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PROGETTO MONDIALE ASMA:
Linee-Guida Italiane
Aggiornamento 2011
Modena, 1-3 marzo 2011
Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2011
Progetto Mondiale ASMA 2011
Coordinatore: P.L. Paggiaro
Gruppo
Sottogruppo
Epidemiologia e Fattori di rischio
Fattori di rischio
G.D’Amato, G.Liccardi, G. Salzillo
Epidemiologia
G. Verlato
Patogenesi ed Anatomia Patologica
G.Pelaia, Calabrese, E.Carpagnano, ME Conte,
Fisiopatologia
N. Scichilone, A. Celi
Fisiopatologia ed Anatomia Patologica
C.Bucca, A. Foresi, S. La Grutta, M. Contoli
Diagnosi, Controllo, Eterogenicità,
Comorbilità
Terapia
Responsabili sezioni per l’aggiornamento
Strategie
B. Beghè, P.L. Paggiaro
Anticolinegici
M.P. Foschino
β 2 – agonisti
A. Potena
Immunoterapia specifica
L. Antonicelli , L. Macchia, A. Vatrella
Asma in pediatria
A.Barbato, E.Baraldi, C. Capristo, F De Benedictis,
G.Piacentini
Asma grave
F. L.Dente, M.Bresciani, L.Zucchi
Riacutizzazioni
A. Chetta, R.Duranti
Educazione del paziente
S.Frateiacci, A.Infantino, F.Braido, F.Lavorini
Applicazioni alla Medicina Generale
A. Infantino, P.Paggiaro, L. Melosini, F. Novelletto
© 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
2
Obiettivi generali del Programma GINA
Progetto Mondiale Asma
• Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un
problema di salute pubblica globale
• Presentare raccomandazioni essenziali
per la diagnosi ed il trattamento dell’asma
• Delineare strategie per adattare
le raccomandazioni ad ogni necessità,
servizio e risorse sanitari
• Identificare i settori di particolare importanza per la
comunità verso cui indirizzare la ricerca futura
3
Obiettivi del Documento GINA Italia
• Adattare le Linee Guida Internazionali
alle esigenze socio-sanitarie italiane
• Garantire che tutte le persone che
si occupano di pazienti asmatici conoscano le
raccomandazioni contenute nelle Linee Guida
• Promuovere iniziative per aumentare
le conoscenze nel campo della diagnosi
e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione
delle Linee Guida nella pratica quotidiana
4
Caratteristiche del Documento GINA Italia
• Adattamento italiano del documento sviluppato dal
Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con
l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari,
Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità
Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS)
• Basato sull’evidenza
• Strutturato per l’applicazione pratica
– Diagnosi
–
–
Trattamento
Prevenzione
• Validato dall’esperienza e dal consenso degli esperti
5
Forza dell’evidenza delle raccomandazioni
del Documento GINA Italia
Categoria di evidenza
Fonti di evidenza
A
Studi clinici randomizzati
(grandi numeri di dati)
B
Studi clinici randomizzati
(piccoli numeri di dati)
C
Studi non randomizzati
Studi osservazionali
D
Giudizio di un gruppo
di esperti
Documento GINA Italia
Argomenti:
Definizione
Epidemiologia ed impatto socio-economico
Fattori di rischio
Patogenesi ed anatomia patologica
Diagnosi e monitoraggio
Eterogeneità e comorbilità
Valutazione di gravità e del controllo
Prevenzione e riduzione fattori scatenanti
Terapia farmacologica e immunoterapia
Asma in pediatria
Riacutizzazioni
Casi particolari
Rapporti tra specialista e MMG
7
LA DEFINIZIONE
DI ASMA
Asma bronchiale: definizione
• L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree
caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno
accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in
seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un
accelerato declino della funzionalità respiratoria che può
evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie
aeree.
• Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi
meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule
infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle
vie aeree.
• Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante,
tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in
rapporto
alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado
della sua percezione da parte del paziente.
9
• L’asma è una malattia infiammatoria cronica
delle vie aeree caratterizzata da:
• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse
• e senso di costrizione toracica
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
• spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
• Iperreattività bronchiale
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di
mediatori
e rimodellamento strutturale delle vie aeree
10
• La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è
in genere correlata all’ entità dell'ostruzione
bronchiale, ma queste possono essere percepite in
modo diverso da diversi individui o nelle diverse
fasi della malattia
• La relazione tra infiammazione e conseguenze
fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni
cliniche e funzionali dell’asma, non è stretta, e ciò
ha conseguenze rilevanti nella valutazione della
malattia e nelle scelte terapeutiche
11
EPIDEMIOLOGIA ED
IMPATTO SOCIOECONOMICO DELL’ASMA
12
Epidemiologia dell’asma
• L’asma colpisce circa 300 milioni di persone al mondo ed è
pertanto una delle patologie più diffuse
• L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo
considerevole da nazione a nazione e può mostrare
variazioni anche all’interno della stessa nazione
• La variazione geografica è confermata anche dalla
distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
• La variazione geografica è simile per bambini e adulti
• In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto
a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi
anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
13
Distribuzione geografica della
prevalenza del wheezing
(popolazione di 1313-14 anni)
5%
5 -10%
10-20%
20%
ISAAC – Thorax 2009
14
Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma
in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni)
ECRHS – Eur Respir J 1996
15
Prevalenza di sibili e asma in bambini
ed adolescenti italiani
Studio SIDRIA (1994-95)
30
Maschi
Femmine
25
20
% 15
10
5
0
Sibili nella Asma nella Sibili nella Asma nella
vita
vita
vita
vita
6 - 7 anni
13 - 14 anni
SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999
16
Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia,
con intervalli di confidenza (95%)
Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)
ISAYA 1998/00
7
Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9)
Prevalenza (95%CI)
6
5
4
3
2
1
0
FE
PV
SAS
TO
UD
SUBCONTINENTALE
3.3 (3,0-3,6)
VR
PI
SS
SR
MEDITERRANEA
*
p<0.001
4.2 (3.7-4.8)
de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002
17
Prevalenza di asma diagnosticata e non
diagnosticata, e di sintomi asmatiformi in Italia
Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol 2011
18
Prevalenza di asma in Italia in Medicina
Generale al dicembre 2009
8%
Uomini
Donne
Totale
6%
5%
4%
3%
5,49%
6,64%
6,10%
Prevalenza di asma
7%
2%
1%
0%
>=15
15-34
35-44
45-54
55-64
65-75
75-84
>=85
Età (anni)
Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011
19
Epidemiologia dell’asma (dati attuali)
• Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è
aumentata considerevolmente in molti Paesi,
soprattutto nei bambini
• All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli
adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con
maggiore prevalenza, probabilmente sia per un
miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il
raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti
“suscettibili”
• Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei
bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi
industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per
motivi differenti
20
Andamento nel tempo della prevalenza di
asma nei bambini (A) e giovani adulti (B)
Eder et al, NEJM 2006
21
Mappa mondiale della prevalenza dell’asma
diagnosticata clinicamente
ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008
Anandan et al, Allergy 2010
22
Trend temporale della prevalenza dell’asma
nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma)
Asma %
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Bambini di 6-9 anni
Bambini di 10-13 anni
1974 1992 1998
1974 1992 1998
Anno dello studio
Ronchetti et al, Eur Respir J 2001
23
Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici
e del trattamento antiasmatico in Italia
(Torino, Pavia, Verona)
ECRHS 1992/93 1998/2000
5
Prevalenza (95% CI)
1992-1993
4
1998-2000
3
2
1
0
Attacchi
asmatici
Trattamento
antiasmatico
Verlato et al, JACI 2003
24
Epidemiologia dell’asma negli immigranti
• La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai
Paesi in via di sviluppo:
– È maggiore rispetto ai nativi italiani
– Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica
ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni
dall’arrivo in Italia
• L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il
minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni
socio-economiche
• Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una
categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non
controllato
25
Epidemiologia e impatto socio-economico
dell’asma
• L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a
quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole
fonte di costi sia sociali sia umani
• Considerevole spesa sanitaria
– Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale
– Costi indiretti rappresentano oltre il 50%
della spesa totale
– Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
26
Componenti del costo medio annuale di un
paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA)
Costo medio annuo per paziente asmatico in Italia: 741 €
Costi indiretti: 424€ (57.2%)
Perdita di altre
attività: 21%
Costi medici diretti: 317€ (42.8%)
Visite dal
Esami di
dottore: 5% laboratorio: 8%
Farmaci: 20%
Pronto Soccorso: 2%
Perdita di giornate
lavorative: 36%
Ricoveri in
ospedale: 8%
Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006
27
dell’asma
• Costi principalmente imputabili:
– Improprio uso delle risorse diagnostiche
– Mancato controllo della malattia
• Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare
la compliance dei pazienti al trattamento
• Necessari investimenti nei farmaci preventivi per
ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti
28
Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto
asmatico in Italia, in funzione del livello di controllo
(studio ISAYA, 19981998-2000)
Il costo dell’asma aumenta mano a
mano che peggiora il controllo della
malattia.
