5Síndrome de Dilatación y Vólvulo Gástrico: Cómo Controlar la Crisis

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Veterinary Medicine en Espa– ol Febrero - Marzo 2013
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Febrero - Marzo 2013
Volumen 7, Número 4
EC = Educación Continua
18
Destrezas de
laboratorio
Cómo practicar
una gastropexia de
cinturón
Eric Monnet, DVM, PhD, FAHA,
DACVS, DECVS
Este procedimiento rápido
y sencillo puede evitar la
condición a menudo fatal
de la dilatación vólvulo gástrica en perros
❖ ARTÍCULO ARBITR ADO
26
Cómo practicar
un estudio
radiográfico
profesional
con contraste
positivo
EC ❖ ARTÍCULO ARBITR ADO
5 Síndrome de Dilatación
Tasha Axam, DVM, DACVR
¿Le han dado dolor de
cabeza las radiografías de
exploración de ese paciente que vomita? Agregue un
poco de contraste y tal vez
encuentre su diagnóstico
2
y Vólvulo Gástrico: Cómo
Controlar la Crisis
Eric Monnet, DVM, PhD, FAHA, DACVS, DECVS
Aunque reconocida con amplitud, el síndrome de dilatación y vólvulo gástrico todavía no se comprende del
todo. Esta perspectiva general proporciona información
actualizada respecto a las posibles causas, factores de
riesgo, diagnóstico y tratamiento de este síndrome que
pone en riesgo la vida.
Febrero - Marzo 2013 Veterinary Medicine en Espa– ol
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CONTENIDO
Secciones
14
Poniendo la pauta
35
36
37
38
39
39
Vistazo a las publicaciones científicas
44
Cuestionario con imágenes
25
40
Pregunte al experto
22
Resumen de toxicología
17
Intercambio de ideas
45
43
47
Preguntas y respuestas frecuentes acerca de
vacunas y visitas
Michael A. Paul, DVM
•
Una insulina alternativa para perros diabéticos
•
Qué antibiótico es mejor para la enfermedad de vías
respiratorias superiores en gatos de refugio
•
Cómo enfrentar las placas eosinofílicas con
antibióticos
•
Tamizaje estandarizado para pacientes con
urgencias
•
¿Es el levetiracetam adjunto eficaz en tratar le
epilepsia canina refractaria?
•
Los perros más grandes tal vez necesiten menos
trilostano para controlar el hiperadrenocorticismo
42 Enlace con las conferencias
Lo fundamental del Fórum de la ACVIM
Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM
• Tromboprofilaxis en pacientes con AHIM: ¿es la
prevención activa la mejor medicina?
¿Por qué esta pug de tres años vomita de manera aguda?
Max L. Rinaldi, DVM y Heather A. Towle Millard, DVM, MS, DACVS
• ¿Cuál es la mejor técnica de gastropexia profiláctica?
Jenifer Newton, DVM, MS, DACVS
• Tres claves para cumplir con el cuidado ortopédico
postoperatorio
Walter Renberg, DVM, MS, DACVS
Pág.14
Ingestión de fenilefrina: ¿cuál es el riesgo?
Colette Wegenast, DVM
Organice los bozales con una herramienta de la cocina y
otros tips de parte de sus colegas
Recursos para el lector
Lo Nuevo en libros
Calendario de Eventos
Directorio de Anunciantes
Pág.44
3
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EC ❖ ARTICULO ARBITRADO
Dilatación
y vólvulo
gástrico,
cómo controlar la
crisis
Aunque reconocida con
amplitud, la dilatación y
vólvulo gástrico todavía
no se comprende del
todo. Esta perspectiva
general proporciona
información actualizada
respecto a las posibles
causas, factores de riesgo,
diagnóstico y tratamiento
de este síndrome que
pone en riesgo la vida.
DACVS, DECVS
DACVS, DECVS
Fort Collins, CO 80525
L
a dilataci— n y v— lvulo g‡ strico
(DVG) es una condici— n mŽ dica
y quirœ rgica aguda, ocasionada
por varios efectos fisiopatológicos
que suceden de manera secundaria
a distensi— n g‡s trica y mal posicionamiento.
DILATACIÓN O VÓLVULO
—¿QUÉ ES LO PRIMERO?
La dilataci— n estomacal es ocasionada por la acumulaci— n de aire, gas
y l’ quidos. La acumulaci— n de aire
en el est— mago probablemente se
deba m‡s a aerofagia. La fermentaci— n de carbohidratos por medio
de bacterias y la producci— n de gas
en el ambiente ‡c ido del est— mago
contribuyen a la acumulaci— n de
gases. La ingesta, secreciones g‡s tricas y el transudado proveniente de
la obstrucci— n venosa contribuyen
a la acumulaci— n de l’ quidos en el
est— mago.
Se desconoce si el v— lvulo sucede antes de la dilataci— n o viceversa. Puede haber ocurrido primero
v— lvulo, ya que se ha documentado
en algunos pacientes sin dilataci— n
g‡s trica. Se ha encontrado que los
ligamentos hepatog‡s tricos son m‡s
largos de manera importante en los
perros con DVG.1 Con la elongaci— n
o estrechamiento de los ligamentos
hepatog‡s tricos, el est— mago puede torcerse, lo cual demuestra que
el v— lvulo podr’ a ocurrir primero.
El v— lvulo resultar‡ en la oclusi— n
del esf’ nter esof‡g ico inferior y del
p’ loro. De este modo, la dilataci— n
suceder‡ debido a la fermentaci— n
del contenido g‡s trico.
La dilataci— n g‡s trica se ha diagnosticado en perros sin v— lvulo y en
perros que han tenido gastropexia.
Entonces, la aerofagia es la principal causa de la dilataci— n. Cuando
aumenta la presi— n intrag‡s trica es
probable que comprima al esf’ nter esof‡g ico inferior en contra del
diafragma e interfiera con su apertura. Las bacterias y la fermentaci— n
bacteriana intrag‡s tricas resultan
en mayor distensi— n g‡s trica. El
est— mago distendido puede rotar
entonces, ya que los ligamentos hepatog‡s tricos se encuentran estirados.2-4
FACTORES DE RIESGO
A pesar de que la DVG se ha reconocido durante varios a– os en perros, todav’ a no se comprende del
todo su causa precisa -s— lo se han
definido los factores de riesgo:
5
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Dilatación y vólvulo gástrico ❖
ARTICULO ARBITRADO
• Factores gástricos: se encuentran como factores de riesgo
un aumento en la concentraci— n de gastrina, menor motilidad g‡s trica y un llenado
g‡s trico retardado, pero nunca
se han demostrado.5-8
• Hábitos dietarios: los factores
contribuyentes para el desarrollo de DVG son dieta, grandes cantidades de alimento en
cada comida, la frecuencia de
comidas (una comida al d’ a),
un estilo de comer r‡p ido y el
ejercicio o el estrŽs luego de
una comida.5-8
• Características y atributos físicos: perros de razas grandes,
perros con una gran proporci— n tor‡ cica profundidad a
ancho, perros con bajo peso y
perros viejos se encuentran en
mayor riesgo de desarrollar
DVG. Los perros con una personalidad activa podr’ an hallarse en menor riesgo.6-9
• Esplenectomía: en algunos informes de casos, la remoci— n
del bazo se ha relacionado
con el desarrollo de DVG; sin
embargo, no hay estudios que
prueben que la esplenectom’ a
sea un factor de riesgo para el
desarrollo de DVG en perros.
omento a la gran curvatura del est— mago, el
omento cubre el
est— mago luego del v— lvulo.
El desplazamiento del
bazo puede relacionarse con el
grado del v— lvulo. El bazo
por lo general se encuentra
ingurgitado o puede pasar
por torsi— n sobre su propio
ped’ culo. TambiŽn puede
haber trombosis de la arteria
esplŽn ica. Por lo general, se
observan 180¡ de rotaci— n estomacal, pero es posible la rotaci— n
de 360¡ . La rotaci— n en el sentido
contrario de las manecillas del reloj
no es en realidad posible, o se limita a 90¡ , ya que el p’ loro no puede
moverse de manera dorsal en la cavidad abdominal.
La dilataci— n g‡s trica ocasiona
compresi— n de la vena cava caudal
y de la vena portal.10-13 En el bazo,
ri– ones y tracto gastrointestinal hay
secuestro sangu’ neo. La compresi— n
de la vena cava caudal y de la vena
portal induce un menor retorno venoso, resultando en choque hipovolŽm ico. La hipotensi— n y la estasis
Por lo general, se observa la rotación estomacal de 180°, pero es
posible la rotación en 360°.
PROGRESO DE LA DVG
El est— mago se moviliza en una rotaci— n en sentido de las manecillas
del reloj. El desplazamiento del p’ loro sucede del lado derecho, hacia
la l’ nea media ventral. Pasa sobre
el fondo y el cuerpo hacia la pared
abdominal izquierda cerca del esf’ nter esof‡g ico inferior. Al mismo
tiempo, el fondo pasa en direcci— n
ventral hacia la pared abdominal
derecha. El antro pil— rico termina
en una posici— n dorsal en el lado
izquierdo. Debido a la fijación del
6
venosa conllevan a hipoxia celular
y a metabolismo anaerobio. Por
otra parte, la presi— n portal elevada
compromete la microcirculaci— n en
las v’ sceras y reducen el aporte de
ox’ geno hacia el tracto gastrointestinal. El p‡n creas en presencia de isquemia produce un factor depresor
mioc‡r dico.12 La isquemia, acidosis,
liberaci— n del factor depresor mioc‡r dico por parte del p‡n creas y la
producci— n de radicales libres de
ox’ geno inducen isquemia mioc‡r dica y reducen la contractibilidad
cardiaca.12-14 La isquemia subendoc‡ rdica junto con necrosis combinada
con taquicardia y desequilibrio
acidob‡s ico inducen arritmias. La
estasis vascular, hipoxia y acidosis
pueden ocasionar coagulopat’ a intravascular diseminada (CID).
La limitaci— n mec‡ nica del movimiento diafragm‡ tico por un est— mago dilatado y menor distensibilidad,
conllevan a disfunci— n respiratoria. El
tejido hip— xico origina menor gasto
cardiaco y disfunci— n respiratoria.
La mayor presi— n intraluminal g‡s trica, la hipertensi— n portal y la estasis venosa con trombosis conducen a estasis de la mucosa g‡s trica,
hipoxia y edema. Entonces se desarrolla necrosis de la pared g‡s trica
en el fondo, a lo largo de la gran
curvatura. Debido a la distensi— n
del est— mago, la disfunci— n de la
pared vascular ocasiona hemorragia de la mucosa.
La avulsi— n de las ramas de las
arterias g‡s tricas cortas durante la
rotaci— n del est— mago contribuye
a pŽr dida de sangre, hipovolemia y
restricción de flujo sanguíneo hacia
el est— mago.
SIGNOS CLÍNICOS
Los perros con DVG por lo general se presentan para evaluaci— n
de v— mito no productivo, n‡u sea,
hipersalivaci— n y abdomen distendido. Tienen de modo progresivo
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abdomen distendido y timp‡n ico
de manera craneal y pueden estar
inquietos. Conforme aumenta la severidad de la distensi— n, el perro se
puede volver dŽb il, estar en recumbencia lateral y mostrar taquipnea.
Los perros con DVG con frecuencia muestran pulsos perifŽr icos
dŽb iles, mucosas p‡l idas, y tiempos
de llenado capilar prolongados, taquicardia y taquipnea. El dolor abdominal pocas veces se encuentra
presente a la palpaci— n.
Los perros con v— lvulos mesentŽr icos tambiŽn se presentan con
distensi— n abdominal intensa. Estos
perros tienen por lo general mucho
dolor y se deterioran con rapidez en
el caso de choque sŽp tico severo.
La persistencia de los signos cl’ nicos de DVG por m‡s de cinco horas se relaciona con un pron— stico
pobre.15 La intensidad de los signos
cl’ nicos a la presentaci— n de la consulta es un indicador de la supervivencia del paciente.16 En general, los
perros que se encuentran despiertos
y alertas cuando se presentan tienen
mejores pron— sticos, que los perros
que se encuentran en recumbencia
y let‡r gicos. Se ha demostrado que
los pacientes en recumbencia tienen
4.4 veces mayor probabilidad de fallecer, que los perros que llegan ambulatorios a consulta. Si un paciente
se encuentra en estado de coma, tiene 36 veces mayor probabilidad de
morir. Aquellos perros que parecen
deprimidos a la presentaci— n poseen tres veces mayor probabilidad
de morir.16
DIAGNÓSTICO
DVG a menudo se diagnostica con
base en la historia cl’ nica del paciente, caracter’ sticas y el examen
f’ sico. Se requiere de la evaluaci— n
radiográfica para confirmar el diagn— stico.
Características
DVG se observa de manera m‡s frecuente en perros de razas grandes y
gigantes. TambiŽn se ha observado
en perros y gatos peque– os. Los
perros entre 10 meses a 14 a– os de
edad est‡n en riesgo. No se ha demostrado predilecci— n de sexo.
Resultados del examen físico
Al examen f’ sico, es cl‡s ico encontrar un gran abdomen distendido. A
la percusi— n se produce un sonido
timp‡n ico. La palpaci— n abdominal
puede ser molesta.
