Troubles cognitifs des syndromes parkinsoniens

Troubles cognitifs des
syndromes parkinsoniens
F Torny, PH neurologie
réunion régionales DES
démences 14 oct 2011
2
Synucléinopathies
- MPI
- DCL
- AMS
Taupathies
- DCB
- PSP
3
Démence
◦ critère DSM IV:
troubles cognitifs: mémoire + autre
retentissement AVQ
>6 mois
éliminer Sd confusionnel
◦ critères spécifiques (DCL, Démence Park....)
Tbles cognitifs légers MCI (Mild Cognitive
Impairement)
◦ performance cognitives altérée (>2,5 DS)
◦ pas de retentissement AVQ
4
MALADIE DE PARKINSON
coloration hématéine-éosine
5
description Parkinson (1817), Charcot (1870), Lewy
(1912)
Maladie fréquente (2% après 65 ans / Alzheimer: 5%)
prévalence: 20/100 000, âge moyen début: 55-60 ans
Dégénérescence neurones dopaminergiques nigrostriés avec corps de Lewy
Diagnostic clinique sur l’évolution motrice (critères UKPDBB
1992)
◦ Sd extrapyramidal, asymétrie, absence autre signe
neuro
◦ dopasensibilité initiale nette les premières années
◦ complications motrices (fluctuations, dyskinésies)
Symptômes non-moteurs d’intérêt plus récent:
◦ psychiatriques: dépression, anxiété, hallucinations....
6
◦ comportementaux: apathie, impulsivité...
PERTE NEURONALE
• Dopaminergique nigro-striée++
↘ SPECT DAT-Scan, PET F-Dopa
5 ans avant signes cliniques
Lorsque perte >60%
=> signes moteurs parkinsoniens
=> diagnostic clinique
• Sérotonine
• Noradrénaline
• Acétylcholine
7
Accumulation de Corps de Lewy
Stade 1 – 2:
- trouble olfaction
- trouble sommeil
- dysautonomie
bulbe olfactif
Stade 3 - 4:
- troubles moteurs
- troubles cognitifs
Braak et al., Neurobiol Aging 2003
Stade 5 - 6:
Stade évolué
- démence
- hallucinations
NB: staging de Braak selon la présence de corps de lewy et agrégats d’alphasynucleine, pas de quantification de la perte neuronale.
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Démence parkinsonienne
• Description princeps J. Parkinson: « senses and intellect remain untouched »
• Longtemps sous-estimée: Classiquement, on dit que « 30% des patients
parkinsoniens développent une démence »
• Méta-analyses (Aarsland et al. 2006) , suivis de cohorte (Sydney multicenter study 2008)
• Risque de démence x 2 à 6 chez le patient parkinsonien/sujet même âge
• démence quasi-inévitable à long terme
30% démence à 10 ans, 50% à 15 ans, 80% à 20 ans
• FDR de démence: (Galvin, Neurology 2006; Emre, Lancet 2003)
• âge
• durée maladie
• sexe masculin
• hallucinations sous traitement (« psychose dopaminergique »)
• troubles cognitifs (MCI), dépression
• formes avec akinésie sévère, signes axiaux
• tabagisme
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Critères diagnostiques démence parkinsonienne
(Emre Mov Dis 2007, Dubois Mov Disorder 2007)
Critères cardinaux
◦ Diagnostic de M. Parkinson (critères UKPDBB)
◦ Démence de début insidieux, progression lente dans contexte Parkinson avec:
Altération de plus d’1 domaine cognitif
Déclin par rapport au niveau pré-morbide
Déficit sévère invalidant la vie quotidienne non lié au tbles moteurs
Signes associés
◦ Signes cognitifs:
Attention: altération attention spontanée/focalisée, fluctuations
Fonctions exécutives: altération initiation, planification, concepts, shift…
Fonctions visuo-spatiales: altération orientation, perception, construction
Mémoire: altération rappel libre, amélioration à l’indiçage
Langage: fonctions principales conservées, difficulté trouver les mots
◦ Signes comportementaux
Apathie: diminution spontanéité, perte motivation, intérêt, fatigabilité
Changement personnalité et humeur avec dépression et anxiété
Hallucinations visuelles complexes personnes, animaux, objets
Délire paranoïde: infidélité, invité fantôme
Somnolence diurne excessive
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MCI et maladie de Parkinson
fréquent: 20-50% des patients (Janvin 2006, Caviness 2007)
parfois précoce: 36% dès 2 ans
(Foltynie, Brain 2004: Cohorte anglaise 159 patients)
Type de MCI = idem démence mais moins sévère
◦ Single domain nonmemory (dysexécutif++,visuospat.) ≈45%
◦ Multiple domains (dysexecutif, visuospat, mémoire) ≈30%
◦ Amnestic ≈15%
MCI = FDR d’évolution vers démence park (Janvin 2006)
60% conversion MCI démence park à 4 ans (vs 20 % pour non
MCI)
12
Psychose parkinsonienne
30 % des patients
FDR: âge, durée maladie, traitements, troubles cognitifs...
