trasmettere l’ossigeno in quantità molto superiori rispetto a quelle
dei primi idrogel a base di HEMA ha aperto lo sviluppo del materiale del silicone idrogel (SiHy).
La tabella 1 fornisce una panoramica delle principali lenti a contatto sferiche in silicone idrogel attualmente disponibili sul mercato.
Su numerosi tipi di materiali SiHy sono state apportate delle variazioni, come la massimizzazione
del Dk e l’aumento della bagnabilità, nel tentativo
di rendere le lenti a contatto più biocompatibili e
confortevoli. Diversi produttori hanno affrontato la
sfida di rendere le lenti SiHy bagnabili, confortevoli
e resistenti ai depositi, utilizzando differenti strategie con diverso esito. Alcune lenti SiHy utilizzano
superfici innovative trattate al plasma per aumentarene la bagnabilità, mentre altre incorporano agenti
umettanti e cambiamenti del polimero.
Soprattutto, l’utilizzo di materiali in Silicone hydrogel ad alta permeabilità all’ossigeno ha ridotto in
maniera significativa i casi correlati ad ipossia, sia
nel porto diurno che esteso.
Le complicanze legate all’ipossia, come microcisti,
strie, iperemia bulbare e limbare, sono state praticamente eliminate nei portatori di lenti a contatto in
silicone idrogel3.
Contemporaneamente agli sviluppi osservati nella
chimica dei polimeri, ci sono stati grossi passi avanti
anche nella geometria ottica delle lenti, raggiungendo l’obbiettivo di una maggior qualità ottica e una
visione più nitida. Le ottiche asferiche correggono
l’aberrazione sferica dell’occhio, zone toriche anteriori e posteriori permettono la correzione dell’astigmatismo e diverse geometrie innovative ora correggono la presbiopia. Le lenti a contatto in silicone
idrogel ora sono disponibili in un gran numero di
geometrie e parametri così da correggere le ametropie sferiche, l’astigmatismo e la presbiopia.
Geometrie avanzate hanno reso le lenti morbide
toriche molto più confortevoli e la loro applicazione molto più facile e prevedibilie. Inoltre, grazie al
Tabella 1
perfezionamento dei metodi e delle tecnologie di
produzione, è stato possibile eliminare molte distorsioni ottiche e difetti, vera piaga delle lenti prodotte
per stampaggio.
Questi miglioramenti significativi hanno spinto le
lenti in silicone idrogel verso una posizione di rilievo, dimostrando in Europa una crescita importante
rispetto ad altri materiali per lenti a contatto4, e sono
generalmente considerate all’avanguardia nella a
tecnologia delle lenti morbide.
Sicuramente è solo questione di tempo prima che i
materiali In Silicone Hydrogel sostituiscano quelli
in HEMA, proprio come in passato le lenti rigide
gas permeabili (RGP), più permeabili all’ossigeno,
hanno soppiantato le lenti in PMMA.
Gli ostacoli
“Per affrontare il viaggio più difficile dobbiamo procedere
un passo alla volta, continuando ad andare avanti” Proverbio cinese
Abbiamo già raggiunto l’obiettivo? Non proprio.
Nonostante gli impressionanti passi avanti, rimangono diversi problemi irrisolti che ostacolano professionisti della visione, ricercatori, scienziati, produttori (e portatori di lenti a contatto) sulla strada
della lente a contatto perfetta.
Comfort della lente
La paura della mancanza di comfort è la principale
barriera per chi prova le lenti a contatto per la prima
volta, e il comfort ha una ruolo chiave per i circa 125
milioni di portatori di lenti a contatto nel mondo.
Una recente ricerca stima che il tasso di drop-out sia
del 15.9% in USA, del 17% nel continente americano, del 31% in Asia e del 30.4% in Europa5.
69
In questo studio il discomfort risulta la prima ragione di abbandono. Il 41.9-52.9% di chi ha abbandonato l’uso delle lenti ha citato il discomfort come ragione principale. Fattori come la geometria della lente,
l’appoggio sulla cornea e la formazione di depositi,
possono influenzare il comfort durante l’uso delle
lenti a contatto. In ogni caso, il sintomo più comune
sperimentato con l’uso delle lenti è la secchezza oculare6. A questo proposito, la caratteristica più importante di una lente a contatto morbida è la superficie
e la sua interazione con il film lacrimale.
Indipendentemente dal motivo, il numero di lamentele relative al comfort e il successivo abbandono
delle lenti, indica che il porto delle lenti a contatto
morbide non è ancora stato ottimizzato.
Stabilità del film lacrimale
Un film lacrimale stabile è fondamentale per poter
utilizzare le lenti confortevolmente e con successo.
Il DEWS (Dry Eye WorkShop, Seminario sull’Occhio
Secco) cita la scarsa stabilità del film lacrimale come
un meccanismo chiave nel processo della secchezza
oculare di origine evaporativa, il che include l’occhio secco associato all’uso di lenti a contatto7.
Il film lacrimale si considera stabile quando il film
pre-corneale e/o pre-lente supporta in maniera continua l’integrità dei suoi strati così da mantenere la
bagnabilità, prevenire la disidratazione e avere una
superficie otticamente valida. La ricerca suggerisce che le alterazioni dello strato lipidico abbiano
un ruolo predominante nella mancanza di stabilità
del film lacrimale. Queste alterazioni consistono in
una distribuzione irregolare dei lipidi lacrimali, che
comporta l’evaporazione dello strato acquoso e, di
conseguenza, la sensazione di secchezza oculare
come il discomfort8. Sembra che le lenti a contatto
attualmente in commercio possano destabilizzare il
film lacrimale, assottigliandone la componente lipidica, come è verificabile dalla diminuzione dei tempi di break-up della lacrima e dalla presenza di staining corneale9. L’uso di lenti a contatto può aumentare l’evaporazione del film lacrimale, contribuendo
alla sensazione di secchezza sperimentata dai portatori10. Recentemente, le nuove tecnologie, nel tentativo di risolvere questi problemi, hanno previsto
l’inserimento di agenti umettanti e idratanti.
In alcuni casi l’agente umettante rimane nella matrice della lente per mantenerne la lubrificazione. In altri casi, l’agente umettante è rilasciato nella lacrima.
Il rilascio graduale degli agenti umettanti durante
tutto il giorno, attivato dall’ammiccamento, ha dimostrato un’eccezionale stabilità del film lacrimale11.
Queste innovazioni sono le benvenute e hanno for-
nito un certo grado di miglioramento nel comfort
durante l’uso delle lenti a contatto, ma ad oggi, nessuna lente in Silicone Hydrogel offre il necessario
supporto allo strato lipidico del film lacrimale.
Proprietà di superficie
I materiali delle lenti a contatto devono essere progettati o successivamente modificati con lo scopo di
sostenere la salute oculare e fornire un comfort continuo. Tuttavia, alcune proprietà di superficie rendono le lenti in Silicone Hydrogel più idrofobiche,
legando così i depositi lipidici che, accumulandosi
sulle lenti nel tempo, causano discomfort e riduzione dell’acuità visiva12.
Per ottenere una vera compatibilità con la cornea e
il film lacrimale è necessario che la superficie della
lente imiti la cornea stessa, legandosi allo strato acquoso idrofilico ma resistendo ai depositi.
Tenendo in considerazione l’alto contenuto d’acqua
della cornea e del film lacrimale, una lente con un
design unico con contenuto d’acqua variabile dal
nucleo alla superficie potrebbe essere una soluzione
per mediare tra l’elevata trasmissibilità all’ossigeno
delle lenti in silicone idrogel e la naturale composizione del loro punto di contatto.
In assenza di una tale “panacea”, la bagnabilità della lente rimane l’obiettivo più importante e forse l’uso di lenti giornaliere è la miglior soluzione a questo
insidioso problema.
Staining corneale indotto dalla soluzione di manutenzione
È stato dimostrato che l’incompatibilità tra il sistema di manutenzione e il materiale silicone Hydrogel può indurre staining corneale13. Lo stesso studio
ha dimostrato un’incidenza dello staining corneale
inferiore con l’utilizzo di un sistema a base di perossido d’idrogeno in associazione all’uso di lenti
SiHy13.
Uso di lenti a contatto e eventi avversi
Anche se l’uso di materiale SiHy ha eliminato la
maggior parte delle complicanze associate all’ipossia, rimangono altri eventi avversi relativi all’uso
delle lenti a contatto che possono ancora accadere,
come le riposte infettive o infiammatorie.
Questi eventi includono ma non sono limitati a:
cheratite microbica, microcisti epiteliali, staining
epiteliale, infiltrati, cambiamenti delle papille nella
congiuntiva tarsale, iniezione congiuntivale, iridite
e altre.
70
A RT IC OL O
La ricerca continua
“Quando hai completato il 95 per cento del tuo viaggio,
sei solo a metà strada.” Proverbio giapponese
È stata fatta molta strada nella ricerca della lente a
contatto definitiva, ma il viaggio non è ancora finito.
Sono stati fatti molti passi avanti nelle aree fondamentali del comfort, della visione, della salute e
della praticità, ma ne rimangono ancora da fare per
poter rispondere alle aspettative e ai bisogni.
Le necessità maggiori sono quelle di un maggiore
comfort durante l’uso e la riduzione degli eventi avversi. Per i nuovi e gli attuali portatori, il comfort è
un bisogno fondamentale, e la stabilità del film lacrimale nel determinare il comfort della lente ha un
ruolo ben definito.
Citando Brien Holden: “Oggi abbiamo le migliori
lenti di sempre: ben progettate, con un’alta trasmissibilità all’ossigeno e con buone superfici.
Quello che ci serve è un film lacrimale che si comporti come se la superficie della lente fosse uguale
alla superficie oculare.
La nostra ricerca indica che la barriera fondamentale al comfort si può superare creando una nuova
generazione di lenti a contatto con superfici che rimangono a lungo lubrificate e umettate.”14
Altri due esperti di contattologia condividono lo
stesso pensiero: “il discomfort/secchezza è ancora
un enigma e il Santo Graal della contattologia è sicuramente una lente a contatto con una superficie
tale da permettere la formazione di un film lacrimale stabile come lo è sulla cornea e la congiuntiva”
spiega Desmond Fonn15.
E secondo Donald Korb: “ Inoltre, sembrano essere
necessari nuovi materiali per le lenti a contatto, che
si avvicinino ancora di più alla superficie oculare
per avere una bagnabilità ottimale”10.
Per i professionisti della visione il miglioramento
della salute oculare continuerà sicuramente ad essere una necessità primaria nel progresso dei prodotti
futuri.
Purtroppo non importa quanto siano ben progettate, sviluppate e costruite, nessuna lente a contatto
potrà mai evitare totalmente una risposta avversa,
in termini di salute oculare.
Inoltre dato che la lente non è utilizzata nel vuoto
ma nell’occhio del portatore, è soggetta a fattori individuali che non possono essere controllati.
I portatori di lenti a contatto, come tutti gli esseri
umani, commettono errori, intenzionalmente e non.
La mancanza di compliance sarà sempre un problema e per i professionisti che si occupano di salute e
sicurezza oculare, sembra prudente adottare moda-
lità d’uso delle lenti con il maggiore tasso di compliance, come la modalità giornaliera e mensile16.
C’è ancora molto da scoprire, imparare e comprendere.
Come già appurato, i benefici che possono derivare
dalle lenti a contatto, sia per i vostri portatori che
per la vostra attività, sono tanti, quindi i progressi
nella tecnologia delle lenti a contatto continueranno, a piccoli passi e salti quantici.
Oggi sono in fase di sviluppo lenti a contatto con
circuiti incorporati, lenti che rilasciano farmaci e o
come inlays e onlays corneale.
Quando pensiamo al di fuori del blister, l’unico limite è la nostra immaginazione.
Bibliografia
1. Rah M, Walline J, Jones-Jordan L, Sinnott L, Mackson J, et al.: Vision Specific Quality of Life of Pediatric Contact Lens Wearers.
Optom & Vis Sci 2010; 87(8): 560-6.
2. Market Basket Study. Opinion Market Research & Consulting
GMBH, 2006.
3. Stapleton F, Stretton S, et al.: Silicone hydrogel contact lenses and
the ocular surface. Ocul Surf 2006; 4(1): 24-43.
4. Third party industry report, 12 months ending Dec 2010.
5. Rumpakis J. New Data on Contact Lens Dropouts: An International Perspective. Review of Optometry 2010; 147(1): 37-42
6. Riley C, Young G, Chalmers R. Prevalence of ocular surface symptoms, signs, and uncomfortable hours of wear in contact lens
wearers: the effect of refitting with daily-wear silicone hydrogel
lenses (senofilcon a). Eye Contact Lens 2006; 32:281-286.
7. DEWS Report (no authors) The definition and classification of dry
eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf
2007;5(2):75.
8. McCulley J, Shine W. The lipid layer of tears: dependent on meibomian gland function. Experimental Eye Research. 2004; 78:361365.
9. Korb D, Greiner J, Glonek T. Tear Film Lipid Layer Formation: Implications for Contact Lens Wear. Optometry and Vision Science.
1996; 73(3):189-192
10. Guillon M, Maissa C. Contact Lens Wear Affects Tear Film Evaporation. Eye & Contact Lens. 2008; 34(6):326-330
11. Wolffsohn J, Hunt O, Chowdhury A. Objective clinical performance of ‘comfort-enhanced’ daily disposable soft contact lenses. Contact Lens & Anterior Eye 2010; 33(2):88-92.
12. Carney FP, Nash WL, et al.: The adsorption of major tear film lipids in vitro to various silicone hydrogels over time. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49(1):120-124.
13. Carnt N, Wilcox M, et al.: Corneal Staining: The IER Matrix Study.
Contact Lens Spectrum 2007; 22(9): 38-43
14. Holden B. Minimizing discomfort. Contact Lens Spectrum. April
2005; Supplement.
15. Fonn D. Preventing contact lens dropouts. Contact Lens Spectrum. 2002;17:26-32.
16. Dumbleon K, Richter D, Woods C, Jones L, Fonn D. Compliance
with Contact Lens Replacement in Canada and the United States.
Optometry and Vision Science. 2010; 87(2): 131-139.
71
TRATTAMENTO CONTATTOLOGICO COMPARATO
