lenti a contatto contact lenses

lac
lenti a contatto
contact lenses
Codirettori scientifici
L. Lupelli (Roma), N. Pescosolido (Roma)
Comitato scientifico
L. Boccardo (Certaldo), M. Bovey (Palermo),
R. Fletcher (London), A. Fossetti (Firenze),
P. Gheller (Bologna), M. Lava (Roma), S. Lorè (Roma),
A. Madesani (Forte dei Marmi), L. Mannucci (Padova),
U. Merlin (Rovigo), M. Rolando (Genova),
A. Rossetti (Cividale del Friuli), C. Saona (Barcelona),
L. Sorbara (Toronto), A.Vinciguerra (Trieste)
Ringraziamenti
Si ringraziano A.I.LAC e S.Opt.I. per la collaborazione scientifica
Comitato editoriale
A. Calossi (Certaldo), O. De Bona (Marcon),
M. Lava (Roma), C. Masci (Roma), F. Zeri (Roma)
Segreteria
O. De Bona
via E. Mattei, 11 30020 Marcon (VE)
tel. 041.5939411
e-mail: rivista.lac@cibavision.novartis.com
Nome della rivista
LAC
Direttore responsabile
Marco Perini
Proprietario testata
BieBi Editrice
Editore
BieBi Editrice
di Mauro Lampo
Via Losana, 4 - 13900 Biella
Tiratura
Quadrimestrale, 32 pagine
Tipografia
Arti Grafiche Biellesi
via Biella 58 - 13878 Candelo (Biella)
Registrazione Tribunale
Biella, in data 6/5/99 al n. 487
Sped. gratuita
Numeri arretrati
1
Presso la segreteria
sommario
luglio 2004
vol.VI, n. 2
Articoli
Editoriale
Assistenza e supporto educativo
per prevenire le complicanze
L. Lupelli
pag.
5
Modificazioni post-secretorie delle
mucine in portatori di lenti a contatto
ad uso prolungato
N. Pescosolido, D. Martini
pag.
9
Buongiorno, AILAC
L. Lupelli
pag.
13
Uso terapeutico delle lenti a contatto
in silicone idrogel
N. Pescosolido, D. Martini
pag.
15
SOLO-care AQUATM e l’effetto
idratante HYDROLOCK TM Effect
S. Kendig, C. Amos
pag.
20
pag.
24
Immagini di lac
F. Zeri
pag.
7
Tips & tricks
L. Boccardo
pag.
27
In libreria
L. Boccardo
pag.
28
Perché oggi giorno, le lenti in
silicone idrogel sono, per me,
le lenti morbide di prima scelta
L. Beyls
Rubriche
3
e d i t o r i a l e
Assistenza e supporto educativo
per prevenire le complicanze
Luigi Lupelli
Istituto Superiore di Stato “De Amicis”, Scuola di Ottica - Roma
Istituto Superiore di Scienze Optometriche - Roma
È noto che l’uso di lenti a contatto (lac) può, in misura Detto questo, allo stato attuale quale sono i rischi nell’uso
maggiore degli occhiali, essere causa di reazioni oculari delle lac?
anomale della superficie dell’occhio esterno. Per tale Nonostante che le reazioni oculari possano essere le più
ragione nell’applicazione delle lenti si pone notevole enfasi disparate, soltanto una, la cheratite microbica, può causulla necessità di eseguire dei controlli della relazione sare una disabilità visiva permanente. Tale complicanza è
occhio- lente anche in tempi successivi alla consegna delle comunque un evento relativamente raro4.
Per capire la potenziale pericolosità dell’applicazione delle
lenti stesse.
Tra i meriti della contattologia, ed in particolare della lac, può essere illuminante un confronto con gli effetti di
ricerca ad essa connessa, vi è certamente quello di aver deterioramento della visione prodotto dalla chirurgia
permesso una più approfondita conoscenza della fisiologia rifrattiva eseguita con laser in situ keratomileusis
(LASIK).
corneale e lacrimale.
Come effetto di tale ricerca l’industria ha messo a dispo- I dati della tabella 1 sono riportati da un lavoro di Holden
sizione degli applicatori delle lac ad elevato contenuto tec- e collaboratori4.
nologico: con alti valori di gas trasmissibilità, con ridotto Dalla tabella appare evidente che, se il parametro di rifetasso di disidratazione, con superfici a basso impatto di rimento è rappresentato dalle eventuali complicanze gravi
aderenza batterica e con costi sempre minori in modo da che possono indurre una riduzione permanente dell’acuità
visiva, l’applicazione delle lac è metodo di gran lunga più
permettere un ricambio più frequente.
Nonostante ciò le reazioni oculari indotte da lac non sono sicuro della chirurgia rifrattiva eseguita tramite LASIK.
state del tutto sconfitte. Paradossale è il caso della distorta E questo è addirittura vero anche se il riferimento è esepercezione della gestione delle lenti a ricambio frequente guito con il regime d’uso continuo di lac idrogel a basso
che, in quanto tali, sono talvolta considerate, a torto, delle Dk, cioè una modalità ad alto rischio di cheratite microlenti che non hanno bisogno di manutenzione. La ridotta bica. Oggi tale tipo di applicazione viene raramente posta
compliance, che si riscontra più spesso con l’uso di queste in atto a favore dell’uso di lac in silicone idrogel.
lenti, può essere causa di una frequenza relativamente ele- Altra modalità di correzione chirurgica delle ametropie,
vata di complicanze oculari1. Altro problema è quello delle con notevoli potenzialità, è rappresentata dall’impianto di
lac colorate cosmetiche, utilizzate
per cambiare il colore dell’iride, che
più di altre lenti vengono sempliMetodo di trattamento
Incidenza su
cemente “comprate” ed utilizzate
10.000 soggetti
senza che venga richiesta la usuale
assistenza professionale2.
LASIK
Infine ancora poco noto, ma poten1000 occhi (523 pazienti)
306,0 5
zialmente catastrofico, se non ade714 occhi (357 pazienti)
784,0 6
guatamente gestito, l’uso di lac
1062 occhi (574 pazienti)
871,0 7
3
acquistate tramite Internet .
È evidente che l’utilizzo di qualLenti a contatto
siasi lac senza l’adeguato supporto
Morbide a basso Dk per uso continuo
0,8 8-9
professionale da parte dell’applica(12.024 portatori)
tore (esame pre-applicazione; valuTutti i tipi di lenti a contatto
0,3 8-9
tazione dell’applicazione; supporto
(37.991 portatori)
educativo; controllo post-applicazione) finisce per caratterizzarsi
per un rischio potenziale più eleTabella 1
Perdita di due o più linee di acuità visiva con la migliore correzione4.
vato!
5
2004, vol. VI, n. 2
e d i t o r i a l e
Assistenza e supporto educativo
per prevenire le complicanze
lenti a contatto intraoculari. In una breve comunicazione
Bergmanson e Thota mostrano, comparando i dati di
ricerche pubblicate su riviste referenziate, come l’incidenza
della cheratite microbica (con lenti a basso Dk!) sia più
bassa dell’endoftalmite conseguente all’intervento di cataratta, procedura assimilabile all’impianto di lenti intraoculari.
Va considerato che la cheratitite microbica è poi molto più
semplice da trattare con successo che l’endoftalmite.
I due ricercatori dell’Università di Huston fanno quindi
intendere che è raramente giustificabile l’impianto di lac
intraoculari come alternativa alle lac.
Escludendo gli occhiali, l’applicazione delle lac rimane,
quindi, il mezzo più sicuro per la correzione delle ametropie. Anche l’uso continuo nelle ore di veglia e di sonno
che affranca, quasi totalmente, il paziente dalle problematiche connesse con la manutenzione e con le pratiche di
applicazione e rimozione, appare notevolmente più sicuro
dopo l’avvento di materiali caratterizzati da valori molto
elevati di gas permeabilità, come, ad esempio, il silicone
idrogel.
L’intera comunità contattologica, dai corpi professionali,
agli educatori, dagli operatori sanitari all’industria, deve
tenere allertata la coscienza della necessità di un controllo
professionale dell’intero ciclo dell’applicazione, dalla selezione del soggetto sino alle sedute periodiche di controllo.
Così facendo l’insuccesso dell’applicazione delle lac non
potrà essere che una remota eccezione.
Bibliografia
1. Matthews E, Frazer D, Minassian E et al.. Risks of keratitis and patterns of use
of disposable contact lenses. Arch Ophthalmol 1992; 110: 1559-1562
2. Steinemann TL, Pinninti U, Szczotka LB. Eiferman RA, Price FW. Ocular complications associated with the use of cosmetic contact lenses from unlicensed vendors. Eye Contact Lens 2003; 29: 196-200
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opacification associated with unmonitored contact lens wear. Am J Ophthalmol
2003; 136: 957-958
4. Holden BA, Sweeney DF, Sankaridurg PR et al. Microbial keratitis and vision
loss with contact lenses. Eye Contact Lens 2003; 29 (S): 131-134
5. Gimbel H, Penno E, Westenbrugge JV et al. Incidence and management of intraoperative and early postoperative complications in 1000 consecutive laser in situ
keratomileusis cases. Ophthalmology 1998; 105: 1839-1848
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myopia. Ophthalmology 1999; 106: 732-738
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8. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW et al. Incidence of contact-lens associated
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9. Nilsson S, Montan P. The annualized incidence of contact of contact lens induced
keratitis in Sweden and its relation to lens type and wear schedule: Results of a 3month prospective study. CLAO J 1994; 20:225-230
10. Bergmanson J, Thota S. Incidence of corneal ulcer in hydrogel contact lens wearers and post-cataract endophthalmitis. Do they compare? Contact Lens Anterior
Eye 2004; 27: 49-50
6
2004, vol. VI, n. 2
r u b r i c a
immagini di lac
Fabrizio Zeri
Rigetto alle LAC o reazione tossico-allergica al thimerosal?
Non è infrequente sentirsi riferire
da ex portatori di lenti a contatto
(lac) di essere stati vittime di un
“rigetto” alle stesse che li ha
costretti a sospenderne l’utilizzo.
“...non riuscivo più a tollerare le
lenti e ad un controllo mi è stato
detto di avere un rigetto alle lac”.
Ma esiste realmente un “rigetto”
delle lac? Inoltre questo termine
viene realmente usato dai clinici
con il suo preciso significato o è il
paziente ad utilizzarlo, per semplificare una condizione più specifica
di complicanza alle lac?
Generalmente per rigetto s’intende
una reazione immunitaria da parte
dell’organismo al trapianto di un
organo, tessuto o una struttura artificiale.
In letteratura contattologica, specificatamente per ciò che riguarda le
reazioni alle lenti a contatto, il
rigetto alle lac non viene menzionato (Efron, 1999). Viceversa esistono reazioni di tipo immunitario,
ad esempio allergiche, come la congiuntivite papillare indotta dalle lac
(CPLC), una reazione di ipersensibilità ritardata di IV tipo (Koevary,
1999), che in quanto tale potrebbe
essere la più affine al concetto generale di rigetto.
Nella rubrica viene riportato il caso
di una paziente miope (lac in uso
od-8.00D os-9.00D) di 48 anni a cui
era stato indicato di aver un rigetto
alle lac e consigliato di sospenderne
definitivamente l’uso. La portatrice,
appena inserite le proprie lac,
cominciava a manifestare i seguenti
sintomi: bruciore, una evidente iperemia pericheratica (Fig. 1 e 2) che
si intensificava di circa 2 livelli alle
7
2004, vol. VI, n. 2
Figura 1
Evidente reazione d’iperemia pericheratica sull’od.
Figura 2
Evidente reazione d’iperemia pericheratica sull’os.
grading scales (CCLRU o Efron)
rispetto al quadro in assenza di lac,
e una presenza di piccoli infiltrati
focali corneali in prossimità del
limbus (Fig. 3).
