Molina Marketplace - Silver 100 Plan - FL 2015

Transcription

2015
Contrato y evidencia de cobertura individual
de Molina Healthcare of Florida, Inc.
Molina Marketplace:
Plan de categoría Plata 100
Florida
8300 NW 33 St., Suite 400, Doral, FL 33122
MolinaHealthcare.com/Marketplace
MHF01012015
ÍNDICE
BIENVENIDA
iii
GUÍA DE BENEFICIOS Y COBERTURA
iv
INTRODUCCIÓN
1
Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud
Molina Healthcare está para servirle
1
1
SU PRIVACIDAD
2
NOTIFICACIÓN DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD
4
AYUDA PARA LOS MIEMBROS DE MOLINA HEALTHCARE QUE NO HABLAN INGLÉS
9
DEFINICIONES
10
ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN
15
¿Cuándo comienza mi membresía de Molina Healthcare?
¿Quién es elegible?
15
16
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN (ID) DEL MIEMBRO
20
¿Cómo sé si soy miembro de Molina Healthcare?
¿Qué es lo primero que debo hacer?
20
20
ACCESO A LA ATENCIÓN
21
¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare?
¿Qué es un proveedor de atención primaria?
Cómo elegir a su médico (elección del médico y los proveedores)
¿Cómo elijo un proveedor de atención primaria (PCP)?
Cómo cambiar de médico
Continuación de la atención
Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día
¿Qué es una autorización previa?
Servicios de emergencia y servicios de atención médica urgente
Administración de casos complejos: ¿Qué ocurre si tengo un problema de salud complicado?
Embarazo: ¿Qué ocurre si estoy embarazada?
Acceso a la atención para los miembros con discapacidades
Ley de Estadounidenses con Discapacidades
Acceso físico
Acceso para personas sordas o con problemas de audición
Acceso para personas con poca visión o ceguera
Quejas por falta de acceso para personas discapacitadas
BENEFICIOS Y COBERTURA
21
24
24
25
25
26
27
27
31
33
33
34
34
34
34
35
35
35
Costos compartidos (dinero que tendrá que pagar para obtener los servicios cubiertos)
Normas generales aplicables a costos compartidos
Recibir una factura
¿Qué cubre mi plan?
Servicios profesionales para pacientes ambulatorios
35
37
38
40
41
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Servicios de atención médica ambulatoria en hospital/centro
Servicios hospitalarios para pacientes internados
Cobertura de medicamentos recetados
Servicios auxiliares
Otros servicios
Exclusiones
Responsabilidad de terceros
Renovación y finalización
Pagos de primas y finalización por falta de pago
Sus derechos y responsabilidades
Servicios de molina healthcare
Molina Healthcare mejora continuamente los servicios
La privacidad de su atención médica
Tecnología nueva
¿Qué debo pagar?
¿Qué ocurre si he pagado una factura o una receta médica? (disposiciones sobre reembolsos)
¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención de salud?
Servicios de intérprete
Coordinación de beneficios
Quejas y apelaciones
Apelaciones
Apelación externa
Arbitraje vinculante
OTROS
54
55
62
68
71
72
79
80
83
85
87
87
87
87
88
88
88
89
89
95
96
98
100
103
Disposiciones varias
Administración de la salud y educación para la salud
Su guía de referencia rápida de atención médica
103
104
107
ii
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El presente Contrato y Evidencia de Cobertura Individual (también llamado “EOC” [por sus
siglas en inglés], “Acuerdo” o “Contrato”) de Molina Healthcare of Florida, Inc. es emitido por
Molina Healthcare of Florida, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros” o “nuestro”),
para el Suscriptor o Miembro cuyas tarjetas de identificación se emiten con el presente Contrato.
En consideración de las declaraciones realizadas en cualquier solicitud requerida y pago oportuno
de las primas, Molina Healthcare acuerda proporcionar los Beneficios y la Cobertura, según se
describe en este Acuerdo.
Este acuerdo, las enmiendas a este acuerdo y toda(s) solicitud(es) que se envíe(n) a Molina
Healthcare o al Mercado de Seguros Médicos para obtener cobertura según el presente Contrato,
como la hoja de tarifas aplicables para este producto, se incorpora por referencia en este acuerdo
y constituye el contrato vinculante entre Molina Healthcare y el Suscriptor.
BIENVENIDA
¡Bienvenido a Molina Healthcare!
En Molina Healthcare, lo ayudaremos a satisfacer sus necesidades médicas.
Si usted es miembro de Molina Healthcare, este Acuerdo le indica los servicios que puede
obtener.
Molina Healthcare es una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas
en inglés) con licencia de Florida.
Podemos ayudarle a comprender este Contrato. Si tiene alguna pregunta acerca de cualquier
disposición del presente Contrato, llámenos. Puede llamar si desea saber más acerca de Molina.
Puede obtener esta información en otro idioma, letra de molde grande, sistema Braille o audio.
Nos puede llamar o escribir a:
Molina Healthcare of Florida, Inc.
Customer Support Center
PO Box 527450
Miami, Florida 33152-1838
1 (888) 560-5716
www.molinahealthcare.com
Si es sordo o tiene dificultades de audición, puede llamarnos al número de teléfono gratuito de
nuestra línea TTY especial, 1 (800) 955-8771, o marcar 711 para obtener acceso al Servicio de
Retransmisión Nacional.
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GUÍA DE BENEFICIOS Y COBERTURA
DE MOLINA HEALTHCARE OF FLORIDA, INC.
LA SIGUIENTE GUÍA TIENE COMO FIN AYUDARLE A DETERMINAR LA
COBERTURA DE BENEFICIOS Y SOLO REPRESENTA UN RESUMEN. SE
DEBEN CONSULTAR EL ACUERDO Y LA EVIDENCIA DE COBERTURA
INDIVIDUAL DE MOLINA HEALTHCARE OF FLORIDA, INC. PARA
OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y
LIMITACIONES DE COBERTURA.
Tipo de deducible
Deducible médico
Individuo
Familia de 2 o más integrantes
Usted paga
$0
$0
Otros deducibles
Deducible del medicamento recetado
$0
Usted paga
Máximo anual de gastos de su bolsillo
Individuo
Familia de 2 o más integrantes
$ 2250
$ 4500
$ 100
Servicios de emergencia*
Usted paga
Copago por consulta
$ 15
Copago por consulta
Servicios de atención médica urgente
* Este costo no corresponde si el paciente ingresa directamente al hospital para recibir servicios
para pacientes internados. Consulte “Servicios hospitalarios para pacientes internados” para
obtener información obre costos compartidos aplicables.
Servicios ambulatorios profesionales**
Usted paga
Visitas al consultorio
Atención médica preventiva
(incluye examen prenatal y primer examen
Sin cargo
posparto)
Atención médica primaria
$0
Copago por consulta
Cuidado especializado
$ 10
Copago por consulta
Atención con otros proveedores médicos
$ 10
Copago por consulta
Servicios de habilitación
10%
Coseguro
Servicios de rehabilitación
10%
Coseguro
Servicios de salud mental/conductual
$0
Copago por consulta
Servicios por abuso de sustancias
$0
Copago por consulta
Servicios dentales relacionados con lesiones
10%
Coseguro
accidentales
Planificación familiar
Sin cargo
Servicios pediátricos para la vista (para miembros de hasta 26 o hasta 30 años, según lo
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determinen las leyes de Florida)
Examen de la vista
(detección y examen, limitado a 1 cada año
natural)
Anteojos con receta médica
Monturas
• Limitado a un par de
marcos cada 12 meses
• Limitado a una selección
de marcos cubiertos
Lentes
•
•
•
Sin cargo
Sin cargo
Limitado a 1 par una vez
cada 12 meses.
Visión singular,
bifocales lineales,
trifocales lineales, lentes
lenticulares, lentes de
policarbonato
Todos los lentes
incluyen recubrimiento
resistente a rayones y
protección contra rayos
ultravioleta
Sin cargo
Lentes de contacto con receta médica
(limitado a un par cada 12 meses, en lugar de
Sin cargo
anteojos recetados, según sea médicamente
necesario para afecciones médicas específicas)
Servicios y dispositivos ópticos de baja visión
(sujetos a limitaciones. Se requiere autorización
Sin cargo
previa)
** Atención médica general proporcionada por un proveedor participante.
Servicios de atención médica ambulatoria en un
hospital/centro clínico
Usted paga
Cirugía ambulatoria
Profesional
10%
Coseguro
Centro
10%
Coseguro
Servicios de exploración especializada
Tomografía computarizada
10%
Coseguro
Tomografía por emisión de positrones
10%
Coseguro
Exploración por resonancia magnética
10%
Coseguro
Servicios de radiología
$ 10
Copago
Pruebas de laboratorio
Salud mental o conductual
Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo
para pacientes ambulatorios
$0
Copago
10%
Coseguro
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Médico/quirúrgico
Profesional
Centro
Atención de maternidad
(servicios profesionales y en el centro)
Salud mental o conductual
(hospitalización psiquiátrica)
Trastorno por abuso de sustancias
Desintoxicación para pacientes internados
Servicios de recuperación residencial de
transición
Centro de enfermería especializada
(limitado a 60 días por cada año natural)
Cuidados paliativos
Cobertura de medicamentos recetados*
Medicamentos genéricos del Formulario
Medicamentos de marca preferida del Formulario
Medicamentos de marca no preferida del Formulario
Medicamentos especializados (orales e inyectables)
Usted paga
10%
10%
Coseguro
Coseguro
10%
Coseguro
10%
Coseguro
10%
10%
Coseguro
Coseguro
10%
Coseguro
Sin cargo
Usted paga
$3
$8
10%
10%
Copago
Copago
Coseguro
Coseguro
*Consulte la página 58 para obtener una descripción de la cobertura de medicamentos recetados.
Usted paga
Equipo médico duradero
10%
Coseguro
Atención médica domiciliaria
(limitada a 20 consultas por año natural)
$ 10
Copago por consulta
Transporte médico de emergencia
(ambulancia)
$ 100
Copago
Transporte médico que no sea de emergencia
(Límite combinado de Transporte médico que no
sea de emergencia y Transporte no médico que
Sin cargo
no sea de emergencia de 4 viajes de ida y vuelta
por mes)
Transporte no médico que no sea de emergencia
(Límite combinado de Transporte médico que no
sea de emergencia y Transporte no médico que
Sin cargo
no sea de emergencia de 4 viajes de ida y vuelta
por mes)
Usted paga
Otros servicios
$ 10
Copago
Servicios de diálisis
vi
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INTRODUCCIÓN
Gracias por elegir a Molina Healthcare como su plan de salud
Este documento se denomina su “Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina
Healthcare of Florida, Inc.” (Su “Contrato”, “Acuerdo” o “EOC”). El Acuerdo le indica cómo
puede obtener servicios a través de Molina Healthcare. También establece los términos y
condiciones de la cobertura en virtud de este Contrato, sus derechos y responsabilidades como
miembro de Molina Healthcare y cómo comunicarse con Molina Healthcare. Lea con atención
toda la EOC y guárdela en un lugar seguro y de rápido acceso. Si tiene necesidades especiales de
cuidado médico, lea detenidamente las secciones que le son aplicables.
Molina Healthcare está para servirle
Si tiene preguntas o inquietudes, llame a Molina Healthcare. Nuestro personal lo ayudará con
gusto. Podemos ayudarlo con lo siguiente:
•
•
•
elegir un médico;
concertar una cita;
organizar los servicios de un intérprete.
También podemos escuchar y responder sus preguntas o quejas. Puede consultar sobre sus
beneficios, Molina Healthcare, su médico o cualquier otro servicio de Molina Healthcare.
Llámenos al número de teléfono gratuito, 1 (888) 560-5716, de lunes a viernes, de 8 a. m. a
7 p. m., horario del Este. Si es sordo o tiene dificultades de audición, puede llamarnos al número
de teléfono gratuito de nuestra línea TTY especial, 1 (800) 955-8771, o marcar 711 para obtener
acceso al Servicio de Retransmisión Nacional.
Llámenos si se muda del domicilio que tenía al afiliarse en Molina Healthcare. Háganos saber si
cambia sus números de teléfono. Comuníquese con nuestro Centro de Apoyo al Cliente para
actualizar su información.
Compartir su dirección y número de teléfono actualizados con Molina Healthcare nos ayudará a
obtener información para usted. Esto nos permitirá enviarle boletines informativos y otros
materiales, o comunicarnos con usted por teléfono si necesitamos hacerlo.
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SU PRIVACIDAD
Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina
Healthcare utiliza y comparte su información para proporcionarle beneficios de salud. Molina
Healthcare quiere informarle cómo se utiliza o comparte su información.
Su información médica protegida (PHI)
PHI significa información médica protegida. PHI es la información médica que incluye su
nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina Healthcare utiliza o
comparte.
¿Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte la PHI de nuestros miembros?
•
•
•
•
•
•
Para proveerle tratamiento,
pagar por su atención médica,
supervisar la calidad de la atención que recibe,
informarle sus opciones de atención,
administrar nuestro plan de salud,
utilizar o compartir la PHI con otros fines, según lo exige o permite la ley.
¿Cuándo necesita Molina su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI?
Molina necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI con cualquier
propósito no mencionado anteriormente.
¿Cuáles son sus derechos de privacidad?
•
•
•
•
•
Ver su PHI.
Obtener una copia de su PHI.
Enmendar su PHI.
Solicitarnos que no usemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras.
Obtener una lista de ciertas personas o instituciones a las que les hemos dado su PHI.
¿Cómo protege Molina Healthcare su PHI?
Molina Healthcare utiliza varias maneras para proteger la PHI. Esto incluye PHI en forma escrita,
oral o virtual. A continuación, figuran algunas maneras en las que Molina Healthcare protege la
PHI:
•
•
•
•
•
Molina Healthcare tiene políticas y reglas para proteger su PHI.
Molina Healthcare limita las personas que pueden ver la PHI. Solo el personal de Molina
Healthcare con una necesidad de conocer la PHI puede usarla.
El personal de Molina Healthcare está capacitado sobre cómo proteger y resguardar la
PHI.
El personal de Molina Healthcare debe aceptar por escrito cumplir con las reglas y
políticas que protegen y resguardan la PHI.
Molina Healthcare resguarda la PHI en nuestras computadoras. Se mantiene la privacidad
de la PHI almacenada en nuestras computadoras a través del uso de cortafuegos y
contraseñas.
Lo que antecede es solo un resumen. Nuestra Notificación de las Normas de Privacidad
tiene más información sobre cómo utilizamos y compartimos la PHI de nuestros Miembros.
Nuestra Notificación de las Normas de Privacidad se encuentra en la siguiente sección de la
EOC. También está disponible en nuestra página web, en www.molinahealthcare.com.
También puede obtener una copia de nuestra Notificación de las Normas de Privacidad.
Llame a nuestro Centro de Apoyo al Cliente al 1 (888) 560-5716.
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MHF01012015
NOTIFICACIÓN DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD
MOLINA HEALTHCARE OF FLORIDA, INC.
LA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU
INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA
INFORMACIÓN. LÉALA ATENTAMENTE.
Molina Healthcare of Florida, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina”, “nosotros” o “nuestro”)
utiliza y comparte información médica protegida sobre usted para proporcionarle beneficios de
salud. Utilizamos y compartimos su información para efectuar tratamientos, pagos y funciones de
atención médica. Además, usamos y compartimos su información por otras razones, según lo que
permite y exige la ley. Tenemos la obligación de mantener privada su información médica y
respetar las condiciones de esta Notificación. La fecha de vigencia de esta notificación es el 1.º de
enero de 201 .
PHI es la sigla en inglés que significa información médica protegida. La PHI constituye la
información médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que
Molina Healthcare utiliza o comparte.
¿Por qué Molina Healthcare utiliza o comparte su PHI?
Utilizamos o compartimos su PHI para proporcionarle los beneficios de atención médica. Su PHI
se utiliza o se comparte para efectuar tratamientos, pagos y funciones de atención médica.
Para tratamientos
Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para proporcionarle o coordinar su atención
médica. Este tratamiento también incluye remisiones entre sus médicos u otros proveedores de
atención médica. Por ejemplo, podemos compartir información sobre su afección con un
especialista. Esto le ayuda al especialista a analizar su tratamiento con su médico.
Para el pago
Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para tomar decisiones con respecto a pagos.
Esto puede incluir reclamos, autorizaciones para tratamientos y decisiones sobre necesidades
médicas. Su nombre, afección, tratamiento y los suministros utilizados pueden aparecer en la
factura. Por ejemplo, podríamos informar a un médico que usted contaba con nuestros beneficios.
Además, le informaríamos al médico la suma de la factura que nosotros pagaríamos.
Para funciones de atención médica
Molina Healthcare puede utilizar o compartir su PHI para la administración de nuestro plan de
salud. Por ejemplo, podemos usar la información de su reclamo para hacerle saber acerca de un
programa de salud que podría ayudarle. Asimismo, podemos utilizar o compartir su PHI para
resolver las preocupaciones de los miembros. Su PHI también se puede utilizar para asegurar que
se paguen los reclamos correctamente.
Las funciones de atención médica implican diversas necesidades de actividades diarias, como, por
ejemplo:
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•
•
•
•
•
•
mejoramiento de calidad;
medidas en programas de salud para ayudar a miembros con ciertas afecciones (como el
asma);
realización o coordinación de revisiones médicas;
servicios legales, incluidos programas de fraude, detección de abuso y enjuiciamiento;
acciones que nos permiten cumplir con la ley;
abordaje de las necesidades de los miembros, incluida la resolución de reclamos y quejas.
Compartiremos su PHI con otras compañías (“socios comerciales”) que realicen diferentes tipos
de actividades para nuestro plan de salud. También podemos utilizar su PHI para brindarle
recordatorios de sus citas. Podemos utilizar su PHI para proporcionarle información sobre
tratamientos adicionales u otros beneficios y servicios relacionados con la salud.
¿Cuándo puede Molina Healthcare utilizar o compartir su PHI sin obtener su autorización
por escrito?
La ley le permite o exige a Molina Healthcare utilizar y compartir su PHI con varios otros
propósitos, como los siguientes:
Cuando lo exige la ley
Utilizaremos o compartiremos su información, según lo exija la ley. Compartiremos su PHI
cuando la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en
inglés) lo exija. Esto puede incluir un proceso judicial, otra revisión legal, o cuando se requiera
para el cumplimiento de la ley.
Salud Pública
Su PHI se puede utilizar o compartir para actividades de salud pública. Esto puede incluir ayudar
a las agencias de salud pública a prevenir o controlar enfermedades.
Supervisión de la atención médica
Su PHI puede ser utilizada o compartida con agencias gubernamentales. Pueden necesitar su PHI
para realizar auditorías.
Estudios de investigación
En ciertos casos, se puede utilizar o compartir su PHI para llevar a cabo investigación.
Cumplimiento de la ley
Su PHI se puede utilizar o compartir con la policía para ayudar a encontrar a un sospechoso,
testigo o persona desaparecida.
Salud y seguridad
Se puede compartir su PHI para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad pública.
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Funciones gubernamentales
Se puede compartir su PHI con el gobierno para funciones especiales. Un ejemplo puede ser la
protección del Presidente.
Víctimas de abuso, abandono o violencia doméstica
Su PHI se puede compartir con las autoridades legales si creemos que una persona es víctima de
abuso o negligencia.
Indemnización al trabajador
Su PHI se puede utilizar o compartir para obedecer leyes de Indemnización al trabajador.
Divulgación con otros fines
Se puede compartir su PHI con directores de funerarias o médicos forenses para ayudarlos a
cumplir con su trabajo.
¿Cuándo necesita Molina Healthcare su autorización por escrito para utilizar o compartir
su PHI?
Molina Healthcare necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI con
cualquier propósito no indicado en esta Notificación. Molina necesita su autorización antes de
divulgar su PHI para lo siguiente: (1) la mayoría de usos y divulgaciones de notas de psicoterapia;
(2) usos y divulgaciones con fines comerciales; y (3) usos y divulgaciones que involucran la
venta de la PHI. Usted puede cancelar una autorización por escrito que nos haya otorgado. Su
cancelación no se aplicará a las acciones que ya hayamos realizado como resultado de la
autorización que nos había otorgado.
¿Cuáles son sus derechos a la información de salud?
Usted tiene derecho a lo siguiente:
•
Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)
Puede pedirnos que no compartamos su PHI para efectuar tratamiento, pagos o funciones
de atención médica. Asimismo, puede solicitar que no compartamos su PHI con
familiares, amigos u otras personas que usted nombre y que estén involucrados en su
atención médica. No obstante, no estamos obligados a aceptar su solicitud. Tiene que
presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para
presentar su solicitud.
•
Solicitar comunicación confidencial de la PHI
Puede pedirle a Molina Healthcare que le proporcione su PHI de una manera determinada
o en cierto lugar para ayudar a mantener privada su PHI. Cumpliremos con solicitudes
razonables, si nos informa cómo podría poner en riesgo su vida la divulgación de toda o
parte de su PHI. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario
de Molina Healthcare para presentar su solicitud.
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•
Revisión y copia de su PHI
Tiene derecho a revisar y obtener una copia de su PHI que esté en nuestro poder. Esto
puede incluir los registros utilizados para tomar decisiones sobre cobertura, reclamos u
otras decisiones como miembro de Molina Healthcare. Tiene que presentar su solicitud
por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina para presentar su solicitud. Podemos
cobrarle un honorario razonable por la copia y el envío de estos registros. En ciertos
casos, podemos denegar la solicitud. Nota importante: No tenemos copias completas de
su historia clínica. Si usted desea revisar, obtener una copia o modificar su historia
clínica, comuníquese con su médico o clínica.
•
Enmendar su PHI
Usted puede solicitar enmiendas (modificaciones) a su PHI. Esto solo incluye aquellos
registros que nosotros conservamos sobre usted como miembro. Tiene que presentar su
solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina Healthcare para presentar su
solicitud. Puede presentar una carta de desacuerdo en caso de que deneguemos la
solicitud.
•
Recibir un informe sobre la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)
Usted puede pedirnos que le demos una lista de terceros con los que compartimos su PHI
durante los seis años anteriores a la fecha de su solicitud. La lista no incluirá la PHI
compartida según lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
información destinada a tratamientos, pagos u funciones de atención médica;
la destinada a personas respecto de su propia PHI;
la que se comparte con su autorización;
la relacionada con un tipo de divulgación o uso que, de otra manera, lo permita o lo
requiera la ley aplicable;
la divulgada en interés de la seguridad nacional o con fines de inteligencia; o
la que forma parte de un conjunto de datos limitados, conforme a las leyes
aplicables.
Le cobraremos una tarifa razonable por cada lista si la solicita más de una vez en un período de
12 meses. Tiene que presentar su solicitud por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina
Healthcare para presentar su solicitud.
Usted puede realizar cualquiera de las solicitudes antes mencionadas u obtener una copia impresa
de este aviso. Llame a nuestro Centro de Apoyo al Cliente, al 1 (888) 560-5716.
¿Qué puede hacer si no se han protegido sus derechos?
Puede quejarse ante Molina Healthcare y el Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree
que se violaron sus derechos de privacidad. No tomaremos ninguna medida en su contra por
presentar una queja. Su cuidado de salud y sus beneficios no cambiarán de ninguna manera.
Puede presentar su reclamo en:
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MHF01012015
Grievance and Appeals
PO Box 527450
1 (888) 560-5716
Usted puede presentar una queja ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos en:
Office for Civil Rights
U.S. Department of Health & Human Services
Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70
61 Forsyth Street, S.W.
Atlanta, Georgia 30303
1 (800) 368-1019; 1 (800) 537-7697 (TDD)
1 (404) 562-7881 (FAX)
¿Cuáles son las obligaciones de Molina Healthcare?
Molina Healthcare tiene la obligación de:
•
•
•
•
•
mantener la privacidad de su PHI;
proporcionarle información por escrito, como la presente notificación sobre nuestras
obligaciones y normas de privacidad en relación con su PHI;
notificarle en caso que se vulnere la seguridad de su PHI no protegida;
no utilizar ni divulgar su información genética para el proceso de suscripción;
cumplir con las condiciones de este aviso.
Esta notificación está sujeta a modificaciones
Molina Healthcare se reserva el derecho a cambiar en cualquier momento sus normas de
información y las condiciones de esta notificación. Si lo hacemos, las nuevas condiciones y
normas se aplicarán a toda la PHI que esté en nuestro poder. Si realizamos cualquier
modificación importante, Molina publicará la notificación revisada en nuestra página web y
enviará el aviso revisado, o bien enviará información acerca del cambio importante y de
cómo obtener la Notificación revisada en la siguiente correspondencia anual dirigida a
nuestros miembros cubiertos en ese momento por Molina.
Información de contacto
Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con la siguiente oficina:
8300 NW 33rd Street, Suite 400
Doral, Florida 33122
1 (888) 560-5716
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MHF01012015
AYUDA PARA LOS MIEMBROS DE MOLINA HEALTHCARE QUE NO
HABLAN INGLÉS
Como miembro de Molina Healthcare, usted tiene acceso a los servicios de un intérprete.
No es necesario que un menor de edad, amigo o familiar le sirva como tal. Es posible que quiera
decir cosas que no desee compartir con un menor de edad, amigo o familiar. Recurrir a un
intérprete puede ser mejor para usted. Llame al número de teléfono gratuito de nuestro Centro de
Apoyo al Cliente, al 1 (888) 560-5716.
¿Cómo uso los servicios de un intérprete?
•
•
•
•
Para las visitas a la clínica o consultorio de su médico.
Laboratorios, clínicas u otros consultorios de servicios médicos.
La farmacia en la que adquiere sus medicamentos.
La sala de emergencias de un hospital.
Es posible que el consultorio o la farmacia cuenten con personal que hable su idioma. De lo
contrario, llamarán al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente, al 1 (888) 5605716 para obtener servicios telefónicos de interpretación. Usted podrá hablar y obtener la
información que necesite a través del intérprete telefónico.
Llámenos si tiene alguna pregunta.
Número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente: 1 (888) 560-5716.
Si es sordo o tiene dificultades de audición, puede llamarnos al número de teléfono gratuito de
nuestra línea TTY especial, 1 (800) 955-8771, o marcar 711 para obtener acceso al Servicio
Nacional.
Si necesita ayuda para comprender la información adjunta en su idioma, llame al Centro de
Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al 1 (888) 560-5716.
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DEFINICIONES
Algunas de las palabras que se usan en esta Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en
inglés) no presentan su significado habitual. Los planes de salud usan estas palabras de una
manera especial. Cuando usamos una palabra con un significado especial en solo una sección de
esta EOC, explicamos lo que significa en esa sección. Las palabras con un significado especial
utilizado en cualquier sección de este folleto se explican en esta sección de “Definiciones”.
“Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio” significa la Ley de Protección al Paciente y del
Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, modificada por la Ley de Reconciliación de Atención
Médica y Educación de 2010, junto con las normas federales de aplicación de esta ley y la guía de
normativa vinculante emitida por reguladores federales.
“Máximo anual de gastos de su bolsillo”
•
Para individuos: es la suma total de costos compartidos que, como miembro
individual, tendrá que pagar por los servicios cubiertos en un año natural. Los costos
compartidos y las sumas del máximo anual de gastos de su bolsillo individual
correspondientes a su Contrato se especifican en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina
Healthcare of Florida, Inc.
En este Contrato, los costos compartidos incluyen pagos que haga para cubrir cualquier
deducible, copago o coseguro. Una vez que sus costos compartidos totales durante un año
natural alcancen la suma del máximo anual de gastos de su bolsillo individual, pagaremos el
100 % de los cargos por los servicios cubiertos durante el resto del año natural.
Las sumas que usted paga por los servicios no cubiertos conforme a este Contrato no se
tomarán en cuenta para el máximo anual de gastos de su bolsillo individual.
•
Para la familia (2 o más miembros): es la suma total de costos compartidos que, por lo
menos, dos o más miembros de una familia tendrán que pagar por los servicios cubiertos en
un año natural. Los costos compartidos y las sumas del máximo anual de gastos de su bolsillo
familiar correspondientes a su Contrato se especifican en la Guía de beneficios y cobertura,
de Molina Healthcare of Florida, Inc.
deducible, copago o coseguro. Una vez que el total de costos compartidos realizado por al
menos dos (o más) miembros de una familia alcanza la suma del máximo anual de gastos de
su bolsillo especificada, pagaremos el 100 % de los cargos por los servicios cubiertos para
todos los familiares inscritos durante el resto del año natural.
tomarán en cuenta para el máximo anual de gastos de su bolsillo familiar.
“Autorización o autorizado” implica una decisión de autorizar cuidado especializado u otra
atención médicamente necesaria para un miembro por parte del PCP del miembro, el grupo
médico o Molina Healthcare. Por lo general, una autorización se denomina “aprobación”.
“Beneficios y cobertura” (también llamados “Servicios cubiertos”) hace referencia a los
servicios de atención médica disponibles conforme a los términos del presente Contrato.
“Cobertura solo para niños” implica una cobertura conforme al presente Contrato para un niño
que no es el dependiente de un Suscriptor, tiene menos de 21 años al comienzo del año natural, es
10
MHF01012015
elegible y está inscrito en este producto. El niño puede ser uno de los siguientes:
1) Un Suscriptor que se inscribe en este producto en su nombre. En este caso, el Suscriptor
debe tener 18, 19 o 20 años.
2) O bien, un miembro que haya sido inscrito por un adulto responsable (padre o tutor
legal). Si el niño es el miembro, entonces el adulto responsable es el Suscriptor. En este
caso, el Suscriptor es responsable de los pagos de los costos compartidos y las primas, y
actuará como el representante legal del miembro conforme a este producto.
“Coseguro” es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe pagar cuando recibe
dichos servicios cubiertos. La suma del coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que
Molina Healthcare ha negociado con el proveedor participante. Los coseguros se describen en la
Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc. Algunos de los servicios
cubiertos no tienen coseguro y pueden estar sujetos a un copago o deducible.
“Complicaciones del embarazo” es una afección diagnosticada, independiente del embarazo. El
término complicaciones implica una afección que requiere hospitalización y cuyo diagnóstico es
diferente del embarazo, pero se ve afectada en forma adversa por el embarazo o es provocada por
este.
“Copago” es una suma específica de dinero que debe pagar cuando recibe los servicios cubiertos.
Los copagos se describen en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida,
Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen copago y pueden estar sujetos a un deducible o
coseguro.
“Costos compartidos” es el deducible, copago o coseguro que usted debe pagar por los servicios
cubiertos en virtud de este Contrato. La suma de costos compartidos que deberá pagar por cada
tipo de servicio cubierto se describe en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare
of Florida, Inc., que se encuentra al comienzo de esta EOC.
“Deducible” es la suma que debe pagar en un año natural por los servicios cubiertos que recibe
antes de que Molina Healthcare cubra dichos servicios en el correspondiente copago o coseguro.
La suma que usted paga por su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare ha
negociado con el proveedor participante. Los deducibles se describen en la Guía de beneficios y
cobertura, de Molina Healthcare of Florida.
Consulte la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, para saber qué
servicios cubiertos están sujetos al deducible y a la suma del deducible. Su producto podría tener
sumas de deducibles separadas por los servicios cubiertos especificados. Si este es el caso, las
sumas pagadas para cubrir un tipo de deducible no pueden usarse para cumplir con otro tipo de
deducible.
Cuando Molina Healthcare cubre servicios “sin costo” sujeto al deducible y no haya alcanzado la
suma de su deducible, usted deberá pagar los cargos por los servicios. Cuando los servicios
médicos preventivos cubiertos por el presente Contrato se incluyen en los Beneficios de salud
esenciales, usted no pagará deducible ni otros costos compartidos por dichos servicios.
Puede haber un deducible que se incluye para un miembro individual y un deducible para toda la
familia. Si usted es un miembro en una familia de dos o más miembros, alcanzará el deducible:
(i)
(ii)
O bien, cuando alcance el deducible para el miembro individual.
O bien, cuando su familia cumple el deducible para la familia.
11
MHF01012015
Por ejemplo, si alcanza el deducible para el miembro individual, usted pagará el correspondiente
copago o coseguro por los servicios cubiertos durante el resto del año natural, pero todos los otros
miembros de su familia deben continuar pagando para cubrir el deducible hasta que su familia
reúna el deducible de la familia.