Los pacientes con DVG pasan
por diversas etapas de choque, que
necesitan ser reconocidas durante la
evaluaci— n de los mismos. Primero,
al inicio del s’ ndrome los pacientes se presentan con signos cl’ nicos similares a aquellos del choque
hipovolŽm ico, debido a que gran
parte de su volumen sangu’ neo se
encuentra restringido en la vena
cava caudal y a la vena portal. De
este modo, los animales mostrar‡n :
• Taquicardia y taquipnea con
pulsos femorales normales.
• Tiempos de rellenado capilar
lentos.
• Mucosas pálidas.
• Extremidades frías.
7
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ARTICULO ARBITRADO
libre y puede observarse en el abdomen cuando el estómago se ha roto.
Si hay dilatación gástrica sin
vólvulo, las radiografías muestran
un estómago dilatado con asas dilatadas del yeyuno.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
Antes del tratamiento quirœ rgico
de DVG, el tratamiento mŽ dico de
urgencia del choque hipovolŽm ico
y de la descompresión gástrica son
necesarios.
Tratamiento del choque
1. Radiografía lateral de un perro en recumbencia lateral derecha, la imagen de doble burbuja del
estómago es característica de DVG.
Con el progreso del s’ ndrome,
los pacientes entrar‡n en un choque
endotoxŽm ico y experimentar‡n :
• Taquicardia y taquipnea con
pulsos femorales dŽb iles.
• Mucosas congestionadas.
• Fiebre.
• Tiempo de rellenado capilar
lentos.
Finalmente, los pacientes se descompensar‡n y manifestar‡n :
• Hipotensión intensa.
• Bradicardia.
• Hipotermia.
• Mucosas muy pálidas.
• Extremidades frías.
Hallazgos de laboratorio
Temprano en el progreso de la enfermedad, el hemograma resultar‡
a menudo en un leucograma de estrŽs con leucocitosis neutrof’ lica y
linfopenia. El perfil químico sérico
mostrar‡ en sus resultados evidencia de da– o hepatocelular y colestasis con actividad de la alanino transaminasa reducida y concentración
de bilirrubina total disminuida y
azoemia. También puede haber hipopotasemia.
El lactato se produce como subproducto del metabolismo anaero-
8
bio, que se ha demostrado estar elevado en animales con DVG.17,18 En
un estudio, una concentración de
lactato <6.4 mmol/L a la presentación, una reducción de lactato de 4
mmol/L o m‡s luego del tratamiento con líquidos y descompresión, o
una reducción en el lactato >42.5%
del valor original luego del tratamiento con l’ quidos y descompresión, se relacionan de manera cercana con supervivencia.18
Radiografías
Las radiograf’ as pueden ayudar a
diferenciar entre la dilatación gástrica y DVG. En caso de que las
radiograf’ as sean necesarias para
determinar el diagnóstico, no las
practique hasta que el paciente se
encuentre estable.
Ya que el p’ loro se desplaza hacia el lado izquierdo de la cavidad
abdominal en posición dorsocraneal hacia el fondo, se requiere de la
radiograf’ a en recumbencia lateral
derecha, con el fin de tener la posibilidad de obtener la imagen diagnóstica de doble burbuja (Figura 1).
Las dos burbujas están ocasionadas
por la acumulación de aire en el píloro y en el fondo. Se encuentra gas
Coloque catŽt eres venosos del mayor di‡m etro posible en las venas
cef‡l icas, o vena yugular, para suministrar dosis de choque (90 ml/kg/
de l’ quidos intravenosos). Administre líquidos isotónicos en aumentos
de un cuarto de la dosis de choque
y evalœ e la respuesta del paciente,
luego de cada bolo de un cuarto.
Ajuste la frecuencia y el volumen
de los l’ quidos administrados de
acuerdo con la valoración de varios
par‡m etros cl’ nicos: frecuencia cardiaca, pulso, color de las mucosas,
tiempo de llenado capilar y presión
venosa central. Se recomiendan los
coloides a una dosis de 4 ml/kg durante el tratamiento del choque hipovolŽm ico.19 Las evaluaciones de
los gases sangu’ neos y electrolitos
son necesarias antes de corregir el
desequilibrio acidob‡s ico y de electrolitos. Un perro que se presente
con DVG puede encontrarse ya con
alcalosis o con acidosis, hipopotasŽ mico o normopotasŽm ico.14
Descompresión gástrica
Se intenta primero la descompresión gástrica con una sonda orogástrica, luego de iniciar el tratamiento
con l’ quidos. La cantidad de distensión gástrica, el nivel de distensibilidad del paciente y el grado del
vólvulo constituyen factores que
contribuyen a la capacidad para
pasar la sonda. Las dificultades o
facilidades para pasar las sondas no
tienen valor diagnóstico acerca de la
magnitud del vólvulo. Puede haber
perforación de un estómago comprometido cuando se coloca una
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sonda orog‡s trica, pero la medici— n desde el ment— n
hasta el xifoides, antes de introducir la sonda, puede
ayudar a evitar la perforaci— n estomacal (Figura 2).
Para ayudar a la intubación puede ser benéfico que el
perro permanezca sentado en sus patas traseras.
En caso de que la intubación tenga éxito se requiere de lavado estomacal para vaciar el est— mago. Evalúe el color y contenido de los líquidos que salgan del
estómago. Un líquido hemorrágico o fragmentos de
tejido necr— tico negro son indicadores de necrosis de
la pared estomacal.
En caso de que la intubación no tenga éxito, una
opci— n es la gastrocentesis percut‡n ea con agujas de
18 ga para descomprimir el est— mago. La gastrocentesis percut‡n ea se practica en el lado derecho. Es importante asegurarse de que el bazo no sea desplazado
hacia el lado derecho del abdomen. La percusi— n del
lado de la gastrocentesis con un sonido mate, tender’ a
a indicar que el bazo se ha desplazado. Si el bazo se
encuentra presente no puede llevarse a cabo la gastrocentesis. Un riesgo luego de la gastrocentesis percut‡ nea es la contaminaci— n abdominal, sobre todo si se
utilizan trocares grandes. Luego de la gastrocentesis
percut‡n ea puede intentarse de nuevo la intubaci— n
orog‡s trica.
Atención de urgencia adicional
Antes de la cirug’ a debe evaluarse el ritmo cardiaco.
Las arritmias m‡s comunes relacionadas con DVG
son la fibrilación atrial, la taquicardia ventricular y
la taquicardia supraventricular.9,15,20,21 Por lo general,
la arritmias suceden despuŽs de la cirug’ a. La corrección de los desequilibrios acidobásicos puede ayudar
a corregir las arritmias. Se requerirá de un análisis de
gases sangu’ neos para comprender el estado acidob‡ sico del paciente, ya que los perros con DVG pueden
estar con acidosis o alcalosis.14
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
La intervención quirúrgica es necesaria luego de que
el paciente se estabiliza desde el punto de vista mŽd ico y se recomienda tan pronto como sea posible.15 El
retardo en la cirug’ a aumenta el potencial de edema y
necrosis de la pared g‡s trica, as’ como de estasis venosa, sobre todo si el est— mago se encuentra rotado 360¡ .
En caso de retardo de la cirug’ a pueden desarrollarse
arritmias cardiacas. Gran parte de los perros que tiene
arritmias las desarrollan dentro de las 36 horas posteriores al episodio de dilataci— n g‡s trica.
El prop— sito de esta cirug’ a es desrotar al est— mago, evaluar la pared abdominal estomacal y el bazo,
en búsqueda de lesiones por isquemia y practicar una
gastropexia.
Desrotación
Para comenzar la cirugía, coloque al perro en recumbencia dorsal y practique una celiotomía en línea media. El cirujano deber‡ permanecer del lado derecho
12/03/13 09:04
ARTICULO ARBITRADO
tijeras Metzenbaum en el nivel del
tejido g‡s trico sano. Para cerrar el
est— mago es necesario el cierre en
dos capas, con un patr— n de sutura
invertido continuo, utilizando sutura monofilamentada 3-0 absorbible.
Esta tŽc nica se ha relacionado con
60% de mortalidad.22
En caso de haber disponible el
equipo de autoengrapado, puede
utilizarse un dispositivo de anastomosis gastrointestinal o un dispositivo toracoabdominal para practicar
la gastrectomía (Figuras 4A y 4B).
Las ventajas de esta tŽc nica incluyen
el menor riesgo de contaminaci— n
abdominal a partir de escape g‡s trico y menor tiempo quirœ rgico. La
tasa de mortalidad con el equipo de
autoengrapado es cercano a 10%.23
La ruptura del est— mago se relaciona con peritonitis grave, que podría
requerir un tratamiento apropiado.
2. Se mide una sonda orogástrica, desde el mentón, hasta el xifoides.
del perro. Al abrir la cavidad abdominal, el omento estar‡ cubriendo el
estómago, lo cual confirma el diagn— stico de DVG. Entonces, el est— mago puede descomprimirse de
nuevo antes de la desrotaci— n con
una gran sonda orog‡s trica. Luego
de identificar al píloro y al fondo,
sostenga el píloro con su mano derecha y empœ jelo de manera ventral
hacia la incisi— n abdominal, mientras que con su mano izquierda,
empuja el fondo de manera dorsal
hacia la cavidad abdominal. El bazo
seguir‡ el movimiento del est— mago. En caso de haber torsi— n esplŽ nica, practique una esplecnetomía,
sin destorcer el pedículo vascular.
DespuŽs de la desrotaci— n, evalœ e el
est— mago y el bazo en bœ squeda de
lesiones isquŽm icas. Por lo general,
el bazo muestra signos de congesti— n venosa, los que se resuelven
con rapidez luego de la desrotaci— n
del est— mago. Si existe trombosis de
la arteria esplŽn ica, est‡ indicada la
esplecnetomía.
Es difícil evaluar la perfusión de
la pared g‡s trica. Casi 20% de los
perros con DVG tiene pared g‡s trica desvitalizada, que requiere de
gastrectomía.15 Las lesiones isquŽ micas suceden de manera m‡s co-
10
mún en la zona del fondo, a lo largo
de la curvatura mayor. No existen
criterios objetivos para evaluar la
pared g‡s trica. La ausencia de una
onda perist‡l tica, un color de la
serosa p‡l ido verdoso a gris, una
pared g‡s trica delgada, la ausencia
de deslizamiento de la mucosa y
submucosa, cuando se prueban y la
falta de sangrado luego de una incisi— n de grosor parcial, constituyen
signos de desvitalizaci— n de la pared g‡s trica (Figura 3).
Gastrectomía
En caso de que el cuerpo del est— mago a lo largo de la curvatura
mayor del est— mago se encuentre
necr— tica es necesaria una gastrectomía. Se encuentran disponibles
dos opciones: gastrectomía ya sea
con la tŽc nica de sutura tradicional
o la sutura con engrapado.
Extraiga el est— mago de la cavidad abdominal con compresas de
laparotomía húmedas. Retraiga el
estómago sano con suturas de fijaci— n para evitar el vaciado g‡s trico.
Si se usa la tŽc nica de sutura, es
necesario ligar las ramas de las arterias g‡s tricas cortas y de la arteria
gastroepiploica izquierda. Seccione la pared g‡s trica necr— tica con
Gastropexia
Luego de la gastrectomía, es necesaria una gastropexia con el fin de estabilizar el antro pil— rico en el lado
derecho de la cavidad abdominal.
La gastropexia reduce de manera
sustancial la oportunidad de recurrencia Ðp osterior a una gastropexia
los perros pueden desarrollar nuevamente dilataci— n g‡s trica, pero
Žs tos no se rotan.
Una gastropexia de cintur— n y
una gastropexia incisional son las
dos tŽc nicas practicadas m‡s a menudo (VŽ ase ÒD estrezas de laboratorio:
Practica de gastropexia en jareta de
cintur— n). La gastropexia incisional
modificada con incorporación del
cuerpo del est— mago en el cierre de
la línea media no resulta apropiada,
ya que no estabiliza el antro pil— rico
del lado derecho del abdomen.
En caso necesario se practica
una esplenectomía de la manera
rutinaria. Entonces, la cavidad abdominal se lava con soluci— n salina
estŽr il tibia y se cierra de la manera
rutinaria.
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Luego de la cirugía monitoree al perro en bœ squeda de arritmias, CID,
hipotensi— n y peritonitis. Todas es-
Febrero - Marzo 2013 Veterinary Medicine en Espa–ol
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11
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ARTICULO ARBITRADO
tas complicaciones resultan a partir
de la fisiopatología de DVG.
El choque luego de la cirugía
est‡ ocasionado por lo comœ n por el
tratamiento inapropiado antes de la
cirugía, pérdida de sangre durante
la cirugía, efectos de la anestesia o
secuestro de líquidos debido a íleo.
El choque séptico puede resultar a
partir de toxinas y absorción bacteriana proveniente de la necrosis de
la mucosa gástrica y de peritonitis.
Los indicadores pronósticos
negativos son gastrectomía con
esplenectomía, hipotensión, CID,
arritmias y peritonitis.9,15,20 La gastrectomía sola no es un indicador
pronóstico para la supervivencia,
pero aumenta el riesgo de complicaciones (peritonitis, arritmias, hipotensión).15
Las arritmias ventriculares son
comunes en pacientes con DVG, sobre todo dentro de las 36 horas luego de la cirugía. Resultan a partir
de una perfusión miocárdica pobre,
isquemia, acidosis y desequilibrio
electrolítico, un evento tromboembólico o factor depresor miocárdico.
