2008 - Dirección General de Epidemiología

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2008
53
Nº
ISSN Versión impresa 1563-2709 ISSN Versión electrónica 1816-8655
CONTENIDO
Editorial
Definición de prioridades en salud pública
964
Órgano oficial de difusión la Dirección General de Epidemiología y la Red Nacional de Epidemiología (RENACE)
Ministerio de Salud
Lima, Perú
Boletín Epidemiológico
Enfermedades inmunoprevenibles
•
•
•
•
•
•
•
•
Sarampión y Rubéola
Parálisis flácida aguda en menores de 15 años
Tétanos Neonatal
Difteria
Sindrome de Rubéola Congénita
Hepatitis B
Fiebre Amarilla Silvestre
Eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización
965
968
970
972
972
973
979
983
Enfermedades zoonóticas
•
•
•
Carbunco o Ántrax
Rabia
Peste
987
989
991
Enfermedades metaxénicas
•
•
•
•
•
Dengue
Malaria
Enfermedad de Carrión
Leishmaniosis
Enfermedad de Chagas
994
996
998
1001
1005
Otros daños en vigilancia
•
•
•
•
Infecciones respiratorias agudas
Vigilancia centinela de influenza y otros virus respiratorios. Año 2008
Vigilancia centinela activa en poblaciones agrupadas
VIH/SIDA
1008
1009
1014
1019
Enfermedades no transmisibles
•
•
•
•
Accidentes ofídicos
Cáncer
Lesiones por accidentes de tránsito
Violencia familiar
1020
1021
1024
1026
Brotes y otras emergencias sanitarias
•
•
Situación de los brotes epidémicos ocurridos en el Perú durante el 2008
Emergencias sanitarias
1029
1031
Indicadores de vigilancia epidemiológica
•
•
•
•
Indicadores semanales de vigilancia epidemiólogica SE 53-2008
Vigilancia conjunta de Sarampión - Rubéola
Indicadores de muerte materna
Monitoreo de la notificación y difusión
1033
1038
1040
1041
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Oscar Raúl Ugarte Ubilluz
Ministro de Salud
Dr. Elías Melitón Arce Rodríguez
Vice-Ministro de Salud
Méd. Epid. Gladys Marina Ramirez Prada
Directora General
EQUIPO EDITOR
Méd. Epid. Aquiles Antonio Pío Vilchez Gutarra
Director de Vigilancia Epidemiológica
Med. Epid. José Bolarte Espinoza
Director Sectorial de Vigilancia Epidemiológica
Méd. Epid. Juan Carlos Arrasco Alegre
Director Sectorial de Alerta Respuesta ante brotes
epidémicos, desastres naturales y otras emergencias
sanitarias
Méd. Epid. Paúl Esteben Pachas Chávez
Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas
Blgo. Epid. Rufino Cabrera C.
Grupo Temático de Enfermedades Metaxénicas
EQUIPO DE LA UNIDAD TÉCNICA DE
NOTIFICACIÓN
Lic. Est. Pedro David Villalobos Gonzales
Tec. Inf. Cristina Ramírez Valencia
Tec. Inf. Anibal Urbiola Ayquipa
Dirección:
Dirección General de Epidemiología
Ministerio de Salud
Camilo Carrillo 402, Lima 11. Lima Perú
Telefax: (51) – 01- 433-0081
Boletín epidemiológico
El Boletín Epidemiológico (Lima), es la publicación oficial
de la Dirección General de Epidemiología (DGE), de la
Red Nacional de Epidemiológica (RENACE) y del Ministerio de Salud. Este Boletín, se edita semanalmente y los
números 52 o 53 compila la información del año.
El Boletín epidemiológico, publica la situación o tendencias de las enfermedades o eventos sujetos a notificación
obligatoria, las normas acerca de la vigilancia epidemiológica en salud pública en el Perú, los informes técnicos
de brotes y otras emergencias sanitarias, resúmenes de trabajos de investigación desarrollados por el personal de la
Red Nacional de Epidemiología y otras informaciones de
interés para el personal de salud del país y de la región.
Títulos anteriores:
Reporte epidemiológico semanal
Boletín epidemiológico semanal
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del
Perú Nº 2001-2890. Se permite la difusión total o parcial
del presente boletín, siempre y cuando se citen expresamente sus fuentes.
Su distribución es gratuita y por canje, la versión electrónica se encuentra disponible en la URL:
http://www.dge.gob.pe
Tiraje: 1000 ejemplares.
© Copyright 1990-2008 DGE-MINSA-Perú
ISSN Versión impresa: 1563-2709
ISSN Versión electrónica: 1816-8655
La información del presente boletín, procede de la notificación de 7443 establecimientos de salud de la
Red Nacional de Epidemiología (RENACE), registrados en el sistema nacional de notificación epidemiológica, de estos 6534 son Unidades Notificantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas
Regiones de Salud del Perú.
La RENACE está conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, EsSALUD y otros del sector
en sus diferentes niveles de las 33 Direcciones de Salud que tiene el Perú.
La información contenida en la sección de tendencia del boletín es actualizada cada semana o mes. Los
datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a modificación. Esta información es suministrada
semanalmente por la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), cuya fuente es el registro semanal de
enfermedades y eventos sujetos a notificación inmediata o semanal. La Semana Epidemiológica inicia el
día domingo de cada semana y concluye el día sábado siguiente.
Boletín Epidemiológico N° 53
AGRADECIMIENTO
Extendemos nuestro cordial agradecimiento a los colegas epidemiólogos que han contribuido, en el 2008, a la vigilancia
epidemiológica de los principales problemas de salud en el País. Especial reconocimiento a cada uno de los equipos técnicos y
profesionales de la salud de las DISA/DIRESA/GERSA que conforman la Red Nacional de Epidemiología:
Amazonas, Dr. Eduardo Quezada Tirado; Ancash, Lic. Jaime Salazar Chávez; Apurimac I, Dr. Cesar Huallpa Sota;
Apurimac II, Lic. Ilma Sánchez Arestegui; Arequipa, Dr. José Carlos Xesspe Carrasco; Ayacucho, Lic. Américo Quispe
Quintana; Bagua, Lic. Mónica Manchego Gonzales; Cajamarca, Méd. Vet. Oswaldo Cabanillas Angulo; Callao, Dr.
Jaime Ernesto Chávez Herrera; Cusco, Dr. Luis Gonzales Castilla; Cutervo, Blga. Sara Castro Pérez; Chota, Dr. Iván
Valdeiglesas Quispe; Huancavelica, Lic. Áurea Consuelo Castro Salazar; Huánuco, Dr. Alfredo Centurión Vargas; Ica, Dr.
Rolando Anicama Zapata; Jaén, Lic. Zoila Isabel Villegas Flores; Junín, Lic. Anani Basaldua Galarza; La Libertad, Dr.
Ludwin Martín Mendoza Rodríguez; Lambayeque, Dr. Víctor Torres Anaya; Lima Ciudad, Dr. Miguel Carrión Moncayo;
Lima Este, Dra. Maria Victoria Veliz Silva; Lima Norte, Dr. Germán Alvarado Cutipa Flores; Lima Sur, Tec. Méd. Gloria
Cruz Gonzáles; Loreto, Dr. Carlos Alberto Coral Gonzales; Madre de Dios, Dr. Carlos Manrique de Lara Estrada; Moquegua, Dr. Juan Barrera Mamani; Pasco, Lic. Doris Calero Miranda; Piura I, Dr. Ciro García Vilela; Piura II, Lic. Edward
Jose Pozo Suclupe; Puno, Dr. Fredy Passara Zeballos; San Martín, Dr. David Miguel Ángel Gonzales Vega; Tacna, Lic.
Marleny Pinto Ríos; Tumbes, Dra. Maria Edith Solís Castro; Ucayali, Dr. Eduardo Cayo Leveau Bartra; quedando en
claro nuestro mayor agradecimiento a todos aquellos que no fueron nombrados.
Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (53), 2008
Definición de prioridades en salud pública*
EDITORIAL
El año 2009, el Perú después de un proceso largo, que aun
continúa en muchas regiones, inicia un año con un nuevo
escenario de gobierno -el de la descentralización- donde
las funciones y facultades de salud relacionjadas a epidemiología han sido transferidas a los gobiernos regionales:
• Efectuar el análisis de las políticas de salud, la situación
de salud y el análisis estratégico sectorial de la región en
los procesos de su competencia. • Organizar, dirigir y gestionar sistemas de referencia y
contra-referencia, transportes y comunicaciones, atención itinerante, servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento y vigilancia epidemiológica. • Identificar, diagnosticar y analizar los riesgos de epidemias, emergencias y desastres. Identificar los recursos y
capacidades regionales, públicas y privadas de respuesta
para la prevención y control de epidemias, emergencias
y desastres en el ámbito regional. • Capacitar en forma continua a las unidades notificantes
de la red regional de epidemiología. • Realizar el análisis de información en salud para la gestión institucional, en los procesos de su competencia. Supervisar, monitorear y evaluar el funcionamiento de
la red regional de vigilancia de salud pública y el proceso de prevención y control de epidemias, emergencias y
desastres. • Poner a disposición de la población, información útil
sobre la gestión del sector, así como de la oferta de infraestructura y servicios de salud
Es así que en el año 2008, la Dirección General de Epidemiología ha realizado la transferencia presupuestal a
los Gobiernos Regionales equivalente a dos millones seiscientos cuarenta y ocho mil seiscientos once nuevos soles,
que corresponde al 30% del presupuesto de esta Dirección
General.
En este proceso escenario epidemiológico actual, presenta
un perfil de morbilidad y mortalidad, que se superponen
en la demanda de atención de enfermedades transmisibles
y no transmisibles. Este panorama depende de múltiples
determinantes en salud, uno de ellos es la pobreza, que
marca el cambio de perfil en la demanda de atención.
Es necesario definir las prioridades en salud, debido al presupuesto limitado en el sector para el abordaje integral de
los problemas sanitarios; por ello, el nivel nacional y regional, deben definir las prioridades para el trabajo en salud
pública. En este proceso, la Dirección General de Epidemiología a través de la vigilancia epidemiológica, determi964
na las tasas de incidencia o prevalencia de enfermedades
por persona, espacio y tiempo, permitiendo la identificación de grupos de alto riesgo o cambios en los patrones de
transmisión. Asimismo, brinda información del monitoreo
de los determinantes de riesgo identificados y de algunos
indicadores de la respuesta social organizada. También,
desarrolla el análisis de situación de salud y el estudio de
carga de enfermedad, que permiten identificar los daños
de mayor impacto en la población, información clave para
los decisores sanitarios.
La Alta Dirección del Ministerio de Salud ha definido las
prioridades de salud nacional, donde destacan la salud
materna y perinatal y, la nutrición infantil, que ha sido
considerado en los lineamientos de la gestión sectorial.
El estudio de carga de enfermedad realizado por la Dirección General de Epidemiología el 2004 concluye que
“Las enfermedades no transmisibles son la principal causa
de pérdida de años de vida saludables (AVISA) en el Perú,
que representa el 60,1 %. Estas enfermedades predominan en el grupo de 5 a más años de edad; sin embargo, en
los menores de 5 años la principal causa de AVISA siguen
siendo las enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales”; por otro lado, la actual incidencia
de malaria, tuberculosis sensible, la tuberculosis resistente,
la infección por el VIH y el SIDA, la enfermedad de Carrión, entre otras enfermedades que afectan a diferentes
grupos de edad deben de ser consideradas en la priorización a nivel nacional y regional, con metodologías objetivas y precisas. Otro aspecto importante en la definición de
prioridades es el análisis de costo-eficacia y la inequidad,
como lo propone la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
En resumen, existen muchas herramientas disponibles
para la identificación de prioridades para la salud pública,
y el abordaje adecuado es un desafío para el país; por esta
razón, la Dirección General de Epidemiología ha venido
promoviéndola en las regiones de salud para orientar las
intervenciones desde la perspectiva regional..
José Bolarte Espinoza, Médico epidemiólogo
Dirección Sectorial de Vigilancia en Salud Pública
Dirección General de Epidemioligía
Ministerio de Salud del Perú.
*
Tendencia y situación de las enfermedades sujetas
a vigilancia epidemiológica SE. 53 - 2008
ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
SARAMPIÓN Y RUBÉOLA*
Antecedentes
El último caso de sarampión autóctono en las Américas
ocurrió en el 2002 en Venezuela. Actualmente, el continente se encuentra en proceso de erradicación del virus
salvaje del sarampión. Sin embargo, aun existe el riesgo de
la “importación” del virus, debido al elevado intercambio
comercial y el desarrollo de los medios de transporte masivos intercontinentales.
Según el Boletín de Sarampión Rubéola de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), a pesar de encontrarnos en un proceso de erradicación del sarampión en el
continente americano, aún se registran brotes aislados debido a la importación de casos, especialmente de Europa y
Asia1. La mejor prevención contra la importación del virus
del sarampión es mantener coberturas de vacunación con
la vacuna triple viral (SPR) por encima del 95,0 %.
Situación del sarampión
En el año 1992 ocurrió la última gran epidemia de sarampión en el Perú, debido a una cobertura nacional de vacunación muy baja que alcanzó el 71% de la población de
06 meses a 14 años. Esta epidemia produjo 210 muertes,
una tasa de letalidad de 0,92 % y una tasa de incidencia
acumulada (TIA) de 101,4 casos por cada 100 000 habitantes.
El último caso de sarampión en el Perú, ocurrió en el distrito de Ventanilla, provincia constitucional del Callao, en
la semana 13 (31 de marzo) del año 2000.
En el año 2007 se notificaron 391 casos sospechosos de
sarampión y 12 en el año 2008; todos fueron descartados
utilizando los criterios clínico, epidemiológico y de laboratorio.
Situación de la rubéola
En el Perú, la rubéola es una enfermedad exantemática
que fue endémica hasta el 2006. Presentaba ciclos epidémicos bianuales cada 2 ó 3 años, permaneciendo con actividad endémica entreciclos. La actividad hiperendémica
se mantenía por varias semanas hasta el agotamiento de
susceptibles. Asimismo, presentaba un comportamiento
estacional, con brotes que se iniciaban al terminar el primer semestre (a finales del otoño).
La mayor actividad hiperendémica que se registró ocurrió
entre los años 2004 y 2005, con una TIA el 2005 de 13,1
casos por cada 100 000 hab. Para el 2006 la TIA fue de
2,5 casos por cada 100 000 hab., mientras que para el
2007 la incidencia fue de cero, aun cuando se notificaron
2833 casos sospechosos. Todos los casos fueron descartados. Esta reducción de casos es resultado de la Campaña
de Vacunación realizada el año 2006 contra el sarampión
y rubéola.
El año 2008, hasta la semana epidemiológica (SE) 53, se
notificaron 1163 casos sospechosos de rubéola, procedentes de 192 distritos del país. La tasa de notificación nacional es 4,1 casos por cada 100 000 habitantes. El 85 % de
las DIRESA notificaron casos sospechosos.
Indicadores de vigilancia
En el Perú, en el 2008 se cumplió con 4 de los 5 indicadores internacionales de erradicación (Notificación
oportuna, investigación dentro de las 48 horas, investigación adecuada y entrega de resultados dentro de los 4
días). El indicador que no se ha cumplido es el envío de
muestras por las DIRESA al Instituto Nacional de Salud (INS) dentro de los 5 días de su obtención. Algunos
de los Laboratorios de Referencia Regional tienen serios
problemas relacionados entre otros al presupuesto requerido para el envío oportuno de las muestras. El INS en
coordinación con la Dirección General de Epidemiología
han establecido estrategias para mejorar este indicador
(Tabla 1).
El 67 % (22) de las DIRESA cumplen con los 5 indicadores, 18% (6) cumplen de 1 a 4 indicadores y el 15 % (5) se
encuentran en silencio epidemiológico.
Búsqueda activa institucional
Esta actividad se ha institucionalizado desde el 2007, como
parte de la vigilancia epidemiológica. En todos los establecimientos del sector salud a excepción del privado realizan
esta actividad de manera sistemática.
Boletín OPS.
1
965
Tabla 1. Indicadores de vigilancia conjunta sarampión –
rubéola. Perú 2003-2008
Indicador
Estándar
(%)
2003
2004
2005
2006
2007
2008
80
99
99
99
98
98
98
80
83
95
82
85
97
96
80
91
98
96
95
99
98
80
83
80
81
77
93
61
80
80
48
56
53
20
81
% notificación
oportuna
% investigación
adecuada
% visita
domiciliaria
% muestras
que llegan al
INS en menos
de 5 dias
% resultados
de laboratorio
en menos de
04 dias
Fuente: Dirección general de Epidemiología – RENACE/MNSA.
La metodología establecida actualmente es:
A nivel de DIRESA/Gerencia Regional de Salud (GERSA)/DISA/RED:
1. En este nivel se filtra los diagnósticos diferenciales de
sarampión rubéola en forma trimestral hasta el 2008 y
mensual a partir del 2009, a fin de monitorear y cruzar
la información de las unidades notificantes.
2. Si algún caso detectado no se encuentra en el sistema,
se comunica de inmediato a la unidad notificante a fin
de que realice la investigación correspondiente.
3. Esta información filtrada sirve sólo para monitoreo de
casos.
4. No se debe considerar en ningún distrito o establecimiento de Salud. El número de diagnósticos revisados
5. Se debe tener la copia de la información filtrada a fin
de continuar con el seguimiento, si el caso ingresa o no
al sistema.
1. La búsqueda activa institucional de los diagnósticos diferenciales se realizan revisando en forma sistemática
las bases de datos HIS de todos los servicios de atención
en forma trimestral. Se hace la cuantificación del total
de diagnósticos filtrados.
2. Se corrobora en las historias clínicas los diagnósticos
de los casos filtrados como diagnósticos diferenciales de
S-R y luego se procede a hacer la investigación de los
mismos.
3. Informe al nivel inmediato superior según los formatos
de sarampión-rubéola, se envía en un plazo máximo de
7 días.
4. Se archivan el consolidado de la búsqueda activa realizada que sirve para documentar el cumplimiento de la
actividad.
Como producto de esta actividad entre el 2007 y 2008 se
revisaron 19 338 296 diagnósticos. Se encontró un total de
1104 casos febriles eruptivos que se encontraron en el sistema y 38 casos que no fueron notificados, la sensibilidad del
sistema fue 96 %. Se obtuvieron las muestras y todos fueron
descartados. En la búsqueda activa comunitaria se visitaron
247 332 sin encontrar casos febriles eruptivos (Tabla 2).
Tabla 2. Búsqueda activa institucional de sarampión – rubéola.
Perú 2007- 2008*
Casos
Año
2007
2008
Total
Diagnósticos
revisados
2 476 352
16 561 944
19 338 296
En el
sistema
1104
1104
Fuera del
sistema
16
22
38
En
negociación
-
D
C
16
1126
1142
-
Fuente: Dirección de Epidemiología RENACE/MNSA Clasificación de casos
En los hospitales:
Notificación
1. En este nivel se filtran los diagnósticos diferenciales de
sarampión-rubéola en forma trimestral hasta el año
2008 y mensual a partir de 2009, a fin de cruzar el número de casos registrados según la vigilancia pasiva y
sirve para cuantificar los diagnósticos revisados.
En el año 2008 se han notificado 1 172 casos sospechosos de sarampión-rubéola, de los cuales se han descartado 1 137 casos y 35 casos aun no se habían clasificado al momento de la redacción este informe. No se ha confirmado
ningún caso (Fig. 1).
2. La ronda epidemiológica se realiza diariamente, para
ello, llevan un cuaderno o libro de registro de las visitas
realizadas en el servicio de emergencia, hospitalización
y consulta externa.
Figura 1. Clasificación de casos de sarampión-rubéola
notificados. Perú 2008*.
3. Se elevan informes al nivel inmediato superior según los formatos de sarampión-rubéola en un plazo máximo de 7 días.
4. Archivan el consolidado de la búsqueda activa realizada que sirve como evidencia del cumplimiento de la actividad en caso de una supervisión.
En el primer nivel de atención (Centro de Salud, PS, Policlínicos, otros):
966
Resultados con IgM positiva para rubéola
Durante el 2008 se registraron 41 casos con resultado de
laboratorio IgM (+). La distribución de los casos es como
sigue: Arequipa (11), Ayacucho (1), Callao (2), Cusco (5),
Lima (2), Huancavelica (2), Junín (2), Lima Ciudad (7),
Lima Sur (3), Sullana (1), Puno (1) y Tacna (3).
Estos casos tuvieron una segunda muestra, las mismas
que fueron IgM (-), además fueron investigados exhaustivamente clínica y epidemiológicamente sin que se encontrara evidencia de que se trataban realmente de casos de
rubéola. El año 2007 se registraron 77 casos con resultado
IgM (+).
Investigación de casos IgM reactivos para sarampión
Durante el año 2008, dos casos fueron ELISA IgM
reactivos para sarampión. En la semana epidemiológica (SE) 15, el Instituto Nacional de Salud (INS) reportó
un caso sospechoso de rubéola con resultado de IgM
reactivo para sarampión. Este caso correspondió a la
DISA Lima Ciudad. El equipo técnico procedió a la
investigación epidemiológica, que contempló la investigación bajo 3 aspectos centrales: evaluación clínica del
caso, investigación epidemiológica y laboratorio. Los
objetivos de esta investigación fueron: 1) determinar la
situación de riesgo, 2) identificar la circulación del virus del sarampión, e 3) investigar la infección por otros
virus en todos los casos.
No se encontró otros casos febriles eruptivos en la búsqueda activa institucional y comunitaria y el monitoreo rápido
de coberturas fue mayor de 90 %. Asimismo, la segunda
muestra fue negativa para sarampión. Por todo ello el caso
fue descartado.
Caso importado de sarampión
En la SE 18 de 2008 se confirmó un caso importado de
sarampión procedente de la India. Se trató de un paciente
varón de 19 años, procedente de la ciudad de Mangalore
que partió, por vía aérea, el 19/04/2008 de la ciudad de
Bombay con destino a la ciudad de Guayaquil, con escalas en Londres y Miami. El 21/04/2008 llegó a Guayaquil y se trasladó, el mismo día, a Puerto Bolívar donde
se embarcó en un navío cisterna de gas de nombre Berge
Nantong. El barco zarpó de Puerto Bolívar con rumbo al
Callao el día 28/04/2008, a donde llegó el 30/04/2008 a
las 02:00 horas. El barco obtuvo la libre plática a las 04:00
horas en la bahía del Callao.
La fiebre se inició el 30 de abril y presentó erupción el 01
de mayo. La investigación clínica, epidemiológica y de laboratorio determinó, el día 02 de mayo, que era un caso
confirmado de sarampión, importado de la India, por
lo que se completaron las medidas de control iniciadas el
día anterior. Se identificaron dentro de las 72 horas a 170
contactos para su evaluación, vacunación y seguimiento
y se logró vacunar el 73% de los contactos. Se elaboró y
distribuyó una alerta epidemiológica en todo el país. Se
sensibilizó al personal de salud de los establecimientos de
la jurisdicción de las DISA de Lima y Callao. Asimismo,
se elaboró una carta para los médicos que fue difundida en los establecimientos de salud públicos y privados,
haciéndoles conocer esta situación y solicitando la notificación inmediata de cualquier caso febril eruptivo no
vesicular.
La respuesta del Ministerio de Salud ante este evento, a
través de un trabajo conjunto de la Dirección General de
Epidemiología, Sanidad Marítima, DIRESA Callao, Instituto Nacional de Salud, DISA Lima Ciudad, DISA Lima
Sur, DISA Lima Este y la Clínica Vesalio, se caracterizó
por ser oportuna y coordinada lo que permitió definir rápidamente la situación epidemiológica del caso, realizar el
cerco epidemiológico del mismo y de esta manera reducir
el riesgo de transmisión y presentación de casos autóctonos
de sarampión en el país.
Evaluación del riesgo potencial – Índice de riesgo
para sarampión y rubéola
Para el cálculo del acumulo de susceptibles se consideró
información desde el año 2007, debido a que en el 2006 se
realizó el último barrido nacional. El índice de riesgo compara el número de niños susceptibles menores de 5 años
(los que se han dejado de vacunar más aquellos en los que
se prevé una ineficacia de vacuna) desde el último barrido, con la cohorte de niños de un año del último año en
evaluación (2008). El índice de riesgo es una medida que
permite valorar el riesgo de presentación de brotes epidémicos de las enfermedades inmunoprevenibles en control
o eliminación. Los valores estándar para el índice de riesgo
son los siguientes: Menor o igual a 0,49, bajo riesgo; entre 0,50 y 0,79, mediano riesgo; mayores o iguales a 0,8,
alto riesgo. En aquellos lugares donde el índice de riesgo es
elevado, se recomienda la realización de barridos para las
enfermedades en control o eliminación.
El Perú tiene un índice de riesgo promedio de 0,5 (el número de susceptibles menores de 5 años equivale a la mitad de los niños nacidos el año 2008), lo que equivale a
un total de 255 712 niños menores de 5 años susceptibles
al sarampión-rubéola y la parotiditis. Según la estratificación de riesgo, nuestro país está en mediano riesgo para la
reintroducción y presentación de brotes para sarampiónrubéola y parotiditis.
El 32,5 % (594/1833) de los distritos del país se encuentran en alto riesgo y el 37,9 % (696/1833) en mediano
riesgo. Dentro de la priorización es importante que la
Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones focalice
las actividades de vacunación en las Regiones o Direcciones de Salud según el análisis de riesgo a nivel de distrito (Fig. 2).
967
Figura 2. Índice de riesgo (IR) nacional y por distrito para
sarampión-rubéola, Perú 2003-2008
•Establecer estrategias con el equipo técnico de vigilancia epidemiológica de las DIRESA para mejorar el envío de muestras en forma oportuna al INS.
•Es importante que la Estrategia Sanitaria Nacional de
inmunizaciones cuente con un Plan de Urgencia, para
la vacunación focalizada en distritos en alto riesgo.
•Fortalecer la Vigilancia Epidemiológica del sarampiónrubéola en la RENACE.
•Evaluar en forma mensual los indicadores de sarampión rubéola con el equipo técnico regional y nacional
de vigilancia epidemiológica por niveles.
María Ticona Zegarra, Licenciada en Enfermería
Grupo temático de vigilancia de las enfermedades
prevenibles por vacunas
*
PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA EN MENORES DE 15
AÑOS*
Antecedentes
Conclusiones
• No existe circulación del virus del sarampión y rubéola
en el ámbito territorial desde el año 2007.
•Se revisaron en los dos últimos años, en los establecimientos de salud del Perú, 18 498 851 diagnósticos y no
se encontraron casos positivos de sarampión ni rubéola.
•Se cumple con 4 de los 5 indicadores de la vigilancia
de sarampión rubéola. No se cumple con el indicador
de laboratorio del envío oportuno de muestras por las
DIRESA dentro de los 5 días al INS.
•El país tiene un índice de riesgo de 0,5, es decir mediano riesgo para la reintroducción y presentación de
brotes epidémicos de sarampión-rubéola y parotiditis,
lo que equivale a un total de 255 712 niños menores de
5 años susceptibles.
El 32,5 % (594/1833) de los distritos del país se encuentran
en alto riesgo por lo que es necesario llevar realizar las medidas de control necesarias para corregir esta situación.
Recomendaciones
•Mantener un sistema de vigilancia epidemiológica del
sarampión-rubéola oportuno y sensible.
•Continuar con la búsqueda activa institucional en forma mensual y la ronda epidemiológica en forma diaria
en todos los hospitales del sector salud.
968
El último caso de Poliomielitis aguda en América se presentó en el Perú en el año 1991. Ante la ausencia de casos
autóctonos de poliomielitis se adoptó la vigilancia sindrómica de la parálisis flácida aguda (PFA), como el método
recomendado para identificar cualquier posible caso de
poliomielitis, debido al riesgo de reintroducción de esta enfermedad ya que aun no ha sido erradicada del mundo.
Situación actual PFA
Hasta la semana epidemiológica (SE) 53 del año 2008, se
han notificado 94 casos de PFA, que han sido descartados
para poliomielitis. Los diagnósticos de los casos notificados
son Guillaín-Barré (65,9 %), mielitis transversa (4,3 %) y
otros diagnósticos (7,4%). Aun no se habían clasificado 23
casos (24,5 %) al momento de la redacción de este informe.
1. Tasa de Notificación (estándar ≥ 1 / 100 000 menores de 15 años).
La tasa de notificación de PFA, según los casos notificados en el 2007 y 2008 (SE 53) es 1,0 y 1,1 por
cada 100 000 menores de 15 años respectivamente, cifra superior al estándar propuesto por la OPS/OMS.
La tasa de notificación de PFA ha mejorado durante
los dos últimos años; sin embargo, todavía se mantiene
muy cerca del estándar.
En la tabla 1 puede observarse la distribución de casos
de PFA por Direcciones de Salud.
Tabla 1 Puede observarse la distribucion de casso de PFA por
direcciones de salud
DIRESA
2007
2008*
DIRESA
2007
2008*
Arequipa
Ayacucho
Lima Ciudad
La Libertad
Cajamarca
Ucayali
Tumbes
Huancavelica
Chanka
Moquegua
Piura
San Martín
Callao
Puno
Huanuco
Junín
Lima Este
3.62
3.06
2.84
1.99
1.85
1.66
1.39
1.05
1.00
0.95
0.78
0.78
0.78
0.69
0.66
0.66
0.62
0.93
0.83
2.04
1.78
2.3
0.63
0
0
1.42
4.6
0.63
1.22
0.85
0.97
1.06
2.39
0.36
Ancash
Lima Norte
Cusco
Ica
Lima Sur
Pasco
Lambayeque
Apurimac
Madre de Dios
Cutervo
Jaen
Tacna
Amazonas
Loreto
Sullana
Chota
0.52
0.49
0.45
0.45
0.42
0.29
0.27
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0.58
0.87
1.89
0
0.59
0
0
3.47
2.79
2.03
1.82
1.25
0.63
0.54
0.43
0
Tasa Nacional
1.01
1.10
Fuente: Direccion General de Epidemiologia RENACE/ MINSA
El 42,4 % (14) de las DIRESA cumplen con la tasa de
notificación de PFA, el 39,4 % (13) tienen una de tasa de notificación menor de 1 por cada 100 000 menores
de 15 años, y 6 DIRESA se encuentran en silencio epidemiológico.
2.Porcentaje de PFA con muestras adecuadas de
heces (estándar ≥ 80 %).
El indicador de muestra adecuada se encuentra entre
76% a 80% en los dos últimos años (tabla 2).
3.Notificación oportuna (casos y notificación negativa) (estándar ≥ 80 %).
Tabla 2. Casos de PFA notificados según obtención de muestra.
Perú 2007-2008-SE53
Año
Casos
Muestra
adecuada
Sin muestra
Indicador (%)
2007
2008
91
94
73
72
26
22
80,2
76,6
Fuente: Direccion General Epidemiología – RENACE / MINSA
Este indicador muestra el porcentaje de notificaciones
de casos o notificación negativa oportuna entre las unidades notificantes. El indicador de notificación oportuna ha sido de 98 % (tabla 3).
4. Casos de PFA investigados dentro de las 48 horas
desde su notificación (estándar ≥ 80 %).
De los 94 casos 85 fueron investigados en las primeras
48 horas, por lo tanto el indicador es de 90 %.
5. Porcentaje de aislamiento viral
≥15%).
(estándar
Se han aislado otros enteros virus en el 13,8 % de las
muestras obtenidas (10/72). En el 2007 el indicador fue
4,6 %. Este indicador está por debajo del estándar. El último año que se cumplió este indicador fue el año 2004.
Tabla 3. Indicadores de vigilancia de paralisis flacida aguda
Perú 2003-2008-SE53
Estandar
(%)
2003
2004
2005
2006
2007
2008
82
92
84
77
91
94
1/100 000
1,1
1,02
0,9
0,86
1,01
1,10
% Notificación
oportuna (24h)
80
99
99
99
98
99
98
% Investigación
oportuna (48h)
80
99
92
89
92
94
90
% Muestras
adecuadas.
80
99
92
89
61
65
73
% Aislamiento
viral
15
5
15
11
8
6
14
Indicador
N° Casos
Tasa de
notificación de
PFA
Fuente: Direccion General Epidemiología – RENACE / MINSA.
