Les infections sexuellement transmissibles - Infectio Saint

Les infections sexuellement
transmissibles
Dr. Agnès Libois
Service des maladies infectieuses
CHU Saint-Pierre
19-03-2011
PLAN
• Epidémiologie
• Infection à N.gonorrhea et Chlamydia
trachomatis.
Clinique, diagnostic et traitement
• Autres causes d’urétrite: Mycoplasma
genitalium
• Syphilis: clinique, diagnostic, diagnostic
différentiel et traitement
EPIDEMIOLOGIE
• Surveillance en Belgique par l’institut
de santé publique via
- un réseau sentinelle de clinicien (46
sites) (depuis 2000)
+ les centres de référence SIDA
(7/9) (depuis 2007)
- réseau des laboratoires vigies
- comm.flamande
Rapport IPH 2009
Réseau sentinelle des cliniciens
• 831 infections
• IST la plus fréquente:
– Chlamydia chez femme et homme
hétérosexuel. Asympto chez 2/3
femmes.
– Syphilis chez HSH
• 70% patients testés pour HIV avant:
20% HIV+.
Laboratoires vigies
• Banalisation
• Réaugmentation des comportements à
risque (HSH)
Infection à N.gonorrhea et Chlamydia
trachomatis: clinique, diagnostic et
traitement
Clinique
•
•
•
•
Urétrite
Rectite
Cervicite et PID chez la femme
Prostatite et épididymite
Chlamydia
•
•
•
•
•
•
Souvent aucun symptôme
Urétrite: gêne en urinant, écoulement clair.
Rectite
Stérilité
H: prostatite, épididymite
F: Cervicite avec écoulement clair et peu
douloureux, saignement en dehors des
règles
- PID (30% des infections non traitées)
- Risque d’accouchement prématuré
GONOCOQUE
Infection à N.gonorrhoeae
- Urétrite: écoulement purulent et douloureux chez
l’homme, moins symptomatique chez la femme
- Rectite: écoulement, saignement ou douleur du
rectum. ! Portage asymptomatique
- H: Prostatite, épididymite
- F: Cervicite, PID
- Angine
- Syndrome systémique avec fièvre, polyarthrite,
éruption
- Stérilité
Angine à gononocoque
• Souvent portage
asymptomatique
Urétrite chez l’homme
Incubation
Gonococcique
Non- Gonococcique
75% 4 jours (jusqu’à 7)
50% 4 jours (2 à 25)
Décharge
urétrale
• abondante
• purulente
• tache ss-vet.
• Parfois minime (formes
asymptomatiques)
mucopurulente ou mucoïde
(claire)
Symptômes
Douleur (en lame de rasoir)
à la miction
gène ou douleur à la miction
Début
aigu
subaigu ou chronique
Urétrite
Gonococcique
50% ont aussi infection à Chlamydia
Non gonococcique
- C.trachomatis (30-50%)
- Mycoplasma genitalium (15-25%)
- Trichomonas vaginalis
- HSV
- Adenovirus
- Bactéries du tube digestif (anal insertif)
- (Ureaplasma urealyticum)
Mycoplasma genitalium
• Urétrite chez l’homme
• 10% chez femmes et hommes symptomatiques dans une
étude australienne (1538 hommes et 313 femmes)
• Cervicite chez la femme (+ endométrite et salpingite)
• Pas de test commercialement disponible
• Traitement:
– 1 g azithro pas toujours suffisant mais mieux que doxy 7-9 j
– 1g azithro équivalent à azithro 5 j (500 mg puis 250 mg)
– 16% d’échec à azithro (Diagnostic par PCR) + 8% échec clinique
(sans prélèvement).
– Moxifloxacin 7-10 j très efficace contre M.genitalium → 2ème
ligne
Bradshaw Plos One 2008
Manhart L, Sex Trans Dis 2009;36:607608 Jernberg Int J STD AIDS 2008
Diagnostic des urétrites
1. Frottis bactériologique classique
–
Gonocoque (!fragile)
•
•
Ex direct
Culture…Antibiogramme? Valeur épidémiologique
2. Frottis pour PCR: Gonocoque et Chlamydia
3. Urines
- culture Gonocoque
•
–
Ex di+ Culture+ Antibiogramme
PCR Gonocoque+ Chlamydia
4. Sérologie: NON sauf si suspicion LGV
Frottis pour culture bactérienne
Frottis secs: jamais!