La paziente aveva utilizzato lac con
regime d’uso giornaliero (circa 12
ore) per 15 anni, prima convenzionali a sostituzione annuale e da
circa due anni disposable a sostitu-
r u b r i c a
Rigetto alle LAC o
reazione tossico-allergica al thimerosal?
zione bisettimanale (polymacon;
Seequence™). Il suo sistema di
manutenzione era il perossido d’idrogeno 3% (conservazione notturna) con una seconda soluzione
di neutralizzazione (1/2 ore la mattina). La soluzione di neutralizzazione conteneva thimerosal allo
0.001%.
Considerando le caratteristiche dei
sintomi, la loro eliminazione non
usando le lac e la loro induzione
all’inserimento era ipotizzabile una
reazione tossica e/o di ipersensibilità al conservante della soluzione
di neutralizzazione.
Si pensò quindi di testare la validità di tale ipotesi passando ad una
soluzione di disinfezione e conservazione a base di polidronio cloruro (Poliquad®) e poi a un sistema
di perossido monofase con disco
catalizzatore (Aosept®).
Con entrambi i sistemi i sintomi
soggettivi e oggettivi scomparvero
completamente tanto da permettere di affermare con una certa
sicurezza che la condizione di reazione era di tipo tossico o allergico
(ipersensibilità), al thimerosal.
Il thimerosal è un mercuriale (composto organomercurico) usato in
contattologia nelle soluzioni disinfettanti, antisettiche e conservanti
(Casini, 1985).
È stato ampiamente riportato in
letteratura che il thimerosal è leggermente citotossicico e può scatenare reazioni di ipersensibilità
(Larke, 1985; Stewart-Jones e coll,
1989) tanto da essere stato quasi
completamente sostituito nella
maggioranza dei prodotti per contattologia da altri disinfettanti
(Efron, 1999; Lupelli, 1995).
Non solo il thimerosal ma anche
altre disinfettanti, gli enzimi, le
sostanze tampone, i chelanti e altri
composti presenti nelle soluzioni
per contattologia possono indurre,
seppure in un numero di casi limi-
Figura 3
Presenza di piccoli infiltrati focali limitrofi al limbus.
tato, delle reazioni tossiche o di
ipersensibilità. Queste reazioni si
caratterizzano clinicamente con
una serie di segni come iniezione e
iperemia bulbare soprattutto in
zona pericheratica, possibile presenza d’infiltrati corneali stromali
anteriori e possibile colorazione
corneale (di tipo puntata).
In conclusione l’uso del termine
rigetto viene effettuato probabilmente dai clinici e/o dai pazienti
nella sua accezione più ampia, col
significato di reazione a qualcosa
di estraneo che va a contatto con il
proprio organismo, accezione però
che porta con sé un aspetto fortemente negativo che è quello della
percezione di una certa gravità: ad
un rigetto non c’è rimedio!
Inoltre, come evidenziato nel caso
qui riportato, l’uso del termine
rigetto non è solo un fatto formale,
di lessico, ma anche di sostanza: la
non conoscenza delle specifiche
complicanze alle lac.
Il lavoro di ricerca scientifica
intorno alle complicanze alle lac ha
infatti portato ad una loro classificazione al fine di predisporre le
soluzioni più opportune per evitare quando è possibile l’abbandono delle lac (drop-out).
Questa specifica conoscenza
dovrebbe impedire di fare “di tutta
l’erba un fascio” con il rischio,
come nel caso esaminato, di obbligare un portatore a lasciare le proprie lenti quando, con la semplice
eliminazione di un prodotto dalla
manutenzione che per il soggetto
risulta tossico o allergico, la reazione scompare completamente.
Bibliografia
Casini M., Sistemi chimici di disinfezione e pulizia in
contattologia, Optoforum 1986.
Efron N., Contact Lens Complications. Butterworths
Heinemann, Oxford 1999.
Koevary SB., Ocular Immunology in Health and
Disease. Butterworths-Heinemann Woburn, 1999.
Larke J.R., The Eye in the Contact Lens Wear.
Butterworths, London 1985.
Lupelli L., Contattologia. Una guida clinica. Palermo,
Medical Books, 1995, 165.
Stewart-Jones JH, Hopkins GA, Phillips AJ. Drugs and
solutions in contact lens practice and related microbiology. In Contact Lenses. Ed. Phillips AJ e Stone J.
Butterworths & co. Ltd, 1989.
8
2004, vol. VI, n. 2
a r t i c o l o
Modificazioni post-secretorie delle mucine in
portatori di lenti a contatto ad uso
prolungato
Nicola Pescosolido* Delia Martini**
* Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento
** Dipartimento di Scienze Oftalmologiche Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
Sommario
La recente introduzione delle lenti a contatto in silicone
idrogel per uso prolungato ha permesso di evidenziare tra le
complicanze del loro uso le mucin balls, che, seppur presenti
anche in conseguenza dell’uso delle lenti tradizionali, raggiungono con le lenti in silicone idrogel i massimi livelli. Per
una maggiore consapevolezza sull’argomento, gli Autori ne
riportano le caratteristiche finora conosciute.
Parole chiave
Lenti a contatto, mucina, film lacrimale, mucin
balls
tendo dall’analisi delle caratteristiche del film lacrimale
da cui esse originano.
Il film lacrimale è una struttura fluida che umidifica e
protegge la superficie oculare e congiuntivale della palpebra e del bulbo, permette il trasporto di ossigeno e
nutrienti e al contempo la rimozione dei metaboliti di
rifiuto dalla cornea avascolare, lubrifica la parte esterna
dell’occhio relativamente ai movimenti palpebrali e
livella le piccole irregolarità dell’epitelio corneale formando una superficie lucida e levigata che funge da
primo sistema diottrico dell’occhio. Mantenendo
aperte le palpebre il film lacrimale normalmente
rimane intatto per circa 25 secondi, dopodiché una reazione riflessa determina l’ammiccamento palpebrale,
che rinnova e ridistribuisce le lacrime stesse facilitandone anche il drenaggio attraverso le vie lacrimali.
0,1 micron
L’utilizzo sempre più esteso delle lenti a contatto in silicone idrogel, specie per uso prolungato, ha recentemente dimostrato una influenza favorevole sia in
campo terapeutico, sia nella correzione dei difetti
visivi. Parallelamente però, è stato possibile evidenziare alcune complicanze legate all’uso di queste lenti,
che in passato si erano manifestate in maniera piuttosto
ridotta. Si tratta di particolari modificazioni post-secretorie delle mucine facenti parte del film lacrimale che
si verificano in portatori di lenti ad uso prolungato, che
esitano, in seguito ad un processo ancora non ben chiarito, nella formazione di mucin balls.
Si è visto inoltre che tali complicanze si legano soprattutto alle lenti a contatto a più alto contenuto di silicone, come quelle recenti in silicone idrogel, per cui
questo fenomeno, anche se marginalmente evidenziato
già in precedenza, raggiunge il suo massimo sviluppo
negli ultimi tempi.
Essendo, dunque, ancora in via di definizione le conoscenze in proposito, si tenterà di ricostruire i meccanismi alla base dell’insorgenza delle mucin balls par-
Ricevuto il 19 febbraio 2004. Accettato per la pubblicazione
il 16 aprile 2004.
9
2004, vol. VI, n. 2
7 micron
0,02 micron
Strato lipidico
Strato acquoso
Strato mucoso
Epitelio corneale
Figura 1
Composizione del film lacrimale.
Il film lacrimale è prodotto dalle ghiandole lacrimali
principali ed accessorie ed è costituito dalla regolare
sovrapposizione di tre strati: lipidico esterno, acquoso
intermedio e mucoso interno (Fig. 1) per un volume
totale di circa 7,0 +/- 2 µl.
Lo strato lipidico esterno ha lo spessore di circa 0,1 µm,
è costituito da lipidi polari e non, prodotti principalmente dalle ghiandole di Meibomio, che servono ad
abbassare la tensione superficiale delle lacrime, a prevenirne la contaminazione e a ritardare l’evaporazione
della componente acquosa sottostante.
Lo strato acquoso intermedio, dello spessore di circa
7 µm, contiene elettroliti che mantengono la pressione
a r t i c o l o
Modificazioni post-secretorie delle mucine in
portatori di lenti a contatto ad uso prolungato
osmotica lacrimale, sostanze organiche e proteine (ad
esempio lisozima, lattoferrina ed immunoglobuline)
ad azione batteriolitica. Esso è essenziale per l’idratazione e quindi la trasparenza della cornea e per la
rimozione di cellule morte e corpi estranei dalla superficie bulbare.
Lo strato mucoso interno è prodotto principalmente
dalle cellule caliciformi presenti nella congiuntiva ed
ha uno spessore approssimativo di 0,02 – 0,05 µm. Esso
contiene glicoproteine a diverso peso molecolare e
forma un reticolo mucinoso che si estende anche nello
strato acquoso sovrastante facilitando l’intrappolamento e la distruzione di batteri o di corpi estranei. È
grazie alla presenza di questo strato che l’epitelio corneale viene convertito da superficie idrofoba a idrofila,
cosicché le componenti sovrastanti del film lacrimale
possano essere distribuite sulla cornea stessa1.
Attraverso tecniche di ibridizzazione in situ (ISH),
Northern blot e RT-PCR è possibile oggi evidenziare la
localizzazione dell’RNA messaggero (mRNA) specifico per le diverse mucine presenti sulla superficie oculare (Tab. 1).
Mucina
Anticorpo
M/P
MUC1
MUC2
MUC4
MUC5AC
MUC5AC
BC2
LUM2-3
M4.171 e M4.275
Anti-M1
LUM5-1
M
P
M
M
P
Tabella 1
Specificità degli anticorpi contro le più note mucine del film lacrimale (M: monoclonale; P: policlonale. Modificata, da Berry et al.,
2003).
A questo scopo vengono, inoltre, impiegati anche anticorpi mono e policlonali volti contro le mucine e le
apomucine, peptici sintetici mucinomimetici e mucine
ricombinanti. Dai risultati così ottenuti e basandosi
sulla presenza di particolari motivi strutturali presenti
all’interno delle relative sequenze amminoacidiche, le
mucine sono state classificate in associate alla membrana (MUC 1, 3A, 3B, 4, 11, 13, 15, 16 e 17)2, 3 o secrete4.
Queste ultime includono il grande gel formante
mucina prodotto dalle cellule caliciformi (MUC 2, 5AC,
5B e 6)2 e le mucine solubili (MUC 7 e 9)2, 5. Le mucine
associate alla membrana hanno una breve estremità
citoplasmatica terminale, un dominio transmembrana
ed un lungo dominio extracellulare che si ritrova nel
glicocalice2. Alcune delle mucine associate alle mem-
brane hanno un potenziale sito di clivaggio nel loro
dominio extracellulare e si pensa che vengano rilasciate
dalla porzione apicale delle cellule epiteliali in forma
solubile6, 7.
L’epitelio stratificato della cornea e della congiuntiva
esprime le mucine associate alla membrana MUC 1, 4
e 168, 9, 10. La MUC 1 e 16 sono presenti lungo la membrana apicale delle cellule apicali e subapicali nell’epitelio di superficie dell’occhio umano e nelle cellule
soprabasali dell’epitelio congiuntivale, mentre MUC 4
è presente nell’intero epitelio tranne che nella porzione
centrale della cornea, dove i livelli di mRNA della
mucina sono più bassi8, 9, 10, 11. Si è visto che il maggiore
trascritto presente nelle cellule caliciformi è il gel formante mucina MUC5AC12. Il trascritto del MUC2 è
invece circa 5600 volte più basso13, tanto che non può
essere reperito tramite analisi Northern blot. La MUC2
è debolmente espressa nell’epitelio del tratto respiratorio, ma è iperprodotta quando il tessuto è infiammato14.