Quasi la metà (46.2%) della spesa per
l’asma in Italia è ascrivibile al 25% dei
pazienti con il peggior controllo
(colonne nere).
In particolare a questi pazienti vanno
attribuiti il 55% dei costi legati alle
ospedalizzazioni e il 48.1% dei costi
indiretti.
Accordini, Int Arch Allergy Immunol 2006
29
L’impatto dell’asma in Europa 10 anni
dopo le Linee Guida GINA
(ECRHS II; 19991999-2002)
13.2%
Carico lieve
72.8%
No carico
14%
Carico pesante
No Carico (no burden)
burden)
no perdite di produttività e
no accessi al PS/ricoveri in ospedale
negli ultimi 12 mesi
Carico lieve (Light burden)
burden)
fino a 12 giorni lavorativi persi e/o
fino a 3 giorni/mese con limitazioni, ma
no accessi al PS/ricoveri in ospedale
Carico pesante (Heavy
(Heavy burden)
burden)
>12 giorni lavorativi persi e/o
>3 giorni/mese con limitazioni e/o
accessi al PS/ricoveri in ospedale
Accordini et al, Allergy 2008
30
Epidemiologia dell’asma
Il controllo della malattia
• I dati internazionali e nazionali dimostrano che,
nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo
dell’asma è ancora insufficiente
• Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista
dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un
medico
• Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la
spirometria e che posseggono un piano scritto di
gestione dell’asma e delle riacutizzazioni
31
Percentuale di asma non controllato tra i pazienti
utilizzatori di corticosteroidi per via inalatoria (CSI)
(ECRHS II; 19991999-2002)
Iceland
Norway
France
Germany
Belgium
Spain
Sweden
UK
Switzerland
Italy
Overall prevalence
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Cazzoletti et al, JA CI2007
32
Distribuzione del controllo dell’asma
in Europa (ECRHS II; 1999-2002)
468 soggetti con asma corrente, diagnosticata dal medico
che usano CSI negli ultimi 12 mesi
15%
49%
36%
Buon controllo
Parziale controllo
Non controllo
Cazzoletti et al, JACI 2007
33
dell’asma
Il costo socioeconomico dell’asma è
specialmente dovuto ai
pazienti con asma
grave.
Il 15% dei pazienti con
asma grave consuma
oltre il 50% delle
risorse destinate
all’asma.
Antonicelli et al, Eur Respir J 2004
34
Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto
Soccorso per asma in Italia (Verona)
Percentage of patients
80
70
60
50
40
30
20
10
0
72,0
50,1
8,0
14,0
10,3
6,4
Dal Negro et al, Resp Med 2007
35
I FATTORI DI RISCHIO
PER ASMA
Fattori di rischio di asma (I)
• Fattori individuali: predispongono
l’individuo all’asma
• Fattori ambientali:
– influenzano la possibilità di sviluppare asma
in oggetti predisposti
– scatenano le riacutizzazioni e/o causano la
persistenza dei sintomi
37
Fattori di rischio di asma (II)
Fattori individuali
Fattori ambientali
Maggiori
Maggiori
Predisposizione genetica
Atopia
Iperreattività bronchiale
Minori
Sesso
Etnia
Obesità
Allergeni
Sensibilizzanti professionali
Fumo di tabacco
Inquinamento atmosferico
Infezioni delle vie respiratorie
Minori
Fattori socio-economici
Dimensioni del nucleo familiare
Abitudini alimentari e farmaci
Stile di vita prevalente
in ambienti interni
Stress e fattori psico-sociali
38
Asma = Malattia genetica complessa
39
Fattori individuali di rischio per
l’insorgenza dell’asma
• Fattori genetici
– Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati
associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di
questi, da solo o in combinazione, è capace di predire
la comparsa della malattia
• Atopia
– Solo per l’asma ad insorgenza precoce (prima dei 12
anni)
• L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e
nelle femmine in età adulta
40
Genetica dell’asma bronchiale
•
I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100)e
possono essere suddivisi in 4 gruppi:
•
geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio della risposta
immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14)
•
geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse
citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori)
•
geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33, DPP10
•
geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che
codificano per il recettore β2 adrenergico, per i cistenil-leucotrieni)
•
Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed
asma e/o allergia sono ancora inconsistenti.
•
E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la
suscettibilità alla comparsa di asma
Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008
41
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: allergeni
Allergeni domestici
comuni:
acari e animali a pelo (cane e gatto)
meno comuni:
animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)
scarafaggi
miceti
Allergeni degli ambienti esterni
piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
altri animali (cavallo)
miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
42
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di
asma: altri fattori esterni
Inquinamento atmosferico
inquinanti gassosi
particolato
Inquinanti di uso professionale e ambientale
Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro
Allergeni
Sostanze chimiche semplici, o altri irritanti ambientali (fumi di
cucina, spray domestici, il cloro delle piscine etc) (Wallace,
EnvirHealthPersp 2003; Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 )
Fumo attivo e passivo
Il 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne)
Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite
(Polosa. JACI 2008)
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di
sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
43
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma: altri fattori
Obesità
maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007), correlata al BMI (Hjellvik, ERJ
2010)
negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta
risposta ai corticosteroidi (Camargo, Curr Med Res Opin, 2010)
asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni (Sutherland,
AJRCCM 2008)
l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (Marcon, JACI 2009)
Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009)
Alimentazione e Farmaci
Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati
correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma
Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età
infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)
È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta
il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)
E’
stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ 2009, Hughes CEI
2009 )
44
Asma e obesità
L’obesità è associata con
aumento di incidenza e
prevalenza di asma sia negli
adulti sia nei bambini
[associazione temporale]
La perdita di peso negli
asmatici obesi risulta in un
miglioramento nella funzione
polmonare, nei sintomi di asma,
e nella riduzione dell’uso di
farmaci per asma [curva doserisposta]
L’obesità può influenzare
direttamente il fenotipo
dell’asma [plausibilità biologica]
L’obesità può essere legata
all’asma anche tramite un
meccanismo di interazione
genetica con fattori ambientali
quali attività fisica-dieta.
Tantisira and Weiss, Thorax 2001
45
Altri fattori di rischio per l’insorgenza
e/o aggravamento dell’asma
Infezioni virali
Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella
primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di
sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008).
In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le
infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori
di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,
E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una
aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta
antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.)
Variazioni climatiche
possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici,
sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche
(D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)
Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI 2009 )
46
Fattori di rischio per asma: rinite
Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente
rinite
La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di
asma
Entrambe le patologie sono sostenute da un
comune processo infiammatorio delle vie aeree
Quando coesistono le due patologie è necessaria
una strategia terapeutica combinata
Nella rinite allergica l’ITS intrapresa
precocemente
può prevenire l’asma
In una percentuale di rinitici allergici è già presente una
iperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 )
47
Rinosinusite: interazione tra alte
e basse vie aeree
Stimolazione
allergenica
nasale
Perdita della
Allergene
funzione
filtrante
Gocciolamento
Riflesso
retronasale naso-bronchi
Precursori
Citochine
Eosinofili
IL-5
Basofili
Degranulazione
mastocitaria
Midollo osseo
Infezione
virale
Eosinofili
ICAM-1
VCAM-1
Asma bronchiale
Stimolazione
allergenica
bronchiale
48
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza
di sensibilizzazione allergica e di asma
Contatto con animali nelle prime fasi della vita
(in soggetti senza precedente sensibilizzazione a
quell’allergene)
Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita
(in soggetti non precedentemente affetti da asma)
(ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)
Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)
Dieta ricca
di anti-ossidanti (frutta e verdura) e
di vitamine A e C
(Allen, Thorax 2009)
49
PATOGENESI ED
ANATOMIA PATOLOGICA
DELL’ASMA
Fisiopatologia
• Malattia eterogenea (nei fenotipi eziologici e nei
livelli di gravità) anche per i meccanismi
fisiopatologici
Infiammazione delle vie aeree
Disfunzione del muscolo liscio
Rimodellamento strutturale
Interazione vie aeree - parenchima
51
Asma: dalla fisiopatologia alla clinica
52
Fisiopatologia dell’asma
Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004
53
Interazione tra immunità innata e immunità
Th2 nell’infiammazione bronchiale dell’asma
Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009
54
Sottopopolazioni Th-linfocitarie
coinvolte nella patogenesi dell’asma
Durrant DM, Metzger DW. Immunol Invest 2010
55
Rimodellamento del muscolo liscio
bronchiale
Bara et al. Eur Respir J 2010
56
Fattori responsabili delle componenti variabili
e persistenti dell’iperreattività bronchiale
Busse WW. Chest 2010
57
Interazioni infiammazione-muscolo
liscio bronchiale
Infiammazione
Muscolo liscio
TONO
STRUTTURA
SECREZIONE
1. Contrazione
1. Proliferazione
1. Mediatori
2. Rilasciamento
2. Ipertrofia
2. Citochine
3. Trasformazione
3. Chemochine
4. Fattori di crescita
58
Principali caratteristiche anatomopatologiche dell’asma bronchiale
• Desquamazione dell’epitelio
•
•
•
•
•
•
•
Ispessimento della membrana basale reticolare
Edema della mucosa e della sottomucosa con
infiltrazione di eosinofili,
Linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili
Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia
Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule
mucipare caliciformi
Vasodilatazione e neoangiogenesi
Tappi di muco endobronchiali
59
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)
60
Principali caratteristiche anatomo-patologiche
dell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)
61
LA DIAGNOSI
E IL MONITORAGGIO
DELL’ASMA
Diagnosi di asma
• Anamnesi ed insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria
– Spirometria
– Test di reversibilità
– Test di provocazione bronchiale aspecifico
• Indagini per identificare i fattori di rischio
• Altre indagini
63
Diagnosi di asma: i sintomi
• Principali sintomi asmatici
– Dispnea accessionale e/o variabile
– Respiro sibilante
– Tosse con scarso espettorato chiaro
– Sensazione di costrizione toracica
• In relazione a fattori scatenanti noti
• Fattori di rischio
– Atopia
– Familiarità
64
Diagnosi di asma: spirometria
• La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione
al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia
e l’andamento della malattia.
