LCPL-Pathan jaarverslag van het jaar 2009-2010

Transcription

De Esthetiek van de Pathologie
Jaarverslag 2009–2010
van het
Leids Cytologisch en
Pathologisch Laboratorium
Mathilde E. Boon
Coulomb Press Leyden
Leiden
2011
Publicatie en distributie:
Coulomb Press Leyden
Postbus 16084
2301 GB Leiden
CoulombPress.boekwinkeltjes.nl
coulomb@xs4all.nl
Deze publicatie is tot stand gekomen met medewerking van allen,
werkzaam bij het LCPL.
De omslag toont de opname ‘Ontkiemende sporen van de schimmel Penicillium discolor vormen kiembuizen die verder uitgroeien.’ Foto gemaakt
door dr. Richard van Leeuwen, CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre,
Utrecht. Deze opname vormt onderdeel van de tentoonstelling: Schoonheid in de wetenschap, Museum Boijmans Van Beuningen, t/m 5 juni 2011.
Gepubliceerd in het Cultureel Supplement van NRC-Handelsblad van 11
februari 2011. Met dank aan dr. Richard van Leeuwen en dr. Jan Dijksterhuis, die bovengenoemde opname en de opnamen op p. 125 tot en met 128
van dit jaarverslag ter beschikking stelden.
Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium
Rooseveltstraat 4c - 2321 BM Leiden
Tel.: (071) 5160160 - Fax: (071) 5160199
Postbus 16084 - 2301 GB Leiden
www.lcpl.nl
©Coulomb Press Leyden, 2011
Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie
of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
ISBN: 978-90-71421-66-2
ISSN: 0924-0691
Inhoud
Inleiding
7
A Capita Selecta
14
A1 Het maligne melanoom in de huisartsenpraktijk
(M.E. Boon, S. van der Mije) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A2 BV-related bacteria: Cytology morphotyping and PCR genotyping on
cervical scrapes
(M.E. Boon, J.A.M. Dols, Tj.R. Bontekoe, H.A. Tempelman) . . . . . 19
A3 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical
cytology by cytohistology (E.K.J. Risse, J.P. Holierhoek, E.M. MeijerMarres, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon) . . . . . . . . . . . . . 26
A4 HPV-triage in de dagelijkse praktijk
(P.J.M. Pothuis-Adriolo, E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon) . . . . . . 30
A5 Leidse onychomycose-diagnostiek
(J.J. van Gils-Catersels, J.P. Holierhoek, M.E. Boon) . . . . . . . . . . 36
A6 Exploiting the Dutch network and national database for pathology
(PALGA) for the evaluation of cervical screening (M.E. Boon, S. Bulk) 40
A7 Wij staan op de schouders van Papanicolaou (M.E. Boon) . . . . . . . 46
A8 Spelling en notatie: Pap-klasse IIIA of PAP 3a? (L.P. Kok ) . . . . . . 55
A9 Nieuwe HIV-diagnostiek in de huisartsenpraktijk (E. van Kleef) . . . . 60
A10Wat is (chronische) Candida en wat zijn medische en maatschappelijke
ervaringen met (chronische) Candida? (H.E. Pothuis, M.M. Julicher) . 64
A11Klachtencommissie LCPL (M.W.E. van der Heijden-Beukers) . . . . 70
A12Afscheid nemen
(E. Ouwerkerk-Noordam, Y. Verdijk, P.J.M. Pothuis-Adriolo) . . . . . 71
A13Een stukje geschiedenis van het LCPL (J. Beekhuis) . . . . . . . . . . 78
A14In Memoriam Nils G. Stormby, M.D., Ph.D., F.I.A.C. April 11, 1929
– December 9, 2010 (Tadao K. Kobayashi) . . . . . . . . . . . . . . . 80
B Evaluatie van het Ingestuurde Materiaal
(M.E. Boon, S. Beck, H. Korporaal, E.M. Meijer-Marres)
B1 Cervixuitstrijkjes zijn cervixmonsters . . . . . . . .
De beoordeelde en onbeoordeelde cervixmonsters . .
B2 Cytoscores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B3 Histoscores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Histoscores bevolkingsonderzoek, B.O. . . . . . . .
Histoscores niet-bevolkingsonderzoek, N.B.O. . . . .
Plaveiselcelcarcinomen van de cervix . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
82
82
83
84
86
88
88
89
Adenocarcinomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
B4 Ontstekingen: de KOPAC O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
B5 Histologie en niet-gynaecologische cytologie . . . . . . . . . . . . . 91
B6 Moleculaire pathologie: diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen en Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Chlamydia en Neisseria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Humaan papillomavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Herpes simplexvirus en Varicella zostervirus . . . . . . . . . . . . . . 102
Candida albicans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
C Publicaties en Abstracts
106
Wetenschappelijke publicaties 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Boeken en regulieree publicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Abstracts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Overige vakpublicaties 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Selectie abstracts 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
C1 Consequenties van de nieuwe richtlijnen van NVVP voor Pap II en
IIIAg (g = gering) en HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
C2 DNA and RNA preservation using the coagulant fixative BoonFix:
comparison with snap freezing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
C3 Practice and modes of quality control of computer-assisted screening . 113
C4 Quantitation of immunostaining using the coagulant fixative BoonFix 113
C5 The relevance of the Erasmus-PALEBA data of the Dutch cervix screening for Dutch pathologists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
C6 Microscopy (including immunostaining): discussion of clinical cases
in cervical pathology using the cost effective brush histology method . 115
C7 Imaging paraffin sections using the coagulant fixative BoonFix . . . . 116
C8 The Japanese joy of screening ThinPrep slides in Holland . . . . . . . 117
C9 Weg met het onoverzichtelijke archief van gevaarlijke ThinPrep potjes 118
C10 Switching from PAPNET to Imager for computer-assisted screening . 119
C11 A case of endometrial adenocarcinoma misinterpreted as of endocervical origin in a ThinPrep slide using cytohistology and biomarkers . . 119
C12 Experience, personality play a key role in computer-assisted screening 120
C13 A case of adenocarcinoma in situ of the intestinal type diagnosed in
liquid-based cervical cytology with the help of cytohistology . . . . . 121
C14 Discrimination of atypical glandular cells from look-alikes in liquidbased cervical cytology by cytohistology . . . . . . . . . . . . . . . . 121
C15 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical
cytology by cytohistology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
C16 HIV infection status and health of the vaginal flora as established by
microarray technology: South African realities and opportunities . . . 123
C17 A case of clear cell adenocarcinoma of the cervix diagnosed on paraffin
sections from residual material of liquid-based cervical cytology . . . 124
De Esthetiek van de Microscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
INLEIDING
7
Inleiding
Dit is de derde keer dat wij in de bekende groene kaft twee jaren van het Leids
Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL) bijeenbrengen, ditmaal 2009
en 2010.
Net als de voorgaande 36 jaren leggen wij observaties en belevenissen in medisch
Nederland op papier vast. De kaft wordt dit jaar gesierd door een opname van
‘Ontkiemende sporen van de schimmel Penicillium discolor’, in lijn met onze
jarenlange ervaring met Candida-infecties. Tevens sporend met ons thema De
Esthetiek van de Pathologie.
Wat 2009 voor het LCPL betekende
In het voorgaande groene boekje (Terug naar de Microscoop) brachten wij reeds
onder woorden wat 2009 voor het LCPL betekende. In dat jaar zijn we verder gegaan
met het toepassen van klinische monsters en hebben we (wetenschappelijk!) kunnen
aantonen dat Gardnerella als een ongewenst onkruid moet worden beschouwd en
met recht door ons ‘het zevenblad van de vagina’ genoemd wordt.
In 2009 verscheen het boekje DamesData. De aanleiding voor DamesData is
ronduit betreurenswaardig: in dat jaar kwam er een definitief einde aan de synerge-
Dubbelportret van Miet de Bosschere (links) en Mathilde Boon (rechts), juni 2009.
8
INLEIDING
tische samenwerking van Miet de Bosschere, bestuurder van SBBW, de stichting
die het bevolkingsonderzoek van Regio West regelt, en Mathilde Boon, regionaal
coördinerend patholoog (RCP) van Regio West van 2003 tot 2008. In DamesData
is op pagina 7 het dubbelportret van Miet en Mathilde afgedrukt, een opname van
de dames die in juni 2009 gemaakt werd. Juli 2009 is Miet met pensioen gegaan,
met een passend feest in Huis Ter Duin in Noordwijk. Samen hebben de twee
dames vol verve op de zeepkist gestaan voor vrouwen, samen hebben ze damesdata
verzameld die zijn samengebracht in de 16 hoofdstukken over het bevolkingsonderzoek in Regio West. In het onderhavige boekje De Esthetiek van de Pathologie
ontbreken de SBBW-data, ze vallen niet meer onder de verantwoordelijkheid van
de ex-RCP van Regio West, Mathilde Boon.
Ook in 2009 zijn er cursussen ‘Uitstrijken voor Praktijkassistentes’ gegeven.
Hierbij is voor het eerst en met veel plezier samengewerkt met REOSzorg en SBBW.
Samen hebben op acht cursusavonden zevenenzeventig assistentes leren uitstrijken.
In februari 2009 werd door Richard Dutrieux een werkbezoek afgelegd (in het
kader van zijn masterclass ‘Bestuurders in de gezondheidszorg’ van de Erasmus
Universiteit) aan de nederzetting van de Ndlovu Care Group gelegen in het Groblersdal in Zuid-Afrika. In deze gemeenschap werden onder leiding van de Nederlandse
arts Hugo Tempelman onder meer een kliniek, een school, diverse sportfaciliteiten,
een bakkerij en zelfs een theater opgezet. Richard Dutrieux heeft tijdens dit werkbezoek voor zijn collega-bestuurders een voordracht gegeven over een door het
LCPL vastgestelde significant verhoogde incidentie van HPV-gerelateerde baarmoederhalsafwijkingen bij HIV-positieve vrouwen uit de praktijk van Tempelman.
De celmonsters van deze 100 Zuid-Afrikaanse patiënten zijn verder bewerkt in
Nederland, op het LCPL in Leiden (HPV-bepaling middels PCR en cytomorfologische typering van de flora) en bij TNO in Zeist (PCR-gebaseerde genotypering
van meer dan 100 microbiotica). De focus was bacteriële vaginose, dysbalans van
de vaginale flora, die bij deze high-risk vrouwen zeer veel voorkwam. De eerste
publicatie van deze gegevens over vrouwen met en zonder HIV verscheen onlangs
in het gynaecologische tijdschrift American Journal of Obstetrics and Gynecology.
100%
BV negative !left" vs. BV positive !right"
80%
60%
40%
20%
0%
0!20 21!40 41!60 61!100 0!20 21!40 41!60 61!100
BV-negative women and
BV-positive women (in %)
versus the number of positive microbiotic probes. The
green bars represent HIVnegative women, the red
bars HIV-positive women.
(Data published in Dols et
al., 2011).
INLEIDING
9
In 2009 hebben wij een grote ICT-klus volbracht: migratie naar het PALGAUDPS (Universeel Decentraal PALGA Systeem) voor medische rapportage en
datamanagement. Ook werd een start gemaakt met het innemen van de aloude
LCPL-aanvraagformulieren. De vernieuwde exemplaren, opgemaakt in de gemoderniseerde LCPL-huisstijl, zijn beter afgestemd op het adequaat verwerken van
patiëntgegevens tijdens het data-entry proces. De inspreekapparaten voor de pathologen maakten plaats voor spraakherkenning. Sindsdien lopen de pathologen
rond met op het hoofd geplaatste subtiele headsets als op een filmset. Helaas heeft
de overgang naar het nieuwe PALGA-UDPS in 2009 gezorgd voor addertjes onder
het gras, zeg maar gerust regelrechte adders, hetgeen naar voren kwam in 2010.
Wat 2010 voor het LCPL betekende
Het jaar 2010 was voor het LCPL een roerig jaar. Om dit te illustreren volgen hier
enkele passages uit de kersttoespraak die Mathilde Boon op 16 december 2010 voor
de medewerkers van het LCPL hield onder de 7 meter hoge kerstboom.
In april 2010 barst in IJsland een vulkaan uit. De aswolk legt het vliegverkeer
boven Noord-Europa plat. Thil en Lambrecht zitten op dat moment op Sicilië en
kunnen, net als vele andere reizigers, niet terugkeren naar Nederland. Het contact
met het LCPL gaat per telefoon, die werkt nog perfect.
De laatste van de dames, die vanaf de oprichting bij het LCPL werkzaam zijn
geweest, gaat met pensioen. In mei nemen we afscheid van Liesbeth Ouwerkerk
tijdens de jaarlijkse LCPL barbecue. Veel oud-LCPL’ers zijn van de partij en er
worden veel herinneringen opgehaald.
In augustus wordt zorgmakelaar Ger Jager door Mathilde uitgenodigd om de
vastgelopen onderhandelingen met de zorgverzekeraars vlot te trekken. In de zomer
zijn de accountants hard bezig met de controle van de boeken daarbij bijgestaan
door Uel Beck en Richard Boekkooi. Alles moet door de molen, alle data moeten
kloppen, transparantie is de kreet. Er gaan heel wat facturen de deur uit, dankzij
de verkregen transparantie.
In oktober komen DDL’ers Hein Hoogduin (financial controller) en Anco Molijn (organisatorisch manager) het LCPL versterken, in het kader van een organisatorische samenwerking. Onder de kerstboom op 16 december 2010 werd de
LCPL-medewerkers het volgende meegedeeld: ‘Ondanks een grotere financiële onzekerheid is het door goed teamwork en de grote inzet van jullie, alle medewerkers,
gelukt de goede weg in te slaan. We streven ernaar om in 2011 de bedrijfsprocessen
verder te structureren, op DDLse wijze. Als waardering voor jullie gezamenlijke
inzet is besloten een eindejaarsuitkering uit te keren van bruto e1.500 gebaseerd
op voltijds dienstverband en een volledige dienstbetrekking in 2010.’
2011: Feiten
Er is sprake van een ware metamorfose van de top van ons LCPL: per 1 maart
2011 heeft Richard Dutrieux het LCPL verlaten, zulks op elegante en harmonieuze
wijze. De pathologen Jan Lindeman en Miekel van der Sandt van het DDL zijn
aangetreden voor de huidpathologie en de prostaatdiagnostiek. Van Uel Beck leren
10
INLEIDING
ze tenslotte de vreugdes van de Papanicolaou-kleuring in de huidcoupes waarderen.
Jan Lindeman is zeer content over de kwaliteit van de BoonFix-coupes: zien is
geloven! De moleculair bioloog Wim Quint van het DDL is meer en meer betrokken
bij het wel en wee van het LCPL! De DDLse professionaliseringsslag van het
management en de DDLse stroomlijning van de financiële flows hebben al vroeg
in 2011 hun vruchten afgeworpen. Geen prangende liquiditeitsproblemen meer,
de salarissen van de medewerkers kunnen zonder oponthoud worden overgemaakt,
de rekeningen kunnen keurig worden betaald. We doen voortvarend de nodige
investeringen om de toekomst goedbeslagen tegemoet te kunnen gaan en passen
ons gebouw aan om aan alle eisen van deze tijd zonder meer te kunnen voldoen.
Mijn hobby is tuinieren
Mijn hobby is tuinieren. In Leiden legde juffrouw Polak Daniëls op de Herengracht mijn eerste tuin aan: de kinderen van kindercrèche Het Konijn hebben in
de prachtige ommuurde tuin tussen 1969 en 1978 kunnen spelen, niet altijd tot genoegen van de herenstudenten van Herengracht 41 die vroeg in de ochtend door de
kinderstemmetjes werden gewekt. De tuin van onze boerderij in het Drentse dorp
Lieveren werd uitvoerig gefotografeerd voor mijn boekje Tuinieren in de Vagina,
dat drie Nederlandse edities kent en waarvan de Engelse vertaling de passende titel
Gardening in the Vagina kreeg (zie http://CoulombPress.boekwinkeltjes.nl). De
boekjes werden gebruikt voor mijn lezingen Tuinieren in de vagina, waarvan ik er
bijna 100 gaf, zie tabel: niet zelden meer dan een keer per locatie. In totaal heb ik
meer dan 600 boekjes gesigneerd op de cytologiecongressen in Denver (USA) en in
het Schotse Edinburgh. Op het komende cytologiecongres in Istanbul zullen bijna
1.000 boekjes verspreid worden. Kortom, mijn Lieverse tuin is zo langzamerhand
wereldberoemd.
Een decennium voordrachten ‘Tuinieren in de vagina’.
Jaar
locaties
2001 Utrecht, Kropswolde, Maastricht
2002 Leek, Roden, Tynaarlo, Schipborg, Ferwerd, Jaoçaba (Brazilië), Leiden, Sint
Annaparochie, Zuidhorn, Bakkeveen
2003 Anloo, Sleen, Noordbroek, Norg, Leiden, Oosterbierum, Franekeradeel
2004 Bunne, Stiens, Tzum, Porto Alegre (Brazilië), Novo Prato (Brazilië), Marum,
Hilversum, Goutum
2005 Eelde, Tolbert, Leiden, Aalden, Bergen (NH), Tytsjerk, Lelystad, Haulerwijk
2006 Wolvega, Siddeburen, Beusichem, Papendal, Rotterdam, Leiden, Peize,
Winsum (Fr), Ede-Wageningen, Dalen
2007 Twisk, Leiden, Rolde, Fijnaart, Leiden, Lunteren
2008 Wachtum, Heerenveen, Oentsjerk, Bennekom, Roodeschool, Leiden Burcht,
Westerbork, Wijster, Nieuwleusen
2009 Epe, Doetinchem, Coevorden, Andijk
2010 Bennekom, Leiden, De Wijk, Hoevelaken, Borger, IJsselstein
INLEIDING
11
Capita selecta A1 – A13
In het A-gedeelte zijn de capita selecta ondergebracht. In de eerste zes zijn wetenschappelijke wetenswaardigheden opgenomen, zoals over melanoomdiagnostiek
(Caput A1), BV-gerelateerde bacteriën (Caput A2), cytohistologie (Caput A3),
HPV-triage (Caput A4), onychomycose (Caput A5) en over de PALGA (Caput
A6). Het is duidelijk: het evalueren van oude en nieuwe technieken in de pathologie brengt ons verder. In de volgende zeven capita selecta (A7-A13) worden
zeer diverse onderwerpen behandeld, waarbij de mens en de geschiedenis van de
pathologie en het LCPL meer centraal staan. Maar ook daar worden we wijzer van.
In Memoriam Nils Stormby (1929 – 2010)
Tenslotte publiceren we in Caput A14 het In Memoriam Nils Stormby (1929 –
2010), geschreven door onze Japanse vriend Tadao Kobayashi. Wij kennen Nils als
een markante persoonlijkheid, als wijnen chocoladekenner, als origineel mens,
als begenadigd cytoloog, als succesvol medisch ondernemer, maar bovenal als
vriend. Wij hebben veel avonturen met hem beleefd, zoals een lezingentournee
door Japan over technieken in de cytologie, en lezingentournees in Maleisië en
Indonesië over toepassingen van microgolven in de pathologie. Tadao heeft veel
aan Nils te danken en heeft aan zijn verblijf in Zweden een Zweeds accent in zijn
Japans/Engels overgehouden. Wij hebben ook zeer veel aan Nils te danken. Om te
beginnen hebben we in de jaren tachtig de spatel-cytologie kunnen aanvullen met
de brush-cytologie, dankzij zijn mascaraborsteltjes die we in groten getale in de
achterbak van onze auto naar Leiden brachten. De eerste referentie van het stuk
van Tadao, over de veiling van de wijnen van Nils in New York, is een absolute
aanrader voor de liefhebber van een goed verhaal.
Sneeuwstormen noch de uitgevallen treinverbinding tussen Kopenhagen en Mal-
Nils Stormby (1929 – 2010).
12
INLEIDING
mö hebben ons kunnen beletten de uitvaartdienst in de St. Andreas Kerk in Malmö
op 23 december 2010 om 12:00 uur bij te wonen.
Het B-gedeelte
In het B-gedeelte worden de data van het ingestuurde diagnostische materiaal gepresenteerd. Niet alleen de diagnostiek van (pre)maligne laesies wordt onder de
loep genomen (B2, B3, B5), maar ook het vaststellen van ontstekingen (B4, B6)
en van microbiotica (B4, B6). Al met al diagnosticeren we op het LCPL meer
ontstekingen dan kankers!
Het C-gedeelte
Tenslotte betreft het C-gedeelte de publicaties van 2009. We hebben in dat Cgedeelte een zeventiental abstracts 2009 geselecteerd. De pathologe Elle Risse
heeft haar ervaringen in de histocytologie, ofwel de cytohistologie, ofwel de cell
blocks, uitvoerig vastgelegd. In de abstracts komen onze interesses in de mens en de
techniek duidelijk naar voren. Research betreffende diagnostiek en development
van technieken blijft een sine qua non voor ons laboratorium dat al sinds 1972
vooroploopt in de pathologie van de eerstelijnsgeneeskunde.
De esthetiek van de pathologie
Tot ontzetting van de zieke is in een pathologielaboratorium de verrukte kreet ‘wat
een prachtige kankercel’ meer regel dan uitzondering. Bijna altijd geldt dat een
goede patholoog een groot gevoel voor
esthetiek heeft. Niet alleen carcinoomcellen ogen fraai, maar ook de hinderlijke schimmels en bacteriën. Ieder
jaar komt zulks in de microfotografie
van de Groene Boekjes tot uitdrukking.
De esthetiek van de pathologie is een
passend thema, zie Caput A1, A2, A3,
A5 en A10. Maar ook de weergave
van data in grafieken en pilaren kan esthetische gevoelens opwekken. Blader
ons Groene Boekje maar eens door teneinde een esthetisch moment met onze data te ondergaan. Wij besluiten
dit jaarverslag met vier opnamen aan
ons ter beschikking gesteld door dr. Jan
Dijksterhuis, CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht, die wij als
titel hebben meegegeven ‘De Esthetiek
van de Microscopie.’
De Esthetiek van de Microscopie. Uiterste concentratie aan de multiheader miDr. Mathilde E. Boon,
directeur, patholoog
croscoop.
INLEIDING
13
Referenties
Boon ME (redactie). DamesData (2009) Leiden: Coulomb Press Leyden.
Boon ME. Het interval van vijf jaar voor het screenen van cervixcarcinoom blijkt goed gekozen. DamesData (2009) 15-23.
Boon ME, Boon LM. SBBW screening: 1e en 2e ronde voltooid. DamesData (2009) 24-32.
Siemens FC, Boon ME, Kuypers JC, Kok LP. Population-based Cervical Screening with a 5-Year Interval
in the Netherlands Leads to Stabilization of the Incidence of Squamous Cell Carcinoma and
its Precursor Lesions in the Screened Population. DamesData (2009) 33-41.
Boon ME, Rebolj M, van Ballegooijen M. The effects of streamlining cervical cancer screening the
Dutch way; Consequences of changes in the Dutch KOPAC-based follow-up protocol and of
the consensus-based limitation of equivocal cytology. DamesData (2009) 42-51.
Boon ME. Bevolkingsonderzoek-data in regio West in 2002 en 2003. DamesData (2009) 52-58.
Boon ME, de Bosschere M, Bontekoe TR. Bevolkingsonderzoek-data in regio West in 2007. DamesData
(2009) 59-77.
Boon ME, Boon LM, Verbruggen B. Gescreende Surinaamse vrouwen. DamesData (2009) 78-81.
Boon ME, Boon LM. Allochtone vrouwen en het bevolkingsonderzoek. DamesData (2009) 82-87.
Vinkesteijn ASM, Siemens FC, Kuijpers JC, Boon ME. Adenocarcinoma (in situ) nader bekeken: Het
bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom ervaren. DamesData (2009) 88-93.
Boon ME. Consequenties van een Pap 0-uitstrijkje. DamesData (2009) 94-95.
Boon ME, de Bosschere M, Bontekoe TR. Bevolkingsonderzoek-data in regio West: 2003–2007. DamesData (2009) 96-99.
Boon ME. Cytoscores bij immigranten: inzoomen op de ontstekingen. DamesData (2009) 100-102.
Boon ME, Ouwerkerk-Noordam E. Grenzen van de dunnelaagcytologie. DamesData (2009) 103-108.
Boon ME, Boon LM, De Bosschere MJA, Verbruggen BSM, Kok LP. Koilocytosis and squamous
(pre)neoplasia as detected in population-based cervical screening: practice and theory. DamesData (2009) 109-117.
Boon ME, Rebolj M, van Ballegooijen M. The relevance of the Erasmus-PALEBA data of the Dutch
cervix screening for Dutch pathologists. DamesData (2009) 118-119.
Boon ME, Bontekoe TR. Vaginal colonization with Trichomonas, Candida and Gardnerella, an observational immigrant study. DamesData (2009) 120-128.
Dols JA, Smit PW, Kort R, Reid G, Schuren FH, Tempelman H, Romke Bontekoe T, Korporaal H,
Boon ME. Microarray-based identification of clinically relevant vaginal bacteria in relation to
bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol (2011) Jan 26. [Epub ahead of print].
14
A. CAPITA SELECTA
A. Capita Selecta
A1 Het maligne melanoom in de huisartsenpraktijk
Mathilde E. Boon, Sonja van der Mije ∗
Inleiding
Diagnostiek van maligne melanomen is sinds 1985 een speerpunt van het LCPL.
Zo rapporteerden wij in ons Jaarverslag 2008-2009 ‘Terug naar de Microscoop’
over 66 casussen van patiënten met een primair maligne melanoom waarvan wij
een excisiebiopt ontvingen. Bij deze patiënten had de huisarts het mes in handen
genomen om de laesie te excideren. Bij 4 melanomen verrichtte de huisarts geen
excisie, maar besloot hij/zij tot een biopt.
16000
14000
12000
!pre"maligne
benigne
totaal
10000
8000
6000
4000
2000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
14%
12%
10%
8%
6%
4%
maligne
premaligne
som van beide
2%
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
∗ Coördinator registratie IKNL locatie Leiden.
Fig. A1.1. Trends van
de huidpathologie in
de huisartsenpraktijk
in de afgelopen tien
jaar. Boven de totale aantallen per jaar,
onder de percentages
maligne, premaligne,
en de som van beide.
A1. MALIGNE MELANOOM
15
Tabel A1.1. Locatie en diagnose huisarts van maligne melanomen uit de huisartsenpraktijk LCPL 2008, 66 casussen uit de excisiegroep.
Locatie
Hoofd
Schouder
Arm
Romp
Buik
Rug
Genitaalstreek
Been
Totaal
Benigne
Onrustige laesie
Verdacht
Totaal
n
%
n
%
n
%
n
%
5
4
6
4
4
3
0
5
8%
6%
9%
6%
6%
5%
0%
8%
0
0
4
3
1
4
0
10
0%
0%
6%
5%
2%
6%
0%
15%
0
2
1
2
1
1
1
5
0%
3%
2%
3%
2%
2%
2%
8%
5
6
11
9
6
8
1
20
8%
9%
17%
14%
9%
12%
2%
30%
31
47%
22
33%
13
20%
66
100%
De excisiegroep
In totaal betrof het 66 maligne melanomen waarvan we een excisiepreparaat ontvingen. Van 17 van de 66 excisiepreparaten maakten wij een digitale opname. In
de uitvergrotingen konden wij ieder detail goed zien, immers er was geen formaline
(dat alles kleurloos maakt) aan te pas gekomen.
In Tabel A1.1 zijn de gegevens van de locatie van het melanoom en de diagnose
van de huisarts verwerkt. Voor alle duidelijkheid, het betreft hier de klinische
diagnose van de huisarts. In de diagnosegroep ‘benigne’ (n = 31; 47%) kwam de
term ‘naevus’ het meest voor, maar ook andere, zoals verruca, haemangioom en
erytheem. In de diagnosegroep ‘onrustige laesie’ (n = 22; 33%) vallen onder meer
termen als dysplastische naevi, onrustige naevi, laesies met grillige pigmentatie en
groeiende naevoïde laesie. Er worden opvallend veel onrustige laesies op het been
gezien (en geëxcideerd) te weten 10 (15%) van deze 66 melanoompatiënten.
Tenslotte is er een groep van 13 patiënten waar voor de klinische diagnose de
term ‘verdacht’ (voor maligniteit) door de huisarts werd gebruikt. De maligniteit
waaraan de huisarts dacht was niet alleen het maligne melanoom, maar ook het
basalioom en het plaveiselcelcarcinoom. Ook hier weer het been als koploper, met 5
(8%) melanoompatiënten. De meeste melanomen zijn beengelokaliseerd, (n = 20;
30%), gevolgd door de armmelanomen (n = 11; 17%) en de rompmelanomen
(n = 9; 14%).
Van deze groep van 66 melanoompatiënten waren er 22 (33%) waarbij de huisarts
(een of meer) macroscopische bevindingen noteerde die kunnen wijzen op een
maligne melanoom zoals bloedend (n = 7; 11%), hyperpigmentatie (n = 4; 6%),
kleurverschillen (n = 5; 8%), onscherpe begrenzing (n = 3; 5%) en grillige
vorm (n = 4; 6%). In niet minder dan 13 (20%) werd daarnaast door de huisarts
en/of patiënt opgemerkt dat de laesie (recent) was gaan groeien, 3 patiënten (5%)
16
A. CAPITA SELECTA
Tabel A1.2. Top 5 melanoomsignalen in de huisartsenpraktijk.
Signaal
Groei
Bloedend
Kleurverschillen
Hyperpigmentatie
Grillige vorm
n
13
7
5
4
4
Tabel A1.3. Aantallen huidbiopten.
Jaar
n
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
9.763
11.124
11.840
12.460
13.327
14.304
15.408
14.702
14.569
15.300
Totaal
141.672
meldden dat de laesie jeukte en 2 (3%) gaven pijn aan. De top 5 melanoomsignalen
in de huisartsenpraktijk worden op rij gezet in Tabel A1.2, met door de patiënt
opgemerkte groei van de laesie als koploper.
Een recent decennium melanoomdiagnostiek
In de jaren 2000-2009 is het aantal huidbiopten per jaar toegenomen van 8.875 naar
15.300, met een piekje van 15.408 in 2006 (Tabel A1.3). In datzelfde jaar zagen
wij een topje premaligne huidbiopten. Daarnaast zagen wij een stijging van het
percentage maligne huidbiopten van 4% naar bijna 8% in 2009 (Fig. A1.2).
Maar hoe zit het met de maligne melanomen die in excisiebiopten zijn gediagnosticeerd? In dit verband is het belangrijk te vermelden dat alleen in een excisiebiopt
de pT, het pathologiestadium van het melanoom, kan worden bepaald, waarbij pT1
het vroeg invasieve stadium is (met een relatief goede prognose) en pT4 het diep
invasieve melanoom (met een zeer slechte prognose). Het is dus zaak zoveel mogelijk pT1-tumoren op te sporen. In 2000 waren dat er slechts 5 en in 2009 maar
liefst 38 (Tabel A1.4).
In dat decennium waren er slechts een paar pT4-tumoren, de aantallen schom-
A1. MALIGNE MELANOOM
17
Tabel A1.4. Aantallen maligne melanomen.
Jaar
pT1
pT2
pT3
pT4
Totaal
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
5
19
15
34
26
25
41
32
33
38
26
26
24
15
13
18
14
16
17
16
11
13
15
8
10
3
8
5
8
4
2
3
6
5
3
5
7
2
1
2
44
61
60
62
52
51
70
55
59
60
Totaal
277
186
90
37
590
melden tussen de 1 en de 7. Dit wijst erop dat de huisartsen bij patiënten met
pT4-melanomen niet zelf tot excisie overgaan maar direct naar de tweedelijn verwijzen. De pT3-tumoren laten in de tweede helft van het decennium een daling
zien: waarschijnlijk heeft het verwijzingspatroon hier een verandering ondergaan.
In de hele periode onderzochten wij 574 excisiepreparaten van maligne melanomen
(Tabel A1.4) en slechts 24 biopten waarop de diagnose maligne melanoom werd
gesteld. Deze 24 casussen hebben wij hier buiten beschouwing gelaten.
In Tabel A1.5 presenteren wij de incidentie (per 1.000) per jaar van de 141.672
patiënten waarvan wij huidbiopten onderzochten. De prevalentie van pT1-tumoren
zien wij toenemen van 0,512 naar 2,484.De pT4-tumoren vertonen een trend van
0,205 naar 0,131 (Tabel A1.5).
Tabel A1.5. Incidentie maligne melanomen.
Jaar
pT1
pT2
pT3
pT4
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
0,512
1,708
1,267
2,729
1,951
1,748
2,661
2,177
2,265
2,484
2,663
2,337
2,027
1,204
0,975
1,258
0,909
1,088
1,167
1,046
1,127
1,169
1,267
0,642
0,750
0,210
0,519
0,340
0,549
0,261
0,205
0,270
0,507
0,401
0,225
0,350
0,454
0,136
0,069
0,131
18
A. CAPITA SELECTA
60
40
20
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
6‰
4‰
2‰
0‰
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
100%
80%
60%
In Fig. A1.2 zien we
heel duidelijk de grote
toename van het aantal
patiënten met een pT1maligne melanoom dat
middels een excisiebiopt door de huisarts is
gediagnosticeerd. Berekenen we de incidentie van de maligne melanomen over de
141.672 huisartsenpatiënten dan zien we wederom een toename in
de pT1-groep.
Als we naar de incidenties kijken zien we
met name in de pT2groep een afname optreden rondom 2003.
Tenslotte kunnen we
berekenen hoe de verdeling van de incidentie
van de pT1, pT2, pT3
en pT4 verloopt. Ook
zo bekeken zien we een
toename van de pT1groep.
Conclusie
De huisartsen zijn in de
40%
loop der jaren beter ge20%
worden in het diagnosticeren van het vroe0‰
ge melanoom (pT1).
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Dit zijn de patiënten
die veel baat hebben
Figuren A1.2-4. Aantallen melanoompatiënten per jaar bij een verwijdering
(boven), incidentie in h van maligne melanoom per jaar van hun maligne me(midden) en verdeling incidentie tumorstadium (onder). lanoom. Ongetwijfeld
