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etiologie et traitement des uveites
ETIOLOGIE ET TRAITEMENT DES UVEITES Philip Bielefeld Service de médecibne interne et maladies systémiques Hôpital général CHU Dijon La fréquence et l'épidémiologie des uvéites sont mal connues. L'incidence (nombre de nouveaux cas) est estimée à 17-24 pour 100.000 habitants et la prévalence (nombre de patients présentant une uvéite à un moment donné) de 38-204 pour 100.000 habitants. Les uvéites de l'enfant représenteraient 3-8% de l'ensemble des uvéites. Uvéites antérieures : 55 à 90 % en Europe Uvéites postérieures : 5 à 25 % Uvéites intermédiaires : 8 à 20 % En Europe, 30 à 80 % des uvéites antérieures idiopathiques, B27 beaucoup plus fréquent qu’en Asie En Europe, les uvéites intermédiaires sont idiopathiques dans 60% des cas. Choriorétinite toxoplasmique : étiologie majoritaire des uvéites postérieures dans le monde Panuvéite : 20 à 90% idiopathiques CONDUITE À TENIR DEVANT UNE UVEITE ANTERIEURE UVÉITES INTER MÉDIAIRES UVÉITES INTERMÉDIAIRES UVÉITES POSTÉRIEURES ÉTIOLOGIES DES UVÉITES POSTÉRIEURES Dysimmunité Sarcoïdose, Behcet, SEP, VKH, lupus, sclérodermie, Wegener PAN, Takayasu, Susac Birdshot Infections Herpès, syphilis, Lyme, ricketsiose, tuberculose, toxo, toxocarose, mycoses Tumeurs Lymphome intraoculaire, LMNH systémique, métatstase, syndrome paranéoplasique idiopathiques LES SYNDROMES DES TACHES BLANCHES LES UVÉITES INFECTIEUSES ATTEINTES RÉTINIENNES INFECTIEUSES Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose Virales : HSV, VZV, CMV Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme, maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose Fungique : candidose, aspergillose Atteintes rétiniennes infectieuses • Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose • Virales : HSV, VZV, CMV • Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme, maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose • Fungique : candidose, aspergillose Toxoplasmose acquise • Beaucoup plus fréquente chez le sujet immunocompétent que l ’on ne le croyait • Epidémie de toxoplasmose au Canada par contamination de l ’eau de boisson, 20% d ’atteinte oculaire associées aux symptômes systémiques de toxoplasmose acquise. CLINIQUE Segment antérieur : calme ou inflammation modérée, parfois granulomateuse Hyalite d ’importance variable Foyer rétinochoroidien unique ou multiple, présence d ’une cicatrice au voisinage Atteinte du nerf optique Complications : vasculites, occlusion vasculaire, toxoplasmose extensive pseudo ARN Toxoplasmose : comment traiter ? • Ne jamais utiliser les corticoïdes seuls mais en association avec les antiparasitaires +++ • Association de deux antiparasitaires efficaces • Corticoïdes après 48h si nécessaire Molécules : pyrimetamine, sulfadiazine, azithromicine, hydroxynaphtoquinone..et Bactrim® Atteintes rétiniennes infectieuses • Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose • Virales : HSV, VZV, CMV • Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme, maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose • Fungique : candidose, aspergillose Rétinite nécrosante aiguë (ARN syndrome) • Nécrose rétinienne touchant surtout l’immunocompétent mais aussi l’immunodéprimé • Virus en cause HSV 1, 2; VZV • Age de survenue varié mais deux pics de fréquence : 20- 30 ans (plutôt HSV2) et 50- 60 ans (HSV1 et VZV) • Atteinte unilatérale avec une bilatéralisation secondaire dans 1/3 des cas (qq jours à plus de 10 ans) • Signes cliniques Signes fonctionnels : mouches volantes, brouillard visuel, BAV • Segment antérieur : uvéite granulomateuse ou non, hypertonie oculaire • Segment postérieur : hyalite souvent marquée gênant l ’examen du FO, rétinite périphérique (plage