Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transcription

Marmara Medical
Journal
DERGİ HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi tarafından yayınlanan multidisipliner ulusal
ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı
hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren klinik
ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini,
derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç
araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı
olgu sunumlarını, soru-cevaplar, tıp gündemini belirleyen
güncel konuları ve özellikle Halk Sağlığı ve Tıp Eğitimi ile
ilgili çalışmaları ve tıp öğrencilerinin yaptıkları çalışmaları
yayınlar.
ABOUT JOURNAL
The Marmara Medical Journal is a multidisciplinary, academic publication of Marmara University, School of Medicine. It is an open access, double blind peer-reviewed journal. The journal aims to publish papers of general interest
relating to advances in medical practice and novel treatments that will be of interest to general practitioners, medical students, and senior practitioners and specialists. We
especially welcome papers on Public Health and Medical
Education. MMJ also aims to publish all types of research
conducted by medical students. It includes original research papers, case reports, reviews, articles about clinical and
practical applications and editorials, short reports, letters
to the editor and occcasionally a photo-quiz.
Periyodu: Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim
aylarında yayınlanmaktadır.
Frequency: Three times a year ( January, May, October)
Yayına başlama tarihi : 1988
e-Yayına başlama tarihi: 2004 (2004 yılından 2011
yılına kadar sadece elektronik ortamda yayınlanmıştır.)
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce
ISSN: 1019-1941
eISSN: 1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki
hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EBSCO, SCOPUS, EMBASEExcerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Cross Ref, ULRICH’s Database, Google Scholar,
British Library, ULAKBİM Tıp Veri Tabanı (Türk Tıp Dizini),
Türkiye Atif Dizini, Türk Medline (Ulusal Atif İndeksi), Türkiye Klinikleri Tıp Veri Tabanı, Milli Kütüphane-Türkiye
Makaleler Bibliyografyası
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi:
2 haftadır
Year of first print issue : 1988
Year of first online issue : 2004 (Between 2004 and 2011
the Journal was published solely in an electronic format.)
Language : English and Turkish
Print ISSN: 1019-1941
eISSN : 1309-9469
The articles published in the Marmara Medical Journal
are indexed or abstracted in: EBSCO, SCOPUS, EMBASE
/ Excerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Cross Ref, ULRICH’S Database, Google Scholar, The
British Library, Turkish Academic Network and Information
Center (ULAKBİM)-Turkish Medical Database, TURK MEDLINE - Türk Sağlık Bilimleri İndeksi (Index of Turkish Health
Sciences), Türkiye Makaleler Bibliyografyası (Bibliography
of Articles in Turkish Periodicals), Türkiye Klinikleri Tıp Dizini (Turkish Citation Index)
We aim to reach a decision on all manuscripts within two
weeks of submission.
Yayın Hakları: Marmara Medical Journal’in basılı ve web
ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak
göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
Permission Request: Manuscripts, tables, graphics, figures and pictures published in the Marmara Medical Journal cannot be reproduced, archieved in a system, used
in advertisement materials, without a written permision.
Citations can be included only in scientific articles with
referral.
Makale takibi - İletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal
(Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Temel Tıp Bilimleri Binası, 3. Kat, Başıbüyük Mahallesi,
Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Türkiye
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
E-posta: mmj@marmara.edu.tr
Correspondence and communications
Seza Arbay
(Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Turkey
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
E-mail: mmj@marmara.edu.tr
Yayınevi
Marmara Üniversitesi Yayınevi
Göztepe Kampüsü, Kadıköy 34722 İstanbul
Tel. +90 216 348 4379, Faks +90 216 348 4379
E-posta: yayinevi@marmara.edu.tr
Publisher
Marmara University Press
Göztepe Kampüsü, Kadıköy 34722 İstanbul, Turkey
Tel. +90 216 348 4379, Faks +90 216 348 4379
E-mail: yayinevi@marmara.edu.tr
∞ Dergi asitsiz kağıda basılmaktadır.
∞ The Journal is printed on acid-free paper.
Baskı
Kültür Sanat Basımevi
Litros Yolu 2. Matbaacılar Sitesi ZB7-ZB11
Topkapı, Zeytinburnu, İstanbul
Tel: (0212) 674 00 21
Faks: (0212) 674 00 61
Printing Press
Kültür Sanat Print House
Litros Yolu 2. Matbaacılar Sitesi ZB7-ZB11
Topkapı, Zeytinburnu, İstanbul
Tel: +90212 674 00 21
Faks: +90212 674 00 61
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
Sahibi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına /
Owner, In the name of Deanship of Marmara University,
School of Medicine
Dekan / Dean
Prof. Dr. Ömer Günal
Editör / Editor-in-Chief
Prof. Dr. M. Pamir Atagündüz
Editör Yardımcıları / Associate Editors
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı Altınok
Prof. Dr. İsmail Cinel
Doç. Dr. Beste Atasoy
Doç. Dr. Arzu Akşit İlki
İstatistik Editörü / Statistics Editor
Prof. Dr. Nural Bekiroğlu
Koordinatörler / Coordinators
Seza Arbay, MS
Dr. Vera Bulgurlu
Uluslararası Editörler Kurulu / International Editorial Board
Adnan Dağçınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Athanasios Fassas, Arkansas, ABD / Arkansas, USA
Ayşegül Atmaca, Samsun, Türkiye / Samsun, Turkey
Cem Ergon, İzmir, Türkiye / Izmir, Turkey
Christoph Grüber, Frankfurt, Almanya / Frankfurt, Germany
Christos Mantzoros, Boston, ABD / Boston, USA
Devrim Dündar, Kocaeli, Türkiye / Kocaeli, Turkey
Dilek Seçkin, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Emin Kansu, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey
Esen Akpek, Baltimore, ABD / Baltimore, USA
Evren Yaşar, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey
Feray Cinevre Soyupak, İsparta, Türkiye / Isparta, Turkey
George Velmahos, Boston, ABD / Boston, USA
Hakkı Arıkan, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
İbrahim Şahin, Malatya, Türkiye / Malatya, Turkey
İhsan Nuri Akpınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Isac I Schnirer, Tel Aviv, İsrail / Tel Aviv, Israel
Jan Lotvall, Gothenburg, İsveç / Gothenburg, Sweden
Kaan Boztuğ, Viyana, Avusturya / Vienna, Austria
Kayıhan Uluç, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Kazunori Okabe, Ube, Japonya / Ube, Japan
Lydia Ioannido Mouzaka, Atina, Yunanistan / Athens, Greece
Muzaffer Metintaş, Eskişehir, Türkiye / Eskisehir, Turkey
Neşe Perdahlı Fiş, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Neşe Tuncer Elmacı, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Nima Rezaei, Tahran, İran / Tehran, Iran
Oğuzhan Deyneli, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Olcay Yeğin, Antalya, Türkiye / Antalya, Turkey
Önder Ergönül, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Özge Ecmel Onur, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Özlem Yenice, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Rainer W Guillery, Oxford, İngiltere / Oxford, England
R Lucian Chirieac, Boston, ABD / Boston, USA
Robert W Mahley, San Francisco, ABD / San Francisco, USA
Scott J Swanson, Boston, ABD / Boston, USA
Seval Güneşer, Adana, Türkiye / Adana, Turkey
Todor A Popov, Sofya, Bulgaristan / Sofia, Bulgaria
Toni Lerut, Leuven, Belçika / Leuven, Belgium
Yoshifumi Naka, New York, ABD / New York, USA
Yusuf Yazıcı, New York, ABD / New York, USA
Tevfik Yoldemir, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Ziya Salihoğlu, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Marmara Medical
Journal
Tıp Fakültesi
Dergisi
Yazarlara Bilgi
Marmara Medical Journal - Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz.
Özgün araştırma makaleleri
Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim
marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir.
(i) Özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and
Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods),
Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı
ve 200 sözcüğü geçmemelidir.
www.
Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında
özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet
edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap
yazıları (photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve
duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini
yayınlamaktadır.
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler İngilizce anahtar kelimeler Medical
Subject Headings (MeSH)’e, Türkçe anahtar kelimeler ise Türkiye
Bilim Terimleri (TBT)’ne uygun olarak seçilmelidir.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan
Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir.
Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar
ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar’dır.
Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Değerlendirme süreci
Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar,
metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından
incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman
ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler
Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı
reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya
yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar,
yazılar yayın programına alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online
olarak http://marmaramedicaljournal.org/submit adresinden
kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical
Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
değerlendirmek için gönderildiği sırada Yayın Hakkı Devir
Formu ve çıkar çatışması formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce
başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması
gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar,
yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir.
Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen
tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın
başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak
üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile
ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar
çatışması formunda belirtilmelidir. (1, 2)
Yazıların hazırlanması
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu
sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar)
tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce
ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır.
Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden
sonra “et al.”, Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla
kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi
isimleri Index Medicus’a (http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/
entrez/query.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp
Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of
premeal mixed insulin three times daily and basalbolus insulin
therapy started post-operatively on patients having coronary
artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi:
10.5472/MMJ.2011.02134.1
Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe’dir. Türkçe yazılarda
Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü (http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin
adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları
açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından
hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde
Bulunması Gereken Standartlar“a (Uniform Requirements For
Manuscripts Submittted to Biomedical Journals) uygun olarak
hazırlanmalıdır. (http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
2. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW,
Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia:
WB Saunders, 1998: 144,153.
Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen
şeklide olmalıdır (http://www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/
maknasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar
ve Ölçüler 11. Genel Konferansı’nda kabul edildiği şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen
bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim
tarihi bildirilmelidir.
Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya
RTF formatında, şekil ve fotoğraflar ise ayrı dosyalar halinde TIFF,
JPG, BMP, Postscript veya EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe
başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce
anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya
bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa)
alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar
isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve
resimler olmamalıdır.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for
elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New
York: Raven Pres, 1995:465-78.
Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak
makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak
URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of
data protection, privacy and security in medical informatics. In:
Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO
92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical
Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:
North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde
gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil,
rafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası ( jpeg) olarak
gönderilmelidir.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır.
Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en
sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak
yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin
tekrarı olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış
alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı
sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına
ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir.
Tablolar metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen
rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve
tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek
hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde
verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: († ‡ ¶ §) ve P değerleri
için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel
değerler tablo veya şekilin altında not olarak belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede
geçtiği sıraya göre numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da
eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu
içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı
ve boyama tekniği açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması amacı ile gönderilen
yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu, İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek
insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun
olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara
Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların
önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması
şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek
şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan
bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca
tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde
ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını
belirtmelidir.
İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını
bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu
çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak
prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra,
onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası
alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089 sayılı Resmi Gazete’de
yayınlanan “Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik” ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve 25518
sayılı “Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik
Yapıldığına Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu
belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını
göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de
gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık
verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın
yazılı onayı gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Başıbüyük, Maltepe, İstanbul
34668, İstanbul
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
e-posta: mmj@marmara.edu.tr
Marmara Medical
Journal
Tıp Fakültesi
Dergisi
Instructions to Authors
The Marmara Medical Journal publishes original scientific
research, case reports, reviews and letters.
Manuscripts submitted under multiple authorship are
reviewed on the assumption that all listed authors concur with
the submission and that a copy of the final manuscript has
been approved by all authors and tacitly or explicitly by the
responsible authorities in the laboratories where the work was
carried out. (3)
Manuscripts are accepted for review with the understanding
that no substantial portion of the study has been published or
is under consideration for publication elsewhere.
Regular articles should be approximately 20-25 pages
doublespaced , including references, with margins of 2.5 cm.
Review articles should be similar in length to a regular article
with approximately 50 references.
Manuscript files must be prepared in Word, WordPerfect, EPS,
LaTeX, text, Postscript, or RTF format. Figures/Images should be
embedded in the Manuscript file or sent as external files in TIFF,
JPG, BMP, Postscript, or EPS format.
The Marmara Medical Journal is in compliance with the Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals created by International Committee for Medical
Editors.
2) a statement that all participants gave informed consent.
d. Results. Duplication between the text of this section and
material presented in tables and figures should be avoided.
Tabular presentation of masses of negative data must be
avoided and replaced with a statement in the text whenever
possible. The results must be presented clearly, concisely
and without comment.
e. Discussion. This section must relate the significance of the
work to existing knowledge in the field and indicate the
importance of the contribution of this study. Unsupported
hypotheses and speculation should be omitted.
f. References. The style of references is that of the Index
Medicus. List all authors when there are six or fewer, when
there are seven or more list the first three, then add “et al.”.
Unpublished results or personal communications should be
cited as such in the text. Please note the following examples:
1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal
mixed insulin three times daily and basal-bolus insulin
therapy started post-operatively on patients having
coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J
2011; 25:16-9. doi: 10.5472/MMJ.2011.02134.1
Preparation of Manuscript
2. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch
HW, Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn.
Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144,153.
a. The Title page should contain the article title, authors’ names
and academic or professional affiliations, and the address for
manuscript correspondence (including e-mail address and
telephone and fax numbers). Pages should be numbered
consecutively and organized as follows:
3. Lawton J, Ahmad N, Hallowell N, Hanna L, Douglas
M. Perceptions and experiences of taking oral
hypoglycaemic agents among people of Pakistani and
Indian origin: qualitative study. BMJ 2005;30:1247-51.
doi:10.1136/bmj.38460.642789.EO
(1) two structured abstracts (Turkish and English) of
not more than 200 words each must be included. The
abstracts should be divided into the following sections:
Objective, Methods, Results and Conclusion, (2) Keywords
(3-6 keywords, in Turkish and English should be taken
from Medical Subject Headings (MeSH) from Index
Medicus), (3) Introduction, (4) Materials and Methods, (5)
Results, (6) Discussion and (7) References.
4. WONCA Ad Hoc Task Force on Tobacco Cessation.
http://globalfamilydoctor.com/publications/new/
november/09.htm.
b. Introduction. State why the investigation was carried out,
note any relevant published work, and delineate the
objective of the investigation.
c. Methods. New methods or significant improvements of
methods or changes in old methods must be described.
Details regarding animal housing conditions should be
given. All clinical studies must contain :
1) a statement that all experimental protocols have been
approved by the Ethical Committee of the Institution
prior to the commencement of the studies,
g. Figures. Diagrams and illustrations should be given Arabic
numerals. All figure legends should be grouped and written on
a separate page. Each Figure should be in one of the following
preferred formats: Tiff, JPEG, PDF, and EPS.
h. Tables. Tables should be numbered consecutively with
Roman numerals in order of appearance in the text. Type each
table double-spaced on a separate page with a short descriptive
title directly above and with essential footnotes below.
Units will be in general accordance with the International
System (SI) as adopted by the 11th General Conference on
Weights and Measures.
Compliance with the principles of Declaration of Helsinki is
accepted as a policy by Marmara Medical Journal. Manuscripts
which do not properly consider ethical issues for humans
or animals will not be accepted for publication. a) Marmara
Medical Journal requires that investigations performed on
human subjects have the prior approval of the institutional
Committee on Human Experimentation. Authors are required
to submit a signed statement as to the date and details of
the appropriate review. b) When studies involve the use of
experimental animals, manuscripts should briefly describe the
procedures employed for animal care and handling. Where
drugs are used at particular concentrations in intact animal
systems, the author should indicate some rationale for selection
of the particular concentration.
Role of the Funding Source. All sources of funding should be
declared as an acknowledgment at the end of the text.
Conflict of Interest: All authors are required to disclose all
potential conflicts of interests, including financial interests
and relationships and affiliations (other than those listed in
the title page of the manuscript) relevant to the subject of the
manuscript. Also editors, all participants in the peer-review and
publication process must disclose all relationships that could be
viewed as potential conflicts of interests. (4)
Authorship: Marmara Medical Journal asks the corresponding
author to attest that the authors:
a) had access to all the study data
b) took responsibility for the accuracy of the analysis
c) had the authority over manuscript preparation and the decision to submit the manuscript for publication.
All manuscripts are examined by the editorial board and
efereed critically by two or more reviewers, at least one from
another institution. The editor reserves the right to reject or to
return the manuscript to the author(s) for additional changes.
A copyright release form will be sent automatically by e-mail
once your article is received by the Editor.