Probabilmente, questo accade anche nella congiuntiva;
la rilevanza e la posizione esatta della MUC2 nell’epitelio congiuntivale rimane comunque sconosciuta. Il
prodotto MUC5AC, invece, si localizza specificamente
nelle vescicole citoplasmatiche delle cellule caliciformi
della congiuntiva. In ultimo, nell’epitelio corneale si
possono ritrovare anche piccole quantità di mRNA di
MUC11.
Le mucine, come si è visto in precedenza, hanno un
ruolo importante nel prevenire le infezioni della superficie oculare e nello stabilizzare il film lacrimale, inoltre,
in virtù della loro struttura, possono fungere da accettori di molecole cariche come i radicali liberi, proteggendo i tessuti oculari dall’invecchiamento15. Ad
esempio, in assenza della mucina 1 si è dimostrata una
maggiore tendenza allo sviluppo di congiuntiviti e blefariti nei topi16. Nell’uomo con sindrome da occhio
secco, sono state viste modificazioni nella distribuzione
sulla superficie oculare degli antigeni carboidratici correlati alla mucina, segno tra l’altro di un alterato processo di glicosilazione17, 18.
Usando un anticorpo monoclonale chiamato H185, che
si lega appunto alla componente glucidica delle
mucine, la citologia rivela una notevole differenza nel
modello di legame presente nell’occhio normale
rispetto a quello di pazienti con occhio secco. La congiuntiva normale mostra infatti una serie di legami
disposti “a mosaico”, nell’ambito dei quali l’anticorpo
si lega alla membrana apicale delle cellule con variabile intensità. Nei pazienti con occhio secco, i legami
dell’H185 si localizzano in modo predominante alla
mucina presente nelle cellule caliciformi, ma non a
10
2004, vol. VI, n. 2
a r t i c o l o
Modificazioni post-secretorie delle mucine in
portatori di lenti a contatto ad uso prolungato
tutte le cellule dell’epitelio congiuntivale, dando alla
preparazione un aspetto “a cielo stellato”.
Sembrerebbe dunque che in alcuni casi patologici, le
mucine vengano alterate nella loro struttura perdendo
di conseguenza anche la rispettiva funzione.
Questo è stato dimostrato ad esempio in uno studio
condotto su pazienti portatori di lenti a contatto per
periodi prolungati15. Si è visto infatti che l’applicazione
continuativa delle lenti a contatto altera la flora commensale della superficie oculare19, anche se non si sa di
preciso se questo dipenda dal materiale della lente a
contatto, da un’alterazione del pH lacrimale20, dai
depositi presenti sulla lente o dalla combinazione di
questi o di altri fattori21. Analizzando le mucine che
aderiscono a lenti indossate per lunghi periodi di
tempo, gli studiosi hanno evidenziato che esse vanno
incontro a modificazioni post-secretorie che ne alterano
il grado di glicosilazione facendolo diminuire. Tutte le
mucine aderenti alle lenti a contatto indossate dai soggetti sottoposti allo studio di Berry e collaboratori, sono
risultate forme alterate delle normali mucine intracellulari estratte dalla congiuntiva. Tale ridotta glicosilazione causa a sua volta un incremento dell’aderenza
delle mucine alla lente a contatto, anche se, con tutta
probabilità, questo effetto è mediato anche da ulteriori
fattori oggi sconosciuti. L’aumento dell’aderenza delle
mucine alla lente è, secondariamente, alla base di ulteriori inconvenienti come ad esempio la formazione di
mucin balls.
Sebbene il riscontro clinico delle mucin balls sia stato
effettuato sin dall’introduzione nell’uso comune delle
lenti a contatto convenzionali idrogel, la recente entrata
in commercio delle lenti a contatto in silicone idrogel
(SI) ha incrementato drammaticamente la prevalenza
di questo fenomeno. Inoltre, l’incidenza di questo fenomeno è direttamente proporzionale alla durata d’uso
delle lenti nel tempo ed è maggiore in pazienti con curvatura corneale più accentuata, in pazienti che indossano le lenti anche di notte o che non fanno uso di soluzioni lubrificanti22.
Considerando che l’uso di lenti a contatto morbide è
associato a complicanze più o meno gravi, le mucin
balls possono essere annoverate tra i risvolti più lievi
di tale consuetudine.
Le mucin balls, già descritte come tappi lipidici23,
microsfere lacrimali24, depositi precorneali23 o microdepositi25, sono racchiuse tra la faccia posteriore della
lente a contatto e l’epitelio corneale. All’esame biomicroscopico esse presentano tipicamente un aspetto traslucido, opalescente e variano nel diametro tra i 20 e i
200 µm26 (più frequentemente intorno ai 50 µm). Poiché
queste dimensioni sono considerevolmente maggiori
11
2004, vol. VI, n. 2
rispetto allo spessore del film lacrimale presente dietro
alla lente a contatto27,28, le mucin balls risultano immobilizzate tra la superficie posteriore della lente e quella
anteriore della cornea.
L’istillazione di fluoresceina di sodio dopo la rimozione della lente a contatto, mostra il raccoglimento di
tale colorante nelle depressioni lasciate vuote dalle
mucin balls.
Nonostante queste formazioni determinino delle
profonde indentazioni29 sulla superficie corneale, esse
non causano distruzione di cellule epiteliali ed infatti,
l’aspetto corneale normale tipicamente ritorna entro
un breve periodo di tempo dopo la rimozione della
lente stessa.
Dagli studi effettuati finora è emersa l’innocuità delle
mucin balls, a parte la possibilità che un numero estremamente alto di queste ultime possa interferire in
modo transitorio con la visione ma, data la particolare
diffusione del fenomeno, si è sentito il bisogno di valutarne le eventuali conseguenze a lungo termine e prima
ancora le caratteristiche strutturali di queste piccole
formazioni, che è possibile vedere in vivo anche tramite microscopia confocale.
Nello studio portato avanti da Millar e collaboratori30,
si è raccolta una serie di campioni lacrimali contenenti
mucin balls, al fine di poterle sottoporre all’analisi istochimica. Si è visto che queste formazioni variano nella
grandezza e, sebbene esse siano nel complesso sferoidali, si presentano con forme diverse e strutture da
finemente vaporose a molto dense.
Le mucin balls appaiono insolubili e stabili e le manipolazioni alle quali vengono sottoposte in laboratorio
non compromettono la loro integrità; probabilmente è
per questa intrinseca robustezza che non vengono
appiattite dalla pressione esercitata su di esse dalla
sovrastante lente a contatto ed è piuttosto l’epitelio corneale che si incava a tutto spessore sotto il loro stimolo
meccanico31,32. Tutto questo si verifica in assenza di
lesioni corneali e quindi di una risposta infiammatoria
locale.
Alle sezioni, le mucin balls si sono mostrate PAS-positive, il che certifica la presenza di una larga componente polisaccaridica al loro interno, probabilmente
rappresentata dalla mucina stessa. La colorazione di
Gram è negativa, così come le colorazioni per i lipidi e
l’ematossilina-eosina, il che indica l’assenza di cellule,
batteri e lipidi nella loro struttura. Le regioni periferiche delle mucin balls si presentano meno dense
rispetto a quelle centrali, che al microscopio elettronico
svelano una substruttura fibrosa.
In aggiunta a tali formazioni, in alcune sezioni ottenute
da Millar e collaboratori30 sono visibili strutture che
a r t i c o l o
Modificazioni post-secretorie delle mucine in
portatori di lenti a contatto ad uso prolungato
presumibilmente rappresentano mucin balls in formazione, avendo le stesse caratteristiche di base di queste
ultime, ma dimensioni minori e minore densità.
È stato suggerito che le mucin balls si formino come
risultato del movimento di rotazione che si verifica al
di sotto della lente a contatto26 e che l’inglobamento
della mucina in queste formazioni possa iniziare a partire dal collasso o dalla disidratazione della mucina
stessa, anche se l’esatto meccanismo non è ancora stato
chiarito.
Recentemente è emersa l’evidenza di un’attività proliferativa e quindi di un aumento della densità cellulare
locale associata alla presenza delle mucin balls31.
Sembra, inoltre, che le indentazioni sferiche dell’epitelio corneale createsi in conseguenza della presenza
di mucin balls possano aprire un varco per microrganismi potenzialmente infettanti la cornea stessa31.
Potrebbe dunque essere imprudente non dare credito
alla possibilità del verificarsi di effetti negativi a lungo
termine a carico dell’integrità corneale; continua perciò
ad essere opportuna la vigilanza clinica e si rendono
necessari ulteriori studi per approfondire le conoscenze
sull’argomento.
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balls, that are present in significantly greater
number in silicone hydrogel lenses wearer if compared with those found in conventional lenses
wearer. To improve knowledge about this matter, the
Authors describe their characteristics.
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12
2004, vol. VI, n. 2
a r t i c o l o
Buongiorno, AILAC
Luigi Lupelli presidente AILAC
Istituto Superiore di Stato “De Amicis”, Scuola di Ottica - Roma
Istituto Superiore di Scienze Optometriche - Roma
All’inizio di quest’anno un gruppo di colleghi
innamorati della contattologia ha fondato
l’Accademia Italiana Lenti a Contatto (AILAC).
Come accade per tanti eventi AILAC non nasce
per caso né, tantomeno, è semplicemente il risultato dell’entusiasmo di uno sparuto numero di
persone. L’idea di trovare una casa comune per
tutti i professionisti che s’interessano di lenti a
contatto, in modo da porre in gioco le proprie
specifiche competenze, che fosse anche un
campo di confronto e di crescita professionale,
era nell’aria già da tempo.
Era sufficiente fare quattro chiacchiere tra colleghi per capire quanto tale esigenza fosse diffusa. I fondatori non hanno fatto altro che tramutare in realtà un’aspettativa generale.
AILAC è una società scientifica che accomuna
chi crede che il successo di un’applicazione di
lenti a contatto dipenda anche dall’incremento
delle conoscenze e delle competenze di quei professionisti che sono quotidianamente in prima
linea per soddisfare le aspettative degli ametropi.
Quasi 100 milioni di persone in tutto il mondo
indossano lenti a contatto, rappresentando così
Ricevuto il 14 maggio 2004. Accettato per la pubblicazione
il 7 giugno 2004.
13
2004, vol. VI, n. 2
quasi il 5% di coloro che portano gli occhiali. La
maggior parte di tali portatori si trova nel Nord
America e in Europa con valori decisamente
superiori al 10%. In Italia l’utilizzo delle lenti a
contatto è relativamente marginale non arrivando al 3% degli ametropi!
Ciò accade nonostante che in questi ultimi anni
i prodotti contattologici si siano caratterizzati per
l’alto livello qualitativo. L’evoluzione tecnologica
dei prodotti connessi con le lenti a contatto è così
rapida che chi non provvede ad un aggiornamento mirato rischia di trovarsi al di fuori dal
flusso delle conoscenze e quindi di rimanere
invischiato in luoghi comuni che non fanno parte
della realtà contattologica contemporanea.
L’eventuale carenza di aggiornamento dei professionisti del settore si ripercuote inevitabilmente sul consumatore. Infatti il comportamento
del potenziale portatore di lenti a contatto può
variare da un esagerato timore di porre un
“corpo estraneo” sull’occhio ad un eccessiva
semplificazione della gestione di certe lenti a
contatto come, ad esempio, quelle per uso
cosmetico.
Per questo, e per altro, era necessario che si sviluppasse un centro nevralgico che catalizzasse le
istanze di tutti i professionisti dell’universo oftalmico, che diventasse un laboratorio di idee, proposizioni e azioni impegnato a favorire lo sviluppo e la diffusione delle conoscenze delle lenti
a r t i c o l o
Buongiorno, AILAC
a contatto: e così, con il contributo di esponenti
del mondo dell’ottica, dell’optometria, dell’oftalmologia e dell’ortottica, nasce AILAC.
Facilitare lo scambio delle idee e delle conoscenze tecniche, cliniche e mediche è, quindi, nel
DNA della neonata accademia in cui profonda è
la coscienza che il successo nelle applicazioni
delle lenti a contatto sarà assicurato se vi è un
rapporto sereno ed equilibrato tra le competenze
tecniche degli applicatori e quelle mediche degli
oftalmologi.
