Advanced Cardiac Life Support Parte II: Le Emergenze Tachiaritmiche

Università degli Studi di Palermo
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Scuola di Specializzazione in
Malattie dell’Apparato Cardiovascolare
Direttore: Prof. Pasquale Assennato
Advanced Cardiac Life Support
Parte II: Le Emergenze
Tachiaritmiche
Dott. ssa Maria Giovino
ACLS
Manovre
terapeutiche
strumentali
e
farmacologiche atte a ripristinare il circolo e la
respirazione spontanei ed a determinare la
ripresa delle funzioni cerebrali superiori.





Ottenere ritorno di circolo spontaneo
Correggere la causa dell’arresto
Mantenere ritmo cardiaco valido
Garantire il supporto dei parametri vitali
Preservare l’integrità dell’encefalo
Patologie
cardiache
Alterazioni
circolatorie
Patologie
respiratorie
Patologie
cerebrali e
neuromuscolari
Eventi
accidentali
Un DISTURBO ELETTRICO provoca l’arresto contrattile
del cuore, favorito dalla sussistenza di un SUBSTRATO
ANATOMICO ARITMOGENO strutturale (necrosi, fibrosi,
iperfrofia, flogosi…) e/o funzionale (ischemia, riperfusione,
alterazioni del SNA, alterazioni elettrolitiche, farmaci… )
Emergenze Tachiaritmiche
Non solo i ritmi dell’arresto TV/FV ma anche…
ARITMIE IPERCINETICHE
• Sopraventricolari: Fibrillazione atriale, Flutter
atriale, TPSV in soggetti con insufficienza cardiaca
• Ventricolari: Tachicardia ventricolare, Torsione di
punta
Modalità di trattamento in UTIC
delle aritmie ipercinetiche
FARMACI
DEFIBRILLATORE
ANTIARITMICI
CARDIOVERSIONE
DEFIBRILLAZIONE
OVERDRIVE PACING
DEFIBRILLAZIONE: rilascio di uno shock non sincronizzato, ad alta
energia, attraverso la parete toracica, tale da depolarizzare le cellule
miocardiche al fine di ripristinare un’attività elettrica coordinata. Indicazioni:
FV/TV senza polso.
CARDIOVERSIONE: rilascio di uno shock sincronizzato sul QRS (la
sincronizzazione impedisce che lo shock erogato cada sul periodo refrattario
relativo del ciclo cardiaco determinando l’insorgenza di una fibrillazione
ventricolare) Indicazioni: tachiaritmie atriali e ventricolari con polso.
OVERDRIVE
PACING:
stimolazione cardiaca temporanea
d’emergenza, esterna e non invasiva, tramite piastre autoadesive collocate sul
torace del paziente o invasiva con PM transvenoso. Si stimola ad una
frequenza più alta di quella della tachicardia al fine di interromperla. Rischio
accelerare la tachicardia e trasformarla in FV. Indicazioni: TV/TSV e
tachiaritmie dipendenti da bradicardia (TdP, LQTS).
Il defibrillatore
•Automatici e Semiautomatici
•Manuali
•
Monofasici – erogano corrente unipolare che si
trasmette in una sola direzione
•
Bifasici – la corrente erogata è diretta verso il polo
positivo per un certo tempo, poi inverte la
direzione verso il polo negativo per i restanti
millisecondi della durata della scarica elettrica
Lo SHOCK!!
Applicazione terapeutica di corrente elettrica ad alta
intensità allo scopo di:

Depolarizzare completamente il miocardio.

Permettere la ripresa di un ritmo cardiaco
spontaneo e organizzato da parte di
pacemaker fisiologici.
Defibrillazione Precoce
Netto aumento della
% di sopravvivenza!!
FATTORE DETERMINANTE....
....IL TEMPO!!!