El tratamiento requiere corrección
de los desequilibrios acidobásicos
y de electrolitos, e hidratación. La
lidocaína (2 a 4 mg/kg como un
bolo lento intravenoso, seguido por
una tasa de infusión constante de
50 a 100 μg/kg/minuto) es el medicamento de elección para el tratamiento de la taquicardia ventricular. Necesitan reconocerse y tratarse
de manera apropiada la hipopotasemia, pérdida sanguínea y CID.15
La ruptura gástrica que sucede 3 a
5 días luego de la cirugía sucede de
3. Necrosis del cuerpo del estómago a lo largo de la curvatura mayor. El color oscuro y la ausencia
de peristalsis son dos criterios para evaluar la viabilidad de la pared del estómago. La ausencia de
desplazamiento de la mucosa y submucosa es otro criterio.
manera poco usual y se debe a la valoración inapropiada de la viabilidad del estómago al momento de la
cirugía. La gastritis a consecuencia
de la isquemia de la mucosa se trata
con famotidina y sucralfato.
lidad estomacal. Y puede practicarse por medios laparoscópicos.24
También se recomienda alimentar a los perros dos o tres veces al
día y no ejercitarlos una hora después de los alimentos. ❖
PREVENCIÓN
REFERENCIAS
El vólvulo gástrico puede evitarse con una gastropexia preventiva
(VŽ ase ÒP regunte al experto: ÀC u‡ l es
la mejor técnica profiláctica de gastropexia, en p‡ gina 25). Este procedimiento se recomienda para perros
en riesgo de DVG. Puede llevarse a
cabo al momento de la esterilización
o castración, alrededor de los siete a
ocho meses de edad. La gastropexia
preventiva no interfiere con la moti-
1.
2.
3.
4.
5.
Hall JA, Twedt DC, Curtis CR. Relationship of plasma gastrin immunoreactivity and gastroesophageal
sphincter pressure in clinically normal dogs and in
dogs with previous gastric dilatation-volvulus. Am J
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& Febiger, 1993;220-231.
Glickman LT, Glickman NW, Perez CM, et al.
Informes y Contrataciones:
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12
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6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
4A. La necrosis gástrica sucede
a lo largo de la curvatura mayor del
estómago en el cuerpo y en el fondo.
El equipo de engrapado automático
ayuda a remover la sección necrótica.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
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and humoral cardioactive substance bioassay
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of gastric volvulus : results in 30 dogs. Vet Surg
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an automatic stapling instrument for treatment of
gastric necrosis secondary to gastric dilatationvolvulus. Vet Surg 1991;20:61-68.
Rawlings CA. Laparoscopic-assisted gastropexy. J
Am Anim Hosp Assoc 2002;38:15-19.
4B. Gastrectomía parcial practicada con equipo de engrapado automático.
13
12/03/13 09:05
Poniendo la Pauta
Preguntas y respuestas
acerca de vacunas y visitas
Michael Paul, DVM
Y
a que he viajado a travŽs de
Estados Unidos para hacer varias presentaciones, he reunido las preguntas y las respuestas
de los participantes. Con frecuencia
hay dos ‡r eas generales de preocupaci—n Ñ cu‡l es son los mejores
consejos en la administraci—n de vacunas y quŽ hacer cuando bajan las
visitas de los clientes.
Aqu’ est‡n mis respuestas a las preguntas m‡s comunes.
PROTOCOLOS
DE VACUNACIÓN
P1.
Los lineamientos de vacunación de la American Animal Hospital Association (AAHA) y
de la American Association of Feline
Practitioners (AAFP) no concuerdan
con las etiquetas de las vacunas.
¿Por qué existe esta inconsistencia
y cómo puedo atender mejor a la
mascota de mis clientes?
Las instrucciones de intervalo
etiquetadas son intervalos sugeridos por el fabricante y son recomendaciones reales de una duraci—n
m’ nima de inmunidad. En tanto que
podr’ a consider‡ rseles un procedimiento legal, en verdad no lo son.
Estas recomendaciones fueron desarrolladas a– os atr‡ s en muchos casos y hay bastante discusi—n acerca
de eliminar por completo la menci—n
de los intervalos en las etiquetas.
Los lineamientos de la AAHA y
de la AAFP est‡n fundamentados
en estudios científicos y en experiencia. Los diversos lineamientos
han sido aceptados de manera amplia y han soportado tanto la prueba
clínica como científica. En muchos
de los casos, han sido aceptados
por expertos y veterinarios clínicos
y podr’ an defenderse por completo
en un juzgado.
P2.
No vemos que muchos
animales se presenten
con tal infección. ¿Por qué todavía
necesito vacunar mascotas de
manera rutinaria?
La raz—n por la cual ya no vemos
a una cantidad de las enfermedades
alguna vez comunes tan a menudo
se debe simplemente a que gran
parte de las mascotas se hallan vacunadas. Una vez que una masa
cr’ tica de animales est‡ vacunada,
se reduce la facilidad de transmisi—n. En zonas donde hay gran cantidad de animales sin vacunar, estas
enfermedades persisten, pero la mayor’ a de las mascotas est‡ protegida
14
Michael A. Paul, DVM, ha estado
en la profesión veterinaria por 40
años en práctica privada, medicina
corporativa, medicina organizada
y como líder de fundaciones sin
fines de lucro. Se ha presentado a
nivel nacional e internacional, y es
colaborador regular en varias publicaciones. Hoy día es presidente
de MAGPIE Veterinary Consulting.
Vive en Anguilla, Antillas Británicas.
Co
por sus vacunas.
Si vemos un porcentaje m‡ s peque– o de mascotas protegidas, estas enfermedades regresar‡n . De
modo que resulta vital que continuemos con las vacunas principales
y de rutina y recomendar aquellas
no tan importantes segœ n indique la
valoraci—n de riesgo.
P3.
En mi clínica nunca he
observado algún gato con
infección clínica por el virus de la
inmunodeficiencia felina (FIV, por
sus siglas en inglés), pero todavía
someto a prueba a todos los gatos
o gatitos por el virus de la leucemia
felina (FeLV, por sus sigla en inglés)
y FIV. Si los resultados son negativos y a los gatos se les mantiene
en interiores, yo no vacuno o vuelvo
a someter a pruebas. ¿Es este un
buen estándar de atención?
FIV puede transmitirse in utero,
as’ que es importante aplicarles
pruebas a los gatitos. Sin embargo, la enfermedad tambiŽn puede
transmitirse en casi cualquier etapa
de la vida a travŽs de mecanismos
como las mordeduras. Aquellos
ga-tos que pasan gran parte de sus
vidas en interiores, pero que en oca“Preguntas y respuestas acerca
de vacunas y visitas ”
continúa en pág 16...
12/03/13 09:05
LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
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12/03/13 09:05
Poniendo la Pauta
“Preguntas y respuestas acerca de
vacunas y visitas ”
continúacion de la pág 14...
siones se les permite salir, pueden
exponerse a gatos infectados. Aœ n
los gatos de hogar se hallan en riesgo de infecci— n si viven con otros
gatos que salen a la calle. La AAFP
recomienda que a todos los gatitos
y adultos j— venes sean vacunados
contra FeLV, independientemente
de su estilo de vida. Las vacunas
contra FIV deber‡ n considerarse en
gatos que se encuentran en riesgo
de exposici— n y esta conversaci— n deber‡ mantenerse con los propietarios,
d‡n dole la consideraci— n debida a
los aspectos positivos y negativos
de la vacunaci— n.
P4.
No recuerdo la última vez
que diagnostiqué leptospirosis en el perro de un cliente,
así no vacunamos de rutina para
la enfermedad. ¿Cómo sé si hay
leptospirosis en mi zona?
La leptospirosis es con frecuencia un desaf’ o diagn— stico. Aunque
hay mejores pruebas diagn— sticas
en desarrollo, la prueba serol— gica
no se aplica de rutina, as’ que es
dif’ cil conocer cu‡ ntos de los pacientes que vemos y que se les trata con
antibi— ticos, se le est‡ tratando contra leptospirosis.
A menudo a las serovariedades
emergentes de la leptospirosis se
les relaciona con la vida silvestre.
La vida silvestre urbana constituida
por roedores y coyotes podr’ a infectarse y servir como reservorios.
Una manera de determinar una
incidencia subjetiva es contactar
a las cl’ nicas especializadas y a las
facultades de veterinaria en su zona
para saber con quŽ frecuencia se diagnostica la enfermedad.
Una encuesta de valoraci— n de
riesgo con los propietarios podr’ a
revelar riesgos por el estilo de vida.
Deber‡ tenerse en cuenta cualquier
exposici— n posible a las fuentes de
infecci— n y hay que vacunar cada
a– o a los perros en riesgo, contra
las serovariedades apropiadas. Todas las decisiones de vacunaciones
deber‡n hacerse con informaci— n
proveniente del propietario de la
mascota.
16
FRECUENCIA BAJA EN LAS VISITAS DE LOS CLIENTES
P5.
He observado una caída importante en las visitas de gatos en mi
hospital y desconozco cómo manejarla, ¿alguna sugerencia?
Esta es una industria de amplias tendencias y se debe, por lo menos en
parte, al hecho de que, como profesi— n, no hemos enfatizado la necesidad
del valor de las visitas regulares al veterinario.
Las visitas veterinarias pueden resultar estresantes para los gatos y provocarles ansiedad a los propietarios. Debemos reconocer que los gatos y sus
propietarios son diferentes de los perros y sus propietarios. Debemos hacer
que nuestras cl’ nicas sean m‡s sensibles en este aspecto y hacer que esto
sea m‡ s sencillo y menos traum‡t ico llevar un gato, en apariencia sano, al
veterinario.
Muy a menudo, un propietario
no apreciar‡ el valor de examinar un gato aparentemente sano.
Necesitamos enfatizar el hecho
de que los signos de enfermedad
pueden ser sutiles y que los gatos
ocultan bien las enfermedades.
Necesitamos proporcionar un esquema e instalaciones que faciliten
el cumplimiento y debemos demostrar el valor real al propietario
de la mascota.
Hay que hacer todo esfuerzo
posible para que las visitas de
los felinos sean libres de estrŽs
y agra-dables, tanto para el gato
como para el propietario. Le sugiero aplicar las recomendaciones
de la AAFP para establecer una
Cl’ nica Amigable con los Gatos
(http://catvets.com/).
Establecer una relaci— n como
un asesor de confianza y no tan
solo como un proveedor de servicios es cada vez m‡s importante, ya que
diferenciamos nuestras cl’ nicas de las dem‡s y nos establecemos como
fuentes de informaci— n precisa.
P6.
Mis clientes sólo me visitan cuando hay alguna crisis y acuden a
clínicas más accesibles para las vacunas. Resulta difícil mantener personal capacitado y equipo de avanzada. ¿Alguna sugerencia?
Desafortunadamente, como profesi— n no hemos hecho un buen trabajo
de enfatizar el valor de la medicina preventiva y de las visitas regulares
al veterinario. Muchos propietarios has relacionado a las vacunas como la
raz— n de visitar al veterinario y las vacunas se han convertido en materia
prima sensible a los costos.
Debemos aprender a valorar la medicina preventiva, lo cual incluye vacunaci— n contra enfermedades infecciosas como un componente que redondea un examen f’ sico completo y a fondo, prevenci— n y control de par‡s itos,
y detecci— n temprana de enfermedades.
El Partnership for Pet Preventive Healthcare (http://partnersforhealthypets.org/) es una fuente vital de informaci— n para aumentar la pr‡c tica de
lineamientos de bienestar y mejorar la salud de las mascotas. EL prop— sito
es hacer tan importante a la medicina preventiva como el tratamiento de
enfermedades.
De manera creciente se han desarrollado y puesto a la venta planes de
bienestar o planes de medicina preventiva. La realidad es que necesitamos
aumentar la percepci— n del valor de la medicina preventiva en general. ❖
12/03/13 09:06
Intercambio de ideas Consejos desde las trincheras
Disperse esos malos olores con un limpiador
para oídos
Hallé que los limpiadores para oídos eliminan el mal olor de las
secreciones de los sacos anales y de la orina de los gatos machos,
dejando una esencia desodorante y fresca. Luego de exprimir los sacos
anales, aseo la zona utilizando gasas impregnadas con limpiador para
oídos, con objeto de eliminar todo resto de olor. Los clientes aprecian este
esfuerzo y además hace innecesario bañar al paciente.
Para librarse de las manchas en la ropa u otras superficies, aplique el
limpiador para oídos de manera directa y generosa al objeto manchado y
permita que penetre durante varios minutos, o hasta que el olor haya sido
eliminado.
Dra. Cathy Deptula
Brandon, Fla.
MVZ, si usted tiene alguna idea para
compartir con sus colegas, envíela al mail:
info@vetmedicineespanol.com.mx
Un caso para almacenar tinta
para tatuajes
Nuestra política en el refugio es la de tatuar a todo animal
que esterilizamos o castramos como una identificación
permanente de su nuevo estado. En vez de dejar la tinta
para el tatuaje en el tubo colapsable en el que viene
originalmente, la almacenamos en estuches para lentes de
contacto. Este contenedor accesible nos ayuda a reducir el
desperdicio de la tinta.
Dra. Karen Phillips
Pittsburgh, Pa.