“Dependiente” se refiere a un miembro que cumple con los requisitos de elegibilidad como
dependiente, según se describe en el presente Contrato.
“Formulario de medicamentos” es la lista de Molina Healthcare de medicamentos autorizados
que los médicos pueden solicitar para usted.
“Equipo médico duradero” es el equipo médico que sirve a un propósito médico repetido y que
se diseñó para ese uso. Por lo general, no le servirá en la ausencia de la enfermedad o de la lesión
y no incluye los accesorios de instalación, principalmente para su conveniencia o comodidad. Por
ejemplo: equipo para oxígeno, monitores de glucosa en sangre, monitores de apnea, máquinas
nebulizadoras, bombas de insulina, sillas de ruedas y muletas.
“Emergencia” o “condición médica de emergencia” significa el inicio agudo de una afección
médica o psiquiátrica con síntomas agudos de gravedad suficiente (incluido dolor agudo), como
para que una persona común y prudente que posee un conocimiento promedio de medicina y
salud pueda esperar razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata pueda 1) poner
en grave peligro la salud del miembro, 2) provocar un deterioro grave de las funciones del
organismo, o 3) causar una disfunción grave de cualquier parte u órgano del cuerpo.
Con respecto a una mujer embarazada, “emergencia” o “condición médica de emergencia”
también implica lo siguiente:
a) No hay suficiente tiempo para realizar una transferencia segura a otro hospital antes del
parto.
b) Una transferencia puede representar un riesgo para la salud y seguridad de la paciente o del
feto.
c) O existen pruebas de la aparición y persistencia de contracciones uterinas o ruptura de las
membranas.
“Servicios de emergencia” hace referencia a los exámenes médicos de detección, los exámenes y
las evaluaciones realizadas por un médico o, en la medida que lo permitan las leyes
correspondientes, por otro personal adecuado bajo la supervisión de un médico, a fin de
determinar si existe una condición médica de emergencia. Si existe una condición médica de
emergencia, los servicios de emergencia incluyen atención médica, tratamiento o cirugía para un
servicio cubierto prestado por un médico, necesario para aliviar o eliminar la condición médica de
emergencia dentro de la capacidad de servicio de un hospital.
“Beneficios de salud esenciales” se refiere a un conjunto estandarizado de beneficios de salud
esenciales que Molina Healthcare tiene como obligación ofrecerle a usted o a sus dependientes,
según lo definido por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Los Beneficios de salud
esenciales cubren, por lo menos, las siguientes 10 categorías de beneficios:
•
•
•
•
•
atención ambulatoria del paciente;
servicios de emergencia;
hospitalización;
atención de maternidad y del recién nacido;
servicios para la salud mental y por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de la
12
MHF01012015
•
•
•
•
•
salud conductual;
medicamentos recetados;
dispositivos y servicios de habilitación y rehabilitación;
servicios de laboratorio;
servicios médicos preventivos y de bienestar, y control de enfermedades crónicas;
servicios pediátricos, incluidos cuidado para la vista y servicios de atención dental* para
miembros menores de 26 años, o de 30, según lo determinen las leyes de Florida.
*Los servicios dentales pediátricos pueden adquirirse por separado mediante un producto dental
independiente que está certificado por el Mercado de Seguros Médicos.
“Experimental o en investigación” significa cualquier servicio médico, incluidos los
procedimientos, medicamentos, centros y dispositivos que, según la determinación de Molina
Healthcare, no han demostrado ser seguros ni efectivos en comparación con los servicios médicos
convencionales.
“Mercado de Seguros Médicos” se refiere a una agencia gubernamental o entidad sin fines de
lucro que cumple con los estándares correspondientes de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo
Precio y ayuda a los residentes del estado de Florida a comprar la cobertura del plan de salud
calificado de las compañías de seguros o planes de salud, como Molina Healthcare. El Mercado
de Seguros Médicos puede funcionar como un mercado de seguros médicos estatal, un mercado
de seguros médicos facilitado por el gobierno federal o un mercado de seguros médicos de la
asociación. A los efectos del presente Contrato, el término hace referencia al Mercado de Seguros
Médicos que opera en el estado de Florida, sin importar cómo pueda estar organizado y dirigido.
“Médicamente necesario” o “necesidad médica” hace referencia a servicios de atención médica
que un médico con criterio clínico prudente brindaría a un paciente. Esto tiene el objetivo de
prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión o sus síntomas. Además, Molina
debe considerar que dichos servicios presentan las siguientes características:
1) Cumplen con las normas generalmente aceptadas de práctica médica.
2) Son clínicamente adecuados, en cuanto al tipo, la frecuencia, el alcance, el sitio y la
duración. Se consideran efectivos para tratar la enfermedad o la lesión del paciente.
3) No son básicos para la conveniencia del paciente, el médico u otro proveedor de atención
médica. Los servicios no deben ser más costosos que un servicio alternativo o una
secuencia de servicios con, al menos, la misma probabilidad de producir resultados
terapéuticos o de diagnóstico equivalentes que el diagnóstico o tratamiento de la
enfermedad o lesión de dicho paciente.
Con estos propósitos, “estándares de práctica médica generalmente aceptados” hace referencia a
aquellos estándares basados en evidencia científica creíble, publicados en la bibliografía médica
revisada por expertos. Por lo general, esta bibliografía es reconocida por la comunidad médica
relevante, recomendaciones de la sociedad de médicos especialistas, las opiniones de médicos que
ejercen en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor relevante.
“Miembro” significa una persona que es elegible y que está inscrita conforme al presente
Contrato, y para quien hemos recibido las primas correspondientes. El término incluye un
Suscriptor y cualquier dependiente inscrito en este producto. Para la cobertura solo para niños, el
término no incluye un representante legal (adulto responsable o tutor legal) que actúa como el
Suscriptor en nombre del miembro.
13
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“Contrato y evidencia de cobertura individual de Molina Healthcare of Florida, Inc.” hace
referencia a este folleto, el cual contiene información acerca de sus beneficios. También se
denomina lo denomina “Evidencia de cobertura”, “EOC” o “Acuerdo”.
“Molina Healthcare of Florida, Inc. (‘Molina Healthcare’ o ‘Molina’)” hace referencia a la
compañía autorizada en Florida como una Organización para el Mantenimiento de la Salud, la
cual tiene contrato con el Mercado de Seguros Médicos. Este Contrato algunas veces menciona a
Molina Healthcare como “nosotros” o “nuestro”.
“Proveedor no participante” se refiere a los médicos, hospitales y otros proveedores que no han
celebrado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros.
“Otro proveedor médico” se refiere a los proveedores participantes que proporcionan servicios
cubiertos a los miembros dentro del ámbito de su licencia, pero que no son médicos de atención
primaria ni médicos especialistas. Otros proveedores médicos incluyen, entre otros, enfermeras,
auxiliares médicos, enfermeras obstétricas.
“Proveedor participante” se refiere a aquellos proveedores, incluidos hospitales, médicos y
otros proveedores médicos, que han firmado contratos para proporcionar los servicios cubiertos a
los miembros mediante este producto ofrecido y comercializado a través del Mercado de Seguros
Médicos.
“Primas” significa los cargos periódicos de membresía pagados por cada miembro o en nombre
de ellos. Las primas son adicionales a los costos compartidos.
“Médico de atención primaria” (también llamado “proveedor de atención primaria” o
“médico particular”) es el médico que se encarga de sus necesidades de atención médica. Su
médico de atención primaria tiene su historial médico. Su médico de atención primaria se asegura
de que usted obtenga los servicios de atención médica necesarios. Un médico de atención
primaria puede remitirlo a especialistas u otros servicios. Un médico de atención primaria puede
ser uno de los siguientes tipos de médicos:
•
•
•
•
•
•
•
médicos de familia o de medicina general que, por lo general, pueden atender a toda la
familia;
médicos especialistas en medicina interna que, por lo general, solo atenderán adultos y
niños de 14 años o más;
pediatras, que atienden a niños desde recién nacidos hasta sus 18 o 21 años;
obstetras y ginecólogos (tocoginecólogos);
médicos osteópatas;
podólogos;
quiroprácticos.
“Proveedor de atención primaria” o “PCP” hace referencia a lo siguiente:
1. un médico de atención primaria;
2. una asociación de profesionales médicos independientes (IPA, por sus siglas en inglés) o
un grupo de médicos autorizados que brinda servicios de atención médica primaria a
través del médico de atención primaria.
“Remisión” significa que el proceso mediante el cual el médico de atención primaria del
miembro instruye al miembro que busque y obtenga los servicios cubiertos de otros proveedores.
“Área de servicio” es el área geográfica en el estado de Florida donde Molina Healthcare ha sido
14
MHF01012015
autorizado por la Oficina de Regulación de Seguros de Florida a comercializar productos
individuales que se venden a través del Mercado de Seguros Médicos, a inscribir a los miembros
que obtienen cobertura a través del dicho Mercado y a proporcionar beneficios por medio de
planes de salud individuales aprobados comercializados a través de este mercado.
“Médico especialista” se refiere a un médico con licencia, médico autorizado por el Consejo
Médico o elegible por él, que ha celebrado un contrato para proporcionar servicios cubiertos a los
miembros.
“Cónyuge” se refiere al esposo o la esposa legal del Suscriptor. A los efectos del presente
Contrato, el término “Cónyuge” incluye el cónyuge del mismo sexo del Suscriptor si son una
pareja doméstica registrada que cumple con todos los requisitos de la ley de Florida (incluidas las
leyes municipales, del condado y la ciudad), denominada “pareja doméstica” en el presente.
“Suscriptor” puede significar alguna de las siguientes opciones:
1) Una persona que reside en Florida, cumple con los requisitos de elegibilidad del presente
Contrato, se inscribió y fue aceptado por Molina Healthcare como Suscriptor, y ha
mantenido la membresía con Molina Healthcare de acuerdo con las condiciones de este
Contrato.
2) Un adulto responsable (padre o tutor legal) que solicita cobertura conforme al presente
Contrato en nombre de un niño menor de 21 años. En este caso, el Suscriptor es
responsable de los pagos de los costos compartidos y las primas, y actuará como el
representante legal del miembro para la Cobertura Solo para Niños conforme a este
producto.
Los “Servicios de atención médica urgente” son los servicios de atención médica necesarios
para evitar el deterioro grave de la salud a causa de una lesión o afección médica.
“Usted” o “su” significa o bien el miembro o el Suscriptor, según lo requiera el contexto a
lo largo de la EOC. Solamente a modo de ejemplo, cuando el Suscriptor actúa como el
representante legal del miembro en relación con la Cobertura Solo para Niños, “Usted” o “Su”
hacen referencia al Suscriptor.
ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN
¿Cuándo comienza mi membresía de Molina Healthcare?
Su cobertura comienza en la fecha de vigencia. La fecha de vigencia es la fecha en la que usted
cumple con todos los requisitos de pago anticipado de prima y de inscripción y cuando Molina
Healthcare o el Mercado de Seguros Médicos lo acepta.
Para la cobertura durante el año natural de 2015, el período de inscripción inicial abierta
comienza el 15 de noviembre de 2014 y finaliza el 15 de febrero de 2015. La fecha de vigencia de
su cobertura durante 2015 dependerá del momento en que haya realizado la solicitud.
•
•
•
Si realiza la solicitud el 15 de diciembre de 2014, o en una fecha anterior, la fecha de
vigencia de su cobertura es el 1.º de enero de 2015.
Si realiza la solicitud entre el 16 de diciembre de 2014 y el 15 de enero de 2015, la fecha
de vigencia de su cobertura es el 1.º de febrero de 2015.
Si realiza la solicitud entre el 16 de enero de 2015 y el 15 de febrero de 2015, la fecha de
vigencia de su cobertura es el 1.º de marzo de 2015.
15
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Si no se inscribe durante un período de inscripción abierta, es posible que pueda hacerlo durante
un período especial de inscripción. Debe ser elegible conforme a los procedimientos de
inscripción especial establecidos por el Mercado de Seguros Médicos o Molina Healthcare. En tal
caso, el Mercado de Seguros Médicos determinará la fecha de vigencia. Sin limitar lo anterior, el
Mercado de Seguros Médicos y Molina Healthcare proporcionarán períodos especiales de
inscripción mensuales para nativos americanos o nativos de Alaska que sean elegibles.
La fecha de vigencia para la cobertura de nuevos dependientes se describe en la sección titulada
“Agregar nuevos dependientes” más adelante.
¿Quién es elegible?
Para inscribirse y continuar inscrito, debe cumplir con todos los requisitos de elegibilidad. El
Mercado de Seguros Médicos establece los requisitos de elegibilidad. Revise la página web del
Mercado de Seguros Médicos para consultar los criterios de elegibilidad.
Para la Cobertura Solo para Niños, debe ser menor a 21 años al comienzo del año natural para ser
elegible. Si un adulto responsable realiza la solicitud como el Suscriptor para obtener la
Cobertura Solo para Niños en nombre del menor, el adulto responsable debe ser el padre o tutor
legal del niño.
Molina Healthcare requiere que usted viva o trabaje en el área de servicio de Molina Healthcare
para este producto. Si usted ha perdido su elegibilidad, como se describe en la sección intitulada
“¿Cuándo termina mi membresía con Molina Healthcare? (Finalización de los beneficios y
cobertura)”, quizás no se le permita volver a reinscribirse.
Dependientes
Los Suscriptores que se inscriban en este producto durante el período de inscripción abierta
establecido por el Mercado de Seguros Médicos también pueden solicitar inscribir a sus
dependientes elegibles que cumplan con los requisitos de elegibilidad. Molina Healthcare
requiere que los dependientes vivan o trabajen en el área de servicio de Molina Healthcare para
este producto. Los siguientes tipos de familiares se consideran dependientes:
•
•
Cónyuge.
Niños.
o Los hijos del Suscriptor o los hijos de su cónyuge (incluidos hijos legalmente
adoptados e hijastros).
o Cada niño es elegible para solicitar inscripción como persona dependiente hasta los
26 años (la edad límite).
Límite de edad para niños (niños discapacitados)
Los hijos que llegan a los 26 años de edad son elegibles para continuar inscritos como
dependientes para cobertura si se aplican todas las condiciones a continuación:
•
•
El joven no es capaz de tener un empleo autosuficiente por motivo de una lesión,
enfermedad o afección física, intelectual o mental que sea discapacitante.
El hijo depende principalmente del Suscriptor para su apoyo y mantenimiento.
Molina Healthcare notificará al Suscriptor al menos 90 días antes de la fecha en que su hijo
inscrito alcance la edad límite. Cuando el hijo inscrito del Suscriptor alcance la edad límite, la
cobertura del hijo dependiente finalizará.
16
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El Suscriptor debe proporcionar a Molina Healthcare prueba de la incapacidad y dependencia de
su hijo dentro de los 60 días posteriores a la fecha de recibir dicho aviso con el propósito de
continuar la cobertura para un hijo discapacitado que exceda la edad límite.
El Suscriptor debe proporcionar la prueba de incapacidad y dependencia sin costo para Molina
Healthcare.
Un niño discapacitado puede quedar cubierto por Molina Healthcare como dependiente durante el
tiempo que siga estando incapacitado(a) y continúe cumpliendo con los criterios de elegibilidad
antes descritos.
Continuación de la elegibilidad de ciertos niños más allá de la edad límite de 26 años
Los hijos dependientes son elegibles para continuar con la inscripción desde fines del año natural
en el que cumplen veintiséis (26) años hasta fines del año natural en el que cumplen treinta (30)
años. El joven continuará siendo elegible si cumple todos los siguientes requisitos:
•
•
•
Es soltero y no tiene un dependiente su cargo.
Reside en Florida o es estudiante a tiempo completo o parcial.
No recibe cobertura como un Suscriptor, asegurado, afiliado o una persona cubierta
mencionada en cualquier otro plan de beneficios de salud grupal o individual ni tiene
derecho a recibir beneficios en virtud del Título XVIII de la Ley de Seguro Social.
Si un hijo dependiente recibe cobertura en virtud del Contrato después de que alcance los
veintiséis (26) años y su cobertura se cancela posteriormente antes de fines del año natural en el
que el hijo llegue a la edad de treinta (30), el hijo no será elegible para volver a estar cubierto en
virtud del Contrato a menos que el niño estuviera cubierto continuamente por otra cobertura
válida, sin una brecha en cobertura de más de sesenta y tres (63) días.
Agregar dependientes nuevos
Para inscribir a un dependiente que se convierte por primera vez en elegible para inscribirse
después de que usted se vuelva Suscriptor (o como miembro en el caso de la Cobertura Solo para
Niños), debe comunicarse con Molina Healthcare o con el Mercado de Seguros Médicos y
presentar los formularios de solicitud requeridos y la información solicitada para el dependiente.
Entre los ejemplos de nuevos dependientes, se pueden incluir un cónyuge, un niño recién nacido
o un niño recientemente adoptado. Las solicitudes de inscripción de un nuevo dependiente deben
presentarse a Molina Healthcare o al Mercado de Seguros Médicos dentro de los 60 días
posteriores a la fecha en que el dependiente se convirtió en elegible para inscribirse en Molina
Healthcare.
•
Cónyuge
Puede agregar a un cónyuge siempre y cuando lo solicite durante uno de los siguientes
períodos:
1. El período de inscripción abierta.
2. Un período no superior a 60 días después de cualquiera de los eventos enumerados a
continuación.
A. El cónyuge pierde la “cobertura esencial mínima” por medio de:
17
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i.
ii.
iii.
iv.
programas patrocinados por el gobierno;
planes patrocinados por el empleador;
planes de mercado individuales;
cualquier otra cobertura designada como “cobertura esencial
mínima” según la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.
B. Su fecha de casamiento.
C. La fecha en que se registra su pareja doméstica ante la entidad
gubernamental correspondiente de Florida que autoriza y registra parejas
domésticas.
D. La fecha en que el cónyuge, quien antes no era ciudadano o persona
legalmente presente, adquiere dicho estado.
•
Hijos menores de 26 años
Puede agregar un dependiente menor de 26 años, incluido un hijastro, siempre y cuando
lo solicite durante uno de los siguientes períodos:
1. El período de inscripción abierta.
2. Un período no superior a 60 días después de cualquiera de los eventos
enumerados a continuación.
A. El hijo pierde “cobertura esencial mínima” por medio de:
i.
ii.
iii.
iv.
programas patrocinados por el gobierno;
planes patrocinados por el empleador;
planes de mercado individuales;
cualquier otra cobertura designada como “cobertura esencial
mínima” según lo determinado por la Ley de Cuidado de Salud a
Bajo Precio.
B. El hijo se convierte en dependiente por medio del matrimonio, formación
de una pareja doméstica, nacimiento o adopción.
C. El hijo, quien anteriormente no era ciudadano o persona legalmente
presente, adquiere dicho estado.
•
Hijo recién nacido
La cobertura para un niño recién nacido comienza en el momento del nacimiento y
continúa durante 31 días. Esto incluye la fecha de nacimiento del niño recién nacido.
Si inscribe al recién nacido dentro de los 31 días del nacimiento, no se le cobrará ninguna
prima adicional durante los primeros 31 días.
Si no inscribe al niño recién nacido dentro de los 31 días posteriores al nacimiento, pero
sí dentro de los 60 días, el niño estará cubierto a partir de la fecha de nacimiento. Deberá
pagar una prima por el niño a partir de la fecha de nacimiento.
Si no se inscribe al recién nacido dentro de los 60 días posteriores al nacimiento, el niño
puede inscribirse durante el próximo período de inscripción abierta, según lo determine el
18
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Mercado de Seguros Médicos.
•
Hijo recién nacido de un familiar cubierto (que no sea el cónyuge)
El hijo recién nacido de un hijo dependiente cubierto puede estar cubierto durante un
período de hasta 18 meses a partir del nacimiento, sujeto a las siguientes condiciones:
•
•
•
El hijo dependiente cubierto debe estar inscrito antes de que finalice el año
natural en el que el hijo dependiente cubierto cumpla 26 años.
Además, el hijo recién nacido del hijo dependiente cubierto debe inscribirse
dentro de los 60 días posteriores al nacimiento.
Niño adoptivo
Un niño recientemente adoptado (incluido un niño adoptivo recién nacido) o un niño que
le hayan entregado en adopción a su cónyuge o a usted están cubiertos a partir de la
primera de estas fechas:
•
•
la fecha de adopción o entrega en adopción; o
la fecha en que su cónyuge o usted adquieren el derecho legal a controlar la
atención médica del niño.
En el caso de la adopción de un niño recién nacido, la cobertura comenzará a partir del
momento del nacimiento si el Suscriptor ha celebrado un acuerdo por escrito para adoptar
a dicho niño antes de su fecha de nacimiento.
Si no inscribe al niño adoptivo o al niño que le hayan entregado en adopción a su
cónyuge o a usted dentro de los 60 días, el niño estará cubierto solo por 31 días. La
cobertura comienza en las siguientes fechas:
•
•
la fecha de adopción; o
la fecha de entrega en adopción, o cuando se haya adquirido el derecho legal a
controlar la atención médica del niño, lo que suceda primero.
Para los fines de este requisito, “derecho legal a controlar la atención médica” significa
que su cónyuge o usted han firmado un documento por escrito. Este puede ser uno de los
siguientes:
•
•
•
•
un informe de alta médica del menor de un centro de salud;
un formulario de autorización médica;
un formulario de renuncia;
cualquier otra prueba que demuestre que su cónyuge o usted tienen derecho legal
a controlar la atención médica del niño.
Será necesario presentar evidencia de la fecha de nacimiento del niño o del evento
calificado.
Interrupción de cobertura y beneficios de dependientes
Los beneficios y la cobertura para sus dependientes serán interrumpidos:
19
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•
La fecha en que el hijo dependiente cumple 26 años, a menos que el niño esté
incapacitado y reúna los criterios especificados. Consulte la sección anterior, titulada
“Límite de edad para niños (niños discapacitados)”, para obtener más información.
•
La fecha en que el cónyuge dependiente presenta un decreto final de divorcio, anulación,
disolución del matrimonio o terminación de la pareja doméstica con el Suscriptor.
Continuación de la elegibilidad
Un miembro ya no será elegible para este producto en los siguientes casos:
•
El miembro, o Suscriptor en el caso de la Cobertura Solo para Niños, adopta una
conducta abusiva o violenta y amenaza la seguridad de cualquier persona que trabaja con
Molina Healthcare, incluidos los proveedores participantes.
•
El miembro, o Suscriptor en el caso de la cobertura solo para niños, perjudica
considerablemente la capacidad de Molina Healthcare, o de cualquier persona que trabaja
con Molina Healthcare, incluidos los proveedores participantes, de brindar atención al
miembro o a otros miembros.
•
Existe una ruptura en la relación del miembro, o el Suscriptor en el caso de la Cobertura
Solo para Niños, con el médico del miembro, y Molina Healthcare no tiene otro médico
al que pueda acudir. Esto quizás no corresponda a los miembros que se rehúsan a recibir
atención médica.
Si usted ya no es elegible para este producto, le enviaremos a usted, o al Suscriptor en el caso de
la Cobertura Solo para Niños, una carta para informarle al menos 10 días antes de la fecha de
vigencia en que perderá la elegibilidad. En ese momento, usted puede apelar la decisión.
Tarjeta de identificación (ID) del miembro
¿Cómo sé si soy miembro de Molina Healthcare?
Usted obtiene una tarjeta de identificación (ID) del miembro de Molina Healthcare. Su tarjeta de
identificación se le envía por correo. Su tarjeta de identificación contiene el nombre y número
telefónico de su médico de atención primaria.
Lleve su tarjeta de identificación en todo momento. Deberá mostrarla cada vez que reciba
atención médica.
En caso de extraviar su tarjeta de identificación llame al número de teléfono gratuito de Molina
Healthcare, al 1 (888) 560-5716. Con gusto le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.
Si tiene preguntas acerca de cómo se pueden obtener servicios de atención médica, puede llamar
al número de teléfono gratuito Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al 1 (888)5605716.
¿Qué es lo primero que debo hacer?
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Revise su tarjeta de identificación del miembro de Molina Healthcare. Verifique que su nombre y
fecha de nacimiento estén correctos.
En la tarjeta de identificación, se indica el nombre de su médico. Esta persona se denomina su
médico
de atención primaria o PCP. Este es su médico principal.
Su tarjeta de identificación también contiene la siguiente información:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Su nombre (Miembro).
Su número de identificación de miembro (N.° de ID).
Su fecha de nacimiento (DOB).
El nombre de su médico de atención primaria (Proveedor).
El número de teléfono del consultorio su médico de atención primaria (Teléfono del
proveedor).
El nombre del grupo médico de su PCP (grupo de proveedores).
El número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día
de Molina Healthcare.
El número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras para miembros
que hablan español.
El número de teléfono gratuito para preguntas relacionadas con las recetas médicas.
El identificador para el beneficio de medicamentos recetados de Molina Healthcare.
El número de teléfono gratuito para hospitales.
o Este es para que los hospitales notifiquen a Molina sobre la admisión de nuestros
miembros.
El número de teléfono gratuito para salas de emergencias.
o Este es para que las salas de emergencias notifiquen a Molina sobre las consultas
a dichas salas por parte de nuestros miembros.
Los proveedores de atención médica, como su médico de atención primaria, farmacéutico,
hospital y otros proveedores de atención médica, utilizan su tarjeta de identificación para
determinar si su elegibilidad para recibir servicios a través de Molina Healthcare. Cuando
concurra a un centro para recibir atención médica, es posible que le soliciten que presente su
tarjeta de identificación antes de brindarle servicios.
ACCESO A LA ATENCIÓN
¿Cómo puedo obtener servicios médicos a través de Molina Healthcare?
LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. LE INDICA DE QUÉ PERSONAS O GRUPO DE
PROVEEDORES PUEDE OBTENER SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA.
Su directorio de proveedores incluye una lista de los proveedores de atención primaria y
hospitales que están disponibles para usted como miembro de Molina Healthcare. Puede visitar la
página web de Molina Healthcare en www.molinahealthcare.com para consultar nuestra lista de
proveedores participantes en línea. También puede llamar a nuestro Centro de Apoyo al Cliente
para solicitar una copia impresa.
La primera persona a la que debe llamar para recibir atención médica es su proveedor de atención
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primaria.
Si requiere los servicios de un hospital o similares, debe acudir a un centro que sea Proveedor
Participante. Para obtener más información sobre los centros afiliados a Molina Healthcare, llame
al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare al 1 (888) 560-5716.
Puede obtener servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente fuera del área de
servicio en cualquier sala de emergencias o centro de atención médica urgente, donde sea que se
encuentre.
A continuación, encontrará un cuadro en el que se indica a dónde acudir en caso de requerir
servicios médicos. Los servicios que puede necesitar figuran en la columna de la izquierda. En el
lado derecho, se indica a quién debe llamar o adónde debe ir.
TIPO DE AYUDA QUE NECESITA:
A DÓNDE IR/A QUIÉN LLAMAR
Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias
más cercana.
Servicios de emergencia
Incluso cuando se encuentre fuera de la red o
del área de servicio de Molina Healthcare,
llame al 911 o concurra a la sala de
emergencias más cercana para recibir atención
de emergencia.
Llame a su PCP o al número de teléfono
gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras
las 24 horas al día de Molina Healthcare,
1 (888) 275-8750. Para español, llame al
1 (866) 648-3537.
Servicios de atención médica urgente
Un examen físico, consulta preventiva o
inmunizaciones
Tratamiento por enfermedad o lesión que no
sean de emergencia
Servicios de planificación familiar, tales
como:
Para servicios de atención médica urgente fuera
del área de servicio también puede dirigirse al
centro de atención médica urgente o sala de
emergencias más cercanos.
Consulte a su proveedor de atención primaria.
Consulte a su proveedor de atención primaria.
Acuda al proveedor participante de su elección.
No necesita autorización previa para estos
servicios.
pruebas de embarazo;
anticonceptivos;
esterilización.
Pruebas y tratamiento de enfermedades de
transmisión sexual (ETS)
Consulta a un tocoginecólogo (médico
para mujeres)
Acuda al proveedor participante de su elección.
No necesita autorización previa para estos
servicios.
Las mujeres pueden consultar a un proveedor
participante especialista en tocoginecología sin
remisión ni autorización previa. Consulte a su
22
MHF01012015
médico o llame al Centro de Apoyo al Cliente
de Molina Healthcare, si no conoce a un
tocoginecólogo.
Consulte a un proveedor participante de salud
mental/conductual calificado. No necesita una
Evaluación de salud mental/conductual y de
remisión ni autorización previa para obtener
abuso de sustancias
una evaluación de salud mental/conductual o
de abuso de sustancias.
Para la terapia de salud mental/conductual y
abuso de sustancias, se necesita una remisión
Terapia de salud mental/conductual y por
de su proveedor participante de salud mental
abuso de sustancias
calificado.
Acuda primero a su proveedor de atención
primaria. Su medicó concederá una remisión,
de ser necesario. Si necesita servicios de
Para consultar a un especialista (por ejemplo, emergencia o servicios de atención médica
urgente fuera del área de servicio, obtenga
oncólogo o cardiólogo)
ayuda según lo indicado en la sección anterior:
atención de emergencia o servicios de atención
médica urgente.
emergencia o servicios de atención médica
Cirugías
Servicios de emergencia o Servicios de
atención médica urgente.
Consulte el Directorio de proveedores en
nuestra página web. Puede buscar un proveedor
Obtención de una segunda opinión
participante para obtener una segunda opinión.
Visite: www.molinahealthcare.com.
emergencia o servicios de atención médica
Acudir al hospital
Servicios de emergencia o Servicios de
Llame a su proveedor de atención primaria para
obtener una remisión a una clínica en la que
brinden atención médica después de las horas
de consulta o a otro centro de atención
Atención médica después de las horas de
apropiado. También puede llamar al número de
consulta
teléfono gratuito de la Línea de Consejos de
Enfermeras de Molina Healthcare, al
1 (888) 275-8750 o, para español, al
1 (866) 648-3537. También tiene derecho a
23
MHF01012015
recibir servicios de interpretación sin costo
para ayudarlo a obtener atención médica
después de las horas de consulta. Llame al
número de teléfono gratuito al 1 (888) 5605716.
¿Qué es un proveedor de atención primaria?
Un proveedor de atención primaria (o PCP, por sus siglas en inglés) se encarga de sus
necesidades de atención médica. Un PCP lo conoce bien. Llame a su PCP cuando esté enfermo y
no sepa qué hacer. No es necesario que acuda a la sala de emergencias a menos que considere que
tiene una emergencia.
Tal vez, piensa que no es necesario acudir a su proveedor de atención primaria si no está enfermo.
Pero eso no es cierto. Llegue a conocer a su PCP incluso cuando se siente bien. Realice los
chequeos médicos anuales para mantenerse saludable.
Visite a su PCP para realizarse chequeos médicos y pruebas, conocer los resultados de las pruebas
y vacunarse, además de, por supuesto, cuando esté enfermo.
Consultar a su PCP para someterse a chequeos médicos permite la detección temprana de
cualquier problema. Si necesita un cuidado especializado, su PCP lo ayudará a obtenerlo. Su PCP
trabajará con usted para mantenerlo saludable.
Si desea saber más sobre su PCP u otros médicos de Molina Healthcare, llame al Centro de
Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al número de teléfono gratuito: 1 (888) 560-5716.
Cómo elegir a su médico (elección del médico y los proveedores)
Para que su atención médica esté cubierta conforme a este producto, debe recibir servicios de
atención médica de parte de proveedores participantes de Molina Healthcare. Esto incluye
doctores, hospitales, especialistas o clínicas médicas. La excepción son los servicios de
emergencia o de los servicios de atención médica urgente fuera del área de servicio. Consulte la
página 29 para obtener más información acerca de la cobertura de servicios de emergencia y
servicios de atención médica urgente fuera del área de servicio.
Nuestro Directorio de proveedores lo ayudará a empezar a tomar decisiones sobre su atención
médica. Encontrará una lista de médicos y hospitales que están disponibles según el plan de salud
de Molina Healthcare. También recibirá algunos consejos útiles para saber cómo utilizar los
servicios y beneficios de Molina Healthcare. Puede encontrar el Directorio de proveedores en la
página web, www.molinahealthcare.com, en Encuentre un doctor o una farmacia.