La probabilità di successo della defibrillazione declina
rapidamente nel tempo
(7-10% ogni minuto).
La FV tende a diventare
asistolia nell’arco di qualche
minuto

MODALITA’ DI ESECUZIONE DELLA
DEFIBRILLAZIONE ELETTRICA
Posizione delle piastre:
- posizione sterno-apicale (piastra dx in
sede sottoclaveare, piastra sx lateralmente
alla mammella in V spazio sull’ascellare
media)
- Altre posizioni: posizione antero-posteriore, anteriore sninterscapolare; anteriore dx interscapolare; biascellare
•
N.B. Rispettare una distanza di almeno 3 cm da eventuali
PM/ICD
L’EFFICACIA DELLO SHOCK
Minimizzare impedenza trans-toracica e migliore
contatto cute-elettrodo:
 Pressione sulle piastre (pari a circa 8 Kg);
 Rasatura
 Rimuovere eventuali cerotti transdermici
 Sostanze conduttrici e piastre adesive
Dimensioni delle piastre ottimali: 8-12 cm di diametro
Livello di energia: 360J m – 150-200J b
Numero e intervallo tra le scariche; minime
interruzioni nella sequenza di RCP
e non dimentichiamo…
la sicurezza del paziente e dei soccorritori!
Staccare l’ossigeno  rischio di incendi e ustioni
Paziente bagnato o in prossimità di acqua
Assicurarsi che nessuno sia a contatto con il pz al
momento della defibrillazione
I RITMI DELL’ARRESTO
Fibrillazione Ventricolare







Non sono riconoscibili complessi QRS
Complessi larghi, bizzarri e variabili
Onde ampie e ad onde fini  asistolia
Frequenza molto elevata
Attività elettrica scoordinata, caotica ed irregolare derivante
da multipli foci ventricolari
Perdita funzione di pompa: i ventricoli si contraggono in
maniera disordinata, asincrona e ad elevatissima frequenza
Escludere artefatti da movimento o interferenza elettrica
Tachicardia Ventricolare


TV polimorfa e Torsione di punta
Morfologia variabile e ad intervalli irregolari; nella TdP i
complessi ventricolari sembrano compiere un movimento di
rotazione attorno all’isoelettrica per cui la polarità si modifica
da positivo a negativo e viceversa.
Frequenza molto elevata
Contrazione inefficace e deterioramento emodinamico sino
all’arresto di circolo
Si trasforma rapidamente in FV





TV monomorfa
Ritmo a complessi larghi a morfologia
costante
Cosa indicano le nuove linee guida
Un solo shock di defibrillazione. Eccezione in ambito di
CardioChirurgia ed Emodinamica e nelle fasi iniziali di
un arresto cardiaco testimoniato se il paziente è
collegato ad un monitor (UTIC!)
 L’energia consigliata per gli shock è massimale: 360 J
per i defibrillatori monofasici, 150-200 J per i bifasici.
CPR per 2 minuti, qualunque sia il ritmo di uscita dalla
defibrillazione.
Al termine dei due minuti, si controlla il ritmo e, se persiste
FV/TV, si ripete uno shock seguito da due minuti di
RCP. Il polso va ricercato solo in presenza di ritmo
organizzato non defibrillabile!
L’adrenalina (epinephrine) va somministrata
dopo aver ultimato tre cicli di shock – RCP.
Farmaci antiaritmici: amiodarone, Mg solfato.
Riassumendo l’algoritmo in
generale…
FV/TV
RCP
RCP
2 min
2 min
1°
2°
controllo
ritmo
PEA/Asistolia
RCP
3°
4°
n°
adrenalina
adrenalina
amiodarone
amiodarone
ROSC
Trattamento
post rianimatorio
… e in particolare… in ambiente
intensivo!!
1° SHOCK (360 J-->DE monofasici; 200 J-->DE bifasici) + RCP*
RS
Trattamento
post rianimatorio
TV/FV
2° shock (360 J; 200 J)
3° shock o successivi (360 J; 200 J)
+ RCP + farmaci
* In attesa della disponibilità di un defibrillatore!
Farmaci nei ritmi FV/TV
I Vasopressori
Adrenalina: 1 mg ev dopo il 3°shock e ripetibile a cicli
alterni di RCP (q 3-5 min) finchè non si ottiene il ripristino
spontaneo del circolo!!
Aumenta il flusso e la pressione di perfusione a livello
cerebrale e coronarico e l’efficacia della defibrillazione perché
aumenta frequenza e ampiezza dell’onda FV
• Aumenta il consumo di O2, rischio aritmie, compromissione
microcircolo, disfunzione miocardica post-arresto
•Vasopressina: 40 UI in singola dose come alternativa
all’adrenalina o dopo la prima dose.
Farmaci nei ritmi FV/TV
Gli antiaritmici