Organice los bozales
con una herramienta de
la cocina
Nosotros utilizamos un porta toallas
de papel con el fin de organizar los
bozales y almacenarlos en un solo
sitio.
Dr. Colleen Nicklin
Orlando, Fla.
17
13/03/13 10:52
❖ ARTICULO ARBITRADO
DESTREZAS DE LABORATORIO
Cómo practicar una gastropexia de
cinturón
Este procedimiento rápido y sencillo puede prevenir la condición a menudo
mortal de dilatación gástrica-vólvulo en perros.
Eric Monnet, DVM, PhD, FAHA, DACVS, DECVS
U
na gastropexia implica fijar el estómago a la pared abdominal, con el fin de evitar
su rotación. Puede hacerse
de manera profiláctica para
evitar la dilatación gástricavólvulo (DGV) en perros
en riesgo o puede practicarse luego de reposición
gástrica, como parte del
tratamiento quirœ rgico de
DGV. Como se estableció
en ÒD ilataci— n y v— lvulo g‡ strico, c— mo controlar la crisisÓ
(vŽ ase p‡ gina 448), la gastropexia reduce de manera
sustancial la posibilidad de
recurrencia de DGV. Una
gastropexia en cinturón es
un mŽt odo sencillo y utilizado comúnmente. ❖
DACVS, DECVS
Fort Collins, CO 80525
18
12/03/13 09:12
Ventral
Caudal
Craneal
Paso
1
Dorsal
Haga dos pequeñas incisiones transversas, a
3 cm de distancia hacia el peritoneo parietal y
el músculo abdominal transverso. Las incisiones deberán ser 2 a 3 cm caudales a la última
costilla y 2 a 3 cm de largo en el primer tercio
ventral de la pared abdominal derecha.
Paso
2
Eleve el músculo abdominal transverso desde el músculo oblicuo interno con disección roma.
19
12/03/13 09:12
Destrezas de Laboratorio ❖
ARTICULO ARBITRADO
Paso
3
Haga un colgajo seromuscular de 3 a 4 cm
de largo por 3 a 4 cm
de ancho en el antro
pilórico. La disección
deberá ser entre la capa
muscular y la submucosa. Incorpore una o
dos ramas de la arteria
gastroepiploíca derecha
en el colgajo.
Paso
4
Coloque una sutura
simple entre la pared
del estómago y la parte
dorsal del túnel del
músculo abdominal
transverso.
20
12/03/13 09:12
Paso
5
Por medio de pinzas atraumáticas o una
sutura de soporte, pase el colgajo seromuscular en una dirección caudal a craneal, a
través del túnel en la pared abdominal.
En cirugías veterinarias, prevenir
o detener hemorragias, es vital.
Paso
6
Suture el colgajo seromuscular de regreso
a su posición inicial utilizando una sutura
monofilamento absorbible 3-0 con un patrón
de sutura de puntos separados.
Haemostat Vet es una esponja absorbente de gelatina que
produce una efectiva, fácil y rápida hemostasis durante
cirugías generales veterinarias y procedimientos dentales.
Es 100% absorbible.
Favorece la cicatrización en heridas superficiales y profundas
Una vez dentro del cuerpo del paciente, HaemostatVet
se absorberá biológicamente dentro de 4 a 6 semanas.
La esponja hemostática Haemostat Vet ofrece un efectiva
forma de controlar y detener hemorragias produciendo
recuperaciones positivas en los pacientes.
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12/03/13 10:12
Resumen de toxicología
Ingestión de
fenilefrina en
perros:
¿Cuál es
el riesgo?
L
a fenilefrina es una amina
simpaticomimŽt ica que se utiliza por v’ a oral en medicina
humana, como descongestionante,
principalmente. Se encuentra en varios remedios para el resfriado de
venta libre. Los cl’ nicos veterinarios
deben estar conscientes de su potencial t— xico en perros, ya que su uso
probablemente ha aumentado con-
ASPCA Animal Poison Control
Center
1717 S. Philo Road, Suite 36
Urbana, IL 61802
22
forme se establecen restricciones en
la venta de otros descongestionantes comunes de venta libre, la pseudoefedrina, debido a su implicaci— n
en la producci— n de metanfetamina.
RIESGOS DE EXPOSICIÓN
PARA PERROS
Como un descongestionante, la fenilefrina se encuentra disponible en
presentaciones nasal (0.25 a 1%) y
oral (en tabletas de 5 a 10 mg). Las
presentaciones orales a menudo
se combinan con antihistam’ nicos,
analgŽs icos, expectorantes o antitusivos. En caso de una sobredosis,
otros ingredientes existentes en la
presentaci— n, tales como el acetami-
nofŽn o el ibuprofeno, son de mayor
preocupaci— n que la fenilefrina.
Las presentaciones parenterales de la fenilefrina se utilizan para
tratar la hipotensi— n en animales y
personas. Este f‡r maco tambiŽn se
emplea como adjunto en la anestesia espinal y local.
Las presentaciones oculares producen midriasis y vasoconstricci— n.
Estas presentaciones se utilizan para examen intraocular y cirug’ a, as’
como para diferenciar la inyecci— n
vascular conjuntival de la inyecci— n
episcleral profunda. La fenilefrina ocular tambiŽn se emplea en el
diagn— stico y tratamiento del glaucoma, tratamiento y prevenci— n de
12/03/13 09:13
la sinequia y en el diagn— stico y clasificación del síndrome de Horner.1,2
Las cremas, los ungüentos y los
supositorios para hemorroides también contienen fenilefrina.
TOXICOCINÉTICA
La fenilefrina actúa de manera directa en los receptores adrenérgicos
alfa 1. La estimulación de estos receptores resulta en vasoconstricción
periférica y en un aumento en las
presiones sistólica y diastólica. A
dosis mayores, puede haber estimulación de los receptores adrenérgicos beta cardiacos,3 lo cual puede
conducir a estimulación cardiaca.
Luego de la exposición oral a la
fenilefrina, ésta se metaboliza de
manera amplia en el tracto gastrointestinal y el hígado.1,4 Esta alta metabolización explica la baja biodisponibilidad oral de la fenilefrina (38%
en personas).1 En humanos se excreta principalmente por medio de los
riñones.1 La fenilefrina alcanza una
concentración plasmática máxima
en 30 minutos.5 La vida media es
de 2 a 3 horas. De manera típica los
signos adversos tienen un inicio rápido y una duración relativamente
corta.3
sobredosis pueden incluir:2,3
• Malestar gastrointestinal
• Hipertensión
• Bradicardia refleja
• Estimulación del sistema nervioso central
• Letargia
• Nerviosismo
• Agitación
• Temblores
• Convulsiones
• Hemorragia cerebral
• Arritmias ventriculares
DATOS DEL APCC
La base de datos toxicol— gicos del
ASPCA Animal Poison Control Center
(APCC) se investigó en búsqueda
de exposiciones orales a la fenilefrina en perros. Los casos implicando
combinaciones de fenilefrina con
otras medicaciones (por ejemplo,
analgésicos, antihistamínicos, antitusivos) y exposición a múltiples
agentes se excluyeron. Entre el primero de enero del 2007 y el 31 de
diciembre del 2011, se identificaron
178 perros con signos clínicos. Se
consideró que estos perros tuvieron
una probabilidad media a alta de
sufrir de toxicosis por fenilefrina,
con base en la historia de exposición
(cuatro perros; 4%). En gran parte
de los casos se desconocían las dosis, así que no se pudo determinar
un rango. Se halló hipertensión en
dos casos (2%). Se informó de una
presión sanguínea sistólica de 170
mm Hg a 11.9 mg/kg y una presión
sanguínea sistólica de 210 mm Hg,
luego de una dosis estimada de 7
mg/kg.
En los nueve perros con signos
clínicos como resultado a la exposición a gotas o aerosoles nasales,
los únicos signos reportados fueron
vómito (nueve perros; 100%) y temblores (un perro; 1%).7
Los signos más usuales luego de
la ingestión de tabletas o cápsulas
en 80 perros consistieron en vómito (63 perros; 79%), hiperactividad
(nueve perros; 11%), letargia (siete
perros; 9%), jadeo (seis perros; 8%),
(seis perros; 8%) y temblores (cuatro perros; 5%). Las dosis variaron
de 0.23 a 30 mg/kg. No se informó
de hipertensión.7
Los datos de la ASPCA APCC
son consistentes con la toxicidad
Se espera que la hipertensión sea
la principal preocupación luego de
la sobredosis por fenilefrina.
TOXICIDAD
La DL50 oral de la fenilefrina en ratas y ratones es de 350 mg/kg y de
120 mg/kg, de manera respectiva.6
Debido a la baja biodisponibilidad
oral, la toxicidad oral aguda es
menor para la fenilefrina, que con
otros simpaticomiméticos como la
pseudoefedrina y la administración
parenteral es más probable que resulte en signos clínicos notables de
toxicosis en comparación con la exposición oral. No se pudo localizar
alguna dosis terapéutica oral para
perros.
Los signos clínicos luego de la
y los signos clínicos presentes. De
las 178 exposiciones, 89 se debieron
a ingestión de medicamentos para
hemorroides (cremas, ungüentos o
supositorios), 80 a partir de la ingestión de tabletas o cápsulas y 9 a
causa de la ingesti— n de gotas y aerosoles nasales.7
Luego de la ingestión de medicamentos para las hemorroides en
89 perros, los signos clínicos más
comunes fueron vómito (75 perros;
84%), letargia (ocho perros; 9%),
diarrea (cinco perros; 6%), bradicardia (cuatro perros; 4%), taquicardia
(cuatro perros; 4%), y temblores
12/03/13 09:13
Resumen de toxicología ❖
ARTICULO ARBITRADO
oral baja esperada de la fenilefrina, probablemente debido a la baja
biodisponibilidad de la misma. Con
base en los efectos fisiológicos de la
fenilefrina se espera que la hipertensión sea la principal preocupación seria, luego de la sobredosis de
la fenilefrina. Sin embargo, solo se
observó hipertensión en 2% de los
casos y tan solo luego de la exposición a medicamentos para hemorroides. Esto tal vez se deba posiblemente a la absorción en la mucosa
oral de fenilefrina a partir de cremas, ungüentos y supositorios. Uno
de los perros hipertensos tuvo una
recuperación total en el término de
cinco horas. No se conoce el resultado para el otro perro.7
TRATAMIENTO
Se desconoce la dosis exacta de
alarma en perros luego de la exposición oral. A causa de la baja biodisponibilidad de la fenilefrina, los
signos severos luego de la exposición oral son improbables. En caso
necesario podr’ a considerarse el
vómito con peróxido de hidrógeno
a 3% (2.2 ml/kg orales -un máximo
de 45 ml- repetidos una vez en 15
minutos si no hay éxito) o apomorfina (0.03 mg/kg intravenosos o en
el saco conjuntival) si la exposición
es reciente y el paciente no muestra
signos clínicos.8,9 Considere el riesgo de aspiración si se induce vómito
luego de la ingestión de ungüentos.
De manera t’ pica, no es necesario
el carbón activado. Monitoree a los
perros en bœ squeda de malestar
gastrointestinal, hiperactividad, letargia y tal vez, hipertensión (sobre
todo luego de la ingestión de cremas, ungüentos o supositorios que
contienen fenilefrina).
Para controlar los signos estimulatorios y la hipertensión leve puede
utilizarse acepromacina (0.02 mg/
kg intravenosos).10 Tal vez sea necesario el nitroprúsido (1 a 2 μg/kg/
minuto si persiste una hipertensión
notable).11 Para cuidados de apoyo
pueden utilizarse l’ quidos intravenosos. Los signos gastrointestinales
a menudo son de resolución espontánea, pero deberán responder al
cuidado sintomático si es necesario.
24
MONITOREO
En perros que muestran signos cl’ nicos notables hay
que monitorear la presión
sanguínea, la frecuencia y
ritmos cardiacos, la temperatura y el estado del sistema nervioso central. También monitoree en búsqueda
de malestar gastrointestinal. Pueden practicarse un
conteo sanguíneo completo
y un perfil químico sérico
de base en pacientes que
muestran notables efectos
en el sistema nervioso central o cardiovascular, aunque no se esperan cambios
de laboratorio específicos y
directos.
RESUMEN
La fenilefrina es un simpaticomimético
agonista
adre-nérgico alfa1 que se
encuentra de manera comœ n solo, o en combinación, como descongestionante o como ingrediente
activo en medicamentos
para hemorroides. Debido
a su baja biodisponibilidad oral, la
fenilefrina tiene un amplio margen
de seguridad, mayor que el de la
pseudoefedrina (otro descongestionante simpaticomimético común).
A través de la experiencia ASPCA
APCC, los signos más comunes en
perros luego de la ingestión son vómito, hiperactividad y letargia. Sin
embargo existe el riesgo de secuelas
más serias tales como hipertensión,
cambios en la frecuencia cardiaca y
estimulación del sistema nervioso
central. ❖
Reconocimientos
El autor queda agradecido con Mary
Kay McLean, MS, investigadora
asociada en el Animal Poison Control
Center de la ASPCA, por su ayuda
en este art’ culo.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Plumb DC. Phenylephrine. In: PlumbÕ s veterinary
drug handbook. 6th ed. Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2008;724-726.
AHFS drug information. Bethesda, Md: American Society of Health-System Pharmacists Inc,
2000;1205-1209.
