Diapositiva 1

Raccomandazioni per l’impiego di test
autoanticorpali nella diagnosi delle malattie
autoimmuni del fegato
GdS-AIA
SIMeL
EPATOPATIE AUTOIMMUNI
• Epatite autoimmune (AIH)
• Cirrosi biliare primitiva (PBC)
• Colangite sclerosante primitiva (PSC)
•AIH & PBC
colangiociti
PBC
•AIH & PSC
•AIH & epatiti virali
PSC
•Epatite autoimmune “De novo”
epatociti
Overlap
• “Variant syndromes”
AIH
Clinica
AIH
50% inizio insidioso
30-40% inizio acuto
10-20% senza segni evidenti di malattia
PBC
Sherlock
1973
James
1981
Nyberg
1989
Ittero (%)
28
1
3
Purito (%)
57
14
26
Complicazioni (%)
4
9
1
11
61
70
50
57
58
Asintomatici (%)
Età media
Crosignani A. et al.
W J G 2008
Criteri diagnostici per l’epatite autoimune
International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG)
* 1993 Johnson PJ, McFarlane IG. Hepatology 113;18;998-1005
* 1999 Alvarez F et al. J Hepatol 1999;31:929-38
CRITERI DIAGNOSTICI DELL’ EPATITE AUTOIMMUNE
Assenza di malattie genetiche del fegato
-Normale fenotipo dell’α1-antitripsina
-Normale concentrazione serica di ceruloplasmina, ferro
e ferritina.
Assenza di infezioni virali
-Assenza dei markers dell’infezione da virus A, B, C.
Assenza di possibile danno epatico da farmaci o a
da alcol
-Ingestione di alcol < 25 g/giorno
-Non recente uso di farmaci epatotossici.
Dati di Laboratorio
-Incremento delle aminotransferasi
-γ-globuline o livello delle IgG ≥ 1.5 volte il valore
normale.
Autoanticorpi
-ANA, ASMA o LKM1 a titolo ≥ 1:80 negli adulti e 1:20
nei bambini.
-Assenza di AMA.
Istologia
-Epatite da interfaccia
-Assenza di lesioni delle vie biliari, granulomi o reperti
suggestivi di altre patologie a interessamento epatico.
Sistema di punteggio per la diagnosi
di epatite autoimmune revisionato
secondo l’International Autoimmune
Hepatitis Group
(Alvazer F, et al. J Hepatol 1999)
Interpretazione dello score
Pre-trattamento
EAI definita
EAI probabile
Post-trattamento
EAI definita
EAI probabile
¾15
¾10-15
¾17
¾12-17
Score definito dal laboratorio:
14(17)/27
Sesso Femminile
+2
Ratio ALP:ALT
<1.5
1.5 – 3.0
>3.0
+2
0
-2
γ-globuline o IgG superiori alla norma
>2
1.5 – 2.0
1.0 . 1.5
<1
+3
+2
+1
0
ANA, ASMA o LKM1
> 1:80
1:80
1:40
< 1:40
+3
+2
+1
0
Positività AMA
-4
Marcatori di epatite virale
Presenti
Assenti
-3
+3
Assunzione di farmaci epatotossici
Si
No
-4
+1
Consumo di alcol giornaliero
< 25 g/giorno
> 60 g/giorno
+2
-2
Istologia epatica
Epatite da interfaccia
Rosette delle cellule epatiche
Nessuna delle due
Alterazioni vie biliari
Altre forme
+3
+1
-5
-3
-3
Presenza di altre malattie autoimmuni
+2
Positività per altri marcatori immunologici (anti-SLA, anti-actina,
anti-LC1, P-ANCA)
+2
HLA DR3 o DR4
+1
Risposta alla terapia
Completa
Recidive
+2
+3
2008: Criteri semplificati per la diagnosi di EAI
ANA o ASMA ≥ 1:40
1 punto
ANA o ASMA ≥ 1:80 o LKM
≥ 1:40 o SLA pos
IgG > lim. sup. norm
2 punti
IgG > 1.10 (10%) lsn
2 punti
Istologia epatica compatibile o
tipica di EAI
Assenza di epatite virale
1 o 2 punti
1 punto
2 punti
6 punti: EAI probabile
≥ 7 punti: EAI definita
Hennes EM et al. Hepatology 2008; 48:169-74
Criteri diagnostici di PBC
1.Positività AMA
2.Aumento degli indici di colestasi (FA e
γGT) per più di 6 mesi
3.Istologia
3 criteri: diagnosi certa
2 criteri: diagnosi probabile
Kaplan MM, Gershwin ME. N Eng J Med 2005
Diagnosi di colangite sclerosante (PSC)
• Istologia
• Colangiografia retrograda per via endoscopica
• Colangiorisonanza
• Associazione con IBD
• ANCA
Marcatori “classici”
ANA
AIH
= 70-80% AIH tipo 1
ASMA = 80% AIH tipo 1
LKM-1 = 95-98% AIH tipo 2
PBC
PSC
AMA = 95%
P-ANCA atipico ~ 90%
Altri marcatori
ANCA = 60-80% AIH tipo 1
Anti-SLA/LP = 30% AIH
AIH
Anti-LC1 = 20-30% AIH tipo 2
ASGPR = 70-90%? AIH
•
MND
PBC
SP100
• PML
• SUMO
ANA
Rim like
• gp210
• nucleoporin 62
Nella pratica clinica:
• Quali
sono gli esami di primo livello?