pT1 = rood, pT2 = geel, pT3 = groen, pT4 = blauw.
speelt hier zowel opgedane ervaring als communicatie met de pathologen van het LCPL over hun patiënten een grote rol.
A2. BV-RELATED BACTERIA
19
A2 BV-related bacteria: Cytology morphotyping and PCR
genotyping on cervical scrapes
M.E. Boon, J.A.M. Dols, Tj.R. Bontekoe,∗ and H.A. Tempelman †
Introduction
In the vagina, large numbers of bacteria cohabitate. ‘Healthy’ bacteria such as
the various lactobacilli live side by side with ‘unhealthy’ ones, which are often
present in women with bacterial vaginosis (BV). These ‘unhealthy’ bacteria such
as Gardnerella, Atopobium, Dialister, Megasphaera, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, and Sneathia can be genotyped by Polymerase Chain Reaction
(PCR) (Dols et al., in press), whilst cytology allows morphotyping of the BV-related
Gardnerella and of the healthy lactobacilli.
Cervical scrapes
Cervical scrapes of women attending the Ndlovu Medical Centre in Elandsdoorn
in Moutse District, South Africa were used to analyze the cohabitation of BVrelated bacteria in 100 high-risk women. Of these 100 women with a high-risk
∗ Bontekoe Research.
† Ndlovu Medical Centre in Elandsdoorn, Mpumalanga, Zuid-Afrika
Fig. A2.1. Gardnerella biotic biofilm. Note fuzzy cell border. This slide is BV+.
20
A. CAPITA SELECTA
lifestyle 51 were positive for HIV. After collection of the sample with a standard
sampling brush, the physician placed the brush head into a vial with coagulant
fixative BoonFix, which consists of ethyl alcohol, low molecular weight PEG, and
acetic acid.
Cytology
Cytologic morphotyping of the vaginal bacteria was performed on ThinPrep slides.
To identify BV, the balance between thin rod-shaped bacteria (mainly lactobacilli)
and coccoid bacteria (mainly Gardnerella) was taken into account. For both morphotypes, scores ranging from 0 (not present) to 3 (present in abundance) were
rendered. For these, microscopy scores on stained cytology slides were used. Special attention was given to biofilms. We can distinguish biotic biofilms relating
to squamous cells (Fig. A2.1, Fig. A2.2, and Fig. A2.3) and abiotic biofilms not
relating to squamous cells (Fig. A2.4). In cases with Gardnerella biofilms the cell
borders have a fuzzy appearance (Fig. A2.1 and Fig. A2.2) whereas in cases with
lactobacilli biofilms the cell borders are sharp. Biofilms of lactobacilli were less
dense and were more scattered over the slide. In addition there were less lactobacilli
biotic biofilms.
A Lactobacillus score of L0 is given for complete absence of lactobacilli. This
score is only given when, also at high magnification, no lactobacilli are detected.
Fig. A2.2. Gardnerella biotic biofilm. Note fuzzy cell border. This slide is BV+.
21
Table A2.1. The combination of a Lactobacillus code and a Gardnerella code,
resulting in identification of BV+, BV±, or BV−.
Gardnerella code
Lactobacillus code
Total
L0
L1
L2
L3
G0
G1
G2
G3
4
9
14
19
18
12
3
1
15
1
1
0
3
0
0
0
40
22
18
20
Total
46
34
17
3
100
The yellow cells are coded as BV+ (n = 34); the gray cells are coded as BV± (n = 25), and the blue
cells as BV− (n = 41). BV, bacterial vaginosis.
Table A2.2. The prevalence in absolute numbers n of BV-related microbiota in 34
BV+, 25 BV±, and 41 BV− cases. In all eight lines the BV± score is numerically
intermediate between the BV− score and the BV+ score.
BV score
Atopobium vaginae
Dialister
Gardnerella vaginalis
Megasphaera
Mobiluncus mulieris
Peptostreptococcus
Prevotella sp
Sneathia amnionii
Overall prevalence
BV−
BV±
BV+
n (out of 100)
4
1
10
1
0
0
1
1
12
6
23
8
4
2
15
6
27
21
29
19
14
5
26
18
43
28
62
28
18
7
42
25
BV, bacterial vaginosis.
A score of L3 is for large numbers of biofilms of lactobacilli. The L2 score is given
when a moderate number of Lactobacillus biofilms is observed. Finally, the score
L1 is rendered when only a few lactobacilli biofilms are observed or when the few
lactobacilli are present in a completely scattered fashion.
The Gardnerella scores were given in a similar fashion, using high magnification
when Gardnerella biofilms were sparse and only few Gardnerella bacteria were
observed.
The BV identification based on Lactobacillus biofilms L0, L1, L2, or L3 and
Gardnerella biofilms as G0, G1, G2, and G3 are presented in Table A2.1. Out of
the 100 cases, 46 were coded as L0 and 40 as G0. The Gardnerella G3 scores were
higher than the Lactobacillus L3 scores: with 20 cases with a G3 score and only 3
cases with a L0 score. All three L3 cases were scored as G0.
22
A. CAPITA SELECTA
Table A2.3. Contingency table: The number of BV-related microbiota per woman
(horizontally) versus the groups with the BV−, BV±, and the BV+ cases, respectively.
# microbiota:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
total
BV−
BV±
BV+
30
2
4
6
5
2
3
6
2
2
3
2
0
2
2
0
3
5
0
1
7
0
3
8
0
0
2
41
25
34
Sum
36
13
11
7
4
8
8
11
2
100
Based on the Lactobacillus and Lactobacillus biofilm scoring, the cases were
identified as BV negative (BV−; n = 41), BV intermediate (BV±; n = 25), and
BV positive (BV+; n = 34).
PCR
To genotype BV-related bacteria, a PCR-based microarray technique was employed
(Dols et al., in press), using 8 probes in order to detect Atopobium vaginae, Dialister,
Gardnerella vaginalis, Megasphaera, Mobiluncus mulieris, Peptostreptococcus,
Fig. A2.3. Lactobacillus biotic biofilm. Note sharp cell borders. This slide is BV−.
23
Fig. A2.4. Lactobacillus abiotic biofilm. This slide is BV−.
Prevotella sp, and Sneathia amnionii. For calculating the prevalence of BV-related
microbiota, we used the data of the 34 BV+ cases, the 25 intermediate (BV±)
cases, and the 41 BV− cases. The prevalence of these eight probes of BV-related
microbiota are presented in Table A2.2. In these South African women, Gardnerella
had the highest prevalence. All eight BV-related probes had relative low prevalences
in the 41 BV− cases whilst in the 34 BV+ cases the prevalences of the BV-related
bacteria were high. Mobiluncus mulieris, and Peptostreptococcus were not found
in any of the BV− cases, and Dialister, Megasphaera, Prevotella sp, andSneathia
amnionii each in only 1 case. In the BV+ cases, the highest prevalence was found
for Gardnerella vaginalis (85%), second was Atopobium vaginae (79%), and third
Prevotella sp (76%). Of the 34 BV+ women, 24 had four or more BV-related
microbiota, whilst in the BV− group (n = 41) the highest score was 3 microbiota
in 1 woman. There were two women with all eight microbiota present, both in
the BV+ group. These observations illustrate the effects of cohabitation in BV+
women. It is clear that the BV+ group harbor a large selection of BV-related
microbiota, whereas the BV− group shows the opposite pattern. In virtually all
respects, the BV± group is truly intermediate between BV+ and BV−.
24
A. CAPITA SELECTA
Fig. A2.5. Another Papanicolaou-stained BV− slide with Lactobacillus.
Conclusion
The BoonFixed samples allow cytologic morphotyping of Gardnerella biofilms and
PCR-based genotyping of the BV-related cohabitating bacteria on cervical scrapes.
The results provide us with more insight into the complexity of BV.
Relevant papers
1. Dols JAM, Smit PW, Kort R, Reid G, Schuren FHJ, Tempelman H, Bontekoe TjR, Korporaal H,
Boon ME: Microarray-based identification of clinically relevant vaginal bacteria in relation to
bacterial vaginosis. AJOG, in press.
2. Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G, et al. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal
and disturbed vaginal microbiota suggests a strong association between Atopobium vaginae,
Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis. BMC Microbiol 2004;4:16-25.
3. Spear GT, Sikaroodi M, Zariffard MR, Landay AL, French AL, Gillevet PM. Comparison of the
diversity of the vaginal microbiota in HIV-infected and HIV-uninfected women with or without
bacterial vaginosis. J Infect Dis 2008;198: 1131-40.
4. Yamamoto T, Zhou X, Williams CJ. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women.
J Pediatr Adolesc Gynecol 2009;22:11-8.
5. Oakley B, Fiedler T, Marrazzo J, Fredricks DN. Diversity of human vaginal bacterial communities and
associations with clinically defined bacterial vaginosis. Appl Environ Microbiol 2008;74:48984909.
6. Hummelen R, Fernandes AD, Macklaim JM, Dickson RJ, Changalucha J, Gloor GB, Reid G. Deep
sequencing of the vaginal microbiota of women with HIV. PLoS One 2010;5:e12078.
25
7. Aboud S, Msamanga G, Read J, et al. Genital tract infections among HIV-infected pregnant women
in Malawi, Tanzania and Zambia. Int J STD AIDS 2008;19:824-32.
8. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK, Oakley BB, Marrazzo JM. Targeted PCR for detection of
vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2007;45:3270-6.
9. Menard JP, Fenollar F, Henry M, Bretelle F, Raoult D. Molecular quantification of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae loads to predict bacterial vaginosis. Clin Infect Dis 2008;47:3343.
10. Trama JP, Pascal KE, Zimmerman J, Self MJ, Mordechai E, Adelson ME. Rapid detection of
Atopobium vaginae and association with organisms implicated in bacterial vaginosis. Mol
Cell Probes 2008;22:96-102.
11. Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med 2005;353:1899-1911.
12. Verbruggen BS, Boon ME, van Schie MA, Wijsman-Grootendorst R, Kok LP. Dysbacteriosis in
silver-stained cervical smears of Dutch-Moroccan immigrants: HPV infection and preneoplasia. Diagn Cytopathol 2006;34:56-61.
26
A. CAPITA SELECTA
A3 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells
in cervical cytology by cytohistology∗
E.K.J. Risse, J.P. Holierhoek, E.M. Meijer-Marres, E. Ouwerkerk-Noordam,
M.E. Boon
Objective
The purpose of this study was to reduce the number of diagnoses with atypical
glandular cells (AGC). The residual from the cervical thin layer samples (Hologic)
was used for cytohistology/immunohistochemistry.
∗ De in dit caput vermelde data zijn gepresenteerd op het 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal,
27-30 september 2009.
ab
cd
Fig. A3.1. Case with atypical glandular cells which proved to be an endocervical polyp with tubal metaplasia. (a)
LBC, Papanicolaou 100×; (b) Cytohistology, Papanicolaou 40×; (c) Cytohistology, Papanicolaou 100×; (d) Cytohistology, Ki-67 100×; (e) Cytohistole ogy, p16 100×.
A3. CYTOHISTOLOGY
27
ab
cd
Fig. A3.2. Case of an endocervical polyp with microglandular hyperplasia. (a) Cytohistology, Papanicolaou 40×; (b) Cytohistology, Ki-67 100×; (c) Cytohistology,
p16 40×; (d) Cytohistology, p16 100×.
Material and Methods
In 2007 there were 26 patients with AGC using the Bethesda system 2001 diagnosed in liquid-based cervical cytology/cytohistology/immunostaining. The vials
still containing the brush (Cervex-Brush® Combi) were placed in a shaker for ten
28
A. CAPITA SELECTA
Table A3.1. (From Risse EKJ et al. Cytopathology, accepted for publication, 2011.)
26 patients with atypical glandular atypia and cytohistology in the LCPL in 2007.
Type of atypia
Cases
AGC-NOS
+ ASC-US
AGC-FN
+ HSIL
+ HSIL
AIS
4
1
4
2
1
2
+ HSIL
Adenocarcinoma
4
1
2
1
1
1
1
1
Histology
Follow-up
NILM, HPV–
CIN 3
Endocervical polyp (1)
CIN 3
Glandular atypia
Glandular atypia (1)
Endocervical adenocarcinoma (1)
Adenocarcinoma in situ + CIN 3
Endocervical adenocarcinoma
Endometrial adenocarcinoma
Squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma in situ
CIN 3
CIN 2 + Glandular atypia
Cervical endometriosis
NILM (3)
HPV 51+
LBC, liquid-based cytology; CB, cell block; IHC, immunohistochemistry; AGC-NOS, atypical glandular cells not otherwise specified; ASC-US, atypical squamous cells of undetermined significance; NILM,
negative for intraepithelial lesion or malignancy; AGC-FN, atypical glandular cells favour neoplasia;
HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesion.
minutes to dislodge the material trapped between the bristles. The residual sampling fluid was used to prepare paraffin sections (Shandon Cytoblock® ) stained
with Papanicolaou/immunostaining.
Results
In Table A3.1, the results of the 27 patients are presented. In Figs. A3.1-A3.3, three
cases are presented. Fig. A3.1 shows a case with atypical glandular cells which
proved to be an endocervical polyp with tubal metaplasia. Fig. A3.2 shows a case
of an endocervical polyp with microglandular hyperplasia and Fig. A3.3 a case
with follicular cervicitis .
In 1 of 5 cases with AGC not otherwise specified and in 2 of 7 cases with AGC
favor neoplasia histologically CIN 3 was found. In 6 cases with adenocarcinoma
in situ (AIS) the diagnosis was confirmed in 3. The other 3 showed CIN 3 (n =
1), adenocarcinoma (n = 1), and glandular atypia (n = 1). In 8 cases with
adenocarcinoma the diagnosis was confirmed in 3. The other 5 cases were AIS
(n = 1), squamous cell carcinoma (n = 1), CIN 3 (n = 1), CIN 2 with glandular
atypia (n = 1), and endometriosis (n = 1).
Conclusion
By reducing the number of benign mimics of AGC, we could achieve a high histological rate (60%) of (pre)neoplastic lesions, either glandular or squamous. By
using cytohistology/immunohistochemistry we could eliminate tubal metaplasia,
A3. CYTOHISTOLOGY
29
ab
cd
Fig. A3.3. Case with follicular cervicitis. (a) LBC, Papanicolaou 100×; (b) Cytohistology, Papanicolaou 40×; (c) Cytohistology, Ki-67 40×; (d) Cytohistology
CD45 40×.
microglandular hyperplasia, follicular cervicitis and endometrium. In the literature
75% of these cases with AGC require a (needless) thorough clinical evaluation
including colposcopy.
30
A. CAPITA SELECTA
A4 HPV-triage in de dagelijkse praktijk
P.J.M. Pothuis-Adriolo, E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon
HPV-triage
Triage is het Franse woord voor sorteren, waar het Latijnse drie (tri) nog in te
herkennen is. Het werd in de Eerste Wereldoorlog voor het eerst gebruikt om de
slachtoffers op het slagveld in drie groepen te verdelen, groep 1 onbehandelbaar
(zonder hoop op overleving), groep 2 ter plekke behandelen, groep 3 snel naar
het ziekenhuis. De term triage wordt ook gebruikt op de spoedeisende eerste hulp
(SEH) afdeling van ziekenhuizen en op de huisartsenpost.
In de context van dit caput wordt triage gebruikt om te bepalen welke vrouwen
die bij het bevolkingsonderzoek (B.O.) op cervixcarcinoom het herhalingstraject
ingaan een HPV-test krijgen op het moment van de herhalingsuitstrijk.
Het Nederlandse B.O. op cervixcarcinoom is strak georganiseerd en geprotocolleerd. Jaarlijks worden er binnen dit programma circa 500.000 uitstrijkjes gemaakt
waarvan er circa 50.000 op het LCPL worden gediagnosticeerd.
Recent is door de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) een triagesysteem voor de B.O.-uitstrijkjes met een Pap-klasse II/IIIA1 in werking gezet.
Hierbij speelt de humaan papillomavirus (HPV)-bepaling van het cervixmonster
een sleutelrol (Fig. A4.1).
Herhalingstraject
Het B.O. kent een herhalingstraject dat in de NVVP-richtlijnen geformuleerd is. In
de terminologie van de NVVP kennen we ‘vervolg1’, het oorspronkelijke uitstrijkje,
en ‘vervolg2’, de herhalingsuitstrijk. De uitslagen bij vervolg1 die leiden tot een
verwijzing naar de gynaecoloog worden getoond in Fig. A4.1. BVO is de door
de NVVP gebruikte afkorting voor bevolkingsonderzoek, terwijl het LCPL sinds
1972 consequent de afkorting B.O. hanteert. De naamgeving ‘vervolg1’ is enigszins
verwarrend omdat het een B.O.-uitstrijkje betreft aan het begin van een traject. De
vervolg1
BVO-uitstrijk
Pap II/IIIA1
vervolg2
Pap II/IIIA1
- Gynaecoloog
met
hrHPV pos.
- Herhalen:
6 mnd
@
R
@
≥ Pap IIIA2
- Gynaecoloog
Fig. A4.1. Herhalingstraject dat dankzij HPV-triage leidt tot verwijzing naar het
ziekenhuis. Voor de notatie IIIA1 en IIIA2 zie ook Caput A8.
A4. HPV-TRIAGE
31
Tabel A4.1. Pap-klassen met hrHPV-data van vervolg2-uitstrijkjes.
Pap-klasse na Pap II/IIIA
hrHPV positief
hrHPV negatief
Totaal
Vervolg2 n
%
n
%
I
II
IIIA1
IIIA2
IIIB-IV
376
131
112
46
15
34,6
62,1
81,2
86,8
100,0
712
80
26
7
0
65,4
37,9
18,8
13,2
0,0
1.088
211
138
53
15
Totaal
680
45,2
825
54,8
1.505
n
term vervolg1 moet dan ook gezien worden als een resultaat van de beoordeling
van dat uitstrijkje. De term vervolg2 moet analoog gezien worden als een resultaat
van de beoordeling van het herhalingsuitstrijkje.
Bij vervolg2-uitstrijkjes met Pap-klasse I hrHPV positief is het advies het uitstrijkje na 12 maanden te herhalen. Is de diagnose van het vervolg2-uitstrijkje
Pap-klasse I hrHPV negatief dan is er geen herhalingsadvies en gaat de vrouw
terug naar het B.O.-bestand.
Als we binnen het herhalingstraject geen herhalingsuitstrijkje ontvangen, dan
sturen wij een herinneringsbrief naar de huisarts. Op deze wijze stimuleren wij
herhalingsuitstrijkjes van vrouwen die dankzij HPV-triage in het herhalingstraject
verzeild zijn geraakt.
HPV-data
In Tabel A4.1 hebben wij de gegevens verzameld van 1.505 vrouwen bij wie in 2010
een uitstrijkje was afgenomen in het kader van het herhalingstraject en waarbij een
hrHPV-test was gedaan op het LCPL. De hrHPV-data zijn gestratificeerd op de
Pap-klasse van vervolg2, het herhalingsuitstrijkje. We zien dat 1.088 vrouwen na
6 maanden geen afwijkingen meer hadden (Pap-klasse I) maar dat daarvan 34,6%
hrHPV-draagster was. Als we
bijvoorbeeld kijken naar de
I
vrouwen met een Pap-klasse
II
IIIB-IV (n = 15) dan zien
we dat al deze vrouwen (die
IIIA1
na 6 maanden een progresIIIA2
sie van de laesie toonden) hrHPV positief waren. In Fig. IIIB " IV
A4.2 zien we de relatie tus- % positief !
20%
40%
60%
80%
100%
sen hrHPV positiviteit en de
Fig. A4.2. De relatie tussen de uitslag van vercytologische uitslag van vervolg2 (in Pap-klassen) en het percentage hrHPV
volg2. Hoe hoger de cytopositief (zie blauwe kolom in Tabel A4.1).
logische afwijking hoe meer
32
A. CAPITA SELECTA
hrHPV-positieve cervixmonsters. Let op, zowel in Fig. A4.1 als in de grafiek
hebben we ook de vrouwen opgenomen met een Pap-klasse IIIA2-cytologie en een
Pap-klasse IIIB-IV-cytologie (n = 68). Dit zijn de vrouwen die sowieso bij de
gynaecoloog terecht zouden zijn gekomen, dus hierbij heeft de triage geen wezenlijke rol gespeeld. Van deze 68 vrouwen bleken er 61 hrHPV positief te zijn. Daar
staat tegenover dat van de 211 vrouwen met een Pap-klasse II van vervolg2, 131
hrHPV positief bleken te zijn. De relatie tussen de uitslag van vervolg2 en hrHPV
positiviteit wordt getoond in Fig. A4.2. Voor de duidelijkheid: Pap I-vrouwen hebben een regressieve cervixlaesie, Pap II en Pap IIIA1 duiden op een persisterende
pathologie, en ≥ Pap IIIA2 op een progressieve laesie. Van de vrouwen met een
Pap IIIB-IV-vervolg2-uitstrijkje was 100% hrHPV positief. Het is opmerkelijk dat
het verschil tussen Pap-klasse IIIA1 en Pap-klasse IIIA2 miniem is.
Van 218 vrouwen (zie Tabel
A4.2, en ook Fig. A4.3 en Fig.
II
A4.4) hebben wij de followup-uitslagen verzameld die in
IIIA1
het ziekenhuis zijn gegeneIIIA2
reerd, en wel doordat de gynaecoloog colposcopische biIIIB " IV
opten en/of een herhalings% positief !
20%
40%
60%
80%
100%
uitstrijkje maakte. Wij hebben hierbij de histologische
Fig. A4.3. De relatie tussen de uitslag van verterminologie gebruikt, te wevolg2 (in Pap-klassen) en de histologische diaten CIN 0 (geen afwijkingnose CIN 2 + CIN 3.
gen), CIN 1, CIN 2, CIN 3
en plaveiselcelcarcinoom. Er
zijn geen adenocarcinomen
II
gevonden, dus kunnen wij
IIIA1
ons beperken tot de plaveiselepitheelafwijkingen. We
IIIA2
zien dat in totaal 49 patiënIIIB " IV
ten (22,5%) een CIN 2 bleken te hebben en 40 (18,3%)
% positief !
20%
40%
60%
80%
100%
een CIN 3. Er was één (0,5%)
Fig. A4.4. De relatie tussen de uitslag van verplaveiselcelcarcinoom. Devolg2 (in Pap-klassen) en de histologische diaze vrouw had een vervolg2gnose ≥ CIN 3.
uitstrijkje met een Pap-klasse
IV-cytologie en HPV16. De
cytologie van het vervolg2-uitstrijkje wordt gepresenteerd in Fig. A4.5. Van de 40
vrouwen met een CIN 3-histologie waren er 16 die dankzij de HPV-triage rechtstreeks door de gynaecoloog behandeld konden worden. Zonder HPV-triage zouden
ze in het herhalingstraject terechtgekomen zijn en wie weet, was de CIN 3-laesie
in regressie gegaan en/of de HPV geklaard. Die kans is nu onbenut gebleven.
A4. HPV-TRIAGE
33
Tabel A4.2. Histologische (en cytologische) follow-up-diagnose bij de gynaecoloog
van 218 vrouwen met hrHPV positief van het vervolg2-uitstrijkje.
Pap-klasse CIN 0∗
vervolg2
CIN 1
CIN 2
CIN 3
Plaveiselcelca.
Totaal
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
II
IIIA1
IIIA2
IIIB-IV
37
14
1
1
43,0
15,7
3,3
7,7
28
41
6
0
32,6
46,1
20,0
0,0
14
25
7
3
16,3
28,1
23,3
23,1
7
9
16
8
8,1
10,1
53,3
61,5
0
0
0
1
0,0
0,0
0,0
7,7
86
89
30
13
Totaal
53
24,3
75
34,4
49
22,5
40
18,3
1
0,5
218
∗ Van 12 van de 53 vrouwen met een CIN 0-diagnose beschikken wij uitsluitend over cytologische
uitslagen.
Maar we zien ook dat maar liefst 53 vrouwen (24,3%) helemaal geen afwijkingen
hadden, ze hadden een CIN 0-uitslag. Deze ‘gezonde’ vrouwen zijn dankzij de
HPV-triage in het ziekenhuis terechtgekomen.
Richten wij onze aandacht op de groep met een diagnose CIN 2 + CIN 3 bij de
gynaecoloog, dan zien we dat het overgrote deel uit de groep komt met Pap-klasse
IIIA2 en Pap-klasse IIIB-IV, te weten vrouwen die sowieso bij de gynaecoloog
terecht waren gekomen. Als we ons beperken tot de ≥CIN 3-diagnoses dan merken
we op dat er geen enkele vrouw met een Pap-klasse I-cytologie tussen zit (zie ook
Fig. A4.4).
De Inno-LiPA-HPV-test
De hrHPV-testmethode die wij op het LCPL gebruiken, de zogenaamde Inno-LiPAtest, is een zeer gevoelige PCR-test. De eerste versie voerden wij in 2003 in, de
derde versie (met 18 hrHPV-genotypes) hebben wij sinds 2 jaar in huis (Kramer en
Korporaal, 2004; Van der Veer, 2003). Ieder jaar rapporteren wij uitgebreid over
onze LiPA-resultaten. Uit onze analyse blijkt dat de methode zeer geschikt is voor
het uitsluiten van hrHPV. Het grote voordeel van de LiPA-test is dat het genotype
van de hrHPV wordt vastgesteld. Zo kunnen we hier melden dat de vrouw met een
plaveiselcelcarcinoom besmet was met HPV16. Zo beschikken wij over de genotypering van de 16 hrHPV-types van de LiPA van de 680 hrHPV-positieve vrouwen.
Het is zeker de moeite waard deze gegevens nader te analyseren. Waarschijnlijk
is de LiPA-test te gevoelig voor primaire HPV-screening. De Gezondheidsraad
buigt zich over de mogelijke invoering van primaire HPV-screening in Nederland
ter vervanging van de huidige cytologiescreening met HPV-triage in het herhalingstraject. In die situatie kunnen de vrouwen er niet langer van profiteren dat ze
gescreend worden op andere infecties en op een verstoring van de vaginale flora. Er
34
A. CAPITA SELECTA
Fig. A4.5. Cytologie van de patiënte met een plaveiselcelcarcinoom met HPV16.
De vergroting is 100×.
Fig. A4.6. Positieve p16-aankleuring, daarmee de hrHPV-gerelateerde hoge afwijking (Pap-klasse IIIB) bevestigend.
A4. HPV-TRIAGE
35
is dan geen KOPAC, en daarmee geen O-code zoals voor Trichomonas, schimmel
en Gardnerella.
Tenslotte
Deze analyse heeft ons belangrijke gegevens verschaft over de effecten van de HPVtriagering. De resultaten hebben ons aan het denken gezet, bijvoorbeeld of het in
onze praktijk wel zo zinnig is de huisartsen te stimuleren herhalingsuitstrijkjes
te maken van vrouwen die dankzij de HPV-triage in het herhalingstraject terecht
zijn gekomen. Wellicht is het verstandiger in geselecteerde casussen met geringe
cytologische afwijkingen te adviseren na een jaar een herhalingsuitstrijkje af te
nemen mét een hrHPV-test. Zulks een ‘wait and see’ beleid stelt ons in staat vast te
stellen of de HPV-infectie ondertussen geklaard is en hoe de cervicale laesie zich
heeft ontwikkeld.
Referenties
1. Kramer GC, Korporaal H. Leidse moleculair-biologische HPV-diagnostiek. In: Jaarverslag 2003 van
het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2004,
pp 25-32.
2. Veer E van der. DNA-diagnostiek van humane herpesvirussen op het LCPL. In: Jaarverslag 2002 van
pp 62-82.
36
A. CAPITA SELECTA
A5 Leidse onychomycose-diagnostiek
J.J. van Gils-Catersels, J.P. Holierhoek, M.E. Boon
Onychomycose, in de volksmond ‘schimmel- of kalknagel’ genoemd, is een veel
voorkomend probleem. Onychomycose kan leiden tot het verlies van de nagel.
Daardoor ontstaat pijn, verandert de stand van de voet met alle gevolgen van dien.
Sinds 2004 hebben we binnen
het LCPL de mogelijkheid voor
betrouwbare schimmeldiagnostiek op nagelbiopten. Daarnaast
is het mogelijk om huidschilfers
in te sturen voor schimmeldiagnostiek.
De nagel en huidschilfers worden ingestuurd in kleine buisjes in een speciale envelop. Op
Fig. A5.1. De ACIS. Rechts het beeldscherm met
de afdeling histologie worden
de geselecteerde microscopische beelden.
ze vervolgens verwerkt tot microscopische preparaten en gekleurd met een voor mycosespecifieke histochemische kleuring (PAS-kleuring).
De detectie van schimmels gebeurt met de ACIS (Fig. A5.12). ACIS staat voor Automated
Cellular Imaging System. De
ACIS maakt gebruik van een
lichtmicroscoop om beelden te
Fig. A5.2. Binnenzijde ACIS.
detecteren. Deze beelden worden door een computerprogramma geanalyseerd op basis van kleur en vorm.
Om de glaasjes, met daarop de dun gesneden en PAS-gekleurde stukjes nagel of
huid te kunnen beoordelen, worden zij door de ACIS gescand. Er worden 0 tot 100
foto’s gemaakt van de eventueel aanwezige schimmels en bacteriën.
Tenslotte stelt de diagnost de diagnose schimmelinfectie op basis van de door de
ACIS geselecteerde beelden. Op het rapport staat een foto van de gedetecteerde
schimmel (Fig. A5.3). Zo kan de patiënt zelf zien dat de schimmel echt bestaat.
Behalve dit rapport krijgt de aanvrager ook een officiële uitslag van de patholoog.
Om een idee te geven van het ingezonden materiaal volgt een aantal casussen.
Casus 1
In deze casus wordt duidelijk dat iemand jaren last kan hebben van een infectie met
een schimmel. Man, geboren in 1938 heeft meer dan tien jaar last van brokkelige
A5. ONYCHOMYCOSE
37
nagels die wit van kleur zijn. De nagels
zijn nooit getest op de aanwezigheid
van schimmel. Patiënt heeft diverse
medicijnen en alternatieve producten
toegepast, echter zonder resultaat.
In het ingestuurde nagelbiopt werden niet alleen schimmeldraden aangetroffen maar ook een grote hoeveelheid bacteriën. Na deze diagnose kunnen de nagels adequaat behandeld worden met een middel dat niet alleen de
schimmel bestrijdt maar ook de aanwezige bacteriën.
Casus 2
Deze casus schetst dat het risico op een
nieuwe besmetting met een schimmel
aanwezig blijft.
Vrouw, geboren in 1953 heeft 3 jaar
geleden gedurende 6 maanden medicijnen geslikt tegen onychomycose. Fig. A5.3. Rapport met foto van de geDe nagels waren hierna genezen. Ech- detecteerde schimmel.
ter na een half jaar verkleurden de
nagels en gaven een vieze lucht af.
De ingestuurde biopten bleken positief
te zijn voor schimmel, de aangetroffen bacteriën waren de oorzaak van de
geur. De oorzaak van de nieuwe besmetting lag waarschijnlijk in het feit
dat patiënte haar schoenen niet had
behandeld met een schimmeldodende
spray of poeder. Sporen kunnen overleven in schoenen. Zodra de omstandigheden gunstig worden voor groei
(vocht, warmte) is de kans op besmetting van de nagels aanwezig. Het is
dus heel belangrijk dat schoenen, sokken of kousen goed worden behandeld
tegen overlevende sporen.
Casus 3
In deze casus komt naar voren dat een
verminderde weerstand de kans op een Fig. A5.4. Casus 1, microscopisch beeld.
besmetting met een schimmel kan verhogen.
38
A. CAPITA SELECTA
Fig. A5.5. Casus 2, microscopisch beeld. Fig. A5.6. Casus 3, microscopisch beeld.
Vrouw, geboren 1953 heeft klachten
aan haar teennagels gekregen na een
chemokuur. De ingestuurde stukjes nagel bleken schimmeldraden te bevatten. Door de chemokuur is haar weerstand verminderd en heeft de schimmel
een betere kans de nagels aan te tasten.
Ook diabeten hebben door verminderde
weerstand grotere kans op een onychomycose. Een trauma aan de nagel geeft
risico op een infectie, omdat ook dan de
weerstand van de nagel verminderd is.
Casus 4
Deze casus laat zien dat onychomycose
op elke leeftijd kan voorkomen en niet
alleen bij oudere mensen. Overdadig
baden en slecht afdrogen kan op elke
leeftijd tot een onychomycose leiden.
Fig. A5.7. Casus 4, microscopisch beeld.
Meisje, geboren 1998 heeft al sinds
haar 2e jaar last van verkleurde nagels
aan haar rechtervoet. Uit ons onderzoek bleek dat er schimmeldraden in de nagels
A5. ONYCHOMYCOSE
39
Tabel A5.1. Schimmeldiagnostiek op huid- en nagelbiopten, LCPL 2010.
Locatie
Totaal
Schimmelpositief
Schimmelnegatief
Bacteriën
Schimmel +
bacteriën
Nagelbiopten 1.247
Huidbiopten
151
770
122
336
21
11
0
130
8
Totaal
892
357
11
138
1.398
aanwezig waren. Ook jonge kinderen kunnen een onychomycose krijgen doordat
zij in aanraking komen met sporen.
In 2010 werd op 1.398 huid- en nagelbiopten schimmeldiagnostiek uitgevoerd.
Bij 1.030 biopten (74%) werd schimmel in de microscopische preparaten aangetroffen, en in 149 biopten (11%) werden bacteriën gezien (Tabel A5.1). Wij hopen
in de komende jaren de Leidse schimmeldiagnostiek verder uit te breiden middels
opleidingen via S.P.O.E.D. in het nemen van nagel- en huidbiopten voor huisartsen
en dokstersassistenten.
40
A. CAPITA SELECTA
A6 Exploiting the Dutch network and national database for
pathology (PALGA) for the evaluation of cervical
screening∗
M.E. Boon and S. Bulk †
The PALGA
The Dutch national pathology database, the PALGA, was started in 1971 by pathologists. As of 2010, all 59 Dutch pathology laboratories send their pathology reports
each evening to the central database. This PALGA database plays a key role in the
evaluation of the national screening program of 30, 35, 40, 45, 50, 55, and 60 year
old (symptomless) women in the Netherlands. In this country, 80% of the cervical smears are screenee smears, of symptom-free women. The remaining smears
are indication smears made outside the National Screening Program because of
symptoms and/or follow-up of an abnormal smear.
Cervix
Screening
Network
- PALGA at Lab X HH
Y
HH
6
HH
HH
Hj
?
H
'
-
NL Cancer
Registry
Network
*
$
PALGA Network
&
%
Fig. A6.1. The PALGA data traffic.
Greater Amsterdam Region data 1988-2000 and 1989-1998
The data of patients in the Greater Amsterdam Region with carcinoma of the uterine
cervix diagnosed between 1988 and 2000 were collected by Bulk et al. (2003) and
published in several papers. These cancer patients were identified in the archives
of the Comprehensive Cancer Center Amsterdam (CCCA, ‘Amsterdam Cancer