Kelley MT. Sympathomimetics. In: Haddad LM,
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Understanding phenylephrine metabolism, pharmacokinetics, bioavailability and activity. Summit
NJ: Schering-Plough, 2007. Available at: http://
www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/07/briefing/20074335b1-01-Schering-Plough.pdf.
Sciencelab.com. Material Safety Data Sheet
Phenylephrine hydrochloride MSDS. Accessed
Sept. 7, 2011 at http://www.sciencelab.com/msds.
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AnTox Database. Urbana, Ill: ASPCA Animal Poison
Control Center, 2003-2011.
Richardson JA. Managing toxicoses in dogs and
cats, in Proceedings. Atlantic Coast Veterinary
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Plumb DC. Apomorphine. In: PlumbÕ s veterinary
drug handbook. 6th ed. Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2008;68-69.
Tranquilli WJ. College of Veterinary Medicine,
University of Illinois, Champaign, Ill: Personal
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Plumb DC. Nitroprusside. In: PlumbÕ s veterinary drug
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2008;659-661.
REFERENCIAS
1.
Phenylephrine. In: DRUGDEX System [intranet
database]. Version 5.1. Greenwood Village, Colo:
Thomson Reuters (Healthcare) Inc.
12/03/13 09:13
PREGUNTE AL EXPERTO
¿Cuál es la mejor
técnica de gastropexia
profiláctica?
¿Qué técnica debo utilizar para gastropexia profiláctica al momento
de castrar y esterilizar perros y perras que pienso estarán en riesgo
de desarrollar dilatación y vólvulo gástrico (DVG)?
R
. Mi técnica preferida para la
gastropexia en general es la
asistida mediante laparoscopio. Sin embargo, si está practicando una esterilización o castración
rutinaria, o no las está ejecutando
mediante laparoscopia, podría recomendar la técnica de cinturón.
La gastropexia de cinturón es
relativamente rápida de practicar, el
colgajo seromuscular de la pared estomacal es fácil de diseccionar y hay
un riesgo bajo de penetración hacia
el lumen gástrico. A diferencia de la
técnica circuncostal, en la cual se
La técnica de
cinturón ha
aumentado la
flexibilidad en
la colocación
del túnel en la
pared abdominal y casi de
hecho carece
del riesgo de
crear un
neumotórax.
aísla e incorpora una costilla específica, la de cinturón ha aumentado la
flexibilidad en la colocación del túnel
en la pared abdominal y casi no hay
riesgo de crear un neumotórax.
Con este procedimiento es en
extremo confiable la formación de
adhesión.
Las gastropexias incisionales
también son una gran elección ya
que son rápidas y fáciles de llevar
a cabo. La única recomendación
podría ser el tener la absoluta
seguridad de que las suturas son
de capa muscular a capa muscular,
Jenifer Newton, DVM, MS, DACVS
Saint Francis Veterinary Specialists
625 Dekalb Industrial Way, Suite 500
Decatur, GA 30033
cuando se aproxima al estómago la
pared abdominal. Esto asegura la
formación adecuada de adhesión.
También vigile de no penetrar la mucosa del estómago cuando practique
la incisión gástrica. ❖
LECTURA RECOMENDADA
Rasmussen L. Stomach. In: Slatter D, ed. Textbook of
small animal surgery, Volume 1. 3rd ed. Philadelphia, Pa:
Elsevier, 2003;592-643.
Nota del editor: Véase “Cómo practicar una gastropexia de cinturón” en
la página 18 y “Dilatación y vólvulo
gástrico: cómo controlar la crisis” en
la página 5, por Eric Monnet, DVM,
PhD, FAHA, DACVS, DECVS.
12/03/13 10:19
DESTREZAS DE
LABORATORIO
Cómo realizar un
estudio radiográfico
gastrointestinal con
contraste positivo
¿Alguna ocasión ha tenido dudas en un estudio
radiográfico simple de un paciente con vómito,
y esto le cause un dolor de cabeza? Agregue un
poco de contraste y tal vez usted encuentre su
diagnóstico.
L
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625 Dekalb Industrial Way, Suite 500
Decatur, GA 30030
26
os estudios radiográficos gastrointestinales de contraste positivo se practican para ayudar
en el diagn— stico de enfermedad
sospechada, luego de un examen radiográfico simple preliminar sin valor o cuestionable. Los estudios radiográficos de contraste pueden ser
dif’ ciles de interpretar, as’ que para
aumentar la probabilidad de un
diagn— stico preciso, es importante
practicar el procedimiento correctamente, con un paciente preparado
de manera apropiada y la posici— n,
técnica radiográfica y vistas radiográficas correctas. Un estudio gastrointestinal de contraste positivo
¿Por qué hacer
una radiografía de
contraste?
Practicar un estudio radiográfico gastrointestinal de contraste
positivo es un procedimiento
diagnóstico importante, sobre
todo cuando las imágenes
avanzadas como el ultrasonido
no se encuentran disponibles
o existen limitaciones económicas. Cuando se realiza de
manera correcta, un estudio
radiográfico gastrointestinal
de contraste positivo puede
proporcionar información diagnóstica de apoyo que puede
utilizarse para que un cliente
tome una decisión acerca de
proceder o no con un manejo
invasivo o costoso. Estos estudios son mínimamente invasivos y tienen mínimos riesgos
cuando se practican de manera
correcta. Pero asegúrese de
explicarles a los clientes los
beneficios y las limitaciones de
un estudio radiográfico gastrointestinal de contraste positivo.
Tenga en cuenta que los
resultados pueden ser difíciles
de interpretar. Para aumentar la
probabilidad de un diagnóstico
correcto usted debe practicar
un estudio radiográfico completo. Si el estudio es incompleto,
pueden crearse múltiples artefactos reduciendo la probabilidad de un diagnóstico preciso
al incrementar la probabilidad
de resultados falsos negativos o
falsos positivos.
13/03/13 10:35
deber‡ practicarse en pacientes en
quienes las radiograf’ as, im‡ genes
adicionales y la valoraci— n cl’ nica no
aporten un diagnóstico suficiente.
Muchos estudios radiográficos
gastrointestinales de contraste han
sido reemplazados por la ultrasonograf’ a y la endoscopia, cuando
estas herramientas se encuentran
disponibles. Mientras que la ultrasonograf’ a es œ til en muchos estudios gastrointestinales, depende
mucho del usuario y puede resultar
desafiante para individuos que no
se encuentran entrenados del todo,
haciendo que el estudio radiográfico gastrointestinal de contraste positivo sea m‡s pr‡c tico en muchas
situaciones.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES
Un estudio radiográfico gastrointestinal de contraste positivo se utiliza
de manera comœ n para evaluar el
tiempo de tr‡n sito gastrointestinal,
la motilidad gastrointestinal, la mucosa, el contenido gastrointestinal,
las constricciones gastrointestinales
y la obstrucci— n gastrointestinal, incluyendo cuerpos extraños y masas.
Las indicaciones específicas
incluyen:
1. Vómito agudo y continuo, o
cr— nico (incluyendo hematemesis), sin hallazgos relacionados en las radiograf’ as
simples.
2. Obstrucción gastrointestinal
sospechada o antecedentes
de ingesti— n de cuerpos extraños.
3. Masa abdominal palpable, sin
algœ n patr— n gastrointestinal
obstructivo en las placas simples.
4. El desplazamiento anormal e
inexplicable de un órgano.
5. Una apariencia anormal del
est— mago o intestino delgado
en las radiografías simples.
6. Pérdida de peso con diarrea
relacionada.
7. Melena.
8. Dolor abdominal agudo con
anormalidades cuestionables
observadas en las radiografías simples.
Las contraindicaciones
incluyen:
1. Vómito intratable debido a
que ocasiona un aumento en
el riesgo de brocoaspiración.
2. Sospecha de perforación, con
o sin evidencia de gas peritoneal libre o pérdida del detalle de la serosa (utilice medio
de contraste yodado no i— nico cuando se sospeche de lo
anterior).
3. Una necesidad de evidente
cirug’ a en las radiograf’ as
simples.
4. Un paciente molesto y no manejable, haciendo que la administraci— n del agente de
contraste sea imposible, sin
una sedaci— n o anestesia intensas. ❖
“DESTREZAS DE LABORATORIO
Cómo realizar un estudio radiográfico gastrointestinal con contraste positivo ”
continúa en pág 28...
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12/03/13 10:22
ARTICULO ARBITRADO
“DESTREZAS DE LABORATORIO
Cómo realizar un estudio radiográfico gastrointestinal con contraste positivo”
continúacion de la pág 27...
Paso
1
Prepare inicialmente al paciente
Paso
2
Tome imágenes radiográficas simples
Para un estudio radiográfico gastrointestinal de contraste positivo electivo, los pacientes deberán encontrarse en ayuno por 12 a 24 horas y se
les deberá suspender la ingestión de agua por lo menos dos horas antes
del estudio de contraste. El paciente preparado de manera ideal presenta
un estómago por completo vacío, así que puede evaluarse el tiempo de
tránsito. Algunas situaciones de urgencia o signos clínicos sensibles al
tiempo no permiten la preparación del paciente.
Obtenga radiografías simples para hacer
un diagnóstico tentativo y precise si
es necesario un estudio de contraste,
determine si el paciente se encuentra
preparado de manera adecuada y hacer
las correcciones necesarias en la técnica radiográfica, con el fin de optimizar
un diagnóstico.
Coloque de manera apropiada al paciente para un estudio gastrointestinal superior. Obtenga radiografías simples del
abdomen con por lo menos dos vistas
ortogonales, que incluyan al abdomen
completo desde el diafragma hasta las
cabezas femorales (Figuras 1A y 1B).
Si existe contenido gástrico y no es una
urgencia, retarde el estudio. Tal vez sea
necesario un enema con agua tibia si existe contenido fecal dentro del colon, interfiriendo la visualización del estómago;
el paciente deberá volverse a evaluar por
lo menos una hora después si el tiempo
lo permite. En caso de sospechar una
anormalidad pilórica obtenga una imagen
lateral izquierda para la evaluación.
1B
1A
28
12/03/13 10:22
Paso
3
Prepare al paciente para administración del agente de contraste
Para preparar al paciente no es
deseable la sedación y deberá
evitarse, debido a que hay medicamentos que pueden afectar en el
tiempo de tránsito gastrointestinal.
En caso de que la sedación
sea necesaria, ciertos medicamentos y dosis se recomiendan para
que tengan efectos mínimos en el
2A
sistema gastrointestinal. A continuación, decida utilizar o no bario o
algún agente de contraste yodado
(por ejemplo, iohexol).
Cuando se sospeche de alguna
perforación utilice un agente de
contraste yodado. El escape de
bario dentro de la cavidad peritoneal puede ocasionar granulomas
por cuerpos extraños, peritonitis y
adherencias. Los agentes de contraste yodados resultan satisfactorios para buscar una obstrucción,
pero no se adhieren a la mucosa,
así que son agentes de contraste
deficientes para evaluar la superficie de la mucosa gastrointestinal.
CUADRO 1
Dosificación correcta de agentes
de contraste para perros y gatos
Perros
Solución de bario micropulverizado 30 a 60% peso/
volumen
•<20kg:8a12ml/kg
•>20kg:5a7ml/kg
• Perros-acepromaci-
na: 0.025 a 0.2 mg/
kg intravenosos
(máximo 3 mg) o
0.1 a 0.25 mg/kg
intramusculares.1
• Gatos-ketamina:
5
mg/kg y diacepam:
0.2 mg/kg intravenosos1; o ketamina:
2.7 mg/kg y diacepam: 0.09 mg/kg
intramusculares en
jeringas separadas.2
Agente de contraste yodado: Iohexol diluido
•Deberácorregirseladeshidrataciónantesdesu
administración.
•700a875mgdeyodado/kg,diluidosconagua
inyectableparaobtenerunvolumentotalde10
ml/kg.
Gatos
Solución de bario micropulverizado 30 a 60% peso/
volumen
•12a20ml/kg.
Agente de contraste yodado: Iohexol diluido
•Deberácorregirseladeshidrataciónantesdesu
administración.
•600a800mgdeyodado/kgdiluidosconagua
inyectableparaobtenerunvolumentotalde10
ml/kg.
29
12/03/13 10:22
ARTICULO ARBITRADO
2B
Existen dos tipos de agentes de
contraste yodados –no iónico y iónico.
Los agentes de contraste yodados
no iónicos, como el iohexol, son más
seguros que los agentes de contraste
yodados iónicos, tales como el yodotalamato, debido a que los agentes de
contraste yodados iónicos son más
hipertónicos, lo cual puede ocasionar
una entrada de líquidos hacia el tracto
gastrointestinal que diluye al agente de
contraste y puede ocasionar desequilibrios electrolíticos y empeorar la
deshidratación.
Calcule la dosis del agente de
contraste y cargue en una jeringa
apropiada para la administración oral
(Cuadro 1). Es importante darle al
paciente la dosis completa del agente
de contraste, así que se recomienda
la administración oral mediante una
sonda orogástrica. La Figura 2A
muestra los elementos necesarios
para la administración de agentes de
30
2C
contraste mediante sonda estomacal.
El medio de contraste puede administrarse por vía oral utilizando una
jeringa, pero esto aumenta la probabilidad de escape fuera de la boca y
de una dosis incompleta de contraste.