Correspondence and communications regarding
manuscripts and editorial material should be sent to:
Seza Arbay
Marmara University School of Medicine
Başıbüyük, Maltepe, İstanbul, Turkey
Phone: +90 216 4144734 Fax: +90 216 4144731
E-mail: mmj@marmara.edu.tr
Marmara Medical
Journal
Contents / İçindekiler
Tıp Fakültesi
Dergisi
Volume / Cilt 27
•
Issue / Sayı 3
•
Ekim / October 2014
Reviews / Derlemeler
159 Common physiological and behavioral problems in
infants and children: What primary care physicians
need to know
Bebeklerde ve çocuklarda yaygın fizyolojik sıkıntılar ve
davranış sorunları: Birinci basamak hekimlerinin bilmesi
gerekenler
Petek GENÇ KAYIRAN, Sinan Mahir KAYIRAN, Berkan
GÜRAKAN
195 Splenektomi yapılan hastaların aşılanmalarının ve bu
lipozomların eldesi ve antioksidan aktivitelerinin
karşılaştırılması
Preparation of liposomes containing vitamin C, vitamin E
and polyphenol extract and comparison of their antioxidant
activities
Ziba Mokhberi OSKOUEI, Gökhan BİÇİM, A. Suha YALÇIN
171 Nucleus pedunculopontinus tegmenti’de
özelliklerin gelişimsel olarak incelenmesi
nörokimyasal
Developmental investigation of neurochemical features in
tegmental pedunculopontine nucleus
Özlem KİRAZLI, Ümit Süleyman ŞEHİRLİ
178 Translation into Turkish of the expanded version of the
“Brief Infant Sleep Questionnaire” and its application
to infants
Genişletilmiş “Bebek Kısa Uyku Anketi”nin Türkçe’ye çevirisi
ve bebeklerde uygulanması
Perran BORAN, Pınar AY, Azad AKBARZADE, Selda KÜÇÜK,
Refika ERSU
184 The effect of gaming
approach on learning in basic
microbiology education: A pilot study
Oyunlaştırmanın temel mikrobiyoloji eğitiminde öğrenmeye
etkisi: Pilot çalışma
Zeynep Ceren KARAHAN, Ayşen Melek AYTUĞ KOŞAN, Meral
DEMİRÖREN
190 Akut pankreatitli hastalarda, hastalığın şiddetini
belirlemede bilgisayarlı tomografi ve modifiye
bilgisayarlı tomografi şiddet indekslerinin
Comparison of CT severity index and modified CT severity
index in patients with acute pancreatitis, in determining the
severity of the disease
İnci KIZILDAĞ YIRGIN, Elif HOCAOĞLU, Hakan YIRGIN, Arda
KAYHAN, Nurten TURAN GÜNER, Serpil KALKAN GÖMEÇ,
Sibel BAYRAMOĞLU, Tan CİMİLLİ
An evaluation of immunization practices and their knowledge
about this issue in splenectomized patients
Mehmet ULUĞ, Vahap ASLAN, Namık YILMAZ, İbrahim DOLU
199 Diyabet hastalarının ruhsal sorunlarının Kaynakların
Original Articles / Özgün Araştırmalar
166 C vitamini, E vitamini ve polifenol ekstresi içeren
konudaki bilgilerinin değerlendirilmesi
Korunması kuramı kapsamında incelenmesi
An investigation of psychological distress among patients with
Type 2 diabetes considered in the light of the scope of
Conservation of Resources theory
Ezgi GÖÇEK YORULMAZ, Gülay DİRİK
Case Reports / Olgu Sunumları
207 Bilateral ovarian Krukenberg tumor at mid-gestation
İkinci trimesterde bilateral ovaryen Krukenberg tumörü
Tevfik YOLDEMİR
210 Endotracheal preocclusive lipoma: A rare reason of
tracheal occlusion
Endotrakeal preoklusif lipom: Nadir bir trakeal tıkanıklık
nedeni
Suha AKPINAR, Banu ALICIOGLU
213 Giant mitral valve vegetation
Dev mitral kapak vejetasyonu
Elif TÜKENMEZ TİGEN, Huseyin BİLGİN, Beste OZBEN, Kursat
TİGEN, Buket ERTÜRK SENGEL
216 Süperior mezenterik arter sendromu: Olgu sunumu
The superior mesenteric artery syndrome: A case report
Ali SOLMAZ, Merve TOKOÇİN, Osman Bilgin GÜLÇİÇEK, Sinan
ARICI, Aytaç BİRİCİK, Hakan YİĞİTBAŞ, Erkan YAVUZ,
Candaş ERÇETİN, Fatih ÇELEBİ
220 Donuk omuzla başvuran ve meme kanseri tanısı alan
bir olgu
A patient presenting with frozen shoulder and diagnosed as
breast cancer
Feyza ÜNLÜ ÖZKAN, Işıl ÜSTÜN, Fatma Nur SOYLU BOY, Selin
BOZKURT ALP, İlknur AKTAŞ
223 Author Index/Yazar Dizini
225 Subject Index/Konu Dizini
Marmara Medical Journal 2014; 27: 159-165
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03482.1
REVIEW / DERLEME
Common physiological and behavioral problems in infants and
children: What primary care physicians need to know
Bebeklerde ve çocuklarda yaygın fizyolojik sıkıntılar ve davranış sorunları: Birinci basamak
hekimlerinin bilmesi gerekenler
Petek GENÇ KAYIRAN, Sinan Mahir KAYIRAN, Berkan GÜRAKAN
ABSTRACT
While some parents arrive at the physician’s office with concerns
about their child’s behavior, others are unaware of their child’s
physiological and behavioral problems until they are asked
specific questions about their child’s conduct. An understanding of
the child’s physiological and temperamental factors, together with
an assessment of the settings in which the behaviors occur are
critical for the physician to provide a successful treatment plan, as
are events preceding the behavior, and consequences of the
behavior. Physicians must therefore ascertain potential problems
and identify contributing factors in order to recommend specific
interventions, or refer the child to the appropriate specialist. This
article reviews common physiological and behavioral problems of
children so that primary care physicians can effectively aid
families in identifying problem behaviors and promoting
appropriate behaviors.
Keywords: Behavioral problems, Children, Identification,
Primary care
ÖZET
Hekim muayenehanesine getirilen bazı bebek ve çocukların
ebeveynleri, bebek ve çocuklarının yaşadığı bazı fizyolojik
fonksiyon sıkıntıları ve/veya davranış değişikliği konusunda
endişeli iken, diğer bir kısmı, çocuklarının iletişimi konusunda
spesifik sorular sorulmadıkça farkında değildirler. Bebekte ve
çocukta fizyolojik sıkıntı ve davranış değişikliği yaratan faktörleri
anlamak için, hangi durumlarda bu sıkıntıların ve davranış
değişikliklerinin görüldüğünü, davranış öncesinde görülen olayları
ve sonuçlarını doğru değerlendirmek, hekimler için kritik öneme
sahiptir. Bu nedenle, birinci basamak hekimleri potansiyel
problemleri kesinleştirmeli, spesifik girişim önerileri için eşlik
eden faktörleri belirlemeli, ya da aileyi uygun uzmana
yönlendirmelidirler. Bu makale, özellikle birinci basamak
hekimlerine yol gösterici olması düşüncesi ile, bebek ve
çocuklarda görülen yaygın fizyolojik fonksiyon sıkıntılarının ve
davranış değişikliklerinin oluş nedenlerini ve problemlerini
derleyerek, sosyal pediatri hekimlerinin etkili bir şekilde aileleri
yönlendirmelerini, dolayısı ile çocuğun ve ailenin rahatlamasının
sağlanması için hazırlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Davranış sorunları, Çocuklar, Belirleme,
Primer bakım
Introduction
Petek Genç Kayıran, Sinan Mahir Kayıran ( ), Berkan Gürakan
Department of Pediatrics, American Hospital, Nisantasi, Istanbul, Turkey
e-mail: sinanmahir@gmail.com
Submitted/Gönderilme: 10.06.2014
Accepted/Kabul: 18.09.2014
Primary health care visits during the first years of life are
designed for more than physical complaints [1]. While a
somatic history and physical examination are important
components of each visit, many topics are discussed
including nutrition, vaccinations, development, safety and
behavior. Developmental or behavioral problems are
identified in approximately 20% of children [2,3]. While
some parents arrive at the pediatrician’s office with
concerns about their child’s behavior, others are unaware of
their child’s problems until they are asked specific questions
about their child’s conduct. Physicians must therefore
ascertain potential problems and identify contributing
159
160
Genç Kayıran et al.
Common psychological and behavioral problems in infants
factors in order to recommend specific interventions, or
refer the child to the appropriate specialist. The current
article reviews common behavioral problems of children so
that physicians can effectively aid families in identifying
problem behaviors and promoting appropriate behaviors.