En su Directorio de proveedores, puede encontrar la siguiente información:
•
•
•
•
•
Nombres.
Direcciones.
Números telefónicos.
Idiomas.
Disponibilidad de las sedes de servicios.
24
MHF01012015
•
•
Especialidades.
Cualificaciones profesionales (p. ej., certificación del Consejo Médico).
También puede averiguar si un proveedor participante (PCP o especialista) acepta nuevos
pacientes.
Nota: Es posible que algunos hospitales y proveedores no brinden algunos de los servicios
que pueden estar cubiertos conforme a este Contrato y que sus familiares o usted podrían
necesitar.
Esto puede incluir:
•
•
•
•
Planificación familiar.
Anticoncepción, incluidos anticonceptivos de emergencia.
Esterilización, incluida la ligadura de trompas al momento del parto.
Servicios de interrupción de embarazo.
Usted debe obtener más información antes de inscribirse. Llame a su médico, grupo médico
o clínica, o bien llame al Centro de Apoyo al Cliente al número de teléfono gratuito al
1 (888) 560-5716 para asegurarse de que puede obtener los servicios de atención médica que
necesita.
¿Cómo elijo un proveedor de atención primaria (PCP)?
Es fácil elegir un proveedor de atención primaria (PCP). Utilice nuestro Directorio de
proveedores para seleccionarlo entre una lista de médicos.
Podrá elegir a un médico que atenderá a toda su familia. También puede elegir un médico para
usted y otro para cada familiar.
Su PCP lo conoce bien y se encarga de todas sus necesidades médicas. Elija a su PCP lo antes
posible. Es importante que se sienta cómodo con la elección de su PCP.
Llame y programe su primera consulta para conocer a su PCP. Si necesita ayuda para hacer una
cita, llame a Molina Healthcare al número de teléfono gratuito al 1 (888) 560-5716.
Molina Healthcare también puede ayudarlo a encontrar un PCP. Díganos qué considera
importante para elegir un PCP. Será un placer ayudarlo. Llame al Centro de Apoyo al Cliente si
desea obtener más información sobre su médico de Molina Healthcare.
¿Qué sucede si no elijo un proveedor de atención primaria?
Molina Healthcare le solicita que elija un proveedor de atención primaria dentro de los 30 de
afiliarse a Molina Healthcare. Si no elige un PCP, Molina Healthcare escogerá uno por usted.
Cómo cambiar de médico
¿Qué pasa si quiero cambiar de proveedor de atención primaria?
Puede cambiar su PCP en cualquier momento.
•
Los cambios realizados antes del día 25 del mes entrarán en vigor el primer día del
25
MHF01012015
siguiente mes natural.
•
Los cambios que se hagan el día 26 del mes o en una fecha posterior entrarán en vigor a
partir del primer día del segundo mes natural posterior.
Primero, consulte a su médico. Familiarícese con su PCP antes de cambiarlo. Mantener una buena
relación con su proveedor de atención primaria es importante para su atención médica. Llame al
Centro de Apoyo al Cliente si desea obtener más información sobre su médico de Molina
Healthcare.
¿Puede mi médico solicitar que cambie de proveedor de atención primaria?
Su médico puede solicitar que cambie de PCP por los siguientes motivos:
•
•
•
No está siguiendo las instrucciones médicas (conducta de incumplimiento).
Se comporta de forma ofensiva, amenazante o violenta.
Se interrumpe la relación con su proveedor de atención primaria.
¿Cómo cambio mi proveedor de atención primaria?
Llame al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare al 1 (888) 560-5716, de lunes a
viernes, de 8 a. m. a 7 p. m., hora del Este. También puede visitar la página web de Molina
Healthcare, www.molinahealthcare.com, para consultar en línea nuestra lista de médicos.
Permítanos que lo ayudemos a hacer el cambio.
Habrá ocasiones en que no pueda obtener el PCP que quiere. Los motivos posibles son los
siguientes:
•
•
El PCP ya no es un proveedor participante de Molina Healthcare.
El PCP ya tiene todos los pacientes a los que puede atender en este momento.
¿Qué pasa si mi médico u hospital ya no está afiliado a Molina Healthcare?
Si su médico (PCP o especialista) o un hospital ya no están afiliados a Molina Healthcare, le
enviaremos una carta para informárselo. En la carta, le informaremos cómo lo afectará ese
cambio.
Si su PCP ya no está afiliado a Molina Healthcare, podrá elegir otro médico. El personal de
nuestro Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare puede ayudarlo a elegir.
Si lo asignaron a un PCP o a un hospital que está cancelando su contrato, Molina Healthcare le
enviará un aviso por escrito con 60 días de anticipación. Le informaremos acerca de la
finalización del contrato entre Molina Healthcare y el PCP u hospital.
Continuación de la atención
Si está recibiendo tratamiento en forma activa al momento en que finaliza el contrato de su
médico con Molina, puede continuar la cobertura y la atención con ese médico hasta que se
produzca alguno de los siguientes hechos, lo que suceda más tarde:
26
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•
•
•
finalización del tratamiento;
elección por parte de usted de otro médico que sea un proveedor participante;
el próximo período de inscripción abierta.
La continuación de la atención no se extenderá más de 6 meses después de que el contrato de su
médico haya finalizado con Molina Healthcare. La atención debe ser médicamente necesaria.
Si usted está embarazada y ha iniciado un tratamiento de cuidado prenatal, puede continuar la
cobertura con el médico hasta que finalice la atención de posparto. Esto es independiente del
trimestre en el que haya iniciado el tratamiento.
La elegibilidad para la continuación de la atención no se basa en el nombre de su afección.
Su médico puede rehusarse a seguir proporcionándole atención a un miembro que es abusivo, que
se encuentra en incumplimiento o presenta atrasos en el pago de los servicios proporcionados.
Es posible que su médico o el hospital no acepten seguir brindándole servicios. Además, es
posible que su médico no esté de acuerdo con cumplir con los términos y condiciones
contractuales de Molina Healthcare que se imponen a los proveedores participantes. Si se produce
alguna de las situaciones anteriores, Molina Healthcare le asignará un nuevo médico o lo enviará
a un nuevo hospital para que lo atiendan.
Si usted desea volver a solicitar mantener el mismo médico u hospital para la continuación de la
atención, llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al número de teléfono
gratuito 1 (888) 560-5716. Si es sordo o tiene dificultades auditivas, llame al número de teléfono
gratuito de nuestra línea TTY especial al 1 (800)955-8771. Además, puede marcar el 711 para
comunicarse con el Servicio de Retransmisión Nacional.
Tenga en cuenta que el derecho a la continuación de atención provisional, tal como se describió
anteriormente, no se aplica a un miembro recién afiliado que se está sometiendo al tratamiento de
un médico u hospital que no sea un proveedor participante de Molina Healthcare.
Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre su salud o la de su familia, llame a nuestra Línea de
Consejos de Enfermeras las 24 horas al día.
Número de teléfono gratuito: 1 (888) 560-5716
Español: 1 (866) 648-3537
Para personas sordas o con problemas de audición, TTY: 711
La Línea de Consejos de Enfermeras es atendida por enfermeras registradas. Funciona las 24
horas del día, los 365 días del año.
¿Qué es una autorización previa?
Una autorización previa es una solicitud para que usted reciba un servicio cubierto de su médico.
Los directores médicos de Molina Healthcare y su médico evalúan la necesidad médica de toda su
atención antes de que lo atiendan o le presten el servicio. Esto se lleva a cabo para asegurarse de
que dicha atención médica sea adecuada para su afección en particular.
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Usted no necesita autorización previa para los siguientes servicios:
•
•
•
•
•
•
•
•
Servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente.
Servicios de tocoginecología.
o Las afiliadas pueden acudir directamente a un tocoginecólogo.
Servicios de planificación familiar.
Asesoramiento y pruebas de detección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Servicios para enfermedades de transmisión sexual.
Terapia de manipulación de la columna.
Servicios de podología.
Servicios de dermatología (hasta 5 visitas al consultorio por año sin autorización previa).
Debe obtener una autorización previa para los siguientes servicios, entre otros, excepto si se
tratan de servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Todas las admisiones de pacientes internados.
Rehabilitación cardíaca y pulmonar.
Ciertos medicamentos inyectables de alto costo que no aparecen en el formulario de
medicamentos de Molina.
Procedimientos cosméticos, plásticos y reconstructivos.
Anestesia general dental para la atención dental en los miembros de 8 años o mayores.
Diálisis (solo notificación).
Equipo médico duradero que cueste más de $ 500.
Todos los dispositivos ortóticos, protésicos y aparatos ortopédicos personalizados. Los
siguientes son algunos ejemplos:
o aparatos ortopédicos especiales;
o calzado o soportes de calzado;
o sillas de ruedas (manuales o eléctricas);
o motonetas;
o dispositivos de audición implantados internamente.
Fórmulas entéricas, suplementos nutricionales y suministros relacionados.
Procedimientos experimentales o de investigación.
Pruebas genéticas médicamente necesarias para embarazos de alto riesgo.
Servicios de habilitación.
Atención médica domiciliaria.
Cuidados paliativos para pacientes internados: notificación únicamente.
Diagnóstico por imágenes y pruebas especiales, tales como:
o tomografía computarizada (TC);
o imagen por resonancia magnética (IRM);
o angiografía de resonancia magnética (MRA);
o exploración cardíaca;
o tomografía de emisión de positrones (PET).
Servicios de salud mental/conductual.
Cirugía de podología (pie) en el consultorio.
Procedimientos en hospital para pacientes ambulatorios o en centro de cirugía
ambulatoria, sujeto a excepciones*.
Procedimientos y servicios de medicina analgésica.
Embarazo y parto (solo notificación).
28
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•
•
•
•
•
•
Servicios de rehabilitación.
Farmacia especializada.
Servicios por abuso de sustancias.
Evaluación de trasplantes y servicios afines.
Transporte (ambulancia terrestre y aérea médicamente necesaria que no sea de
emergencia, por ejemplo: camioneta médica, camioneta con silla de ruedas, ambulancia,
etc.).
Cualquier otro servicio que, según se especifica, requiere autorización previa en este
Contrato.
* Llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare, al 1 (888) 560-5716. Puede
averiguar si su servicio necesita autorización previa.
Molina Healthcare puede denegar una solicitud de autorización previa. Puede apelar la decisión
de acuerdo con lo que se describe a continuación. Si su proveedor o usted deciden continuar con
los servicios aunque se haya denegado la autorización previa por los beneficios en virtud de este
producto, usted será responsable de los cargos de los servicios denegados.
Las autorizaciones se confieren según la necesidad médica. Si tiene preguntas sobre la forma en
que se autoriza un servicio en particular, llame al número de teléfono gratuito de Molina
Healthcare al 1 (888) 560-5716. Si es sordo o tiene dificultades de audición, llámenos al número
de teléfono gratuito de nuestra línea TTY especial, 1 (800) 955-8771, o marque 711 para obtener
acceso al Servicio de Retransmisión Nacional.
Le enviaremos con gusto una explicación general sobre cómo se toman las decisiones de
autorización previa. También podemos enviarle una explicación general del proceso general de
autorizaciones si lo solicita.
Tipos de solicitud
•
•
Autorización previa al servicio
•
•
•
Autorización de servicios
concurrentes
•
•
•
Autorización posterior al servicio
•
•
Plazo para tomar una decisión
Decisión dentro de los 15 días posteriores a la recepción
de la solicitud de servicios.
Molina puede extender el período de 15 días normal a 15
días adicionales, debido a cuestiones que escapan al
control de Molina.
Si esto es necesario, Molina se lo hará saber por escrito
dentro de los primeros 15 días.
Si el retraso se produce debido a que Molina necesita más
información para tomar una decisión, usted tendrá hasta
45 días para proporcionar la información necesaria.
Decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción
de la solicitud de autorización por servicios de atención
médica urgente.
Para otros tipos de solicitudes, se tomará una decisión en
el plazo de 15 días.
Decisión dentro de los 30 días posteriores a la recepción
de la solicitud de servicios.
Molina puede extender el período de 30 días a 15 días
adicionales, debido a cuestiones que escapan al control de
Molina.
Si esto es necesario, Molina se lo hará saber por escrito
dentro de los primeros 30 días.
Si el retraso se produce debido a que Molina necesita más
información para tomar una decisión, usted tendrá hasta
45 días para proporcionar la información necesaria.
29
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Las afecciones médicas que pueden representar una amenaza grave para su salud se procesan en
un plazo de 72 horas. Es decir, 72 horas a partir de la recepción de toda la información
razonablemente necesaria y solicitada por Molina Healthcare para tomar la determinación. El
período solicitado puede ser más corto conforme al Artículo 2719 de la Ley de Servicios de Salud
Pública y a las normas y reglamentaciones subsiguientes. Molina Healthcare procesa
inmediatamente por teléfono las solicitudes de servicios especializados de urgencia.
Si un servicio no es médicamente necesario o si no es un servicio cubierto, se podrá denegar la
solicitud del servicio. Usted recibirá una carta en la que se indique por qué fue denegada. Su
médico o usted podrán apelar la decisión. La carta de denegación le indicará cómo presentar la
apelación. Estas instrucciones también se encuentran en la página 88 del presente Contrato.
Autorizaciones fijas
Si usted tiene una afección o enfermedad que necesita atención médica especializada durante un
período prolongado, puede necesitar una autorización fija.
Si recibe una autorización fija para consultas a un especialista, no necesitará obtener una remisión
o autorización previa cada vez que lo visite.
Si su afección o enfermedad es potencialmente mortal, si empeora o es incapacitante, quizás deba
recibir una autorización fija para consultas a un especialista o centro de cuidado especializado, los
que deben contar con la experiencia para tratar su afección o enfermedad.
Para obtener una autorización fija, llame a su médico de atención primaria. Su médico de
atención primaria trabajará con los médicos y especialistas de Molina Healthcare. Ellos se
asegurarán de que usted reciba un plan de tratamiento basado en sus necesidades médicas.
Si tiene dificultades para obtener una autorización fija, llame al número de teléfono gratuito de
Molina Healthcare, al 1 (888) 560-5716. Puede llamar al número de teléfono gratuito de nuestro
TTY especial para personas sordas o con problemas de audición, al 1 (800) 955-8771. También
puede marcar el 711 para el Servicio de Retransmisión Nacional.
Si considera que se cubrieron sus necesidades, consulte el procedimiento para quejas de Molina
Healthcare en la página 88.
Segundas opiniones
Es posible que su PCP o usted quieran que otro médico (un PCP o un especialista) revise su
afección. Este médico analiza su historia clínica y hasta puede examinarlo. Este nuevo médico
quizás sugiera un plan de tratamiento. A esto se lo conoce como segunda opinión.
Si usted está en desacuerdo con la opinión de Molina o de un médico acerca de la
razonabilidad o la necesidad de procedimientos quirúrgicos, tiene derecho a solicitar una
segunda opinión. También tendrá derecho a una segunda opinión si tiene una lesión o
enfermedad grave.
Podrá solicitar hasta tres segundas opiniones por año natural en virtud de este producto.
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MHF01012015
Consulte su Directorio de proveedores en nuestra página web, www.molinahealthcare.com, para
buscar un proveedor participante que le brinde una segunda opinión.
Cuando tiene derecho a una segunda opinión en virtud de este producto, podrá elegir a un médico
que sea un proveedor participante o un proveedor no participante.
Si usted elige a un médico que es un proveedor no participante, Molina pagará la suma de todos
los cargos que sean habituales, comunes y razonables en la comunidad, y usted será responsable
de realizar un pago de coseguro por la suma del 40 %.
Las pruebas que el médico considere necesarias, ya sea un proveedor participante o no
participante, pueden realizarse a discreción de Molina.
A continuación, se presentan algunos motivos por los que puede obtener una segunda opinión:
•
Sus síntomas son complejos o confusos.
•
Su médico no está seguro de que el diagnóstico sea el correcto.
•
Ha seguido el Plan de Cuidados de su médico durante un tiempo, pero su salud no ha
mejorado.
•
No está seguro de que necesite someterse a una cirugía, o bien considera que sí lo
necesita.
•
No está de acuerdo con el diagnóstico de su médico.
•
No está de acuerdo con el Plan de Cuidados de su médico.
•
Su médico no ha respondido a sus inquietudes acerca del diagnóstico o el Plan de
Cuidados.
¿Qué es una emergencia?
Servicios de emergencia hacen referencia a los servicios de atención médica necesarios para
evaluar, estabilizar o tratar una condición médica de emergencia. Una condición médica de
emergencia incluye una afección médica o psiquiátrica que genera síntomas agudos y graves.
Esto podría incluir dolor grave o trabajo de parto activo.
Si no se recibe atención médica inmediata, una emergencia podría dar como resultado cualquiera
de los siguientes:
•
•
•
grave peligro para la salud del paciente;
daños graves a las funciones corporales;
una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.
Los servicios de emergencia también incluyen el tratamiento con medicamentos anticonceptivos
de emergencia.
31
MHF01012015
Los servicios de emergencia incluyen los servicios de atención médica urgente que no pueden
posponerse para prevenir un deterioro grave de la salud a causa de una lesión o afección
imprevista.
¿Cómo obtengo servicios de emergencia?
Los servicios de emergencia están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para
miembros de Molina Healthcare.
Si usted considera que tiene una emergencia, donde sea que se encuentre:
•
•
Llame inmediatamente al 911.
Diríjase a la sala de emergencias o al hospital más cercano.
Cuando acuda a un centro para recibir servicios de emergencia, lleve su tarjeta de identificación
del miembro de Molina Healthcare con usted.
Si usted no está seguro de necesitar servicios de emergencia, pero necesita asistencia médica,
llame a su PCP. También puede llamar al número de teléfono gratuito de nuestra Línea de
Consejos de Enfermeras las 24 horas al día, al 1 (888) 275-8750. Para atención en español, puede
llamar al 1 (866) 648-3537. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, utilice el servicio de
retransmisión nacional marcando 711.
La Línea de Consejos de Enfermeras cuenta con enfermeras, Puede llamar a la Línea de Consejos
de Enfermeras las 24 horas del día, los 365 días del año.
Las salas de emergencia de los hospitales son solo para verdaderas emergencias. No son un buen
lugar para obtener atención médica que no sea de emergencia. A menudo están muy ocupadas y
tienen que atender primero a las personas cuyas vidas están en peligro. No vaya a la sala de
emergencias de un hospital si su condición no es una emergencia.
¿Qué sucede si estoy fuera del área de servicio de Molina y necesito servicios de
emergencia?
Visite la sala de emergencias más cercana para que lo atiendan. Comuníquese con Molina
Healthcare dentro de las 24 horas posteriores a haber recibido atención médica urgente o de
emergencia, o cuando sea médicamente razonable. Llame al número de teléfono gratuito al
1 (888) 560-5716. Si es sordo o tiene dificultades de audición, llámenos al número de teléfono
gratuito de nuestra línea TTY especial, 1 (800) 955-8771, o marque 711 para obtener acceso al
Servicio de Retransmisión Nacional. Cuando se encuentre fuera del área de servicio de Molina
Healthcare, los únicos servicios cubiertos son los de atención médica urgente o de emergencia.
¿Qué sucede si necesito atención médica después de las horas de consulta o servicios de
atención médica urgente?
Usted cuenta con los servicios de atención médica urgente cuando se encuentra dentro o fuera del
área de servicio de Molina Healthcare. Los servicios de atención médica urgente son los servicios
32
MHF01012015
necesarios para evitar el deterioro serio de la salud a causa de una lesión o de una afección
médica imprevista.
Si se enferma después de las horas de consulta o necesita servicios de atención médica urgente,
llame a su PCP.
También puede llamar al número de teléfono gratuito de la Línea de Consejos de Enfermeras las
24 horas al día de Molina Healthcare, al 1(888) 275-8750. Para español, llame al 1 (866) 6483537. Nuestras enfermeras lo pueden ayudar a cualquier hora del día o de la noche. Le dirán lo
que tiene que hacer o adónde tiene ir para recibir tratamiento.
Tiene derecho a obtener servicios de interpretación sin costo para que lo ayuden a recibir atención
médica después de las horas de consulta. Llame al número de teléfono gratuito al 1 (888) 5605716.
Si se encuentra dentro del área de servicio de Molina Healthcare y ya ha solicitado a su PCP el
nombre del centro de atención médica urgente que debe utilizar, diríjase a ese centro.
Es mejor saber el nombre del centro de atención médica urgente por anticipado. Pídale a su
médico el nombre del centro de atención médica urgente y el del hospital a los que debe acudir.
Si usted está fuera del área de servicio de Molina Healthcare, puede ir a la sala de emergencias o
al centro de atención médica urgente más cercanos.
Administración de casos complejos: ¿Qué ocurre si tengo un problema de salud
complicado?
Vivir con un problema de salud y controlarlo puede ser difícil. Molina Healthcare cuenta con un
programa que puede ayudarlo.
El Programa de Administración de Casos Complejos está destinado a miembros que necesitan
Ayuda Adicional con sus problemas y necesidades de atención médica.
El programa le permite hablar con un enfermero acerca de sus problemas de salud. El enfermero
puede ayudarlo a aprender acerca de estos problemas y enseñarle cómo administrarlos mejor. El
enfermero podría trabajar con su familia o cuidador y proveedor para asegurarse de que reciba la
atención médica que necesita.
Existen varias formas en las que puede obtener la remisión a este programa. Usted deberá cumplir
con ciertos requisitos.
Este programa es voluntario. Puede elegir irse del programa en cualquier momento.
Si desea recibir información acerca de este programa, comuníquese con el Centro de Apoyo al
Cliente al número de teléfono gratuito 1 (888) 560-5716. También puede llamar al número de
teléfono gratuito de nuestro TTY especial para personas sordas o con problemas de audición, al
1 (800) 955-8771. También puede marcar 711 para el Servicio de Retransmisión Nacional.
Embarazo: ¿Qué ocurre si estoy embarazada?
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MHF01012015
Si cree estar embarazada (o en cuanto sepa que lo está), llame para programar una cita e iniciar su
cuidado prenatal. Empezar lo antes posible desde el inicio del embarazo es muy importante para
la salud y el bienestar de su bebé y de usted.
Puede elegir cualquiera de las siguientes opciones para su cuidado prenatal:
•
•
un tocoginecólogo autorizado;
una enfermera especializada (capacitada en la salud de la mujer).
Puede hacer una cita para cuidado prenatal sin consultar a su proveedor de atención primaria
primero. Para recibir beneficios en virtud de este Acuerdo, debe elegir a un tocoginecólogo o
enfermera especializada, que es un proveedor participante.
Si necesita ayuda para elegir un tocoginecólogo o si tiene alguna pregunta, llame al número de
teléfono gratuito de Molina Healthcare, al 1 (888) 560-5716. Atendemos de lunes a viernes de
8 a. m. a 7 p. m., hora del Este. Será un placer ayudarlo.
Molina Healthcare ofrece un programa especial a nuestras afiliadas embarazadas, llamado
Motherhood Matters®. Este programa proporciona información importante sobre alimentación,
ejercicio físico y otros temas relacionados con su embarazo.
Para obtener más información, llame al número de teléfono gratuito del programa de embarazo
llamado Motherhood Matters®, al 1 (866) 891-2320, de lunes a viernes, de 11:30 a. m. a
8:30 p. m., hora del Este.
Acceso a la atención para los miembros con discapacidades
Ley de Estadounidenses con Discapacidades
La Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) prohíbe la
discriminación por discapacidad. La ADA exige a Molina Healthcare y a sus contratistas proveer
asistencia razonable para pacientes con discapacidades.
Acceso físico
Molina Healthcare ha tomado todas las medidas posibles para asegurar que nuestras oficinas y los
consultorios de los médicos de Molina Healthcare sean accesibles para las personas con
discapacidades.
Si no es posible localizar a un médico que cumpla con sus necesidades, llame al número de
teléfono gratuito de Molina Healthcare, al 1 (888) 560-5716. También puede llamar al número de
teléfono gratuito de nuestra línea TTY especial, al 1 (800) 955-8771. Un representante del Centro
de Apoyo al Cliente le ayudará a encontrar a otro médico.
Acceso para personas sordas o con problemas de audición
Llame al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare, al número de teléfono gratuito del
nuestra línea TTY, 1 (800) 955-8771. También puede marcar 711 para el Servicio de
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MHF01012015
Acceso para personas con poca visión o ceguera
Este Contrato y otros materiales importantes sobre productos estarán disponibles en
formatos accesibles para personas ciegas o con visión reducida. Hay material disponible en
letra de molde grande y formatos de disco de computadora. Este Contrato también está
disponible en formato de audio.
Para obtener formatos accesibles o ayuda directa para leer el Contrato y otros materiales,
llame al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare, 1 (888) 560-5716. Los miembros
que necesiten la información en un formato accesible (impreso en letra de molde, audio y
sistema Braille) pueden pedirlos al Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare.
Quejas por falta de acceso para personas discapacitadas
Si considera que Molina Healthcare o sus médicos no han cubierto sus necesidades de acceso por
discapacidad, puede presentar una queja ante Molina Healthcare.
BENEFICIOS Y COBERTURA
Molina Healthcare cubre los servicios descritos en la sección titulada “¿Qué cubre mi Plan?”, a
continuación. Dichos servicios están sujetos a las exclusiones, limitaciones y reducciones
establecidas en el presente Contrato. Estos servicios se cubren solo si se cumplen todas las
condiciones que se indican a continuación:
•
•
•
•
Usted es miembro en la fecha en que recibe los servicios cubiertos.
Los servicios cubiertos son médicamente necesarios.
Los servicios se enumeran como servicios cubiertos en este Contrato.
Recibe los servicios cubiertos de parte de proveedores participantes dentro de nuestra
área de servicio para este producto que se ofrece a través del Mercado de Seguros
Médicos.
o Puede recibir servicios cubiertos de parte de proveedores fuera del área de
servicio cuando esto se indique específicamente en este Contrato. Por ejemplo, si
usted necesita servicios de emergencia o servicios de atención médica urgente
fuera del área de servicio.
Los únicos servicios que Molina Healthcare cubre conforme al presente Contrato son aquellos
descritos en este Contrato. Están sujetos a cualquier exclusión, limitación y reducción establecida
en el presente Contrato.
Costos compartidos (dinero que tendrá que pagar para obtener los servicios cubiertos)
Los costos compartidos son el deducible, copago o coseguro que usted debe pagar por los
servicios cubiertos en virtud de este Acuerdo. La suma de costos compartidos que debe pagar por
cada tipo de servicio cubierto se describe en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina
Healthcare of Florida, Inc., que se encuentra al comienzo de este Contrato.
Debe pagar costos compartidos por servicios cubiertos. Constituyen una excepción los servicios
médicos preventivos incluidos en los Beneficios de salud esenciales, según lo requiere la Ley de
Cuidado de Salud a Bajo Precio, que proporcionados por proveedores participantes. Los costos
compartidos por los servicios cubiertos se incluyen en la Guía de beneficios y cobertura, de
35
MHF01012015
Molina Healthcare of Florida, Inc., que se encuentra al comienzo de este Contrato.
Los costos compartidos que cuentan para los Beneficios de salud esenciales pueden reducirse o
eliminarse para ciertos miembros elegibles, según lo determinen las normas del Mercado de
Seguros Médicos.
REVISE ATENTAMENTE LA GUÍA DE BENEFICIOS Y COBERTURA, DE MOLINA
HEALTHCARE OF FLORIDA, INC. PARA COMPRENDER CUÁLES SON SUS
COSTOS COMPARTIDOS.
Máximo anual de gastos de su bolsillo
•
Para individuos: es la suma total de costos compartidos que, como miembro
individual, tendrá que pagar por los servicios cubiertos en un año natural. Los costos
compartidos y las sumas del máximo anual de gastos de su bolsillo individual
correspondientes a su Contrato se especifican en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina
Healthcare of Florida, Inc.
deducible, copago o coseguro. Una vez que sus costos compartidos totales durante un año
natural alcancen la suma del máximo anual de gastos de su bolsillo individual, pagaremos el
100 % de los cargos por los servicios cubiertos durante el resto del año natural.
tomarán en cuenta para el máximo anual de gastos de su bolsillo individual.
•
Para la familia (2 o más miembros): es la suma total de costos compartidos que, por
lo menos, dos o más miembros de una familia tendrán que pagar por los servicios
cubiertos en un año natural. Los costos compartidos y las sumas del máximo anual de
gastos de su bolsillo familiar correspondientes a su Contrato se especifican en la Guía de
beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc.
deducible, copago o coseguro. Una vez que el total de costos compartidos realizado por al menos
dos (o más) miembros de una familia alcanza la suma del máximo anual de gastos de su bolsillo
especificada, pagaremos el 100 % de los cargos por los servicios cubiertos para todos los
familiares inscritos durante el resto del año natural.
Las sumas que usted paga por los servicios no cubiertos conforme a este Contrato no se tomarán
en cuenta para el máximo anual de gastos de su bolsillo familiar.
Coseguro
El coseguro es un porcentaje de los cargos por servicios cubiertos que debe pagar cuando recibe
servicios cubiertos. La suma de coseguro se calcula como un porcentaje de las tarifas que Molina
Healthcare ha negociado con el proveedor participante.
Los coseguros se describen en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of
Florida, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen coseguro y pueden estar sujetos a un
36
MHF01012015
copago o deducible.
Copago
Un copago es una suma específica de dinero que usted debe pagar cuando recibe los servicios
cubiertos. Los copagos se describen en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare
of Florida, Inc. Algunos de los servicios cubiertos no tienen un copago y pueden estar sujetos a
un deducible o coseguro.
Deducible
El deducible es cualquier suma que debe pagar en un año natural por los servicios cubiertos que
recibe antes de que Molina Healthcare cubra los servicios en el correspondiente copago o
coseguro. La suma que usted paga por su deducible se basa en las tarifas que Molina Healthcare
ha negociado con el proveedor participante. Los deducibles se describen en la Guía de beneficios
y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc.
Consulte la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc., para saber qué
servicios cubiertos están sujetos a deducible y la suma del deducible. Su producto podría tener
sumas de deducibles separadas por los servicios cubiertos especificados. Si este es el caso, las
sumas pagadas para cubrir un tipo de deducible no pueden usarse para cumplir con otro tipo de
deducible.
Cuando Molina Healthcare cubre servicios “sin costo” sujeto al deducible y no haya alcanzado la
suma de su deducible, usted deberá pagar los cargos por los servicios. Cuando los servicios
médicos preventivos cubiertos por el presente Contrato se incluyen en los Beneficios de salud
esenciales, usted no pagará deducible ni otros costos compartidos por dichos servicios.
Puede haber un deducible que se incluye para un miembro individual y un deducible para toda la
familia. Si usted es un miembro en una familia de dos o más miembros, alcanzará el deducible:
(iii) O bien, cuando alcance el deducible para el miembro individual.
(iv) O bien, cuando su familia cumple el deducible para la familia.
Por ejemplo, si alcanza el deducible para el miembro individual, usted pagará el correspondiente
copago o coseguro por los servicios cubiertos durante el resto del año natural, pero todos los otros
miembros de su familia deben continuar pagando para cubrir el deducible hasta que su familia
reúna el deducible de la familia.
Normas generales aplicables a costos compartidos
Todos los servicios cubiertos tienen costos compartidos, a menos que se indique específicamente
o hasta que haya pagado el máximo anual de gastos de su bolsillo aplicable. Consulte la Guía de
beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc., al comienzo del presente Contrato
para las sumas de costos compartidos. Deberá pagar servicios cubiertos.
Usted es responsable de los costos compartidos vigentes en la fecha en que reciba los servicios
cubiertos, excepto en los siguientes casos:
•
Si, en la fecha de vigencia del presente Contrato, usted recibe servicios en centros de
37
MHF01012015
enfermería especializada y servicios hospitalarios para pacientes internados, pagará los
costos compartidos en vigor a la fecha de su admisión hasta que le den el alta. Esto
sucede mientras los servicios estén cubiertos conforme a la Evidencia de cobertura de su
plan de salud anterior y no se haya producido ninguna interrupción en la cobertura.