DI ABERRAZIONI OCULARI DI ALTO ORDINE
RESIDUATE DA INTERVENTO DI FOTOABLAZIONE LASER
Luigi Lupelli
Università degli Studi Roma Tre, Facoltà di Scienze MM FF NN - Dipartimento di Fisica - Ottica e Optometria
Fabrizio Sasso
Libero professionista
Mauro Zuppardo
Università degli Studi di Torino, Facoltà di Scienze MM FF NN - Ottica e Optometria e Primavista Roma
Sommario
In seguito ad interventi di chirurgia corneale refrattiva un certo numero di pazienti, in special
modo quelli con miopia preoperatoria elevata o con ipermetropia, lamenta disturbi visivi come
aloni, abbagliamento, diplopia monoculare, sfocamento, immagini fantasma, raggi luminosi che
si diffondono da sorgenti luminose. Ciò accade specialmente in condizioni di bassa luminanza
ambientale. Ad un soggetto miope, già sottoposto ad un intervento bilaterale di PRK, che riporta tali sintomi, anche con la correzione dell’ametropia residua con occhiali o lenti a contatto
(lac) morbide convenzionali, sono state applicate lac in tre diverse opzioni: rigide gas permeabili
(RGP) a geometria inversa, morbide spessorate a geometria inversa e RGP a geometria inversa
su morbide in silicone idrogel a ricambio frequente (piggyback).
Gli effetti sono stati valutati sia attraverso la quantificazione dei sintomi riportati che attraverso la comparazione delle aberrometrie oculari eseguite con le varie modalità di trattamento
contattologico.
Con tutte e tre le opzioni utilizzate si riducono sia i sintomi che le aberrazioni oculari. I risultati
migliori si ottengono con le lac applicate in modalità piggyback, che permettono una completa
risoluzione dei sintomi con valori delle aberrazioni oculari vicino alla normalità anche per valori
elevati del diametro pupillare, mentre l’applicazione di lac morbide spessorate a geometria inversa è quella che permette di ottenere i risultati meno soddisfacenti.
PAROLE CHIAVE: aberrazioni oculari di alto ordine, lenti a contatto a geometria inversa, lenti a contatto piggyback
La performance visiva dipende dall’efficienza del
sistema neurale visivo e dalla qualità dell’immagine
retinica. Questa, in un occhio con mezzi ottici trasparenti, è in relazione alle aberrazioni di basso ordine, di alto ordine e al diametro pupillare.
Poiché le aberrazioni di alto ordine contribuiscono
al deterioramento della qualità dell’immagine retinica soltanto per il 7%1-2, la correzione, sia con occhiali che con lenti a contatto (lac) o con chirurgia
refrattiva, è stata tradizionalmente mirata a compensare le aberrazioni di basso ordine.
Nell’ultimo decennio non solo la ricerca di base ma
anche la ricerca e la pratica clinica hanno volto lo
sguardo anche alle aberrazioni di alto ordine, in particolare l’aberrazione sferica3.
Le lac, sia morbide che rigide, sia con superficie
personalizzata che non personalizzata, hanno delle
notevoli potenzialità nella correzione delle aberrazioni di alto ordine causate da ectasie corneali o per
effetto di interventi chirurgici corneali4.
Come già descritto in un precedente lavoro4 la chirurgia refrattiva, in particolare quella non personalizzata, può contribuire a incrementare le aberrazioni di alto ordine, soprattutto l'aberrazione sferica.
L’aberrazione residuata da interventi di foto ablazione laser della cornea è variabile in relazione a diversi fattori come il tipo e la quantità di ametropia
compensata o il diametro della zona trattata. Uno
studio recente riporta che il valore di aberrazione
sferica post operatorio medio varia da – 0,20 μm a
72
L. Lupelli, F. Sasso, M. Zuppardo/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 72-78
A RT IC OL O
Trattamento contattologico comparato di aberrazioni oculari di alto ordine residuate da intervento di fotoablazione laser
+0,60 μm. I dati si riferiscono tutti a interventi che
non hanno dato esito a complicazioni5.
Con lo sviluppo delle ablazioni personalizzate e, nel
caso dell’intervento LASIK, la sostituzione dei microcheratomi meccanici con quello a femtosecondi,
molti ametropi, sottoposti a trattamento refrattivo
fotoablativo, possono raggiungere una performance
visiva soddisfacente6. Comunque alcuni pazienti, in
specialmodo quelli con ametropia preoperatoria elevata o gli ipermetropi, possono lamentare disturbi
visivi come aloni, abbagliamento, diplopia monoculare, sfocamento, immagini fantasma, raggi luminosi che si diffondono da sorgenti luminose7-8. Ciò accade specialmente in condizioni di bassa luminanza
ambientale. Il trattamento di tale sintomatologia è
eseguito elettivamente con lac.
Di seguito viene analizzato un caso a cui sono state
provate diverse opzioni di trattamento con lac con
geometria convenzionale al fine di valutare sia le
variazioni indotte sulle aberrazioni oculari che gli
effetti sui sintomi.
Caso clinico
Un uomo di 34 anni, in buona salute generale, riporta di avere una visione “tutto sommato soddisfacente”
in condizione fotopica e ad alto contrasto, ma inadeguata in condizione mesopica e scotopica, tanto da
non consentirgli, tra l’altro, di guidare con sicurezza
al crepuscolo e alla sera. Le difficoltà, che il paziente deve affrontare nella visione a basse luminanze,
sono legate a sintomi quali aloni intorno alle fonti
luminose, immagini fantasma, raggi luminosi che
si diffondono dalle sorgenti di luce e diplopia monoculare. Tali sintomi sono insorti sette anni prima,
successivamente a un intervento di PRK bilaterale.
Lo stato refrattivo pre e post operatorio è riportato
in tabella 1.
Per circa due anni il paziente ha provato a utilizzare,
in maniera saltuaria, delle lac rigide gas permeabili
(RGP) a geometria inversa. Con tali lenti la performance visiva era adeguata anche a bassa luminanza ma il loro uso era drasticamente limitato per la
ridotta tolleranza. Al momento della presentazione
la modalità di correzione preferita dal paziente era
Rx OCCHIALI
Prima
dell’intervento
Dopo l’intervento
Attuale
OD
rappresentata dall’uso di lac morbide in idrogel (Nefilcon A) giornaliere OD sf -1,25 D; OS sf -1,75 D.
La correzione con lac morbide era supportata dalla
somministrazione di farmaci, per ottenere un effetto miotico, a base di brimonidina tartrato allo 0,2
% (Alphagan) e dapiprazolo allo 0,5 % (Glamidol).
Lo scopo della somministrazione di questi colliri
era evitare che il diametro pupillare aumentasse in
condizioni di scarsa luminanza. Anche se, nel caso
specifico, l'istillazione di questi colliri riusciva a
ridurre i sintomi nelle ore di buio, non poteva essere assunta come soluzione strutturale e duratura
al problema per i potenziali effetti collaterali di tipo
funzionale (deterioramento della capacità di adattamento al buio) e strutturale (iperemia bulbare e
ipotono oculare).
Esame obiettivo
Biomicroscopia: OO: Iperemia bulbare grado 2,5
(BHVI Grading Scales). Le cornee sono uniformemente trasparenti.
Videocheratografia: Le mappe topografiche della cornea dell' occhio destro e dell'occhio sinistro (Fig. 1),
evidenziano come la zona ablata sia di piccole dimensioni. Il soggetto, di giovane età, ha un diametro pupillare in condizioni mesopiche di circa 6mm e, quando si trova in condizioni di scarsa luminanza ambien-
AV
OS
AV
ND
sf -7,75 cil -1,00 ax
180
ND
ND
sf -1,75
ND
8/10
sf -2,25
10/10
sf -8,50 cil -0,75 ax
160
sf -1,00 cil -0,50 ax
135 (TABO)
sf -2,50
Figura 1
Topografia corneale. La mappa riportata fornisce i valori istantanei
(a) dell’occhio destro e (b) dell’ occhio sinistro.
Tabella 1
Stato refrattivo con occhiali in tempi differenti (AV: acuità visiva).
73
(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
Figura 2
Aberrometria corneale dell'occhio destro con diametro pupillare di
(a) 3 mm; (b) 5 mm; (c) 7 mm. Sono riportate da 3 a 5 diverse mappe
a codifica cromatica. La mappa A rappresenta il totale fronte d'onda
generato dalla cornea. Rispettivamente le mappe B, C, D e E sono
la rappresentazione grafica delle singole aberrazioni: astigmatismo,
sferica, coma e altri ordini.
Figura 3
Aberrometria corneale dell'occhio sinistro con diametro pupillare di
(a) 3 mm; (b) 5 mm; (c) 7 mm. Sono riportate da 5 diverse mappe a
codifica cromatica. La mappa A rappresenta il totale fronte d'onda
generato dalla cornea. Rispettivamente le mappe B, C, D e E sono
la rappresentazione grafica delle singole aberrazioni: astigmatismo,
sferica, coma e altri ordini.
tale può arrivare anche a 8mm di diametro pupillare.
Dalle stesse topografie della figura 1 è stato possibile ottenere le aberrometrie corneali attraverso la trasposizione in dati altimetrici. Nella figura 2 (a;b;c)
sono riportate le aberrometrie corneali dell'occhio
destro, con valori di diametro pupillare rispettivamente di 3mm, 5mm e 7mm. Nelle figura 3 (a; b; c)
sono riportate le aberrometrie corneali dell'occhio
sinistro, con valori di diametro pupillare rispettivamente di 3mm, 5mm e 7mm.
Come è lecito aspettarsi, le aberrazioni di alto ordine, sia nell'occhio destro che sinistro, risultano
essere caratterizzate da valori più alti con diametri
pupillari maggiori. Tuttavia, alcuni valori di aberra-
zione di alto ordine, in particolare aberrazione sferica e coma, presentano un tasso di incremento del
tutto anomalo. Infatti per un diametro pupillare di
3mm i valori dell’aberrazione sferica (OD 0,08 μm;
OS 0,05 μm) e del coma (OD 0,12 μm; OS 0,08 μm)
sono nella media.
Con l'aumentare del diametro pupillare l'aberrazione sferica (OD 1,72 μm; OS 1,46 μm) e il coma (OD
0,41 μm; OS 0,20 μm) assumono valori che vanno
oltre la media, con il massimo valore per 7 mm di
diametro pupillare.
Per comprendere meglio lo stato aberrometrico del
paziente, è stata eseguita una aberrometria totale,
sia per l'occhio destro (Fig. 4a) che per il sinistro
74
A RT IC OL O
(a)
(a)
(b)
(b)
Figura 4
Aberrometria oculare del (a) l'occhio destro e del (b) l’occhio sinistro.
La mappa A è una rappresentazione grafica dell'aberrazione totale del fronte d'onda. La mappa B è una rappresentazione delle sole
aberrazioni di alto ordine.
(Fig. 4b). I dati che ne risultano (Tab. 2), acquisiti per
un diametro pupillare medio di circa 6,3 mm, sono in
buon accordo con quelli ottenuti attraverso la topografia corneale e mostrano una relazione compensatoria tra l'aberrazione sferica interna e quella corneale.
Trattamento
Sono state considerate le seguenti possibilità contattologiche per migliorare la performance visiva:
Aberrazioni
oculare
Totale
di alto ordine
Sferica
Coma
Trifoglio
OD
OS
0,61 μm
0,67 μm
0,38 μm
0,32 μm
0,05 μm
0,32 μm
0,40 μm
0,46 μm
Tabella 2
Aberrazioni oculari di alto ordine. Valore totale e delle principali.
75
(c)
Figura 5
Aberrometria oculare dell'occhio sinistro con lenti a contatto. (a) con
lac RGP a geometria inversa; (b) con lac RGP a geometria inversa applicata su lac morbida in silicone idrogel (piggyback); (c) con lac morbida idrogel con spessore elevato e a geometria inversa. La mappa A è
una rappresentazione grafica dell'aberrazione totale del fronte d'onda.
La mappa B è una rappresentazione delle sole aberrazioni di alto ordine.
• lac RGP a geometria inversa
• applicazione combinata di lac RGP su lac morbide
• lac morbide spessorate a geometria inversa
Applicazione di lac RGP a geometria inversa
Nonostante l’esperienza negativa, riportata dal pa-
ziente, con le lac RGP è stata riconsiderata tale opzione
per valutare sia se poteva essere migliorato il comfort,
sia per valutare gli effetti sulle aberrazioni oculari. Dopo
aver simulato l’applicazione tramite software dedicato
e dopo avere applicato delle lac di prova sono stati decisi i seguenti parametri della lac in materiale Boston XO:
OD
OS
10/10 sia per l’OD che per l’OS. Non sono riportati
disturbi visivi. Il risultato dell’esame aberrometrico
totale, limitatamente all’occhio sinistro, è riportato
nella figura 5b.
BOZR:BOZD (mm)
BPR1:BPZ1 (mm)
BPR2:BPZ2 (mm)
BPR3:TD (mm)
BVP (D)
8,85:8,10
7,40:8.70
8,90:9,70
11,20:10,60
-5,75
8,90:8,10
7,30:8.70
All’esame biomicroscopico in luce bianca entrambe le lac appaiono decentrate verso il basso con un
movimento verticale post ammiccamento di circa
2,0-2,5 mm. Il paziente riporta che il comfort è decisamente più elevato in confronto alle precedenti
lac RGP. Comunque permane una lieve, occasionale,
sensazione di corpo estraneo, presente anche dopo
circa un mese di adattamento. L’acuità visiva è di
9/10 per l’OD e 10/10 per l’OS. Il risultato dell’esame aberrometrico totale, limitatamente all’occhio
sinistro, è riportato nella figura 5a.
Applicazione combinata di lac RGP su morbide in
silicone idrogel (piggyback)
Al fine di valutare se applicare lac RGP su lac morbide (piggyback) era in grado di determinare dei
miglioramenti nel comfort e nella performance visiva, sono state applicate le medesime lac utilizzate
nell’applicazione convenzionale al di sopra di una
lac morbida in silicone idrogel (Lotrafilcon A) con
Dk di 140X10-11 unità. Sono state scelte delle lenti di
potere positivo (sf +0,50 D) al fine di permettere alle
lac di assumere una posizione più centrata.
All’esame biomicroscopico in luce bianca le lac appaiono centrate con un movimento verticale post
ammiccamento di circa 1,5 - 2.00 mm. Il paziente
riporta che il comfort è elevato. L’acuità visiva è di
8,90:9,70
11,20:10,60
-5,25
Applicazione di lac idrogel con spessore elevato e
geometria inversa
Queste lenti sono di materiale idrogel (HEMAGMA) con contenuto d'acqua del 49 %. Sono progettate per essere applicate su cornee con superficie
corneale oblata per effetto di interventi di chirurgia
refrattiva. Sono caratterizzate da geometria inversa
della superficie posteriore e uno spessore variabile
(maggiorato in zone paracentrali. Lo spessore centrale delle lac con potere sferico di - 3,00 D è di 0,25 mm.
I parametri geometrici noti delle lac applicate sono
i seguenti:
OD
OS
BOZR
BPR1
TD
BVP
9,20mm
8,50mm