blanc jaunâtre, rondes, granuleuses, confluent en placard), extension vers le pole postérieur rapide, DSR, artérites marquées avec occlusions vasculaires hémorragiques, œdème papillaire. Signes généraux associées • ATCD de zona retrouvé fréquemment chez le sujet ID • Des céphalées et une raideur de la nuque doivent faire réaliser une ponction lombaire et une IRM cérébrale à la recherche d ’une méningoencéphalite herpétique Traitement • Urgence thérapeutique++++ • Antiviral iv aciclovir 10 mg/kg/8h ou en cas de lésion grave, de résistance à l ’aciclovir, d ’un patient VIH+ : Foscarnet • Si lésion menace la macula, patient monophtalme discuter les IVT de ganciclovir. • Bolus de solumédrol dès que l ’infection virale est contrôlée Complications • Le pronostic est souvent mauvais dans les ARN évolués en raison de la survenue: – D ’une nécrose maculaire – D ’une neuropathie optique – D ’un décollement de la rétine (40% des cas), ces DR sont grave ++ car associés à des vastes perte de substance, tractions vitréorétiniennes, PVR très évolutive. • Evolution AV 30% des patients ont plus de 5/10 Rétinite nécrosante à VZV (PRN) • Nécrose rétinienne gravissime survenant sur un terrain ID • ATCD de Zona très fréquent (75% des cas) • Evolution péjorative avec risque de cécité car l ’atteinte est bilatérale dans 70% des cas • Le patient se plaint d ’une constriction du CV rapide associé à une BAV Examen clinique • Segment antérieur calme dans 60% des cas • FO : vitré clair, plage de nécrose profonde jaune, hémorragiques touchant à la fois la périphérie et le pôle postérieur, extension à toute la rétine en quelques jours, neuropathie optique, artérite occlusive. • Evolution rapidement péjorative vers la nécrose totale et le DR (80% des cas) Traitement • URGENT +++, pas d ’aciclovir du fait de la résistance fréquente du VZV sur ce terrain. • Association de ganciclovir iv + foscarnet i.v. + injections intravitréeennes de ganciclovir • Le cas échéant chirurgie du DR • Bilan neurologique impératif (PL et IRM cérébrale) car méningo encéphalite fréquemment associée L’infection à CMV au cours du SIDA • nInfection fréquente pouvant toucher plusieurs organes (tube digestif, poumon, SNC) • La rétinite à CMV est l’infection opportuniste la plus fréquente et touche 40% des patients très immunodéprimés • Avant l’ère des traitements antiretroviraux, la rétinite à CMV survenait dans les 13 mois à partir du seuil de lymphocytes CD4+<50cell/ml et la survie n’excédait pas 6 mois. La rétinite à CMV à l’ère des tts anti-rétroviraux • La mise en route des traitements antirétroviraux incluant une antiprotéase a profondément changé l’histoire naturelle de l’infection à CMV • Les années 1996- 1997 ont été marquées par une chute spectaculaire de l’incidence des infections à CMV de 80% • Pour les patients déjà infectés, la mise en route du traitement antirétroviral a permis d’allonger de façon considérable le délai moyen de rechute et a transformé leur condition de vie La rétinite à CMV • Survient : – Lorsque les lymphocytes CD4+<50/mm3 – Dans les 3 premiers mois du traitement antirétroviral – En cas d ’échappement au traitement antiVIH • Souvent asymptomatique, les FO systématiques sont recommandés dans les situations à risques Formes cliniques • Forme fulminante œdémateuse – associe une nécrose rétinienne hémorragique avec un vitré clair • Forme indolente – foyers grisâtres non hémorragiques progression lente • Forme périvasculaire • Neuropathie optique Atteintes rétiniennes infectieuses • Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose • Virales : HSV, VZV, CMV • Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme, maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose • Fungique : candidose, aspergillose TUBERCULOSE