•


Amiodarone: dopo il 3°DC shock, alla dose di 300 mg e
successivi 150 mg in bolo (diluito in 20 ml di glu al 5%) in
caso di FV/TV recidiva o refrattaria, seguita da infusione di
900 mg nelle 24h.
Migliora efficacia defibrillazione
Paradossalmente può essere proaritmico
Lidocaina: se non è disponibile l’amiodarone
Magnesio solfato: nel sospetto di ipomagnesemia, nel caso
di torsione di punta e nell’intossicazione digitalica. Dose 1-2
gr q 2 min.
Management periarresto


Monitoraggio (segni vitali, PAO, SO2, TC°, FC, FR, stato
neurologico, esami ematochimici, EGA-EAB, ECG…)
Trattamento cause potenzialmente reversibili, fattori di
aggravamento




Le 4I e le 4T
Approccio ABCDE
Sindrome post arresto
Identificazione e trattamento aritmie per prevenire arresto
cardiocircolatorio o evitare ricorrenza dopo rianimazione
cardiopolmonare
Aritmie possono complicare e talvolta precedere i ritmi
dell’arresto




Tachiaritmie a complessi larghi
Tachiaritmie a complessi stretti
Nella gestione 2 sono i punti fondamentali:
 Condizione clinica del pz: stabile o instabile?!
 Che aritmia è?!
Le opzioni terapeutiche:
 Cardioversione
 Farmaci antiaritmici
 Overdrive pacing
Se il pz è instabile
Segni e sintomi di allarme
 Shock e ipotensione
 Sincope
 Scompenso cardiaco
 Ischemia miocardica
È necessario il trattamento immediato
dell’aritmia con cardioversione elettrica!!
Cardioversione sincronizzata
o
o
o
previa sedazione/anestesia con propofol o midazolam
Fibrillazione atriale 200J m 120J-150J b
Flutter atriale e TPSV 100J m 70J-120J b
Tachicardia ventricolare 200J m 120J-150J b
Se lo shock è inefficace e persiste deterioramento emodinamico
considerare somministrazione di amiodarone
300 mg in bolo e successivo tentativo di CVE
Possibili incrementi scalari successivi dell’energia erogata
N.B. La sincronizzazione può essere difficile nelle TV a causa
dei complessi larghi e della morfologia variabile… pertanto se la
sincronizzazione fallisce e il paziente è instabile defibrillare per
evitare ritardi nel ripristino del ritmo sinusale!!
Aritmie Stabili
diagnosi differenziale…l’esperto!!
Sono tutte ventricolari
quelle a complessi
larghi?!?!?
Preeccitazione?!?
Aberranza?!?
Quale sopraventricolare
sarà?!?!?
Regolare?
si
no
Sono visibili
onde P?
no
Tachicardia
da rientro
nodo AV
Fibrillazione atriale
Tachicardia/flutter atriale a
conduzione variabile
si
La frequenza atriale e
maggiore della ventricolare?
si
Tachicardia o flutter atriale
Lungo RP > PR
TRAV Coumel
TRNAV non comune
Tachicardia atriale
no
Analizza
l’intervallo RP
Corto RP > 70 ms
TRAV
TRNAV non comune
Tachicardia atriale
Corto RP < 70 ms
Tachicardia da
rientro nodo AV
Le manovre vagali e l’adenosina