Once a behavioral problem is identified, the physician
must determine the nature and cause of the behavior.
Understanding these aspects of behavior is necessary to
distinguish typical behaviors for the age of the child from
behaviors that are more problematic. In addition,
contributory internal and environmental factor must be
identified. Age, developmental level, temperament and
personality along with the possibility of behavioral,
developmental, emotional, or physical disorders must be
considered. For example, a two year-old boy who often
says “no” and cries if he does not get his way may be
asserting autonomy in a developmentally expected manner.
However, this same behavior in a four year-old may be
more problematic. When evaluating a four year-old
exhibiting such behaviors, one needs to consider the
possibility that the child has developmental delays. Children
with language delays, intellectual disabilities, and autism
spectrum disorders have an increased frequency of
behavioral and emotional disorders [3].
Children vary in how they approach and respond to
different situations. Some children are upset by a sudden
change in plans, while others are more flexible. Some
children get tired at predictable times, while others get tired
at more variable times. Some children are very active, while
others are more sedate. These differences in behavioral
tendencies are referred to as variations in temperament.
Genetic factors account for a portion of the variation in
temperament [4,5]. Thus, children living in very similar
environments can exhibit very different behaviors. Certain
characteristics of the temperament tend to be associated
with an increased likelihood of difficult behaviors. These
characteristics include low adaptability, high intensity, low
regularity, withdrawal in new situations, and a frequently
negative mood. However, the child’s specific temperament
is less important than the relationship between the
temperament and environmental expectations or demands
[6]. Therefore, there is interplay between temperament and
environment.
Prior to intervention, it is essential that a physician
identifies how the parents understand and respond to
aberrant behavior, and what attempts they have made to
change the behavior. It is necessary for the pediatrician to
consider family, community, and culture as contributing
factors to the parents’ understanding of the behavior [4].
The parental response is often a primary reinforcer to a
repetitive behavior. Any response to a behavior that
maintains or increases the frequency of the behavior is
referred to as a reinforcer. For example, a child who wants
attention from a parent previously occupied with a phone
call may engage in disruptive behavior. Often, the parent
will end the phone conversation to scold the child. The
scolding is meant as punishment. However, the parent has
unintentionally reinforced the disruptive behavior by
paying attention to the child. Positive reinforcers, increase
the likelihood of a behavior by providing something
desirable to the child, often adult attention or an other item.
Negative reinforcers increase the likelihood of a behavior
by removing something aversive to the child. A teacher
who tells students that if they complete homework on
Monday through Thursday they will not be given
homework on Friday is using negative reinforcement to
increase the likelihood that students complete homework
during the week. Punishment is a response to a behavior
that decreases the likelihood of the behavior reoccurring in
the future [7].
The aim of behavioral change should be to encourage
appropriate behavior while discouraging the adverse
behavior. Behavioral intervention occurs on several levels,
depending on the particular problem and situation [3].
Antecedent modification refers to a change in factors that
trigger the problem in order to prevent the problem behavior
from occurring. Providing the child with instructions directly
communicates appropriate behavior. Finally, consequence
modification refers to an alteration in the family members’
responses to both the problem and desired behaviors.
We have identified and reviewed articles including a
definition of these concepts by performing an extensive
literature search on Medline. In addition publications in
recent years were included. The current article, reviews
common behavioral problems of children so that primary
care physicians can effectively aid families in identifying
problem behaviors and promoting appropriate behaviors.
Common Physiological and Behavioral Problems
Infantile Colic
Colic is generally defined as intense and excessive crying
(more than 3 hours a day for more than 3 days per week) in
an otherwise healthy infant [5]. During a colic episode,
which usually occurs during the late afternoon or evening,
infants may draw the knees up to the chest or rigidly stiffen
the legs, flex the elbows, clench the fists and turn red. Colic
affects 10% to 20% of infants younger than three months
old. There is no seasonal variation in occurrence, and
formula-fed and breastfed infants are equally affected.
Colic usually begins at two to three weeks of age, peaks at
six to eight weeks, and resolves by three to four months of
age [8]. It is a poorly understood, benign, and self-limiting
condition. For an accurate colic diagnosis, physical
conditions that can cause excessive crying must be
excluded. Acute disorders that should be considered in a
crying infant include infections (otitis media, urinary tract
infection etc.), corneal abrasion, glaucoma, skull or longbone fracture, incarcerated hernia, supraventricular
tachycardia, intussusception, midgut volvulus, and a hair
tourniquet on a digit [9]. A number of chronic conditions
have been proposed to cause infantile colic, including
allergy to cow’s milk, lactose intolerance, constipation, and
gastroesophageal reflux. While these problems are potential
causes of crying in any one case, no well-designed study
has suggested that these are common causes of excessive
crying, and controlled studies using interventions targeting
these problems have been mostly ineffective [10].
Sheldrick et al. have shown that infants exhibiting
excessive crying differ in temperament from those who cry
less [6]. Perhaps not surprisingly, parents tend to rate these
infants as more intense and more difficult to soothe.
However, the same characteristics are supported by
independent observations. For example, White et al.
reported that observers of infants undergoing a physical
examination rated infants with colic as crying more
intensely and being more difficult to console [11]. Infants
who cry more persistently differ from those who cry less in
that they have a higher crying-to-fussing ratio (suggesting
greater intensity). In addition, according to Barr et al.,
infants with colic were found to be less likely to be placated
by an orally administered sucrose solution than infants
without colic [12].
Management of colic involves reassuring families that
the infant is healthy and helping parents to understand
temperament traits contributing to the increased crying.
Parents often attempt to alter the environment of the crying
infant by playing, feeding, or changing the infant’s diaper.
However, parents are less likely to consider the possibility
that the infant may need to be quietly held, participate in
nonnutritive sucking, or left alone to sleep [13]. If parents
rapidly change from one activity to another in futile
attempts to calm the infant, they may unknowingly change
activities before the infant is able to communicate what he
or she desires [3]. Currently, Barr et al., showed that the
best evidence-based approaches to the management of colic
include a trial of dietary modifications, limited amounts of
herbal teas, and minimizing the infant’s environmental
stimulation level [8]. Also, prophylactic use of a probiotic
in the prevention and treatment of colic is now in the
current practice [14].
161
Sleep Resistance
The sleep cycle includes light sleep, deep sleep and rapid
eye movement (REM) sleep. Most deep non-REM sleep
occurs during the first third of the night, while most REM
sleep occurs during the second half of the night [15]. While
individuals wake briefly between sleep cycles they are
generally unaware of these wakeful states.
Falling asleep is facilitated by a calming and familiar
environment. For toddlers or preschoolers, a special blanket,
stuffed animal, pillow, or other item may help the child fall
asleep. However, these items are not recommended for
infants, given an increased risk of sudden infant death
syndrome [16]. Items that aid in calming a child before
sleep are referred to as sleep associations, and when these
items are not present, initiating sleep may be difficult [17].
In most children with night waking, the problem is not
actually the waking, but rather trouble falling back to sleep
without parental involvement, as the parent is part of the
child’s sleep associations [18]. For example, a parent and
child sleeping in the same bed is typical in many cultures
and does not contribute to night waking because the parent
is present throughout the night. Other common problematic
sleep associations include rocking or nursing an infant to
sleep. In some cases, the parent is not actually part of the
sleep association, but may be needed to help with a sleep
association. For example, an infant may fall asleep sucking
on a pacifier, but if the pacifier falls out of the child’s
mouth, a parent is needed to reposition the pacifier. Night
waking can be managed by decreasing sleep associations.
When parents complain of children with difficulty falling
asleep, pediatricians should assess whether principles of a
good sleep environment are being maintained (dark, quiet,
no TV, no frightening stories and no meals prior to bed
time) [19]. A consistent morning wakeup time, nap length
and a positive, calming bedtime routine followed by a
consistent bedtime are particularly important factors in
providing a healthy sleep environment. It is often helpful
for parents to complete a one- to two-week sleep diary
focusing on whether the expected time of sleep is consistent
with the child’s physiological needs and tendencies.
Attempting to put a child to sleep when they are not tired or
expecting a child to sleep past the time their biological
clock is waking them is not likely to be successful.