Una dosis incompleta afecta el tiempo
de contraste y la distensión completa
de las estructuras intestinales.
Una dosis incompleta de medios
de contraste es la causa más frecuente de un estudio gastrointestinal
de contraste positivo no diagnóstico.
La Figura 2B es un ejemplo de una
radiografía con una dosis completa de
un agente de contraste, que distiende
al estómago y las estructuras intestinales. La Figura 2C es un ejemplo de
una radiografía mostrando agente de
contraste mínimo en el estómago e intestinos haciendo impreciso saber si el
efecto de llenado es resultado de una
falta de distensión (dosis incompleta)
o alguna patología.
12/03/13 10:23
Paso
4
Coloque una sonda orogástrica
3A
Utilice una sonda bien lubricada. Mida desde el
extremo de la nariz del paciente hasta la última
costilla con la sonda y márquela apropiadamente
con algún marcador o cinta (Figura 3A). Medir la
sonda ayudará a evitar el pasaje de la sonda más
allá de lo debido, lo cual puede conducir a daño
o perforación o a una pared gástrica enferma.
Luego de medir la sonda coloque una mordaza en la boca del paciente, lo cual es seguro
en un animal que está despierto. Una mordaza
económica de uso económico, consiste de
un rollo de cinta de 0.5 o 1 pulgadas (Figura
3B). Para gatos usted puede utilizar un rollo de
0.5 pulgadas (con alguna de las cintas previamente utilizadas, de modo que el rollo sea más
pequeño) y sondas orogástricas más pequeñas.
Avance la sonda orogástrica en dirección de la
boca y hacia abajo del esófago, hacia la zona
marcada y medida en la sonda (Figura 3C). Una
vez que la sonda ha pasado, se encuentra listo
para la administración del agente de contraste.
Dependiendo del tamaño de la sonda, puede
utilizarse una jeringa de punta regular con o sin
un adaptador de árbol de navidad o alguna jeringa adherida al catéter.
3B
3C
Si usted desea asegurarse que la sonda haya pasado hacia el esófago,
puede palpar el cuello y sentir dos tubos discretos (la tráquea y la sonda
orogástrica), obtenga una radiografía o pase una pequeña cantidad de
agua hacia la zona con el fin de asegurarse que el paciente no tosa, lo
cual podría sugerir que el líquido está entrando hacia el árbol bronquial.
Es muy baja la probabilidad de que usted pase una sonda orogástrica
hacia la tráquea, cuando es del largo adecuado y no existe resistencia.
31
12/03/13 10:23
Paso
5
ARTICULO ARBITRADO
Administre el agente de contraste y tome las imágenes radiográficas
Administre el agente de contraste. Agregue una pequeña cantidad de aire
o agua hacia la sonda orogástrica luego de la administración, con objeto de
asegurarse de que se administra la dosis completa y que no queda agente
de contraste dentro de la sonda. Las Figuras 4A y 4B se obtuvieron inmediatamente después de la administración
del agente de contraste. Véase el Cuadro 2
para la secuencia de imágenes a obtener.
Asegúrese de señalar todas las imágenes
con un marcador con una marca D/I.
4A
4B
CUADRO 2
Secuencia de tomas de imágenes en perros y gatos
Perros
Administración de bario*
•Imágeneslateralderechainmediata,lateralizquierda,ventrodorsalydorsoventral.
•mágeneslateralderechayventrodorsalcada30minutos,hastaqueelagentedecontrastellegueal
colonyabandoneporcompletoelestómago,oseidentifiquealgunaobstrucción.
Administración de agentes de contraste yodados
•Imágeneslateralderechayventrodorsalalos15,30,60,90,120y150minutos,ycada20minutoshasta
queelmediodecontrastealcanceelcolonydejeelestómagooseidentifiquealgunaobstrucción.
Gatos
Administración de bario*
•Imágeneslateralderechayventrodorsalalos15,30,60minutosycada30minutoshastaqueelmedio
decontrastealcanceelcolonydejeporcompletoelestómagooseidentifiquealgunaobstrucción.
Administración de agentes de contraste yodados
•Imágeneslateralderechayventrodorsalalos15,30,45,60,75y90minutos,ycada15minutos
hastaqueelagentedecontrastealcancealcolonydejeelestómagooseidentifiquealgunaobstrucción.
Fuente:
*Source:WallackST.Handbook of veterinary contrast radiography.SanDiego,Calif:SanDiegoVeterinaryImaging,2003.
32
12/03/13 10:23
Paso
6
Haga un diagnóstico
Las Figuras 5A-5F son de un estudio gastrointestinal superior normal
en un perro, que usted puede utilizar como una comparación para sus
pacientes:
• Figuras5Ay5B: 30 minutos luego de la administración, el agente
de contraste ha viajado por casi todo el intestino delgado y una porción del agente de contraste todavía permanece en el estómago.
• Figuras5Cy5D: una hora luego de la administración, menos
medio de contraste queda en el estómago. El agente de contraste
todavía no llega al intestino grueso y gran parte del agente de
contraste permanece en el intestino delgado, mostrando un pasaje
gastrointestinal normal del agente de contraste y un tiempo de
tránsito normal.
• Figuras5Ey5F: dos horas y media después de la administración,
el agente de contraste ha alcanzado el colon y el estómago se encuentra vacío (tiempo de tránsito normal).
5A
5B
5C
5D
33
12/03/13 10:32
ARTICULO ARBITRADO
5E
TIPS PARA AYUDARLE A HACER UN
DIAGNÓSTICO PRECISO
Evalúe el tamaño la forma y localización de las estructuras gastrointestinales.
2. Evalúe los tiempos de tránsito y utilice tiempos normales como referencia (Véanse Lecturas sugeridas).
3. Evalúe la permeabilidad intestinal.
4. Busque por estrechamientos
focales repetibles en el lumen o
columnas de agente de contraste.
5. Busque el espacio que dejan las
lesiones
6. Determine si los pliegues de la
mucosa son anormales.
7. Evalúe si hay una interfase lisa
entre el medio de contraste y la
mucosa.
8. Evalúe la pared intestinal.
9. Determine si el píloro se abre para
permitir la expulsión del medio de
contraste.
10. Observe si ha documentado
usted algún hallazgo sospechoso
en múltiples radiografías con el
tiempo.
11. Cuando se encuentre en duda,
haga una interconsulta, si usted
no está familiarizado con la interpretación de los estudios gastrointestinales o no tiene seguridad
acerca de los resultados, envíe las
imágenes a un radiólogo o a un
servicio de lectura de radiología.
1.
5F
REFERENCES
1.
2.
Wallack ST. Handbook of veterinary contrast radiography. San Diego, Calif: San Diego Veterinary Imaging, 2003.
Thrall DE. The small bowel. In: Textbook of veterinary diagnostic radiology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007;771-775.
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Tel: 52
E-
34
12/03/13 10:32
Un Vistazo a las publicaciones científicas
Una insulina alternativa para perros diabéticos
A
lgunos perros con diabetes mellitus no se controlan de manera suficiente con insulina NPH,
dejando a los cl’ nicos en bœ squeda de una insulina alternativa de larga acci— n. La investigaci— n se ha
vuelto aún más laboriosa, ya que se retiró del mercado
una insulina lenta purificada de cerdo por parte de la
FDA en 2009.
QUÉ HICIERON
En un estudio reciente, a seis perros diabéticos recién
diagnosticados y a 11 perros diabéticos tratados con
insulina, se les administró insulina zinc protamina humana recombinante durante 60 días. En los días 7, 14,
30 y 60 se evaluaron los perros (historia clínica, examen
físico incluyendo peso corporal, concentración de fructosamina sérica y concentración de glucosa sanguínea)
antes y a intervalos de dos horas (hasta por 10 horas)
luego de la administraci— n de la insulina.
QUÉ ENCONTRARON
Los perros demostraron reducciones importantes en
las concentraciones promedio de 10 horas de la glucosa
sanguínea sérica y de la fructosamina sérica en el día
60 y mejoraron los signos clínicos, incluyendo el peso
corporal. El œ nico evento adverso observado fue hipoglicemia.
MENSAJE FINAL
Los resultados del estudio sugieren que el uso de esta
insulina es eficaz en perros diabéticos y ofrece una alternativa para los pacientes controlados de manera deficiente con otras preparaciones de insulina.
Maggiore AD, Nelson RW, Dennis J, et al. Efficacy of protamine zinc recombinant human
insulin for controlling hyperglycemia in dogs with diabetes mellitus. J Vet Intern Med
2012;26(1):109-115.
Este Vistazo a las publicaciones científicas es una aportación de Avi
Blake, DVM, editor y escritor técnico freelance en Eudora, Kan.
Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486
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12/03/13 10:32
Un Vistazo a las Publicaciones Científicas
¿Qué antibiótico es mejor para la enfermedad de las
vías respiratorias superiores en gatos de albergue?
QUÉ HICIERON
Los investigadores obtuvieron muestras conjuntivales
y nasales a partir de gatos de albergue, con signos de
enfermedad de v’ as respiratorias superiores. Entonces
los gatos fueron asignados al azar a uno de tres grupos
de tratamiento:
•Amoxicilina-ácido clavulánico: 12.5 mg/kg orales,
dos veces al d’ a, por 14 d’ as.
•Cefovecin: 8 mg/kg una vez por v’ a subcut‡n ea.
•Doxiciclina: 10 mg/kg orales, una vez al d’ a, por 14
d’ as.
Los signos (por ejemplo, descarga oculonasal, estornudos) se calificaron en una escala de 0 a 3 y se valoraron dos veces al d’ a durante 14 d’ as.
QUÉ ENCONTRARON
Los gatos tratados con amoxicilina-‡c ido clavul‡n ico
mostraron el mayor aumento de peso corporal al final
del tratamiento y aquellos tratados con doxiciclina manifestaron la mayor mejor’ a en los signos cl’ nicos. Los
36
gatos de todos los grupos parecieron demostrar mejor’ as en comportamiento y consumo de alimento, aunque esto sucedi— temprano en el curso del tratamiento
para los gatos tratados con amoxicilina-‡c ido clavul‡n ico. Los aislamientos bacterianos m‡s comunes fueron
especies de Mycoplasma y Bordetella bronchiseptica.
MENSAJE FINAL
Los investigadores observaron que la administraci— n
oral de doxicilina o amoxicilina-‡c ido clavul‡n ico es
una elecci— n de primera l’ nea adecuada para el tratamiento de gatos de albergue, con signos de v’ as respiratorias superiores.
Litster AL, Wu CC, Constable PD. Comparison of the efficacy of amoxicillin-clavulanic
acid, cefovecin, and doxycycline in the treatment of upper respiratory tract disease in cats
housed in an animal shelter. J Am Vet Med Assoc 2012;241:218-226.
Este Vistazo a las publicaciones científicas es una aportación de Jennifer
L. Garcia, DVM, DACVIM una especialista en medicina interna veterinaria
en Sugarland Veterinary Specialists en Houston, Texas.
12/03/13 10:33
Cómo enfrentar las placas eosinofílicas
con antibióticos
L
as placas eosinof’ licas felinas
y las œ lceras labiales son representativas de una reacci— n
dŽr mica cl’ nica comœ n denominada
complejo granuloma eosinofílico. Debido a que estas lesiones est‡n predispuestas a erosi— n y ulceraci— n, las
infecciones bacterianas secundarias
son comunes y probablemente empeoren las lesiones.
QUÉ HICIERON
El prop— sito de un estudio reciente
fue el de evaluar la presentaci— n de
sanos con propietario, con placas
eosinof’ licas o œ lceras bucales confirmadas (nueve con placas y ocho
con œ lceras labiales). Todos los gatos ten’ an antecedentes de una condici— n est‡t ica o de empeoramiento
del trastorno por varias semanas y
sin antecedentes de regresi— n espont‡n ea de las lesiones.
Durante el primer d’ a del estudio se examin— un frotis por impresión superficial y se obtuvieron
muestras para cultivos aerobios.
Los gatos con cada tipo de lesi— n
Los gatos con placas eosinof’ licas respondieron bien a la antibioticoterapia, resultando en 96.2%
de reducci— n en el tama– o de las
lesiones y 80% de disminuci— n en
la demostraci— n microsc— pica de
infecci— n bacteriana. En el grupo
placebo no se document— mejor’ a
en estos par‡m etros.
Aquellos gatos con œ lceras bucales tuvieron 65% de reducci— n en
infecciones identificadas al microscopio en comparaci— n con el grupo
placebo, en donde no se observ—
disminuci— n. Sin embargo, aunque
hubo una reducci— n modesta en
el tama– o de la lesi— n de las œ lceras bucales para los gatos tratados,
como se compar— con un aumento
en las dimensiones de las lesiones en los gatos sin tratamiento, el
cambio no result— estad’ sticamente
importante. Esta disparidad en los
resultados con base en el tipo de lesi— n no est‡ explicada en el dise– o
del estudio, pero los investigadores
piensan que ser’ a necesaria una mayor dosis o duraci— n de tratamiento
para tratar con Žx ito las œ lceras labiales.
MENSAJE FINAL
infecciones secundarias en placas
eosinof’ licas y œ lceras bucales de
presentaci— n natural y determinar
la respuesta a la antibioticoterapia.