Hallucinations visuelles
◦ Bien formées – Animaux/hommes, parfois objets
◦ parfois auditives associées : chuchotement, musique
◦ moments de faible stimulation, intermittentes, répétées
◦ critiquées (« bénignes ») ou non, perte critique avec
évolution
Sensation de présence
◦ fréquente (>40% patients)
◦ hallucination « mineure » (non dérangeante)
◦ périodes de rémission possible
Délire: Paranoïaque+++(infidélité, abandon)
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Prise en charge des troubles cognitifs et comportementaux
Rechercher et traiter une affection intercurrente:
infection, déshydratation, hématome sous-dural...
Diminuer traitements confusogènes:
◦ psychotropes
◦ anti-parkinsoniens: anticholinergiques > agonistes > L-Dopa
Si traitement anti-psychotique nécessaire: clozapine Leponex *
◦ n’aggrave pas la motricité, efficacité rapide
◦ faible dose (12,5 à 75 mg/j), titration progressive (½ ou ¼ cp)
◦ effet secondaire: somnolence++
◦ surveillance hématologique régulière (NFS/sem pdt 18 sem puis
mensuel, carnet)
Si troubles cognitifs associés: IAChE (Rivastigmine* 1ère intention)
◦ dose progressivement croissante, délai d’action 15j
◦ efficacité sur la cognition modeste (Emre NEJM 2004)
◦ si intolérance ou échec: essai donépézil, galantamine,
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mémantine
DÉMENCE À CORPS DE LEWY
Locus niger
Cortex
immunomarquage anti-alpha synucléine
15
Individualisation récente: (Kosaka et al. 1980)
démence avec « corps de Lewy diffus »,
en particulier corticaux mis en évidence par
immuno-marquage à l’α-synucléine
critères diagnostiques complexes
très spécifiques 92%
mais mauvaise sensibilité 49% -> faux négatifs
facilement sous- ou sur-diagnostiquée
fréquence reste imprécise:
2e cause démence après m. Alzheimer chez le
sujet âgé ?
16
Critères diagnostiques (Mc Keith 1996, révisé en 2005 et
2009):
◦ démence de type corticale et sous-corticale
Sd dysexécutif
Tbles visuo-spatiaux
tble mémoire non prédominant
◦ signes cardinaux:
Sd extrapyramidal (inconstamment sensible à la L-Dopa)
Hallucinations visuelles
Fluctuations cognitives et vigilance
◦ signes évocateurs:
sensibilité sévère aux neuroleptiques
trouble du comportement sommeil paradoxal
anomalie au DAT-Scan
◦ Signes compatibles: dysautonomie, syncopes, dépression,
hypoperfusion postérieure SPECT C...
diagnostic probable= 2 cardinaux ou 1 cardinal + 1 évocateur
diagnostic possible= 1 cardinal ou 1 évocateur
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Diagnostic différentiel avec la M. de Parkinson
Pas de différence clinique:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Profil cognitif: sd dysexécutif, tbles visuo-spatiaux
Troubles du sommeil
Dysautonomie
Type et sévérité du syndrome parkinsonien
Sensibilité au neuroleptiques
Réponse aux anti-cholinestérasiques
Temporalité des troubles différentes
◦ DCL: la démence apparaît avant ou en même temps que le
sd park
◦ Démence park: la démence survient dans un contexte de
maladie de Parkinson bien établie.