Búsqueda activa institucional
La búsqueda activa, como actividad del sistema de vigilancia epidemiológica, permite la estimación de la sensibilidad del sistema para detectar la no-circulación del virus
salvaje de la polio. Durante el periodo 2007 – 2008* se han
revisado 22 384 366 diagnósticos, y se encontró 48 casos
de PFA que no estaban notificados en el sistema de vigilancia. De estos 26 han sido descartados y 22 aun estaban en
seguimiento al momento de la redacción de este informe.
Por todo esto, concluimos que no hay evidencia de circulación del virus salvaje de la polio en el Perú (tabla 4).
Evaluación del riesgo potencial – Índice de riesgo
(Polio)
Para el cálculo del acúmulo de susceptibles se consideró
información desde el año 2004 al 2008.
Tabla 4-. Búsqueda activa institucional de parálisis flácida
aguda. Perú 2007-2008-SE53
Año
Diagnósticos revisados
2007
2008
Total
4 794 297
17 590 069
22 384 366
Casos
En el
sistema
45
59
104
Fuera
del sistema
26
22
48
En
investigación
Descartados
Confirmados
26
22
48
71
81
152
-
Fuente: Direccion General Epidemiología – RENACE / MINSA
969
El índice de riesgo compara el número de niños que dejaron de vacunarse y aquellos en los que se espera una ineficacia de la vacuna (susceptibles), con la cohorte de niños
menores de un año del último año en evaluación (2008).
Los valores estándar son los siguientes; menor o igual a
0,49, bajo riesgo; entre 0,49 y 0,79, mediano riesgo; mayores o iguales a 0,8, alto riesgo.
El Perú tiene un índice de riesgo promedio de 1,3 (el número de susceptibles menores de 5 años es 1,3 veces màs
que el número de menores de 1 año), lo que equivale a 693
176 susceptibles. Según la estratificación de riesgo, el Perú
está en alto riesgo2 (índice de riesgo >0,8) (Fig. 1), por lo
que se espera la presentación de brotes de poliomielitis si
no se toman las medidas necesarias.
El Perú tiene actualmente un riesgo elevado de presentar
casos de poliomielitis (índice de riesgo nacional 1,3). Existen 693 176 niños menores de 5 años susceptibles para poliomielitis.
El 66 % de los distritos del Perú se encuentra en alto riesgo
para presentar de casos de poliomielitis, de acuerdo al análisis del índice de riesgo por acúmulo de susceptibles.
Recomendaciones
•Mantener el sistema de vigilancia epidemiológica de
PFA oportuno y sensible.
•Continuar con la búsqueda activa institucional en forma mensual y la ronda epidemiológica en forma diaria
en todos los hospitales del sector salud.
El 66 % (1151/1833) de los distritos del Perú se encuentran en alto riesgo. Dentro de la priorización es importante
que la Estrategia de Inmunizaciones focalice las actividades de vacunación según Direcciones de Salud y al nivel
de distrito.
•Establecer estrategias con el equipo técnico de vigilancia epidemiológica de las DIRESA para mejorar la
oportunidad y calidad del envío de muestras, especialmente, en lo concerniente a la cadena de frío.
Figura 1. Índice de Riesgo Nacional y por Distrito para
Poliomielitis. Perú 2003-2008
•La Estrategia Sanitaria Nacional de inmunizaciones
debería elaborar un plan de urgencia, para la vacunación focalizada en distritos en alto riesgo.
•Fortalecer la Vigilancia Epidemiológica de PFA en la
RENACE.
•Evaluar en forma mensual los indicadores de PFA con
el equipo técnico nacional, regional y por niveles.
*
TÉTANOS NEONATAL*
Antecedentes
Desde 1992, el Perú viene vacunando a las mujeres en
edad fértil (MEF), entre los 15 a 49 años, con el toxoide
tetánico. Durante estos años se han desarrollado las estrategias de fortalecimiento de vigilancia epidemiología y la
vacunación, que han permitido:
Conclusiones
No existe circulación del virus salvaje de la poliomielitis
en el Perú.
Se cumplió con 3 de los 5 indicadores de la vigilancia de
poliomielitis.
No se cumple con los indicadores de laboratorio, obtención de muestra oportuna y aislamiento viral.
Información de coberturas de vacunación hasta setiembre del 2008.
2
970
Disminuir el número de casos de tétanos neonatal (TNN)
de 94 en 1995, a uno en el 2008.
a) Disminuir la tasa de incidencia de TNN de 0,17 por
cada 1 000 nacidos vivos en 1995 a 0,0019 por cada 1 000 nacidos vivos en el 2008 (Fig. 1).
b) Disminuir el número de distritos nuevos en riesgo de 27
en 1995 a uno en el 2008.
En conclusión el TNN habría dejado de ser un problema
de salud pública para el país, siempre y cuando se garan-
tice las coberturas de vacunación y no se pierda ninguna
oportunidad cuando la gestante acuda al establecimiento
de salud.
Figura 1: Tasa de incidencia de tétanos neonatal y cobertura de
DT 2da. Dosis – Perú 1986 – 2008
- 6/15 (37 %) tiene edades entre 20 a 29 años y sólo
2/15 (13%) tiene entre 16 a 19 años.
Es importante considerar las estrategias para la eliminación
del TTN. Se ha demostrado que el análisis de los datos de
cobertura de vacunación por distritos, con seguimiento de
las gestantes y con una buena micro planificación, acompañado de los presupuestos y la logística que garanticen la
vacunación en las zonas rurales, así como, con una buena estrategia de comunicación basada en la comunidad,
podría reducir a cero el número de casos. Esta reducción
dependerá en gran parte de las actividades que el primer
nivel de atención ejecute, cumpliendo con sus funciones
preventivas y promocionales, y del fortalecimiento, monitoreo y supervisión de los niveles (RED /microrred y DIRESA) a fin de mantener los avances ya obtenidos.
El número de casos de TNN por año, las tasas y otros datos
se presentan en la tabla 1.
Situación actual
Durante los últimos cinco años (2004 al 2008) en el Perú se
confirmaron 15 casos de TNN. La tasa de incidencia para
el 2008 es de 0,0019 por cada 1 000 nacidos vivos (Fig. 1).
Tabla1. Evaluación de la vigilancia de Tétanos Neonatal. Perú
2004 – 2008 – SE53
2004
2005
2006
2007
2008*
4
2
3
4
1
Población
menor de 1 año
605,682
619,781
600,946
544,985
540,294
- 10/15 (67 %) de las madres no estaban vacunadas,
Tasa por 1000
nacidos vivos
0,0064
0,0032
0,0065
0,0071
0,0019
- 2/15 (13%) recibieron sólo una dosis de vacuna antitetánica,
Población MEF
7 200 688
7 333 348
7 468 017
7 391 067
7 475 444
- 2/15 (13%) recibieron dos dosis de vacuna y
Distritos nuevos
en riesgo
1
0
0
1
1
Los casos notificados en los últimos cinco años presentaron
las siguientes características epidemiológicas:
• Vacunación:
- 1/15 (7%) se desconocía el estado vacunal de la madre.
• Control prenatal:
- 7/15 (47 %) tenían uno o más controles prenatales,
oportunidad que se perdió para que las madres se
vacunaran,
- 8/15 (53 %) no tuvieron ningún control prenatal,
• Atención del parto:
- 15/15 (100 %) de casos fueron de parto domiciliario
y atendidos por parteras empíricas o familiares,
Indicador
Nº casos de
TNN
Fuente: Dirección General de Epidemiología - RENACE / MINSA.
Clasificación de riesgo
Desde el año 1988 hasta el año 2008, se ha acumulado 289
distritos en los que se han presentado casos de TNN, lo que
representa 16 % del total de distritos (289/1833). En los cinco
últimos años se han registrado sólo dos distritos nuevos (Fig. 2).
Figura 2: Número de casos TNN y distritos nuevos
Perú 2003 - 2008
- 13/15 (86 %) se realizaron el corte del cordón umbilical con tijera o navaja no estéril, 1/15 (7%) con
carrizo y 1/15 (7%) con una hoja de gillette.
• Características sociodemográficas:
- 10/15 (67 %) proceden de zonas rurales, el 33 % (5)
son de zonas urbano y urbano marginales.
- 14/15 (93 %) de las madres tenían nivel instrucción primaria o secundaria.
- 10/15 (67 %) son madres primigestas, la edad de las
7/15 oscilaron entre 30 a más años,
971
Conclusiones
Recomendación
• El tétanos neonatal ha dejado de ser un problema de
salud pública; sin embargo, aun no ha sido eliminado.
Para evitar que nuevamente sea un problema de salud
pública es necesario mantener una cobertura adecuada
de vacunación (por encima del 95%), control prenatal y
atención del parto de las gestantes.
Se debe realizar la vacunación de la población susceptible
menor de 5 años en los distritos de elevado riesgo.
María Ticona Zegarra1, Licenciada en Enfermería
• 7/15 (47 %) de las gestantes no tuvieron seguimiento y presentaron oportunidades perdidas de vacunación.
• Es insuficiente las actividades preventivo-promocionales en el primer nivel de atención.
SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA*
• 8/15 (53 %) de las gestantes no tuvieron ningún control
prenatal y todas (15) las gestantes tuvieron parto domiciliario.
Antecedentes
Recomendaciones
• Mantener o lograr coberturas de vacunación, control
prenatal y atención del parto elevadas para las gestantes
a nivel nacional, regional y local.
• Hacer el censo y seguimiento de las gestantes de la jurisdicción para su vacunación, control prenatal y atención
del parto.
• Organizar, monitorear y supervisar las actividades preventivo-promocionales del componente madre-niño,
con especial énfasis en vacunación en los diferentes niveles.
*
DIFTERIA*
Desde el 2004 al 2008 no se han notificado casos de difteria en niños menores de 5 años. Los últimos dos casos
notificados de difteria fueron en las semana epidemiológica (SE) 05 y 26 de 2001. Sin embargo, se observa un
descenso de la cobertura de DPT/pentavalente con un
aumento de acúmulo de susceptibles. Actualmente, 83 %
de los distritos del Perú, tienen alto riesgo para la presentación de brotes de difteria. La única forma de mantener
este logro es vacunar como mínimo al 95 % de la población objetivo.
Conclusión
No existe circulación de la difteria en el Perú. Sin embargo,
existe un elevado riesgo para presentar brotes de difteria.
972
Desde abril de 2004, se ha implementando un sistema de
vigilancia epidemiológica de tipo centinela para la vigilancia del síndrome de rubéola congénita (SRC). El sistema de
vigilancia se basa en la captación de recién nacidos que tienen los criterios de las definiciones de caso. La confirmación se realiza mediante la prueba de Elisa y de acuerdo a
las características clínicas se clasifica los casos como SRC o
infección por rubéola congénita (IRC).
Resultados
Desde el año 2004 hasta la semana epidemiológica (SE) 53
de 2008 se han notificado 2833 casos probables de SRC, de
los cuales 34 tienen resultados positivos de laboratorio: 10
casos de SRC y 24 casos de IRC. Sin embargo, durante el
año 2008 no se ha confirmado casos de SRC ni de IRC.
Durante el año 2008, 11 de 16 establecimientos centinela
notificaron 772 casos probables, lo que es 22,3 % menos
casos que el 2007. Ninguno de los casos ha tenido Elisa
IgM reactiva para rubéola.
Este descenso sostenido de casos se mantiene desde el 2006
(Tabla 1) y se explica por la ausencia de circulación del virus
de la rubéola en el Perú desde el año 2007, como resultado de
la Campaña Nacional de Vacunación contra el sarampión y la
rubéola realizada en octubre del 2006. En el año 2009 se espera que no haya ningún caso confirmado de SRC ni de IRC.
Conclusiones
1) La vigilancia centinela del SRC se lleva a cabo en 16
establecimientos de salud a nivel nacional, de los cuales
sólo 11 han notificado casos.
2) Se necesita reforzar la vigilancia en los establecimientos
que no están realizando la captación de casos.
3) Hay debilidad en los servicios de salud para realizar
examen auditivo y oftalmológico de los recién nacidos.
4) La tendencia de los casos es concordante con las medidas de prevención adoptadas en el Perú para la eliminación de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita.
Recomendación
1. Es necesario lograr coberturas de vacunación mayores
al 95 % para mantener los logros y evitar la reintroduc-
ción de la rubéola en el país y el riesgo de presentación
de casos de SRC.
2. Ampliar la vigilancia de SRC a TORCH.
Tabla 2. Casos de SRC por Establecimiento Centinela. 2004-20071
Establecimiento
Centinela
Hospital San BartoloméLima Ciudad
Hospital Regional de Ica
Hospital Regional de
Junin
Hospital del CarmenHuancayo
Arequipa
Hospital Regional del
Cusco
Loreto
Hospital de Apoyo
Iquitos
Centro de Salud San
Juan Antonio- Iquitos
Centro de Salud San
Antonio- Iquitos
Hospital María
Auxiliadora – Lima Sur
Instituto Materno
Perinatal- Lima Ciudad
Tacna
Hospital Regional de La
Libertad
2004
#
IgM
Probable
Positivo2
2005
#
IgM
Probable
Positivo2
2007
#
IgM
Probable
Positivo2
2008
#
IgM
Probable
Positivo2
10
-
7
-
10
1(1)
7
1
6
-
2
-
6
-
10
-
15
-
34
-
1
-
26
2
75
5(1)
83
-
112
-
26
-
171
-
159
-
1
-
20
-
23
1
59
-
23
-
38
3(1)
316
8(3)
290
4(1)
352
1
353
-
1
-
12
-
18
-
18
-
-
-
-
21
-
7
-
10
-
12
-
-
2
-
-
-
0
-
-
-
1
-
0
-
-
-
-
1
-
-
6
2(2)
1
-
4
-
-
-
-
-
2
1
14
1
143
-
44
-
-
-
11
1
4
-
9
-
5
-
-
-
49
1
28
-
59
-
13
-
1
-
74
-
11
-
Hospital Belén- Trujillo
Hospital Rebagliati /
Seguro Social- Lima
Total
2006
#
IgM
Probable
Positivo2
-
-
16
2(2)
-
-
1
-
-
-
53
3(1)
495
17(7)
508
12(3)
1005
2
772
0
Semana epidemiologia 52
2
Entre ( ) el número de casos IgM positivos clasificados como SRC.
Fuente Dirección Genreal de Epidemiología - RENACE.
1
Alvaro Whittembury Vlásica, Médico
*
HEPATITIS B*
Antecedentes
La Hepatitis B es una infección del hígado causada por el
virus de la hepatitis B (VHB). La enfermedad se caracteriza por ser grave y frecuente, actualmente existen más de
2000 millones de personas que han sido infectadas con el
VHB, de los cuales alrededor de 350 millones permanecen infectados crónicamente y se convierten en portadores
del virus. Por otra parte, aproximadamente, las tres cuar-
tas partes de la población mundial viven en áreas donde
hay una prevalencia muy alta de la infección por el VHB.
Además, cada año hay alrededor de 4 millones de infecciones agudas por el VHB de las que el 25 % dan lugar a
portadores crónicos de la infección cada año un millón de
personas en el mundo mueren por hepatitis crónica activa,
cirrosis o hepatocarcinoma a causa del VHB.
El VHB tiene una distribución universal, con altas tasas de
portadores en países en vías de desarrollo con limitaciones
sanitarias. Tiene una distribución global en tres áreas de en973
demicidad según la prevalencia de la infección crónica por
el VHB sea alta (> 8 %), intermedia (2-7 %), o baja (< 2 %).
Las de alta endemicidad incluyen el África Subsahariana,
la cuenca del Amazonas, Alaska, norte de Canadá y partes
de Groenlandia, Europa Oriental, el área del Mediterráneo
Oriental, el Sudeste de Asia, China y las islas del Pacífico,
excepto Australia, Nueva Zelanda y Japón. En la mayoría
de estas áreas la propagación de la infección ocurre durante
la niñez, del 70 al 90 % de la población permanece infectada por el VHB antes de los 40 años, y las tasas de portadores
crónicos oscilan entre el 8 y el 20 % de la población. Las
áreas de mediana endemicidad o zona intermedia para la
prevalencia de la infección por el VHB, donde del 2 al 8 %
de la población se hacen portadores del virus. En cuanto a la
incidencia de la infección se estima que más de un tercio de
la población mundial está infectada con el VHB y alrededor
del 5 % de la misma población son portadores crónicos.
El VHB es un virus muy resistente a las condiciones ambientales y puede permanecer en distintas situaciones
durante períodos prolongados sin perder infectividad. La
susceptibilidad a la infección es general, se ha encontrado
al antígeno de superficie del VHB (HBsAg) en todos los
fluidos corporales. La principal vía de transmisión en el
mundo para el VHB es la vía perinatal de la madre a su
hijo recién nacido. La transmisión sexual en el VHB es
eficiente y se la reconoce como la vía de propagación del
virus en aquellos grupos de riesgo como los varones homosexuales y heterosexuales promiscuos, así como, en pacientes atendidos en consultas de enfermedades de transmisión
sexual (ETS) y prostitutas.
El Perú esta considerado como una área de endemicidad
intermedia, estudios realizados en población general han
reportado prevalencias de HBsAg entre 1,4 a 3,8 %, sin
embargo, dentro del país la prevalencia de marcadores serológicos es muy heterogénea. En la zona costa se ha reportado prevalencia en población general de 0 – 4,9 % en
algunas ciudades. En la zona sierra la prevalencia es más
heterogénea en Arequipa es 3,6 %, Abancay 9,8 % y en
población escolar de Huanta 16 %. Un estudio realizado
en poblaciones indígenas de la selva del Perú, reporta prevalencia de infección previa determinado por Anti-HBcAg
fue 59,7 %, portadores de HBsAg en 9,4 % y de estos el
21,4 % tenían HBeAg positivo; el 39 % de los portadores
de HBsAg tenían anticuerpos Anti-Delta. La Hepatitis B,
tiene importancia en la salud pública, por estar relacionada a más del 80 % de cáncer primario de hígado, uno
de los más importantes de mortalidad global por cáncer y
porque es posible prevenirla por vacunación.
Hepatitis B es un gran problema de salud pública en todo
el mundo. Existe una vacuna segura y eficaz contra la infección por VHB cuando se da, ya sea antes de la exposición o poco después de la exposición, que ha estado disponible durante casi 25 años. El objetivo primordial de la
inmunización contra la Hepatitis b es la prevención de las
infecciones crónicas por el VHB, que pueden dar lugar a
una hepatopatía crónica en etapas ulteriores de la vida. De
974
esta forma, se reduce también el principal origen de transmisión de nuevas infecciones, como mínimo 85 % -90 %
de las defunciones asociadas con el VHB son prevenibles
por vacunación.
La inmunización contra Hepatitis B de todos los lactantes
como una parte integral del calendario nacional de vacunación tiene la máxima prioridad en el país, otras estrategias
de inmunización consideradas en función de la epidemiología de la transmisión de la Hepatitis B en el país son la
prevención de la transmisión perinatal del VHB, para prevenir esta forma de transmisión, es necesario administrar la
primera dosis de vacuna anti-Hepatitis B poco después del
nacimiento (preferiblemente durante las primeras 24 h).
Vigilancia epidemiológica, prevención y control
La Dirección General de Epidemiología (DGE) del Ministerio de Salud realiza la vigilancia epidemiológica de
la Hepatitis B en el Perú, su notificación está a cargo de
la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) compuesta
por 7370 establecimientos de salud a nivel nacional que
incluye a la Sanidad de Fuerzas Armadas y EsSalud. La
Hepatitis B una enfermedad bajo notificación obligatoria
individual con vigilancia de tipo pasiva, proceso que se
realiza a través del subsistema de la vigilancia epidemiológica para la Hepatitis B, con dos definiciones de casos:
i) Caso probable (sintomático o asintomático), con transaminasas y bilirrubina elevadas, es una definición que
hace sensible al subsistema y sirve para emprender las
acciones de prevención e investigación de manera oportuna).
ii)Caso confirmado, con uno o más de los marcadores
serológicos positivos, es una definición muy específica,
utilizada para complementar las intervenciones inmediatas de control y para clasificación final de los casos.
La prevención de la Hepatitis B en el país, se ha realizado
a través de la vacunación desde el año 2003 cuando se
universalizó la vacunación para los menores de un año en
todo el territorio nacional, y en el año 2008, se implementó el Plan Nacional de Control Acelerado de Hepatitis B,
la meta del Ministerio de Salud del Perú fue proteger a 10’
126 086 peruanos contra la Hepatitis B, con la finalidad de
establecer en la población un proceso de control acelerado
y disminuir bruscamente la enfermedad y la circulación
del virus en grupos poblacionales específicos de 2 a 19
años y en grupos de alto riesgo.
Resultados
La Hepatitis B, esta tiene un comportamiento endémico,
existe un patrón clínico - epidemiológico conocido, pero no
una estación definida. Entre los años 2000 al 2008 (SE 53)
se han notificado 11 576 casos y 5 628 casos confirmado al
sistema nacional de vigilancia epidemiológica. La población
afectada, generalmente está compuesta por varones (63,9
%), en los grupos de adultos jóvenes en edad económica-
mente activa entre 20 a 34 años, y las regiones mas afectadas
fueron la selva y sierra central y sierra sur del país.
La Hepatitis B en el país tiene una tasa de incidencia anual
de 2,14 casos por cada 100 000 habitantes en el año 2008
(Fig. 1). Entre los años 2000 a 2007, se notificaron entre
778 a 2 116 casos probables de Hepatitis B; de ellos, se
confirmó, respectivamente, entre el 56 % y 44%, lo que
evidencian la permanente infección de personas y circulación del virus en el país. En el año 2008 hasta la semana
epidemiológica 53, se han notificado 778 casos probables
de Hepatitis B y se confirmó el 54 %. Las tasas de notificacion y de incidencia de los últimos 09 años se muestran en
la grafica y tabla 1.
Tabla 1: Comparación de casos, tasas e incidencias de Hepatitis B. Perú 2000 a 2008
Tificaron
casos
Tos afectada
Un (100.000
habitantes)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
287
252
283
252
280
259
193
203
206
15.684.416
15.011.747
15.143.028
14.994.965
16.061.614
16.601.614
13.780.300
13.70.300
14.104 902
8.28
5.41
5.48
4.77
4.77
4.86
3.52
3.52
2.80
1913
1160
1061
879
955
869
684
628
596
56
46
56
54
43
86
45
45
54
1.187
637
805
690
669
486
418
425
417
12.20
7.73
7.01
5.86
5.95
82
422
456
423
7.48
4.46
3.08
3.27
3.48
3.10
2.39
2.39
2.14
Dos
Distritos
afectados
Total (100.000
habitantes)
Fuente: NOTI 2000-2008.
Elaboración: Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles por Vacunas. DGE. MINSA. Perú.
Situación actual
Entre los años 2000 y 2008, se notificaron 11 576 casos,
el 25,1 % (2 902) del total de casos fueron descartados y
74,9 % (8 674) fueron casos probables mas confirmados.
Los casos proceden de los 24 departamentos, 247 distritos
notificaron casos cada año durante los últimos 09 años, 14’
838 834 habitantes viven en distritos que notifican anualmente casos. El 82,5 % del total de los casos de Hepatitis
B (6 644) proceden de 10 de los 24 departamentos que
notificaron casos, estos son Lima (16,7%), Loreto (15,6%),
Cusco (12,6%), Huánuco (8,37 %), Ayacucho (5,58%),
Lambayeque (5,54), Junín (5,38%), Ucayali (4,38%), Pasco
(4,13%) y La Libertad (3,90%), los detalles referente a los
caso e incidencia por direcciones regionales y distritos para
el periodo 2000 a 2008 se muestran en las figuras 2, 3 y 4.
La población expuesta fue de 14 838 834 habitantes en
los distritos que notificaron casos, siendo en el país la incidencia acumulada de 7,48 y 2,14 casos por cada 100 000
habitantes en los años 2000 y 2008.
Figura 2: Casos e incidencia de Hepatitis B por direcciones
regionales de Salud. Perú 2000 a 2008
Figura 1: Tasas de notificacion e incidencia de Hepatitis B.
Perú 2000 a 2008
975
Figura 3: Incidencia de Hepatitis B por direcciones regionales
de salud. Perú 2000 a 2008
departamentos mas afectados que se ubican en el cuartil
superior según la tasa de incidencia por 100 000 habitantes, estos son los departamentos de Huánuco (10,7), Ucayali (10,2), Madre de Dios (8,30), Amazonas (7,60), Cusco
(5,86) y Pasco (5,62). Los departamentos que se ubicaron
en el en el segundo cuartil fueron Ayacucho (3,98), Loreto
(3,94), Apurímac (2,73) y Callao (2,69).
Figura 5: Incidencia de Hepatitis B por direcciones regionales
de Salud. Perú 2008
Fuente: NOTI 2000-2008. RENACE. DGE. MINSA. Perú.
En el año 2000 la incidencia nacional de hepatitis B fue de
7,48 casos por cada 100 000 habitantes y en el año 2008
10 de 24 los departamentos mas afectados que se ubicaron
por encima de la tasa nacional, la tasa de incidencia que
registraron estos departamentos fueron en Pasco (44,38),
Loreto (43,60), Ucayali (30,87), Cusco (29,27), Amazonas
(16,0), Huanuco (15,10), Ayacucho (11,94), seguidos de departamentos de La Libertad (11,46), Junín (10,58) y Apurímac (8,67).
Figura 6: Incidencia de Hepatitis B según distritos del quintil
superior (p80 – p100). Perú 2008
Figura 4: Distritos que notificaron el 50 % de casos de Hepatitis
B. Perú 2000 – 2008
En el año 2008 la incidencia acumulada en el país fue de
2,14 casos por cada 100 000 habitantes siendo 07 de 24 los
976
En resumen la incidencia en el país disminuyó en los últimos
08 años, mientras que en el año 2000 la incidencia acumulada en el país fue de 7,48 por cada 100 000 habitantes, 3,5
veces más que en el año 2008 donde la incidencia fue menor
y alcanzo 2,14 por cada 100 000 habitantes. La incidencia
por distritos en los últimos 3 años se muestra en la figura 7.
Figura 7: Incidencia de Hepatitis B por distritos.
Perú 2000 - 2008
Figura 9: Proporción de casos de Hepatitis B por grupo de
edad, Perú 2000 – 2008
Al analizar los casos de los últimos 09 años entre el año
2000 y 2008, según género encontramos que existe una
marcada diferencia, predominando la enfermedad más en
hombres que en mujeres (1,71).
La distribución de los casos según grupos de edad evidencia que el 63,4% (5 628) de los casos confirmados de Hepatitis B son del grupo de 15 a 49 años, estos datos por
quinquenios de edad y sexo se muestran en la figura 8.
Figura 8: Casos de Hepatitis B por grupo de edad y sexo.
Perú 2000 – 2008
Los decenios de edad más afectados son los de 20 a 29 y
30 a 39 años, ambos representan el 42,6 % (5628) de los
casos confirmados, el comportamiento de la enfermedad
por decenios de edad en los últimos 09 años se muestra en
la figura 9.
Es necesario mencionar que la transmisión por las vías
clásicas sexual, parenteral, transfusión sanguínea, etc. del
HBV ha sido documentada en las áreas endémicas. La infección se produce en los primeros años de vida por vía
horizontal, pero se desconoce la forma cómo se transmite.
Investigaciones realizadas en Senegal y Gambia sugieren
que el pico de antigenemia del HBsAg se produce en niños
de 4-8 años. Algunos autores refieren que la transmisión
es posible a través de la exposición del trasudado de las
heridas en la piel.
Durante los brotes se realizan actividades de vigilancia,
control y gestión, uno de los brotes mas importantes en
este periodo fue el de la semana epidemiológica (SE) 25
de 2003, donde fallecieron 03 casos de síndrome icterohemorrágica (Hepatitis B y D), en miembros de una misma familia en la localidad de Cedro Pampa en el distrito
de Villa Rica, provincia de Oxapampa departamento de
Pasco. En 1997 se consideró a Oxapampa como provincia
de mediana endemicidad, en el año 2000, se determinó el
antígeno de superficie en 3,7 % de 1 400 muestras procesadas y en el año 2002, 9,3 % de 107 muestras examinadas resultaron reactivas.
Entre los métodos que se utiliza para su evaluación, se consideran el índice de riesgo por acúmulo de susceptibles. El
índice de riesgo expresa el riesgo de que se puedan presentar enfermedades inmunoprevenibles en una población en
función de la cantidad de susceptibles de enfermar en una
población en los últimos cinco años, se basa en el acúmulo
de niños no vacunados a los que adiciona la proporción de
niños vacunados no inmunizados que permanecen vulnerables a la enfermedad. Cuando se alcanzan niveles elevados
de cobertura, baja tasa de deserción, y fundamentalmente,
bajo índice de riesgo por acúmulo de susceptibles en la población, el riesgo de contraer la enfermedad se reduce.
977
Para la estratificación del índice de riesgo se utilizó el índice de riesgo (05 años), se utilizó como estándar 0,8%
de una cohorte de niños vacunados en los últimos cinco
años según el acúmulo de susceptibles. Se establecieron
tres estratos según el índice de riesgo calculado para los
últimos cinco años, de 0 a 0,49 %, de 0,5 a 0,79 % y de
0,8 % a más, para diferenciarlo se asignaron colores verde, amarillo y rojo, respectivamente. En el Perú se observa
una elevada proporción de distritos con elevado índice de
riesgo por acúmulo de susceptibles según distritos para los
menores de 05 años, cuyos resultados se muestran en la
figura 10. Estos datos pueden cambiar al final de la campaña de vacunación masiva, cuando se disponga de dicha
información a nivel de distritos en los vacunados de 02 a
04 años.
Figura 10: Índice de Riesgo de Hepatitis B en niños menores
de 05 años por distrito, Perú 2004 – 2008
el grupo objetivo de intervención de 2 a 19 años, no
hay protección en mayores de 19 años y el problema
persistirá en los grupos de mayor edad.
• Se han notificado 8 674 casos de Hepatitis B a la Dirección General de Epidemiología entre 2000 y 2008, el
análisis de la vigilancia epidemiológica refleja solo parcialmente la magnitud real de la enfermedad; además,
de la subnotificación y subregistro que podría existir
en los servicios, dado que la confirmación depende de
que el nivel local cuente con tecnología y pruebas diagnosticas accesibles económicamente a la población, es
necesario investigar más la concordancia con la información notificada por los establecimientos de salud, los
hospitales y los laboratorios públicos y privados. Es de
interés para la salud pública nacional conocer más en
profundidad lo que viene sucediendo con esta enfermedad mediante estudios de prevalencia en las ciudades
de la costa y especialmente en regiones sierra y selva
que presentan características geográficas y demográficas, similares a los valles interandinos y zonas de riesgo,
en las que se han demostrado una alta endemicidad de
infección por HVB.
Recomendaciones
• Es necesario estimar mediante un estudio nacional la
prevalencia de Hepatitis B y la infección de la Hepatitis
“A, C y E” antes de la introducción de nuevas vacunas
y otras hepatitis de prevalencia en el país, así como, cual
es el impacto logrado con la campaña contra hepatitis
B mediante el estudio de la seroconversión en vacunados de 02 a 19 años, y a su vez clasificar a estas regiones
y las ciudades de la costa con un nivel de endemicidad
según prevalencia por grupos de edad en la población
de 0 a 19 años a encontrarse.
• Realizar estudios de prevalencia y seroconversión en población nacional, que permitan determinar el impacto
logrado por el plan de control acelerado de la Hepatitis
B y mejorar las estrategias de vacunación en población
de mayor riesgo, sobre todo, en que aun no es objeto de
intervención, la población mayor de 20 años.
Conclusiones
• Entre 2000 y 2008, varios distritos tuvieron actividad
endémica, epidémica e hiperendémica.
• Entre 2000 y 2008, la incidencia nacional de hepatitis B
estuvo un el rango entre de 7,48 y 2,14 casos por cada
100 000 habitantes, respectivamente. La tendencia fue
decreciente, los departamentos donde la población tiene mayor riesgo de enfermar por hepatitis B son 07
(Pasco, Loreto, Ucayali, Cusco, Amazonas, Huánuco y
Ayacucho).