Registry’). The CCCA is a population-based cancer registry since 1988, and part
of the nationwide Netherlands Cancer Registry as of 1989. Both registries are
fed by data from the PALGA. Each patient is entered into the cancer registries
after checking the data in the hospital where the patient is treated. The pathology
diagnosis is checked in the pathology laboratory where the diagnosis is rendered.
The cervical carcinomas are in this process classified as squamous cell carcinoma
∗ Veel van dit materiaal werd gepresenteerd onder de titel ‘Exploiting the Dutch network and national database for
pathology (PALGA) of over 55 million pathology reports in patient care and quality control’ op het 23rd European
Congress of Pathology, Kraków, Polen, 31 augustus – 3 september 2010.
† UMC Utrecht, Afdeling Medische Genetica.
A6. PALGA FOR THE EVALUATION OF CERVICAL SCREENING
41
(SCC), adenocarcinoma (AdCx) and other. The data traffic exploited for this study
is presented in Fig. A6.1. In this context it is important to mention that in the
Greater Amsterdam Region all cervical carcinoma cases were registered in the 20
hospitals in the region, comprising 2 university hospitals and a specialized cancer
hospital, where cancer patients are treated. The CCCA of the Greater Amsterdam
Region covers 2 out of 12 Dutch provinces: Noord-Holland and the major part of
Flevoland. The population of the Greater Amsterdam Region increased from 2.50
million on January 1st , 1988 to 2.80 million on January 1st , 2001.
Inquiries about the vital status of patients living in the other 23 municipalities were
made at the municipal population registers and at the Central Office for Genealogy
of the Netherlands, The Hague. Less than 1% of the cases were lost to follow-up.
From the obtained clinical information, the relative risk of death for patients with
adenocarcinomas (compared to patients with squamous cell carcinoma) could be
calculated. In addition, prognosis of these two types of cervical carcinoma could
be established. These calculations concern 1,902 women with cervical carcinoma
living in the Greater Amsterdam Region.
Population data of the Netherlands were obtained from Statistics Netherlands
(CBS, Voorburg/Heerlen, the Netherlands).
Incidence of cervical cancer was calculated per 100,000 person years. Direct
standardization was used for age adjustment with respect to the European standard
population, and the European Standardized Rates (ESRs) were calculated. Trends
in the incidence of the ESR were investigated by calculating the estimated annual
percent change (EAPC).
From 1988 up to 2000, 1,921 patients were diagnosed with invasive cervical cancer in the Amsterdam region. The incidence of squamous cell carcinoma decreased
significantly from 9.2/100,000 women in 1988 to 5.9/100,000 in 2000 ( p < 0.001).
The incidence of adenocarcinomas remained stable. After adjustment for age, stage,
Table A6.1. Incidence of SCC (per 100,000) in the Amsterdam region and in the
Netherlands, 1989-1998.
Year
Amsterdam SCC
Netherlands SCC
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
8.6
8.5
7.2
9.5
8.7
7.4
7.6
6.6
7.3
7.4
7.1
7.0
6.4
6.8
6.3
6.2
6.4
6.1
6.1
6.1
42
A. CAPITA SELECTA
and lymph node involvement, the relative risk of death was 1.6 times higher for
patients with adenocarcinomas than for patients with squamous cell carcinoma
(95%CI 1.2-2.1). The decreased survival was related to histological type, as the
effect remained significant after correction for confounding factors. Over time,
the prognosis of women with squamous cell carcinoma increased significantly. No
significant change was observed for women diagnosed with adenocarcinoma. The
annual number of patients diagnosed with cervical cancer decreased from 157 patients in 1988 to 133 patients in 2000. The ESR decreased from 11.8/100,000
women in 1988 to 8.2/100,000 women in 2000. The total ESR for cervical carcinoma decreased with 3.5% annually ( p = 0.001). This decrease was mainly
caused by a decrease in the incidence of squamous cell carcinoma (EAPC –3.2%;
p < 0.001). For adenocarcinomas, there was no statistically significant change of
the incidence (EAPC –1.2%; p = 0.51). The contribution of adenocarcinomas to
the total number of cervical malignancies increased from 16% in 1988-1990 to 18%
in 1998-2000. The data showed that the incidence of cervical cancer has decreased
significantly in the Amsterdam region during the period
10
1988-2000, and that this de8
crease is caused by a decrease
in the incidence of squamous
6
cell carcinomas.
A’dam SCC
In order to allow compar4
NL SCC
ison of the Amsterdam data
NL AdCx
2
with national Dutch data, we
focus further on the decade
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
1989-1998. In Table A6.1
Fig. A6.2. Incidence of squamous cell carci- the incidence of squamous
noma and adenocarcinoma in Amsterdam and the cell carcinoma in Amsterdam
and in the Netherlands is preNetherlands (per 100,000), 1989-1998.
sented for the period 198920
1998. Note: data for 1988 and
2000 are not included here.
15
Since 1992, we observe an almost monotonous decrease of
10
SCC in Amsterdam, which is
visualized in Fig. A6.2. In
5
Fig. A6.3 the age-specific inSCC Amsterdam
cidence for squamous cell car0
cinoma is presented. We ob10
20
30
40
50
60
70
80 jr
serve a peak for the youngest
Fig. A6.3. Age-specific incidence for squamous screenee cohort, the 30-year
cell carcinoma (SCC) in the Greater Amsterdam olds, and a rise after screening
Region (per 100,000), 1989-1998.
stopped (> 60 years). Note
43
that the incidence of the 25-year olds (not screened in the National Program) lies
in the incidence range of the screenees (of 30–60 years of age). These SCCs of
young women are not diagnosed in the National Screening Program on screenee
smears, but instead on indication smears.
National Dutch data 1989-1998
Bulk et al. (2005) reported the data of cervical carcinoma of all women residing in
the Netherlands diagnosed with invasive cervical cancer in the decade 1989–1998.
The cancer patients were identified in the archives of the Netherlands Cancer Registry, in place since 1989. The data traffic used for this analysis is visualized in
Fig. A6.1. In this ten-year period, the incidence of squamous cell carcinoma decreased significantly from 7.1/100,000 women to 6.1/100,000 ( p < 0.001), with
the highest decrease in women aged 60-74 (-5.5%). While the overall incidence of
adenocarcinomas remained stable, it increased in women aged 15-29 (+15.8%) and
in women aged 30-44 (+2.5%), although the number of cases was small. Most cases
of cervical cancer, 60.5%, were detected between ages 30-60 years, i.e., the Dutch
screening age interval. Cervical cancer in women below age 30 contributed 5.0%
to the total incidence of cervical cancer, with 3.0% occurring between ages 27-29.
Thus, the introduction of screening for cervical cancer in the Netherlands is associated with a decrease in the incidence of squamous cell carcinoma. Adenocarcinoma
incidence seems to be increasing in younger women.
In the Netherlands, 7,312 patients were diagnosed with invasive cervical cancer in
the ten-year period of 1989-1998. The annual number of incident cases of cervical
cancer increased from 719 patients registered in 1989 to 733 patients in 1998. The
ESR decreased from 9.1/100,000 women in 1989 to 8.2/100,000 women in 1998.
The total ESR decreased with 1.6% annually ( p < 0.001). This decrease in incidence was mainly caused by a decrease in the incidence of squamous cell carcinoma
cases, as the EAPC in ESR for squamous cell carcinomas was –1.6% ( p < 0.001).
For adenocarcinomas, there was no statistically significant trend in the incidence
(EAPC 1.2%, p = 0.71). The incidence of other and not specified cervical malignancies decreased with 8.0% annually ( p = 0.002). During the study period, the
contribution of adenocarcinomas to the total number of cervical neoplasms ranged
from 15.9% in 1989 to 21.0% in 1998 (statistically not significant).
Overall cervical cancer incidence decreased most in women aged 45-74. As regional screening programs have been available since the 1970s, and the populationbased cervical screening program started in 1988, these women have had the opportunity to participate in screening throughout their life. Cervical cancer incidence
did not change in women below age 45.
In Table A6.1, the Amsterdam SCC incidence (per 100,000) is compared with
SCC incidence in the Netherlands for the years 1989-1998. For the latter, we see an
almost steady decrease after 1992. We can observe in Table A6.1 that for all these
years, the incidence of squamous cell carcinoma of the uterine cervix is higher in
the Amsterdam region.
44
A. CAPITA SELECTA
Table A6.2. Incidence over ten years (1989-1998) of squamous cell carcinoma and
of all cervical carcinomas (total) in the Netherlands (per 100,000). NL total stands
for all women.
Year
15-29 yrs
60-74 yrs
NL total
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
12
10
1.2
1.6
1.5
1.0
1.5
1.1
1.6
1.1
1.5
1.9
11.2
10.3
9.6
9.0
8.7
7.9
8.5
6.7
6.4
7.2
7.1
7.0
6.4
6.8
6.3
6.2
6.4
6.1
6.1
6.1
15!29 yrs
60!74 yrs
Total
8
6
4
2
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Fig. A6.4. Incidence of
squamous cell carcinoma in the Netherlands
(per 100,000) for women
under (15-29 years) and
above (60-74 years) the
screening age.
Total
stands for all women.
In Table A6.2 and in Fig. A6.4 the incidence of squamous cell carcinoma in
the Netherlands (per 100,000) for women under (15-29 years) and above (60-74
years) the screening age is presented. NL total stands for all women. For the older
women, who have participated in the national screening program, we can observe
a decrease, whilst for the younger women we see a clear increase after 1996. In
Fig. A6.5 the incidence over 10 years (1989-1998) of squamous cell carcinoma and
of all cervical carcinomas (total = SCC + AdCx + other carcinomas) is presented.
The decrease of SCC, also presented in Table A6.2, is clearly visible. The trend
for all cervical carcinomas (total) is similar, which is not surprising in the light of
the predominance of SCC.
Conclusions
In the Netherlands and similarly in the Greater Amsterdam Region, the incidence
of squamous cervical cancer has decreased in the last decade of the past century, but
45
10
8
Fig.
A6.5.
Incidence over ten years
(1989-1998) of squamous cell carcinoma
(NL SCC) and of all cervical carcinomas (NL
total) in the Netherlands
(per 100,000).
6
4
NL total
NL SCC
2
0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
the incidence of adenocarcinoma did not display a downward trend. The relative
high incidence of SCC in the 30 year old can be exploited as an argument to start
the national screening program at the age of 25. In this context we point out that
for women under 30, primary screening with an HPV test is not attractive at all.
References
Bulk S. Prevention of Cervical Cancer in the Netherlands - Studies on Cytology and HPV Infections.
PhD thesis, VUmc, Amsterdam 2008.
Bulk S, Visser O, Rozendaal L, Verheijen RH, Meijer CJ. Incidence and survival rate of women with
cervical cancer in the Greater Amsterdam area. Br J Cancer 2003;89:834-839.
Bulk S, Visser O, Rozendaal L, Verheijen RH, Meijer CJ. Cervical cancer in the Netherlands 1989-1998:
Decrease of squamous cell carcinoma in older women, increase of adenocarcinoma in younger
women. Int J Cancer 2005;113:1005-1009.
46
A. CAPITA SELECTA
A7 Wij staan op de schouders van Papanicolaou∗
M.E. Boon
Inleiding
De geschiedenis van de Pap-smear† begon pas echt in 1943. George Nicholas
Papanicolaou publiceerde toen, samen met de gynaecoloog Traut, Diagnosis of
uterine cancer by the vaginal smear. Dit was de eerste publicatie over de Pap-smear
en grondslag voor de Pap-classificatie. Zoals uit mijn relaas zal blijken hebben wij
in Nederland, staande op Papanicolaou’s schouders, met groot enthousiasme zijn
ideeën overgenomen. Echter, als goede Nederlanders, konden wij het niet nalaten
veranderingen en verbeteringen aan te brengen in alles waar ‘Pap’ voor staat. Het is
goed te beseffen dat wij Nederland een in het oog vallende plaats op de cytologisch
wereldkaart hebben bezorgd dankzij deze veranderings- en verbeteringsdrift en de
daaruit voortvloeiende wetenschappelijke publicaties. Voor het verzamelen van
de feiten die nodig waren voor dit historisch overzicht heb ik van links en rechts
hulp gekregen. Ik begin met het beschrijven van de Pap-smear in de eerstelijn en vervolgens ga ik in op de
Nederlandse aanpassing van de Papclassificatie.
Fig. A7.1. Dr. G.N. Papanicolaou. Foto
uit de privécollectie van dr. B. Naylor.
De Pap-smear in de eerstelijn
In de Verenigde Staten (VS) werden de
Pap-smears uitsluitend door gynaecologen gemaakt. Echter, de Nederlandse huisarts A.H. Bruinsma, die al sinds
1937 geïnteresseerd was in de exfoliatieve cytologie, bezocht reeds in 1950
Papanicolaou om te onderzoeken of de
Pap-smear ook bruikbaar zou kunnen
zijn in de Nederlandse eerstelijn, de
huisartsenpraktijk, teneinde een grotere groep symptoomloze vrouwen te
bereiken. Geheel in de Papanicolaoustijl, maakte hij tekeningen van celbeelden om zijn kennis over te dragen.
Deze tekeningen hangen nu ingelijst
en wel op de afdeling cytologie van de
Stichting Artsen Laboratorium (SAL)
∗ Veel van dit materiaal werd onder dezelfde titel oorspronkelijk gepubliceerd in Cyto-Visie, ‘kontakt medium van
de organisatie cytodiagnostische medewerkers’, 15:28-36,1991.
† Volgens het gezaghebbende Merriam-Webster stamt het eerste bekende gebruik van de term Pap smear (in het
Engels of liever gezegd in het Amerikaans zonder streepje) uit 1952.
A7. WIJ STAAN OP DE SCHOUDERS VAN PAPANICOLAOU
47
te Utrecht. Dokter Bruinsma begon de cytologie in zijn eigen praktijk toe te passen
en reeds in 1951 brak hij in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een lans
voor de huisartsencytologie. In 1953 legde hij zijn huisartsenpraktijk neer om zich
geheel aan zijn grote liefde, de cytologie, te kunnen wijden. Hij had zo zijn eigen
theorie over hoe en waar de cervixcytologie zou moeten worden uitgevoerd. Zo
pleitte hij in 1957 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde voor de oprichting van cytologische laboratoria in Nederland en in 1970 opende hij te Utrecht het
Papanicolaou Laboratorium (voorganger van de SAL), vandaar dat zijn tekeningen
nog steeds in Utrecht hangen.
De Pap-smear in de tweedelijn: de patholoog
Naast de huisarts Bruinsma was er ook nog een patholoog-anatoom, dr. B.J. Mansens
uit Arnhem, die zich (in 1956-1957) bij Papanicolaou in de VS meldde om zich te
laten opleiden in de cytologie. Ook hij bepleitte een onderzoek van symptoomloze
vrouwen. De voorzitter van de Wetenschappelijke Raad, de patholoog-anatoom Th.
van Rijssel, was in 1960 echter van mening dat het voorgestelde onderzoek op geen
enkele wijze als wetenschappelijk zou kunnen worden beschouwd. Het Koningin
Wilhelmina Fonds (KWF) besloot desalniettemin een subsidie te verstrekken voor
een onderzoek in Gelderland, dat in 1962 startte. Dit was het eerste onderzoek in
Nederland. Alhoewel hier voor het eerst een grote groep symptoomloze vrouwen
werd onderzocht kon het niet als een echt bevolkingsonderzoek worden beschouwd
omdat alleen vrouwen die de gynaecoloog bezochten werden uitgestreken. Het rapport dat Mansens over het onderzoek schreef is nog steeds zeer lezenswaardig. Het
aantal ingezonden uitstrijkjes was, volgens Mansens, teleurstellend omdat de gynaecologen te weinig tijd meenden te hebben voor het maken van de uitstrijkjes
en het invullen van de formulieren. Toch werd in twee jaar tijd bij 5.044 symptoomloze vrouwen een uitstrijkje gemaakt. Bij dit onderzoek werden 14 gevallen
van carcinoma in situ en vier infiltrerende cervixcarcinomen gevonden. In drie
gevallen van invasief cervixcarcinoom was het uitstrijkje foutief negatief; ook toen
bestonden er fout-negatieve uitstrijkjes.
De Pap-smear in de tweedelijn: de gynaecoloog
Het eerste Nederlandse proefschrift over de Pap-smear verscheen in 1965: ‘De
plaats van de vaginale cytologie bij de diagnostiek van maligne tumoren van de
vrouwelijke geslachtsorganen’ van de vrouwenarts F. Engel. Hier waren de cytoloog en de vrouwenarts in één persoon verenigd. Dit fraaie, met kleurenfoto’s
geïllustreerde proefschrift steunt evenals Bruinsma op de Amerikaanse ervaringen,
al zijn die in dit geval niet rechtstreeks opgedaan bij Papanicolaou. In totaal werd
van 7.721 vrouwen een Pap-smear gemaakt. Bij 15 vrouwen werd een carcinoma in
situ gevonden en bij 95 vrouwen een invasief cervixcarcinoom. Hier is dus sprake
van veel meer invasieve carcinomen dan in het onderzoek van Mansens. Dit was het
gevolg van een andere selectie, door Engel werden niet alleen symptoomloze vrouwen uitgestreken maar ook veel vrouwen met klachten. Hiermee was dit onderzoek
nog verder van een ‘pur sang’ bevolkingsonderzoek verwijderd vergeleken met het
48
A. CAPITA SELECTA
Gelderse onderzoek, maar het had wel als gevolg dat de Nederlandse gynaecologen
overtuigd raakten van het nut van de cytologie in de opsporing van vroeg-invasieve
carcinomen van de cervix. Evenals Mansens pleitte Engel voor het inschakelen
van huisartsen voor het onderzoeken van symptoomloze vrouwen en dit brengt ons
terug bij het Huisartsenlaboratorium in Utrecht waar Bruinsma de cytologie deed
in zijn ‘Papanicolaou Laboratorium’.
Het ‘Papanicolaou Laboratorium’
In 1972, twee jaar na de start van het Utrechtse ‘Papanicolaou Laboratorium’, beoordeelde ik zelf de 7.170 huisartsenuitstrijkjes omdat Bruinsma (toen 80 jaar) ziek
was geworden. Bruinsma is niet meer teruggekeerd naar het Papanicolaou Laboratorium en ikzelf breidde de diagnostiek daar verder uit. Het idee de Pap-smear
op grote schaal in de huisartsenpraktijk toe te passen nam snel een grote vlucht.
In 1973 kwam er een samenwerking met het Leidse Huisartsenlaboratorium en in
1975 werden er onder mijn leiding reeds 61.127 huisartsenuitstrijkjes beoordeeld.
Dit alles vond plaats voor de geboorte van de OCM!
De kleindochter van Papanicolaou
Ikzelf ben in 1967-1968 in de VS opgeleid door een leerling van Papanicolaou,
dr. B. Naylor, daarom beschouw ik mezelf als de kleindochter van Papanicolaou.
In 1969, na mijn terugkeer uit de VS, had ik het genoegen in Leiden de gynaecoloog G. Linthorst op te leiden in de cytodiagnostiek. Zo kreeg ik de kans mijn
kennis, indirect afkomstig van Papanicolaou, over te dragen aan dr. G. Linthorst.
Hij werd het hoofd van het cytodiagnostisch laboratorium Cyt-U-Universitair te
Utrecht, opgericht onder de bezielende leiding van de epidemioloog prof. F. de
Waard, staflid van het in 1964 opgerichte Nederlands Huisartsen Instituut. Reeds
in het najaar van 1969 werd
een bescheiden bevolkingsonderzoek verricht in een Stolwijkse huisartsenpraktijk en in
januari 1970 tekende Kruisinga, de toenmalige Staatssecretaris van Volksgezondheid, een stuk waarin aan het
nieuwe laboratorium een opdracht voor een driejarig bevolkingsonderzoek in de huisartsenpraktijk werd verstrekt.
De eerste analiste van dit laboratorium had begin 1969
Fig. A7.2. Links mw. M.E. Boon met naast haar de cytologie geleerd in Leidr. B. Naylor, die leerling was van dr. G. Papa- den. Daar was een cytologienicolaou. Foto uit 1967, Ann Arbor, Michigan, opleiding gestart met een subsidie van f 230.000,– van het
VS.
49
KWF. Dankzij deze subsidie kon ik daar als cytologiedocent worden aangesteld
toen ik terugkeerde vanuit de VS. Ik vond in mijn archief nog een enthousiaste
brief uit 1968 van prof. A. Schaberg, als antwoord op mijn brief uit Ann Arbor
waarin ik mezelf als docent aanbood. In zijn brief verwelkomde hij mij, ongezien,
in hartelijke bewoordingen. Ik herinner me echter nog levendig hoe hij, toen hij
mij 4 januari 1969 uiteindelijk in levende lijve zag, zijn ontsteltenis niet zichtbaar
kon onderdrukken. Voor wie hem goed kent is dat goed te begrijpen want ik was
(zeer zichtbaar) zeven maanden zwanger, iets waarop hij zich mentaal niet had
kunnen voorbereiden. Immers, ik had het niet nodig gevonden mijn zwangerschap
te vermelden in mijn correspondentie aan hem vanuit Ann Arbor.
Resultaten
Spoedig kwam ik tot de overtuiging dat
ik niet in mijn eentje een goede cytologie-opleiding van de grond kon krijgen. Ik overtuigde professor Schaberg
ervan Sharon Hicks, een Amerikaanse
analiste uit Ann Arbor, uit te nodigen
om samen met mij de prille analistenopleiding goed op te zetten. Dankzij
de KWF-gelden was dit mogelijk en zo
kwam Sharon Hicks in juni 1969 voor
een jaar naar Leiden. De vele nog steeds
bij de opleiding gebruikte Engelse termen zoals ‘tray’, ‘workshop’ en ‘tadpole cell’ dateren uit deze periode. De
op Amerikaanse leest geschoeide lessen verschenen in 1977 in een Nederlands tekstboek (‘Gynaecologische cytodiagnostiek’) en tenslotte werd het in
1979 weer in het Engels vertaald in het
opleidingsboek ‘Gynaecological cytology’ (Boon en Tabbers-Boumeester).
Beide boeken zijn sinds enige jaren uit- Fig. A7.3. Klas leerlingen uit 1969 van
verkocht en de laatste exemplaren lig- de Leidse Analistenschool, waaronder
gen bij ons aan een ketting. Onder gro- latere prominente Nederlandse analiste druk vanuit het buitenland besloot ik ten. Links achteraan Sharon Hicks uit
weer een Engelstalig boek te schrijven: Ann Arbor. Links vooraan mw. M.E.
dit deed ik samen met mijn Groningse Boon. Staand midden Els van der Vaart
collega A.J.H. Suurmeijer. Dat boek is en uiterst rechts Marry de Grauw.
voorzien van de naam ‘The Pap smear’, waarin onze bewondering voor Papanicolaou tot uitdrukking komt.
50
A. CAPITA SELECTA
Het eerste grote Nederlandse bevolkingsonderzoek
Dankzij de in Leiden opgeleide analisten werden in het Cyt-U-Universitair tussen
1970 en 1973, onder de bezielende leiding van de gynaecoloog Linthorst, ruim
37.700 door huisartsen vervaardigde Pap-smears beoordeeld, en de gegevens epidemiologisch bewerkt. Dit was het eerste bevolkingsonderzoek in Nederland. De
opkomst was benijdenswaardig hoog: boven de 90%. In dit onderzoek was het doel
van Mansens en Bruinsma bereikt; op grote schaal werden symptoomloze vrouwen uitgestreken. In 1976 promoveerde de epidemiologe H.J.A. Collette met het
proefschrift ‘Epidemiologische aspecten van het cervixcarcinoom’ op de verwerkte gegevens van dit huisartsenmateriaal. Veel van de door haar gepubliceerde data en observaties zijn nog
steeds relevant. Zij toonde bijvoorbeeld
op overtuigende wijze aan dat het van
groot belang is dat een uitstrijkje endocervixcellen bevat. Zij observeerde dat
gescheiden vrouwen een verhoogd risico hebben voor cervixcarcinoom en dat
de man in zijn rol van seksuele partner
een rol speelt in de epidemiologie van
dit vrouwelijke carcinoom.
De spatel en de Pap-smear
De eerstelijnscytologie is grote voorzichtigheid geboden. Zo is het erg belangrijk dat de uitstrijken van goede
Fig. A7.4. Portret van Papanicolaou in kwaliteit zijn. Net als in een leger is de
het Jackson Memorial Hospital, Miami, langzaamste soldaat (hier: de slechtste
uitstrijker) bepalend. De spatelmethoFlorida, VS.
de was duidelijk verre van ideaal: uit
jaarverslagen van het Slotervaartziekenhuis blijkt bijvoorbeeld dat slechts 67%
van de huisartsenuitstrijkjes endocervixepitheel bevatte (EC+ is) en wij hadden
in onze praktijk huisartsen met een EC+ score van minder dan 50%. In Nederland zijn verschillende grote studies gedaan omtrent uitstrijktechnieken die de endocervixscore (EC+) optimaliseren door de endocervix uit te borstelen (met het
mascaraborsteltje, de Cytobrush, van dr. Nils Stormby). Met de gecombineerde
spatel/Cytobrush-methode zien wij een score van 98% EC+ in de huisartsenuitstrijkjes en de ‘slechtste’ scoorder heeft nog steeds 95% EC+. Met deze methode
zijn alle huisartsen dus goede uitstrijkers. Daarnaast wordt de door de huisarts Kist
ontwikkelde Cervex-brush (in de wandelgangen ‘bezem’ genoemd) in Nederland
veel gebruikt. Officieel heet de bezem van Kist de Cervex-Brush die werd geperfectioneerd tot de Cervex-Brush® Combi (de superbezem), met een stijf pookje in
51
ab
cd
Fig. A7.5. (a) Cytobrush ofwel mascaraborstel. (b) Cervex-Brush ofwel de bezem.
(c) Cervex-Brush Combi ofwel de superbezem. (d) Cervibrush ofwel de kerstboom.
het midden met kleine haartjes die het endocervixweefsel goed uitborstelen. Dit
werkt veel beter dan de slappe centrale zwiebers van de bezem. Het is best moeilijk
het celmonster van het pookje af te strijken.
De CerviBrush, de borstel uit Engeland
De CerviBrush, oftewel de kerstboom, is in Engeland ontwikkeld. Het endocervicale gedeelte van de kerstboom lijkt sprekend op de gemodificeerde mascaraborstel
van Stormby, en borstelt daardoor zeer goed de endocervix uit. Het ectocervicale
deel bestaat uit lange haartjes die effectief de ectocervix afborstelen. Jammer genoeg is het best moeilijk het celmonster goed uit te strijken op een glaasje, maar de
kerstboom is wel zeer geschikt voor de dunnelaagcytologie.
De Pap-classificatie
Papanicolaou zelf gebruikte voor de indeling van de cytologische preparaten een
classificatiesysteem met vijf klassen, I tot en met V. Zijn enige oogmerk was de
mate van verdenking op maligniteit numeriek uit te drukken. Maar natuurlijk waren wij in Nederland weer eens eigenwijs; wij wilden een terminologie waarmee
de te verwachten histologische diagnose werd uitgedrukt (lichte, matige en sterke
dysplasie en carcinoma in situ). Maar daarnaast wilden wij ook nog de mogelijkheid hebben de kwaliteit van de uitstrijk weer te geven want reeds zeer vroeg,
dankzij het werk van Cyt-U-Universitair, beseften wij dat de aanwezigheid van
52
A. CAPITA SELECTA
endocervixepitheel van groot belang is. Tenslotte wilden wij ook nog de eventuele
infecties kunnen vermelden. De KOPA-codering, door dr. Linthorst in het begin
van de jaren zeventig ontworpen, voldoet aan al deze criteria. Als model voor de
KOPA werd het systeem van het Academisch Ziekenhuis Leiden gebruikt, waar
ik op de pathologie werkte. In dat Leidse systeem werden de ontstekingen en de
vaginale flora gecodeerd, die opgenomen werden in de O van de O-as. Deze KOPA
werd later omgezet in de KOPAC, met een C voor het cilinderepitheel.
In feite lopen wij met de KOPA en KOPAC mondiaal voorop. Pas in 1988
ontdekten de Amerikanen in een bijeenkomst in Bethesda dat alle drie elementen, kwaliteit, ontsteking en voorspelling van de histologische diagnose, onderdeel
moeten zijn van de cytologische diagnose. In 1990 heeft een van onze medewerkers een enquête gehouden bij de 68 Nederlandse laboratoria met cervixcytologie.
De respons was 100%. Het bleek dat 88% de KOPAC gebruikt en 9% een variant ervan. De twee grote kankerklinieken (Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis
en Rotterdamsch Radio-Therapeutisch Instituut) hanteerden een ander systeem.
Hieruit blijkt dat wij in Nederland een grote eenvormigheid van rapportage bereikt
hebben bereikt, alhoewel op kleine puntjes (zoals wel of niet en wanneer herhalen
van een uitstrijk zonder endocervicale cellen) nog geen eenduidig beleid wordt
gevoerd door de laboratoria. De eenvormigheid van rapportage die wij dankzij de
KOPAC in Nederland hebben bereikt is iets waar de Amerikanen jaloers op kunnen
zijn. In een recente enquête in Michigan bleek slechts 8% de Bethesda-classificatie
te gebruiken en daarnaast werd een veelvoud van andere systemen toegepast. In dit
verband wil ik nog even pleiten tegen de Bethesda-classificatie: wij kunnen met de
KOPAC veel meer!
De Pap-smear anno 2011 en de borstelhistologie
Onder het conventionele uitstrijkje, de Pap-smear, verstaan we een microscopieglaasje waarop het celmonster is uitgestreken en dat gekleurd is met de Pa-
Fig. A7.6. Mathilde Boon achter
haar microscoop. Deze foto is uit
1971, toen zij in het Academisch
Ziekenhuis in Leiden werkte aan de
voorlopers van de KOPAC voor de
cervixcytologie.
53
panicolaou kleuring. In deze kleuring kleurt het DNA van de celkernen en de
gisten en bacteriën blauw met de kleurstof Haematoxyline. Nota bene: al het afgenomen materiaal dat niet op het glaasje terechtkomt en achterblijft op de spatel
of het borsteltje, gaat de prullenmand in. Het moge duidelijk zijn dat het conventionele uitstrijkje in de kliniek wordt gemaakt en kant en klaar, gefixeerd en wel, bij
het laboratorium binnenkomt. Daar hoeft het alleen nog maar te worden gekleurd.
Dunnelaagcytologie
Omstreeks het jaar 2000 deed de dunnelaagcytologie haar intrede in de Nederlandse cervixcytologie. Met deze methode wordt het uitstrijkje in het laboratorium
vervaardigd en niet meer in de kliniek.
Fig. A7.7. Op de foto
vijf microscopieglaasjes met conventionele
uitstrijkjes en daaronder vijf glaasjes
met dunnelaagcytologie.
De ‘ouderwetse’ uitstrijk is veel
klodderiger dan de
nieuwerwetse
dunnelaagglaasjes waar de
cellen in een keurig dun
rondje terechtkomen
en niet meer slordig
over het hele glaasje
zijn uitgesmeerd.
Bij de dunnelaagcytologie gaat de gehele borstelkop met het celmateriaal en al
in een potje met fixatief en belandt niets van het celmonster in de prullenmand.
In het laboratorium wordt het verzamelde materiaal vervolgens door middel van
een ‘schudmachine’ losgeschud van het borsteltje. Het materiaal ‘zweeft’ dan in
het fixatief en kan zo door een peperduur apparaat heel gelijkmatig in een dunne
laag over een glaasje verdeeld worden. De nieuwe techniek maakt het voor de
uitstrijkster veel eenvoudiger. Het borsteltje kan zó met celmonster en al het potje
in. Bijkomend voordeel is, dat er slechts een deel van het celmonster nodig is
voor het maken van een cytologisch preparaat, de rest (> 80%) is nog over voor
andere doeleinden. Tegenwoordig wordt het merendeel van de uitstrijkjes voor het
bevolkingsonderzoek gemaakt volgens deze thin layer techniek.
54
A. CAPITA SELECTA
Borstelhistologie in het LCPL
Het traditionele cervixuitstrijkje bestaat dus in wezen niet meer. Alle cervixmonsters (samples) komen tegenwoordig met borstel en al in een potje fixatief binnen.
In het LCPL wordt de ThinPrep® methode (Hologic) gebruikt. De FDA-richtlijnen
geven aan dat, nadat het borsteltje is afgeschud in het fixatief, het door de clinicus
moet worden weggegooid. In het Leidse LCPL worden de borsteltjes niet weggegooid, maar komen de potjes met borsteltje en het volledige celmonster op het
laboratorium aan. Op basis van het cytologische ThinPrep glaasje kan het vermoeden rijzen dat in het borsteltje nog veel brokken weefsel (minibiopten) zijn
achtergebleven: dan ontvangt de huisarts van het LCPL een fax. Ruim 90% van