◦ En pratique clinique, il faut utiliser le terme le + approprié à la
situation. En recherche clinique comparant les 2 maladies,
18
utilisation de la « règle des 1 an »
Diagnostic différentiel avec la Maladie d’Alzeihmer
Profil cognitif différent
◦ Meilleure performance rappel différé, reconnaissance,
bénéfice indiçage (profil mnésique plus « sous-cortico
frontal »)
◦ Déficit plus important fluence verbale, perceptions visuospatiales et des fonctions exécutives
◦ => subscores MMSE : “Attention” - 5/3 “Mémoire” + 5 x“Praxies” ≤ 5
(sens 82%, spé: 81% pour le diagnostic de DCL - Ala T et al. 2002)
Hallucinations et Sd parkinsonien plus précoces
Imagerie:
◦ Absence d’atteinte temporale interne (IRM, Scinti) +/-
◦ Présence d’une atteinte occipitale (SPECT, PET) ++
◦ Dénervation dopaminergique (DAT-Scan) +++
19
DAT-Scan (SPECT B-CIT*)
Striatum
Blocage R. DA
= NLP
DAT-scan normal
Neurone
nigro-strié
Dopamine (DA)
Libération de Dopamine
Récepteur dopamine
recapture dopamine
DA Transporter = DAT
Normal
Fixation
ß-CIT*
Destruction neurone
= Sd park dégénératif
Hypofixation DAT-scan
Indications AMM = diagnostic différentiel
- Tremblement Essentiel / M Parkinson
- M. Alzeihmer / Démence Corps Lewy
Sd Park dégénératif
Autres indications habituelles:
- sd park iatrogène/ dégénératif
- sd park clinique douteux
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Normal:
Tremblement essentiel, Alzheimer,
dystonie, sd park iatrogène ou
psychogène ou vasculaire
(leucopathie)...
Sd Parkinsonien dégénératif:
Parkinson, AMS, PSP, DCB,
DCL, vasculaire (lacune
striatum)
Sd park vasculaire
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ATROPHIE MULTI-SYSTÉMATISÉE
22
2008
2e consensus criteria (ajout imagerie)
Gilman
23
Prévalence= 5/ 100 000, âge moyen:60 ans
médiane de survie 9 ans
Signes moteurs:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Sd parkinsonien peu dopasensible (< 30%, < 3 ans) (AMS-P)
Instabilité posturale, chutes précoces (< 3 ans)
Tremblement myoclonique
dystonie: orofaciale dopa-induite, camptocormie, antecollis, stridor
Sd pseudobulbaire: dysphagie, dysarthrie précoce,
Sd pyramidal
Sd cérébelleux parfois prédominant (AMS-C)
Dysautonomie
◦
◦
◦
◦
hypotension orthostatique précoce, sévère
impuissance sexuelle
tbles urinaires rétentionnels
Main froides violacées-Raynaud
24
AMS et cognition
pas de démence ou peu (15% Kitayama 2009)
◦ efficience cognitive globale préservée (Mattis)
Sd dysexécutif cognitif
◦
◦
◦
◦
+ ou – sévère avec l’évolution
Pas de distinction avec maladie de Parkinson
Empans : déficit MDT
G&B : tbles récup spontanée ; préservation
encodage, consolidation et stockage en MLT
◦ TMT A ou Stroop : ralentissement psycho-moteur
◦ FV, Stroop, TMT, Wisconsin, Tour de Londres :
altérés
atteinte pseudo-bulbaire
◦ labilité émotionnelle
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IRM T2 1,5 teslaT2
A
B
P
P
GP
GP
Sujet Normal ou MPI
GP hyposignal / Putamen
MSAp
Putamen hyposignal / GP
26
IRM T2 1,5 tesla T2
A
B
Sujet Normal ou MPI
MSAp
Hypersignal du bord postero latérale du
putamen
27
IRM T2 1,5 tesla T1
A
B
C
A
Sujet Normal ou MPI
B
MSAp Atrophie modérée du tronc et cérébelleuse
C
MSAp Atrophie sévère du tronc et cérébelleuse
28
IRM T2 1,5 tesla T2
A
Sujet Normal ou MPI
B
MSAp
« Hot Cross Bun » dégénérescence
cruciforme des fibres pontine par atrophie
29
IRM T2 1,5 tesla T2
A
Sujet Normal ou MPI
B
MSAp
Hypersignaux des pédoncules
cérébelleux
30
PARALYSIE SUPRANUCLÉAIRE PROGRESSIVE
tau+ tufted astrocytes
