Correzione percutanea dell`insufficienza mitralica

RASSEGNA
Correzione percutanea dell’insufficienza mitralica:
un nuovo strumento nell’armamentario
per lo scompenso cardiaco?
Gian Paolo Ussia, Valeria Cammalleri, Salvatore Scandura, Corrado Tamburino
Divisione Clinicizzata di Cardiologia, Ospedale Ferrarotto, Università di Catania
Mitral regurgitation (MR) is the second most common heart valve disease worldwide, requiring surgical intervention in Europe. The current gold-standard treatment is surgical repair or replacement. Despite clear international guidelines, many patients do not undergo surgical intervention due to comorbidities, real or perceived high risk for cardiac surgery. The treatment of patients with functional MR in advanced heart failure has
unsatisfactory results in terms of long-term survival as shown by retrospective small surgical experiences even
if there is weak evidence for beneficial effects on left ventricular remodeling and functional capacity. Nevertheless, the appropriateness and timing of valve surgery in patients with advanced heart failure remain controversial.
Based on these results, the focus of research has shifted in recent years to the development of percutaneous
approaches to treat severe MR, in order to restore valve function in a minimally invasive fashion. Currently, various percutaneous techniques are under investigation in clinical trials and others have been developed, based
on the surgical principles of mitral valve repair. This article focuses on the percutaneous mitral valve repair
procedure using the MitraClip system (Abbott Vascular, Abbott Park, Illinois, USA). This approach that reproduces the edge-to-edge technique described by Alfieri, is safe and effective in improving functional class and
reducing rehospitalization rates for heart failure patients.
Key words. Edge-to-edge mitral valve repair; Heart failure; MitraClip system; Percutaneous mitral valve repair.
G Ital Cardiol 2012;13(5):356-365
INTRODUZIONE
FISIOPATOLOGIA VALVOLARE
L’insufficienza mitralica (IM) è la seconda valvulopatia più frequente che necessita di trattamento nel mondo occidentale1. Nonostante le attuali linee guida2,3 siano ben chiare nell’indicare
l’intervento chirurgico, riparativo o sostitutivo, come trattamento di scelta nei pazienti con IM severa, esistono tuttavia controversie relativamente all’appropriatezza della chirurgia sulla valvola mitrale in pazienti con IM severa e scompenso cardiaco (SC)
in fase avanzata, anche perché i risultati della cardiochirurgia nel
trattamento dell’IM funzionale sono inferiori in termini di complicanze e di sopravvivenza ai risultati dell’IM degenerativa.
IM significativa è presente in circa il 30% dei pazienti con
pregresso infarto miocardico4 e nel 35% dei pazienti con SC cronico5. Dati derivati da diversi studi osservazionali pubblicati in letteratura dimostrano come la mortalità raddoppi quando lo SC in
stadio avanzato si associa alla presenza di severo rigurgito mitralico e quando secondario ad infarto miocardico acuto4-8.
L’IM può essere determinata da anomalie anatomo-strutturali o
funzionali dei componenti stessi dell’apparato valvolare e/o da
anomalie delle forze che agiscono su di esso. In assenza di alterazioni intrinseche della composizione del tessuto valvolare o
dell’anatomia della valvola stessa, sono più frequentemente
coinvolte nella genesi dell’IM irregolarità funzionali dell’apparato valvolare secondarie al rimodellamento del ventricolo sinistro (VS)4,6-10. L’IM funzionale può ulteriormente essere divisa
dal punto di vista eziopatogenetico in non ischemica e ischemica. Nel primo caso entra in gioco il “tethering”, ovvero lo stiramento, di entrambi i lembi valvolari, determinato a sua volta
dalla dilatazione del VS e dall’aumento della sua sfericità4. Questi due fattori causano un dislocamento apicale dei muscoli papillari e un re-indirizzamento in senso laterale delle forze di
chiusura, con conseguente incompleta coaptazione, ovvero apposizione, dei lembi ed IM. Il sovraccarico cronico di volume
che ne deriva provoca un incremento dello stress di parete del
VS, che porta ad una progressiva riduzione della contrattilità
ventricolare e delle forze di chiusura anulari, aumentando in
questo modo il grado di IM11,12. Il più importante meccanismo
coinvolto invece nel determinismo dell’IM funzionale ischemica è il tethering di un lembo, causato dal dislocamento del muscolo papillare corrispondente alla zona di VS che ha subito l’insulto ischemico e sede di rimodellamento postinfartuale13,14. Indipendentemente dall’eziologia, il rimodellamento ventricolare,
secondario al sovraccarico cronico di volume, è direttamente
© 2012 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 05.12.2011; nuova stesura 11.01.2012; accettato 12.01.2012.
Il dr. Gian Paolo Ussia dichiara di aver percepito onorari da Abbott per
relazioni tenute nell’ambito di corsi specifici sul dispositivo MitraClip. Gli
altri autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr. Gian Paolo Ussia Divisione Clinicizzata di Cardiologia, Ospedale
Ferrarotto, Università di Catania, Via Citelli 1, 95124 Catania
e-mail: gpussia@hotmail.com
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TRATTAMENTO PERCUTANEO DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA
CHIAVE DI LETTURA
Ragionevoli certezze. L’insufficienza mitralica
(IM) è la seconda valvulopatia più frequente che
necessita di trattamento chirurgico nel mondo
occidentale. I pazienti con severa disfunzione del
ventricolo sinistro spesso sviluppano IM
secondaria a un rimodellamento sfavorevole della
geometria ventricolare con dilatazione di camera,
dislocamento dei muscoli papillari e dilatazione
anulare.
Questioni aperte. Nonostante l’intervento
chirurgico, di riparazione o sostituzione della
valvola mitrale, rappresenti il trattamento di scelta
per l’IM severa, permangono ancora diversi dubbi
e controversie circa l’appropriatezza e il timing
chirurgico in pazienti con IM e severa disfunzione
ventricolare sinistra.
