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Hyperparathyroïdie primaire :
apport de l’échographie et de la
scinti MIBI au repérage
préopératoire des glandes
parathyroïdes
M TASSART, O BAH, S PERIE,
M LEFEVRE, D FACON, M GIBEAULT,
J LACAU ST GUILY, C MARSAULT
TENON APHP Paris VI
Expérience issue d’une série prospective
50 patients opérés d’hyperparathyroïdie primaire
Echographie et scintigraphie MIBI préopératoires
RESULTATS PRESENTES
Mardi 23 octobre 11h50 dans la Salle 15
Dans la séance MA6 - Imagerie ORL
Hyperparathyroïdie
• Primaire: sécrétion excessive de parathormone
• Secondaire: réponse à une hypocalcémie
(insuffisance rénale chronique) avec hyperplasie
des 4 Parathyroïdes (PTH)
• Tertiaire: autonomisation d ’1
hyperparathyroïdie secondaire (après
transplantation rénale)
Hyperparathyroïdie
sécrétion excessive de parathormone
Clinique
Primaire:
asymptomatique
Lithiases urinaires
Fatigabilité et douleurs
musculaires
Secondaire
dialyse chronique
Biologie
PTH: augmente la réabsorption
urinaire du calcium et augmente
la phosphaturie
Primaire Secondaire
Phosphorémie
Basse
Haute
Calcémie
Haute
Basse
Calciurie
haute
Basse
3ème poche branchiale:
Parathyroïdes inférieures
Thymus: migration
4ème poche branchiale:
Parathyroïdes supérieures
Corps ultimobranchiaux
Echographie Cervicale et
nodules thyroïdiens .
PY Marcy
2ème édition SAURAMPS
médical 2004
EMBRYOLOGIE
PTH inférieure (P3):
Migration + fréquente
(Thymus)
Migration :
. Très haute au dessus
thyroïde
. Antérieure
(Ligt Thyrothymique)
PTH supérieure (P4):
Migration rare
Migration
. Jamais haute
. Postérieure:
rétro pharynx et œsophage
ANATOMIE NORMALE
Vue post
ANATOMIE des PTH
Forme ovoïde: 5 x 3 x 1 mm; 30 à 40 mg.
Position Normale: Rétro thyroïdienne
PTH Supérieure: 1/3 moyen
PTH Inférieur: 1/3 inf
Topographie théorique:
"de l'angle de la mandibule au péricarde",
dans la gaine viscérale cervico-médiastinale.
Nombre: 4 glandes (>95%)
3 exceptionnellement
5 ou >5 dans 1-5% (îlots surnuméraires +++)
position « normale »
ectopiques
Chirurgie des Parathyroïdes
Imagerie est elle utile dans
l ’hyperparathyroïdie ?
Explorations chirurgicales: 90 % PTH localisées si
bonne expérience (adénomes et hyperplasies
confondus)
La seule localisation nécessaire est celle d’un
?
Chirurgien
endocrinien expérimenté
!
PASSÉ:
J’ouvre et je regarde
PRESENT ?
Repérage pré opératoire fiable:
gain de de temps pour Chirurgien
Echographie Cervicale et
nodules thyroïdiens .
PY Marcy
2ème édition SAURAMPS
médical 2004
Qu’appelle-t’on Parathyroïdes
ectopiques ?
• Modification de la voie d’abord initiale
? OU ?
• Parathyroïdes qui ne sont pas en position
normale rétrothyroïdienne: temps
opératoire allongé pour les trouver
Préférer le terme
Parathyroïde en position
atypique (non rétro-thyroïdienne) ?
Qu’attend le chirurgien ?
Hyper Parathyroïdie primaire
• Caractère unique:
exploration
rétrothyroïdienne
unilatérale
• Localisations multiples
(ectopiques?): exploration
Ou ? bilatérale
• Adénome double
• Hyperplasie des 4
glandes
• Localisation précise: chirurgie directe
• Position normale
• Position atypique
Qu’attend le chirurgien ?