Interrogatoire+++ car l’atteinte oculaire est liée dans la grande majorité des cas à une tuberculose latente. Difficulté importante pour relier un contage tuberculeux et une uvéite. Le diagnostic repose souvent sur un faisceaux d’arguments Les nouveaux tests (quantiferon) en cours d’évaluation Syphilis • • Infection systémique • • • • • • Agent pathogène : tréponème pâle • Large spectre d’atteinte oculaire • Inflammation / Manifestations neuro OPH • Survenue lors de la phase chronique • Pièges diagnostiques multiples et variés Uvée et Syphilis IIaire •• Peut prendre tous les masques •• UA unilatérale, G ou nonG, hyphéma, hypopion •• Icyclite transitoire témoin d ’une réaction de JarishHerxheimer •• Hyalite et UP Rétine et Syphilis IIaire • Rétinochoroïdite, pseudohistoplasmose •Fibrose périrétinienne avec MER • Rupture de la MB avec néovascularisation et maculopathie disciforme • Neurorétinite syphilitique : papillite, hémorragies péripapillaires, dilatation veineuse, exsudats maculaires VR (5% de toutes les VR), thrombose/ischémie Traitement • • Identique à une neurosyph si uvéite. Faire PL • • Pénicilline G : 21 MU/j en perf IV, 3 semaines / ! Réaction JH • • Pas de tt alternatif si neuroS • • Discuter modalités de la corticothérapie locale et générale Maladie des griffes du chat • Bartonella henselae: – contamination au contact des chats ou des chiens – Rare en France ?, fièvre, lymphadénopathie régionale – Atteinte oph : conjonctivite, neuropathie optique (neurorétinite), rétinite nécrosante, syndrome oculo glandulaire de Parinaud, – Diagnostic sérologique – traitement : céphalosporines, tétracyclines, clarithromycine, azithromycine Traitement • Phase aiguë : Bactrim, ciprofloxacine • Formes plus graves : Rifadine+ bactrim, ciprofloxacine, gentamicine iv pendant 7 à 14j (Margileth AM. Pediatr Infect Dis 1992;11:372-387) • Prévention : désinfection systématique des plaies liées aux chats, traitement mensuel des chats contre les puces, en cas de griffure infectée : bactrim 14j Maladie de Lyme • Borrelia burgdorferi :contamination par piqûre de tique – Phase 1 : érythème migrant, fièvre, myalgie, arthralgies – Phase2 :arthrite, myocardite, méningite, polyneuropathie, encéphalite – Atteinte OPH : conjonctivite (phase1), uveite postérieure, vascularite, papillite, NORB, – Diagnostic : sérologique, réaction croisée avec syphilis – Traitement : céphalosporine 3G, tetracycline Maladie de Whipple • Tropheryma whippelii: contamination peu claire, contact avec le sol ou les animaux? – Signes généraux : arthrite, spondiliite, diarrhée, mal absorption, lymphanénopathie, fièvre, endocardite, péricardite, méningoencéphalite – conjonctivite, kératite, uvéite granulomateuse, hyalite, papillite, choroidite, rétinite, vasculites occlusive, néovascularisation. – Diagnostic sur biopsie ganglionnaire ou duodénale, vitrectomie. – Traitement : Bactrim, rifampicine pendant 1 an. Atteintes rétiniennes infectieuses • Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose • Virales : HSV, VZV, CMV • Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme, maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose • Fungique : candidose, aspergillose CANDIDOSE OCULAIRE Terrain+++ toxicomanes, KT central Septicémie : fièvre, pustulose du cuir chevelu, folliculite de la barbe, infection du point de piqûre. Localisations viscérales : arthrite, abcès cerveau, valvulopathie… Atteinte choriorétinienne avec ensemencement secondaire du vitré, inflammation majeure TRAITEMENT Vitrectomie a visée diagnostique et thérapeutique Amphotéricine B en IVT et iv Triflucan iv puis po pendant 3 à 6 mois CHOROÏDITES INFECTIEUSES Bactérienne : tuberculose, septicémie bactérienne Parasitaires : Pneumocystose (pneumocystis carinii), cryptococcose