Le ipotesi. La riparazione percutanea dell’IM è
un’alternativa al trattamento chirurgico
tradizionale, in pazienti considerati ad alto rischio
per cardiochirurgia, spesso con IM funzionale e
disfunzione del ventricolo sinistro. L’approccio
transcatetere in questo tipo di pazienti riduce il
rigurgito mitralico in modo minimamente
invasivo, senza apertura del torace e a “cuore
battente”, con significativa riduzione della
morbilità e mortalità perioperatoria, e
miglioramento dell’efficienza ventricolare sinistra
e beneficio clinico in termini di qualità della vita e
riduzione dei ricoveri per scompenso cardiaco.
Visti i risultati procedurali, ecocardiografici e
clinici nel trattamento dell’IM funzionale nei
pazienti con fallimento della resincronizzazione
cardiaca, esiste una potenziale applicazione di
questa procedura anche nei pazienti con
scompenso cardiaco refrattario.
coinvolto, per i meccanismi prima descritti, nella comparsa dell’IM funzionale e nel progressivo peggioramento del grado di rigurgito per un ulteriore adattamento ventricolare negativo al
sovraccarico di volume15,16 (Figura 1). Diversi autori hanno enfatizzato il concetto secondo il quale l’IM in pazienti con SC in
stadio avanzato e severo rimodellamento del VS sia una “malattia del ventricolo” che si manifesta come valvulopatia10.
CHIRURGIA DELLA VALVOLA MITRALE
La terapia cardiochirurgica dell’IM nello SC in fase avanzata è
tutt’oggi oggetto di controversie. Infatti è stato dimostrato come in presenza di rimodellamento ventricolare e di ipertensione polmonare irreversibili, la riduzione del rigurgito mitralico
non produca alcun beneficio9,17. Diversi lavori hanno riportato
la ridotta frazione di eiezione (FE) ventricolare come fattore prognostico negativo dopo chirurgia mitralica9,18-20. Le attuali linee
guida sul trattamento delle valvulopatie raccomandano l’intervento chirurgico sulla valvola mitrale in pazienti con SC in fase
Figura 1. Circolo vizioso dell’insufficienza mitralica funzionale nella cardiomiopatia dilatativa.
CMD, cardiomiopatia dilatativa; MP, muscolo papillare; VS, ventricolo sinistro.
avanzata solo se la sostituzione o la riparazione valvolare siano
connesse al risparmio dell’apparato cordale al fine di preservare la già compromessa funzione sistolica del VS nel postoperatorio2,3,20-22.
D’altra parte esistono invece evidenze secondo le quali il
trattamento dell’IM in pazienti con severa compromissione della funzione ventricolare sinistra è associato ad un significativo
rimodellamento inverso del VS (aumento della FE, riduzione dei
volumi telesistolico e telediastolico del VS e dell’indice di sfericità), miglioramento della classe funzionale e della qualità della vita9. La riduzione del sovraccarico di volume dovuta alla riduzione dell’IM, in seguito all’intervento chirurgico, diminuirebbe lo stress di parete del VS, migliorando l’efficienza ventricolare e l’emodinamica polmonare, e di conseguenza lo stato
clinico del paziente15,20.
Infine, rimane ancora controverso il rapporto rischio/beneficio della riparazione vs la sostituzione della valvola mitrale in
pazienti con severa disfunzione ventricolare sinistra; infatti la
chirurgia riparativa della mitrale presenta un rischio cardiochirurgico inferiore rispetto a quella sostitutiva a fronte di una frequenza di recidiva di insufficienza più alta.
RIPARAZIONE TRANSCATETERE PERCUTANEA
DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA
La terapia transcatetere delle valvulopatie sta avendo un notevole impatto nella cardiologia interventistica. Dagli inizi del
2000, dopo le primissime esperienze nel trattamento della stenosi valvolare aortica, sono state progettate e realizzate protesi valvolari e dispositivi per il trattamento delle valvulopatie mitralica e aortica. Molti di questi dispositivi sono stati abbandonati, altri sono in fase preclinica, alcuni sono disponibili per uso
clinico.
La riparazione percutanea dell’IM è un’opzione terapeutica
che si pone come alternativa all’intervento cardiochirurgico
convenzionale, in una selezionata popolazione di pazienti, costituita prevalentemente da soggetti che non vengono operati
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dal cardiochirurgo per un alto o proibitivo rischio operatorio
per comorbilità, età avanzata o severa disfunzione ventricolare
sinistra23.
Sulla base di queste evidenze, sono stati sviluppati diversi
dispositivi per la terapia transcatetere dell’IM. Queste tecnologie riproducono le convenzionali tecniche chirurgiche di riparazione della valvola insufficiente (Tabella 1).
Riparazione percutanea con sistema MitraClip
L’unica tecnica percutanea ad avere oggi il marchio CE è la correzione dell’IM con sistema MitraClip (Abbott Vascular, Abbott
Park, Illinois, USA), che consiste nell’applicazione di una “clip”
in corrispondenza del rigurgito mitralico. Agganciando nella sede del rigurgito i due lembi valvolari, viene creato un punto di
coaptazione persistente tra essi, generando un’apertura della
valvola a doppio orifizio, con conseguente riduzione del rigurgito mitralico. Questo meccanismo riproduce del tutto la tecnica chirurgica “edge-to-edge” descritta da Alfieri24, ma in questo
caso l’applicazione del dispositivo avviene tramite un catetere
introdotto dalla vena femorale comune destra con monitoraggio ecocardiografico transesofageo in anestesia generale.
Tabella 1. Tecniche attualmente disponibili e in corso di sperimentazione per il trattamento percutaneo dell’insufficienza mitralica.
