Americo Testa

LA MEDICINA D’URGENZA TRA
MENTE E CORPO
Milano, 7-8-9 giugno 2012
www.ecourgenza.com
ECOGRAFIA CLINICA-INTEGRATA
NEL PAZIENTE DISPNOICO
Americo Testa
americotesta@gmail.com
Scuola S.I.M.E.U.
MEDICINA D’URGENZA E PRONTO SOCCORSO - D.E.A.
Direttore: Prof. N. Gentiloni Silveri
POLICLINICO UNIVERSITARIO “A. GEMELLI “
L.go A. Gemelli, 8 – ROMA
Scuola S.I.U.M.B.
“Che ci azzecca”
L’ECOGRAFIA con il POLMONE?
Cenni storici
“Ultrasound imaging is not useful for evaluation of the
pulmonary parenchima…”
(Harrison’s Principles of Internal Medicine, 2008)
Linea
pleurica
Polmone
Cuore
PLACENTA
?
Fegato
Polmone fetale
Polmone adulto
et al.
La sottile linea rossa
La sottile linea bianca
La linea pleurica è uno specchio
“the big one reflector”
Polmone aerato
Parete toracica
Linea pleurica
?
Polmone
CAUSES OF DYSPNEA
MOST COMMON CAUSES
MOST IMMEDIATELY LIFE-THREATENING
Obstructive airway disease:
Asthma, COPD
1
Cardiogenic pulmonary edema:
Congestive heart failure, ischemic
heart disease
2
Pneumonia
3
Pleural effusion
Upper airway obstruction: foreign
body, angioedema, hemorrhage
4
Tension pneumothorax
5
Pulmonary embolism
6
Neuromuscolar weakness:
diaphragmatic paralysis
Sarko J and Stapczynski JS. Pulmonary Emergencies. In Tintinalli JE (Ed): EMERGENCY MEDICINE,
7th Ed. McGraw-Hill Co, New York, 2011 (modificato).
Lichtenstein D, Mezièere GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure.
Chest 2008; 134: 117-125.
Quando la linea pleurica è uno specchio… scollato
1-Versamento pleurico
Versamento
Lomas DJ et al. The sonographic appearance of pleural fluid. Brit J Radiol 1993; 66:619-624.
Lichtenstein D. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med 2007; 35: S250-260.
“Segno della tendina”
Paziente
supino
Paziente
seduto
Versamento pleurico
Falda sottile pleurica dx
Con atelettasia a sn
Versamento pleurico massivo
Problema del “white lung” radiologico: caso 1
Versamento pleurico
*
*
Toracentesi
Problema del “white lung” radiologico: caso 2
Empiema pleurico
*
Toracoscopia
Problema del “white lung” radiologico: caso 3
atelettasia
*
POLMONE
*
Broncoscopia
Quando la linea pleurica è uno specchio… scollato
2-Pneumotorace ( PNX)
Aria
Lichtenstein D et al. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding.
Chest 1995;108:1345-1348.
Soldati G et al. The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax. Ultrasound Med Biol
2006; 32:1157-1163.
Nello PNEUMOTORACE
manca lo “sliding sign”
sliding
NO sliding
Normale
PNX
Pneumotorace
Parasternale dx
Normale
Parasternale sn
Manca lo “sliding sign”
=Pneumotorace
Quando la linea pleurica è uno specchio… rotto
3-Polmonite
Polmone non aerato
Addensamento
Lichtenstein D et al. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care
Med 2004; 30:276-281.
Copetti R et al. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med 2008;113:190-198.
Polmonite: F54
Linee B = s. interstiziale
*
*
*
*
Epatizzazione=Addensamento
Polmonite lobare Rx+ : F40
Ascessi polmonari
in un addensamento flogistico lobare
Polmonite dx
(RX -) in F24
Lato dx: focolaio
addensamento + linee B
Lato sn: sano
Polmonite interstiziale
Polmonite virale H1N1
(caso 1, F55)
Testa A, Soldati G, Copetti R et al. Early recognition of the 2009 pandemic influenza A (H1N1)
pneumonia by chest ultrasound. Crit Care 2012 Feb 17;16(1):R30. [Epub ahead of print]
Quando la linea pleurica è uno specchio… frammentato
Sindrome interstiziale
Polmone poco aerato
Linee B
4-Patologia cardiaca
Aumento in numero e spessore di Linee B =
sindrome interstiziale (polmone umido o “wet lung”)
dx
sn
Lichtenstein D et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care
Med 1997; 156:1640–1646.
Picano E et al. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr 2006;
19:356-363.
Volpicelli G et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med 2006;
24:689-696.
Letteratura
KEY-MESSAGE
Le Linee B rappresentano un segno ecografico, semplice da acquisire,
dell’acqua extravascolare del polmone (EPA / ARDS).
Copetti R et al. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema and acute
respiratory distress syndrome. Cardiovascular Ultrasound 2008; 6:16-22.
ARIA
ACQUA
Le Linee B correlano con il grado di disfunzione ventricolare sinistra
(EcoCG), sia sistolica che diastolica.