Oltre ad organizzare convegni e seminari per
favorire l’aggiornamento professionale AILAC
ha l’obiettivo di istituire e gestire centri d’interscambio informativo, principalmente per via
informatica.
Per i soci, oltre alle notizie sulle novità riguardanti le lenti a contatto, AILAC metterà a disposizione un servizio bibliografico di contattologia.
Particolare attenzione verrà posta ad informare
direttamente il pubblico.
Tra gli obiettivi di AILAC vi è anche quello di
istituire una categoria particolare di associati: i
“fellow”, cioè soci accreditati mediante una
prova di valutazione. Per poter essere ammesso
all’esame che può accreditare è necessario essere
socio ordinario da almeno due anni.
Tale iniziativa, così comune nei Paesi anglosassoni, rappresenta una totale novità nel panorama
contattologico italiano e sarà di stimolo per tutti
i professionisti della contattologia.
Al fine di favorire l’attività di referaggio tra colleghi verranno anche istituite delle sezioni specialistiche, ad esempio di ortocheratologia, cheratocono, contattologia in età infantile, a cui si
potrà aderire sempre tramite un esame di valutazione e la dimostrazione di poter accedere ad
una strumentazione adeguata al compito. E
questo è solo l’inizio!
www.ailac.org
14
2004, vol. VI, n. 2
“Contattologia & Comunicazione” si propone di offrire ai partecipanti,
grazie ad un programma ricco e strutturato, un percorso di formazione e di
aggiornamento professionale articolato e coinvolgente.
Relatori di fama internazionale, ricercatori ed esperti forniranno gli strumenti
e suggeriranno gli spunti necessari per affrontare ed approfondire i temi legati
agli aspetti clinici della pratica contattologica e alle abilità relazionali.
2° CONVEGNO
Contattologia &
10
A U L AA
DOMENICA
ORARIO
PLENARIA
8.30 - 9.00
Q
AULA
REGISTRAZIONE PARTECIPANTI
APERTURA LAVORI CONGRESSUALI
9.00 - 9.30
9.30 - 11.00
2 0 0 4
A U L AH
AULA G
OTTOBRE
LA COMUNICAZIONE
INTERPERSONALE: CAPIRE, FARSI CAPIRE,
ASCOLTARE GLI ALTRI
C. MAFFEI
11.00 - 11.30
COFFEE BREAK
IL/I MERCATO/I DELLA
EUROPA
H. SCHWEIZER
11.30 - 12.00
12.00 - 13.00
CONTATTOLOGIA IN
COMPLICANZE IN CONTATTOLOGIA
NEL 21° SECOLO
N. EFRON
LUNCH CON VISITA AREA ESPOSITIVA
13.00 - 14.00
14.00 - 15.00
GESTIONE DEL PORTATORE DI LENTI
A CONTATTO NELLA PRATICA
QUOTIDIANA
C. CHRISTIE
15.00 - 16.00
16.00 - 17.00
CORSO 4
UN NUOVO E ADEGUATO
IL BISOGNO
CORSO 3
IL RUOLO DEL FILM
LACRIMALE NELLE APPLI-
L. BERT
CAZIONI DI SUCCESSO
CONTATTO PROGRESSIVE
STILI DI VITA E LENTI A CONTATTO
V. RONCAGLI
CORSO 1
CONQUISTARE
CORSO 2
SODDISFARE
AD OGNUNO LA SUA SOLUZIONE
C. CHRISTIE
IL CLIENTE
P.A.TOSETTO
APPROCCIO ALLE LENTI A
A. FOSSETTI - P. GHELLER S. MAFFIOLETTI - R. PREGLIASCO
17.00 - 17.30
COFFEE BREAK
CORSO 1
17.30 - 19.30
CONQUISTARE
CORSO 2
SODDISFARE
IL CLIENTE
IL BISOGNO
P.A.TOSETTO
L. BERT
21.00
CORSO 5
L’USO DELLE SCALE DI
GRADAZIONE PER QUANTIFICARE LE REAZIONI OCULARI INDOTTE DALL’USO
DI LENTI A CONTATTO
L. LUPELLI
(CON LA PARTECIP. DI N.EFRON)
CORSO 6
SILICONE HYDROGEL
NON SOLO PER L’USO
CONTINUO
E. PAPAS
GALA DINNER
C O R S O1
Nathan Efron
Eric Papas
Caroline Christie
Fondatore e direttore di
Eurolens Research, centro di
ricerca europeo in contattologia, professore di optometria clinica presso l’Istituto di
Scienza e Tecnologia presso
l’Università di Manchester
(UK).
Autore di oltre 350 pubblicazioni scientifiche, ha pubblicato 7 libri.
Direttore della ricerca clinica presso il Cornea and
Contact Lens Research Unit
(CCLRU), è attualmente
direttore esecutivo del
dipartimento Ricerca e
Sviluppo della Scuola di
Optometria e Scienza della
Visione presso il Vision Cooperative Research Center
dell'Università del New South
Wales, Sydney, Australia.
Membro del British College of
Optometry, si è occupata a
tempo pieno di pratica contattologica presso il City and
East London College. È Senior
Optometrist presso il dipartimento di contattologia del
Moorfields Eye Hospital, continuando a svolgere attività
professionale privata e ad
occuparsi di insegnamento.
CORSO
2
Conquistare il cliente.
P.A.Tosetto
Soddisfare il bisogno.
L. Bert
Creare il clima positivo, presentare l'offerta, affrontare conflitti,
gestire il consenso e dissenso,
predisporsi al successo: sono i
passaggi fondamentali per la conquista e fidelizzazione del cliente.
Due ore in cui sperimentare
azioni concrete per costruire il
rapporto con il cliente, sviluppando la capacità di porre
domande specifiche, i sistemi rappresentazionali e la tecnica dell'ascolto attivo.
Identificare e comprendere i
bisogni del cliente per giungere ad
una visione condivisa e chiara
delle esigenze da soddisfare, adottando efficaci tecniche di indagine
e di comunicazione, soprattutto
ascolto ed empatia.
Il corso pone inoltre l'accento
sulla gestione delle possibili obiezioni del cliente, analizzando punti
di forza e di debolezza, opportunità e minacce dei differenti atteggiamenti.
dom. 15,00-17,00 e 17,30-19,30
lun. 9,30-11,30
dom.15,00-17,00 e 17,30-19,30
lun.9,30-11,30
ASSOTTICA
comunicazione
LUNEDI
ORARIO
PLENARIA
11
A
AULA
9.00 - 9.30
AULA
Q
REGISTRAZIONE PARTECIPANTI
CONQUISTARE
CORSO 2
SODDISFARE
IL CLIENTE
IL BISOGNO
P.A.TOSETTO
L. BERT
CORSO 1
9.30 - 11.30
2 0 0 4
AULA H
AULA G
OTTOBRE
IL DROP OUT: FINE INEVITABILE DI UNA
RELAZIONE STANCA E CONSUMATA?
F. ZERI
CORSO 5
L’USO DELLE SCALE DI GRADAZIONE PER QUANTIFICARE
LE REAZIONI OCULARI
INDOTTE DALL’USO
DI LENTI A CONTATTO
L. LUPELLI
(CON LA PARTECIP. DI N. EFRON)
COFFEE BREAK
11.30 - 12.00
EFFETTI DELLE LENTI A CONTATTO SUL
12.00 - 13.00
FLUSSO SANGUIGNO DELLA SUPERFICIE
OCULARE
E.PAPAS
LUNCH CON VISITA AREA ESPOSITIVA
13.00 - 14.00
MICROSCOPIA CORNEALE
CONFOCALE: UN MODO NUOVO
14.00 - 15.00
NELLA VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI
DELL'USO DI LENTI A CONTATTO
N. EFRON
IL VALORE DELLA RELAZIONE
15.00 - 16.00
NEL RAPPORTO CON IL CLIENTE
C. MAFFEI - L. BERT - P.A.TOSETTO
CHIUSURA LAVORI
16.00
COFFEE BREAK
COFFEE BREAK
16.00 - 18.00
CORSO
CORSO
3
CORSO
3
CORSO
COFFEE BREAK
4
CORSO 6
SILICONE HYDROGEL
IL RUOLO DEL FILM
UN NUOVO E ADE-
LACRIMALE NELLE
GUATO APPROCCIO
NON SOLO
APPLICAZIONI
ALLE LENTI A CON-
PER L’USO CONTINUO
DI SUCCESSO
TATTO PROGRESSIVE
E. PAPAS
A. FOSSETTI
P. GHELLER
S. MAFFIOLETTI
R. PREGLIASCO
4
CORSO
5
CORSO
6
Il ruolo del film lacrimale nelle applicazioni di successo.
A. Fossetti – P. Gheller
Un nuovo e adeguato approccio alle
lenti a contatto progressive.
S. Maffioletti – R. Pregliasco
L’uso delle scale di gradazione per quantificare
le reazioni oculari indotte dall’uso di lenti a
contatto. L. Lupelli
Silicone Hydrogel non solo per l’uso
continuo.
E. Papas
La qualità e la struttura del film precorneale sono determinanti per l’adattamento e il porto confortevole delle lenti
a contatto. Dopo una parte dedicata all’esame delle condizioni che possono causare lo sviluppo di problemi di occhio
secco e l’abbandono delle lenti a contatto, vengono presentati e discussi un
questionario di indagine e una serie di
test per la selezione dei soggetti e delle
lenti. L’ultima parte del corso è dedicata
all’uso di sostituti lacrimali nei soggetti
che manifestano problemi di occhio
secco marginale.
Sta cambiando l'approccio alla compensazione della presbiopia con lenti
a contatto morbide progressive,
spesso considerata un compromesso
visivo sulla base di valutazioni otticorifrattive.
Oggi l'attenzione si focalizza maggiormente sulle reali necessità del presbite.
Il corso, attraverso uno specifico protocollo applicativo, conduce il professionista a un'applicazione personalizzata, soddisfacente e sicura.
Le scale di gradazione per immagini, oggi facilmente disponibili in modelli standardizzati,
sono state riconosciute per la loro validità clinica. L’uso routinario di tali scale può permettere anche al contattologo di ottenere
una registrazione più oggettiva delle reazioni
oculari indotte da lenti a contatto, facilitando
i processi di decisione.Il corso analizza le scale
che utilizzano una serie di immagini per varie
complicanze oculari, in particolare le Efron
Grading Scales (con la partecipazione dell'autore, Nathan Efron) e quelle elaborate dal
Cornea & Contact Lens Research Unit di
Sydney (CCLRU Grading Scales).
I materiali al silicone hydrogel eliminano
l’ipossia tra le cause di complicanze
indotte da lenti a contatto.
Di conseguenza, questa nuova opportunità deve essere presa in considerazione
oltre che per l’uso continuo anche per
la modalità giornaliera e flessibile.
Il relatore spiega come gestire in modo
efficace le lenti a contatto in silicone
hydrogel e come individuare appropriate
modalità di utilizzo, variazioni sull'applicazione e il problem solving.
dom. 15,00-17,00 lun. 16,00-18,00
dom. 15,00-17,00 lun. 16,00-18,00
dom. 17,30-19,30 lun. 9,30-11,30
dom. 17,30-19,30 lun. 16,00-18,00
a r t i c o l o
Uso terapeutico delle lenti a contatto
in silicone idrogel
Nicola Pescosolido* Delia Martini**
* Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento
** Dipartimento di Scienze Oftalmologiche Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
Sommario
Data la sempre maggiore diffusione delle lenti in silicone
idrogel per molteplici indicazioni, gli Autori hanno riportato gli studi effettuati sull’argomento che permettono di
valutarne le caratteristiche principali. Secondo i risultati
riportati, appare evidente la sicurezza e l’efficacia di queste
lenti non solo per i diversi usi terapeutici, ma anche nella
correzione dei difetti visivi.