Tecnica edge-to-edge
Anuloplastica indiretta (dispositivo in seno coronarico)
Anuloplastica diretta
Tecnica di rimodellamento del ventricolo sinistro (dispositivi
transventricolari o transatriali)
Sostituzione della valvola mitrale
Le attuali indicazioni al trattamento con MitraClip sono una
severa IM, degenerativa o funzionale, in pazienti ad alto rischio
cardiochirurgico. La decisione clinica del rischio chirurgico è
complessa, richiede un approccio multidisciplinare, con il coinvolgimento del cardiologo clinico, dell’ecocardiografista e del
cardiologo interventista, che decidono sulla fattibilità, sul beneficio in termini di miglioramento della classe funzionale NYHA,
della qualità della vita e di prognosi quoad vitam. È necessaria
inoltre l’opinione del cardiochirurgo e del cardioanestesista in
termini di rischio di mortalità e morbilità perioperatoria e postoperatoria, utilizzando gli score chirurgici ma soprattutto valutando quelle comorbilità non comprese nel calcolo degli score,
quali ad esempio la fragilità, la cirrosi epatica, il torace ostile,
pregresse irradiazioni toraciche, malattia connettivale, malattie
degenerative croniche del sistema nervoso centrale e ogni controindicazione alla circolazione extracorporea.
La selezione clinica e un’attenta valutazione ecocardiografica risultano fondamentali per una procedura sicura ed efficace.
Il paziente deve avere un’aspettativa di vita di almeno 1 anno indipendentemente dalle comorbilità, e comunque deve essere in
grado di sopportare e tollerare psicologicamente e fisicamente
l’ospedalizzazione per la procedura e per gli accertamenti preliminari necessari, essere collaborante ed avere un supporto familiare adeguato e consapevole. È inoltre di notevole importanza il ruolo dell’ecocardiografista perché, in fase di valutazione,
deve caratterizzare in maniera precisa e completa l’anatomia della valvola mitrale e verificare la fattibilità anatomica della procedura, secondo le misure richieste per il corretto impianto delle
MitraClip. L’ecocardiografia transesofagea (ETE) è uno strumento fondamentale per la definizione morfologica della valvola mitrale (Figura 2). I criteri di inclusione ed esclusione alla procedura di correzione dell’IM mediante il sistema MitraClip, sono derivati dallo studio EVEREST25,26, e sono elencati nella Tabella 2.
Figura 2. Criteri anatomici valutati durante lo screening ecocardiografico transesofageo di paziente candidato a procedura percutanea di impianto del sistema
MitraClip. A: flail gap (≥10 mm), definito come la massima distanza tra il lembo
prolassante in atrio sinistro (LA) e il lembo sul piano valvolare mitralico, misurato in proiezione asse lungo, 4 camere o 5 camere, dove il gap è più ampio. B: flail
width (≥15 mm), in asse corto dove l’ampiezza della lesione è maggiore. C: coaptation length (<2 mm) valutata in proiezione 4 camere o tratto di efflusso del
ventricolo sinistro. D: coaptation depth (≥11 mm) valutata in proiezione 4 camere o tratto di efflusso del ventricolo sinistro.
Ao, aorta; LA, atrio sinistro; LV, ventricolo sinistro.
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TRATTAMENTO PERCUTANEO DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA
Tabella 2. Criteri maggiori di inclusione ed esclusione del paziente candidato a procedura di riparazione percutanea dell’insufficienza mitralica mediante sistema MitraClip.
Criteri di inclusione
Età ≥18 anni
Insufficienza mitralica moderata-severa (3+) o severa (4+)
sintomatica o asintomatica ma con frazione di eiezione del VS
<60% o diametro telesistolico del VS >45 mm
Candidati ad alto rischio per chirurgia della valvola mitrale
Presenza di sufficiente tessuto dei lembi per una coaptazione
meccanica
Morfologia valvolare non reumatica né endocarditica
Cateterismo transettale fattibile
Criteri di esclusione
Infarto miocardico acuto nelle precedenti 12 settimane
Necessità di altra chirurgia cardiaca
Area mitralica <4.0 cm2
Se è presente flaila:
– flail widthb ≥15 mm
– flail gapc ≥10 mm
Se è presente tethering:
– coaptation depthd ≥11 mm
– coaptation lengthe <2 mm
Severe calcificazioni dell’anulus mitralico
Qualunque anatomia dei lembi che può precludere l’impianto e il
corretto posizionamento della clip o una sufficiente riduzione del
rigurgito mitralico
Instabilità emodinamica (PAS <90 mmHg), shock cardiogeno o
necessità di supporto con inotropi o contropulsatore aortico
Cardiomiopatia ipertrofica e SAM del lembo mitralico anteriore
Valutazione ecocardiografica di masse intracardiache, trombi o
vegetazioni
Endocardite in fase attiva o pregressa
Malattia reumatica attiva o pregressa
Difetto interatriale noto, sia sottoposto a riparazione o no
PFO associato a sintomi di ischemia cerebrale o precedentemente
riparato
Aneurisma del setto interatriale che possa interferire con puntura
transettale
Storia di ictus cerebri o TIA documentato nei 6 mesi antecedenti
Controindicazioni all’esecuzione di ecocardiogramma
transesofageo
PAS, pressione arteriosa sistolica; PFO, forame ovale pervio; SAM,
movimento sistolico anteriore; TIA, attacco ischemico transitorio; VS,
ventricolo sinistro.
a
flail di un lembo mitralico è definito come eversione in atrio sinistro
(sopra il piano anulare mitralico, durante la sistole) del margine libero
di un segmento di lembo, causato da rottura singola o multipla di corde
tendinee; bflail width è definita come ampiezza del segmento di lembo
che everte (flail), misurata lungo la linea di coaptazione dei lembi
mitralici in proiezione asse corto; cflail gap è definito come la maggiore
distanza tra il segmento di lembo che everte (flail) e il margine libero
dell’altro lembo sul piano anulare; dcoaptation depth è definita come
la minore distanza tra il piano anulare mitralico e il punto di
coaptazione tra i due lembi; ecoaptation length è definita come la
lunghezza verticale dei lembi nel punto di contatto.
Il sistema MitraClip (Figura 3) utilizza un catetere di rilascio
ad orientamento triassiale e una clip impiantabile. Il catetere di
rilascio è formato da una parte prossimale di 24F e distale di
22F e da una clip con due braccia, composta in lega di cromo/cobalto ricoperta da poliestere, pre-assemblata all’estremi-
Figura 3. Dispositivo MitraClip, costituito da un catetere di rilascio ad
orientamento triassiale e una clip, in lega di cromo/cobalto, pre-assemblata all’estremità distale del catetere.
tà distale del catetere. L’orientamento, il posizionamento,
l’apertura, la chiusura e il rilascio della clip sono controllati da
specifiche manopole e leve poste sulla porzione esterna del catetere di rilascio posizionato su un supporto metallico esterno,
lo stabilizzatore, posto su un piccolo tavolino sopra le gambe
del paziente.