14,50mm
-4,25 D
9,20mm
8,50mm
14,50mm
-3,75 D
Le lenti si presentano centrate, e con un movimento
verticale accettabile. Il comfort è elevato e in condizioni scotopiche permane, pur minimizzata, la percezione di aloni intorno alle fonti luminose e raggi
che diffondono dalle sorgenti di luce.
L'aberrometria oculare dell’occhio sinistro mostra
che questo tipo di lente permette una parziale compensazione delle aberrazioni di alto ordine (Fig. 5c).
Il potere delle lenti (sf -4,25 D per l'occhio destro,
sf-3,75 D per l'occhio sinistro) è maggiore di quello
che ci si aspetta essendo le lac in idrogel. Ciò è presumibilmente legato al menisco lacrimale positivo
che si forma tra la superficie posteriore della lente e
la superficie anteriore della cornea.
La diversa entità delle aberrazioni oculari presenti senza le lac e con i diversi tipi di lac, applicate
sull'occhio sinistro, sono confrontabili nel grafico
della figura 6.
Discussione e conclusione
Figura 6
Comparazione delle aberrazioni dell’occhio sinistro senza lac e con
le diverse lac applicate.
Sebbene le varie procedure di chirurgia fotoablativa permettano di correggere il vizio refrattivo con
una certa precisione e nello stesso tempo di ottenere
76
un’acuità visiva ad alto contrasto di 10/10 o superiore, alcuni pazienti possono lamentare la presenza di disturbi visivi, come aloni, abbagliamento,
diplopia, sfocamento, immagini fantasma, raggi
luminosi che si diffondono dalle sorgenti di luce7-8
che possono compromettere la performance visiva. I
disturbi vengono riportati specialmente da soggetti
con ametropia preoperatoria media o elevata, nelle
ipermetropie e in condizioni di bassa illuminazione
dell’ambiente (9-11). Tra i fattori che sono stati imputati essere causa di tali sintomi sono l’incremento
delle aberrazioni di alto ordine e l’incremento dello
scattering della luce all’interno dell’occhio12-13. Per
ridurre o eliminare le aberrazioni di alto ordine indotte dall’intervento foto ablativo è stato proposto
l’uso delle lac che abbiano la possibilità di variare il
fronte d’onda in modo diverso sia sullo stesso meridiano che nei vari meridiani con lo scopo di ottenere
un fronte d’onda piano4. Le lac che possono essere
applicate per tale scopo possono essere sia quelle
con geometria convenzionale che con geometria
personalizzata determinata tramite valori aberrometrici individuali4.
Nel caso presentato sono state provati tre diversi tipi
di trattamenti contattologici con lac convenzionali.
In questi casi il ruolo rilevante nella correzione delle
aberrazioni di alto ordine è attribuibile al riempimento da parte del liquido lacrimale dell’interspazio tra la superficie posteriore della lac e la superficie
anteriore della cornea. L’effetto sarà massimizzato
se si verificano due ulteriori condizioni: incremento
dell’area della zona ottica effettiva, al fine di ridurre
l’aberrazione sferica, e posizione centrata della lac
rispetto alla pupilla in modo che si riduca la coma14.
Al fine di ottenere un menisco lacrimale è necessario
applicare lac che siano fisicamente rigide oppure lac
morbide con spessori elevati e modulo relativamente basso.
Due delle opzioni da noi scelte hanno previsto l’uso
di lac rigide e in un caso è stata provata una lac idrogel a geometria inversa con spessori elevati e basso
contenuto di acqua.
I risultati riassunti nel grafico della figura 6 mostrano che: a) con le tre opzioni contattologiche provate le aberrazioni di alto ordine vengono ridotte; b)
l’applicazione di lac RGP riduce le aberrazioni di
alto ordine in misura maggiore dell’applicazione
delle lac morbide spessorate ma in misura minore
in confronto all’applicazione di lac in modalità piggyback.; c) la differenza di performance tra RGP e
piggyback è dovuta principalmente ad una riduzione sostanziale della coma da parte di quest’ultima
opzione.
77
La minore efficacia nel ridurre le aberrazioni di alto
ordine da parte delle lac morbide spessorate è comprensibile perché, nonostante l’elevato spessore, il
basso modulo relativo e la geometria inversa tale lac
si conforma parzialmente sulla superficie corneale
minimizzando l’effetto del menisco lacrimale che ha
un ruolo determinante nel ridurre le aberrazioni di
alto ordine.
Il maggiore effetto di riduzione della coma da parte dell’applicazione piggyback è presumibile che si
possa attribuire alla posizione più centrata che assume la lac RGP al di sopra della lac morbida in silicone idrogel. Ciò viene anche favorito dalla possibilità
di scegliere una diversa curvatura della superficie
anteriore della lac morbida variandone semplicemente il potere diottrico.
Va sottolineato che i risultati dei quadri aberrometrici sono stati poi confermati dalla sintomatologia
soggettiva riportata dal paziente con le tre opzioni
contattologiche provate. I sintomi riportati con l'uso
di lac morbide convenzionali si riducono con tutte e
tre le opzioni utilizzate. L'effetto maggiore viene ottenuto con l'applicazione piggyback mentre quello
meno soddisfacente è ottenuto con l'uso di lac morbide spessorate. In conclusione, se si limita l’analisi
a lac con geometria convenzionale, cioè escludendo
quelle con geometria calcolata facendo riferimento
ai dati ottenuti con l’aberrometro oculare, l’applicazione combinata di lac RGP su lac morbida in silicone idrogel (piggyback) offre maggiori opportunità,
in confronto all’applicazione di lac RGP a geometria
inversa e a lac morbide spessorate a geometria inversa, per compensare le aberrazioni di alto ordine
indotte da intervento di foto ablazione laser a scopi
refrattivi.
Bibliografia
1. Porter, J, Guirao A, Cox IG, Williams DR. Monochromatic aberrations of the human eye in a large population. J Opt Soc Am. 2001;
18, 1793-1803.
2. Guirao A, Porter J, Williams, DR, Cox, IG. Calculated impact of high
order monochromatic aberration on corneal retinal image quality in
a population of human eye. J Opt Soc Am. 2002; 19, 620-628.
3. Lupelli L. Tra trifogli e comete. LAC 2011, 13: 3
4. Sasso F, Lupelli L. Lenti a contatto nella correzione di aberrazioni
di alto ordine residuate da chirurgia refrattiva. LAC 2011; 13: 15-21
5. Parker KE, Marsack JD, Elswick JD, Brumstetter TJ, Applegate
RA. Controlled induction of spherical aberration with custom soft
contact lenses. Clin Exper Optom. 2009; 92: 283-288
6. Cochener B. Customized ablations for better visual outcomes. Cataract Refract Surg Today 2011; 6: 26-28
7. Hersh PS, Steiner RF, Brint SE. Photorefractive keratectomy versus
laser in situ keratomileusis; comparison of optical side effect. Summit PRK-LASIK Study Group. Ophthalmology. 2000; 107: 925-933
8. Jabbur NS, Sakatani K, O’Brien TP. Survey of complications and
recommendations for management in dissatisfied patients seeking a consultation after refractive surgery. J Cataract Refract Surg
2004; 30: 1867-1874.
9. Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S, Navarro R, Llorente L,
A RT IC OL O
Barbero S. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced changes measured with laser ray
tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001, 42: 1396-1403
10. Levinson, BA, Rapuano, CJ, Cohen, EJ, Hammersmith, KM, Ayres,
BD and Laibson,PR Referrals to the Wills Eye Institute Cornea Service after laser in situ keratomileusis: reasons for patient dissatisfaction. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 32-39
11. Chisholm CM, Evans ADB, Harlow AJ, Barbur JL. New test to
assess pilot's vision following refractive surgery. Aviation, Space
and Environmental Medicine 2003; 74:551- 559.
12. Chalita MR, Chavala S, Xu M, Krueger RR. Wavefront analysis in
post-LASIK eyes and its correlation with visual symptoms, refraction, and topography. Ophthalmol. 2004: 111: 447-53
13. Chalita MR, Krueger RR. Correlation of aberrations with visual
symptoms. Ophthalmol Clin North Am 2004; 17: 135-142
14. Lee YC, Hu FR, Wang IJ. Quality of vision after laser in situ keratomileusis: influence of dioptric correction and pupil size on visual
function. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 769-777
Autore Corrispondente:Luigi Lupelli
Email: lupelli@fis.uniroma3.it
Abstract
Following corneal refractive surgery a number
of patients, especially those with high myopia
or hyperopia, report visual disturbances such as
halos, glare, monocular diplopia, blurring, ghost
images, light rays from light sources that are spread. This is especially true in low luminance environment. A myopic patient, already subjected
to a bilateral PRK surgery, reports these symptoms, even with residual ametropia correction
with glasses or soft frequent replacement contact
lenses (CL). Three different CL strategies have
been tried: reverse geometry rigid gas permeable
(RGP), high thickness soft reverse geometry, and
reverse geometry RGP fitted on silicone hydrogel
CL (piggyback).
The effects were evaluated by the quantification
of symptoms and by the comparison of ocular
aberrometries performed with the various contact
lens modalities of treatment.
With all three options both the symptoms and
ocular aberrations are reduced. The best results
are obtained with Cls fitted in a piggyback modality, which allow a complete resolution of symptoms and the ocular aberrations values are quite
normal even with high pupil size, while the application of high thickness reverse geometry soft CL
allows to get the less satisfactory result.
Key words
Ocular high order aberrations, reverse geometry
contact lenses, piggyback contact lenses
78
Cameron Hudson
Professional Services Manager CIBA VISION UK e Irlanda
Pubblicato per la prima volta su Optometry Today (30.09.2011): “Impact of cosmetics on
the ocular surface and contact lens wear”. Si ringrazia l’autore e l’editore per la gentile
concessione a tradurre e pubblicare l’articolo.
I cosmetici come il mascara e l’eyeliner contengono una larga gamma di ingredienti, inclusi pigmenti, olii, cere e conservanti. Il sito di applicazione porta queste sostanze molto vicino, o a diretto
contatto, con le ciglia, la superficie oculare e i tessuti circostanti. L’effetto di queste sostanze sulla
superficie oculare (film lacrimale e cornea) non è ancora ben compreso e anche l’impatto dei
cosmetici sulle lenti a contatto finora è stato poco studiato. Anche se tutti i cosmetici sono rigorosamente testati prima di essere disponibili per il consumatore finale, numerosi casi di effetti indesiderati sono stati descritti in letteratura. Questo articolo prende in esame le attuali conoscenze
sui cosmetici e il loro impatto nella sintomatologia e nell’uso delle lenti a contatto.
L’industria cosmetica ha registrato un nuovo record
annuale con guadagni più alti che mai. Inoltre, secondo la compagnia di ricerche di mercato NPD
Group Inc. ci sono stati dei cambiamenti, a livello
demografico, dei consumatori che acquistano questi prodotti. Nel 2005 l’età media delle ragazze che
iniziavano ad utilizzare cosmetici era 17 anni, mentre oggi è 13,7 anni1. C’è anche stato un aumento
nel numero di prodotti “anti-età” e quindi l’industria dei cosmetici sembra essere orientata alla cura
dell’aspetto estetico dei consumatori di età maggiore. Sebbene la stragrande maggioranza dei consumatori di prodotti cosmetici siano donne, sempre
più uomini hanno iniziato ad utilizzare cosmetici, in
particolare quelli per viso e occhi.
Cosmetici e occhi
Si stima che approssimativamente il 70% delle donne utilizza prodotti cosmetici per la zona che circonda gli occhi. Questi cosmetici sono solitamente applicati sull’area delle palpebre, sulle ciglia ed anche
sul margine palpebrale, in prossimità dei dotti delle
ghiandole di Meibomio. Negli ultimi anni, i produttori di trucchi per gli occhi hanno promosso i loro
prodotti in base alla loro capacità di resistenza del
colore e alle sbavature e alla loro permanenza per
tempi più lunghi. Tutte queste caratteristiche ovviamente rendono la rimozione di questi prodotti più
difficoltosa. Spesso i cosmetici vengono denominati
come “resistenti all’acqua”, questi contengono olii,
cere o agenti a base di silicone per favorire la resi-
79
C. Hudson/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 79-83
Figura 1
Contaminazione del margine palpebrale superiore per via del makeup applicato sul margine palpebrale inferiore. (Cortesia di Alison
Ng - Cardiff University).
stenza all’effetto delle lacrime e della sudorazione.
Attualmente non esistono studi pubblicati che documentano gli effetti contaminanti del make-up
sulla lacrima e quindi sulla normale funzione e fisiologia del film lacrimale. Per molti professionisti
della visione l’osservazione durante l’esame con
lampada a fessura di piccole particelle pigmentate
nel film lacrimale è relativamente comune e il passaggio dei prodotti cosmetici (mascara) alla superficie oculare è stato oggetto di indagine recentemente.
Goto e collaboratori2 hanno osservato un passaggio
del prodotto cosmetico alla superficie oculare relati-
A RT IC OL O
CONSEGUENZE DELL’USO DI COSMETICI
SULLA SUPERFICIE OCULARE
E DURANTE L’USO DI LENTI A CONTATTO
Conseguenze dell'uso di cosmetici sulla superficie oculare e durante l'uso di lenti a contatto
vamente alto dopo soli 30 minuti dall’applicazione,
specialmente per chi aveva applicato i cosmetici sul
margine palpebrale, dove sono presenti le ciglia, o
nei pressi. In ogni caso, studi riguardanti le complicanze associate all’uso dei cosmetici implicano
che possono avvenire cambiamenti della fisiologia
oculare che interessano il film lacrimale, e studi
precedenti hanno collegato l’uso del make-up con
la disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD,
Meibomian Gland Dysfunction)3. Anche l’impatto
dei prodotti cosmetici che aderiscono alle lenti a
contatto durante il loro uso ha ricevuto poca attenzione fino ad oggi e gli esatti effetti sulla visione,
