dochemsjukvård
download 
Report Transcription
hemsjukvård
hemsjukvård 6 Framtidsutredningen Hälso- och sjukvård Gotland, maj 2007 © Gotlands kommun | www.gotland.se/framtidsutredningen Projektledare Katarina Michanek Grafisk form: Roine Andersson Foto: Stig Hammarstedt 1. sammanfattning 2. regionsamarbetet 3. samverkan och gränssnittsfrågor 4. hälsofrämjande hälso- och sjukvård 5. prioriteringsarbetet 6. hemsjukvård 7. finansiell samordning 8. vården som regional utvecklingsfaktor 9. ekonomi/balans 10. närvård/närsjukvård – specialistvårdens omfattning på ön Innehållsförteckning Sammanfattning...........................................................................7 Rekommendationer.....................................................................................9 Definition av Hemsjukvård och Palliativ vård.....................10 Ädelreformen............................................................................... 11 Hälso- och sjukvård i ordinärt boende................................. 12 Hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer................... 13 Läkarmedverkan i särskilda boenden...................................14 Rehabilitering............................................................................................... 14 Omvandling av särskilt boende till seniorbostäder..........16 Hemsjukvårdens nuvarande organisation.......................... 17 Överenskommelser....................................................................18 Kartläggning av hemsjukvården............................................19 Organisation.................................................................................................20 Egenvård.........................................................................................................21 Hjälpmedel.....................................................................................................21 Seminarium – Gemensam bild............................................... 24 Inspirations- och informationsseminarier.......................... 24 Det fortsatta arbetet .................................................................25 Förvaltningsövergripande styrgrupp................................................... 25 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre – maj 2006................................................................... 25 Konsultuppdrag angående Närvård/Närsjukvård...........................26 Äldrenätverk.................................................................................................. 27 Ordinärt boende.......................................................................................... 27 Bilaga 1 Hemsjukvårdsutredningen: Hemsjukvård inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen............................ 29 Hemsjukvård inom Hälso- och sjukvården jan 2007........ 30 Regelverk...................................................................................... 31 Organisationsstruktur...............................................................32 Hemsjukvård inom primärvården..........................................33 Mål . ................................................................................................................. 33 Ansvar – avgränsningar . ..........................................................33 Nivåer inom hemsjukvård........................................................................ 33 Egenvård........................................................................................................34 Samverkansöverenskommelser . ...........................................35 Samverkanspartners.................................................................................. 35 Praxis .............................................................................................................. 35 Avtal Samarbete kring sjuksköterskeinsatser kväll och natt . ......36 Samordnad Vårdplanering .....................................................................36 Samverkan och insatser – anhöriga och brukare.............................36 Förklaringar till symboler i processkartan..........................................36 Habiliterings- och rehabiliteringsenheten......................... 38 Mål för verksamheten................................................................................38 Ansvar.............................................................................................................38 Samverkansöverenskommelser.............................................................38 Samverkan och insatser – anhöriga och brukare.............................39 Enheter............................................................................................................39 Hjälpmedel....................................................................................................42 Resultat och uppföljning...........................................................................43 Tandvård...................................................................................... 44 Bilaga 2 Hemsjukvårdsutredningen, Hemsjukvård inom Social- och omsorgsförvaltningen........................................ 47 Sammanfattning........................................................................ 48 Uppdrag....................................................................................... 50 Regelverk och dokument ........................................................ 51 Organisationsstruktur för Social- och omsorgsförvaltningen (Sof) . ........................... 54 Utförande......................................................................................55 Följande funktioner skall enligt svensk författningssamling finnas inom den kommunala hälso- och sjukvården.............................. 58 Medicinsk omvårdnad i särskilt boende och bostäder med särskild service................................................60 Hälso- och sjukvårdsuppgifter inom personlig assistans ........................................................ 65 Medicinskt omvårdnad för personer i ordinärt boende................ 66 Habilitering- och Rehabiliteringsinsatser........................................... 68 Flödesschema inflyttning till Särskilt boende ................................... 73 Flödesschema för hemtjänst .................................................................. 75 Flödesschema för omsorgen om funktionshindrade...................... 77 Rehabinsatser och rutiner – schematisk översikt . ...........................79 Sammanfattning Hemsjukvårdsutredningen har tillkommit för att kartlägga och beskriva nulägessituationen för hemsjukvården inom Gotlands kommun samt föreslå åtgärder för en god hemsjukvård. Utredningen har sitt ursprung i en motion angående Organisa tion av vården av äldre. Motionären yrkade att sjukvården för äldre oavsett boendeform och medicinsk status ska kvalitetssäkras genom att en gemensam organisation för sjuksköterskor ”inom äldrevården” ska inrättas. Kommunfullmäktige beslutade 200402-16 att frågan om översyn av hemsjukvården överlämnas till den av kommunstyrelsen tillsatta utredningen om hälso- och sjukvår dens åtagande och inriktning. Framtidsutredningens styrgrupp beslutade i mars 2005 att hem sjukvård skulle vara ett av utredningens strategiska nyckelområ den. En kartläggning av nuläget inom hemsjukvården har genomförts av hälso- och sjukvårdsförvaltningen och social- och omsorgsför valtningen. Dokumentationen redovisar målgrupper, organisation, yrkesgrupper, verksamheter och lagstiftningar. Inspirationsseminarier har genomförts med syfte att ge ökad kun skap inom området, information om nationella utredningar samt sprida erfarenheter från goda exempel. Parallellt med hemsjukvårdsgruppens arbete inom Framtidsut redningen har det pågått utvecklingsarbete i samverkan med de berörda förvaltningarna, exempelvis rörande rehabiliteringsinsat ser inom särskilt boende och samordning av sjuksköterskeresur ser. Ett antal överenskommelser om samverkan har antagits eller reviderats. framtidsutredningen • hemsjukvård • Konsultrapporten om Närvård/Närsjukvård samt Specialistvård på Gotland presenterades i november 2006, som en del av utred ningen om hälso- och sjukvårdens framtid. Förslagen i konsult rapporten ska bearbetas i förvaltningarna innan förslag presente ras för berörda nämnder. Under utredningstiden har två nationella utredningar pågått som har bäring på hemsjukvård. Utvecklingsplanen för vård och omsorg om äldre antogs av riksdagen i maj 2006. Slutbetänkande från Nationella psykiatrisamordningen presenterades i december 2006. Hemsjukvårdens organisation och tillhörighet har diskuterats i många år, på Gotland liksom på fastlandet. Bakgrund till diskus sionen har framför allt varit om tillhörighet till socialtjänst eller hälso- och sjukvård skapar bäst förutsättningar för att tillgo dose den enskilde brukarens behov. Argument för tillhörighet till hälso- och sjukvården är att vissa av de insatser som ges är av sjukvårdande karaktär och att den professionella kunskapen finns inom hälso- och sjukvården. För tillhörighet till socialtjäns ten talar att behoven för den enskilde oftast är av såväl medicinsk som social karaktär. Behovet av insatser inom den sociala sfären är ofta uttalade och avgörande för brukarens livskvalitet och om de sociala vård- och omsorgsbehoven ej tillgodoses har inte heller de medicinska insatserna full genomslagskraft. Oavsett tillhörighet är samverkan och samordning mellan olika insatsgivare en väsentlig förutsättning för ett gott resultat: • Samverkan underlättas om olika verksamheter har samma geo grafiska indelning exempelvis för rehabiliteringsinsatser, pri märvård och för biståndshandläggare. • Formaliserat samarbete i team där alla berörda professio ner samverkar är ett viktigt fundament för att ge rätt stöd och insats. • hemsjukvård • framtidsutredningen • Nationellt framställs allt tydligare kraven på att samverka, sam ordna, gemensam kompetensutveckling, överenskommelser och vissa fall medfinansiering av verksamheter. • Sjuksköterskor bör finnas med tillhörighet till organisatio nen för äldreomsorg och omsorg om funktionshindrade för att tillgodose behoven för brukare med stora social-, omvård nads- och sjukvårdsbehov. Sjuksköterskor ska inte betraktas om konsulter i dessa verksamheter utan vara en del av verksamhe ten och finnas tillgängliga för brukare, personal och närstående. Den dagliga närheten ger förutsättningar för att ge handled ning, utbildning, stöd i svåra situationer. • Samarbetet i utförarskedet behöver ett strukturerat stöd i form av gemensamma mål, förankrade mål, målgruppsbeskrivningar, uppföljningar och utvärderingar. Rekommendationer • Utifrån brukarens behov av både sociala- omvårdnads- och hemsjukvårdsinsatser är det angeläget att skapa förutsättningar för ett fördjupat samarbete mellan all berörd personal inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. En sammanhållen social tjänst och hemsjukvård med gemensam ledning och styrning rekommenderas. • Förslaget om en gotländsk bassjukvård i konsultrapporten om Närvård/Närsjukvård bör beaktas vid utarbetande av förslag till framtida organisation. Organisatorisk tillhörighet för hem sjukvården bör diskuteras vidare i samband med nämndernas remissbehandling av Framtidsutredningen. • Beslutat Äldrenätverk bör etableras. • Läkarinsatser, läkemedelsgenomgångar, dokumentation, upp följning av delegeringar i ordinärt boende bör ges högre priori tet. framtidsutredningen • hemsjukvård • • För att implementera förslag och riktlinjer från nationella utredningar krävs en samlad struktur och arbetsform. Ansvaret bör åligga den förvaltningsgemensamma styrgruppen för sam verkan. Definition av Hemsjukvård och Palliativ vård Enligt Socialstyrelsen/Sjukvården i Sverige 1998. • Basal hemsjukvård nivå 1 Enklare hemsjukvård som utförs av distriktssköterska och undersköterska. Medverkan av läkare krävs i regel inte. • Basal hemsjukvård nivå 2 Regelbunden hemsjukvård som utförs av distriktssköterska och undersköterska och som kräver läkarmedverkan. Stöd från kvälls- och nattpatrull kan behövas, men det gäller fortfarande så kallad basal hemsjukvård som klaras inom husläkarsystemet. • Avancerad hemsjukvård nivå 3 Specialiserad hemsjukvård i hemmet som kräver insatser dyg net runt av ett mångprofessionellt team – ”sjukhusets säng i patientens hem”. Världshälsoorganisationens definition av palliativ vård (SOU 2000:6 Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut): Palliativ vård är en aktiv helhetsvård av patienter i ett skede när sjukdomen inte längre svarar på kurativ behandling och när kon troll av smärta eller andra symtom och problem av psykologisk, social och existentiell art är av största vikt. Det övergripande målet med palliativ vård är att uppnå bästa möjliga livskvalitet för patienten och dennes familj. 