LES INFECTIONS PARTICULIERES -Pseudo-histoplasmose: image clinique analogue à celle de l’histoplasmose avec multiples foyers choroidiens communément appelés ″histo spots″, altérations péripapillaires, possibilité de cicatrice disciforme, absence d’inflammation vitréenne, mais survenant en dehors d’une région endémique pour l’histoplasmose - Traitement corticoïde court West Nile : choriorétinite multifocale bilatérale, 70 à 80 % des patients avec atteinte neurologique, diabète facteur favorisant, possible en Europe. Atteinte ophtalmo d’évolution favorable. Chikungunya : arbovirose tropicale, d’expansion mondiale, manifestations ophtalmo 1 à 3 mois après la phase de virémie . Y penser si polyarthralgie fébrile avec uvéite antérieure hypertensive, choriorétinite ou neuropathie optique uni ou bilatérale, en provenance zone endémie LES NOMS PARTICULIERS L’uvéite de Fuchs : hétérochromie de Fuchs : corps flottants, flou visuel, hétérochromie, atrophie irienne. Serait secondaire à toxo, toxocarose ou herpès Évolution par cataracte ou atrophie optique par hypertonie oculaire chronique. Traiter très peu Possner schlossman : cyclite hypertensive récurrente Rare, BAV, tension oculaire élevée,pronostic favorable, serait secondaire à herpès ou CMV Traiter pat topiques hypotonisants, pas de prostaglandines. Traiter par topiques corticoïdes VASCULARITES RETINIENNES CAT DEVANT UNE VASCULARITE RETINIENNE Les artérites rétiniennes Herpès Lyme syphilis tuberculose Behcet Connectivites Angéites nécrosantes Artérites systémiques (Takayasu, Susac) CAT DEVANT UNE VASCULARITE RETINIENNE Les vascularites veineuses rétiniennes Sarcoïdose, Behcet, SEP, lupus, sclérodermie Wegener, PAN, Crohn Birdshot Uvéite intermédiaire Herpès, VIH, HTLV1 Syphilis, Lyme, TB, endophtalmie, ricketsies Toxo, toxocarose, onchocercose mycoses CAT DEVANT UNE VASCULARITE RETINIENNE Vascularites rétiniennes et nodules de l’iris Sarcoïdose Ophtalmie sympathique Tuberculose Syphilis lèpre CAT DEVANT UNE VASCULARITE RETINIENNE Vascularite rétinienne et sclérite PCA, lupus Wegener, PR, Behcet Crohn Vzv, syphilis, Lyme, tuberculose sarcoïdose CAT DEVANT UNE VASCULARITE RETINIENNE Association à uvéite à hypopion Spondylarthropathies FLR Rhum pso Crohn Behcet Endophtalmie Corps étrangers Rétinoblastome leucémie CAT DEVANT UNE VASCULARITE RETINIENNE Vascularites rétiniennes avec foyers rétiniens Surtout infections : toxoplasmose, toxocarose, herpès virus, syphilis, mycoses Parfois Behcet CAT DEVANT UNE VASCULARITE RETINIENNE Vascularite rétinienne et vitré clair LED PAN, TAKAYASU Cogan Susac CAT DEVANT UNE VASCULARITE RETINIENNE Vascularite avec atteinte de la substance blanche en IRM SEP Behcet Lymphome oculocérébral Susac Abcès sarcoïdose CAT DEVANT UNE VASCULARITE RETINIENNE Vascularite rétinienne avec uvéite intermédiaire Herpès, toxocarose, mycose Behcet si bilatéral LES UVEITES MEDICAMENTEUSES Mécanismes directs et indirects Rifabutine Biphosphonates Sulfamidés et antifoliques Cidofovir Diéthylcarbamazine Contraceptifs oraux Quinidine Streptokinase Ibuprofène IL1 et IL6 Citrate de clomifène Anti TNF surtout etanercept (enbrel®) LES UVEITES MEDICAMENTEUSES Topiques Bétabloquants Métipranolol Corticostéroïdes Analogues des prostaglandines Cidofovir et triamcinolone intraoculaires LES UVEITES MEDICAMENTEUSES Vaccins et idr Idr Vaccin anti gripal VHB ? LES PSEUDO UVEITES Il existe des pseudo uvéites non cancéreuses :celles des DR inflammatoires, celles des corps étrangers intraoculaires méconnus, celles post traumatiques, des ischémies du segment antérieur Pseudo uvéites de l’amylose LES PSEUDO UVEITES Les lymphomes intra oculaires Surtout rétiniens et primitifs De diagnostic difficile Les lymphomes intraoculaires uvéaux surtout