Repérage +++
• Gain sur le temps opératoire +++
• Chirurgie « minimally invasiv »
– Coelioscopique
– Sous Anesthésie Locale
• Eviter réintervention +++: complications
– Nerf récurrent
– Hypo Parathyroïdie
Hyperparathyroïdie
Primaire
Adénome
Adénome
double
91 patients
Eur J
Endoc
2000
338
patients
Surgery
2002
91 %
88 %
(1/10
ectopique)
Hyper
plasie
Carcinom
2.2 %
3.3%
3.3%
7%
4%
/
Penser aux Néoplasies Endcorines Multiples
Repérage des PTH (1)
Normale: Rétro thyroïdienne
Supérieure: 1/3 moyen
Inférieure: 1/3 inf
Atypique « à hauteur de la thyroïde »
- Interne:
Rétro-trachéale
Rétro-oesophagienne
- Externe: rétro-carotidienne au maximum
- Intra thyroïdienne
Repérage des PTH (2)
Atypique
- Haute: depuis angle de la mandibule
- Basse:
Cervicale sous la thyroïde
Cervico-médiastinale: rétro-claviculaire
Médiastinale:
Ant >>>>> Post
intrathymique
Hyperparathyroïdie
Echographie
• Sonde Superficielle 8 à 12 Mhz: cervicale
– depuis angle de mandibule
– Thyroïde ++ et Espace Rétro-thyroïdien
– Région basi cervicale
• Sonde « endocavitaire » 4 à 7 Mhz
– Si cou large
– Médiastin antéro-supérieur
Hyperparathyroïdie
Echographie Sonde linéaire 8-12 MHz
• Exploration thyroïdienne systématique
– Nodule thyroïdien: lobo-isthmectomie ?
(Carcinome médullaire:NEM 2)
– PTH intra thyroïde ? (1 à 2 % )
• Exploration rétro-thyroïdienne
PTH normales
non visibles
Hyperparathyroïdie
Sonde « Endocavitaire » 4 à 8 MHz
• Médiastin
• si cou large
Parathyroïde
Hypertrophique
• Rétrothyroïdien +++
Sup: 1/3 moyen
Inf: 1/3 inf
• Hypoéchogène :
résolution en contraste
avec thyroïde
•Vascularisée: doppler
+++
PTH inf
Iso / Hyper échogène + rare
Hypo échogène ++++
Différenciation aisée
avec la thyroïde en échographie
Rétro thyroïdien
Sous thyroïdien
Remaniements
kystiques
si volumineux
Adénome en postion normale rétrothyroïdienne:
entre œsophage et muscle long du cou
PTH supérieure
Drte accolée à la
face post de la
thyroïde
Trans
Long
Caractère Rétro-thyroïdien parfois difficile à affirmer:
rechercher liseré graisseux entre la thyroïde et la PTH
PTH inférieure « chaussant »
le pôle inférieur de la thyroïde
Long
Rétrothyroïdien ?
Enchassée à la face
Postérieure
de la thyroïde
Parathyroïdectomie
Sup Gauche
sans
lobo-isthmectomie
Echographie: repérage comme le chirurgien mais
exploration non invasive
- Rétrothyroïdien ?
- En l’absence de PTH rétrothyroïdienne,
rechercher:
. plus en interne, plus en externe,
. nodule intra thyroïdien ?
. plus en haut (depuis angle mandibule)
. sous la thyroïde jusque dans le
médiastin
Trans
Trans
Localisation atypique: très
interne, et intrathyroïdien ?
Parathyroïdectomie sup G sans
lobo-isthmectomie mais
Paralysie Récurrentielle Post
Op !