tau+ globose NFTs
31
prévalence 5/100 000, âge moyen:65 ans
médiane survie: 7 ans
Description initiale clinique et histologique: Richardson,
Steele et Olszewski (1963) => critères NINDS-SPSP 1996
Sd park à prédominance axiale
◦ instabilité posturale avec chute précoces (<1 an), en
arrière
◦ s’assoit “en bloc”, se lève en “fusée”
◦ paralysie pseudo-bulbaire
◦ bégaiement, freezing précoce
◦ dystonie cervicale rétrocollis
Troubles oculo-moteurs
◦ ophtalmoplégie verticale
◦ blépharospasme
troubles cognitivo-comportementaux
32
Critères NINDS-SPSP (1996)
33
PSP et cognition
= Tableau de démence sous-cortico frontale pure
Ralentissement psychique important (bradyphrénie) +++
Sd dysexécutif sévère
- cognitif:
◦ tr. attentionnels
◦ mémoire: pas de DTS, rappel libre abaissé, amélioration à
l’indiçage
◦ difficultés conceptualisation, diminution fluence verbale,
altération reproduction de séquence gestuelle, défaut
d’inhibition (BREF)
◦ persévérations
- comportemental:
◦ Adhérence à l’environnement +++ : grasping, imitation,
applaudissement
34
◦ Apathie, aboulie
formes cliniques
Sd de Richardson (50% des patients)
◦ description princeps , critères NINDS-PSP
PSP-P (30%)
◦ Sd akinéto rigide +/- tremblant segmentaire asymétrique
◦ dopasensibilité initiale
◦ peut ressembler à une maladie de Parkinson pendant 5 ans
◦ chutes, troubles oculo-moteur et cognitif tardifs
Akinésie pure
◦ freezing à la marche isolé, progressif, non dopasensible
Sd cortico-basal
PSP à présentation frontale
◦ troubles cognitifs prédominants, sévères et précoces ≈ DFT
Aphasie non fluente
35
Clinicopathologic Correlations
Syndrome
Frontotemporal dementia
(FTD)
Major cortical
topography
Histopathology/di
sease
Focal/asymmetric prefrontal
and
orbitofrontal and/or anterior
temporal
Progressive aphasia
syndrome
(PPA, PNFA, SD)
Focal/asymmetric
frontotemporal
(dominant hemisphere)
Corticobasal syndrome
(CBS)
Focal/asymmetric
parietofrontal
Progressive supranuclear palsy
Symmetric subcortical
(PSP syndrome)
PSP
« Humming bird sign »
SAGGITAL: forme du toit du mésencéphale
37
A: Normal (convexe), B et C: PSP (linéaire, concave)
Axial T2: atrophie mésencéphalique
=> Distance antéro-post, inter-pédonculaire
=> Élargissement aqueduc de Sylvius
38
39
Axial T2 / coronal T2: Hypersignaux punctiformes mésencéphale
Dégénérescence corticobasale
tau+ threads in gray and white matter
Tau+ coiled bodies in oligodendroglia Ballooned neurons that are immunopositive
for phosphorylated neurofilament
rare, âge moyen: 65 ans, médiane de survie: 6-8 ans
description initiale par Rebeiz (1967) histologique et
clinique:
“Progressive Asymmetric Rigidity and Apraxia” (PARA Sd)
= Syndrome cortico-basal (non spécifique à la DCB)
Signes corticaux (pariétal++)
◦ Apraxie asymétrique digitale idéo-motrice, mélokinétique
◦ Main étrangère: élévation, grasping, comportement
opposition
◦ Tbles sensitifs: agraphesthésie, paresthésies, extinction
sensitive
signes sous-corticaux
◦ syndrome akinéto-rigide sévère asymétrique
doparésistant
◦ dystonie d’un membre (poing fermé)
◦ tremblement d’action, myoclonies
41
◦ instabilité posturale et chutes
Critères diagnostiques du syndrome cortico-basal
Boeve et al, Ann Neurol 2003
42
SCB et cognition
= Tableau de démence sous-cortico-frontale modérée (=PSP) + troubles
de la gestualité:
Ralentissement psychique modéré(>M. Parkinson, <PSP)
Sd dysexécutif cognitif :
◦ altération stratégie d’organisation: diminution fluence verbale (littérale
++)