de artsen ziet het grote nut van de borstelhistologie in. Voor de huisarts is het
belangrijk om te kunnen beschikken over een uitslag van deze ‘borstelhistologie’
en de vrouw, gewapend met een histologische diagnose, door te sturen naar de gynaecoloog. In dit verband is het belangrijk te vermelden dat in Nederland de term
‘borstelhistologie’ is aangenomen als term voor de PALGA-thesaurus, de databank
van de Nederlandse pathologie.
Literatuur
Beyer-Boon ME, Tabbers-Boumeester ML (1977) Gynaecologische Cytodiagnostiek. LEBO, Bunnik.
Boon ME, Drijver JS (1986) Routine Cytological Staining Techniques; Theoretical Background and
Practice. Macmillan Education Ltd, Hampshire and London.
Boon ME, Kok LP (1986) Standardization and Quantitation of Diagnostic Staining in Cytology. Coulomb Press Leyden, Leiden.
Boon ME, Suurmeijer AJH (1991) The Pap Smear. Coulomb Press Leyden, Leiden.
Boon ME, Tabbers-Boumeester ML (1980) Gynaecological Cytology; A Textbook and Atlas. Macmillan Press Ltd, London.
Bruinsma AH (1951) Ned Tijdschr Geneeskd 95:147.
Bruinsma AH (1957) Ned Tijdschr Geneeskd 101:983.
Collette HJA (1976) Epidemiologische aspecten van het cervixcarcinoom. Academisch proefschrift,
Utrecht.
Engel F (1965) De plaats van de vaginale cytologie bij de diagnostiek van maligne tumoren. Academisch
proefschrift, Leiden.
Mansens BJ (1959) Ned Tijdschr Geneeskd 103:1063.
Papanicolaou GN, Traut HF (1943) Diagnosis of uterine cancer by vaginal smear. The Commonwealth
Fund.
A8. SPELLING EN NOTATIE: Pap-klasse IIIA of PAP 3a?
55
A8 Spelling en notatie: Pap-klasse IIIA of PAP 3a?
L.P. Kok
In dit caput het resultaat van een onderzoek naar ‘Hoe hoort het nu
eigenlijk?’ De keuzes hoofdletter of kleine letter, spatie of geen spatie
of streepje, en Romeins cijfer of Arabisch cijfer maken dat je PAP-3a
op 2×2×2×3×2×2 = 96 manieren kunt schrijven. Leken, maar ook
gerenommeerde cytologen gebruiken een verrassend groot aantal van
deze mogelijkheden. Wij pleiten voor het handhaven van de traditie
van dit Jaarverslag waarbij consequent de schrijfwijze Pap-klasse IIIA
aangehouden wordt.
Hoe spel je ‘Pap’?
In het recente meesterwerk van mijn echtgenote, ABC van het uitstrijkje,1 wordt
gesproken over PAPklasse, Pap-klasse, Pap Uitslag, Pap IIIb, Pap 5, en zelfs over
Pap III3a2. Hoofdletters of kleine letters, spatie of geen spatie, Romeinse of Arabische cijfers, streepje of geen streepje? In vorige jaarverslagen van het LCPL
gebruikten wij consequent de notatie zoals bijvoorbeeld in ‘Pap-klasse IIIA’. Hoe
hoort het eigenlijk? Dat is een prangende vraag. Wij hebben daarom twee bronnen
geraadpleegd, te weten Amy Groskamp-ten Have, die in haar beroemde boek Hoe
hoort het eigenlijk? het woord pap slechts één keer 2 noemt, en de NVVP praktijkrichtlijn 3.0 van juli 2010.3 De door de NVVP gebruikte notatie is niet geheel
consequent, maar geeft wel een goede indruk van wat de NVVP verstaat onder het
begrip richtlijn. In dit rapport komt de string Pap (als afkorting c.q. koosnaampje
van Papanicolaou) op verschillende wijzen voor: als PAP, als Pap, en als pap, tezamen 63 keer (in 56 gevallen gevolgd door een cijfer of een spatie en een cijfer). Het
woord klasse (met of zonder verbindingsstreepje) om de uitslag te rubriceren wordt
niet gebruikt. Evenmin worden Romeinse cijfers gebruikt. Voor de hoofdindeling
blijven dan nog zes mogelijkheden over, bijvoorbeeld: PAP3, Pap3, pap3, PAP 3,
Pap 3, en pap 3. Vier daarvan worden in het rapport (door elkaar) gebruikt, zoals
blijkt uit de volgende tabel:
n=
0
1
2
3
4
5
alle n
PAPn
Papn
papn
PAP n
Pap n
pap n
1
0
0
0
7
0
0
3
1
0
13
0
0
4
2
0
8
0
1
1
2
0
11
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
2
8
5
0
41
0
alle schrijfwijzen
8
17
14
15
1
1
56
56
A. CAPITA SELECTA
Foto L.P. Kok, Miami, FL, 14 september 2005.
Fig. A8.1. ‘First Class “Exfoliative Cytology” September 8-20, 1947.’ Papanicolaou is duidelijk herkenbaar. De namen van alle andere deelnemers zijn bekend.
Het is duidelijk dat er een democratische meerderheid is voor de schrijfwijze zoals
in bijvoorbeeld: Pap 3. Voor subclassificaties wordt één kleine letter gebruikt, of
twee kleine letters, of een kleine letter en een cijfer. Voorbeelden zijn: Pap 3a, Pap
3am (de m van matig; een andere mogelijkheid is de g van gering) of Pap 3a1 (de
extra 1 of 2 kan volgens lokaal gebruik van het laboratorium worden ingesteld).
Tot zover de NVVP-tekst. Waarschijnlijk is deze tot stand gekomen zonder raadpleging van het Pinkhof Geneeskundig woordenboek. Dat is maar goed ook, want
daar staat: PAP - primair atypische pneunomie, en Pap-classificatie - rubricering
van afwijkingen in een uitstrijkje in vijf klassen (Pap.-1 t/m Pap.-5) [...].
Het gebruik van Romeinse cijfers in de Papanicolaou-classificatie zoals die gebruikt wordt op het LCPL is terug te voeren op de notatie die Papanicolaou zelf
oorspronkelijk invoerde, meer dan een halve eeuw geleden. In overeenstemming
met Papanicolaou verbreidden de vroege medewerkers van Papanicolaou, zoals Leopold Koss en Barney Naylor deze nomenclatuur. Mathilde E. Boon werd opgeleid
door Barney Naylor, en daarom is het logisch dat zij (standing on the shoulders of
the giants of cytology) deze nomenclatuur consequent doorvoerde op haar LCPL.
Publicaties in de eerste decennia over Pap-klassen werden nog gezet in drukkerijen
door echte zetters met een voltooide opleiding in de typografie, en gecontroleerd
door geschoolde correctoren. De grote verscheidenheid in notatie zoals blijkt uit
57
bovenstaande tabel is daarbij onmogelijk. Met de komst van de personal computer
lijkt iedere auteur zich nu een ervaren typograaf en corrector te wanen.∗ De losse
notatie van de NVVP wekt bij mij de associatie met de multiculturele samenleving.
En veel Nederlandse publicisten (standing on the shoulders of the giants of the
NVVP) lijken deze muticulturele aanpak te volgen, zoals je onmiddellijk kunt zien
bij een Google-zoekactie naar Pap-klassen.
In zijn beroemde boek4 geeft Koss precieze informatie over de Pap-klassen. Wij
citeren een deel van p. 307:
‘Papanicolaou’s Classes
The initial classification of cervicovaginal smears was proposed by Papanicolaou
who formulated a series of guidelines of smear interpretation in five classes:
• Class I. Absence of atypical or abnormal cells.
• Class II. Atypical cytology but no evidence of malignancy.
• Class III. Cytology suggestive of, but not conclusive for, malignancy.
• Class IV. Cytology strongly suggestive of maligmancy.
• Class V. Cytology conclusive for malignancy.
The system of classes was generally well received and it is still in use in many
laboratories in many countries, although the significance of “classes” was often
modified to fit the requirements of the laboratories in their contacts with clinicians.
Papanicolaou himself was not fully satisfied with the system, particularly with
Classes II and III, because they offered little diagnostic flexibility. In the years 19521958, when the writer had the privilege of working with him, Papanicolaou used
plus and minus signs, added to the class, to express more precisely his diagnostic
opinion. For example, Class II+ or III− were used to define cervicovaginal smears.
To my knowledge, Papanicolaou has never published these observations.’
Romeinse of Arabische cijfers?
Bij het gebruik van Romeinse en Arabische cijfers in de moderne ‘social media’
wordt weinig aandacht geschonken aan consistente notatie en correcte spelling.
Google laat zien dat pap 3 veel vaker wordt gebruikt dan het moeilijker te typen
Pap-klasse III. In mijn zoektocht ‘Hoe hoort het eigenlijk?’ kostte het me grote
moeite een bron met voldoende autoriteit te vinden over deze zaken. Uiteindelijk
vond ik op internet een Engelstalige bron (www.medical-transcription1.com) waarin ik enig vertrouwen had. Ik ontleen aan de tekst uit deze bron, getiteld Cancer
Classification and Guidelines informatie over Stages and Grades of Cancer. Het
stadium (stage) van een kanker is een descriptor van de afmeting van de tumor en
verspreiding van de kanker. De graad of gradatie (grade) is een descriptor van hoe
afwijkend cellen of weefsel zijn. De woorden stadium en graad worden met een
kleine letter geschreven. Als regel worden stadia aangegeven met een Romeins
cijfer I tot en met IV, terwijl graad met een Arabisch cijfer wordt aangeduid. Als
een stadium een onderverdeling heeft, wordt deze onmiddellijk na het Romeinse
∗ Dit geldt natuurlijk ook voor mijzelf, mijn vroege lessen bij de typograaf mijnheer Bralts van Wolters-Noordhoff
over hoerejong, pica, onderkast en ligatuur ten spijt. (Sindsdien is het hoerejong veranderd in hoerenjong.)
58
A. CAPITA SELECTA
Foto L.P. Kok, Miami, FL, 14 september 2005.
Fig. A8.2. Mathilde E. Boon beschouwt zich kleindochter van Papanicolaou.
cijfer geplaatst, dus zonder spatie. Zulke onderverdelingen worden uitsluitend aangegeven door een hoofdletter, zoals in ‘stage IIA, of IVB.’ In de praktijk wordt van
deze regel afgeweken, zoals blijkt in de bespreking van Roman Numeral Staging,
TNM staging, Broders Index, CIN System, Clark Level, Dukes Classification, FAB
Classification, FIGO Staging, Bleason Tumor Score, en tenslotte Jewett and Strong
Staging. Voor ons is speciaal van belang het CIN-systeem, en wij lezen: ‘CIN
stands for cervical intraepithelial neoplasia and is used to classify the lesions of the
cervical cancer. It is classified from 1 to 3 Arabic numerals, where 1 represents mild
dysplasia (lower severity), 2 represents moderate dysplasia, and 3 represents severe
dysplasia (maximum severity). To transcribe, place the grade specified online with
CIN with a hyphen joining the two. For example: CIN-1.’
Strikt genomen zijn Pap-klassen geen ‘stages’. De traditie om Romeinse cijfers te
gebruiken komt direct van Papanicolaou, de grote schrijvers als Koss, en de medische tijdschriften die zeer precies die notatie volgden. Ook de LCPL-jaarverslagen
hebben deze traditie gevolgd, zoals bijvoorbeeld in Pap-klasse IIIA. Wij pleiten ervoor deze traditie te handhaven. Merk op dat we een hoofdletter A of B gebruiken,
en niet de kleine letter a of b, zoals in de NVVP-richtlijn gebeurt. Het gebruik van
de letters A en B werd ingevoerd in 1970 om te komen tot een subclassificatie door
niemand minder dan Mathilde E. Boon. Desgevraagd, verklaarde zij daarvan spijt
te hebben als haren op haar hoofd. (Wij hebben niet kunnen achterhalen waar en
59
wanneer de ‘Arabische notatie Pap 3, PAP 3, of pap 3’ is begonnen, en tevens niet
wie begonnen is met het gebruik van de onderkastletters a en b.)
Spelling en notatie: CIN 2 of CIN II?
Wat betreft de CIN-notatie is de literatuur verre van eenduidig. Bekijken we de
gerenommeerde tijdschriften dan blijken deze veelal Arabische cijfers te gebruiken,
zoals gebruikelijk bij ‘grading’. Echter, het gebruik van het verbindingsstreepje
(hyphen, aanbevolen in bovengenoemde internet-bron) varieert sterk; vaak wordt in
plaats daarvan een spatie gebruikt. Soms wordt vóór het Arabische cijfer geen spatie
gebruikt, en schrijft men bijvoorbeeld CIN2. Daarnaast wordt ook de notatie met
Romeinse cijfers gebezigd, onder meer door Koss,4 maar ook in menig tijdschrift,
en in de voorgaande jaarverslagen van het LCPL. De meest recente aflevering van
het tijdschrift Acta Cytologica heeft artikelen met Arabische notatie, maar ook
artikelen met Romeinse notatie. Een interessante mix van Arabisch en Romeins
vonden wij in een tijdschrift in de vorm van CIN 1, CIN 11, en CIN 111, zegge
CIN éénhonderd-en-elf. (Een Google-zoekaktie op het carnavaleske CIN 11 levert
onmiddellijk een scala van mogelijke spellingen op waarbij zelfs de NVVP verbaasd
zal staan te kijken.) Op de 100ste USCAP (United States & Canadian Academy
of Pathology) Conferentie in San Antonio, Texas, interviewde ik in februari 2011
talloze vooraanstaande cytologen en uitgevers over deze kwestie. Niemand wist
er het fijne van. Mij werd gesuggereerd de autoriteit van de American Medical
Association te zoeken. Solomon et al.5 gebruikten in hun publicatie (‘de nieuwe
Bethesda Classificatie’) de notatie met Arabische cijfers. Deze keuze lijkt mij het
meest gerechtvaardigd in het licht van de eerdervermelde conventie om ‘grades’
(graden, gradaties) met een Arabisch cijfer aan te duiden. In dit jaarverslag zullen
wij de notatie CIN 1, CIN 2, en CIN 3 gebruiken.
Conclusie en samenvatting
In dit jaarverslag gebruiken wij de notatie zoals in ‘Pap-klasse IIIA’, en de notatie
CIN 1, CIN 2, en CIN 3.
Referenties en noten
1. Boon ME. ABC van het uitstrijkje. Leiden (2010) Coulomb Press Leyden.
2. Volgens Webster was het eerste gebruik van de term Pap smear in 1952. Amy Groskamp-ten Have
is schrijfster van het meest verkochte Nederlandse etiquetteboek aller tijden: Hoe hoort het
eigenlijk? (1939, vaak herdrukt, ook nog in 1999). Zij leefde van 1887 tot 1959. Waarschijnlijk
heeft zij zich niet in ons prangende probleem verdiept. En waarschijnlijk hebben veel van de
lezers van deze regels zich niet verdiept in de problemen die haar bezighielden. Wij citeren
haar: Bij het nuttigen van pap, ijs en dergelijke half vloeibare spijzen lepelt men naar zich toe
doch bij het eten van soep lepelt men van zich af, in het eerste geval met den hollen kant van
den lepel, in het tweede geval met den bollen kant min of meer naar zich toegekeerd.
3. De naam van de file op het internet is Praktijkrichtlijn3.0_defversie4juli_2010.pdf.
4. Koss LG, Melamed MR. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases, 5th ed. Philadelphia
(2006) Lippincott, Williams & Wilkins.
5. Solomon D, Davey, D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, Raab S, Sherman M, Wilbur
D, Wright T, Young N. The 2001 Bethesda System. Terminology for Reporting Results of
Cervical Cytology. JAMA 2002;287(16):2114-2119.
60
A. CAPITA SELECTA
A9 Nieuwe HIV-diagnostiek in de huisartsenpraktijk
E. van Kleef
Het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL) is sinds jaar en dag
voorloper op het gebied van SOA-diagnostiek. In december 2010 zijn wij van
start gegaan met het onderzoeken van de mogelijkheden voor een gemakkelijke,
betrouwbare en vernieuwende HIV-diagnostiek voor de Nederlandse huisartsen.
Bij deze HIV-diagnostiek wordt, evenals bij de hielprik of Guthrie-test, gebruik
gemaakt van filtreerpapier voor de bloedafname. Naast voor neonatale screening
is het gebruik van deze filtreerpapierkaartjes namelijk effectief gebleken voor diagnostiek en bevolkingsscreening. Zo worden zij in voornamelijk ontwikkelingslanden toegepast voor HIV-screening, HIV-diagnostiek en -surveillance, en voor
het onderzoeken van resistentie tegen en monitoren van HIV-behandelingen.1−4
Onderzoek wijst uit dat deze techniek zeer goede resultaten levert ten opzichte
van de gouden standaard (bloed(plasma)monsters), voor het testen op HIV (sensitiviteit 99,6%, specificiteit 99,9% bij een sample size van 12.617).5 Groot voordeel
van deze techniek is dat bloed kan worden afgenomen binnen de huisartsenpraktijk
door middel van een vingerprik. Het bereiden van een bruikbaar bloedmonster is
om deze reden uiterst gemakkelijk en laagdrempelig. Daarbij is het besmettingsrisico minimaal. Het filtreerpapier met afgenomen bloed kan vervolgens verstuurd
worden via de reguliere post.
Dit onderzoek vormt een ondersteuning van het promotieonderzoek van Pieter
Smit. Pieter is promovendus aan de London School of Tropical Medicines and
Hygiene. LCPL financiert en faciliteert zijn onderzoek. Esther van Kleef heeft als
projectmedewerkster het doel de vertaalslag te maken tussen het promotieonderzoek
van Pieter en de wensen van het LCPL. Eind december 2010 hebben wij naar
797 huisartsen een korte enquête gestuurd over deze laagdrempelige wijze van
HIV-diagnostiek. Daarnaast hebben wij met enkele huisartsen dieptegesprekken
gevoerd. Onderstaand volgt een korte samenvatting van de resultaten tot nu toe.
Respons
Vanuit het hele land hebben maar liefst 395 van de 797 aangeschreven huisartsen
gereageerd op onze enquête, een prachtig resultaat! Den Haag en Leiden hebben
hieraan de grootste bijdrage geleverd, gevolgd door de steden Amsterdam en Rotterdam. Maar ook uit voor ons exotische oorden als Texel, Epse en Erica, hebben
wij respons gekregen.
Daarnaast zijn wij met een aantal huisartsen in gesprek gegaan om op een dieper
niveau de mogelijkheden van een op filtreerpapier gebaseerde HIV-test te bespreken. Tijdens deze gesprekken zijn belangrijke aandachtspunten naar voren gekomen. Deze zijn cruciaal gebleken voor het mogelijk maken van een laagdrempelige
HIV-diagnostiek in de huisartsenpraktijk zoals wij die voor ogen hebben.
A9. NIEUWE HIV-DIAGNOSTIEK
Resultaten
Uit de ingezonden antwoorden blijkt dat een grote meerderheid (79,4%) onder de
huisartsen frequent (1-10 per
maand) een SOA-consult uitvoert (zie Fig. A9.1).
Het NIVEL heeft op basis van cijfers uit het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsen (LINH) in eerder onderzoek een gemiddeld aantal SOA-consulten vastgesteld
van 14,4-15,5 per huisarts, per
jaar (1,2-1,3 per maand).1−3
Enigszins te verwachten resulteren deze SOA-consulten
niet altijd in een HIV-testadvies
(Fig. A9.2). 54,3% van de
artsen adviseert frequent per
maand een HIV-test, terwijl
35,5% zegt zelden (< 1 per
maand) HIV-diagnostiek voor
te stellen. De LINH-gegevens
wijzen op een gemiddeld aantal HIV-gerelateerde consulten van 1,4 per jaar (0,12
p/m).1−3 De enquête wijst uit
dat dit aantal anno 2010-2011
bij de responderende huisartsengroep hoger is.
Daarnaast trachtten wij in
kaart te brengen hoe de huisarts vaststelt wannéér het laten
doen van een HIV-test raadzaam is. Meerdere antwoorden waren hierbij mogelijk
evenals combinaties van de
antwoorden (1. Nooit; 2. Op
patiëntaanvraag; 3. Meerdere seksuele contacten; 4. Patiënt behoort tot de hoog risico
groep; 5. Altijd; of 6. Anders).
61
Nooit
Zelden !$1"
Regelmatig !1#10"
Vaak !"10"
Anders, nl.
% Huisartsen !
20%
40%
60%
80%
Fig. A9.1. Verdeling aantal SOA-consulten per
maand over de huisartsen.
Nooit
Zelden !$1"
Regelmatig !1#10"
Vaak !"10"
Anders, nl.
% Huisartsen !
20%
40%
60%
80%
Fig. A9.2. Verdeling aantal HIV-adviezen per
maand over de huisartsen.
Nooit
Patiëntvraag
Contact"1
Hoog risico
Altijd
Pat.vraag & contact"1
Pat.vraag & hoog risico
Contact"1 & hoogrisico
Pat.vraag & contact"1
& hoog risico
Anders, nl.
Weet ik niet
% Huisartsen !
20%
40%
Fig. A9.3. Wanneer HIV-testadvies.
Gezien de verdeeldheid in de gegeven antwoorden,
62
A. CAPITA SELECTA
blijkt de huisarts aanzienlijk te variëren in zijn werkwijze. Uit de resultaten is naar
voren gekomen dat 33,7% van de huisartsen ‘altijd’ een HIV-test adviseert wanneer
een SOA-test wenselijk is (zie Fig. A9.3). Slechts 12,4% van de huisartsen adviseert enkel een HIV-test aan de HIV hoog risico groep (Antwoord 4). Bovendien
is interessant dat een HIV-test vaak wordt geadviseerd na een SOA-diagnose van
bijvoorbeeld Chlamydia of Gonorroe (Antwoord 6, onder ‘Anders’).
En nu de nieuwe wijze van HIV-diagnostiek
Dit brengt ons tot de centrale vraag: “Is er interesse in een nieuwe wijze van
HIV-diagnostiek?” Met belangstelling vernamen wij dat 39,7% van de huisartsen
aangeeft geïnteresseerd te zijn. Daarnaast heeft 42,3% geen interesse. Het overige
percentage geeft aan (nog) geen mening te hebben. Voor ons een gegronde motivatie
om de mogelijkheden van deze diagnostiek verder uiteen te zetten.
We hebben vervolgens de locatie van
bloedafname voor een
Bloedafname: Ja
HIV-test afgezet tegen de interesse in
de nieuwe HIV-diaBloedafname: Nee,
wel in de buurt
gnostiek. Fig. A9.4
illustreert het feit dat
Bloedafname: Nee
de groep huisartsen
die zelf geen bloed
10%
20%
% Huisartsen !
afnemen en óók geen
prikpunt in de buurt
Fig. A9.4. Bloedafname versus interesse. De rode stahebben aanzienlijk
ven representeren de huisartsen met ‘geen interesse,’ de
meer interesse tonen
groene staven ‘wel interesse’ en de blauwe staven ‘geen
dan de groep huisartmening.’
sen die wel een prikpunt in de buurt hebben (OR = 1.979, p < 0.05). Een plausibele uitkomst.
Wat opvalt, is dat van de groep huisartsen die zelf bloed afnemen, eveneens de
meerderheid geïnteresseerd is (zie Fig. A9.4). Een statistische vergelijking tussen
deze groep ‘zelfprikkers’ en de groep huisartsen die een prikpunt in de buurt hebben
geeft echter geen significant verschil (OR = 1.721, p > 0.05).
Vragen over de nieuwe wijze van HIV-diagnostiek
Uit de enquête en de gevoerde dieptegesprekken zijn verschillende vragen vanuit
de huisartsen naar voren gekomen. Men heeft ondermeer aangegeven de betrouwbaarheid van de test cruciaal te vinden. Met deze op filtreerpapier gebaseerde
HIV-diagnostiek verandert enkel de wijze van bloedverzameling ten opzichte van
de huidige diagnostische methode. Verscheidene onderzoeken bepleiten dan ook
een vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit.4−5
A9. NIEUWE HIV-DIAGNOSTIEK
63
Logistieke aspecten als hoe snel de testuitslag beschikbaar zal zijn, de kosten van
de test en de mogelijkheid voor het verkorten van de windowfase, zijn van groot
belang. Hier zullen wij ons in de komende periode op gaan richten. Wij verwachten
met deze test een goedkope en laagdrempelige HIV-diagnostiek te kunnen gaan
aanbieden resulterend in nationale gezondheidswinst. Met name met het oog op de
nog 40% niet gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerden die Nederland telt.3 .
Zowel de enquête als de diepte-interviews wijzen uit dat het testen op syfilis en
hepatitis B een waardevolle toevoeging zou zijn voor deze nieuwe wijze van HIVdiagnostiek. Wij zullen dit zeker meenemen als een van de mogelijkheden die het
onderzoeken waard zijn voor de komende periode. Zodra wij in een verder stadium
zijn stellen wij de lezers van het LCPL Jaarverslag graag op de hoogte.
Tenslotte
De enquête heeft uitgewezen dat maar liefst 101 praktijken onder u bereid zijn
mee te werken aan een pilotstudie, een geweldige uitkomst. Aan de hand van een
dergelijke studie wensen wij in kaart te brengen of deze nieuwe wijze van HIVdiagnostiek, ook in praktisch opzicht, binnen de Nederlandse huisartsenpraktijk
wenselijk is. Met de hier gepresenteerde informatie zullen wij ons onderzoek
voortzetten.
References
1. Van Bergen JE et al. Prevalence of STI related consultations in general practice: results from the
second Dutch National Survey of General Practice. Br J Gen Pract 2006;56:104-109.
2. Van den Broek I et al. Trends in sexual transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract
2010;11:39.
3. Vriend HJ et al. Sexual transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2009. RIVM,
SHM, NIVEL, 2009.
4. Lakshmi V et al. Evaluation of the Murex HIV Ag/Ab Combination assay when used with dried
blood spots. Clin Microbiol Infect 2007;13:1134-1136.
5. Castro AC et al. Evaluation of the human immunodeficiency virus type 1 and 2 antibodies detection
in dried whole blood spots (DBS) samples. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2008;50:151-156.
64
A. CAPITA SELECTA
A10 Wat is (chronische) Candida en wat zijn medische en
maatschappelijke ervaringen met (chronische) Candida?
Heleen E. Pothuis, Manon M. Julicher
Tijdens schoolvakanties hebben we altijd ‘LCPL-kinderen’ over de
vloer. Terwijl hun moeder (of vader) werkt spelen zij met elkaar of doen
wat kleine klusjes. Oudere kinderen hebben een echt vakantiebaantje.
Het werk op het laboratorium is voor sommigen zo inspirerend dat
ze het als onderwerp voor hun eindexamenwerkstuk hebben gekozen.
In dit caput hebben wij een deel van het profielwerkstuk van Heleen
Pothuis en Manon Julicher opgenomen.
Samenvatting
Een overmaat aan Candida albicans in de vagina kan te maken hebben met het
gebruik van antibiotica, een zwak immuunsysteem, het eten van veel suikers en
gisten en genetische factoren. Zo kennen wij schimmelfamilies waar grootmoeder,
moeder en dochters door chronische schimmelinfecties geplaagd worden.
Candida zorgt voor vaginale klachten, maag- en darmklachten, verandering in
voedingsbehoefte, psychische klachten, een slecht functionerend immuunsysteem,
verandering in energiebehoefte en verandering in hormoonhuishouding.
Candida kan worden behandeld door het gebruik van medicijnen, het volgen
van een dieet, het versterken van het immuunsysteem, het gebruik van bepaalde
preparaten en door de darmen te voorzien van bacteriën die zorgen voor evenwicht.
Vrouwen kunnen zelf vaginamonsters afnemen om schimmels op te sporen. Wij
presenteren hier drie geïllustreerde schimmelverhalen.
Inleiding
Vaginale schimmelinfecties komen vaak voor. Veel vrouwen zullen ooit in hun
leven wel een keer te maken krijgen met Candida. Dit is niet een onderwerp waar
makkelijk over gepraat wordt. Als een vrouw last heeft van Candida zal ze dit
waarschijnlijk niet aan iedereen vertellen. Daarom lijkt het ook niet zo’n groot
probleem, je hoort niet vaak dat iemand er last van heeft. Maar dat er niet over dit
onderwerp gepraat wordt, betekent niet dat het geen groot probleem is.
Candida is meestal met een kuurtje te verhelpen, dan komt het niet meer terug.
Er zijn echter ook enkele patiënten waar Candida maandelijks optreedt. Het is niet
altijd duidelijk waarom deze vrouwen chronisch last hebben van Candida.
Veel huisartsen weten niet dat er ook voor deze schijnbare hopeloze gevallen nog
hoop is. Door andere kuren en diëten is het mogelijk om helemaal van Candida
af te komen. Op het LCPL probeert men vrouwen van chronische Candida af te
helpen door ze in de eerste plaats inzicht te geven in het verloop van hun ziekte gedurende een langere periode. Het verloop van de schimmel wordt een maand lang
bijgehouden door onder andere een wekelijks vaginaal uitstrijkje. Voor dit wekelijkse uitstrijkje krijgen de vrouwen een pakket thuisgestuurd om zelf een vaginaal
uitstrijkje te maken. Het materiaal wordt op verschillende manieren onderzocht.
A10. CHRONISCHE CANDIDA
65
Fig. A10.1. Candida in uitstrijkjes. De rode pseudohyfen zijn goed te zien.
Wat is (chronische) Candida?
Candida is een gist en eigenlijk geen schimmel. Het verschil tussen een gist en een
schimmel is dat een gist eencellig is, terwijl een schimmel meercellig is. Schimmels
vormen lange draden. Die worden hyfen genoemd. Een ander verschil is dat een
gist zich voedt met suiker, terwijl een schimmel zich voedt met eiwitten.
Schimmels lijken een beetje op planten, alleen hebben planten licht nodig om te
groeien en schimmels niet. Schimmels kunnen namelijk op de donkerste plaatsen
leven. Ze voeden zich met resten van dode organismen. Schimmels planten zich
voort door middel van kleine bolletjes (sporen). Sporen ontstaan aan het uiteinde
van de hyfen. Op een gegeven moment worden de sporen losgelaten door de hyfen.
De sporen kunnen zo op een andere voedselbron terechtkomen. Nadat de sporen
hier ontkiemen, kan er een nieuwe hyfe uitgroeien.
In totaal bestaan er zo’n 100.000 verschillende soorten schimmels. Ongeveer 100
van deze schimmels zijn in staat om in het menselijk lichaam te leven. Candida is
daar één van. Eigenlijk is Candida een verzamelnaam voor verschillende soorten
gisten. Zo heb je Candida albicans, Candida glabrata (Torulopsis glabrata), Candida crusei en Candida tropicalis. In het menselijk lichaam komt alleen Candida
albicans van nature voor op de huid, bij de geslachtsorganen, in de mond en in
de darmen. Als de gist Candida zich op deze plekken gaat uitbreiden, ontstaat
een schimmelinfectie. Zo’n infectie kan eenmalig zijn, maar kan zich ook telkens
herhalen. Dit wordt een chronische schimmelinfectie genoemd.
Candida kan voorkomen bij mannen, vrouwen en baby’s. Bij baby’s komt Candida voor in de vorm van spruw. Dat is een schimmelvorm in de mond.
66
A. CAPITA SELECTA
Tijdens een antibioticakuur worden bacteriën gedood. Als eerste de goedaardige,
daarna de kwaadaardige. Antibiotica doodt echter geen gisten. Dit betekent dat
Candida gewoon blijft bestaan. Maar de goedaardige bacteriën, die Candida in
toom houden, worden wel gedood.
Candida kan ook vanuit de darmen in de vagina terechtkomen. Net als in de
vagina is Candida in de darmen onder normale omstandigheden een gist dat in een
evenwicht samenleeft met verscheidene goedaardige bacteriën. Ook hier houden
de goedaardige bacteriën de gist Candida in toom. Door de volgende factoren kan
Candida in de darmen uitgroeien tot een schimmel:
• Medicatie (antibiotica).
• Aanwezigheid darmparasieten.
• Bepaalde voedingsstoffen, zoals suikers en gisten.
• Gebrek aan goedaardige bacteriën in de darmen.
• Zwak immuunsysteem.
Bovengenoemde factoren dragen net als antibioticagebruik allemaal bij aan een
verstoring van het evenwicht tussen goedaardige bacteriën en gisten als Candida.
Zo verstoren suikers en koolhydraten bijvoorbeeld een natuurlijke en evenwichtige opname van vitaminen en mineralen in de darmen. Er komen dan te weinig
goedaardige bacteriën binnen en Candida zal de overhand krijgen.
Darmparasieten zorgen ook voor een vermindering van opname van vitaminen en
mineralen in het bloed. De darmparasieten nemen deze voedingsstoffen zelf op en
stelen deze als het ware van het menselijk lichaam. Het lichaam heeft een gebrek
aan goedaardige bacteriën en weer zal Candida de overhand kunnen krijgen.
Als het lichaam eenmaal een Candida-infectie heeft, kan deze worden teruggedrongen door het verstoorde evenwicht van goedaardige bacteriën en gisten te
herstellen. Dit evenwicht kan worden hersteld door middel van een dieet dat vrij
is van stoffen die Candida bevorderen. Dit zijn vaak suikervrije diëten.
Daarnaast zal de Candida ook moeten verminderen als het immuunsysteem weer
op orde komt. Immers, afweercellen in het bloed zullen dan hun werk doen en de
Candida-schimmels doden. Dit gebeurt echter niet altijd. Een vrouw met Candida
kan zich namelijk in een vicieuze cirkel bevinden. Doordat haar immuunsysteem is
verzwakt, kan Candida ontstaan. Candida zelf verzwakt weer het immuunsysteem.
Dit betekent dat Candida steeds kan blijven doorgaan met zichzelf verspreiden.
Candida wordt immers niet aangevallen door afweercellen.
Nu is Candida met bepaalde medicinale behandelingen dan alsnog wel te bestrijden, maar helaas slaan deze behandelingen niet altijd aan. Vaak wordt bij een
behandeling geen aandacht geschonken aan de oorzaken van de infectie, maar is de
behandeling alleen gericht op het behandelen van de schimmelinfectie. Zo wordt
er vaak niet gekeken naar een verstoorde darmflora, maar wordt er alleen een zalfje
tegen de schimmel gegeven.
Daarnaast kan chronische vaginale Candida ook een erfelijke aandoening zijn,