PCR
Idéal=2 heures après miction
♀≠♂
! PCR chlamydia remboursée que 2x/an
Urines
Idéal=premières urines du matin
! Premier jet (first catch urine)
Au moins 2 h depuis dernière urine
•Sensibilité NAAT
>90% chez homme
– Moins bon chez
femme surtout
pour le gono
(Auto)-frottis vaginal?
• Sensibilité>90% pour chlamydia et
gono (!dépend du test utilisé)
• Au moins aussi bon que frottis
endocervical
• Un peu meilleur que urine
Sex Trans Inf 2002
Shafer. J Clin Micro 2003
Traitement
Résistance à Ciprofloxacin (2008)
European Surveillance of STI
www.essti.org
Reduced
susceptibility
Resistance
60
50
40
%
30.9%
30
20
10
Ita
ly
Fra
nc
e
Sc
otl
an
Ne
d
the
rla
nd
Po
rtu
ga
l
Sp
ain
E&
W
Gr
eec
e
Au
str
ia
Sw
ed
en
Be
lgu
im
De
nm
ark
0
5% cut off level
for therapy
Résistance du N.gonorrheae
100% sens à ceftriaxone et spectinomycine
IPH 2009
Urétrite, rectite et cervicite non compliquées
• Azithromycine single dose
– 1g éradique Chlamydia
– 2 g éradique Gono mais indigeste et résistance!!
• + Gono
– Ceftriaxone 250 mg IM
– Spectinomycine (Trobicin) 2g IM
Angine?
• Souvent asymptomatique, réservoir
• Anamnèse de sexe oral → frottis
• Chlamydia concommitant?
• Pharynx:rarissime
• Génital: plus fréquent
• ! Spectinomycin: 52% efficacité !
• 1 cas d’ échec TT par ceftriaxone (Suède,
acquis au Japon) (Eurosurveillance février 2011)
Ceftriaxone 250 mg IM (↑?)
Persistent/recurrent NGU
• Pas de consensus
• Urétrite persistante ou récurrente dans les 30-90
j après le traitement.
• 10-20% patients
• Reinfection?
• M.genitalium 20-40%. TT actuel n’éradique pas
toujours.
(Mroczkowsky et al. Abstract ISSTDR Amsterdam 2005)
398 men: azithro 1g → failure 16%
doxy 100 mg 7 d → failure 64%
2009 European Guideline on the management of NGU
Treatment of recurrent/persistent NGU
•
First line:
– Azithro 500 mg J1 then 250 mg J2-J5
+metronidazole 500 mg 2x/j 5d
•
Second line:
– Moxifloxacin 400mg 7-10 d
+ metronidazole 500 mg 2x/j 5d
2009 European Guideline on the management of NGU
Rectite MSM
•
•
•
•
Gononocoque
HSV
Chlamydia (!LGV)
Syphilis
SYPHILIS, le retour
Histoire
• Théorie américaine: marins de
Christophe Colomb
• mais description de la forme 3aire par
Hippocrate, recherche archéo semble
confirmer la présence de la syphilis au
VI siècle av JC et à Pompei.
• + monastère XIII en Angleterre
• 2008: le plus proche « parent » de T. pallidum sous-espèce
pallidum (agent de la syphilis) serait la souche américaine de T.
pallidum sous-espèce pertenue (agent du pian)
• T. pallidum pertenue serait liée à l'espèce humaine depuis
l'apparition même de l'homme (tréponèmes simiens très
proches).
• Aurait migré avec l'homme à travers le monde et aurait présenté
quelques mutations.
• Les compagnons de Christophe Colomb auraient rapporté cette
souche en Europe et une dernière mutation aurait transformé
son pouvoir pathogène et son mode de transmission et, ainsi,
aurait produit T. pallidum pallidum.
Les différents noms de la syphilis
• Mal vénitien, mal de Naples (pour les Français)
• Mal français (pour les Italiens, les Espagnols, les
Allemands, les Anglais et les Polonais)
• Mal espagnol (pour les Portugais et les Néerlandais)
• Mal anglais (pour les Écossais)
• Mal polonais (pour les Russes)
• Las bubas
• Grande (ou « grosse ») vérole (la petite vérole =la
variole)
Syphilis
1.