Parole chiave
Lenti a contatto, silicone idrogel, uso terapeutico
In passato, le lenti a contatto morbide sono state largamente utilizzate per scopi terapeutici in una grande
varietà di disordini della superficie oculare.
Nell’ultima decade, l’uso terapeutico delle lenti a contatto si è esteso ulteriormente come risultato non solo
del miglioramento dei materiali delle lenti, ma anche
a causa dell’aumento delle relative indicazioni terapeutiche per l’avanzamento delle tecniche di ricostruzione della superficie oculare e per l’aumentata
popolarità della chirurgia refrattiva1.
Le indicazioni tipiche per il bendaggio con lente a
contatto includono il sollievo dal dolore (cheratopatia
bollosa, cheratite filamentosa, erosioni epiteliali, abrasioni e conseguente cheratoplastica e chirurgia refrattiva laser), la facilitazione del processo di cicatrizzazione corneale (difetti epiteliali persistenti, cheratite
neurotrofica e neuroparalitica, erosioni epiteliali,
abrasioni, ustioni chimiche, epiteliopatia tossica e
difetti epiteliali postchirurgici), la protezione corneale
(erosione corneale ricorrente, problemi e cicatrici della
Ricevuto il 19 febbraio 2004. Accettato per la pubblicazione
il 16 aprile 2004.
15
2004, vol. VI, n. 2
palpebra e delle ciglia), il miglioramento della visione
(irregolarità corneali, occhio secco, cheratopatia bollosa), l’idratazione corneale (difetti palpebrali, lagoftalmo, cheratite neuroparalitica) e la protezione tettonica (lacerazioni corneali, perforazioni)2,3 (Tab. 1).
Data l’importanza e l’attualità dell’argomento, già
precedentemente uno degli Autori si è interessato ad
esso4 e, partendo da questo spunto si è proposto di
seguire i continui avanzamenti nel campo corrispondente coltivati in risposta ai bisogni dei pazienti.
Infatti, poiché le lenti a contatto ad uso terapeutico
spesso debbono essere indossate per periodi di tempo
prolungati, è necessario che esse soddisfino determinati criteri, indispensabili per il comfort dei relativi
portatori. Questi criteri comprendono ad esempio l’adeguata trasmissibilità per l’ossigeno, la iono-permeabilità4, l’idrofilicità di superficie, la resistenza alla
formazione di depositi superficiali, l’appropriata elasticità del materiale ed un’opportuna conformazione2
della lente, che le permetta di essere accettata senza
fastidi dal portatore.
Senza dubbio, tra questi, il requisito più importante
è la permeabilità all’ossigeno. Infatti, dato che la
cornea è una struttura trasparente e per questo necessariamente avascolare, l’ossigeno le perviene in parte
per diffusione dall’ossigeno atmosferico attraverso il
film lacrimale ed in parte dall’ossigeno presente nei
fluidi oculari. L’applicazione di una lente a contatto
sulla superficie oculare limita dunque l’apporto di
ossigeno indispensabile per il corretto metabolismo
tissutale della cornea e come conseguenza dell’ipossia
si verrebbero ad instaurare una serie di meccanismi
di compenso che a lungo andare si rivelerebbero deleteri per il meccanismo della visione.
L’ipossia fungerebbe infatti da stimolo angiogenetico
portando alla formazione di edema corneale e ad una
neovascolarizzazione dapprima perilimbare e poi
sempre più estesa che non permetterebbe più alla
cornea di rappresentare un mezzo diottrico facendole
perdere la caratteristica trasparenza.
Anche la iono-permeabilità è importante: se viene
rispettata adeguatamente da una lente a contatto,
garantisce una maggiore stabilità al menisco lacrimale
formatosi tra la superficie posteriore della lente a contatto stessa e la cornea il che favorisce a sua volta il
a r t i c o l o
Uso terapeutico delle lenti a contatto
in silicone idrogel
Sollievo
dal dolore
Distrofia
di Fuchs
Cheratopatia
bollosa in
pseudofachico
Scompenso
endoteliale
Cheratite
filamentosa
Rigetto del
trapianto
Irregolarità
epiteliali
Epiteliopatia
tossica
Erosione
epiteliale
traumatica
Difetti
chimici
dell’epitelio
Difetti
epiteliali
persistenti
Post
cheratectomia
Post AMT
Post LAT
Post AMT
+ LAT
Erosione
corneale
ricorrente
Perforazione
corneale
Distrofia
stromale
corneale
Lacerazione
lamellare
Cheratopatia
bollosa in
afachico
Miglioramento della
cicatrizzazione
Protezione
corneale
Protezione
tettonica
Miglioramento
della visione
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Tabella 1
Indicazioni terapeutiche per l’uso delle lenti a contatto in silicone idrogel. AMT: trapianto di membrana amniotica;
LAT: trapianto autologo limbare (da Kanpolat et al., 2003).
16
2004, vol. VI, n. 2
a r t i c o l o
Uso terapeutico delle lenti a contatto
in silicone idrogel
verificarsi di movimenti corretti tra lente e cornea
impedendo che la lente aderisca troppo alla cornea4 o
che se ne allontani perdendo l’aderenza.
Fino a tempi recenti, le lenti a contatto morbide più
usate per scopi terapeutici sono state quelle in
idrogel. L’uso prolungato (diurno e notturno) di
queste lenti ha però causato un numero notevole di
complicazioni come conseguenza del fatto che non
tutti i requisiti sopra esposti sono stati rispettati.
Infatti, si sono presentati in conseguenza di ciò moltissimi casi di edema corneale, infiltrati stromali, neovascolarizzazione, microcisti e polimegatismo epiteliale, arrossamento acuto dell’occhio e cheratiti infettive3,5,6.
Nel 1984, Holden e Mertz5 hanno stabilito che le lenti
a contatto dovessero avere una trasmissibilità per
l’ossigeno (Dk/L) di almeno 87 x 10-9 unità per
ridurre la formazione di edema corneale notturno, e,
a seguito di studi più approfonditi sulla fisiologia corneale, nel 19997 questo valore è stato spostato a 125 x
10-9 unità, caratteristiche non rispettate ad esempio
dalle lenti convenzionali in idrogel.
In uno studio effettuato nel 1989, Poggio e collaboratori8 hanno così riportato che l’incidenza di cheratiti
ulcerative era quantificabile in 4,1/10000 casi in portatori di lenti a contatto giornaliere ed in 20,9/10000
casi in portatori di lenti a contatto ad uso prolungato,
indicando un incremento nel tasso di comparsa di
questi fenomeni con l’utilizzo notturno di lenti in
idrogel.
Basandosi su questi risultati, i produttori di lenti a
contatto hanno incrementato le ricerche su nuovi
materiali che non solo avessero una più alta trasmissibilità per l’ossigeno, ma che presentassero anche
una buona compatibilità con la superficie oculare. La
scoperta del silicone idrogel, grazie all’incorporazione
di elastomeri di silicone nell’idrogel, permette di
avere un incremento della trasmissibilità per l’ossi-
Contenuto in acqua
Dk
Dk / t a – 3.00 D
Modulo
Trattamento di superficie
24%
140 unità
175 x 10-9 (cm x mL O2)
/ (s x mL x mmHg)
1.2 MPa
25 nm di adesione di
plasma
Tabella 2
Principali proprietà e caratteristiche delle lenti a contatto
in silicone idrogel Focus® Night & Day TM (da Kanpolat et
al., 2003).
17
2004, vol. VI, n. 2
geno insieme all’eccellente capacità umidificante dell’idrogel 9,10,11. Oggi sul mercato sono disponibili con
queste caratteristiche sia le lenti Focus® Night &
DayTM sia le PureVision®. Una di queste lenti di nuova
generazione in silicone idrogel è dunque la Focus®
Night & DayTM (CIBAVision, Duluth, GA), costituita
da lotrafilcon A, che è un silicone idrogel fluoroetere1.
La tabella 2 mostra le principali proprietà di questo
tipo di lente. In aggiunta agli elementi strutturali di
silicone incorporati in una matrice di idrogel, questa
lente ha uno specifico trattamento di superficie che è
stato proposto per massimizzare la biocompatibilità,
la resistenza alla formazione di depositi e l’umidificazione con il vantaggio di una notevole durata12.
In un recente studio portato avanti da Kanpolat e collaboratori1, che ci interessa riportare per l’estensione
dei casi, si è voluta testare la sicurezza e l’efficacia
delle lenti a contatto Focus® Night & DayTM utilizzate
a scopo terapeutico su un gruppo di 50 pazienti. Tutti
i pazienti, nel corso dello studio, sono stati invitati ad
instillare sostituti lacrimali privi di conservanti ed a
presentarsi periodicamente in maniera regolare ai
controlli.
Le indicazioni terapeutiche per il bendaggio con le
lenti a contatto hanno rispecchiato quelle precedentemente descritte e, ad ogni controllo, i pazienti sono
stati seguiti nelle loro impressioni relative al trattamento di cui si è studiato l’andamento e gli eventuali
successi. L’interesse degli studiosi si è rivolto soprattutto a quei pazienti che necessitavano di un utilizzo
terapeutico prolungato (diversi mesi) di queste lenti
ed a quelli con particolari patologie o che si sono
dimostrati maggiormente predisposti a sviluppare
complicanze legate all’uso delle lenti stesse.
Includendo occhi che avevano subito procedure di
ricostruzione della superficie oculare come il trapianto di membrana amniotica con o senza innesto
autologo limbare, le lenti a contatto Focus® Night &
DayTM si sono mostrate stabili sull’occhio con un adeguato centraggio ed adeguati movimenti. Le lenti
sono state ben tollerate e in tutti i pazienti è stata
mantenuta la funzione visiva preesistente senza
discomfort.
La manutenzione di queste lenti è risultata facile ed
il relativo utilizzo, rimozione e riposizionamento è
avvenuto senza alcuna difficoltà. Contrariamente a
quanto si è verificato con le lenti convenzionali in
idrogel, che necessitano di essere rimosse, pulite e
reinserite ogni settimana, la infrequente sostituzione
(ogni mese circa) delle Focus® Night & DayTM è vantaggiosa sia dal punto di vista dei pazienti, sia da
quello dei medici. L’uso di tali lenti minimizza
a r t i c o l o
Uso terapeutico delle lenti a contatto
in silicone idrogel
dunque il rischio di trauma epiteliale, dolore ed infezioni in pazienti dai quali esse possono essere indossate a lungo riducendo sia il tempo d’impiego, sia il
costo del trattamento.
Dato l’aumento della disponibilità dell’ossigeno per
la cornea di questi pazienti, non sono state osservate
complicanze correlate all’ipossia come edema corneale, neovascolarizzazione o polimegatismo. Un solo
paziente afachico con cheratopatia bollosa ha presentato come unica complicanza un infiltrato corneale
dopo 10 mesi di utilizzo continuativo di queste lenti.
Tale infiltrato si è risolto completamente in seguito
alla rimozione delle lenti associata a terapia topica,
senza causare diminuzione dell’acuità visiva ed il
soggetto ha potuto riprendere il trattamento un mese
dopo la risoluzione del problema senza alcun fastidio.
Nessuno dei pazienti sottoposti all’osservazione di
questo gruppo di ricerca ha sviluppato cheratiti infettive.
Cinque soggetti hanno presentato mucin balls e si è
appurato che esse si manifestano più frequentemente
in portatori di lenti a contatto ad uso prolungato con
più alto contenuto di silicone o che effettuino spostamenti di almeno 1 mm all’ammiccamento. Le mucin
balls sono delle strutture approssimativamente tondeggianti a densità variabile che si formano tra la
lente a contatto e la parte anteriore dell’epitelio corneale.