choroïdiens, primaires ou secondaires associés à des lymphomes à grandes cellules B RÉTINOPATHIES ASSOCIÉES AUX CANCERS CAR et MAR Clinique : Bilatéral, indolore, svt asymétrique au début, précédant la découverte du cancer Photosensibilité, éblouissement prolongé, BAV, scotome central, perturbation de la vision des couleurs, cécité nocturne, scotome annulaire, atteinte périphérique du champ visuel rétrécissement artériolaire Ac anti recoverine : bloquent la recoverine, régulateur de la phosphorylation de la rhodopsine, entraîne l’apoptose des photorécepteurs OPHTALMIE SYMPATHIQUE Panuvéite granulomateuse bilatérale qui survient au cours d’une plaie transfixiante ou chirurgicale de l’œil. Œil traumatisé : œil sympathisant Œil non traumatisé : œil sympathisé 2 semaines à 3 mois après une plaie oculaire, tjrs inf 12 mois Diagnostic différentiel : le VKH LE VKH Diag différentiel ophtalmie sympathique Pas de traumatisme Décollement séreux rétinien bilatéral Déjà décrite par les médecins arabes au 10ème siècle Plus fréquente chez les asiatiques VKH ENDOPHTALMIE Réponse inflammatoire à une invasion oculaire bactérienne. Soit exogène, compliquant une chirurgie ou un trauma oculaire perforant Peut être chronique, à partir d’un foyer infectieux extraoculaire Peut se comporter comme une uvéite corticodépendante Contamination microbienne à travers une brèche de la paroi du globe ENDOPHTALMIE Endophtalmie endogène : infection oculaire survenant par voie hématogène, processus infectieux métastatique secondaire à une dissémination microbienne Surtout de localisation rétinienne et ciliaire SYNDROME DE SUSAC Femmes de 18 à 40 ans Vascularite non nécrosante d’étiologie inconnue encéphalopathie ; surdité de perception en règle bilatérale ; occlusion des branches de l'artère centrale de la rétine Rarissime Hyperprotéinorachie et lymphocytose sans bande oligoclonale D’une façon générale, s’assurer qu’il n’y a pas d’infection Syphilis et griffes du chat peuvent prendre des dizaines de masques différents Ce n’est pas parce qu’on n’a pas d’étiologie qu’il ne faut pas traiter l’uvéite LES PANUVEITES TRAITEMENT SYSTÉMIQUE DES UVÉITES CHRONIQUES INFLAMMATOIRES Pourquoi traiter par voie systémique : - diminuer les complications des uvéites récidivantes - diminuer les traitements locaux notamment corticoïdes prolongés et leurs complications ainsi que celle de la corticothérapie systémique prolongée. - les traitements locaux sont surtout efficaces dans les uvéites antérieures, donc il faut des traitements systémiques pour les Attention, les traitements locaux sont parfois donnés à doses insuffisantes dans les uvéites antérieures, on parle de rechute alors qu’il s’agit d’un épisode insuffisamment traité localement, donc ne pas hésiter à traiter longtemps à doses très progressivement dégressives. Une uvéite peut nécessiter un traitement systémique, qu’elle ait une étiologie ou non, pour peu qu’on ait bien et raisonnablement éliminé une cause infectieuse et tumorale. La corticothérapie orale : action rapide, en général 1mg/kg et par jour et faire en sorte d’être à 1mg/kg/ j à 3 mois. Les uvéites antérieures : en général cortisone orale peu utilisée, svt associée au B27 ou apparenté Colchicine, AINS Traitement de la maladie associée : salazo, métho, anti TNF sauf Enbrel ® Les autres biothérapies si résistant Les uvéites postérieures : Qq cas particuliers : si associés à une maladie, on applique plutôt le traitement dont on sait qu’il est efficace dans cette maladie. Pour mémoire, le Birdshot : corticoïdes et IgIV Le Behcet : colchicine et aspirine plus …IFN, imurel et biothérapies La sarcoïdose : cortisone, méthotrexate voire plus dont biothérapies En fait en dehors de la corticothérapie et de la ciclosporine, l'utilisation des