La procedura viene eseguita in sala di emodinamica, sotto monitoraggio fluoroscopico ed ETE in anestesia generale. Si
incannula la vena femorale comune destra e un’arteria radiale per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa. Dopo
avere eseguito un cateterismo cardiaco destro completo, si
esegue la puntura del setto interatriale per potere avere accesso all’atrio sinistro. La puntura deve essere localizzata in
posizione superiore e posteriore del setto interatriale per poter direzionare il catetere di rilascio sopra la valvola mitrale;
l’altezza della puntura deve essere compresa tra 35 e 45 mm
al di sopra del piano valvolare mitralico per potere garantire
uno spazio adeguato di manovrabilità alla clip durante le fasi
di movimento, l’angolazione e l’orientamento del catetere rispetto al piano valvolare mitralico (Figura 4). Tutte queste manovre vengono visualizzate e guidate dall’ecocardiografista
mediante l’ETE: ad esempio visualizzando la zona di “tenting”,
ovvero la deformazione del setto determinato dal catetere
Mullins, si riesce a localizzare e a direzionare il catetere stesso prima di pungere il setto. L’ETE inoltre permette di visualizzare la posizione del catetere guida, di monitorare la fase di
inserimento della clip in atrio sinistro, evitando traumi e perforazione delle pareti atriali, ed infine guida l’orientamento
della clip perpendicolarmente al piano dell’anulus mitralico,
centrato lungo la direzione del jet rigurgitante (Figura 5). La
corretta traiettoria della clip e la perpendicolarità delle due
braccia rispetto alla linea di coaptazione dei due lembi viene
verificata attraverso specifiche proiezioni ETE ortogonali tra di
loro, riportate in Tabella 3. L’ecocardiografia tridimensionale,
quando disponibile, fornisce un valido aiuto agli operatori soprattutto nella fase di orientamento, perché permette l’immediata visualizzazione della posizione spaziale del dispositivo in atrio sinistro e il suo rapporto con la valvola mitrale (Figura 6).
Quando il dispositivo è stato correttamente allineato si procede con l’ancoraggio di entrambi i lembi (fase di grasping). Se
è stato creato un doppio orifizio e l’ecocardiogramma ha confermato la significativa riduzione del rigurgito valvolare e il perfetto inserimento dei lembi all’interno della clip, le braccia della stessa vengono chiuse, bloccate e la clip rilasciata (Figura 7).
Se la posizione della clip o il grasping sono giudicati insoddisfacenti, la clip può essere riaperta e riposizionata, prima del
suo completo rilascio. Se necessario, una seconda clip può essere impiantata (Figura 8).
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Figura 4. Monitoraggio transesofageo durante esecuzione di puntura transettale, lungo la parte postero-superiore del setto interatriale, a distanza dal piano valvolare mitralico di circa 35-40 mm. A: visualizzazione del tenting sul setto interatriale da parte dell’ago di Brockenbrough in atrio destro, in proiezione
asse corto medio-esofagea (45-60°), per una corretta posizione in senso antero-posteriore. B: visualizzazione del tenting sul setto interatriale in proiezione bicavale a 90° per un corretto posizionamento dell’ago
in senso supero-inferiore. C: misurazione della distanza tra il punto di tenting sul versante sinistro del setto interatriale e il piano valvolare mitralico, in proiezione 4 camere a 0°.
Figura 5. Proiezioni transesofagee utilizzate durante la procedura per
il corretto orientamento del sistema MitraClip in atrio sinistro in corrispondenza dei lembi mitralici, attraverso il movimento di specifiche leve poste sulla porzione esterna del catetere di rilascio (a destra di ciascuna immagine eco-transesofagea). A: proiezione 2 camere (~60°)
per un orientamento in senso medio-laterale. B: proiezione asse lungo medio-esofagea con tratto di efflusso del ventricolo sinistro (~120150°) per un orientamento in senso antero-posteriore. C: proiezione
asse corto transgastrica (~0-30°) per determinare la perpendicolarità
della clip rispetto alla linea di coaptazione dei lembi mitralici; questa
proiezione ci fornisce inoltre informazioni sull’orientamento in senso
medio-laterale.
LA, atrio sinistro; LV, ventricolo sinistro.
Figura 6. Immagini ecocardiografiche transesofagee tridimensionali in
tempo reale acquisite con tecnica zoom tridimensionale durante la fase di orientamento della clip sul piano valvolare mitralico. A: posizionamento non corretto del catetere di rilascio perché troppo anteriore.
B: posizionamento corretto, centrale e perpendicolare al piano di coaptazione dei lembi mitralici. C: orientamento della clip non perpendicolare al piano di coaptazione (linea tratteggiata rossa non corretta; linea verde corretta). D: corretto orientamento della clip sul piano di coaptazione dei lembi, lungo la linea verde.
Il paziente viene generalmente svegliato ed estubato in sala di emodinamica subito dopo la procedura, salvo complicanze maggiori, quindi transita per 24h in unità di terapia intensiva coronarica e 2 giorni in reparto.
Tabella 3. Proiezioni ecocardiografiche transesofagee utilizzate durante la procedura per il corretto orientamento del sistema MitraClip.
Proiezione
Gradi
Visione
Orientamento
2 camere (IC)
~60°
Commissura AL, commissura PM,
scallop P3-A2-P1
Medio-laterale
Scallop A2-P2, bulbo aortico e parte
dell’aorta ascendente
Antero-posteriore
Asse corto della valvola mitrale
Perpendicolare alla linea di
coaptazione; medio-laterale
Asse lungo medio-esofagea (LVOT)
Asse corto transgastrica
~120-150°
~0-30°
AL, antero-laterale; IC, intercommissurale; LVOT, tratto di efflusso del ventricolo sinistro; PM, postero-mediale.