Si los servicios no están cubiertos conforme a la Evidencia de cobertura de su plan de
salud anterior o si se ha producido una interrupción en la cobertura, usted pagará los
costos compartidos en vigor en la fecha en que usted reciba los servicios cubiertos.
•
Para los servicios solicitados por anticipado, usted paga los costos compartidos en vigor
en la fecha de la orden. Molina Healthcare no cubrirá el servicio a menos que usted
continúe teniendo cobertura para dicho servicio en la fecha en que lo recibe. Es posible
que deba pagar los costos compartidos cuando se solicita el servicio. En el caso de
medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, la fecha de la orden es la fecha en
que la farmacia procesa la orden después de recibir toda la información que necesita para
surtir la receta médica.
Recibir una factura
En la mayoría de los casos, los proveedores participantes le pedirán que realice un pago para sus
costos compartidos en el momento de registrarse. Tenga presente que este pago puede cubrir solo
una parte de los costos compartidos totales por los servicios cubiertos que recibe. El proveedor
participante le facturará las sumas adicionales de costos compartidos que se adeuden.
El proveedor participante no puede presentarle una factura por los servicios cubiertos que reciba,
salvo por las sumas adeudadas de costos compartidos en virtud de este acuerdo. Usted es
responsable de pagar cargos por cualquiera de los servicios de atención médica o tratamientos que
no sean servicios cubiertos en virtud del presente Contrato.
¿Cómo cumple su cobertura con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio?
Los servicios cubiertos incluyen los Beneficios de salud esenciales, según lo determine la Ley de
Cuidado de Salud a Bajo Precio. Si en su producto se incluye una cobertura por los Beneficios de
salud no esenciales, dichos servicios cubiertos se especificarán también en este Contrato.
Su cobertura de Beneficios de salud esenciales incluye, por lo menos, las 10 categorías de
beneficios identificados en la definición.
No se lo puede excluir de la cobertura de ninguna de las 10 categorías de Beneficios de salud
esenciales. La única excepción son los servicios pediátricos. No será elegible para recibir
servicios pediátricos en virtud del presente Contrato si tiene 26 años o más, o 30 años o más,
según lo determinen las leyes de Florida. Esto incluye servicios dentales pediátricos adquiridos
por separado a través del Mercado de Seguros Médicos y servicios para la vista.
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio proporciona ciertas normas para Beneficios de salud
esenciales que corresponderán a la forma en que Molina administra su producto en virtud de este
Contrato. Por ejemplo, conforme a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, Molina no tiene
permitido establecer límites vitalicios ni límites anuales con el valor en dólares de los Beneficios
de salud esenciales proporcionados en virtud de este Contrato.
38
MHF01012015
Cuando los servicios médicos preventivos de Beneficios de salud esenciales son proporcionados
por un proveedor participante, usted no tendrá que pagar ninguna suma de costos compartidos.
Molina debe asegurarse de que los costos compartidos que usted pague por todos los Beneficios
de salud esenciales no excedan un límite anual que se determina de acuerdo con la Ley de
Cuidado de Salud a Bajo Precio. A los efectos de este límite anual de Beneficios de salud
esenciales, “costos compartidos” se refiere a cualquier costo que un miembro debe pagar para
recibir Beneficios de salud esenciales. Dichos costos compartidos incluyen deducibles, coseguros,
copagos o cargos similares. Los costos compartidos no incluyen primas ni sus gastos por
servicios no cubiertos.
Convierta su cobertura en asequible
Para Suscriptores que cumplen con los requisitos, puede haber asistencia para ayudar a que el
producto que usted adquiere según este Acuerdo sea más asequible. Si todavía no lo ha hecho,
comuníquese con el Mercado de Seguros Médicos:
•
Para determinar si usted es elegible para recibir créditos tributarios.
o
•
Para ayudarlo a determinar si usted califica como nativo americano o nativo de Alaska.
o
•
Los créditos tributarios pueden reducir sus primas o su responsabilidad de los costos
compartidos en relación con los Beneficios de salud esenciales.
Es posible que los nativos americanos y los nativos de Alaska que califiquen tengan
responsabilidad limitada o nula en relación con los costos compartidos por Beneficios
de salud esenciales.
Para obtener información sobre los límites anuales en relación con los costos compartidos
por sus Beneficios de salud esenciales.
Molina Healthcare trabajará con el Mercado de Seguros Médicos para ayudarlo. No
determinamos ni brindamos los créditos tributarios conforme a la Ley de Cuidado de Salud a
Bajo Precio.
Servicios de emergencia prestados por un proveedor no participante
Los servicios de emergencia que reciba para el tratamiento de una condición médica de
emergencia están sujetos a los costos compartidos por servicios de emergencia indicados en la
Guía de beneficios y cobertura. Los servicios de emergencia están cubiertos, ya sea que los
brinden proveedores participantes o no participantes.
Cuando recibe servicios de proveedores no participantes para el tratamiento de una condición
médica de emergencia, Molina calculará la cantidad autorizada que estará cubierta conforme a
este beneficio, de acuerdo con las leyes estatales y federales correspondientes. Usted puede ser
responsable de los cargos que excedan la suma autorizada cubierta por este beneficio.
Servicios de un médico no contratado específico que se encuentra en el hospital
En caso de que reciba atención médica de un proveedor no participante que trabaja y
39
MHF01012015
brinda servicios en un hospital proveedor participante, Molina lo pagará siempre y
cuando la atención médica tenga estas características:
•
•
•
Sea médicamente necesaria.
Cuente con una autorización previa.
Constituya un servicio cubierto.
Los proveedores no participantes que brindan servicios en un hospital proveedor
participante pueden incluir, entre otros, patólogos, radiólogos y anestesiólogos.
La suma que Molina pagará por los servicios conforme a esta disposición equivale al
100 % de la escala de valores relativos basada en recursos de Medicare. La suma está
sujeta al coseguro correspondiente para los servicios profesionales para pacientes
internados y ambulatorios descritos en su Guía de beneficios y cobertura.
¿Qué cubre mi plan?
Esta sección le indica qué servicios médicos cubre Molina Healthcare, también conocido como
sus beneficios y cobertura o los servicios cubiertos.
Para que un servicio esté cubierto, tiene que ser médicamente necesario.
Usted tiene el derecho a presentar una apelación si se deniega un servicio. Consulte la página 88
para obtener información sobre cómo hacer para que revisen su caso. Consulte la sección “Quejas
y apelaciones”.
Su atención médica no debe ser experimental ni de investigación. Sin embargo, usted puede
solicitar formar parte de atención experimental o de investigación. Consulte la página 26 para
obtener información sobre la autorización previa.
Molina Healthcare también puede cubrir los costos médicos de rutina para los Miembros en
ensayos clínicos aprobados. Consulte la página 55 para obtener más información.
Otros profesionales contratados por Molina Healthcare pueden proporcionar los servicios
cubiertos dentro del ámbito de su licencia. Otros proveedores médicos pueden abarcar diversos
profesionales de atención médica, como, entre otros, los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
enfermeras con formación profesional avanzada;
audiólogos;
enfermeras anestesiólogas certificadas;
quiroprácticos;
psicólogos clínicos;
dentistas;
asesores de salud mental;
parteras;
enfermeros;
enfermeras parteras;
nutricionistas;
40
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
oftalmólogos;
optometristas;
osteópatas;
farmacéuticos;
fisioterapeutas;
médicos;
auxiliares médicos;
podólogos;
asistentes sociales;
terapeuta del habla;
Otros proveedores médicos pueden incluir a otros profesionales involucrados en la prestación de
servicios de la salud que reúnen las siguientes características:
•
•
•
Están autorizados.
Están certificados.
Ejercen la profesión:
o con una autorización institucional, o
o bajo la autoridad de:
 un médico o una asociación profesional legalmente constituida, u
 otra autoridad que cumpla con las leyes del estado de Florida.
Molina Healthcare solo cubrirá ciertos servicios médicos que se describen en esta sección si usted
obtiene una autorización previa antes de procurar tratamiento para dichos servicios. Para obtener
una explicación más detallada de las autorizaciones previas y una lista completa de los servicios
cubiertos que requieren autorización previa, consulte las páginas 26-28.
Nunca se aplicará una autorización previa para el tratamiento en caso de servicios de emergencia
o servicios de atención médica urgente.
Servicios profesionales para pacientes ambulatorios
SERVICIOS Y ATENCIÓN MÉDICA PREVENTIVA
Los servicios médicos preventivos y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio
Según la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, y como parte de sus Beneficios de salud
esenciales, Molina cubrirá los siguientes servicios médicos preventivos recomendados por el
gobierno. Usted no paga costos compartidos por los siguientes servicios:
•
Los artículos o servicios basados en pruebas que tienen una clasificación de “A” o “B” en
las recomendaciones actuales de la Comisión Especial de Servicios Médicos Preventivos
(USPSTF, por su sigla en inglés) con respecto a la persona involucrada.
•
Las inmunizaciones rutinarias en niños, adolescentes y adultos que tienen una
recomendación en vigor del Comité asesor de las prácticas de vacunación (ACIP, por sus
siglas en inglés) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC,
por sus siglas en inglés) con respecto a la persona involucrada.
41
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•
En el caso de bebés, niños y adolescentes, la atención médica preventiva y los exámenes
de detección basados en pruebas establecidos en las pautas integrales respaldadas por la
Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés).
•
Con respecto a las mujeres, la atención médica preventiva y los exámenes de detección
basados en por pruebas establecidos en las pautas integrales respaldadas por la HRSA, en
la medida que no estén incluidos en ciertas recomendaciones de la USPSTF.
Toda la atención médica preventiva deberá ser suministrada por un proveedor participante para
que esté cubierta por este Acuerdo.
A medida que las fuentes gubernamentales ya identificadas publiquen nuevas recomendaciones y
pautas para la atención médica preventiva, estas comenzarán a estar cubiertas en virtud del
presente Contrato.
La cobertura comenzará para los años del producto que comienzan un año después de la fecha de
publicación de la recomendación o pauta o en cualquier otra fecha según lo requiera la Ley de
Cuidado de Salud a Bajo Precio. El año del producto, también conocido como año de la póliza a
los efectos de esta cláusula, se basa en el año natural.
Si en una recomendación o pauta gubernamental nueva o existente no se especifica la frecuencia,
el método, el tratamiento o el contexto para la prestación de un servicio médico preventivo,
Molina puede imponer límites de cobertura razonable en dicha atención médica preventiva. Estos
límites de cobertura cumplen con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y las leyes
correspondientes de Florida. Estos límites de cobertura también son aplicables a los beneficios de
atención médica preventiva que se detalla a continuación.
Para ayudarlo a comprender y acceder a sus beneficios, se enumeran a continuación los servicios
médicos preventivos para adultos y niños que están cubiertos en virtud de este Contrato.
Atención médica preventiva para niños y adolescentes
Los siguientes servicios de atención médica preventiva están cubiertos y se recomiendan para
todos los niños y adolescentes hasta los 18 años. No pagará costos compartidos si un proveedor
participante brinda los servicios.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Historia clínica completa.
Examen físico, incluida la evaluación del crecimiento.
Evaluación de la salud nutricional.
Examen de la vista.
Examen de detección dental (máximo 1 consulta por cada período de seis meses).
Examen de detección de la audición y del habla.
Inmunizaciones*.
Pruebas de laboratorio, incluidas pruebas de detección de anemia, diabetes, colesterol e
infecciones de las vías urinarias.
Examen de detección de la tuberculosis (TB).
Examen de detección del rasgo de células falciformes, cuando corresponda.
Educación para la salud.
Reunirse con el padre, tutor o menor emancipado para hablar del significado del examen.
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prueba de nivel de plomo en sangre.
o Los padres o tutores legales de miembros de 6 a 72 meses de edad tienen derecho
a recibir consejos preventivos sobre la exposición a plomo, en forma oral o por
escrito, de parte su PCP.
o Esto incluye cómo los niños pueden sufrir daños por la exposición a plomo,
especialmente a pinturas a base de plomo.
o Cuando su PCP hace una prueba de detección de plomo en sangre es muy
importante realizar seguimiento y obtener los resultados del análisis de sangre.
o Comuníquese con su PCP si tiene preguntas adicionales.
Todos los servicios perinatales integrales, incluidos:
o atención perinatal y de posparto;
o educación para la salud;
o evaluación nutricional;
o servicios psicológicos.
Servicios de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Oportunos y Periódicos (EPSDT, por
sus siglas en inglés):
o cubiertos para miembros menores de 21 años, incluidos aquellos con necesidades
especiales de cuidado médico;
o incluidos los servicios de EPSDT contemplados en las pautas integrales
respaldadas por la Administración Federal de Recursos y Servicios de Salud.
Examen de detección de depresión: adolescentes.
Examen de detección de hemoglobinopatías: recién nacidos.
Examen de detección de hipotiroidismo: recién nacidos.
Suplementos de hierro en niños cuando sean recetados por un proveedor participante.
Examen de detección de obesidad y asesoramiento: niños.
Examen de detección de fenilcetonuria (PKU): recién nacidos
Medicamento profiláctico para la gonorrea: recién nacidos.
* Si usted lleva a su hijo al departamento local de salud o su hijo recibe una vacuna en la
escuela, asegúrese de entregarle al PCP de su hijo una copia del registro actualizado de
vacunas o tarjeta de inmunizaciones.
Atención médica preventiva para adultos y ancianos
Los siguientes servicios de atención médica preventiva para pacientes ambulatorios están
cubiertos y se recomiendan para todos los adultos. Esto incluye a los adultos mayores. No pagará
costos compartidos si los servicios de atención médica preventiva son prestados por un proveedor
participante.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
historial médico y examen físico;
chequeo médico de la presión arterial;
chequeo médico de colesterol;
antígeno específico de la próstata (PSA);
examen de detección de la tuberculosis (TB);
examen de detección de cáncer colorrectal (de acuerdo con su edad o mayor riesgo de
médico);
exámenes de detección del cáncer;
exámenes de detección de osteoporosis en las mujeres (de acuerdo con su edad);
examen de detección de osteoporosis para las personas de alto riesgo;
43
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
inmunizaciones;
pruebas de laboratorio para diagnóstico y tratamiento (incluida diabetes y enfermedades
de transmisión sexual);
educación para la salud;
Servicios de planificación familiar.
exámenes programados de cuidado prenatal y primera consulta y examen de seguimiento
posparto;
examen de detección de la bacteriuria: mujeres embarazadas;
suplemento de ácido fólico;
examen de detección de hepatitis B: mujeres embarazadas;
asesoramiento, suministros y apoyo para amamantar;
examen de detección de incompatibilidad Rh: primera consulta por embarazo;
examen de detección de incompatibilidad Rh: 24-28 semanas de gestación;
examen de detección de diabetes gestacional;
cirugías y exámenes auditivos;
examen de detección preventivo de la vista;
examen de detección de aneurisma de la aorta abdominal: hombres;
asesoramiento para uso indebido de alcohol;
examen de detección de anemia: mujeres;
aspirina para prevenir una enfermedad cardiovascular cuando sea recetada por un
proveedor participante;
examen de detección de BRCA, asesoramiento sobre medicamentos preventivos contra el
cáncer de mama;
examen de detección de la infección por clamidia: mujeres;
examen de detección de depresión: adultos;
asesoramiento de dieta saludable;
examen de detección de obesidad y asesoramiento: adultos;
examen de detección y asesoramiento de enfermedades de transmisión sexual y VIH;
asesoramiento sobre el uso del tabaco, e intervenciones;
consulta preventiva de la mujer;
examen de detección de violencia interpersonal y doméstica, y asesoramiento al respecto:
mujeres;
prueba de Papanicoláu para las mujeres (de acuerdo con su edad) y estado de salud,
incluida una prueba de detección del virus del papiloma humano (VPH);
examen de mamas a las mujeres (de acuerdo con su edad);
mamografía para las mujeres (de acuerdo con su edad);
Se permitirá una mamografía inicial para cualquier mujer de 35 años o mayor, pero menor a 40
años.
Se brindarán exámenes de mamografía a un miembro con una frecuencia no menor a:
•
•
•
Una mamografía cada 2 años para cualquier mujer de 40 años o mayor, pero menor a 50
años, o con mayor frecuencia según las recomendaciones del médico del paciente.
Una mamografía todos los años para cualquier mujer de 50 años o mayor.
Una mamografía o más por año, según la recomendación del médico para cualquier mujer
que esté en peligro de padecer cáncer de mama debido a las siguientes causas:
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O
O
O
O
antecedentes familiares o personales de cáncer de mama;
antecedentes de enfermedad benigna que afecta las mamas, comprobada mediante
biopsia;
historial de madre, hermana o hija que ha tenido cáncer de mama;
no haber tenidos hijos antes de los 30 años.
SERVICIOS DE MÉDICOS Y OTROS PROVEEDORES MÉDICOS
Cubrimos los siguientes servicios para pacientes ambulatorios cuando sean suministrados por un
médico u otro proveedor médico apropiado que esté ejerciendo dentro del ámbito de su licencia.
Si usted es miembro, también puede elegir consultar a un tocoginecólogo para exámenes de rutina
y cuidado prenatal.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prevención, diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión.
Visitas al consultorio del médico.
Exámenes de la salud rutinarios para niños y para adultos.
Consultas con especialistas (por ejemplo, cardiólogo u oncólogo) cuando su PCP le
confiere una remisión.
Inyecciones, pruebas y tratamientos de alergias, ya sea proporcionado por su PCP o con
su remisión.
Atención de médicos dentro o fuera del hospital.
Consultas y cuidado preventivo del niño.
Atención posquirúrgica para mastectomía, según se considere médicamente necesaria, de
acuerdo con las normas médicas vigentes y después de la consulta entre su médico
tratante y usted.
Complicaciones del embarazo, incluida la atención de posparto.
Medicamentos administrados por médico de atención primaria, especialistas y otros
proveedores médicos, por ejemplo:
o
•
•
Tratamiento de la osteoporosis para un diagnóstico médicamente necesario.
Tratamiento de la osteoporosis para personas con alto riesgo. Las personas con alto riesgo
incluyen, entre otras, a aquellas que tienen las siguientes características:
o
o
o
o
o
•
medicamentos autoadministrados para el tratamiento de cáncer, diabetes o afecciones
que requieren estabilización inmediata o servicios de administración de diálisis
relacionados con la diabetes (los costos compartidos de la diálisis se indican en la
Guía de beneficios y cobertura).
Tienen deficiencia de estrógeno y riesgo clínico de osteoporosis.
Tienen anomalías vertebrales.
Reciben tratamiento a largo plazo con glucocorticoides (esteroides).
Tienen hiperparatiroidismo primario,
Tienen antecedentes familiares de osteoporosis.
Servicios de supervisión de la salud, para niños dependientes, desde el nacimiento hasta
los 16 años, que presentan las siguientes características:
o
Son servicios proporcionados o supervisados por un médico.
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o
o
Pueden incluir, como mínimo, servicios brindados en los intervalos y conforme al
ámbito de la ley.
Deben incluir consultas periódicas, como, por ejemplo:
•
•
•
•
un historial;
un examen físico;
una evaluación de desarrollo y consejos preventivos;
inmunizaciones adecuadas y pruebas de laboratorio.
•
•
•
Dichos servicios y consultas periódicas deben limitarse a aquellos exigidos
por los estándares médicos existentes.
Dichos servicios y consultas periódicas deben ser coherentes con las
Recomendaciones para la atención médica preventiva en pediatría, de la
Academia Americana de Pediatría.
Las consultas se limitan a una visita que se pagará a un proveedor
participante por todos los servicios proporcionados en cada visita.
Labio leporino y paladar hendido
Cubrimos el tratamiento médicamente necesario de labio leporino y paladar hendido para hijos
dependientes menores a 18 años. Los servicios cubiertos incluyen los siguientes:
•
•
•
•
atención médica;
terapia del habla;
audiología;
servicios nutricionales.
Dichos servicios deben ser proporcionados por el PCP del niño o el médico proveedor
participante tratante al que se remite al niño. El PCP o el médico proveedor participante tratante
deben certificar que dichos servicios tengan las siguientes características:
•
•
Sean médicamente necesarios.
Sean coherentes con el tratamiento de labio leporino o paladar hendido.
Los copagos por servicios profesionales para pacientes ambulatorios, que aparecen en la Guía de
beneficios y cobertura, se apliquen a los servicios por labio leporino y paladar hendido.
Servicios dermatológicos
Cubrimos los servicios dermatológicos médicamente necesarios por las visitas al consultorio y los
procedimientos de menores y las pruebas proporcionadas por un dermatólogo que es un
proveedor participante.
Los servicios dermatológicos se limitan a cinco visitas al consultorio por año natural sin una
autorización ni remisión de su PCP. Los copagos por servicios profesionales para pacientes
ambulatorios, que aparecen en la Guía de beneficios y cobertura, se aplican a los servicios
dermatológicos.
SERVICIOS DE HABILITACIÓN
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Cubrimos los servicios de habilitación médicamente necesarios. Los servicios de habilitación se
definen como dispositivos y servicios de atención médica que están diseñados para ayudar a las
personas a adquirir, conservar o mejorar lo siguiente:
•
•
•
autoayuda;
socialización;
habilidades de adaptación y funcionamiento necesario para realizar actividades de rutina
de la vida cotidiana con éxito en su hogar y en entornos basados en la comunidad.
Estos servicios pueden incluir:
•
•
•
•
fisioterapia;
terapia ocupacional;
terapia del habla;
equipo médico duradero.
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN
Cubrimos los servicios de rehabilitación que sean médicamente necesarios y que ayudan a los
miembros lesionados o discapacitados a reanudar sus actividades de la vida diaria. El objetivo de
estos servicios es que el miembro reanude sus actividades cotidianas, que generalmente requieren
fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional en un entorno apropiado para el nivel de la
lesión o discapacidad.
Los siguientes límites combinados se aplican a las terapias para pacientes ambulatorios:
•
Terapia de rehabilitación cardíaca
o Límite de 35 consultas combinadas para todas las terapias para pacientes
ambulatorios por año natural.
•
Terapia ocupacional
•
Fisioterapia
•
Terapia del habla
•
Terapia de masajes proporcionada por un masajista autorizado
•
Terapia de manipulación de la columna
o Límite de 26 consultas por año natural combinado con el límite de 35 consultas
combinadas para la lista anterior de otras terapias para pacientes ambulatorios.
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SERVICIOS DE SALUD MENTAL/CONDUCTUAL PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
Cubrimos los siguientes ejemplos de atención médica ambulatoria cuando los proporcionan
proveedores participantes que son médicos u otros profesionales de atención médica autorizados
que ejercen su disciplina dentro del ámbito de su licencia:
•
•
•
Evaluación y tratamiento de salud mental individual y en grupo.
Pruebas psicológicas, cuando sea necesario evaluar un trastorno mental.
Servicios para pacientes ambulatorios para realizar un seguimiento de la terapia con
medicamentos.
Un “trastorno mental” es una afección de salud mental identificada como un “trastorno mental”
en la versión más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM,
por sus siglas en inglés). El “trastorno mental” provoca un importante sufrimiento clínico o
alteración del funcionamiento mental, emocional o conductual.
Cubrimos servicios de salud mental y conductual para pacientes ambulatorios solo cuando los
servicios están destinados al diagnóstico o tratamiento de “trastornos mentales”.
No cubrimos los servicios para afecciones mentales o conductuales que el MDS identifique como
afecciones que no constituyan “trastornos mentales”.
“Trastornos mentales” incluye una enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad.
“Enfermedad mental grave” hace referencia a los siguientes trastornos mentales:
•
•
•
•
•
•
•
•
anorexia nerviosa;
trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva);
bulimia nerviosa;
trastornos depresivos importantes;
trastorno obsesivo-compulsivo;
trastorno de pánico;
esquizofrenia;
trastorno esquizoafectivo.
SERVICIOS AMBULATORIOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS
Cubrimos los siguientes tipos de atención médica ambulatoria para el tratamiento de abuso de
sustancias:
•
•
•
•
•
•
programas de tratamiento diurno;
programas intensivos para pacientes ambulatorios;
asesoramiento individual o grupal por abuso de sustancias;
tratamiento médico de los síntomas de abstinencia;
evaluación y tratamiento individual por abuso de sustancias;
tratamiento grupal por abuso de sustancias.
Solo cubrimos los servicios para pacientes ambulatorios por alcoholismo, abuso de drogas o
48
MHF01012015
adicción drogadicción, como se describe en esta sección de “Servicios ambulatorios por abuso de
sustancias”.
SERVICIOS PARA EL CONTROL DE LA DIABETES
Cubrimos los siguientes servicios para el control de la diabetes. Solo los cubrimos cuando el
médico de atención primaria u otro proveedor participante que se especializa en el tratamiento de
la diabetes certifica que dichos servicios son médicamente necesarios:
•
•
•
servicios educativos y de capacitación para el autocontrol de la diabetes en pacientes
ambulatorios;
asesoramiento nutricional;
equipo y suministros utilizados para tratar la diabetes.
Los servicios cubiertos también incluyen atención podológica rutinaria. La atención podológica
rutinaria para el tratamiento del pie diabético puede incluir los siguientes:
•
•
recorte de uñas, durezas, callos;
zapatos ortopédicos, incluidas plantillas o modificaciones.
Los copagos por servicios profesionales para pacientes ambulatorios, que aparecen en la Guía de
beneficios y cobertura, se aplican a los servicios para el control de la diabetes.
Para estar cubierto por este producto, los servicios educativos y de capacitación para el
autocontrol de la diabetes deben ser proporcionados bajo la supervisión directa de un educador
certificado en diabetes o un médico proveedor participante autorizado por el Consejo Médico,
especialista en endocrinología.
Para que esté cubierto, el asesoramiento nutricional debe ser proporcionado por un dietista
participante autorizado.
SERVICIOS DENTALES Y DE ORTODONCIA
Cubrimos algunos servicios dentales y de ortodoncia solo según se describe en esta sección
“Servicios dentales y de ortodoncia” para todos los miembros.
Servicios dentales para la radioterapia
Cubrimos los siguientes servicios con el fin de preparar la mandíbula para la radioterapia en caso
de padecer de cáncer de cabeza o cuello:
•
•
•
•
evaluación dental;
radiografías;
tratamiento con fluoruro;
extracciones.
Cubrimos aquellos servicios dentales para la radioterapia en los siguientes casos:
•
Son médicamente necesarios.
49
MHF01012015
•
Son proporcionados por:
o
o
un proveedor participante; o
un dentista, solo cuando Molina Healthcare autoriza una remisión a un dentista.
Anestesia para procedimientos dentales
Para procedimientos dentales médicamente necesarios, cubrimos anestesia general. También
cubrimos los servicios del centro del proveedor participante asociados con la anestesia. Los
cubrimos para miembros con una de las siguientes características:
•
Tienen menos de 8 años y, de acuerdo con la determinación de su proveedor participante
tratante, en consulta con el dentista, tienen una afección dental significativamente
compleja o una discapacidad del desarrollo para la que el manejo del paciente en el
consultorio del dentista ha demostrado ser inefectivo.
•
Tienen una o más afecciones médicas que generarían un riesgo médico considerable o
excesivo para la persona durante la prestación de cualquier tratamiento o cirugía dental si
estos procedimientos no se realizan en un hospital o centro de cirugía ambulatoria.
Un tratamiento dental médicamente necesario es aquel que probablemente generará una afección
médica si no es realizado.
No cubrimos los implantes dentales.
Servicios dentales relacionados con lesiones accidentales
Cubrimos los servicios para el trabajo dental cuyo objetivo es reparar un diente natural sano por
una lesión causada por un evento repentino, no intencional e inesperado. Cubrimos estos servicios
dentro de los 62 días posteriores a la lesión.
Servicios dentales y de ortodoncia para el paladar hendido
Cubrimos lo siguiente:
•
•
•
extracciones dentales;
procedimientos dentales necesarios para preparar la boca para una extracción;
servicios de ortodoncia.
Cubrimos estos servicios en caso de que se cumplan con todos los requisitos que citamos a
continuación:
•
•
•
El miembro es menor a 18 años.
Los servicios son parte integral de una cirugía reconstructiva del paladar hendido.
Los servicios son proporcionados por:
o
o
un proveedor participante; o
un dentista u ortodoncista que es un proveedor no participante, pero para el que
Molina Healthcare ha autorizado una remisión.
50
MHF01012015
Servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular
Cubrimos los siguientes servicios para tratar el síndrome de la articulación temporomandibular
(también conocida como “TMJ”, por sus siglas en inglés):
•
•
tratamiento médico no quirúrgico médicamente necesario (p. ej., férula, fisioterapia) de la
TMJ;
tratamiento quirúrgico y artroscópico de la TMJ si los antecedentes muestran que un
tratamiento médico conservador ha fracasado.
Por los servicios cubiertos relacionados con la atención dental o de ortodoncia mencionados en
las secciones anteriores, usted pagará los costos compartidos que pagaría si los servicios no
estuvieran relacionados con la atención dental o de ortodoncia. Por ejemplo, consulte “Servicios
hospitalarios para pacientes internados” en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina
Healthcare of Florida, Inc., para revisar los costos compartidos que se aplican en la atención
durante internación hospitalaria.
Cubrimos dos procedimientos de TMJ por año y una férula por cada período de seis meses, a
menos que se determine que hay férulas adicionales médicamente necesarias.
Molina Healthcare no cubre ningún otro servicio relacionado con procedimientos dentales, como
los servicios del dentista, excepto según lo que se estipula en esta sección “Servicios dentales y
de ortodoncia”.
SERVICIOS PARA LA VISTA PEDIÁTRICOS
Cubrimos los siguientes servicios para la vista para miembros menores que 26 años o que 30,
según lo determinen las leyes de Florida:
•
Examen de visión rutinaria y examen de los ojos cada año natural.
•
Anteojos recetados (marcos y lentes): se limita a un par de anteojos recetados una vez
cada 12 meses, lo cual incluye lo siguiente:
o
o
Selección limitada de marcos cubiertos.

Los proveedores participantes le mostrarán la selección limitada de marcos
cubiertos que tiene a su disposición conforme a este producto.

No tienen cobertura los marcos que no se encuentren dentro de la selección
limitada conforme a este producto.
Los lentes recetados incluyen los siguientes:





visión singular;
bifocales lineales;
trifocales lineales;
lentes lenticulares;
lentes de policarbonato;
51
MHF01012015

•
recubrimiento resistente a rasguño y protección UV.
Lentes de contacto recetados, en lugar de marcos y lentes recetados:
o
o
Limitados a un par cada 12 meses.
Incluye evaluación, ajuste y atención de seguimiento.
Los lentes de contacto recetados también están cubiertos si son médicamente
necesarios, en lugar de marcos y lentes recetados, para el tratamiento de las
siguientes afecciones:









•
aniridia;
aniseiconia;
anisometropía;
afaquia;
trastornos de la córnea;
astigmatismo irregular;
queratocono;
miopía patológica;
trastornos postraumáticos.
Dispositivos ópticos de visión reducida, incluidos:



servicios para la vista pediátricos;
capacitación e instrucción para maximizar la visión utilizable restante;
atención de seguimiento cuando los servicios son médicamente necesarios y se
obtiene autorización previa.
Con autorización previa, la cobertura de dispositivos ópticos de visión reducida
incluye lo siguiente:
•
•
•
una evaluación integral de la visión reducida cada cinco años;
lentes de alta potencia, lupas y telescopio, según sea médicamente necesario;
atención de seguimiento, cuatro visitas en un período de cinco años.
La cirugía correctiva láser no está cubierta.
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Cubrimos servicios de planificación familiar para ayudar a determinar la cantidad y el período
entre hijos. Estos servicios incluyen todos los métodos anticonceptivos aprobados por el
Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) federal.
Como miembro, usted elige a un médico que se encuentra cerca de usted para recibir los servicios
que necesita. Nuestros médicos de atención primaria y tocoginecólogos están disponibles para
servicios de planificación familiar.
Usted puede concertar una cita sin necesidad de obtener el permiso de Molina Healthcare. Molina
Healthcare paga al médico o la clínica por los servicios de planificación familiar que usted reciba.