• La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto
poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso
aereo, e non consente di valutare la gravità
dell’ostruzione
• La spirometria, insieme ad altre valutazione (come
FENO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni
sia nell’adulto che nel bambino
• La spirometria è un buon predittore della prognosi
e in particolare della remissione di asma a distanza di
anni
65
Diagnosi di asma:
prove di funzionalità respiratoria
66
Diagnosi di asma: ostruzione al flusso
aereo
Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC
<5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA)
(ATS/ERS ’05).
L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.
Potenzialmente sottodiagnosticati
L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima
l’ostruzione negli anziani e la
sottostima nei giovani.
Limite inferiore
della normalitá
Potenzialmente sovradiagnosticati
67
Diagnosi di asma nell’adulto:
Test di reversibilità
Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi
successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la
spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC
>12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta
positiva.
Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata
anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo
Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.
Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma
non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in
trattamento.
Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO,
ma aumenta la probabilità diagnostica.
ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
68
Curve spirometriche (VEMS)
tipiche(prima e dopo broncodilatatore)
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre
misurazioni consecutive
69
Iperreattività bronchiale
• Il test di provocazione bronchiale con metacolina,
per scarsità di effetti collaterali e buona
riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della
reattività bronchiale.
• Un test negativo è utile per escludere la diagnosi
di asma in soggetti con spirometria normale
e sintomi simili all’asma.
• Un test positivo è tanto più utile per confermare
la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità
clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
70
Iperreattività Bronchiale
Curve dose-risposta alla metacolina
70
70
∆FEV1%
PD15FEV1= 31 µg
PD20FEV1= 49 µg
PD30FEV1= 92 µg
∆FEV1%
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
40
120
240 400
800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
40
120
240 400
800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla
metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un
soggetto con asma.
71
Sintomi: tosse, sibili, dispnea,
intolleranza allo sforzo
Sospetto clinico
di Asma
Spirometria
Test di
broncostimolazione
no
Sindrome ostruttiva?
sì
Diagnosi
alternative
all’Asma
no
Iperreattività
bronchiale?
Test di reversibilità
sì
sì
Ostruzione
reversibile?
no
Trattamento ex
adiuvantibus 4-6
settimane
no
Diagnosi di
Asma
Diagnosi alternative
all’Asma
72
Diagnosi di asma
Indagini per identificare i fattori di rischio
• Valutazione allergologica approfondita.
– Skin prick test come indagine di primo livello
utilizzando estratti allergenici standardizzati.
– Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di
secondo livello.
• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
• Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,
conservanti alimentari e rischi professionali
73
Diagnostica Allergologica
Punti Chiave
• Valutazione anamnestica approfondita.
• Skin prick test come indagine di primo livello
utilizzando estratti allergenici standardizzati
• Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di
secondo livello
• Il test di provocazione bronchiale specifica è da
riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma
diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta
da aspirina.
• Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza
di rinite allergica
74
Altri Test
• Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi
di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi
differenziale.
• Misura della DLco per diagnosi differenziale con
enfisema se è presente ostruzione.
• Test indiretti di broncostimolazione (mannitolo,
esercizio fisico)
– Meno sensibili ma più specifici del test alla metacolina
– Standardizzati, sicuri
• Misura dell’ossido nitrico esalato come markers
surrogato di infiammazione eosinofila.
• Espettorato indotto per misurare e tipizzare
l’infiammazione
75
FENO per la diagnosi e il monitoraggio
dell’asma (I)
La misura del FENO è influenzata da fattori
costituzionali e ambientali
FENO è un marker di infiammazione delle vie aeree,
prevalentemente dell’infiammazione eosinofila
(Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999)
FENO può essere utile per confermare la diagnosi di
asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)
FENO può essere utile per predire una risposta
positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in
presenza di sintomi e di ostruzione. Il valore soglia
che definisce l’asma non è ancora ben definito
76
FENO per la diagnosi e il monitoraggio
dell’asma (II)
Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben
controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro
che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi
(Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008).
Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon
controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008).
Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le
riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli
steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)
L’uso del FENO per adeguare la terapia antinfiammatoria non è
stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet 2008; DeJongste AJRCCM 2009)
77
L’espettorato indotto per la diagnosi e il
monitoraggio dell’asma
• La metodica permette di differenziare due diversi
fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002)
• L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per:
– valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale nell’asma
– predire la perdita di controllo dell’asma
(Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda, CRJ 2006)
– predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori
(Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007)
• La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in
particolari condizioni
– riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza)
– asma grave
– esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti
professionali
78
• Segnalazione dei sintomi
• Uso di farmaci sintomatici
• Sintomi notturni
• Limitazione alle attività
• Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di
flusso espiratorio per:
• Controllo periodico
• Valutazione della gravità dell’ostruzione
• Valutazione della risposta al trattamento
• Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i
pazienti con scarsa percezione dei sintomi.
• Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
• Valuta la gravità e identifica i peggioramenti
• Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione
dell’asma
• Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
79
Un indice semplice di variazione del PEF
PEF piú alto (670)
800
PEF (L/min)
700
600
500
PEF piú basso alla mattina (570)
400
Mattina PEF
Sera PEF
300
0
7
14
Giorni
PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85%
Reddel , H.K. et al. 1995
80
ETEROGENEITA’ E
COMORBILITA’
DELL’ASMA
L’eterogeneità dell’asma
• I fenotipi dell’asma possono richiedere strategie diagnostiche
aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle
raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamento
• Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili
• In base alle abitudini di vita
– Asma e fumo, asma ed obesità
• In base alle comorbilità
– Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo
• In base ai fattori scatenanti
– Asma da sforzo, asma da aspirina
• In base alla gravità
– Asma di difficile controllo
• In base a caratteristiche fisiopatologiche
– Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano
• In base al tipo di infiammazione bronchiale
– Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico
– L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi
82
Riconoscimento dei fattori aggravanti
Le comorbilità nell’asma
• Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati
all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel
raggiungere e mantenere il controllo
–
–
–
–
Rinite, rinosinusite e poliposi nasale
Reflusso gastro-esofageo
Obesità
Fattori psicologici e/o psichiatrici
• Queste condizioni devono essere diagnosticate ed
appropriatamente trattate
83
Le comorbilità nell’asma
Boulet, ERJ 2009
84
LA VALUTAZIONE DI
GRAVITÀ
E IL CONTROLLO
DELL’ASMA
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
• La classificazione di gravità vale per i soggetti non
in trattamento regolare, spesso alla prima
osservazione
• In rapporto alla variabilità della storia naturale
dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi
rapidamente nel tempo, specialmente tra le
diverse classi di asma persistente.
• La gravità dell’asma alla prima osservazione non
predice la risposta alla terapia farmacologica
86
Classificazione di Gravità
prima dell’inizio del trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani
Attacchi che limitano
L’attività
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta / giorno
STEP 1
Intermittente
< 1 volta/settimana
Sintomi notturni
Frequenti
> 1 volta
Alla settimana
> 2 volte al mese
≤ 2 volte al mese
FEV1 o PEF
FEV1 £ 60% predetto
Variabilità PEF> 30%
FEV1 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
FEV1 ³ 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un
determinato livello di gravità
87
Classificazione di Gravità prima dell’inizio del
trattamento: Asma intermittente
•
L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:
– Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo
– Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati
intervallati
da lunghi periodi di remissione
•
L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari
fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con
allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può
rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al
bisogno o per brevi periodi.
• Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e
prevedibilità può richiedere un trattamento regolare
(infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio
fisico).
• Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni
gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti
con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.
88
Obiettivi del trattamento
•
•
•
•
•
•
•
•
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale
di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
Nessuna limitazione nelle attività della vita
quotidiana, compreso l’esercizio fisico
Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
Funzione polmonare normale (o al meglio del
possibile)
Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei
farmaci
89
Il controllo dell’asma
• L’obiettivo principale del trattamento è ottenere
il “controllo” dell’asma
• Tale indice composito include tutte le principali
misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente
raggiungibile in una alta percentuale di pazienti
• In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del
buon controllo porta alla riduzione del rischio di
riacutizzazioni
• La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo
prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste
possono condizionare la qualità di vita e il decorso
dell’asma
• La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo
permette di adeguare la terapia sia in step-up che in
step-down
90
Obiettivi del trattamento dell’asma:
controllo attuale vs rischio futuro
Controllo della malattia
Raggiungere
Prevenire
Il controllo attuale
Il “rischio futuro”
Sintomi
Uso del farmaco al
bisogno
Instabilità,
peggioramento
Riacutizzazioni
Attività fisica
Funzione
polmonare
Decadimento della
funzione polmonare
Comparsa di effetti
avversi della terapia
91
LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
CARATTERISTICHE
CONTROLLATO
PARZIALMENTE
CONTROLLATO
Sintomi giornalieri
Nessuno (<2/settimana)
>2/settimana
Limitazione delle attività
Nessuna
Qualche
Sintomi notturni / risvegli
Nessuno
Qualche
Necessità di farmaco al
bisogno
Nessuna (<2/settimana)
>2/settimana
Funzione polmonare (PEF o
FEV1) §
Normale
<80% del predetto o
del personal best (se
noto)
Riacutizzazioni
Nessuna
1 o più per anno *
NON CONTROLLATO
3 o più aspetti presenti
nell’asma parzialmente
controllato
1 in qualsiasi settimana $
* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per
assicurarsi che esso sia adeguato
$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata
§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni
92
Strumenti per il controllo dell’asma
Questionari
Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico
sono disponibili in vari siti Web:
– Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com
– Questionario di controllo dell'asma (ACQ):
http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm
– Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ):
httpwww.ataqinstrument.
L’ACT è il più semplice dei questionari testati, con buona correlazione
con il giudizio clinico ed i singoli indicatori clinici che compongono
la valutazione del controllo nel breve termine
•
Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la
valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o
con scarsa percezione dei sintomi
93
Tempo necessario per ottenere
il controllo dell’asma
Miglioramento (%)
Assenza di sintomi notturni
100
PEF del
mattino
VEMS
Giorni
Settimane
Mesi
Assenza di uso
di farmaco al
bisogno
Iperreatti
vità
Anni
Woolcock. ERS 2000
94
Tempo necessario per ottenere
Woolcock. ERS 2000
95
Il concetto di rischio futuro
• Relativo al
– Rischio di future riacutizzazioni
– Possibile deterioramento clinico e/o funzionale
– Possibili effetti collaterali dal trattamento
• Definibile sulla base del controllo recente e negli anni
precedenti
– Numero e gravità di riacutizzazioni
• Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro
– Livello di funzione polmonare
– Livello di compliance
– Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?)
• Un elevato rischio futuro può suggerire un atteggiamento
terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo
livello attuale di controllo
96
PREVENZIONE E
RIDUZIONE DEI FATTORI
SENSIBILIZZANTI E
SCATENANTI
Prevenzione dell’asma
• La prevenzione primaria e secondaria è di difficile
attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e
con risultati controversi
– Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno
mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)
– Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può
costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della
sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la
sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti
costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma
(B)
98
• La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione
ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni,
inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in
genere)
• Le misure di prevenzione che riducono la carica
allergenica da acari negli ambienti confinati presi
singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una
riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale
negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)
• Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo
con la combinazione di più misure e con l’educazione
dei pazienti (C)
99
• Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente
responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di
casi al miglioramento e talora alla “guarigione”
dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione
professionale è causa di aggravamento dell’asma (A)
• Il fumo attivo e passivo è associato
– maggio rischio di comparsa dell’asma
– maggior gravità dell’asma
– minor risposta alla terapia antiasmatica
100
LA TERAPIA
FARMACOLOGICA
DELL’ASMA NELL’ADULTO
Stabilire piani per il trattamento a
lungo termine dell’asma nell’adulto
• La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende
dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione,
e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni
• Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica
è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel
paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della
gravità
• L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul
raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni
di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down)
o all’interno dello stesso step
• Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la
minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi
terapeutici più semplici
102
• La scelta del trattamento nel paziente alla prima
osservazione dovrebbe essere guidata da:
– Gravità dell’asma: è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3:
mentre il controllo a lungo termine può non essere differente
iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido
raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3
– Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti collaterali
– Valutazione della aderenza del paziente al piano di
trattamento
– Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori
aggravanti
103
• La revisione del trattamento nel paziente
già in terapia dovrebbe:
– Essere guidata dal livello di controllo ottenuto
– Essere condotta cambiando step
(sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni
diverse all’interno dello stesso step
– Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti
– Considerare l’aderenza del paziente al piano di
trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci
104
•
•
•
•
Livello
Controllato
Non controllato
Parzialmente
controllato
Riacutizzazione
•
•
•
•
Azione
Continua o step-down
Step-up
Valutare lo step-up in
base a considerazioni
di “costo-efficacia”
Trattare la
riacutizzazione e
considerare lo step-up
105
• Monitorare per mantenere il controllo
•
Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo
e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa,
al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.
•
I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita
iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo
dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up
dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane.
•
Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato
raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;
–
–
il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta
alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o
dallo sviluppo di una esacerbazione
oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
106
Terapia farmacologica
Farmaci per il controllo Farmaci per il sollievo dei
sintomi
dell’asma
Glucocorticosteroidi inalatori
•
ß2-agonisti inalatori a rapida azione
ICS + ß2-agonisti a lunga durata
•
Glucocorticosteroidi sistemici
•
Anticolinergici
d’azione
Antagonisti recettoriali dei
leucotrieni
In sottogruppi
Anti-IgE (omalizumab)
Glucocorticosteroidi orali
Metilxantine a lento rilascio
L’uso dei beta2-agonisti long acting non
associati ai corticosteroidi inalatori è
controindicato per il rischio di gravi
riacutizzazioni *
* (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010 e
raccomandazione AIFA 2011)
Cromoni
107
DOSI QUOTIDIANE (in mcg)
mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA
FARMACO
ADULTI $
Dose bassa
Dose intermedia
Dose Alta
Beclometasone
Dipropionato HFA
100 – 200
>200 – 400
>400 – 800
Budesonide
200 – 400
>400 – 800
>800 – 1600
Ciclesonide
80-160
160-320
320-1280
Flunisolide
500 – 1000
>1000 – 2000
>2000
Fluticasone Propionato
100 – 250
>250 – 500
>500 – 1000
Mometasone furoato
200-400
400-800
800-1200
$ confronto basato sui dati di efficacia
108
Nuovi corticosteroidi inalatori
Steroidi inalatori: MOMETASONE FUROATO
•
Il mometasone furoato (200 - 400 µg) somministrato una volta al giorno in
pazienti con asma lieve e moderata migliora la funzionalità respiratoria ed
• L’efficacia del mometasone furoato somministrato una volta al
giorno è paragonabile a quella degli altri steroidi somministrati due volte al
giorno sia negli adulti sia nei bambini
•
Il mometasone furoato somministrato una volta al giorno migliora
l’aderenza alla terapia steroidea negli asmatici
•
•
Il mometasone furoato (400 µg) non altera l’asse ipotalamoipofisi- surrene
Karpel JP et al. Curr Med Res Opin 2007
Zeidler M et al. Curr Med Res Opin 2010
Price D et al. BMC Pulm Med 2010
Kosoglou T et al. Chest 2010
109
Nuovi corticosteroidi inalatori
Steroidi inalatori: CICLESONIDE
• La ciclesonide (80 µg) somministrata una volta al
giorno in pazienti con asma lieve e moderato migliora la
funzionalità respiratoria ed il controllo dell’asma; con
un’efficacia paragonabile a quella del fluticasone (100 µg x 2
die)
• L’efficacia e la sicurezza sono state confermate in un ampio
studio osservazionale condotto su oltre 24.000 pazienti
ambulatoriali seguiti per 3 mesi
Dahl R et al. Respir Med 2010
Vogelmeier CF et al. Respir Med 2011
110
• Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono
i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma
e sono raccomandati per l’asma persistente
ad ogni livello di gravità
• I corticosteroidi inalatori:
– Riducono la mortalità per asma
– Prevengono le riacutizzazioni
– Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco
d’emergenza
– Migliorano la funzione polmonare
– Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci
sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma
111
APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA
NELL’ADULTO
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
STEP 3
STEP 4
Scegliere uno:
CSI a bassa
dose
Scegliere uno:
CSI a bassa
dose + LABA
Aggiungere
1 o più:
Antileucotrieni *
Cromoni
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni
*
CSI a dose
medio-alta
Antileucotrieni
Teofilline-LR
CSI a media
dose + LABA
STEP 5
Aggiungere in
progressione:
CSI a alta
dose + LABA
Antileucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab)
**
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a rapida azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
112
Farmaci antiasmatici raccomandati
Step 1: Adulti
Farmaci
quotidiani
per il controllo
Step 1
Altre opzioni
Nessuno
Farmaci per il sollievo dei sintomi:
ß2– agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale
113
Step 1: Adulti
• Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali,
l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido
nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)