Adenosina ev
6 mg + 12 mg + 12 mg
Efficaci nel ripristino del RS :
•
Tachicardie da rientro nel nodo AV
•
Tachicardie da rientro AV
Mancata risposta all’adenosina



Nessun effetto:
 dose inadeguata;
 TV fascicolare
Graduale rallentamento e riaccelerazione:
 tachicardia sinusale;
 tachicardia atriale;
 tachicardia giunzionale tipo Coumel
Persiste la tachicardia con transitorio aumento del
grado di blocco AV:
 Flutter e tachicardia atriale
Cosa fare in questi casi?!


La tachicardia sinusale non
necessita di alcun trattamento…
se non delle cause sottostanti!
Le aritmie sopraventricolari non suscettibili di trattamento con
adenosina possono essere trattate con
 Calcioantagonisti (verapamil, diltiazem) se funzione sistolica
non compromessa
 Betabloccanti
 Amiodarone (cmq non è la prima scelta!)
al fine di controllare la frequenza ventricolare

Flutter e fibrillazione atriale: strategia controllo del ritmo
vs controllo della frequenza
 cardioversione farmacologica se l’aritmia non determina
instabilità emodinamica ed è insorta da meno di 48 ore
 se l’aritmia è insorta da più di 48 ore: scoagulazione e
controllo della risposta ventricolare
Regolare?
si
Rapporto
AV 1:1?
No
no
Fibrillazione atriale
Tachicardia/flutter atriale a
conduzione variabile
- aberranza (blocco di branca)
Si o non noto - preeccitazione
Frequenza A > V
Morfologia nelle
precordiali
Frequenza V > A
Tachicardia o flutter atriale
Tachicardia
ventricolare
Tipico BBS o BBD
Tachicardia
sopraventricolare
aberrante
Pattern BBD o
BBS atipico
Concordanza
Segno di
Brugada-Wellens
Tachicardia
ventricolare
I criteri morfologici

Morfologia bi-trifasica
qR
R
Rr’
Nella TV l’attivazione
totalmente anomala
rallentata per cui
manifesta un blocco
branca totalmente atipico
QS
rS



Incisure
R/S in V6 < 1
QRS > 140 msec
rS
qR o qRs
QS
è
e
si
di
A favore di un origine ventricolare…
 Dissociazione AV o blocco VA di II grado
 Battiti di cattura e di fusione
 Deviazione assiale (generalmente tra - 90°e + 90°)
 Concordanza negativa (QS) o positiva (R monofasica) nelle
derivazioni precordiali in assenza di complessi con aspetto RS
 Intervallo tra inizio del QRS e nadir della S nelle precordiali >
100 msec
 La storia clinica: pregresso infarto o cardiomiopatie
 ECG al di fuori della tachicardia: preesiste un disturbo di
conduzione o una preeccitazione
 Regolarità: nonostante la TV possa essere irregolare la
fibrillazione atriale lo è ancora di più!
Fatta la diagnosi…la terapia!
Se è ventricolare…
 Tachicardia ventricolare possiamo usare l’amiodarone
 Torsione di punta, magnesio solfato e pacing
N.B. Se si manifestano segni di allarme eseguire
immediatamente cardioversione /defibrillazione!
…se invece è sopraventricolare…


In caso di aberranza l’aritmia va trattata
come una tachicardia a complessi stretti
Nel
sospetto
di
tachicardia
sopraventricolare preeccitata evitare
calcio antagonisti, digitale e adenosina e
usare amiodarone o CVE!
Riassumendo… nell’arresto e nel
periarresto



TV/FV senza polso  defibrillazione
Paziente instabile  cardioversione
Paziente stabile  diagnosi differenziale


Sopraventricolare  adenosina e farmaci antiaritmici
per il controllo della frequenza o del ritmo
Ventricolare  amiodarone (anche se, per la sua
famacocinetica, mal si presta ad un intervento acuto!)