• En el Perú existen zonas de mediana y elevada prevalencia en la sierra y selva del país y los grupos de riesgo
coinciden con pobreza, exclusión y barreras culturalesgeográficas. La protección que se obtenga será solo en
978
• La vigilancia epidemiológica de la Hepatitis B en el
Perú, debe de ampliarse hacia la vigilancia epidemiológica de las Hepatitis Virales (A, C. D y E).
• Se deben de implementar estrategias para alcanzar coberturas de vacunación cercanas a 95 % en el 100%.
• Es necesario fortalecer los procesos de monitoreo y
supervisión a fin de proveer vacunación oportuna del
recién nacido especialmente en zonas endémicas, garantizar la protección del menor de un año según el calendario nacional de vacunación y mantener en alerta
el subsistema de vigilancia epidemiológica de la Hepatitis B en los niveles regionales y locales.
• Es urgente fortalecer capacidad de los laboratorios regionales referenciales con reactivos para el diagnóstico
de Hepatitis B y hepatitis virales en los departamentos
con distritos endémicos para confirmar el diagnóstico
en sus laboratorios regionales, así como la capacidad
del INS para confirmar el diagnóstico de otras Hepatitis Virales (A, C, D y E).
*
Jorge Uchuya Gómez, Médico Epidemiólogo
FIEBRE AMARILLA SILVESTRE*
Antecedentes
La Fiebre amarilla es una enfermedad muy grave y un
importante problema de salud pública en el Perú, es una
fiebre hemorrágica, causada por el virus de la Fiebre amarilla (FA), participan vectores y primates en el ciclo de esta
enfermedad, la cual se clasifica en dos formas, la selvática
y la urbana, estas dependen del mosquito transmisor. En
el Perú solo existe la forma selvática de la Fiebre amarilla
que es transmitida por mosquitos propios de la selva de
los géneros Haemagogus y Sabethes, que es endémica en
las zonas tropicales, el ciclo de transmisión es de mono-amono y accidentalmente del mono al ser humano, se han
identificado 12 cuencas endemo-enzoóticas, en los últimos
cinco años, hubo un notable aumento del número de casos, la población masculina económicamente activa es la
más afectada, el 90 % de los afectados son inmigrantes de las zonas alto andinas, no vacunados y con desconocimiento de la enfermedad.
En el País no se presenta el ciclo de la transmisión urbana
de persona a persona por el vector Aedes aegypti, la FA urbana no existe en el Perú y se había erradicado en América
hace más de 70 años, gracias a la casi erradicación del A.
aegypti, el mismo transmisor del dengue.
La Dirección General de Epidemiología (DGE) tiene a
cargo la vigilancia epidemiológica de esta enfermedad y
utiliza las definiciones de Caso Probable, para designar a
todo caso que inicia cuadro clínico, con fiebre de inicio
agudo, seguido por ictericia dentro de las 2 semanas de
iniciado los primeros síntomas, pueden presentar manifestaciones hemorrágicas o signos de insuficiencia renal, procedente o residente de zona endémica de fiebre amarilla
(esta definición debe ser mucho mas sensible en los lugares
del brote) y la definición de Caso Confirmado para identificar todo caso probable confirmado por cualquiera de los
métodos como aislamiento del virus de la fiebre amarilla, o
presencia de IgM específicos para fiebre amarilla o por un
aumento en 4 veces o más los niveles de IgG en muestras
de suero pareadas (agudo y convaleciente), o también por
muestra histopatológica de hígado positiva a fiebre amarilla (post-mortem), así como por detección del secuencia-
miento genético del virus de la fiebre amarilla en sangre u
órganos por PCR y/o finalmente por nexo epidemiológico
a caso confirmado o brote.
La DGE recomienda la notificación e investigación inmediata de los pacientes con enfermedad febril aguda e
ictericia, con o sin manifestaciones hemorrágicas durante
los brotes, para aumentar la sensibilidad de la vigilancia
para detectar la circulación del virus de FA. La detección
temprana de la circulación vírica de FAS impulsa aun más
la ejecución oportuna de las actividades de respuesta a los
brotes.
Situación de la Vigilancia durante el periodo 2000 a
2008
La fiebre amarilla selvática en el Perú, tiene un comportamiento endémico, estacional y un patrón clínico - epidemiológico conocido. Entre los años 2000 a la 2008 (SE53)
se han confirmado 388 casos que incluyen 192 muertos
por fiebre amarilla (FAS). La población afectada, generalmente esta compuesta por varones, en edad económicamente activa, que son emigrantes de las zonas alto andinas
del país (Tabla 1). La evolución de los casos desde 2001 al
2008 se muestra en la figura 1, la distribución de los casos
por distritos (Fig. 2) y la distribución por grupo de edad y
sexo se muestra en la figura 3.
Tabla 1: Casos de Fiebre amarilla silvestre. Perú 2000 – 2008
(hasta la SE53)
Casos
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Total
Confirmados
6
28
51
26
67
102
66
27
15
388
Fallecidos
3
18
30
15
34
30
29
24
09
192
Fuente: NOTI 2000-2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades
de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.
Comportamiento de la fiebre amarilla silvestre. Perú
2004 - 2007
El Perú, diseño, organizó e implementó el Plan de control acelerado de la fiebre amarilla selvática (FAS), 2004 –
2007, cuyo objetivo principal fue vacunar a toda la población de dos a 59 años en áreas endémicas y no endémicas
del país, estas incluyen departamentos ubicados en la selva
y los andes del Perú.
979
Figura 1: Evolución de los casos de Fiebre amarilla silvestre por
departamentos. Perú 2001 – 2008 (hasta la SE53)
Figura 3. Pirámide de casos de Fiebre amarilla silvestre por
edad y sexo, Perú, 1994 a 2008
Figura 2: Casos confirmados de Fiebre amarilla silvestre por
distritos en el Perú. 2000–2008 (hasta la SE53)
Es importante mencionar que durante el periodo 2004 a
2007 a pesar de haberse ejecutado el plan de control acelerado de la Fiebre amarilla en la población de 02 a 19 años,
la vacunación antiamarílica no logró mantener bajo el numero de casos, pero durante el último año 2008 se nota un
decremento en el número de casos y muertes, existiendo
una tasa de letalidad promedio de 54%.
La incidencia del último año de este periodo la FA alcanzo
7,3 por 100 000 habitantes, siendo el año 2005 el año en
que se alcanzo la tasa mas elevada en el periodo, esta fue
30.8 por 100 000 habitantes. La ocurrencia de los casos
notificados, sucedió generalmente entre los meses de marzo a mayo cada año y la población afectada, generalmente
estuvo compuesta por varones, en edad económicamente
activa, y corresponde a emigrantes de las zonas alto andinas del país. La tendencia de la FAS durante los últimos
nueve años se muestra en la figura 4, y la distribución por
meses en la figura 5.
Figura 4. Serie histórica de casos, defunciones y letalidad por
Fiebre amarilla silvestre, Perú, 1994 a 2008. Perú, 2000 a 2008
980
En el último quinquenio (2004 a 2008) se notificaron 67,
103, 63, 27 y 09 casos confirmados, lo que evidencia la
permanente infección de personas y circulación del virus
en el país.
Figura 5. Mediana de notificación y confirmación de casos de
Fiebre amarilla silvestre según meses. Perú, 2000 a 2008
36 y dos mujeres de 38 y 35 años, además de dos niños de
09 y 02 años (ambos murieron), un caso confirmado sucedió en el distrito de Imaza en una niña de 07 años procedente de la comunidad de Chipe; y en el distrito de Nieva
se confirmo un caso en una mujer de 22 años que murió
y que procedía de la comunidad de Napukura, todos los
casos sucedieron en comunidades nativas Aguaruna de la
etnia Awajum, ninguno de los casos estuvo vacunado.
En el departamento de San Martín, entre la SE 06 y 52 se
notificaron 22 casos probables, luego de la investigación
de los casos, 16 fueron descartados, 01 se mantiene en investigación y 05 casos fueron confirmados, todos los casos
confirmados se presentaron como casos aislados y tienen
como lugar probable de infección los distritos de Huicungo, Picota (02) y Nuevo progreso (02), corresponden a 05
varones entre 18 y 58 años de los distritos de Nuevo progreso (02), Huicungo, Picota y Tocache, tres de ellos, son
migrantes desde distritos de Chota, Jaén y La Libertad.
Fuente: NOTI 2000-2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.
Resultados de la vigilancia epidemiológica en el
2008
Entre la semana epidemiológica (SE) 01 y 53 se notificaron
51 casos de fiebre amarilla selvática (FAS), 19 de ellos son
casos confirmados o probables, proceden de 19 localidades
de 13 distritos en 11 las provincias de 07 regiones del país,
todas ellas situadas sobre cinco de las doce cuencas endemo-enzoóticas identificadas, 09 de los 15 casos confirmados murieron y los departamentos que notificaron mayor
número de casos son Amazonas y San Martín.
Los casos confirmados son 15 y proceden de los distritos
de Nuevo progreso (02), Huicungo, Picota y Tocache del
departamento de San Martín, de los distritos de Nieva,
Imaza y Río Santiago del departamento de Amazonas, del
distrito de Laberinto del departamento de Madre de Dios
(varón de 21 años que murió), del distrito de Yurimaguas
del departamento de Loreto (varón de 52 años que murió)
y el último caso del distrito de Echarate departamento del
Cusco (varón de 31 años que murió). A la SE 53 del año
2008 existen 04 casos en investigación en los distritos de
Punchana (Loreto), Picota (San Martín) y Raymondi (Ucayali), este último distrito con dos casos.
En el departamento de Amazonas, entre la SE 03 y 37,
fueron 08 los casos probables notificados desde los distritos
de Imaza de la provincia de Bagua y los distritos de Nieva
y Río Santiago de la provincia de Condorcanqui, la clasificación de los casos suman 01 caso descartado y 07 casos
confirmados, los casos confirmados sucedieron en tres distritos, el distrito que presento la mayor cantidad de casos
fue Río Santiago (05) con la presentación de casos aislados
en las comunidades nativas de Boca Chinganaza, Muwain,
Pashkus (02 casos) y Yutupis, los casos fueron un varón de
Las cuencas endemo-enzoóticas ubicadas sobre la cuenca
del Río Huallaga (departamento de San Martín), y las cuencas de los Ríos Cenepa-Santiago (departamento de Amazonas), presentaron actividad hiperendémica y permanecen
activas durante los últimos 16 y 04 años, respectivamente.
Entre otros departamentos del país que notificaron casos
se encuentra el departamento de Loreto que notificó casos
confirmados en el distrito de Yurimaguas y casos probables
en el distrito de Punchana y Teniente Cesar López Rojas,
los departamentos que notificaron solo un caso confirmado fueron Cusco (distrito de Echarate) y Madre de Dios
(distrito Laberinto) y los distritos donde aún se encuentran
04 casos en investigación son los distritos de Punchana (Loreto), Picota (San Martín) y Raymondi (departamento de
Ucayali), este ultimo distrito con dos casos. El 67 % de los casos notificados son varones, la edad promedio fue 24,9 años. El grupo más afectado es la población económicamente activa entre los 15 y 44 años, que
presentó el 54% del total de casos confirmados. El 20 % de
los casos son emigrantes que proceden de las regiones de
Cusco (01) y Cajamarca (02) quienes se infectaron en localidades distantes y dispersas ubicadas en las zonas endemo
– enzoóticas, a las que se acceden por caminos vecinales y
trochas no carrozables que no figuran en los mapas viales
vigentes, ubicados en las regiones de San Martín, Amazonas, Loreto y Madre de Dios.
En relación al antecedente de vacunación antiamarílica y
conocimiento de la enfermedad, el 100% de los casos no
estuvo vacunado y no tiene conocimiento e información
sobre las características de la enfermedad y de las zonas de
riesgo a las que acceden.
Al comparar los indicadores epidemiológico de los cuatro
últimos años (2004 – 2007), la cuenca endemo – enzoótica
de la región San Martín, es la que ha presentado actividad
epidémica sostenida y esto se mantiene durante los 16 últimos años.
981
Siete de nueve de los fallecidos son varones, todos trabajadores del campo. La mortalidad por FAS, es predominante
en la población económicamente activa, en 07 de los 09
fallecidos. No se ha referido epizootias (monos muertos)
previas al inicio de los brotes, para ver la comparación del
comportamiento durante los últimos cinco años ver tabla
2, el mapa y la tabla 3 detallan la cobertura en el grupo de
riesgo y distritos donde se presentaron los casos.
Las coberturas de vacunación antiamarílica para el grupo de riesgo como resultado de la ejecución del Plan de
control acelerado de la FAS (2004-2007) se comparan
con los distritos que presentaron casos en el 2008 (Fig. 6)
(Tabla 2).
Figura 6. Cobertura con Vacuna Antiamarílica en el Grupo de
Riesgo (Plan de Control Acelerado de la Fiebre Amarilla, Perú
2004 – 2007) y distritos con casos de Fiebre amarilla. Perú 2008
Tabla 02: Comparación de la fiebre amarilla selvática. Perú.
Años 2004 – 2008 (SE53)
Indicadores
epidemiológicos
Población en
riesgo
Departamentos
afectados
Provincias
afectadas
Distritos
afectados
Localidades
afectadas
Casos
confirmados
Año
2004
Año
2005
Año
2006
Año
2007
Año
2008
387,759
334,327
6
6
9
7
5
13
10
17
11
8
17
16
24
14
9
38
30
43
24
14
67
103
63
27
15
587,394 163,307 204,829
Fallecidos
34
27
34
24
09
Tasa de
incidencia
Tasa de
letalidad
17,3 x
100,000
30,8 x
100,000
10,7 x
100,000
16,5 x
100,000
07,3 x
100,000
50,7%
30,1%
54,0%
88,9%
60.0%
4 (Junín,
San Martín
y Madre de
Dios)
3 (Amazonas, San
Martin y
Junín)
4 (Amazonas,
Loreto y
Puno)
2 (Cusco, y San
Martin)
02 (Amazonas
y San
Martín)
Brotes
Importantes
Fuente: NOTI 2004-2008 (SE53). Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.
Los detalles de los casos confirmados de FAS durante el año
2008 de los tres últimos años (tabla 3).
Tabla 3. Casos confirmados y fallecidos de Fiebre amarilla
según distrito y altitud, Perú 2008 (1)
Fuente: BASE vacunados 02 a 19 años/ Fiebre amarilla (2004 a 2007). Sistema
de Registro Nacional de Estadística e Informática. OEI. MINSA. Fuente: NOTI 2008 (SE53). Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades
Elaboración: G.T. Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles. DGE –
MINSA.
Departamento
Provincia
Distrito
Confirmado
Fallecidos
Amazonas
Bagua
Condorcanqui
Condorcanqui
Imaza
Nieva
Rio
Santiago
1
1
5
1
2
Cusco
La convención
Alto Amazonas
Echarate
Yurimaguas
1
1
1
1
Loreto
Madre
de Dios
Tambopata
Mariscal
Caceres
Laberinto
Hulcungo
1
1
1
1
Omagua
Omagua
200
335
San
Martin
Tocache
Picota
Nuevo
Progreso
Picota
2
2
2
Rupa
Rupa
Omagua
490
223
15
09
Total
Región
Natural
Omagua
Omagua
Rupa
Rupa
Rupa
Rupa
Omagua
UNSNM.
357
230
480
667
182
352 apox.
( ) desde la SE01 hasta la SE53.
Fuente: NOTI 2008. Sistema de Registro Nacional de las Enfermedades de Notificación Obligatoria. DGE. MINSA.
1
Índice de riesgo por acúmulo de susceptibles en el niño de 1 a 5
años y coberturas de vacunación antiamarílica en el Niño de 12
meses, Perú 2004 a 2008
La vacunación antiamarílica se realiza a nivel nacional
cuando el niño cumple 12 meses de edad, el acúmulo de de
982
niños susceptibles con edades entre 1 y 5 años acumulado
durante los últimos cinco años es elevado en este grupo de
edad, en el 77% (14 10) de los distritos del país los niños
en el caso de tener exposición tendrían alto riesgo para
enfermar por FAS (Fig. 7).
Figura 7. Índice de Riesgo por Acumulo de Susceptibles para
Fiebre Amarilla en Menores de 5 años por distritos, Perú 2004
a 2008 (octubre)
3. Se debe identificar los distritos intervenidos durante las
durante los años 2004 a 2007, que alcanzaron coberturas de vacunación antiamarílica por debajo del 95% en
el grupo de 20 a 49 años y culminar la vacunación en el
95% de esta población.
4. Es necesario realizar un monitoreo rápido de coberturas y estudios en relación a vacunación antiamarílica en
comunidades de zonas alto andinas del país para conocer realmente el estado de protección y susceptibilidad
de la población dispersa y excluida de 20 a 49 años que
conforman el grupo de mayor riesgo.
Jorge Uchuya Gómez, Médico Epidemiólogo
*
EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA
VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN*
Antecedentes
Fuente: BASE de vacunados < de 1 año/ Fiebre amarilla (2004 a 2008). Sistema
de Registro Nacional de Estadística e Informática. OEI. MINSA. Elaboración: G.T. Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles. DGE –
MINSA
En los ámbito priorizados para la atención de salud incluidos dentro de los distritos que atienden los programas Juntos
y Crecer, así como en el ámbito de fronteras según la evaluación del índice de riesgo para FAS, los resultados son similares en estos tres ámbitos y se mantiene en durante este año
con valores entre 75 y 79 % de los distritos en alto riesgo.
Conclusiones
1. Después del plan de control acelerado en el Perú de los
años 2004 a 2007, persiste aún el riesgo de enfermar o
morir en las personas que ingresen a las zonas endémicas, en tanto no tengan una percepción adecuada del
riesgo que corren y no se alcance el promedio mínimo
aceptable en las coberturas de vacunación.
2. El éxito del control acelerado de la FAS en el país, no
sólo está en la vacunación de la población residente en
las zonas de brote o endémicas, sino en alcanzar coberturas de vacunación por encima del 99% en la población que habita en comunidades alto andinas que
migra hacia la selva y comunidades selváticas excluidas
del país, las que son poblaciones potencialmente migrantes hacia zonas endemoenzoóticas de las cuencas
hidrográficas identificadas.
La vigilancia de los eventos supuestamente atribuidos a
la vacunación o inmunización (ESAVI) se implementó en
el país en el año 2002, como consecuencia de la muerte de 7 niños luego la vacunación con la vacuna DPT en
el año 2001. La investigación de los casos determinó que
las muertes no estaban relacionadas etiológicamente con
administración de la vacuna o la vacunación, a partir de
ese momento se acordó que era necesario investigar estos
eventos de manera sistemática. Para ello, se elaboró un
documento técnico de manera conjunta con la Dirección
General de Salud de las Personas (DGSP), el INS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
ESAVI es todo cuadro clínico que se produce luego de la
vacunación de la persona. ESAVI severo, es todo aquel que
conlleva a la hospitalización de la persona o que se atribuye como causa de muerte. Un cluster o conglomerado de
ESAVI, es cuando en un grupo de personas se producen
reacciones postvacunales por fuera de la tasa esperada.
Sólo se notifican al nivel nacional los ESAVI severos.
Situación de los Esavi
Desde el año 2001 se han notificado 131 casos de ESAVI,
de los cuales hasta SE 53 del 2008, 27 han sido clasificados
como eventos relacionados a la vacunación o inmunización. El año con mayor número de notificaciones ha sido
el año 2008 con 32 casos notificados (Fig. 1).
Situación de los ESAVI en el 2007
En el año 2007 se notificaron 25 casos de ESAVI, de los
cuales 12 fueron clasificados como relacionados con la
vacunación o inmunización. De éstos, 10 fueron eventos
relacionados con los componentes propios de la vacuna
983
y 4 fueron clasificados como errores programáticos (relacionados con los aspectos operativos de las vacunaciones).
Dos de ellos fueron a su vez eventos relacionados a los
componentes propios de la vacuna, ya que no se siguieron
las contraindicaciones de la vacunación, lo que originó la
presentación de un evento esperado severo como consecuencia de la vacunación (Tabla 1y 2).
De los 3 errores programáticos, 2 fueron abscesos posteriores a vacunación con vacuna pentavalente (1 casos) y
con vacuna antineumocócica (1 casos). Uno de estos niños
falleció.
Figura 1: Casos de ESAVI. Perú 2001-2008
Figura 2: Casos de fasceitis necrotizante. Loreto – 2007
De los 10 eventos relacionados con los componentes propios de la vacuna, 6 fueron convulsiones febriles posteriores
a vacunación con vacuna pentavalente (3 casos) y con vacuna DPT (3 casos). Los otros 4 casos fueron casos de enfermedad viscerotrópica por vacuna contra la fiebre amarilla,
producidas en la Región de Ica, en el marco de la campaña
de vacunación que se desarrolló luego del terremoto del
2007. Hasta el momento de la redacción del informe, es el
conglomerado más grande de casos de enfermedad viscerotrópica asociada a vacunación antiamarílica, reportado en
el mundo. Los cuatro casos fallecieron. Dos de las personas
vacunadas tenían contraindicación para la vacunación antiamarílica por lo que además son errores programáticos.
Las tasas esperadas y observadas se muestran en la tabla 2.
Finalmente, se reportó dos casos de error programático.
Uno en la DISA Callao, el cual progresó a una celulitis
en el muslo izquierdo, luego de la vacunación con vacuna pentavalente. Fue de presentación rápida, tan solo 2
horas después de la vacunación. La niña fue internada 6
horas después de la vacunación y recibió tratamiento antibiótico. El cuadro se recuperó completamente. El otro
caso se produjo en la DIRESA Loreto que correspondió
a la presentación de un cuadro de fasceitis necrotizante
(Fig. 2) posterior a vacunación con vacuna pentavalente.
La paciente sobrevivió, pero mantiene limitaciones para
movilizar el miembro inferior izquierdo por la formación
de cicatriz queloide, por lo que se recomienda que mantenga tratamiento especializado de rehabilitación.
Situación de los ESAVI en el 2008
En el año 2008 se notificaron 32 casos de ESAVI, de los
cuales 3 fueron clasificados como relacionados con la vacuna o vacunación. Los 3 ESAVI fueron clasificados como
984
errores programáticos (relacionados con los aspectos operativos de las inmunizaciones).
El tercer error programático se trató de un Síndrome de
Nicolau (Fig. 3) posterior a vacunación con vacuna pentavalente. El Síndrome de Nicolau se produce al realizar
la aplicación intramuscular de la vacuna (o cualquier otro
medicamento), se pincha una arteria o se coloca la sustancia en la región periarterial, que ocasiona irritación y
vasoconstricción severa con presentación de trombos que
ocluyen la luz de los vasos, que dificultan o anulan la circulación sanguínea de manera anterógrada, y retrógrada
al lugar de punción. Se le amputo el pie derecho a la niña,
sin embargo, a pesar de ello murió.
Figura 3: Casos de Síndrome de Nicolau.
Lambayeque – Perú 2008
Evaluación del riesgo potencial
Desde el 2003 hasta el 2008 se cumplió con los indicadores
de vigilancia epidemiológica, a pesar de que en el 2008 la
notificación oportuna estuvo por debajo de lo esperado.
Sin embargo, durante el 2008, en todo el tiempo que duró
la campaña de vacunación, se mantuvo la notificación diaria negativa de casos de ESAVI, hecho que demandó un
esfuerzo muy grande por parte del sistema de vigilancia.
El en el 2009 se va a incluir en el calendario de vacunación
las vacunas antineumocócica y contra el rotavirus. Esto va
a demandar mayor esfuerzo para mantener activo el sistema de vigilancia, ya sea mediante la integración de los
eventos adversos de estas vacunas al sistema de vigilancia,
así como, la capacitación del personal responsable de epidemiología en todos los niveles.
Tabla 1: Indicadores de vigilancia de esavi. Perú 2003 -2008
Indicador
N° Casos
% Notificación oportuna (24h)
% Seguimiento
Clasificación
- Evento Coincidente
- Evento Relacionado con la vacuna
a. Componentes propios de la vacuna
b. Error Programático / operativo
- Evento No concluyente
- Investigación no concluida
Estándar (%)
80
100
2003
10
100
100
2004
7
100
100
2005
12
100
100
2006
31
100
100
2007
25
96
100
2008
32
87
88
8
2
2
0
-
3
3
3
1
-
10
2
2
0
-
29
1
1
1
-
11
12
10
4
2
-
24
3
3
1
4
Fuente Dirección General de Epidemiologia – RENACE/ MINSA
SE53.
Tabla 2. Características y tasa de esavi. Perú 2007-2008
Año
Vacuna
Evento
presentado
Tipo de error
N° casos
Tiempo de
aparición
Tasa
esperada
(millón de
dosis)
Tasa
observancia
(millón de dosis)
2007
Pentavalente
2 a 11 horas
570
2.1
Pentavalente
Componentes
Propios
Error
pragmático
3
2007
Convulsiones
febriles
Absceso/
celulitis/ fascelitis
2
2 horas a 4
días
0
1.4
2007
DPT (refuerzo)
Convulsiones
Febriles
Componentes
propios
3
2 a 11 horas
570
13.7
2007
Fiebre Amarilla
Enfermedad
Viscerotrópica
Componentes
Propios
4
0 a 7 días
1.7
93.6
2008
Pentavalente
Absceso / sepsis
Error
programático
1
5 días
0
0.8
2008
Pentavalente
Sd Nicolau
1
1 día
0
0.8
2008
Antineumocócica
Abseco/ sepsis
Error
programático
Error
programático
1
14 días
0
444.6
Fuente Direccion General de Epidemiología RENACE / MINSA
SE53.
Asimismo, las tres dosis intramusculares de vacuna antineumocócica y dos dosis orales de vacuna contra el rotavirus, van a duplicar el riesgo de presentación de errores
programáticos como los observados en los años 2007 y
2008: infecciones dérmicas-subdérmicas (antineumocócica) y área adecuada de aplicación de la vacuna (rotavirus).
Esto debido a que la vacuna contra el rotavirus es oral,
pero ha sido aplicada por error de manera intramuscular
en otros países, debido a que la vacuna viene precargada
en una jeringa.
En este contexto, de incremento de las dosis de vacunas
que aplicaran a los niños, el riesgo de presentación de
eventos relacionados a los componentes propios de las vacunas y los errores programáticos puede incrementarse.
La diferencia es que, los eventos relacionados a los componentes de las vacunas son esperados, mientras que no
debería presentarse ningún error programático. Es por
ello que la capacitación en todos los niveles, sobre vacunación segura, es una necesidad para el personal del MINSA
que realizará la vacunación. Sólo el personal calificado y
985
adecuadamente entrenado, en vacunación segura, debería
aplicar las vacunas.
Asimismo, el SIS ha informado sobre la reducción de cobertura para los casos de ESAVI para el año 2009.
Conclusiones
• El número de ESAVI clasificados como relacionados a
la vacunación o inmunización se han incrementado en
los últimos dos años de manera importante.
• El número de errores programáticos reportados se ha
incrementado a predominio de las zonas de sierra y selva.
• Se van a presentar condiciones que favorecen el incrementó del riesgo de presentarse errores programáticos,
por la presentación de la nueva vacuna (precargada en
jeringa) como por la vía de aplicación, ya que el número de dosis de vacunas intramusculares se va a incrementar en menores de 1 año, y con ello, el riesgo de
presentación de infecciones locales o generalizadas.
986
• Si bien los eventos relacionados a los componentes
propios de las vacunas no pueden ser evitados en su
totalidad, los errores programáticos si son evitables en
el 100%.
Recomendaciones
• Mantener un sistema de vigilancia epidemiológica de
ESAVI oportuno y sensible en el país.
• Capacitar regularmente al personal de salud, que realiza la vacunación, en Vacunación Segura, especialmente en el componente de Inyección Segura.
• Coordinar con el SIS la cobertura de todos los casos de
ESAVI.
Álvaro Whittembury Clásica, Médico Epidemiólogo
Dirección General de Epidemiología.
*
ENFERMEDADES ZOONÓTICAS
CARBUNCO o ÁNTRAX*
Figura 1: Casos de Carbunco humano, Perú 1980 al 2008 (SE. 53)
Introducción
El ántrax es una zoonosis que afecta principalmente a los
herbívoros y es causada por el Bacillus anthracis, una bacteria formadora de esporas [1-2]. El cuadro clínico depende
de la vía de infección (cutánea, inhalación o gastrointestinal). Los humanos, casi siempre se infectan directa o indirectamente de los animales [2-4]. A nivel mundial hay
una disminución general del número de brotes de ántrax
y de casos humanos; sin embargo, sigue siendo una enfermedad que está ampliamente sub-diagnosticada y subreportada [5].
Fuente: DGE-PNCZ-RENACE-MINSA
En el Perú, el ántrax es enzoótico en varios departamentos; existen publicaciones nacionales desde 1884 [6, 7].
Desde 1951, se notifican casos en los departamentos de
Lambayeque, Ica, Lima, La Libertad, Piura, Huancavelica, Cajamarca y en la provincia Constitucional del Callao
[8]. La forma clínica de presentación más frecuente es la
cutánea, en más de 98 % de los casos. Ocasionalmente, se
ha presentado la forma septicémica o meningoencefálica
como complicación del carbunco cutáneo que no recibió
tratamiento oportuno y, con alta letalidad [6, 9]. En la última década no hay casos registrados de la forma inhalatoria o gastrointestinal.
Esta zoonosis mantiene su importancia dentro de la salud
pública por su potencial epidémico, cuando se comercializa o distribuye carne contaminada existe el riesgo de presentación de un brote de carbunco gastrointestinal [4, 10]
con alta letalidad.
Resultados
En la última década la característica enzoótica de esta enfermedad, con presentación de epizootias esporádicas, se
reflejan en la presentación esporádica de brotes de carbunco en humanos (Fig. 1).
Durante el año 2008, se notificaron 33 casos de carbunco cutáneo, 19 casos fueron confirmados por examen de
Gram o aislamiento de Bacillus anthracis, se descartaron 12
por no presentar las características clínicas y epidemiológicas y 2 permanecieron como probables al no tomarse la
muestra para diagnóstico de laboratorio.
Los departamentos que han notificado casos confirmados
o probables son: Ica, Lima, Lambayeque y Piura, estos casos se presentaron en áreas enzoóticas de ántrax (Fig. 2).
Hasta la semana epidemiológica (SE) 53 del 2008, el 67 %
de los casos (14/21) son hombres y el 67 % son del grupo
de 15 – 44 años, lo que puede estar relacionado a su mayor
frecuencia de exposición.
En la SE 01, de 2008 se notificó una defunción por carbunco cutáneo y sepsis en un paciente de 25 años de edad,
de sexo masculino, en el distrito de Monsefú, provincia de
Chiclayo, departamento de Lambayeque, relacionado con
el faenamiento clandestino de un ovino; el caso llegó cadáver al establecimiento de salud (Tasa de letalidad anual
13 %).
En los casos notificados el año 2008, la principal especie
involucrada como fuente de transmisión fue el bovino.
Carbunco en animales
Hasta la SE 53 del 2008, el Servicio Nacional de Sanidad
Agraria (SENASA) del Ministerio de Agricultura, notificó
11 ocurrencias de carbunco en animales de importancia
económica, sólo una fue confirmada por laboratorio (aislamiento de B. anthracis) en el distrito de Santa Rosa, provincia de Chiclayo, departamento de Lambayeque. En las
otras ocurrencias notificadas los exámenes de laboratorio
fueron negativos, debiendo tener en cuenta la baja sensibilidad del aislamiento del B. anthracis.
987
Figura 2: Distritos con casos de Carbunco ó Ántrax Humano –
Perú 2000 – 2008 (SE. 53)
de la investigación para identificar otros casos (comúnmente se presenta como conglomerados en relación con la
muerte de animales), contactos y determinar la fuente de
infección, para establecer las medidas de control [17].
La atención tardía por razones culturales causó el fallecimiento de un paciente en Lambayeque.
Desde que la carcasa de un animal que muere con ántrax
tiene la capacidad de producir gran cantidad de esporas infecciosas, es clave la disposición adecuada de la carcasa para
minimizar la contaminación ambiental y reducir el riesgo
para animales que van a pastar en el mismo lugar [18].