• L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo
dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della
cronicizzazione della malattia non è stato sufficientemente studiata
• Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un
trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere
considerato (D)
• Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve
essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi
114
Step 2: Adulti
Farmaci quotidiani per
il controllo
Step 2
Scegliere uno:
Glucocorticosteroidi
inalatori (< 500 µg
BDP o equivalenti),
anche in singola
dose giornaliera
Altre opzioni (in ordine di
efficacia globale)
Antileucotrieni
Cromoni
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
115
Step 2: Adulti
• Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani
e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi
inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)
• La somministrazione precoce (12 mesi dall’esordio) di ICS
nell’asma lieve determina nei dieci anni successivi una minore
infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione,
minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009)
• Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con
i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi
genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B);
in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate
in alternativa all’opzione principale
• Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma
di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma
e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)
116
Step 3: Adulti
Farmaci quotidiani per il
controllo
Step 3
Scegliere uno:
inalatori (200 – 500 µg
BDP o equivalenti)
più β2- agonisti inalatori
a lunga durata d’azione
Altre opzioni
(in ordine di efficacia globale)
(200– 500 µg BDP o equivalenti)
più antileucotrieni, o
Glucocorticosteroidi inalatori a dosi
medio-alte (> 1000 µg BDP o
equivalenti)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente
che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART
117
Step 3: Adulti
• La combinazione tra corticosteroidi inalatori
a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata
d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni
su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione
polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il
controllo dell’asma (A)
• Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm,
Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine
– FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di
controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI
(Lasserson, Cochrane DSR 2008)
– BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi,
mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni
relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore
efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009)
118
Step 3: Adulti
• E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide +
formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere
aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART)
• Questo approccio ha determinato una riduzione delle
riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo
sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di
trattamento relativamente basse (A).
• La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con
asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet,
Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel
tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008)
• La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere
utilizzata solo come terapia di fondo e non come uso al
bisogno
119
Step 3: Adulti
• L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di
corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di
corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime
nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A)
• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni
è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi +
LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)
• La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni
può rappresentare una valida opzione terapeutica
specialmente nei pazienti con funzione polmonare
nella norma e/o rinite allergica
120
Step 4: Adulti
Farmaci quotidiani per
il controllo
Step 4
Aggiungere
una o più:
inalatori (500 – 1000µg
BDP o equivalenti)
più β2- agonisti inalatori
a lunga durata d’azione
Aggiungere
(in ordine di efficacia
globale)
Antileucotrieni, o
Teofillina a lento rilascio,
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al
bisogno, nell’ambito della strategia SMART
121
Step 4: Adulti
La combinazione con una dose più alta di CSI
ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione
con una dose più bassa di CSI (A)
L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione
con dosi medio-alte di CSI può migliorare il
controllo, specialmente nei pazienti con
concomitante rinite (B), e può migliorare la qualità
della vita (Virchow, Respir Med 2009)
L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o
teofillina) può permettere di migliorare il controllo
senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza
complicare eccessivamente lo schema terapeutico
122
Step 5: Adulti
Farmaci quotidiani per il
controllo
Step 5
Aggiungere in
progressione:
( > 1000 µg BDP o equivalenti)
più β2-agonisti a lunga durata d’azione
più uno o più dei seguenti,
se necessario:
- Antileucotrieni
- Anti IgE (omalizumab)
- Teofillina a lento rilascio
- Glucocorticosteroidi orali (solo dopo
aver ottimizzato tutto il resto)
Altre opzioni
Valutare possibili fattori
aggravanti o che
possono rendere la
malattia non controllata
(aderenza al trattamento,
fattori psico-sociali,
esposizione ad allergeni,
RGE, rino-sinusite,
sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2- agonisti a rapida azione q.o.,
in uso occasionale.
123
Step 5: Adulti
Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario
utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle
alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a
lunga durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera
progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia
I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per
ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi
È essenziale valutare la aderenza del paziente al
trattamento, individuare e trattare appropriatamente
eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo
L’obiettivo è il miglior controllo possibile
124
Step 5: Adulti
Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono
essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati
con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a
lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle
riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi
socio-economici legati alla malattia (A)
Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia
(CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo
l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un
livello di IgE (30-1500 U/L) e un peso corporeo che permetta
di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite
L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16
settimane, per decidere sul prolungamento della terapia
125
Nuovi farmaci in studio per l’asma
Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa)
• Nei pazienti con asma grave persistente, il trattamento con
l’anticorpo monoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è
associato ad un aumentato rischio di comparsa di tumore
Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5)
• Nei pazienti con asma grave persistente con un’infiammazione
eosinofila e frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il
trattamento con l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5),
mepolizumab, riduce il numero di riacutizzazioni e permette di ridurre
l’uso dello steroide sistemico
Haldar P, NEJM 2009
Nair P, NEJM 2009
Wenzel SE, AJRCCM 2009
126
Nuovi farmaci in studio per l’asma
• Uno studio ha dimostrato che nella fase di “step up” in
pazienti con asma non controllato da basse dosi di
corticosteroidi, l’aggiunta di tiotropio è risultato più
efficace rispetto al raddoppio della dose di
corticosteroide e non inferiore all’aggiunta di
salmeterolo alle basse dosi di corticosteroide. (Smith LJ.
N Engl J Med. 2010). Tuttavia l’indicazione ad usare il
tiotropio nell’asma non è ancora disponibile, e nuovi
studi appropriatamente disegnati sono in corso
• L’indacaterolo (beta2-agonista a durata d’azione di 24
ore ed usabile in monosomministrazione giornaliera) si
è dimostrato efficace nel migliorare la funzione
polmonare meglio degli altri LABA nell’asma lievemoderato (Dente, Clin Invest 2011). La sua approvazione in Italia è
per il momento limitata alla BPCO.
127
Nuovi farmaci anti-asmatici
Asma grave persistente: la termoplastica
bronchiale
• Nei pazienti con asma grave persistente, la
termoplastica bronchiale si è dimostrata efficace nel
ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della
vita.
• La termoplastica potrebbe diventare una nuova
opzione terapeutica per i pazienti non controllati dal
trattamento con alte dosi di steroidi inalatori e
broncodilatatori a lunga durata d’azione
Castro M, Am J Respir Crit Care Med 2010.
128
Step-up
L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello
deve determinare un incremento della terapia di base,
secondo
le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità
Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato,
la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in
associazione con i LABA, può essere incrementata
(almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base
dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una
riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di
mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la
terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo
dell’asma non è stato dimostrato
129
Step-down
L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno
3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia,
secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi
di gravità (D)
La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la
combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata
riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse
dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti)
Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una
combinazione CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile
sospendere il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B),
rivalutando il mantenimento del controllo
La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane
controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non
compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)
130
Strategie terapeutiche
La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare
con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di
SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le
maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della
malattia (clinici, funzionali, e biologici) (A)
La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata
sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia
SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre
il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon
controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci
(A)
Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia
intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile
in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down(Boushey, NEJM
2005; Papi, NEJM 2007; Turpeinen, Arch Dis Child. 2008)
La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni
relative alle caratteristiche della malattia e del paziente
131
Diverse strategie terapeutiche
• Uno studio ha dimostrato che esiste una eterogeneità di risposta
alle diverse strategie terapeutiche applicabili in pazienti non
controllati sotto bassa dose di CSI (aumento della dose di CSI,
aggiunta di salmeterolo,aggiunta di montelukast), in assenza di
chiari fattori predittivi di risposta (Lemaskie et al, New Engl J Med 2010)
• Uno studio su bambini ed adolescenti ha mostrato che sia i CSI per
uso regolare che l’uso di beclometasone più salbutamolo solo al
bisogno hanno mostrato di ottenere il controllo dell’asma meglio
del solo salbutamolo al bisogno (Martinez et al, Lancet 2011), e quindi una
strategia di uso al bisogno di CSI e salbutamolo potrebbe essere
utile per mantenere il controllo, specie in fase di step-down.