10 • hemsjukvård • framtidsutredningen Palliativ vård inbegriper en livssyn som bejakar livet och betrak tar döendet som en normal process. Palliativ vård innebär att tonvikt läggs på att lindra smärta och andra besvärande symtom. Palliativ vård innebär att såväl fysiska, psykologiska som existen tiella aspekter förenas till en helhet i vården. Den palliativa vår den måste kunna erbjuda ett system av stödåtgärder för att hjälpa patienten att leva ett så aktivt som möjligt tills livets slut och ett stödsystem för att hjälpa familjen att orka med situationen under patientens sjukdom och under sorgearbetet. Ädelreformen Ädelreformen gäller från och med 1992. Intentionerna i reformen utgick från en helhetssyn på den äldre människan. Sociala och medicinska behov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt, vil ket i praktiken innebar att dessa insatser skulle ges samlade inom en organisation. Institutionstänkandet övergavs och rätten till ett kvarboende förstärktes, antingen i det ordinära boendet eller i en särskild boendeform. Särskilda boendeformer blev ett nytt sam lingsbegrepp för sjukhem, ålderdomshem, servicehus, grupp bostäder m m. Kommunerna övertog det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformerna och i dagverksamhet. Hälso- och sjukvårdsansvaret i ordinärt boende har organiserats olika i landet. Cirka 50% av kommunerna har ansvaret tom sjuksköterskenivå. Rehabiliteringsinsatser i särskilda boendeformer ingår i det kommunala hälso- och sjukvårdsansva ret. Läkarmedverkan i ordinärt boende och i särskilda boendefor mer ansvarar landstingen för. framtidsutredningen • hemsjukvård • 11 Dagens brukare inom kommunal vård och omsorg har mer sam mansatta och komplexa behov, vilket ofta innebär behov av omfat tande insatser från såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst. Individuellt varierar dock behoven och insatserna stort. Social tjänsten har under de senaste 10 åren alltmer avgränsat sina insat ser till personer med mer omfattande behov av olika insatser. Hälso- och sjukvård i ordinärt boende Hälso- och sjukvårdsförvaltningen är sedan 2000 en förvaltning som ansvarar för sjukvård på länsnivå samt primärvård och habi litering/rehabilitering. Räddningstjänsten ansvarar för ambulans verksamhet samt sjukvårdsrådgivning. Hälso- och sjukvårdsinsatserna i ordinärt boende utförs av distriktsköterskor och undersköterskor inom primärvården. De patienter som kan ta sig till vårdcentralen erhåller behandling där men i de fall då distriktsköterskan bedömer att det är mest optimalt att vårdinsatserna sker i hemmet, görs hembesök. Dessa insatser kan vara allt ifrån läkemedelsadministration och sårom läggning till olika former av näringstillförsel och symptomlindring i palliativ vård. Hälso- och sjukvårdsuppgifter som inte utförs av legitimerad personal sker enligt delegering. Delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter kan utföras av undersköterskor och vårdbiträ den inom både hälso- och sjukvårdsförvaltningen och social- och omsorgsförvaltningen. 12 • hemsjukvård • framtidsutredningen Hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer På Gotland genomfördes ädelreformen 2000, i samband med detta inrättades sjukskötersketjänster inom särskilda boendefor mer. I samband med vårdnämndernas sammanslagning år 2002 till en beställarnämnd (social- och omsorgsnämnd) samt en utförar nämnd (Gotlands vård och omsorg), fick chefer inom äldre- och handikappomsorgen ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen. Från och med 2004 sammanfördes beställar- och utförarnämnderna till en samlad social- och omsorgsnämnd med ansvar för all social tjänst samt hälso- och sjukvård t o m sjuksköterskenivå inom sär skilda boendeformer. Namngiven omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) finns för varje brukare. OAS har huvudansvar för den enskildes omvård nad samt att de åtgärder som genomförs i samband med vård och behandling sker på ett ändamålsenligt sätt och enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. OAS är underställd verksamhetschefen. Verksamhetschefer, medicinskt ansvarig sjuksköterska och omvårdnadsansvariga sjuksköterskor ingår tillsammans i ett kva litetsnätverk som fortlöpande arbetar med kvalitetsutveckling. Kvalitets- och rutinhandboken uppfyller krav på utveckling, doku mentation och uppföljning av kvaliteten i verksamheten. framtidsutredningen • hemsjukvård • 13 Läkarmedverkan i särskilda boenden Sedan 2002 finns en överenskommelse om läkarmedverkan i sär skilda boenden som reglerar hur många läkartimmar som ska avdelas för boende samt hur läkarbehovet vid Korttidsenheten ska tillgodoses. 2002 beräknades behovet av läkare motsvara fyra års arbetare. Kommunerna har sedan 1 juli 2006 enligt hälso- och sjukvårdsla gen möjlighet att själva anlita läkare om landstingen inte når upp till de avtal som tecknats. Kostnaderna debiteras landstingen. Rehabilitering Rehab-enheten inom Habiliterings- och Rehabiliteringsenheten, hälso- och sjukvårdsförvaltningen, erbjuder arbetsterapi- och sjukgymnastinsatser till både ordinärt boende och särskilt boende. Det övergripande målet med rehabiliteringsinsatserna är att bru kare med olika former av skador/sjukdomar/funktionshinder ska klara det dagliga livet, utifrån sina egna individuella önskemål och behov och att man upplever välbefinnande och god livskvalitet. Insatserna syftar till att: • återvinna/bibehålla eller öka funktionsförmågan och förebygga/ minska ohälsa och handikapputveckling, • brukare ges förutsättningar till att tillvarata och utveckla sina förmågor på bästa sätt samt uppnå största möjliga grad av obe roende, • anhöriga och personer i närmiljön har fått den kunskap och kompetens som behövs för att stödja brukaren på bästa sätt, • kompensera funktionshindret/minska handikapputvecklingen med hjälp av personliga hjälpmedel och olika former av anpass ningar. 14 • hemsjukvård • framtidsutredningen En särskild överenskommelse och uppdragsbeskrivning avseende rehabilitering i särskilt boende har juni 2006 upprättats mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och social- och omsorgsför valtningen för att säkra att rehabiliteringsbehov tillgodoses för personer som bor i särskilda boendeformer. Överenskommelsen omfattar bedömning, handledning, viss behandling, utprovning och förskrivning av personliga hjälpmedel samt rådgivning runt verksamhetens hjälpmedel. Den handledning som erbjuds skall relateras till brukarnas individuella behov. Baspersonal är en betydande rehabiliteringsresurs. Den enskildes rehabilitering bygger i hög grad på att arbetsterapeut och sjuk gymnast arbetar indirekt genom baspersonalen. Medel från natio nella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården möjliggjorde, genom en resursförstärkning med en arbetsterapeut och en sjukgymnast, att ett utvecklingsarbete kunde påbörjas på Gråbo servicehus. Gråboprojektet – rehabilitering inom särskilda boendeformer Gråboprojektet, med syfte att skapa ett särskilt boende som präg las av ett rehabiliterande synsätt och med målet att hitta ett fram gångsrikt arbetssätt som kan överföras till andra särskilda boende, har avslutats. Resultatet pekar på att ett rehabiliterande förhåll ningssätt bland annat kan påverka behovet av hälso- och sjuk vårdsinsatser och socialtjänstinsatser, minska hjälpmedelsbehovet och höja aktivitetsnivån hos de boende. För att få ett rehabilite rande förhållningssätt krävs vissa grundförutsättningar både inom äldreomsorgen och inom Rehabverksamheten. Viktiga framgångs faktorer är närvaro av arbetsterapeut/sjukgymnast, väl fungerande strukturer/rutiner, god arbetsmiljö och gott ledarskap, en god kommunikation och ett gott samarbete och sist men inte minst ett gott bemötande mellan personal. framtidsutredningen • hemsjukvård • 15 Projektet varade under en tvåårsperiod och utökades även med utvecklingsarbete på Syrengården och Klostergården. Riksda gen beslutade i juni 2006 att avsätta medel för att stödja kom muner och landsting i deras arbete med att utveckla vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Social- och omsorgsnämnden och hälso- sjukvårdsnämnden ansökte och beviljades medel till ytterligare en arbetsterapeuttjänst och en sjukgymnasttjänst för att införa Gråboprojektets arbetsmetod på samtliga särskilda boen den och dessutom tillämpa arbetsmetoden i hemtjänsten. Rehabiliteringsresurser till personer som är i behov av insatser i särskilda boendeformer och i ordinärt boende samordnas från och med 1 mars 2007 i Hemrehabiliteringsenheten, en samlad enhet inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Omvandling av särskilt boende till seniorbostäder Kvarboendet har fått genomslag på Gotland vilket fått till följd att behovet av särskilda boendeplatser minskat. Social- och omsorgsnämnden har 2006 beslutat att successivt omvandla ett antal särskilda boendeplatser till seniorbostäder. Seniorbostäder riktas till personer som är 65 år och äldre. Seni orboendet ska betraktas som ordinärt boende och biståndsbeslut krävs inte för att få flytta till ett seniorboende. Hälso- och sjuk vårdsansvar liksom rehabiliteringsansvar för personer som bor i seniorbostäder övergår till hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Berörda särskilda boenden är; Gråbo servicehus, Åkermanska, Bogegatan, Tjelvargränd 6, 8 och 10 i Visby, Hagatan och Kråkan i Hemse, Kilåkern i Slite och Vallemo i Klintehamn. Totalt ca 350 lägenheter. 16 • hemsjukvård • framtidsutredningen Hemsjukvårdens nuvarande organisation 2006-01-01 sammanförde hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) och sociala omsorgsförvaltningen (SOF) befintliga sjukskö terskeresurser kvällar och nätter till en gemensam organisation, som hälso- och sjukvårdsförvaltningen (primärvården) ansva rar för. Sjuksköterskorna arbetar inom såväl särskilt som ordi närt boende med både planerade och akuta insatser. Samarbetet med onkologiska enheten och den palliativa vården i hemmet har utvecklats. Sjuksköterskorna kan dessutom bistå sjukvårdsråd givningen vid de tillfällen det är svårt att göra en bedömning på telefon. Särskilt boende Ordinärt boende inkl. seniorboende Läkare HSF, primärvård HSF, primärvård Sjuksköterska/distriktsköterska dagtid SOF, äldreomsorg HSF, primärvård Sjuksköterska kväll/natt HSF, primärvård HSF, primärvård Arbetsterapeut/sjukgymnast HSF, HabRehab HSF, HabRehab Hjälpmedel HSF HSF Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter från legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal från HSF och SOF. Till omvårdnadspersonal inom SOF Till omvårdnadspersonal inom HSF och SOF framtidsutredningen • hemsjukvård • 17 Överenskommelser Ett flertal överenskommelser har antagits mellan hälso- och sjuk vårdsnämnden och social- och omsorgsnämnden. Dessa beskrivs närmare i strategiska nyckelområdet Samverkan mellan förvalt ningar/gränssnittsområden. Avtal och överenskommelser har tyd liggjort ansvar och uppdrag. Samtliga ska följas upp och revideras årligen. September 2005 fattades beslut om att anta en formell struktur för samverkan. Samverkan skall regleras i överenskommelser och syftet med teck nade överenskommelser och uppdragsbeskrivningar är att skapa en god samverkansanda och undanröja oklarheter. Båda nämn derna har skyldighet att i god tid ömsesidigt informera varandra om förändringar av betydelse som påverkar samverkan och ska delge varandra goda exempel för samverkan. Den formella strukturen styrs av en styrgrupp bestående av de båda förvaltningarnas förvaltningschefer. Styrgruppen har utsett en arbetsgrupp bestående av stabschef vid hälso- och sjukvårds förvaltningen samt medicinskt ansvarig sjuksköterska och utveck lingsledare vid sociala omsorgsförvaltningen. Arbetsgruppen sva rar för att initiera uppföljning och vid behov föreslå revidering av ingångna överenskommelser samt att rapportera till styrgruppen (se vidare strategiska nyckelområdet Samverkan och gränssnitts frågor). 18 • hemsjukvård • framtidsutredningen Kartläggning av hemsjukvården Arbetet med hemsjukvårdsutredningen inleddes (augusti 2004) med att dokumentera en nulägesbeskrivning av hemsjukvården inom respektive förvaltning. Kartläggningarna beskriver aktuella målgrupper, gällande lagstiftningar, ansvar, organisation, insatser och samverkan. Kartläggningarna var sammanställda i februari 2005. De har redovisats och förankrats inom respektive förvalt ning och nämnd. Kartläggningarna har uppdaterats 2007 (bilaga). Sammanfattning av kartläggningen av hemsjukvården inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen Målet med hemsjukvård inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen är att patienterna ska kunna bo i eget boende och kunna få den vård och behandling som beskrivs i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Målsättning för vården av äldre enligt primärvården är: Synen på individen som en självständig varelse måste genom syra vården. Förmågan att kunna upprätthålla eller förbättra sin funktionsförmåga avgörs av många faktorer. En grundläggande förutsättning är att fortfarande vilja, att känna lust till livet. Äldre måste få förutsättningar att ha kontroll över sin livssituation och att leva ett aktivt liv i enlighet med sina intressen. Det första målet med äldrevården är att hos målgruppen upprätthålla eller för bättra olika funktionsförmågor, alternativt bromsa en fortskri dande försämring samt uppmuntra och stödja egna aktiviteter i rehabiliterande syfte samt som andra mål erbjuda värdig vård och omsorg i livets slutskede. Målet med äldrevården är att upprätt hålla eller förbättra olika funktionsförmågor alternativt bromsa en fortskridande försämring, uppmuntra och stödja egna aktiviteter i rehabiliterande syfte samt erbjuda värdig vård och omsorg i livets slutskede. framtidsutredningen • hemsjukvård • 19 Målet för rehabiliteringsinsatserna är att personer med olika for mer av skador/sjukdomar/funktionshinder ska kunna delta i sam hället och klara det dagliga livet, utifrån sina egna individuella önskemål och behov. Varken funktionshinder eller hinder i miljön får sätta gränser för delaktighet. För att insatserna ska vara effektiva bör de sättas in så tidigt som möjligt efter att personen fått en skada/sjukdom. Organisation Den största delen av hemsjukvården bedrivs inom primärvården och utförs av distriktsköterskor, undersköterskor och distriktslä kare. Dagtid utför distriktssköterskorna insatser i ordinärt boende. Kväll och nattetid utförs även insatser i särskilt boende enligt över enskommelse med äldreomsorgen, social- och omsorgsförvalt ningen (SOF). Rehabiliteringsinsatser i hemmet, både i ordinärt och i särskilt boende, utförs av arbetsterapeuter och sjukgymnaster som tillhör Rehabenheten, HabRehab. Distriktsläkares, arbetsterapeuters och sjukgymnasters insatser i särskilt boende regleras av särskilda samarbetsavtal med äldre omsorgen, SOF. Några specialistkliniker på Visby lasarett utför vissa begränsade insatser i hemmet. 