1. Distritos que presentaron casos humanos de carbunco
desde el año 2000 al 2007 (en rojo).
2. Distritos que presentaron casos de carbunco humano el
año 2008 (hasta la SE 53) en rojo.
Fuente: DGE-RENACE-MINSA
Comentarios
A diferencia de los países desarrollados, donde el ántrax en
humanos es de presentación esporádica por la exposición
a productos importados contaminados (lana, pelo, cuero,
huesos, etc.) [11], en el Perú, el ántrax es típicamente enzoótico y con presentación esporádica de epizootias en el
ganado, principalmente en los distritos con producción ganadera de los departamentos de Lima, Ica y Huancavelica,
debido a las deficientes condiciones sanitarias de crianza y
a las insuficientes coberturas de vacunación anticarbonosa. Los casos humanos reflejan ese comportamiento, presentándose casos esporádicos y en brotes [9].
Los factores de riesgo identificados son el participar en el
faenado clandestino de animales enfermos o muertos por
carbunco y secundariamente por la manipulación de carne contaminada, en forma similar a lo que se reporta en
la literatura [12-13]. Es probable que el tiempo requerido
para el procedimiento y la alta probabilidad de que la piel
sea lesionada por fragmentos de hueso o por instrumentos
de corte [14]. La pobreza y el desconocimiento sobre medidas preventivas de la enfermedad son factores determinantes para que los propietarios realicen el faenamiento y
comercialización de la carne y cuero contaminado, exponiendo a sus familiares y vecinos [13, 15-16].
Aunque muchas personas consumen carne contaminada,
no se ha reportado casos de carbunco gastrointestinal probablemente relacionado con hábitos de cocinar la carne.
Además, de la atención de los casos que acudan al establecimiento de salud, su notificación es obligatoria, seguido
988
Para el control de esta zoonosis, es indispensable la coordinación permanente con SENASA para la ejecución de
actividades de prevención (incluida la vigilancia) y control
en forma conjunta, así como de los gobiernos locales para
el control del beneficio del ganado y la comercialización
de cárnicos.
La transmisión de la enfermedad a los humanos ocasiona
que los consumidores de carnes rojas pierdan la confianza
en esos productos alimenticios, por lo que los productores tienen intereses económicos y razones personales para
el control de ántrax. El estado, mediante la creación de
políticas e incentivos puede alentar su participación [19].
Para los propietarios de ganado menor (ovino y caprino)
con crianza de autoconsumo y ahorro familiar con pocos
recursos, se debe organizar campañas educativas a nivel de
colegios y organizaciones de base.
El Perú es considerado hiper-endémico [5] y muchas epizootias son identificadas cuando se presentan casos humanos, principalmente, en 5 de sus 10 departamentos
costeros. El fortalecimiento de su sistema de vigilancia veterinaria en la última década, con la implementación de
un laboratorio veterinario, ha permitido la confirmación
de la enfermedad no solo en bovinos, sino también, en ovinos y caprinos, dado que la sensibilidad del cultivo es baja,
es necesario la implementación de técnicas con mayor sensibilidad como el PCR, que ya se encuentra implementado
para humanos en el Instituto Nacional de Salud.
Acciones ejecutadas
a) Abastecimiento de medicamentos para el carbunco en
los establecimientos de salud de distritos enzoóticos de
la enfermedad (atención y tratamiento gratuito).
b) Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica del carbunco.
c) Fortalecimiento de la coordinación multisectorial, especialmente con SENASA.
d) Desinfección de corrales en coordinación con el personal de SENASA.
e) Vacunación anticarbonosa por SENASA en áreas enzoóticas y en epizootias de carbunco.
f) Educación sanitaria sobre la prevención y control de
carbunco a grupos ocupacionales en riesgo.
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Jorge Gómez Benavides, Médico Epidemiólogo
Coordinador del grupo temático de vigilancia de las enfermedades
zoonóticas
*
RABIA*
Introducción
La rabia es una encefalitis viral aguda, progresiva e incurable. El agente etiológico es un virus ARN neurotrópico
de la familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Los reservorios incluyen a carnívoros terrestres y quirópteros, pero
los canes son el principal reservorio en el ámbito mundial,
causando decenas de miles de defunciones anuales y motivan millones de tratamientos antirrábicos. La transmisión
viral se presenta, principalmente, a través de la mordedura
de animales1,2.
Antecedentes
En el 2007, los países de las Américas notificaron 22 casos de rabia humana: 12 transmitidos por vampiro; 06
por perro y 1 por murciélago de especie no reportada.
En tres casos la especie transmisora no fue identificada
o informada.
Resultados
Situación de la rabia humana silvestre en el Perú, 2006 –
2008 (SE. 53)
• Durante el 2006, en la semana epidemiológica (SE) 51
– 52 se notificó un brote con 3 casos de rabia humana
transmitida por murciélagos hematófagos, en la localidad de Vuelta Grande, distrito de Inambari, provincia
de Manu, DIRESA Madre de Dios. Todos los casos
eran trabajadores temporales en “lavaderos de oro” a
orillas del río Inambari.
989
• Durante el 2008 no se registraron casos de rabia humana transmitida por murciélagos hematófagos.
Situación de la rabia humana urbana en el Perú, 2006
– 2008 (SE 53)
En el país, desde el 2001 al 2004, no se notificaron casos de
rabia humana transmitida por canes (Fig. 1), asimismo, el
número de casos de rabia canina ha disminuido como respuesta a las campañas anuales de vacunación antirrábica
en forma descentralizada y con coberturas crecientes.
Figura 1: Casos de rabia humana urbana y silvestre en el Perú
1990 – 2008 – SE 53
Amazonas
1
Apurímac
60
Ayacucho
27
Cajamarca
4
Cusco
0
Huanuco
8
Loreto
1
Madre De Dios 1
Pasco
0
Puno
0
San Martín
4
Ucayali
6
Total General 112
1
2
1
1
Can
Murciélago
Búfalo
3
1
0
2
Ovino
Departamento
1
4
1
1
1
2
7
1
1
6
3
3
1
1
8
1
Total
Can
U
r
b
a
n
o
Silvestre
Porcino
• SE 24: se presentó un caso de rabia humana transmitido por murciélagos hematófagos en la localidad de
Pampaentsa – distrito de El Cenepa, provincia de Condorcanqui. DIRESA Amazonas.
Ciclo de transmisión – Especie
Caprino
• SE 12: se presentó un caso de rabia humana transmitido por mordedura de burro en la localidad de Chuyama, Río Blanco, distrito de Huaccana, provincia de
Chincheros, DIRESA Chanka - Andahuaylas.
Tabla 1: Casos de rabia en animales según especie y
departamento. Perú 2008 (SE 53)
Equino
• SE 01 - 09: continuó el brote del 2006, presentándose
20 casos más de rabia, 03 en el distrito de Inambari,
provincia de Manu, DIRESA Madre de Dios y 17 en
el distrito de Ayapata, provincia de Carabaya, DIRESA
Puno. Todos los casos eran trabajadores temporales en
“lavaderos de oro” o agricultores a orillas del río Inambari.
inoculación en ratón), de los cuales 135 (95 %) correspondieron a rabia silvestre y 07 (5 %) a rabia urbana (Tabla
01) y figura 2.
Bovino
• Durante el 2007, se notificaron 22 casos de rabia humana transmitida por murciélagos hematófagos en tres
brotes:
7
3
65
35
5
2
9
1
1
2
7
5
7
142
Fuente: INS - SENASA
Figura 2: Distritos que presentaron ocurrencias
de rabia en animales transmitida por murciélagos
hematófagos – Perú 2004 – 2008 (SE. 53)
Fuente: MINSA-DGE-DGSP. R.H.: Casos de rabia humana.
Durante el 2006, se ha notificado 01 caso de rabia humana
transmitida por canes, en la SE 17 del 2005, en el distrito de Juliaca, provincia de San Román, departamento de
Puno.
Durante el 2007 y 2008, no se registraron casos de rabia
humana transmitida por canes.
Situación de la rabia animal en el Perú, 2008
En el 2008, se presentaron 142 casos de rabia en animales,
que fueron confirmados por laboratorio (examen de IFD o
990
Fuente: SENASA e INS
Conclusiones
En el Perú, durante los años 1994 al 2003, se observó un
marcado descenso en los casos de rabia humana, relacionado a la disminución de los casos de rabia canina; lo cual
podría explicarse por el fortalecimiento de estrategia de
control de la rabia urbana. En cambio, la rabia humana
transmitida por murciélagos, se ha presentado como brotes aislados y esporádicos.
Las comunidades indígenas amazónicas son poblaciones
vulnerables a rabia silvestre, condicionado por diversos
factores socioambientales como viviendas precarias que
permiten el ingreso de murciélagos y limitado uso de mosquiteros.
El brote de mayor magnitud de rabia humana transmitido
por vampiros se presentó en diciembre de 2006 hasta febrero de 2007, en la frontera de los departamentos de Madre de Dios y Puno, ocasionando la muerte de 23 personas
que se dedicaban principalmente a la actividad aurífera
artesanal (lavaderos de oro). Con el apoyo del laboratorio
de rabia del CDC, se ha determinó, en al menos 2 pacientes, la variante genética asociada con vampiro.
La notificación de rabia en animales de importancia económica (ganado), transmitida por murciélagos hematófagos,
al Ministerio de Salud y la Sanidad Animal – SENASA del
Ministerio de Agricultura, presentan un gran subregistro,
menor número de muestras remitidas para diagnóstico (1 a
2 por foco) y la denuncia tardía. Por otro lado, la cobertura
de vacunación antirrábica en el ganado no es suficiente
para evitar la presentación de casos.
En el caso de rabia urbana, este ciclo está circunscrito,
principalmente, a los departamentos de Puno y Lima.
Puno mantiene áreas enzoóticas de rabia canina, cuyo
riesgo se incrementa por el libre tránsito de mascotas con
Bolivia, que presenta de manera permanente epizootias
de rabia canina, acompañado de casos humanos. Lima,
presentó una reintroducción de rabia urbana desde el año
2004, relacionado con la disminución en las coberturas de
vacunación antirrábica canina.
1. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies
re-examined. Lancet Infect Dis. 2002;2(6):327-43. 2. Rupprecht CE, Gibbons RV. Clinical practice. Prophylaxis against rabies. N Engl J Med. 2004;351(25):262635. 3. PANAFTOSA. SIEPI - Sistema de Informação Epidemiológica. Informe Raiva em Animais: Distribuição Percentual por Categoria e Sub-regiões. http://
siepi.panaftosa.org.br/Anuais.aspx. Accesado el
04/01/08.
*
Jorge Gómez Benavidez, Médico Epidemiólogo
zoonóticas
PESTE*
Introducción
La bacteria Yersinia pestis causa la peste, una zoonosis sistémica, severa, rápidamente progresiva que en su forma
bubónica, probablemente, tiene una letalidad de 40-70 %.
Sin tratamiento antibiótico, la peste neumónica y septicémica es casi siempre fatal. Por estas razones, a la Y. pestis
se le considera una de las bacterias más patógenas para
los humanos [1-3]. La peste neumónica es la única forma
clínica que puede transmitirse de persona a persona [3, 4],
si existe una deliberada liberación de aerosoles con Y. pestis
hay mayor potencial epidémico [1, 5].
Se ha comprobado que la Y. pestis, evolucionó recientemente de la Y. pseudotuberculosis enteropatógena por degeneración cromosómica, mientras adquiría dos plásmidos
que facilitan invasión de tejidos (pPCP) y la diseminación
por pulgas (pMT) [6]. Posteriormente, el bacilo de la peste
se propagó desde Asia Central a los focos silvestres de todo
el mundo. Las epidemias de estas cepas presentan una amplia gama de hospederos incluidos en el hombre.
La peste existe en ciclos naturales enzoóticos comprometiendo a los roedores silvestres y a sus pulgas. Esos ciclos
pueden ser inaparentes, sin transmisión o asociado con
transmisión esporádica a los humanos [7-8]. Las epidemias
de peste ocurren ocasionalmente cuando la enfermedad se
disemina de los roedores silvestres a los roedores sinántropicos que viven cerca de las viviendas humanas [8].
Peste en el Perú
Desde su ingreso a nuestro país por los puertos de Pisco
y Callao, en abril de 1903, como parte de la última pandemia, afectó casi toda la costa peruana. Desde 1964, la
peste se estableció en la zona rural de los departamentos
de Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad [9], en
focos enzoóticos, con brotes esporádicos, presentándose 3
epidemias de considerable magnitud en 1966, con 678 casos, 1984 con 457 casos y 1993-1994 con 610 y 1128 casos
respectivamente (Fig. 1).
Desde 1992, después de un silencio epidemiológico, se inició una actividad epidémica en Cajamarca y comprometió algunos distritos de la costa que reunían condiciones
favorables para su diseminación. En 1994 afectó al distrito
de Mórrope en el departamento de Lambayeque, caracterizado por su clima cálido. Desde 1996 se han presentado
brotes en el área andina en forma esporádica principalmente en algunos distritos del departamento de Cajamarca (Fig. 2).
991
Figura 1: Curva histórica de casos y defunciones por peste –
Perú 1903 - 2008
tos favorables. Asimismo, el mejoramiento del acceso a los
servicios de salud, facilitó la notificación temprana de los
brotes y su intervención oportuna.
Figura 2: Distritos que notificaron casos humanos de peste;
Perú 2000 – 2008 (SE. 53)
Fuente: DGE-RENACE-MINSA.
Situación actual
Durante el año 2008, se han notificado 22 casos de peste; siete fueron confirmados, 6 han sido descartados y 15
se mantienen como probables al no tomarse la segunda
muestra de serología o estar en proceso de análisis (Tabla 1). Solo se ha notificado una defunción en el distrito
de Querecotillo, provincia de Cutervo, departamento de
Cajamarca. Todos son procedentes de áreas enzoóticas de
peste.
Cutervo
Distrito
San Miguel
Nanchoc
Subtotal
Cutervo
Querocotillo
Subtotal
San Ignacio
Chota
Chota
1
1
1
2
2
1
2
2
2
5
7
1
1
2
9
11
3
2
5
San Juan De Licupis
1
1
Llama
2
2
Subtotal
Total
1
2
Jaen
Jaen
1
2
Huarango
Pucara
Pomahuaca
Colasay
Subtotal
Santa Cruz
Catache
Total
Cajamarca
Provincia
Probables
DIRESA
Confirmados
Tabla 1: Casos probables de peste según lugar y tipo de
diagnóstico; Perú 2008 (SE. 53)
3
5
8
7
15
22
DISA: Dirección de Salud.
Se han ejecutado campañas de prevención y control con
apoyo de organismos sanitarios internacionales (Comunidad Económica Europea, OPS), dirigidas principalmente,
al mejoramiento de la vivienda; almacenamiento adecuado de granos y la educación sanitaria, que han tenido efec992
Discusión
En 1994, durante la epidemia de peste de Mórrope – Lambayeque, se implicó a los roedores sinantrópicos y animales
domésticos del género Cavia (cuy) en la transmisión activa
de la enfermedad en la zona intra y peridomiciliaria; afectó principalmente a los niños. También se ha relacionado
la presencia del fenómeno de “El Niño” y a las alteraciones
ecológicas que se producen, como factores desencadenantes de brotes de peste en el Perú [10].
Posteriormente, a partir de 1995, generalmente ha sido
por la introducción de las personas a focos enzoóticos donde adquieren la infección y desarrollan la enfermedad al
regresar a sus comunidades, poniendo en riesgo a sus familiares y contactos. Costumbres como el lavado de la ropa
del difunto y los velorios prolongados después de la muerte
de un caso han favorecido la propagación de la enfermedad (DGE, datos no publicados).
El control de brote, que se realiza actualmente, se basa en
la identificación oportuna, tratamiento adecuado de casos humanos, disponibilidad gratuita de medicamentos y
pruebas diagnósticas, acompañado de una intervención en
la comunidad para identificar más casos y contactos, además de realizar una desinsectación (control de pulgas) con
el objetivo reducir el riesgo de expansión del brote.
1. Prentice MB, Rahalison L. Plague. Lancet. 2007;
369(9568):1196-207.
2. Stenseth N.C., et al., Plague: past, present, and future.
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plague in Kantoshu, Manchuria, from 1910 to 1911:
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Japanese Empire. Int J Epidemiol. 2006;35(4):1059-65.
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Malagasy foci towards a global understanding of the
factors involved in plague reemergence. Vet Res, 2005.
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10. Alva Davalos V., et al., Outbreak of bubonic plague
in Jacocha, Huancabamba, Peru Rev Soc Bras Med
Trop, 2001; 34(1):87-90.
zoonóticas
*
993
ENFERMEDADES METAXÉNICAS
DENGUE*
Antecedentes
ca. La ciudad de Lima fue reinfestada desde el año 2000,
presentó un primer brote en el distrito de Comas el año
2005.
El dengue es una enfermedad febril aguda producida por
el virus denominado con el mismo nombre. El virus dengue (VD) tiene cuatro serotipos. (DEN-1, DEN-2, DEN-3
y DEN-4). Es transmitido al humano por la picadura del
mosquito Aedes aegypti infectado.
En el Perú, el dengue tiene un comportamiento estacional,
es mayor en los meses de verano o durante la temporada
de lluvias.
Desde su reaparición en 1990, el dengue es de notificación
obligatoria en el Perú, la cual se realiza a través de la Red
Nacional de Epidemiología (Fig. 1).
El año 2008 fue el segundo año con mayor actividad epidémica desde 1990 (Fig. 2), debido principalmente a una
actividad epidémica inusual en Loreto desde la SE 37. El
VD predominante durante este brote fue el serotipo 4.
Situación actual
Figura 1: Casos de dengue en el Perú. 1990 - 2008
Figura 2: Tendencia del dengue clásico, Perú 2006 - 2008
La naturaleza de las epidemias de dengue es compleja,
conjugándose factores humanos, ambientales, biológicos,
geográficos y socio económicos que originan una carga de
enfermedad cada vez más similar a la malaria.
Resultados
En 1958 el Ae. aegypti fue erradicado del Perú. En 1984 se
detectó la reinfestación en la ciudad de Iquitos y en 1990 se
confirmaron los primeros casos de dengue en esta misma
ciudad. En los años siguientes la costa norte fue infestada
por el Ae. Aegypti, y a partir del año 2001, se notificaron los
primeros casos de dengue hemorrágico, hecho que coincidió con la mayor actividad epidémica de dengue a nivel
mundial.
Durante la presente década los departamentos de Ucayali, San Martín, Amazonas, Cajamarca (Jaén), Huánuco y
Junín tuvieron actividad endemo-epidémica y brotes esporádicos fueron reportados en la selva de Pasco.
En la zona de costa norte, Tumbes mantuvo una actividad
endémica mientras los departamentos de Piura, Lambayeque, La Libertad y Áncash tuvieron actividad epidémi994
Los departamentos que concentraron el 80 % de los casos
(confirmados y probables) durante el 2008 fueron: Loreto (54 %), Piura (14 %), Lambayeque (6 %) y Ucayali (6
%). La zona nororiental (Amazonas y Jaén) junto con San
Martín reportaron el 14 % de los casos.
El 50 % (19/38) de los casos de dengue hemorrágico (probables y confirmados) fueron notificados por la DIRESA
Ucayali. El único fallecido fue por dengue hemorrágico en
el año 2008 por la DIRESA Piura I, procedente de Chulucanas.
Los departamentos ubicados al sur del país (Puno, Apurimac, Ayacucho, Cuzco, Huancavelica, Ica, Arequipa, Moquegua y Tacna) no han reportado casos autóctonos desde
1990 hasta la fecha. El departamento de Lima no tuvo casos autóctonos durante el año 2008.
La DIRESA Loreto presentó el año 2008 el mayor brote
en toda su historia y notificó el 54 % de los casos a nivel
nacional. En las ciudades de la costa norte se presentaron
brotes secuenciales y relacionados en Chulucanas Tambogrande y Sullana.
Figura 4: Tasa de incidencia acumulada de dengue
hemorrágico
En poblaciones no expuestas (Coishco en Áncash y Ciudad
Constitución en Pasco), donde circuló el VD1 y el VD3,
respectivamente; se encontró que las mialgias y artralgias
fueron los sintomas mas frecuentes en el primer distrito
mencionado (91% frente a 66,6% y 67% frente a 59,5%).
La incidencia acumulada nacional hasta la semana epidemiológica (SE) 53 fue de 48.2 casos por cada 100 000
hab. Las DIRESA con mayor incidencia fueron: Loreto
750 (7345 casos entre confirmados y probables); Amazonas 175 (740); Ucayali 171 (840); Jaén 164 (531); Luciano
Castillo 149 (1134); San Martín 96 (699); Piura I 84 (828)
Lambayeque 72 (830); Madre de Dios 50 (54); Tumbes 29
(62); Huánuco 18 (140); La Libertad 17 (275); Pasco 12
(34); Ancash 7 (77) (Fig. 3). La tasa de incidencia de dengue
hemorrágico se muestra en la figura 4.
Figura 3: Tasa de incidencia de dengue clásico, Perú, 2008
Respecto a los serotipos circulantes, el VD1 ha circulado
predominantemente en la costa norte desde Ancash (Coishco) hasta Tumbes y en Jaén. Esporádicamente fue detectado en Yurimaguas, San Martín y Ucayali. El VD3 predominó en zonas de selva: Loreto, Ucayali, San Martín,
Amazonas, Huánuco (Puerto Inca), Pasco (Ciudad Constitución) y además en Sullana. También fue aislado en Jaén,
Motupe y Tambogrande.
El VD4 circuló en mucha menor proporción al VD1 y
VD3 hasta el mes de septiembre. Predominó en San Martín a inicios del 2008; a partir de septiembre en Loreto
y a finales del año en Ucayali. Esporádicamente, fue detectado en Piura (AAHH La Capullana), Luciano Castillo
(Querecotillo), Jaén, Amazonas y Lambayeque. (Fuente
INS. NMRCD).
Conclusiones
1 El dengue en el Perú es una enfermedad re emergente
y representa un problema de salud pública. Afecta a
las regiones ecológicas de selva baja, selva alta, bosque
seco ecuatorial y a la zona norte de la franja costera
denominada desierto del pacífico.
2) El flujo de migración de personas vía terrestre se ha
convertido en el determinante principal para la transmisión del virus y la aparición de brotes, verificándose
la propagación del vector hacia nuevas localidades,
incluso áreas rurales.
3) Es importante conocer la carga inmune reciente de
la poblaciòn ante un nuevo brote de dengue, por su
trascendencia en la presentaciòn de casos severos. El
unico fallecido (paciente diabético sin control) enfatiza
un grupo de riesgo (casos con comorbilidad).
995
4) La denominación de fiebre rompehuesos hace alución
mas caracteristícamente a enfermedad por el serotipo
1.
5) Mejoró la detección y notificación de casos de dengue
hemorrágico en la DIRESA Ucayali, observándose
además un manejo adecuado de los mismos.
6) Pucallpa se ha convertido en un foco expulsor de casos
de dengue a zonas con las cuales tiene comunicación
vía terrestre. La región afectada es principalmente
Huanuco, en las provincias de Leoncio Prado y Puerto
Inca. Probablemente, los poblados que atraviesa esta
carretera estén infestados.
7) Los indices aèdicos registrados en Madre de Dios a finales del 2008 revela la importancia de las nuevas
vias de comunicación terrestre (carretera Transoceànica) en la diseminación del agente vector, en zona de
frontera.
8) Representa un riesgo esperar que se declare un brote
por la actividad que se evidencia en el canal endémico.
Este hecho representa mantener un foco expulsor de
casos infectados para las zonas aledañas. Es importante por lo tanto controlar los brotes oportuna y definitivamente.
9) Las intervenciones de control tienen un mayor impacto cuando son coordinadas con la población y
gestionadas ante las tres instancias gubernamentales
(central, regional y local) de tal forma que se garantice
una intervención al 100 % de las viviendas.
10) Las casas renuentes, cerradas o abandonadas son un
peligro y atentan contra cualquier plan de control vectorial. Se debe tener el apoyo de la autoridad judicial
y policial al momento de las intervenciones. Es necesario legislar contra el dengue
Juan Manuel Nunura Reyes, Médico Infectólogo
Grupo temático de vigilancia de las enfermedades metaxénicas y
otras de transmisión vectorial
*
MALARIA*
Introducción
La malaria es la enfermedad parasitaria más prevalente en
el mundo y afecta a la población que vive en zonas tropicales y subtropicales, junto con la infección por el VIH y la
tuberculosis son los principales problemas de salud pública
en el mundo. Las áreas endémicas de malaria se extienden
por más de 100 países y más de la mitad de la población
mundial se encuentra expuesta al riesgo de adquirir la enfermedad.
La malaria en el Perú es una enfermedad con alta tasa de
morbilidad y, es de interés para la salud pública porque,
996
afecta principalmente, a la población más pobre. Se estima
que 21 millones de peruanos están en riesgo de enfermar
por malaria. La selva amazónica y selva central son zonas
endémicas y en los últimos 2 años ha re-emergido en los
departamentos de la costa norte (Piura y Tumbes).
Resultados
a) Comportamiento histórico de la enfermedad
En los últimos 5 años se observa una disminución del 50
% de los casos de malaria en el Perú; esta disminución,
en parte, puede ser consecuencia de la aplicación de
una política de tratamiento antimalárico para las infecciones por Plasmodium falciparum basado en el diagnóstico por laboratorio y a los esquemas selectivos para las
cepas de la región amazónica y de la región costa norte.
En áreas de mayor incidencia de malaria por P. vivax se
esta realizando la vigilancia de febriles con participación de la comunidad para la detección oportuna de
febriles, diagnóstico rápido y tratamiento supervisado
por los niveles locales. Para el control vectorial se ha implementado el uso de mosquiteros impregnados intradomiciliario para evitar o disminuir el contacto hombre
– vector.
b) Situación actual de la enfermedad de malaria
En el país, el área de mayor endemicidad es la región de
selva amazónica (más del 70% de los casos) y los casos
se presentan con una tendencia estable con pequeños
incrementos en los primeros meses del año. Los principales vectores en la zona de selva son Anopheles darlingi y
An. benarrochi. En la selva central (Junín, Ayacucho y Cusco), que corresponde al valle del río Apurímac-Ene (VRAE), la
malaria es ocasionada por P. vivax y notifican aproximadamente, 12 % de los casos del Perú. Los principales vectores en esta zona son An. rangeli y An. pseudopunctipennis.
En la costa norte, en los dos últimos años se ha observado un incremento de casos principalmente en las provincia de Sullana y Zarumilla, ocasionados por P. vivax.
Hay preocupación por esta nueva reemergencia de casos de malaria en esta región. Los principales vectores
son An. albimanus y An. pseudopunctipennis. El 2008 se habían notificado 38 383 casos de malaria,
de los cuales el 88% son infecciones por P. vivax. El 83%
de los casos proceden de los departamentos de Loreto,
Piura, Tumbes y Madre de Dios (Fig. 1).
Figura 1: Malaria por P. vivax, según distritos de riesgo
Perú – 2008 – SE 53
c) Brotes
Los brotes de malaria, en el 2008, y de mayor magnitud se han presentado a inicio del año en las provincias
de Sullana y Zarumilla. La DIRESA Luciano Castillo
(Piura II), notificó durante el año 4037 casos de malaria
por P. vivax (IPA 5,32 casos por cada 1000 hab.). El canal
endémico se muestra en la figura 3.
Figura 3: Canal endémico de malaria por P. vivax: DISA
Luciano Castillo 2006 - 2008 – SE 53
El 2008 se notificaron dos muertes de malaria por P.
falciparum, ambos de la región de Loreto.
Los casos de malaria por P. falciparum se concentran en
la DIRESA Loreto y tiene una tendencia a la disminución. Los distritos que notifican el mayor número de
casos son: Balsapuerto (659), Mazan (555), Napo (462),
Andoas (356), San Juan Bautista (227), Tigre (208), Iquitos (165), Yavarí (148), Belén (146), y Yaquerana (132)
(Fig. 2).
Figura 2: Malaria por P. falciparum, según distritos de riesgo,
Perú – 2008 – SE 53
La DIRESA Tumbes hasta la SE 53 notificó 2778 casos
(IPA 13,2 casos por cada 1000 hab.). Los distritos más
afectados y que reportaron el 87 % de los casos son:
Aguas Verdes (1 084 casos), Tumbes (821 casos) y Zarumilla (515 casos). El canal endémico se presenta en la
figura 4.
Figura 4: Tendencia de malaria por P. vivax: DISA Tumbes 2006 - 2008 – SE 53
La DIRESA Madre de Dios, desde hace 5 años, reporta
una situación de epidemia de malaria por P. vivax. Tiene
la TIA más alta en el país (41,4 casos por cada 1000
hab.) y notifica el 13% de los casos de malaria por P.
vivax del Perú. Todos los casos notificados de malaria
son por P. vivax. El distrito más afectado es Madre de
997
Dios con 2 810 casos (63 % de los casos en la región),
Huepetuhe con 1 217 casos (27 %). Otros distritos afectados son Inambari con 246 casos y Tambopata con
146 casos. Su canal endémico fluctuó durante todo el
año entre la fase epidémica y de alerta (Fig. 5).
Figura 5: Canal endémico de malaria por P. vivax: Madre de
Dios 2008 – SE 53
En la actualidad son 26 regiones de salud que han reportado casos autóctonos de malaria. El indicador de
malaria (Índice Parasitario Anual – IPA) es de 1,6 casos
por cada 1000 habitantes.
El MINSA realiza acciones de prevención y control de la
enfermedad, a nivel de los establecimientos de salud la vigilancia de febriles, con detección oportuna de los casos,
diagnóstico rápido y tratamiento antimalárico según la especie de Plasmodium. Las acciones de control del vectorial
se están realizando de manera muy selectiva o contingencial.
Conclusiones
• Si bien la estadística nacional nos muestra una disminución de casos, hay que tomar en cuenta que para conocer la magnitud real del problema de malaria se debe
mejorar los sistemas de evaluación de las áreas maláricas con estudios extramurales con personal de salud y
promotores
• El problema de la malaria tiene que enfocarse desde
la perspectiva de ser un problema multicausal, y por lo
tanto, su prevención y control tiene que ser de manera
integral y multisectorial, con la participación activa de
la población afectada.
Fernando Chapilliquén Albán, Biólogo
*
998
ENFERMEDAD DE CARRIÓN*
Antecedentes
La enfermedad de Carrión (bartonelosis) es producida
por la bacteria Bartonella bacilliformis. Es transmitida a través de la picadura de mosquitos hembras de diferentes
especies de Lutzomyia spp. Se han reportado casos en las
zonas de costa y sierra del Ecuador; sierra de Colombia
y, costa, sierra y selva del Perú. Ha sido descrita desde la
época precolombina en el Perú y Ecuador. En los últimos
10 años ha tenido una tendencia a expandirse a nuevas
áreas de transmisión en los departamentos de Cusco,
Ayacucho y Puno. En el Perú, desde que se creó la Red
Nacional de Epidemiología, fue una enfermedad de notificacion regional; después del fenómeno de “El Niño” de
los años 1997-98 se presentaron brotes en diversas zonas
del Perú y se decidió que sea una enfermedad de notificación nacional. El periodo de incubación en el humano es en promedio
60 días (rango: 10 días hasta 3 años). Tiene diferentes formas clínicas de presentación. En la forma aguda clásica,
los síntomas iniciales son inespecíficos; los más frecuentes
son febrículas, no mayor de 38,0 ºC; malestar general, cefalea, mialgias y artralgias. El paciente, usualmente, no le
da importancia y no acude a un establecimiento de salud.
Esta es la forma clínica (síndrome febril sin foco de infección aparente) más frecuente. Un grupo de estos pacientes (alrededor del 11 %) presentan palidez o anemia leve
o moderada. Alrededor del 1 a 2 % evolucionan hacia
formas severas de la enfermedad, con complicaciones de
órganos y sistemas, falla orgánica múltiple y la muerte del
paciente.
Otra forma clínica de la enfermedad de Carrión es la forma eruptiva; ésta es de presentación benigna que se caracteriza por presentar una o más lesiones eruptivas de
color rojo, de bordes bien definidos, indolora, de tamaño
variable y que puede sangrar o, una lesión nodular subcutánea de bordes bien definidos, indolora, no adherido a
planos profundos y sin signos de flogosis. Ambas pueden
ir precedidas por febrículas, malestar general, mialgias y
artralgias.