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TRATTAMENTO PERCUTANEO DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA
Figura 7. Imaging intraprocedurale in diverse fasi
dell’intervento. A: insufficienza mitralica severa da
tethering di entrambi i lembi prima dell’impianto
della clip. B: immagine ecocardiografica tridimensionale (visione atriale) subito dopo l’ancoraggio
dei lembi da parte della clip (grasping), ancora attaccata al catetere di rilascio. C: risultato ecocardiografico finale con minimo rigurgito residuo dopo l’impianto della clip.
Risultati con sistema MitraClip
Ad oggi sono state eseguite in tutto il mondo più di 3000 procedure di riparazione percutanea di IM mediante sistema MitraClip. I dati attualmente disponibili derivano dal trial nord-
americano EVEREST25,26 e dai vari registri clinici che hanno seguito l’approvazione commerciale del dispositivo in Europa.
I dati degli studi iniziali EVEREST I e II hanno mostrato che la
riparazione percutanea dell’IM con MitraClip è fattibile, sicura
ed associata a un basso tasso di morbilità e mortalità postoperatoria e nel follow-up25,26. Sono stati riportati risultati significativi in termini di riduzione in acuto del rigurgito mitralico (<2+)
e persistente libertà da morte, necessità di chirurgia cardiaca o
recidiva di IM significativa ≥3+. Nello studio sono stati arruolati
107 pazienti, di cui il 62% con età >65 anni e il 21% con IM
funzionale. La FE del VS era in media del 62%. Un successo procedurale acuto è stato ottenuto nel 74% e il 64% dei pazienti
è stato dimesso con IM ≤1+. In 10 (9%) hanno sviluppato un
evento avverso maggiore, incluso un decesso periprocedurale.
La sopravvivenza libera da morte è stata del 96%, 94% e 90%,
la sopravvivenza libera da chirurgia dell’88%, 83% e 76%, rispettivamente a 1, 2 e 3 anni. L’endpoint di efficacia (composito di libertà da IM >2+, da chirurgia cardiaca per disfunzione
valvolare e da morte) è stato raggiunto nel 66% dei casi ad 1
anno, nel 65% a 2 anni e nel 63% a 3 anni. Risultati sovrapponibili in acuto e a medio termine sono stati riportati anche nei
pazienti con IM funzionale26. Nel gruppo di pazienti trattati non
si è verificato nessun caso di embolizzazione del dispositivo,
mentre distacco parziale della clip da un singolo lembo è stato
riportato in 10 pazienti (9%): 3 casi intraprocedurali, un caso
predimissione, 5 casi nei primi 30 giorni (dopo la dimissione) e
un caso successivo al primo mese di follow-up. Inoltre un significativo miglioramento della classe funzionale e della sintomatologia dopo impianto del dispositivo MitraClip è emerso dallo
studio EVEREST II: su 65 pazienti, il 45% si presentava in classe
NYHA I-II e il 55% in III-IV; a 12 mesi il 92% era in classe funzionale I-II e il 74% dei pazienti aveva mostrato un significativo
miglioramento clinico-sintomatologico.
Più recentemente sono stati invece pubblicati i risultati dello studio EVEREST randomizzato (riparazione percutanea vs chirurgia)27 che ha arruolato 184 pazienti trattati con sistema MitraClip e 95 pazienti trattati con chirurgia (2:1). Tutti i pazienti
presentavano IM ≥3+ ed erano idonei per entrambi i tipi di trattamento. Sono stati riportati i risultati a 30 giorni e a 12 mesi,
valutando rispettivamente il tasso di eventi avversi (inclusa morte, infarto miocardico, ictus, reintervento, trasfusioni di sangue
e insufficienza renale) e il successo clinico, definito con libertà
da morte, chirurgia riparativa/sostitutiva della valvola mitrale e
miglioramento di almeno un grado dell’IM. A 30 giorni è stata
Figura 8. Monitoraggio fluoroscopico durante l’impianto di una seconda clip e
immagine ecocardiografica tridimensionale (visione atriale) del doppio orifizio
generato dopo il posizionamento dei dispositivi strettamente vicini tra loro.
Ao, aorta; LPM, lembo posteriore mitralico.
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riportata una significativa riduzione degli eventi avversi nel
gruppo di pazienti trattati con MitraClip (15%) rispetto ai pazienti chirurgici (48%, p<0.0001), mentre a 12 mesi, il successo clinico è stato maggiore nel gruppo dei pazienti trattati chirurgicamente (73%) rispetto al braccio percutaneo (55%,
p=0.007). Inoltre è stato riportato un rimodellamento inverso
favorevole del VS con entrambi i tipi di trattamento e miglior recupero a 12 mesi della classe funzionale NYHA e della qualità
della vita nel gruppo MitraClip.
Dati preliminari del Registro High Risk28 del trial EVEREST
(78 pazienti, di cui 59% affetti da IM funzionale e 41% da IM
degenerativa) mostrano un successo di impianto del sistema
MitraClip pari al 96%, con un 2.6% di distacco parziale del dispositivo vs il 9.3% nella coorte preliminare (n = 107). A 30
giorni è stata riportata una mortalità del 7.7%; l’82% dei pazienti con IM funzionale e il 79% con IM degenerativa presentavano a 1 mese IM ≤2+. A 12 mesi i pazienti con IM ≤2+ erano invece 79% nel gruppo IM funzionale e 75% nel gruppo
IM degenerativa. La sopravvivenza libera da morte a 12 mesi è
stata del 76.4% nell’intera coorte.
Risultati provenienti invece dall’esperienza nel “mondo reale”29-35 dimostrano come i pazienti trattati con impianto di sistema MitraClip siano significativamente a più alto rischio dei
pazienti arruolati nello studio EVEREST, mostrando che questa
procedura è fattibile e sicura in una tipologia di pazienti che invece sarebbe esclusa utilizzando i rigidi criteri di selezione dell’EVEREST. In tutti questi lavori i pazienti trattati avevano prevalentemente IM di tipo funzionale piuttosto che degenerativo,
con ridotta FE del VS e un più alto profilo di rischio calcolato
con l’EuroSCORE logistico o STS-PROM.