However, even while maintaining an appropriate bedtime,
the absence of a previously established sleep association is
likely to interfere with a successful sleep routine. Mindell
reported that it is often necessary for parents to let the child
cry until they fall asleep [20]. While the protests on the first
couple of nights can be dramatic and prolonged, most
infants and toddlers will learn to fall asleep on their own
162
after a few nights. Ignoring night-time tantrums is often
difficult for parents. However, checking on the child must
be brief, and the parent must not reintroduce sleep
associations (e.g., the parent must not lie down with the
child), as this teaches the child that tantrums are effective in
getting what he or she wants.
Breath-Holding Spells
Breath-holding spells are involuntary and reflexive and
occur in response to an event that causes anger, frustration,
fear, or minor injury. During a breath-holding spell, the
child cries, becomes apneic at the end of exhaling, and then
becomes pale or cyanotic [21]. The child may lose
consciousness and have a brief convulsion. Breath-holding
spells occur in about 5% of all children between the ages of
six months and six years, and are most common in children
between 12 and 18 months of age. Spells may occur as
infrequently as several episodes per year and as frequently
as multiple times per day. Breath-holding spells are rare
beyond seven years of age and are thought to be caused by
dysregulation of the autonomic nervous system [21,22].
Breath-holding spells have been associated with anemia
and iron deficiency and therefore, hemoglobin and iron
levels should be checked in children experiencing this
behavior. In a child with a normal medical history, no
further medical evaluation is needed. However, when the
medical history is not clear, an electroencephalogram may
be helpful in distinguishing breath-holding spells from
seizures. In the child who turns pale and loses consciousness,
an electrocardiogram is warranted to distinguish spells from
conditions associated with cardiac arrhythmias, such as
long QT syndrome. In infants, pediatricians should consider
the possibility of gastroesophageal reflux resulting in apnea.
In very rare cases, breath-holding spells have been
associated with brain stem dysfunction caused by tumors or
Arnold-Chiari malformations.
In most cases, treatment of breath-holding spells primarily
involves parental support and reassurance that in cases where
a child loses consciousness, breathing will begin again
without intervention. If the child is anemic, he or she should
be treated with iron, as this will decrease the frequency of
breath-holding spells in many anemic children. Although
treatment with iron and its actions have been less well
studied, Daoud et al. [21] reported that this treatment also
decreases the frequency of breath-holding spells in children
who are not anemic. [23]. On the other hand, Garg et al.
reported a case who was treated with oral theophylline [24].
incontinence that occurs at least twice a week for at least
three consecutive months after the age of five years [25].
Parents should be reassured that bed-wetting in children five
years and younger is normal. After the age of five, treatment
depends on the degree of child and family distress. Diurnal
enuresis is more commonly associated with physical or
functional abnormalities of the urinary tract, requiring
urological consultation. Both diurnal and nocturnal enuresis
can be associated with chronic constipation.
Interventions for nocturnal enuresis include behavioral
treatments or medications [7]. The most successful
behavioral treatment involves a bed-wetting alarm; a small
moisture detector that attaches to pajamas and sounds an
alarm when the child begins to void. The alarm wakes the
parents and child, so that the child can get up to use the
bathroom. In the event that the alarm does not wake the
child, the parents must wake the child while the alarm is
sounding so that eventually the child learns to awaken to
the alarm. Meritt et al [7]. reported that bed-wetting alarms
have a 78% success rate when used for four to six months.
Treatment tends to be more successful in cases where the
child is highly motivated. Other behavioral treatments
include scheduled wakenings and toileting through the
night, hypnotherapy, and cognitive-behavioral approaches.
These latter treatments have shown some success in limited
studies but do not produce the robust results of studies
investigating bed-wetting alarms [25].
Medications used for bed-wetting include desmopressin
(ddAVP) tablets (intranasal formulations of ddAVP are no
longer indicated for the treatment of primary nocturnal
enuresis in children due to an increased risk of
hyponatremia) [26]. Approximately 20% of children
become consistently dry at night using either medication.
However, the effects are not generally sustained when
medication is discontinued. Water intoxication leading to
hyponatremia is an infrequent but serious adverse side
affect of ddAVP. Other identifiable and preventable risk
factors contributing to hyponatremia are inappropriately
high fluid intake, administration of a larger than
recommended dose, a young age (< 6 years), and
concomitant administration of other medications.
Imipramine is rarely used due to the high risk of side effect
and the life-threatening consequence of overdose [27].
Family counseling for enuresis should be the focus of all
management strategies. First line treatments for enuresis
include bed alarm therapy and desmopressin [28].
Enuresis
Diurnal enuresis is wetting that occurs during the day.
Nocturnal enuresis is defined as night-time urinary
Encopresis
Encopresis is the recurrent voluntary or involuntary
inappropriate passage of stool [29]. Unlike enuresis,
encopresis rarely occurs at night. The term encopresis is
used to refer to all types of fecal incontinence. Encopresis is
usually caused by chronic constipation with stool impaction
and overflow incontinence. Severe constipation disrupts
functioning of the anal sphincters, so that overflow
incontinence is beyond the child’s control.
The management of encopresis focuses on complete
rectal evacuation, education and counseling. Regaining
muscle tone of the anal canal usually requires two to six
months. When a child is chronically impacted with stool, the
muscle of the bowel wall is overstretched and stool
evacuation is compromised, further exacerbating the
problem. Due to the chronic stretching of the bowel wall,
the child does not receive a signal to defecate as the stool
accumulates. Some children lose the urge to defecate
altogether or only get the urge to defecate when the stool is
close to the external sphincter [29,30]. Dietary management
is important for regular bowel movements. Children should
be given a high-fiber diet with fruit juices such as a pear or
peach juice, while milk intake should be decreased [31].
Treatment for encopresis requires colon disimpaction,
followed by maintenance treatment. Use of a Fleet enema
daily or every other day is the safest and most effective
method of clearing the colon. Laxatives can also be effective.
Once a child achieves consistent stool continence for several
months (generally four to six) laxatives can be slowly
discontinued. If the child has only been briefly constipated,
laxatives can be weaned more quickly. Familial factors may
enhance the treatment efficacy in encopresis [32].
Fears, Phobias and Anxiety
Fear and anxiety are part of the typical human experience
and can be advantageous to the species in warning
individuals of potential danger. Pediatricians should consider
fears within a developmental context. Many fears are part of
the normal childhood experience. However, for some, the
severity of the fear response, and the inability to regulate
emotions once aroused, can lead to an inordinate amount of
time and energy spent on upset or worry [33]. Behavioral
therapy consists of gradual exposure to a fearful stimulus.
Exposure starts small with the least frightening element of a
stimulus or situation and increases in small increments until
the entire stimulus or situation is presented. Relaxation
techniques are often taught to help regulate emotional
arousal. Leaf et al. reported a schedule for daily practice,
and recommended rewards for successful toleration of
exposure [33]. For example, if a child is afraid of cats, the
child might first be shown pictures of cats, then be exposed
to an actual cat, followed by petting a cat someone else is
holding, and eventually holding and petting the cat.
163
Medications for anxiety are considered in situations
where behavior therapy is not an option or is ineffective.
While pharmacologic treatment of anxiety in children is not
well studied, selective serotonin reuptake inhibitors are the
most frequently used medications [26].
Thumb-sucking and other common habits
Habits are defined as somewhat complicated, repetitive
behaviors that become automatized, fixed, and are carried
out easily and effortlessly [34]. Children exhibit many
socially unacceptable habits, including thumb-sucking, nailbiting, skin picking, nose picking, hair-pulling
(trichotillomania), tics, rocking, biting other children, and
teeth grinding (bruxism). Other oral habits may involve lip
sucking, lip biting, and toe sucking. Of these behaviors,
thumb-sucking is most frequently addressed by physicians.
Thumb-sucking is generally harmless in infants and young
children, but can cause problems when it persists at a high
frequency after four to six years of age. Some of the most
common sequelae of thumb-sucking involve dental
problems, such as an anterior open bite, decreased alveolar
bone growth, mucosal trauma, and even altered growth of
the facial bones. Some children suck their fingers rather
than thumbs. Thumb or digit-sucking is a common cause of
paronychia in children, and may also be associated with an
increased incidence of accidental ingestion. Rarely,
deformities of the fingers and thumb may occur. Thumbsucking is associated with a stigma among both adults and
peers. Friman reported that peers view children who thumbsuck as less desirable playmates [35].
Treatment for thumb-sucking should be considered in
children older than four to six years and/or if thumbsucking causes dental problems, digital malformations, or
distress to the child [36]. However, if the thumb-sucking
occurs infrequently (e.g., only at night) or only as a
temporary response to a stressor, treatment is not generally
indicated [37].