Long
Localisation atypique:
très externe, rétrocarotidien
Trans
Long
Localisation atypique d’un adénome PTH:
gaine carotidienne. T Smayra J Radiol 2006
Existence d’authentiques (rares) parathyroïdes
atypiques (ectopiques ?) intrathyroïdiennes: pas
de modification de l’abord (cervicotomie
médiane) mais modification du geste= loboisthmectomie
Adénome parathyroïddien intra thyroïdien
Andre V. J Radiol 1999 ;80: 591-2
Localisation ectopique:
très haut
Présentation atypique:
pseudo kystique
VOIE d’abord modifiée ++++
Adénome parathyroïdien
inférieur Rétro-thyroïdien
classique
Adénome parathyroïdien
inférieur Rétro-thyroïdien
à extension cervicale
sous thyroïdienne
Adénome parathyroïdien
sous Thyroïdien
accolé au pôle inférieur
Mesurer la distance
entre le pôle inf de thyroïde
et la PTH hypertrophique
aide le chirurgien ++++
Adénome parathyroïdien
1cm sous la thyroïde
Exploration sus sternale latéralisée à droite
Adénome parathyroïdien iso échogène
rétroclaviculaire
CP Dte
•Exploration médiastinale haute
Ectopique ?
Pas de modification
de la voie d’abord initiale
mais modifie le geste
chirurgical
Adénome
PTH inf
PTH avec extension
cervico-médiastinale
Hyperparathyroïdie
Echographie
• Avantages
– Accessibilité et coût (inf 60 Euros en 2007)
– Résolution spatiale +++
• Exploration thyroïdienne
• Exploration cervicale: majorité des PTH atypiques
• Inconvénients
– Médiastin (mais majorité antéro-supérieure
accessible en écho)
– Goitre multinodulaire
– Faux négatifs: taille
– Non spécifique
PR droite
carcinome épidermoïde
ORL:
adénopathie
récurrentielle
métastatique
Echographie
non spécifique
Pas d’hyperparathyroïdie
Hyperparathyroïdie
Scintigraphie
• MIBI (technetium 99m MethoxyIsoButylIsonitrile)
basée sur la disparition du radioactif plus rapide au
niveau thyroïde que Parathyroïde hypertrophique
MIBI-Tc
MIBI-Tc
0h20
3h00
• Scintigraphie
I 123 souvent associée
PTH hypertrophique
avec hypermétabolisme
Fixation physiologique:
Salivaire et cardiaque
Hyperplasie
Adénome double
Hyperplasie
4 Glandes
MIBI-Tc
0h20
MIBI-Tc 3h00
I123
I123
Scintigraphie MIBI
Principe: Rétention prolongée au niveau des
PTH pathologiques (hypermétabolisme)
La plus spécifique mais quelques faux +:
Adénopathies
LESION THYROÏDIENNE
THYMUS hyperplasique
TUMEURS thoraciques:
Goïtre multi nodulaire
Carcinoïdes
Thyroïdite Hashimoto
Sarcoïdose
Nodules isolés:
adénome
Carcinomes papillaires
Scintigraphie MIBI
Principe: repose sur un lavage (wash out)
retardé
faux négatifs:
Adénome avec lavage rapide
Captation variable si multi-sites:
hyperplasie
Hyperparathyroïdie
• Avantages
Scintigraphie
– Latéralisation et PTH ectopique +++
– Exploration thyroïdienne couplée
– + spécifique de nature parathyroïdienne
• Inconvénients
– Coût: > 500 Euros en 2007 (grouper examens)
– Faux -: petite taille (1 ml) surtout si multiples
– Durée de l’examen: 1j si scinti iode associée
– Mauvaise localisation (Intra ou extra thyroïde)
Exemples
Exemple 1
Concordance des 2 examens: chirurgie rapide
Cervicotomie médiane avec bord rétrothyroïdien unilatéral:
PTH inf Gauche rétrothyroïdienne
Thyroïde
Exemple 2
PTH de 4 cm, 1 cm sous la thyroïde,
Descendant jusqu’au
dessus de la
bifurcation du TABC au contact de l’artère sous clavière
Exemple 2:
concordance
Cervicotomie médiane: PTH inf Droite
Cervicale sous thyroïdienne
Exemple 2
Concordance:
certitude !
PTH cervicale
inf Drte
Exemple 3
Echographie 1:
Arr
Avt
Avt
Scintigraphie 1:
Arr
Sous isthme
Chirurgie 1:
adénome à Droite
Exploration nég à Gauche: FP Scinti ?
PTH Post opératoire élevée: FN (écho et Chir) à G ?