52
MHF01012015
Los servicios de planificación familiar incluyen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Educación para la salud y asesoramiento para ayudarlo a tomar decisiones informadas y a
comprender los métodos anticonceptivos.
Historial limitado y examen físico.
Pruebas de laboratorio si son indicadas como parte de la decisión con respecto a los
métodos anticonceptivos que quiere utilizar.
Suministro de anticonceptivos recetados, dispositivos, píldoras anticonceptivas, incluso
Depo-Provera
Administración, inserción y extracción de dispositivos de anticoncepción, como
dispositivos intrauterinos (DIU).
Atención de seguimiento para cualquier problema que pueda tener al utilizar métodos
anticonceptivos indicados por los proveedores de planificación familiar.
Suministro de anticonceptivos de emergencia cuando sean indicados por un farmacéutico
contratado, o por un proveedor no contratado, en el caso de una emergencia.
Servicios de esterilización voluntaria, que incluye ligadura de trompas (para mujeres) y
vasectomías (para hombres).
Pruebas y asesoramiento para el embarazo.
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS) si están
médicamente indicados.
Examen de detección, pruebas y asesoramiento de las personas en riesgo de padecer VIH
y remisión para tratamiento.
INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO
Molina Healthcare cubre los servicios de interrupción de embarazo, sujetos a ciertas restricciones
de cobertura requeridas por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y por las leyes aplicables
en el estado de Florida.
Los servicios de interrupción de embarazo, cuando se prestan en el consultorio, no requieren
autorización previa.
Si los servicios de interrupción de embarazo se brindan en un centro para pacientes internados o
en un ámbito ambulatorio hospitalario, se requiere autorización previa.
Se aplicarán costos compartidos por las visitas al consultorio y cirugía para pacientes
ambulatorios.
Tenga en cuenta que algunos hospitales y proveedores no podrán prestarle servicios de
interrupción de embarazo.
FÓRMULAS ENTÉRICAS
Cubrimos fórmulas entéricas recetadas y sin receta médica para uso en el hogar:
•
•
Cuando son recetadas por un médico proveedor participante.
Según sean médicamente necesarias.
Las fórmulas entéricas se utilizan para tratar enfermedades hereditarias de:
53
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•
•
•
•
aminoácidos;
ácido orgánico;
metabolismo de carbohidratos y grasas;
se cubre por absorción insuficiente causada por defectos congénitos presentes al
momento del nacimiento o adquiridos durante el período neonatal.
Se aplicarán costos compartidos por los medicamentos recetados.
Servicios de atención médica ambulatoria en hospital/centro
CIRUGÍA AMBULATORIA
Cubrimos servicios de cirugía para pacientes ambulatorios proporcionados por proveedores
participantes, si se proporcionan en un centro para pacientes ambulatorios o de cirugía
ambulatoria o en el quirófano de un hospital. Pueden aplicarse costos compartidos por separado
por servicios profesionales y servicios de un centro de atención médica.
Los servicios de cirugía para pacientes ambulatorios proporcionados por proveedores
participantes también incluyen la cobertura de lentes blandos o cáscaras de esclerótica, para el
tratamiento de pacientes afáquicos, anteojos iniciales o lentes de contacto después de cirugía de
cataratas y servicios del médico para el tratamiento de una lesión o enfermedad de los ojos.
PROCEDIMIENTOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS (QUE NO SEAN
CIRUGÍA)
Cubrimos los procedimientos para pacientes ambulatorios que no sean proporcionados por
proveedores participantes de la cirugía. Cubrimos estos servicios si un miembro del personal
autorizado supervisa sus signos vitales cuando usted recupera la sensación después de recibir
medicamentos para reducir la sensación o para minimizar la molestia. Pueden aplicarse costos
compartidos por separado por servicios profesionales y servicios de un centro de atención médica.
Molina Healthcare cubre los medicamentos de quimioterapia y los servicios relacionados cuando
los proveedores participantes los prescriben y administran. Se aplicarán costos compartidos por
medicamentos recetados a los medicamentos de quimioterapia.
SERVICIOS DE EXPLORACIÓN ESPECIALIZADA
Cubrimos servicios de exploración especializados, que incluyen TC, PET e IRM por medio de
proveedores participantes. Pueden aplicarse costos compartidos por separado por servicios
profesionales y servicios de un centro de atención médica.
SERVICIOS DE RADIOLOGÍA
Cubrimos servicios de radiología y radiografías, que no sean servicios de exploración
especializados, cuando sean suministrados por proveedores participantes.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Cubrimos los siguientes servicios cuando sean suministrados por proveedores participantes y sean
54
MHF01012015
médicamente necesarios. Estos servicios están sujetos a costos compartidos:
•
•
•
•
pruebas de laboratorio;
otros análisis médicamente necesarios, tales como electrocardiogramas (ECG) y
electroencefalogramas (EEG);
sangre y plasma sanguíneo;
diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto por medio de procedimientos
diagnósticos en caso de embarazo de alto riesgo.
SALUD MENTAL O CONDUCTUAL
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO INTENSIVO PARA PACIENTES
AMBULATORIOS
Cubrimos los siguientes programas de tratamiento psiquiátrico intensivo para pacientes
ambulatorios en un centro del proveedor participante:
•
•
•
•
atención médica ambulatoria intensiva a corto plazo (hospitalización parcial);
tratamiento multidisciplinario a corto plazo en un programa de tratamiento psiquiátrico
intensivo para pacientes ambulatorios;
tratamiento a corto plazo en un programa residencial para crisis en un centro de
tratamiento psiquiátrico autorizado con un monitoreo las 24 horas del día por el personal
clínico para la estabilización de una crisis psiquiátrica aguda;
observación psiquiátrica por una crisis psiquiátrica aguda.
Debe tener una autorización previa para obtener servicios hospitalarios, excepto en el caso de
emergencia o servicios de atención médica urgente. Si usted recibe servicios hospitalarios o se lo
admite en un hospital para obtener servicios de emergencia o servicios de atención médica
urgente fuera del área de servicio, se cubrirá su estadía en el hospital, incluso si no tiene una
autorización previa.
SERVICIOS MÉDICOS/QUIRÚRGICOS
Cubrimos los siguientes servicios a pacientes internados en un hospital proveedor participante,
cuando los servicios son proporcionados, generalmente, por hospitales generales de atención
aguda dentro de nuestra área de servicio:
•
•
•
•
•
•
•
habitación y comidas, incluso una habitación privada si es médicamente necesario;
atención especializada y unidades de cuidado intensivo;
atención de enfermería general y especializada;
quirófanos y salas de recuperación;
servicios de médicos proveedores participantes, incluidos tratamiento y consultas por
parte de especialistas, cirujanos y, cuando sea necesario, asistentes quirúrgicos;
anestesia;
medicamentos recetados de acuerdo con las pautas de nuestro formulario de
medicamentos:
o Para obtener información sobre los medicamentos de alta recetados cuando le dan el
alta del hospital, consulte “Cobertura de medicamentos recetados” en esta sección
55
MHF01012015
•
•
•
•
•
•
•
•
•
“¿Qué cubre mi plan?”.
materiales radioactivos utilizados para propósitos terapéuticos;
equipo médico duradero y suministros médicos;
diagnóstico por imágenes, laboratorio y procedimientos especiales, incluidos IRM, TC y
PET;
mastectomías (extirpación de la mama) y disecciones de nódulos linfáticos, incluida la
atención durante internación que sea médicamente necesaria según las normas médicas
vigentes y después de la consulta entre usted y el médico tratante;
sangre, hemoderivados y su administración;
fisioterapia, terapia ocupacional y del habla (incluso el tratamiento en un programa de
rehabilitación multidisciplinario organizado);
terapia respiratoria;
servicios sociales médicos y planificación del alta;
quimioterapia.
o Se aplicarán costos compartidos por medicamentos recetados a los medicamentos de
quimioterapia.
ATENCIÓN DE MATERNIDAD
Cubrimos los siguientes servicios de atención de maternidad relacionados con el trabajo de parto:
•
atención en hospital para pacientes internados por 48 horas después de un parto normal
vaginal o 96 horas después de un parto por cesárea. Se puede autorizar una
hospitalización durante más tiempo para usted y su hijo recién nacido si el proveedor de
obstetricia tratante o el proveedor de atención pediátrica lo considera médicamente
necesario, según las normas médicas vigentes.
•
Si su médico, después de hablar con usted, decide dar de alta a usted y su recién nacido
antes del período de 48 o 96 horas, Molina Healthcare cubrirá los servicios posteriores al
alta y los servicios de laboratorio. Los costos compartidos de atención médica preventiva
o los costos compartidos de la atención médica primaria se aplicará para después del alta
de servicios, según sea aplicable. Los costos compartidos de pruebas de laboratorio se
aplicarán a los servicios de laboratorio.
•
Los servicios proporcionados por centros de maternidad autorizados, enfermeras parteras
autorizadas y parteras autorizadas que trabajan dentro del ámbito de su licencia.
•
Servicios médicamente necesarios a pacientes internados, relacionados con la atención de
maternidad.
SALUD MENTAL O CONDUCTUAL
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA PARA PACIENTES INTERNADOS
Cubrimos la hospitalización psiquiátrica para pacientes internados en un hospital del proveedor
participante. La cobertura incluye habitación, comidas y medicamentos. La cobertura también
incluye servicios de los médicos proveedores participantes y otros proveedores participantes que
son profesionales de atención médica autorizados que ejercen dentro del ámbito de su licencia.
Un “trastorno mental” es una afección de salud mental identificada como un “trastorno mental”
56
MHF01012015
en la versión más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM,
por sus siglas en inglés). El “trastorno mental” provoca un importante sufrimiento clínico o
alteración del funcionamiento mental, emocional o conductual.
Cubrimos servicios de salud mental o conductual para pacientes internados solo cuando el
miembro tiene un “trastorno mental”.
No cubrimos los servicios para afecciones mentales o conductuales que el MDS identifique como
afecciones que no constituyan “trastornos mentales”.
“Trastornos mentales” incluye una enfermedad mental grave de una persona de cualquier edad.
“Enfermedad mental grave” hace referencia a los siguientes trastornos mentales:
•
•
•
•
•
•
•
•
anorexia nerviosa;
trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva);
bulimia nerviosa;
trastornos depresivos importantes;
trastorno obsesivo-compulsivo;
trastorno de pánico;
esquizofrenia;
trastorno esquizoafectivo.
TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIAS
DESINTOXICACIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS
Cubrimos la hospitalización en un hospital proveedor participante solo para la desintoxicación y
el control médico de los síntomas de abstinencia. La cobertura incluye lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
habitación y comidas;
servicios del médico del proveedor participante;
medicamentos;
servicios de recuperación en casos de dependencia;
educación;
asesoramiento.
TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIAS
SERVICIOS DE RECUPERACIÓN RESIDENCIAL DE TRANSICIÓN
Cubrimos el tratamiento del trastorno por abuso de sustancias en un contexto de transición en
recuperación residencial no médica aprobado por escrito por Molina Healthcare. Aquí se
proporcionan servicios de asesoramiento y apoyo en un ambiente estructurado.
CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
Cubrimos los servicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)
cuando son médicamente necesarios y su PCP lo remita. Los servicios SNF cubiertos incluyen lo
siguiente:
•
habitación y comidas;
57
MHF01012015
•
•
•
•
•
•
servicios del médico y de enfermería;
medicamentos;
soluciones intravenosas;
equipo y suministros de transfusión;
tratamiento de quimioterapia por una enfermedad maligna comprobada (se aplicarán
costos compartidos por medicamentos recetados a los medicamentos de quimioterapia);
fisioterapia y terapias ocupacional y del habla.
Debe tener una autorización previa para estos servicios antes de que inicie el servicio. Seguirá
recibiendo atención sin interrupción.
El beneficio de SNF se limita a 60 días por año natural.
CUIDADOS PALIATIVOS
Si usted padece de una enfermedad terminal, cubrimos los siguientes servicios de cuidados
paliativos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
una habitación semiprivada en un centro de cuidados paliativos;
servicios de un nutricionista;
servicios de enfermería;
servicios sociales médicos;
servicios de auxiliar médico domiciliario y amas de casa;
servicios del médico;
medicamentos;
suministros y aparatos médicos;
servicios de respiro durante un máximo de siete días por suceso;
o El término “servicios de respiro” hace referencia a la atención durante internación a
corto plazo con el fin de aliviar a una persona que lo cuida.
servicios de asesoramiento para usted y su familia;
desarrollo de un plan de cuidados para usted;
atención durante internación a corto plazo;
medicina analgésica;
administración de síntomas;
fisioterapia, terapia ocupacional y del habla y del lenguaje.
o Estas terapias están cubiertas:
 Cuando se proporcionan con el objetivo de controlar los síntomas.
 Para permitir que el paciente mantenga las actividades de la vida cotidiana y
las habilidades funcionales básicas.
El beneficio del centro de cuidados paliativos es para miembros con diagnóstico de una
enfermedad terminal. “Enfermedad terminal” hace referencia a una expectativa de vida de doce
(12) meses o menos.
Puede elegir cuidados paliativos, en lugar de los servicios tradicionales cubiertos por este
producto. Comuníquese con Molina Healthcare para obtener información adicional.
Debe recibir una autorización previa para todos los servicios de cuidados paliativos para
pacientes internados.
58
MHF01012015
ENSAYOS CLÍNICOS APROBADOS
Cubrimos los costos de atención médica rutinaria para miembros que cumplen con los requisitos
y que participen en ensayos clínicos aprobados contra el cáncer u otra enfermedad o afección
potencialmente mortal. Nunca se lo inscribirá en un ensayo clínico sin su consentimiento.
Para poder calificar para dicha cobertura, usted debe cumplir con las siguientes características:
•
•
•
•
•
Estar inscrito en este producto.
Recibir diagnóstico de cáncer u otra enfermedad o afección potencialmente mortal.
Ser aceptado en un ensayo clínico aprobado (según se define a continuación).
Contar con la remisión de un médico de Molina Healthcare que sea un proveedor
participante.
Haber recibido una autorización previa de Molina Healthcare.
o Esa autorización previa cumplirá con los estándares de la Ley de Cuidado de Salud a
Bajo Precio.
Un ensayo clínico aprobado implica un ensayo clínico de fase I, fase II, fase III o fase IV que se
lleva a cabo en relación con la prevención, detección o tratamiento del cáncer u otra enfermedad
o afección potencialmente mortal y:
(1) El ensayo está autorizado o financiado por una o más de las siguientes instituciones:
•
•
•
•
•
•
•
Institutos Nacionales de Salud;
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades;
Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica;
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid;
Departamento de Defensa de los EE. UU.;
Departamento de Asuntos de los Veteranos de los EE. UU.;
Departamento de Energía de los EE. UU.
(2) El estudio o la investigación se realizan conforme a una solicitud de nuevo medicamento
en investigación revisada por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos.
(3) El estudio o la investigación es un ensayo de un medicamento que está exento de dicha
aplicación de un medicamento nuevo en investigación.
Si usted califica, Molina no puede denegar su participación en un ensayo clínico aprobado.
Molina no puede denegar, limitar ni establecer condiciones en cuanto a la cobertura de sus costos
rutinarios como paciente asociados con su participación en un ensayo clínico aprobado para el
que usted califica.
No se le denegará ni se lo excluirá de ningún servicio cubierto en virtud de este Acuerdo sobre la
base de su afección médica o la participación en un ensayo clínico.
El costo de los medicamentos utilizados en la administración clínica directa del Miembro estará
cubierto, a menos que el ensayo clínico aprobado sea para la investigación de dicho medicamento
o que el medicamento se proporcione generalmente sin costo a los miembros en el ensayo clínico.
59
MHF01012015
Por los servicios cubiertos relacionados con un ensayo clínico aprobado, se aplicarán costos
compartidos de la misma manera que si el servicio no está específicamente relacionado con un
ensayo clínico aprobado. Usted pagará los costos compartidos que pagaría si los servicios no
estuvieran relacionados con un ensayo clínico. Por ejemplo, para la atención durante internación
hospitalaria, usted pagaría los costos compartidos que aparecen en “Servicios hospitalarios para
pacientes internados” en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc.
Molina no tiene la obligación de cubrir ciertos artículos y servicios que no constituyen costos de
rutina del paciente, según lo determina la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Esto se aplica
incluso cuando usted incurra en estos costos mientras participa en un ensayo clínico aprobado.
Los costos que no están cubiertos conforme a su producto incluyen los siguientes:
•
•
•
El artículo, dispositivo o servicio en investigación propiamente dicho.
Los artículos y servicios solo con fines de recopilación y análisis de datos, y no para la
administración directa clínica del paciente.
Cualquier servicio inconsistente con la norma establecida de atención para el diagnóstico
del paciente.
Todos los requisitos de aprobación y de autorización que aplican a la atención médica rutinaria
para los miembros que no participan en un ensayo clínico aprobado también se aplican a la
atención médica rutinaria para los miembros en ensayos clínicos aprobados. Póngase en contacto
con Molina Healthcare o su PCP para obtener información adicional.
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA*
Cubrimos los siguientes servicios de cirugía reconstructiva:
•
Cirugía reconstructiva para corregir o reparar las estructuras anormales del cuerpo
causadas por los siguientes factores:
o
o
o
o
o
o
defectos congénitos;
anomalías de desarrollo;
trauma;
infección;
tumores;
enfermedad.
Las cirugías reconstructivas que se realicen por las causas antes mencionadas están
cubiertas si un médico proveedor participante determina que son necesarias para mejorar
la función o crear un aspecto normal en la medida que sea posible.
•
Luego de la extirpación médicamente necesaria, ya sea total o parcial, de una mama,
Molina Healthcare cubre lo siguiente:
o
o
o
reconstrucción de la mama;
cirugía y reconstrucción de la otra mama para producir una apariencia simétrica;
tratamiento de complicaciones físicas, incluidos linfedemas.
Por los servicios cubiertos relacionados con la cirugía reconstructiva, usted pagará los costos
compartidos que pagaría si los servicios cubiertos no estuvieran relacionados con cirugía
60
MHF01012015
reconstructiva. Por ejemplo, para la atención durante internación hospitalaria, usted pagaría los
costos compartidos que aparecen en “Servicios hospitalarios para pacientes internados” en la
Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc.
* Consulte la sección “Exclusiones” de esta EOC para obtener una descripción de las excepciones
correspondientes.
SERVICIOS DE TRASPLANTES
Cubrimos trasplantes de los siguientes órganos y tejidos en centros de trasplante participantes.
Cubrimos estos trasplantes si un médico proveedor participante proporciona una remisión por
escrito para atención en un centro de trasplante. Solo cubrimos estos trasplantes si Molina
Healthcare autoriza los servicios, según se describe en la sección “Acceso a la atención”, en
“¿Qué es una autorización previa?”:
•
•
•
•
•
•
•
•
córnea;
corazón;
pulmón;
hígado;
riñón;
páncreas;
médula ósea.
o
Cubrimos trasplantes de médula ósea cuando se determine que el uso particular del
procedimiento de trasplante de médula ósea se acepta dentro de la especialidad
oncológica apropiada y no se trata de un procedimiento experimental o en
investigación.
o
Tal como se utiliza en esta EOC, el término “trasplante de médula ósea” hace
referencia a las células precursoras de sangre humana administradas a un paciente
para restaurar las funciones hematológicas e inmunológicas normales, después de la
terapia de ablación o no ablación con intenciones de curar o prolongar la vida.
o
Las células precursoras de sangre humana pueden obtenerse del paciente en un
autotrasplante o de un donante relacionado o no relacionado, médicamente aceptable.
Las células precursoras de sangre humana pueden extraerse de la médula ósea, la
sangre en circulación o una combinación de médula ósea y sangre en circulación.
o
Si la quimioterapia es parte integral del tratamiento que involucra el trasplante de
médula ósea, el término “trasplante de médula ósea” incluye quimioterapia y
trasplante.
Otros trasplantes están cubiertos según lo aprobado por Molina a su criterio exclusivo, de
acuerdo con las pautas nacionales establecidas.
Después de la remisión a un centro de trasplante, se aplica lo siguiente:
•
Si el médico o el centro al cual lo remiten determina que usted no cumple con sus
respectivos criterios para trasplante, Molina Healthcare solo cubrirá los servicios que
reciba antes de que se tome dicha determinación.
61
MHF01012015
•
•
Molina Healthcare no es responsable de conseguir, proporcionar ni garantizar la
disponibilidad de un donante de órganos, tejidos o médula ósea.
De acuerdo con nuestras pautas para donantes de trasplantes vivos, Molina Healthcare
proporciona ciertos servicios relacionados con la donación para un donante, o una
persona identificada como posible donante, así sea miembro o no. Estos servicios deben
estar directamente relacionados con un trasplante cubierto para usted, que pueden incluir
ciertos servicios para la recolección de órganos, tejidos o médulas óseas y para el
tratamiento de complicaciones. Nuestras pautas para los servicios a donantes están
disponibles llamando al número de teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente,
1 (888) 560-5716.
Para servicios de trasplante cubiertos, usted pagará los costos compartidos que pagaría si los
servicios cubiertos no estuvieran relacionados con servicios de trasplante. Por ejemplo, para la
atención durante internación hospitalaria, usted pagaría los costos compartidos que aparecen en
“Servicios hospitalarios para pacientes internados” en la Guía de beneficios y cobertura, de
Molina Healthcare proporciona o paga los servicios relacionados con la donación por los
donantes reales o posibles (así sean miembros o no), de acuerdo con nuestras pautas para
servicios de donantes sin cargo.
No cubrimos los siguientes trasplantes ni servicios relacionados con trasplante:
•
•
•
•
•
•
•
•
trasplantes experimentales o de investigación;
trasplantes que involucren órganos o tejidos no humanos;
donaciones o adquisiciones de órganos o tejidos de un receptor no están cubierto por este
producto;
trasplantes que involucran venta o donación de órganos;
trasplantes de médula ósea que no estén mencionados específicamente en la Norma 59B12.001 del Código Administrativo de Florida;
servicios relacionados con la identificación de un donante de listas locales, estatales o
nacionales, con la excepción de trasplantes de médula ósea;
costos no médicos;
dispositivos que sustituyen la aurícula o el ventrículo.
Cobertura de medicamentos recetados
Cubrimos los medicamentos recetados si cumplen las siguientes condiciones:
•
•
•
Un proveedor participante tratante los recetan, y el medicamento recetado está incluido
en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare o ha sido aprobado por el
Departamento de Farmacia de Molina Healthcare.
Se ordenan o proporcionan mientras se encuentre en una sala de emergencias o en el
hospital.
Se administran mientras se encuentra en un centro de enfermería especializada.
o Un proveedor participante debe ordenar el medicamento recetado por un servicio
cubierto.
o El medicamento recetado se debe surtir a través de una farmacia que forme parte de
la red de farmacias de Molina Healthcare.
62
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•
El medicamento es recetado por un proveedor participante que sea un médico en
planificación familiar u otro proveedor cuyos servicios no requieran autorización.
Cubrimos medicamentos de marca preferida, medicamentos de marca no preferida, medicamentos
genéricos y medicamentos especializados (orales o inyectables), todos los que deben aparecer en
el formulario. Cubrimos estos tipos de medicamentos cuando constan en el formulario de
medicamentos. Cubrimos estos tipos de medicamentos cuando se obtienen a través de las
farmacias contratadas de Molina Healthcare dentro del área de servicio. Los medicamentos que
no constan en el formulario pueden estar cubiertos solo según se establece en la sección “Acceso
a los medicamentos que no están cubiertos”, que figura a continuación.
Los medicamentos recetados están cubiertos fuera del área de servicio solo para servicios de
emergencia o servicios de atención médica urgente.
Si tiene problemas para surtir una receta médica en la farmacia, comuníquese con el Centro de
Apoyo al Cliente de Molina Healthcare al número de teléfono gratuito 1 (888) 560-5716 para
solicitar asistencia. Si es sordo o tiene problemas de audición, llame al número de teléfono
gratuito de nuestra línea TTY especial, 1 (800) 955-8771, o comuníquese con nosotros a través
del Servicio de Retransmisión Nacional marcando 711.
Si usted necesita un intérprete para comunicarse con la farmacia acerca de cómo obtener sus
medicamentos, llame a Molina Healthcare al número de teléfono gratuito 1 (888) 560-5716.
Puede ver una lista de farmacias en la página web de Molina Healthcare,
www.molinahealthcare.com.
Formulario de medicamentos de Molina Healthcare (lista de medicamentos)
Molina Healthcare tiene una lista de los medicamentos que cubrirá. La lista se conoce como el
formulario de medicamentos.
Los medicamentos que constan en el formulario de medicamentos son seleccionados por un
grupo de médicos y farmacéuticos de Molina Healthcare y por la comunidad médica. El grupo se
reúne cada tres meses para debatir los medicamentos que constan en el formulario de
medicamentos.
El grupo revisa los nuevos medicamentos y los cambios en la atención médica para buscar los
medicamentos más efectivos contra diferentes afecciones. Los medicamentos se agregan o retiran
del formulario de medicamentos en función de los cambios en la práctica médica y tecnología
médica, además del ingreso de medicamentos nuevos en el mercado.
Puede acceder al formulario de medicamentos en la página web de Molina Healthcare en
Puede llamar a Molina Healthcare y preguntar acerca de un medicamento. Llame al número de
teléfono gratuito, 1 (888) 560-5716, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m., hora del Este.
Si es sordo o tiene problemas de audición, llame al número de teléfono gratuito, 1 (800) 955-8771
o marque 711 para el Servicio de Retransmisión Nacional.
También puede solicitar que le enviemos una copia del formulario de medicamentos. Recuerde
63
MHF01012015
que el hecho de que un medicamento se encuentre en el formulario de medicamentos no garantiza
que su médico se lo recetará para tratar su afección médica particular.
Acceso a los medicamentos que no están cubiertos
Molina tiene un proceso que le permite solicitar y obtener acceso a los medicamentos
clínicamente apropiados que no están cubiertos por su producto.
Si su médico ordena un medicamento recetado que no figura en el formulario de medicamentos,
pero que considera que es mejor para usted, su médico puede solicitarle a Molina que cubra el
medicamento a través del Departamento de Farmacia de Molina Healthcare.
•
•
Si se aprueba la solicitud, Molina Healthcare se comunicará con su médico.
Si se deniega la solicitud, Molina Healthcare le enviará una carta a su médico y a usted,
en la que indique la razón de la denegación.
Si está tomando un medicamento que ya no aparece en nuestro formulario de medicamentos, su
médico puede solicitar que continuemos cubriéndolo mediante el envío de una solicitud de
autorización previa para el medicamento.
•
•
El medicamento debe ser seguro y efectivo para su afección médica.
Su médico debe escribir su receta médica por la cantidad normal del medicamento.
Molina Healthcare cubrirá medicamentos específicos que no constan en el formulario, según
ciertas condiciones:
•
•
Cuando su médico, en su historia clínica, documenta y certifica que la alternativa que
consta en el formulario de medicamentos ha resultado ser ineficaz en el tratamiento de su
enfermedad o afección.
Cuando la alternativa que consta en el formulario de medicamentos le causa daños o una
reacción adversa, o su médico tiene razones para creerlo.
Costos compartidos por medicamentos recetados
Los costos compartidos por los medicamentos recetados se mencionan en la Guía de beneficios y
cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc. Se aplican costos compartidos a todos los
medicamentos recetados por un proveedor participante para la atención médica ambulatoria.
La excepción ocurre cuando dicha terapia con medicamentos se realiza con un medicamento de
atención médica preventiva, según los EHB, administrado o recetado por un proveedor
participante. En este caso, el medicamento recetado de atención médica preventiva, según los
EHB, no está sujeto a costos compartidos.
Medicamentos genéricos del Formulario
Los medicamentos genéricos que constan en el formulario son aquellos que se incluyen en el
formulario de medicamentos de Molina Healthcare y que tienen los mismos ingredientes que los
medicamentos de marca.
Para estar aprobados por el FDA (el gobierno), los medicamentos genéricos deben tener el mismo
64
MHF01012015
ingrediente activo, la misma concentración y la misma dosis (formulación) que el medicamento
de marca. Las compañías que elaboran un medicamento genérico deben probar ante el FDA que
funciona bien y es tan seguro como el medicamento de marca.
Los costos compartidos por los medicamentos genéricos que constan en el formulario se indican
en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc. Se le cobrará un
copago por los medicamentos genéricos que constan en el formulario.
Si su médico ordena un medicamento de marca, y existe un medicamento genérico disponible en
el formulario, sustituiremos el primero por el segundo.
Si su médico determina que usted debe recibir el medicamento de marca, en lugar del genérico,
debe presentar una solicitud de autorización previa al Departamento de Farmacia de Molina
Healthcare.
Medicamentos de marca preferida del Formulario
Los medicamentos de marca preferida que constan en el formulario son aquellos que, debido a su
eficacia clínica y a las diferencias de costos, se indician como de marca “preferida” en el
formulario de medicamentos de Molina Healthcare.
Los medicamentos de marca preferida que constan en el formulario son medicamentos recetados
que han sido registrados bajo una marca o un nombre comercial por su fabricante y que se
publicitan y venden con ese nombre. Se indican como un medicamento de marca en el Medi-Span
o en una base de datos nacional de terceros, similar a la utilizada por Molina Healthcare y por
nuestro administrador de beneficios de farmacia.
Los costos compartidos para los medicamentos de marca preferida que constan en el formulario
se indican en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc. Se cobrará
un copago por los medicamentos de marca preferida que constan en el formulario.
Medicamentos de marca no preferida del Formulario
Los medicamentos de marca no preferida que constan en el formulario son aquellos que se
indican en el formulario de medicamentos de Molina Healthcare y que están designados como de
marca “no preferida” debido a su menor eficacia clínica y diferencia de costos.
Los medicamentos de marca no preferida que constan en el formulario son medicamentos
recetados que han sido registrados bajo una marca o un nombre comercial por su fabricante y que
se publicitan y venden con ese nombre. Se indican como un medicamento de marca en el MediSpan o en una base de datos nacional de terceros, similar a la utilizada por Molina Healthcare y
por nuestro administrador de beneficios de farmacia.
Los costos compartidos para los medicamentos de marca no preferida que constan en el
formulario se indican en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc.
Se cobrará un coseguro por los medicamentos de marca no preferida que constan en el
formulario.
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Medicamentos especializados (orales e inyectables)
Los medicamentos especializados (orales o inyectables) son medicamentos recetados incluidos en
el formulario de medicamentos de Molina Healthcare, los cuales pueden tener las siguientes
características:
•
•
•
Solo están aprobados para tratar poblaciones de pacientes, indicaciones o afecciones
limitadas.
Normalmente, se inyectan, se administran por infusión o requieren el monitoreo de un
médico o una persona con capacitación clínica.
Tienen disponibilidad limitada, dispensación, manejo y entrega especiales, o bien
requieren apoyo adicional al paciente, lo que hace que el medicamento sea difícil de
obtener a través de las farmacias tradicionales.
Molina Healthcare puede requerir que los medicamentos especializados se obtengan de una
farmacia o centro participantes especializados para la cobertura. La farmacia especializada de
Molina Healthcare coordinará con su médico o usted la entrega a su casa o al consultorio de su
proveedor.
Los costos compartidos para los medicamentos especializados (orales e inyectables) que constan
en el formulario se indican en la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida,
Inc. Se cobrará un coseguro por los medicamentos especializados (orales e inyectables) que
constan en el formulario.
Medicamentos para dejar de fumar
Cubrimos los medicamentos para ayudarlo a dejar de fumar. No tendrá costos compartidos por
los medicamentos para dejar de fumar.
Puede obtener más información sobre sus opciones para dejar de fumar llamando al número de
teléfono gratuito del Departamento de Educación de la Salud de Molina Healthcare, 1 (866) 4729483, de lunes a viernes, de 11:30 a. m. a 8:30 p. m., hora del Este.
Su PCP le ayuda a decidir cuáles son los medicamentos para dejar de fumar más indicados para
usted. Usted puede obtener un suministro de medicamentos de hasta tres meses.