Los investigadores esperaban determinar la utilidad cl’ nica de esta opci— n de tratamiento al hacer cultivos
y practicar pruebas de susceptibilidad antibi— tica a partir de lesiones
representativas y medir las lesiones
antes y despuŽs del tratamiento antibi— tico. Se eligi— el trihidrato de
amoxicilina-clavulanato de potasio
debido a su actividad antimicrobiana de amplio espectro y a su eficacia
contra la flora normal común en las
lesiones inflamatorias felinas.
Completaron el estudio, 16 gatos
se dividieron al azar en grupos tratamiento y placebo. Los gatos recibieron un curso de 21 d’ as ya sea de
amoxicilina-clavulanato o placebo.
En los d’ as 1 y 21 de tratamiento se
tomaron fotograf’ as digitales y se
midieron las lesiones. Al d’ a 21, se
volvi— a examinar a los gatos y se
tom— otra muestra de las lesiones
o zona previamente afectada. No
hubo reacciones adversas al tratamiento.
QUÉ ENCONTRARON
Se encontr— que todas las lesiones
de los gatos estaban infectadas. Los
aislamientos m‡s frecuentes fueron
de estafilococos coagulasa positiva.
El empleo de amoxicilina -clavulanato demostró ser seguro y eficaz
para tratar las infecciones bacterianas secundarias relacionadas con
placas eosinof’ licas felinas. Estos
hallazgos sustentan la pr‡c tica de
tratar las infecciones bacterianas relacionadas con placas eosinof’ licas
felinas, en tanto tambiŽn se reconoce el trastorno subyacente.
Wildermuth BE, Griffin CE, Rosenkrantz WS. Response
of feline eosinophilic plaques and lip ulcers to amoxicillin
trihydrate-clavulanate potassium therapy: a randomized,
double-blind placebo-controlled prospective study. Vet
Dermatol 2012;23(2):100-e25.
Este Vistazo a las publicaciones científicas es
una colaboración de Avi Blake, DVM, un editor y
escritor técnico freelance en Eudora, Kan.
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12/03/13 10:33
Un Vistazo a las Publicaciones Científicas
Estandarizado
prioridades para
pacientes en
urgencias
QUÉ HICIERON
Los investigadores evaluaron el uso de una lista de
tamizaje en urgencias veterinarias estandarizado Ð
modificada a partir de un sistema de cinco puntos de
prioridades en humanos- contra los tiempos de espera
determinados de manera prospectiva por tŽc nicos veterinarios en tamizaje y precisados de manera retrospectiva, por la revisi— n de un equipo constituido por veterinarios especializados. Los tiempos de espera id— neos,
determinados por el equipo de supervisi— n veterinaria,
se utilizaron como est‡n dar de oro para el estudio. El
prop— sito de la lista de tamizaje veterinaria fue el de
reunir las alteraciones cl’ nicas (con base en la historia
cl’ nica proporcionada por el propietario, as’ como por
la inspecci— n visual de la mascota) en el momento de la
urgencia y el tiempo de espera objetivo. Las categor’ as
de tiempo de espera objetivo incluyeron 0, 15, 30-60 y
120 minutos y se relacionaron con categor’ as de tamizaje rojo, anaranjado, amarillo y verde, respectivamente.
QUÉ ENCONTRARON
No hubo una conclusi— n importante entre los tiempos
de espera Òo bjetivoÓ de la lista de tamizaje veterinario
y el equipo de revisi— n de veterinarios, que entre los
tiempos de espera determinados por los tŽc nicos veterinarios y el equipo de revisi— n de veterinarios. Estos
hallazgos sugieren que el tamizaje intuitivo practicado
por los tŽc nicos veterinarios es menos efectivo en clasificar las urgencias de los pacientes de manera apropiada, en comparaci— n con la lista de tamizaje veterinario
estandarizado.
MENSAJE FINAL
Para clasificar las urgencias y asegurar los tiempos de
espera objetivos — ptimos y seguros, resultan esenciales
el examen f’ sico en todos los pacientes en urgencias, el
uso de un sistema estandarizado de prioridades para el
paciente y el entrenamiento específico para el personal
implicado en la valoraci— n.
CUAUTITLÁN.pdf
1 list06/03/13
Ruys LJ, Gunning M, Teske E, et al.UNAM
Evaluation
of a veterinary triage
modified from19:48
a
human five-point triage system in 485 dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2012;22(3):303-312.
UNAM F.E.S.-Cuautitlán
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38
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Febrero - Marzo 2013 Veterinary Medicine en Espa–ol
12/03/13 10:33
¿Es efectivo el levetiracetam como adyuvante al
tratar le epilepsia canina refractaria junto con otros
medicamentos?
QUÉ HICIERON
En una prueba ciega, que implicaba a perros con epilepsia idiop‡t ica
refractaria al tratamiento con fenobarbital y bromuro de potasio, se
asign— al azar a 34 perros a recibir
ya sea levetiracetam o placebo por
16 semanas. Luego de un periodo
de eliminaci— n de cuatro semanas,
los perros se cambiaron al grupo
contrario por otras 16 semanas adicionales. Durante la prueba no se
alteraron las dosis de fenobarbital o
de bromuro de potasio.
QUÉ ENCONTRARON
Los investigadores hallaron que
mientras el levetiracetam parec’ a
ser seguro y bien tolerado, no hubo
diferencia en la frecuencia de convulsiones entre los grupos de levetiracetam y el control, cuando se administr— como tratamiento adjunto
para la epilepsia refractaria.
MENSAJE FINAL
No se encontr— que el levetiracetam fuera eficaz en el tratamiento de perros con epilepsia refractaria. Sin embargo
la fuerza del estudio fue
limitada y son necesarios
mayores estudios.
Mu–ana KR, Thomas WB, Inzana JA, et al.
Evaluation of levetiracetam as adjunctive treatment for refractory canine epilepsy: a randomized,
placebo-controlled, crossover trial. J Vet Intern Med
2012;26(2):341-348.
Los perros más grandes tal vez
necesiten menos trilostano para
controlar el hiperadrenocorticismo
QUÉ HICIERON
En un estudio restrospectivo, investigadores evaluaron a 70 perros con
hiperadrenocorticismo dependiente
de la hipófisis (HDH), de presentaci— n natural, a los cuales se les trataba con trilostano.
QUÉ ENCONTRARON
Aquellos perros con peso inferior a
los 30 kg necesitaron menos trilostano para controlar sus signos cl’ nicos.
Los resultados no alcanzan importancia estad’ stica, pero una tendencia sugiere que, conforme aumenta
el peso corporal, la cantidad relativa
de trilostano para controlar los signos cl’ nicos disminu’ a. Los investigadores tambiŽn hallaron que solo
11% de los perros necesitaron mas
de 3 mg/kg/dosis para controlar su
enfermedad Ð cabe mencionar que
la dosis inicial recomendada por el
fabricante es de 3 a 6 mg/kg, una
vez al d’ a.
MENSAJE FINAL
La sensibilidad al 3 mg/kg
puede aumentar conforme es
mayor el peso corporal, as’
que los perros m‡s grandes
con HDH tal vez necesiten
dosis relativamente menores
de trilostano. Adem‡s , los resultados del estudio sugieren
que debe cuestionarse la dosis
inicial recomendada de 3 a 6
mg/kg.
Feldman EC, Kass PH. Trilostane dose versus body
weight in the treatment of naturally occurring
pituitary-dependent hyperadrenocorticism in dogs. J
Vet Intern Med 2012;26(4):1078-1080.
Este Vistazo a las publicaciones científicas es
una contribución de Jennifer L. Garcia, DVM,
DACVIM, una especialista en medicina interna
veterinaria en Sugarland Veterinary Specialists
en Houston, Texas.
Veterinary Medicine en Espa–ol Febrero - Marzo 2013
39
12/03/13 10:33
PREGUNTE AL EXPERTO
Tres claves para
cumplir con el
cuidado ortopédico
postoperatorio
¿Cómo le hace usted, para que sus clientes cumplan con las
instrucciones de restricción postoperatoria de actividades en sus
pacientes ortopédicos?
Walter Renberg, DVM, MS,
DACVS
Kansas State University
Manhattan, KS 66506
R
. Ah… la pregunta inevitable de cómo promover el
cumplimiento del cliente –a
veces parecería el Santo Grial de la
medicina veterinaria. Con frecuencia, durante las consultas posteriores, me encuentro preguntándome
a mí mismo ¿en qué pensaban?
¿Por qué alguien interpreta “seis
semanas de descanso en la jaula”
como el equivalente de “lleve a su
perro a caminatas largas”? Aunque
no existen soluciones mágicas para
el problema, a lo largo de los años
me he basado en tres enfoques:
comunicación, precisión y honestidad.
COMUNICACIÓN
Mi primer paso hacia el cuidado
postoperatorio es la comunicación
preoperatoria. Aún antes de que un
animal sea admitido para cirugía,
intento dejar en claro lo que serán
las instrucciones postoperatorias.
Reconozco que el rol del cliente
probablemente sea más difícil y
prolongado, que mi parte. Menciono las consecuencias de no
apegarse a las instrucciones –
40
12/03/13 10:34
ocasionando cierto nivel de temor.
Con frecuencia, menciono esto en
términos del impacto financiero,
tal como, “sería una lástima que tal
cantidad de dinero y tiempo si se
perdieran si se fracasara y tuviera
que hacerse de nuevo”.
PRECISIÓN
A continuación, intento ser preciso
con mis instrucciones. Reconozco
que actividad restringida es más
bien un término impreciso y, que
por tanto, abierto a interpretación.
Pueden eliminarse algunos de estos
malentendidos al especificar las dimensiones de la jaula, lo largo de la
caminata o las actividades específicas que son lesivas. Establezco con
claridad, por ejemplo, que quiero un
animal restringido no sólo durante
ocho semanas, sino hasta que la curación radiográfica ha sucedido. De
manera que, si algún cliente tarda
en cubrir su cita a las ocho sema-
nas, el animal deberá permanecer
confinado.
HONESTIDAD
Finalmente, procuro ser honesto
conmigo mismo y mis clientes. Si
reconozco que no habrá cierto nivel
necesario hacer, que es posible
porque alguien más ya lo hizo antes
y que me deberán decirme si tienen
deseos de seguir adelante. Ante
este escenario, obtengo un compromiso oral y un reconocimiento
de la responsabilidad. Si no queda
Reconozco que actividad restringida es más bien un término
impreciso y, que por tanto,
abierto a interpretación.
de atención, busco otra solución –
no tiene sentido encargar algo, que
no se cumplirá. De parte del cliente,
intento alentarlos a que cumplan
su parte. Les hago saber lo que es
algo pendiente, documento en el
registro que se les comentó lo que
se requiere y que están de acuerdo
en hacerlo.
SEGUIMIENTO
Siempre es agradable ver cómo
los clientes han cumplido. Cuando
regresan a su cita de valoración,
procuro evitar una pregunta directa,
como ¿están haciendo “X”, como
quedamos? En vez de esto les pregunto cuál es la actividad típica de
Fluffy o si Fluffy es capaz de hacer
cierta actividad. Con este enfoque,
espero, es probable conseguir una
respuesta más honesta. Todos deseamos agradar y nuestros clientes
no son diferentes. Una pregunta
directa logrará por lo general una
respuesta diseñada para completar las expectativas. Si no tengo la
impresión de que un cliente está
siguiendo las instrucciones, veo
por “casualidad” las instrucciones
del alta y digo algo como “veamos,
queríamos que Fluffy permaneciera
en una jaula por un total de seis
semanas -¿usted fue capaz de
hacerlo?” A partir de aquí, todo
depende de cómo se encuentre la
mascota. ❖
41
12/03/13 10:45
Enlace con las conferencias
TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES CON
AHIM: ¿ES LA PREVENCIÓN ACTIVA LA MEJOR
MEDICINA?
A pesar de los años de estudio en cuanto la mejor manera de manejar a los pacientes con anemia
hemolítica inmunomediada (AHIM), los artículos publicados de manera tan reciente como el 2011
todavía documentan tasas de mortalidad de 30 a 40%. En su exposición “Thromboprophylaxis in
immune-mediated hemolytic anemia,” Sarah Helmond, BVSc, DACVIM, expone el rol potencial de la
tromboprofilaxis (estrategias de prevención de coágulos) en el manejo de estos casos.1
ESTUDIOS CLÍNICOS
La necesidad de una tromboprofilaxis de rutina es
vaga, pero la Dra. Helmond cit— varios estudios en los
cuales su uso se relacion— con mayores tasas de supervivencia en pacientes con AHIM. Sin embargo, se
utilizó una clasificación para la severidad del AHIM
no rutinaria en estos estudios y, en algunos casos, la
cantidad de pacientes tratados fue bajo, dificultando
de este modo las comparaciones.
La Dra. Helmond resalt— dos pruebas cl’ nicas que
se est‡ n llevando a cabo para evaluar el uso de la
tromboprofilaxis en perros con AHIM. El Ontario Veterinary College est‡ conduciendo una prueba cl’ nica
ciega, comparándola a la oxaparina con la aspirina y el
clopidogrel y la University of Minnesota est‡ realizando
una prueba cl’ nica ciega al azar, comparando heparina
no fraccionada y aspirina, ajustadas de manera individual.
OPCIONES DE AGENTES PARA TROMBOPROFILAXIS
Aspirina
La aspirina funciona como un inhibidor no selectivo
de las plaquetas. La dosis est‡ ndar es de 0.5 mg/kg/
42
día, pero estudios que valoraron su eficacia en reducir
la formaci— n de co‡ gulos en pacientes hipercoagulables han demostrado resultados variables.