Exemple 3
Hyper parathyroïdie persistante post op
Echographie 2 post op:
Arr
Avt
Avt
Scintigraphie 2 post op:
Arr
+ éléments de
localisation en
écho: sous
isthme entre
TABC et
carotide
primitive
Exemple 3:
Discordance: écho/ scinti
IRM
Hématome post op !
(Hyper en T1)
Exemple 3:
Chirurgie 2: Reprise cervicale uniquement Gauche
Confirmation adénome gauche entre la Carotide
Gauche et le TABC; Normalisation PTH
Conclusion: Adénome double
- Exploration échographique basicervicale et
médiastinale +++
-Scintigraphie + sensible mais mauvaise localisation
- Concordance écho / Scinti:
- si – refaire écho avec résultats scinti ++++
- TDM et / ou IRM.
-Echo non spécifique: hématome rétrothyroïdien
Exemple 4
Echographie 1:
Arr
Avt
Discordance: CAT ?
Avt
Scintigraphie 1:
Arr
Refaire échographie avec scintigraphie
Echographie 2
Orientée
Drt Trans
Echo 1 Scinti
Sup G
Inf D
+
-
Echo 2 Histo
+
25 x 20 x Adénome
15 mm 1200 mg
+
7x5x2
Adénome
mm
Rétro
100 mg
carotide
Exemple 4: adénome double
CCL:toujours vérifier
les autres sites
Scinti + sensible
Meilleure localisation pour
l’échographie: rétro carotidien
Exemple 5:
Trans
Gche Long
1 cm
Drt Long
Echographie:
Arr
Avt
Avt
Scintigraphie:
Arr
1 cm
Exemple 5:
Discordance; reprise
échographique confirme.
Cervicotomie médiane
avec exploration sous et
rétrothyroïdienne
bilatérale
Exemple 5:
Droite
Aspect de glande adénomateuse
Extempo: pas de tissu
parathyroïdien avec aspect
kystique
Anatomopathologie: tissu
thymique
Gauche
Glande adénomateuse avec
clocheton graisseux
Extempo: parathyroïde
Anatomopathologie: adénome
parathyoïdien
Spécificité: Scintigraphie >> Échographie
Exemple 6:
Dt
G
Long
Long
Exemple 6:
MIBI-Tc soustrait
3h00
Exemple 6:
Echographie:
Arr
Avt
Avt
Scintigraphie:
Arr
Gg Drt ?
Cervicotomie médiane avec abord rétrothyroïdien Gauche uniquement:
parathyroïdectomie inf Gauche avec normalisation du bilan
phosphocalcique
CCL: Association écho (Gg rétrothyroïdien évoqué) et
scintigraphie(pas de fixation) a permis cervicotomie
médiane et abord rétrothyroïdien unilatéral
Exemple 7:
G
Echo 1: Nodule rétrothyroïdien (PTH) inf G
et
nodule intrathyroïdien inf G
Exemple 7:
Exemple 7:
Exemple 7:
Précoce
Tardif
Exemple 7:
Exemple 7:
Echographie 2:
Arr
Avt
Avt
Scintigraphie:
Arr
Exemple 7:
Cytoponction thyroïde: nodule oncocytaire
Cervicomie médiane avec exploration bilatérale :
lobo-isthmectomie G (nodule oncocytaire bénin)
Image rétrothyroïdienne G = Adénopathie
inflammatoire
Parathyroïdectomie Sup droite: adénome
CCL:
Echo: faux + PTH inf Gche (ADP rétrothyroïdienne)
Scintigraphie + sensible (PTH sup droite)
Mauvaise valeur localisatrice et faux + de
scintigraphie
Exemple 8
ECHOGRAPHIE
Exemple 8
Scintigraphie MIBI
Exemple 8
Arr
Avt
Echographie:
Avt
Scintigraphie:
Arr
CHIRURGIE: cervicotomioe médiane et
double abord rétrothyroïdien
DROIT: Hypertrophie PTH inf; PTH sup non vue
GAUCHE (car scinti +): PTH sup et inf non vues
Lobo-isthmectomie (Micronodule thyroïdien en écho)
Exemple 8
HISTOLOGIE
• Parathyroïde inférieure droite:
-Hyperplasie; pas d’adénome
-Pas de caractère malin
• Lobo-isthmectomie Gche
-Parathyroïde intra-thyroïdienne (4 x 3 mm):
hyperplasie
Exemple 8
Hyper PTH
persistante post op
Exemple 8
Hyper parathyroïdie persistante post op
Echographie:
Arr
Avt
Avt
Scintigraphie:
Arr
CHIRURGIE 2
Lobectomie thyroïdienne droite:
dissection difficile; nerf récurent retrouvé
HISTOLOGIE 2
•
PTH intrathyroïdienne: hyperplasie
AU TOTAL: Hyperplasie de 3 PTH dont 2
intrathyroïdiennes; que faut-il éliminer ?