Conclusion
Primary care physicians must frequently address parental
concerns about child behavior. An understanding of the
child’s physiological and temperamental factors, along with
an assessment of the settings in which the behaviors occur,
events preceding the behavior, and consequences of the
behavior, are all critical for the physician to provide a
successful treatment plan. In cases where assessment
reveals behaviors that are severely disruptive, dangerous,
pervasive, or occur in the context of multiple psychosocial
stressors, referral to developmental and behavioral specialist
should be considered.
164
References
1. Feigelman S. Growth, development and behavior. In:
Kliegman RM, Stanton BF, Behrman RE, editors, Nelson
Textbook of Pediatrics.19th ed. Philadelphia, PA: Saunders,
Elsevier, 2011:26-55.
2. Weitzman CC, Leventhal JM. Screening for behavioral health
problems in primary care. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 641-8.
doi:10.1097/MOP.0b013e3280108292
3. Boyle CA, Decoulfle P,Yeargin-Allsopp M. Prevelance and
health impact of developmental disabilities in US children.
Pediatrics 1994; 93: 399-403.
4. Pipan ME, Blum NJ. Basics of child behavior and primary
care management of common behavioral problems. In: Voigt
RG, Macias MM, Myers SM, editors, Developmental and
Behavioral Pediatrics. American Academy of Pediatrics: New
York, 2011:37-57.
5. Saudino KJ. Behavioral genetics and child temperament. J
Dev Behav Pediatr 2005; 26: 214-23. doi: 10.1097/00004703200506000-00010.
6. Sheldrick RC, Merchant S, Perrin EC. Identification of
developmental-behavioral problems in primary care: a
systematic review. Pediatrics 2011; 128: 353-6.
7. Merritt KA, Thompson RJ Jr, Keith BR, Johndrow DA,
Murphy LB. Screening for behavioral and emotional
problems in primary care pediatrics. J Dev Behav Pediatr
1993; 14: 340-3.
8. Barr RG, Paterson JA, Macmartin LM, Lehtonen L, Young
SN. Prolonged and unsoothable crying bouts in infants with
and without colic. J Dev Behav Pediatr 2005; 26: 14-23.
9. Herman M, Le A. The crying infant. Emerg Med Clin North
Am 2007; 25: 1137-59. doi: 10.1016/j.emc.2007.07.008
10. Wade S. Infantile colic. Clin Evid 2006; 15: 439-7.
11. White BP, Gunnar MR, Larson MC, Donzella B, Barr RG.
Behavioral and physiologic responsivity, sleep, and patterns
of daily cortisol production in infants with and without colic.
Child Dev 2000; 71: 862-77. doi:10.1111/1467-8624.00196.
12. Barr RG, Young SN, Wright JH, Gravel R, Alkawaf R.
Differential calming responses to sucrose taste in crying
infants with and without colic. Pediatrics 1999; 103: e68. doi:
10.1542/peds.103.5.e68.
13. Taubman B. Parental counseling compared with elimination
of cow’s milk or soy milk protein for the treatment of infant
colic syndrome: a randomized trial. Pediatrics 1988; 81: 75661.
14. Indrio F, Di Mauro A, Riezzo G. Prophylactic use of a
probiotic in the prevention of colic, regurgitation, and
functional constipation--reply. JAMA Pediatr 2014 ; 168:
778. doi: 10.1001/jamapediatrics.2014.368.
15. Davis KF, Parker KP, Montgomery GL. Sleep in infants and
young children: part one: normal sleep. J Pediatr Health Care
2004; 18: 65-71. doi: 10.1016/S0891-5245(03)00149-4
16. American Academy of Pediatrics Task Force on Sudden
Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden
infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies
regarding the sleeping environment, and new variables to
consider in reducing risk. Pediatrics 2005; 116: 1245-55. doi:
10.1542/peds.2005-1499
17. Shay N, Yeates KO, Walz NC, et al. Sleep problems and their
relationship to cognitive and behavioral outcomes in young
children with traumatic brain injury. J Neurotrauma
2014; 31:1305-12. doi: 10.1089/neu.2013.3275.
18. Meltzer LJ, Mindell JA. Sleep and sleep disorders in children
and adolescents. Psychiatr Clin North Am 2006; 29: 1059-76.
doi: 10.1016/j.psc.2006.08.004
19. Kayiran SM, Soyak G, Gürakan B. Electronic media use by
children in families of high socioeconomic level and familial
factors. Turk J Pediatr 2010; 52 :491-9.
20. Mindell JA. Empirically supported treatments in pediatric
psychology: bedtime refusal and night wakings in young
children. J Pediatr Psychol 1999; 24: 465-81. 10.1093/
jpepsy/24.6.465
21. DiMario FJ. Prospective study of children with cyanotic and
pallid breath-holding spells. Pediatrics 2001; 107: 265-9. doi:
10.1542/peds.107.2.265
22. Kolkiran A, Tutar E, Atalay S, Deda G, Cin S. Autonomic
nervous system functions in children with breath-holding
spells and effects of iron deficiency. Acta Paediatr 2005; 94:
1227-31. doi: 10.1111/j.1651-2227.2005.tb02080.x
23. Daoud AS, Betieha A, AL-Sheyyab M, Abuekteish F, Hijazi
S. Effectiveness of iron therapy on breath-holding spells. J
Pediatr 1997; 130: 547-50. doi: 10.1016/S00223476(97)70237-3
24. Garg M, Goraya JS. Treatment of cyanotic breath-holding
spells with oral theophylline in a 10-year-old boy. J Child
Neurol 2014 Jul 9. pii: 0883073814540519. [Epub ahead of
print]
25. Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis
in children. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002112.
doi: 10.1002/14651858.CD002112
26. Glazener CM, Evans JH, Peto R. Tricyclic and related drugs
for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst
Rev 2003; 3: CD002117. doi: 10.1002/14651858.CD002117
27. Greene AS, Cromie WJ. Treatment of imipramine overdose in
children. Urology 1981;18: 314-5. doi: 10.1016/00904295(81)90376-9
28. Baird DC, Seehusen DA, Bode DV. Enuresis in children: a
case based approach. Am Fam Physician 2014; 90: 560-8.
29. Abi-Hanna A, Lake AM. Constipation and encopresis in
childhood. Pediatr Rev 1998; 19: 23-31. doi: 10.1542/pir.191-23
30. Brown JD, Wissow LS. Screening to identify mental health
problems in pediatric primary care: considerations for
practice. Int J Psychiatry Med 2010; 40: 1-19. doi: 10.2190/
PM.40.1.a
31. Loenig-Baucke V. Functional fecal retention with encopresis
in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 79-84.
doi: 10.1097/00005176-200401000-00018
32. Akdemir D, Cengel Kültür SE, Saltık Temizel IN, Zeki A,
Senses Dinç G. Familial psychological factors are associated
with encopresis. Pediatr Int 2014 Jun 30. doi: 10.1111/
ped.12427. [Epub ahead of print]
33. Leaf PJ, Owens PL, Leventhal JM, et al. Pediatricians’
training and identification and management of psychosocial
problems. Clin Pediatr (Phila) 2004; 43: 355-5. doi:
10.1177/000992280404300407
34. Peterson JE, Schneider PE. Oral habits: a behavioral
approach. Pediatr Clin North Am 1991; 38: 1289-307.
35. Friman PC, McPherson KM, Warzak WJ, Evans J. Influence
of thumb sucking on peer social acceptance in first-grade
children. Pediatrics 1993; 91:784-6.
165
36. Chen N, Deater-Deckard K, Bell MA. The role of
temperament by family environment interactions in child
maladjustment. J Abnorm Child Psychol 2014; 42: : 1251-62.
doi: 10.1007/s10802-014-9872-y.
37. Isaacs D, Isaacs S. Transitional objects and thumb sucking. J
Paediatr Child Health 2014; 50: 845-6. doi: 10.1111/jpc.12747
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03390.1
ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE
C vitamini, E vitamini ve polifenol ekstresi içeren lipozomların eldesi ve
antioksidan aktivitelerinin karşılaştırılması
Preparation of liposomes containing vitamin C, vitamin E and polyphenol extract and
comparison of their antioxidant activities
Ziba Mokhberi OSKOUEI, Gökhan BİÇİM, A. Suha YALÇIN
ÖZET
Amaç: Çalışmamızda, antioksidan moleküllerin değişik lipozom
hazırlama yöntemleri ile lipozomlanması ve lipozom yapısında iken
aktivitelerini koruyup korumadıklarının incelenmesi amaçlanmıştır.