Clopidogrel
Este medicamento inhibe la agregaci— n plaquetaria
dependiente de ADP. La Dra. Helmond coment— que
a pesar de su popularidad creciente en medicina veterinaria, hay poca evidencia científica que apoye su uso
en nuestros pacientes. Otros inhibidores, tales como la
diclopidina y el prasugrel, est‡ n bajo estudio y pueden
proporcionar opciones de trombofilaxis más eficientes
y seguras en lo futuro.
Heparina no fraccionada
La dosificación eficaz y el monitoreo hacen del uso de
la heparina no fraccionada en medicina veterinaria un
desaf’ o, de acuerdo con la Dra. Helmond. Monitorear
a los perros con tiempos de tromboplastina parciales
activados tal vez no proporcione un cuadro preciso
del estado de coagulaci— n; sin embargo, las pruebas
más confiables para las concentraciones del antifactor
Xa tienen un costo prohibitivo y son de disponibilidad
limitada. El uso de tromboelastrograf’ a para monito-
13/03/13 18:33
rear pacientes tratados con heparina no fraccionada,
todav’ a requiere de mayor evaluaci— n.
que en personas. Estudios recientes
han demostrado buenos resultados a
futuro utilizando enoxaparina como
tromboprofilaxis en perros con
AHIM, pero se necesita de estudios
m‡ s grandes antes de que se recomiende de manera rutinaria. La dosis ideal y los par‡ metros de monitoreo todav’ a necesitan ser precisados.
Como en las personas tratadas con
heparina de bajo peso molecular, la
hemorragia es una preocupaci— n potencial cuando se
utilizan estos medicamentos.
Heparinas de bajo peso molecular
REFERENCE
Estudios recientes han demostrado buenos resultados a futuro utilizando enoxaparina como tromboprofilaxis en perros
con AHIM, pero se necesita de estudios
más grandes.
La heparina de bajo peso molecular, como la enoxaparina y el daltepar’ n son menos predecibles en perros
1.
Helmond S. Thromboprophylaxis in immune-mediated hemolytic anemia.
Presented at the Annual Meeting of the American College of Veterinary Internal
Medicine; June 2012.
CALENDARIO DE EVENTOS
17 – 21 The Dr. Walther 85th Annual Western Veterinary Conference. Lugar: Las Vegas, NV
USA, Mandalay Bay Convention Center. Contacto/Info: Carolyn Verduzco / info@wvc.org Teléfonos:
18668007326, Página Web: www.wvc.org
24 Neurology for Small Animal Practitioners. Lugar: Grafton, MA USA, Tufts Cummings School of
Vetrinary Medicine. Contacto/Info: vetCEinfo@tufts.edu,
Teléfonos: 15088874723, Página Web: www.tufts.edu/vet/ce
28 DE FEBRERO – 3 DE MARZO XVI CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA CIRUGÍA Y
ZOOTECNIA EN PERROS Y GATOS Lugar: Grand Hotel Acapulco and Convention Center, Acapulco
Guerrero México. Contacto/Info:congresomedaca@hotmail.com,
Teléfonos/Fax: 56225852 y 53 / 55 5622 5851, Página Web: www.fmvz.unam.mx
20 – 21 Colorado Springs Pet Expo. Lugar: Colorado Springs, CO USA. Colorado Springs Event
Center at Rustic Hills. Contacto/Info: Tiphani Ruark / tiphanir@rjpromotions.com, Teléfonos: 18
007564788, Página Web: www.cspetexpo.com
MAYO
2 Congreso Nacional para Médicos Veterinarios dedicados a las Pequeñas Especies. Lugar:
Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI, México D.F. Contacto / Info: M.V.Z. Aida
Álvarez, Teléfonos: 55-29-42-46-95, Página Web: www.especialistasveterinarios.com
7, 14 y 21 Curso básico de dermatología en pequeñas especies. Lugar: Salón Tepeyac Inn. Unión
216 Col. Tepeyac Insurgentes, México, D.F.; Impartido por el M.V.Z. Esp. Luis Nolasco. Contacto /
Info: M.V.Z. Aida Álvarez, Teléfonos: 55-29-42-46-95, Página Web: www.especialistasveterinarios.
com
FEBRERO
17 – 20 Medical & Surgical Solutions for Common Practice Problems: Vaccination Protocols
& Problems. Lugar: Cancun, México. Contacto/Info: Virginia Shugrue / vetCEinfo@tufts.edu,
Teléfonos: 15088874723, Página Web: www.tufts.edu/vet/ce
MARZO
1 – 3 Canine Neurological Rehabilitation. Lugar: Coral Springs, FL, USA.
Contacto/Info: Jen Hill / info@caninerehabinstitute.com, Teléfonos: 18886510760,
Página Web: www.caninerehabinstitute.com
6 NC Academy of Small Animal Medicine 1-Day Meeting. Lugar: Sanford, NC USA, Dennis Wicker
Civic Center. Contacto/Info: Melissa Autry / ncasam@aol.com, Página Web: www.ncasam.org
7 – 10 Association of American Veterinary Medical Colleges Annual Conference.
Lugar: Alexandria, VA. Westin Alexandria Hotel USA. Contacto/Info: Tim Evanson / info@aavmc.org,
Teléfonos: 12023719195, Página Web: www.aavmc.org
9 Washington State VMA Veterinary Dermatology Day. Lugar: Renton Technical College, Renton,
WA USA. Contacto/Info: Chris O’Toole / mailto:info@wsvma.org, Teléfonos: 14253963191, Página
Web: www.wsvma.org
22 – 23 50th Annual UGA Veterinary Medical Conference. Lugar: Athens Classic, Athens, GA USA
Center. Contacto/Info: Melissa Kilpatrick / melissak@uga.edu, Teléfonos: 17065421451, Página
Web: www.vet.uga.edu/CE/calendar
26 – 27 129th CVMA Annual Meeting and Convention. Lugar: Connecticut Convention Center,
Hartford, CT USA. Contacto/Info: Lauren Bacon / info@ctvet.org, Teléfonos: 18606357770, Página
Web: www.ctvet.org
ABRIL
3 – 4 Maryland VMA Mid-Atlantic State Conference for Bovine Practitioners. Lugar: Hagerstown, MD
USA. Clarion Hotel - Hager Hall Conference Center. Contacto/Info: Clarion Hotel - Hager Hall Conference
Center / mvma@managementalliance.com, Teléfonos: 14 43507 6500, Página Web: www.mdvma.org
10 – 11 Expopet 2013. Lugar: WTC Mexiquense, Cd. Satélite, Naucalpan Edo. México.
Contacto/Info: mailto:saguilar@once.com.mx, Teléfonos: 52 (55) 56641111, Página Web: www.
expopet.mx
11 – 14 Parker University Animal Chiropractic Module #2. Lugar: Dallas, TX USA. Parker
University. Contacto/Info: Lorraine Phinney / askpostgrad@parker.edu, Teléfonos: 18 0026 64723,
Página Web: www.parker.edu/ce
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CONTRATACIONES
(55) 5659-8880
43
12/03/13 10:45
¿Por qué esta pug de tres años
regurgita de manera aguda?
Max L. Rinaldi, DVM, Heather A. Towle, DVM, MS, DACVS
P
resentaron a evaluación a una hembra pug de tres
años de edad con estridor inspiratorio y regurgitación de tres semanas de duración. La paciente
no respondió al tratamiento médico que consistió de
metoclopramida, famotidina y citrato de maropitant.
Al examen físico, se observaron narinas estenóticas y
estridor inspiratorio, relacionado con síndrome de vías
respiratorias superiores de braquicefálicos. El resto de
los hallazgos del examen físico fue normal y los resultados de hemograma y de un perfil químico sérico no
tuvieron mayor relevancia.
44
Con base en la historia clínica y los hallazgos del examen
físico de la perra se solicitaron radiografías simples (arriba) y un estudio gastrointestinal de contraste con bario
(abajo).
¿Cuál es su diagnóstico?
a) Neumonía por aspiración
b) Megaesofágo
c) Hernia hiatal
d) Reflujo gastroesofágico
12/03/13 10:45
1A. Radiografía lateral del tórax caudal y abdomen craneal en una hembra
pug esterilizada de tres años de edad, con estridor inspiratorio y antecedentes
de regurgitación de tres semanas. La hernia hiatal no es visible.
La respuesta correcta es c) Hernia hiatal.
Aunque no se puede hacer un diagnóstico con base en
las radiografías simples (Figura 1A), es visible una zona
bien circunscrita de material de contraste, craneal al diafragma en el tórax caudodorsal, después de 60 minutos
de la administración oral de bario (Figura 1B). Nótese el
estrechamiento focal del contraste a nivel del diafragma.
Estos hallazgos radiográficos son correspondientes a
hernia hiatal.
CLASIFICACIÓN DE LA HERNIA HIATAL
En perros, las hernias hiatales son relativamente comunes y pueden clasificarse en cuatro categorías diferentes con base en las estructuras implicadas.1 El tipo
más frecuente (y el tipo del presente caso) es el tipo I,
en el cual el esófago abdominal, la unión gastroesofágica y el cardias se desplazan de manera craneal a través
del hiato esofágico hacia el mediastino.1
En contraste, las hernias hiatales tipo II implican el
movimiento de una porción del estómago a través del
hiato esofágico, mientras que el esófago abdominal y
la unión gastroesofágica permanecen en una posición
normal.
Las hernias hiatales tipo III son una combinación de
los tipos I y II; el término tipo IV se aplica cuando otros
órganos abdominales se hernian en conjunto con una
hernia ya sea tipo I o II.
¿QUÉ PERROS SE ENCUENTRAN EN
RIESGO?
Las hernias hiatales se observan más a menudo como
defectos congénitos, sobre todo en Shar-Peis chinos y
bulldogs ingleses. Además, se relaciona a los traumatismos como predisponentes a herniación hiatal.2-4
Por demás interesante, aunque se sospechó de una
predisposición congénita en este caso, el inicio agudo
de los signos clínicos y la edad de la paciente sugerían
un factor incitante adicional. Hay informes del mayor
esfuerzo inspiratorio provoca hernias hiatales en perros
predispuestos, debido a mayor presión intratorácica
1B. Radiografía
tomada 60 minutos
después de la
administración oral
de bario. Obsérvese
la presencia del
estómago, craneal al
diafragma.
negativa, aumentando la probabilidad de que los órganos
abdominales pasen a través del hiato esofágico. En esta
paciente, el esfuerzo adicional necesario para sobreponerse a las narinas estenóticas y un paladar blando
alargado fueron probablemente factores importantes en
el desarrollo de la hernia hiatal.1
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rezca en imágenes del estómago,
mientras se encuentre craneal al
diafragma, en caso de tomarse una
sola radiografía. 2,5 En tales casos, a lo mejor es necesario tomar
varias radiografías de simples o de
contraste con el fin de visualizar la
hernia.6 También se ha descrito a la
fluoroscopia como un adjunto a la
radiografía para visualizar el movimiento del estómago y esófago.2,5
Tratamiento y seguimiento
2. Fotografía intraoperatoria, mostrando el hiato esofágico luego del pliegue y esofagopexia. Los lóbulos
hepáticos izquierdos se han retraído para mostrar la parte abdominal del diafragma.
DIAGNÓSTICO DE LA
HERNIA HIATAL
La historia clínica, signos clínicos
y un buen examen físico a menudo
dirigen el diagnóstico hacia las vías
gastrointestinales altas; sin embargo, las imágenes para visualizar el
desplazamiento del esófago abdominal y el estómago, ayudarán en
el diagnóstico en la mayoría de los
pacientes.5
En las radiografías simples, una
hernia hiatal se puede visualizar
como una masa de tejido blando en
el tórax caudodorsal, por lo general
hacia la izquierda de la línea media.5,6
En ocasiones hay gas dentro de
la masa y puede haber evidencia
de neumonía por aspiración en los
campos pulmonares como resultado
de regurgitación crónica. 3,6
Tal vez sean necesarios estudios de contraste con barrio si
las radiografías simples no son
concluyentes.5 Como en la figura
1B, el contraste persiste a menudo
de manera craneal al diafragma,
con constricción en la columna de
contraste, visible donde el estómago
pasa a través del hiato esofágico.6
De modo ocasional, el reflujo gastroesofágico se relacionará con una
hernia hiatal y la inflamación crónica
será visible como engrosamiento de
la pared esofágica craneal al esfínter
gastroesofágico.6
En muchos casos, la hernia hiatal
es intermitente y tal vez no apa-
Con base en los hallazgos radiográficos, esta paciente tuvo una cirugía
de corrección de hernia hiatal. El
estómago se regreso al abdomen
a través del hiato esofágico, y se
practicaron un pliegue hiatal, una
esofagopexia, y una gastropexia
incisional en el lado izquierdo, para
estabilizar el estómago en la cavidad abdominal y evitar recurrencias
(Figura 2). Asimismo se practicaron
una estafilectomía y una resección
en cuña en las narinas de la paciente
para reducir el esfuerzo inspiratorio.
La paciente se recuperó sin mayores
contratiempos con la resolución total
de los signos clínicos.
REFERENCES
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veterinary diagnostic radiology. 5th ed. St. Louis, Mo:
Saunders Elsevier, 2007;495-511.
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