Queste appaiono insolubili e stabili e le manipolazioni alle quali vengono sottoposte in laboratorio non
compromettono la loro integrità; probabilmente è per
questa intrinseca robustezza che non vengono appiattite dalla pressione esercitata su di esse dalla sovrastante lente a contatto ed è piuttosto l’epitelio corneale che si incava a tutto spessore sotto il loro stimolo meccanico13,14.
Tutto questo si verifica in assenza di lesioni corneali
e quindi di una risposta infiammatoria locale. La formazione delle mucin balls è resa possibile probabilmente dal movimento rotatorio continuo che si verifica dietro alla lente a contatto15,16 a partire da un
nucleo di mucina collassata o disidratata anche se l’esatto meccanismo di formazione non è stato ancora
precisamente delucidato. Questo particolare reperto
non è comunque correlato alla patologia primaria per
cui si è reso necessario l’uso terapeutico delle lenti a
contatto e scompare completamente dopo rimozione
delle lenti stesse.
Un precedente studio ha evidenziato invece che circa
la metà dei portatori di lenti in silicone idrogel (52%)
durante il mese di utilizzo, fa uso di lacrime artificiali
e più di uno su cinque (22%) ne fa uso tutti i giorni17,
contro il 10% dello sudio di Kanpolat et all1.
L’incidenza delle mucin balls, talvolta associate
all’uso prolungato delle lenti in silicone idrogel e connesso ai depositi accumulati sotto le lenti, è stato
quindi dimostrato essere più bassa nei soggetti che
utilizzano lacrime artificiali17,18.
Le lenti Focus® Night & DayTM hanno dimostrato
dunque di avere una elevata capacità terapeutica,
facilitano la completa guarigione corneale, permettono il sollievo dal dolore, migliorando l’acuità visiva.
Conseguentemente il loro uso prolungato sembra
essere una opzione sicura ed efficace nel trattamento
di disordini selezionati della superficie oculare,
traumi e lesioni post-trattamento chirurgico senza
provocare ipossia o complicazioni oculari associate1.
Infatti sono risultate altamente biocompatibili e minimizzano nel tempo il deposito proteico e lipidico non
permettendo lo sviluppo della flora batterica locale4;
inoltre, il loro programma di riposizionamento mensile riduce il tempo di impiego, il costo del trattamento ed i potenziali traumi causati da una più frequente rimozione delle lenti1.
Precedentemente, anche Lim e collaboratori19 avevano
riportato i risultati di uno studio sulle lenti a contatto
in silicone idrogel PureVision® (Bausch & Lomb,
Rochester, NY) usate per indicazioni terapeutiche. In
questo studio sono stati analizzati 54 occhi di 54
pazienti seguiti per 11 mesi e quindi praticamente lo
stesso numero di quelli di Kanpolat et all1.
Gli Autori hanno riportato una completa sicurezza ed
efficacia di queste lenti20 quando usate per il sollievo
dal dolore, per la cicatrizzazione e protezione corneale promuovendo anche un miglioramento della
visione ed apportando gli stessi vantaggi descritti per
le lenti Focus® Night & DayTM 1. Tali lenti non sono
risultate però completamente efficaci nella guarigione
di un occhio con una perforazione corneale più larga
di 2 mm. Le uniche due complicanze riscontrate sono
state la dislocazione della lente con perdita di aderenza in una cornea precedentemente trapiantata ed
un infiltrato corneale periferico sterile che ha risposto
poi completamente alla terapia.
18
2004, vol. VI, n. 2
a r t i c o l o
Uso terapeutico delle lenti a contatto
in silicone idrogel
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Cause high diffusion of silicone hydrogel lenses in
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when used for therapeutic purposes, sed also in
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19
2004, vol. VI, n. 2
a r t i c o l o
SOLO-care AQUA™
e l’effetto idratante
HYDROLOCKTM Effect
Stephen Kendig*, Chris Amos **
* Project Engineer, Lens Business Franchise, Ciba Vision Duluth, GA 30097
** Project manager, Lens care products, Ciba Vision Duluth, GA 30097
Per gentile concessione di “Optometrytoday” (UK)
È generalmente noto che le lenti morbide (idrogel)
perdano parte del loro contenuto d’acqua in vivo1,2.
Proprio questa perdita d’acqua può essere della uno
dei fattori principali che contribuiscono alla mancanza di comfort durante il porto delle lenti, e alla
sensazione di “secchezza”3. Oltre alla propensione
delle lenti a perdere il loro contenuto d’acqua in vivo,
l’umidità e gli sbalzi di temperatura influiscono notevolmente sulla rapidità con cui la lente si disidrata
nell’occhio4.
Sebbene ci si riferisca alle lenti morbide come idrofile, quando si trovano nell’occhio il loro contenuto
d’acqua è inferiore a quando si trovano nel blister e,
ancora più importante, il livello di idratazione in
vivo continua a diminuire durante la giornata5.
La perdita di idratazione causata dall’evaporazione
dalla superficie anteriore della lente può essere consistente e viene compensata solo parzialmente dalla
lacrima fornita dall’occhio, assumendo che venga
effettivamente fornita6. L’occhio ha la capacità innata
di ritardare l’evaporazione creando un sottile strato
oleoso sulla superficie più esterna del film lacrimale.
Se questo strato oleoso si rompe o l’apporto di
lacrima si impoverisce, come tendenzialmente succede verso la fine della giornata, l’occhio può non
essere in grado di compensare adeguatamente le perdite evaporative dalla lente a contatto7.
Oltre che da variazioni graduali nell’arco della giornata, le lenti sono affette da improvvisi sbalzi di umidità che solitamente sono associati allo spostamento
da ambienti con umidità più elevata ad altri con umidità più bassa, come ad esempio avviene entrando in
un edificio chiuso. Gli effetti di questi sbalzi di umidità possono essere percepiti da molti portatori di
lenti a contatto8.
L’utilizzo di gocce umettanti e l’introduzione di
materiali realizzati con l’intento di mantenere l’idratazione, possono offrire ad alcuni portatori un certo
aiuto, ma il risultato è limitato se valutato nel lungo
periodo9. È fondamentale tener presente che secchezza e mancanza di comfort continuano ad essere
le ragioni principali che inducono i portatori all’abbandono delle lenti10.
Alcune recenti soluzioni uniche per la disinfezione
delle lenti sono formulate con ingredienti solitamente
presenti nelle gocce lubrificanti/umettanti, nel tentativo di risolvere la questione della secchezza11. Un
altro approccio è quello di indirizzarsi direttamente
alla lente, realizzando una soluzione disinfettante in
grado di “catturare” l’acqua e conservare i livelli di
idratazione della lente anche quando è nell’occhio.
Despantenolo e sorbitolo – idratante e umettante
Il Despantenolo, conosciuto anche come Pantenolo o
Pro-Vitamina B5, è stato studiato per i suoi effetti
idratanti, in particolare quando utilizzato in modalità oculare. I dati riportati mostrano risultati favorevoli nell’utilizzo di gocce oculari contenenti
despantenolo come trattamento per l’occhio secco,
incluso il ripristino nel caso di disturbi della permeabilità dell’epitelio corneale12.
Come idratante, il despantenolo crea un effetto barriera (Figura 1a), che ritarda l’evaporazione dell’acqua. Il sorbitolo è un umettante conosciuto – una
Figura 1
Azione di despantenolo e sorbitolo in SOLO-care AQUA™ e i loro
effetti combinati sulle lenti a contatto.
20
2004, vol. VI, n. 2
a r t i c o l o
SOLO-care AQUA TM
e l’effetto idratante HYDROLOCKTM Effect
sostanza che assorbe e promuove la ritenzione dell’acqua dall’aria (Figura 1b).
La combinazione di sorbitolo e despantenolo
aumenta significativamente la capacità di SOLO-care
AQUA™ di “catturare l’idratazione” e ritardarne l’evaporazione. Questo è quello che chiamiamo
HYDROLOCK™ Effect, il cui effetto combinato è
illustrato nella Figura 1c.
Apparato sperimentale e metodi per l’analisi della
perdita d’acqua e dell’efficacia dei prodotti per la
disinfezione
L’apparato per la misurazione dell’assorbimento
dinamico di vapore, Dynamic Vapor Sorption (DVS)
(Surface Measurements Systems Ltd) può essere utilizzato per monitorare la disidratazione delle lenti in
idrogel misurando la massa di una lente quando è
esposta ad umidità controllata. L’apparato è mostrato
nella Figura 2. Le lenti vengono esposte ad umidità
relativa al 95% per 15 minuti e poi rapidamente portate ad un 50% di umidità relativa per altri 60 minuti.
Durante il test la temperatura dell’ambiente è controllata a 34 ± 0.3 C al fine di ricreare le condizioni
presenti nell’occhio. Durante il processo di disidratazione, per ciascuna lente sono identificati la massa
iniziale, quella finale, il tasso di perdita di peso e il
contenuto d’acqua percentuale.
Questo ci permette di quantificare l’efficacia delle
soluzioni.
Nel nostro studio abbiamo valutato la curva di disidratazione di 5 diverse lenti presenti sul mercato
(Focus 1-2 Week®, Acuvue 2®, Cibasoft®, DAILIES®, e
SofLens 66®) con contenuto d’acqua che varia da
37.5% a 69% (wt/wt), testate con 5 diverse soluzioni:
il nuovo SOLO-care AQUA™, SoftWear® saline
(come controllo), ReNu MultiPlus®, OptiFree
Express® and Complete®.
La Figura 3 mostra una tipica curva di disidratazione
(linea rossa) ottenuta riducendo l’umidità repentinamente, in modo non graduale (linea blu tratteggiata).
Figura 3
Curva di disidratazione DVS.
Tasso di disidratazione (sezione lineare del grafico)
Figura 2
Apparato per la misurazione dell’assorbimento dinamico di
vapore DVS (DynamicVapor Sorption).
Equilibrando le lenti in idrogel in diverse soluzioni
per la disinfezione, il sistema DVS può essere usato
per determinare se le diverse soluzioni migliorano la
capacità di trattenere l’acqua della struttura polimerica della lente a contatto, ritardando di conseguenza
la disidratazione.
21
2004, vol. VI, n. 2
Durante i primi 15 minuti dell’esperimento, l’umidità relativa è stata tenuta ad un tasso costante del
96%. Questo per eliminare l’eccesso di fluido sulla
superficie che potrebbe essere rimasto dopo aver
tolto le lenti dalle varie soluzioni in cui erano
immerse. L’umidità relativa viene poi ridotta al 50%.
Sottoposte a questa percentuale di umidità, tutte le
lenti testate hanno cominciato a perdere rapidamente
il loro contenuto d’acqua.
Questa rapida perdita d’acqua rappresenta il tasso
massimo di disidratazione che non dipende dalla
soluzione ma che è dettata dal materiale di cui è composta la lente (Figura 3). Il tasso di disidratazione del
materiale è definito come la pendenza della sezione
lineare della curva di disidratazione, espressa in
mg/min.
a r t i c o l o
SOLO-care AQUA TM
e l’effetto idratante HYDROLOCKTM Effect
Stato di equilibrio stazionario
Dopo che le lenti hanno attraversato la fase di disidratazione lineare, il tasso di disidratazione viene
ridotto al minimo mentre la lente cerca di stabilire
uno stato di equilibrio stazionario (Figura 3). Durante
questa transizione si verifica un punto di inflessione
(I) e risulta evidente che le lenti stanno cercando di
stabilire un equilibrio con l’ambiente.
Risultati
Tasso di disidratazione
Nel caso di un determinato materiale per lenti a contatto, il tasso di disidratazione resta uguale in tutte
le soluzioni; ciò significa che il tasso di disidratazione
è indipendente dalla soluzione utilizzata (Figura 4,
sezione A).
le soluzioni. Le lenti trattate con SOLO-care AQUA™
sono meno disidratate rispetto a quelle trattate con
altre soluzioni. Questa è la base per l’osservazione
dell’effetto HydroLock™ .