Ayrıca, lipozom elde etme yöntemleri karşılaştırılarak suda ve
yağda çözünen antioksidanların lipozomlanması için en uygun
yöntemin belirlenmesi hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntemler: İnce-tabaka, dondurma-çözme, ters-faz
buharlaştırma ve sonikasyon yöntemleriyle lipozom eldesi
yapıldıktan sonra bu yöntemler antioksidan moleküllere uygulandı
ve elde edilen sonuçlar antioksidan aktivite açısından karşılaştırıldı.
Hazırlanan lipozomların karakterizasyonunda ışık mikroskobu,
floresan mikroskop ve parçacık boyut analizöründen yararlanıldı ve
lipozomların büyüklük, dağılım ve şekilleri incelendi.
Bulgular: Suda çözünür antioksidanlardan C vitamini ile
polifenol ekstresi ve yağda çözünür özellikteki E vitamini değişik
yöntemlerle lipozomlandı. Lipozomlanmış ve lipozomlanmamış
moleküllerin ayrımı Sephadex G-25 kolon kromatografisi ile
gerçekleştirildi. Elde edilen lipozomların antioksidan aktiviteleri
karşılaştırıldığında aşamalı sonikasyon yöntemiyle elde edilen E
vitaminli lipozomların en yüksek aktiviteye sahip olduğu bulundu.
Sonuç: Çalışmamızda kullandığımız yöntemlerden sonikasyon
yöntemi en uygun yöntem olarak değerlendirildi. Bu yöntemin diğer
yöntemlere göre avantajları kısa sürede sonuçlanması ve organik
çözücü gerektirmemesi olarak değerlendirildi. Sonikasyon yöntemi
ile hem suda çözünen hem de yağda çözünen antioksidanların
lipozomlanabildiği ve antioksidanların lipozom yapısında
aktivitelerini korudukları gösterildi.
Anahtar Kelimeler: Antioksidan lipozom, C vitamini, E vitamini,
Polifenoller
ABSTRACT
Objective: In this study we have used different methods for the
preparation of liposomes to encapsulate antioxidant molecules and
have determined whether they retain their antioxidant activities.
We have compared different methods and determined the most
suitable method for preparation of liposomes containing watersoluble and lipid-soluble antioxidants.
Materials and Methods: Different preparative techniques
such as thin-film hydration, reverse-phase evaporation, freezethaw and periodic sonication were used to produce liposomes.
These methods were used to encapsulate different antioxidant
molecules and were compared for antioxidant activity. Light
microscopy, fluorescence microscopy and particle size analyzers
were used in order to characterize the prepared liposomes and to
analyze their particle size, distribution and shape.
Results: Liposomes containing water-soluble antioxidants
such as vitamin C and polyphenols and fat-soluble antioxidant
vitamin E were prepared. The separation of free molecules from
those that were liposomed was performed with Sephadex G-25 gel
filtration chromatography. The antioxidant activity of vitamin E
liposomes was highest in comparison to the others.
Conclusion: Among the methods we have used for preparing
liposomes sonication is the fastest and also most advantageous
because organic solvents such as methanol or chloroform are not
used during preparation. Both water-soluble antioxidant molecules
and lipid-soluble antioxidants could be prepared with this method
and preserved their activities.
Keywords: Antioxidant liposome, Vitamin C, Vitamin E,
Polyphenols
Giriş
Ziba Mokhberi Oskouei, Gökhan Biçim, A. Suha Yalçın
Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi,
Başıbüyük, Maltepe-İstanbul, Türkiye
e-mail: asyalcin@marmara.edu.tr
Gönderilme/Submitted: 11.05.2014
166
Kabul/Accepted: 17.09.2014
Serbest radikaller dış yörüngelerinde eşleşmemiş elektron
taşıyan, elektrik yüklü veya yüksüz olabilen, atom veya
moleküllerdir. Yüksek enerjili olan eşleşmemiş elektronlar,
çevrelerindeki eşleşmiş elektronları ayırıp onların yapılarını
bozarlar. Bu durum serbest radikalleri hem tehlikeli hem de
kullanışlı kılar. Yararlı etkileri arasında solunumsal
patlamada, sinyal iletisinde ve çeşitli enzimsel
reaksiyonlarda rol oynamaları sayılabilir. Serbest radikaller
yaşam için gereklidirler ancak oluşumları kontrolsüz bir
davranış gösterirse hücre hasarına neden olurlar [1-3].
Oksijenli yaşamla birlikte aerobik organizmalarda oksijen
kaynaklı radikaller oluşmaya başlamış ve bununla eş
zamanlı olarak da tüm aerobik canlılarda oksidatif hasara
karşı antioksidan savunma sistemleri gelişmiştir [4,5].
Günümüzde antioksidanların lipitleri, proteinleri, nükleik
asitleri ve diğer hedef makromolekülleri oksidatif hasara
karşı korudukları bilinmektedir. Serbest radikal oluşumu ile
antioksidan savunma arasındaki denge bozulduğunda
oksidatif stres durumu ortaya çıkar.
Lipozomlar, tek veya iç-içe birçok tabakadan oluşmuş,
aralarında sulu faz içeren küresel vesiküllerdir. Başlangıçta
biyolojik zarların özelliklerini aydınlatmada kullanılmış
olan lipozomların günümüzde başta ilaç taşıyıcı sistemler
olmak üzere birçok alanda farklı kullanımları vardır.
Lipozomlar lipit tabaka ve sulu faz olmak üzere iki
bölümden oluşurlar. Lipit tabakanın temel yapıtaşı
fosfolipitlerdir. Tek bir tabakadan oluşan lipozomlarda sulu
faz içteki bölümdür. Lipozomların yapısı farklı özellikte
birçok maddeyi üzerinde taşımaya uygun olduğundan
kullanımları giderek artmaktadır [6-8]. Bu çalışmada
antioksidan moleküllerin değişik lipozom hazırlama
yöntemleri ile lipozomlanması ve lipozom yapısında
aktivitelerini koruyup korumadıklarının belirlenmesi
amaçlanmıştır. Ayrıca değişik lipozom elde etme yöntemleri
karşılaştırılarak aralarından suda ve yağda çözünür
antioksidanların lipozomlanması için en uygun yöntemin
seçilmesi hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntemler
Cihaz ve kimyasallar
Lipozom eldesi için döner buharlaştırıcı (Heidolph Laborota
4000, Almanya), ultrasonik su banyosu (AMSCO Reliance
Sonic 550, ABD), derin dondurucu (UF 401 Electrolux,
İsveç) ve ekstruder (LIPEX extruder, Kanada) cihazlarından
yararlanıldı. Karakterizasyon işlemlerinde mikroskop ve
görüntüleme sistemi (Olympus Vannox AHBS3, Japonya),
soğutmalı santrifüj (Eppendorf centrifuge 5810 R), yüksek
performanslı sıvı kromatografisi (Perkin Elmer Series 200,
ABD), spektrofotometre (Perkin Elmer Lambda 25 UV/Vis,
ABD), mikroplak okuyucu (Perkin Elmer 1420 Victor 3,
ABD), parçacık boyut analizörü (Malvern Instruments
Master Sizer Hydro 2000, İngiltere) ile muhtelif membran
filtreler (Millipore, ABD ve Sartorius, Almanya) kullanıldı.
Çalışmamızda kullanılan fosfolipitler, kolesterol, metanol,
kloroform, trolox ve neocuproine Sigma-Aldrich, ABD
firmasından elde edildi.
Lipozom eldesi için ince-tabaka [6], dondurma-çözme
[9], ters-faz buharlaştırma [10] ve aşamalı sonikasyon
Mokhberi Oskouei ve ark.
Antioksidan lipozom eldesi
167
Şekil 1: İnce tabaka (A) ve dondurma-çözme (B) yöntemiyle elde edilmiş
lipozomlarda boyut analizi
İnce tabaka yöntemiyle elde edilen lipozomların boyutu 4-30 mikrometre
aralığında iken dondurma çözme yöntemiyle elde edilen lipozomların 0.05-1
mikrometre ve 4-30 mikrometre aralığında iki ayrı boyutta olduğu gözlendi.