◦ altération déduction/changement/inhibition de règle: WCST altéré
◦ sensibilité à l’interférence: Stroop test (erreurs ++, ralentissement ++)
◦ difficultés de flexibilité mentale:TMT B altéré
Apraxie:
◦ mélokinétique, idéomotrice ++, idéatoire +/◦ segmentaire asymétrique ++, bucco-linguo-faciale +/-, oculo-motrice
◦ Perturbation coordination uni ou bimanuelle et des mouvements
séquentiels
Plus rarement:
◦ Tr du langage: aphasie progressive, apraxie de la parole, inversion
oui/non
43
DCB
PSP
Mattis
-
-
TMT A
-
--
G&B rappel libre
-
-
--
--
FV catégorielle
-
-
DO 80
-
Wisconsin
-
FV littérale
- nbre de catégories
-
- erreurs persévératives
-
Praxies idéomotrices
--
Praxies mélokinétiques
--
--
Praxies bucco-linguo-faciales
Coordination de mvts et gestes séquentiels
Cpt d’utilisation, grasping
--
++
Dépression
++
+
Irritabilité
++
+
Apathie
+
44
++
DIAGNOSTIC DIFFICILE
32 syndromes cortico-basaux autopsiés:
◦
◦
◦
◦
◦
Dégénérescence Cortico-Basale = 18
Alzheimer = 3
m de Pick = 2
PSP=6
Creutzfeldt-Jacob =3
Similitude neuropath et clinique entre PSP et CBD
Présentation cliniques particulière de DCB:
◦
◦
◦
◦
Aphasie progressive
DFT
Atrophie corticale postérieure
Anarthrie progressive
45
Corrélations clinico-pathologiques
Syndrome
Topographie de l’atteinte
corticale
Histopathologie
Alzheimer’s disease
Pick’s disease
DCB
PSP
FTLD
FTLD+U
Corticobasal syndrome
(CBS)
Focal/asymmetric parietofrontal
FTDP-17
NIB
D
CJD
Corrélation clinico-pathologique
Syndrome
Frontotemporal dementia
(FTD)
Topographie de l’atteinte
corticale
Focal/asymmetric prefrontal and
orbitofrontal and/or anterior
temporal
Progressive aphasia syndrome
(PPA, PNFA, SD)
Focal/asymmetric
frontotemporal
(dominant hemisphere)
Corticobasal syndrome
(CBS)
Focal/asymmetric parietofrontal
Posterior cortical atrophy
(PCA)
Focal/asymmetric
parietooccipital
Progressive supranuclear palsy
(PSP syndrome)
Symmetric subcortical
Histopathologie
DCB
DCB: atrophie corticale fronto-pariétale asymétrique
(prédominant coté controlatéral coté cliniquement + atteint)
Boeve et al. 2005
DCB: Atrophie frontal dorso-latérale et médiale
Boeve BF, et al. 2005
DCB: Atrophie asymétrique du pédoncule cérébral
Boeve BF, et al. 2005
DCB: atrophie portion moyenne corps calleux
DCB: hypersignaux cortex frontal postérieur/ pariétal supérieur
et substance blanche sous-corticle
Boeve BF et al. 2005
COMPLEX DE PICK
53
RÉSUMÉ COGNITIF
54
55
Dubois, Pillon
56
Aarsland 2004
57
Dementia with Parkinsonism
Disorder
Learning &
Memory
Attention/
Executive
Language
Concentration Functioning Functioning
Visuospatial
Functioning
AD
+++
+ to +++
+ to +++
+ to +++
+ to +++
PD
Nl to +
Nl to ++
Nl to ++
Nl
Nl
PDD
Nl to +++
++ to +++
++ to +++
Nl to ++
+ to +++
DLB
Nl to +++
++ to +++
++ to +++
Nl to ++
+ to +++
CBS
Nl to ++
Nl to +++
Nl to ++
Nl to +++
Nl to +++
PSP
Nl to ++
+ to +++
++ to +++
Nl to +++
Nl
MSA
Nl to +
Nl to +
Nl to ++
Nl
Nl
Clinicopathologic Correlations
Syndrome
Mild cognitive impairment
(MCI)
Frontotemporal dementia
(FTD)
Progressive aphasia
syndrome
(PPA, PNFA, SD)
Major cerebral
topography
Bilateral mesial temporal
Focal/asymmetric prefrontal
and
orbitofrontal and/or anterior
temporal
Focal/asymmetric
frontotemporal
(dominant hemisphere)
Histopathology/diseas
e
Alzheimer’s
disease
Pick’s
diseas
e
CBD
PSP
FTLD
Corticobasal syndrome
(CBS)
Posterior cortical atrophy
(PCA)
Focal/asymmetric
parietofrontal
Focal/asymmetric
parietooccipital
FTLD+U
FTDP17
NIB
Progressive supranuclear palsy
Symmetric subcortical
(PSP syndrome)
CJD
D