Resultados
a) Comportamiento histórico de la enfermedad
Tendencia de la enfermedad de Carrión
Desde el año 2002 hasta el 2008 se han notificado 43 730
casos de la enfermedad de Carrión (Tabla 1) y 225 muertes. En este mismo período, el 90% de los casos y el 74,7 %
de las muertes, fueron notificados por los departamentos
de Cajamarca, Ancash, La Libertad y Amazonas.
Tabla 1: Casos notificados de enfermedad de Carrión por regiones, Perú 2004 – 2008
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Total
Departamento
Ancash
Cajamarca
La Libertad
Amazonas
Piura
Lima
Cusco
Huanuco
Ayacucho
Lambayeque
Madre de Dios
Loreto
Puno
San Martín
Junin
Ucayali
2002
1.519
978
132
115
237
139
396
13
3
70
2003
3.430
1.142
1.168
266
278
47
25
10
2004
4.148
4.600
921
1.045
180
56
38
47
2005
3.282
4.122
1.784
832
200
204
32
190
1
101
175
7
5
3
1
3
1
1
6372
6
6
1
1
10663
129
3
1
8
3743
2
11326
La tendencia del número de casos, entre los años 2004 al
2008, es a reducirse (Fig. 1) en casi todos los departamentos endémicos, excepto Cusco, en que hay un incremento
de casos en el año 2008.
2006
1.542
1.558
1.456
373
85
277
172
39
126
34
2
27
51
11
11
1
5765
2007
710
1.182
1.276
295
70
155
58
31
109
10
2
2
36
7
4
3947
2008
499
753
89
139
70
15
304
7
9
10
1
2
9
1
3
3
1914
Total
15130
14335
6826
3065
1120
893
1025
337
247
231
183
168
96
37
21
16
43730
%
34.6
32.8
15.6
7.0
2.6
2.0
2.3
0.8
0.6
0.5
0.4
0.4
0.2
0.1
0.05
0.04
100
% acum..
34.6
67.4
83.0
90.0
92.6
94.6
96.9
97.7
98.3
98.8
99.2
99.6
99.8
99.9
99.96
100.00
Figura 2: Tasa de incidencia acumulada de la enfermedad de
Carrión por regiones. Perú 1996 - 2008
Comparando las tasas de incidencia acumulada nacional,
el año 2004 con el 2008 hay una reducción del 83,8 %;
esta reducción ha sido mayor en los departamentos La Libertad (90,6 %), Ancash (88,3 %), Amazonas (87,7 %) y
Cajamarca (84,0 %), donde se ha aplicado una estrategia
de control integral de la enfermedad de Carrión (Fig. 2).
Figura 1: Casos de enfermedad de Carrión aguda y eruptiva
por mes y año, Perú 2002 – 2008 (SE. 53)
El número de muertes a nivel nacional también se ha reducido; al comparar el año 2004 y 2008 hay una reducción del
84,1 % de las muertes por la enfermedad de Carrión (Fig.
3); esta reducción ha sido mayor en los departamentos de
Cajamarca (100 %), Amazonas (100 %) y Ancash (87,5%).
Figura 3: Casos fallecidos por la enfermedad de Carrión aguda
por año. Perú 1996 – 2008 (SE. 53)
999
Nuevas áreas de transmisión
Esta enfermedad es endémica en los valles occidentales
e interandinos del Perú. Sin embargo, desde el 1997 se
ha expandido hacia nuevas áreas de transmisión en las regiones de la costa, sierra y selva. Debido a esta expansión
hacia nuevas áreas de transmisión y, al incremento del número de casos hasta el año 2004 y su letalidad, aun es
considerada como una enfermedad re-emergente.
La enfermedad de Carrión afecta por igual ambos sexos
y el grupo de edad más afectado, entre los años 2002 al
2008, son los menores de 15 años (Fig. 4). Esta es una característica de las enfermedades transmisibles cuando se
vuelven endémicas.
Figura 4: Casos de enfermedad de Carrión por grupo de edad.
Perú 2002 – 2008 (SE. 53)
En el año 2006, se ha reportado nuevas áreas de transmisión en la cuenca del río Apurímac-Ene, en las provincias
de Huanta y La Mar, en el departamento de Ayacucho y,
en el distrito de Kimbiri del departamento de Cusco. Asimismo, se han reportado casos de enfermedad de Carrión
en la frontera con Bolivia, en los distrito de Alto Inambari,
Cuyocuyo, San Juan del Oro, Sandia y Yanahuaya, en la
provincia de Sandia, departamento de Puno.
El año 2006 se notificaron dos brotes en el departamento
de Lima. Uno en la provincia de Huarochiri (cuenca del
río Santa Eulalia y el Rímac) en los distritos de Santa Eulalia, Callahuanca, San Pedro de Casta y Ricardo Palma.
El otro brote se presentó en la provincia de Canta, en los
distritos Santa Rosa de Quives, Canta y Arahuay. En el año 2005 se reportaron dos casos de enfermedad
de Carrión en los distritos de Las Piedras y Huepetue del
departamento de Madre de Dios. Los casos fueron confirmados por PCR, pero, no se logró aislar B. bacilliformis.
Otros departamentos que han notificado casos probables,
pero, no se ha aislado B. bacilliformis son Ucayali, Loreto,
Pasco y San Martín.
En los últimos 10 años se han notificado casos de enfermedad de Carrión procedentes de 410 distritos, con una área
de 280 954.7 km2 que corresponde al 21,6 % del territorio
nacional. La población que vive en riesgo de enfermar es
de 8 732 353 habitantes; el 21 % de esta población vive en
el estrato de extrema pobreza. b) Situación actual de la enfermedad de Carrión
Hasta la semana epidemiológica (SE) 53 del año 2008 se
han notificado, a nivel nacional, 1914 casos de enfermedad
de Carrión en todas sus formas clínicas, que proceden de
15 departamentos. Asimismo, se han reportado 11 muertes, ocurridas en los departamentos de Cusco (05), Piura
(05) y Áncash (01).
Durante los años 2005 hasta el 2008 se ha logrado reducir
el número de casos de enfermedad de Carrión y su letalidad. Esta reducción de casos es resultado de las acciones
de prevención y control que viene realizando el Ministerio
de Salud desde el año 2004 a través de un “Plan de Prevención y control en la Región Macronorte” cuyo costo
entre julio del 2004 y junio del 2005 fue más de 2 millones
de soles.
1000
Brotes
Durante el fenómeno de “El Niño” de los años 1992-93 y
1997-98 se notificaron brotes de la enfermedad de Carrión
en los departamentos de Áncash, Amazonas, Cajamarca,
Huánuco y Cusco. Otros brotes se han reportado entre los
años 2001 y 2006 en los departamentos de Huánuco, La
Libertad, Lima, Piura, Lambayeque, Ancash, Cajamarca,
Ayacucho y Puno.
Durante el año 2008 se han reportado dos brotes, uno en la
provincia de Casma, departamento de Ancash y otro en la
provincia de La Convención, Cusco. En ambas zonas no se
había realizado intervenciones de control previas. Se implementó la estrategia de control integral que incluye el control
químico anual y focalizado en localidades con transmisión.
Conclusiones
1) La tasa de incidencia acumulada de la enfermedad de
Carrión, en los últimos cuatro años, se ha reducido en
un 83,8 %, siendo mayor en las zonas de mayor endemicidad como Amazonas, Ancash y Cajamarca donde
se ha realizado una estrategia de control integral. Esta
estrategia se amplió el año 2007 al departamento de La
Libertad y a Cusco el año 2008.
2) El número de muertes se ha reducido en un 84 % a
nivel nacional, siendo mayor en los departamentos de
Cajamarca, Amazonas y Ancash.
3) En los últimos años la enfermedad de Carrión se ha
expandiendo a los departamentos de Ayacucho y Puno,
pero en bajos niveles de transmisión. 4) Los departamentos de Ancash y Cusco son los únicos
que han reportado brotes de enfermedad de Carrión en
el año 2008.
5) Los departamentos de Piura y Cusco han reportado el
91 % de las muertes notificadas a nivel nacional.
El número de casos probables más confirmados por tipo de
leishmaniosis también muestra una tendencia al incremento, habiéndose notificado 9761 casos de la forma cutánea y
400 casos de la forma mucocutánea el 2007 (Fig. 1).
Figura 1: Número de casos de L. cutánea y L. mucocutánea en
el Perú y razón cutánea/mucocutánea (1999-2008)
Paúl Esteben Pachas Chavez, Médico Epidemiólogo
metaxénicas y otras de transmisión vectorial
*
LEISHMANIOSIS*
Introducción
La leishmaniosis es una enfermedad crónica producida por
parásitos del género Leishmania y trasmitida, en las Américas, por la picadura de diferentes especies de mosquitos
infectados del género Lutzomyia. Se estima que existen 350
millones de personas que viven en riesgo de adquirirla en
88 países endémicos, y se reportan alrededor de 2 millones
de casos nuevos por año1.
La leishmaniosis es una de las enfermedades olvidadas; sin
embargo, el elevado costo del tratamiento y las pérdidas
económicas por esta causa incrementa más la situación de
pobreza de los que padecen la enfermedad1. Por ello, aun
es uno de los problemas de salud pública importantes para
países como el Perú, donde el número de casos notificados
se viene incrementando2, en el año 2007 han sido notificados 35 casos por cada 100 000 habitantes3.
La razón cutánea/mucocutánea muestra un comportamiento irregular en los últimos 3 años, luego de haberse
incrementado entre el 2001 y el 2005. El 2007, por cada
caso mucocutáneo se notificaron 24 casos cutáneos (Fig. 1).
Sin embargo, este análisis puede ser más preciso cuando se
examina solo la leishmaniosis en la cuenca amazónica.
Al analizar el número de casos nuevos por año para la forma cutánea, se aprecia una tendencia al incremento con
picos en el 2002 con 25 casos por cada 100 000 habitantes,
28 casos nuevos en el 2005 y 35 casos nuevos para el 2007
(Fig. 2).
Figura 2: Evolución de la tasa de incidencia acumulada (TIA)
de leishmaniosis cutánea, Perú (1994-2008)
Los propósitos de la vigilancia son: 1) La detección temprana para que los casos reciban tratamiento oportuno, de
esa forma, se evita que progresen a lesiones destructivas y
discapacitantes, reduciendo el impacto psicológico, social
y económico en las personas que enferman, 2) Conocer
la distribución y tendencia de los casos con la finalidad
de identificar cambios en los patrones de transmisión, y 3)
Detectar en forma oportuna brotes en poblaciones especiales o en otras con el propósito de implementar medidas
de control oportunas y adecuadas.
Comportamiento histórico
En el Perú, los casos de leishmaniosis se han incrementado en forma sostenida. En el año 1999, fueron notificados
5809 casos probables y confirmados de leishmaniosis de
las dos formas clínicas, el 2002 fueron reportados 7032
casos y el 2007 terminó con 10 561 casos, así, la tasa de
incidencia acumulada (TIA) de leishmaniosis fue 26 casos,
29 casos y 31 casos por año cada 100 000 habitantes, respectivamente.
La evolución de la Tasa de Incidencia acumulada (TIA) de
la forma mucocutánea, también muestra un ligero incremento esperado3 en los últimos dos años (Fig. 3). Se sabe
que en los menores de 5 años, entre 1 a 10 % de los que
padecen la forma cutánea, pueden desarrollar la forma
mucocutánea2.
1001
Por lo tanto, se espera que el número de casos de la forma
mucocutánea para los siguientes años se incremente, debido a la tendencia ascendente de la forma cutánea. Se sabe
que L. braziliensis es la que produce el 79 % de la forma
cutánea en los departamentos de la cuenca amazónica4.
Figura 3: Evolución de la tasa de incidencia acumulada (TIA)
de leishmaniosis mucocutánea, Perú (1999-2008)
dencia refleja la nula o escasas medidas de prevención y
control contra la enfermedad.
Situación en el 2008
Durante el 2008 fueron notificados 6933 casos probables o
confirmados (base al 3 de enero de 2009). El 93,7 % (6551)
de los casos notificados son cutáneos y el resto mucocutáneos. El 2008, la TIA fue 24,9 casos de leishmaniosis por
cada 100 000 habitantes, y el número de casos nuevos de
leishmaniosis cutánea es 23,5 (24 casos) (Fig. 2). La TIA de
leishmaniosis mucocutánea muestra un ligero incremento
en el 2008 comparado al 2007 (Fig. 3).
En la tabla 1 se presenta el número de casos nuevos de la
forma cutánea por cada 100 000 habitantes por departamentos. El 96,1 % de los casos se concentra en 14 departamentos; sin embargo, al analizar la incidencia, Madre de
Dios y San Martín están en alto riesgo (más de 100 casos
nuevos) por cada 100 000 habitantes. Los otros departamentos de riesgo son Cusco, Junín, Amazonas, Ancash,
Ucayali y Cajamarca. El 2008 se han notificado en el Perú,
3210 casos menos de la forma cutánea que el 2007.
La caída de la TIA de los años 2006 y 2008, podrían explicarse por el factor de disponibilidad del medicamento;
los pacientes, al no tener tratamiento no acudirían a los
establecimientos de salud, lo que estaría ocasionando una
distorsión en la curva de la incidencia. Asimismo, la ten-
Ucayali es uno de los pocos departamentos que ha notificado un incremento no.table de 49 casos nuevos por cada
100 000 habitantes en el 2008 comparado con 24 por cada
100 000 habitantes en el 2007 (Tabla 1).
Tabla 1. Número de casos de leishmaniosis cutánea y tasa de incidencia por regiones, Perú 2007-2008
2007
Departamentos
Madre de Dios
San Martin
Cusco
Junin
Amazonas
Ancash
Ucayali
Cajamarca
Huanuco
Pasco
Piura
La Libertad
Loreto
Ayacucho
Lambayeque
Lima
Puno
Apurimac
Huancavelica
Por clasificar
Total
Probable
1
192
0
14
3
597
1
7
2
0
0
305
152
0
1
0
1
0
0
Confirmado
377
1542
806
605
359
453
101
884
288
99
1244
660
91
59
96
726
64
25
2
2008
Total
378
1734
806
619
362
1050
102
891
290
99
1244
965
243
59
97
726
65
25
2
4
9761
TIA
356.48
243.37
65.95
52.21
86.98
96.59
23.54
62.73
37.62
35.22
72.56
59.95
25.65
8.81
8.51
8.81
4.95
5.70
0.42
Probable
3
51
5
19
1
387
91
13
2
0
34
78
77
26
0
2
0
2
1
Confirmado
168
791
930
700
256
278
126
587
281
98
429
340
123
54
124
399
63
7
3
Total
170
842
935
719
257
665
217
600
283
98
463
418
200
80
124
401
63
9
4
3
6551
TIA
156.80
116.66
76.03
60.50
61.06
61.07
49.22
42.10
36.48
34.44
26.71
25.80
20.74
11.78
10.78
4.83
4.75
3.68
0.83
Por clasificar el lugar probable de infección
TIA= Tasa de incidencia acumulada por cada 100.000 hab.
Existe un reporte de incremento de casos de la forma cutánea en la comunidad nativa de San Mateo Alto Abujao, en
el margen izquierdo del río Abujao, afluente del río Ucayali, esta es una de las zonas de exploración petrolera. No
1002
se conoce las causas del incremento en Ucayali; sin embargo, podría atribuirse a la migración de personas por las
actividades económicas por la invasión del nicho natural
de la enfermedad.
La tabla 2 muestra la tasa de incidencia acumulada de la
leishmaniosis mucocutánea por departamentos entre 2007
y 2008, a diferencia de los cutáneos, el número de casos y
la incidencia de esta forma no ha disminuido en la mayo-
ría de los departamentos. En Pasco, Ucayali y Loreto ha
habido un incremento, en cambio, en Madre de Dios, ha
habido una reducción importante.
Tabla 2. Número de casos de leishmaniosis mucocutánea y tasa de incidencia por departamentos, Perú 2007-2008
2007
Departamentos
Madre de Dios
Cusco
Huanuco
Pasco
Junin
Amazonas
Ucayali
Ayacucho
San Martín
Loreto
Cajamarca
Lima
Puno
Ancash
Apurimac
Piura
La Libertad
Lambayeque
Por Clasificar
Total
P
0
0
0
0
4
0
2
0
4
37
0
0
1
0
0
1
0
0
C
57
113
45
11
40
19
16
5
20
10
4
4
1
1
0
2
1
1
1
2008
Total
57
113
45
11
44
19
18
5
24
47
4
4
2
1
0
3
1
1
1
400
TIA
53.75
9.24
5.83
0.90
3.71
4.56
4.15
0.74
3.36
4.96
0.28
0.04
0.15
0.09
0
0.17
0.06
0.08
P
0
1
2
0
3
0
26
0
2
38
0
0
0
0
0
0
0
0
C
44
123
41
5
42
9
25
3
31
30
8
4
4
1
2
1
0
0
Total
44
124
43
5
45
9
51
3
33
68
8
4
4
1
2
1
0
0
TIA
40.58
10.08
5.54
1.75
3.78
2.13
11.56
0.44
4.57
7.05
0.56
0.04
0.30
0.09
0.45
0.05
0
0
445
P= Probable C= Confirmado.
En el mapa de estratificación de acuerdo a distritos de riesgo por tasa de incidencia acumulada de la forma cutánea,
los distritos de alto riesgo (más de 300 casos por cada 100
000 habitantes) están concentrados en Cusco (Echarate,
Yanatile, Kosñipata, Quellouno, Vilcabamba, Santa Teresa, Ocobamba y Maranura), Madre de Dios (Manu, Inambari y Huepetue) y San Martín (Alto Saposoa, Shamboyacu y Nuevo Progreso) (Fig. 4), mientras que los distritos que
notificaron 100 o más casos por cada 100 000 habitantes
de la forma mucocutánea están en los departamentos de
Cusco, Ucayali y Madre de Dios (Fig. 5). Para el 2008 alrededor de 530 distritos del país han reportado casos probables y/o confirmados de leishmaniosis cutánea.
Figura 5: Distritos con leishmaniosis mucocutánea por TIA por
cada 100 000 habitantes 2008
Figura 4: Distritos con leishmaniosis cutánea por TIA por cada
100 000 habitantes 2008
La leishmaniosis cutánea durante el 2008 afectó más a los
hombres 4165 (63,57 %) (Fig. 6). La distribución por grupo
de edad y género, muestra que el grupo entre los 0 a 34
años en los varones han registrado 3 208 casos (77,0 %),
con 1315 casos entre 0 y 14 años. En las mujeres el grupo
entre 0 y 14 años ha reportado 1087 casos. La pirámide
de casos por edad y género muestra una clara diferencia
en el número de casos entre varones y mujeres a partir de
los 15 años.
Esto indica un cambio en el patrón de comportamiento de
transmisión de la enfermedad3. Esta diferencia podría ser
1003
explicada porque en los menores de 14 años la transmisión
podría ocurrir dentro de la casa, esto podría ocurrir en
los andes de la vertiente occidental al el incremento de la
migración de las familias incluyendo los menores de edad
en la selva peruana para realizar labores agrícolas. Se han
planteado varios determinantes de riesgo para explicar el
incremento de la leishmaniosis en todo el mundo como
abrir nuevos campos de cultivo, cambio climático, la deforestación, urbanización y otros5.
Figura 6: Distribución de leishmaniosis cutánea por edad y
género, Perú, 2008
después han presentado recidiva, lo que sugiere que debe
evaluarse este problema.
Uno de los problemas identificados es el subregistro en el
número de casos notificados, aspecto que debe fortalecerse, especialmente, en un contexto de descentralización.
La Dirección General de Epidemiología en forma conjunta con la Dirección Regional de San Martín y la Red de
Salud de Tocache ha realizado un taller para mejorar la
detección, registro y seguimiento epidemiológico de los casos. Esto se ha realizado por haberse detectado un brote de
leishmaniosis en el 2007 en el curso de valle del río Huallaga. Por otro lado, existe un gran subregistro de leishmaniosis que es importante reducirlo con la implementación
de otros métodos de diagnóstico, además del frotis, y de
realizar talleres de capacitación teórico-prácticos.
Conclusiones
1) El número de casos y la tasa de incidencia acumulada de leishmaniosis cutáneas notificadas el 2008 para
el Perú ha disminuido con respecto al 2007. Los departamentos de alto riesgo (más de 300 casos por cada
100 000 habitantes) son Madre de Dios, San Martín y
Cusco.
En el caso de la leishmaniosis mucocutánea existe una
marcada diferencia entre varones y mujeres (Fig. 7), más
de 62 % (212) de los casos en los varones está entre los 15 y
44 años que corresponde a la población económicamente
activa (PEA); sin embargo, existe una tendencia al aumento en el número de casos en menores para ambos grupos.
Este patrón indica la necesidad de implementar estrategias
de prevención y control dirigidos a detectar oportunamente los casos.
Figura 7: Distribución de leishmaniosis mucocutánea por edad
y género, Perú, 2008
2) El número de casos y la tasa de incidencia de leishma-
niosis mucocutánea reportados para el Perú, durante
el 2008, se ha incrementado ligeramente comparado al
2007. Los departamentos de alto riesgo para lo forma
mucocutánea son Cusco y Madre de Dios.
3) La leishmaniosis cutánea y mucocutánea afecta más a
los hombres, existe un incremento de los casos de la forma cutánea en los menores de 15 años. El grupo más
afectado por la leishmaniosis mucocutánea está entre
los 15 y 44 años que corresponde a la población económicamente activa (PEA).
4) Por cada caso de leishmaniosis mucocutánea se han reportado 15 casos de leishmaniosis cutánea.
1. Organización Mundial de la Salud. Control de la leishmaniasis. [monografía en la Internet]. Ginebra: Consejo Ejecutivo 118º reunión, Organización Mundial
de la salud; 2001. [citado 29 dic 2008]. Disponible en:
http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB118/
B118_4-sp.pdf
2. Davies CR, Reithinger R, Campbell-Lendrum D, Feliciangeli D, Borges R, Rodriguez N. The epidemiology
and control of leishmaniasis in Andes countries. Cad
Saúde Pública. 2000;16:925-950.
Las acciones de prevención y control de 2008 son las mismas que el 2007. Existen evidencias comprobadas de pacientes infectados en el valle del río Huallaga (Huánuco)
que han completado el tratamiento; sin embargo, meses
1004
3. Cabrera R. Leishmaniasis. Bol Epidemiol (Lima).
2007;16(52):720-723.
4. Lucas CM, Franke ED, Cachay MI, Tejada A, Cruz
ME, Kreutzer RD et al. Geographic distribution and
clinical description of leishmaniasis cases in Peru. Am J
Trop Med Hyg 1998; 59:312-317.
5. Desjeux P. The increase in risk factors for leishmaniasis
worldwide. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95:239243.
Rufino Cabrera Champe, Biólogo
Dirección General de Epidemiología.
*
ENFERMEDAD DE CHAGAS*
irregular desde el 2001, la mayoría de ellos, podrían ser
crónicos (Fig. 1) que representan una infección pasada, por
lo tanto, no son útiles para conocer la tasa de incidencia
acumulada de la enfermedad. Los casos crónicos no deben
notificarse, porque son de evolución lenta y no hay ninguna medida de control efectiva para ellos4, solo se justifica
la notificación de los casos crónicos detectados en los donantes por el riesgo de que puedan trasmitir a través de la
donación de sangre o hemoderivados a otras personas susceptibles. También, se justifica en las gestantes infectadas
por el riesgo de la transmisión a los hijos 3,5.
Figura 1. Número de casos crónicos y agudos de la enfermedad
de Chagas notificados al sistema de vigilancia, Perú. 2003-2008
Introducción
La enfermedad de Chagas es producida por el parásito
Trypanosoma cruzi y se trasmite al hombre por triatominos
hematófagos infectados, transfusión de sangre y hemoderivados de una persona infectada a otra susceptible, de
una madre infectada a su hijo durante el parto, a través
de alimentos contaminados y por otras formas menos frecuentes.
A pesar de ser descubierta el 14 de abril de 1909, por el
Dr. Carlos Chagas, notable científico brasileño, quien descubrió el agente etiológico de la enfermedad en un niña
de 2 años y el vector involucrado en la transmisión1, se
estiman que existe alrededor de 17,4 millones de personas
infectadas2.
En el Perú, las acciones de control solo están focalizadas en
el sur (Arequipa, Moquegua y Tacna) que ha permitido la
disminución notable de los indicadores entomológicos; sin
embargo, aun no existe ninguna área libre de triatominos
certificada por la Organización Panamericana de la Salud
(OPS). Por otro lado, en los últimos 3 años han sido notificados casos agudos en áreas no endémicas de la selva en
comunidades dispersas.
En el Perú, desde 1997, es obligatorio el tamizaje de los
donantes de sangre para evitar la transmisión transfusional
de T. cruzi, y a partir de 1999, es obligatorio la vigilancia de
la enfermedad de Chagas o Trypanosomiosis americana
en todo el Perú, antes de este año, solo era de notificación
regional.
Los objetivos principales de la vigilancia epidemiológica
de la enfermedad de Chagas en el Perú son detectar los
casos agudos e investigar la vía de transmisión, reducir el
riesgo de la transmisión transfusional, conocer la magnitud y la distribución de la enfermedad de Chagas en la
población infantil 3.
El número de casos de la enfermedad de Chagas reportados al sistema de vigilancia tiene un comportamiento
La irregularidad en el número de casos crónicos de la enfermedad de Chagas, se ha explicado por las actividades
de control que se desarrollan dentro del marco de acciones
de control de la transmisión vectorial y transfusional en la
macro región sur y no representa la tendencia real. El 84,4
% (390/462) de los casos crónicos notificados entre el 2001
y 2008 fueron notificados de Arequipa (Fig. 1). Aunque no
se conoce con certeza la vía de infección, es probable que
la mayoría de los casos se haya infectado por vía vectorial.
Desde el 2006 se viene reportando casos agudos confirmados y autóctonos de la enfermedad de Chagas en la selva,
en zonas consideradas no endémicas (Tabla 01), anteriormente, solo se habían reportado en los distritos de Amazonas, área endémica clásica desde las primeras observaciones realizadas por el Dr. Herrer en 19526. El año 2006 se
reportó un caso en Pozuzo, provincia de Oxapampa (Pasco); estuvo asociado a ejemplares adultos de Panstrongylus
geniculatus, triatomino silvestre7, que se encontró naturalmente infectados con T. cruzi.
El mismo año, se notificó un segundo caso que procedía
del distrito de Manseriche, provincia de Datem del Marañón (Loreto); era una niña Aguaruna de dos años de edad
que murió con una historia de haber presentado fiebre,
escalofríos, astenia y compromiso general; accidentalmente, se encontró T. cruzi en el frotis de una lámina tomada
para la búsqueda de Plasmodium sp. Probablemente, murió
por un cuadro de meningoencefalitis8. Se realizó una investigación en la que se encontraron casos crónicos y se
1005
demostró una nueva área endémica. Sin embargo, no se
encontraron vectores.
Figura 2: Distritos con transmisión activa de la enfermedad de
Chagas en el Perú 2003-2008
En el 2007, se notificaron dos casos agudos más en el distrito de Manseriche, provincia de Datem del Marañon en
Loreto (Tabla 01) en dos hermanos con una semana de
diferencia en el inicio de los síntomas.
Tabla 1. Casos agudos de enfermedad de chagas en zonas de
selva peru 2001-2008
Departamento
Provincias/
Distritos
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
Amazonas
Utcubamba
Cajaruro
1
1
1
1
Loreto
Pasco
(1)
Condorcanqui/Nieva
Datem del
Marañon
Manseriche
1
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
1
2
2
0
0
8
1
Morona
1(1)
Mariscal Castilla Pebas
1
Oxapampa
1
Niños nativos fallecidos.
Situación durante el 2008
El 2008 se han reportado 34 casos crónicos y dos casos
agudos. El número de casos crónicos reportados es menor
a los años anteriores, que está asociado a las actividades
en Arequipa, donde se han identificado 24 de los 34 casos
crónicos.
En cuanto a los casos agudos, el primer caso es una niña
de 6 años procedente de la comunidad de San Pedro de
Shishita, distrito de Pebas, provincia de Mariscal Castilla
en Loreto, donde se comprobó como zona endémica y de
transmisión activa9. Un estudio realizado demostró una
seroprevalencia menor de 1 %. Además, se demostró la
presencia de P. geniculatus y de Rhodnius pictipes.
Un nuevo caso agudo confirmado fue reportado en un
bebé de 5 meses, cuya fecha de inicio de síntomas fue el
31 de diciembre de 2008. Como en los demás casos, se sospechó de malaria por el síndrome febril, además, de sepsis
y neumonía. El hallazgo de Trypanosomas, también fue
casual. El caso falleció al 10mo día de la enfermedad.
Los casos agudos que se reportaron el 2008, proceden de
dos áreas nuevas de transmisión activa (Fig. 2). Para ese
año se estima una población de 100 904 en riesgo de enfermar que viven en zonas de transmisión activa población
dispersa.
1006
Existen determinantes para la transmisión oral de la enfermedad de Chagas en la Amazonia peruana, como la
ingesta de jugo de caña y otros alimentos; por lo tanto, el
personal de salud y, especialmente, el de laboratorio deben
estar atentos al hallazgo de Trypanosomas en las láminas
que se toman para el diagnóstico de malaria. Uno de los
aspectos clave es la disponibilidad de tratamiento en estas
zonas, que se caracterizan por estar alejadas, dispersas y
con grandes limitaciones de accesibilidad.
Una de las fortalezas del sistema de vigilancia de la enfermedad de Chagas es la investigación de todo caso agudo
de enfermedad de Chagas, para conocer la forma de transmisión y descartar si es un brote asociado a una fuente común (alimentos) o es un caso de transmisión vectorial. Esta actividad se realiza en forma conjunta desde el 2006 con
el Instituto Nacional de Salud, las direcciones regionales
y las redes de salud en las zonas donde se han presentado
los casos. Sin embargo, es necesario focalizar los esfuerzos
en las zonas con transmisión activa, para capacitar al personal de laboratorio en el reconocimiento de Trypanosoma
e incrementar la cobertura de detección oportuna de los
casos.
La enfermedad de Chagas es una amenaza para la población menor de las comunidades nativas 8, debido a la alta
prevalencia de desnutrición y la probable coinfección con
otros agentes, representa un serio problema de salud como
lo demuestra las dos muertes en 3 años en Loreto.
También, es necesario conocer la distribución de vectores
y cuáles son los reservorios, aspectos que no se conocen
muy bien en la Amazonia peruana.
Conclusiones
El número de casos crónicos de la enfermedad de Chagas
en el Perú, notificados al sistema nacional de vigilancia es
irregular; la mayoría de los casos notificados entre el 2001
y 2008 proceden de Arequipa.
El número de casos agudos en los últimos años han sido
notificados de zonas donde no se conocía la enfermedad,
habiéndose notificado 6 casos agudos desde el 2006, de los
cuales dos han fallecido (letalidad 33,3 %) en menores de
edad miembros de comunidades nativas.
La población en riesgo en zonas donde existe transmisión
activa está por encima de los 100 000 habitantes en zonas
dispersas, alejadas, con condiciones de saneamiento deficiente y con limitaciones de accesibilidad a los servicios de
salud.
La respuesta del sistema de vigilancia en los últimos años
se ha fortalecido debido a la investigación de todo caso
agudo en la Amazonia peruana.
Existe evidencia que la enfermedad de Chagas en la Amazonia se viene evidenciando como un problema de salud
pública, sobre todo, por el riesgo de la presentación de
brotes transmitidos por alimentos.
obrigatória no SINAN [Monografía en la Internet].
[Acceso 29 dic 2008]. Brasilia DF: Secretaria Nacional
de Vigilância en Saúde, Ministério da Salud do Brasil.
Disponible en: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_chagas.pdf
5. Organización Panamericana de la Salud. Consulta
OPS sobre Enfermedad de Chagas congénita, su epidemiología y manejo. 24-25 jun; 2004. Montevideo:
Organización Panamericana de la Salud. OPS/DPC/
CD/301/04, Centro Latinoamericano de Perinatología
y Desarrollo Humano (CLAP).