Tamburino et al.29 hanno riportato i dati di due centri italiani
relativi a 31 pazienti ad alto rischio cardiochirurgico (età media
71 anni; EuroSCORE logistico 14.3 ± 11.9% e STS score 10.8
± 8.8%) trattati con MitraClip. La valutazione dell’alto rischio
era stata eseguita secondo i seguenti criteri: EuroSCORE logistico >20% o anche inferiore se presenti altre comorbilità non
contemplate nell’EuroSCORE. Tredici pazienti (42%) si presentavano con IM degenerativa e 18 pazienti (58%) con IM funzionale, dei quali il 67% aveva una pregressa storia di coronaropatia. Il successo procedurale riportato è stato del 100%; non
si è verificata alcuna morte intraprocedurale. Due eventi avversi maggiori sono stati riportati a 30 giorni: un decesso 2 settimane dopo la procedura, di un uomo di 76 anni con trombocitopenia e insufficienza renale cronica in trattamento emodialitico, avvenuta per sanguinamento gastrointestinale; e un tamponamento cardiaco intraprocedurale che ha richiesto drenaggio chirurgico. A 30 giorni, 18 pazienti (58%) presentavano IM
minima o lieve, 9 (29%) IM lieve-moderata, e un paziente IM
moderata-severa. Prima dell’impianto della MitraClip la classe
funzionale NYHA era I-II nel 13% dei pazienti e III-IV nell’87%.
A 30 giorni, tutti i pazienti (100%) erano in classe NYHA I-II. Gli
autori riportano inoltre dati ecocardiografici preliminari che dimostrano una riduzione delle dimensioni del VS e del diametro
anulare setto-laterale e un miglioramento anche se non significativo della FE e riduzione delle dimensioni dell’atrio sinistro.
Successivamente Franzen et al.30 hanno riportato i risultati
di una popolazione di 51 pazienti consecutivi con morfologia
valvolare poco favorevole e severa disfunzione ventricolare sinistra. L’età media della popolazione era di 73 ± 10 anni, l’EuroSCORE logistico era in media di 28 ± 22% e l’STS score di 15
± 11%. Tutti i pazienti eccetto uno erano in classe funzionale
NYHA avanzata (III-IV); il 69% si presentava con IM funzionale
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e il 31% con IM degenerativa. Il 69% di questi pazienti non
soddisfaceva i criteri EVEREST: per severa disfunzione ventricolare sinistra (29% di pazienti con FE <20% e 34% con diametro telesistolico del VS >60 mm); orifizio valvolare mitralico <4
cm2 (31%); lunghezza di coaptazione <2 mm (34%); flail width
>15 mm (11%); flail gap >10 mm (3%). Il successo procedurale
riportato è stato del 96% (n = 49). Nessun segno clinico o ecocardiografico di stenosi residua è stato osservato dopo l’impianto della clip. Tutti i pazienti si sono mantenuti emodinamicamente stabili durante la procedura, in assenza di complicanze periprocedurali. Il 90% dei 49 pazienti trattati con successo
hanno mostrato un significativo miglioramento clinico alla dimissione; pazienti in classe NYHA ≥III, presenti nel 98% prima
della procedura, erano 33% dopo l’impianto della clip
(p<0.0001). Risultati sovrapponibili sono stati osservati nel sottogruppo di pazienti con severa disfunzione ventricolare sinistra e anatomia poco favorevole della valvola mitrale (33% in
classe NYHA ≥III dopo la procedura). La mortalità riportata a 30
giorni è stata del 2%, per un decesso causato da polmonite 2
settimane dopo l’impianto, di un paziente di 84 anni affetto da
cardiomiopatia dilatativa postischemica con FE 14% e EuroSCORE logistico dell’86%.
Una più recente pubblicazione degli stessi autori31 ha confermato i promettenti risultati della procedura percutanea edge-to-edge nei pazienti con SC in fase avanzata e severa disfunzione ventricolare sinistra (FE ≤25%). La sopravvivenza è stata fortemente influenzata dalla classe funzionale basale, così
che pazienti in classe NYHA III e IV prima della procedura hanno mostrato una sopravvivenza a 6 mesi, rispettivamente, del
96% e del 64% (p=0.0015).
Un significativo miglioramento della qualità della vita e della classe funzionale è stato dimostrato ad un follow-up di 6 mesi in un recente lavoro pubblicato dal nostro gruppo32. Il questionario SF-12v2, che valuta parametri fisici e mentali di qualità della vita, prima della procedura e 6 mesi dopo il trattamento con MitraClip è stato somministrato a tutti i pazienti sottoposti a impianto di MitraClip; di questi, 39 pazienti consecutivi hanno raggiunto un follow-up di 6 mesi. La popolazione
studiata presentava alto rischio chirurgico e prevalentemente
IM funzionale (64%). A 6 mesi di follow-up è stata riportata
una significativa riduzione dell’IM (86% di pazienti con IM ≤1+
e 14% con IM moderata) e un marcato aumento degli score fisici (PCS) e mentali (MCS) relativi alla qualità della vita, rispetto al basale (PCS 35.44 vs 44.67, p<0.0001; MCS 38.07 vs
46.94, p<0.0001). Un aspetto interessante evidenziato da questo lavoro è stato che il sottogruppo di pazienti con IM funzionale, che avevano al basale uno score inferiore rispetto a quelli con IM degenerativa, ha mostrato un maggiore incremento
dei parametri fisici e mentali al follow-up.
Il registro post-marketing ACCESS-EU ha raccolto i dati clinici, procedurali e di follow-up dei pazienti trattati in Europa dal
gennaio 2009. Sono stati presentati come comunicazione orale i dati preliminari relativi a 257 pazienti (età media 73 ± 10 anni), che avevano raggiunto un follow-up di 6 mesi, l’EuroSCORE logistico medio era del 20 ± 18%, FE del VS <40% in più
della metà dei casi e i due terzi dei pazienti erano affetti da IM
funzionale (78%, di cui 38% ischemica e 40% non ischemica).