• Con quale metodiche vanno eseguiti?
• Qual è il titolo di partenza?
• Quando è richiesto l’utilizzo dei test di
approfondimento?
• Quali test di 2° livello in caso di negatività
dei marcatori classici?
• Ci sono test che possono essere utilizzati
per il monitoraggio?
Nella pratica clinica:
• Quali
sono gli esami di primo livello?
• Con quale metodiche vanno eseguiti?
• Qual è il titolo di partenza?
• Quando è richiesto l’utilizzo dei test di
approfondimento?
• Quali test di 2° livello in caso di negatività
dei marcatori classici?
• Ci sono test che possono essere utilizzati
per il monitoraggio?
Esami di primo livello
AIH
ANA ASMA
LKM-1 SLA/LP
PBC
PSC
AMA
ANCA
Nella pratica clinica:
• Quali
sono gli esami di primo livello?
• Con quale metodiche vanno eseguiti?
• Qual è il titolo di partenza?
• Quando è richiesto l’utilizzo dei test di
approfondimento?
• Quali test di 2° livello in caso di negatività
dei marcatori classici?
• Ci sono test che possono essere utilizzati
per il monitoraggio?
Esami di primo livello
AIH
ANA
ASMA LKM-1 SLA/LP
IFI su sezioni di
stomaco/rene/fegato
PSC
AMA
ANCA
IFI su sezioni di
IFI neutrofili
stomaco/rene/fegato in etanolo
Immunoblot
ELISA
?
PBC
HEp2 cells should non be used at the screening
stage because of the high positivity rate for ANA at
low serum dilution (1/40) in normal subjects
Hepatology 2008;48:169-74
ANA screening may be performed on human
epithelial (HEp-2) cells, but these give higher
values than tissue sections. For this score, values
from tissue sections should be employed
If results from HEp-2 cells are used, they should
be halved
.. e ANA in ELISA?
60
Sensibilità (%)
50
40
30
20
CENP-B
Scl-70
Sm
U1RNP
SS-B
SS-A
ENA
Istoni
dsDNA
ANAELISA
0
ANA-IFI
10
Tozzoli R. et al. RIMeL/IJLaM 2006
ELISA tests for ANA have so far not
been sufficiently standardized
to be used in the application of this scoring system
Hennes EM et al. Hepatology, July 2008
Nella pratica clinica:
• Quali
sono gli esami di primo livello?
• Con quale metodiche vanno eseguiti?
• Qual è il titolo di partenza?
• Quando è richiesto l’utilizzo dei test di
approfondimento?
• Quali test di 2° livello in caso di negatività
dei marcatori classici?
• Ci sono test che possono essere utilizzati
per il monitoraggio?
ADULTI
IFI su tessuti : 1/40
IFI su HEp-2 : 1/80
ETA’ PEDIATRICA
IFI su tessuti: 1/20 per ANA e ASMA; 1/10 per LKM-1
IFI su HEp-2: 1/40
D Vergani et al. J Hepatol 2004
Nella pratica clinica:
• Quali
sono gli esami di primo livello?
• Con quale metodiche vanno eseguiti?
• Qual è il titolo di partenza?
• Quali sono i test di approfondimento e
con quali metodi eseguirli?
• Quali test di 2° livello in caso di negatività
dei marcatori classici?