6. Herrer A. Trypanosomiasis americana en el Perú: V.
Triatominos del valle interandino del Marañón. Rev
Peru Med Exp Salud Pública. 1955;9:69-81.
7. Vega S, Mendoza A, Cabrera R, Cáceres GA, Campos
E, Ancca J, et al. Primer caso de enfermedad de Chagas aguda en la selva central del Perú: Investigación de
colaterales, vectores y reservorios. Rev Peru Med Exp
Salud Publica 2006; 23(4):288-292.
8. Informe inicial: un caso de Chagas agudo en el distrito
de Manseriche, provincia de Datem del Marañón, Loreto. Bol Epidemiol (Lima). 2007; 16(14):205-206.
9. Ramal AC, Ruiz GC, Meza SG, Carey AC, Jara BC,
Evans C, et al, Clinical case report: Eight year old with
fever, hepatomegaly and positive thick smear. Am J
Trop Med Hyg. 2008;79:473.
Agradecimientos
Los resultados de la investigación de los casos agudos han
sido recogidos por equipos de investigación que, además,
del personal de la DGE, lo integran también personal del
Instituto Nacional de Salud, de las direcciones regionales
de salud (DIRESA) y de algunas redes de salud. La información también fue tomada de los informes de las DIRESA y de las redes de salud donde se han reportado los
casos.
Rufino Cabrera Champe, Biólogo
*
1. Chagas C. Nova tripanozomiaze humana. Estudos
sobre a morfologia e o ciclo evolutivo do Schizotrypanum cruzi n. gen.,n.sp., agente etiológico de nova entidade mórbida do homem. Mem Inst Oswaldo Cruz
1909;1:159-218.
2. World Health Organization. Control of Chagas disease. Second report of the WHO Expert Committee.
Geneva: WHO; 2002. Technical Report Series 905.
3. Cabrera CR. Enfermedad de Chagas o Trypanosomiasis Americana. En: Suárez OL, Beingolea ML, Nakamoto TI, Cabrera CR, compiladores. Protocolos de
vigilancia epidemiológica. Parte I. 2da ed. Lima: Dirección General de Epidemiología, Ministerio de Salud;
2006. p. 89-114.
4. Brasil. Ministério da Salud do Brasil. Doença de Chagas aguda. Manual prático de subsídio à notificação
1007
OTROS DAÑOS EN VIGILANCIA
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS*
Hasta la semana epidemiológica (SE) 53 de 2008 se han
notificado 3 734 951 atenciones por IRA no neumónicas (TIA 13 700,9 por cada 10 000 niños ≤ 5 años) y 43
449 neumonías (TIA de 159,4 por cada 10 000 niños ≤ 5
años). La razón neumonías/IRA, al finalizar el 2008, fue
1/86; es decir, por cada episodio de neumonía registrada
se realizaron 86 atenciones por IRA. Del total de neumonías acumuladas en el 2008 el 38,4 % correspondieron a
neumonía grave.
En el 2008 se notificaron 414 muertes por neumonías en
niños ≤ 5 años (TIA 15,30 por cada 100 000) El 58,8%
fueron muertes extrahospitalarias y el 41,2 % intrahospitalarias.
Neumonía y defunciones en menores de 5 años PERÚ 2006-2008 (comparado a SE 52)
Departamentos
2006
Neumonías
2007
2008
2006
Defunciones
2007
2008
Amazonas
1075
1026
898
3
11
8
Ancash
1452
1258
1282
26
26
22
Apurimac
1351
1263
1117
5
5
11
Arequipa
2890
2509
2711
14
15
17
Ayacucho
793
713
816
5
18
10
Cajamarca
2634
2428
2513
49
35
27
Callao
1268
1308
1488
4
2
0
cusco
2679
2536
2035
28
27
36
Huancavelica
1118
1037
1090
41
43
46
Huanuco
2820
2299
2302
30
30
29
Ica
785
718
848
2
1
1
Junin
1632
1449
1606
35
34
29
La Libertad
2250
1605
1538
11
5
5
Lambayeque
1172
837
817
0
3
1
Lima
11144
11230
9993
68
56
28
Loreto
4400
4352
3105
24
8
24
Madre de Dios
237
330
220
4
0
2
Moquegua
214
176
147
5
2
0
Pasco
935
967
903
10
18
10
Piura
3101
2698
2500
18
22
14
Puno
2024
1948
1513
80
63
84
San Martin
1159
1252
1129
4
9
0
Tacna
293
276
159
0
0
0
Tumbes
129
200
221
1
2
3
Ucayali
2196
1717
1935
7
16
7
Peru
49751
46132
42886
475
461
414
Fuente: RENACE/ Direccion General de Epidemiología – MINSA 27/12/2008.
Hay una reducción del 10 % de las muertes por neumonía
al comparar el año 2008 con el 2007 y de 13% al compararlo con el 2006. Esta disminución ha sido mayor en los
departamentos de la costa, donde se ubican los distritos
1008
menos pobres del Perú; los distritos de la sierra siguen notificando el mayor número de muertes por neumonía.
Sin embargo, la letalidad por neumonía en los tres últimos
años fue 1%.
Neumonía y defunciones en menores de 2 meses PERÚ 2006-2008 (comparado a SE 52)
Departamentos
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Peru
Neumonías Graves
2006
2007
2008
50
36
39
154
106
125
101
147
164
119
156
176
68
58
75
253
168
197
34
33
31
229
234
180
161
162
244
236
204
290
42
33
54
143
120
212
167
85
126
13
6
12
1083
1329
894
180
165
170
7
11
14
11
5
2
73
71
78
130
97
71
170
191
163
67
62
69
5
0
1
1
13
15
70
58
82
3567
3550
3484
2006
1
9
2
1
3
26
1
10
16
8
2
10
6
0
39
2
0
0
2
1
22
0
0
0
3
164
Defunciones
2007
1
9
2
4
7
13
1
11
14
12
0
8
2
1
34
1
0
1
2
3
15
3
0
1
3
148
2008
6
14
8
8
5
12
0
14
22
18
0
12
1
1
17
9
1
0
3
3
23
0
0
0
1
178
Fuente: RENACE/ Direccion General de Epidemiología – MINSA 27/12/2008.
El 43 % (178/414) de las muertes corresponden a los niños
menores de 2 meses. En este grupo de edad hubo un incremento de 8 % de las muertes al comparar el año 2008 con
el 2007 y de 20 % con el 2006.
La relación defunción/neumonía grave fue 4,6 el 2006,
4,2 el 2007 y 5,1 el 2008.
*
Cergio A. Espejo La Rosa, Médico Epidemiólogo
Grupo temático de vigilancia de las infecciones
respiratorias agudas
VIGILANCIA CENTINELA DE INFLUENZA Y
OTROS VIRUS RESPIRATORIOS. AÑO 2008*
Introducción
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda de importancia global, causada por el virus de influenza. En una
estación típica, la enfermedad puede afectar al 5 - 40% de
la población [1].
Los virus de influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae. Diferencias antigénicas en la nucleoproteína y matriz proteica permite clasificarlos en los tipos A, B y C. El
tipo A es subtipificado basado en la antigenicidad de las
glicoproteínas de superficie hemaglutinina (H) y neuroaminidasa (N). Actualmente existen 16 subtipos de H y 9
subtipos de N [2, 3].
Muchas infecciones por el virus de influenza son autolimitadas, tiene un espectro clínico que va desde formas
asintomáticas hasta graves, pudiendo ocasionar la muerte
de los pacientes [4] y durante las epidemias pueden incrementarse grandemente las visitas a los servicios de salud, consultorios externos o servicios de emergencia. Las
complicaciones cardiacas y del tracto respiratorio inferior
pueden incrementar sustancialmente las admisiones hospitalarias y la mortalidad [5], es causa no reconocida de
atención ambulatoria y de hospitalización principalmente
en la población pediátrica [6, 7]. Las defunciones por influenza se presentan en los ancianos y en pacientes con
enfermedades crónicas cardiacas o respiratorias [5].
En regiones templadas del mundo, el pico de actividad de
influenza es en los meses de invierno. La estacionalidad de
la influenza en países tropicales y subtropicales es menos
definida, los virus de influenza pueden circular todo el año
con picos de actividad en meses de verano o en la estación
de lluvias [1, 8-11].
Las epidemias estacionales de influenza son causadas por mutaciones puntuales (Drift o deriva antigénica) y las pandemias
son ocasionadas por un cambio mayor (shift o salto antigénico), evento de presentación esporádica pero que puede ocasionar un incremento muy grande en la morbi-mortalidad [12].
1009
Varias estrategias pueden prevenir que las personas se infecten con el virus de la influenza o una vez infectados
desarrollen la enfermedad. Ejemplos son las medidas higiénicas, medicación antiviral y vacunación contra la influenza [13]. La vacunación es considerada la principal
medida para prevenir y reducir los efectos de las epidemias
[5, 13].
La OMS tiene una red internacional de vigilancia de influenza, con 122 centros nacionales de influenza en 94 países del mundo, que proporcionan muestras representativas
a los 04 centros colaboradores de OMS [14]. Las cepas
incluidas en la vacuna son seleccionadas por un comité de
expertos basados sobre datos matemáticos y epidemiológicos que predicen cuales serán las cepas más probables de
circular en la próxima estación de influenza. Los laboratorios productores de vacuna reciben las cepas y elaboran
la vacuna que será comercializada en la siguiente estación
de influenza [15].
Justificación
A causa de la presencia de casos de SARS en el año 2003
y la continua diseminación del virus de influenza aviar altamente patógeno H5N1 en aves domésticas y silvestres en
Asia, Europa y África, que representa la amenaza de pandemia de influenza más importante para la humanidad en
las últimas décadas; la Dirección General de Epidemiología (DGE), en coordinación con la Dirección General
de Salud de las Personas (DGSP) y el Instituto Nacional
de Salud (INS), el año 2005, elaboraron la Directiva N°
057-MINSA/OGE-V.01 sobre “vigilancia centinela de la
influenza y otros virus respiratorios”, con el objetivo de
fortalecer la vigilancia virológica de la influenza y otros
virus respiratorios, que se viene realizando desde el año
1998 en diferentes ciudades del país [16].
Metodología
El presente artículo describe la situación actual de la influenza humana durante los años 2007 - 2008, utilizando para ello la información de la notificación online de
la Vigilancia Epidemiológica de Influenza y otros virus
respiratorios [17] y de la consulta online de resultados de
laboratorio de virus respiratorios del Instituto Nacional de
Salud a través de NETLAB [18].
La vigilancia de influenza, se realiza en 20 establecimientos
de salud denominados “centros centinela”; distribuidos en
las principales ciudades del país (ubicados en ciudades donde
también se ubican los laboratorios de referencia regional con
capacidad para el diagnóstico de virus respiratorios). Esta vigilancia se basa en el reconocimiento del síndrome gripal, y si
están dentro de los 3 primeros días de enfermedad se les toma
una muestra de hisopado nasal y faríngeo para la identificación de virus respiratorios (influenza A y B, adenovirus, VSR,
parainfluenza 1, 2 y 3). Una de las ventajas de esta modalidad,
es la posibilidad del reconocimiento precoz de la circulación
viral y facilitar la respuesta a los brotes en menor tiempo [16].
Las muestras son procesadas por inmuno-fluorescencia indirecta (IFI) en los laboratorios de referencia regional y las muestras de Lima y Callao son procesadas por IFI en el laboratorio
de virus respiratorio del Instituto Nacional de Salud, donde
también se realiza aislamiento viral de todas las muestras positivas por IFI y de 10% de las negativas.
Figura 1 Casos de Síndrome Gripal por semana epidemiológica
2007-2008
Los objetivos de la vigilancia son [16]:
• Detectar brotes de síndrome gripal causados por la influenza u otros virus respiratorios.
• Determinar las características epidemiológicas de la influenza y otras enfermedades respiratorias virales en el
Perú.
• Identificar las cepas de influenza circulantes en el país y
detectar oportunamente la aparición de nuevas cepas.
• Contribuir con cepas candidatas para la formulación de
la vacuna contra la influenza para el año siguiente.
• Orientar la formulación de políticas y directrices para
la prevención y control de la influenza.
Objetivo
Describir el comportamiento epidemiológico del virus de
influenza en el Perú durante el año 2007 y 2008.
1010
El criterio de inclusión para que la información sobre
síndrome gripal del centro centinela fuera incluido en el
análisis fue: Notificación durante el año 2007 y 2008 con
una cobertura de notificación diaria mayor del 90%. Con
excepción de los hospitales de Lima cuya vigilancia fue implementada recién en el segundo semestre del 2008.
Los grupos de población bajo vigilancia varían de acuerdo al
establecimiento, en algunos como el Hospital de Emergencias
Pediátricas la captación es exclusiva en esos grupos de edad.
Resultados
Vigilancia Epidemiológica del síndrome gripal:
Para el análisis se incluyó la información de los 05 centros
centinelas (Cusco, Tumbes, Arequipa, Lima y Puno); y de
3 hospitales de Lima (Chancay, Arzobispo Loayza y Emergencias Pediátricas)
Durante el año 2007, se identificó 3,349 casos de sindrome gripal (SG), con un promedio de 321 (DS 276) en los
centros centinelas; durante el año 2008, se identificaron
9,046 casos de SG, con un promedio de 702 (DS 560), con
un incremento sustancial al implementarse la vigilancia
de influenza en 4 hospitales de Lima (Hospital Nacional
Arzobispo Loayza, Hospital de Emergencias Pediátricas,
Hospital Nacional Cayetano Heredia y Hospital de Chancay) (Fig. 1). Este incremento se ha debido principalmente
a un incremento en la detección de casos en la población
pediátrica (Fig. 2 y 3).
Durante el segundo semestre del 2008, se evidenció un incremento en el número de casos identificados de síndrome
gripal, que no fue acompañado de un incremento proporcional en el número de muestras recolectadas (Fig. 4). Entre las SE 13 a la 23, se identificó una mayor proporción de
muestras positivas a virus de influenza, con predominio de
influenza tipo A (Fig. 4), asimismo la proporción de muestras positivas a algún virus respiratorio es de 39%, con predominio de adenovirus (15%) y VSR (7%), influenza A ó
B (7%) (Fig. 5).
Figura 4. Casos de influenza A y B por IFI, casos de Síndrome
Gripal y número de muestras tomadas, año 2008. Vigilancia
Centinela de Influenza y Otros virus respiratorios
Figura 2. Casos de Síndrome Gripal por grupos de edad en tres
hospitales centinelas de Lima, año 2008. Vigilancia Centinela
de Influenza y Otros virus respiratorios
Figura 5. Distribución de los resultados de virus respiratorios
por IFI, año 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y Otros
virus respiratorios
Figura 3. Casos de Síndrome Gripal por grupos de edad en
cinco centinelas de Lima y de interior del país, año 2008.
Vigilancia Centinela de Influenza y Otros virus respiratorios
En la población pediátrica se observa un predominio de
influenza tipo A sobre B (Fig 6), los casos de influenza se
identifican en todos los grupos de edad a predominio de
niños y adolescentes, pero cuando se compara con el resto
de virus respiratorios que también predominan en poblaciones pediátricas, siendo más notorio el VSR en menores
de 2 años (Fig 7). Durante el 2008, el Instituto nacional de
Salud remitió al CDC de Atlanta 62 muestras representativas.
1011
Figura 6. Casos de Influenza A y B por IFI, según grupos de
edad, año 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y Otros
virus respiratorios
limitaciones en la disponibilidad de medios de transporte e insumos para la toma de muestras a nivel de Lima
metropolitana y en provincias por limitaciones en el
procesamiento de muestras por IFI en los laboratorios
de referencia regional (personal de laboratorio insuficiente o dedicado a tareas múltiples).
4. Se identificó el virus de influenza tipo A con mayor frecuencia que el tipo B, en todos los grupos de edad y a lo
largo de los años 2007-8. De todos los virus respiratorios
bajo vigilancia los más frecuentes son los adenovirus y
el virus sincicial respiratorio, este último predomina
principalmente en los menores de 2 años.
Figura 7. Casos de otros virus respiratorios por IFI, según
grupos de edad, año 2008. Vigilancia Centinela de Influenza y
Otros virus respiratorios
5. Se ha logrado un 39% de positividad a virus respiratorios en las muestras tomadas para IFI, pero podría
mejorarse este indicador, si se mejora la oportunidad y
la calidad de las muestras. Deben ser tomadas tan temprano como sea posible y preferiblemente dentro de los
3 primeros días de iniciada la sintomatología.
6. Cumpliendo con uno de los objetivos del sistema de
vigilancia de influenza; el de contribuir con la selección de cepas a incluir en la vacuna y durante el año
2008, se enviaron 62 muestras representativas al centro colaborador de la OMS (CDC de Atlanta), identificándose las cepas: B/HONG KONG/330/2001,
B/SHANGAI/361/2002, A/BRISBANE/59/2007LIKE (H1N1), siendo los dos últimas similares a los
componentes recomendados por la OMS para la vacuna del hemisferio sur en el año 2008.
7. El resultado neto del actual sistema de producción de
vacunas asegura que aquellos que viven en países desarrollados tienen acceso a vacunas derivadas de cepas de
todo el mundo, mientras que en países subdesarrollados
como el nuestro tienen acceso limitado a esas vacunas
[15].
Conclusiones
1. Se ha fortalecido la vigilancia de influenza realizado
por el Minsa con la implementación de 20 centros centinela (10 Centros de Salud y 10 hospitales), pero 08 establecimientos cumplieron con una notificación regular
(criterio de inclusión para el análisis).
2. Se ha evidenciado un incremento de 170% en la captación de casos con síndrome gripal y un incremento
de 119% en la recolección de muestras comparando el
2007 con el 2008. Probablemente tengamos un sesgo
en la captación de casos, con predominio de población
pediátrica, que puede estar en relación a mayor número
de consultorios de pediatría involucrados en la vigilancia y al mayor interés en la identificación de la etiología
viral por parte de los pediatras.
3. Durante el segundo semestre del año 2008, se ha incrementado la brecha entre el número de casos de síndrome gripal identificados y el número de muestras recolectadas, lo que probablemente está en relación con
1012
8. Algunos establecimientos han implementado la vigilancia de influenza en servicios de emergencia incluyendo hospitales, lo que puede dar una ventaja adicional,
dado que Lemay et al [19] reporta que un sistema de
vigilancia sindrómica electrónica de consultas por fiebre y sintomatología respiratoria en niños pequeños es
más sensible y más precoz (hasta 3 - 4 semanas) que
el laboratorio, para detectar casos de influenza, lo que
está de acuerdo con lo publicado, en el sentido que los
pacientes pediátricos, especialmente pre-escolares, son
considerados centinelas de la infección por influenza,
tienen tasas de infección más altas que otros grupos de
edad, hacen formas más severas y acuden más pronto a
los servicios de emergencia.
9. No se puede calcular tasas dado que los establecimientos centinelas no reportan el número de atenciones del
establecimiento de salud.
Recomendaciones
1. Para poder establecer si existe un sesgo en la captación
de casos, se necesita conocer cuántos consultorios pe-
diátricos están involucrados en la vigilancia y sobretodo
conocer el número de pacientes atendidos en los consultorios que realizan la vigilancia distribuidos en 2 grupos de edad: pediátricos (< 18 años de edad) y adultos
(18 a más años de edad), que ayudará a establecer tasas
de ataque en estas 2 poblaciones.
2. En general se ha mejorado el desempeño de los establecimientos centinelas, pero se requiere un monitoreo
permanente y asesoramiento técnico in situ de los centros centinela, para mantener la notificación regular y
la motivación del personal que participa en la vigilancia
de influenza.
3. Los recientes brotes de influenza en el Asia da la alerta
que cualquier virus de influenza tipo A tiene el potencial de desencadenar una pandemia y que los virus de
influenza aviar no necesitan recombinarse con un virus
humano primero, ni requieren de un huésped mamífero intermediario [2], por lo que debemos continuar con
la implementación del plan nacional de preparación y
respuesta frente a una potencial pandemia de influenza
y en su contexto continuar fortaleciendo la vigilancia
del virus de influenza.
4. En el país, se requiere realizar estudios de correlación
vacuna y cepas circulantes de virus de influenza.
5. Además de los objetivos mencionados se debe determinar la intensidad y el impacto de la actividad de influenza [1].
6. Es necesario vigilar las formas severas de la influenza
(morbilidad y mortalidad) para medir el impacto sobre
todo en niños [20], lo que parcialmente puede realizarse con la vigilancia intensificada de IRAG inusitado o
imprevisto dirigida a población de 5 a 60 años de edad
y que no tenga enfermedades de fondo.
7. Muchos países reclaman un sistema más equitativo en
la producción y distribución de la vacuna. No hay una
motivación para una vigilancia y diagnóstico de laboratorio en países en desarrollo si ninguna de sus ciudades serán beneficiados de las vacunas contra influenza
[15].
8. La carga de enfermedad de la infección por influenza
no es bien conocida, debido a que una gran parte de los
establecimientos de salud del país no cuenta con laboratorios con capacidad para identificar este virus, además
de existir una falta de reconocimiento de esta etiología
por parte del personal de salud. A pesar de estas limitaciones señaladas, existe información disponible de la
vigilancia epidemiológica centinela, de la vigilancia intensificada y de otras fuentes, que pueden ser utilizadas
para aproximarnos al comportamiento epidemiológico
de la influenza en nuestro país.
Referencias bibliografía
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16. Gómez-Benavides, J. and A. Escudero-Quintana,
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respiratorios. Serie de herramientas metodologicas Nº
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17. Dirección General de Epidemiología - Ministerio de
Salud del Perú. Vigilancia Epidemiológica de Influenza y otros virus respiratorios. 2009 [cited 2009 02
mar 2009]; Available from: http://www.dge.gob.pe/
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18. Instituto Nacional de Salud. Ingreso al sistema de laboratorio NETLAB. 2009 [cited 2009 02 mar 2009];
1013
Available from: https://www.netlab.ins.gob.pe/FrmLogin.aspx.
Vigilancia centinela activa de determinantes de riesgo
ambiental en poblaciones agrupadas
19. Lemay, R., et al., Syndromic surveillance for influenzalike illness. Biosecur Bioterror, 2008. 6(2): p. 16170.
En la SE 53, de 30 “Ollas comunes” vigiladas en la provincia de Chincha, el 96,7 % de las familias encuestadas
utilizan agua del sistema de red pública y 3,3 % usan agua
de camión cisterna. El promedio de horas de suministro de
agua es de 4 a 6 horas. El 100% de las familias entrevistadas emplea agua clorada (Fig. 1y 2).
20. Louie, J.K., et al., Severe pediatric influenza in California, 2003-2005: implications for immunization recommendations. Pediatrics, 2006. 117(4): p. e610-8.
Jorge Gómez Benavides
César Munayco Escate
*
*
Figura 1. Vigilancia centinela activa de determinantes
ambientales. Abastecimiento de agua en poblaciones
agrupadas. Provincia de Chincha, 2008
VIGILANCIA CENTINELA ACTIVA EN
POBLACIONES AGRUPADAS. PROVINCIAS DE
CHINCHA Y PISCO - ICA 2008*
Durante el año 2008, se realizó la vigilancia centinela activa en poblaciones agrupadas de “Albergues” y “Ollas comunes” en las provincias de Pisco y Chincha, región Ica.
Existen a la fecha 38 589 habitantes que continúan viviendo en situación precaria.
Presentamos el reporte de la vigilancia de los determinantes de riesgo ambiental (agua, alimentos, residuos, eliminación de excretas), daños, salud mental y determinantes
sociales.
Provincia de Chincha
ambientales. Provisión de agua segura en poblaciones
Según el último censo, realizado en diciembre del 2008,
existen 423 “ollas comunes” (30 730 personas beneficiarias) y un albergue (300 personas) en la provincia de Chincha. En la semana epidemiológica (SE) 53 se realizó la
vigilancia en 30 “Ollas comunes”, algunas de las seleccionadas estaban inactivas temporalmente, debido a la falta
de distribución de raciones alimentarias. La distribución
de las poblaciones agrupadas en la provincia de Chincha
se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Vigilancia centinela activa: Ubicación de Poblaciones
Agrupadas por Distritos Post sismo. Provincia Chincha, 20081
DISTRITO
Chincha Alta
Pueblo Nuevo
Sunampe
Grocio Prado
Chincha Baja
Tambo de Mora
Alto Morán
El Carmen
Total
N°
Albergues
N° Ollas
Comunes
62
132
27
30
62
1
1
37
73
423
N°
Familias
1179
3413
545
528
1745
50
727
2002
10189
Total de
Personas
4256
8537
2014
1534
5705
300
2541
6143
31030
Fuente: Unidad de Epidemiologia del Hospital San Jose de Chincha / DIRESEA Ica/ DGE-MINSA.
1
1014
Disposición final de excretas
El 63,3 % de las familias de la población agrupada en
“Ollas comunes” utiliza el sistema de alcantarillado, el
16,7 % usa pozo ciego y el 20 % letrinas (Fig. 3).
ambientales. Eliminación de excretas en poblaciones
Disposición final de residuos sólidos
El 90,0 % eliminan los residuos sólidos por servicio público, 3 veces por semana; el 6,7% queman y 3,3 % entierran
la basura. El recojo de residuos sólidos lo realiza la municipalidad de las zonas aledañas del distrito. Algunos centros
poblados, asentamientos humanos no cuentan con el servicio por su lejanía o falta de pago de arbitrios (Fig. 4).
ambientales. Provisión de alimentos en poblaciones agrupadas.
Provincia de Chincha, 2008
El 73,3 % usa como combustible la leña, el 23,3 %
gas y 3,3 % kerosene. El 76,7 % cocinan en la vía
pública y el 23,3 % lo realizan en el interior de sus
carpas (Fig. 6).
ambientales. Lugar de Preparación de alimentos en
poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 2008
Figura 4. Vigilancia centinela de determinantes ambientales.
Eliminación de residuos sólidos en poblaciones agrupadas.
Vigilancia centinela activa de daños en poblaciones
agrupadas
Vigilancia centinela activa de factores determinantes
de riesgo: alimentos en las poblaciones agrupadas
El 56,7 % se abastece de insumos con recursos propios
más soporte social, el 43,3 % por recursos propios (Fig. 5)
En la vigilancia de daños en la semana epidemiológica
(SE) 53, se detectó como principal problema de salud, las
infecciones respiratorias agudas con 52 casos (Tabla 2).
Asimismo, hasta la SE 53 se notificaron 3380, casos de
IRA; el 98,4 % (3327/3380) son IRA no neumónicas (resfrío común y faringo-amigdalitis), el 1,3 % SOB-Asma y
el 1,3 % neumonías. El 63 % de los casos son menores
de 19 años. El comportamiento de las IRA en las últimas
semanas es estable (Fig. 7).
Hasta la SE 53, se han notificado 351 episodios de enfermedades diarreicas agudas, con predominio en los distritos
de Chincha Alta, Chincha Baja y Sunampe.
1015
Tabla 2. Vigilancia centinela activa de daños en poblaciones
agrupadas, provincia de Chincha, 2008
Figura 8. Vigilancia centinela activa en salud mental: Síntomas
de algún trastorno psicológico en poblaciones agrupadas.
Poblaciones agrupadas
Ollas
comunes
Acumulados
SE1-52
Ollas
Comunes
SE 53
Total
SE*
1-53
%
Acum
Enfermedades
respiratorias
3328
52
3380
71.81
Signos y síntomas
412
0
412
8.75
Endfermedades
diarreicas agudas
Infecciones del tracto
urinario
Enfermedades crónicas
no transmisibles
349
2
351
7.46
213
5
218
4.63
163
2
165
3.51
Otros diagnósticos
41
0
41
0.87
Síndrome febril sin foco
aparente
24
0
24
0.51
Infecciones de la piel
52
0
52
1.10
Conjuntivitis
41
0
41
0.87
Causas externas
lesiones, heridas
15
0
15
0.32
ETA
4
0
4
0.08
Mordeduras por araña
4
0
4
0.08
4646
61
4707
100.00
Daños
Fuente Unidad de Epidemiologia del Hospital San Jose de Chincha / DIRESA
Ica/ DGE-MINSA.
Figura 7. Infecciones respiratoria agudas no neumónicas en
poblaciones agrupadas Provincia de Chincha, 2008
Provincia de Pisco
Hasta la SE 53 de 2008, se registra un total de 7559 personas viviendo en 10 albergues y en 90 “Ollas comunes”.
En la SE 53-2008 se han vigilado 9 albergues (90,0 %) y 12
ollas comunales (13,3 %) (Tabla 3).
Tabla 3: Ubicación de Poblaciones Agrupadas por Distritos
Post sismo. Provincia Pisco, 2008
Distritos
Ollas Comunes
Albergues
Pisco
5
8
San Clemente
84
0
San Andrés
1
2
Túpac Amaru
0
0
Humay
0
0
Total
90
10
Fuente: Unidad Epidemiologia del Hospital San Juan de Pisoc /
DIRESA Ica / DGE- MINSA
Determinantes ambientales
En las últimas semanas del 2008 la provisión de agua por
red pública estuvo sobre el 80 % (Fig. 9).
Vigilancia centinela de salud mental
En la vigilancia centinela de salud mental hasta la SE 53 se
ha encuestado 11 999 personas mayores de 15 años agrupadas en “Ollas comunes” en la Provincia de Chincha, de
las cuales se ha detectado a 1248 con algún problema psicológico, que representa el 10,4 % de la población vigilada. En las últimas semanas del 2008 hay una disminución
de la ocurrencia de problemas psicológicos (Fig. 8).
1016
Figura 9. Provisión de agua en poblaciones agrupadas.
Provincia de Pisco, 2008
Figura 11. Eliminación de excretas en poblaciones agrupadas.
Provincia de Pisco, 2008
El promedio de uso de agua clorada en las semanas de
diciembre del 2008 es de 80 % (Fig. 10).
El 64,7 % elimina los residuos sólidos por el servicio público, el 5,8 % lo queman y el 29,4 % lo eliminan a campo
abierto.
Figura 10. Provisión de agua segura en poblaciones
agrupadas. Provincia de Pisco, 2008
Vigilancia centinela activa de factores determinantes
de riesgo en alimentos en las poblaciones agrupadas
En la SE 53, el 100 % utilizó recursos propios más soporte
social para aprovisionarse de insumos para preparar sus
alimentos.
Vigilancia epidemiológica de daños
El 21,8 % tiene algún problema de salud. En la SE 53 han
reportado 23 casos de IRA con predominio en la población
agrupada en “Ollas comunes”. Hasta la SE 53 la principal
causa son los problemas respiratorios, en menor frecuencia
otros daños (infecciones urinarias, enfermedades no trasmisibles y enfermedades diarreicas agudas) (Tabla 04).
Disposición final de excretas y residuos sólidos
La encuesta a la 53-2008, el 52,9 % usa la red pública, 5,9
% emplea baño químico, 23,5 % pozo ciego y el 17,7 %
eliminan sus excretas a campo abierto (Fig. 11).
1017
Tabla 4. Vigilancia centinela activa de daños en poblaciones agrupadas, provincia de Pisco, 2008
Vigilancia centinela activa en Poblaciones Agrupadas
Albergues
acumulados
SE 1-52
Albergues
SE 53
Albergues
Acumulado
SE 1-53
%
Ollas
Comunes
acum..
SE1-52
Ollas
Comunes
SE-53
Ollas
Comunes
Acumulado
SE1-53
%
Total
%
Enfermedades
respiratorias
1729
6
1735
45.03
1225
17
1243
32.29
2978
38.67
Signos y síntomas
Enfermedades crónicas
no transmisibles
Infecciones del
tractourinario
Otros diagnósticos
Enfermedades
diarreicas agudas
Infecciones de la piel
Síndrome fabril sin foco
aparente
Causas externas lesiones heridas
Conjuntivas
995
17
1012
26.27
1242
31
1273
33.07
2285
29.67
357
2
359
9.32
518
11
529
13.74
888
11.53
379
0
379
9.84
383
7
390
10.13
769
9.98
91
2
93
2.41
196
4
200
5.20
293
3.80
105
1
107
2.78
91
0
91
2.36
198
2.57
138
0
138
3.58
93
4
97
2.52
236
3.05
16
0
16
0.42
12
2
14
0.36
30
0.39
3
0
3
0.08
5
0
5
0.13
8
0.10
7
0
7
0.18
6
0
5
0.16
13
0.17
ETA
2
0
3
0.08
1
0
1
0.03
4
0.05
Mordedura por araña
1
0
1
0.03
0
0
0
0.00
1
0.01
3831
28
3853
100.00
3770
76
3849
100.00
7702
100.00
Daños
El comportamiento de las IRA durante las últimas semanas del 2008 tiende a una ligera disminución (Fig. 12).