Frassi F et al. Clinical and echocardiographic determinants of ultrasound lung comets. Eur J Echocardiography 2007;
8:474-479.
KEY-MESSAGE
Letteratura
Le Linee B concordano con BNP e con NT-proBNP nel dirimere una
dispnea acuta cardiogena da una non-cardiogena.
echoscore and bnp
160
140
120
100
80
60
eco score
40
sex
20
male
0
-20
female
-1000
0
1000
2000
3000
4000
BNP value (pg/ml)
Soldati G, Bergamini C. Chest sonography in the diagnosis of congestive heart failure. Acad Emerg Med 2006; 13: 355.
Volpicelli G et al. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J Emerg
Med 2008; 26:585-591.
Gargani L et al. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: A comparison with
natriuretic peptides. Eur J Heart Failure 2008; 10:70-77.
KEY-MESSAGE
Le Linee B compaiono rapidamenete nell’EPA, sia cardiogeno che
non, prima dei sintomi e delle modifiche emogas (studio
sperimentale).
Classificazione ecografica della sindrome interstiziale:
Gargani L et al. Early detection of acute lung injury uncoupled to hupoxemia in pigs using ultrasound lung
comets. Cr Care Med 2007; 35:2769-2773.
KEY-MESSAGE
Le Linee B scompaiono rapidamente nell’EPA con la
risoluzione del quadro clinico dopo trattamento farmacologico.
n=66
Linee B
p<0.0001
(number)
Before treatment
After treatment
Gargani L et al. Furosemide comet stress test for differential diagnosis of cardiogenic versus pneumogenic
dyspnoea. Eur Heart J 2006; 27: S906.
Volpicelli G et al. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J
Emerg Med 2008; 26:585-591.
Profili emodinamici in pazienti con
SCOMPENSO CARDIACO ACUTO
“…2-minute bedside clinical assessment …”
SCARSA PERFUSIONE?
SEGNI DI CONGESTIONE?
No
Sì
Warm and Dry
Warm and Wet
(caldo e asciutto)
(caldo e umido)
Cold and Dry
Cold and Wet
(freddo e asciutto)
(freddo e umido)
Stevenson LW et al. Am Heart J 1998; 135:S293-S309.
Nohria A et al. J A M A 2002; 287:628-640.
Lucas C et al. Am Heart J 2000; 140:840-847.
Nohria A et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1797-1804.
5-Embolia polmonare
Approccio integrato
a) Polmone: il riscontro ecografico di un polmone
normale ( “dry lung” o polmone asciutto) esclude un
edema polmonare acuto.
Può essere utile estendere l’esame ecografico a:
b) Cuore (ricerca di segni diretti e indiretti);
c) Arti inferiori (CUS=“Compression Ultrasonography” per TVP).
a) Polmone
Polmone “dry” (=asciutto)
Normale
BPCO
Asma bronchiale
Embolia polmonare
Polmone “wet” (=umido)
Edema polmonare acuto
ALI/ARDS
Polmonite interstiziale
Contusione
Fibrosi polmonare
Reissig A, Copetti R, Kroegel C. Current role of emergency ultrasound of the chest. Crit Care Med 2011; 39:839–845..
b) Cuore
FOCUS: Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting
Segni diretti
Segni indiretti
Asse corto
Labovitz JA et al. Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting: A Consensus Statement of the American Society of
Echocardiography and American College of Emergency Physicians. Am Soc Echocardiogr 2010;23:1225-30.
c) Arti inferiori
Compression Ultrasonography (CUS)
Scansione
standard
A
V
CUS
CUS
(normale)
(trombosi)
A V
A
Lensing AWA, Prandoni P et al. (Ned/Ita). N Engl J Med 320: 342-345, 1989
V
Compression Ultrasonography (CUS)
Ricerca di TVP
CUS +
CUS -
(trombosi)
(normale)
6-PATOLOGIA DIAFRAMMATICA
Approccio Trasversale Anteriore
B-mode
M-mode
Testa A et al. Ultrasound M-Mode assessment of right hemidiaphragmatic kinetics by anterior
axial scanning in healthy subjects. Ultrasound Med Biol 37:44–52, 2011.
PARALISI DEL
FRENICO ?
Sì !
Normale
ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA nella
DISPNEA ACUTA GRAVE
Approccio Cardio-Polmonare
I SCANSIONE
Polmone per
PNX
II SCANSIONE
Polmone per
S. Interstiziale
III SCANSIONE
Polmone per
Versamento
IV SCANSIONE
Cuore
VI SCANSIONE
Diaframma
V SCANSIONE
CUS arti inferiori
Testa A. Manuale di Ecografia Clinica in Urgenza. Verduci Editore, Roma, 2008
IN CONCLUSIONE
Chi entusiasta…
… chi meno
Proverbio cinese
"Quando soffia il vento del cambiamento,
alcuni costruiscono muri, altri costruiscono mulini a vento.“
VEDO TANTE
LINEE B…
Vincent Van Gogh - Notte stellata sul Rodano (1888).
Olio su tela di cm 72,5×92, Musée d’Orsay, PARIGI.
Grazie per l’attenzione, ho finito.