Punto di flesso
Il cambio di pendenza della curva di disidratazione
dalla sezione lineare alla sezione dello stato di equilibrio stazionario, varia da soluzione a soluzione: per
esempio il punto di flesso (indicato con I nella Figura
3) non si verifica allo stesso tempo o allo stesso contenuto d’acqua in tutti i materiali. Può inoltre essere
osservato che SOLO-care AQUA™ incide sui materiali delle lenti in diversi intervalli di tempo lungo la
curva di disidratazione (Figura 5).
Stato di equilibrio stazionario del contenuto
d’acqua
Le diverse soluzioni hanno prodotto diversi stati di
equilibrio stazionario del contenuto d’acqua per un
determinato materiale per lenti a contatto (Figura 4
sezione B).
L’analisi statistica della regione dove le curve di disidratazione definiscono e sottostanno ad un cambio
di pendenza, denota una significativa differenza tra
Figura 5
Curva di disidratazione DVS di SOLO-care AQUA™ utilizzato
su lenti di diversi materiali.
Il punto di flesso di SOLO-care AQUA™ si trova
prima nella curva e ad un contenuto d’acqua maggiore rispetto alle altre soluzioni testate sullo stesso
materiale (Figura 4).
Quando utilizzate con i diversi materiali. le soluzioni
diventano statisticamente diverse durante separati
intervalli di tempo:
Figura 4
Curve di disidratazione DVS di diverse soluzioni utilizzate su
lenti dello stesso materiale.
- All’intervallo di tempo tra il 40esimo e il 50esimo
minuto, le lenti Acuvue 2, Focus DAILIES e
Cibasoft, trattate con SOLO-care AQUA™, sono
significativamente più idratate rispetto a quando
trattate con le altre soluzioni.
22
2004, vol. VI, n. 2
a r t i c o l o
SOLO-care AQUA TM
e l’effetto idratante HYDROLOCKTM Effect
All’intervallo di tempo tra il 50esimo e il 60esimo
minuto, le lenti Focus 1-2 Week (vifilcon A) trattate
con SOLO-care AQUA™, sono significativamente
più idratate rispetto a quando trattate con le altre
soluzioni.
- Dopo 60 minuti, le lenti SofLens 66 trattate con
SOLO-care AQUA ™, sono significativamente più
idratate rispetto a quando trattate con le altre soluzioni.
- Tutte le lenti trattate con SOLO-care AQUA™
sono significativamente più idratate rispetto a
quando trattate con le altre soluzioni.
- Le lenti trattate con SOLO-care AQUA™ prevengono ulteriori disidratazioni, mentre le lenti trattate con le altre soluzioni continuano a disidratarsi
(ossia le curve continuano a divergere).
Nel complesso, dopo 70 minuti le lenti trattate con
SOLO-care AQUA™ hanno un contenuto d’acqua
superiore del 49.8% rispetto a quelle trattate con le
altre soluzioni. La Figura 6 mostra il contenuto
d’acqua percentuale di tutte le lenti dopo 70 minuti
di immersione in SOLO-care AQUA™.
SOLO-care AQUA™ è risultato statisticamente
migliore rispetto a tutte le altre soluzioni testate, nell’incrementare il contenuto d’acqua allo stato stazionario in un particolare gruppo di lenti.
SOLO-care AQUA™ ha portato ad un aumento del
contenuto d’acqua all’equilibrio, mediamente del
50% in più rispetto alle altre soluzioni uniche testate.
SOLO-care AQUA™ aumenta la capacità dell’idrogel
di trattenere l’acqua, creando l’HydroLock™ Effect.
Il conseguente aumento del contenuto d’acqua delle
lenti a contatto può aiutare a ridurre la sensazione di
secchezza di fine giornata, sintomo comune tra i portatori di lenti a contatto morbide.
Utilizzando SOLO-care AQUA™ si può ottenere un
aumento della capacità delle lenti a contatto morbide
di mantenere il loro contenuto d’acqua, mantenendole più idratate per lunghi periodi di tempo.
Un ringraziamento speciale a Alison Ewbank (Visioncare
research), per il suo contributo.
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23
2004, vol. VI, n. 2
1997; 20:S11-S17.
12) Gobbels M, Gross D. Clinical study of the effectiveness of a dexpanthenol containing artificial tears solution (Siccoprotect) in treatment of dry eyes. Gross Klin
Monatsbl Augenheilkd 1996 Aug-Sep;209(2-3):84-8.
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Perché oggi giorno, le lenti in
silicone idrogel sono, per me,
le lenti morbide di prima scelta
Laurent Beyls
Oftalmologo, Halluin
Per gentile concessione della rivista “Les Cahiers d’Ophtalmologie”
Sono arrivate, nel 1999, nei nostri studi le lenti
costruite con materiali in silicone idrogel e hanno
completamente cambiato il nostro approccio alle lenti
morbide. Con una trasmissibilità all’ossigeno che
oltrepassa i criteri necessari a permettere un uso giornaliero e continuo in tutta sicurezza, queste lenti chiamate “Iper Dk” rispondono alle esigenze fisiologiche
di noi applicatori.
L’esperienza clinica quotidiana e la soddisfazione dei
pazienti, confortate dai numerosi studi sulle lenti in
silicone idrogel – i più importanti mai realizzati sulle
lenti a contatto - hanno rapidamente sancito queste
lenti ad alto Dk come le lenti di prima scelta.
Altra caratteristica delle lenti in silicone idrogel: la
qualità della loro superficie che conferisce una eccellente resistenza ai depositi proteici e una lieve adesione batterica (studiata per la Pseudomonas
Aeruginosa), riducendo così anche i problemi causati
dalle infezioni.
Il rischio di cheratite microbica stimata con queste
lenti utilizzate con la modalità uso continuo è d’altro
canto inferiore a quella con lenti a contatto morbide
tradizionali utilizzate solo durante il giorno (1 su
10.000 contro 4 su 10.000 per le classiche lenti in
idrogel utilizzate con modalità diurna).
Perché le lenti in silicone idrogel
3 principali ragioni motivano la prescrizione di queste
lenti: la sicurezza dal punto di vista fisiologico, la loro
buona tolleranza, che si traduce in comfort eccellente
per tutto il periodo di utilizzo, e l’elevato grado di
soddisfazione dei pazienti.
Risposta fisiologica
L’elevato livello di ossigenazione della cornea, che si
ottiene con le lenti in silicone idrogel, permette un’eccellente risposta fisiologica. Più la trasmissibilità
all’ossigeno è elevata, migliore è la risposta fisiologica. Noi tutti abbiamo constatato, nella nostra pratica, che queste lenti sono le lenti “degli occhi
bianchi”.
È scientificamente dimostrato, nonché ampiamente
osservato nelle nostre applicazioni (comprese quelle
a lungo termine, dato che alcuni dei nostri utilizzatori
le portano da oltre 5 anni), che le lenti in silicone
idrogel non inducono iperemia limbare e neovascolarizzazione corneale. Fatto che permette di applicare
nuovamente le lenti a quei portatori che presentano
neovascolarizzazioni con le classiche lenti in idrogel
e a bambini che non tollerano le lenti rigide gas-permeabili.
Tratto dalla Rivista “Les Cahiers d’Ophtalmologie”,
maggio 2004, pagine 15-17
Figura 1
Iperemia limbare con una tradizionale lente a contatto morbida in
idrogel dopo 6 ore di uso.
Tolleranza e comfort
Il basso contenuto d’acqua di queste lenti induce una
minor disidratazione dei materiali e migliora significativamente il comfort durante l’uso nelle cosiddette
“ore di veglia”, lungo tutto l’arco della giornata, sia
per coloro che lamentano sintomi di secchezza che
per i portatori che fanno uso di schermi nel loro
lavoro.
Queste lenti in silicone idrogel, molto ben tollerate,
diminuiscono i sintomi di irritazione o di fastidio, frequenti nei portatori delle classiche lenti a contatto
morbide convenzionali e all’origine dei numerosi casi
di abbandono.
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Perché oggi giorno, le lenti in
silicone idrogel sono, per me, le lenti morbide di prima scelta
Figura 2
Dopo 30 giorni di uso di una lente a contatto in silicone idrogel.
Soddisfazione dei pazienti
Questo terzo aspetto che motiva la prescrizione di
lenti a contatto in silicone idrogel è quasi certamente
il fattore più importante nella scelta di queste lenti a
contatto! L’ eccellente tolleranza quotidiana, la serenità per il futuro della cornea, la sicurezza nei confronti delle infezioni, la possibilità di utilizzarle con
modalità diverse, spingono il portatore verso la scelta
di questi materiali e verso un’elevata soddisfazione
delle lenti e, a maggior ragione, del proprio applicatore.
Questi portatori essendo molto soddisfatti sono fedeli
al prodotto che usano e non sono interessati a discorsi
sul prezzo o variazioni delle prescrizioni suggerite da
altri, oltretutto non esistono lenti “senza marchio” che
possano essere vendute sotto altro nome.
Le lenti in silicone idrogel sono altresì una eccellente
alternativa reversibile alla chirurgia refrattiva che
invece è irreversibile.
Il nostro dovere di dare sempre il meglio ci conduce
verso l’utilizzo di lenti sicure che soddisfino i nostri
pazienti, e tra le lenti morbide le lenti in silicone
idrogel si impongono da sole.
Quando applicare lenti in silicone idrogel
Ogni volta che è possibile!
I materiali in silicone idrogel possono essere utilizzati
sia per l’uso continuo che per l’uso giornaliero.
L’uso continuo a 30 giorni è raramente immediatamente accettato dai nostri pazienti miopi o ipermetropi che già usano lenti a contatto in idrogel. Non
abbiamo forse ripetuto loro un innumerevole numero
di volte, che non dovevano, soprattutto, dormire con
le loro lenti a contatto?
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Ma la possibilità di utilizzare lenti per un periodo prolungato, per una serata per esempio, o di poter uscire
dall’impasse di dover prendersi cura delle lenti
durante il weekend, suscita un interesse, per altro mai
smentito. L’uso continuo arriva sovente dopo un
periodo di uso notturno occasionale, quando il
paziente “ci prende gusto”.
L’applicazione ai bambini, di lenti iper Dk, è altresì
un impiego importante, una nuova alternativa alle
lenti rigide e gas-permeabili, non sempre accettate dai
nostri pazienti. L’opzione dell’uso notturno con
queste lenti rassicura i genitori di un adolescente, che
indossa lenti a contatto in silicone idrogel, in quanto
non corre rischi se, inavvertitamente, si addormenta
con le lenti indosso.
L’attuale gamma di lenti a contatto in silicone idrogel
limita il loro utilizzo agli ametropi che necessitano di
correzione sferica (da -13.00 a +5.50) con letture cheratometriche comprese tra 7.20 e 8.20 mm. Se l’utilizzo di queste lenti non è ancora possibile per i presbiti o gli astigmatici, se l’uso occasionale e i problemi
di allergia rimangono appannaggio delle lenti giornaliere, non ci sono ragioni mediche per utilizzare
come prima scelta, tra le lenti mensili, una lente in
idrogel quando possiamo scegliere una lente in silicone idrogel.
Come applicare le lenti in silicone idrogel
L’applicazione delle lenti in silicone idrogel non comporta difficoltà particolari rispetto all’applicazione di
una classica lente mensile in idrogel. Tuttavia il
“modulo” o coefficiente di rigidità delle lenti impone
un’applicazione più precisa. Una lente in silicone
idrogel troppo mobile è fastidiosa. Essa determina la
Figura 3
Formazione di un becco (sollevamento del bordo): applicazione
troppo piatta.
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Perché oggi giorno, le lenti in
silicone idrogel sono, per me, le lenti morbide di prima scelta
Foto 4
Sfere di mucina dopo la rimozione delle lenti, evidenziate in fluoresceina.
formazione di un becco sul bordo della lente, altre
volte osservato nelle vecchie lenti morbide mal applicate. La possibilità di ricorrere a una curva base più
stretta con le lenti Focus Night & Day di Ciba Vision
permette di risolvere certe applicazioni insoddisfacenti.