132
Terapie alternative
Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura
dell’asma:
Agopuntura
Omeopatia
Fitoterapia
Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche respiratorie, yoga, etc)
Sistemi medici (cinese, giapponese, indiano, etc)
Tecniche dietetiche
Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc)
Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della
Medicina basata sulle Prove di Efficacia
In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia
farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa
133
IMMUNOTERAPIA
SPECIFICA
Immunoterapia specifica: punti chiave
• L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo
bersaglio. L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene
somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente è esposto.
• L’effetto clinico dell’ITS è duplice:
riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo dei farmaci) sia nel
corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione
interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo nei pazienti
rinitici il rischio di evoluzione ad asma.
• L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata
confermata anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più
consistenti sono per l’ITS sottocutanea utilizzata per singoli
allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di
animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo di
efficacia dell’ITS.
•
L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente
esclusivi.
135
Indicazioni all’immunoterapia specifica
nell’asma
• L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da
lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia
evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione
all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione.
• L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in
cui il ruolo dell’allergene appaia marginale e lo scarso
controllo dei sintomi può favorire l’insorgenza di effetti
indesiderati.
• L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in
grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali
reazioni sistemiche, anche gravi.
• Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia
iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di
somministrazione sublinguale (SLIT) ma l’entità dell’effetto
clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurre
modificazioni nella storia naturale della allergopatia
respiratoria sono, al momento, meno consistenti
136
LE RIACUTIZZAZIONI
ASMATICHE
Definizione di riacutizzazione
• Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato,
spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e
dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio
di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e
che in genere richiedono un cambiamento della attuale
terapia
• Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso
all’ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici
• Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono
ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una
durata di almeno due giorni
• Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi
di scarso controllo dell’asma
Reddel H et al, Lancet 1999
138
Fenotipo asmatico e riacutizzazioni
Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti
con qualsiasi livello di gravità dell’asma
In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei
soggetti con asma più grave, e in particolare
–
–
–
–
–
Nel sesso femminile
Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile
Nei soggetti con rino-sinusite cronica
Nei pazienti con intolleranza ai FANS
Nei pazienti con disturbi psichici
139
Fattori in grado di indurre
riacutizzazioni asmatiche
• Infezioni delle vie respiratorie
– Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus)
– Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
• Allergeni
• Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
•
ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
• Esercizio fisico
• Fattori meteorologici
• Farmaci
• Alimenti
• Variazioni ormonali
• Stress psico-fisico
140
Riacutizzazioni asmatiche e virus
respiratori
• Le infezioni virali sono causa frequente di
• I soggetti asmatici sono più suscettibili
all’infezione da rinovirus
• È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali
ed esposizione ad allergeni nell’indurre le
riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle
riacutizzazioni
141
Importanza delle riacutizzazioni
asmatiche
• Sono un fattore prognostico indipendente per successive
riacutizzazioni, specie se gravi
• Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le
riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di
reattività bronchiale
• Sono associate ad un più rapido declino della funzione
polmonare
• Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati
all’asma
• Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita
142
Livelli di severità delle riacutizzazioni
asmatiche
• A rischio di morte
• Grave
PEF < 33%
SpO2 < 92%
Torace silente
Cianosi
Bradicardia/aritmie
Ipotensione
Sensorio obnubilato
Sfinimento
PEF 33 - 50%
FR ≥ 25 apm
FC ≥ 110 bpm
Incapacità a completare una
frase nell’arco di un respiro
• Lieve-Moderata
Peggioramento dei sintomi
PEF 50 - 75%
143
Il trattamento delle riacutizzazioni lievimoderate
•
•
•
•
Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere
trattate con successo ambulatoriamente. I cardini
del trattamento sono:
Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo
100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per
nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida
azione
• Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni.
Dal punto di vista dell’efficacia, non vi
è necessità di riduzione graduale della dose.
• Ogni riacutizzazione deve considerare l’opportunità di
una rivalutazione del controllo e quindi di una
variazione della terapia di base
144
Il trattamento delle riacutizzazioni lievimoderate
• Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso
dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide)
riduce significativamente i tempi di recupero, la
necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria,
rispetto al trattamento con steroidi per os.
• L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida
alternativa all’uso di CS per via generale nelle
riacutizzazioni lievi-moderate (A)
145
Il trattamento delle riacutizzazioni
lievi-moderate
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF
Trattamento iniziale
β2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)
Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi
Risposta buona
Terapia domiciliare
(controllo a breve)
Risposta incompleta
o scarsa
Asma severo o
a rischio di morte
Invio in Ospedale
146
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
• Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi
potenzialmente fatali
• L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento
deve essere somministrato preferenzialmente in
Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale,
per motivi di sicurezza
• Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in
soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche
se sono più probabili in soggetti con asma moderatograve
• E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della
singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio,
specie nelle prime ore
147
•
•
•
•
•
Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla
gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a
rapida azione
Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via
sistemica ed ossigenoterapia (SpO2 < 92%)
La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di
teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti
migliori dei ß2-agonisti inalatori
Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di
magnesio per via venosa
Necessario frequente monitoraggio, con valutazione
della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa
e/o dell’emogasanalisi
148
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS
Trattamento iniziale
Broncodilatatori; cortisonici sistemici, O2 se necessario
Buona risposta
Osservazione
per almeno 1 ora
Se stabile,
dimissione con
consiglio di
controllo
specialistico
entro 20gg
Risposta incompleta/cattiva
Insufficienza respiratoria
Consulenza specialistica pneumologica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Ricovero in
Pneumologia UTIR o
Unità di Terapia Intensiva
149
La prevenzione delle riacutizzazioni
• La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di
intervento articolata in più punti:
• Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo
• Step-up tempestivo della “perdita di controllo”
• Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo
dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART)
• Omalizumab nei casi che ne prevedono l’indicazione
• Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di
infiammazione bronchiale
• Programma educazionale personalizzato
• Piano scritto per la gestione tempestiva delle riacutizzazioni
• Vaccinazione anti-influenzale
• Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di
riacutizzazioni
• Calo ponderale in caso di obesità
• Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi
150
Pazienti a rischio di gravi
• Pregresso episodio a rischio di morte
• Ricovero ospedaliero o visita in PS nell’anno
precedente
• Terapia con tre o più farmaci antiasmatici
• Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti
• Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma
• Scarsa aderenza alla terapia
• Patologie psichiatriche
• Abuso di alcoolici o droghe
• Obesità
• Gravi problematiche sociali o familiari
151
ASMA IN PEDIATRIA
Fenotipi epidemiologici di wheezing in
età pediatrica e relativa prevalenza
Wheezer
non-atopici
Prevalenza
di wheezing
Wheezer
precoci
transienti
Wheezer/as
ma
IgEassociati
3-6 anni
>6 anni
<3 anni
Etá (anni)
Martinez: Pediatrics 2002
153
154
Fattori di rischio per asma
in bambini di età prescolare
> 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno
più
1 criterio maggiore
un genitore con asma
dermatite atopica
sensibiliz. aeroallergeni
2 criteri minori
oppure
sensibiliz. alimenti
wheezing al di fuori
di episodi infettivi
eosinofilia (>4%)
Guilbert JACI 2004; 114:1282
155
Il rimodellamento in età pediatrica
Il rimodellamento delle vie aeree:
è presente nei bambini asmatici
già dall’età di 3-4 anni
non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2
anni con broncostruzione reversibile
156
Diagnosi differenziale nei bambini con
wheezing ricorrente nei primi anni di vita
Asma vs. wheezing transitorio
Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia,
compressioni esterne, etc. )
Infezioni persistenti
Reflusso gastroesofageo
Fibrosi cistica
Prematurità, Displasia broncopolmonare
TBC
Discinesia ciliare primaria
Cardiopatie congenite
Corpo estraneo
Bronchiectasie
157
Diagnosi di asma nel bambino:
prove di funzionalità respiratoria
Spirometria (possibile anche in
bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT
Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥
12% rispetto al basale); da considerare anche
in soggetti con FEV1 nella norma
Il test da sforzo è facilmente applicabile
in età pediatrica (più specifico ma meno
sensibile
rispetto al test con metacolina)
158
Dose (mcg) giornaliera comparativa
degli steroidi inalati in età pediatrica*
*
Farmaco
Dose bassa
Dose media
Dose alta
Beclometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Budesonide
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Ciclesonide**
80 - 160
> 160 - 320
> 320
Flunisolide
500 - 750
> 750 - 1250
> 1250
Fluticasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
Mometasone
100 - 200
> 200 - 400
> 400
* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi
sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle
caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.