2.
3.
4.
Epidémiologie
Clinique
Diagnostic
Traitement
Augmentation des cas de syphilis en Belgique
depuis 2000
Rapport IPH 2007
Nombre de cas de syphilis en Belgique
2005-2009
Majorité belge
56% VIH+, 85% connu
Rapport IPH 2009
Syphilis en Europe
Système de surveillance différents selon les pays
1.1 à 4.4/100 000 habitants
Rapport ESSTI 2008
Facteurs de risque d’acquisition de la syphilis
• STD Center à San Francisco
• 1300 MSM ou bi, 4% syphilis
• Facteurs de risque:
– HIV
– Utilisation métamphétamine et sildenafil
(Viagra®)
– Nouveau partenaire<Internet
Wong et al. Sex Transm Dis 2005 Jul;32(7):458-63
Syphilis
• Treponema pallidum
• Sexuellement transmise
contact de 2 muqueuses (dont l’une
est infectée) (tréponèmes ++, attention aux
ulcères cachés)
• Syphilis précoce (Early syphilis):
- dans la première année de l’infection
- Primaire, secondaire, et latente précoce
- Transmission +
• Facilite transmission HIV et hépatite C
• Syphilis latente tardive ou de durée
indéterminée
• Syphilis tertiaire
• Neurosyphilis
Syphilis primaire
Incubation: 3 semaines (3 à 90 j)
•
Chancre: au point
d’inoculation
- indolore (sauf si
extragénital gorge,
lèvre, langue, anus)
- unique, induré, parfois
multiple (HIV)
- Passe souvent
inaperçu
- ADP régionale
- - Le chancre fourmille
de tréponèmes :
contagieux ++
Diagnostic différentiel ulcère génital, anal
ou périanal
• Herpes simplex (HSV)
• Syphilis primaire
• Ulcères <HIV
• Lymphogranulome vénérien (LGV,Chlamydia
trachomatis serovars L1-L3)
• Chancroïd (H. ducreyi)
• Granulome inguinal ou donovanose (Klebsiella
granulomatis)
• Non-STD: mycose, trauma, carcinome, apthe, fixed
drug eruption, psoriasis
Diagnotic différentiel ulcère génital, anal ou
périanal (2)
• Clinique ne suffit pas toujours
→ sérologie syphilis et frottis pour
culture herpes + traitement empirique
pour le plus probable
Ulcères génitaux
• + de risque d’acquérir l’HIV et de le
transmettre
• Risque de transmission de l’hépatite C
(HIV
Med 2004)
MMWR
MMWRSexually
SexuallyTransmitted
TransmittedDiseases
DiseasesTreatment
TreatmentGuidelines
Guidelines2006
2006August
August4;55
4;55(RR-11)
(RR-11)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Herpès
– Ulcérations superficielles, douloureuses,
très petites, récidivantes
– ∆ par frottis viral
culture
Herpes génital
• Souvent infection modérée ou non reconnue
mais excrétion intermittente de virus →
majorité des infections transmises par
personnes pas au courant ou
asymptomatiques
• HSV2 90%
HSV1 : moins de récurrences
• Récurrences, surtout chez femmes,
souvent atypiques.
Herpes génital: Diagnostic
• Clinique
• Frottis: Culture (HSV1/HSV2)
Herpes génital: traitement
• Pas d’éradication
• N’affecte pas le risque, la fréquence ou la
sévérité des récurrences après l’arrêt du
traitement
• Traitement local: peu de bénéfice
• TT du 1er épisode: OUI
• TT des récidives:
– Episodique: ↓ durée des lésions
– Continu (suppressif): ↓ fréquence des récidives (et
↓ transmission)
Lymphogranulome vénérien (LGV)
• Chlamydia trachomatis serovars L1, L2 et L3
• Endémique en Afrique, Asie SE et Caraibes.
• Adénopathies inguinales ++, douloureuses, unilatérales,
s’ulcérant (Bubon) + Ulcération minime (souvent inaperçue)
• Mini-épidémie en Europe et USA chez homosexuels, surtout
HIV+ (Rotterdam 2003, Anvers 2004, ….). Surtout L2b
Rectite
• Diagnostic: PCR (+genotyping)
sérologie: >1/64 supporte le diagnostic
• Traitement: doxycycline 100 mg 2x/j 3 sem
azithro 1 g po 1x/sem pendant 3 sem ?