Il loro modulo, 4 volte più elevato di quello delle classiche lenti in idrogel, ha il vantaggio di rendere la
manipolazione più facile, cosa particolarmente gradita dai nuovi portatori, oltre a facilitare il riconoscimento del diritto e del rovescio della lente.
Talvolta può accadere di avere una sensazione di lente
più “spessa”, anche se le lenti hanno uno spessore
equivalente. È necessario quindi informare preventivamente il portatore della sensazione inusuale e rassicuralo. Se 1 portatore su 10 preferisce le sue lenti in
idrogel, 9 su 10 ritornano dopo un mese con i loro
occhi di un bianco pressoché dimenticato e il più
grande dei sorrisi.
Con le lenti in silicone idrogel possono comparire le
sfere di mucina. Del tutto asintomatiche, sono un
segno, se in numero importante (più di 50), di applicazione troppo piatta ed è quindi necessario ricorrere
ad un raggio di curvatura più corto.
La presenza di una iperemia congiuntivale durante la
fase iniziale dell’applicazione impone un cambiamento della geometria delle lenti (raggio, diametro),
poiché l’iperemia non sparirà con l’uso delle lenti. La
frequenza di controlli nell’uso giornaliero è quello
delle classiche lenti. E in caso di uso continuo, i controlli dopo una notte e un mese si impongono prima
della prescrizione.
Quanto verranno a costare al paziente ?
Certamente un po’ più care delle classiche lenti in
idrogel, ma molto più affidabili!
Le automobili oggi giorno sono certamente più care
di quelle di 20 anni fa, ma hanno prestazioni migliori
e sono più comode!.
L’ossigenazione ottimale della cornea e il rispetto
della fisiologia corneale nel lungo e nel breve termine,
oggi giorno sono molto più importanti dato che applichiamo lenti a persone sempre più giovani. La medicina ha il dovere di informare i suoi pazienti dell’esistenza di questi materiali. La questione prezzo non è
una ragione per non far conoscere ai pazienti la qualità delle lenti.
In conclusione
L’avvento dei materiali in silicone idrogel è un miglioramento, in termini medici, innegabile, favorisce la
sicurezza dell’uso delle lenti a contatto e diminuisce
i rischi d’infezione e di neovascolarizzazione. La possibilità di un uso continuo a lungo termine è un avanzamento rimarchevole. Abbiamo la possibilità di
vedere aprirsi davanti a noi, grazie ai materiali in silicone idrogel, una nuova pagina della contattologia. È
con una reale fiducia che come applicatori proponiamo ai nostri pazienti un progresso immediato, un
uso continuo e un avvenire contattologico sereno. Chi
può rifiutare il progresso?
Bibliografia
1. Cavanagh H, Ladage P, Li S, Yamamoto K, Molai M, Ren D, Petroll W, Jester J.
Effects of daily and overnight wear of a novel hyper oxygen-transmissible soft contact lens on bacterial binding and corneal epithelium: a 13-month clinical trial.
Ophthalmol 2002;109:1957-69.
2. Ren D, Yamamoto K, Ladage P, Molai M, Li S, Petroll W, Jester J, Cavanagh H.
Adaptive effects of 30-night wear of hyper-O2 transmissible contact lenses on bacterial binding and corneal epithelium: a 1-year clinical trial. Ophthalmol
2002;109:27-40.
3. Dumbleton KA, Chalmers RL, Richter DB, Fonn D. Vascular response to extended
wear of hydrogel lenses with high and low oxygen permeability. Optom Vis Sci
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wear of conventional and silicone hydrogel contact lenses. OVS 2003;80(4):291-7.
Traduzione a cura di Marica Lava
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in libreria
Laura Boccardo
Ipovisione. I fondamenti e la pratica
Ipovisione. I fondamenti e la pratica
Luigi Lupelli
Medical Books, 2004
450 pagine
229 figure e grafici in bianco e nero,
4 pagine di tavole a colori
Lingua italiana
Il trattamento dell’ipovisione sta
assumendo in questi ultimi anni
una sempre maggiore rilevanza
sociale.
Ciò è dovuto, in larga parte, all’aumento dell’età media, con un incremento dell’incidenza di malattie
oculari degenerative che, a sua
volta, ha portato ad una lievitazione del numero di individui con
disabilità visiva. Il trattamento dell’ipovisione richiede la collaborazione di operatori ad elevata spe27
cializzazione: medici,
in particolare oftalmologi,
optometristi,
ottici, ortottisti, tecnici
della riabilitazione e
psicologi. In questo
ambito di multidisciplinarità, la contattologia riveste un ruolo
piuttosto atipico, ma
decisamente sorprendente.
Atipico perché il più
delle volte viene messo
in atto senza rendersi
conto che l’applicazione di lenti a contatto possa essere un
vero e proprio trattamento per l’ipovisione,
sorprendente perché,
dove vi sia un’indicazione specifica, in maniera semplice
il soggetto riesce ad ottenere un
incremento, a volte notevole, della
performance visiva.
Il libro si struttura in due parti: i
fondamenti e la pratica. Nella
prima parte vengono trattati: la
storia del trattamento dell’ipovisione; il campo di azione: definizione, terminologia e legislazione;
l’epidemiologia e le cause; gli
aspetti psicologici e psicosociali; l’esame della funzione visiva e dello
stato refrattivo; i principi di ottica
nelle disabilità visive e l’ottica dell’ingrandimento.
Nella seconda parte vengono trattati: gli ausili ottici per lontano e
per vicino; il ruolo delle lenti a contatto; gli ausili elettronici ingrandenti; gli ausili non ottici funzionali; l’importanza della luce sulle
capacità visive residue; la riabilitazione; il trattamento dei bambini
ipovedenti; il rapporto fra mobilità,
guida e ipovisione. Infine viene
riportata una serie di casi clinici
tratti dall’esperienza di un nostro
collega che lavora in un reparto
ospedaliero di ipovisione in Gran
Bretagna.
Per quanto riguarda le lenti a contatto, viene analizzato il loro
impiego nel trattamento dell’ipovedente per: migliorare la qualità
ottica della cornea, ingrandire l’immagine retinica nella miopia elevata corretta con occhiali, ridurre
l’abbagliamento tramite il decremento della pupilla di entrata, agire
come oculare di un sistema telescopico occhiale-lente a contatto, agire
come telescopio e, infine, ridurre
l’intensità del nistagmo.
Non tutti questi argomenti vengono comunemente trattati nei testi
di lenti a contatto, dato che devono
essere inseriti in un contesto più
ampio di trattamento del paziente
ipovedente.
Luigi Lupelli e i suoi collaboratori,
anche attraverso un’opera di meticolosa revisione della letteratura
sull’argomento, sono riusciti a mettere a disposizione degli operatori
sanitari italiani una guida preziosa
per il trattamento dell’ipovisione in
ogni fascia di età, in una maniera
estremamente comprensibile.
Medical Books
Via Liborio Giuffrè 52
90127 Palermo
Tel. 091/6512259
Tel. e fax: 091/6512048
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tips & tricks
Laura Boccardo
Ripassiamo un concetto di base
Quando valutate una lente rigida,
ricordatevi sempre di osservarla in
luce bianca prima di mettere la
fluoresceina. Infatti, non appena
instillate il colorante, aumenta
notevolmente il volume delle
lacrime ed il comportamento della
lente ne viene alterato.
Per esempio può non aderire alla
palpebra, con questo eccesso di
volume lacrimale, anche se in
realtà ciò avviene quando il
volume di lacrime è normale.
Ancora meglio sarebbe osservare
la lente senza lampada a fessura,
perché anche la luce intensa può
aumentare il volume delle lacrime.
John Mark Jackson, Contact Lens
Today, 14-03-2004
Quando si abbassa la palpebra
L’applicazione di lenti RGP può
essere causa di lieve ptosi.
L’abbassamento della palpebra
superiore può diventare esteticamente molto fastidioso soprattutto
in caso di applicazione monolaterale, quando un occhio rimane più
chiuso dell’altro. In questi casi, se
non si vuole abbandonare completamente l’uso di lenti a contatto, si può riapplicare una lente
morbida. I pazienti apprezzeranno
molto il miglioramento estetico,
ma, nel caso l’applicazione di una
lente morbida sia causa di una
qualità visiva più scadente, bisognerà verificare se questo peggioramento visivo è accettabile.
Daniela Garese, Contact Lens Today,
04-02-2004
Patti chiari e amicizia lunga
Quando vi rivolgete ad un
paziente che porta o che intende
applicate lenti a contatto, fategli
un discorso chiaro fin dall’inizio:
“Per trovare l’applicazione
migliore per te, mi preoccupo di
cinque cose (mostrate la mano con
le cinque dita aperte): Prima, e più
importante, (toccate il pollice) la
tua salute e sicurezza.
Non accetto compromessi su
questo punto, che include: il tipo
di lenti, il sistema di manutenzione, i tempi di sostituzione, le
istruzioni e le visite di controllo.
Dopo la sicurezza vengono (toccate in sequenza le altre dita): la
visione, il comfort, la convenienza
ed il costo.”
Usate il dito mignolo per indicare
il costo, per far capire al paziente
che questo è il criterio di scelta
meno importante. I pazienti sembrano comprendere che a volte il
risultato complessivo migliore
non si ottiene con le lenti più economiche. È molto utile fare riferimento a questi punti basilari se il
paziente diventa indisciplinato nel
rispettare i tempi di sostituzione o
le visite di controllo: ricordategli
quali sono state le vostre preoccupazioni fin dall’inizio in modo che
capisca cosa rischia con il suo
comportamento.
Mark Pifer, CLToday Fitting Tip of
the Month, Aprile 2004
Lenti a contatto e viaggi aerei
Il basso tasso di umidità all’interno degli aeroplani può essere
un problema per i portatori di
lenti a contatto. Doug Apsey, OD,
MS, ora ufficiale della US Air
Force, una volta ha misurato nella
cabina un’umidità del 4%! Per
limitare la disidratazione durante
il volo, un fastidio per tutti, non
solo per chi indossa lenti a contatto,
bisognerebbe
evitare
bevande alcoliche fin dal giorno
precedente e bere molto durante il
volo. Inoltre i portatori di lenti a
contatto dovrebbero instillare ripetutamente gocce umettanti.
Malgrado queste precauzioni una
nostra collega (Laura Steiner
Christy, Contact Lens Today 11-042004) senza alcun problema di
occhi secco o intolleranza all’uso
delle sue lenti a contatto, dopo un
viaggio di circa due ore e mezza,
ha riportato un’adesione delle
lenti a contatto, con conseguente
abrasione corneale e visione
distorta per almeno un paio di
giorni. James Meany (Contact
Lens Today, 18-04-2004) suggerisce di applicare dei puntum plug
provvisori in collagene, in abbinamento ai lubrificanti: a differenza
che negli Stati Uniti, l’uso di questi
“tappi” per il puntino lacrimale
non è per niente diffuso nel nostro
paese e, comunque, questa
sarebbe una soluzione preclusa
agli optometristi italiani.
Sicuramente non tutti reagiscono
nello stesso modo alla carenza di
umidità e che vive in climi aridi,
probabilmente, và incontro ad un
processo di adattamento (Frank J.
Weinstock, Contact Lens Today
18-04-2004), mi domando però se
sarebbe più sicuro, e anche più
semplice, consigliare ai nostri
pazienti che debbano trascorrere
molte ore in volo, di non indossare
le lenti a contatto per il viaggio.
Ogni commento è gradito. (L.B.)
Avete un piccolo trucco o qualsiasi
suggerimento che possa risolvere i
problemi più comuni che si incontrano nella pratica contattologica
di tutti i giorni? Avete piacere di
condividerlo con i colleghi?
Inviate i vostri Tips&Tricks alla
redazione di LAC.
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2004, vol. VI, n. 2