waarbij er genetisch een slechte afweer tegen schimmels is. We spreken dan van
schimmelfamilies.
67
Onderzoek naar chronische Candida
Op het LCPL hebben wij van 24 vrouwen met een chronische Candida-infectie
gegevens verzameld. Deze vrouwen namen zelf een vaginamonster af en bepaalden
zelf de pH. Ook kon een kweek worden ingezet, en bij één mevrouw (patiënte 3)
werd een PCR-DNA-bepaling op Lactobacillus crispatus en Gardnerella vaginalis
gedaan. Drie van de 24 vrouwen worden hieronder nader besproken. Patiënten 1
en 3 hebben geen behandeling gehad, patiënt 18 wel.
Gegevens van drie patiënten met een chronische Candida-infectie
Patiënt 1
Patiënt 1 had in alle vaginamonsters een pH van 5,0. Tijdens de hele cyclus had
zij last van langdurige grote hoeveelheden afscheiding, gele afscheiding en soms
jeuk. Microscopisch werden in alle monsters veel schimmelsporen aangetroffen.
In de kweek werd zowel op dag 7, 14 als 21 Candida glabrata (Torulopsis glabrata)
gevonden.
Patiënt 3
Patiënt 3 had in alle vaginamonsters een pH van 5,0. Tijdens de hele cyclus had
zij last van pijn bij seksueel contact. Deze klachten waren verminderd op dag 14,
maar verergerd op dag 21. Microscopisch werden zeer veel schimmeldraden en
granulocyten aangetroffen. In de kweek werd op alle dagen veel Candida gevonden. De PCR-DNA-bepaling toonde op dag 0 en dag 7 een flora met veel meer
Lactobacillus crispatus dan Gardnerella vaginalis. Op dag 14 en 21 werd veel
Candida gevonden.
Patiënt 18
Patiënt 18 had op dag 0, 14 en 21 een pH van 4,7 en op dag 7 van 5,0. Op dag 0
klaagde zij over jeuk en branderigheid bij de schaamlippen, toegenomen vaginale
afscheiding die er anders uitzag, pijn bij seksueel contact en kapotte slijmvliezen
vagina (tot bloedens toe). Deze klachten waren op dag 7 verminderd en op dag 14
en 21 verdwenen. Microscopisch werden op dag 0 zeer veel schimmeldraden en
granulocyten aangetroffen, op 7 en 14 schimmeldraden die er magertjes uitzagen
en op dag 21 geen schimmel. In de kweek werd op dag 0 en dag 7 Candida albicans
gevonden en op dag 14 en 21 geen gisten.
Invloed van chronische Candida op het leven van de vrouw
Chronische Candida is weliswaar geen levensbedreigende ziekte, het zorgt echter
wel voor verschrikkelijke ongemakken bij vrouwen die er last van hebben. Een
stevige vorm van chronische Candida kan echt het leven van een vrouw beheersen.
Ten eerste is het belangrijk om vast te stellen dat er een groot taboe zit op alle
vaginale kwalen/problemen. Er wordt haast niet over gepraat. De vagina wordt
namelijk gezien als iets intiems. Het geldt in onze tijd nog steeds een beetje als
onfatsoenlijk om te praten over geslachtsdelen.
68
A. CAPITA SELECTA
Vrouwen bij wie de Candida zich net begint te uiten, vragen zich af of hun
afscheiding en de andere symptomen die ze krijgen normaal zijn. Hun klachten
durven ze meestal nog wel in de intieme sfeer te bespreken (partner, gezin), maar
over het algemeen praten ze hier niet over met vriendinnen. Daarom weten de
meeste vrouwen ook niet dat er veel meer vrouwen zijn die last hebben of krijgen
van Candida (bijna 75% van de vrouwen krijgt in haar leven ooit te maken met
Candida). Ze blijven denken dat ze de enige zijn met dit vaginale probleem. In
het beginstadium van Candida gaan de vrouwen niet naar een arts. Ze hopen dat
de klachten vanzelf wel overgaan. Pas als de klachten ernstiger worden, wordt er
een bezoek aan de arts afgelegd. Dit gebeurt, met name de eerste keer, vaak met
grote weerzin van de vrouw, aangezien de vrouw zich in de meeste gevallen dan
toch moet overgeven aan een vaginaal onderzoek.
Ten tweede beheerst chronische Candida een heel groot deel van het dagelijks
leven van een vrouw. Zo zorgt Candida voor een verschrikkelijk breed scala aan
klachten. Ook al zijn deze klachten niet levensbedreigend, de klachten kunnen
wel vreselijk hinderlijk zijn. Vermoeidheid en griepachtige verschijnselen zorgen
ervoor dat de vrouw zich futloos voelt en niet veel zin meer heeft om iets te ondernemen. Het is voor de vrouw een enorme opgave om door te gaan met haar
dagelijkse bezigheden, zoals werk, huishouden en hobby’s.
De vaginale klachten zorgen voor een voortdurende jeuk of brandende pijn aan
de vagina. Dit zorgt ervoor dat de vrouw zich erg ongemakkelijk voelt. Het is
namelijk niet zo netjes om te gaan krabben aan de vagina als de jeuk opzet.
Een patiënt met chronische Candida geeft hierdoor ook aan bepaalde dingen
niet meer te kunnen of te willen doen. Zo wil ze bijvoorbeeld niet meer naar het
zwembad en fietsen is te pijnlijk om te doen. Bij veel vrouwen is het ook erg
moeilijk om normaal te gaan zitten.
Daarnaast krijgt de vrouw ook last van psychische klachten. Vaak krijgen vrouwen met Candida last van toegenomen irritatie, stemmingswisselingen en depressies. Hierdoor voelt de vrouw zich helemaal futloos, heeft ze geen zin meer in haar
dagelijkse bezigheden en kan ze niet van zichzelf op aan. En als de chronische
Candida dan ook maar niet wil verdwijnen, wordt de vrouw helemaal moedeloos.
Ze heeft het gevoel dat ze niet meer weet hoe ze verder moet.
Het is ook belangrijk om te weten dat niet alleen de vrouw lijdt aan haar Candidainfectie, ook het gezin of alleen de partner moeten zich sterk aanpassen. Zo moeten
vrouwen met Candida vrijwel altijd op dieet. Hier mogen haast geen suikers en
koolhydraten in voorkomen. De andere gezinsleden eten meestal hetzelfde als de
vrouw en zullen dus ook in meer of mindere mate meedoen aan dit dieet.
Daarnaast zullen zij ook om moeten gaan met de klachten van de vrouw. Zo moeten zij omgaan met stemmingswisselingen en depressies. De andere gezinsleden
zullen meer van de Candida-patiënte moeten overnemen, aangezien zij zich hier
te vermoeid voor voelt. Als laatste lijdt ook het seksleven sterk onder een Candida-infectie. Vrouwen kunnen en willen vaak geen seks meer hebben, aangezien ze
jeuk of pijn hebben aan hun vagina.
69
Vragenlijst
Tenslotte nog wat vragen en antwoorden, wat een aardige indruk geeft van de
problematiek.
1. Wat waren uw klachten?
Eerst zwelling met jeuk, later zwelling, pijn en open wondjes. Daarnaast
heel erg moe en lusteloos.
2. Wist u bij het zien van deze klachten wat u had?
Door ervaring wist ik dit direct.
3. Ben u met deze klachten naar de huisarts gegaan? Zo ja, hoe lang heeft u
erover gedaan om naar de huisarts te gaan?
Ja, omdat het niet vanzelf overging. Redelijk snel omdat de bekende huismiddeltjes (spoelen en/of tampons met yoghurt) niet meer hielpen.
4. Wist de huisarts wat u had?
Ja, niet de eerste keer, maar later wel.
5. Wat is de behandelmethode geweest? Hoe lang heeft de behandelmethode
geduurd? Was deze effectief? Heeft de Candida zich herhaald?
De eerste keren Canestenzalf, later tabletten Diflucan. Toen het maandelijks
terugkwam (circa 7 jaar) een kuur van 1,5 jaar Trisporal (na de menstruatie 3
dagen slikken) en het laatste half jaar 3 dagen vlak voor en na de menstruatie.
Na de kuur kwam het af en toe terug.
6. Hoe voelde u uzelf onder deze aandoening?
Vooral later heel moe en vermoeid, lusteloos maar ook onbegrepen.
7. Durfde u met mensen over uw (chronische) Candida te praten?
Sommige vriendinnen kon ik erover vertellen.
8. Wat voor reacties kreeg u op deze aandoening?
Eigenlijk begrepen maar weinig mensen hoe pijnlijk het was en hoe mijn
moeheid alles daarmee te maken had.
9. Merkte u dat er een taboe op deze vaginale schimmelinfectie zit?
Ja, ik merk(te) dat omdat je dit niet zomaar even vertelt (altijd “Ik voel me
niet lekker, ben wat ziek.”).
10. Heeft Candida uw dagelijkse manier van leven beïnvloed? Heeft Candida u
beperkingen opgeleverd?
Ja, uiteindelijk had het behoorlijk invloed en gaf het ook beperkingen op
meerdere vlakken.
11. Bent u bang dat u het nog een keer krijgt?
Ja en nee. Ja, want het is onprettig en soms ook beangstigend hoe snel
en agressief het zich dan ontwikkelt. Nee, omdat ik weet wat ik moet doen
(medicijnen in huis) en het wordt (hoop ik) nooit meer chronisch.
Tenslotte
We willen graag het LCPL bedanken dat we dit onderzoek hier mochten doen en
hebben veel geleerd over dit onderwerp. Het was voor ons een geweldige ervaring
om op het LCPL te mogen werken.
70
A. CAPITA SELECTA
A11 Klachtencommissie LCPL
M.W.E. van der Heijden-Beukers
Op 5 oktober 2009 heeft de formele installatie plaatsgevonden van de Klachtencommissie van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Deze commissie
is ingesteld door de Directie in het kader van de klachtenregeling en heeft als doel
een oordeel te geven over de gegrondheid van klacht(en). De commissie functioneert als Klachtencommissie in de zin van artikel 2 Wet Klachtenrecht Cliënten
Zorgsector (WKCZ).
De Klachtencommissie van het LCPL bestaat uit vier personen. Voorzitter is mevrouw prof. dr. H.M. Dupuis (emeritus hoogleraar medische ethiek (Rijks)Universiteit Leiden), lid voor het cliëntperspectief is de heer prof. mr. B. Sluijters (emeritus
hoogleraar gezondheidsrecht te Leiden), de rol van secretaris wordt vervuld door
mevrouw drs. M.W.E. van der Heijden-Beukers (directiesecretaresse LCPL) en lid
voor het technisch perspectief is mevrouw A. Karijoredjo (analiste breed inzetbaar
LCPL).
Vanaf de oprichtingsdatum tot en met heden is door de Klachtencommissie geen
enkele klacht ontvangen.
.
A12. AFSCHEID NEMEN
71
A12 Afscheid nemen
E. Ouwerkerk-Noordam, Y. Verdijk, P.J.M. Pothuis-Adriolo
In dit caput de afscheidstoespraken van drie oud-medewerkers die
om uiteenlopende redenen het LCPL hebben verlaten. De eerste toespraak is van Liesbeth Ouwerkerk-Noordam die na 38 jaar werken bij
het LCPL met pensioen is gegaan. Gelukkig kunnen wij nog regelmatig
een beroep doen op de kennis die zij in 38 jaar op het LCPL heeft opgebouwd. De tweede toespraak is van Yvonne Verdijk. Als cytologisch
analiste miste zij het contact met mensen. Uiteindelijk heeft zij besloten het roer om te gooien en een opleiding tot maatschappelijk werkster
te gaan volgen. De derde toespraak betreft een sprookje van Juanita Stachowitz over de magie van de traan, voorgedragen door Petra
Pothuis-Adriolo tijdens het afscheid van Marleen Idzerda-Hoogeveen,
die haar carrière zal voortzetten in een ziekenhuislaboratorium.
Afscheid Liesbeth Ouwerkerk-Noordam
Liesbeth heeft van 1 januari 1972 tot 23 maart 2010 (haar 65e verjaardag) op het LCPL gewerkt. Hier volgt haar toespraak.
Een overzicht van 38 jaar werken op het LCPL levert natuurlijk een toespraak op
van uren, dat is niet mijn bedoeling. Nagedacht heb ik waarom ik zolang op het
LCPL gebleven ben. Hoewel ik de cytologie zeer toegedaan ben en heb genoten en
nog steeds geniet van alle ontwikkelingen in het vak, denk ik toch dat het dit LAB
zelf is dat me vastgehouden heeft.
En het lab dat is Thil,— Richard D, Uel, Hans, Lia, Liesbeth Marie, Petra, Hannie,
Marleen, Elle, Richard B, Hazem, Ashraf , Martin,Nivea, Yvonne, Inez, Patricia,
Monique, Ingrid, Jenny, Liesje, Mathijs, Natasja, Marjon, Angelien, Tineke, Abdulla, Babette, Sandra, Gonnie, Astrid, kortom jullie allemaal.
Ons LCPL is een unieke organisatie, ontstaan doordat er in de eerstelijn, dus door
de huisartsen wel uitstrijkjes gemaakt konden worden, maar er vervolgens geen
personeel was om deze te bekijken, terwijl daar wel behoefte aan was. Mijn opleiding, de eerste op HLO-niveau Cytohistologie is gesubsidieerd door het KWF.
Direct na mijn opleiding ben ik ook ingezet bij het onderwijs voor cytologische
analisten. Kort hierna heeft Thilly een ‘huisvrouwen’opleiding Cytologie georganiseerd voor vrouwen met een medische achtergrond, die met de kinderen uit de
luiers wel weer wilden werken. Bij de oprichting van het lab in 1972 waren dit
dan ook de eerste personeelsleden. Niemand werkte fulltime, vrijwel iedereen had
kinderen, iedereen was gelijk en er waren geen mannelijke collega’s. Er werd hard
gewerkt, maar er was ook tijd voor elkaar. Als er een kind ziek was kon er thuis
gewerkt worden, altijd was er een arm als iemand problemen of verdriet had.
72
A. CAPITA SELECTA
Moeilijke tijden voor
het LCPL zijn in die tijd
geweest. In de beginjaren
konden die nog opgelost
worden door gezamenlijk
naar een oplossing te zoeken. Operatie fantastische
doos is een dergelijk voorbeeld van een oplossing,
maar ook tijdelijk minder
werken, of het bevriezen
van de salarissen. Het resultaat na 38 jaar is geweldig!
Er zijn gelukkig veel
mannelijke collega’s, het
nieuwe gebouw en de
werkkamers voldoen aan
de ARBO-eisen, de organisatie is geprofessionaliseerd en belooft een piramide te worden in plaats
van plat, we hebben een
afdeling histologie, immunologie, logistiek en
ICT erbij en ons éénvrouwssecretariaat is vertienvoudigd.
Thil heeft altijd grote waarde gehecht aan een goede maar vooral ook mooie
gezellige werkomgeving vandaar dat we begonnen zijn met Laura Ashley gordijnen
en een mooie kloostertrap.
Thil was ook al jaren de motor achter het LCPL, zij liep voorop om de nieuwe
ontwikkelingen in het vak te volgen en op waarde te toetsen.
Daarbij is zij ook al die jaren mijn motor geweest, zij heeft me aangespoord en de
vrijheid gegeven om op onderzoek uit te gaan in de cytologie en de histologie en
de technieken die er aan te pas kwamen. Hierdoor heb ik onvermoede kanten van
mezelf ontdekt en daardoor zijn ook deze 38 jaren altijd boeiend geweest en nooit
saai. De band tussen Thil en mij is ook een heel bijzondere geworden, gebaseerd
op wederzijds begrip en vertrouwen.
De start van het lab was uniek omdat de LC(P)L’ers uniek waren. Tot op de dag
van vandaag heb ik me prettig maar ook gewaardeerd gevoeld op het LCPL en dat
komt door jullie allemaal, unieke LCPL’ers.
Houd dat unieke vast! Heel erg bedankt voor al die jaren.
Liesbeth Ouwerkerk-Noordam
A12. AFSCHEID NEMEN
73
Foto L.P. Kok, Vancouver, BC, mei 2007.
16th International Congress of Cytology, Vancouver, BC, 13-17 May 2007.
74
A. CAPITA SELECTA
Afscheid Yvonne Verdijk
Yvonne heeft van 1 april 2002 tot 1 september 2010 op het LCPL
gewerkt. Hier volgt haar afscheidsopstel.
Wel grappig dat ik, na bijna 8,5 jaar, afscheid neem in aanwezigheid van de persoon
die me ertoe aanspoorde bij Thil te gaan werken: Hanna. Haar enthousiasme was
zo overtuigend dat ik, voorheen vastbesloten nooit op een cervixscreeningslab te
gaan werken, toch maar een brief heb geschreven. Juist op dat moment zou Laura
weggaan en dus werd ik uitgenodigd voor een gesprek.
Op de dag van m’n sollicitatie hadden ze een draaiorgel aan laten rukken: ik wist
niet wat me overkwam: doen ze dat altijd als iemand jarig is? Voor ik het wist
stond ik mee te zingen op de parkeerplaats, een beetje confuus. Ik had nog wel het
vertrouwen dat ik het hier beter zou treffen dan in Bronovo, waar ik een labtrauma
had opgelopen.
Dat vertrouwen bleek terecht, want ik werd heel hartelijk welkom geheten door
iedereen. Mira wist zelfs mijn naam nog, ik had haar kort gezien toen we een
rondje op het lab maakten, en Marleen zwaaide zo uitbundig toen ik bij Richard
in de scannerruimte kennismaakte met PAPNET, dat ik dacht dat ik haar al moest
kennen. Iedereen was vriendelijk, hartelijk en vooral oprecht geïnteresseerd in het
welzijn van de ander. Wat een verademing!
Wat ik altijd erg gewaardeerd heb in dit lab is de ruimte je te ontwikkelen, zowel
op persoonlijk als op professioneel gebied. Cursussen volgen! Vanaf het moment
dat ik mijn eerste teen over de drempel zette heb ik gezeurd over het ontbreken
van klinische cytologie. En hoewel dat nooit van de grond is gekomen zoals het
bedoeld was, heb ik uiteindelijk de kans gekregen op de HLO modules te volgen en
materiaal voor te screenen. Er wordt geluisterd naar je wensen en moeite gedaan
dit bij het LCPL te realiseren. Wat verbazend vaak lukt!
Het meegaan met een congres was zwaar maar een hele eer: dit heeft voor veel
jaloezie op andere labs gezorgd. Zo gek is Thil dan toch ook weer niet.
Het werken met nieuwe technieken en microscopen bracht ons eens in Londen
op de Cytyc-cursus: wéér erg zwaar, maar zo leuk. En trots op de resultaten. Ook
dit zorgde voor jaloezie en bewondering bij analisten van andere labs. Maar ik was
toch ook trots op mijn collega’s: dat we allemaal zulke goede resultaten behaald
hadden. Daar werkten we hard voor. Ik heb ook erg veel met en vooral ook om ze
gelachen. Dit is waarom ik mijn collegascreeners ga missen:
Petra. Altijd recht voor zijn raap en kort door de bocht net als ik: als zij vroeger
met haar moeder aan de telefoon hing zette ik mijn walkman even uit; al was mijn
Limburgs niet zo goed, dat was toch de moeite waard.
Liesbeth-Marie. Een goede tegenhanger van Petra: rustig en lief doch kordaat,
altijd handig als je een probleem hebt. Lekker overzichtelijk
Nivea. Haar behulpzaamheid vind ik voor haar kenmerkend, maar haar vrolijkheid en humor staat me als eerste bij: Madonna’s ‘Borderline’ verbasteren tot
‘Döderlein’ vind ik een briljante vondst. Ik had dus lang niet altijd mijn walkman
nodig.
A12. AFSCHEID NEMEN
75
Joyce. Als ik Joyce hoor lachen verschijnt er een glimlach op mijn gezicht. En
anders moet ik wel lachen om de verhalen die ze vertelt en die we ook ruimschoots
uitgewisseld hebben.
Hazem en Ashraf. Zijn beiden in twee belangrijke woorden te omschrijven:
behulpzaam en lief. Echt collega’s waar ik het mee getroffen heb en waarvan weet
dat ik ze alles kan vragen.
Toch kwam ik nog wel eens achter mijn microscoop vandaan. En buiten onze
ruimte trof ik ook veel fijne mensen. Zo was de dag pas begonnen na een enthousiaste groet van Claar. Op maandagmiddag was Martin lange tijd mijn geduldige
vraagbaak over alles omtrent computers en apparatenbeheer en hij bleef altijd mijn
reserve als ik ergens niet uitkwam. In de koffiepauze luisterde ik regelmatig graag
naar de levendige verhalen van Uel, waardoor ik steevast te laat terugkeerde naar
mijn plek, wat niemand me kwalijk nam.
Ik heb korte tijd de administratie geholpen met het uitpakken op de maandagmorgen. Ik vond dat geen straf. Ik heb me bij hen altijd welkom gevoeld. Ik
waardeer ook enorm de bereidheid me te helpen: het invoeren van mijn verslagen
was toch wel erg fijn. Daarvoor wil ik vooral Wilma, Anne en natuurlijk Tineke
erg bedanken. Ze hebben me heel wat vrije tijd teruggegeven. Die vrije tijd ga ik
nu weer inleveren om aan mijn nieuwe uitdaging te besteden.
Dit verhaal gaat vooral over de sfeer op het lab en de intercollegiale contacten.
En dat is niet voor niets, want voor mij is dat één van de belangrijkste dingen.
Goede sfeer en goed contact met mensen hebben. Mede hierom heb ik besloten de
opleiding tot maatschappelijk werker te beginnen. En ik weet zeker dat de warmte
op het LCPL en het enthousiasme van Thil ertoe heeft bijgedragen dat ik me goed
genoeg in mijn schoenen voel staan om deze stap met overtuiging te zetten.
Zoals Thil altijd zegt: “Eens een LCPL’er, altijd een LCPL’er.” En daarom zeg
ik: “Bedankt! Én Tot Ziens!”
Yvonne Verdijk
76
A. CAPITA SELECTA
Afscheid Marleen Idzerda-Hoogeveen
Marleen heeft van 15 juni 1991 tot 1 augustus 2010 op het LCPL
gewerkt. Hier volgt het sprookje ‘De tranenkruikjes’ dat Petra PothuisAdriolo op haar afscheid voorlas.
Er was eens een zondagskind. Een meisje, gebracht door een vallende ster, geboren uit de wens van haar moeder en het verlangen van haar vader. Haar ouders
hielden onvoorwaardelijk van haar en zij van haar ouders. Haar jeugd was rijk en
beschermd omdat vader en moeder altijd klaar stonden om valkuilen te dichten,
veiligheidsnetten te spannen en rimpels glad te strijken.
Natuurlijk bleek het onmogelijk om teleurstellingen en zorgen buiten de deur
te houden. Het leven koos haar eigen wegen om het meisje de nodige lessen te
laten leren. Maar altijd weer kon het zondagskind vertrouwen op het begrip en
de troost van haar ouders. Omdat ze dat zo’n geweldig geschenk vond, wilde zij
dit op haar beurt aan anderen doorgeven. Ze ontwikkelde allereerst de gave om
goed te luisteren. Daarna probeerde ze zich in te leven, te begrijpen en niet te
oordelen. Ze merkte dat ze hiermee veel voor anderen kon betekenen, maar toch...
Het troosten, dat was zo verschrikkelijk moeilijk. Nu had ze horen vertellen over
een wijze vrouw die in haar leven zoveel had meegemaakt dat ze alles wist over
tranen en troosten. Zij zou haar vast de kunst van het troosten kunnen leren.
Toen het meisje bij de vrouw om raad kwam, keek deze eens diep in de jonge ogen
“Lieve kind, probeer
er voorlopig eerst gewoon voor anderen te
zijn. Je hebt het zeker in je om te troosten, maar dat vermogen kan alleen groeien door tranen. Echt
troosten kun je pas als
je alle soorten tranen
hebt gehuild. Ik geef
je een aantal kruikjes mee, tranenkruikjes. Telkens als emotie je ogen met tranen
vult, vang je een paar
druppels op. Voor elk
gevoel neem je een ander kruikje. En als je de tranen van je diepste verdriet hebt
opgevangen, kom je bij me terug.”
Teleurgesteld ging het meisje naar huis. Tranen. Dat lastige prikken in haar
ogen, zoals nu. Het gevecht om die druppels niet over haar wangen te laten lopen.
De schaamte om haar zwakheid te laten zien. En juist dat zou noodzakelijk zijn
A12. AFSCHEID NEMEN
77
om te groeien? Ze verloor het gevecht of misschien gaf ze zich over. Tranen van
teleurstelling druppelden in het eerste kruikje.
Er gingen jaren voorbij. Terwijl het meisje in vrouw en moeder veranderde,
zorgde het leven ervoor dat ze ook de andere kruikjes vulde. Er vloeiden tranen
van gekwetste trots, machteloosheid, eenzaamheid, angst, pijn en boosheid. Maar
ook van geluk, ontroering, opluchting en blijdschap. Ze bewaarde de kruikjes
zorgvuldig, tot uiteindelijk ook de tranen van het diepste verdriet haar ogen verlieten
en in het laatste lege kruikje vloeiden.
Het duurde even voordat ze zich sterk genoeg voelde om terug te gaan naar het
tranenvrouwtje. Toch leek het of de oude, wijze vrouw op haar had zitten wachten.
Ze glimlachte terwijl ze op een na alle kruikjes van haar gast aanpakte. Een voor
een liet ze de kruikjes leeg druppelen op een uitholling in een grote steen. Zodra de
druppels de steen raakten, veranderden ze in prachtige kralen. Elke emotie kreeg
een andere tint zodat er uiteindelijk een regenboog aan kralen lag.
Toen vroeg ze: “En mijn kind, welke tranen zitten er in het laatste kruikje, het
kruikje van het diepste verdriet?”
“De tranen om hen die ik meer liefheb dan mezelf,” was het antwoord.
De oude vrouw knikte goedkeurend. Ze liet de druppels uit het laatste kruikje
op de steen vallen. Samen keken ze hoe de tranen in glazen kralen veranderden.
Transparante kralen met
kleine gekleurde flonkertjes.
Betoverend
mooi.
“Zuiver verdriet met
flonkertjes acceptatie,
liefde, vertrouwen, vergeving en mededogen.
Dit,” zei de wijze
vrouw terwijl ze begon
te rijgen, “zijn de tranen van de ziel.” Heel
aandachtig reeg ze alle kralen aaneen tot
een prachtige ketting
en hing deze liefdevol
om de hals van de jonge vrouw.
“Wie deze kralen van het leven heeft gekregen, weet wie en hoe ze troosten mag.”
En het zondagskind begreep.
78
A. CAPITA SELECTA
A13 Een stukje geschiedenis van het LCPL
J. Beekhuis
In dit caput een brief van een oud-medewerkster Janny Beekhuis. Janny speelde een sleutelrol bij het proefschrift Efficacy of Urinary Cytology en het boek Urinary Cytology; Phase Contrast Microscopy and
Analysis of Stained Smears, beide uit 1977. Janny schreef haar herinneringen voor Thil als volgt op.
Lieve Thil,
Je vroeg om enkele ervaringen op te schrijven, die wij gedeeld hebben in het, mag ik
wel zeggen, verre verleden. Ik heb jouw proefschrift - uit 1977 - er even bijgehaald
en dan komen de herinneringen vanzelf wel.
In 1971 ben ik - als algemeen klinisch analiste en hoofd hematologie van het
Centraal Laboratorium van Heelkunde van dr. W. Dekker - overgestapt naar de
afdeling Urologie bij prof. dr. Donker en prof. dr. de Voogt, onder de voorwaarde
dat ik een analistencursus ging volgen in de cytologie en pathologie bij Thilly
Beyer-Boon op de afdeling pathologie. Ik kwam van een groot laboratorium met
36 analisten terecht in een klein laboratorium op de polikliniek van Urologie. Een
eenmansbedrijf zogezegd.
Een walhalla, vier dagen werken en één dag,
de vrijdag, naar de cursus bij Thil. De ontmoeting met jou is onuitwisbaar en zo heel anders dan
ik gewend was. Je had
zoveel enthousiasme voor
de leerstof, de leerlingen
en je medewerkers, dat iedereen wel van je moest
houden. Je stelling: van
fouten kan alleen maar geleerd worden, is mij eeuFig. A13.1. Van links naar rechts: Thil Boon, Marjan wig bijgebleven. Denk
Hollander, de Spaanse pathologe Maria Llatjos Sanuy, positief en doe je uiterJanny Beekhuis en een Spaanse patholoog in Barce- ste best, want dat ben je
lona, 1979. Zij (TB en JB) gaven daar een workshop verplicht aan je prachtige
Urinecytologie.
vak.
Het werken aan jouw
proefschrift was natuurlijk voor jou heel belangrijk, maar het heeft een raam naar de
wijde (medische) wereld voor mij opengezet: over publicaties, promoties, congres-
A13. EEN STUKJE GESCHIEDENIS
79
sen, diademonstraties, patiëntenbesprekingen, evaluaties, grafieken van gegevens
maken en natuurlijk het microscopiseren als belangrijkste bezigheid.
Later is er nog een
prachtig fotoboek verschenen van jouw hand,
samen met prof. dr. de
Voogt en dr. Rathert over
de urinecytologie. En
natuurlijk de bijdrage in
het fotoboek van dr. Lopes Cardozo.
Je was echt een prima leermeester met hart
voor het vak. Mijn moeder heeft je ooit ontmoet en vond het indrukwekkend wat je allemaal
presteerde, toen al met
twee kleine jongens en
een fulltime baan.
Ik eindig met het gedichtje van jouw grootmoeder Tilly Reuhl, uitgesproken tijdens het
promotiediner in 1977:
Fig. A13.2. Afbeelding van een apoptotische urotheelcel (pas drie decennia later als zodanig herkend) op
het omslag van het proefschrift van Mathilde Boon in
1977.
I slept and dreamt that life was beauty
I woke and found that life was duty
I lived and duty’s end proved beauty
(Oma Tilly Reuhl)
Het ga je goed, heel veel succes op het LCPL in Leiden en ik hoop tot ziens. Met
hartelijke groet,
Janny
N.B. De celverandering geïllustreerd in de afbeelding op deze pagina (Fig. A13.2)
werd pas eind jaren negentig herkend als een apoptotische cel die in de urine
terecht kan komen wanneer het urotheel loslaat: dit kan voorkomen tijdens lange
intercontinentale vluchten als gevolg van dehydratie. Zie Jaarverslag 2000 LCPL,
en Kok LP, Boon’s Disease, Diagn. Cytopathol. 2001;25:361-364.
80
A. CAPITA SELECTA
A14 In Memoriam Nils G. Stormby, M.D., Ph.D., F.I.A.C.,
April 11, 1929 – December 9, 2010
Tadao K. Kobayashi, Ph.D., C.F.I.A.C.
On December 9, 9:25 A.M., 2010 we lost a true giant of cytopathology. On that
day Nils G. Stormby, M.D., Ph.D., F.I.A.C., a former President of the International
Academy of Cytology (IAC) died in Malmö, Sweden at the age of 81. During his
lifetime he saw cytopathology evolve into a scientifically based specialty and he
was a major contributor to that evolution.
Nils Stormby – it is very difficult to summarize the life and works of such a versatile cytopathologist, a world-class wine enthusiast,1 mentor, educator, researcher,
entrepreneur, politician, inventor, banker, chocolate specialist, writer, and Sweden’s honorary consul general to Japan. He joined the IAC in 1968 and served
on the Executive Council from 1974 until 1989 as Member, Vice-President and
subsequently he was elected as President of the IAC from 1983 – 1986. I would
like to touch on Dr. Stormby’s Japanese connection briefly.
It was a privilege for me to work with Dr. Stormby. In May 1979 I joined the
Cytodiagnostic Department of the Malmö General Hospital (MGH), University of
Lund, that has close ties to Department of Obstetrics & Gynecology, where I acted
as visiting researcher on the cellular composition of uterine fluid in IUD users.
We wrote 5 papers on the topic of uterine fluid cytology. I also had a wonderful
time with renowned cytologists, Karin Lindholm and Barbro Nilsson as colleagues
and friends at the MGH. One day at the cytology laboratory, Dr. Stormby showed
me “the cytobrush” which has looks similar to a mascara brush and it was hard to
distinguish which was what. Later, I was told that he got a patent for the “mascara”
invention. Little did I know about his breakthrough for cytology.
His capacity to integrate ideas, stimulate discussion, and focus on scientific truth
reverberated through favorable opportunity. In 1983, he invented cover-slipping
instruments to automatically coverslip glass slides using special resin-coated film
eliminating the need for traditional coverslips and mounting media. The change in
thinking gave him a chance to excel by performing the task well. The instruments
have been on the world market (Tissue-Tek SCA). His ideas sometimes appeared
to be outrageous, but he always had reason(s). Not uncommonly, what appeared
outrageous turned out to be true; it was always delightful to see his concepts evolve.
His knowledge of cytopathology was encyclopedic, but his interest did not stop
there. In one evening conversation he could discuss, with deep understanding,
wine, art, music, theater, cacao, gourmet, philosophy, economics, and that favorite
subject of every Swede, politics, especially in its international aspects. To know
Dr. Stormby was an unforgettable experience. His dynamic personality, his sharp
mind, his humorous jokes, his competitive attitude, his clarity of expression, and
his wealth of knowledge made him a truly great man.
In 2005, he was appointed as “Tourism Ambassador in Himeji city”. He organized
an excellent chamber music group (including his wife) called “Trio SVEDANJA”
A14. IN MEMORIAM NILS G. STORMBY
81
with Swedish violinist, Danish Cellist and Japanese Pianist, i.e., Mrs. Yukie NagaiStormby. The tour in Tokyo, Nagoya, Osaka and Himeji was a great success and
this project was done as part of EU-Japan Year of the People to People program.
While he was the efficient organizer of any international meetings and took an
interest in young cytologists. He was particularly noted for his ability to lecture,
especially to young cytologists. As a teacher he had the ability to compress the
essentials into succinct and memorable phrases touched with humor. In October
1975, he gave a lecture on fine needle aspiration (FNA) cytology as guest lecturer
at the 14th Autumn Congress of Clinical Cytology (JSCC) in Utsunomiya. In 1985,
both Dr. Stormby and Dr. Shida organized the first International Tutorial of FNA
cytology in Tokyo with participants from Japan, Korea, Taiwan and Guam. In 1995,
he gave a lecture again at the 32nd Autumn JSCC Congress in Hokkaido. The title