** Autorizzato dall’età di 12 anni
159
Bambini > 5 anni
RIDUZIONE
AUMENTO
STEP DI TRATTAMENTO
STEP
1
STEP
2
STEP
3
Educazione all’asma
STEP
4
STEP
5
Controllo ambientale
Opzioni di controllo
Somministrazione
ß2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione
Scegliere uno
Scegliere uno
Aggiungere
uno o più
Aggiungere
uno o entrambi
Bassa
dose di CSI*
Bassa dose
di CSI* più
ß2-agonisti
a lunga azione **
Media o alta dose
di CSI
più ß2-agonisti
a lunga azione
Glucocordicoster
iodi orali
Antileucotrienico
Media o alta dose
di CSI
Antileucotrienico
Trattamento
con anti Ig-E
Bassa dose di CSI
più antileucotrienico Teofillina ritardo
Bassa dose di CSI
più teofillina ritardo
*glucocorticosteroidi inalatori
°* Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni;, Formeterolo > 6 anni
© 2011
2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
161
Step-down nell’asma lieve persistente
• In bambini con asma lieve persistente
controllato e candidati alla interruzione del
trattamento continuativo, l’uso di CSI +
salbutamolo al bisogno può costituire
un’efficace opzione step-down nel prevenire la
ricorrenza delle riacutizzazioni in alternativa
all’uso del salbutamolo al bisogno.
© 2010
2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
162
Scelta del dispositivo
per inalazione nel bambino
Età
Dispositivo da preferire
Dispositivo
alternativo
< 4 anni
MDI* con camera di espansione e
maschera facciale
Nebulizzatore con maschera o
boccaglio
4 - 6 anni
MDI* con camera di espansione con
boccaglio o maschera facciale
Nebulizzatore con maschera o
boccaglio
> 6 anni
MDI* con camera di espansione con
boccaglio o erogatore di polvere
Nebulizzatore con boccaglio
* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
• Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori
• Verificare la tecnica di inalazione con regolarità
163
Wheezing virus-indotto in età
prescolare
La maggior parte degli episodi di wheezing in età
prescolare è di origine virale e non evolve in
asma.
Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:
■
■
non consigliato uso continuativo degli ICS
possibile impiego del montelukast su base individuale
■ Per il trattamento delle riacutizzazioni
■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti inalatori
■ non è raccomandato l’uso dello steroide orale (da considerare in
ospedale per pazienti gravi)
164
Altre strategie per la terapia
dell’asma nel bambino
• Ci sono recenti evidenze che:
– l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide
in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al
trattamento regolare, comporta significativi benefici
in bambini con asma di grado moderato
– l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di
una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle
vie aeree superiori comporta un risparmio della
utilizzazione di risorse sanitarie
165
EDUCAZIONE DEL
PAZIENTE E
SOMMINISTRAZIONE
DELLE CURE
Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati
in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti
(A)
La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra
paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e
rafforzamenti
L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la
capacità di tenere sotto controllo la propria asma
Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso
di strumenti cartacei, video, informatici e pratici
Gli interventi comprendono informazioni generali utili per
tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e
personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e
del singolo paziente
167
Educazione del paziente: informazioni
rilevanti
• Informazioni sulla natura della malattia
• Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui
fattori di rischio di aggravamento
• Informazioni sulle opzioni terapeutiche
• Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette
modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili
effetti collaterali di tutti i farmaci)
• Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso
della malattia
168
Educazione del paziente: informazioni
rilevanti
• Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi
chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità, tabagismo)
e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni,
condizioni climatiche)
• Riconoscimento dei sintomi
• Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario
giornaliero)
• Gestione dell’attacco d’asma
• Come e quando richiedere l’intervento medico
• Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile
• Visite mediche periodiche programmate e verifica delle modalità di
assunzione delle terapie
169
Fattori di rischio per non aderenza alla
terapia farmacologica e comportamentale
Legati ai farmaci
Difficoltà nell’utilizzo del
dispositivo inalatorio
Regime terapeutico complicato
Effetti collaterali
Diffidenza/paura dei farmaci
Non legati ai farmaci
Rifiuto della malattia
Sfiducia nella Medicina
“Tradizionale”
Non comprensione delle
informazioni fornite
Mancanza di adeguate
informazioni, spiegazioni,
dimostrazioni pratiche
Impossibilità e/o difficoltà a
sottrarsi ai fattori di rischio
ambientali (lavoro, scuola,
domicilio) e comportamentali
(tabagismo)
170
Educazione del paziente :
“nuovi” argomenti importanti
• Gestione dell’asma in gravidanza
– Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel
mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci (sia per ciò
che riguarda i farmaci sia per l’ITS se quest’ultima non ha dato
problemi)
• Effetti del fumo di tabacco nell’asma
– Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e una
minore risposta alla terapia farmacologica
– L’esposizione al fumo durante la gravidanza espone il
nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed asma
• Obesità ed asma
– Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma e a
un maggior rischio di gravi riacutizzazioni
171
Educazione del paziente :
“nuovi” argomenti importanti
• Gestione dell’asma dopo una riacutizzazione
grave
– Si conferma la scarsa compliance alla terapia
regolare, particolarmente nei pazienti “a rischio”
– Necessità di educazione al momento delle
dimissioni o della visita di controllo
• Possibilità di utilizzare come educatori anche
personale non sanitario, purchè addestrato,
in particolare nei confronti dei
bambini/adolescenti in età scolare
– Vantaggi: persone conosciute nella comunità e
riduzione dei costi
172
Somministrazione delle cure
non farmacologiche
• Favorire il supporto psicologico
• Favorire l’attività sportiva (in condizioni
ambientali non sfavorevoli) specie nei bambini e
nei giovani
• Favorire l’attività fisica giornaliera (in
condizioni ambientali non sfavorevoli)
• Favorire la riabilitazione respiratoria (ove
necessario)
173
Scelta dell’inalatore
Fattori da considerare nella scelta
dell’inalatore
Quadro clinico e caratteristiche del paziente
La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore
L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare
inalatore
La disponibilità della combinazione farmaco/device
Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per
monitorarne l’uso appropriato
La possibilità di utilizzare un unico tipo di device
Il costo della terapia
Melani et al, AAAI 2004
174
Scelta dell’inalatore
• In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2-agonisti a breve
durata d’azione
– Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati
(MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si
sono dimostrate equivalenti
– Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs),
MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro
– Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua
o con frequenti nebulizzazioni intermittenti
• Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore)
e DPIs sono equivalenti sia per i β2-agonisti a breve
durata d’azione sia per i CSI
175
ASMA GRAVE
ASMA GRAVE
Inquadramento generale
• Rappresenta almeno il 5-10% degli asmatici
• E’ necessaria una valutazione più approfondita
che per altri tipi di asma per valutare:
–
–
–
–
–
Fattori di aggravamento
Comorbilità
Aderenza alla terapia
Controllo della malattia nel tempo
Diagnosi alternative all’asma
177
ASMA GRAVE
L’asma grave è stata definita nei seguenti documenti:
- ERS Task Force 1999
- ATS Workshop 2000
- ENFUMOSA 2003
- Paris Workshop 2007 per adulti
- PSACI 2009 per bambini
- WHO document 2010
- U-BIOPRED 2010
ERS Task Force. Difficult/therapy resistant asthma. ERJ 1999; 13:119813:1198-1208
ATS Workshop. Proceedings of the ATS WS on refractory Asthma. AJRCCM 2000; 162: 23412341-2351
ENFUMOSA study group. The ENFUMOSA cross-sectional European multicentre study of the clinical phenotype of chronic
severe asthma. ERJ 2003; 22:470-477.
WHO. Uniform definition of asthma severity, control and exacerbations. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:926-938
U-BIOPRED. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international consensus statement from the
Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax 2010.153643.
178
ASMA GRAVE
DEFINIZIONE CONDIVISA
WHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health
Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010
Asma non controllata che può determinare rischio
di frequenti gravi riacutizzazioni (o morte) e/o
effetti collaterali a farmaci e/o cronica morbilità
(inclusi non normale funzione polmonare o
ridotta crescita polmonare nei bambini)
179
DEFINIZIONE CONDIVISA
WHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the World Health
Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010
L’asma grave include 3 gruppi:
1. ASMA GRAVE NON IN TRATTAMENTO: in cui l’aggiunta di
trattamento anche modesto può ottenere un BUON CONTROLLO di asma
2. ASMA GRAVE DIFFICILE-DA-TRATTARE: in cui fattori associati
(aderenza al trattamento in senso lato, fattori di aggravamento, comorbilità,
scarso accesso a risorse sanitarie) hanno ruolo essenziale
3. ASMA GRAVE RESISTENTE AL TRATTAMENTO:
ASMA REFRATTARIO E ASMA CS-RESISTENTE: asma parzialmente o
poco controllata nonostante HD-ICS o HD-ICS + LABA, e frequente uso di
cicli di CS sistemici; alcuni sono steroido-dipendenti, con deterioramento
scalando ICS o OCS
Asma in cui il controllo viene raggiunto solo con il più alto livello di
terapia raccomandato, includendo la maggior parte dei farmaci antiasmatici, comprensivi di HD-ICS, LABA, ecc.