Figura 12. Infecciones respiratoria agudas no neumónicas en
poblaciones agrupadas Provincia de Pisco, 2008
Vigilancia centinela de salud mental
Hasta la SE 53 se han entrevistado a 5236 personas mayores de 15 años; el 33,2 % (1738) tiene algún trastorno
psicológico (Fig. 13).
1018
Figura 13. Personas con algún Trastorno psicológico en
personas > de 15 años de las poblaciones agrupadas. Provincia
de Pisco, 2008
Laura Nayhua Gamarra, Licenciada en Enfermería
*
Julia Carrasco Retamozo, Socióloga MPH PHD(c)
*
Yliana Margot Rojas Medina, Psicóloga
Grupo temático de vigilancia de riesgos ambientales y enfermedades no transmisibles.
*
Dra. Lita del Río y
*
Dr. Ricardo Cabrera
Unidad de Epidemioloía de Chincha y Pisco - DIRESA ICA
*
VIH / SIDA*
Desde el reporte del primer caso de SIDA en el Perú en
el año 1983 por el Dr. Raúl Patrucco, hasta diciembre de
2008 han sido notificados 22 726 casos de SIDA (personas
diagnosticadas con el VIH y además presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad) al Ministerio de Salud;
asimismo, se han notificado 33 519 casos de infecciones
por VIH (personas diagnosticadas con el VIH que aún no
presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad), entre infectados VIH y casos de SIDA, se han notificado 56
245 casos que por los servicios de salud del país.
En 25 años de epidemia, se observa que la mediana de la
edad de todos los casos de SIDA, desde 1983 al 2008, es de
32 años, lo cual significa que el 50% de las personas con
SIDA probablemente se han infectado con el VIH alrededor de los 20 años de edad. El 79 % de todos los casos de
SIDA notificados proceden del departamento de Lima y el
29 % corresponden al resto del país.
SIDA. Distribución por edad y sexo Perú, 1983 - 2008
La principal forma de transmisión es sexual (97 %), la
transmisión vertical (madre–hijo) apenas representa el 2 %
y la parenteral (sanguínea) es responsable de 1 % del total
de casos por el tamizaje pretransfusional que se realiza a
los donantes de sangre en todo el país.
El 80 % de los casos ocurren en varones, lo cual se correlaciona con la importancia de la transmisión homobisexual en la mayor parte de la epidemia; sin embargo,
en los últimos años se ha observado una disminución de
la razón hombre mujer, es decir; que cada vez hay más
mujeres infectadas y mayor riesgo de transmisión de ellas a
sus hijos, esto sugiere una “feminización” de la epidemia o
una “heterosexualización” de la epidemia que podría estar
pasando gradualmente a la población general.
• Desde el 2004 hasta octubre del 2008 el Ministerio de
Salud brinda tratamiento antirretroviral (TARGA) a 9
875 personas viviendo con VIH de manera gratuita.
Fuente: ESN-PC-ITS-VIH-SIDA-DGSP-MINSA
Casos de SIDA. Razón hombre / mujer Perú, 1983 - 2008
Mónica Pun Chinarro, Médico Epidemiólogo
Coordinadora nacional del Grupo temático de
vigilancia de las ITS – VIH/SIDA
*
Casos de SIDA según año de diagnóstico Perú, 1983 - 2008
1019
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
ACCIDENTES OFÍDICOS*
Figura 1: Comportamiento de los accidentes ofídicos por
semanas epidemiológicas – Perú 1999 – 2008 (SE. 53)
Introducción
Existen, aproximadamente, 3000 especies de serpientes en
el mundo, de los cuales 15 % son venenosas [1, 2]. La verdadera incidencia mundial de accidentes ofídicos, así como,
su gravedad, siguen subestimadas; sin embargo, esta información es fundamental para la elaboración de protocolos
de atención, la planificación de suministros de sueros antiofídicos y para la capacitación del personal médico [3]. Se
estima que, globalmente, se presentan más de 5 000 000 de
accidentes ofídicos al año, con 125 000 muertes y más de
100 000 sufren secuelas severas [2]. La mayor morbi-mortalidad es en los países tropicales [4]; existen amplias variaciones en las tasas de incidencia y de letalidad [5]. Asimismo,
es una emergencia médica compleja, con efectos locales en
el sitio de la mordedura y puede afectar múltiples sistemas
u órganos [1, 3].
Figura 2: Estratificación de los accidentes ofídicos según tasa de
incidencia acumulada (x 103 ) – Perú 2008 (SE. 53)
En el Perú, hay 9 de las 15 familias de serpientes que se conocen, ocupando el segundo lugar en Latinoamérica por
su variedad de serpientes [6, 7]. Los accidentes por animales
ponzoñosos se presentan en todo el Perú, a altitudes menores a los 3 000 msnm y usualmente en las zonas de clima
tropical o templado; se presentan con mayor incidencia en
las zonas rurales y semi-rurales [8, 9].
Situación actual
Durante el año 2008, se han notificado 2286 accidentes
ofídicos. La TIA nacional fue de 8,21 casos por cada 100
000 hab. Se notificaron 11 muertes con una tasa de letalidad del 0,5 %. El 84,3 % de los casos de ofidismo en el
país se presentan en los departamentos de la región selva,
como Loreto, San Martín, Ucayali, Amazonas, Huánuco,
Junín y Cusco (Fig. 1), correspondiendo a Loreto el primer
lugar (24,3% del total). La presentación de los accidentes
ofídicos mantiene un comportamiento estacional (Fig. 2),
en forma similar a los años anteriores, que está relacionado con los periodos de mayor precipitación en la región de
selva alta y baja. El grupo de edad más afectado es el de
20 a 59 años (58 %) y el sexo masculino (67 %), debido al
mayor riesgo de exposición al realizar actividades agrícolas, de recolección, caza, etc [10].
Fuente: RENACE-DGE-MINSA
Acciones ejecutadas
El Ministerio de Salud abastece con sueros antiofídicos
a las Direcciones Regionales de Salud para que sean distribuidas a los establecimientos con cadena de frío en las
áreas de riesgo [8].
Comentarios
Pocos países poseen un sistema de notificación confiable
que proporcione la magnitud de los accidentes ofídicos,
1020
debido a que suelen presentarse en áreas rurales, lugares
no accesibles a los servicios de salud [3]. Los pacientes que
son tratados por métodos empíricos tradicionales no son
registrados y algunas veces las muertes reportadas a nivel
de comunidad tampoco son registradas oficialmente [4].
En relación con el comportamiento estacional, se ha planteado la hipótesis de la influencia de la precipitación pluviométrica, que elevaría los niveles de agua de los ríos. Esto
provocaría que las serpientes que habitan en las regiones
próximas de sus márgenes, busquen otros lugares de tierra
firme; con la disminución del espacio territorial, aumenta
el contacto con las personas, favoreciendo la presentación
de accidentes [10]. También se refiere que los aspectos climáticos determinan los ciclos anuales de la actividad agrícola [4]; por ejemplo se incrementa en las temporadas de
cosecha de café, cacao y coca. La exploración y explotación de combustibles fósiles en la amazonía, son factores
que incrementan el número de accidentes.
Otra dificultad para el análisis es la limitada información
recogida a través de la notificación obligatoria. La ficha de
clínico – epidemiológica que reúne mayor información no
es consolidada a nivel regional. Aunque se ha reportado
que los accidentes por el género Bothrops son los más frecuentes (>90 %) [11, 12], también se reporta que el porcentaje de mordeduras por especies ofídicas venenosas que no
se acompañan de envenenamiento, puede ser de 20 – 60%
[13]
.
Las grandes diferencias que existen sobre la notificación de
accidentes ofídicos por las direcciones de salud, refleja la
gran diversidad ecológica y la presencia de especies ofídicas venenosas. La diferente letalidad está relacionada con
la accesibilidad, la demora en la atención y la disponibilidad de los sueros antiofídicos.
1. Gold BS, Barish RA, Dart RC. North American snake envenomation: diagnosis, treatment, and management. Emerg Med Clin North Am. 2004. 22(2):42343.
2. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous
snakes. N Engl J Med. 2002; 347(5):347-56.
3. Chippaux JP. Snake-bites: appraisal of the global situation. Bull World Health Organ. 1998;76(5): 51524.
4. Gutierrez JM, Theakston RD, Warrell DA. Confronting the neglected problem of snake bite envenoming: the need for a global partnership. PLoS Med.
2006;3(6):e150.
5. Trape, J.F., et al., High mortality from snakebite in
south-eastern Senegal. Trans R Soc Trop Med Hyg,
2001. 95(4): p. 420-3.
6. Loja Oropeza D., et al., Ofidismo por Bothrops atrox:
Estudio clínico-epidemiológico. Diagnóstico, 2000.
38(5): 261-265.
7. Villanueva Forero M., et al., Ofidismo en la provincia
de Chanchamayo, Junín: revisión de 170 casos consecutivos en el Hospital de Apoyo de La Merced. Rev
Med Hered. 2004;15(2):82-87.
8. Ministerio de Salud, Norma operativa sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos. Lima: Ministerio de Salud; 2003.
9. Rojas G, Bogarin G, Gutierrez JM. Snakebite mortality in Costa Rica. Toxicon. 1997;35(11): 1639-43.
10. Manrique-Chicoma H., et al. Ofidismo en Ucayali.
Rev Peru Enfer Infec Trop. 2001. 1(1):29-37.
11. Maguiña C., et al., Ofidismo por Bothrops pictus en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia: Estudio prospectivo de 23 casos. Fol Dermatol Peru. 1999; 9(1-2):
41-8.
12. Zavaleta, A., Mordedura de serpiente (Ofidismo): un
problema de salud en el Perú. Rev Med Hered. 2004.
15(2):61 - 63.
13. Russell FE, et al., Snakes and snakebite in Central
America. Toxicon. 1997; 35(10):1469-522.
Grupo temático de vigilancia de la influenza
*
CÁNCER*
Introducción
Según el informe mundial de cáncer del año 2003, la incidencia de cáncer podría aumentar en un 50 % hasta el año
2020, en el que habría 15 millones de nuevos casos.
En el Perú, el cáncer produce una alta mortalidad, es la
segunda causa de muerte del país. Se presentan más de
35 000 nuevos casos al año, la mayoría en estadios avanzados de la enfermedad. Se estima que sólo el 30 % de
la población del país tiene acceso a servicios de atención
oncológica.
Antecedentes
En el Perú existió poco avance en el estudio del cáncer
como problema de salud pública; porque para entender
este daño se requiere conocer la dinámica del cáncer (incidencia, prevalencia y mortalidad). Estos se obtienen a
través de los registros de cáncer, que aun no se han desarrollado en el Perú.
1021
En el Perú actualmente tenemos tres registros poblacionales de cáncer que mantienen cierta regularidad. El registro
poblacional de Lima Metropolitana, activo desde 1968
aunque con un periodo silente entre 1978 a 1990, ha realizado 6 reportes (1968-1971, 1974-1975, 1978, 1990-1991,
1990-1993 y 1994-1997), con una continuidad de 08 años
en el último periodo. Sin embargo, el último reporte tiene
un desfase de más de 10 años. El registro poblacional de
Trujillo está activo desde 1984, y ha efectuado 4 reportes
(1984-1987, 1988-1990, 1991-1995 y 1996-2002). Es regular desde su inicio y por 12 años, pero, con un retrazo en
el último reporte de más de 06 años.
ta más a las mujeres que a los hombres (63% frente a 37 %,
respectivamente), con una razón H/M de 0,6 (3:5).
Figura 1: Registro de casos por meses. Vigilancia Epidemiológica de
Cáncer – Perú, 2006-2008(1)
El registro poblacional de Arequipa ha iniciado el 2002
con un solo reporte (2002-2003). Por otro lado existen esfuerzos en algunos hospitales por implementar registros
hospitalarios de cáncer como los hospitales Belén de Trujillo y Goyoneche de Arequipa, Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins de Lima (EsSalud), entre otros.
Al 18/12/2008
Fuente: Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – DGE - MINSA.
(1)
Situación actual
Desde el 2006 la DGE, con el apoyo del INEN, ha realizado acciones para organizar y establecer una Vigilancia
Epidemiológica de Cáncer a través de los registros hospitalarios de cáncer; para ello, se ha establecido la base legal,
así como, los instrumentos necesarios para su ejecución.
Se tiene un aplicativo informático en línea, que ha sido
mejorado, para facilitar evaluaciones, seguimiento, control
de calidad y permite descargar la base de datos generado
por el registro de cáncer.
Hasta diciembre del año 2008 hay 79 instituciones inscritas como registros de cáncer en la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer, pero sólo 54 han iniciado el registro de
casos (73,4 %), aunque unos pocos son irregulares.
Las neoplasias malignas afectan desde edades más tempranas a las mujeres, alcanzando una cima entre los 40 a 69
años, muy prolongada comparada con los hombres, que
tienen una máxima frecuencia entre los 70 a 74 años. Entre los 15 a 59 años las diferencias son más notorias (Fig.
2), donde la razón H/M, de 0,33 (1:3), alcanza su mayor
diferencia.
Figura 2. Casos nuevos de tumor maligno según grupo de edad y sexo
- Vigilancia Epidemiológica de Cáncer - Perú 2006-2008
Una evaluación de la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer al 18 de diciembre del 2008 muestra un total de 11097
registros a nivel nacional, comparado con la evaluación del
19 de junio que mostró 6434 registros totales; es decir, un
incremento de 72,5 % en los registros en sólo un semestre.
El registro de casos ha mejorado en el segundo semestre
de este año, como resultado de la asistencia técnica, especialmente desde agosto, luego del Taller Nacional realizado con el equipo del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). También, se mejorado la calidad
del registro, principalmente, la codificación topográfica y
morfológica.
En el periodo 2006 hasta junio del 2008 se registraron 4265
casos nuevos de cáncer (Fig. 1); hasta diciembre del 2008
fueron 8367 (96,2 % de incremento en 6 meses). Los casos
duplicados fueron 8,4 % en junio y 8,8 % en diciembre.
Los casos nuevos registrados permiten determinar la tendencia del cáncer en el Perú. Primero, se observa que afec1022
Al 18/12/2008
El tumor maligno más frecuente en las mujeres es el de
cuello uterino, seguido por el de mama y estómago (Fig. 3).
El cáncer de cervix representa casi la cuarta parte de todas las neoplasias malignas en las mujeres (24 %), mientras
que el de mama representa el 15 %.
En los hombres es más frecuente el tumor de próstata,
pero, casi con la misma cifra que el de estómago, y luego
las leucemias, sin considerar los tumores de piel. Los tumo-
res de próstata y estómago representan el 15 %, cada uno,
del total de cáncer en hombres.
Figura 5. Decesos de tumor maligno según localización y sexo Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – Perú. 2006-2008
Aunque en un orden diferente, especialmente en mujeres,
los tumores malignos son los mismos a los mostrados por
los registros poblacionales de cáncer de Lima, Trujillo y
Arequipa, con excepción de las leucemias en hombres.
Figura 3. Casos nuevos de tumor maligno según localización y
sexo - Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – Perú 2006-2008
Al 18/12/2008
Al 18/12/2008
En cuanto a la mortalidad, no hay diferencias en la frecuencia según sexo, aunque se mantienen los contrastes en
la ocurrencia más temprana en las mujeres. En las mujeres, las muertes son más frecuentes entre los 60 a 79 años
(Fig. 4); en los varones es entre los 70 a 84 años.
Figura 4. Decesos de tumor maligno según grupo de edad y sexo.
Vigilancia Epidemiológica de Cáncer – Perú. 2006-2008
Otro detalle de la vigilancia de cáncer es que, desde el
2006, la Localización primaria desconocida, en los casos
nuevos de cáncer, es de 2 %, lo que refleja la presencia de
formas avanzadas de cáncer al momento del diagnóstico.
Asimismo, desde el año 2006 el 63,1 % de los registros
tiene verificación histológica. De las otras formas de diagnóstico, el 17,9 % es por certificado de defunción, que
muestra el trabajo de los registros de mortalidad de cáncer
de las DISA/DIRESA.
En el periodo 1994-97 el 14 % de los casos ingresados en el
registro poblacional de cáncer de Lima Metropolitana fueron registrados únicamente por certificado de defunción.
Conclusiones
Respecto a los procesos de la VE de Cáncer:
1. Se ha fortalecido y ampliado los Registros Hospitalarios
de Cáncer, así como se ha implementado los Registros
de Mortalidad de Cáncer a cargo de las DISA/DIRESA.
Al 18/12/2008
2. Sólo las regiones de Ancash y Madre de Dios no reportan, a pesar de estar inscritas, pero las regiones de
Loreto, San Martín, Ucayali, Huancavelica, Ayacucho
y Apurímac aún no están incorporados a la Vigilancia
Epidemiológica de cáncer.
La localización del tumor maligno que más decesos causa en
las mujeres es en el estómago, seguido de cuello uterino, mama
y pulmón (Fig. 5); éstos dos últimos con frecuencia similar.
3. La mejora de las herramientas fue valiosa para impulsar la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer, así como,
la capacitación iniciada en agosto - 2008, con apoyo de
INEN.
En los hombres, también, el cáncer de estómago es la primera causa de muerte, seguido por el cáncer de próstata y
pulmón (Fig. 5).
4. Se ha mejorado la calidad de los datos de los registros,
producto de la capacitación y asesoría permanente.
1023
Respecto a los resultados de la VE de Cáncer:
Antecedentes
5. El cáncer afecta más a las mujeres con una razón H/M
de 0,6 (3:5), siendo mayor entre los 15 a 59 años (razón
H/M de 0,3 [1:3]).
En la última década en el Perú, se ha incrementado el parque automotor y se ha desarrollado en forma exponencial
el transporte público, sin el debido orden y sistematización
que garanticen eficiencia y, seguridad al usuario, como
consecuencia, se ha incrementado el riesgo de ocurrencia
de accidentes de tránsito. Es en este escenario, los accidentes de tránsito a nivel nacional es un problema emergente
para la salud pública, que alcanza niveles epidémicos en
algunas regiones del País.
6. Las neoplasias afectan desde edades más tempranas a
las mujeres.
7. Las neoplasias más frecuentes en las mujeres son el de
cuello uterino, mama y estómago, las primeras representan casi el 40 % del total. En varones son el de próstata, estómago y las leucemias, las primeras representan
el 30 % del total.
8. El tumor que más muerte produce es el de estómago,
para ambos sexos, como el de pulmón en tercer lugar.
En mujeres siguen cuello uterino y mama y en varones
el de próstata en los segundos lugares.
9. Los indicadores de los Registros de Cáncer como las
proporciones de Localización Primaria Desconocida
(2%) y Verificación Histológica total (63.1%) son favorables, pero la proporción de casos sólo con Certificado
de defunción (17,9 %) no lo ha sido. Esto puede ser el
reflejo de una mayor participación y registro de casos
de las DISA/DIRESA con los Registros de Mortalidad
de Cáncer comparados con la participación y los registros de los Registros Hospitalarios de Cáncer.
Guillermo Luis Gómez Guizado, Médico Pediatra Epidemiólogo
Coordinador del Grupo temático de vigilancia de enfermedades no
transmisibles
*
LESIONES POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO*
Situación actual
En el marco de la estrategia sanitaria de accidentes de
tránsito (ESNAT), la Dirección General de Epidemiología,
implementó la vigilancia epidemiológica de las lesiones
por accidentes de transito en el Perú (2005-2008), con el
objetivo de disponer de información oportuna, adecuada
y confiable de los efectos, directos e indirectos a la salud,
producidos por los accidentes de tránsito, con el propósito de orientar las intervenciones de control, prevención e
investigación de las lesiones por accidentes de tránsito. El
sistema de vigilancia en salud pública de lesiones por accidentes de transito ha sido implementado en 125 establecimientos de salud, hospitales y Centros de Salud del sector,
donde se realizan el registro.
La vigilancia de las lesiones por accidentes de transito, reportó que el año 2008, el departamento de Lima registró
el 60,40 % del total de accidentes de tránsito registrado en
el sistema.
Los datos de la morbilidad de las lesiones producidas por
los accidentes de tránsito, presentan la siguiente distribución (Fig. 1).
Figura 1: Notificación de casos atendidos – Perú 2008
Introducción
Las lesiones ocasionadas por trauma son una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. Se
estima que cada año más de 5 millones de personas mueren por lesiones, principalmente por accidentes de tránsito
producidos por vehículos automotores.
Las investigaciones sobre el tema estiman que cada habitante del mundo, durante toda su vida, tiene la probabilidad de uno en siete de sufrir, algún día, un accidente de
tránsito por vehículo automotor.
En 1993 el Banco Mundial en su informe sobre desarrollo
mundial estimó que las lesiones por accidentes de tránsito,
en la población económicamente activa, ocuparon el tercer lugar entre las principales causas de muerte, después de
la tuberculosis y el VIH/SIDA.
1024
Fuente: SVSP de lesiones por accidentes de tránsito. DGE/MINSA - Perú Nov
– 2008
Distribución por edad y sexo
Son más afectados el sexo masculino y el grupo de edad
de 15 a 40 años. Se observa un incremento en el grupo de
varones de 5 a 9 años (Fig. 2).
Figura 2: Lesiones en Accidentes de tránsito, por grupo de edad
y sexo - 2008
Distribución por tipo de accidente
Es imposible medir el costo social de los choques y lesiones
causadas por el tránsito, la Organización Mundial de la
Salud estima que el costo económico anual es alrededor
del 1,5 % del Producto Bruto Interno, unos 900 millones
de dólares para el Perú.
En el año 2008, los lesionados fueron ocasionados por
atropellos (46,1 %), choques de vehículos (35,7 %), y volcaduras (7,7 %).
– 2008
Figura. 5. Lesiones de accidentes de tránsito, por tipo de
accidente
Distribución según día de la semana
El lunes seguido del domingo, son los días que ocurren,
con mayor frecuencia, los accidentes de tránsito (Fig. 3).
Figura 3. Lesiones de accidentes de tránsito, por día de la semana
– 2008
Distribución por ubicación del lesionado
Los pasajeros (45 %) y los peatones (44 %) son los más frecuentemente lesionados por accidentes de tránsito
Figura 6. Lesiones de accidentes de tránsito, por ubicación del
lesionado
– 2008
Distribución por hora del accidente
Los accidentes ocurren con mayor frecuencia entre las 06
y 12 horas, seguido de las 00 hasta las 06 horas (Fig. 4).
Figura 4. Lesiones de accidentes de tránsito, por hora
– 2008
Análisis de la mortalidad
– 2008
En el Perú, en promedio mueren nueve personas en las
pistas y carreteras del país esto quizás se debe a que las
multas o papeletas impuestas a los chóferes tienen una
orientación mas económica que correctiva y, a que el re1025
glamento nacional de transito ha sido modificado 15 veces,
desde su entrada en vigencia, el año 2001.
Las tasas de mortalidad más altas se encuentran en los
departamentos de la sierra, Puno (22,6 por cada 100 mil
hab.), Huancavelica (20,4 por cada 100 mil hab.) y Ayacucho (18,4 por cada 100 mil hab.) e Ica (16,7 por cada 100
mil hab.) (Fig. 7).
Figura 7. Tasa de mortalidad de accidentes de transito
Aunque, es difícil obtener cifras exactas debido a la falta de
registros, según los datos disponibles, una de cada cuatro
mujeres será víctima de violencia sexual por parte de su
pareja en el curso de su vida. La mayoría de las víctimas de
agresiones físicas se ven sometidas a múltiples actos de violencia durante largos periodos. En una tercera parte o en
más de la mitad de estos casos se producen también abusos
sexuales. En algunos países, hasta una tercera parte de las
niñas señalan haber sufrido una iniciación sexual forzada.
En el Perú, la violencia familiar según la ENDES 20042005 señala que el 45 % de mujeres alguna vez unidas, han
sido agredidas fisicamente por su esposo o compañero.
Antecedentes
El problema de violencia familiar es reconocido en el Perú
desde 1993 con la promulgación de la ley contra la violencia familiar Nº 26260. El 2008 la ley ha tenido una última
modificación, donde incorpora el delito de violencia familiar al código penal vigente.
Además, establece que los profesionales de la salud, así
como, los psicólogos, en el ejercicio de sus actividades,
que tomen conocimiento algún tipo de acto de violencia
familiar contra niños, niñas y adolescentes, deberán denunciarlos ante la autoridad correspondiente.
Iniciativas multisectoriales
La Dirección General de Epidemiología a través del Grupo Temático de Accidentes de Tránsito ha realizado reuniones multisectoriales con el Ministerio de Transporte,
la Policía Nacional, Sanidad de la Policía Nacional, el Ministerio Público, Defensoría del Pueblo, Bomberos, EsSalud y compañías aseguradoras con el fin de articular un
sistema único de vigilancia de accidentes de transito para
facilitar el análisis y contribuir a la toma de decisiones.
Yliana Margot Rojas Medina, Psicóloga
Coordinadora nacional de la vigilancia en salud pública de
accidentes de tránsito
*
VIOLENCIA FAMILIAR*
Introducción
El informe mundial sobre la violencia y la salud de la OMS
(2002) señala que las mujeres corren más riesgos en entornos domésticos o familiares. Casi la mitad de las mujeres
que mueren por homicidio son asesinadas por sus maridos
o, parejas actuales o anteriores, un porcentaje que se eleva
al 70 % en algunos países.
1026
En el Ministerio de Salud están aprobadas las normas y
procedimientos para la prevención y atención de la violencia familiar y el maltrato infantil RM Nº 455-2001S/A,
el capítulo 7.8 contiene la vigilancia epidemiológica de la
violencia familiar.
Situación actual
En el año 2008, la DGE y la RENACE ha iniciado la
implementación de la Vigilancia Epidemiológica Centinela de la violencia familiar a través de la recolección de
información de casos de violencia familiar en una ficha
epidemiológica, en 7 DIRESAs: la Red Bagua (Amazonas), Ayacucho, Huánuco, Moquegua, La Libertad, Piura y Lima. Se ha desarrollado un aplicativo informático,
para facilitar las evaluaciones, el seguimiento, control de
calidad, edición automática de boletines, tablas dinámicas
con la base de datos generado por el registro de casos de
violencia familiar.
A diciembre de este año se tienen 75 lugares centinela de
vigilancia epidemiológica de violencia familiar. La evaluación de la Vigilancia Epidemiológica de la violencia familiar al 19 de diciembre del 2008 registró 1 770 casos de
violencia familiar a nivel nacional.
La violencia psicológica es la forma más frecuente de violencia (51 %), la violencia física (38 %), la violencia sexual
(4 %) y abandono y negligencia (6 %).
Figura 1. Casos de Violencia Intrafamiliar según meses – Perú.
2008(1)
Se observa que los agredidos en las edades de 0 a 14 años
(Fig. 3), la razón H/M es 0,5 (1.2), es decir, la agresión a
niños y adolescentes varones se ha incrementado casi a los
mismos niveles que las niñas y adolescentes mujeres en
estas edades.
Según nivel educativo, los agresores tienen secundaria
completa (19%), mientras que los agredidos (a) primaria
incompleta (13%)
Figura 3. Agredidos por grupos de edad y sexo Perú, 2008
Al 19/12/2008
Fuente: Vigilancia Epidemiológica de VF – DGE - MINSA.
(1)
Los efectos que produce una situación de abuso psicológico
son, en forma general, una marcada baja de autoestima.
En la medida que la estima va disminuyendo, las víctimas
se vuelven más inseguras, comienzan a aislarse, a perder
grupos de pertenencia, dejan de tener vida social y hasta
familiar, y también suele perder el trabajo. En forma gradual se llega, muchas veces, a depresiones graves y enfermedades psicosomáticas.
Los casos registrados permiten percibir una tendencia de
la violencia familiar en el país. Primero, afecta más a las
mujeres que a los hombres (80 % frente a 20 %, respectivamente), con una razón M/H de 4. La violencia familiar
afecta más a las mujeres (Fig. 2) y es mayor entre los 25 a
29 años; en los hombres es mayor entre los 10 a 14 años.
Al 19/12/2008
La edad de los agresores (varones) es más frecuente entre
los 35 a 39 años (Fig. 4) y las mujeres agresoras entre los 30
a 34 años. Entre los agresores la razón H/M es de 3.
Figura 2. Agresión por sexo, Perú, enero - diciembre 2008
Figura 4. Agresores por grupos de edad y sexo Perú, 2008
Al 19/12/2008
Fuente: Vigilancia Epidemiológica de Violencia familiar– DGE - MINSA.
El 38 % de los registros son por violencia física; las mujeres son más afectadas (83 %) que los varones (17%) con
una razón M/H de 5. Según motivo –de la violencia familiar– el 21 % son por celos, 35 % motivos familiares, 20 % motivos económicos,
2 % motivos laborales y 20 % sin motivo. Las mujeres son
las más afectadas, con una razón H/M: 0,6.
Al 19/12/2008
El 60 % de los agresores y el 68 % de los agredidos son
convivientes (Fig. 5).
1027
Figura 5. Estado civil de agresores y agredidos Perú, 2008*
1. Se ha implementado la Vigilancia Centinela de Violencia familiar y está a cargo de las DISA/DIRESA.
2. En la actualidad reportan las DIRESA Ayacucho, la
Red Bagua (Amazonas), Moquegua, Huánuco, Piura,
La Libertad, Lima y Ucayali (empezará a reportar a
partir del mes de enero del 2009)
3. El aplicativo de violencia familiar ha sido un paso importante para impulsar la Vigilancia Epidemiológica
Centinela de violencia familiar
*Al 19/12/2008
Fuente: Vigilancia Epidemiológica de VF – DGE - MINSA
Conclusiones
Respecto a los procesos de la VE Centinela de Violencia
Familiar:
1028
4. El sub sistema de vigilancia centinela de violencia familiar presta asistencia técnica, capacitación y asesoría
permanente a las DIRESAs.
Julia Carrasco Retamozo, Socióloga MPH PHD(c)
Grupo temático de vigilancia de las enfermedades no transmisibles
Ministerio de Salud del Perú
*
Situación de brotes epidémicos ocurridos en el
Perú durante el 2008*
BROTES Y OTRAS EMERGENCIAS SANITARIAS
Introducción
Nuestro país presenta características geográficas y climáticas variadas que permite desarrollar una gran diversidad
de flora y fauna, pero, también agentes patógenos el desarrollo tecnológico y económico ha facilitado la comunicación por vía terrestre, aérea y fluvial, facilitando el
transporte de la población, agentes patógenos y vectores,
eliminando las barreras geográficas y reduciendo las distancias y los tiempos para trasladarse de un lugar a otro.
Como consecuencia, los riesgos locales pueden expandirse fácilmente y pueden convertirse en riesgos regionales o
nacionales.
Figura 1: Distribución de emergencias sanitarias por
Diresas, Perú – 2008
Antecedentes
La Dirección General de Epidemiología (DGE) realiza
intervenciones de brotes de manera permanente desde la
creación de la OGE; desde el año 2003, se implementó el
sub sistema de vigilancia e investigación de brotes y emergencias sanitarias; a partir de este año se tiene registrado
en una base de datos, todos los brotes notificados por la
RENACE a la DGE.
El año 2003 se registraron 86 brotes, 121 el año 2004, 102
el año 2005, 132 el año 2006, ,103 el año 2007 y 156 el
año 2008.
La vigilancia e investigación de los brotes tienen gran importancia por la facilidad de propagación de las enfermedades en el Perú y los países vecinos; además, por la
presencia los factores condicionantes y de riesgo para que
facilitan la diseminación de las enfermedades infectocontagiosas.