Suministros para diabéticos
Los suministros para tratar la diabetes están cubiertos. Los suministros para tratar la diabetes
incluidos son los siguientes:
•
•
•
•
•
jeringas de insulina;
lancetas y dispositivos de punción de lancetas;
dispositivos de control de glucosa en sangre;
tiras de prueba de glucosa en sangre;
tiras de prueba de cetona en orina.
Se le cobrará un coseguro por estos suministros.
Los sistemas tipo pluma para administración de insulina también están cubiertos. Estos están
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MHF01012015
cubiertos sobre la base de costos compartidos para medicamentos de marca preferida que constan
en el formulario.
Límite de días de suministro
El proveedor participante que hace la receta determina la cantidad de un medicamento, suministro
o suplemento por recetar. Debido a los límites de cobertura de suministros diarios, el proveedor
participante determina que la cantidad de un artículo médicamente necesario será un suministro
de 30 días.
Después del pago de los costos compartidos especificados en esta sección de “Cobertura de
medicamentos recetados”, usted recibirá el suministro recetado por hasta un suministro de 30 días
en un período de 30 días. Las cantidades que excedan el límite de suministro diario no están
cubiertas a menos que se obtenga autorización previa.
Tratamiento contra el cáncer: uso fuera de indicación de los medicamentos
A los efectos de esta sección de “Tratamiento contra el cáncer: uso fuera de indicación de los
medicamentos”, la expresión “literatura médica” hace referencia a los ensayos científicos
publicados en una publicación profesional nacional de los Estados Unidos revisada por expertos.
El término “compendio de referencia estándar” hace referencia a un compendio influyente
identificado por el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y
reconocido por los Centros de servicios de Medicare y Medicaid de los EE. UU.
Molina Healthcare cubrirá los medicamentos recetados para el tratamiento contra el cáncer solo si
el medicamento está reconocido para dicho tratamiento en un compendio de referencia estándar o
si está recomendado en la literatura médica.
Los costos compartidos para los medicamentos cuyo uso está fuera de la indicación variarán,
según la administración el medicamento. Por ejemplo, se aplican los costos compartidos para la
cobertura de medicamentos recetados para la administración ambulatoria de uso fuera de
indicación incluidos en la Guía de beneficios y cobertura. Estos también están sujetos a una
autorización previa para cualquier medicamento que no conste en el formulario de medicamentos
de Molina Healthcare.
De igual modo, los medicamentos con uso fuera de indicación para el tratamiento contra el
cáncer, administrados a un paciente internado, están sujetos a los costos compartidos de los
pacientes internados indicados en la Guía de beneficios y cobertura. Estos también están sujetos a
una autorización previa para cualquier medicamento que no conste en el formulario de
medicamentos de Molina Healthcare.
Molina también cubrirá los servicios médicamente necesarios relacionados con la administración
del medicamento.
Molina no excluirá ni denegará la cobertura de un medicamento que haya sido reconocido en un
compendio de referencia estándar o que se haya recomendado en la literatura médica solo porque
no haya sido aprobado por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos para la indicación específica.
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EQUIPO MÉDICO DURADERO*
Si necesita equipo médico duradero, Molina Healthcare alquilará o comprará el equipo por usted.
Es necesaria una autorización previa de Molina Healthcare para el equipo médico duradero. El
equipo debe ser proporcionado a través de un proveedor contratado por Molina Healthcare.
Cubrimos reparaciones, mantenimiento, suministros de reparación, entrega y otros relacionados y
razonables para un equipo médico duradero. Usted puede ser responsable de reparaciones de
equipo médico duradero si se deben a mal uso o pérdida.
El equipo médico duradero incluye, entre otros:
•
•
•
•
•
•
oxígeno y equipo para oxígeno;
monitores de apnea;
ayudas pulmonares y suministros relacionados;
máquinas nebulizadoras, máscaras faciales, tubos, medidores de flujo respiratorio
máximo y suministros relacionados;
aparatos espaciadores para inhaladores de dosis medidas;
bolsas de colostomía, catéteres urinarios y suministros.
Cubrimos los siguientes suministros y equipos médicos duraderos para el tratamiento de la
diabetes, cuando sean médicamente necesarios:
•
•
•
•
monitores de glucosa en sangre diseñados para ayudar a los miembros con visión
reducida o ciegos;
bombas de insulina y todos los suministros relacionados;
aparatos podiátricos para prevenir o tratar problemas del pie relacionados con la diabetes;
ayudas visuales, excluidos lentes, para ayudar a las personas con visión reducida con la
dosificación correcta de insulina.
* Consulte la sección “Exclusiones” de esta EOC para obtener una descripción de las excepciones
correspondientes.
dispositivos ortopédicos y ortóticos
Cubrimos los dispositivos implantados internamente y los dispositivos externos que se describen
en esta sección, “Dispositivos ortopédicos y ortóticos”, si se cumplen todos los siguientes
requisitos:
•
•
•
El dispositivo es de uso general, es diseñado para uso repetido y, principal y
generalmente, se utiliza con propósitos médicos.
El dispositivo es el dispositivo estándar que cumple adecuadamente con sus necesidades
médicas.
Usted recibe el dispositivo del proveedor o vendedor que Molina Healthcare selecciona.
Cuando sí cubrimos un dispositivo ortopédico u ortótico, la cobertura incluye el
acondicionamiento y ajuste del dispositivo, y su reparación o reemplazo (a menos que se deba a
68
MHF01012015
la pérdida o el mal uso). También cubrimos los servicios para determinar si necesita un
dispositivo ortopédico u ortótico.
Si cubrimos un dispositivo de reemplazo, usted pagará los costos compartidos que correspondan
para la obtención de dicho dispositivo, según se especifica a continuación.
Dispositivos implantados internamente
Cubrimos dispositivos ortopédicos y ortóticos, tales como marcapasos, lentes intraoculares,
implantes cocleares, dispositivos de audición osteointegrados y articulaciones de la cadera si
estos aparatos son implantados internamente durante una cirugía que esté cubierta de otra manera
por nosotros.
Para los dispositivos implantados internamente, se aplicarán los costos compartidos de los
servicios hospitalarios para pacientes internados o de los servicios de centros/hospitales para
pacientes ambulatorios, según corresponda.
Dispositivos externos
Cubrimos los siguientes dispositivos ortopédicos y ortóticos externos:
•
•
•
•
•
•
Dispositivos ortopédicos y accesorios de instalación para restablecer el método de habla
luego de la extirpación de la totalidad o parte de la laringe.
o Esta cobertura no incluye máquinas productoras de voz electrónicas, las cuales no
son dispositivos ortopédicos.
Prótesis necesarias luego de una mastectomía médicamente necesaria, incluidas:
o Prótesis hechas a medida cuando sea médicamente necesario.
o Hasta tres sostenes requeridos para sostener la prótesis cada 12 meses.
Aparatos de podología (incluido el calzado) para evitar o tratar complicaciones
relacionadas con la diabetes cuando un podólogo participante los recete.
Prendas de compresión para quemaduras, y mantas y prendas para linfedema.
Fórmula enteral para clientes que requieren de tubo de alimentación de acuerdo con las
pautas de Medicare.
Prótesis para sustituir una parte del cuerpo facial externa (de forma total o parcial) que ha
sido retirada o alterada como resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito.
Se aplicarán costos compartidos por los equipos médicos duraderos para los dispositivos
externos.
ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA
Cubrimos los servicios de atención médica domiciliaria cuando sea médicamente necesario, sea
referido por su PCP y aprobado por Molina Healthcare:
•
•
•
•
•
•
visitas de medio tiempo por parte de enfermeras especializadas;
consultas de enfermeras;
servicios de atención médica en el hogar;
fisioterapia, terapia ocupacional o del habla;
servicios de auxiliares médicos domiciliarios;
69
MHF01012015
•
•
suministros médicos;
aparatos médicos médicamente necesarios.
Los servicios de atención médica domiciliaria se limitan a los siguientes:
•
•
•
•
asesoramiento nutricional;
terapia respiratoria o de inhalación;
fisioterapia, terapia ocupacional o del habla proporcionadas por un fisioterapeuta, un
terapeuta ocupacional o del habla y servicios y auxiliar médico domiciliario.
Los servicios de atención médica domiciliaria deben ser coherentes con un plan de tratamiento
ordenado bajo la supervisión de una enfermera.
Los siguientes servicios de atención médica domiciliaria están cubiertos bajo su producto:
•
•
Hasta dos horas por consulta de atención de enfermería por una enfermera, auxiliar de
enfermería autorizado, trabajador social médico, médico, terapeuta ocupacional o del
habla.
Hasta 20 consultas por año natural.
Usted debe tener una autorización previa para todos los servicios médicos domiciliarios, antes de
que inicie el servicio.
Consulte la sección “Exclusiones” de este Acuerdo para obtener una descripción de limitaciones
de los beneficios y las excepciones.
SERVICIOS DE TRANSPORTE
Transporte médico de emergencia
Cubrimos servicios de transporte médico de emergencia (ambulancia) o transporte en ambulancia
proporcionados a través del sistema de auxilio para emergencias “911” cuando sea médicamente
necesario.
Transporte médico que no sea de emergencia
Cubrimos el transporte médico que no sea de emergencia hacia los centros médicos cuando su
afección médica y física no permita que utilice los medios de trasporte público o privado
habituales (automóvil, autobús, avión, etc.). Esto requiere que usted también tenga una receta
médica por escrito de su médico.
Algunos ejemplos de transporte médico que no sea de emergencia incluyen, entre otros,
camionetas con camillas y camionetas con rampas para sillas de ruedas.
Usted debe tener una autorización previa de Molina Healthcare para estos servicios antes de que
se brinden.
Revise la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc., para determinar
la aplicabilidad de este beneficio a su producto.
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MHF01012015
Transporte no médico que no sea de emergencia
El transporte no médico que no sea de emergencia está disponible si se está recuperando de una
lesión grave o un procedimiento médico que no le permite conducir a una consulta médica. No
debe tener ninguna otra forma de transporte disponible.
Su médico (PCP o especialista) debe confirmar que usted necesita transporte no médico que no
sea de emergencia para asistir a una cita y regresar en una fecha especificada.
El transporte no médico que no sea de emergencia para los miembros hacia los servicios médicos
puede suministrarse mediante un vehículo de pasajeros, taxi u otras formas de transporte público
o privado. Llame al menos dos o tres días laborales antes de su cita para coordinar este medio de
transporte.
Si necesita transporte no médico que no sea de emergencia, llame a su PCP o al Centro de Apoyo
al Cliente de Molina Healthcare para saber si califica para estos servicios. Usted debe contar con
una autorización previa de Molina para obtener estos servicios.
Revise la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc., para determinar
la aplicabilidad de este beneficio a su producto.
SERVICIOS DE AUDICIÓN
No cubrimos audífonos (además de los dispositivos implantados internamente, según se describe
en la sección de “Dispositivos ortopédicos y ortóticos”).
Cubrimos los siguientes:
•
Exámenes de audición rutinarios que son servicios de atención médica preventiva sin
cargo.
Otros servicios
SERVICIOS DE DIÁLISIS
Cubrimos los servicios de diálisis aguda y crónica si se cumplen todos los siguientes requisitos:
•
•
•
•
Los servicios son proporcionados dentro de nuestra área de servicio.
Cumple con todos los criterios médicos desarrollados por Molina Healthcare.
Un médico participante proporciona una remisión por escrito para la atención en el
centro.
Los servicios de diálisis se relacionan con el tratamiento de la diabetes.
Los copagos por los servicios de diálisis se describen en la Guía de beneficios y cobertura.
SERVICIOS CUBIERTOS PROPORCIONADOS MIENTRAS VIAJA FUERA DEL
ÁREA DE SERVICIO (INCLUSO FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS)
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Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención médica urgente y servicios de emergencia
mientras viaja fuera del área de servicio. Esto incluye viajes fuera de los Estados Unidos.
Si necesita servicios de atención médica urgente mientras viaja fuera de los Estados Unidos, vaya
a su centro de atención médica urgente más cercano o sala de emergencias.
Si usted necesita servicios de emergencia mientras viaja fuera de los Estados Unidos, utilice el
número telefónico de emergencia del país o del territorio, o diríjase a la sala de emergencias más
cercana.
Si recibe servicios de atención médica mientras viaja fuera de los Estados Unidos, deberá pagar
los cargos del proveedor no participante cuando obtenga sus servicios. Puede presentar un
reclamo para el reembolso a Molina Healthcare por los cargos que haya pagado por los servicios
cubiertos proporcionados por el proveedor no participante.
Usted es responsable de asegurar que los reclamos o registros de dichos servicios se traduzcan
correctamente. También es responsable de asegurar que el tipo de cambio monetario se
identifique claramente cuando presente reclamos por servicios recibidos fuera de los Estados
Unidos.
También se puede necesitar la historia clínica con el tratamiento y los servicios para el reembolso
adecuado de Molina.
Debe presentar sus reclamos para el reembolso por los servicios cubiertos de la siguiente manera:
P.O. Box 22812
Long Beach, California 90801
Antes de que pueda hacer el pago, Molina Healthcare debe verificar los reclamos para el
reembolso de los servicios cubiertos mientras está de viaje fuera de los Estados Unidos.
Molina calculará la cantidad autorizada que tendrá cobertura para servicios de atención médica
urgente y servicios de emergencia mientras viaja fuera del área de servicio de acuerdo con las
leyes estatales y federales.
Debido a que un proveedor no participante es quien presta estos servicios, solo se le reembolsará
la suma autorizada, que puede ser inferior a la suma que le cobró el proveedor no participante.
No tendrá derecho a recibir reembolso de los cargos por servicios de atención médica o
tratamiento excluidos de la cobertura según este Acuerdo, específicamente aquellos identificados
en “Servicios cubiertos proporcionados mientras viaja fuera de los Estados Unidos (o fuera del
área de servicio)”, en la sección “Exclusiones” de este Acuerdo.
Exclusiones
¿Qué está excluido de la cobertura según mi plan?
Esta sección de “Exclusiones” enumera los artículos y servicios excluidos de la cobertura en
virtud de este Acuerdo. Estas exclusiones se aplican a todos los servicios que de otra manera
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estarían cubiertos en virtud de este Acuerdo, independientemente de si los servicios se prestan
dentro del ámbito de la licencia o certificado del proveedor.
Exclusiones adicionales que solo se aplican a un beneficio particular aparecen en la descripción
de ese beneficio en la sección “¿Qué cubre mi Plan?”.
Acupuntura
Los servicios de acupuntura no están cubiertos.
Inseminación artificial y concepción por medios artificiales
Los servicios y tratamiento de infertilidad no están cubiertos. Las exclusiones incluyen todos los
servicios relacionados con la inseminación artificial y concepción por medios artificiales, como,
por ejemplo:
•
•
•
•
•
trasplantes de óvulos;
transferencia intratubárica de gametos (TIG);
semen y óvulos (y servicios relacionados con su obtención y almacenamiento);
fertilización in vitro (FIV);
transferencia intratubárica de cigoto (TIC).
Cirugía bariátrica y servicios de control de peso
No cubrimos cirugía bariátrica ni otro procedimiento quirúrgico destinado a la pérdida de peso.
No cubrimos ningún servicio para perder, aumentar o mantener el peso, sin importar el motivo
del servicio o si el servicio es parte de un plan de tratamiento por una condición médica.
Ciertos exámenes y servicios
Los siguientes exámenes y servicios no están cubiertos a menos que un médico proveedor
participante determine que los servicios son médicamente necesarios. Exámenes físicos y otros
servicios que cumplen con una de las siguientes características:
•
•
•
Requeridos para obtener o conservar el empleo o participar en programas para
empleados.
Requeridos para obtener el seguro o la licencia.
Requeridos conforme a orden judicial o exigidos para la libertad bajo palabra o
condicional.
Ciertos exámenes y servicios para la salud mental
Los siguientes exámenes y servicios no están cubiertos. Exámenes y servicios de salud mental
que implican lo siguiente:
1) servicios para las evaluaciones psicológicas asociadas con la evaluación y el diagnóstico
de discapacidades del aprendizaje;
2) asesoramiento para matrimonios;
3) asesoramiento prematrimonial;
4) atención o pruebas requeridas por orden judicial o como condición de libertad bajo
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palabra o libertad condicional;
5) pruebas de aptitud, habilidad, inteligencia o interés;
6) evaluación con el propósito de mantener la hospitalización o los servicios para la salud
mental como paciente internado recibidos en un centro de tratamiento residencial.
Servicios de cosmetología
Los servicios cuyo objetivo principal es cambiar o mantener su aspecto no están cubiertos. Esta
exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:
•
•
Los servicios cubiertos en “Cirugía reconstructiva”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.
Los siguientes dispositivos cubiertos en “Dispositivos ortopédicos y ortóticos”, en la
sección “¿Qué cubre mi plan?”:
o
o
o
Implantes testiculares como parte de una cirugía reconstructiva.
Prótesis mamarias necesarias luego de una mastectomía.
Prótesis para reemplazar parte externa del rostro (de forma total o parcial).
Cuidado de custodia
La ayuda con actividades cotidianas (por ejemplo, caminar, acostarse y levantarse de la cama,
bañarse, vestirse, comer, ir al baño y tomar medicamentos) no está cubierta.
Esta exclusión no aplica a la asistencia en actividades de la vida diaria que se proporciona como
parte de la cobertura de cuidados paliativos, centro de enfermería especializada o atención en
hospital para pacientes internados.
Servicios dentales y de ortodoncia
Los servicios dentales y de ortodoncia no están cubiertos, por ejemplo:
•
•
•
•
•
•
radiografías;
aparatos;
implantes;
servicios proporcionados por dentistas u ortodoncistas;
servicios dentales luego de una lesión por accidente en el diente;
servicios dentales como consecuencia del tratamiento médico, como cirugía de maxilar y
tratamiento con radiación.
Esta exclusión no se aplica a los servicios cubiertos en la sección “Servicios dentales y de
ortodoncia”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.
Materiales desechables
Los suministros desechables para usar en el hogar no están cubiertos, por ejemplo:
•
•
•
•
vendajes, gasas, cinta adhesiva;
antisépticos;
apósitos;
vendas tipo Ace;
74
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•
pañales, protectores absorbentes y otros suministros para la incontinencia.
Esta exclusión no se aplica a los materiales desechables que se detallan como cubiertos en la
sección “¿Qué cubre mi plan?”.
Equipo médico duradero
No cubrimos equipos médicos duraderos que presenten las siguientes características:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La razón principal para obtenerlos es conveniencia o comodidad.
Son modificaciones a los vehículos automotores o remolques, incluidos, entre otros,
elevadores de silla de ruedas o rampas.
Dispositivos de hidroterapia, como jacuzzis, tinas calientes, piscinas o bañeras de
hidromasajes.
Equipos para ejercicio y masajes.
Motonetas eléctricas.
Audífonos.
Acondicionadores de aire y purificadores, humidificadores, ablandadores de agua o
purificadores.
Almohadas, colchones o camas de agua.
Escaleras mecánicas, elevadores, sillas para escaleras.
Equipos de alerta de emergencia.
Barandillas y barras de sujeción.
Aparatos de calefacción.
Deshumidificadores.
Reemplazo de equipos médicos duraderos únicamente porque son antiguos o están
usados.
Servicios experimentales o de investigación
Cualquier servicio médico, incluidos procedimientos, medicamentos, centros y dispositivos que,
según la determinación de Molina Healthcare, no ha demostrado ser seguro o efectivo en
comparación con los servicios médicos convencionales.
Esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:
•
Los servicios cubiertos en “Ensayos clínicos aprobados”, en la sección “¿Qué cubre mi
plan?”.
Consulte la sección “Quejas y apelaciones” para obtener información sobre las apelaciones
relacionadas con la denegación de las solicitudes de servicios experimentales o de investigación.
Tratamiento contra la caída del cabello o para su crecimiento
Los materiales y servicios para la promoción, prevención u otro tratamiento contra la caída del
cabello o para su crecimiento no están cubiertos.
Cuidado intermedio
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La atención en un centro de cuidados intermedios autorizado no está cubierta. Esta exclusión no
aplica a los servicios cubiertos por las subsecciones “Equipo médico duradero”, “Atención
médica domiciliaria” y “Cuidados paliativos”, en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.
Servicios por infertilidad
Los servicios relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de la infertilidad no están cubiertos.
Los artículos y servicios que no son para la atención médica
Molina Healthcare no cubre los servicios que no están destinados a la atención médica, por
ejemplo:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
enseñanza de buenos modales;
servicios de enseñanza y apoyo para desarrollar habilidades de planificación, como la de
actividades diarias y de tareas o proyectos;
artículos y servicios que aumentan el conocimiento académico o las habilidades;
servicios de enseñanza y apoyo para aumentar la inteligencia;
asesoramiento académico o tutoría de habilidades, tales como gramática, matemática y
gestión del tiempo;
enseñanza de lectura, ya sea que tenga o no dislexia;
pruebas educacionales;
enseñanza de arte, baile, montar a caballo, música, juegos o natación;
enseñanza de habilidades para el empleo o con propósitos vocacionales;
capacitación profesional o enseñanza de habilidades vocacionales;
cursos de crecimiento profesional;
capacitación para un trabajo específico o asesoramiento de empleo;
terapia acuática y otra clase de hidroterapia.
Artículos y servicios para corregir defectos de refracción del ojo
Los artículos y servicios (como cirugía de los ojos o lentes de contacto para modificar los ojos)
con el propósito de corregir defectos de refracción del ojo, como miopía, hipermetropía o
astigmatismo, no están cubiertos. Esta excepción no se aplica a los siguientes servicios cubiertos:
•
•
•
•
servicios cubiertos que aparecen en “Servicios para la vista pediátricos”, en la sección
“Qué está cubierto bajo mi Plan”;
Los lentes blandos o las cubiertas de esclerótica para el tratamiento de los pacientes
afáquicos;
anteojos iniciales o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas;
servicios del médico para el tratamiento de una lesión o enfermedad de los ojos;
Terapia de masaje
La terapia de masajes no está cubierta, excepto según se estipula en los “Servicios de
rehabilitación” en la sección “¿Qué cubre mi plan?”.
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Nutrición oral
La nutrición oral para pacientes ambulatorios no está cubierta. Entre los ejemplos de nutrición
oral, se incluyen los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
suplementos nutricionales y dietéticos;
formulaciones especializadas;
suplementos;
suplementos a base de hierbas;
ayuda para bajar de peso;
fórmulas;
comida.
Esta exclusión no se aplica a ninguno de los siguientes:
•
Fórmulas y productos alimenticios especiales cuando se recetan de acuerdo con la
sección “Fórmulas entéricas” del presente Contrato.
Atención privada de enfermería
No están cubiertos los servicios de atención privada de enfermería.
Exclusiones de la cirugía reconstructiva
Los siguientes servicios de cirugía reconstructiva no están cubiertos:
•
•
Cirugía que, a criterio de un médico proveedor participante que se especializa en cirugía
reconstructiva, solo ofrece una mejora mínima en apariencia.
Cirugía que se realiza para alterar o modificar las estructuras normales del cuerpo para
mejorar la apariencia.
Atención residencial
No está cubierta la atención en un centro donde usted permanezca durante la noche. Esta
exclusión no se aplica cuando la permanencia durante la noche forme parte de la atención
cubierta en los siguientes casos:
•
•
•
•
•
atención un hospital;
atención un centro de enfermería especializada;
servicios de respiro cubiertos para pacientes internados en la sección “Cuidados
paliativos”;
atención en un centro autorizado que brinda servicios de tratamiento residencial de crisis
cubiertos en “Programas de tratamiento psiquiátrico intensivo y hospitalización
psiquiátrica”, en la sección “Servicios de salud mental/conductual”;
atención en un centro autorizado que brinda servicios de recuperación residencial
transitorios cubiertos en la sección “Servicios por abuso de sustancias”.
Servicios y artículos de atención podológica de rutina
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MHF01012015
Los artículos y los servicios de atención podológica de rutina que no sean médicamente
necesarios no están cubiertos, excepto según se describe en la sección anterior de Servicios de
control de la diabetes.
Servicios no aprobados por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos
(FDA)
Los siguientes servicios no aprobados por el FDA no están cubiertos:
•
•
•
•
•
•
medicamentos;
suplementos;
pruebas;
vacunas;
dispositivos;
materiales radioactivos.
No estará cubierto cualquier otro servicio que requiera por ley la aprobación del FDA para
comercializarse en los Estados Unidos, pero que no está aprobado por el FDA.
Esta exclusión se aplica a los servicios proporcionados en cualquier lugar, incluso fuera de los
Estados Unidos.
Estas exclusiones no se aplican a los servicios cubiertos en las siguientes subsecciones de “¿Qué
cubre mi plan?”, de esta EOC:
•
•
“Ensayos clínicos aprobados”.
Disposiciones sobre “Tratamiento contra el cáncer: uso fuera de indicación de los
medicamentos”, en la subsección “Cobertura de medicamentos recetados”.
Consulte la sección “Quejas y apelaciones” que se encuentra a continuación para obtener
información sobre las solicitudes denegadas de servicios experimentales o de investigación.
Servicios proporcionados por personas que no tienen licencia
Salvo que se indique lo contrario en este Contrato, no están cubiertos los servicios prestados por
personas a las que el estado de Florida no exige licencias o certificados para proporcionar
servicios de atención médica.
Servicios cubiertos proporcionados mientras viaja fuera de los Estados Unidos (o fuera del
área de servicio)
No se cubre ningún servicio ni artículo proporcionado a un miembro fuera de los Estados Unidos
o fuera del área de servicio si el miembro ha viajado al lugar con el propósito de recibir los
servicios médicos, artículos o medicamentos.
La atención médica rutinaria, preventiva, primaria, el cuidado especializado y los servicios para
pacientes internados no están cubiertos cuando se prestan fuera de los Estados Unidos o en
cualquier otro lugar fuera del área de servicio. Únicamente los servicios de emergencia y los
78
MHF01012015
servicios de atención médica urgente son servicios cubiertos fuera de los Estados Unidos o fuera
del área de servicio.
Cuando se produce la defunción fuera de los Estados Unidos, la evacuación médica y repatriación
de restos no está cubierta.
Servicios relacionados con un servicio no cubierto
Cuando un servicio no está cubierto, todos los servicios relacionados con el servicio no cubierto
carecen de cobertura. Esta exclusión no se aplica a los servicios que Molina Healthcare cubriría
de otra forma para tratar complicaciones del servicio no cubierto.
Por ejemplo, si usted se somete una cirugía cosmética sin cobertura, Molina Healthcare no cubrirá
los servicios que reciba en la preparación para la cirugía o para la atención de seguimiento. Si
posteriormente usted sufre una complicación potencialmente mortal, como una infección grave,
esta exclusión no se aplicaría. Molina Healthcare cubriría cualquier servicio que de otra manera
cubriría para tratar dicha complicación.
Madre sustituta
Los servicios para cualquier persona en relación con un acuerdo de madre sustituta no están
cubiertos, excepto los servicios de otro modo cubiertos, proporcionados a un Miembro que sea
madre sustituta. Un acuerdo de madre sustituta es aquel en el que una mujer (la madre sustituta)
acuerda quedar embarazada y entregar al bebé a otra persona o personas que pretenden criar al
niño.
Cirugía transexual
La cirugía transexual no está cubierta.
Gastos de viaje y alojamiento
La mayoría de los gastos de viaje y alojamiento no están cubiertos. Molina Healthcare puede
pagar ciertos gastos que Molina Healthcare autorice previamente de acuerdo con las pautas de
alojamiento de viaje y de Molina.
Las pautas sobre viajes y alojamiento de Molina Healthcare están disponibles a través del nuestro
Centro de Apoyo al Cliente llamando al número de teléfono gratuito 1 (888) 560-5716. También
puede llamar al número de teléfono gratuito de nuestro TTY especial para personas sordas o con
problemas de audición, al 1 (800) 955-8771. También puede marcar 711 para el Servicio de
Responsabilidad de terceros
Usted acepta que, si se proporcionan servicios cubiertos para tratar una lesión o enfermedad
ocasionada por un acto ilegal u omisión de otra persona o tercero, siempre que usted se resulte
ileso de todos los otros daños ocasionados como consecuencia del acto ilegal o la omisión antes
de que Molina Healthcare tenga derecho a recibir reembolso, usted debe hacer lo siguiente:
•
reembolsar a Molina Healthcare el costo razonable de los servicios pagados por
Molina Healthcare en la medida permitida por las leyes del estado de Florida
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MHF01012015
•
inmediatamente después de cobrar el dinero correspondiente por daños y perjuicios,
ya sea por acción o ley, acuerdo o de otra forma; y
cooperar completamente con el ejercicio de Molina Healthcare de sus derechos de
embargo por el valor razonable de los servicios proporcionados por Molina
Healthcare en la medida en que lo permitan las leyes de Florida. El derecho de
embargo de Molina Healthcare se puede presentar contra la persona cuyo acto
ocasionó las lesiones, su agente o el tribunal.
Molina Healthcare tiene derecho al pago, reembolso y subrogación (recuperar los beneficios que
paga cuando otro seguro médico proporciona cobertura) en recuperaciones de terceros, y usted
deberá cooperar para ayudar completamente a proteger los derechos de Molina Healthcare,
incluido el pronto aviso de un caso que involucre la posible recuperación de un tercero.
Indemnización al trabajador
Molina Healthcare no proporcionará beneficios en virtud del presente Contrato, el cual duplica
los beneficios a los que usted tiene derecho conforme a cualquier ley de indemnización al
trabajador correspondiente.
Usted es responsable de tomar cualquier medida necesaria para obtener el pago bajo las leyes de
indemnización al trabajador, según el sistema de indemnización al trabajador por el que puede
esperarse razonablemente el pago. En caso que usted no tome ninguna medida, eximirá de
responsabilidad a Molina Healthcare de proveer beneficios en la medida en que el pago podría
haber sido esperado razonablemente en virtud de las leyes de indemnización al trabajador.
Si surge una disputa entre usted y la compañía aseguradora de indemnización al trabajador en
relación con su capacidad para recaudar conforme a las leyes de indemnización al trabajador,
Molina Healthcare proporcionará los beneficios descritos en este Contrato hasta que se resuelva
la disputa.
Si Molina Healthcare proporciona beneficios que duplican los beneficios a los que usted tienen
derecho conforme a la ley de indemnización al trabajador, Molina Healthcare tendrá derecho a
recibir un reembolso para el costo razonable de dichos beneficios.
Renovación y finalización
¿Cómo se renueva mi cobertura de Molina Healthcare?
La cobertura debe renovarse el primer día de cada mes cuando Molina Healthcare recibe el pago
de primas anticipadas adeudadas. La renovación está sujeta al derecho de Molina Healthcare de
enmendar este Acuerdo.
Usted debe seguir los procedimientos requeridos por el Mercado de Seguros Médicos para
redeterminar su elegibilidad de inscripción todos los años durante el período de inscripción
abierta anual del Mercado de Seguros Médicos.
Cambios en las primas, deducibles, copagos, beneficios y cobertura
Cualquier cambio en el presente Contrato, incluidos, entre otros, cambios en las primas,
beneficios y cobertura o servicios cubiertos, deducibles, copagos, coseguros y sumas del máximo
anual de gastos de su bolsillo entra en vigor después de una notificación con 60 días de
80
MHF01012015
anticipación enviada a la dirección del suscriptor que consta en los registros de Molina
Healthcare.
¿Cuándo finalizará mi membresía de Molina? (finalización de los beneficios y la cobertura)
La fecha de finalización de su cobertura es el primer día que Molina Healthcare no lo cubre.
Por ejemplo, si su fecha de finalización es el 1.° de julio de 2015, su último minuto de la
cobertura serán las 11:59 p. m. del 30 de junio de 2015.
Si su cobertura finaliza por cualquier motivo, usted debe pagar todas las sumas adeudadas
relacionadas con su cobertura con Molina Healthcare, incluidas las primas, durante el período
anterior a la fecha de finalización.
Excepto en el caso de fraude o engaño en el uso de servicios o centros, Molina Healthcare le
devolverá, dentro de los 30 días posteriores a la fecha de finalización, la suma de primas pagadas
a Molina Healthcare. Esta suma corresponde a cualquier período no vencido por el cual se han
recibido pagos junto con sumas adeudadas por reclamos, si las hay, menos cualquier suma
adeudada a Molina Healthcare.