Euro Surveill 2006;11(9):146-8
Syphilis secondaire (1)
• 2 à 12 (souvent 9) semaines après le contact
•Dissémination hématogène
• Lésions polymorphes : « grande simulatrice »
(virulence pathogène, réaction immunitaire,
interférence AB,…)
• Chancre encore présent 1/3 cas
Syphilis secondaire (2)
•Rash généralisé maculo-papulaire (90%)
atteinte typique de la paume des mains et de
la plante des pieds
lésions buccales (35%)
+ souvent fièvre, malaise, pharyngite, maux de
tête (70%)
Syphilis secondaire: atteinte de la paume de
mains
Et de la plante du pied
Syphilis secondaire
• Guérison spontanée en quelques
semaines mais récidive fréquente
pendant un an si pas de traitement
Syphilis secondaire: mucous patches
Contagiosité+++
Syphilis secondaire: Condyloma lata
Très contagieux
Syphilis secondaire: alopécie
Syphilis secondaire (2)
• Méningite (invasion SNC 25%,
méningite aigue 2%)
• Uvéite (surtout chez HIV+).
• Hépatite: ↑P.alc
• rare:néphrite, arthrite, périostite, névrite
optique
Syphilis: Diagnostic par sérologie (1)
Tests non tréponémiques
Ag cardiolipin-lecithin-cholesterol
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
RPR (rapid-plasma-reagin)
Peu spécifique
Corrélé à l’activité de la maladie
Suivi de la réponse au traitement
+10 j après infection
changement de 2 dilutions significatif (même test, même labo)
Syphilis: Diagnostic par sérologie(2)
Tests tréponémiques
TPPA
(T.pallidum particle agglutination assay)
TPHA (hemagglutination)
FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption test): moins utilisé
non corrélé à l’activité de la maladie
reste positif après guérison
(sauf 15-25% des patients traités pendant la phase
1aire)
• Sérologie négative dans 1/3 chancre
Syphilis: Diagnostic par sérologie (3)
•
•
•
•
•
•
CLIA (=chemiluminescence)
Détecte IgG et IgM spécifique du tréponeme
Sensibilité= test tréponémique
Spécificité 95.6%
Automatisé
Si positif, dosage RPR
Réaction prozone pour les tests non tréponémiques (<2%) quand AC très
hauts, <décalage entre les concentrations d’Ac et d’Ag. Si sérum dilué, test
+
Neurosyphilis
www.uptodate.com
Neurosyphilis
• Avant les AB: NS dans 25-35% des syphilis
– 1/3 asymptomatique
– 1/3 tabes dorsalis (paresthésies, douleur éclair, perte du
sens des positions, pupille d’Argyll-Roberston)
– 10% General paresis (tr.personnalité, démence)
– 10% méningovasculaire
– 10% autres y compris méningite syphilitique avec
atteinte des nerfs crâniens.
• Maintenant: formes précoces (méningite), + si
VIH
Neurosyphilis
•
•
Peut survenir à n’importe quel stade
Asymptomatique
•
Méningite syphilitique aigue: précoce (6 mois, <2 ans). Céphalées,
nausées, vomissements, raideur de nuque, atteinte du VII et VIII,
névrite optique, uvéite, iritis
•
Méningo-vasculaire: artérite → thrombose
Souvent après 4-7 ans.
•
Parenchymateuse: après 5-20 ans.
General paresis (tr.personnalité, démence)
Tabès dorsalis: atteinte des cordons postérieurs (paresthésies, douleur
éclair, ataxie, pupille d’Argyll-roberston)
Syphilis
Quand faire une ponction lombaire?
•
•
•
symptômes ou signes neurologiques ou
ophtalmiques
échec du traitement
évidence de syphilis tertiaire active
» If and symptoms or signs suggesting
neurologic disease (e.g., meningitis and
hearing loss) or ophthalmic disease
(e.g., uveitis, iritis, neuroretinitis, and
optic neuritis) should have an evaluation
that includes CSF analysis, ocular slitlamp ophthalmologic examination, and
otologic examination.