La DGE, las Regiones de salud y los establecimientos
de la RENACE, han conformado los equipos de Alerta
- Respuesta. Estos, son equipos multidisciplinarios, responsables, desde la planificación hasta la intervención de
los brotes que realiza de manera inmediata, coordinada y
conjunta.
Resultados
Distribución de los brotes Hasta la SE 53 del 2008, se notificaron 156 brotes a través
de la RENACE y las Unidades Notificantes de todo el Perú
(Fig. 1).
En el año 2008, el 47% (16 DIRESA) reportaron de 5 a
más brotes (Piura, Jaén, Amazonas, Loreto, Tumbes, Lima
Ciudad, Ucayali, Ica, Cutervo, Madre de Dios, Lambayeque, Chota, Ancash, Luciano Castilla, Junín y Ayacucho).
El 14,7% (05 DIRESA) de las DIRESA, reportaron entre
3 a 4 brotes (La Libertad, Huánuco, Lima Norte, Cusco y
Apurímac I).
El 29,4% (12 DIRESA), notificaron entre 1 a 2 brotes (Callao, Moquegua, Cajamarca, Arequipa, San Martín, Pasco, Chanka, Puno, Huancavelica y Lima Este).
El 5,8% (02 DIRESA) no reportaron ningún brote (Lima
Sur y Tacna).
La distribución de los brotes según Macro Regiones, las
DIRESA de la Selva (Loreto, San Martín, Madre de Dios,
Bagua, Ucayali y Chachapoyas) notificaron el 28,8% (45)
de los brotes.
El 22,4% (35) de los brotes fueron notificados por las DIRESA de la región de la costa norte (Tumbes, Piura, Luciano Castillo, La Libertad y Lambayeque), el 17,9 % (28
brotes) por las DIRESA de la región costa central (Ancash,
1029
Lima Norte, Lima Este, Lima Ciudad, Lima Sur, Callao
e Ica), el 16,0% (25) por las DIRESA de la Región de la
Sierra Norte (Cajamarca, Chota, Cutervo y Jaén), el 4,4
% por las DIRESA de la Región Sierra Centro, el 4% (07)
por las DIRESA de la región sierra y el 1,2% (02) por las
DIRESA de la región costa sur (Fig. 2).
Figura 2: Brotes epidémicos según macro regiones SE 01 a la
53, año 2008
Brotes según daños registrados
El 80 % de los brotes fueron causados por 09 enfermedades (ETA, dengue, tos ferina, peste, dengue hemorrágico,
malaria, fiebre amarilla, epizootias y carbunco) (Fig. 3).
Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) representan el 28,8 % (45) de los brotes registrados, el dengue
16,6% (26), la tos ferina 7,6% (12), peste 5,1% (08), el dengue hemorrágico 5.1% (08), la malaria 4,4% (07), fiebre
amarilla 3,8% (06), las epizootias 3,8% (06), el carbunco el
2,5% (04) y el tétanos 2,5% (04).
Los demás brotes agrupados representan el 19,2% (30),
(influenza, hepatitis, leptospirosis, varicela, rubéola, sarampión etc.)
transmitidas por alimentos (ETA, EDAS) (Fig. 4), el 30,1
% por las enfermedades metaxénicas, el 16,6% por las
inmunoprevenibles, el 12,8% las Zoonosis, el 8,3 las enfermedades especiales y el 1,3% por las enfermedades respiratorias.
Figura 4: Brotes epidémicos según agrupación de daños Perú,
2008
Entre las enfermedades metaxénicas, 26 brotes fueron por
de dengue, 08 dengue hemorrágico, 07 malaria, 01 por enfermedad de Carrión.
En cuanto a las enfermedades inmunoprevenibles; se notificaron 12 brotes de tos ferina, 06 de fiebre amarilla, 04 de tétanos y 01 de rubéola.
Los brotes notificados a la DGE es resultado del esfuerzo
de las unidades notificantes de la RENACE y fueron intervenidos por los equipos de Respuesta local de las Redes y
Microrredes con el apoyo de los equipos técnicos de Alerta
- Respuesta de las DIRESA/DISA, con la asesoría técnica
de los grupos técnicos y el apoyo financiero de la Dirección
General de Epidemiología.
Conclusiones
Figura 3: Pareto de brotes según daños, SE 01 a la 53, año
2008
La DGE y la RENACE han consolidado la vigilancia e investigación de los brotes con la conformación de los equipos de Alerta - Respuesta en 26 DIRESA/DISA y reconocidos con Resolución Directoral.
Así mismo, se capacitó a los equipos para realizar una intervención conjunta, ordenada y oportuna, ante la presencia de cualquier evento sanitario de importancia para la
salud pública.
Jerónimo Canahuiri Ayerbe, Médico Epidemiólogo
*
Elena Vargas Linares, Médico Veterinario
*
Según grupos de daños o enfermedades causantes el 30,7
% de los brotes fueron causados por las enfermedades
1030
Dirección Sectorial para la vigilancia de brotes epidémicos y otras
emergencias sanitarias
EMERGENCIAS SANITARIAS
El Perú, presenta una realidad física y social caracterizada por peligros geofísicos, geológicos y antropogénicos
permanentes, que pueden originar emergencias complejas que afectan a la población, desencadenando desastres
de considerable magnitud debido a la alta vulnerabilidad
de las localidades expuestas, con consecuencias directas
sobre la vida y la salud de las personas, el funcionamiento
de los servicios básicos, especialmente el de los servicios
de salud. Muchos de los eventos adversos no se pueden
predecir con exactitud; ante su ocurrencia, la implementación inmediata de la vigilancia post desastre, proporciona evidencias indispensables para la definición de cursos de acción orientados a minimizar el impacto en la
población.
El año 2008, se notificaron 87 emergencias sanitarias (Fig.
1); el 80 % proceden de 7 departamentos (San Martín,
Cajamarca, Ica, Amazonas, Tumbes, Piura y Ucayali) (Tabla 1). La DGE brindó asistencia técnica incluyendo apoyo con recursos económicos (23 proyectos de apoyo por
S/. 131 680,50), para garantizar una adecuada respuesta
a nivel regional y local. La distribución de las emergencias
sanitarias se muestran en la figura 2.
Figura 1: Distribución de emergencias sanitarias por Diresa,
Perú - 2008
Antecedentes
La ocurrencia de eventos adversos en el Perú origina cambios en los perfiles epidemiológicos de las poblaciones en
las zonas afectadas; el articulo 12º del Reglamento de la
Ley Nº 27657, Ley General de Salud, establece que el proceso de prevención y control de epidemias emergencias y
desastres, tiene como objetivo funcional general proteger
y recuperar la salud de la población afectada por situaciones de emergencias, desastres y epidemias, asignándose a
la DGE participación en los subprocesos de investigación
para la prevención y control de emergencias, vigilancia en
salud y análisis para la intervención sanitaria. Para fortalecer el sub sistema de Alerta - Respuesta frente a eventos
adversos se aprobó con RM1019-2006/MINSA, la NTS
Nº053-MINSA/DGE-V.01 “Norma Técnica de Salud
para la Vigilancia Epidemiológica con Posterioridad a Desastres (naturales y antrópicos) y otras Emergencias Sanitarias (EPIDES)” para orientar el desarrollo de las acciones
de vigilancia en el Perú.
La RENACE, ante la ocurrencia de eventos adversos
con implicancias en la salud publica, notifica y luego implementa la vigilancia post-desastres, con la finalidad de
determinar el patrón epidemiológico de la demanda de
atención con posterioridad a estos eventos, detectar oportunamente la aparición de brotes; con el objetivo de orientar una adecuada atención de la salud individual y colectiva de pacientes. La Vigilancia post-desastre da énfasis a
la evaluación del riesgo potencial epidémico, la vigilancia
diaria de daños trazadores y la implementación de la sala
de situación.
Resultados
Son registrados y notificados a través de la RENACE,
aquellos eventos que tienen importancia para la salud
publica; la importancia esta dada por la magnitud y trascendencia, así como, por la necesidad de involucrar a los
servicios de salud para reducir los riesgos y daños a la salud
de las poblaciones afectadas.
Tabla 1. Distribución de emergencias sanitarias por DIRESA.
Perú, 2008
Departamento
Total
Porcentaje
San Martin
Cajamarca
Ica
Amazonas
Tumbes
Piura
Ucayali
Junin
Moquegua
Huanuco
Pasco
Apurimac
Ayacucho
Huancavelica
La Libertad
Lambayeque
20
14
10
8
6
5
5
4
4
3
3
1
1
1
1
1
22.99
16.09
11.49
9.20
6.90
5.75
5.75
4.60
4.60
3.45
3.45
1.15
1.15
1.15
1.15
1.15
Total
87
100.00
1031
Figura 2: Emergencias sanitarias notificadas según tipo
Perú, 2008
el 37,1% (2 980/8 032) y los síndromes febriles el 22,1%
de las atenciones.
El 9,2 % (8) de las emergencias sanitarias en el 2008 fueron
los conflictos sociales notificados en los departamentos de
Moquegua (03), Cajamarca (02), Amazonas (01), Huancavelica (01) y San Martín (01). En estos eventos fueron atendidos 301 personas heridas, el 80% ocurrieron en los
conflictos de Moquegua.
Comentarios
Principales emergencias reportadas
El 66,7 % (58/87) de las emergencias reportadas durante el año 2008, fueron inundaciones ocurridas durante el
periodo de enero a abril. En las áreas afectadas, se implementó la vigilancia post-desastre, que permitió disponer
de información actualizada en las salas de situación en
los COE y Oficinas de Epidemiología. Esta información
permitió tomar decisiones orientadas a minimizar el impacto, así como, para orientar la atención de los riesgos
y daños existentes, previa evaluación del riesgo potencial
epidémico y la vigilancia diaria de daños trazadores. Los
departamentos más afectados fueron Tumbes, Piura, Lambayeque, Cajamarca, Amazonas, San Martín, Ucayali y
Huánuco, donde los riesgos y daños a la salud, estuvieron
relacionados a los perfiles epidemiológicos propios de cada
zona. Por ejemplo, en la DIRESA Tumbes las IRA fueron
1032
El constante riesgo de presentación de emergencias sanitarias en el Perú, representa un gran reto para el sistema de vigilancia nacional, la DGE durante el año 2008
priorizó el fortalecimiento de las capacidades regionales
mediante la capacitación y equipamiento de equipos de
Alerta - Respuesta (EDAR) que garanticen una inmediata
implementación de la vigilancia post-desastres. Asimismo
Regularmente, todos los lunes del año y cuantas veces sea
necesario, se realizan reuniones virtuales con los equipos
técnicos de la Direcciones de Salud y con la participación
directa de los equipos técnicos del MINSA y otros organismos gubernamentales o no gubernamentales involucrados.
Estas reuniones, son espacios de análisis para orientar la
toma de decisiones, donde los problemas de emergencias
sanitarias pueden ser abordados garantizando la integralidad que requieren su abordaje. Se espera que el año 2009,
se acorten aun más las brechas existentes, mejorando la
oportunidad y calidad de las intervenciones sanitarias en
emergencias y desastres.
Jerónimo Canahuiri Ayerbe1, Médico Epidemiólogo
Elena Vargas Linares1, Médico Veterinario
Dirección Sectorial para la vigilancia de brotes epidémicos y otras
emergencias sanitarias
Indicadores semanales de vigilancia
epidemiológicas SE. 53 - 2008
INDICADORES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Indicadores Semanales de Malaria Peru 2008 SE 53
MALARIA VIVAX
DISA
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castillo
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
total general
SE
53
Hasta
SE 53
159
36
2
21
413
12
9
10
1
615
4
20
2
127
7
3
94
2391
118
132
2
1
179
25
91
1
16922
4037
4514
5
221
148
3
833
11
4
483
2778
296
33415
Incidencia
Acumulada
0.38
0.03
0.01
0.62
0.02
0.05
0.00
0.50
0.03
0.04
0.00
0.29
2.02
0.07
0.12
0.00
0.00
17.86
5.38
42.57
0.79
0.15
0.00
1.17
13.41
0.68
1.21
MALARIA FALCIPARUM
RIESGO: IPA
2007
0.91
0.16
0.03
SE
53
Hasta
SE 53
6
RIESGO:
IPA 2007
0.25
5
0.06
1.31
0.12
0.01
0.01
0.57
0.08
0.09
0.01
0.00
0.54
2.89
0.15
0.11
0.00
0.00
30.96
0.71
42.00
0.00
16
4450
3
1
8.03
0.75
0.08
0.00
1.26
20
0.03
5.52
0.32
1.56
3
4488
0.00
0.01
0.28
16
Incidencia
Acumulada
0.01
0.02
4.70
0.00
0.01
0.03
0.01
0.16
Defunciones
1
1
2
Fuente. MINSA DGE RENACE
Tendencia de casos de Malaria por P. vivax
Perú, Año 2006 - 2008 S.E. 53
Fuente: MINSA - DGE - RENACE
Tendencia de casos de Malaria por P. vivax
Perú, Año 2006 - 2008 S.E. 53
Fuente: MINSA - DGE - RENACE
1033
Indicadores semanales de dengue Perú 2008 SE.53
DENGUE CLASICO
DISA
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castillo
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Total General
SE
53
1
1
Hasta SE 53
C
372
41
P
365
35
D
35
23
2
1
3
2
2
15
2
1
2
3
51
85
90
2
1
58
5
267
318
470
15
8
511
6
5
1016
161
36
1
6216
970
18
11
36
209
298
79
17
2
4
344
72
7
22
609
12
214
58
930
6
415
278
476
67
188
48
320
3754
14
435
9664
339
491
3530
1
104
2
DENGUE HEMORRAGICO
Incidencia
Acumulada
175.13
6.98
0.31
0.63
11.62
17.53
163.77
1.68
16.98
72.09
0.17
0.24
0.05
750.06
149.16
49.81
11.95
84.43
96.02
29.457
171.28
48.21
SE
53
Hasta SE 53
C
P
D
C
1
1
4
5
1
2
3
10
5
7
5
2
2
14
26
Fuente: MINSA –DGE- RENACE
Tendencia de casos de Dengue clásico Perú años 2006 - 2008 - S.E. 53
1034
Defunciones
1
P
Indicadores semanales de otras enfermedades metaxenicas Perú 2008 SE. 53
ENFERMEDAD DE CARRION
AGUDA
DISA
SE
53
Defunciones
Hasta SE 53
C
P
Amazonas
25
71
Ancash
48
136
D
C
1
1
P
ENFERMEDAD DE CARRION
ERUPTIVA
SE
53
Hasta SE 53
C
P
D
31
10
1
9.74
17
295
2
28.65
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
4
Cajamarca
1
1
C
P
7
1
D
1.90
-
4
-
10
Cusco
57
151
95
Cutervo
43
5
4
1
1
-
-
-
-
-
0.31
1
2
18.46
Huancavelica
1
7
0.08
2
-
-
26.36
-
461
1
2
-
La Libertad
66
14
9
-
-
Lambayeque
3
5
-
-
-
-
-
-
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
1
3
Lima Sur
1
1
Loreto
7
2
1
-
-
-
1
-
1
2
4
-
Madre de Dios
1
-
Pasco
Piura
41
Puno
1
San Martin
1
1
2
5
1
1
1
0.35
-
2.67
-
-
4
2
1
-
16
0.83
-
Tumbes
11
1
65
436
6
1.80
1
1
3
-
146
0.92
26
1
1
-
4
850
0.31
-
Tacna
1
404
0.08
0.82
Moquegua
Ucayali
Total General
1
1
Luciano Castillo
1
-
102
Junin
8
3
-
0.13
Ica
P
-
3
C
-
-
27
Defunciones
-
8
3
Incidencia Acumulada
-
5
Jaen
Hasta SE 53
-
Chanka
Huanuco
SE
53
1
Callao
Chota
FIEBRE AMARILLA
14
2
8
1
29
0.45
0.08
9
1
Fuente: MINSA-DGE-RENACE
Elaborado por: Unidad Técnica de Notificaciones y Procesamiento de la información
Densidad de incidencia estimada: Nº casos por 10,000 habitantes - semana de observación
1035
1036
495
583
244
1.306
319
118
914
86
236
811
80
162
544
351
273
736
977
348
1.335
1.103
780
951
674
338
143
110
342
214
278
115
277
93
314
15.650
SE 53
40.582
38.101
15.574
86.650
25.533
9.532
41.544
7.416
14.600
46.838
7.194
19.863
41.873
23.014
19.954
56.830
66.172
37.747
86.079
58.711
46.470
58.305
43.646
29.550
10.349
12.997
24.822
44.108
18.423
11.569
21.730
8.062
29.067
1.102.905
Hasta SE
53
964.32
349.93
637.42
715.87
376.11
149.26
485.63
379.93
459.43
380.90
491.79
416.98
539.81
321.81
618.91
478.20
408.58
328.27
246.72
286.21
541.90
306.30
452.67
389.70
954.59
761.36
872.41
452.49
139.13
160.29
721.17
383.26
659.40
396.24
Incidencia
Acumulada
0.02
0.04
0.02
0.01
0.01
0.00
0.01
0.01
0.03
0.05
0.02
0.01
0.00
0.00
0.01
0.00
0.02
0.01
0.02
0.06
0.15
0.01
0.01
9
9
7
4
2
3
1
8
1
2
25
27
3
152
Tasa mortalidad
7
6
19
3
1
1
1
1
12
Defunciones
64
1.003
36
54
80
61
76
19
12
5
9
26
6
60
30
22
3
19
24
28
47
35
25
21
127
17
18
3
7
19
13
32
5
SE 53
Hasta
SE
53
1.915
4.604
2.881
5.677
5.270
2.313
480
418
1.351
2.188
439
6.414
3.077
1.616
593
1.916
2.669
3.215
4.057
2.698
1.646
1.441
9.059
1.384
1.116
668
2.017
2.143
910
3.265
512
198
6.969
85.119
45.50
42.28
117.92
46.90
77.63
36.22
5.61
21.41
42.51
17.79
30.01
134.65
39.67
22.60
18.39
16.12
16.48
27.96
11.63
13.15
19.19
7.57
93.95
18.25
102.94
39.13
70.89
21.98
6.87
45.24
16.99
9.41
158.10
30.58
Incidencia
Acumulada
0.21
0.18
1
4
32
3
4
0.04
0.14
0.44
0.30
0.12
0.07
0.02
0.07
2
1
2
1
2
0.02
0.05
1
1
0.02
0.03
0.04
0.08
2
4
1
1
0.04
Tasa
mortalidad
2
Defunciones
EDA DISENTÉRICA
SE
53
2
1
1
Hasta
SE
53
Defunciones
-
Tasa
mortalidad
SOSPECHOSOS DE COLERA
Fuente : MINSA - DGE - RENACE
Incidencia Acumulada x 10,000 hab.
Elaborado por: Unidad Técnica de Notificaciones
1 Zona del canal endémico en la presente semana sc = Sin casos , EP= Actividad Epidémica, A = alertas, S=Seguridad, mEx=Éxito
Nota: Los cambios observados en las cifras de defunciones acumuladas por enfermedades diarreicas agudas, acuosa y disenterica, son producto de la íltima actualización realizada en la presente semana, con información
procedente de las diferenciads Direcciones de Salud, cualquier otra actualización o modificación sera mediante el presente medio.
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castilla
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Total General
DISA
EDA ACUOSA
Indicadores semanales de enfermedad diarreica aguda Perú 2008 SE. 53
1152
1496
581
2922
902
990
2057
340
486
2230
335
759
1546
1305
465
1756
3218
1851
3814
1955
1855
2449
1399
1218
245
346
782
970
1624
734
650
259
685
43376
SE 53
99974
124382
53335
231359
92360
74908
128356
36803
46511
167129
29460
93642
141209
99421
57983
150030
233737
175542
299311
201463
156170
168320
119936
106691
20192
35447
55902
150190
131731
86244
47757
29343
90113
3734951
Hasta
SE53
18862.3
11339.0
20077.2
22669.8
12015.7
11171.3
16943.6
17339.5
13939.2
12263.3
19180.9
14591.2
15883.0
15349.4
17128.9
12713.9
14746.7
16388.0
9856.4
11283.5
20922.8
10158.8
10056.9
13903.3
16756.8
25551.1
19478.0
15224.1
10261.6
11201.2
18883.0
14369.0
17804.3
13700.9
4
9
563
3
20
17
15
11
17
9
22
44
10
12
30
6
5
23
1
18
35
4
3
18
19
6
73
30
23
25
38
13
SE
53
915
1291
802
2755
826
1444
1518
243
495
2058
189
1108
2337
852
406
1624
1557
823
3913
2824
1502
1905
3143
931
220
150
923
1599
1528
1140
159
225
1944
43449
Hasta
SE 53
172.6
117.7
301.9
269.9
107.5
215.3
200.4
161.6
148.4
151.0
123.1
172.6
262.9
131.5
119.9
137.6
98.2
76.8
128.9
158.2
201.2
115.0
263.5
121.3
182.6
108.1
321.6
162.1
119.0
148.1
62.9
110.2
384.1
159.4
Incidencia
Acumulada
NEUMONIA
3
1
220
2
16
2
5
7
10
12
1
33
12
10
14
19
3
10
1
4
17
2
2
3
14
8
1
3
1
4
SE
53
195
499
368
1143
325
586
208
191
84
840
40
647
1048
518
72
713
631
67
1481
1338
495
817
1123
440
70
102
442
346
779
511
5
92
499
16715
Hasta
SE 53
36.8
45.49
138.53
112.00
42.28
87.39
27.46
89.99
25.17
61.64
26.04
100.81
117.88
79.97
21.27
60.42
39.81
6.25
48.77
74.94
66.32
49.31
94.17
57.34
58.09
73.52
154.01
35.07
60.68
66.37
1.98
45.05
98.59
61.32
Incidencia
Acumulada
NEUMONIA COMPLICADA
1
8
343
1
4
15
10
4
14
18
2
3
8
7
5
40
18
13
11
19
10
15
6
8
36
9
9
29
2
5
13
SE
53
720
792
434
1612
501
858
1310
152
411
1218
149
461
1289
334
334
911
926
756
2432
1486
1007
1088
2020
491
150
48
481
1253
749
629
154
133
1445
26734
Hasta
SE 53
135.8
72.20
163.37
157.95
65.18
127.96
172.93
71.61
123.18
89.37
97.01
71.83
144.98
51.57
98.67
77.20
58.42
70.58
80.09
83.03
134.91
65.67
169.38
63.98
124.48
34.60
167.60
127.01
58.35
81.69
60.89
65.13
285.50
98.07
Incidencia
Acumulada
NEUMONIA NO COMPLICADA
Fuente: MINSA DEGE RENACE
1 Zona del canal endémico en la presente semana SC= Sin casos, Ep = Actividad epidémica, A= Alerta, S= Seguridad, Ex= Éxito
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castilla
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Tcayali
Total General
DISA
IRA (no neumonía)
Indicadores semanales de infecciones respiratorias aguda Perú 2008 SE. 53
1
1
IH
2
1
1
EH
SE 53
3
6
172
8
3
11
5
6
5
11
22
6
11
2
11
13
1
2
1
1
10
1
245
3
5
74
2
2
1
18
3
1
26
3
36
16
3
12
3
9
7
18
EH
5
10
5
8
3
5
IH
Hasta SE
53
14.69
13.83
15.30
38.33
8.11
66.21
24.58
3.15
0.93
1.65
3.36
8.04
6.64
20.12
7.82
16.60
14.13
3.00
26.42
19.53
73.23
32.62
1.54
15.09
20.06
30.11
16.66
13.01
34.30
Tasa
Mortalidad
MORTALIDAD POR
NEUMONIA
7
36
24
107
45
16
375
2
7
24
1
7
19
43
4
34
184
123
649
430
165
368
123
32
4
19
5
36
3
52
31
12
55
3042
SE53
928
4460
1099
9286
2767
1223
21481
118
731
1592
500
741
2519
4724
802
3552
13252
12921
49843
45024
13579
29417
8432
3507
332
1236
654
4562
530
3772
2104
1171
5443
252302
Hasta
SE53
175.1
406.6
413.7
909.9
360.0
182.4
2.835.6
55.6
219.1
116.8
325.5
115.5
283.3
729.3
236.9
301.0
836.1
1.206.3
1.641.3
2.521.7
1.819.2
1.775.4
707.0
457.0
275.5
890.9
227.9
462.4
41.3
489.9
831.9
573.4
1.075.4
925.5
Incidencia
Acumulada
SOBA/ ASMA
1037
VIGILANCIA CONJUNTA DE SARAMPIÓN - RUBEÓLA
Casos notificados por Sarampión y Rubéola, Perú 2006 – 2008*
Fuente: (*) DGE/ MINSA SE 53°
1038
2
31
1
2
2
1
1
1
1
1
2
2
91
0
0
Otro
Dengue
0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Brotes
Acumulado
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Diagnóstico
de casos
Descartados
N°
3
Tasa Incidencia
x 100.000 hbs
1
Total
17
15
5
1
Clinc.
Clinic.
En Invest.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Lab
5
2
17
391
44
1
20
1
0
60
1
41
6
2
4
87
14
20
166
47
33
50
1
9
0
6
3
17
0
3
112
2
0
1165
Rubéola Confirmado
Total
1.17
0.18
6.83
31.69
6.36
0.15
2.29
0.50
0.00
4.79
0.67
8.44
0.76
0.27
1.22
7.18
0.85
1.71
4.67
2.25
3.78
2.58
0.10
1.16
0.00
3.45
1.03
1.71
0.00
0.41
36.47
0.93
0.00
4.11
Sarampión
Confirmado
Lab.
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castillo
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Nacional
Casos
Notificados
Total
DIRESAS/ DISAS
Tasa ajustada de
notificación x 100.00 hbs
Clasificación de casos sospechosos de Sarampión y Rubéola SE 01 a la 53 del 2008 (*)
0
0
5
2
376
39
20
57
1
39
6
4
56
13
18
164
46
32
50
9
5
2
15
1
112
2
0
1074
Vigilancia conjunta de Sarampión – Rubeóla Tabla N°2
% investigación acumulada
(ficha completa)
% Visita Dominiciliaria en 48 horas
30
63
74.97
31.30
98.90
96.42
100.00
20
100
100
100
Apurimac
100.01
37
18
32.73
68.56
99.43
100
100
291551
Arequipa
105.31
53
56
33.69
54.53
100.00
100
100
144218
Ayacucho
99.24
62
49
64.12
63.10
82.99
98
98
799888
Cajamarca
90.68
37
83
89.60
17.50
100.00
98
100
% de resultados de laboratorio
reportados > ó= 4 días
% de notificacion semanal oportuna(incluye notificación negativa)
39
103
% de muestras de sangre que llegan
al laboratorio > ó = 5 días
Cobertura ASA/ SPR agosto 2008
102.14
90.01
20
100
80
100
15369
50
72
60
86
35617
30
68
100
0
N° de casas Visitadas
acumulados B.A.C.
Cobertura ASA-SPR año 2007
Amazonas
Ancash
DISAS/
DIRESAS
N° Dx revisados acumulados B.AI.
(3er TRIMESTRE -HIS)
N° de distritos con cobertura <
del 95% para SR 2006
Búsqueda
Activada
N° de distritos con cobertura = ó >
del 95% para SR 2006
Investigación
completa
Laboratorio (3)
Callao
115.10
6
0
98.57
93.00
100.00
89
90
202614
3536
95
90
Chanka
88.20
8
17
79.86
24.00
99.01
100
100
38466
937
100
0
Chota
86.79
29
4
96.00
58.00
99.04
Cusco
64.92
4
104
86.40
52.06
100.00
100
100
691
80
88
100
100
90
78
100
67
100
0
Cutervo
112.13
15
0
99.46
84.71
100.00
100
100
191994
Huancavelica
100.76
53
41
72.64
38.23
100.00
83
83
694330
589062
Huanuco
93.32
31
44
89.87
70.60
100.00
100
100
Ica
107.53
26
17
89.87
48.45
100.00
0
0
Jaen
86.79
13
6
100.11
93.85
99.21
100
100
88496
79.10
1214189
Junin
73.34
68
55
100.13
La libertad
96.91
70
28
78.59
Lambayeque
262.63
12
26
Lima Ciudad
87.00
14
8
81.00
40.00
Lima Este
100.88
7
1
77.36
28.30
Lima Norte
100.15
83
45
13.34
Lima Sur
90.69
7
6
89.27
Loreto
92.22
20
31
70.27
Luciano Castillo
103.35
21
8
Madre de Dios
114.38
9
Moquegua
135.85
3
100.00
92.00
92
100.00
100
100
100.00
100
100
100.00
100
100
740720
583527
100.00
98
98
100.00
66
97
79.91
98.21
100
100
1385047
69.97
91.67
100
100
10052
112.15
44.06
97.81
89
89
938337
2
114.84
85.74
100.00
17
9.60
83
100
88.24
32
85056
12193
42624
530
30
44
29
93
57
43
86
94
79
94
72
81
85
94
0
0
50
70
100
20
% de muestras obtenidas para aislamiento
viral (N° muestras aislamiento viral x 100/
muestras de sueros obtenidos)
Vigilancia Epidemiológica (2)
Cobertura SR 2006
Inmunizaciones (1)
46557
Pasco
95.30
14
14
96.00
88.40
99.24
67
67
56677
25
0
Piura
88.09
9
24
86.30
77.00
55.91
38
71
441061
38
81
Puno
79.00
32
71
San Martin
92.30
42
35
97.17
8.60
94.67
67
67
1283602
100
33
Tacna
127.83
18
9
84.93
84.27
100.00
98
100
426795
22
84
Tumbes
Ucayali
Nacional
100.44
101.93
102.58
11
11
967
2
4
918
105.32
94.13
79.02
94.10
100.00
100.00
97.55
50
100
3941
3102
50
100
96
98
10171815
198996
61
81
100.00
68.54
Fuente: (*) DGE/ MINSA SE – 53
1039
INDICADORES DE MUERTE MATERNA
Muerte materna
Acumulado
SE 1-53
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
6
SE 53
0
0
SE 51
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
6
2008*
Acumulado
SE 1 - 52
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Chanka
Chota
Cusco
Cutervo
Huancavelica
Huanuco
Ica
Jaen
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima Ciudad
Lima Este
Lima Norte
Lima Sur
Loreto
Luciano Castillo
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
peru
SE 52
DIRECCION DE
SALUD
SE 52
2007*
12
19
7
17
12
23
7
1
9
25
4
14
23
8
19
34
38
27
20
17
10
6
36
12
2
4
9
21
38
22
3
3
11
513
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1
0
1
0
0
0
1
9
13
15
5
15
14
24
13
2
5
21
2
19
18
1
9
27
50
12
23
19
6
13
37
14
2
2
8
27
42
27
2
3
19
509
Fuente: MINSA/ DGE/RENACE
Pareto de defunciones por Muerte Materna. Perú 2008*
1040
MONITOREO DE LA NOTIFICACIÓN Y
DIFUSIÓN
dor más bajo para la DIRESA de Loreto el de Retroinformación con 46 sobre 100 (figura 3).
Durante el año 2008, la Red Nacional de Epidemiología –
RENACE obtuvo un puntaje ponderado 91,3 sobre 100
puntos, lo que indica que se esta realizando la vigilancia
de manera óptima.
Siendo su indicador más bajo para la DIRESA de Lambayeque el de Retroalimentación con 30 sobre 100 (figura
3).
El indicador mas bajo el año 2008 fue el indicador de Retroinformación con 83 sobre 100 puntos
Figura 3: Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo
de la información del sistema de vigilancia epidemiológica
DIRESA Loreto – 2008
Figura 1: Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo
de la información del sistema de vigilancia epidemiológica.
Perú – 2008
Figura 4: indicadores de monitoreo de la información del
sistema de vigilancia epidemiológica. Perú 2008
Figura 2: Indicadores de monitoreo de la información del
sistema de vigilancia epidemiológica. Perú – 2008
En la Figura 2 se observa que las DIRESA’s Loreto y Piura
están por debajo del mínimo requerido, siendo el indica-
Unidad técnica de notificación y procesamiento de datos
1041
Boletín Epidemiológico
Se terminó de imprimir en mayo de 2009
en los talleres gráficos de SINCO editores
Jr. Huaraz 449 - Breña • Teléfono 433-5974
sincoeditores@yahoo.com

2008 - Dirección General de Epidemiología

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