immunosuppresseurs et des biothérapies dans les uvéites chroniques non infectieuses n'est pas une indication retenue dans l'autorisation de mise sur le marché (AMM) D’une façon générale, pas de règles Alors qui utilise quoi Corticosteroid-sparing therapy: practice patterns among uveitis specialists Elizabeth Esterberg1 and Nisha R. Acharya1,2 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2012 March; 2(1): 21–28. Au US, les drogues les plus régulièrement utilisées pour le traitement des uvéites sont les antimétabolites, en premier lieu le méthotrexate. Par localisation anatomique, le métho est préféré dans les uvéites antérieures, le mycophénolate serait prescrit plus souvent s’il était moins cher. Curieusement, l’Imurel a le moins de succès. Bien que pensés plus efficaces, les anti TNF et l’endoxan sont moins prescrits. En ce qui concerne la ciclosporine, les médecins sondés lui attribuent trop d’effets secondaires pour une prescription régulière. TRAITEMENT DES UVEITES CHRONIQUES NON INFECTIEUSES - 2/3 des uvéites chroniques - un cas sur 5 se complique de cécité - AMM : cortisone et ciclo - études contrôlées rares : ciclo, imurel et endoxan dans le Behcet, et ciclo et tacrolimus dans uvéites de causes variées LA CORTISONE Indications ophtalmologiques retenues par l’AMM sont les suivantes : Uvéite antérieure et postérieure sévère Exophtalmies oedémateuses Neuropathies optiques en relais d’une corticothérapie intraveineuse Posologie : 0,5 à 2 mg/kg/j 5 mg prednisone équivalent à 4 mg méthylprednisolone et 0,75 mg de dexaméthasone. ENDOXAN Agent alkylant, famille moutardes azotées. Prodrogue inactive hydroxylée par le foie 1 à 2,5 mg/kg /j PO et 0,25 à 1 g/M2 en IV toutes les 2 à 4 semaines. AMM retenue pour traitement des maladies autoimmunes. Études contrôlées avec efficacité avec CS pour PR, néphropathie lupique, granulomatose de Wegener PAN et Churg ENDOXAN Dans le Behcet, étude contrôlée versus ciclo efficacité comparable Études ouvertes avec efficacité ds le Behcet et uvéites idiopathiques En raison de sa toxicité potentielle, svt un traitement d’induction avec relai avec autre chose après IMUREL ET METHO IMUREL : Transplantation, AMM pour le traitement de formes sévères de maladies autoimmunes et autres vascularites systémiques Études contrôlées : efficacité ds le Behcet, Études ouvertes :efficacité ds les uvéites idiopathiques, la choroïdite serpigineuse, le Birdshot et le VKH 2 à 3 mg/kg/j MÉTHO Analogue de l’acide folique Études contrôlées dans la PR, l’ACJ, le rhum pso, le lupus et le Wegener Pas d’AMM dans les uvéites Études ouvertes : dans les uvéites des ACJ et idiopathiques, Behcet, sarcoïdose,sclérite idiopathique, pseudotumeurs et myosites orbitaires 10 à 15 mg/m2 CICLOSPORINE Peptide cyclique d’origine fungique Liposoluble 5mg/kg/j Transplantation Études contrôlées dans Behcet, Étude ouverte dans Behcet et uvéite réfractaire Birdshot TACROLIMUS Macrolide produit par streptomyces tsukubaensis Études contrôlées dans uvéites : Behcet, sarcoïdose, ophtalmie sympathique, uvéite idiopathique Prograf : 0,1 à 0,3 mg/kg en transplant MYCOPHÉNOLATE Transplantation 2 à 3 g/j Études ouvertes ou rétrospectives ds l’uvéite : Birdshot, sclérite idiopathique, pseudotumeur, pemphigoïde INTERFÉRON ALPHA Études ouvertes dans le Behcet, la choroïdite serpigineuse, uvéites idiopathique 3M X3 à 6 M X3 par semaine ANTI TNF Seuls infliximab et etanercept utilisés dans études ouvertes Behcet, uvéites idiopathiques, Birdshot, sarcoïdose Rechute à l’arrêt Résultats paradoxaux avec étanercept Adalimumab efficace aussi Pour l’instant, priviligier infliximab et adalimumab LES AUTRES BIOTHÉRAPIES Le Roactemra Orencia Anti IL2 Autres… les implants d’Ozurdex Les injections péri oculaires de corticoïdes