NEM !
Exemple 9
Long
Exemple 9
Nodule Inf Thyroïde
Drt
Nodule Isthmique
Exemple 9
Exemple 9
MIBI
Non soustrait
Exemple 9
MIBI
précoce
soustraite
Exemple 9
MIBI tardive soustraite
Arr
Avt
Echographie:
Avt
Scintigraphie:
Arr
Rétro
thyr Sup
Nodule
Lobe Inf
Nodule
Isthmique
MIBI
précoce
+
+
+
MIBI
Tardif
+
-
-
Froid
Froid
Iode
123
CAT ?
PTH
Sup
Nodule
Nodule
Lobe Inf Isthmique
MIBI
précoce
+
+
+
MIBI
Tardif
+
-
-
Froid
Froid
Carcinome
Carcinome
Papillaire
Papillaire
Iode
123
Cyto
Ponction
Anatomopathologie: Adénome PTH sup Drte
2 Carcinomes papillaires à drte
et 3 micro à Gche !!!
Hyper PTH et Nodules thyroïdiens
125 Patients avec hyperparathyroïdie Iaire
écho et scinti MIBI
Sensibilité
Echo
Scinti
Echo et
Scinti MIBI
Globale
Sans nodule Avec nodule
89 %
96 %
54 %
86 %
96 %
54 %
98 %
100 %
79 %
Erbil Y. Impact of Gland Morphology and Concomitant Thyroid
Nodules on Preoperative Localization of Parathyroid Adenomas.
Laryngoscope. 2006;116:580-585.
CONCLUSION
Imageries Complémentaires:
Echographie: Morphologique, meilleure
localisation
Scintigraphie MIBI: Fonctionnelle, plus
spécifique
Présence de nodules thyroïdiens modifie la
prise en charge: Cytoponction +++
Références :
1. Bienvenu M Diagnostic des adénomes parathyroïdiens ectopiques médiastinaux J
Radiol 2003 ; 84 :1969-73
2. Civelek AC. Prospective evaluation of delayed technicium -99 sestamibi SPECT
scintigraphy for preoperative localization of primary hyperparathyroidism
Surgery 2002; 131: 149-57
3. Lumachi F. Advantages of combined technetium -99m-sestamibi scintigraphy and
high-resolution US in parathyroid localization: comparative study in 91 patients
with primary hyperparathyroidism . Eur J Endocrinol 2000; 143: 755-60
4. Lo CY. Prospective evaluation of preoperatoire localization by technetium -99
sestamibi scintigraphy and ultrasonography in primary hyperparathyroidism Am
J Surg. 2007;193: 155-9
5. André V. Adénome parathyroïdien intrathyroïdien. J Radiol 1999; 84 : 591-592
6. Ogawa T. Preoperative evaluation of thyroid pathology in patients with primary
hyperparathyroidism Thyroid 2007;17: 59-62
7. Erbil Y. Impact of gland morphology and Concomitant thyroid nodules on
preoperative localization of PTH Adenomas. Laryngoscope 2006; 116: 580-585
8. Richard S. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid
glands in primary hyperparathyroidism: comparison with 99mtechnetium sestamibi
scintigraphy Clinical Endocrinology 2002 ; 57 : 241
9. Hiroshi T. Usefulness of Radio-guided Surgery Using Technetium-99m
Methoxyisobutylisonitrile for Primary and Secondary Hyperparathyroidism .
World J Surg 2004; 28: 576-82