MMWR
MMWRSexually
SexuallyTransmitted
TransmittedDiseases
DiseasesTreatment
TreatmentGuidelines
Guidelines2010
2010December
December14;59
14;59(RR-12)
(RR-12)
Syphilis et HIV
Quand faire une ponction lombaire?
Si patient VIH+ et asymptomatique au niveau neuro:
- syphilis latente ou de durée indéterminée (CDC)
- RPR>/=1/32 (Libois et al. STD 2007, Marra JID
2004)
- CD4<350 (Marra JID 2004)
Ghanel et al. CID 2009:
- recommandation CDC sens 80%
- RPR >/=1/32 et/ou CD4<350 sens 100%
MMWR
MMWRSexually
SexuallyTransmitted
TransmittedDiseases
DiseasesTreatment
TreatmentGuidelines
Guidelines2010
2010December
December14;59
14;59(RR-12)
(RR-12)
Neurosyphilis: diagnostic
VIH neg
VIH +
Cellules/µl
>5
>20
Protéines
mg/L
0.45
Peu fiable
VDRL
+
+
Index TPHA +
+
Difficultés:
- VDRL sur LCR: spécifique mais peu sensible (30-70%)
-↑ cellules et protéines LCR <VIH (38 à 69%)
Index TPHA
TPHA-LCR/Total LCR IgG
TPHA-serum/Total serum IgG
si>3: positif
Syphilis: Swiss HIV cohort study
• 7244 patients
• 218 (3%) nouveau diagnostic de 01/2004 à 09/2006 (33 mois)
(reprise du screening systématique annuel en 2004)
• 74% MSM, 24% sex oral seul risque
• 60% asymptomatique
• Plus fréquent si MSM (surtout les jeunes) et si partenaires
occasionnels
• Recommandation PL selon CDC: que 35% réalisées.
• Neurosyphilis (critères?): 4 asympto au niveau neuro et tous
RPR ≥1/32
• > 91% réponse OK au traitement (↓4x VDRL en 12 mois)
• !! screening en routine chez patients HIV
Thurnheer et al. AIDS 2010
Traitement : syphilis précoce
(primaire, secondaire et latente précoce)
• Penadur ® (benzathine penicillin) 2.4
millions IM (1 ampoule dans chaque
fesse) 1x
• Si allergie à la pénicilline:
– Ceftriaxone IM ou IV1g/j 10-14 jours
– Doxycycline 2x100 mg 14 jours
– Azithromycin 2g? ! Résistance et échec au TT, uniquement
si pen et doxy pas possible et pas chez MSM et pas chez
femmes enceintes
• Si grossesse: désensibilisation et tt par pen (2 doses
à une sem d’intervalle? )
MMWR
MMWRSexually
SexuallyTransmitted
TransmittedDiseases
DiseasesTreatment
TreatmentGuidelines
Guidelines2010
2010December
December14;59
14;59(RR-12)
(RR-12)
Réaction de Jarish-Herxheimer
•
•
•
•
Fièvre, céphalées, myalgies
Dans les 24 h du traitement
Syphilis précoce
<libération de grande quantité
lipopolysaccharide suite à la mort des
tréponémes.
Traitement : syphilis latente tardive ou de durée indéterminée
Syphilis latente
tardive ou de durée
indéterminée
Penadur ® (benzathine penicillin)
2.4 millions IM (1 ampoule dans
chaque fesse) 3x à une semaine
d’intervalle
+ recherche syphilis tertiaire
Penicillin allergy
Doxycycline 100mg/12h 28 days
Ceftriaxone?
+ examiner toutes les muqueuses accessibles
MMWR
MMWRSexually
SexuallyTransmitted
TransmittedDiseases
DiseasesTreatment
TreatmentGuidelines
Guidelines2006
2006August
August4;55
4;55(RR-11)
(RR-11)
Traitement : neurosyphilis
• penicilline G 24 M/j 4 M /4H 10-14 jours
• Si allergie à la pen: Ceftriaxone 2g/j IV ou IM
10-14 jours
MMWR
Sexually
Transmitted
Diseases
Treatment
Guidelines
2010
December
(RR-12)
MMWR
Sexually
Transmitted
Diseases
Treatment
Guidelines
2006
August
4;55
MMWR
Sexually
Transmitted
Diseases
Treatment
Guidelines
2010
December
14;59
(RR-12)
MMWR
Sexually
Transmitted
Diseases
Treatment
Guidelines
2006
August14;59
4;55(RR-11)
(RR-11)
NS-VIH Ceftriaxone?