sui sintomi di secchezza oculare e sulla tollerabilità
delle lenti a contatto sono scarsamente compresi.
Cosmetici e lenti a contatto
I portatori che utilizzano in contemporanea le lenti a
contatto e i cosmetici per occhi espongono le proprie
lenti ad un ambiente relativamente ricco di lipidi/
olii4. La capacità dei diversi materiali, in particolare
per le lenti in silicone idrogel, di resistere ai depositi
lipidici/oleosi è già stata documentata5. Tra gli effetti
della formazione di depositi troviamo cambiamenti
delle caratteristiche fisiche e/o chimiche della superficie della lente6 e cambiamenti della performance
clinica della lente come poco comfort durante l’uso
e eventi avversi7,8. Tra le lenti mensili, diversi studi
hanno evidenziato la relativa resistenza ai depositi
lipidici del materiale silicone idrogel Lotrafilcon B
(AIR OPTIX Aqua, CIBA VISION) rispetto ad altre
lenti in silicone idrogel disponibili in commercio, sia
nei rilevamenti in vitro che in vivo5,9. Questo può essere attribuito, almeno in parte, al trattamento superficiale al plasma, che evita che sostanze esterne (inclusi i lipidi) si leghino alla superficie. Il trattamento
superficiale al plasma ha dimostrato di essere utile
anche nel resistere alla deformazione della lente dovuta all’esposizione e alla contaminazione da parte
di detergenti per il trucco degli occhi a base lipidica, a
cui invece altre tipologie di lenti sono state soggette4.
La contaminazione delle lenti a contatto sugli occhi
può accadere in diversi modi:
1. Gli ingredienti del cosmetico per occhi si legano
alla lacrima
2. Attraverso le mani precedentemente esposte a
prodotti cosmetici o detergenti
3. Aderenza diretta sulla superficie della lente durante l’applicazione del trucco o a causa di particelle di trucco presenti nel film lacrimale
Per il caso del punto 2, bisogna notare che le creme
per le mani contengono in abbondanza lipidi come il
colesterolo, oli minerali e glicerina che pare si leghino
Figura 2
Contaminanti cosmetici sospesi nel film lacrimale precorneale. (Cortesia di Alison Ng - Cardiff University)
facilmente alle lenti in silicone idrogel4. In seguito a
questa condizione si può verificare il rigonfiamento
della lente a contatto e un aumento della sua fragilità,
rendendo la superficie della lente più incline ai graffi4. Quindi è fortemente consigliabile lavare le mani
accuratamente prima e dopo la rimozione della lente.
Legislazione vigente
Secondo la direttiva di legge dell’Unione Europea
93/35/EEC, un prodotto cosmetico non deve danneggiare la salute delle persone se applicato in condizioni di uso normali o ragionevoli10. Anche se i
prodotti cosmetici sono sottoposti a test rigorosi prima della loro immissione nel mercato, esistono diversi effetti indesiderati che si possono manifestare
in maniera moderata su un gruppo di consumatori
particolari. Un effetto indesiderato di un prodotto
cosmetico è definito come una reazione negativa attribuibile ad un uso normale o ragionevole.
In ogni caso, la conoscenza degli effetti indesiderati tra la popolazione è limitata dall’assenza di un
sistema di registrazione per tali eventi formale e
attendibile, questo risulta generalmente in una registrazione solo parziale. Le guide della Associazione Europea Cosmetici (COLIPA) attribuisce sia
al consumatore sia a chi esercita una professione
sanitaria il ruolo di riportare gli effetti indesiderati.
Per quanto riguarda il professionista della visione,
questi è tenuto a riportare effetti indesiderati come
condizione allergica o irritazione della pelle, degli
occhi o della bocca.
Le linee guida della COLIPA suggeriscono che ogni
azienda di prodotti cosmetici abbia il proprio sistema di gestione di ogni singolo effetto indesiderato
che viene segnalato.
80
Figura 3
Muco carico di mascara (Cortesia di Alison Ng - Cardiff University)
Risvolti clinici
È possibile che i cosmetici abbiano un ruolo nella
secchezza oculare, nella instabilità del film lacrimale, nella disfunzione delle ghiandole lacrimali, nelle
dermatiti o ipersensibilizzazioni, allergie, infezioni
e nella intolleranza alle lenti a contatto. Anche se
effetti indesiderati gravi e tossici associati ai cosmetici sono in genere eliminati prima che il prodotto
venga immesso nel mercato, effetti indesiderati lievi può essere che non vengano registrati o rilevati.
Come si vedrà negli esempi che seguono, i cosmetici
possono essere responsabili di un gran numero di
effetti indesiderati che il professionista può essere
abituato a gestire ma che magari non attribuisce a
un particolare tipo di cosmetico o alla sua normale
applicazione.
Mascara
La superficie corneale è esposta alla contaminazione di un’ampia gamma di prodotti cosmetici, per
esempio: lacca per capelli, eye liner, ombretto, fard,
fondotinta, struccanti... L’effetto esatto di questi
prodotti, usati da soli o in combinazione con altri, è
estremamente difficile da determinare per scienziati
e professionisti clinici. In diversi casi documentati
gli utilizzatori di mascara dopo l’applicazione hanno riportato dermatiti da contatto e perdita di ciglia11,13. Reazioni di questo tipo sembrano essere più
comuni quando si usano mascara colorati, specialmente quelli che contengono para-fenilendiammina
(PPD) o gommalacca11,13. In teoria, tutti i trucchi
con pigmenti possono contenere allergeni metallici come il nichel. È stata osservata anche dermatite
palpebrale in seguito all’esposizione al mascara e
all’ombretto tra consumatori con allergia al nichel14.
81
Figura 4
Contaminazione del film lacrimale con mascara effetto glitter (Cortesia di Alison Ng - Cardiff University)
Oltre alle condizioni acute, come le dermatiti, sono
state riportate anche associazioni a lungo termine.
Questo include cheratiti infettive, lesioni congiuntivali pigmentate e un raro caso di ostruzione canalicolare causata dalla presenza di mascara nel dotto
lacrimale15.
La superficie oculare, il mascara e i microbi
Anche se relativamente rare e di lieve entità, le infezioni batteriche della superficie oculare sono più
frequenti tra chi usa le lenti a contatto che tra chi
non le porta16. Le lenti a contatto morbide sono coinvolte nella metà delle infezioni batteriche corneali,
e l’infezione batterica spesso si manifesta quando
le lenti sono utilizzate in combinazione ai cosmetici16. Quando il mascara e le lenti a contatto sono
usati insieme, il numero di batteri intorno agli occhi
può risultare incrementato. Quindi è importante il
controllo della crescita batterica nel contenitore del
mascara per minimizzare il rischio di infezione. I
produttori di cosmetici usano conservanti per evitare che i cosmetici vadano incontro a contaminazione
microbica. In ogni caso, l’igiene personale del consumatore influisce su come i contenitori del mascara
resistono alla colonizzazione batterica17. L’efficacia
dei conservanti del mascara nel resistere alla colonizzazione è stata studiata in precedenza. Un gruppo di studio ha concluso che i conservanti di un certo numero di mascara esaminati erano inadeguati
nel prevenire la colonizzazione dello staphylococcus epidermis e della pseudomonas aeruginosa17.
Nello stesso studio si è osservato che 6 casi su 7 di
infezione corneale da pseudomanas sono successivi
ad un abrasione corneale data dalla spazzolina applicatrice per il mascara17.
L’uso dello stesso mascara da diversi utenti, come
A RT IC OL O
nel caso degli espositori di cosmetici, aumenta fortemente l’esposizione alla contaminazione batterica
del contenitore del mascara. Anche l’uso ripetuto
dello stesso mascara dalla stessa persona ha lo stesso effetto, sebbene con una minore frequenza. Per
evitare le infezioni associate alla contaminazione
del mascara, in passato è stato raccomandato che il
mascara venisse sostituito ogni 6 mesi per i non portatori di lenti a contatto e ogni 3-4 mesi per i portatori18,19. Invece, risultati più recenti suggeriscono che
sia i portatori che i non portatori di lenti dovrebbero
sostituire il mascara ogni 3 mesi20. La realtà forse
è che la stragrande maggioranza delle persone non
sostituisce il mascara fino a quando non è finito, alcuni consumatori addirittura aggiungono acqua o
saliva per allungarne la durata, aumentando così il
rischio di contaminazione18.
Altre istruzioni utili per gli utilizzatori di trucchi
sono21:
- Non utilizzare i cosmetici in condivisione
- Sostituire i cosmetici dopo un’infezione
- Non utilizzare un vecchio applicatore con una
nuova confezione di cosmetico
- Inserire le lenti a contatto prima di truccarsi
Un’indagine condotta dall’Università di Alabama
ha mostrato che tra i consumatori, il tempo di utilizzo del mascara andava da 6 mesi a 5 anni22. Chi
ha condotto l’indagine riferisce anche che il 37% dei
contenitori di mascara è risultato positivo ai test per
la contaminazione microbica.
Uno studio di Pack e collaboratori20 concludeva che
“anche se le infezioni attribuibili alla contaminazione del mascara sono raramente documentate, sembra che ciò avvenga. Spesso in un ambiente clinico
molto frequentato, il trattamento dell’infezione è,
per i professionisti, di interesse maggiore della determinazione della sua causa”20.
Impatto sui sintomi di secchezza oculare e lo scarso comfort
I segni clinici di alterazioni della superficie oculare non sempre correlano con i sintomi riportati dal
portatore, sembrerebbe che chi sperimenta sintomi
di discomfort o secchezza oculare (sia tra chi usa sia
tra chi non usa le lenti a contatto) potrebbe avere
solo occhio secco marginale e non un'alterazione
del film lacrimale pronunciata o una patologia della superficie oculare. La rilevazione attraverso metodi clinici della secchezza oculare/discomfort dà
una prevalenza di questi inferiore a quella trovata
tramite questionari appositi. Per esempio, in uno
studio di Caffery e collaboratori23 si identificavano
segni clinici di occhio secco nel 13% dei portatori di
lenti a contatto. Invece utilizzando questionari for-
mulati appositamente per l’occhio secco nello stesso
gruppo, sono stati rilevati sintomi di occhio secco
nel 50,1%23.
Sebbene i questionari siano un mezzo molto sensibile nel rilevamento dei sintomi di secchezza oculare e
di discomfort, possono spesso essere visti come una
scomodità nella pratica clinica. Michel Guillon e Cecile Maissa, nella ricerca di metodi più semplici per
l’identificazione di questi sintomi hanno proposto
una serie di domande che possono essere integrate
nella routine d’esame per ottenere un’identificazione più efficace24. Queste semplici domande derivano da uno studio in larga scala che ha coinvolto più
di 800 soggetti (502 portatori di lenti a contatto e 309
non portatori) che ha identificato (a) la prevalenza
dei sintomi, (b) la gravità dei sintomi, (c) il tipo di
sintomi (ad esempio, bruciore, secchezza, prurito,
dolore) e (d) l’analisi degli ambienti che favoriscono
la manifestazione dei sintomi24.
Nello studio si è osservata una prevalenza maggiore dei sintomi di secchezza oculare/discomfort nei
portatori di lenti a contatto piuttosto che nei non
portatori, ma i tipi di sintomi più comuni sono risultati differenti nei due gruppi. I portatori di lenti
a contatto erano più inclini a descrivere i propri sintomi in termini di secchezza (secondo il questionario della secchezza oculare di McMonnies), mentre
i non portatori erano più inclini a descrivere i loro
sintomi in termini di indolenzimento.
Tra i portatori di lenti a contatto sintomatici, il 26%
sperimentava i sintomi quando portava il trucco; invece tra i non portatori, il 64% li sperimentava in
concomitanza all’uso del make-up24.
Un’altra osservazione fatta in questo studio è l’alta
percentuale di soggetti che sperimentavano i sintomi quando utilizzavano una crema idratante (81%
dei portatori di lenti a contatto e l’84% dei non portatori sintomatici). In ogni caso gli autori non hanno
osservato se questi risultati erano dovuti alla contaminazione della superficie oculare dalla crema
idratante o se gli individui che usano/necessitano
di crema idratante (ad esempio per trattare la secchezza della pelle) possono essere più inclini a sperimentare sintomi di secchezza oculare/discomfort.
Questo studio dimostra che l’uso del trucco contribuisce ai sintomi di secchezza oculare sia in chi porta le lenti a contatto sia in chi non le porta. Quindi,
nella pratica clinica, non bisognerebbe sottovalutare
l’importanza del chiedere se si utilizzano prodotti
cosmetici24.
Nonostante i portatori di lenti a contatto abbiano
una maggiore propensione dei non portatori a riportare sintomi di scarso comfort, l’associazione tra
82
l’uso del trucco per gli occhi e sintomi di occhio secco sono comuni in entrambi i gruppi. Per i professionisti, decidere quale materiale e/o modalità di porto
sia la migliore per un portatore che usa make-up per
occhi ha conseguenze importanti per il futuro sviluppo di sintomi relazionati.
Le lenti in silicone idrogel riusabili che incorporano
un trattamento superficiale al plasma si sono dimostrate più resistenti ai depositi lipidici in condizioni
normali d’uso, in particolare le lenti in Lotrafilcon
B5. Inoltre, le lenti in Lotrafilcon B si dimostrano
resistenti ai cambiamenti fisici nella struttura della
lente in seguito all’esposizione a contaminanti comunemente trovati nei prodotti cosmetici4.
Si potrebbe pensare che i surfattanti dei prodotti
usati per la manutenzione delle lenti rimuovano
almeno in parte i contaminanti dei cosmetici dalle
lenti, in realtà ad oggi non esistono studi che abbiano investigato la capacità dei diversi prodotti per la
manutenzione di rimuovere i contaminanti dei cosmetici dalle lenti.
In ogni caso, anche in condizioni normali d’uso (senza gli effetti della contaminazione da make-up) si è