• Ci sono test che possono essere utilizzati
per il monitoraggio?
ANA
No approfondimento
Eccezioni:
IB
MND
Sp100
Rim
like
LKM-1
AMA
CYP2D6
gp210
IB
ELISA
(M2) 2 oxoacido
deidrogenasi
IB
ELISA
ELISA
IB
ELISA
Frazioni antigeniche
(subunità E2 del complesso 2-oxoacido
deidrogenasi)
Subunità E2 del complesso piruvicodeidrogenasi (74 kD) PDC-E2
Subunità E2 del complesso
ossiglutarico deidrogenasi (50
kD) OGDC-E2
2-oxo-acid deydrogenase enzymes
Subunità E2 catena laterale
deidrogenasi acida (50 kD)
BCOADC-E2
Subunità E1a del complesso piruvico
deidrogenasi (36 kD)
Subunità E3BP del complesso
piruvicodeidrogenasi (38 kD).
Pyruvate dehydrogenase (PDC) complex
ASMA
?
VGT pattern
- VG and VGT patterns are more reliably associated with AIH…
- 20% of SMA positive patients with AIH-1 lack the ‘actin’-SMA
pattern, such that the absence of anti-actin SMA does not exclude
the diagnosis
Vergani D et al. J Hepatol 2004
Nella pratica clinica
1. si può refertare solo la positività ASMA
2. si può specificare che il pattern fluoroscopico è suggestivo per
positività anti actina; meglio se confermato con un secondo metodo
(IFI, ELISA)
ANCA
Allo stato attuale delle
conoscenze nessun
approfondimento
..identification of myeloid-specific tubulin-beta isotype 5 (TBB5) as target
antigen of antineutophil cytoplasmic antibodies in autoimmune disorders
(Terjung B. et al. Hepatology 2005)
Se altri studi confermeranno la specificità di tale marcatore
autoanticorpale per le epatopatie autoimmuni, in futuro potrà essere
ipotizzato un suo ruolo come test di conferma in caso di positività
ANCA (P-ANCA) in IFI
Nella pratica clinica:
• Quali
sono gli esami di primo livello?
• Con quale metodiche vanno eseguiti?
• Qual è il titolo di partenza?
• Quando è richiesto l’utilizzo dei test di
approfondimento?
• Quali test di 2° livello in caso di
negatività dei marcatori classici?
• Ci sono test che possono essere utilizzati
per il monitoraggio?
.. Nel caso di un forte sospetto di AIH e negatività
dei marcatori classici
LC-1
ASGPR
IFI + ELISA o IB
ELISA o IB
Non specifico per
epatopatie autoimmuni
.. Nel
caso di un forte sospetto di PBC e negatività dei
marcatori classici
… segnalazioni di positività per AMA-M2 con test ELISA o IB e
negatività in IFI
Oertelt S et al. Hepatology 2007; 45:659-65
Gabeta S et al. J Clin Immunol 2007; 27:378-87
ELISA
M2
AMA-M2
Immonoblot
Cutoff
Specificità autoanticorpali da definirsi in
centri di riferimento
Strassburg C & Manns P. Autoantibodies 2nd edition 2007
de novo Autoimmune Hepatitis
Isoforms of carbonic anhydrase III: members of different
glutathione S-transferase (GST) families, and subunit β1 of proteasoma.
Huguet S, et al. NYAS 2007
Nella pratica clinica:
• Quali
sono gli esami di primo livello?
• Con quale metodiche vanno eseguiti?
• Qual è il titolo di partenza?
• Quando è richiesto l’utilizzo dei test di
approfondimento?
• Quali test di 2° livello in caso di negatività
dei marcatori classici?
•Ci sono test che possono essere
utilizzati per il monitoraggio?
NO
Algoritmo diagnostico nelle epatopatie autoimmuni
ANA
ASMA
LKM-1 AMA
SLA/LP ANCA
Se negativi
Se positivo
Eccezioni:
MND → sp100
Se positivo
Se positivo,
conferma
con metodo
IB o ELISA
Preferibile definire
se quadro actin like
Rim like→ gp210
Se positivo, Se positivo Se positivo
conferma
con metodo
IB o ELISA
Se esami negativi e forte sospetto
clinico di epatopatia autoimmune,
ricerca anti-LC1 in IFI + IB o ELISA
e AMA-M2 in IB o ELISA