Su membresía a Molina Healthcare se dará por terminada en los siguientes casos:
•
Si usted ya no cumpla con los requisitos de elegibilidad:
o
Usted ya no cumple con la edad u otros requisitos de elegibilidad para la cobertura
conforme a este producto, según lo exigido por Molina Healthcare o el Mercado de
Seguros Médicos.
o
Usted ya no cumple con la edad u otros requisitos de elegibilidad para la Cobertura
Solo para Niños conforme a este producto, según lo exigido por Molina Healthcare o
el Mercado de Seguros Médicos. La cobertura finalizará a las 11:59 p. m. del último
día del mes en el que usted llega a la edad de 21 años. Si usted tiene dependientes
también cubiertos conforme a este producto, la cobertura de sus dependientes también
terminará a las 11:59 p. m. del último día del mes en el que usted cumpla 21 años.
Cuando su membresía según este producto termine debido a que ya no es elegible
para obtener la Cobertura Solo para Niños, usted y cualquiera dependiente de sus
dependientes quizás sean elegibles para inscribirse en otros productos ofrecidos por
Molina Healthcare a través del Mercado de Seguros Médicos.
o
Ya no vive ni trabaja en el área de servicio de Molina Healthcare para este producto.
El Mercado de Seguros Médicos le enviará una notificación de cualquier
determinación de elegibilidad.
Molina Healthcare le enviará un aviso cuando se entere de que se ha mudado fuera
del área de servicio o ya no trabaja allí. La cobertura finalizará a las 11:59 p. m. del
último día del mes posterior al mes en que se hayan enviado cualquiera de esos
avisos, a menos que usted solicite una fecha previa de vigencia de finalización.
•
Si solicita la cancelación de inscripción:
o
Usted decide finalizar su membresía y cancelar la inscripción de Molina Healthcare
por medio de un aviso a Molina Healthcare o el Mercado de Seguros Médicos.
81
MHF01012015
Su membresía finalizará a las 11:59 p. m. del 14.° día posterior a la fecha de su
solicitud o una fecha posterior si así lo solicita. Molina Healthcare, a su criterio,
puede aceptar una solicitud de finalización de su membresía en menos de 14 días.
•
Si decide cambiar los planes de salud del Mercado de Seguros Médicos:
o
Usted decide cambiar de Molina Healthcare a otro plan de salud ofrecido a través del
Mercado de Seguros Médicos en cualquiera de las siguientes situaciones:


Durante un período de inscripción abierta anual u otro período especial de
inscripción para el que se ha determinado que usted es elegible, de acuerdo
con los procedimientos de inscripción especial del Mercado de Seguros
Médicos.
Cuando usted desee inscribir un nuevo dependiente.
Su membresía finalizará a las 11:59 p. m. del día anterior a la fecha de vigencia de la
cobertura a través de su nuevo plan de salud.
•
Si comete fraude o tergiversa intencionalmente un hecho importante:
o
Usted comete cualquier acto o práctica que constituya fraude, o cualquier
tergiversación intencional de un hecho importante, según los términos de su
cobertura con Molina Healthcare. Algunos ejemplos incluyen los siguientes:



Tergiversar información de elegibilidad.
Presentar una receta médica u orden del médico no válida.
Hacer mal uso de una tarjeta de identificación del miembro de Molina
Healthcare (o permitir que alguien más utilice).
Usted recibirá un aviso por escrito con 45 días de anticipación antes de que su
cobertura finalice.
Si Molina Healthcare finaliza su membresía con causa, no se le permitirá inscribirse
con nosotros en el futuro. También podemos denunciar el fraude criminal y otros
actos ilegales a las autoridades apropiadas para su procesamiento.
Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de perjudicar, estafar o engañar
a cualquier compañía de seguros, presente una declaración de reclamo o una solicitud
que contenga información falsa, incompleta o engañosa será culpable de un delito de
tercer grado.
Tenga en cuenta lo siguiente con respecto a la finalización de la membresía:
•
Límite de tiempo en ciertas defensas: Con respecto a una declaración errónea,
omisiones o inexactitudes en la solicitud, después de 2 años desde la fecha de expedición,
solo podrán utilizarse las declaraciones falsas fraudulentas en la solicitud para finalizar
este Acuerdo o denegar cualquier reclamo por pérdida incurrida o discapacidad a partir
del período de 2 años.
•
Suspensión: Si Molina Healthcare deja de brindar beneficios de salud para el servicio de
atención médica nuevo o existente, o de organizar la prestación de estos, conforme a este
producto, su membresía finalizará. En este caso, Molina Healthcare le enviará un aviso
por escrito con, al menos, 180 días de anticipación a la finalización de dichos contratos.
82
MHF01012015
•
Retiro del producto: Si Molina Healthcare retira este producto del mercado, su
membresía finalizará. En este caso, Molina Healthcare le enviará un aviso por escrito con
al menos 90 días de anticipación a la fecha de finalización.
•
Incumplimiento de pago de primas: Si usted no paga las primas exigidas antes de la
fecha de vencimiento, Molina Healthcare puede cancelar su cobertura como se describe
en la sección “Aviso por primas o cancelación por falta de pago de primas”, que consta a
continuación.
Su cobertura en virtud de ciertos beneficios y cobertura finalizará si lo hace su elegibilidad para
dichos beneficios. Por ejemplo, un miembro que cumpla 26 o 30 años, según lo determinen las
leyes de Florida, ya no será elegible para recibir los servicios para la vista pediátricos cubiertos
según el presente Contrato. Como consecuencia, la cobertura de dicho miembro conforme a los
beneficios y la cobertura específicos finalizará el día en que cumpla 26 o 30 años, según lo
determinen las leyes estatales, sin afectar el resto del presente Contrato.
Pagos de primas y finalización por falta de pago
Aviso por primas o cancelación por falta de pago de primas
Sus obligaciones de pago de primas son las siguientes:
•
El pago de su prima para el siguiente mes de cobertura vence, a más tardar, en la fecha
que figura en su factura de primas. Esta es la “fecha de vencimiento”.
o
Molina Healthcare le enviará una factura antes de la fecha de vencimiento para el
siguiente mes de cobertura.
o
Si Molina Healthcare no recibe el pago total de la prima adeudada en la fecha de
vencimiento o antes de esta, le enviaremos un aviso de no recepción del pago de la
prima y cancelación de cobertura (el “Aviso de pago atrasado”) a la dirección que
consta nuestros registros.
o
Este aviso de pago atrasado incluirá, entre otros datos, lo siguiente:



Una declaración en la que se indique que Molina Healthcare no ha recibido el
pago total de la prima, y que este Contrato finalizará por falta de pago si no
recibimos las primas exigidas antes la fecha de vencimiento del período de
gracia, según se describe en el Aviso de pago atrasado.
La suma de la prima vencida.
La fecha y hora específicas de vencimiento de su membresía, y la de cualquier
dependiente inscrito, si no recibimos las primas requeridas.
Si ha recibido un aviso de pago atrasado en el que se indica que su cobertura finaliza o no se
renueva debido a la falta de pago de su prima, Molina Healthcare le concederá una de las
siguientes opciones:
• Un período de gracia de 30 días para realizar el pago total de la prima adeudada si usted
no recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima. Molina
83
MHF01012015
denegará reclamos por servicios recibidos durante el período de gracia si usted no paga
las primas en su totalidad antes del final del período de gracias.
• Un período de gracia de 3 meses para realizar el pago total de la prima adeudada si usted
recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima. Molina
procesará el pago de los servicios cubiertos recibidos luego del primer mes del período de
gracia siempre y cuando sus primas se paguen en su totalidad antes del final del período
de gracia.
Si no se reciben las primas al final del período de gracia de tres meses, usted será responsable del
pago de los servicios cubiertos recibidos durante el segundo y el tercer mes.
Durante el período de gracia correspondiente para usted, puede evitar que se cancele o que no se
renueve este Contrato realizando el pago total de la prima que le debe a Molina Healthcare.
Si no realiza el pago total de la prima antes de que finalice el período de gracia, este Contrato se
cancelará. Usted seguirá siendo responsable de cualquier prima adeudada a Molina Healthcare
durante el período de gracia si recibe el pago por adelantado del crédito fiscal anticipado para la
prima.
La cancelación o no renovación de este Contrato por falta de pago entrará en vigor a las
11:59 p. m.:
•
del último día del mes anterior al comienzo del período de gracia si no recibe el pago por
adelantado del crédito fiscal anticipado para la prima; o
•
el último día del primer mes del período de gracia si recibe el pago por adelantado del
crédito fiscal anticipado para la prima.
Reintegración después de la cancelación por falta de pago de primas
•
Cuando su membresía haya sido cancelada por falta de pago de primas, no podrá
inscribirse en Molina Healthcare, aun después de pagar todas las sumas adeudadas a
menos que nosotros aprobemos la inscripción.
•
Si Molina Healthcare cancela este Contrato por falta de pago de primas, le permitiremos
reintegrarse una vez durante cualquier período de 12 meses si recibimos las sumas
adeudadas dentro de 15 días posteriores a la fecha del Aviso de finalización, descrito a
continuación. Molina Healthcare no volverá a reintegrarlo en el presente Contrato si
usted no lo logra dentro de los 15 días requeridos, o si rescindimos el Contrato por falta
de pago de primas de más de una vez en un período de 12 meses. En cualquier caso, usted
será elegible para volver a inscribirse durante un período de 12 meses a partir de la fecha
de vigencia de la finalización.
Aviso de finalización
Al momento de la finalización de este Acuerdo, Molina Healthcare le enviará por correo un Aviso
de terminación a la dirección registrada del Suscriptor, donde se especificará la fecha y hora en
que se canceló la membresía. El Aviso de cancelación incluirá la(s) razón(es) de la finalización de
su contrato.
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MHF01012015
Sus derechos y responsabilidades
¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades como miembro de Molina Healthcare?
Estos derechos y responsabilidades están publicados en la página web de Molina Healthcare,
Sus derechos
Usted tiene derecho a lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad por todas las personas que
trabajan con Molina Healthcare.
Obtener información acerca de Molina Healthcare, nuestros proveedores, nuestros
médicos, nuestros servicios, y los derechos y responsabilidades de los miembros.
Elegir a su médico “principal” de la lista de proveedores participantes de Molina
Healthcare (a este médico se le llama médico de atención primaria o médico particular).
Recibir información sobre su salud.
o Si usted tiene una enfermedad, tiene el derecho a que le informen todas las
opciones de tratamiento, sin importar el costo o la cobertura de beneficios.
o Tiene derecho a que le respondan todas sus inquietudes acerca de su salud.
Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica.
o Usted tiene derecho a rechazar un tratamiento médico.
Tener privacidad.
o Mantenemos su historia clínica de forma privada*.
Consultar su historia clínica.
o También tiene derecho a obtener una copia de su historia clínica y corregirla,
cuando la ley lo permita*.
Presentar una queja acerca de su atención o de Molina Healthcare.
o Puede llamarnos, enviarnos un fax, un correo electrónico o escribir al Centro de
Apoyo al Cliente de Molina Healthcare.
Apelar las decisiones de Molina Healthcare.
o Tiene derecho a que una persona hable por usted durante la presentación de su
queja.
Cancelar la inscripción en Molina Healthcare (dejar el producto de Molina Healthcare).
Solicitar una segunda opinión acerca de su afección de salud.
Solicitar que una persona fuera de Molina Healthcare averigüe sobre terapias
experimentales o de investigación.
Decidir con antelación cómo desea ser atendido en caso de que usted tenga una
enfermedad o lesión potencialmente mortal.
Obtener servicios de interpretación las 24 horas sin ningún costo para ayudarlo a hablar
con su médico o con nosotros si usted prefiere hablar en un idioma que no sea inglés.
Obtener información acerca de Molina Healthcare, sus proveedores o su salud en el
idioma que prefiera.
Solicitar y obtener materiales en otros formatos a pedido y de manera oportuna para el
formato que se solicita y de acuerdo con las leyes del estado, por ejemplo:
o tamaño de fuente grande;
o audio;
o sistema Braille.
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•
•
•
•
•
•
•
Recibir instrucciones sobre cómo puede ver en línea las políticas y los procedimientos
clínicos y administrativos que no sean propiedad de Molina Healthcare, o cómo solicitar
una copia de estos.
Obtener una copia de la lista de medicamentos aprobados (formulario de medicamentos)
de Molina Healthcare a solicitud.
Presentar una queja si no recibe medicamentos médicamente necesarios después de una
visita de emergencia a un hospital contratado de Molina Healthcare.
No ser maltratado por Molina Healthcare ni sus médicos por actuar conforme a
cualquiera de estos derechos.
Hacer recomendaciones acerca de la política sobre los derechos y responsabilidades de
los miembros de Molina Healthcare.
No ser sometido a controles o aislamiento utilizados para ejercer presión, castigos o
venganzas.
Presentar una queja o reclamo si considera que Molina Healthcare no cubre sus
necesidades lingüísticas.
* Sujeto a las leyes estatales y federales.
Sus responsabilidades
Usted tiene las siguientes responsabilidades:
•
•
•
•
•
•
•
•
Obtener información y hacer preguntas acerca de sus beneficios de salud.
Si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios, llamar al número de teléfono gratuito,
1 (888) 560-5716.
Proporcionar información necesaria para su atención a su médico, a su proveedor o a
Molina Healthcare.
Formar parte activa en las decisiones sobre su atención médica.
Seguir los Planes de Cuidados para usted, los cuales ha acordado con su médico.
Desarrollar y mantener una sólida relación médico-paciente.
o Cooperar con su médico y el personal.
o Cumplir con las citas y ser puntual.
o Si va a llegar tarde o no puede asistir a su cita, llamar al consultorio del médico.
Entregar su tarjeta de identificación de Molina Healthcare cuando obtenga atención
médica.
o No entregar su tarjeta de identificación a otras personas.
o Informar a Molina Healthcare acerca de cualquier fraude o acto indebido.
Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de metas de tratamiento
acordadas mutuamente en la medida en que pueda.
Forme parte activa en su atención médica
Planifique con antelación:
•
•
•
•
Concierte sus citas en un horario que le resulte conveniente.
Pida su cita cuando el consultorio esté menos ocupado si le preocupa tener que esperar
demasiado tiempo.
Mantenga una lista de preguntas que desee preguntarle a su médico.
Solicite la renovación de su receta médica antes de quedarse sin el medicamento.
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Aproveche al máximo las visitas al médico
•
•
•
•
Haga preguntas a su médico.
Pregunte sobre los posibles efectos secundarios de cualquier medicamento recetado.
Informe a su médico si está tomando algún té o hierbas.
Informe a su médico sobre cualquier vitamina o medicamento de venta libre que está
tomando.
Visite a su doctor cuando esté enfermo
•
•
•
Trate de brindarle a su médico toda la información posible.
¿Está empeorando o sus síntomas permanecen igual?
¿Ha tomado algo?
Si desea obtener más información, comuníquese con el Centro de Apoyo al Cliente de Molina
Healthcare al Número de teléfono gratuito, 1 (888) 560-5716, de lunes a viernes, entre 8 a. m. y
7 p. m.
Servicios de Molina Healthcare
Molina Healthcare mejora continuamente los servicios
Molina Healthcare toma todas las medidas posibles para mejorar la calidad de los servicios de
atención médica que se le proporcionan. El proceso formal de Molina Healthcare para que esto
suceda se denomina “proceso de mejora de calidad”.
Molina Healthcare lleva a cabo muchos estudios a lo largo del año. Si encontramos áreas para
mejorar, tomamos las medidas que darán como resultado una mejor calidad de servicio y
atención.
Si usted desea obtener más información acerca de qué acciones tomamos para mejorar, llame al
número de teléfono gratuito de Molina Healthcare, 1 (888) 560-5716.
La privacidad de su atención médica
Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Lea nuestra
Notificación de las Normas de Privacidad en la portada de este Contrato.
Tecnología nueva
Molina Healthcare siempre está buscando formas para cuidar mejor de nuestros miembros. Por
eso, Molina Healthcare tiene un procedimiento establecido para reconocer las nuevas tecnologías,
medicamentos y dispositivos para los posibles beneficios adicionales.
Nuestros directores médicos encuentran procedimientos, tratamientos, medicamentos y
dispositivos nuevos cuando están disponibles. Presentan la información de la investigación ante el
Comité de Administración de utilización, en el que los médicos revisan la tecnología. Ellos
sugieren si se puede agregar como tratamiento nuevo para los miembros de Molina Healthcare.
87
MHF01012015
Para obtener más información sobre la nueva tecnología, llame al Centro de Apoyo al Cliente de
Molina Healthcare.
¿Qué debo pagar?
Consulte la Guía de beneficios y cobertura, de Molina Healthcare of Florida, Inc., que se
encuentra al comienzo de este Contrato para conocer su responsabilidad en relación con los
costos compartidos para los servicios cubiertos.
Tenga en cuenta que usted podría ser responsable de pagar el precio total de los servicios médicos
en las siguientes situaciones:
•
•
Cuando solicita y obtiene los servicios médicos que no están cubiertos, como cirugía
cosmética.
Si solicita y obtiene servicios de atención médica de un médico u hospital que no sea un
proveedor participante con Molina Healthcare sin obtener una aprobación de su PCP o
Molina Healthcare, excepto en el caso de servicios de emergencia o servicios de atención
médica urgente fuera del área.
Si Molina Healthcare no paga al proveedor contratado por Molina Healthcare (también conocido
como proveedor participante) por brindarle sus servicios cubiertos, usted no es responsable de
pagar al proveedor por cualquier suma que nosotros debamos. Esto no se aplica a los proveedores
no participantes que no tienen contrato con Molina Healthcare.
¿Qué ocurre si he pagado una factura o una receta médica? (disposiciones sobre
reembolsos)
Con excepción de cualquier suma requerida para costos compartidos (como un deducible, copago
o coseguro), si usted ha pagado un servicio cubierto o medicamento recetado que se aprobó o no
requiere aprobación, Molina Healthcare le reembolsará el dinero. Deberá enviarnos por correo o
por fax una copia del recibo del médico, del hospital o de la farmacia y una copia de su recibo.
Si la factura es por un medicamento recetado, deberá incluir una copia de la etiqueta del
medicamento recetado. Envíe por correo esta información al Centro de Apoyo al Cliente de
Molina Healthcare. La dirección se encuentra en la primera página de este Acuerdo.
Después de que recibamos su carta, le responderemos dentro de los 30 días.
Si se acepta su reclamo, le enviaremos un cheque por correo. Si se deniega su reclamo, le
enviaremos una carta en la que le explicaremos las razones.
Si no está de acuerdo con esto, usted puede apelar llamando al número de teléfono gratuito de
Molina Healthcare, 1 (888) 560-5716, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m., hora del Este.
¿Cómo paga Molina Healthcare mi atención de salud?
Molina Healthcare tiene contratos con los proveedores de muchas maneras. A algunos
proveedores participantes de Molina Healthcare se les paga una suma fija por cada mes que usted
está asignado a su atención, ya sea que usted lo consulte o no.
88
MHF01012015
También hay algunos proveedores que reciben pagos en función de pago por cada servicio. Esto
significa que se les paga por cada procedimiento que llevan a cabo.
Algunos proveedores pueden recibir incentivos por brindar atención médica preventiva de
calidad. Molina Healthcare no ofrece incentivos financieros para las decisiones de administración
de utilización que pueden provocar denegaciones de remisión o subutilización.
Para obtener más información acerca de cómo se les paga a los proveedores, llame al número de
teléfono gratuito del Centro de Apoyo al Cliente de Molina Healthcare, al 1 (888) 560-5716, de
8 a. m. a 7 p. m., hora del Este. También puede llamar al consultorio de su proveedor o grupo
médico de su proveedor para obtener esta información.
¿Habla otro idioma que no sea inglés?
Muchas personas no hablan inglés o no se sienten cómodas hablando en inglés. Avise al
consultorio de su médico o llame a Molina Healthcare si usted prefiere hablar en un idioma que
no sea inglés. Molina Healthcare puede ayudarlo a encontrar a un médico que hable su idioma o a
un intérprete que lo ayude.
Molina Healthcare ofrece servicios de interpretación telefónica para ayudarlo con lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
•
Concertar una cita.
Hablar con su doctor o enfermero.
Obtener servicios de emergencia de manera oportuna.
Presentar un reclamo o queja.
Obtener un servicio de educación sobre la salud.
Obtener información del farmacéutico sobre cómo debe tomar su medicamento.
Solicitar un intérprete por teléfono para hablar sobre afecciones médicas y opciones de
tratamiento.
Informe a su médico o cualquier persona que trabaja en su consultorio si necesita un intérprete.
También puede solicitar cualquiera de los documentos que Molina Healthcare le envía en su
idioma preferido por escrito.
Los miembros que necesitan información en un idioma que no sea inglés o en un formato
accesible (es decir, sistema Braille, letra de molde grande, audio) pueden llamar al Centro de
Apoyo al Cliente de Molina Healthcare, al 1 (888) 560-5716.
Servicios culturales y lingüísticos
Molina Healthcare puede ayudarlo a hablar con su médico acerca de sus necesidades culturales.
Podemos ayudarlo a encontrar a médicos que comprendan sus antecedentes culturales, servicios
de apoyo social y ayuda con las necesidades lingüísticas. Llame al Centro de Apoyo al Cliente de
Molina Healthcare al 1 (888) 560-5716.
Coordinación de beneficios
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Esta disposición sobre Coordinación de beneficios (“COB”, por sus siglas en inglés) se aplica
cuando una persona tiene cobertura para atención médica en más de un plan. Para los fines de esta
disposición sobre COB, el plan se define a continuación.
El orden de las reglas de determinación de beneficio rige el orden en que cada plan pagará un
reclamo de beneficios. El plan que paga primero se denomina el “Plan primario”. El plan
primario debe pagar beneficios de acuerdo con las disposiciones de la póliza, sin considerar la
posibilidad de que el otro plan puede cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan
primario es el “plan secundario”. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga para
que los pagos de todos los planes no excedan el 100 % de los gastos de asignación totales.
Definiciones (aplicables a esta cláusula de COB)
Un “plan” proporciona beneficios o servicios de atención médica o dental o tratamiento. Si se
utilizan contratos diferentes para brindar cobertura coordinada a miembros de un grupo, dichos
contratos se consideran partes del mismo plan, y no hay COB entre estos.
1. El Plan incluye lo siguiente: contratos de seguro grupales y no grupales; contratos con
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés), planes de panel
cerrado u otras formas de cobertura de tipo grupal o no grupal (ya sea asegurada o no asegurada);
componentes de atención médica de contratos de atención a largo plazo, como atención de
enfermería especializada; beneficios médicos conforme a contratos de automóviles individuales o
grupales, y Medicare o cualquier otro plan del gobierno federal, según lo permitan las leyes.
2. El plan no incluye lo siguiente: cobertura de indemnización hospitalaria u otra cobertura de
indemnización fija; cobertura solo por accidente; cobertura por enfermedad específica o accidente
específico; cobertura médica con beneficios limitados, según se define en la Sección 641.31(7) de
los Estatutos de Florida y la Sección 627.4235(5) de los Estatutos de Florida; cobertura por
accidentes escolares; beneficios para componentes no médicos de las pólizas de atención a largo
plazo; pólizas complementarias de Medicare; pólizas de Medicaid, o cobertura conforme a
cualquier otro plan del gobierno federal, a menos que las leyes lo permitan.
Cada contrato para la cobertura conforme a (1) o (2) es un plan separado. Si un plan consta de dos
partes y las reglas de la COB solo se aplican a uno de los dos, cada una de las partes se maneja
como un plan separado.
•
“Este plan” hace referencia, en una disposición sobre la COB, a la parte del contrato que
proporciona los beneficios de atención médica a los que se aplica la disposición sobre
COB y que pueden reducirse a causa de los beneficios de otros planes. Cualquier otra
parte del contrato con la referencia de proporcionar beneficios de atención médica se la
considera separada de este plan. Un contrato puede aplicar una cláusula de la COB para
ciertos beneficios, tales como los beneficios dentales, para coordinar solo con beneficios
similares, y puede aplicar otra disposición de la COB para coordinar otros beneficios.
•
La orden de las reglas de determinación de beneficio de determinar si este plan es un plan
primario o el plan secundario cuando la persona que tiene cobertura para atención médica
en más de un plan. Cuando este plan es el primario, determina primero el pago de sus
beneficios antes que los de cualquier otro plan, sin considerar los beneficios de otros
planes. Cuando este plan es el secundario, determina sus beneficios después de los de
otro plan y puede reducir los beneficios que paga para que todos los beneficios del plan
90
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no excedan el 100 % de los gastos de asignación totales. Cuando una persona tiene
cobertura a través de más de dos planes, este plan puede ser el primario con respecto a
uno o más planes y puede ser el plan secundario en relación con otros planes.
•
“Gastos de asignación” es un gasto de atención médica, incluidos los deducibles,
coseguros y copagos, que esté cubierto, por lo menos en parte, por cualquier plan que
cubra a la persona. Cuando un plan proporciona beneficios en la forma de los servicios, el
valor razonable en efectivo de cada servicio se considerará gastos de asignación y es un
beneficio pagado. Un gasto que no está cubierto por cualquier plan que cubra a la persona
no es un gasto de asignación. Además, cualquier gasto que un proveedor por la ley o
según un acuerdo contractual tenga prohibido cobrar al miembro no constituye un gasto
de asignación.
Los siguientes son ejemplos de los gastos que no son de gastos de asignación:
1. La diferencia entre el costo de una habitación semiprivada de hospital y una habitación
privada de hospital no es un gasto de asignación, a menos que uno de los planes brinde
cobertura para los gastos de habitación privada del hospital.
2. Si una persona está cubierta por dos o más planes que computen sus pagos de beneficios
en función de las tarifas usuales y normales o de metodología de reembolso programada
de valor relativo u otra metodología similar de reembolso, cualquier suma que exceda el
reembolso máximo por un beneficio específico no es un gasto de asignación.
3. Si una persona está cubierta por dos o más planes que proporcionen beneficios o servicios
en función de tarifas negociadas, una suma que exceda los máximos de tarifas negociadas
no constituye un gasto de asignación.
4. Si una persona está cubierta por un plan que calcula sus beneficios o servicios en función
de tarifas usuales y normales o de metodología de reembolso programada de valor
relativo u otra metodología similar de reembolso, así como por otro plan que proporciona
sus beneficios o servicios en función de tarifas negociadas, el acuerdo de pago del plan
primario constituirá el gasto de asignación para todos los planes.
Sin embargo, si el proveedor está contratado por el Plan secundario para suministrar el
beneficio o servicio por una tarifa negociada específica o una suma de pago diferente del
acuerdo de pago del plan primario, y, si lo permite el contrato del proveedor, la tarifa
negociada o el pago será el gasto de asignación utilizado por el plan secundario para
determinar sus beneficios.
5. La suma de cualquier reducción del beneficio por parte del plan primario debido a que el
miembro no ha cumplido con las disposiciones del plan no es un gasto de asignación.
Ejemplos de estos tipos de disposiciones del plan incluyen la segunda opinión para
cirugía, certificación previa de admisión y acuerdos de proveedor preferido.
“Plan de panel cerrado” es un plan que brinda a los miembros beneficios de atención médica
principalmente en forma de servicios a través de un panel de proveedores que tienen un contrato
con el plan o que son empleados de este. Además, excluye la cobertura de servicios
proporcionados por otros proveedores, excepto en casos de emergencia o remisión por parte de un
miembro del panel.
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“Padre de custodia” es el padre o la madre que, por sentencia judicial, ha quedado a cargo de la
custodia de sus hijos o, en ausencia de una sentencia judicial, es el padre o la madre con quien el
niño vive más de la mitad del año natural, con exclusión de cualquier visita provisional.
Orden de las reglas de determinación de beneficio
Cuando una persona está cubierta por dos o más planes, las reglas para determinar el orden de
pagos de beneficios son los siguientes:
A. El plan primario paga o proporciona sus beneficios de acuerdo con sus disposiciones de la
cobertura y sin importar los beneficios de cualquier otro plan.
B. (1) Con excepción de lo mencionado en el párrafo (2), un Plan que no contiene una disposición
de coordinación de beneficios coherente con esta norma siempre será el primario, a menos que las
disposiciones de ambos planes indiquen que el plan en cumplimiento es primario.
(2) La cobertura que se obtenga en virtud de la membresía en un grupo, diseñada para
complementar una parte de un paquete de beneficios básicos y establece que esta cobertura
complementaria será el exceso de cualquier otra parte del plan ofrecida por el titular del Contrato.
Ejemplos de estos tipos de situaciones son las coberturas de servicios médicos principales que se
superponen sobre los beneficios hospitalarios y quirúrgicos básicos del plan, así como las
coberturas de tipo de seguro que están escritas en relación con un plan de panel cerrado para
proporcionar beneficios fuera de la red.
C. Un plan puede considerar los beneficios pagados o proporcionados por otro plan en el cálculo
del pago de sus beneficios solo cuando es secundario a ese plan.
D. Cada plan determina su orden de beneficios con la primera de las siguientes reglas que
corresponda:
(1) No dependiente o dependiente. El plan que cubre a la persona de cualquier forma menos
dependiente, por ejemplo, como empleado, miembro, titular de la póliza, suscriptor o jubilado, se
considera el plan primario. El plan que cubre a la persona como dependiente es el plan
secundario. Sin embargo, si la persona es beneficiaria de Medicare y, como resultado de la ley
federal, Medicare es secundario con respecto al plan que cubre a la persona como dependiente, y
primario respecto del Plan que cubre a la persona que no sea dependiente (p. ej., un empleado
jubilado), entonces, el orden de los beneficios entre los dos planes se revierte para que el plan que
cubre la persona como empleado, miembro, titular de la póliza, suscriptor o jubilado sea el plan
secundario, y el otro sea el primario.
(2) Hijo dependiente cubierto por más de un plan. A menos que exista una sentencia judicial que
indique lo contrario, cuando un hijo dependiente está cubierto por más de un plan, el orden de los
beneficios se determina de la siguiente manera:
(a) Para un hijo dependiente cuyos padres estén casados o vivan juntos, así se hayan casado o no
alguna vez:
•
El plan del padre o madre cuyo cumpleaños caiga antes en el año natural es el plan
primario.
92
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•
Si ambos padres tienen la misma fecha de nacimiento, el plan que haya cubierto al padre
o madre durante más tiempo será el primario.
Sin embargo, si el plan de un cónyuge tiene alguna otra regla de coordinación (por ejemplo, una
“regla de género”, por la que la cobertura del padre siempre es el plan primario), seguiremos las
reglas de ese plan.
(b) Para un hijo dependiente cuyos padres estén divorciados, separados o ya no viven juntos, así
hayan estado casados alguna vez o no, aplicará alguna de las siguientes opciones:
(i) Si una sentencia judicial determina que uno de los padres es responsable de los gastos
de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo dependiente, y el plan
de dicho padre tiene conocimiento real de dicha determinación, ese plan será el primario.
Esta regla aplica para los años del plan que comiencen después de que el plan reciba el
aviso de la sentencia judicial.
(ii) Si una sentencia judicial determina que ambos padres son responsables de los gastos
de atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo dependiente, el orden
de beneficios estará determinado por las disposiciones del Subpárrafo (a).
(iii) Si una sentencia judicial determina que ambos padres tienen custodia compartida sin
especificar que uno es responsable de los gastos de atención médica o de la cobertura
para atención médica del hijo dependiente, el orden de beneficios estará determinado por
las disposiciones del Subpárrafo (a).
(iv) Si no hay una sentencia judicial que determine la responsabilidad de los gastos de
atención médica o de la cobertura para atención médica del hijo dependiente, el orden de
beneficios del niño será el siguiente:
•
•
•
•
El plan que cubre al padre con custodia.
El plan que cubre al cónyuge del padre con custodia.
El plan que cubre al padre sin custodia.
Por último, el plan que cubre al cónyuge del padre sin custodia.
(c) Para un hijo dependiente cubierto por más de un plan de las personas que no sean sus padres,
las disposiciones de los párrafos (a) o (b) anteriores determinarán el orden de los beneficios,
como si las personas fueran de los padres del niño.