dimostrato che rimangono sulla lente, anche dopo
la pulizia, una quantità significativa di depositi lipidici e proteici26,27. Quindi, l’esposizione ripetuta
delle lenti riutilizzabili ai contaminanti dei cosmetici può essere corresponsabile di una diminuzione,
nel tempo, delle performance della lente nonostante
la manutenzione quotidiana. Basandosi su questa
logica si può anche supporre che le lenti a ricambio giornaliero possano aiutare ad eliminare i cali di
performance delle lenti nel tempo dovuti a questa
forma di contaminazione.
Conclusioni
Sebbene l’associazione precisa tra prodotti cosmetici e sintomi sia estremamente difficile da determinare, una associazione esiste e necessita ulteriori
indagini. La contaminazione delle lenti a contatto
con il trucco può avere effetti che compromettono la
performance, le proprietà fisiche e la struttura della lente. L’uso del trucco è strettamente associato ai
sintomi di secchezza oculare/discomfort. I professionisti della visione dovrebbero quindi essere attenti al contributo dei cosmetici, alla sintomatologia
di occhio secco marginale e scarso comfort e fornire,
poi, raccomandazioni appropriate.
83
Bibliografia
1. NPD group Inc: Beauty: Tracking new markets. June 2006
2. Goto T et al. Cosmetic product migration onto the ocular surface:
exacerbation of migration after eye drop instillation. Cornea, 2010;
29:140-3.
3. Arnold Silk AC. Eye make-up and the soft contact lens wearer.
Ophthal Optician, 1982; 2:101-6.
4. Tsukiyama T et al. Influence of eye cosmetics and cleansing products on contact lenses. Journal of Japan Contact Lens Society,
2010; 52:101-7.
5. Carney FP, Nash WL, Sentell KB. The adsorption of major tear film
lipids in to various silicone hydrogels over time. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2008; 49:120-4.
6. Lorentz H, Rogers R, Jones L. The impact of lipid on contact angle
wettability. Optom Vis Sci, 2007; 84:946-53.
7. Tan ME et al. Contact lens induced papillary conjunctivitis is associated with increased albumin deposits on extended wear hydrogel lenses. Adv Exp Med Biol, 2002; 506:951-5.
8. Jones L et al. Spoilation and clinical performance of monthly vs.
three monthly Group II disposable contact lenses. Optom Vis Sci,
2007; 84:286-95.
9. Zhao Z et al. Care regimen and lens material influence on silicone
hydrogel contact lens deposition. Optom Vis Sci, 2009; 86:251-9.
10. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.o?uri=CELEX:
31993L0035:en:NOT
11. Shaw T, Oostman H, Rainey D, Storrs F. A rare eyelid dermatitis
allergen: shellac in a popular mascara. Dermatitis, 2009; 20:341-5.
12. W achsmuth R, Wilkinson M. Loss of eyelashes after use of a tinting mascara containing PPD. Contact Dermatitis, 2006; 54:169-70.
13. Gallo R, Marro I, Pavesi A. Allergic contact dermatitis from shellac
in mascara. Contact Dermatitis 2005; 53:238.
14. Thyssen JP, Linneberg A, Menné T, Nielsen NH, Johansen JD. No
association between nickel allergy and reporting cosmetic dermatitis from mascara or eye shadow: a cross-sectional general population study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2010; 24:722-5.
15. Ciolino JB, Mills DM, Meyer DR. Ocular manifestations of longterm mascara use. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009; 25:339-41.
16. Schaefer F, Bruttin O, Zografos L et al. Bacterial keratitis: a prospective clinical and microbiological study. Br J Ophthalmol, 2001;
85:842-7.
17. Wilson LA, Ahearn DG. Pseudomonas-induced corneal ulcers
associated with contaminated eye mascaras. Am J Ophthalmol,
1977; 84:112-9.
18. Rakow P. Cosmetic use caveats. J Ophthal Nursing Tech, 1988;
7:224-6.
19. Capaldi PM. When should I replace my mascara? Contact Lens
Forum, 1988;13:9.
20. Pack L et al. Microbial contamination associated with mascara use.
Optometry, 2008; 79:587-593.
21.http://www.preventblindness.org/resources/Non-Customizable/NC_FS15_08-076_Cosmetics.pdf.
22. Thomas ET, Barton SN. The role of eye cosmetic contaminants in
the pathogenesis of eye infection: an epidemic investigation. Ala J
Med Sci, 1978; 15:245-51.
23. Caffery B et al. Dry eye symptoms in contact lens wear based on
clinical diagnosis. Optom Vis Sci, 1998; 75:65.
24. Guillon M and Maissa C. Dry eye symptomology of soft contact
lens wearers and nonwearers. Optom Vis Sci 2005; 82:829-834.
25. McMonnies C, Ho A, Wakefield D. Optimum dry eye classification
using questionnaire responses. Adv Exp Med Biol, 1998; 438:835-8.
26. Zhao Z et al. Care regimen and lens material influence on silicone
hydrogel contact lens deposition. Optom Vis Sci, 2009; 86(3):251-9.
27. Franklin VJ. Cleaning efficacy of single-purpose surfactant cleaners and multi-purpose solutions. Cont Lens Anterior Eye,
1997;20(2):63-8.
A RT IC OL O
9° CONVEGNO ASSOTTICA
CONTATTOLOGIA WHAT ELSE?
Laura Boccardo
Contattologia: what else? Un titolo accattivante che
si potrebbe tradurre così: che altro, se non le lenti a
contatto, potevano portare per il nono anno consecutivo 450 professionisti a Roma per il 9° Convegno
Assottica? In effetti, questo congresso autunnale è
entrato un po’ nella nostra routine e nel tempo ci
siamo sempre più affezionati a un incontro che permette di ritrovare regolarmente tanti colleghi e confrontarsi con esperti internazionali, senza doverli
andare a rincorrere per tutto il mondo.
Vista questa premessa, non vi stupirete se vi dico
che è stato quasi uno shock il discorso introduttivo di Marica Lava, Presidente di Assottica, che ha
annunciato due importanti novità: la prima è che il
Convegno diventerà biennale e che quindi dovremo
aspettare fino al 2013 per la prossima edizione; la seconda è che, a parziale consolazione di chi già se ne
sentiva orfano, a breve sarà possibile rivedere su internet gli interventi di questa edizione del convegno.
Marica Lava ha poi esposto dati incoraggianti sul-
la crescita del mercato italiano, fino a pochi anni fa
“pecora nera” in Europa e diventato invece secondo
solo al Regno Unito in termini di vendite: un risultato sicuramente positivo e incoraggiante, considerata
anche la persistente difficile situazione economica,
e dovuto anche all’impegno delle aziende associate
ad Assottica nella creazione di eventi di aggiornamento professionale come questo congresso.
Prima dell’inizio dei lavori congressuali veri e propri, un importante spunto di riflessione è stato offerto dalla presentazione di Donna Power di Optometry Giving Sight, organizzazione internazionale
no-profit che si occupa di intervenire sulla cecità
evitabile, formando professionisti della visione soprattutto nei paesi in via di sviluppo.
Le sessioni scientifiche sono state moderate da Fabrizio Zeri, docente presso il corso di laurea in ottica
e optometria dell’Università di Roma Tre, e hanno
visto la partecipazione di molti relatori internazionali, via via presentati dall’attore e presentatore
84
L. Boccardo/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 84-86
A RT IC OL O
9° Convegno Assottica Contattologia what else?
Marco Moscatelli. Quasi tutte le relazioni si sono
svolte in inglese, una in spagnolo e due in italiano e
naturalmente era a disposizione dei partecipanti un
efficiente servizio di traduzione simultanea. Fra una
relazione e l’altra, per alleggerire i ritmi dei lavori
congressuali, alcuni attori hanno inscenato simpatiche gag sul tema del “Vivere libera-lente!”.
Brian Tighe, direttore dell’Unità di Ricerca dei Biomateriali della Aston University di Birmingham, ha
aperto i lavori, parlando delle lenti silicone idrogel e
dell’importanza dell’evoluzione delle tecniche produttive e dei brevetti di nuova generazione.
A seguire, Jeffrey Walline, docente presso il College of Optometry della Ohio State University, ha
illustrato lo studio “Needs, Symptoms, Incidence,
Global eye Health Trends” (NSIGHT), condotto su
3.800 pazienti con correzione visiva in tutto il mondo. Dallo studio è emersa l’importanza della qualità
della visione, come elemento di soddisfazione del
portatore di lenti a contatto.
Helen Fawkner, docente di psicologia presso la
Leeds Metropolitan University, ha invece analizzato, da un punto di vista psicologico, come il tipo di
correzione visiva possa influenzare la percezione
della propria immagine corporea, soprattutto negli
adolescenti. In alcuni casi l’occhiale è interpretato
85
socialmente come un limite fisico, di cui è possibile
liberarsi utilizzando invece le lenti a contatto.
Ross Grant, fondatore di una società di consulenza
con sede a Zurigo, ha descritto da un punto di vista
scientifico e clinico, gli effetti dell’interazione tra le
superfici delle lenti a contatto e della cornea. Negli
anni scorsi molta ricerca è stata spesa sul fronte della trasmissibilità all’ossigeno, ora l’attenzione si sta
sempre più spostando verso le caratteristiche di superficie delle lenti a contatto: abituiamoci quindi a
termini come coefficiente di frizione e biotribologia,
perché ne risentiremo parlare spesso.
Graeme Young, direttore dell’Istituto di Ricerca britannico Visioncare Research, ha approfondito l’argomento della gestione dell’occhio secco indotto dalle
lenti a contatto. In caso di problemi, il contattologo
può agire sulla scelta del materiale e della manutenzione e, inoltre, suggerire una migliore igiene palpebrale, l’uso di umettanti o variazioni della dieta.
L’inglese Brian Tompkins, eccezionale nel conciliare
intrattenimento e aggiornamento, ha cercato di rispondere alla domanda se i presbiti sono VIP (very
important people) e piuttosto VDP (very difficult
people). I portatori presbiti sono stati al centro anche dell’intervento di Sfefan Kästner, optometrista
tedesco che da anni svolge la propria attività a Brescia. L’applicazione di lenti a contatto nei bambini
e negli adolescenti è stata oggetto di approfondimento nel secondo intervento di Jeffrey Walline, che
ha presentato i risultati dello studio CLIP (Contact
Lenses in Pediatric), da cui emerge che non è l’età a
determinare il momento in cui conviene iniziare ad
applicare le lenti a contatto, ma piuttosto l’interesse,
la maturità e il grado d’indipendenza del bambino.
Lo stesso argomento è stato sviluppato da Fernando
Hidalgo, direttore del corso di Laurea in Optometria
presso l’Università di Madrid, che ha analizzato la
performance visiva delle lenti a contatto e degli occhiali negli adolescenti.
A chiusura della sessione plenaria di domenica,
è tornato Ross Grant, che ha tenuto un intervento
9° Convegno Assottica Contattologia what else?
sull’ottimizzazione del business delle lenti a contatto per il punto vendita di ottica.
La serata di domenica è stata allietata dalla ormai
tradizionale cena di gala, con musiche e danze, per
chi aveva ancora qualche energia da spendere.
Graeme Young ha aperto la seconda giornata di lavori congressuali introducendo la sessione dedicata
ai soggetti astigmatici. Nell’intervento “Applicare
lenti a contatto morbide toriche: è semplice”, ha
descritto le geometrie e i sistemi di stabilizzazione
delle lenti a contatto morbide toriche, illustrando alcune procedure semplificate per l’applicazione e per
la soluzione di eventuali problemi. Marco Pastorelli, optometrista a Novi Ligure, ha parlato poi delle
opportunità professionali e di business offerte dalla
correzione dell’astigmatismo con lenti a contatto.
Durante la Scientific Paper Session, Fabrizio Zeri ha
presentato una breve rassegna dei poster scientifici
italiani, spesso presentati anche ai Convegni Assottica, che negli ultimi anni hanno ottenuto riconoscimenti al livello internazionale, quindi ha condotto
una breve discussione con gli autori dei cinque poster presentati nella sessione di quest’anno. Tutti i
poster erano frutto di un lavoro di ricerca e sono stati presentati studi su: il dropout in ortocheratologia;
la trasmittanza dei materiali per lenti a contatto alla
radiazione UV; la tonometria a rimbalzo su lenti a
contatto, le motivazioni all’uso e le cause di insuccesso delle applicazioni per presbiopia; e l’impiego
dell’aberrometria oculare con lenti a contatto morbide toriche.
Alla ripresa delle relazioni scientifiche, Andrea Müller-Treiber, docente di applicazione e clinica delle
lenti a contatto all’Università di Scienze della Svizzera nord-occidentale, ha analizzato la relazione tra
occhio secco e lenti a contatto in idrogel, facendo
riferimento anche alle geometrie delle lenti e alle
eventuali interazioni con i liquidi di manutenzione.
Molto apprezzato anche il secondo intervento di
Brian Tompkins sulla compliance “Fate quello che
dico e non quello che faccio”. Bisogna aiutare i pazienti ad avere una maggiore compliance, perché
migliore è l’adesione ai comportamenti corretti,
maggiore è la soddisfazione nell’uso delle lenti a
contatto.
A chiusura dei lavori congressuali, si è svolta la
lezione magistrale di Brian Tighe, incentrata sul
comfort e i fattori che lo determinano, analizzati dal
punto di vista dell’interazione tra lente e occhio e gli
effetti biochimici dei materiali.
Ampia è stata anche la partecipazione ai corsi di
approfondimento su argomenti riguardanti l’importanza della manutenzione delle lenti a contatto,
il business, le strategie e tecniche per il successo
dell’applicazione nelle diverse età della vita, le caratteristiche delle lenti a contatto in silicone idrogel.
Per chi non avesse potuto partecipare al convegno
di persona, per chi si è incuriosito a qualche argomento leggendo proprio questo resoconto, per chi
ha seguito tutto il congresso con le cuffie della traduzione simultanea e ora invece vuole fare un ripasso del suo inglese, per chi ha seguito tutto il congresso senza cuffie facendo finta di sapere l’inglese
e invece non ci ha capito niente, per chi ha ballato la
sera ed è arrivato tardi la mattina, per chi è andato