La presenza di coronaropatia associata era del 62%, pregressa
chirurgia cardiaca nel 37% e insufficienza renale avanzata nel
43% dei pazienti. È stato riportato un successo procedurale del
99%, con significativo miglioramento dei parametri emodinamici e della classe funzionale. Gli eventi avversi a 30 giorni so-
TRATTAMENTO PERCUTANEO DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA
no stati: morte 2.7%; ictus 0.4%; infarto miocardico 0.4%; insufficienza renale 2.7%; sanguinamenti 3.9%. A 6 mesi l’80%
dei pazienti presentava IM ≤2+ e il 71% era in classe funzionale NYHA I o II. La sopravvivenza a 6 mesi è stata dell’87.5% con
un significativo miglioramento degli indici della qualità della vita e della distanza percorsa al test del cammino dei 6 min33.
Un ulteriore supporto all’impiego di questo dispositivo nei
pazienti con IM funzionale e classe NYHA avanzata deriva dal
registro PERMIT-CARE recentemente pubblicato da Auricchio
et al.34. Sono stati analizzati i risultati della riparazione percutanea dell’IM mediante MitraClip in pazienti non-responder a
terapia di resincronizzazione cardiaca, valutando il miglioramento clinico e il rimodellamento ventricolare sinistro35. Ad un
follow-up medio di 14 mesi è stato riportato un significativo
miglioramento della classe funzionale NYHA e del grado di rigurgito mitralico residuo, in associazione a un rimodellamento
inverso del VS e incremento della FE. La mortalità a 30 giorni è
stata del 4.2%; quella durante il follow-up è stata del 19.9 per
100 persone/anno (intervallo di confidenza al 95% 10.3-38.3).
Durante il periodo di osservazione, 5 pazienti sono stati riospedalizzati, 2 di questi per cause cardiache (scompenso). Anche questo studio ha evidenziato che i pazienti deceduti avevano condizioni cliniche più compromesse prima dell’intervento con più alto profilo di rischio (secondo EuroSCORE logistico
e STS score), una maggiore durata del QRS, più alti valori della
porzione N-terminale del propeptide natriuretico cerebrale e
maggiori diametri ventricolari34.
RUOLO DELLA CORREZIONE PERCUTANEA
DELL’INSUFFICIENZA MITRALICA CON MITRACLIP
NEI PAZIENTI CON DISFUNZIONE VENTRICOLARE
SINISTRA E SCOMPENSO CARDIACO AVANZATO
L’intervento edge-to-edge fu descritto da Alfieri per il trattamento dell’IM degenerativa con prolasso di uno o entrambi i
lembi, di conseguenza la MitraClip fu pensata ed ideata inizialmente per il trattamento della stessa patologia. I primi studi di
fattibilità e di sicurezza furono infatti effettuati su pazienti con
IM prevalentemente degenerativa e a basso rischio operatorio,
per potere convertire a cardiochirurgia quei pazienti con eventuale fallimento della procedura. Successivamente, lo studio
randomizzato EVEREST II27, che ha arruolato pazienti con forme
prevalentemente degenerative e a basso rischio cardiochirurgico, ha mostrato dei risultati prevedibili in termini di una maggiore sicurezza procedurale e maggiore recidiva di IM a 12 mesi nel gruppo di pazienti trattati con procedura percutanea rispetto al gruppo cardiochirurgico, insieme ad un interessante significativo miglioramento della classe funzionale e della qualità della vita, oltre che rimodellamento ventricolare favorevole
in entrambi i gruppi. Già comunque, dagli stessi dati di sottogruppi EVEREST, si intuiva che le forme funzionali erano quelle
ad avere maggiore vantaggio da questa procedura: i parametri
emodinamici miglioravano in maniera più significativa nel gruppo di pazienti con IM funzionali piuttosto che nelle forme degenerative35, e il sottogruppo ad altissimo rischio (Registro High
Risk) aveva una mortalità notevolmente inferiore rispetto a quella prevista33. Questi due aspetti sono stati successivamente confermati dalle esperienze cliniche compiute in Europa29-34. D’altronde è esperienza comune che quando si impiega un nuovo
dispositivo, da confrontare con una consolidata tecnica chirurgica, vengono selezionati pazienti con un alto rischio operato-
rio. Risulta ovvio che la maggior parte di questi pazienti avrà
una FE depressa, IM di tipo funzionale, cardiopatia dilatativa
ischemica o idiopatica ed età avanzata. Infatti sin dai primi lavori pubblicati29-34 i pazienti trattati sono stati ad alto o altissimo
rischio operatorio, con ventricoli dilatati e severa disfunzione
ventricolare sinistra. La sorpresa maggiore è stata l’ottimale
compliance di questi pazienti alla procedura, in termini di tolleranza emodinamica, la bassa incidenza di complicanze intraprocedurali e il significativo miglioramento della classe funzionale NYHA e della qualità della vita, con riduzione degli episodi di scompenso e conseguenti ospedalizzazioni. Questi risultati sono di notevole impatto in termini di costi sociali, in quanto
la riduzione della frequenza di ospedalizzazione produce vantaggi economico-familiari, dal momento che il malato necessita di un’assistenza, solitamente familiare, con perdita di giorni
lavorativi. Ma è anche da non sottovalutare l’impatto sulla spesa sanitaria, con riduzione dei costi per ricovero per SC. Inoltre
nei centri ad alto volume è esperienza comune che la procedura di impianto di MitraClip nelle forme funzionali sia relativamente più semplice ed efficace che nelle forme degenerative,
sottolineando come le due patologie siano completamente diverse dal punto di vista anatomico, presentazione clinica, trattamento terapeutico e storia naturale. Nelle forme degenerative la funzione ventricolare sinistra è solitamente conservata, la
valvola mitrale è ridondante, prolassante e/o mixomatosa, mentre nelle forme funzionali il cuore è dilatato, con ridotta contrattilità e la valvola mitrale ha una normale istopatologia.
Inoltre dall’analisi dei risultati riportati dalle diverse casistiche pubblicate, è emersa una tendenza in miglioramento della funzione ventricolare sinistra nei pazienti affetti da SC, e un
significativo rimodellamento inverso del VS, come dimostrato
dall’incremento della FE, riduzione dei volumi telesistolico e telediastolico del VS, dell’indice di sfericità e dei diametri intercommissurale e setto-laterale.