of lecture was “Medicare: reconstruction in a weakened national economy” which
is a topic unrelated to cytology but was truly a far-sighted lecture. In June 2007, he
gave a talk at the open lecture in Chiba on “Health Promotion for Women” as part
of the anniversary events in commemoration of 40 years of the Japanese Society of
Cytotechnology.
He was the recipient of many awards and honors, including the award of “the
Order of the Rising Sun” from the His Majesty Emperor of Japan (see article 2 of
Dr. Shida: CytoPaths 2008 Mar/Apr vol.52, No.2).
In his final decade, Dr. Stormby’s interest and concerns went far beyond cytopathology, medicine, and politics and entered into the realm of a writer. He wrote
collected essays and wine books as well, however, his final challenge was to complete a detective novel. Just prior to his death, he completed the manuscript but just
waiting for the book to printed and bound.
With the passing of Nils, we have lost a dynamic leader; and we who had the privilege of
knowing him will miss a true friend. In years
to come, when his name is mentioned in cytopathology circles, his many admirers all over
the world will remember the feeling of the radiant personality of this great man.
A memorial service has been held on Thursday, December 23, 2010, at 12:00 A.M. at the
St. Andreas Church, in Malmö, Sweden with
the heavy snowstorm day. The foreign participants include me and my wife and Mathilde
Boon, Lambrecht Kok and others paying their
last respects. He brought in the “Stormby day”
until the last minute.
References
1. www.nytimes.com/2007/09/29/nyregion/29wine.html
2. www.cytology-iac.org/Cytopaths/2008spring.htm
Nils G. Stormby, April 11, 1929
– December 9, 2010.
82
B. EVALUATIE VAN HET INGESTUURDE MATERIAAL
B. Evaluatie diagnostiek 2009
M.E. Boon, S. Beck, H. Korporaal, E.M. Meijer-Marres
Inleiding
In het B-gedeelte van het jaarverslag rapporteren wij onze diagnostische resultaten. Wij beginnen met de cervixcytologie. In 2009 werden op het LCPL 64.886
cervixuitstrijkjes beoordeeld (in 2008 66.664). Over deze 64.886 uitstrijkjes en
64.592 diagnoses rapporteren wij in sectie B1 tot en met B4. In sectie B5 worden
de resultaten van de histodiagnostiek besproken en in sectie B6 werpen we een blik
op onze diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA).
B1 Cervixuitstrijkjes zijn cervixmonsters
-
Totaal aantal uitstrijkjes 64.886
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
Totaal
B.O.
N.B.O.
10.000
0
92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
Fig. B1.1. Aantallen cervixmonsters per jaar in de jaren 1992 tot en met 2009, voor
de categorieën N.B.O, B.O. en Totaal.
B1. CERVIXUITSTRIJKJES
83
Tabel B1.1. Cytoscores bevolkingsonderzoek (B.O.) en indicatiecytologie (niet-bevolkingsonderzoek, N.B.O.) in 2009 berekend in promillages.
Pap-klasse
n
0
II
IIIA
IIIB
IV
V
B.O.
n
B.O.
h
N.B.O. n
N.B.O. h
176
3,45
118
8,50
995
19,51
793
57,14
659
12,92
563
40,57
134
2,63
83
5,98
60
1,18
30
2,16
11
0,22
14
1,01
51.009
Totaal
n
294
1.788
1.222
217
90
25
64.886
Totaal
h
4,53
27,56
18,83
3,34
1,39
0,39
13.877
De beoordeelde en onbeoordeelde cervixmonsters
In 2009 werden er vrijwel geen glaasjes (uitstrijkjes) meer ingestuurd, maar ontvingen wij potjes met een borsteltje erin. We gebruiken hiervoor de term ‘monster’,
cervixuitstrijkjes zijn cervixmonsters geworden. Van de 64.886 cervixmonsters die
wij ter beoordeling ontvingen uit de eerstelijn, werden er 13.877 (21%) ingezonden op basis van medische indicatie (= niet bevolkingsonderzoek = N.B.O.). De
overige 51.009 (79%) zijn afkomstig uit het bevolkingsonderzoek (B.O.).
Fig. B1.1 toont de aantallen inzendingen per jaar gedurende een periode van
18 jaar. Sinds 2006 is het aantal uitstrijkjes hoger dan het topjaar 1996, toen de
impact van de daling van het N.B.O. nog niet zo voelbaar was, terwijl juist in dat
jaar veel vrouwen een uitnodiging kregen via het nieuwe bevolkingsonderzoek. In
1992, toen het huisartsenbevolkingsonderzoek in Nederland van start ging, waren
de B.O.-inzendingen in het LCPL nog in de minderheid, met een percentage van
33%. We zien een voortschrijdende verschuiving naar B.O.-inzendingen: in 1996
was het percentage opgelopen tot 66% en in 2002 zelfs tot 80%. Sinds dat jaar zien
we een duidelijke toename van het aantal B.O.-inzendingen.
In Tabel B1.1 zijn de cytoscores in promillages weergegeven per type onderzoek
(B.O. versus N.B.O.). Het totaal aantal niet te beoordelen (Pap-klasse 0) is sinds
1996 aanzienlijk afgenomen, te weten van 1.340 (20,29h) in 1996 tot 294 (4,53h)
in 2009. Vooral na 2003, toen wij begonnen met de dunnelaagcytologie, zien we
een toenemende daling. De dalende trend voor Pap-klasse 0 stokte in 2005. Voor de
Pap-klasse 0 in 2009 geldt dat de jonge vrouwen (≤ 30 jaar) en de oudere vrouwen
(≥ 60 jaar) opvallend hoge Pap-klasse 0-cytoscores hebben met respectievelijk
7,49h en 6,42h bij een gemiddelde cytoscore van 4,53h. Kort en goed, in 2009
hebben 64.592 cervixmonsters tot een diagnose geleid. Er waren in totaal 294
glaasjes waarop geen diagnose kon worden gesteld.
84
B2 Cytoscores
De cytoscores worden door ons uitgedrukt in promillages, te weten het aantal over
1.000 cervixmonsters. Sinds de invoering van het nieuwe huisartsen-B.O. in 1996
streven wij ernaar het
promillage ‘grijze uit60‰
slagen’ (Pap-klasse II
Pap II 2008
Pap IIIA
en Pap-klasse IIIA) tot
50‰
! Pap IIIB
een verantwoord mi40‰
nimum te beperken.
De gevolgen van die
30‰
diagnostische aanpak
20‰
zien we terug in Tabel B1.1. Hierin valt
10‰
op dat zowel in het
0‰
B.O. als in het N.B.O.
30
35
40
45
50
55 60 jr
de cytoscores van de
Pap-klasse II en PapPap II 2009
60‰
klasse IIIA nog steeds
Pap IIIA
laag zijn, met waar50‰
! Pap IIIB
des van respectievelijk
40‰
27,56h en 18,83h.
Tabel B2.1 geeft de
30‰
cytoscores van de Pap20‰
klassen per leeftijdscategorie. Voor Pap10‰
klasse II, IIIA en IIIB
worden deze verdelin0‰
30
35
40
45
50
55 60 jr
gen grafisch weergegeven in Fig. B2.1.
Fig. B2.1. Cytoscores (berekend in promillages) voor Pap– Daar tonen we ook de
klasse II, IIIA en ≥ IIIB per leeftijdscategorie voor het jaar lijnen van het voor2008 (boven) en het jaar 2009 (onder).
gaande jaar, 2008. De
grafieken vertonen opvallend veel overeenkomst, hoe jonger, hoe meer pathologie, en met name hoge
cytoscores voor Pap-klasse II en IIIA op jonge leeftijd. Hierna nog meer over de
cytoscores.
Over de Pap-klasse II-cytoscores merken we op dat daar wederom een duidelijke
leeftijdsgradiënt aanwezig is, met de hoogste cytoscore voor de jongere vrouwen
(84,07h bij ≤ 30 jaar) en een lage cytoscore voor de oudere vrouwen (12,16h
bij ≥ 60 jaar). Ook voor Pap-klasse IIIA is er een duidelijke leeftijdsgradiënt, met
een waarde van 51,40h voor de jongere vrouwen (≤ 30 jaar) en een waarde van
5,28h voor de oudere vrouwen (≥ 60 jaar).
B2. CYTOSCORES
85
Tabel B2.1. Cytoscores voor Pap-klasse 0, II, IIIA en IIIB naar leeftijd (alle inzendingen 2009, berekend in promillages.
Pap-klasse
Leeftijd
/jr
0
h
II
h
IIIA
h
IIIB
h
≤ 30
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
≥ 60
7,49
4,08
3,72
4,51
4,20
4,54
4,41
6,42
84,07
33,84
28,98
28,51
25,65
23,24
10,69
12,16
51,40
27,38
26,42
20,57
14,40
9,92
5,81
5,28
4,08
5,02
5,94
3,43
2,57
2,13
1,05
1,38
h van totaal
4,53
27,56
18,83
3,34
Tabel B2.2. Cytoscores ernstige cytologische afwijkingen (≥ Pap-klasse IIIB) in
niet-bevolkingsonderzoek (N.B.O.) en bevolkingsonderzoek (B.O.) per leeftijdscategorie, berekend in promillages.
Leeftijd
N.B.O.
N
n
< 30
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
≥ 60
2.938
1.769
2.040
2.137
1.793
1.303
811
1.086
16
24
28
23
9
12
4
10
Totaal
13.877
126
/jr
B.O.
h
N
n
5,45
13,57
13,73
10,76
5,02
9,21
4,93
9,21
−
9.991
6.551
8.947
8.695
5.753
7.798
3.274
−
57
44
40
35
16
10
3
9,08
51.009
205
N.B.O. + B.O.
h
h
N
n
−
5,71
6,72
4,47
4,03
2,78
1,28
0,92
2.938
11.760
8.591
11.084
10.488
7.056
8.609
4.360
16
81
72
63
44
28
14
13
5,45
6,89
8,38
5,68
4,20
3,97
1,63
2,98
4,02
64.886
331
5,10
N is het aantal gemaakte uitstrijkjes.
n is het aantal afwijkende uitstrijkjes ≥ Pap-klasse IIIB.
In Tabellen B2.1 en B2.2 zijn de cytoscores gestratificeerd naar leeftijdsgroepen
van 5 jaar.
In Tabel B2.1 worden de cytoscores van de Pap-klassen gepresenteerd. We zien
dat de leeftijdsgradiënt, zowel voor het B.O. als het N.B.O., minder consequent
van hoog voor de jonge vrouwen (30-34 jaar) naar laag voor de oudere vrouwen
verloopt dan in 2008 het geval was.
Als gevolg van externe en interne maatregelen zien we dat het percentage ‘gezonde
86
vrouwen’ (vrouwen met uitstrijkjes waarop wij menen te kunnen zeggen dat er geen
afwijkingen zijn) dit jaar weer zeer hoog is. In ongeveer 10% van de gevallen wordt
het preparaat tweemaal bekeken voor de diagnose ‘gezond’. In dit verband wijzen
we erop dat een negatief uitstrijkje ook niet alles zegt. Wij hebben ervaren dat het
kan voorkomen dat
20‰
N.B.O. 2008
een vrouw verschillenB.O.
de negatieve uitstrijktotaal
jes heeft maar, als
15‰
ze zich wegens klachten laat biopteren, toch
10‰
een cervixcarcinoom
onder de leden blijkt
te hebben. Het blijft
5‰
belangrijk om klachten
niet onder het tapijt te
0‰
schuiven.
30
35
40
45
50
55 60 jr
Vervolgens kijken we
20‰
naar de cytoscores van
N.B.O. 2009
B.O.
de ernstige cytologitotaal
sche afwijkingen, te
15‰
weten Pap-klasse IIIB en hoger (zie Tabel
10‰
B2.2)
In 2009 zien we wederom
veel N.B.O.5‰
vrouwen (indicatiecytologie) met ernsti0‰
ge cytologische afwij30
35
40
45
50
55 60 jr
kingen, 9,08h versus
Fig. B2.2. Cytoscores per leeftijdscategorie voor ≥ Pap– 8,80h in 2008. Bij de
klasse IIIB, berekend in promillages, N.B.O. en B.O. voor B.O.-vrouwen zien we
minder hoge promillade jaren 2008 (boven) en 2009 (onder).
ges, namelijk 4,02h
in 2009 versus 3,63h in 2008. In 1997 was dat promillage voor het B.O.-cohort
slechts 1,80h en voor het N.B.O.-cohort 4,19h.
In Fig. B2.2 zien we de cytoscores ernstige cytologische afwijkingen (Pap-klasse
IIIB en hoger) voor N.B.O. en B.O. gestratificeerd naar leeftijd. Voor alle leeftijdsgroepen zijn de positieve scores in het N.B.O. hoger dan in het B.O..
B3 Histoscores
De histologische diagnoses komen boven water via de PALGA, het pathologisch
anatomisch landelijk geautomatiseerd archief. De histoscores worden door ons
B3. HISTOSCORES
87
Tabel B3.1. Vervolgonderzoek van 3.342 vrouwen gestratificeerd naar Pap-klasse.
Pap-klasse
Aantal uitstrijken (n)
Geen follow-up bekend
Cytologische follow-up
Histologische follow-up
II
IIIA
IIIB
IV
1.788
23,8%
73,8%
2,4%
1.222
14,5%
74,6%
10,9%
217
6,0%
48,1%
45,9%
90
1,4%
2,3%
96,3%
V
25
0,0%
5,6%
94,4%
Tabel B3.2. Alle follow-up B.O. en N.B.O., vervolgonderzoek gestratificeerd naar
KOPAC P, KOPAC C en KOPAC A.
Aantal
FU
Cytol. FU
Histologische FU
onbe- nor- Pap
kend maal >I
CIN
0
1
FU
Glan. AIS Plav. Adeno Endom.
2
3
atypie
ca.∗
ca.
ca.∗∗
tot.
P0
294
P2-3 1.650
P4
854
≥P5 658
C3-5 245
≥C6
20
≥A4
10
70
236
65
16
33
1
1
201 16
931 291
277 233
11 51
155 29
0
2
1
0
7
0
0
0
76 76 22 16
67 120 56 36
35 72 125 315
7
3 12
4
0
0
1
6
3
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
7
1
5
0
0
2
0
23
0
1
0
0
0
0
2
0
3
1
0
0
0
0
0
1
3
224
1.414
789
642
212
19
9
Tot. 3.731
422 1.576 622
195 272 216 377
2
13
26
6
4
3.309
∗ 1 carcinoom betreft een neuroendocrien carcinoom.
∗∗ 1 carcinoom betreft een mixed müllerian tumor.
uitgedrukt in promillages, over 1.000 uitstrijkjes. De histologische onderzoeken
vonden in het ziekenhuis (tweedelijn) plaats.
Van 3.342 vrouwen werd door ons het cytologische en histologische vervolgonderzoek nagetrokken. In Tabel B3.1 zien we dat hoe hoger de Pap-klasse, hoe meer
histologische follow-up.
Volgens de NVVP-richtlijnen dienen wij in ons jaarverslag een tabel op te nemen
waarin alle follow-up (FU) van de KOPAC P0, P2-3, P4, ≥ P5, C3-5, ≥ C6 en ≥ A4
is verwerkt. Ook opgenomen zijn: follow-up onbekend, cytologische follow-up
en negatieve histologie (CIN 0), welke we voornamelijk vonden in de P4- groep.
Interessant zijn ook de P (plaveisel) en C (adeno)-coderingen: de overeenkomst
tussen cytologie adenocarcinoma in situ en histologie is, wat betreft P en C, verre
van 100%. In deze tabel zijn ook de histologische diagnoses CIN 1 (n = 272) en
CIN 2 (n = 216) verwerkt. De in Tabel B3.2 genoemde KOPAC-codes worden
nader uitgelegd in Tabel B3.3.
88
Tabel B3.3. Vertaaltabel P-, C- en A-as van de KOPAC.
KOPAC Beschrijving
Pap-klasse
P0
P2-3
I
II
P4
≥ P5
C3-5
≥ C6
≥ A4
geen beoordeling mogelijk
atypisch plaveiselepitheel en/of atypisch squameuze metaplasie
geringe dysplasie
matige dysplasie t/m plaveiselcelcarcinoom
atypisch endocervixepitheel t/m matig atypisch endocervixepitheel
ernstig atypisch endocervixepitheel t/m endocervixcarcinoom
licht atypisch endometriumepitheel t/m endometriumcarcinoom
IIIA1
IIIA2
II-IIIA2
IIIB-V
IIIA1-V
Zoals eerder gezegd zijn we niet zo goed in het onderscheid tussen P (plaveisel) en
C (adeno). Zo zien we in Tabel B3.2 dat van de 13 casussen met adenocarcinoma in
situ (AIS) er in maar liefst 7 gevallen aan een carcinoma in situ (CIS) van het plaveiselepitheel werd gedacht. In 5 van de 10 casussen met een adenocarcinoom van de
endocervix werd eveneens afwijkend plaveiselepitheel in de histologie verwacht.
Uit de gegevens van Tabel B3.4 en Tabel B3.5 kunnen we de histoscores berekenen. In deze tabellen hebben wij de 272 CIN 1- en 216 CIN 2-diagnoses niet
opgenomen. Deze worden gepresenteerd in de rest van deze sectie.
Histoscores bevolkingsonderzoek, B.O.
In het B.O. zien we de hoogste histoscores voor CIN 3, met 4,35h (Tabel B3.4).
Net als voorgaande jaren zien we wederom opvallend veel pathologie in de jongste
leeftijdsgroep (jonger dan 35 jaar), met een histoscore van 7,11h voor CIN 3
(10,26h in 2008). In 1997 was de histoscore CIN 3 voor de jonge vrouwen veel
lager, en wel slechts 2,50h. In 2009 zagen we in het B.O. 7 plaveiselcelcarcinomen
met een histoscore van 0,14h en 3 adenocarcinomen van de endocervix met een
histoscore van 0,06h (zie Tabel B3.4).
Histoscores niet-bevolkingsonderzoek, N.B.O.
Ook in het N.B.O. zijn de histoscores het hoogst voor CIN 3, met maar liefst
10,45h. Voor de groep 15-34 jaar is deze 18,72h en voor 35-54 jaar 9,51h (zie
Tabel B3.5).
In 2009 zagen we in het N.B.O. 19 plaveiselcelcarcinomen, met een histoscore
van 1,37h (zie Tabel B3.5). Ook vonden we 3 adenocarcinomen van de endocervix (histoscore 0,22h) en 4 adenocarcinomen van het endometrium (histoscore
0,29h).
B3. HISTOSCORES
89
Tabel B3.4. B.O. - aantallen histologische diagnoses en histoscores (in promillages)
‘ernstige pathologie’, gestratificeerd in drie leeftijdsgroepen.
30-34 jaar
n
9.991
CIN 3
71
Adeno-c.i.s. (AIS)
2
Plaveiselcelcarc.
1
Endoc. adenocarc.
1
Endom. adenocarc.
0
Adenosquameus carc. 0
Totaal B.O.
h
n
29.946
7,11
0,20
0,10
0,10
−
−
75 7,51
≥ 55 jaar
35-54 jaar
145
3
6
1
0
0
h
Totaal
h
n
11.072
h
n
51.009
4,84
0,10
0,20
0,03
−
−
6 0,54
1 0,09
0 −
1 0,09
0 −
0 −
222
6
7
3
0
0
4,35
0,12
0,14
0,06
−
−
155 5,18
8 0,72
238
4,67
Tabel B3.5. N.B.O. - aantallen histologische diagnoses en histoscores (in promillages) ‘ernstige pathologie’, gestratificeerd in drie leeftijdsgroepen.
15-34 jaar
35-54 jaar
≥ 55 jaar
Totaal
h
n
9.042
h
n
1.897
h
CIN 3
Adeno-c.i.s. (AIS)
Plaveiselcelcarc.
Endoc. adenocarc.
Endom. adenocarc.
Adenosquameus carc.
55 18,72
1 0,34
2 0,68
0
−
0
−
0
−
86
1
15
2
1
0
9,51
0,11
1,66
0,22
0,11
−
4
1
2
1
3
0
2,11
0,53
1,05
0,53
1,58
−
145 10,45
3 0,22
19 1,37
3 0,22
4 0,29
0
−
Totaal N.B.O.
58 19,74
11 5,80
174 12,54
n
2.938
105 11,61
n
13.877
h
Wederom zijn de histoscores bij het N.B.O. veel hoger dan bij het B.O., voor alle
diagnoses.
Plaveiselcelcarcinomen van de cervix
Net als voorgaande jaren besteden we dit jaar extra aandacht aan de plaveiselcelcarcinomen die wij opspoorden: het betreft dit jaar 26 casussen, 8 uit het B.O. en
18 uit het N.B.O. Het klinisch stadium van het plaveiselcelcarcinoom van deze 26
vrouwen zijn wij nagegaan: de gegevens zijn verzameld in Tabel B3.6. Er waren
11 vrouwen met een (vroeg) FIGO-stadium, te weten stadium IA, waarvan 4 in het
B.O..
90
Tabel B3.6. FIGO-stadium van de 26 plaveiselcelcarcinomen van de cervix die in
2009 werden opgespoord.
IA
IB
> IB
Totaal
B.O.
N.B.O.
4
7
4
10
0
1
8
18
Totaal
11
14
1
26
FIGO-stadium
Adenocarcinomen
In 2009 werden er 6 adenocarcinomen van de endocervix gediagnosticeerd, waarvan
3 in het B.O. In het N.B.O. werden 4 endometriumcarcinomen gediagnosticeerd.
B4 Ontstekingen: de KOPAC O
Bij 25% van de vrouwen leverde de KOPAC O belangrijke informatie. Bij minstens
10% van deze vrouwen brachten wij een advies uit betreffende behandeling, followup of life style. Voor O1 (koilocytose), O2 (Trichomonas), O3 (dysbacteriosis),
O4 (Candida), O5 (Gardnerella), O7 (Actinomyces) en O9 (ontsteking) zien we
hogere scores in het N.B.O. dan in het B.O. (zie Tabel B4.1). Met name is de
cytoscore voor koilocytose veel hoger in het N.B.O. dan in het B.O., 25,9h versus
6,5h. De verschillen zien we gevisualiseerd in Fig. B4.1. Steeds zijn de rode
staven (N.B.O.) langer dan de groene (B.O.). Zowel voor B.O. als voor N.B.O.
zijn de O-cytoscores voor koilocytose, dysbacteriosis en Candida in 2009 hoger
dan in 2008, met voor koilocytose een stijging van 8,0h naar 10,6h en voor
Tabel B4.1. Ontstekingen 2009 in aantallen en promillages.
‘O’ van de KOPAC:
nr: Uitleg
0
1
2
3
4
5
6
7
8
B.O.
n
N.B.O.
h
n
B.O. + N.B.O.
h
n
h
Niet te beoordelen
165
Virus (koilocytose)
330
Trichomonas
62
Bacteriën (dysbacteriosis) 3.327
Candida
1.355
Gardnerella
505
Normaal beeld
39.571
Actinomyces
288
Ontsteking
5.405
3,2
6,5
1,2
65,2
26,6
9,9
775,8
5,6
106,0
115
360
27
1.308
519
260
9.543
88
1.654
8,3
25,9
1,9
94,3
37,4
18,7
687,8
6,3
119,2
280
690
89
4.635
1.874
765
49.114
376
7.059
4,3
10,6
1,4
71,4
28,9
11,8
757,0
5,8
108,8
Totaal
1.000
13.874
1.000
64.882
1.000
51.008
B5. HISTOLOGIE EN NIET-GYNAECOLOGISCHE CYTOLOGIE
91
dysbacteriosis van 51,8h naar 71,4h. Voor de O-codes die te maken hebben
met cervicale carcinogenese, te weten O1 (koilocytose), O3 (dysbacteriosis) en O5
(Gardnerella) is de cytodiagnostiek van het LCPL van groot belang voor de vrouw.
Gardnerella
Trichomonas
Actinomyces
Candida
Koilocytose
Dysbacteriosis
2008!LCPL 20‰
Fig. B4.1. Promillages van de N.B.O.Gardnerella
uitstrijkjes (in rood)
Trichomonas
en B.O.-uitstrijkjes (in
Actinomyces
groen) waarin de aanCandida
gegeven infectie wordt
Koilocytose
gediagnosticeerd
in
2008 (boven) en 2009 Dysbacteriosis
(onder).
2009!LCPL 20‰
40‰
60‰
80‰
40‰
60‰
80‰
B5 Histologie en niet-gynaecologische cytologie
Materiaal ingezonden door huisartsen
Het totaal aantal door huisartsen ingezonden onderzoeken histologie en niet-gynaecologische cytologie is in dit verslagjaar 2009 uitgekomen op 16.342.
In Tabel B5.1 zijn de diagnoses gewoontegetrouw ingedeeld in de categorieën benigne (‘pluis’), pre-maligne (‘half pluis’) en maligne (‘niet pluis’). Het merendeel
is huidpathologie (zie Tabel B5.1).
Huidpathologie in de huisartsenpraktijk
In deze sectie bespreken wij de trends van de huidpathologie. In 2009 zien we een
verdere stijging van de premaligne (half pluis) en maligne (niet pluis) diagnoses (zie
Fig. B5.1). Het overzicht van de 15.517 huidbiopten uit de huisartsenpraktijk 2009
wordt gepresenteerd in Tabel B5.2, die wegens de omvang gekanteld is afgedrukt.
Zoals gebruikelijk, hebben wij de laesies onderverdeeld in melanocytair, epitheliaal,
wekedelen en overig.
Een grote groep is die van de melanocytaire laesies (n = 5.483). Deze groep
bestaat voor het merendeel (4.831 gevallen) uit dermale en samengestelde naevi.
Bij 15 was er sprake van een melanoma in situ. Dit jaar diagnosticeerden wij maar
liefst 104 maligne melanomen.
92
Tabel B5.1. Overzicht ‘pluis’ (benigne), ‘half pluis’ (premaligne) en ‘niet pluis’
(maligne) van diagnostiek ingezonden door huisartsen.
Aard ingezonden
materiaal
n
benigne
laesies
%
premaligne laesies
%
maligne
laesies
%
geen
diagnose
%
85,1
28,3
97,8
100,0
100,0
100,0
75,0
97,0
6,5
64,7
1,1
0,0
0,0
0,0
0,0
1,0
7,3
6,5
1,1
0,0
0,0
0,0
25,0
0,0
1,1
0,5
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
2,0
84,1
7,8
7,1
1,1
Huidbiopten
15.517
Cervixhistocytologie
399
Uterus-/cervixweefsel∗
89
Mammapunctaat, tepelsecreet 15
Overige punctaten∗∗
4
Urinecytologie
12
Sputumcytologie
4
Overig weefsel∗∗∗
302
Totaal
16.342
∗ per vaginam verloren weefsel (w.o. abortusmateriaal, curettement, biopt/poliep van de cervix.)
∗∗ punctaat uit schildklier, gewricht, lymfklier, subcutis.
∗∗∗ slijmvliezen van mond, neus, oog, tractus digestivus of vagina (n = 90); ductus deferens (n = 18);
geen diagnose (n = 6); vaginale flora (n = 182)
16000
14000
!pre"maligne
benigne
totaal
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
14%
12%
96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
maligne
premaligne
som van beide
10%
8%
6%
4%
2%
0
96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
Fig. B5.1. Trends van de huidpathologie in de huisartsenpraktijk in de afgelopen veertien jaar. Boven de totale aantallen per jaar, onder de percentages maligne, premaligne, en
de som van beide.
atypisch
thoom
DFSP
fibroxan-
actinische keratose
morbus Bowen
keratoacanthoom
dysplastische naevus
Spitznaevus
melanoma in situ
%
1.009
4
5
1
6,5
0,2
259 4,7
186
58
15
745 12,2
547
118
80
n
Premaligne (half pluis)
104
104
n
1,9
%
metastasen
overig∗
leiomyosarcoom
15
6
9
1.132
3
3
7,3
1,0
0,1
1.010 16,6
basaalcelcarcinoom
919
plaveiselcelcarcinoom
90
maligne huidadnextumor
1
melanoom
Maligne (niet pluis)
%
15.517 100
15.352 98,9
165 1,1
1.503 100
2.273 100
6.093 100
5.483 100
n
Totaal
Kolom 4: DFSP = dermatofibrosarcoma protuberans.
∗ maligne of suspect carcinoom (n = 7); kleincellig carcinoom/Merkelcelcarcinoom (n = 1); suspect primair cutaan lymfoom (n = 1).
Totaal
647
613
29
1.488 99,0
1.281
207
13.211 85,1
fibromata/lipomata
neuro-/vaattumoren
overig
Overig
ontstekingsbeelden
overig
Subtotaal
geen diagnose
%
5.120 93,4
4.060
771
289
4.338 71,2
3.499
545
185
109
2.265 99,6
976
n
Melanocytaire laesies
dermale naevus
samengestelde naevus
overig
Epitheliale laesies
verrucae
cysteuze laesies
huidadnextumoren
overig
Wekedelenlaesies
dermatofibromen
Benigne (pluis)
Tabel B5.2. Overzicht van de 15.517 huidbiopten uit de huisartsenpraktijk 2009.
93
94
De grootste groep is die van de epitheliale laesies (n = 6.093) met voornamelijk
verrucae (n = 3.499). Bij de epitheliale laesies zien wij frequent premaligne
(‘half pluize’) afwijkingen zoals actinische keratose (n = 547), morbus Bowen
(n = 118) en keratoacanthoom (n = 80). In de epitheliale groep worden de meeste
maligniteiten aangetroffen, met in de top het basaalcelcarcinoom (n = 919). Het
plaveiselcelcarcinoom met n = 90 is in 2009 nog steeds zeer belangrijk.
De derde grote groep betreft de wekedelenlaesies met voornamelijk dermatofibromen, fibromata pendula en lipomata. De wekedelenlaesies zijn vrijwel allemaal
goedaardig (99,6%).
In de resterende vierde groep (overig) vinden wij veel ontstekingsbeelden (n =
1.281). Sinds 2007 zien we een duidelijke toename van biopten waarin we de een
of andere vorm van dermatitis aantreffen. Er waren 15 patiënten die vielen onder
‘overig maligne’, waaronder 6 metastasen. Ook in 2009 hebben wij de huisarts
(en de patiënt) geconfronteerd met de onaangename verrassing dat het carcinoom
naar de huid was uitgezaaid. Onder ‘overig maligne’ vallen maligne of suspect
carcinoom (n = 7), kleincellig carcinoom/merkelcelcarcinoom (n = 1) en suspect
primair cutaan lymfoom (n = 1). Tenslotte konden we op 165 biopten geen
classificerende diagnose stellen, veelal ten gevolge van onvoldoende materiaal.
Maligne melanoomdiagnostiek
In 2009 stelden wij bij 104 patiënten de diagnose maligne melanoom. In 90 casussen
betrof het een excisiepreparaat, in 1 casus een shave biopt en in 13 gevallen een
stansbiopt. In 2008 zagen wij 66 excisiepreparaten versus 1 shave biopt en 3
stansbiopten. Wij krijgen de indruk dat het percentage stansbiopten toeneemt (van
4,29% naar 7,69%).
De leeftijdsverdeling van zowel de mannen als de vrouwen met een maligne
melanoom is terug te vinden in Tabel B5.3.
Tabel B5.3. 104 Maligne melanomen gediagnosticeerd in 2009.
Leeftijd
Excisiepreparaat
Shave biopt
Stansbiopt
Totaal
/jr
man
vrouw
totaal
man
totaal
man
vrouw
totaal
<30
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
≥60
6
0
2
7
6
4
4
10
1
3
3
9
2
10
10
13
7
3
5
16
8
14
14
23
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
3
0
1
1
2
0
0
1
3
2
1
1
2
0
0
1
6
9
4
6
18
9
14
15
29
Totaal
39
51
90
1
1
5
8
13
104
95
ab
cd
Fig. B5.2. Microscopie melanomen 2009.
Histocytologie, cytohistologie en borstelhistologie
Histocytologie, cytohistologie en borstelhistologie zijn synoniemen voor het inbedden en tot paraffinecoupes verwerken van gesuspendeerde cervixbrush samples. In
2009 werd bij 399 patiënten borstelhistologie gedaan, met op de seriecoupes de
biomarkers Ki-67 (proliferatie) en p16 (HPV-integratie). Bij het merendeel van
deze vrouwen (71,2%) werd een (pre)maligne laesie in de coupes gevonden (Tabel
B5.1).
Materiaal ingezonden door niet-huisartsen
Het totaal aantal door niet-huisartsen ingezonden onderzoeken histologie en nietgynaecologische cytologie is in 2009 uitgekomen op 3.185.
In Tabel B5.4 zijn de 3.185 inzendingen (uit verschillende bronnen afkomstig)
opgenomen die, net als in Tabel B5.1, zijn ingedeeld in de categorieën benigne
(‘pluis’), premaligne (‘half pluis’) en maligne (‘niet pluis’). Het merendeel van het
ingezonden materiaal (zie Tabel B5.4) betreft de nagelbiopten (n = 2.277). We
zien een duidelijke afname van de blaasspoelingen en de prostaatbiopten en een
toename van de huidpathologie.
96
Tabel B5.4. Overzicht ‘pluis’ (benigne), ‘half pluis’ en ‘niet pluis’ (maligne) van
3.185 onderzoeken.
Aard ingezonden
materiaal
n
pluis
(%)
half
pluis (%)
niet
pluis (%)
Nagelbiopten∗
Blaasspoelingen∗∗
Urine
Prostaatbiopten∗∗∗
Huid
2.277
514
13
121
260
100,0
54,9
100,0
54,5
76,9
0,0
40,9
0,0
0,0
8,1
0,0
4,3
0,0
45,5
15,0
Totaal
3.185
89,1
7,3
3,6
∗ pluis = geen schimmel en schimmel.
∗∗ pluis = benigne of ontsteking; half pluis = morfometrie afwijkend, cytologie niet-maligne; niet pluis
= maligne.
∗∗∗ niet pluis omvat suspect maligne (n = 8) en maligne (n = 47).
Schimmeldiagnostiek op nagelbiopten
In 2009 werden er 2.277 nagelbiopten ingestuurd voor schimmeldiagnostiek. In
2.105 (92,4%) van deze biopten werd schimmel gediagnosticeerd.
Blaasspoelingen
In 2009 beoordeelden wij 514 blaasspoelingen, waarvan 282 (54,9%) met een
benigne diagnose. In 22 gevallen vonden wij overtuigend maligne cellen. Met
4,3% harde maligne diagnoses scoren wij wederom vrij hoog.
Prostaatbiopten
In 2009 beoordeelden wij 121 prostaatbiopten (uit de Andros Mannenkliniek). Bij
55 mannen (45,5%) werd een prostaatcarcinoom gediagnosticeerd. Sinds 2008 zijn
wij overgegaan op gelokaliseerde biopten. Middels kleurstoffen werden links en
rechts zes locaties gecodeerd, zodat nauwkeurig de uitbreiding en lokalisatie van
het carcinoom konden worden gerapporteerd. De optimale samenwerking met de
biopterende artsen was daarbij een must.
B6 Moleculaire pathologie: diagnostiek van seksueel
overdraagbare aandoeningen en Candida
Inleiding
Op het LCPL richt de afdeling moleculaire biologie zich voornamelijk op de diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), Candida, Trichomonas
en bacteriële vaginose (BV). Alle onderzoeken die wij doen zijn gebaseerd op de
uiterst gevoelige PCR-techniek. Wij tonen pathogene virussen en bacteriën aan
door naar het DNA van die organismen te zoeken. Voordeel is dat u het materiaal
B6. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA 97
1000
kunt aanleveren in fixavrouwen 2009
tief (BoonFix). Uit al het
800
mannen 2009
materiaal dat wij aangeleverd krijgen isoleren wij
600
het DNA met behulp van
de Biorobot M48 van de
400
firma Qiagen. We zijn
200
er op die manier zeker
van dat PCR-remmende
0
stoffen, zoals slijm, ure15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr
um en hemoglobine niet
aan de PCR-mix wor- Fig. B6.1. Aantallen Chlamydia-onderzoeken 2009 per
den toegevoegd.
In- leeftijdscategorie.
dien nodig koppelen wij
800
de PCR-uitslagen aan de
vrouwen 2009
microscopische bevindinmannen 2009
gen. Daarmee geven wij
600
meer diepgang.
Het totaal aantal PCR400
onderzoeken is in 2009
11.469. Terwijl er in 2008
200
nog een groei was van
16%, is die in 2009 na0
genoeg nul. In 2009 was
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr
er een stabilisatie van het
aantal HPV-onderzoeken. Fig. B6.2. Aantallen Neisseria-onderzoeken 2009 per
Het jaar daarvoor was dit leeftijdscategorie.
een grote stijger. Vanaf 1
januari 2007 hanteren wij de HPV-richtlijnen van de NVVP. In deze richtlijnen staat
dat vrouwen in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, met een herhaalde Pap II- of IIIA-lichte dysplasie-uitstrijk, PCR-diagnostiek voor HPV kunnen
krijgen.
Chlamydia en Neisseria
Totaal aantal Chlamydia- en Neisseria-onderzoeken: 7.651
Al sinds 2003 doen wij de Chlamydia- en Neisseria-onderzoeken met behulp van
de Cobas Amplicor PCR-robot van de firma Roche. Deze gevalideerde methode is
uiterst betrouwbaar en door de constante factor kunnen LCPL-resultaten van jaren
met elkaar vergeleken worden.
In 2009 werden er 7.651 onderzoeken ingezonden. Het jaar daarvoor waren dat
er 8.094. Terwijl 2008 nog een groei van 6% te zien gaf, is de afname in 2009
5,5%.
98
Van de 7.651 uitgevoerde onderzoeken waren er 4.343 Chlamydia-bepalingen,
waarvan 397 (9%, tegen 11% in 2008) positief bleken.
De hierna vermelde percentages tussen rechte haken zijn de gevonden waarden uit
2008. 3.308 Onderzoeken (43% [42%]) waren voor Neisseria, waarvan 38 (1,2%
[1,4%]) positief.
Van de 4.343 Chlamydia-onderzoeken waren er 3.358 (77% [77%]) van vrouwelijke patiënten en 985 (23% [23%] van mannelijke. Van de 3.308 Neisseria-onderzoeken waren deze getallen respectievelijk 2.583 (78% [78%]) en 725
(22%[29%]).
Van de 3.358 Chlamydia-onderzoeken bij vrouwen bleken 269 (8% [8%]) positief
tegen 128 (13% [13%]) bij 985 ‘mannelijke onderzoeken’. Van de 2.583 Neisseriaonderzoeken bij vrouwen waren 17 (0,7% [0,8%]) positief tegen 21 (3% [3%]) bij
725 Neisseria-onderzoeken bij mannen. Net als voorgaande jaren zien wij geen
grote verschuiving van de percentages ‘positief voor Chlamydia en Neisseria’.
Als wij ons eerst richten
20%
op de aantallen onderzoevrouwen 2009
ken, zien we een duidemannen 2009
lijk leeftijdgerelateerd patroon voor zowel Chlamydia als Neisseria. Fig.
10%
B6.1 geeft dit beeld weer
voor Chlamydia en Fig.
B6.2 voor Neisseria. De
patronen van de twee gra0%