a fare un riposino nel pomeriggio e per chi è stato
tutto il tempo a chiacchierare nel corridoio con i vecchi compagni del corso di ottica che non rivedeva
da vent’anni, dal 1° dicembre sarà attiva una piattaforma e-fad, accessibile dal sito www.assottica.it,
sulla quale sarà possibile rivedere gli interventi del
convegno, sia in lingua originale che in italiano, in
attesa di ritrovarci tutti di persona nel 2013.
86
Laura Boccardo
Newton K. (Uyesugi) Wesley (1° ottobre 1917- 21
luglio 2011) è stato un optometrista, insegnante,
inventore, divulgatore e soprattutto pioniere della
moderna contattologia.
Wesley era figlio di immigrati giapponesi negli Stati Uniti. Era nato a Westport, in Oregon, a 22 anni
gestiva già uno studio di optometria e frequentava
la Pacific University. Il suo cognome di nascita era
Uyesugi, ma i suoi pazienti non riuscivano a trovarlo sull’elenco del telefono, perché non capivano
che la lettera iniziale era la U, quindi Newton decise
di inglesizzare il suo cognome, con una grafia più
simile possibile alla pronuncia anglosassone. Questa scelta si rivelò utile in tempo di guerra, quando,
come molti altri americani giapponesi, la sua famiglia fu internata nel Minidoka War Relocation Center in Idaho. Grazie al suo nuovo cognome Wesley
ricevette il permesso di lasciare il campo, mentre
sua moglie con i loro due figli, ancora piccoli, furono trattenuti. Wesley si stabilì nel Midwest, frequentò l’Earlham College in Indiana, quindi si trasferì a
Chicago, dove, alla fine della guerra, anche la sua
famiglia poté raggiungerlo. Fu a questo punto che
Wesley iniziò a cercare una soluzione per il proprio problema visivo, da tempo infatti gli era stato
diagnosticato un cheratocono e gli era stata anche
prospettata la possibilità di perdere completamente
la vista a causa di questa malattia. Wesley sapeva
che le lenti a contatto lo potevano aiutare a vedere meglio, ma le lenti disponibili negli anni ’40 non
erano adatte ad essere portate per lunghi periodi.
Per questo motivo Wesley e il suo socio Jessen si impegnarono nello sviluppo di un nuovo tipo di lenti a
contatto. Il loro lavoro contribuì in modo significativo allo sviluppo delle lenti corneali in materiale plastico: lenti più piccole, più sottili e ben più tollerabili
delle lenti sclerali disponibili fino a quel momento.
Nel 1946, Wesley e Jessen fondarono la Plastic Contact Lens Co., che più tardi divenne la Wesley-Jessen
Inc. e fu acquisita nel 2000 da Ciba Vision. Wesley fu
in prima linea non solo nella produzione delle nuove lenti a contatto, ma soprattutto nella divulgazione di questa tecnologia innovativa presso gli optometristi e presso il pubblico. Negli anni ’50 non era
così semplice convincere le persone della sicurezza
e dell’efficacia di questi nuovi strumenti correttivi:
87
L. Boccardo/ Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 87
per far questo Wesley tenne corsi e presentazioni in
lungo e in largo negli Stati Uniti e sfruttò anche la
comunicazione televisiva,
dimostrando già a quei
tempi uno spirito molto
moderno. Il suo testimonial televisivo era Leo, un
coniglio portatore di lenti
a contatto. Per viaggiare
più liberamente Wesley imparò anche a pilotare un
piccolo aereo privato: evidentemente le sue lenti gli
permettevano una visione più che buona, malgrado
il suo cheratocono. Negli anni ’50 Wesley si adoperò
anche perché il termine “contact lens” entrasse nel
dizionario inglese. Nel 1955 Wesley fondò la National Eye Research Foundation (NERF) per promuovere la ricerca nel campo della topografia corneale
e le sue applicazioni in contattologia, lo sviluppo
di nuovi metodi, tecnologie, lenti e strumentazioni
per l’ortocheratologia, la visione dei colori, il campo
visivo e l’applicazione di lenti a contatto nell’ipovisione. Il primo congresso mondiale del NERF si
è tenuto nel 1959 e Wesley è rimasto presidente di
questa fondazione fino al 2000, quando si è ritirato
dall’attività optometrica, alla bella età di 83 anni.
Nessuno può dire come sarebbe la contattologia
moderna se non ci fossero stati uomini come Newton Wesley.
Siamo come nani sulle spalle di giganti
Bernardo di Chartres
A RT IC OL O
NEWTON WESLEY
IN RICORDO DI UN PIONIERE DELLA CONTATTOLOGIA
LE NUOVE FRONTIERE
NEL MONDO DELLE LENTI A CONTATTO GIORNALIERE
Tim Giles
Head of Global Medical Affairs, Vision Care
Inma Pérez-Gómez
Head of Professional Affairs for Vision Care, EURMEA
Cameron Hudson
Professional Services Manager, Vision Care UK.
Apparso per la prima volta su Optician, 02.12.11. Si ringraziano gli autori e la casa editrice
per la gentile concessione a tradurre e pubblicare l’articolo.
Tim Giles, Inma Perez e Cameon Hudson spiegano
come l’equilibrio fra progresso nel comfort, nella
salute oculare, nella biocompatibilità, continuino a
rendere il porto di lenti a contatto giornaliere un’opzione accattivante per i pazienti.
“Attualmente stiamo entrando in una nuova era…
un’era di opportunità sconosciute. Questa nuova
era non è rappresentata da un insieme di promesse
ma da un insieme di sfide”.
Il Presidente statunitense John F. Kennedy pronunciò queste affermazioni, anticipatore degli anni Sessanta1. Queste parole suonano valide anche oggi per
noi che lavoriamo nel campo delle lenti a contatto,
in quanto consideriamo lo status quo anticipando le
tendenze future nell’era del porto delle lenti a contatto giornaliere disposable. Il fatto di portare lenti
a contatto una sola volta e gettarle a fine giornata è
un concetto molto interessante. Le lenti giornaliere
disposable erano progettate per offrire ai portatori
comfort, convenienza e facilità nell’uso. Le prime
lenti giornaliere disposable sono state lanciate sul
mercato nel 1994 e sono diventate una modalità d’uso molto importante rispetto ad altre tipologie, con
significativi benefici. Tra le lenti a contatto, queste
rappresentano la varietà che ha fatto registrare la
più veloce crescita all’interno del mercato europeo2.
A supporto della positività dell’esperienza clinica
che si vive con questo tipo di lenti, sono disponibili
anche i dati di uno studio clinico, da cui emerge che
si tratta di una delle più convenienti tipologie di lente a contatto disponibile sul mercato3.
Una questione di equilibrio
I portatori di lenti a contatto ricercano convenienza,
comfort visione nitida e valore. Dall’altro lato i professionisti della cura dell’occhio perseguono: bontà
della salute oculare, visione nitida e portatori soddisfatti. La creazione della lente a contatto ideale è
simile al risultato che si ottiene risolvendo il Cubo
di Rubik: vari fattori differenti fra loro necessitano
di essere allineati in maniera precisa e prevedibile,
con lo scopo di risolvere il puzzle. Nel caso di lenti a
contatto giornaliere disposable questo significa raggiungere gli obiettivi chiave della salute-comfort,
visione e convenienza- simultaneamente. Non è così
facile come potrebbe sembrare, dal momento che
per ciascun obiettivo bisogna riuscire a bilanciare
vantaggi e svantaggi. In questo articolo esamineremo tre importanti aree:
- Ottimizzazione della salute
- Ottimizzazione del comfort
- Ottimizzazione della biocompatibilità
La sfida è quella di ottimizzare gli aspetti desiderabili e di minimizzare i vincoli che i fattori nominati
portano all’interno dell’equazione.
Ottimizzare la salute
Il caso dell’ossigeno nelle lenti in silicone idrogel (SiH)
Cogliere la sfida dell’ossigeno è stato la forza trainante a monte dello sviluppo di materiali in silicone
idrogel (SiH). Dieci anni di esperienza clinica hanno
88
T. Giles, I. Pérez-Gómez, C. Hudson / Lac - Lenti a contatto 2011; 13: 88-92
A RT IC OL O
Le nuove frontiere nel mondo delle lenti a contatto giornaliere
dimostrato che il porto delle lenti a contatto in silicone idrogel (SiH) era un’opzione sana e di successo. I risultati emersi da uno studio clinico di tre anni
hanno posto in evidenza una significativa riduzione
dei segni e dei sintomi associati all’ipossia corneale
nei portatori di lenti in silicone idrogel (SiH) rispetto
a lenti con un basso Dk/t in HEMA4. C’è stato un
significativo miglioramento nell’iperemia limbare e
congiuntivale, lo stesso per quanto riguarda la neovascolarizzazione corneale. È stata inoltre riscontrata una significativa riduzione dei sintomi legati alla
percezione della lente come corpo estraneo all’occhio, oltre che sintomi di arrossamento, secchezza,
fotofobia e visione sfocata. I materiali in SiH ad
alta permeabilità all’ossigeno hanno portato ad una
considerevole riduzione delle evidenze ipossiche legate al porto di lenti ad uso diurno, in presenza di
condizioni legate all’ipossia come microcisti, strie,
iperemia bulbare e limbare, virtualmente eliminate
per i portatori di lenti SiH5. Uno dei benefici evidentemente più consistenti osservabili nelle riapplicazioni con le lenti in silicone idrogel è il marcato miglioramento dell’iperemia limbare e congiuntivale.
L’iperemia limbare è causata dalla deprivazione di
ossigeno della parte periferica della cornea, causando danni alle cellule staminali limbari. Questo espone la cornea a problemi epiteliali, che possono portare ad erosioni corneali ricorrenti, cheratiti croniche
e vascolarizzazione5. In ogni caso, la trasmissibilità
all’ossigeno necessaria per uno stato di normossia
(il livello che consente la normale fisiologia corneale) è stata, fino ad ora, un valore indefinito. La ricerca continua pertanto ad esplorare i livelli minimi
di Dk/t che consentono di soddisfare la normale
“richiesta” corneale di ossigeno6. Ulteriore elemento che si aggiunge alla complessità del contesto è
rappresentato dal fatto che la domanda corneale di
ossigeno varia da individuo ad individuo. Alcune
cornee sono in grado di tollerare lenti con un valore Dk inferiore rispetto ad altre, che presentano una
domanda più elevata. I contributi per rispondere
all’ispessimento corneale dipendono da più fattori
e non solo dalla tipologia di lente7. Questo suggerirebbe che il minimo rapporto Dk/t è diverso per
ciascun individuo ed i dati pubblicati mostrano che
fra cornee sottoposte alle stesse condizioni, l’edema
corneale varia7,8. Una predisposizione genetica alla
distrofia, una storia di traumi o di tossicità, l’età,
malattie sistemiche, lo spessore del profilo delle lenti, persino le differenze di altitudine sono variabili
in grado di inficiare la normossia9. Con valori di trasmissibilità (Dk/t @ -3.00D) da 86 a 175, le lenti SiH
settimanali e mensili attualmente disponibili offro-
no ai portatori la possibilità di soddisfare i requisiti
di salute che rispondono in modo più soddisfacente alla domanda di ossigeno da parte della cornea
rispetto a quanto avviene con le lenti costituite dal
tradizionale materiale idrogel. Al momento sono
disponibili sul mercato tre tipi di lenti disposable
SiH, con un Dk/t@-3.00D il cui range va da 65 a 118.
Tutte le altre lenti a contatto giornaliere disposable
sono fabbricate o nel tradizionale idrogel (HEMA) o
in alcool polivinilico (PVA), con un Dk/t @ -3.00D
da 18 a 3710. La verità è che le cornee necessitano
di ossigeno; alcune più di altre, e la medesima cornea, sottoposta a differenti condizioni, necessita, in
base ad esse, di un fabbisogno di ossigeno differente. Se da un lato non conosciamo quale sia il livello
ottimale di Dk/t per ciascun individuo, sappiamo
dall’altro che da un incremento della trasmissibilità di ossigeno scaturiscono conseguenze positive.
Pertanto risulta sensato utilizzare lenti che consentano di avere la maggior trasmissibilità all’ossigeno
possibile per agevolare la risposta al fabbisogno di
ossigeno della cornea.
Implicazioni pratiche
La ricerca di un materiale con un più alto valore di
Dk/t è giustificata. Maggiore è il rapporto Dk/t e
maggiore è la certezza di andare incontro ai requisiti
minimi in termini di ossigeno per ciascun portatore
di lenti, su tutta la superficie corneale ed anche per
poteri di lente diversi da -3.00D.
Ottimizzare il comfort
Prevenire il drop-out delle lenti a contatto
Il comfort delle lenti a contatto è una questione chiave per i circa 125 milioni di portatori sparsi nel mon-
89
do. Molti di questi sono colpiti da una riduzione del
comfort durante il ciclo di porto e questo continua a
rappresentare la maggior causa di dropout11,12. Negli
Stati Uniti si stima che una percentuale pari al 10%
dell’intera popolazione di portatori di lenti a contatto ne abbandoni l’uso ogni anno. Tra le cause al
primo posto si trova la mancanza di comfort13. Una
ricerca più recente effettuata da Rumpakis et al evidenzia che i tassi di abbandono sono molto più alti:
15,9 per cento negli Stati Uniti, 17 per cento nel resto d’America, 31 per cento in Asia e 30,4 per cento
in Europa/Medio Oriente ed Africa12. Di nuovo la
principale motivazione dell’abbandono che emerge
dallo studio di Rumpakis è la mancanza di comfort,
come testimoniato dal 42-53 per cento di coloro che
hanno deciso di abbandonare. Fra i portatori di lenti, le maggiori cause di riduzione del comfort e conseguente intolleranza sono rappresentate da segni e
sintomi di secchezza oculare direttamente legati alle
lenti14. I portatori di lenti a contatto sono soggetti 12
volte di più degli emmetropi e 5 volte di più dei portatori di occhiali ai sintomi tipici dell’occhio secco15.
Il fatto che siano stati apportati miglioramenti rivolti ai problemi di comfort, con particolare attenzione
alla fine della giornata, può rappresentare uno strumento per ridurre il tasso di abbandono delle lenti e
per migliorare l’esperienza del porto? Prestiamo attenzione al ruolo che rivestono il contenuto d’acqua,
la superficie della lente ed il materiale delle lenti in
relazione al comfort.
Il ruolo del contenuto d’acqua
La disidratazione della lente rappresenta un fattore