180
ASMA GRAVE
Presentazioni cliniche
La definizione individua uno spettro di quadri
clinici diversi per gravità e caratteristiche, tra cui:
“brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo
senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico; rischio di eventi
potenzialmente fatali
asma potenzialmente fatale: pregresso episodio di rischio di morte,
ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva;
rischio di asma fatale
asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici
per mantenere il controllo della malattia; rischio di effetti collaterali
asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata
nonostante una terapia ottimale; rischio di deterioramento di malattia
181
Algoritmo per l’inquadramento
dell’Asma di Difficile controllo
Holgate ST, Polosa R. , Lancet. 2006
182
Asma Grave di Difficile Controllo
Anatomia Patologica
• Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori: neutrofilici,
eosinofilici e pauci-granulocitici
• In un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aeree una
predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari
(eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilo citochinico con
aumentata espressione di IL-8 e IFN-γ e ridotta espressione
di IL-4
• Nell’asma grave è stato dimostrato un chiaro incremento
della massa di muscolo liscio e della membrana basale
reticolare a differenza dell’asma moderato e della BPCO
183
ASMA GRAVE
Diagnosi
Patologie che entrano in diagnosi differenziale (nell’adulto)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BPCO
Fibrosi Cistica
Disfunzione delle corde vocali
Sindrome da ostruzione laringea da sforzo
Sindrome da iperventilazione (disfunzione di respiro)
Sindrome delle apnee nel sonno (può esservi associazione)
Sindrome polmonari eosin ofiliche, in particolare Sindrome di Churg-Strauss (può esservi associazione)
Bronchiectasie (quando non siano la conseguenza di asma)
Tubercolosi
Tracheobroncomalacia
Ricorrenti aspirazioni
Tumori (soprattutto delle vie aeree centrali)
Polmoniti da ipersensibilità
Amiloidosi bronchiale
Aspergillosi broncopolmonare allergica (può essere considerata causa di asma)
Insufficienza cardiaca congestizia
Adattato da:WHO. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: Document presented for the
World Health Organization Consultation on Severe Asthma JACI 2010
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184
ASMA GRAVE
Trattamento
•
La terapia di questi pazienti è quella dello step 5, talvolta impiegando tutti i
farmaci anti-asmatici insieme
•
E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono
la risposta alla terapia
–
Rinite e Sinusite
–
Esofagite da reflusso
–
Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni
–
Sindrome delle apnee del sonno
–
Ciclo mestruale e menopausa
–
Obesità
–
Malattie psichiatriche
–
Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti)
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185
ASMA GRAVE
Monitoraggio
• I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici devono essere regolari e
frequenti.
•
E’ fortemente raccomandato consegnare al paziente un piano per la gestione delle
riacutizzazioni.
•
Si raccomanda fortemente di:
– ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità
– usare tutte le indagini necessarie per caratterizzare al meglio il paziente dal punto
di vista funzionale, infiammatoriodi imaging, per poter individualizzare al meglio
il trattamento ad alta intensità
– escludere con tutte le indagini necessarie le patologie che entrano in diagnosi differenziale
– verificare periodicamente l’aderenza al trattamento
– l’iscrizione dei pazienti in un apposito registro di Asma Grave
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186
ASPETTI PARTICOLARI
Considerazioni Particolari
Particolare attenzione nella terapia
dell’asma in caso di:
• Gravidanza
• Interventi chirurgici ed indagini diagnostiche con mezzo di
contrasto
• Attività sportiva
• Rinite, sinusite e polipi nasali
• Asma professionale
• Infezioni respiratorie
• Reflusso gastroesofageo
• Asma indotto da aspirina
• Allergia a Latice
• Anafilassi
188
Asma professionale (I)
• Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10%
dei casi di asma bronchiale
• La possibilità di un’origine professionale va sempre
ricercata in caso di asma insorta in età adulta
• La diagnosi di asma professionale si basa su
un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali
• L’iter diagnostico prevede in prima istanza la
dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la
dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e
sintomi
189
Asma professionale (II)
• Il test di provocazione specifica è considerato il “gold
standard“ per la diagnosi
• Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis
l’allontanamento dall’agente causale
• Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di
asma
• La diagnosi di asma professionale ha implicazioni
medico-legali e socioeconomiche
190
Asma e Poliposi Nasale
• Poliposi nasale è presente nel 7 - 15%
dei pazienti con asma
• Il trattamento della poliposi può influire
sul controllo dell’asma
• Il trattamento steroideo topico ha
un ruolo consolidato nella poliposi
191
L’asma nell’anziano: scarsamente percepito,
sottostimato, inadeguatamente trattato (I)
• La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante
di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano).
• Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64
anni (esordio tardivo).
• La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio
precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo.
• I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati
come BPCO.
• La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la
consapevolezza del problema respiratorio
192
L’asma dell’anziano: presentazione in
funzione dell’età (II)
• Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate
da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno,
di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica.
• Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in
generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque
la specificità dei sintomi notturni.
• L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità
dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il
riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni
anche gravi.
• Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità
dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente
dal livello di percezione dell’ostruzione.
193
L’asma nell’anziano: la terapia (III)
• Non ha elementi di specificità farmacologica,
ma è condizionata da:
– Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche
– Maggiore incidenza di eventi avversi, anche
per interazioni con farmaci usati per malattie
concomitanti
– Difficoltà di uso degli MDI
– Scarsa compliance
• Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara,
motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria
una periodica verifica della compliance.
194
Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad
anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) (I)
Prevalenza broncospasmo (BS):
da AG > 1.7- 16 % (Fisher Acta anaesthesiol Scand 2009)
Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase Anesthesia Science 2006)
Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce l’unico sintomo (Rase Anesthesia Science 2006 )
da MC > 0.18- 4 % ( Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007)
Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma, intubazione
endotracheale, sito intervento, obesità, stress, ridotta funzione diaframmatica
Complicanze indotte da BS in corso di AG : atelettasia, ipossiemia,
prolungata intubazione, danno cerebrale (anche irreversibile), possibile decesso
195
Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia
generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) (II)
Valutazione preliminare pneumologica
Informazioni anamnestiche:
°Controllo sintomi ( eventuale ACT®
score)
°Uso di farmaci al bisogno (β2
agonisti)
° Uso steroidi orali / parenterali
Esame clinico
Trattamento farmacologico
dell’asmatico prima di AG e MC:
Esame strumentale:
° β2 agonisti (short / long acting),
°spirometria
° Steroidi orali / parenterali,
° Recenti riacutizzazioni dell’asma o
infezioni respiratorie
° Precedenti episodi di BS da AG / MC
Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di
sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC
° Steroidi ad uso inalatorio
°Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante
rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008)
La terapia va adattata al singolo paziente in base
alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale
del controllo dell’asma ( Liccardi CMRO 2009).
196
RUOLO DEL MEDICO DI
MEDICINA GENERALE E
RAPPORTI CON LO
SPECIALISTA
Ruolo del MMG
• Identificazione dei soggetti con diagnosi sospetta, “case-finding”
• Identificazione dei fattori scatenanti e delle comorbilità (anche
con il supporto dello specialista)
• Classificazione di gravità (diretta/indiretta)
• Impostazione della terapia (scelta dei farmaci e del device più
adatto al paziente)
• Invio allo specialista
• per gli esami di primo livello (la spirometria può essere eseguita anche nello
studio del MMG, “office spirometry”)
• per eventuale diagnosi differenziale
• nel caso di pazienti con “asma grave”
198
Ruolo del MMG
•Rivalutazione periodica
• del controllo della malattia, anche in previsione di procedure
programmate (somministrazione di m.d.c., anestesia
generale..) ad esempio con questionari (ACT), o con altri
indicatori (es: consumo di farmaci, di steroidi sistemici..)
disponibili sul database elettronico
• dell’aderenza alla terapia
• della tecnica di utilizzo degli inalatori
• della spirometria
• almeno una volta l’anno per i pazienti in buon controllo
• più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso controllo
(±3 mesi)
• quando non sia possibile : misurazione periodica del PEF
199
Ruolo del MMG
• “Self-management plans”, incoraggiamento e supporto
del paziente nell’ “autogestione” della malattia
• Educazione (informazioni sull’asma, counseling
antifumo, training sull’uso degli inalatori…)
• Sorveglianza
• Sui fattori scatenanti/comorbilità
• Sugli effetti collaterali della terapia
• Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e
valutazione della necessità di ricovero
200
Grazie per l’attenzione
201

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