Un altro aspetto molto interessante è la persistenza del beneficio clinico anche in quei pazienti che hanno un peggioramento dell’IM rispetto all’immediato postprocedura32. La riduzione del rigurgito mitralico che segue l’impianto della MitraClip ridurrebbe lo stress di parete del VS, migliorando l’efficienza e l’emodinamica polmonare, con conseguente importante beneficio clinico, recupero della capacità funzionale e riduzione del tasso di riospedalizzazioni per SC nei pazienti con
severa disfunzione sistolica del VS36,37.
CONCLUSIONI
La correzione percutanea dell’IM con MitraClip si sta rivelando
una procedura sicura ed efficace anche nei pazienti emodinamicamente più compromessi. Vi sono degli evidenti vantaggi
nella tecnica di impianto e nei risultati clinici osservati nella popolazione con IM funzionale, con severa riduzione della contrattilità ventricolare sinistra, quando la terapia medica massimale e la resincronizzazione cardiaca non hanno più effetti terapeutici. Per questi motivi si può ipotizzare che questa tecnica transcatetere possa entrare a far parte del bagaglio terapeutico del cardiologo nel trattamento dello SC.
RIASSUNTO
L’insufficienza mitralica (IM) è la seconda valvulopatia più frequente
che necessita di trattamento chirurgico nel mondo occidentale. Il
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GP USSIA ET AL
gold standard di trattamento, come indicato dalle attuali linee
guida, è rappresentato dall’intervento cardiochirurgico di riparazione o di sostituzione valvolare, ma il trattamento dell’IM funzionale nei pazienti con severa disfunzione ventricolare sinistra rimane ancora controverso. Dati provenienti da recenti studi
retrospettivi non randomizzati sulla chirurgia valvolare per IM funzionale hanno mostrato un favorevole rimodellamento inverso del
ventricolo sinistro senza alcun incremento della sopravvivenza. Purtroppo nel “mondo reale” un numero rilevante di pazienti non
viene attualmente sottoposto a trattamento chirurgico della valvulopatia a causa dello stimato alto rischio chirurgico, dovuto alla
presenza di comorbilità.
Sulla base di questi risultati la ricerca, in questi ultimi anni, ha focalizzato il proprio interesse nei confronti di un approccio transcatetere per il trattamento dell’IM, nell’ottica di ripristinare la funzione
valvolare in modo minimamente invasivo. Attualmente sono disponibili diversi dispositivi, sia nella pratica clinica che in fase di sperimentazione, che tendono a riprodurre tecniche chirurgiche, quali
la edge-to-edge, l’anuloplastica, il rimodellamento ventricolare o la
sostituzione valvolare. Questo articolo si focalizza prevalentemente
sul trattamento percutaneo dell’IM mediante impianto del sistema
MitraClip (Abbott Vascular, Abbott Park, Illinois, USA), l’unico dispositivo al momento disponibile per uso clinico. Questo approccio,
che riproduce la tecnica chirurgica edge-to-edge descritta da Alfieri, si sta dimostrando sicura ed efficace nel ridurre l’IM severa con
significativo miglioramento della classe funzionale e riduzione del
tasso di riospedalizzazioni per scompenso cardiaco nei pazienti con
severa disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.
Parole chiave. Correzione percutanea dell’insufficienza mitralica;
Intervento edge-to-edge; Scompenso cardiaco; Sistema MitraClip.
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Questo articolo riporta i meccanismi fisiopatologici dell’insufficienza mitralica in pazienti con scompenso cardiaco
e i risultati di recenti studi di chirurgia
sulla valvola mitrale; infine propone
un approccio integrato per la gestione
e il timing di eventuale intervento chirurgico.
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Questo articolo riporta i risultati di 44
pazienti con insufficienza mitralica severa e frazione di eiezione del ventricolo sinistro <35%, trattati con riparazione o sostituzione valvolare mitralica,
concludendo che l’intervento cardiochirurgico, in questa tipologia di pazienti,
migliora significativamente la sintomatologia e la sopravvivenza.
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Questo studio, nel quale sono stati randomizzati 184 pazienti trattati con sistema MitraClip e 95 pazienti con chirurgia, ha mostrato una maggiore
efficacia della chirurgia e maggiore sicurezza, intesa come incidenza di eventi
avversi, nel gruppo di pazienti trattati
con MitraClip.
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demonstrates continued clinical benefit and
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Questo studio, effettuato su 31 pazienti
con insufficienza mitralica severa trattata in due centri italiani con impianto
di MitraClip, dimostra che la procedura
è fattibile ed efficace, con buoni risultati
a 30 giorni, in pazienti provenienti dal
mondo reale, con un profilo di rischio
maggiore rispetto a quelli arruolati
nello studio EVEREST, maggiore presenza di insufficienza mitralica funzionale e ridotta frazione di eiezione del
ventricolo sinistro.
30. Franzen O, Baldus S, Rudolph V, et al.
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Studio multicentrico europeo che ha arruolato 50 pazienti con scompenso cardiaco in fase avanzata e severa disfunzione ventricolare sinistra, definita da
una frazione di eiezione ≤25%. Gli autori hanno dimostrato una significativa
riduzione dell’insufficienza mitralica
nella popolazione in esame, ma un notevole impatto sulla sopravvivenza da
parte della classe funzionale NYHA
avanzata.
32. Ussia GP, Cammalleri V, Sarkar K, et
al. Quality of life following percutaneous mitral valve repair with the MitraClip System. Int J Cardiol 2012;155:
194-200.
Questo studio eseguito su 39 pazienti
consecutivi dimostra un significativo miglioramento della qualità della vita a 6
mesi dal trattamento con MitraClip. All’interno della popolazione in esame
esiste una fetta di pazienti, che pur non
avendo al follow-up una completa riduzione dell’insufficienza mitralica, presentano un importante beneficio clinico
e funzionale.
33. Maisano F, Franzen O, Baldus S, et al.
MitraClip therapy demonstrates favourable
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