20 • hemsjukvård • framtidsutredningen Egenvård En del i avgränsningen mellan hälso- och sjukvårdsuppgifter och uppgifter som kan vara socialtjänstuppgifter är egenvård. Den består av uppgifter som patienten själv kan ta hand om i hemmet eller som närstående kan utföra. I förekommande fall kan det även vara fråga om att socialtjänsten gör dessa uppgifter. Vilka uppgif ter som kan hänföras till egenvård kan dock inte anges generellt utan är beroende av en bedömning av omständigheterna i varje enskilt fall. Uppgifter som förutsätter mer omfattande instruktion och hand ledd träning av ansvarig läkare eller sjuksköterska är att hänföra till sjukvård, oavsett vem som utför uppgiften enligt socialstyrel sens allmänna råd (SOSFS 1996:9). Hjälpmedel Ansvaret för Regelverk och sortiment för personliga hjälpme del ligger inom Habiliterings- och rehabiliteringsenheten och där finns en stor del av budgeten för hjälpmedel till personer med funktionshinder. Hjälpmedel ska ses som en del i behandlingsinsatsen för att uppnå ökad självständighet och/eller underlätta de dagliga aktiviteterna. Syftet med hjälpmedelsverksamheten är att erbjuda hjälpmedel för funktionshindrade enligt HSL. Med hjälpmedel för det dagliga livet menas sådana hjälpmedel som fodras för att personen själv eller med hjälp av någon annan skall kunna: • tillgodose grundläggande personliga behov, • förflytta sig, • kommunicera med omvärlden, • fungera i hemmet och närmiljön, • orientera sig, framtidsutredningen • hemsjukvård • 21 • sköta vardagslivets rutiner i hemmet, • gå i skolan, • delta i normala fritids- och rekreationsaktiviteter. Sammanfattning av kartläggning av hemsjukvård inom social- och omsorgsförvaltningen Social- och omsorgsförvaltningen skall ge vård och omsorg av hög kvalitet till personer med nedsatta kroppsfunktioner, en eller flera medicinska diagnoser samt sviktande socialt nätverk. Hel hetssynen på den enskildes problem och individuell anpassning av vården och omsorgen är mycket viktig. Möjligheten till kvarbo ende och fullvärdiga bostäder i särskilda boendeformer samt rätts säkerhet i utredningar, bedömningar och beslut är målen för den sociala verksamheten. De insatser som den enskilde behöver i det egna hemmet är oftast av såväl medicinsk som social karaktär. Vad den enskilde kan behöva i form av sociala insatser eller omsorger kan vara beroende av det hälsotillstånd som han eller hon befinner sig i, precis som hälso- och sjukvårdsinsatserna kan vara beroende av de särskilda insatser som blivit beviljade. Social- och omsorgsförvaltningen ansvarar för särskilt boende med service och omvårdnad för äldre enligt socialtjänstlagen samt bostäder med särskild service för personer med olika funktions hinder enligt lagen om stöd och service för funktionshindrade. Den som önskar bo i en särskild boendeform har att ansöka om bistånd hos biståndshandläggaren, som fattar beslut om insatser inom ramen för lagstiftningarna. Biståndsbeslut kan överklagas av den enskilde. Sociala och medicinska behov skall i särskilt boende tillgodoses på ett sammanhållet sätt. Ansvaret för sjukvården till och med sjuksköterskenivå är en inte grerad del av verksamheten. Social- och omsorgsnämnden ansva rar därmed för hemsjukvården inom äldre och handikappomsor 22 • hemsjukvård • framtidsutredningen gen i särskilda boendeformer, enligt definitionen att hälso- och sjukvård, som genom huvudmannens åtagande och ansvar ges i patientens bostad och har föregåtts av individuell vårdplanering, är hemsjukvård. I särskilt boende och bostad med särskild service arbetar persona len i team bestående av verksamhetschef med ansvar enligt hälsooch sjukvårdslagstiftningen, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och boendeassistent/vårdbiträde. Verksamhetschefen har det sam lade ansvaret för enhetens administration, ekonomi, personal, hög patientsäkerhet samt god kvalitet. I samverkan med hälso- och sjukvårdsförvaltningen finns sjukskö terskeresurs tillgänglig dygnet runt. Nattetid utförs även insatser i det ordinära boendet, på uppdrag av hälso- och sjukvården efter kontakt med sjukvårdsupplysningen. Verksamhetschef och sjuk sköterska samarbetar så att omsorg och vård integreras till en hel het. Det samlade ansvaret för både sociala och medicinska insatser möjliggör helhetssyn och innebär också ett mandat att kunna för dela om resurser och anpassa sig till kraven på rätt kompetens. Den enskildes önskemål är en viktig faktor för utformningen av social- och omsorgsförvaltningens tjänster. Lagstiftningen ställer stora krav på inflytande och delaktighet i beslut och planering av insatser i den enskildes vardag. Inom ramen för det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret har Gotlands kommun ett habiliterings/rehabiliteringsansvar för de som bor/vistas i särskilda boendeformer. Inom detta område för fogar social och omsorgsförvaltningen inte över resurserna, utan de finns inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. framtidsutredningen • hemsjukvård • 23 Seminarium – Gemensam bild I juni 2005 genomfördes ett seminarium med deltagare (25) från olika professioner inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, socialoch omsorgsförvaltningen och ledningskontoret. Seminarieledare var Anna-Lena Sundlin, Sandahl Partners. Seminariet dokumen terades. Avslutningsvis diskuterades förslag till gemensamma förbättrings områden. Man enades om att arbeta vidare med förslagen • att bilda ett hemsjukvårdsnätverk • gemensam kompetensutveckling • samordning av sjuksköterskeresurser kvälls- och nattetid. Inspirations- och informationsseminarier Som ett led i utredningsarbetet har seminarier genomförts med syfte att ge ökad kunskap inom området, ge information om natio nella utredningar samt sprida erfarenheter från goda exempel. Inbjudna har varit politiker, tjänstemän, fackliga organisationer, berörda professioner, pensionärs- och handikapporganisationer. • LSS – råd och stöd och Hjälpmedel, Information om regeringens betänkande av regeringens särskilda utredare Catrin Persson. • Sammanhållen hemvård. Information om regeringens betän kande av regeringens särskilda utredare Ulla Åhs och Bengt Johansson. • Inspirationsseminarium om Rehabilitering, Maritha Månsson MAR (medicinskt ansvarig för rehabilitering och utvecklingsin spiratör) från Östersunds kommun. 24 • hemsjukvård • framtidsutredningen • En äldrevård med kvalitet – Vården av äldre med komplexa behov – vår största utmaning?! – Mänskliga aspekter och kostnadseffektivitet kan de förenas ?! Föreläsning av Yngve Gustafson, professor i geriatrik vid Umeå universitet och kom munal äldreläkare. Det fortsatta arbetet Förvaltningsövergripande styrgrupp Arbetet framöver kommer att utgå ifrån rekommendationer från hemsjukvårdsgruppen, konsultrapporten Närvård/Närsjukvård och Specialistvård, nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, riksdagens beslut angående förslag från nationella psy kiatrisamordnaren. Arbetet bör ledas av den i juni 2006 beslutade styrgruppen för samverkan mellan förvaltningarna och samordnas av den till styrgruppen knutna arbetsgruppen. Nämnda styrgrup pen bör ansvara för att detta arbete integreras med struktur 2007. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre – maj 2006 Riksdagen antog i maj 2006 en utvecklingsplan för vård och omsorg av äldre. Planen omfattar sex utvecklingsområden med preciserade åtgärder: 1. Bättre vård och omsorg om de mest sjuka. 2. Trygghet i boendet. 3. Den sociala omsorgen. 4. Nationell likvärdighet och lokal utveckling. 5. Förebyggande arbete. 6. Personalen. framtidsutredningen • hemsjukvård • 25 Bland förslagen kan nämnas: • att primärkommunerna ansvarar för hemsjukvården tom sjuk sköterskenivå i särskilda boendeformer och ordinärt boende. Lagförslag väntades under hösten 2006. I nuläget är det oklart hur nuvarande regering ställer sig till en lagstiftning inom området, • att samordnare ska utses för äldre med omfattande vård- och omsorgsinsatser, • förbättringar av läkemedelsgenomgångar, rehabilitering, nutri tion, • utveckling av vården för äldre med psykisk ohälsa. Nuvarande regering har deklarerat att den för närvarande inte avser att lägga ett lag förslag som ger kommunerna ansvaret för hela hemsjukvården. Med överenskommelser ska landsting och kommun komma överens om ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. Kommunens ansvar för sjukvård i särskilda boendefor mer kvarstår. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och sociala omsorgsförvalt ningen har i ett gemensamt dokument tagit del av utvecklings planen och inledningsvis dokumenterat vad som redan finns/ görs och vad som påbörjats samt föreslagit ytterligare åtgärder som behöver göras från respektive förvaltning för att förverkliga utvecklingsplanen. Konsultuppdrag angående Närvård/Närsjukvård Konsultrapporten om Närvård/Närsjukvård samt Specialistvård på Gotland presenterades i november 2006, som en del av utred ningen on hälso- och sjukvårdens framtid. Förslagen i konsultrap porten ska bearbetas i förvaltningarna innan förslag presenteras för berörda nämnder. 26 • hemsjukvård • framtidsutredningen Äldrenätverk En antagen (juni 2006) överenskommelse finns som innebär att ett äldrenätverk på chefsnivå inrättas mellan hälso- och sjukvårdsför valtningen och social- och omsorgsförvaltningen. Nätverket syftar till att skapa en helhetsbild över kommunens totala resurser och insatser för äldre patienter och brukare samt identifiera förvalt ningsgemensamma utvecklingsbehov. Nätverket syftar till att skapa en helhetsbild över kommunens totala resurser och insatser samt identifiera förvaltningsgemen samma utvecklingsbehov. Ambition och ansvar – Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder SOU 2006:110. Regeringens nationella psykiatrisamordnaren presenterade i december slutbetänkandet. Slutbetänkandet innehåller följande angående hemsjukvården: Psykiatrin har hittills inte byggt upp någon hemsjukvård. Öppen vårdsinsatser från specialistsjukvården bör utvecklas så att de metodmässigt passar för aktuella patientgrupper och så att de kan ges i personens närmiljö. Den specialiserade psykiatrin bör i fram tiden erbjuda kvalificerad hemsjukvård som komplement till kom munens hemsjukvård. En utvecklad hemsjukvård kan minska slut envårdsbehov. Landsting och kommun bör gemensamt utveckla ett effektivt hemsjukvårdskoncept med tydligt gemensamt ansvar tagande. Förslaget skall remissbehandlas under våren 2007. En proposition väntas under hösten 2007. Ordinärt boende Nationellt och lokalt har fokus legat främst på verksamhet inom sär skilda boendeformer. Behov finns att utveckla uppföljning av hälsooch sjukvårdsinsatser för personer i ordinärt boende exempelvis läkemedelsgenomgångar, palliativ vård och läkarmedverkan. framtidsutredningen • hemsjukvård • 27 Källor: SOU 2006:110. Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveck ling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Slutbetänkande av Nationell psykiatrisam ordning. Prop. 2005/06:115. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. SOU 2004:68. Sammanhållen hemvård. Betänkande från Äldre vårdsutredningen. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2006:4. Enligt vetenskap och beprövad erfarenhet? Erfarenheter av och synpunkter på hälso- och sjukvården inom särskilt boende inom särskilt boende i Stockholms stad. Olika strategidokument från Sveriges kommuner och landsting Arbetsgrupp: Eva Sellberg Katarina Michanek Mariann Godin Luthman Gerd Silk Annica Roos-Eneqvist Ia Lönngren Inger Öberg Monica Siltberg 28 • hemsjukvård • framtidsutredningen Bilaga 1 Hemsjukvårdsutredningen Hemsjukvård inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Nulägesbeskrivning 2005-03-02 Reviderad 2007-01-22 Av Marianne Godin-Luthman, Helen Hultnäs och Gerd Silk framtidsutredningen • hemsjukvård • 29 Hemsjukvård inom Hälso- och sjukvården januari 2007 Hemsjukvård bedrivs inom flera verksamheter inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 30 • hemsjukvård • framtidsutredningen I basåtagandet för primärvården (antaget 2001) definieras hem sjukvård utifrån rapporten ”Nationella termer med definitioner och regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken” som Lands tingsförbundet och Socialstyrelsen rekommenderat landstingen/ motsvarande att tillämpa, se nedan. Hemsjukvård avser: Hälso- och sjukvård som genom huvudmannens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Hemsjukvårdspatient avser: Patienten ska vara registrerad som mottagare av hemsjukvård. Insatserna skall ha föregåtts av individuell vårdplanering. Ansva ret för de medicinska insatserna skall vara sammanhängande över tiden Hemsjukvårdsbesök avser: Vårdkontakt inom hemsjukvården som innebär personligt möte mellan patient och vårdgivare i patientens bostad eller där patien ten vistas. Hemsjukvårdsbesök skall ingå i vårdplan och dokumenteras i journal. Regelverk 1. Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS 1982:763). 2. Socialtjänstlagen, SOL (SFS 2001:453). 3. Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531) samt dito förordning (SFS 1998:1513). 4. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). framtidsutredningen • hemsjukvård • 31 5. Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskriv ning av patienter i sluten vård. (SOSFS 2005:27). 6. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14) samt Socialstyrelsens föreskrifter om delege ring inom tandvården (SOSFS 2002:12). Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2001:17, 2005:24, 2006:24)). 7. Användning och egentillverkning av medicintekniska produk ter i hälso- och sjukvården (SOSFS 2001:12). 8. Sekretesslagen (SFS 1980:100). 9. Patientjournallagen (SFS 1985:562). 10. Socialstyrelsens allmänna råd om personlig assistans och sjuk vårdsuppgifter (SOSFS 1996:9). 11. Lagen om särskilt stöd och service till personer med funk tionshinder, LSS. Organisationsstruktur 32 • hemsjukvård • framtidsutredningen Hemsjukvård inom primärvården Mål Målet är att patienterna ska kunna bo i eget boende och kunna få den vård och behandling som beskrivs i HSL (Hälso- och sjuk vårdslagen). Målsättning för vården av äldre enligt basåtagandet: ”Synen på individen som en självständig varelse måste genomsyra vården. Förmågan att kunna upprätthålla eller förbättra sin funktionsför måga avgörs av många faktorer. En grundläggande förutsättning är att fortfarande vilja, att känna lust till livet. Äldre måste få för utsättningar att ha kontroll över sin livssituation och att leva ett aktivt liv i enlighet med sina intressen. Det första målet med äld revården är att hos målgruppen upprätthålla eller förbättra olika funktionsförmågor, alternativt bromsa en fortskridande försäm ring samt uppmuntra och stödja egna aktiviteter i rehabiliterande syfte samt som andra mål erbjuda värdig vård och omsorg i livets slutskede.” Ansvar – avgränsningar Nivåer inom hemsjukvård ”Basåtagande för primärvården på Gotland” utgår från Socialsty relsens indelning av hemsjukvården i tre nivåer • Nivå 1: enklare hemsjukvård som utförs av distriktssköterska och undersköterska. Medverkan av läkare krävs i regel inte • Nivå 2: regelbunden hemsjukvård som utförs av distriktssköter ska och undersköterska och kräver läkarmedverkan. Stöd från kvälls- och nattpatrull kan behövas, men fortfarande gäller s k basal hemsjukvård som klaras inom allmänläkarsystemet. framtidsutredningen • hemsjukvård • 33 • Nivå 3: specialiserad sjukvård i hemmet som kräver insat ser dygnet runt av ett multiprofessionellt team. Denna nivå beskrivs ofta med uttrycket ”Sjukhusets säng i patientens hem”. Egenvård En del i avgränsningen mellan hälso- och sjukvårdsuppgifter och uppgifter som kan vara socialtjänstuppgifter är egenvård. Den består av uppgifter som patienten själv kan ta hand om i hemmet eller som närstående kan utföra. I förekommande fall kan det även vara fråga om att socialtjänsten gör dessa uppgifter. Hit hör t ex enklare såromläggning, byte av stomipåse i okomplicerade fall och byte av urinpåse. Vilka uppgifter som kan hänföras till egenvård kan dock inte anges generellt utan är beroende av en bedömning av omständigheterna i varje enskilt fall. Uppgifter som förutsätter mer omfattande instruktion och hand ledd träning av ansvarig läkare eller sjuksköterska är att hänföra till sjukvård, oavsett vem som utför uppgiften enligt socialstyrel sens allmänna råd (SOSFS 1996:9). 34 • hemsjukvård • framtidsutredningen Samverkansöverenskommelser Samverkanspartners • Visby Lasarett: läkare, sjuksköterskor, biomedicinska analytiker. • Rehabenheten: sjukgymnaster och arbetsterapeuter. • Äldreomsorgen/omsorgen om funktionshindrade: bistånds handläggare, LSS-handläggare, verksamhetschefer, sjuksköter skor, boendeassistenter/vårdbiträden och personliga assistenter. • Sjukvårdsupplysningen: sjuksköterskor. • Tandvården: tandläkare, tandhygienister och tandsköterskor. Avtal/Överenskommelser om vård i särskilda boende: • Överenskommelse gällande läkarmedverkan i de särskilda boendeformerna på Gotland, Rutiner finns för att erbjuda patienterna en fast läkarkontakt, och för patientens medgivande till att medicinsk information lämnas ut. Praxis Primärvården är basen i hemsjukvården, men PAL (patientansva rig läkare) kan i vissa fall vara en specialist på lasarettet exempel är onkologi, neurologi. Samordnad vårdplanering genomförs. Patien tansvarig distriktsläkare kopplas in vid sjukdomar som inte gäller specialistklinikens åtaganden. Barnkliniken löser hemsjukvården för barn med egen personal. Patienten skrivs inte in i någon ”hemsjukvård”, men planering pågår för det. framtidsutredningen • hemsjukvård • 35 Avtal Samarbete kring sjuksköterskeinsatser kväll och natt Primärvården ansvarar för sjuksköterskeinsatser kväll och natt i såväl ordinärt som särskilt boende. Samordnad Vårdplanering Rutiner för samordnad vårdplanering, elektronisk hantering finns i journalsystemet TakeCare. Dokumentation av hälso- och sjuk vårdsinsatser inom primärvården sker i journalsystemet Medidoc. Samverkan och insatser – anhöriga och brukare Distriktsköterskor deltar i projekt för att stödja anhöriga. Primärvården har samverkat med särskilda boenden genom spe cialistkompetens. Förklaringar till symboler i processkartan 36 • hemsjukvård • framtidsutredningen Habiliterings- och rehabiliteringsenheten Mål för verksamheten Det övergripande målet är att personer med olika former av ska dor/sjukdomar/funktionshinder ska kunna delta i samhället och klara det dagliga livet, utifrån sina egna individuella önskemål och behov. Varken funktionshinder eller hinder i miljön får sätta grän ser för delaktighet. För att insatserna ska vara effektiva bör de sättas in så tidigt som möjligt efter att personen fått en skada/sjukdom. Insatserna ska prioriteras enligt de nationella riktlinjerna, dvs de som har störts behov prioriteras högst. Habiliterings- och reha biliteringsresurserna har samlats i en gemensam enhet för att kunna fördela resurser utifrån behov av habilitering/rehabilitering. Resurserna har därför inte fördelats utifrån var personer bor eller utifrån var personen får sin vård i övrigt. Habilitering och rehabilitering bör om det är möjligt ske i perso nens dagliga miljö för att få ett bättre och mer bestående resultat. Detta innebär att allt fler insatser riktas mot hemmiljön. På lasa rettet och inom primärvården bedrivs en begränsad form av hem rehabilitering vilket innebär att patienter som kan skrivas ut från sluten vård men som har fortsatta behov av rehabilitering erbjuds dessa insatser i hemmet i stället för på lasarettet. Ansvar Hab/Rehabenheten ansvarar för habiliterings- och rehabiliterings insatser i ordinärt boende och i särskilt boende. Samverkansöverenskommelser Skriftliga överenskommelser finns mellan: • Vuxenhabiliteringen, HSF och avdelningen för omsorg om funktionshindrade, SOF. 38 • hemsjukvård • framtidsutredningen • Huvudöverenskommelse mellan social- och omsorgskontoret och Habiliterings- och rehabiliteringsenheten, HSF, avseende rehabilitering i särskilt boende för äldre. • Uppdragsbeskrivning för projekt med arbetsterapi och sjuk gymnastik inom äldreomsorgen. • Förslag på uppdragsbeskrivning för rehabiliteringsinsatser inom särskilda boenden. Samverkan och insatser – anhöriga och brukare I habilitering och rehabiliteringsinsatserna ingår alltid informa tion och instruktioner till anhöriga och personal i personens när miljö. Det gäller instruktioner om hur man kan stödja och träna personerna, instruktioner i förflyttningsteknik och instruktioner kring hjälpmedel och anpassningar. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster på strokeavdelningen har särskilda anhörigträffar och på syncentralen anordnas anhörig kurser. Enheter Rehabenheten Visby lasarett Både arbetsterapeuter och sjukgymnaster gör hembesök i sam band med hemgång från lasarettet. Från lasarettet har man även hemrehabilitering för strokepatienter. Lymfterapeut från lasarettet gör även hembesök till särskilt boende. Rehabenheten Korpen Arbetsterapeuterna inom neuro- och reumateam samt M5 Rehab gör hembesök. framtidsutredningen • hemsjukvård • 39 Öppenvårdsrehabilitering För att möta det ökade behovet av rehabilitering i öppna vårdfor mer startades under 2004 Öppenvårdsrehabilitering. Denna verk samhet utgår från Korpen. Syftet är att kunna erbjuda arbetsterapi och sjukgymnastik till personer inom Visbys upptagningsområde där behovet är en intensiv tidsbegränsad rehabiliteringsperiod. Målgruppen är vuxna personer inom Visbys upptagningsområde som är i behov av en intensiv tidsbegränsad rehabiliteringsperiod. Insatserna sker i patientens hem, närmiljö eller i Korpens lokaler. Rehabenheten psykiatrin Insatserna ges framför allt i lokaler inom psykiatrin. Hembesök sker i liten utsträckning. Resurser för särskilt boende (Refrängen och primärvårdens Rehabenhet) Refrängen ansvarar för rehabiliteringsinsatser inom särskilt boende i Visbyområdet. På norra och södra Gotland ansvarar pri märvårdens Rehabenhet för dessa insatser. Gråboprojektet Under 2004 startade Rehabenheten i samverkan med äldreomsor gen ett utvecklingsprojekt för att förbättra det rehabiliterande syn sättet bland personalen inom särskilt boende. Syftet med projektet är att ge möjlighet till att utveckla metoder och arbetssätt för att nå ett rehabiliterande synsätt på Gråbo servicehus. Metoderna och arbetssättet som arbetas fram ska kunna överföras till andra sär skilda boende på Gotland. ICF, en internationell klassifikation av funktionstillstånd, funk tionshinder och hälsa, har använts för att strukturera upp arbetet. Det har givit en tydlighet i vilken typ av insatser som arbetstera peuter och sjukgymnaster inom särskilt boende bör lägga tyngd punkten på. 40 • hemsjukvård • framtidsutredningen Projektet ska även: • öka medarbetarnas kompetens kring rehabilitering, • utveckla forum för samarbete i rehabiliteringsfrågor, • utveckla nuvarande system med rehabiliteringsombud, • utveckla rutiner kring rehabiliteringsfrågor. Projektet har avslutats och arbetssättet planeras att implementeras på särskilda boenden. En viktig uppgift för projektet har varit att förbättra samarbetet mellan aktörer/vårdgivare på Gråbo. Målet är att skapa ett team där de olika professionerna samverkar. Rehabenheten primärvården Primärvårdens arbetsterapeuter arbetar till största delen i hem met. På södra och norra Gotland ansvarar primärvården även för hemrehabilitering. Habiliteringen Habiliteringen består av fem hörnstenar. Medicinsk kompetens (arbetsterapeuter, logopeder, läkare och sjukgymnaster), psykolo gisk kompetens, social kompetens (kuratorer), pedagogisk kompe tens och teknisk kompetens (hjälpmedel och IT-teknik). Inom habiliteringen sker många insatser i hemmiljön både i ordi närt boende och särskilt boende. Hörcentralen Hörcentralen arbetar gentemot särskilt boende via hörselombud. Dessa är utsedda av personal inom särskilt boende. Syncentralen Syncentralen har ett mycket nära samarbete med heminstruktö rerna inom SOF. framtidsutredningen • hemsjukvård • 41 Logopedmottagningen Logopederna har framför allt mottagningsverksamhet men gör vid enstaka tillfällen även besök i hemmet. Hjälpmedel Inom Habiliterings- och rehabiliteringsenheten finns en stor del av budgeten för hjälpmedel till personer med funktionshinder. Bugeten är fördelad på olika verksamheter. Arbete pågår att skriva ett gemensamt regelverk och en gemensam sortimentskatalog. De flesta förskrivare finns inom enheten, vilket underlättar sprid ning av information kring sortiment, riktlinjer och hantering av hjälpmedel. Vad som klassas som hjälpmedel regleras av kom munen i dess Regelverk för hjälpmedel. Inom Habiliterings- och rehabiliteringsenheten ingår även hjälpmedelskonsulenterna som ansvarar för att hålla regelverk och sortiment aktuella att imple mentera och genomföra förändringar. Hjälpmedel ska ses som en del i behandlingsinsatsen för att uppnå ökad självständighet och/eller underlätta de dagliga aktiviteterna. Nära samverkan sker med Hjälpmedelscentralen som tillhanda håller och servar de hjälpmedel som Habiliterings- och rehabilite ringsenheten hyr eller köper. Syftet med hjälpmedelsverksamheten är att erbjuda hjälpmedel för funktionshindrade enligt HSL. Med hjälpmedel för det dagliga livet menas sådana hjälpmedel som fodras för att personen själv eller med hjälp av någon annan skall kunna. • tillgodose grundläggande personliga behov, • förflytta sig, • kommunicera med omvärlden, • fungera i hemmet och närmiljön, • orientera sig, 42 • hemsjukvård • framtidsutredningen • sköta vardagslivets rutiner i hemmet, • gå i skolan, • delta i normala fritids- och rekreationsaktiviteter. Ansvaret för att erbjuda hjälpmedel till funktionshindrade innebär dels att tillhandahålla och finansiera hjälpmedel – i första hand för att underlätta den dagliga livsföringen för funktionshindrade och deras egen vård och behandling, dels ha en organisation för att informera om, utröna behov av och prova ut hjälpmedel. Resultat och uppföljning Varje insats utvärderas och dokumenteras. I avtal med äldre omsorgen ingår uppföljning av insatserna i särskilt boende. På syncentralen, tolkcentralen, hörcentralen och habiliteringen sker även uppföljning av hur insatserna fungerar via brukarråden. framtidsutredningen • hemsjukvård • 43 Tandvård I samband med tandvårdsreformen som trädde i kraft 1/1 1999 skall ”Uppsökande verksamhet med bedömning av munhälsan erbjudas följande grupper” (SFS 1985:125): 1. De som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen. 2. De som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). 