Ceftriaxone vs pen IV
Prospectif, randomisé. 30 patients HIV+.
Réponse similaire: amélioration LCR
après 14-26 sem
↓RPR + ds groupe ceftriaxone (p=0,003)
Marra CM et al. CID 2000
Follow-up
• Critère définitif de guérison ou échec
n’ont pas été établi.
• Syphilis précoce: 6 et 12 mois
• Si VIH+ évaluation plus fréquente:
3,6,9, 12 et 24 mois
• Syphilis latente: 6, 12 et 24 mois
• Syphilis tertiaire: ?
MMWR
MMWRSexually
SexuallyTransmitted
TransmittedDiseases
DiseasesTreatment
TreatmentGuidelines
Guidelines2006
2006August
August4;55
4;55(RR-11)
(RR-11)
Follow-up neurosyphilis
• Neurosyphilis: répéter PL tous les 6
mois jusqu’à que cellularité normale. Si
pas de ↓ après 6 mois ou si LCR pas
normal après 2 ans, considérer un
retraitement. (CDC)
• Normalisation du RPR sérique prédit
normalisation du LCR (Marra et al. CID
2008)
Réponse à un an
• Syphilis précoce: taux RPR ↓ 4 x
• Syphilis tardive: si haut taux au départ,
↓4x
Echec du traitement
• Signes ou symptômes attribuable à la syphilis
• ↑ taux RPR 4x
• SI un haut RPR (≥1/32) ne ↓ pas de 4x dans les 1224 mois
• Pas de ↓ 4x RPR dans les 6-12 mois si HIV+
• Si échec: ponction lombaire
MMWR
14;59
(RR-12)
MMWR
Sexually
Transmitted
Diseases
Treatment
Guidelines
2006
August
(RR-11)
MMWR
Sexually
Transmitted
Diseases
Treatment
Guidelines
2010
December
14;59
(RR-12)
MMWRSexually
SexuallyTransmitted
TransmittedDiseases
DiseasesTreatment
TreatmentGuidelines
Guidelines2010
2006December
August4;55
4;55
(RR-11)
Retraitement (échec versus réinfection)
• Si analyse LCR négative
• Penadur 2.4 3x à 1 semaine d’intervalle
MMWR
MMWRSexually
SexuallyTransmitted
TransmittedDiseases
DiseasesTreatment
TreatmentGuidelines
Guidelines2010
2010December
December14;59
14;59(RR-12)
(RR-12)
Prise en charge des partenaires
• Traitement si:
• contact <90 jours: même si sérologie
négative
• contact>90 jours et sérologie non disponible
et/ou risque de perte de follow-up.
• Identification des partenaires à risque: durée
des symptômes
+ 3 mois pour syphilis 1aire
+ 6 mois pour syphilis 2aire
+ 1 an pour syphilis latente précoce
MMWR
MMWRSexually
SexuallyTransmitted
TransmittedDiseases
DiseasesTreatment
TreatmentGuidelines
Guidelines2010
2010December
December14;59
14;59(RR-12)
(RR-12)
Cas particuliers
• Réaction sérofast: RPR persiste à taux
bas pendant longtemps (parfois à vie)
→ recontrôler HIV + follow-up +??
• Rarement: Ac ne diminuent pas malgré
LCR normal et retraitement → pas de
retraitement si syphilis précoce (si pas
de réinfection…), ?? si syphilis tardive
Transmission sexuelle de l’hépatite C
• Homosexuels infectés par le VIH
• Hépatite C aigue
• Souvent 3 mois après IST (syphilis,
LGV)
Rechercher hépatite C dans
le dépistage des IST chez les
homosexuels masculins
Sites utiles
• www.guide-ist-vih.info
• www.cdc/gov/std/treatment
• http://depts.washington.edu/nnptc/onlin
e_training/std_handbook/
S clinic
•
•
•
•
•
•
Dépistage et traitement des IST
CHU Saint-Pierre (site CDP)
Mardi après-midi et vendredi matin
Avec ou sans rendez-vous
www.chusaintpierre.be
02/5353732