spesso implicato nei sintomi dell’occhio secco indotta da lente a contatto. Alcuni studi hanno mostrato
che le lenti convenzionali (in poli-HEMA) con un
maggior contenuto di acqua fanno registrare maggior disidratazione rispetto a lenti con un contenuto
di acqua inferiore16. D’altra parte, però, le lenti SiH
con un contenuto più basso di acqua possono favorire un miglioramento dei sintomi di secchezza associati alla lente a contatto17, specialmente se associati
all’età del portatore18. In ogni caso, fattori diversi dal
contenuto di acqua possono contribuire alla disidratazione della lente. Tali fattori sono il potere della
lente stessa e lo spessore centrale risultante19, l’ambiente circostante16 e le proprietà idrofile del materiale di cui la lente è costituita20. Uno studio recente
ha preso in esame l’entità del tasso di disidratazione di alcuni tipi di lente disposable giornaliera ed a
ricambio frequente (sia in SiH che in poli-HEMA),
giungendo alla conclusione che l’entità del tasso disidratazione non è probabilmente legato in maniera
diretta al comfort. Piuttosto, altri fattori, compresa
l’idratazione della superficie e la sua bagnabilità,
sono con ogni probabilità più importanti21 (il concetto di bagnabilità fa riferimento alla modalità con
cui un fluido si distribuisce su una superficie - più
la lente è bagnabile, minore è l’angolo di bagnabilità
che contribuisce a migliorare il comfort).
Il ruolo della superficie della lente
La superficie della lente a contatto in vivo è una
complessa interfaccia che interagisce con il film lacrimale precorneale, le palpebre e l’epitelio corneale. Infine, il comfort di una lente dipende dalla sua
biocompatibilità con questi ambienti oculari22 (altri
fattori che contribuiscono sono la geometria del bordo e lo spessore del profilo).
Proprietà della superficie dell’epitelio
corneale e del film lacrimale
Piccoli microvilli, che si estendono dalle cellule epiteliali della superficie corneale, agiscono come foci
per l’attacco della mucina proveniente dal film lacrimale, creando un glicocalice idrofilico che favorisce
la bagnabilità, aumenta la scorrevolezza e la continuità del film lacrimale23. Idealmente la superficie
della lente dovrebbe sostenere quest’interfaccia. Il
film lacrimale consiste di tre strati o fasi: un sottile
strato ricco di mucina, adiacente all’epitelio corneale, uno strato intermedio acquoso più spesso ed
uno strato lipidico a contatto con l’aria. La ricerca
suggerisce che problemi allo strato lipidico giocano
un ruolo preponderante nel determinare l’instabilità del film lacrimale, portando così un incremento
dell’evaporazione e dell’osmolarità, che a sua volta
genera una riduzione delle cellule caliciformi e dei
livelli di glicogeno dell’epitelio corneale24. Questi
cambiamenti possono indurre una riduzione del
comfort e sintomi di secchezza oculare. Con il porto
di lenti a contatto, la fisiologia della lacrima può essere influenzata negativamente da un aumento del
tasso di evaporazione e dalla riduzione del tempo
di assottigliamento della lacrima, spesso riscontrato
nella riduzione del BUT (Break Up Time) del film lacrimale25. Gli sforzi rivolti verso le questioni relative
a bagnabilità e disidratazione hanno portato anche
ad incorporare agenti umettanti e idratanti nei polimeri SiH. Per un ottimo e confortevole porto delle
lenti a contatto è necessario che il film lacrimale sia
stabile. A questo scopo è necessario che sia il film lacrimale pre-corneale che quello pre-lente siano supportati in modo da mantenere la loro naturale integrità. Ad ogni ammiccamento, le palpebre passano
90
A RT IC OL O
sulla cornea (o sulla lente a contatto) spazzando via
i detriti e ripristinando il film lacrimale (NIBUT Non
Invasive Break Up Time) ed il volume della lacrima
(area del menisco lacrimale)26.
Sviluppare una superficie di lente a contatto che
abbia le stesse proprietà della cornea consentirà di
migliorare notevolmente il comfort e la visione per
i portatori.
Ottimizzare la biocompatibilità
Il ruolo del materiale
Materiali e geometrie delle lenti a contatto dovrebbero essere naturalmente biocompatibili o resi tali
in modo da fornire costantemente comfort e salute
oculare. Idealmente la superficie della lente dovrebbe imitare o supportare le caratteristiche fondamentali della cornea e del film lacrimale e consentire alla
lente di avere con l’occhio una relazione di mutuo
beneficio. Una superficie della lente che imiti la cornea stessa potrebbe aumentarne la biocompatibilità
(uno strato lacrimale idrofilico come il glicocalice
dell’epitelio corneale, in grado di fornire una superficie lubrica e protettiva per cornea e palpebre)
sostenendo il film lacrimale e consentendo un’adeguata ossigenazione per un ampio range di richieste
di ossigeno da parte della cornea.
L’importanza delle proprietà della superficie
delle lenti in SiH
Attualmente i materiali delle lenti in SiH contengono un mix di polimeri e segmenti di polimeri
idrofilici ed idrofobici. Durante il porto delle lenti,
questi polimeri si possono riorientare in modo che
ci siano segmenti idrofobici in presenza di lipidi nel
film lacrimale o in aria (se il film lacrimale è instabile). Quando si verifica una di queste condizioni (di
solito entrambi) la superficie della lente, durante il
porto, diverrà progressivamente idrofobica27. Va da
sè che i materiali SiH, con la loro predominanza di
elementi idrofobici in silicone, rappresentano una
notevole sfida per quanto riguarda la produzione di
lenti la cui superficie sia altamente umettabile.
Le lenti che possiedono, durante il porto, un’elevata
e sostenuta bagnabilità e che dimostrano una buona
lubricità rappresentano il futuro dell’innovazione
nel campo delle lenti in SiH, dando origine ad una
nuova era per le lenti a contatto. Stando ad un articolo di Brien Holden e Desmond Fonn: “Oggi ab-
biamo lenti migliori di sempre: ben progettate, con
alta trasmissibilità all’ossigeno e buone superfici.
Ciò di cui oggi abbiamo più bisogno, è che ci sia un
film lacrimale che si comporti come se la superficie
sulla lente fosse la stessa superficie dell’occhio…La
nostra ricerca indica che la barriera fondamentale al
comfort si può superare creando una nuova generazione di lenti a contatto con superfici che rimangono
a lungo lubrificate e umettate”28.
Conclusioni
Salute e comfort continuano ad essere prerequisiti essenziali per il successo delle lenti a contatto.
A sostegno di questo, va detto che, chiaramente, il
successo nel porto delle lenti a contatto non richiede
soltanto adeguata ossigenazione corneale ma anche
una superficie che presenti una sostenuta bagnabilità
ed una buona lubricità. I portatori di lenti a contatto
si aspettano innanzi tutto che le proprie lenti siano
confortevoli. Idealmente vorrebbero sentirsi come
se non indossassero nulla. Certamente si aspettano
una visione nitida e convenienza, ma queste componenti ricoprono uno scarso valore se i portatori
sono costretti ad un porto discontinuo a causa della
mancanza di comfort delle loro lenti. È l’insoddisfazione rispetto all’esperienza delle lenti a contatto,
dovuta principalmente a fattori che si potrebbero
evitare, come la mancanza di comfort, a condurre
molti consumatori ogni anno a perseguire forme alternative di correzione dei difetti visivi, inclusa la
chirurgia. Tenendo presenti queste considerazioni,
i ricercatori ed i produttori continuano a sviluppare
nuove proposte per migliorare i materiali delle lenti,
la geometria e la superficie. Ulteriori progressi nella
ricerca chimica sui polimeri e sulla superficie porterà ad avere superfici migliori, bagnabili e lubriche e
componenti idratanti che verranno rilasciati o migreranno verso la superficie o verso il film lacrimale
durante il porto. Le frontiere della tecnologia delle
lenti giornaliere in SiH si espandono sempre di più,
aprendo la strada all’innovazione. In relazione alle
lenti che i professionisti saranno in grado di fornire
ai propri clienti, le nuove tecnologie, la chimica e gli
studi clinici assicurano alla nostra industria un futuro brillante ed ottimistico. È inevitabile che noi, in
quanto professionisti della cura dell’occhio, dobbiamo essere sempre informati, in modo da incontrare
le aspettative dei portatori di lenti a contatto: visione
nitida, convenienza, sicurezza e comfort. L’ultimissima frontiera è la combinazione di lenti giornaliere
disposable con l’elevata trasmissibilità all’ossigeno
riscontrata nelle lenti in silicone idrogel, per far leva
sui vantaggi di entrambe le tecnologie. Come disse
91
A RT IC OL O
l’Ex Presidente degli Stati Uniti: “Ma vi dico che la
nuova frontiera è qui, sia che la cerchiamo sia che
non la cerchiamo”.
Bibliografia
15.
16.
1. “Third Party industry report, Europe”, 12 mesi, terminata nel 2010
2.www.americanrhetoric.com/speeches/jfk1960dnc.htm
3. Davis, R. Customize your patient’s lens wearing schedule. Review
of Cornea and Contact Lenses, Giugno 2008; 14-18
4. Bergenske P, et al. Long-term clinical results: 3 Years of up to
30-night continous wear of Lotrafilcon A silicone hydrogel and
daily wear of low Dk/t hydrogel lenses. Eye & Contact Lens, 2007;
33(2): 74-80
5. Stapleton F, et al. Silicone hydrogel contact lenses and the ocular
surface. Ocul Surf 2006; 4(1): 24-43
6. Fonn D, et al. Can overnight lens induced corneal swelling be minimised to equal no lens wear regardless of oxygen transmissibility? AAO Abstract, November 2010.
7. Moezzi A, et al. A comparison of overnight central corneal swelling across subjects with 4 different silicone hydrogel lenses. Eye
& Contact Lens, 2011; 37(2): 61-65.
8. Mueller N, et al. A comparison of overnight swelling reponse with two high Dk silicone hydrogels. Optom Vis Sci, 2001;
78(125): 199-214.
9. Fonn, D, et al. Elemental need: achieving normoxia; measuring
oxygen uptake; sustaining limbal health; oxygen measurements
and needs. CL Spectrum, August 2005; (S) 1-15.
10. Reeder R. Daily disposable lenses: a look back and ahead. CL
Spectrum. April 2010.
11. Young G, Veys J, et al.: A multi-centre study of lapsed contact lens
wearers. Ophtalmic Physiol Opt, 2002; 22(6): 516-527.
12. Rumpakis J., New Data on Contact LensDropouts: An Internaitonal Perspective. Riview of Optometry, 2010; 147(1): 37-42
13. Barr JT. 2004 Contact Lens Spectrum, 2005; Jan; 20(1): 26-31
14. Chalmers RL, McNally JJ, McKennedy CD, Robirds SR. The role of
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
dryness symptoms in discontinuation of wear of silicone hydrogel
lenses. Invest Ophtalmol Vis Sci: 43s(2002).
Nichols JJ, Ziegler C, et al: Self-reported dry eye disease across
refractive modalities. Invest Ophtalmol Vis Sci 2005; 46(6): 19111914.
Jones L, May C, et al: in vitro evaluation of the dehydratation characteristics of silicone hydrogel contact lens materials. Cont Lens
Anterior Eye 2002; 25(3): 147-156
Chalmers R, et al. How much are symptoms of dryness in daily
wear hydrogel contact lens wearers alleviated by silicone hydrogel lenses? 2007 ARVO Abstract; 48:5396/B642.
Chalmers RL, Hunt C, et al: Struggle with hydrogel CL wear increases with age in young adults. Cont Lens Eye 2009; 32(3): 113-119.
Helton Do, Watson LS: Hydrogel contact lens dehydration rates determined by thermogravimetricanalsis. CLAO J 1991; 17(1): 59-61.
Larsen D, Huff J, et al; Proton NMR relaxation in hydrogel contact
lenses: Correlation with in vivo lens dehydration data. Curr Eye
Res 199; 9: 697-706.
Jones , Jones LL. In Vitro Bulk . Dehydration Rates of Hydrogel
and Silicone Hydrogel Daily Disposable and Frequent Replacement Contact Lens Materials. www.siliconehydrogels.org/posters/dec_10.asp accessed 04711/11.
Morris C. high technology contact lens materials and their biomimetic properties. Optician 2008; April 4.
Nichols B, Dawson CR, Togni B. Surface features of the conjunctiva and cornea. Invest Ophtal and Visc Sci may 1983; 24:570-576.
Murube J. Tear osmolarity. Ocul Surf, 2006; 1: 62-73
Thai LC, Tomlinson A, Doane M. The effect of contact lens materials on tear physiology. Optom Vis Sci, March 2004; 81:194-204
Glasson MJ, Stapleton F, Keay L, at al. Differences in clinical parameters and tear film of tolerant and intolerant contact lens wearers. Invest Ophtalmol Vis Sci, 2003; 44:5116-5124.
Epstein AB, Stone R. Surface and Polymer Chemistry: The Quest
for Comfort. Review of Cornea and Contact Lenses, April 5, 2010;
147(1): 15-19.
Holden B. Minimizing discomfort. Contact Lens Spectrum, April
205; Supplement: 3-4
92
RUBRIC A
IMMAGINI DI LAC
PRECIPITAZIONI SULL’ENDOTELIO
a cura di
Peter G Swann
Queensland University of Technology, Brisbane, Australia. Hong Kong Polytechnic University, Hong Kong
Fabrizio Zeri
CdL in Ottica e Optometria Università Roma TRE. Roma, Italia.
Senza ombra di dubbio il paziente più comune visto in ambito
contattologico è il giovane bianco adulto miope. L’incidenza di
malattie oculari in questo gruppo
di pazienti è molto bassa soprattutto se si escludono problemi di
natura genetica.
C’è una condizione comunque
che dovrebbe essere, specie nei
maschi, tenuta in considerazione. È la sindrome da dispersione
di pigmento (SDP)1 che interessa
il 2-4% di queste persone. L’importanza di questa condizione è
legata al fatto che una importante
quota di questi pazienti (25-50%)
potrebbero sviluppare un glaucoma secondario (anche detto
pigmentario). La condizione può
essere ereditaria come tratto autosomico dominante ed è stata
mappata sul settimo cromosoma.
E di solito bilaterale e raramente
presente in persona con pelle scura come gli africani o gli asiatici.
Nei giovani adulti maschi di pelle bianca invece si ha solitamente
un’ampia camera anteriore e una
grande iride che può inserirsi più
posteriormente del normale e incurvarsi all’indietro nella porzione mediana così da generare un