3. De som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 4. De som är bosatta i egen bostad och har motsvarande behov vård eller omsorg som personer enligt punkterna 1–3 ovan. Definitioner Grupp 1 och 4: För grupp 1 och 4 gäller att de skall ha ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. Med omfattande insatser menas personlig omvårdnad under större delen av dyg net dvs minst 3 ggr/dygn samt antingen tillsyn under natten eller larm och då förbättringsutsikten bedöms vara liten. Detta skall gälla oavsett vem som genomför omvårdnaden. Även vård och omsorg som ges av närstående skall ingå i bedömningen. (prop. 1997/98:112). Med varaktighet menas ett behov som förväntas kvarstå minst ett år. De personer som bor i särskilt boende med heldygnsomsorg har rätt till uppsökande verksamhet. För personer boende i seniorbo ende eller eget boende gäller definitionen av omfattande insatser. Grupp 2: De personer som omfattas av: medicinskt omfattande hemsjukvård – sjukvård som vid en given tidpunkt ges i eget – ordinärt boende – och som i annat fall skulle kräva sluten sjukhus vård. Det handlar följaktligen inte om tillfälliga sjukvårdsinsatser i hemmet t ex efter en sjukhusvistelse. 44 • hemsjukvård • framtidsutredningen Grupp 3: De personer som omfattas av lagen om stöd och service åt vissa funktionshindrade (LSS). De personer som omfattas av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) har redan bedömts ha omfattande och varaktiga funktionshinder. Någon ytterligare bedömning av dessa personers behov av vård- och omsorgsinsatser skall därför inte ske utan kommunens beslut att individen omfattas av bestämmelserna i lagen är bindande. Till grupperna 1, 2 och 4 bör även räknas de personer, som oav sett boendeform har en långvarig och allvarlig psykossjukdom, som har pågått i mer än ett år och med bestående och omfattande social funktionsnedsättning, såsom svår affektiv sjukdom och/eller svår schizofreni och har behov av tandvård, men pga sin långva riga och allvarliga psykotiska sjukdom inte har kapacitet att sköta sin personliga omvårdnad. Funktionsnedsättningen innebär såle des en begränsning av patientens verklighetsuppfattning och för måga att relatera sig till omgivningen. Den uppsökande vården ska upphandlas därför att den ska ges möjlighet att drivas i både privat och offentlig regi,. Folktandvår den har ansvaret för den uppsökande verksamheten. Avtalsperio den gäller 1/1 2007 – 31/12 2009 med möjlighet till ett års förläng ning Socialstyrelsens riktlinjer i meddelandebladet 2004 ”Vägledning för landstingens särskilda tandvårdsstöd enligt…” ligger till grund för kommunens regelverk för uppsökande tandvård. En smärt- och infektionsfri munhåla är viktig för både hälsa och livskvalitet. Den individuella vårdplaneringen bör även innefatta munvård. Om ansvarig sjuksköterska upprättar en omvårdnads journal för en patient ingår resultatet av munhälsobedömningen i denna framtidsutredningen • hemsjukvård • 45 Med uppsökande munhälsobedömning avses en i det enskilda hemmet eller särskilda boendet utförd bedömning av: • individens munhygien, • behovet av olika insatser för att förbättra munhygienen, • behovet av nödvändig tandvård. Arbetsgrupp: Ann-Christin Kullberg, stabschef hälso- och sjukvårdsförvaltningen Mariann Godin Lutman, verksamhetschef hab/rehab Helen Hultnäs, tandvårdssamordnare Gerd Silk, verksamhetschef primärvården Annika Enekvist-Roos, verksamhetschef primärvården 46 • hemsjukvård • framtidsutredningen Bilaga 2 Hemsjukvårdsutredningen Hemsjukvård inom Social- och omsorgsförvaltningen Nulägesbeskrivning 2005-02-28 Reviderad 2007-01-23 Av Lena Lager, Inger Öberg och Monica Siltberg framtidsutredningen • hemsjukvård • 47 Sammanfattning Social- och omsorgsförvaltningen skall ge vård och omsorg av hög kvalitet till personer med nedsatta kroppsfunktioner, en eller flera medicinska diagnoser samt sviktande socialt nätverk. Helhetssy nen på den enskildes problem och individuell anpassning av vår den och omsorgen är mycket viktig. Möjligheten till kvarboende och fullvärdiga bostäder i särskilda boendeformer samt rättssäkerhet i utredningar, bedömningar och beslut är målen för den sociala verksamheten. De insatser som den enskilde behöver i det egna hemmet är oftast av såväl medicinsk som social karaktär. Vad den enskilde kan behöva i form av sociala insatser eller omsorger kan vara beroende av det hälsotillstånd som han eller hon befinner sig i, precis som hälso- och sjukvårdsinsatserna kan vara beroende av de särskilda insatser som blivit beviljade. De boendeformer som social och omsorgsförvaltningen ansvarar för är: • särskilt boende med service och omvårdnad för äldre enligt socialtjänstlagen, • bostäder med särskild service för personer med fysiska, psy kiska eller andra svårigheter enligt Socialtjänstlagen, • bostäder med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Den som önskar bo i en särskild boendeform har att ansöka om bistånd/insats hos biståndshandläggaren, som fattar beslut. Sociala och medicinska behov skall i särskilt boende tillgodoses på ett sammanhållet sätt. Ansvaret för sjukvården till och med sjuk sköterskenivå är en integrerad del av verksamheten. Social- och omsorgsnämnden ansvarar därmed för hemsjukvården, enligt 48 • hemsjukvård • framtidsutredningen definitionen att hälso- och sjukvård som genom huvudmannens åtagande och ansvar ges i patientens bostad och har föregåtts av individuell vårdplanering är hemsjukvård, inom äldre och handi kappomsorgen i särskilda boendeformer. I särskilt boende och bostad med särskild service arbetar persona len i team bestående av verksamhetschef med ansvar enligt hälsooch sjukvårdslagstiftningen, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och boendeassistent/vårdbiträde. Verksamhetschefen har det sam lade ansvaret för enhetens administration, ekonomi, personal, hög patientsäkerhet samt god kvalitet. Namngiven omvårdnadsansva rig sjuksköterska finns för varje boende. För planerade och akuta hälso- och sjukvårdsinsatser under kväll och natt ansvarar primärvårdens sjuksköterskor. Ansvaret för detta är reglerat i skriftlig överenskommelse. Verksamhetschef och sjuksköterska samarbetar så att omsorg och vård integreras till en helhet. Det samlade ansvaret för både sociala och medicinska insatser möjliggör helhetssyn och innebär också ett mandat att kunna fördela om resurser och anpassa sig till kraven på hög kompetens. Den enskildes önskemål är en vik tig faktor för utformningen av social- och omsorgsförvaltningens tjänster. Lagstiftningen ställer stora krav på inflytande och delak tighet i beslut och planering av insatser i den enskildes vardag. Inom ramen för det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret har Gotlands kommun ett habiliterings/rehabiliteringsansvar för de som bor i särskilda boendeformer. Resurserna för detta finns inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen och regleras genom skriftlig överenskommelse. Läkarinsatser regleras genom skriftlig överenskommelse med pri märvården. framtidsutredningen • hemsjukvård • 49 Uppdrag Social- och omsorgsnämnden har inom sitt verksamhetsområde ansvar för att äldre och funktionshindrade får nödvändig stöd, service och hälso- och sjukvård. Vård och omsorg skall kunna erbjudas dygnet runt, enligt av biståndshandläggaren beviljade insatser som överenskommits med den enskilde. Vid insatsernas utförande skall den enskildes självbestämmande, integritet och trygghet beaktas. Den enskilde skall oavsett boendeform kunna bo kvar i sin bostad livet ut. Vård och omsorg skall uppfylla kraven på god kvalitet och tillgodose den enskildes och närståendes behov av trygghet, samt utföras i enlighet med social och omsorgsnämndens balanserade styrkort. Lagreglerad utredning som motsvarar biståndsbedömning finns inte inom hälso- och sjukvården. Däremot skall enligt Hälso- och sjukvårdslagen 18 § varje kommun erbjuda en god hälso- och sjuk vård åt dom som bor i särskilt boende. Patienten skall ges sakkun nig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Sjuksköterskan har ansvar för specifik omvårdnad och handleder boendeassistent/vårdbiträde i hälso- och sjukvårdsarbetet i över ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I förbättringsplanen för äldre- och handikappomsorgen, vilken antagits av kommunfullmäktige i februari 2001, finns visionen att äldre och funktionshindrade skall ha tillgång till sjukvård på samma villkor som alla andra invånare i Gotlands kommun. 50 • hemsjukvård • framtidsutredningen Regelverk och dokument För social- och omsorgsnämndens ansvarsområden gäller: 1. Socialtjänstlagen, SoL (SFS 2001:453) 2. Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS 1982:763) 3. Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) 4. Sekretesslagen (SFS 1980:100) 5. Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531) 6. Förordning om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:1513) 7. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:10)om medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård 8. Förordning (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården 9. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksam hetschef inom hälso- och sjukvård 10. Patientjournallagen (1985:562) 11. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:20) om patientjournallagen 12. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:27) om Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård 13. Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993:17) Omvårdnad inom hälso- och sjukvård framtidsutredningen • hemsjukvård • 51 14. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården samt SOSFS 2005:24 ändringar i föreskrifterna och allmänna råden SOSFS 2000:1 15. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1992:17) om skyddsåtgärder för personer med åldersdemens i särskilda boendeformer för service och omvårdnad. 16. Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1980:87) med föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård 17. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd(SOSFS 1997:14) Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård 18. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd(SOSFS 2005:12) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 19. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSF 2005:28) Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria 20. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:11) Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS 21. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:5) om anmälan av missförhållanden i omsorger om äldre och funktionshindrade enligt 14 kap. Socialtjänstlagen(2001:453) 22. Lag (1993:584) om medicinsk tekniska produkter 23. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:12) om användning och egen tillverkning av medicintekniska pro dukter i hälso- och sjukvården 52 • hemsjukvård • framtidsutredningen 24. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1994:22) om behörighet att förskriva kostnadsfria förbrukningsartik lar samt om beskaffenhet av kostnadsfria förbrukningsartiklar m m 25. Slutrapport – Förbättringsplan för äldre- och handikapp omsorgen 2001-2005 26. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. Regeringens prop 2005/06:115 27. Vård och omsorg om äldre Socialstyrelsens lägesrapport 2005 28. Svenska Kommunförbundet/Landstingsförbundet Cirkulär 1995:100 om hälso- och sjukvårdsansvar 29. Stöd och service till vissa funktionshindrade Prop 1992/93:159 30. Plan för handikappfrågor SON 31. Program för handikappfrågor i Gotlands kommun 32. Social och omsorgsnämndens krav på utförare 33. Riktlinjer för biståndsbedömning enligt SoL-äldreomsorg och omsorg om funktionshindrade framtidsutredningen • hemsjukvård • 53 Organisationsstruktur för Social- och omsorgsförvaltningen (Sof) 54 • hemsjukvård • framtidsutredningen Utförande På Gotland har social- och omsorgsnämnden ansvar för att den enskilde får nödvändig stöd, service och hälso- och sjukvård (hemsjukvård) till och med sjuksköterskenivå i särskilda boende former. Hälso- och sjukvårdsnämnden genom primärvården har ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende. Kommunen har 765 bostäder/platser på särskilt boende för äldre varav 101 platser för personer med demenssjukdomar. Till detta kommer 60 korttids- och avlösningsplatser. I enskild regi finns: Hattstugan i När med 8 platser för personer med demenssjuk dom. Social- och omsorgsförvaltningen ansvarar för att det för varje boende finns omvårdnadsansvarig sjuksköterska dagtid. För planerade och/eller akuta besök under kväll och natt ansvarar pri märvårdens sjuksköterskor. Solrosens demensboende i Visby har 16 platser för boende samt 2 platser för korttidsboende. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska finns för varje boende dagtid. För planerade och/eller akuta besök under kväll och natt ansvarar primärvårdens sjuksköterskor. Attendo Care (Pjäsgatan) har 100 platser varav 30 platser för per soner med demenssjukdomar. Gotlands sjukhem har 25 platser för särskilt boende och 4 platser för vård i livets slut. Attendo Care och Gotlands sjukhem har egna sjuksköterskor i tjänst dygnet runt. framtidsutredningen • hemsjukvård • 55 Attendo Care har arbetsterapeut och sjukgymnast inom sin verk samhet och Gotlands sjukhem har arbetsterapeut inom sin verk samhet. Omsorgen om funktionshindrade har 130 bostäder med särskild service samt fem korttidshem för barn och ungdomar och ett korttidshem för vuxna. Drygt 100 personer, varav 25 är barn, har personlig assistans med kommunen som assistanssamordnare. Fr o m 2007 02 01 är omvårdnadsansvariga sjuksköterskor orga niserade inom avdelningen och underställd en verksamhetschef med Hsl- ansvar. För planerade och/eller akuta besök under kväll och natt ansvarar primärvårdens sjuksköterskor. I enskild regi finns Hajdes som erbjuder bostad med särskild ser vice enligt Lagen om stöd och service. I Garda, Havdhem och Burgsvik finns bostäder med särskild service enligt Socialtjänstla gen för personer med psykiska funktionshinder. Allt fler svårt sjuka får sin omsorg och omvårdnad i hemmet. 1 200 personer har hemtjänst i ordinärt boende. Det verkställs ca 600 000 beviljade hemtjänsttimmar årligen. Hemtjänstpersonalen utför hälso- och sjukvårdsinsatser för hälso- och sjukvårdsförvaltningen efter att distriktsköterskorna har delegerat detta. I de fall som vårdbiträden/boendeassistenter vid samma tillfälle som de utför hemtjänst också utför delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser så sker det inom ramen för den bevil jade tiden för hemtjänst. I de fall som vårdbiträden/boendeassistenter inte utför någon hemtjänstinsats utan enbart utför delegerade hälso- och sjukvårds insatser ersätts tiden för utförandet av primärvården. Totalt har äldreomsorgen ersatts för ca 3 500 timmar under 2004. 56 • hemsjukvård • framtidsutredningen framtidsutredningen • hemsjukvård • 57 Följande funktioner skall enligt svensk författningssamling finnas inom den kommunala hälso- och sjukvården Medicinskt ansvarig sjuksköterska har övergripande medicinskt ledningsansvar för hälso- och sjukvård i särskilda boenden samt bostad med särskild service och därmed tillsynsansvar för Led ningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjuk vården (SOSFS 2005:12) samt anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28). Ansvaret avser bland annat den vård och behandling som patienterna ges samt de krav som ställs på doku mentation, läkemedelshantering, anmälan av skador med mera, samt att upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet. Verksamhetschef enligt Hälso- och sjukvårdslagstiftningen finns utsedd av vårdgivaren, på samtliga boenden där det bedrivs hälsooch sjukvård inom äldreomsorgen och omsorgen om funktions hindrade. Den 1 januari 1997 infördes i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) nya bestämmelser om ledningen av hälso- och sjukvården. De nya bestämmelserna innebär ett krav på att ledningsansvaret skall vara tydligt såväl ur patient- som tillsynsperspektiv. Det skall därför inom all hälso- och sjukvård finnas en verksamhetschef, som svarar för verksamheten och som har det samlade lednings ansvaret. Ett av de syften som ligger till grund för införandet av bestämmel serna för verksamhetschef är att patienter, anhöriga och personal liksom för tillsynsverksamheten skall finnas en bestämd person att vända sig till rörande frågor kring verksamheten. Verksamhetschefens ansvar för verksamheten fråntar naturligtvis inte andra befattningshavare deras yrkesansvar. 58 • hemsjukvård • framtidsutredningen Avgörande för att inneha befattning som verksamhetschef är en persons lämplighet, utbildning, erfarenhet och personliga egen skaper. Detta innebär att verksamhetschefen bör ha organisa tions- och struktureringsförmåga, förmåga att fatta egna beslut och kunna uppdra åt någon annan att fullgöra enskilda lednings uppgifter i de fall där han/hon inte har den medicinska kompetens som krävs. Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret för att den hälso- och sjukvård som ges tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet samt befrämjar kostnadseffektiviteten. Verksamhetschef får uppdra åt annan befattningshavare inom verksamheten, som har tillräcklig kompetens och erfarenhet, att fullgöra enskilda ledningsuppgifter såsom till exempel vid vård i livets slutskede när extrapersonal behöver rekryteras. Verksamhetschefen ansvarar för egen kontroll som avser regel bunden uppföljning av verksamhetens planering, dokumentation, utförande och utveckling. Resultatet av uppföljning och tillsyn skall dokumenteras och återföras till verksamheten och den poli tiska ledningen årligen eller vid behov. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att den enskilde får den vård och omvårdnad som hälsotillståndet kräver med beaktande av fysiska, psykiska, kulturella och andliga behov. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska skall i samråd med den enskilde och närstående planera vårdinsatser, samordna åtgär der samt dokumentera detta. Inom äldreomsorgens hälso- och sjukvård ställs stora krav på sjuksköterskans förmåga att arbeta självständigt. Sjuksköterskan skall genom vetenskap, kunskap och beprövad erfarenhet identifiera vårdtagarens symtom så att läka ren kallas vid rätt tidpunkt. Arbetet skall organiseras så att bas personalens behov av handledning och utveckling i det dagliga arbetet tillgodoses så att de boende får hjälp på ett professionellt framtidsutredningen • hemsjukvård • 59 sätt samt att delegeringar till baspersonalen ges endast när det är förenligt med god och säker vård. Hälso- och sjukvårdförvaltningen ansvarar för att tillhandahålla läkarinsatser med adekvat kompetens och att det för varje boende finns namngiven patientansvarig läkare. De medicinska insatserna skall ske i samarbete med omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Medicinsk omvårdnad i särskilt boende och bostäder med särskild service När Ädelreformen infördes 1992 fick kommunerna ett hälso- och sjukvårdsansvar. Syftet var att skapa ändamålsenliga organisato riska förutsättningar och klara ansvarsförhållanden. Kommunen fick ett utvidgat ansvar för vård till äldre och handikappade, sam tidigt som den sociala synen inom äldrevården skulle bli tongi vande och ge en helhetssyn på den äldre människan med svåra kroniska sjukdomar, med nedsatt autonomi samt palliativ vård och vård i livets slutskede helt i enlighet med prioriteringsgrupp 1 enligt Hälso- och sjukvårdslagen §§ 2 och 2a. I samband med vårdnämndernas sammanslagning år 2002 fick alla chefer titeln verksamhetschef. Detta innebär ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningens Förordning 1996: 933 om verk samhetschef inom hälso- och sjukvården samt Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1997:8 om Verksamhetschef inom hälsooch sjukvård. Enligt allmänna rådet så bör en verksamhetschefs område inte vara större än att patienter, anhöriga och personal rent faktiskt har möjlighet att vända sig till verksamhetschefen i olika frågor som rör verksamheten. 60 • hemsjukvård • framtidsutredningen Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:12) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården samt Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) har en Kvalitetsoch Rutinhandbok tagits fram. Handboken är reviderad och upp daterad under hösten 2006 och finns nu på Gotlands kommuns intranät. Ett kvalitetsråd, bestående av representanter för verksamhetsche fer, omvårdnadsansvariga sjuksköterskor, chef för utvecklingsen heten, medicinskt ansvarig sjuksköterska samt representanter för primärvården, arbetar kontinuerligt med kvalitetsförbättringar. Verksamhetschefen ansvarar för att det för enheten finns ett kva litetssystem för att följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten. Verksamhetschef och omvårdnadsansvariga sjuk sköterska har tillsammans med vårdpersonalen ansvar för imple mentering av styrdokument, riktlinjer, rutiner och lokala anvis ningar enligt Kvalitets- och Rutinhandboken. Särskilt boende för service och omvårdnad samt bostäder med särskild service, är en samlingsbeteckning för sådana boende former som kommunen ansvarar för och där en bra bostad skall förenas med tillgång till omfattande service, tillsyn och omvård nad dygnet runt efter den enskildes behov. Den som önskar bo i en särskild boendeform måste ansöka om bistånd enl. 4 kap. 1 § Socialtjänstlagen hos biståndshandläggaren eller 9 § punkt 9 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Sociala och med icinska behov skall i dessa bostäder tillgodoses på ett sammanhål let sätt. Därmed har social- och omsorgsnämnden ansvar för hem sjukvården inom äldre och handikappomsorgen i särskilt boende. framtidsutredningen • hemsjukvård • 61 Akutsjukvården har blivit effektivare med kortare vårdtider som följd vilket ställer omfattande krav på äldreomsorgens hela verk samhet. Det särskilda boendet har utvecklats till en boendeform för de med nedsatta kroppsfunktioner, flera medicinska diagnoser, sviktande socialt nätverk samt nedsatt kognitiv förmåga. Ytterst få som inte har omfattande behov av hjälp och stöd i det dagliga livet blir beviljade bostad i ett särskilt boende. Att ge vård och omsorg av hög kvalitet till personer i särskilt boende ställer stora krav. Hälso- och sjukvårdsinsatserna för äldre har förbättrats genom en utveckling av kvaliteten av de medicin ska insatserna på samtliga särskilda boenden, sedan sjuksköterske resursen omfördelats och ansvaret för servicehus och ålderdoms hem överfördes till äldreomsorgen. Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig för ett visst antal boende på ”sin” enhet. Bemanningen dagtid skall utgå från en god kon tinuitet för att underlätta sjuksköterskornas ansvar för vårdpla nering samt handledning och kompetensutveckling för personal på enheterna. I särskilt boende och bostad med särskild service arbetar sjuksköterska och verksamhetschef i samma enhet med särskilda uppgifter och ansvarsområden. Hälso- och sjukvården är en integrerad del av verksamheten upp till och med sjuksköter skenivå och samverkan sker mellan boendeassistent/vårdbiträde, sjuksköterska samt läkare. För planerade och akuta besök under kväll och natt ansvarar pri märvårdens sjuksköterskor. Korttidsplatser är ett särskilt boende och till dessa platser behövs biståndsbeslut enligt 4 kap. 1 § Socialtjänstlagen. Korttidsplatser används för personer som tillfälligt behöver mer omfattande soci ala, medicinska och rehabiliterande insatser än vad som kan till godoses i ordinärt boende. Plats på korttidsenhet kan vara avgö rande för att personer med stora behov av omvårdnad skall kunna återvända till sina hem efter en sjukhusvistelse. Korttidsplats kan 62 • hemsjukvård • framtidsutredningen underlätta kvarboende i det egna hemmet, minska efterfrågan på akutsjukvård samt ha stor betydelse för avlösning och växelvård för den som vårdar sin anhörige i hemmet. Växelvårdsplats innebär att den enskilde alternerar mellan ordi närt boende och plats på särskilt boende med ett bestämt tidsin tervall. För närvarande är det 18 personer som har växelvård. Trygghetsplatser finns för avlösning till vuxna när anhöriga/när stående sviktar. Trygghetsplats (inalles 3 st) kallas GÄSTRUM och finns som enkelrum på korttidsboendet i Visby (1) och SÄBO i Hemse (1). Iliansgården/Astuens GÄSTRUM har inriktning mot demens. Trygghetsplats är en kostnadsfri kommunal service och biståndsbeslut krävs inte för personer som är bosatta på Gotland. Tillgång till trygghetsplats skall finnas hela dygnet, veckans all dagar. Maximal tid för avlösning är tio (10) dygn. Kvarboende har fått genomslag på Gotland vilket fått till följd att behovet av särskilda boendeplatser minskat. Social- och omsorgs nämnden har beslutat att omvandla ett antal (350) särskilda boen deplatser till seniorbostäder fr o m årsskiftet 2006/2007. Seniorbo städer riktas till personer som är 65 år och äldre. Seniorboendet skall betraktas som ordinärt boende och biståndsbeslut krävs inte för inflytt. Hälso- och sjukvårdsansvar liksom rehabiliteringsan svar för personer i seniorbostäder har Hälso- och sjukvårdsför valtningen framtidsutredningen • hemsjukvård • 63 64 • hemsjukvård • framtidsutredningen Hälso- och sjukvårdsuppgifter inom personlig assistans Personlig assistans Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd om personlig assistans och sjukvårdsuppgifter SOSFS 1996: 9 samt Meddelandeblad (dec 2003) med Information om gränsdragning mellan egenvård i form av personlig assistans och hälso- och sjukvård m m. Hälso- och sjukvårdsuppgifter utförs av distriktsköterska eller i vissa fall av personliga assistenter efter delegering. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har kostnadsansvaret när personliga assis tenter utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Egenvård ingår i personliga assistenters uppgifter. Ansvarig läkare avgör gränsen mellan hälso- och sjukvård och egenvård. Kom munen har kostnadsansvaret. Vuxenhabiliteringen har ansvar för habiliteringsinsatser. Med den enskildes/företrädares medgivande får personal instruktioner eller handledning av habiliteringsper sonal kring hjälpmedel, träning och bemötande med anledning av speciella funktionshinder. Barn med personlig assistans Föräldraansvaret innebär att det är föräldern som ansvarar för kontakterna med sjukvården. Föräldrarna förmedlar instruktioner till de personliga assistenterna och har ansvaret för barnets medi cinering etc. framtidsutredningen • hemsjukvård • 65 Korttidsvistelse Vid korttidsvistelse ansvarar förälder eller företrädare för kontak ter med hälso- och sjukvården beträffande den enskilde. Persona len utför inte sjukvårdsuppgifter efter delegering. Förälder/företrä dare ger instruktioner och lämnar direktiv om t ex läkemedelshan tering. Direktiv dokumenteras i arbetsplan och personal signerar på läkemedelslista. Om barnet eller den vuxna blir sjuk under korttidsvistelse kontaktas förälder/företrädare som då beslu tar vilka kontakter som tas med hälso- och sjukvården. Personal kan kontakta distriktsköterska eller lasarett på uppdrag av för älder/företrädare. Vid barnsjukdomar eller infektioner vistas den enskilde vanligtvis inte på korttidshem. Medicinskt omvårdnad för personer i ordinärt boende Kvarboendeprincipen innebär att allt flera med stora omvårdnads behov väljer att bo kvar hemma till livets slut. Detta innebär ofta stora och komplexa omvårdnadsbehov vilket kräver tillsyn i hem met under många av dygnets timmar. Specifika team för denna tillsyn av insatser enligt socialtjänstlagstiftningen har utvecklats. Dessa team utför även enklare hälso- och sjukvårdsinsatser efter delegering från primärvårdens distriktsköterskor. Hemtjänstper sonalen utför även hälso- och sjukvårdsinsatser hos personer som inte har sociala insatser beviljade. Dessa timmar debiteras hälsooch sjukvårdsförvaltningen. Inom hemtjänsten finns ansvaret för den medicinska omvårdnaden i det vårdcentralsområde där den enskilde är listad. Vårdcentralens chef är verksamhetschef och har det medicinska ledningsansvaret som avser ansvar bland annat för rutiner, dokumentation, delegering och avvikelsehantering. Det innebär att vissa hemtjänstdistrikt kan arbeta mot flera olika vårdcentraler. Vid stora omvårdnadsbehov är samarbetet mellan primärvård och boendeassistenter av största vikt. 66 • hemsjukvård • framtidsutredningen Utskrivningsklara Patientgenomströmningen vid lasarettet har ökat med allt kortare vårdtider samtidigt som antalet vårdtillfällen har ökat. Dessutom sker en kontinuerlig utveckling så att insatser som tidigare krävt sluten vård nu i allt större utsträckning sker i öppen vård. Ambi tionen är att ge äldre samt människor med funktionshinder möj lighet att få sina vårdbehov tillgodosedda på ett sätt som är inte grerat i eget boende och vardagsliv. Resultat av såväl behandling som rehabilitering blir bättre i hemmiljö. Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005: 27). Överenskommelse är under utarbetande. Behandlande läkare på lasarettet bedömer om gemensam vårdplanering behövs och initierar mötet. Biståndshandläggare på social- och omsorgsför valtningen får besked från lasarettet när utskrivning närmar sig. Den gemensamma vårdplaneringen skall bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde och klargöra det samlade beho vet av insatser i en vårdplan samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Vid vårdplanering deltar alltid den person det berör samt eventuellt närstående. Biståndshandläggaren beslutar om insatser utifrån ansökan från den enskilde. Om ansökan avser särskilt boende lägger biståndshandläggaren ett förslag till beslut och beslut fattas sedan av social- och omsorgsnämndens individ utskott. Vid bifall till ansökan delges beslutet social- och omsorgs förvaltningens boråd. Borådet förmedlar lägenheter på särskilt boende och korttidsplatser. Alla lediga boendeplatser rapporteras in till borådet. De som bedöms utskrivningsklara och vårdplan är upprättad men inte kan erbjudas plats i särskilt boende och därför måste vänta inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen har Social- och omsorgs förvaltningen kostnadsansvaret. Kostnaden för utskrivningsklara uppgick 2006 till 1 676 tkr. framtidsutredningen • hemsjukvård • 67 Habilitering- och Rehabiliteringsinsatser Rehabiliteringspersonal, i huvudsak arbetsterapeuter och sjuk gymnaster är organiserade i en gemensam habiliterings- och rehabiliteringsenhet inom hälso- och sjukvården. Målgruppen för rehabenheten är personer med någon form av funktionsnedsätt ning och den personal som sköter deras omvårdnad. Rehabenhe ten arbetar inom lasarettet, Korpen, psykiatriska kliniken och pri märvården. Inom de flesta verksamheter finns äldre personer. Inom ramen för det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret har Gotlands kommun ett rehabiliteringsansvar för dem som bor/vis tas i särskilt boende, omkring 800 bostäder/platser. För att säkra detta rehabiliteringsansvar finns en övergripande överenskommelse. Den totala resursen för rehabilitering är enligt överenskommelsen 3,75 arbetsterapeut, 2,65 sjukgymnast samt 0,60 övriga tjänster. Arbetssättet inom äldreomsorgen skall präglas av ett rehabilite rande synsätt. Det finns ett stort behov av stöd och utbildning hos äldreomsorgens personal vad gäller rehabiliterande arbetssätt, för flyttningsteknik, hjälpmedelskunskap m m. Habiliterings- och rehabiliteringsenheten inom hälso- och sjuk vårdsförvaltningen ansvarar för att ge habiliteringsinsatser till barn och vuxna inom korttidsvistelse och bostad med särskild ser vice. Sjukgymnast, arbetsterapeut och logoped besöker korttids hem och instruerar personal. Kontakterna varierar efter behov. I bostad med särskild service kontaktas personal från habiliteringen ofta vid frågor om fysisk anpassning av bostaden, eller för hjälp medel. Habiliteringen bistår biståndshandläggare med utredningsmaterial inför beslut om insatser. 68 • hemsjukvård • framtidsutredningen Biståndshandläggare fattar beslut om råd och stöd enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 9 § punkt 1. Insat sen verkställs av habiliteringen. Habiliteringen ger inte handledning till personal, men kan ge instruktioner kring enskilda. Individförskrivna hjälpmedel Hjälpmedelsverksamheten ska vila på de grunder som anges i Hälso- och sjukvårdslagens två paragrafer 3 b och 18 b, vilka tydlig gör landstingens och kommunernas skyldighet att erbjuda hjälp medel för personer med funktionshinder. Som hjälpmedel räknas en specifik artikel som är avsedd antingen för den dagliga livsfö ringen, som hjälpmedel för vård och behandling, eller för att öka delaktigheten i samhället och möjliggöra ett aktivt samhällsenga gemang. Utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen, faller hjälpmedel för yrkesinriktad rehabilitering, arbetstekniska hjälp medel för funktionshindrade, särskilda pedagogiska hjälpmedel inom barnomsorg och skola samt förbrukningsartiklar. Hjälpmedel som behövs för att bedriva verksamhet, där person/ personer med funktionsnedsättning vistas, i till exempel skola, förskola, särskilda boendeformer och korttidsboende, skall bekos tas av respektive verksamhet. Hjälpmedel som i första hand används för personalens arbetsmiljö räknas som arbetstekniskt hjälpmedel och är därmed ett verksam hetsansvar. Medicintekniska produkter i Hälso- och sjukvården regleras i Lag (1993:584) samt i SOSFS 2001:12 och LVFS 2003:11. framtidsutredningen • hemsjukvård • 69 Anhörigstöd Anhöriga och närstående svarar för omfattande hjälp- och stöd insatser till personer som på grund av ålderdom, sjukdom eller funktionshinder behöver tillsyn, vård och omsorg för att klara sin vardag. Under senare år har anhörigas/närståendes behov av stöd allt mer påtalats. I socialtjänstlagen 10 § står skrivet att ”Socialnämnden bör genom stöd och avlösning underlätta för dem som vårdar närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som har funktionshinder”. I juni 2003 permanentade social- och omsorgsnämnden det anhörigstöd som byggts upp med hjälp av statliga stimulansmedel 1999–2002. För åren 2005–2007 har kommunen beviljats ytterligare statliga medel för fortsatt utveckling av anhörigstöd. Målet är att under lätta för anhöriga närstående fysiskt, psykiskt och socialt och att stödja dem i deras roll som ”anhörigvårdare”. Nedan beskrivs de specifika stödformer som finns för anhöriga/närstående. Kostnadsfri avlösning Den anhörige/närstående kan ansöka till berörd biståndshandläg gare om kostnadsfri avlösning. Kostnadsfri avlösning kan beviljas med upp till 20 timmar per månad. Avlösning kan ges av hem tjänstpersonal eller egen vald avlösare. Individuellt stöd enskilt eller i grupp Särskilt stöd till anhöriga/närstående kan erbjudas på hela Got land i form av samtalsstöd med anhörigkonsulent eller anhörig ombud, enskilt eller i grupp. Det finns tre lokala anhörigombud och en heltid som anhörigkonsulent. Anhörigträffar pågår och startar kontinuerligt. Enskilt stöd är även möjligt som hembesök. 70 • hemsjukvård • framtidsutredningen Anhörigcenter/mötesplats I samverkan med föreningar och frivilligorganisationer har fyra anhörigcenter/mötesplatser för anhöriga startat i Hemse, Visby, Slite och i Fårösund och två mötesplatser i Roma och Klintehamn. På anhörigcenter erbjuds kontakt med andra anhöriga, föredrag, friskvård och olika aktiviteter och stödsamtal. Arbetsformer Det finns en central styrgrupp och tre lokala arbetsgrupper. I de ingår representanter från olika professioner, föreningar och frivil ligorganisationer. Övriga arbetsformer är nätverk och samverkan. Utbildningar genomförs kontinuerligt för frivilliga, olika personal grupper och anhöriga. Ett mål för framtidens anhörigstöd är att all personal i vård och omsorg bemöter och respekterar anhöriga/närstående som samar betspartners. Kvalitetssystem Enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen (1982:763 § 31) skall kva liteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Det är verksamhetschefens ansvar att det för enheten finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem för att fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten för att nå kvalitetsmålen och främja kostnadseffektivitet. framtidsutredningen • hemsjukvård • 71 I Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd SOSFS 2005:12 samt SOSFS 2006:11 redogörs för de krav som finns på vad som skall ingå i kvalitetssystemet. Vad som avses är en organisatorisk struk tur, rutiner, processer och resurser som är nödvändiga för ledning och styrning av verksamheten med avseende på kvalitet. Syftet med kvalitetssäkringssystem är att säkra den enskildes behov av omsorg, vård och service, att skapa ordning och reda i verksamhe ten samt att så långt som möjligt förebygga skador, avvikelser och felbehandlingar. Styrdokument, riktlinjer, rutiner och lokala anvis ningar finns samlade i social- och omsorgsförvaltningens Kvali tets- och Rutinhandbok. Verksamhetschefen ansvarar för egen kontroll, som avser regel bunden uppföljning av verksamhetens planering, dokumentation, utveckling och utförande. Resultat av uppföljning och tillsyn skall dokumenteras och återföras till verksamheten och politisk ledning årligen eller vid behov. Chefen för utvecklingsenheten har ansvar för uppföljning och tillsyn av Ledningssystem enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2006:11 samt rapportering av missförhållande enligt Lex Sarah. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har det övergripande ansva ret för hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer och därmed också tillsynsansvar för Ledningssystem enligt Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd SOSFS 2005:12 samt anmälningsskyl dighet enligt Lex Maria samt lokal avvikelsehantering enligt Soci alstyrelsens föreskrift och allmänna råd SOSFS 2005:28. Samverkan/ överenskommelser Omfattande samverkan mellan social- och omsorgsförvaltningen och hälso- och sjukvårdsförvaltningen pågår. När det gäller hälsooch sjukvårdsuppdraget finns ett flertal överenskommelser för att säkra en trygg vårdkedja för patienten/brukaren. 72 • hemsjukvård • framtidsutredningen Flödesschema inflyttning till Särskilt boende Levnadsberättelse • Agda Karlsson, 92 år, bor i eget hus, ensamstående. Närmaste släkting är en brorsson. Agda drabbas av en stroke våren 2004, vårdas på lasarettet under omkring 2 veckor är därefter utskriv ningsklar och kommer då till korttidsplats i avvaktan på särskilt boende. • Biståndshandläggare, får meddelande från lasarettet, förbereder vårdplanering. Deltagare; Agda, sjuksköterska lasarettet, even tuellt distriktsköterska från primärvården. • Förslag till beslut, särskilt boende. • Beslut tas i social- och omsorgsnämnden. • Efter beslut skall verkställighet ske inom 3 månader. • Ansökan går till borådet, som har anvisningsrätt till samtliga bostäder och platser för särskilt boende, korttidsboende, kort tidsenheter. • Kontakt från borrådet tas med Agda för att meddela ledig plats i särskilt boende. • Flödesschema inflyttning, se bilaga. framtidsutredningen • hemsjukvård • 73 Händelse Kontakt med Agda har träffat sin Biståndsbedömare utreder biståndsbedömare vid Agdas behov av insatser. vårdplaneringen lasarettet. Då fattas beslut om insatser. Beslut att flytta till SÄBO. Ansökan blir beviljad och skickas till nämnd för beslut. Beslutet skickas vidare till Borrådet. Åtgärd Uppföljning Flyttning till SÄBO erbjuds Agda. Agda kommer till korttidsplats i vänta på plats på SÄBO Kontakt från borrådet med Verksamhetschefen SÄBO erbjudande om lägenhet visar lägenheten för Agda i SÄBO. och brorsbarnet, och berättar samtidigt om listning och därmed vilken PAL som det finns för aktuellt SÄBO Agda tackar ja till ny lägenhet på SÄBO. Agda flyttar in Agda får besök av OAS och kontaktperson före inflyttningen. Medgivandeblankett fylls i för att ge Oas tillgång till Agdas journal hos Primärvården (medidoc). Listning hos aktuell PAL sker. Ankomstsamtal med Agda och anhöriga, verksamhetschef, oas och kontaktperson deltar. Info utifrån respektive profession. Samtyckesblankett upprättas. Rapportering mellan SSK HSF OCH OAS SÄBO. ev. delegering upprättas till boendeass enl. rutin från Mas, se rutin från Mas till Bas bilaga 15 Kontaktpärm och Arbetsplan Upprättas. Pal kommer för uppföljning av Vårdplanering. Tandvårdsintyg Beviljas av biståndsbedömaren Gratis munhälsobedömning. Subventionerad kostnad för tandvård Biståndsbedömare gör uppföljning av beslutade insatser. Agda trött, orolig och orkeslös, rosslande. Blir under kvällen sämre - får lungödem Boendeassistenterna observerar detta. Kvällssjuksköterskan kontaktas av boendeassistenterna. Kvälls-ssk kommer Bedömer situationen och kontaktar jourläkare. PAL följer upp tillsammans med OAS De har hjälpt Agda att lägga sig och höjt hennes huvud. Får ordination att följa generella läkemedelslistan. Leder till medicin- ändring. Anhöriga kontaktas. Extrapersonal sätts in. Denna historia slutar inte olyckligt, teamarbetet och sjuksköterskans dygnet runt bemanning, samt deras handledning och kompetensutveckling av boendeassistenterna har gett höjd kompetens som har ökat tryggheten för brukarna att få bo kvar hemma trots mycket svåra sjukdomstillstånd. 74 • hemsjukvård • framtidsutredningen Flödesschema för hemtjänst Levnadshistoria • Kalle 82 år har arbetat som fiskare i hela sitt liv. Han bor på Sysneudd på östra Gotland. Kalle är änkeman och lever ensam i sin stuga. Kalle har en son som bor på fastlandet. Kalle har hjärtsvikt och en insulinbehandlad diabetes. • Biståndshandläggare, gör besök på lasarettet när Kalle är utskrivningsklar. En vårdplanering genomförs inför hem gången. Vid vårdplaneringen deltar förutom Kalle även sonen som rest ner från fastlandet. Vid behov av mer än 150 tim per månad beslut i social- och omsorgsnämnden. • Biståndshandläggaren tar kontakt med verksamhetschefen för hemtjänsten för att underrätta verksamhetschefen i hemtjänst området. • Planering inför verkställighet av nytt beslut kring hemtjänstin satser. • Kalle har fått hemtjänst beviljat morgon, middag och kväll, främst för att få stöd vid maten. Det är viktigt att Kalle äter bra mat på regelbundna tider på grund av sin diabetes. • Verksamhetschefen för hemtjänsten har tillsammans med Kalle upprättat en arbetsplan för hur hemtjänsten hos Kalle ska gå till. En av hemtjänstpersonalen är utsedd till Kalles kontaktperson. framtidsutredningen • hemsjukvård • 75 Händelse Kontakt med Åtgärd Uppföljning Hemtjänstens trygghetspatrull hittar Kalle på golvet hemma sent på kvällen. Han är vimsig och svår att få kontakt med. Kalle verkar inte ha någon synlig skada pga fallet. Hemtjänsten tar kontakt med sjukvårdsupplysningen för att få råd. Kalle skickas in till lasarettet för kontroll dels av diabetesmedicineringen och dels för att se att Kalle ej skadats i fallet. På sjukhuset konstateras att Kalle nog inte kan sköta sin insulinbehandling själv längre och att Kalle fått en höftfraktur pga fallet. Kalle är färdigbehandlad på sjukhuset och en vårdplanering genomförs inför hemgång. Vid vårdplaneringen deltar Kalle, biståndshandläggaren och Kalles son som rest ner från fastlandet. Beslutas att Kalles bostad måste anpassas och att Kalle måste få daglig hjälp med sin insulinbehandling. Kalle beviljas också matdistribution, och behöver också fortsätta den träning han fått på lasarettet. Kalle får också ett trygghetslarm. Biståndshandläggaren fattar nytt beslut och tar erforderliga kontakter. Planering inför verkställighet av nytt beslut kring hemtjänstinsatser. Biståndshandläggaren tar kontakt med verksamhetschefen för hemtjänsten. Vch ser till att personal resurser finns då Kalle kommer hem samt skriver en ny arbetsplan och ser till att ett trygghetslarm installeras hemma hos Kalle. Kalles kontaktperson följer upp arbetsplanen tillsammans med Kalle när han kommit hem och instruerar också i hanteringen av trygghetslarmet. Kalle kommer hem och behöver hjälp med sin medicinering. DSK får information från lasarettet om Kalles hemgång och behov av hans hjälp vid insulinbehandlingen. DSK besöker Kalle i hemmet och konstaterar att Kalle inte längre kan sköta sitt intag av insulin. DSK tar kontakt med hemtjänsten för delegering av den medicinska insatsen. Hemtjänstpersonalen får handledning i hur man ger insulinsprutor samt hur man tar ett blodsockerprov. DSK följer upp insatsen en gång per vecka vid hembesök och delar då också medicin för en vecka framåt. Kalle har dålig aptit och tappar i vikt trots stöd vid mat varje dag. Hemtjänsten kontaktar DSK som gör ett hembesök DSK ordnar ett besök hos Kalles läkare (PAL). Läkaren konstaterar att Kalle väger för lite och är allmänt svag. Han måste äta bättre. Det visar sig att Kalle har svårt att tugga maten. Hans tandhälsa måste ses över. Kalles tandhälsa ska ses över. Tandhygienist kontaktas. Vch för hemtjänsten ber biståndshandhandläggaren utfärda ett tandvårdsintyg. Tandhygienisten besöker Kalle i hemmet och konstaterar att Kalle måste få hjälp av tandläkare. Kalle börjar hos folktandvården och tandhygienisten instruerar hemtjänstpersonalen om hur de ska hjälpa Kalle med tandborstning och munhygien. Hemtjänsten beställer också mer finfördelad mat hos Samhall och DSK ser till att Kalle även får näringsdryck. Kalle går numera med rollator. 76 • hemsjukvård • framtidsutredningen Flödesschema för omsorgen om funktionshindrade Levnadsberättelse • Sven som är i 60-årsåldern har tills för ett par år sedan bott hemma med sina anhöriga. När de inte orkade längre togs kontakt med biståndshandläggaren som gjorde en bedömning. Svens behov av insatser från kommunen har ökat och flytt till bostad med särskild service diskuteras och beslutas. • Det lämpligaste för Sven är att få flytta till en bostad med sär skild service. • Sven fick också möjlighet att fortsätta gå till sin dagliga verk samhet. • Sven flyttar in. • Från och med 2004 ansvarar social och omsorgsförvaltningen för hälso- och sjukvård till och med sjuksköterskenivå i bostad med särskild service framtidsutredningen • hemsjukvård • 77 Händelse Kontakt med Åtgärd Vid förändring hos Sven görs en individuell plan initierad av verksamhets chef. God man företräder Sven Individuell plan fastställs Uppföljning Svens tidigare funktioner Primärvården, distriktavtar, personalen tolkar släkaren som demenssjukdom, personalen föreslår utredning Personalen får utbildning och handledning Gör utredning och skriver remiss till psykiatrin. Sven tillsammans med personal till psykiatrin Läkare på psykiatrin Utprovning av olika mediciner. Täta byten av medicin Återbesök på psykiatrin Sven ramlar mycket. Blir snabbt försämrad. Distriktsköterskan ofta på besök i hemmet. Personalen initierar möte på vuxenhabiliteringen Läkare från habiliteringen lovar göra översyn av medicineringen, skall kontakta psykiatrin och distriktsläkaren. Habiliteringsplan upprättas. Uppföljning av habiliteringsplan inget av det planerade har hänt. Ingen info till enheten. Sven går kvar hos distriktsläkaren och hos dr på psykiatrin. Dåligt med info till boendet. Sven får bekymmer med urinvägarna. Personalen kontaktar DSK. Distriktsläkaren bokar besökstid med Sven. Skriver akutremiss till Las. Måste besöka urologen. Personalen från boendet åker med. Lasarettet akut-remiss till urologen. Inläggning Las. för att åtgärda urinvägssjukdom. Personal från boendet får Ingen vårdplanering före följa med Sven som måste utskrivning ha hjälp eftersom han blivit aggressiv . Sven får återigen bekymmer med urinvägarna. Pers kontaktar OAS som byter KAD på plats och kontaktar Distriktsläkaren som ord prover vilka OAS tar direkt. Distriktsläkaren ord antibiotika och uppföljning sker i direktkontakt mellan OAS till BAS. Info sker kontinuerligt muntligen, men också via den skrivna dokumentationen som finns i boendet. 78 • hemsjukvård • framtidsutredningen Uppföljningen sker kontinuerligt på plats i dialog mellan OAS och beh läkare. Den omedelbara kontakten med en sjuksköterska i steg 1 (OAS) som kan bedöma gör att man kan eliminera Lasbesök och ev. inläggning. Rehabinsatser och rutiner – schematisk översikt Exempel: Agda 92 år återkommer färdig-rehabiliterad efter att akut vårdats för en stroke på Visby Las. Typ av boende: Besked om insjuknande Under Information lasaretts- om utskrivvistelse ning från sjukhus Insats efter hemkomst Uppföljning Vårdplan. av omv. insatser med personalen Fortsatta insatser/kontakt med rehabpersonal Gråbo Mail från assistent Läser dokumentation via TakeCare Arb.ter. +sjukgymn. gör alltid ADL, förflyttningsbedömning direkt efter hemkomst hos den boende. Ev. instruktion kring nya rutiner Ja. Kontaktar biståndshand-läggare om behov av förändrat bistånd. Kontinuerliga uppföljningar med personal/ boende Ärende från kontaktperson via : -ärendelapp -personsökare -telefon -knackar på dörren Arb.ter.+ sjukgymn. gör ADL/förflyttningsbedömning om omvårdnadspersonalen påtalar behov. Ärende via rehabombuds-möte var 3:e vecka. Om urakut, telefonkontakt med efterföljande hembesök inom en vecka. Tas ev. upp som fråga vid rehab. ombudsmöte. Information från rehabombud var tredje vecka. Telefonsvarare för akuta ärenden. Kompensatoriska insatser (fr.a distr.arb. ter.) vid påtalat behov + ev instruktion kring nya rutiner. Oftast ärende vid rehabombudsmöte. Tas ev. upp som fråga vid rehabombuds-möte. Om nya ärende tas dessa upp på rehabombudsmötet Akuta ärendetelefontid Projekt SäBo-Visby Mail från assistent Kan läsa om man fått vetskap SÄBOlandet* Eget boende med hemtjänst Ibland information från biståndshandläggare om nytt hjälpmedelsbehov At+Sg deltar vid behov när man varit inblandade. Kallas av biståndshandläggare Distr.arb.ter. gör kompensatoriska insatser vid påtalat behov, ev instruktion kring nya rutiner. Alla ärendentelefontid. Mycket sällan insatser från distr.sjukgymnast. Får ärende från omvårdnadspersonal via telefon. OBS! Gäller även SäBo Gröns-iskan/ Tjelvargränd (Visby) *Rehabresurserna på SÄBO ser väldigt olika ut på landsbygden. . Exempelvis har Fårösund en sjukgymnast tillgänglig flera dagar i veckan Generellt framtidsutredningen • hemsjukvård • 79 Hemsjukvård Allt fler behöver vård i hemmet – hur kan vi lösa det på Gotland? Hur skapar vi en hemsjukvård som av våra brukare/patienter och deras närstående upplevs som god och trygg? Hemsjukvårdens organisation och tillhörighet har disku terats i många år, på Gotland liksom på fastlandet. Skapar tillhörighet till socialtjänst eller hälso- och sjukvård bäst förutsättningar för att tillgodose den enskilde brukarens behov? Hur samverkar vi bäst för att nå målet? www.gotland.se/framtidsutredningen
Similar documents
Daglig verksamhet
Gärdhemsvägen 9 Box 981 461 29 Trollhättan Telefon 0520-49 50 00 Fax 0520-49 70 85
omsorg@trollhattan.se www.trollhattan.se Bankgiro 992-2352