fieken vertonen veel over15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr
eenkomst. De gegevens
Fig. B6.3. Percentage Chlamydia positief per leefvan de onderzoeken voor
mannen en vrouwen zijn
tijdscategorie voor het jaar 2009.
verwerkt voor de leef10%
tijdscategorieën boven 15
vrouwen 2009
jaar. Uit de groep ‘20
mannen 2009
tot 25 jaar’ worden voor
zowel vrouwen als mannen de meeste Chlamydia5%
én Neisseria-onderzoeken
aangevraagd. De cijfers
van de voorgaande jaren
zijn identiek. Slechts 23
0%
onderzoeken waren bij pa15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr
tiënten jonger dan 10 jaar
Fig. B6.4. Percentage Neisseria positief per leeftijds- (12 Chlamydia, 11 Neiscategorie voor het jaar 2009.
seria). Deze onderzoeken
bleken allemaal negatief.
B6. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA 99
Tabel B6.1. Aantallen Chlamydia- en Neisseria-onderzoeken met uitslagen, gegroepeerd per lokalisatie.
Chlamydia
Geslacht
Mannen
Lokalisatie
positief
Totaal
positief
n
n
%
n
n
%
urine
urethra
anus
penis
563
397
4
7
65
62
12
16
405
298
5
7
3
16
1
1
5
20
anogenitaal
971
127
13
715
20
3
10
1
10
6
overig
(oog, keel, mond)
onbekend
Totaal M
Vrouwen
Totaal
Neisseria
4
4
1
985
128
13
725
21
3
cervix
urine
urethra
vagina
anus
2.894
374
22
45
1
234
27
2
5
8
7
9
11
2.263
235
21
42
1
14
2
1
1
1
5
anogenitaal
3.336
268
8
2.562
17
1
overig
(oog, keel, mond)
onbekend
11
12
11
1
9
9
Totaal V
3.358
269
8
2.583
17
1
Totaal M+V
4.343
397
9
3.308
38
1
In de leeftijdsgroep van ‘10 tot 15 jaar’ werden 19 onderzoeken verricht, alle bij
meisjes. Ook deze onderzoeken waren allemaal negatief.
Fig. B6.3 en B6.4 geven voor respectievelijk Chlamydia en Neisseria het ‘percentage positief’ weer per geslacht en leeftijdscategorie. Terwijl in de leeftijdsgroep
‘20 tot 25 jaar’ de hoogste aantallen onderzoeken Chlamydia en Neisseria vallen,
voor zowel mannen als vrouwen (zie Fig. B6.1 en B6.2), zien we dat het hoogste percentage ‘positief voor Chlamydia’ en ‘Neisseria’ in de nog jongere groep
‘15 tot 20 jaar’ valt. Dit namen we in voorgaande jaren ook waar. In de oudere
leeftijdscategorieën kwamen zo weinig onderzoeken voor dat de percentages te
onbetrouwbaar zijn om te interpreteren.
Tabel B6.1 geeft voor mannen en vrouwen de uitslag weer gegroepeerd per loka-
100
lisatie van afname. De celsuspensies werden voornamelijk anogenitaal afgenomen:
7.584 (99% [99%]). Van 39 onderzoeken was de lokalisatie anders (keel, mond
en oog). Bij 28 onderzoeken werd niet vermeld waar het materiaal was afgenomen. Vorig jaar was dit maar bij 9 onderzoeken. In 2009 ontvingen wij 1.577 (21%
[20%]) urine-onderzoeken. Er werden 968 ‘mannelijke onderzoeken’ op urines gedaan (13% van alle onderzoeken) tegen 609 ‘vrouwelijke onderzoeken’ (8%). Wij
raden aan om bij vrouwen een vaginale + cervicale + urethrale wattenstaafafname
in te zenden in plaats van een urinemonster, omdat in de literatuur vermeld staat dat
bij vrouwen de kans op een fout-negatieve uitslag bij urine-onderzoek substantieel
is. Een urethrale infectie wordt wel ontdekt na plassen, maar bijvoorbeeld een
cervicale infectie wordt regelmatig gemist (Buimer et al., 1996).
Humaan papillomavirus (HPV)
Totaal aantal HPV-onderzoeken: 2.760
Sinds begin jaren negentig passen wij op het LCPL de PCR-techniek toe voor het
aantonen van humaan papillomavirus (HPV). In het kader van de triage werd dit in
2003 de Inno-LiPA-PCR-test (leverancier: Innogenetics, Gent). Voor de detectie
van het PCR-product gebruiken wij een hybridisatierobot.
In ons jaarverslag van 2003 rapporteerden we uitgebreid over de techniek (Kramer
en Korporaal, 2004). Om marketingredenen (patenten) had Innogenetics in 2007
tijdelijk het aantal HPV-typen teruggebracht naar 18. Sinds 2008 diagnosticeren
wij weer voor 8 ‘laag risico’ (lr) typen en 18 ‘hoog risico’ (hr) typen (‘Extra-kit’).
Van de ‘hoog risico’ groep is bekend dat het een relatie heeft met het ontstaan
van baarmoederhalskanker. De ‘laag risico’ typen zijn onder andere bekend als
veroorzakers van condylomen. Er zijn inmiddels wel zo’n 100 HPV-typen bekend.
Onze test is in staat om méér dan de genoemde typen te detecteren. We spreken in
dat geval van een ‘onbekend’ type. Bij de bevinding ‘hrHPV positief’ is het van
belang om het vervolgonderzoek voor de uitstrijk én een HPV-onderzoek eerder te
laten plaatsvinden. De huisarts krijgt in dat geval van de onderzoeken de uitslag
met een geïntegreerd herhaaladvies!
De Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) heeft in het najaar van 2006
een richtlijn uitgebracht waarin (huis)artsen worden uitgenodigd om bij een herhaalde Pap-klasse II of Pap-klasse IIIA (lichte dysplasie) een HPV-onderzoek aan
te vragen. Mede op grond van de HPV-uitslag wordt het herhaaladvies voor vervolgonderzoek aangepast (triage). De juiste informatie is te vinden op de website
van de NVVP (www.pathology.nl) én die van Bevolkingsonderzoek Zuid-West
(www.sbbw.nl). Uiteraard kan de huisarts de triage-advisering ook terugvinden in
onze uitslagbrieven. Wij zijn in januari 2007 actief begonnen om onze diagnostiek
volgens deze richtlijnen uit te voeren.
In 2009 werden er 2.760 HPV-bepalingen gedaan, alle op celsuspensies in BoonFix. Dit was voor het grootste deel in het kader van de triage van een afwijkende
uitstrijk. Er werden 23 onderzoeken aangevraagd op materiaal van mannelijke pa-
B6. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA101
Tabel B6.2. Positiviteit voor HPV gestratificeerd naar Pap-klasse uit de groep van
2.723 cervicale celmonsters bij vrouwen. In de tabel staat hrHPV voor ‘HPV in
ieder geval hoog risico’, lrHPV staat voor ‘HPV alleen laag risico’ en HPV onbekend voor ‘HPV alleen onbekend risico’. De Pap-klassen komen uit de parallelle
uitstrijk.
Pap-
Aantal
klasse
n
HPVpos
n
%
%
hrHPV
n
lrHPV HPV onbekend
%
n
%
n
%
75
10
3
1
4
3
1
3
0
6
I
1.851
II
291
IIIA
279
IIIB
36
IV
4
V
geen
256
0
68
11
10
1
3
728
225
258
34
4
50
39
77
93
94
100
2
565
200
247
33
4
33
31
69
89
92
100
1
88
15
8
17
5
5
3
9
129
50
106
41
11
4
12
5
Totaal 2.723
100
1.381
51
1.157
43
123
5
101
4
tiënten. Vijf mannen waren positief voor hrHPV. De onderzoeken bij de mannen
worden verder niet meegenomen in de evaluatie.
De overige 2.737 onderzoeken waren alle op materiaal van onbekende oorsprong
(n = 3) of anogenitale oorsprong bij vrouwelijke patiënten. Het grootste deel
(n = 2.723) betrof onderzoeken van cervicale celmonsters. Bij de meeste vrouwen
waar een HPV-type werd bepaald, werd de celsuspensie ook lichtmicroscopisch
beoordeeld.
Tabel B6.2 geeft een weergave van het verband tussen Pap-klasse en de aangetroffen HPV-soort. Tussen de rechte haken staan de percentages die in 2008 gezien
werden. Van de 2.723 cervicale suspensies waren er 1.381 (51% [50%]) positief
voor HPV, 1.157 (43% [39%]) positief voor hrHPV, 123 (5% [4%]) positief voor
lrHPV en 101 (4% [7%]) voor een onbekend HPV-type. In de tabel zien we een
duidelijk verband tussen Pap-klasse en hrHPV. Hoe hoger de Pap-klasse, hoe groter
de kans op hrHPV.
Dat de score HPV-positief ook in de Pap-klasse I-groep aanzienlijk is, is te verwachten, omdat deze vrouwen tot de groep triage HPV behoren. Daarnaast waren
het celmonsters van vrouwen met koilocytose in de uitstrijk, vrouwen die herhaald
onderzocht worden omdat eerder hrHPV is aangetroffen en vrouwen met een verdenking voor een SOA (kortom ‘high risk’ vrouwen). Voor Pap-klasse I en II
was het percentage HPV-positief respectievelijk 39% [41%] en 77% [75%]. Bij
de Pap-klasse IIIA-groep werd net als in 2008 een hoog percentage positief voor
HPV aangetroffen: (93% [87%]). Er werden maar 4 Pap-klasse IIIB-vrouwen
onderzocht op HPV. In alle vier de gevallen werd er (ook) hrHPV aangetroffen.
102
HPV !n!728"
alleen HPVlr !n!88"
HPVhr !n!565"
HPV onbekend !n!75"
0%
20%
Fig. B6.5. Percentages
HPV-positief op 1.851
cytologisch negatieve
(Pap-klasse I) uitstrijken, vergeleken met
de gegevens van 2008
40% (grijs).
Fig. B6.5 geeft de percentages HPV weer van de 1.851 cytologisch negatieve
uitstrijken (Pap-klasse I), wederom voornamelijk hrHPV.
In 2011 zetten we het NVVP-beleid voort om HPV-diagnostiek te koppelen aan de
cervixcytologische onderzoeken (uitstrijkjes), zodat we het herhaaladvies kunnen
aanscherpen. Tenslotte merken wij op dat de door ons gebruikte Inno-LiPA-PCRtest wel geschikt is voor triage en advisering rond HPV-vaccinatie, maar dat het
waarschijnlijk te gevoelig is voor primaire HPV-screening (bevolkingsonderzoek).
Dit laatste onderwerp wordt onze uitdaging voor 2011.
Herpes simplexvirus (HSV) en Varicella zostervirus (VZV)
Totaal aantal HSV- en VZV-onderzoeken: 225
Met behulp van de LightCycler-machine van Roche zijn wij in staat om de PCRtechniek toe te passen voor detectie van Herpes simplexvirus (HSV) type 1 en 2.
Het materiaal wordt met een borsteltje of wattenstaafje afgenomen en ingezonden
in BoonFix. In het jaarverslag van 2002 schreven wij uitgebreid over de PCRmethode in de LightCycler (Van der Veer, 2003). U kunt dit jaarverslag inzien op
onze website. Binnen een dag hebben wij onderzocht of HSV type 1, dan wel type 2
aanwezig is. Op identieke wijze testen we ook voor het Varicella zostervirus (VZV)
(eveneens een Herpes-soort), voor onder andere gordelroosdiagnostiek. Wij zien
aan de gegevens op de aanvraagformulieren dat het meestal gaat om blaasjes die
op de huid van de patiënt worden aangetroffen. Het is van belang om zo’n blaasje
stuk te maken voordat met de borstel of wattenstaaf wordt afgenomen.
In 2009 werd 225 keer een herpesonderzoek aangevraagd, 19% meer dan in
2008 [189]. Bij 36 patiënten betrof het een aanvraag voor VZV-onderzoek. Drie
Varicella-onderzoeken (8%) waren positief voor VZV. Het ging om twee mannen
en één vrouw. In alle drie de gevallen betrof het een huidafname.
Er werd 189 maal een onderzoek voor HSV aangevraagd. De resultaten worden
weergegeven in Tabel B6.3. De patiëntengroep bestond uit 35 (19% [22%]) mannen
en 154 (81% [78%]) vrouwen. De percentages komen aardig overeen met die van
2008 (percentages tussen de rechte haken). Ook in 2009 werden weer de meeste
onderzoeken voor vrouwen aangevraagd. De lokalisaties van de 189 afnamen
waren voornamelijk van de anogenitale streek (n = 154 (81% [88%])): bij mannen
(n = 24) in materiaal van de penis (n = 15), urethra (n = 6), anus (n = 2) en
scrotum (n = 1) en bij vrouwen (n = 130) van voornamelijk de cervix (n = 68),
vagina (n = 12) en de schaamlippen (n = 38).
Tabel B6.3. Aantallen van patiënten met Herpes simplexvirus-onderzoek, lokalisatie van de laesie en resultaten.
Type positief
Geslacht/
Totaal
HSV+
alleen
HSV1
alleen
HSV2
HSV1 +
HSV2
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Mannen/
anogenitaal
overig (huid,
tong, oog)
24
11
69
31
11
6
46
55
4
5
17
45
2
8
5
1
21
9
Totaal M
35
100
17
49
9
26
2
6
6
17
84
14
57
11
44
52
28
10
22
48
23
18
6
1
5
5
2
2
67
1
33
1
33
154
100
70
45
39
25
24
16
7
5
Totaal M+V 189
100
87
46
48
25
26
14
13
7
lokalisatie
Vrouwen/
anogenitaal 130
overig (huid, 21
mond, oog)
onbekend
3
Totaal V
60
In 13 van de ingezonvrouwen 2009
den materialen werd zo50
mannen 2009
wel HSV1 als HSV2 aan40
getroffen. Van de 154
anogenitale onderzoeken
30
waren er 68 (44%) [38%]
20
positief voor HSV. Dit is
vrij hoog. De klinische
10
diagnose is kennelijk re0
delijk betrouwbaar te stel10
20
30
40
50
60
70 jr
len in de huisartspraktijk.
Van de 68 positieve ano- Fig. B6.6. Aantallen Herpes simplex-onderzoeken per
genitale onderzoeken wa- leeftijdscategorie.
ren er 43 (63% [60%]) positief voor HSV1 en 36 (53% [40%]) positief voor HSV2. Let op, bij deze getallen
is het aantal gevallen HSV1+2 meegeteld.
In Fig. B6.6 worden de aantallen HSV-onderzoeken per leeftijdscategorie weergegeven. De gemiddelde leeftijd van de mannen met HSV was 32 [39] jaar en van
de vrouwen 35 [34] jaar. Dit ligt aanzienlijk hoger dan bij de positieve Chlamydia-onderzoeken die worden gedaan door het LCPL (respectievelijk 26 [28] en 26
[26] jaar oud).
104
Candida albicans
Totaal aantal Candida albicans onderzoeken: 267
In de schimmeldiagnostiek passen we als aanvulling op de microscopie (Berger en
Boon, 2005) al enige jaren DNA-diagnostiek op Candida albicans toe. Dit doen we
met behulp van de bovenbeschreven LightCycler-machine (Van der Veer, 2003). De
diagnostische celsuspensie kan worden afgenomen met een borstel of wattenstaaf
en worden ingezonden in BoonFix. Na zuivering van het DNA (zie boven) wordt de
PCR gedaan (Engberts et al., 2005). Hier moet worden opgemerkt dat in het LCPL
óók schimmeldiagnostiek op nagels wordt gedaan, niet via de PCR-methode, maar
via morfologische technieken (microscoop) (Boon en Middag-Broekman, 2004).
Tabel B6.4 geeft een
overzicht
van het aantal
60
Candida albicans-ondervrouwen 2009
50
zoeken.
In 2009 ontmannen 2009
vingen
wij
267
aanvragen
40
voor Candida albicans.
30
Dit is een groei van 36%
ten opzichte van 2008.
20
Het gaat om vijf (2%)
10
[5%] aanvragen van mannen en 262 (98%) [95%]
0
10
20
30
40
50
60
70 jr
van vrouwen. Eén afname
(negatief) was uit de keel
Fig. B6.7. Aantallen Candida-onderzoeken per leefvan een 55-jarige man. In
tijdscategorie.
alle andere gevallen ging
het om genitaal afname30%
materiaal. Bij de manvrouwen 2009
nen was een penisafname
positief voor Candida al20%
bicans. Bij de vrouwen
waren 25 afnamen positief
(10% [15%]). Deze posi10%
tieve afnamen waren alle
van de cervix of vagina.
Fig. B6.7 geeft het aan0%
tal
onderzoeken bij man10
20
30
40
50
60
70 jr
nen en vrouwen per leefFig. B6.8. Percentage ‘Candida positief’ per leeftijdscategorie van 10 jaar
tijdscategorie.
weer en Fig. B6.8 het
percentage ‘positief voor
Candida’ (alleen voor de vrouwelijke patiënten opgemaakt). De leeftijd van de
5 mannen was gemiddeld 61 [36] jaar. De grootste groep onderzochte vrouwen
zat, net als in 2008, in de leeftijdscategorie 20-29 jaar. De hoogste kans op ‘po-
Tabel B6.4. Aantallen Candida-onderzoeken gesplitst naar de diverse lokalisaties.
Geslacht
Lokalisatie
Candida albicans positief
Totaal
n
%
n
%
3
1
1
60
20
20
1
33
5
100
1
20
239
18
3
1
1
91
7
1
0
0
22
3
9
17
Totaal V
262
100
25
10
Totaal M+V
267
26
10
Mannen
penis
urethra
keel
Totaal M
Vrouwen
cervix
vagina
urethra
fluor vaginalis
urine
sitief voor Candida albicans’ lag bij de groep vrouwen tussen de 10 en 19 jaar.
De gemiddelde leeftijd van de onderzochte vrouwen was 33 [32] jaar. Deze groep
was wat ouder dan de onderzochte vrouwen voor Chlamydia (29 jaar), maar de
gemiddelde leeftijd bij de Candida albicans-positieve vrouwen (34 jaar) lag veel
hoger dan die bij de Chlamydia-positieve vrouwen (26 jaar).
Referenties
1. Berger ThHD, Boon ME. Leidse schimmeldata. In: Jaarverslag 2004 van het Leids Cytologisch en
Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2005, pp 57-64.
2. Boon ME, Middag-Broekman JHFF. Nagel-schimmels in de Leidse praktijk. In: Jaarverslag 2003
van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden,
2004, pp 33-47.
3. Buimer M, Doornum GJ van, Ching S, Peerbooms PG, Plier PK, Ram D, Lee HH. Detection of
Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by ligase chain reaction-based assays with
clinical specimens from various sites: implications for diagnostic testing and screening. J Clin
Microbiol 1996;34:2395-2400.
4. Engberts M, Vinkers M, Korporaal H. Candida: diagnostiek en behandeling in de huisartspraktijk. In:
Jaarverslag 2004 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb
Press Leyden, 2005, pp 13-20.
5. Koedijk FDH, Vriend HJ, Veen MG van, Op de Coul ELM, Broek IVF van den, Sighem AI van, Verheij
RA, Sande MAB van der. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in
2008. RIVM report nr: 210261005/2009. www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/210261005.html.
6. Kramer GC, Korporaal H. Leidse moleculair-biologische HPV-diagnostiek. In: Jaarverslag 2003 van
pp 25-32.
7. Veer E van der. DNA-diagnostiek van humane herpesvirussen op het LCPL. In: Jaarverslag 2002 van
pp 62-82.
106
C. PUBLICATIES EN ABSTRACTS
C. Publicaties en Abstracts
Wetenschappelijke publicaties 2009
Boeken
1. Middag-Broekman JHFF, Boon ME (nagekomen 2008). Schimmelinfecties
van de Nagel. Leiden, 2008: Coulomb Press Leyden (36 p).
2. Boon ME (nagekomen 2008). Tuinieren in de Vagina – Het virus voorbij.
Derde editie. Leiden, 2008: Coulomb Press Leyden (80 p).
3. Boon ME (red.). DamesData. Leiden, 2009: Coulomb Press Leyden (128
p).
4. Boon ME. Gardening in the Vagina. Third edition. Leiden, 2009: Coulomb
Press Leyden (80 p).
Reguliere publicaties
1. Boon ME, Risse EKJ, Ouwerkerk-Noordam E. Biomarker p16INK4a on paraffin sections from residual material: cancerous tissue fragments overlooked
in false negative Papanicolaou-stained thin-layer slide. Acta Cytol 2009; 53:
239-240.
2. Brons-Holloway PA, Risse EKJ, Meijer-Marres EM, Duineveld SM, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. Biomarker p16INK4a on paraffin sections
prepared from cervical brush samples highlights nuclear changes resulting
in unquestionable cytohistodiagnosis. Acta Cytol 2009; 53: 144-149.
3. Klomp JM, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME, van Haaften M, Heintz AP.
Gardnerella infection as distinguished from cervical dysbacteriosis: the advantageous spin-off of cervical screening. Acta Cytol 2009; 53: 389-395.
Abstracts
1. Boon ME. Consequenties van de nieuwe richtlijnen van NVVP voor Pap
II en IIIAg (g = gering) en HPV. HPV-dag Innogenetics, Gent, België, 18
september 2009.
2. Boon ME, Korporaal H, Schuren FHJ. DNA and RNA preservation using the
coagulant fixative BoonFix: comparison with snap freezing. 22nd European
Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9 september 2009.
3. Boon ME, Ouwerkerk-Noordam E. Practice and modes of quality control of
computer-assisted screening. 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.
107
4. Boon ME, Ouwerkerk-Noordam E. Quantitation of immunostaining using the
coagulant fixative BoonFix. 22nd European Congress of Pathology, Florence,
Italië, 4-9 september 2009.
5. Boon ME, Rebolj M, Ballegooijen M van. The relevance of the ErasmusPALEBA data of the Dutch cervix screening for Dutch pathologists. Pathologendagen, Zeist, 23-24 april 2009.
6. Boon ME, Risse EKJ. Microscopy (including immunostaining): discussion
of clinical cases in cervical pathology using the cost effective brush histology method. 22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9
september 2009.
7. Boon ME, Venco F. Imaging paraffin sections using the coagulant fixative
BoonFix. 22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9 september 2009.
8. Chinomi S, Meyer-Alcântara N. The Japanese joy of screening ThinPrep
slides in Holland. 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal,
9. Jafer HT. Weg met het onoverzichtelijke archief van gevaarlijke ThinPrep
potjes. Vereniging Analisten Pathologie (VAP)-dag, Ermelo, 4 april 2009.
10. Meijer-Marres EM, Boon ME. Switching from neural networks (PAPNET)
to the Imager (Hologic) for computer-assisted screening. 35th European
Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.
11. Meyer-Alcântara N, Risse EKJ, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. Origin
in a ThinPrep slide using cytohistology and biomarkers. 35th European
Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.
12. Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. Experience and personality play a key
role in computer-assisted screening. 35th European Congress of Cytology,
Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.
13. Pothuis-Adriolo PJM, Ouwerkerk-Noordam E, Risse EKJ, Boon ME. A case
of adenocarcinoma in situ of the intestinal type diagnosed in liquid-based
cervical cytology with the help of cytohistology. 35th European Congress of
Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.
14. Risse EKJ, Holierhoek JP, Meijer-Marres EM, Ouwerkerk-Noordam E, Boon
ME. Discrimination of atypical glandular cells from look-alikes in liquidbased cervical cytology by cytohistology. Pathologendagen, Zeist, 23-24
april 2009.
15. Risse EKJ, Holierhoek JP, Meijer-Marres EM, Ouwerkerk-Noordam E, Boon
ME. Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical
cytology by cytohistology. 35th European Congress of Cytology, Lissabon,
Portugal, 27-30 september 2009.
108
16. Smit PW, Schuren FHJ, Tempelman HA, Dutrieux RP, Boon ME. HIV infection status and health of the vaginal flora as established by microarray
technology: South African realities and opportunities. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS 2009), Kaapstad,
Zuid-Afrika, 19-22 juli 2009.
17. Verdijk Y, Risse EKJ, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. A case of clear
cell adenocarcinoma of the cervix diagnosed on paraffin sections from residual material of liquid-based cervical cytology. 35th European Congress of
Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.
Overige vakpublicaties 2009
1. Boon ME. Formaline, een lastige ‘Grand old lady’ in de pathologie; Over
vervelende gezondheidsrisico’s en dagelijkse ongemakken bij het werken
met formaline. VAP Visie 2009; 4: 37-42.
2. Boon ME. Het cervixuitstrijkje is historie geworden. Stichting Medisch
Farmaceutisch Museum De Griffioen. Museumgids/Jaarverslag 2009, p 26.
3. Eppink M. Verslag voetcongres 2009: screening en herkenning. De Medische Voet 2009; 6: 12-13.
4. Eppink M. Chromavision: schimmels zien met behulp van kleuren. De
Medische Voet 2009; 6: 24-25.
109
Selectie abstracts 2009
C1 Consequenties van de nieuwe richtlijnen van NVVP voor
Pap II en IIIAg (g = gering) en HPV
M.E. Boon
Inleiding: Op het LCPL wordt sinds augustus 2003 de INNO-LiPA-methode (Innogenetics) voor HPV-bepaling en -typering uitgevoerd. Er worden 18 soorten hoog
risico (hr) HPV-typen getest. In totaal zijn er 9.529 LiPA-testen gedaan. Voor de
LiPA-test wordt BoonFix® als suspensiemedium gebruikt. Van dezelfde suspensie
kunnen dunnelaagpreparaten en paraffineblokjes (cytohistologie) worden gemaakt.
Follow-up richtlijnen NVVP: De follow-up richtlijnen voor Pap II (ASCUS borderline) en Pap IIIAg (low grade SIL, mild dyskaryosis) worden door de NVVP
geformuleerd. De richtlijnen zijn in 2007 aangepast voor HPV-diagnostiek. In
2007 en 2008 zijn er in totaal 428 vrouwen met een Pap II of Pap IIIAg, positief
getest voor hrHPV. Het advies was consult gynaecoloog. In totaal waren er 382
hrHPV vrouwen die daadwerkelijk een cytologisch en/of histologisch onderzoek
hebben laten doen bij de gynaecoloog. Hier zijn de richtlijnen opgevolgd. Van de
overige 46 hrHPV vrouwen zijn geen onderzoeken bekend. Hier zijn de richtlijnen
dus niet opgevolgd.
Tabel C1.1. Histologische en cytologische follow-up volgens de richtlijnen.
Pap-klasse en
Follow-up histologie
HPV-uitslag
Totaal
Normaal
Reactief
CIN 1
CIN 2
CIN 3
Pap II hrHPV
Pap IIIAg hrHPV
Pap II HPV negatief
Pap IIIAg HPV negatief
84
33
40∗
5∗
12
5
3∗
−
51
60
−
−
23
57
−
−
13
44
−
−
183
199
43
5
Totaal
162
20
111
80
57
431
∗ Alleen cytologie.
Tabel C1.2. Uitsluitend histologische follow-up.
Pap-klasse en
HPV-uitslag
Normaal
n
Pap II hrHPV
84
Pap IIIAg hrHPV 33
Reactief
CIN 1
CIN 2
CIN 3
Totaal
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
45,9
16,6
12
5
6,6
2,5
51
60
27,9
30,2
23
57
12,6
28,6
13
44
7,1
22,1
183
199
100
100
110
Fig. C1.1. p16 marker: positief (in benigne cellen); voorbeeldcasus met follow-up
CIN 3.
Materiaal en methode: In de PALGA zijn alle follow-up uitslagen opgespoord
van de 431 naar de gynaecoloog verwezen vrouwen (zie Tabel C1.1 en C1.2).
Conclusies van de follow-up studie:
• Bij de follow-up worden geen invasieve carcinomen gevonden.
• Het hoogste percentage CIN 3 (histologie) wordt gevonden in de Pap IIIAg
hrHPV-groep (22,1%).
• Er worden geen CIN-afwijkingen (histologie) gevonden bij de vrouwen zonder HPV.
Plannen: We kunnen ons afvragen of het wel zo verstandig is om alle vrouwen met
een Pap II hrHPV direct voor een colposcopisch onderzoek naar de gynaecoloog te
verwijzen. Misschien is het raadzaam om bij de 183 Pap II hrHPV het restmateriaal
eerst in te sluiten en een p16 kleuring te doen: hierbij wordt zichtbaar of HPV
‘actief’ is (zie Fig. C1.1). Wellicht geldt zulks ook voor de 199 vrouwen met een
Pap IIIAg. We kunnen beginnen met dit te testen met ons eigen materiaal van 382
hr-positieve vrouwen.
Abstract opgesteld voor: HPV-dag Innogenetics, Gent, België, 18 september 2009.
111
C2 DNA and RNA preservation using the coagulant fixative
BoonFix: comparison with snap freezing
M.E. Boon, H. Korporaal, F.H.J. Schuren
Background: It is a well-known fact that formalin cross-linking damages DNA and
RNA. For this reason, frozen human tissue is used for refined molecular techniques
in research. But the defrosted tissues often contain destroyed RNA. Moreover, it is
very difficult to obtain good snap frozen samples in clinical practice. It would be
a true boon if samples can be directly placed in a fixative in the operation room or
in the doctor’s office and remain available for molecular techniques.
The vaginal epithelium is colonized by several bacterial species, predominantly
members of the genus Lactobacillus in women from reproductive age. So far,
all attempts to identify the bacterial components of the complex vaginal microflora
have been based on microbiological culturing techniques and on small scale molecular approaches to identify specific sequences of the 16S rDNA. Thus, so far we
have a partial view of what would be considered as a ‘normal’ vaginal microflora.
At the Microbiology Department at TNO Quality of Life (Zeist, the Netherlands),
we have developed a unique technology to analyze complex microflora. Our technology allows us to develop a comprehensive microarray platform to monitor the
composition of microbial populations based on the information obtained from a
non-biased ultra high throughput sequencing approach. Importantly, this platform
can be set up without pre-existing data. Through validation with appropriate samples, this information can be used to select marker organisms that reflect the current
‘health’ status of a certain sample and additionally identify predictive markers that
can be associated with and increased risk of developing a certain pathology. Furthermore, this technology has the potential to be developed into a straightforward,
fast and cost effective routine analysis tool. Examples of this work within TNO
include specific microarrays for intestinal, skin and oral microflora. We decided to
use our technology for vaginal samples.
Our goals are:
• The collection of a relevant set of vaginal samples in BoonFix with focus
on diversity: healthy, diseased, of different ethnicity, with differing cultural
backgrounds (10-20 samples).
• To determine the composition of bacterial microflora in this pool of samples,
based on 454 sequencing.
• The selection of oligonucleotide probes, based on 454 sequencing and literature/expert knowledge (including viruses, fungi).
• The development of a first version V-chip (maximal 400 probes).
• A V-chip analysis of large group of samples, aimed at a clinically defined situation. This will give a first indication on specific marker organisms but will
give insight into the variation in vaginal microflora composition throughout
the population.
112
The project was started by comparing snap frozen samples with BoonFix cell suspensions.
Methods: Five twin vaginal samples were used obtained by a Cervex-Brush®
Combi (Rovers Medical Devices, Oss, the Netherlands). For snap freezing, one
sample was immediately frozen by placing it in a container with liquid nitrogen.
For suspending the twin samples in a fixative, the Cervex-Brush was directly placed
in a vial containing the formalin free coagulant fixative BoonFix, with polyethylene
glycol (PEG) low molecular weight, as one of its four components.
Results: The BoonFix samples were equally good as the snap frozen samples for
defining the bacterial flora. There were only small differences between the two
methods of preservation, probably because it concerned twin samples and not split
samples.
Conclusion(s): For optimal preservation of biological material, directly fixing in
BoonFix is as good as snap freezing. It should be remarked that diffusion of the
fixative into the material is essential, so preferably the pieces should be small. We
remark that also for snap freezing, the size of the pieces should be limited. The
project was continued with analyzing the flora of over 500 women, in BoonFix
vaginal cell suspensions, 100 of these from HIV positive and HIV negative women.
The latter were collected in South Africa and arrived in the Netherlands by plane.
The results achieved illustrate that complicated techniques can be performed on
BoonFix samples.
Abstract opgesteld voor: 22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië,
4-9 september 2009.
113
C3 Practice and modes of quality control of computer-assisted
screening
M.E. Boon, E. Ouwerkerk-Noordam
Objective: Our objective was to analyze the practice of computer-assisted screening (CAS) of two systems having different modes of quality control, as the Dutch,
officially, have not yet agreed on the use of CAS in daily routine.
Material and Methods: Neural network scanning (NNS) and the Imager (Hologic) were employed in the Leiden Cytology and Pathology Laboratory (LCPL)
for respectively 23,007 and 24,866 ThinPrep slides. Positive cytoscores and histoscores (≥ CIN 3) were calculated per 1,000 slides. For the NNS, the summary
screen of 16 out of the 128 selected images were exploited, and for the Imager the
22 selected fields of few.
Results: The pathologists consulted and diagnosed 293 slides in de NNS series
and 252 in the Imager slides, of which respectively 97 and 114 were signed out as
≥ CIN 3, resulting in a positive cytoscore of 4.2 and 4.6. The consequent positive
histoscores were 3.2 and 3.5, respectively. The quality control showed that the
Imager was more effective in detecting cancer cells in the ThinPrep slides.
Conclusions: Our fear that the Imager was a step backwards in our practice of
computer-assisted screening proved to be untrue. In the first 6 months, the new
state of art system even performed better than our beloved NNS used by us in daily
screening since 1992.
Abstract opgesteld voor: 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal,
C4 Quantitation of immunostaining using the coagulant fixative
BoonFix
M.E. Boon, E. Ouwerkerk-Noordam
Background: It is a well-known fact that the cross-linking effects of formalin
complicate immunostaining, requiring enzymatic treatment of the sections, often