significativo contatto tra superficie posteriore e zonula del cristallino. Poiché l’iride si muove
avanti e dietro con la dilatazione
e il restringimento della pupilla,
lo strofinamento tra queste strutture causa la liberazione di pigmento in camera anteriore.
Il pigmento si accumula nell’angolo e può pregiudicare la fuoriuscita dell’umor acqueo cosa
che può generare una aumento
della pressione intraoculare (IOP)
93
Figura 1
La banda di pigmento orientata verticalmente sull’endotelio corneale conosciuta come il fuso di
Krukenberg.
e condurre al glaucoma secondario. Una sostenuta attività fisica
sportiva così come una dilatazione farmacologica della pupilla,
per esempio per effettuare un’oftalmoscopia, può esacerbare la
dispersione di pigmento tanto
che in questi casi è importante
rimisurare la IOP dopo la dilatazione. Con l’invecchiamento, poiché il cristallino diviene più spesso, la dispersione di pigmento
generalmente diminuisce e può
scomparire del tutto.
I soggetti sono di solito asintomatici ma i segni della SDP sono
potenzialmente molti e vari. In
genere è osservabile una banda
di pigmento orientata verticalmente conosciuta come il fuso di
Krukenberg (Figure 1).
Una “spruzzata” di pigmento
sulla superficie iridea è facilmente osservabile se il paziente ha un
iride chiara. In maniera simile il
pigmento può accumularsi sulla
zonula, sulla capsula anteriore
del cristallino o sulla faccia anteriore del vitreo.
Difetti nella transilluminazione
radiale iridea possono essere visti
denotando aree dove il pigmento
è stato sfregato via dalla superficie posteriore dell’iride (Figure
2). La gonioscopia rivela un incremento della pigmentazione
delle strutture dell’angolo della
camera anteriore (Figure 3). La
linea di Schwalbe è di solito chiaramente delineata e un’altra zona
di pigmento (linea di Sampaoelesi) è spesso presente appena anteriormente alla linea di Schwalbe.
Se il soggetto ha già un glaucoma
pigmentario possono essere visti
segni come un’escavazione patologica del disco ottico, una riduzione del campo visivo o una IOP
elevata. Anche una degenerazione a palizzata nella retina periferica può associarsi a questa condizione (in circa il 15 % dei casi).
Immagini di lac Precipitazioni sull'endotelio
Figura 2
Difetti nella transilluminazione radiale iridea in una donna di 50 anni bianca, moderatamente miope
con glaucoma pigmentario. La IOP era di 55 mmHg in ogni occhio.
posteriore della membrana di
Descemet è la guttata corneale.
In questo caso si è in presenza di
cambiamenti tipicamente legati all’età, che non sono associati
all’uso di lenti a contatto.
La gestione dei pazienti che sono
asintomatici e che non hanno
glaucoma pigmentario richiede
un monitoraggio ogni 6 mesi con
invio all’oftalmologo per l’esame
della retina in dilatazione. Un aumento della IOP e/o una condizione di glaucoma possono essere gestite appropriatamente con
terapia medica o chirurgica.
Al dunque, in caso di precipitazioni sull’endotelio non va aperto
l’ombrello ma accesa e adeguatamente usata la lampada a fessura!!
Ringraziamenti
Un particolare ringraziamento
agli optometristi Dennis Da Rin e
Darren Macpherson, di Brisbane
in Australia per il permesso ad
usare la foto riportata in Figura 1.
Bibliografia
1.
Bruce AS, O’Day J, McKay D, Swann PG.
Posterior eye disease and glaucoma A-Z.
2008, Elsevier, London, p140, 212.
2. Efron N. Contact lens complications.
1999, Butterworth-Heinemann, Oxford,
p129-132.
Figura 3
Marcata pigmentazione delle strutture dell’angolo in un donna bianca di 35 anni visibile in gonioscopia. La linea di Schwalbe e quella di di Sampaoelesi sono indicate rispettivamente da una linea lunga
e corta. La IOP era nella norma così come il disco ottico e il campo visivo.
Questa degenerazione occorre
più comunemente in miopie moderate, non è legata all’età e può
predisporre a rotture e distacchi.
La SDP deve essere differenziata
da altre condizioni accompagnate da precipitati di varia natura
sull’endotelio2. La rugiada endoteliale è una di queste condizioni,
potenzialmente legata all’uso di
lenti a contatto (soprattutto in
caso d’intolleranza) caratterizzata dalla presenza sulla superficie
endoteliale di piccole particelle
chiare come la rugiada. I precipitati corneali possono essere
anche pigmentati come in caso
di uveiti. Un’altra condizione
che si caratterizza con l’accumulo di collagene sulla superficie
94
RUBRIC A
TIPS
& TRICKS
a cura di
Laura Boccardo
Lenti a contatto
progressive: tanti
suggerimenti dall’ultimo
convegno Assottica
A occhio, direi che circa la metà
dei controlli della vista che svolgo, riguarda pazienti presbiti, eppure la percentuale di questi che
portano lenti a contatto, è tuttora
piuttosto esigua. La presbiopia
rappresenta un ampio territorio
di conquista: a noi tocca il ruolo
dei coloni, che spingono sempre
più in avanti questa ideale “frontiera mobile” fra il territorio dei
giovani, colonizzato dalle lenti a
contatto, e il territorio dei presbiti,
tutto da conquistare. Si comprende quindi il grande interesse suscitato dall’argomento durante il recente convegno Assottica. Diversi
relatori hanno dato suggerimenti,
che possono essere utili per tutti.
Occhio secco
Dopo una certa età, i problemi lacrimali sono sempre più frequenti,
soprattutto nelle donne. Di questo
bisogna tenere conto quando si
affronta un’applicazione per presbiopia: prima di tutto è necessario
risolvere i problemi legati all’occhio secco, altrimenti tutte le lenti
a contatto falliranno. (B.Thompkins)
Ampia scelta di lenti di prova
Le difficoltà con un tipo di lenti
non indicano un’impossibilità ad
adattarsi alla correzione della presbiopia in generale. Attualmente
sono disponibili molti approcci
diversi al problema (giornaliere,
mensili, centro lontano, centro
vicino, monovisioni variamente
modificate). È opportuno tenere
in studio un ampio stock di lenti
di prova di diversi materiali e geometrie, per poter provare subito
diverse soluzioni.
95
Specchio delle mie brame...
Per facilitare l’inserzione delle
lenti anche per chi, in quanto presbite, non vede bene da vicino,
è utile avere a disposizione uno
specchio ingrandente.
Test di dominanza
Il test di dominanza più significativo, quando si deve determinare quale occhio favorire nella
visione per vicino, è quello eseguito con una lente positiva. In
visione binoculare per lontano
si antepone una lente di +1,50 D
prima davanti ad un occhio e poi
davanti all’altro, verificando in
quale posizione la lente è meno
disturbante. Quello sarà l’occhio
su cui mettere l’addizione maggiore. (Sfefan Kästner)
E se il presbite proprio
non vede la lente da
mettersi?
Tutti sappiamo che il portatore
esperto di lenti a contatto se le
mette anche senza specchio, anche al buio, anche senza tenersi le
palpebre aperte… oserei dire, che
se le mette anche a occhio chiusi!
Il problema è imparare e questa
fase di addestramento può essere particolarmente difficoltosa se
ci si avvicina alle lenti a contatto
quando ormai la presbiopia ha
bussato alla porta e non c’è un
po’ di miopia a darci una mano.
Gasson e Morris, nel loro manuale clinico, suggeriscono di colorare con un po’ di fluoresceina
la lente con cui si fanno le prove
di inserzione e rimozione, per
facilitare la visibilità della lente
finché il paziente non acquisisce
un minimo di dimestichezza con
queste manovre.
Andrew Gasson, Judith A. Morris,
The Contact Lens Manual
Dominanza da lontano,
dominanza da vicino
Siamo sicuri che l’occhio dominante da lontano sia lo stesso che
il paziente usa come dominante
da vicino? Per verificarlo, facciamolo guardare in uno specchio
molto stretto, largo al massimo
un paio di centimetri: occludendo
alternativamente i due occhi, sarà
possibile capire con quale occhio
il paziente si sta effettivamente
guardando. Per fare questo, un
metodo molto semplice, che ho
visto usare dal collega Luigi Lupelli, è quello di appoggiare due
fogli bianchi su un semplice specchio da banco, lasciando circa
un dito di spazio libero fra i due
fogli. Un altro sistema simpatico
per verificare la dominanza da vicino è quello di guardare il fondo
di una bottiglia attraverso il collo
della bottiglia stessa: occludendo gli occhi alternativamente si
potrà verificare che solo un occhio (quello dominante) guarda
dentro la bottiglia, mentre l’altro
guarda fuori.
Avete un piccolo trucco o qualsiasi
suggerimento che possa risolvere i
problemi più comuni che si incontrano nella pratica contattologica di
tutti i giorni? Avete piacere di condividerlo con i colleghi?
Inviate i vostri Tips&Tricks alla redazione di LAC.
RUBRIC A
IN LIBRERIA
THE CONTACT LENS MANUAL
a cura di
Laura Boccardo
4a edizione
Andrew Gasson, Judith A. Morris
2010, Butterworth Heinemann
Elsevier
438 pagine con oltre 100 grafici
e illustrazioni a colori
Copertina morbida
Lingua inglese
www.elsevierhealth.com
È uscita la quarta edizione del manuale di lenti a contatto di Gasson
e Morris. L’edizione precedente
risaliva al 2003: confrontando le
due versioni si capisce quanto sono
cambiate le lenti a contatto negli
ultimi anni. La contattologia disposable è la realtà con cui ci confrontiamo tutti i giorni, questo non
implica una minore professionalità
del contattologo. Nei vecchi libri,
l’applicazione delle lenti a contatto
era affrontata più che altro come
un problema “geometrico”, legato
a raggi, diametri, frecce, solleva-
menti. Senza dimenticare questi
concetti di base, nei testi di nuova
concezione sempre maggiore spazio è dedicato alla manutenzione,
istruzione e gestione del paziente,
compliance e follow-up. Una minore preoccupazione nei confronti
caratteristiche geometriche della
lente non significa una gestione
più frettolosa dell’applicazione, ma
piuttosto una maggiore attenzione
alla persona, rispetto all’oggetto.
La struttura del libro è molto schematica, come le edizioni precedenti. Si parte da argomenti assolutamente propedeutici: anatomia e
fisiologia del segmento anteriore,
proprietà fisiche dei materiali, processi costruttivi, strumenti diagnostici. Poi si passa alla descrizione
dei sistemi di registrazione dei dati
clinici, l’igiene e le procedure da
rispettare in studio, la discussione
con il paziente e l’esame preliminare, l’occhio secco e i materiali per
le lenti a contatto. Dopo sette capitoli, si inizia finalmente a parlare
di applicazione di lenti a contatto,
partendo dalle lenti RGP sferiche.
L’ultimo capitolo della sessione
sulla contattologia rigida, è dedicato all’ortocheratologia. Uno spazio analogo è dedicato alle lenti
morbide sferiche, idrogel e silicone
idrogel, disposable e a ricambio
programmato, a porto giornaliero
e continuo. Una sessione è dedicata alle lenti toriche e per presbiopia, sia rigide sia morbide, anche
disposable, con qualche accenno
anche alle lenti cosmetiche e all’utilizzo delle lenti a contatto nella
pratica sportiva. La sessione sulla
gestione del paziente comprende
capitoli sulla manutenzione delle
lenti, l’istruzione del paziente, le
visite di controllo e le complicanze.
Nell’ultima sessione sono trattate
la contattologia pediatrica, le lenti
terapeutiche e le applicazioni più
complesse in caso di cheratocono,
afachia, trapianto, albinismo o chirurgia refrattiva. Di questi ultimi
argomenti il libro offre una trattazione molto introduttiva e schematica, che può avvicinare l’applicatore alla tecnica, senza esaminarla
esaustivamente. Isolati dal testo e
racchiusi in riquadri colorati, facilmente identificabili, gli autori hanno inserito molti suggerimenti
pratici, da applicare subito nella clinica. Nelle appendici sono elencati
una serie di siti web, per mantenersi sempre aggiornati e trovare utili
risorse on line. La nuova edizione
del manuale è tutta a colori, ma in
realtà le figure sono molto semplici e in alcuni casi eccessivamente
schematiche. Per fortuna, il testo è
completato da un DVD che contiene un vasto repertorio di materiale
iconografico di buona qualità e alcuni brevi filmati. Inoltre, il DVD
contiene una serie di software per
il calcolo e la simulazione delle lenti a contatto. In sintesi, il manuale
comprende tutte le nozioni che un
contattologo dovrebbe acquisire
all’interno di un corso di contattologia di base. Può essere una risorsa molto utile per gli studenti,
anche dei corsi di laurea, in cui la
frammentazione dei vari insegnamenti, suddivisi fra esami diversi, a
volte fa perdere di organicità a una
materia ricca come la contattologia.
Per il professionista, The Contact
Lens Manual è una risorsa altrettanto utile, per avere sottomano tutti i
riferimenti più importanti e alcuni
pratici strumenti di lavoro.
96
tredicesimoanno
In copertina
foto di Dennis Da Rin e Darren Macpherson (vedi all’interno del numero la rubrica Immagini di Lac)
03>
9 7 7 0 0 0 2 0 3 8370
Poste Italiane. Spedizione in a. p. - 70% - DC/DCI/VC nr 3- 2011
Banda di pigmento orientata verticalmente sull’endotelio corneale
conosciuta come il fuso di Krukenberg.

Lenti a Contatto - Contact lenses

Transcription

Similar documents

Lenti a Contatto - Contact lenses

lenti a contatto contact lenses

Materiali_2014_dispense [modalità compatibilità]

Lenti a Contatto - Contact lenses

Brochure dei corsi - Corso di Laurea in Ottica&Optometria

articolo obiettivi UV per foto multispettrale (PDF 3,63

Tecniche applicative di lenti a contatto per cheratocono

2345689 45 56 - Siesel Distributing

Presbiopia - Centre for Contact Lens Research

Correzione del Cheratocono con lenti Gas Permeabili

applicazione di lenti sclerali

Lupus Anticoagulant: Diagnostica di laboratorio

The Illarine record of the Russell Fiord outburst flood, Alaska, V.S.A.

Yashica Electro 35 GSN

Area San Polo - Camping Mon Perin

Zeiss Ikon Cameras 1939

unicam sad “e. vittoria“ ascoli piceno aa 2012/2013 tesi di - i-Mesh

RE PLA CEMENT P AR TS / ERSAT zTEILE / PIè