(3) Empleado activo o empleado retirado o despedido. El plan que cubre a una persona como
empleado activo, es decir, un empleado que no esté ni despedido ni retirado, será el plan primario.
El plan que cubre a esa misma persona como empleado retirado o despedido será el plan
secundario. Lo mismo será verdad si una persona es dependiente de un empleado activo, y esa
misma persona es dependiente de un empleado retirado o despedido. Si el otro plan no tiene esta
regla, y, como resultado, los planes no acuerdan el orden de los beneficios, esta regla se ignorará.
Esta regla no aplica si la regla denominada D.(1) puede determinar el orden de beneficios.
(4) Continuidad de la cobertura por el estado o COBRA. Si una persona cuya cobertura se
proporciona de acuerdo con COBRA o con un derecho de continuidad proporcionado por otras
leyes estatales o federales está cubierta por otro plan, será el plan primario aquel que cubre a la
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persona como empleado, miembro, suscriptor o jubilado o que la cubre como dependiente de un
empleado, miembro, Suscriptor o jubilado. COBRA u otra cobertura de continuidad estatal o
federal será el plan secundario. Si el otro plan no tiene esta regla, y, como resultado, los planes no
acuerdan el orden de los beneficios, esta regla se ignorará. Esta regla no aplica si la regla
denominada D.(1) puede determinar el orden de beneficios.
(5) Mayor o menor duración de la cobertura. El plan que cubre a la persona como empleado,
miembro, titular de la póliza, suscriptor o jubilado durante más tiempo será el plan primario, y el
plan que cubre a la persona durante el período más corto será el secundario.
(6) Si las reglas anteriores no determinan el orden de los beneficios, los gastos de asignación
deberán ser compartidos de forma equitativa entre los planes que cumplen con la definición de
plan. Además, este plan no pagará más de lo que hubiera pagado si hubiera sido el plan primario.
Efecto en los beneficios de este plan
Cuando este Plan es secundario, puede reducir sus beneficios para que el total de los beneficios
pagados o proporcionados por todos los planes durante un año del plan no superen los gastos de
asignación totales. En la determinación de la suma que se pagará por cualquier reclamo, el plan
secundario calculará los beneficios que hubiera pagado en ausencia de otros planes de cobertura
para atención médica y aplicará esa suma calculada a cualquier gasto de asignación conforme a su
plan que no abone el plan primario. El plan secundario luego puede reducir su pago por la suma
para que, si se combina con la suma pagada por el plan primario, los beneficios totales pagados o
proporcionados por todos los planes por el reclamo no excedan el gasto de asignación total por
dicho reclamo. Además, el plan secundario deberá acreditar a su deducible toda suma que se
hubiera acreditado a su deducible en la ausencia de la otra cobertura para atención médica.
Si un miembro se inscribe en dos o más planes de panel cerrado, y, si por cualquier motivo, como
la prestación de servicio por un proveedor que no sea del panel, los beneficios no son pagaderos
por un plan de panel cerrado, la COB no se aplicará entre el plan y otros planes de panel cerrado.
Derecho a recibir y divulgar la información necesaria
Se necesitan algunos datos sobre la cobertura para atención médica y los servicios para aplicar las
reglas de la COB y para determinar los beneficios adeudados conforme a este y otros planes.
Molina puede obtener la información que necesita de organizaciones o personas o entregárselas a
otras con el propósito de aplicar esas reglas y determinar los beneficios pagaderos conforme a
este y otros planes que cubra a la persona que reclame beneficios. No necesitamos informar a
ninguna persona ni obtener su consentimiento para hacerlo. Cada persona que reclame beneficios
conforme a este plan debe proporcionar a Molina cualquier dato que necesite para aplicar esas
reglas y determinar los beneficios pagaderos. Si no nos brinda la información que necesitamos
para aplicar estas reglas y determinar los beneficios adeudados, su reclamo de beneficios será
denegado.
Centro de pago
Un pago realizado en virtud de otro plan puede incluir una suma que debería haber pagado
conforme a este plan. Si lo hace, Molina quizás pague esa suma a la organización que realizó ese
pago. Esa suma luego se tratará como si fuera un beneficio pagado de acuerdo con este plan.
Nosotros no tendremos que pagar esa suma de nuevo. El término “pago realizado” incluye
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proporcionar beneficios en la forma de los servicios, en cuyo caso, “pago realizado” significa el
valor razonable en efectivo de los beneficios proporcionados en la forma de servicios.
Derecho de recuperación
Si la suma de los pagos realizados por Molina es superior a lo que deberíamos haber pagado
conforme a esta disposición de la COB, podemos recuperar el exceso de una o más personas a
quienes hemos pagado o en nombre de quienes hemos pagado, o de cualquier otra persona u
organización que pueda ser responsable de los beneficios o servicios proporcionados para el
miembro. La “suma de los pagos realizados” incluye el valor razonable en efectivo de los
beneficios proporcionados en el formulario de los servicios.
Disputas de coordinación
Si usted considera que no hemos pagado un reclamo correctamente, primero debe intentar
resolver el problema comunicándose con nosotros. Siga los pasos que se describen en la sección
“Quejas y apelaciones” más adelante.
Si aun así no está satisfecho, puede llamar al Departamento de Servicios Financieros de Florida,
División de Servicios al Consumidor, para obtener instrucciones sobre cómo presentar una queja
de consumidor. Llame al 1 (877) 693-5236 o visite la página web del Departamento,
http://www.myfloridacfo.com/Division/Consumers/.
Quejas y apelaciones
QUEJAS
¿Qué pasa si tengo una queja?
Si tiene algún problema con cualquier servicio de Molina Healthcare, queremos ayudarle a
solucionarlo. Usted puede llamar a cualquiera de los siguientes números de teléfono gratuitos
para obtener ayuda:
•
•
•
Llame al número de teléfono gratuito de Molina Healthcare al 1 (888) 560-5716, de lunes
a viernes, de 8 a. m. a 7 p. m., hora del Este.
Los miembros sordos o con problemas de audición pueden llamar al número de teléfono
gratuito de nuestro TTY, al 1 (800) 955-8771. También puede comunicarse con nosotros
mediante el Servicio de Retransmisión Nacional al 711.
También puede enviarnos su problema o queja por escrito por correo o presentarlo en
línea en nuestra página web. Nuestra dirección es la siguiente:
Attention: Complaints and Appeals Coordinator
PO Box 521838
Fax: 1 (877) 508-5748
•
También puede comunicarse con el Departamento de Servicios Financieros de Florida en
la siguiente dirección:
95
MHF01012015
Department of Financial Services
Division of Consumer Services
200 E. Gaines Street
Tallahassee, FL 32399-0322
Número de teléfono gratuito: 1 (877) 693-5236
TDD: 1 (800) 640-0886
APELACIONES
Definiciones
Los términos utilizados en esta sección de apelaciones tienen las siguientes definiciones:
“Determinación adversa de beneficios” tiene una de las siguientes definiciones:
•
La denegación de una solicitud de servicio o un incumplimiento de pago de la totalidad o
parte de un beneficio.
•
Cualquier reducción o finalización de un beneficio, o cualquier otra determinación de
cobertura con respecto a que una admisión, disponibilidad de atención, estadía continua u
otro servicio de atención médica no cumple con los requisitos de Molina en relación con
la necesidad médica, la adecuación, el entorno de atención médica o el nivel de atención
o efectividad.
•
Basado en su totalidad o en parte en el criterio del médico, incluye los servicios que no se
hayan cubierto debido a que se había determinado que eran experimentales, de
investigación, cosméticos, no médicamente necesarios o inapropiados.
•
Una decisión de Molina de denegar la cobertura basada en una determinación de
elegibilidad inicial.
Una determinación adversa de beneficios también es una rescisión de la cobertura, así como
cualquier otra cancelación o interrupción de la cobertura que tiene un efecto retroactivo, excepto
cuando esa cancelación/interrupción se debe a una falta de pago oportuno de las primas
requeridas o aportes al costo de la cobertura.
La denegación de pago por los servicios o cargos (en su totalidad o en parte) de acuerdo con los
contratos de Molina con los proveedores de la red, por los que usted no es responsable de dichos
servicios o cargos, no es una determinación adversa de beneficios.
“Representante autorizado” significa una persona a la que la ley estatal o usted autorizan por
escrito para actuar en su nombre con el fin de solicitar un servicio de atención médica, obtener el
pago de un reclamo o durante el proceso de apelación interna. Un proveedor de atención médica
puede actuar en su nombre sin su consentimiento expreso cuando se trata de un servicio de
“DFS” hace referencia al Departamento de Servicios Financieros de Florida.
“Determinación final adversa de beneficios” significa una determinación adversa de beneficios
que se mantiene después del proceso de apelación interna. Si el período permitido para la
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MHF01012015
apelación interna transcurre sin una determinación de Molina Healthcare, se considerará que la
apelación interna es una determinación final adversa de beneficios.
“Reclamo posterior al servicio” significa que se ha tomado una determinación adversa de
beneficios por un servicio que ya se ha proporcionado.
“Reclamo previo al servicio” significa que se ha tomado una determinación adversa de
beneficios, y que el servicio solicitado no se ha proporcionado.
“Reclamo por servicios de atención médica urgente” significa que se ha tomado una
determinación adversa de beneficios, y que el servicio solicitado no se ha proporcionado, pero la
aplicación de los tiempos de apelación por atención médica no urgente pueden poner en grave
peligro:
•
su vida, su salud o las de su hijo no nato; o
•
en la opinión del médico tratante, puede someterlo a dolor grave que no se manejará
adecuadamente sin la atención o el tratamiento que es el objeto del reclamo.
Apelación interna
Su representante autorizado, usted o un proveedor o centro tratante pueden presentar una
apelación de una determinación adversa de beneficios. Molina le proporcionará los formularios
necesarios para iniciar una apelación.
Usted puede solicitar estos formularios al comunicarse con Molina al número telefónico que
aparece en la tarjeta de identificación del miembro. Si bien usted no tiene la obligación de utilizar
el formulario preimpreso de Molina, lo alentamos enfáticamente a presentar apelaciones en dicho
formulario para facilitar el registro, la identificación, el procesamiento y el seguimiento de la
apelación a través del procedimiento de revisión de apelación.
Si necesita ayuda en la preparación de la apelación o para presentar una apelación verbalmente,
usted puede comunicarse con Molina para obtener dicha asistencia a:
Attention: Complaints and Appeals Coordinator
PO Box 521838
1-888-560-5716
1-800-955-8771 TTY
Fax: 1-877-508-5748
Si tiene impedimentos auditivos, también puede comunicarse con Molina por medio del Servicio
de Retransmisión Nacional marcando 711.
Su representante autorizado o usted deben presentar una apelación dentro de los 180 días a partir
de la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios.
Dentro de los cinco días hábiles posteriores a haber recibido una apelación, Molina enviará a su
representante autorizado o a usted una carta en la que acusa recibo de la apelación.
97
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La apelación será revisada por personal que no haya participado en la determinación adversa de
beneficios. Dicha apelación incluirá comentarios del profesional de atención médica de la misma
especialidad u otra similar que generalmente maneja el tipo de servicio médico bajo revisión.
PLAZO PARA RESPONDER A UNA APELACIÓN
PLAZO PARA TOMAR UNA
TIPOS DE SOLICITUD
DECISIÓN
SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA
DENTRO DE LAS 72 HORAS
URGENTE
AUTORIZACIÓN PREVIA AL SERVICIO
DENTRO DE LOS 30 DÍAS
SERVICIO CONCURRENTE
DENTRO DE LAS 72 HORAS PARA
(UNA SOLICITUD DE EXTENSIÓN O UNA
SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
DECISIÓN PARA REDUCIR UN PLAN DE
URGENTE Y 30 DÍAS PARA OTROS
TRATAMIENTO PREVIAMENTE
SERVICIOS
APROBADO)
AUTORIZACIÓN POSTERIOR AL
DENTRO DE LOS 60 DÍAS
SERVICIO
Agotamiento del proceso
Los procedimientos y el proceso antes mencionados son obligatorios y deben ser agotados antes
de entablar una acción o arbitraje, o cualquier procedimiento administrativo en relación con
cuestiones dentro del ámbito de esta sección “Quejas y apelaciones”.
Apelación externa
Después de haber agotado los derechos de apelación interna proporcionados por Molina, usted
tiene derecho a solicitar una revisión externa/independiente de una determinación adversa de
beneficios. Su representante autorizado o usted pueden presentar una solicitud por escrito de una
revisión externa.
Su aviso de la determinación adversa de beneficios y determinación final adversa de beneficios
describe el proceso que debe seguir si desea realizar una apelación externa.
Debe presentar su solicitud de revisión externa dentro de los 123 días naturales posteriores a la
fecha en que recibe el aviso de la determinación adversa de beneficios o la determinación final
adversa de beneficios.
Puede solicitar una apelación externa por escrito si la envía electrónicamente a
DisputedClaim@opm.gov, por fax al 202-606-0036, o por correo postal a:
Office of Personnel Management (OPM)
P.O. Box 791
Washington, DC 20044.
Si tiene alguna pregunta o inquietud durante el proceso de apelación externa, su representante
autorizado o usted pueden llamar al número de teléfono gratuito 877-549-8152. Su representante
autorizado o usted pueden presentar comentarios adicionales por escrito al revisor externo a la
dirección postal anterior.
98
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Si se presenta cualquier información adicional, se compartirá con Molina para que podamos
reconsiderar de la denegación.
Solicitud de apelación externa acelerada
Su representante autorizado o usted pueden presentar una solicitud de apelación externa acelerada
por escrito o en forma verbal ante el revisor externo cuando reciba:
•
una determinación adversa de beneficios, si la determinación adversa de beneficios
involucra una afección médica para la que el plazo de la finalización de una apelación de
un servicio de atención médica urgente pondría en grave peligro su vida o su salud o
podría poner en peligro su capacidad de recuperar su máxima función, y usted ha
presentado una solicitud de revisión de un servicio de atención médica urgente; o
•
una determinación final adversa de beneficios, si usted tiene una afección médica por la
que el plazo para la finalización de una revisión externa estándar pondría en grave peligro
su vida o su salud,, o pondría en peligro su capacidad de recuperar su máxima función, o
si la determinación final adversa interna de beneficios se relaciona con una admisión, la
disponibilidad de atención, estadía continua o artículo de atención médica o servicio por
el que el reclamante recibió los servicios, pero no ha sido dado de alta de un centro.
•
Una determinación adversa de beneficios que se relaciona con un tratamiento
experimental o de investigación, si el médico tratante certificó que el servicio de atención
médica, suministro o tratamiento solicitado o recomendado sería significativamente
menos efectivo si no se inicia con rapidez.
Además, Molina puede enviarle, a pedido, copias de la disposición de beneficios reales y le
proporcionará una copia sin costo, de los beneficios reales, pautas clínicas o criterios clínicos que
se utilizan para tomar la determinación al momento de recibir su solicitud. Puede hacer una
solicitud llamando al coordinador de Quejas y Apelaciones de Molina.
Información y reglas generales
Reglas generales con respecto al procedimiento para quejas y apelaciones de Molina, como las
siguientes:
•
Debe cooperar completamente con Molina en nuestro esfuerzo por revisar y resolver
rápidamente una queja o apelación. En caso de que no coopere por completo con Molina, se
considerará que ha renunciado a su derecho de que la queja o apelación que se procesará en el
transcurso de los plazos establecidos anteriormente.
•
Molina ofrecerá a hablar con usted por teléfono. Se harán los arreglos apropiados para
permitir que se realice una conferencia telefónica en nuestras oficinas administrativas. Molina
coordinará esta llamada sin costos adicionales para usted.
•
Durante el proceso de revisión, se revisarán los servicios en cuestión sin importar la decisión
alcanzada en la determinación inicial.
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•
Molina le proporcionará pruebas nuevas o adicionales de información que tenga en
consideración, en la que se base o que genere en relación con una apelación que no estaba
disponible cuando se realizó la determinación adversa inicial de beneficios. Un proceso de
revisión “completo y justo” requiere que Molina envíe toda nueva información médica para
revisarla directamente, así usted tiene la oportunidad de revisar el archivo de reclamo.
Direcciones y números telefónicos
|Puede comunicarse con un coordinador de Quejas y Apelaciones de Molina al número que
aparece en el acuse de recibo o el aviso de determinación adversa de beneficios o la
determinación final adversa de beneficios. A continuación, encontrará una lista de números
telefónicos y direcciones para presentar quejas y apelaciones.
Department of Financial Services
Division of Consumer Services
200 E. Gaines Street
Tallahassee, FL 32399-0322
Número de teléfono gratuito: 1-877-693-5236
TDD: 1-800-640-0886
Attn: Complaints and Appeals Coordinator
PO Box 521838
1-888-560-5716
1-800-955-8771 TTY
Fax: 1-877-508-5748
ARBITRAJE VINCULANTE
OPCIÓN PARA RESOLVER TODAS LAS
DISPUTAS, A EXCEPCIÓN DE LA NEGLIGENCIA
MÉDICA, MEDIANTE ARBITRAJE VINCULANTE
***Información importante acerca de sus
derechos***
Todas las disputas de cualquier tipo, incluidos, entre otros, los
reclamos relacionados con la cobertura y la prestación de servicios
conforme a este producto (a excepción de reclamos de negligencia
médica que se rigen por el Capítulo 766 del Estatuto de Florida y que
están excluidos expresamente) entre el miembro (incluidos
herederos, sucesores o cesionarios del miembro) y Molina
100
MHF01012015
Healthcare, o cualquiera de sus casas matrices, subsidiarias, filiales,
sucesoras o cesionarias, deben enviarse a arbitraje vinculante de
acuerdo con las leyes estatales y federales correspondientes,
incluida la Ley Federal de Arbitraje, Código de los Estados Unidos, 9,
Secciones 1-16, la Ley de Arbitraje de Florida, Capítulo 682, del
Estatuto de Florida et seq. y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo
Precio. Ninguna disputa de este tipo se resolverá mediante una
demanda o proceso judicial, ni estará sujeta a apelación, excepto
según lo establecido por la ley aplicable. El arbitraje no excluirá la
revisión de acuerdo con la norma 69O-191.081 del Código
Administrativo de Florida. Todo arbitraje conforme a esta disposición
se realizará en forma individual; no se permiten los arbitrajes
colectivos ni las acciones colectivas.
El miembro y Molina Healthcare reconocen que, al acordar al
arbitraje, renuncian al derecho a juicio por jurado o a participar en
una demanda colectiva. A través de un arbitraje vinculante, el
miembro y Molina Healthcare renunciarán a sus derechos
constitucionales a que cualquiera de dichas disputas se decida en un
tribunal de justicia ante un jurado. Si el miembro acepta presentar
una disputa a un arbitraje vinculante, el miembro también acuerda lo
siguiente:
• El arbitraje final y vinculante se llevará a cabo de acuerdo con
las normas de arbitraje comercial y los procedimientos de
mediación de la Asociación Americana de Arbitraje (AAA) y la
administración del arbitraje debe ser realizada por la AAA u
otro servicio de arbitraje que las partes acuerden por escrito.
La resolución ante la otorgación de la indemnización por parte
de los árbitros puede ser presentada por cualquiera de las
partes en cualquier tribunal que tenga jurisdicción.
• Las partes, de mutuo acuerdo, procurarán designar al árbitro,
pero, si no se llega a dicho acuerdo dentro de los 30 días a
partir de la recepción de la notificación de inicio del arbitraje, se
utilizarán los procedimientos para designar al árbitro de las
normas de arbitraje comercial de AAA y los procedimientos de
mediación. El mediador debe realizar una audiencia dentro de
un tiempo razonable a partir de la fecha de aviso de la
selección del árbitro neutral.
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• Las audiencias de arbitraje se llevarán a cabo en el condado
donde viva el miembro o en otro lugar que las partes pueden
acordar por escrito. Se pueden tomar pruebas civiles en dicho
arbitraje según la Ley de Arbitraje de Florida. El árbitro
seleccionado tendrá la facultad de controlar el momento
oportuno, el alcance y la manera para la toma de pruebas y
además tendrá las mismas facultades para hacer cumplir la
respectivas obligaciones de las partes en cuanto a la
presentación de pruebas como un tribunal legal de estado de
Florida, como, por ejemplo, la aplicación de sanciones. El
árbitro tendrá la facultad de otorgar todos los recursos de
acuerdo con cualquier limitación de la ley aplicable y sujetos a
esta.
• El árbitro preparará por escrito un fallo que indique la(s)
parte(s) ganadora(s), la suma y otros términos relevantes de la
indemnización, y que incluya las razones legales y de hecho de
la decisión. Proceder con un arbitraje vinculante no impedirá
que una de las partes solicite una orden de restricción
provisional o una medida cautelar u otro recurso provisional a
un tribunal competente. Sin embargo, todos los demás
reclamos o acciones judiciales, incluidos, entre otros, aquellos
que reclaman daños y perjuicios, estarán sujetos a arbitraje
vinculante, según se establece en el presente documento.
• Las partes deberán dividir en partes iguales los costos y gastos
de la AAA y el árbitro. En caso de dificultades extremas, Molina
Healthcare puede asumir todo o parte del costo del miembro de
los honorarios y gastos de AAA y el árbitro, siempre que el
miembro presente una solicitud por dificultad a la AAA. La
solicitud por dificultad se realizará en una manera y con la
información y cualquier documentación que requiera la AAA. La
AAA (y no la parte neutra asignada a escuchar el caso)
determinará si se debe aprobar la solicitud por dificultad de un
miembro.
•
El miembro reconoce que la atención, el diagnóstico y el
tratamiento se proporcionarán, así el miembro esté de acuerdo
con un arbitraje vinculante o no.
102
MHF01012015
AL PROCEDER CON EL ARBITRAJE, LAS PARTES
RENUNCIARÁN A SU DERECHO CONSTITUCIONAL A
QUE LAS DISPUTAS ENTRE ELLOS SE RESUELVAN
ANTE UN JURADO Y, EN SU LUGAR. ACEPTARÁN EL
USO DE UN ARBITRAJE VINCULANTE.
OTROS
Disposiciones varias
Actos fuera del control de Molina Healthcare
Si las circunstancias más allá del control razonable de Molina Healthcare, incluso cualquier
desastre importante, epidemia, destrucción completa o parcial de un centro, guerra, disturbios o
insurrección civil, dan como resultado la falta de disponibilidad de centros de salud, de su
personal o de los proveedores participantes, Molina Healthcare y el proveedor participante
proporcionarán o intentarán proporcionar beneficios y cobertura en la medida que sea práctico, de
acuerdo con su mejor criterio, dentro de la limitación de dichas instalaciones y el proveedor
participante.
Ni Molina Healthcare ni ningún proveedor participante tendrá ninguna responsabilidad u
obligación por cualquier retraso o falta de prestación de los beneficios y la cobertura si es el
resultado de cualquiera de las circunstancias descritas anteriormente.
Renuncia
Si Molina Healthcare no cumple con alguna disposición de este acuerdo, no debe interpretarse
como una renuncia a esa disposición o cualquier otra disposición de este Acuerdo, ni debe afectar
el derecho de Molina Healthcare de exigir su cumplimiento de este Acuerdo.
No discriminación
Molina Healthcare no discrimina al contratar personal o al proveer atención médica en función de
una condición de salud preexistente, color, credo, edad, nacionalidad, etnia, religión, minusvalía,
discapacidad, sexo o preferencia sexual.
Si considera que no ha sido tratado justamente, comuníquese con el Centro de Apoyo al Cliente al
número de teléfono gratuito 1 (888) 560-5716.
Donación de órganos o tejidos
Usted puede convertirse en un donante de órganos o tejidos. Los avances médicos en tecnología
de trasplantes de órganos han ayudado a muchos pacientes. Sin embargo, la cantidad de órganos
disponibles es mucho menor que la de los pacientes que necesitan un trasplante de órgano.
103
MHF01012015
Puede elegir ser donante de órganos registrándose ante la Agencia de Administración para los
Servicios de Atención Médica de Florida. Para esto, ingrese en http://www.donatelifeflorida.org/
y agregue su nombre en el registro.
Acuerdo vinculante para los miembros
Al elegir la cobertura o aceptar los beneficios de este Acuerdo, todos los miembros legalmente
capaces de contratación, y los representantes legales de todos los miembros incapaces de hacerlo,
acuerdan las disposiciones de este Acuerdo.
Asignación
No puede ceder este Contrato ni ninguno de los derechos, intereses, reclamos de dinero adeudado,
beneficios u obligaciones estipulados en el presente documento sin nuestro consentimiento previo
por escrito.
Ley vigente
Excepto en caso que la ley federal lo disponga, este Acuerdo estará regido por la ley de Florida, y
cualquier disposición que deba estar en el presente Acuerdo por la ley estatal o federal será
vinculante para Molina Healthcare y los Miembros, así estén estipuladas o no en el presente.
Invalidez
Si cualquier disposición de este acuerdo se considera ilegal, nula o inaplicable en un
procedimiento judicial o arbitraje vinculante, dicha provisión deberá eliminarse y se considerará
nula, pero el resto de este Acuerdo seguirá siendo válido y cobrará pleno vigor y vigencia.
Avisos
Cualquier aviso requerido por Molina Healthcare según el presente Contrato se enviará a
la dirección más reciente que tengamos del Suscriptor. El Suscriptor es responsable de
notificarnos todo cambio de dirección.
ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD Y EDUCACIÓN
Las herramientas y los servicios que se describen a continuación constituyen apoyo educativo
para nuestros miembros. Podemos modificarlos en cualquier momento, según se requiera, para
satisfacer las necesidades de nuestros miembros.
CONTROL DE LA SALUD
Molina Healthcare ofrece muchos programas para ayudar a su familia y a usted a mantenerse
saludables. Puede solicitar folletos sobre diversos temas, por ejemplo:
•
•
•
•
control del asma;
control de la diabetes;
presión arterial alta;
control de enfermedades cardiovasculares;
104
MHF01012015
•
control de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Puede inscribirse en cualquiera de estos programas llamando al Departamento de Administración
de Salud de Molina, al 1 (866) 891-2320, de lunes a viernes, de 11:30 a. m. a 8:30 p. m.
Motherhood Matters®
Un programa de cuidado prenatal para las mujeres embarazadas
El embarazo es un período importante en su vida. Puede ser incluso más importante para su bebé.
Lo que usted haga durante su embarazo puede afectar la salud y el bienestar de su bebé, incluso
después del nacimiento.
Motherhood Matters® es un programa para mujeres embarazadas. Este programa ayudará a las
mujeres a recibir la educación y los servicios necesarios para tener un embarazo saludable. Le
enviaremos por correo postal un libro sobre embarazo que puede utilizar como referencia a lo
largo de su embarazo.
Podrá conversar con nuestro personal de atención sobre cualquier pregunta que pueda tener
durante su embarazo. Le enseñarán lo que debe hacer. De surgir algún problema, una enfermera
trabajará junto con usted y su médico para ayudarle. Ser parte de este programa y seguir
las pautas le ayudarán a tener un embarazo saludable y un bebé saludable.
La buena salud de su bebé comienza cuando usted está embarazada
Usted aprenderá lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
Por qué las consultas a su médico son tan importantes.
Cómo puede sentirse mejor durante el embarazo.
Qué alimentos son mejores.
Qué tipos de cosas debe evitar.
Por qué debe mantenerse en contacto con el personal de Molina Healthcare.
Cuándo debe llamar al médico de inmediato.
Otros beneficios incluyen los siguientes:
•
•
Materiales de educación para la salud, incluido un libro sobre embarazo.
Remisiones a recursos comunitarios disponibles para mujeres embarazadas.
Para obtener más información sobre el programa Motherhood Matters®, llame al Departamento de
Administración de Salud de Molina, al 1 (866) 891-2320, de lunes a viernes, de 11:30 a. m. a
8:30 p. m., hora del Este.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
El Departamento de Educación de la Salud de Molina está comprometido a ayudarlo a estar bien.
Averigüe si es elegible para inscribirse en uno de nuestros programas. Llame al número de
teléfono gratuito 1 (866) 472-9483, de lunes a viernes, de 11:30 a. m. a 8:30 p. m. Pregunte por
otros servicios que proporcionamos o solicite que le envíen información por correo.
A continuación, se enumeran los programas de educación para la salud que Molina Healthcare
tiene para ofrecerle.
105
MHF01012015
Programa para dejar de fumar
Este programa ofrece servicios para dejar de fumar a todos los fumadores interesados en dejar el
hábito. El programa se realiza por teléfono.
También le enviarán materiales educativos para ayudarlo a dejar el hábito. Un asesor para dejar
de fumar lo llamará para ofrecerle su apoyo. También se le dará un número telefónico al que
puede llamar cada vez que necesite ayuda.
Programa para el Control de Peso
Este programa es para miembros que necesitan ayuda para controlar su peso.
El Programa para el Control de Peso se proporciona de los miembros desde los 17 años.
Aprenderá sobre alimentación saludable y ejercicio.
Este programa está destinado a los miembros que están listos para perder de peso. Una vez que
haya comprendido y aceptado los criterios de participación del programa, puede inscribirse en
este.
106
MHF01012015
Su guía de referencia rápida de atención médica
Molina Healthcare
Departamento del Centro
de Apoyo al Cliente
Control de la salud
Educación para la salud
Línea de Consejos de
Enfermeras
24 horas al día, 7 días a
la semana
Motherhood Matters®
Secretario del
Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los
EE. UU.
Office for Civil Rights
Medicare
Department of Financial
Services
Si tiene algún problema con
cualquiera de los servicios de Molina
Healthcare, deseamos ayudar a
solucionarlo. Puede llamar a nuestro
Centro de Apoyo al Cliente para
obtener ayuda o presentar un reclamo
o una queja, de lunes a viernes, de
8 a. m. a 7 p. m., hora del Este.
Cuando esté en duda, llámenos
primero.
Para solicitar información sobre los
programas de afecciones como asma,
diabetes, presión arterial alta,
enfermedades cardiovasculares o
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC).
Para solicitar información sobre
bienestar, incluidos control del peso y
dejar de fumar.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre
su salud o la de su familia. La Línea
de Consejos de Enfermeras es
atendida por enfermeras registradas.
Molina Healthcare ofrece un
programa especial llamado
Motherhood Matters® a las afiliadas
embarazadas. Este programa
proporciona información importante
sobre alimentación, ejercicio físico y
otros temas relacionados con su
embarazo.
Si considera que no hemos protegido
su privacidad y desea presentar una
queja, puede presentar una (o un
reclamo).
Medicare es un seguro médico
ofrecido por el gobierno federal para
la mayoría de las personas desde los
65 años. Medicare lo ayuda a pagar la
atención médica, pero no cubre todos
los gastos médicos.
El Departamento de Servicios
Financieros de Florida es responsable
de regular los planes de servicios de
atención médica. Si usted tiene una
queja contra Molina, primero
debe llamar a Molina
Healthcare al número de
107
MHF01012015
Centro de Apoyo al Cliente
Número de teléfono gratuito: 1
(888) 560-5716
Línea TTY para sordos o
personas con problemas de
audición:
1 (800) 955-8771 o marque 711
para comunicarse con el Servicio
de Retransmisión Nacional.
1 (866) 891-2320
de lunes a viernes, de 10:30 a. m. a
7:30 p. m., hora del Centro.
1 (866)472-9483
1 (888) 275-8750
Para español:
1 (866) 648-3537
1 (877) 665-4628
(415) 437-8310
TDD para personas sordas o con
problemas auditivos:
(415) 437-8311
FAX: (415) 437-8329
1 (800) MEDICARE
TTY para personas sordas o con
problemas auditivos:
1 (877) 486-2048
www.Medicare.gov
www.myfloridacfo.com
1 (877)-693-5236 o
TDD: 1 (800) 640-0886.
teléfono gratuito 1 (888) 5605716 y utilizar el proceso de
quejas de Molina Healthcare
antes de comunicarse con este
departamento.
108
MHF01012015
8300 NW 33 St., Suite 400
Doral, FL 33122
MolinaHealthcare.com/Marketplace
Producto ofrecido por Molina Healthcare of Florida, Inc.,
una filial de completa propiedad de Molina Healthcare, Inc.
43863MP0814
MHF01012015

Molina Marketplace - Silver 100 Plan - FL 2015

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