resulting in poor morphology. When we introduced formalin free fixation in our
laboratory in 1985, we observed the serendipitous effect of the used coagulant
fixatives on immunostaining: crisp, concise positive staining and no background
noise making the interpretation easy. Moreover, without the enzymatic digestion
on the section (not needed here) the morphologic details remain invariably superb.
We were interested to test our formalin-free paraffin sections for quantification of
immunostaining of (mini)biopsies in cervical samples obtained by brushes, in order
to classify the lesions using quantitative data. In these experiments we could use
the recently developed version of the line of our formalin free fixatives, namely
BoonFix and our newest manner of embedding brush samples in paraffin not requiring an agar step.
114
Methods: The samples were obtained by the general practitioners and the vials
containing the formalin free fixative BoonFix and the brush were sent to the laboratory. After a ThinPrep slide was made of the sample (treated by a paint shaker to
dislodge all the sampled material from the sampling brush), the remaining material
was caught in filter paper. The material in the filter paper is dried. This process
is called mummification. The folded paper filter with the mummified material was
first placed in BoonFix and consequently embedded in paraffin. Next the material
enclosed in the filter was cut into serial sections. This method is not laborious
because it does not require a centrifugation and an agar step. The paraffin section
were stained for the biomarkers Ki-67, p16 and ProEx. In total 30 cases containing
positive staining biopsies were used for this study, 10 with CIN 1 lesions, 10 with
CIN 2 lesions and 10 with CIN 3 lesions. All positive staining biopsies in the
sections were quantified with the Chromavision, for the colors blue (hematoxylin)
and brown (biomarkers). The scanning of the slides was done overnight and the
following morning the positive staining biopsies in the sections were selected by
a histotechnologist. All cases were finally classified together with a pathologist,
based on the discussion of each measured biopsy.
Results: The paraffin sections were of optimal quality with the tissue fragments
caught between the paper fibres, which remained unstained by the immunomethods. All 10 CIN 3 lesions had high Chromavision values for all three markers. The
CIN 2 lesions had variable results in some cases. Not all three markers had high
values complicating classification. Most of the CIN 1 lesions had low values, but
also here there were apparent findings.
Conclusion(s): Classification of CIN 3 tissue fragments caught in the fibers of the
filter paper, using Chromavision values of the markers Ki-67, p16, ProEx proved
to be clear cut. However, the CIN 2 and some CIN 1 lesions were harder to classify, probably expressing their more disputable properties. For the quantification of
CIN lesions, the histotechnologist can work in synergy with the pathologist, both
exploiting their insight in technology and biology.
4-9 september 2009.
C5 The relevance of the Erasmus-PALEBA data of the Dutch
cervix screening for Dutch pathologists
M.E. Boon, M. Rebolj, M. van Ballegooijen
Objective: The Dutch cervical screening is a highly structured program based
on personal invitation. Moreover, all follow-up protocols are based on the Dutch
KOPAC code for cervical smears. For Region West, two complementary data sets
are available, one supervised by the screening organization (SBBW), the Leiden
data set, and one derived from the PALGA, the Erasmus-PALEBA data set.
Methods: The Leiden data set, stored in the computers of the SBBW, contained
cytology KOPAC data of the screenees and the cytology and histology follow-up
115
data as provided by the six participating pathology laboratories. The Erasmus data
set was retrieved by epidemiologists from the Dutch national pathology database,
the PALGA, and processed by special software, the PALEBA. From both sources,
we calculated several important parameters for the screening program in 2003.
Results: We compared the Leiden data and the Erasmus-PALEBA data of women
invited to screening in 2003. The lower number of screenee smears in the PALEBA
data (n = 50, 947 versus n = 54, 931 Leiden data) is probably due to the fact that of
one laboratory there were no PALGA data. Compared to the pathology laboratories
the Erasmus-PALEBA seems to use a broader interpretation. In this context it is
important to mention that for specific reasons the PALEBA included in the CIN
1 diagnosis cases coded as atypia and hyperplasia. The histoscore of CIN 1 was
lower in the Leiden data (0.07%) than in the PALEBA data (0.11%), probably due
to the latter.
Conclusion: The Erasmus-PALEBA data prove to be highly relevant for Dutch
pathologists who can be certain that streamlining the Dutch screening has resulted in
an equal histoscore of CIN 3+ (0.30%). While some other discrepancies have been
discovered during this study, these are controllable and are expected to diminish
after the missing laboratory data is going to be restored in the PALGA, and after
the PALGA recently restricted the use of codes that can describe a CIN lesion.
Abstract opgesteld voor: Pathologendagen, Zeist, 23-24 april 2009.
C6 Microscopy (including immunostaining): discussion of clinical cases in cervical pathology using the cost effective brush
histology method
M.E. Boon, E.K.J. Risse
Background: The golden standard of cervical cytology is the outcome of cervical biopsies, the biopsy procedure itself, guided by colposcopic imaging of the
cervix. Here, one depends on the skills of the colposcopist and on the visibility of
the transformation zone. Is the latter not visible, the lesion can be missed by the
colposcopist. Moreover, colposcopy is expensive and should be performed by a
trained gynecologist. Therefore, we searched for a simple sample taking method,
without the need of colposcopy, that can be performed by the general practitioner
who has taken the smear, ending up with a correct histologic diagnosis. We found
the solution in brush histology in which we trained the general practitioners sending
their thin layer samples to the Leiden Cytology and Pathology Laboratory (LCPL).
Methods: The sample taking was as follows: the tip of the Cervex-Brush® Combi
(Rovers Medical Devices, Oss, the Netherlands) was placed in the endocervical
canal by the general practitioner, rotated once, and placed in a vial with the coagulant formalin free fixative BoonFix® , with polyethylene glycol (PEG) as one of its
four components. The brush head was sent to the laboratory by mail. First, the vial
was placed in a paint shaker and by its rigorous shaking all minibiopsies collected
116
by the Femibrush ended up in the BoonFix solution. Second, a ThinPrep slide
was made from this rich sample, the remaining diagnostic material (approximately
80%) can be used for brush histology. The sample was centrifuged and the cell
pellet impregnated with agar, which consequently was embedded in paraffin. It
might be clear that this method is quite time consuming because an agar step is
included. From the paraffin blocks from serial sections are cut. Of each case, one
paraffin section was stained with the Papanicolaou method and the remaining with
immunostaining methods including Ki-67, p16INK4a , ProEx, and various differentiation markers such as CEA, vimentin, keratin and CD markers. In total, over
2,000 samples for brush histology were obtained by the general practitioners.
Results: In all cases with important cytological findings, the paraffin sections contained many (mini)biopsies in which a concise histologic diagnosis could be made
with confidence because all epithelial and stromal elements were optimally visualized, also in the immunostainings. In addition, in four false negative samples, the
paraffin sections made from the residual material stored in the wet archive, proved
to display clearly carcinomatous tissues. Moreover, in some cases the brush histology proved to lead to the correct diagnosis missed in the colposcopic biopsy.
Conclusion(s): The clinical cases shown illustrate that brush histology is not only
very cost effective but can also lead to superior histopathology.
4-9 september 2009.
C7 Imaging paraffin sections using the coagulant fixative BoonFix
M.E. Boon, F. Venco
Background: For virtual microscopy of paraffin sections, the image produced
will never be as perfect as that of the microscope the pathologist is familiar with.
Therefore, it is of paramount importance to optimize the microscopic quality of
the paraffin section and to reach good contrasts both in routine staining and for
immunomethods.
Methods: For imaging health and disease in human tissues, fixation is the key to
success. In the Leiden Cytology and Pathology Laboratory, receiving biopsies by
mail in vials containing fixative provided by the laboratory, we work with coagulant
fixatives since 1985, Kryofix till 2004, and since that year with its slightly modified
cousin BoonFix. Hence, our archives contain more than 200,000 paraffin blocks
with tissues that never have been in contact with formalin. We used our experience
of formalin free fixation to test BoonFix fixation of operation specimen, ‘durante
operatione’, by the pathologist, directly under the eyes of the surgeons, during the
process of performing frozen sections. Accordingly, from the same patient, we
obtained frozen sections, scrape cytology, and paraffin sections made from either
BoonFix or formalin-fixed tissues.
Results: The difference of the images produced by BoonFix, in comparison with
117
formalin, is that they include more contrast between nucleus and cytoplasm, more
pronounced staining of heterochromatin, better visualization (in hematoxylin and
eosin stained sections) of architecture of the tissue because of higher contrasts between the tissue components. The higher contrasts effectuated by BoonFix are
due to a much better protein and DNA preservation (which is also very important
for molecular techniques). The disadvantage of formalin free fixation is that the
erythrocytes are more difficult to see because they are poorly stained. This can
be overcome by postfixation with formalin in the histoprocessor. In these BoonFixed tissues, the formalin has no influence on the DNA and protein, but keeps
the hemoglobin in the erythrocytes. The small vessels with red blood cells become clearly visible in the hematoxylin and eosin stained sections due to the bright
orange metachromatic staining with eosin which is lacking without formalin post
treatment.
Conclusion(s): The human eye loves contrasts. Therefore, it is not surprising that
the pathologist prefers the virtual BoonFix images.
Examples of virtual microscopy (formalin and BoonFix sections) of cases of breast
carcinoma and papillary carcinoma of the thyroid will be presented.
Abstract opgesteld voor:22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië,
4-9 september 2009.
C8 The Japanese joy of screening ThinPrep slides in Holland
S. Chinomi, N. Meyer-Alcântara
Objective: My objective was to reflect on the factor joy in screening for a Japanese
cytotechnologist, in a study comparing thin layer and conventional cancer slides.
Material and Methods: Out of the LCPL archives, 10 ThinPrep® slides and 10
conventional slides were retrieved to assess the similarities and differences between
the two preparation methods. The focus was morphologic features as such taught
by the Brazilian cytotechnologist N. Meyer-Alcântara.
Results: For the thin layer slides cell size, fixation, background features, uniformity
of staining, clearness of nuclear and cytoplasmic detail were studied. For the
conventional smear cell size, fixation, smear pattern, and background features were
analyzed.
Conclusion: In the thin layer slides, fixation was superior but rounding up of the
cancer cells was more pronounced which might be a problem. However, in all
cases there were single more flattened cancer cells that could be studied in detail.
The background features differed in the conventional smears and the fixation was
sometimes poor. Moreover, the cells were flatter and larger.
Finally, I have to mention that I learned to enjoy screening here in Holland, especially of the ThinPrep slides. Brazilian joy, as I have encountered in Holland, has
proven to be very important for me.
118
C9 Weg met het onoverzichtelijke archief van gevaarlijke ThinPrep potjes
H.T. Jafer
In Nederland heeft de dunnelaagcytologie een grote vlucht genomen. Daarmee
hebben de archieven van potjes met restmateriaal enorme dimensies aangenomen.
Het is namelijk verplicht om die potjes 3 maanden lang in het natte archief te
bewaren.
Het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL) heeft een verzameling van meer dan 20.000 potjes. Die collectie is brandgevaarlijk en giftig. Dat
staat duidelijk op de potjes, die twee veelbetekende stickers hebben. Een met de
tekst ‘flammable liquids’ en een icoon met een grote rode vlam. Een met de tekst
‘toxic’ en een doodskop.
Wij hebben een methode ontwikkeld waardoor wij dit gevaarlijke archief van de
hand kunnen doen. Daarbij wordt de gevaarlijke vloeistof direct na het maken van
het ThinPrep-preparaatje gerecycled. Vervolgens wordt het gefiltreerde restmateriaal droog en wel opgeborgen in een histocassette. Eind 2009 zullen wij derhalve
een compact, veilig en overzichtelijk archief hebben van onze 60.000 ThinPrep
samples.
Nu rest de vraag “wat doen we als we het restmateriaal willen bewerken, om een
nieuw licht te laten schijnen over een probleemgeval dat boven water is gekomen?”
Dan wordt de droge cassette in BoonFix geplaatst waarin de cellen en weefselfragmenten zich weer helemaal ontplooien. Ze zijn (hoogstwaarschijnlijk) beschermd
door de polyethyleenglycol (PEG) van de BoonFix waardoor ze hun oorspronkelijke morfologie en kleurbaarheid weer terugkregen. De aldus ontplooide cellen in
de ThinPrep-preparaten, die we uit de gedroogde cassettes via BoonFix-suspensies
hebben gemaakt, waren adembenemend mooi. De chromatine-details waren uitstekend zichtbaar doordat de cellen mooi plat waren geworden. Ook de cytohistologie
in de paraffinecoupes was oogverblindend en de seriecoupes van die blokjes leenden
zich goed voor immunokleuringen.
Als we eenmaal zover zijn dat we de natte potjes dagelijks direct tot droge cassettes
kunnen verwerken, dan geldt voor ons laboratorium: niks geen onoverzichtelijke
archief van gevaarlijke ThinPrep-potjes, maar al het restmateriaal van de ThinPreps
netjes op rij, opgeborgen in droge histocassettes.
Abstract opgesteld voor: Vereniging Analisten Pathologie (VAP)-dag, Ermelo, 4
april 2009.
119
C10 Switching from neural networks (PAPNET) to the Imager
(Hologic) for computer-assisted screening
E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon
Objective: In the near future, it will become completely out of date to ask cytotechnologists to screen a complete cytology slide (containing over 200,000 cells)
in search of abnormal cells. Computer-assisted screening is not only much more fun
and relaxing, but also fully profits from the skills of the cytotechnologists, because
they can focus and spend ample time in judging the few microscopic fields selected
by the computer. To analyze the effects on the cytoscores for computer-assisted
screening when a large throughput laboratory switches from neural network scanning (PAPNET) dating back to the eighties to the state of art Imager (Hologic).
Material and Methods: Prior to July 2007, 57,913 ThinPrep slides were scanned
via neural networks and the year after 64,651 with the Imager. 99,705 concerned
population screening of asymptomatic women, the remainder were indication cases.
Results: Positive cytoscores for ≥ CIN 3 were for neural networks 0.28 and 0.61,
for the Imager 0.44 and 0.87, with higher values in the populations screened women
than in the indication cases. The same trends were observed for the lesser lesions
and for the cytoscores for the infections.
Conclusion: The highest positive scores were realized for the combination indication cytology and Imager scanning. The switch to the Imager has enhanced our
diagnostic acumen over the full range of cytology in our practice of computerassisted screening.
C11 A case of endometrial adenocarcinoma misinterpreted as of
endocervical origin in a ThinPrep slide using cytohistology
and biomarkers
N. Meyer-Alcântara, E.K.J. Risse, MD, PhD, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon
Objective: To optimize cytological diagnosis of liquid-based cervical cytology,
we sometimes apply cytohistology. In this case of adenocarcinoma the residual
material of the ThinPrep (Hologic) specimen was used for additional immunohistochemistry.
Material and Methods: In 2007 a ThinPrep slide was prepared from a 90-year-old
female with vaginal bleeding. Many thick cell groups in the slide arose suspicion
of adenocarcinoma, but we could not indicate the primary origin. The vial still
containing the brush (Cervex-Brush® Combi) was placed in a shaker for 10 minutes to dislodge the material between the bristles. The residual fluid was used to
prepare paraffin sections (Shandon Cytoblock® ). From the block, 4 µm sections
were cut and stained for Papanicolaou and biomarkers p16INK4a (HPV indication)
120
and Ki-67 (proliferation marker).
Results: Based on the morphology of the tissue fragments and the positive staining
results of the p16, the diagnosis was endocervical adenocarcinoma. However, in
histology a primary endometrial adenocarcinoma was found with focal p16 positivity. Research of the literature reveals positivity for p16 in some endometrial
adenocarcinomas.
Conclusion: The residual of cervical ThinPrep specimen used for cytohistology
can be helpful in cases with adenocarcinoma indicating primary origin. However,
in this case we misinterpreted the presence of p16 positivity as indication for primary endocervical origin of the tumor. It is good to notice that in some cases of
high-risk endometrial adenocarcinomas p16 positivity can be found too.
C12 Experience and personality play a key role in computerassisted screening
E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon
Objective: Our objective was to evaluate the consultation cases for computerassisted screening and to assess the learning period of working with the Imager.
Material and Methods: In 2007, in the Leiden Cytology and Pathology Laboratory
47,873 cervical smears were evaluated, screened by three junior and three senior
cytotechnologists, 23,007 were screened using neural network scanning (NNS) and
24,866 via the Imager. In the NNS series there were 958 consultation cases and
in the Imager screening (IS) 1,138. For each cytotechnologist (CT) the percentage
of full rescreen slides at the Imager was calculated, that is of cases diagnosed as
negative based on the Imager-selected 22 fields of view (FOV).
Results: The percentage of full rescreen Imager slides varied per cytotechnologist
(3-18) and decreased for each cytotechnologist from July until December 2007.
The percentage of consultation cases, that is those cases that the CT did not dare to
sign out as negative on his/her own, varied for each individual, junior CTs having
more consultations than senior CTs. The cases selected for consultation by the junior CTs concerned mainly slides finally signed out as negative. The consultations
of the senior CTs consisted mostly out of ≥ CIN 2 cases.
Conclusions: For both types of computer-assisted screening (NNS and IS) experienced cytotechnologists were more confident in signing out negative cases than
junior CTs.
27-30 September 2009.
121
C13 A case of adenocarcinoma in situ of the intestinal type diagnosed in liquid-based cervical cytology with the help of
cytohistology
P.J.M. Pothuis-Adriolo, E. Ouwerkerk-Noordam, E.K.J, Risse, M.E. Boon
Objective: In our Laboratory the Shandon Cytoblock® technique is used to optimize cytological diagnoses in difficult cases. In this case of atypical glandular
cells (AGC) we used the residual material of the ThinPrep® (Hologic) specimen
for cytohistology and immunohistochemistry.
Material and Methods: In 2008 we received a ThinPrep slide of a 50-year-old
woman without complaints, containing many thick cell groups, that were impossible to classify. The vial still containing the brush (Cervex-Brush® Combi) was
therefore placed in a shaker for ten minutes to dislodge the material trapped between
the bristles. The residual sample was used to prepare paraffin sections. From the
block 4 µm sections were cut and stained with Papanicolaou and the biomarkers
Ki-67 (proliferation marker) and p16INK4a (HPV indication).
Results: In the paraffin sections we encountered numerous small tissue fragments
covered with slight atypical glandular cells intermingled with many goblet cells.
Since we could not detect adenocarcinomatous growth, the case was signed out as
adenocarcinoma in situ (AIS) of the intestinal type, with positive staining for Ki-67
and p16INK4a . This diagnosis was confirmed by histology (cone biopsy).
Conclusion: Cytohistology and immunohistochemistry on the residual of cervical
ThinPrep specimens are very helpful in cases with thick cell groups. In this case
of AIS of the intestinal type, where no feathering or rosettes were present in the
ThinPrep specimen, cytohistology could avoid a false negative diagnosis.
Abstract opgesteld voor:35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal,
C14 Discrimination of atypical glandular cells from look-alikes
in liquid-based cervical cytology by cytohistology
M.E. Boon
Objective: The purpose of this study was to reduce the number of cervical cytological diagnoses with atypical glandular cells (AGC). In order to separate AGC
associated with glandular neoplasia from its mimics (tubal metaplasia, microglandular hyperplasia, endometrium, follicular cervicitis, polyps, endometriosis) the
residual from the thin layer samples (Cytyc) was used for cytohistology (Shandon
Cytoblock® ) allowing immunohistochemistry on serial paraffin sections.
Methods: In 2007 there were 26 patients with glandular abnormalities (C3-C9 in
the KOPAC classification) diagnosed in liquid-based cervical cytology and cytohistology/immunohistochemistry. Current brush methods (Cervex-Brush® Combi)
122
were used. The vials still containing the brush were placed in a shaker for ten
minutes to dislodge the material trapped between the bristles. The residual sampling fluid was used to prepare Cytoblock® paraffin sections (Shandon Cytoblock®
Preparation System) which were stained with Papanicolaou staining and immunostaining for Ki-67, p16, CK07, CK20, vimentin, and CD10 on serial sections.
Results: In 3 of 12 cases with reactive (C3), slight (C4), moderate (C5), and severe
(C6) AGC histologically CIN 3 was found.
In 14 cases with adenocarcinoma in situ (AIS) (C7) and adenocarcinoma (C9) 4
adenocarcinomas were confirmed, as were 4 adenocarcinomas in situ. In 1 case a
squamous cell carcinoma was diagnosed. The other cases showed CIN 3 (2), CIN
2 with glandular atypia (1), glandular atypia (1), and endometriosis (1).
Conclusion: In nearly 60% (15 of 26) of our cases with a cytological diagnosis of AGC a histological diagnosis with significant preneoplastic or neoplastic
pathology, either glandular or squamous, was found. In the literature this rate is
approximately 25%. Therefore, by separating benign mimics from AGC, using
cytohistology/immunohistochemistry, there is a strong reduction of patients who
otherwise would undergo a comprehensive, but needless work-up.
Abstract opgesteld voor: Pathologendagen, Zeist, 23-24 april 2009.
C15 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells
in cervical cytology by cytohistology
M.E. Boon
Objective: The purpose of this study was to reduce the number of diagnoses with
atypical glandular cells (AGC). The residual from the cervical thin layer samples
(Hologic) was used for cytohistology/immunohistochemistry.
Material and Methods: In 2007 there were 26 patients with AGC using the
Bethesda system 2001 diagnosed in liquid-based cervical cytology/cytohistology/
immunostaining. The vials still containing the brush (Cervex-Brush® Combi) were
placed in a shaker for ten minutes to dislodge the material trapped between the bristles. The residual sampling fluid was used to prepare paraffin sections (Shandon
Cytoblock® ) stained with Papanicolaou/immunostaining.
Results: In 1 of 5 cases with AGC not otherwise specified and in 2 of 7 cases with
AGC favor neoplasia histologically CIN 3 was found. In 6 cases with adenocarcinoma in situ (AIS) the diagnosis was confirmed in 3. The other 3 showed CIN 3
(1), adenocarcinoma (1), and glandular atypia (1). In 8 cases with adenocarcinoma
the diagnosis was confirmed in 3. The other 5 cases were AIS (1), squamous cell
carcinoma (1), CIN 3 (1), CIN 2 with glandular atypia (1), and endometriosis (1).
Conclusion: By reducing the number of benign mimics of AGC, we could achieve
a high histological rate (60%) of (pre)neoplastic lesions, either glandular or squamous. By using cytohistology/immunohistochemistry we could eliminate tubal
metaplasia, microglandular hyperplasia, follicular cervicitis and endometrium. In
123
the literature 75% of these cases with AGC require a (needless) thorough clinical
evaluation including colposcopy.
C16 HIV infection status and health of the vaginal flora as established by microarray technology: South African realities
and opportunities
P.W. Smit, F.H.J Schuren, H.A. Tempelman, R.P Dutrieux, M.E. Boon
It has been shown that the health of the vaginal flora is important for the susceptibility and sustainability of HIV infection. A semi-quantitative microarray was used
for the detection of over 400 vaginal bacteriae and fungi in order to define health of
the vaginal flora of South African women, and related these findings to HIV status.
Of 104 South- African women, vaginal samples were obtained with brushes and
suspended in BoonFix® . The microarray for defining the vaginal flora was developed and performed by TNO. The interval between collection and processing was
3 to 12 months. The detected bacteriae were grouped into healthy and unhealthy
the latter are bacteriae known to be pathogenic or suspected that they facilitate
sexual transmitted diseases (STD). A healthy flora was defined as containing many
lactobacilli and few or no unhealthy bacteriae.
In general, all HIV+ women had statistically less lactobacilli compared to HIVwomen, while unhealthy bacteriae such as Porphyromonas, Peptostreptococcus,
and Prevotella were significantly more prevalent. Moreover, Atopobium, a pathogenetic strain that is known to be resistant to metronidazole, was a prominent
component of the vaginal flora of most HIV+ women. In addition, a positive HIV
status was related to the presence of the unhealthy Gardnerella.
HIV+ South-African women prove to have increased risk of getting STD infections
and preterm delivery, which are related to a failing protection of the vaginal flora.
With our findings we were able to formulate in detail the vaginal flora of African
women. A positive HIV status prove to be related to an unhealthy vaginal flora.
With the data collected by this feasibility study, effects of HAART on the vaginal
flora recovery of South African women can be obtained.
Abstract opgesteld voor: 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and
Prevention (IAS 2009), in Cape Town, South Africa, 19-22 July 2009.
124
C17 A case of clear cell adenocarcinoma of the cervix diagnosed
on paraffin sections from residual material of liquid-based
cervical cytology
Y. Verdijk, E.K.J. Risse, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon
Objective: In cases with difficulties in the interpretation of thick cell groups in
ThinPrep® (Hologic) slides of cervical cytology specimens the Shandon Cytoblock®
technique is used in our laboratory. Also in this case the residual material of the
specimen was used for cytohistology and immunohistochemistry.
Material and Methods: In 2007 we received liquid-based cervical cytology from
a 38-year-old woman with vaginal discharge. In the thin layer specimen many thick
cell groups were encountered. The vial still containing the brush (Cervex-Brush®
Combi) was therefore placed in a shaker for 10 minutes to dislodge the material
trapped between the bristles. The residual sampling fluid was used to prepare paraffin sections (Shandon Cytoblock® ). Several 4 µm sections were cut and stained
for Papanicolaou, the biomarkers p16INK4a , Ki-67 and mucin stains PAS, PAS-D
and Alcian blue.
Results: There were solid particles of atypical cells with remarkable clear cytoplasm in the sections of the paraffin block. The nuclei of these cells stained positive
for Ki-67 (proliferation marker) and the nuclei and cytoplasm for p16 (HPV indication). PAS-D and Alcian blue staining showed no mucin present in the cytoplasm.
Histologically a clear cell adenocarcinoma of the cervix was found.
Conclusion: Cytohistology in combination with (immuno)histochemistry is useful
in cases with thick cell groups in cervical cytology that are difficult to interpret. In
this case we could suggest a diagnosis of clear cell adenocarcinoma, a rare (5%)
type of cervical adenocarcinoma.
DE ESTHETIEK VAN DE MICROSCOPIE
125
Sporendragers van Aspergillus niger. Foto gemaakt door Jan Dijksterhuis, CBSKNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht.
126
Sporendrager van een Aspergillus-soort. Foto gemaakt door Jan Dijksterhuis,
CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht.
127
Schimmelsporen ontkiemen op gips. Foto gemaakt door Jan Dijksterhuis, CBSKNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht.
128
Vroeg stadium van sporenvorming door de schimmel Aspergillus niger. Foto
gemaakt door Jan Dijksterhuis, CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht.

LCPL-Pathan jaarverslag van het jaar 2009-2010

Transcription

Similar documents

Romeinse geodetische instrumenten, gebruik en constructie

Notice magnetic lock COR DE N2 P1.indd

JFK`tje 01

owner`s manual - Aqua

carabiner

Abstract

en werf - SWZ Maritime

Woord vooraf…………………………..

Redactioneel In memoriam

collection catalogue

HPV - Gezondheidsraad

Mediastinale tumoren Begrenzingen mediastinum Vraag…

analysis of individual health insurance data pertaining to pap