[11,12] yöntemleri suda ve yağda çözünen antioksidan
moleküllere uygulandı ve elde edilen sonuçlar antioksidan
aktivite açısından karş ılaş tırıldı. Li pozomların
karakterizasyonunda ışık mikroskobu, floresan mikroskop
ve parçacık boyut analizöründen yararlanıldı, lipozomların
büyüklüğü, dağılımları ve şekilleri incelendi.
İnce tabaka yöntemiyle lipozom eldesi: Fosfolipit ve
kolesterol tartılıp kloroform içinde çözüldü. Daha sonra
lipit çözeltisindeki kloroform 57-58 oC’ de vakum altında
döner buharlaştırıcı (rotary evaporator) ile uçurularak lipit
ince-tabakası elde edildi. Otuz dakika civarında süren bu
işlem sonrasında elde edilen ince-tabaka bir gece
buzdolabında bekletilerek kloroformun tamamen uçması
sağlandı. Ertesi gün lipit ince-tabakası lipozomlanacak
örnek içeren çözelti ile hidrate edildi. Balon içindeki lipit
tabakasının tamamen çözülmesi için farklı işlemler denendi
(elle veya vorteksle karıştırma, ultrasonik su banyosunda
veya döner buharlaştırıcıda tutma). Yaklaşık 1 saat sonra,
lipit tabakası tamamen çözülünce işlem sonlandırıldı. Balon
bir gece buzdolabında bekletilerek hidratasyon işleminin
tamamlanması sağlandı.
Dondurma çözme yöntemiyle lipozom eldesi:
Fosfolipit ve kolesterol tartılıp 50 ml’lik plastik tüp
içerisinde lipozomlanacak örnek içeren çözelti içerisinde
çözüldükten sonra - 20oC de yaklaşık 30 dakika tutularak
168
Şekil 2: Aşamalı sonikasyon işleminin lipozom boyutlarına etkisi:
Olympus Vannox AHBS3 ışık mikroskobu görüntüsü (40x)
A) Sonikasyon yok; B) 10x sonikasyon; C) 20x sonikasyon; D) 30x
sonikasyon
çözelti eklendikten sonra lipit çözeltisindeki kloroform ve
metanol 40oC’de vakum altında ve döner buharlaştırıcıda
yaklaşık 15 dakikada uçuruldu.
Sonikasyon yöntemiyle lipozom eldesi: Fosfolipit ve
kolesterol tartılıp üzerine lipozomlanması istenilen
çözeltiden eklendi. Karışım 2 saat manyetik karıştırıcı ile
karıştırıldı ve sonikasyon işlemi uygulanmak üzere tüplere
ayrıldı. İlk tüpe sonikasyon yapılmazken, ikinci, üçüncü ve
dördüncü tüplere sırasıyla 10, 20, 30 kez sonikasyon
yapıldı. Her sonikasyon basamağında 30 saniye sonikasyon
yapıldıktan sonra 60 saniye ara verildi.
Antioksidan aktivite ölçümü: Suda ve yağda çözünen
moleküllerin antioksidan aktiviteleri bakır iyonu indirgeme
kapasitesine bağlı olarak oluşan açık mavi rengin ölçümüyle
belirlendi [13]. Antioksidan aktivite Trolox eşdeğeri olarak
ifade edildi, bunun için 1 mM stok çözeltiden sulandırılarak
hazırlanan çalışma standartları (0.03-1 mM) kullanıldı.
Lipozomlanmış ve lipozomlanmamış moleküllerin
ayrımı: Lipozom örnekleri, 0.45 mm’lik filtreden
geçirildikten sonra Sephadex G-25 kromatografi kolonuna
uygulandı. Elüsyon işlemi % 0.9 NaCl ile yapıldı, akış hızı
2 ml/dakika olarak ayarlandı ve elde edilen fraksiyonların
(1 ml) 280 nm’deki absorbansları ölçüldükten sonra elüsyon
grafiği çizildi.
Bulgular
Şekil 3: Filtrasyon işleminin lipozom boyutlarına etkisi: Olympus Vannox
AHBS3 ışık mikroskobu görüntüsü (40x)
A) Filtrasyon yok; B) 0.45 mm filtreden süzülmüş
ilk dondurma işlemi yapıldı. Sonraki aşamada, 37oC’lik
etüvde 30 dakika tutularak çözme işlemi gerçekleştirildi.
Bu iki işlem art arda dört kez tekrarlandı. Dondurma-çözme
işlemleri sonrasında çözelti 0.45 mm filtreden geçirildi.
Ters faz buharlaştırma yöntemiyle lipozom eldesi:
Fosfolipit ve kolesterol tartılıp kloroform-metanol karışımı
(2:1) içinde çözüldü. Üzerine lipozomlanması istenilen
Çalışmamızda öncelikle ilk kez Bangham [6] tarafından
tanımlanan ince tabaka yöntemiyle lipozom eldesi
gerçekleştirildi. Daha sonra sırasıyla diğer yöntemler
uygulandı. Hazırlanan lipozomların karakterizasyonunda
ışık mikroskobu, floresan mikroskop ve parçacık boyut
analizöründen yararlanıldı, lipozomların büyüklüğü,
dağılımları ve şekilleri incelendi ve karşılaştırıldı. Parçacık
boyut analizöründen elde edilen bulgular, lipozom
boyutlarının değişken ve ağırlıklı olarak 1-10 μm aralığında
olduğunu gösterdi (Şekil 1). Dondurma-çözme yöntemiyle
hazırlanan lipozomlarda boyutların küçüldüğü ve iki farklı
dağılımın olduğu görüldü. Tekrarlayan sonikasyon
işleminde ise lipozom boyutlarının giderek küçüldüğü
gözlendi (Şekil 2). Lipozom eldesi sırasında uygulanan
filtrasyon işleminin de lipozom boyutlarını küçülttüğü
belirlendi (Şekil 3).
Çalışmamızın ikinci aşamasında, antioksidan
moleküllerin lipozomlanması gerçekleştirildi.
Lipozomlanacak antioksidanlar, suda çözünür (hidrofilik)
özellikteki C vitamini ve polifenol ekstresi ile yağda
çözünür (hidrofobik) özellikteki E vitamini olarak
belirlendi. Bu çalışmalarda, lipozomlanmış ve
lipozomlanmamış moleküllerin ayrımı Sephadex G-25 jel
Şekil 4: C vitamini (1 mM), E vitamini (0.7 mM) ve polifenol ekstresi
(%1) içeren lipozomlarda antioksidan aktivite ölçümü
Aşamalı sonikasyon yöntemiyle elde edilen lipozomlarda antioksidan
aktivite ölçümü CUPRAC yöntemiyle yapıldı. Sonuçlar üç ayrı deneye ait
olup değerler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir.
filtrasyon kromatografisi ile gerçekleştirildi. Elde edilen
fraksiyonların absorbansları (A-280) ile antioksidan
aktiviteleri karşılaştırıldı, E vitaminli lipozomların en
yüksek aktiviteye sahip olduğu bulundu (Şekil 4).
Tartışma ve Sonuç
Antioksidan lipozom tanımı yakın zamanda ortaya çıkmış
olup, yapısında suda ve/veya yağda çözünen küçük
moleküllerin yanısıra antioksidan özellikteki diğer
molekülleri (örn. enzim ve proteinleri) içeren lipozomlar
için kullanılmaktadır [14]. Son yıllarda, antioksidan
lipozomların oksidatif stres ile ilişkilendirilen bazı
hastalıkların tedavisinde yararlı olabileceğine yönelik
bulgular elde edilmiştir [15-17]. Lipozomlanmış antioksidan
moleküllerin hardal gazının neden olduğu deri hasarlarına
karşı koruyucu etkileri olduğu da ortaya konmuştur [16].
Lipozomlar, fosfolipitlerin çift tabakalı bir şekilde
yerleşimiyle meydana gelen küçük (nanometre boyutunda)
küresel yapılardır. Hazırlanmaları için temel olarak doğal
fosfolipitler kullanılmakta olup bu moleküller hidrofilik ve
lipofilik bölge içermeleriyle karakterizedir. Lipozom
yapımında doğal lipitlere ek olarak sentetik lipitlerin de
kullanılabilmesi stabilite açısından önemli avantajlar
sağlamaktadır [18-20]. Özellikle non-iyonik surfaktanların
kullanımıyla lipozomların yüksek miktarda ve çok ucuza
üretilebilmeleri söz konusudur.
Öte yandan, lipozomlanan maddelerin tutulmasında ve
serbestleşmesinde maddenin fizikokimyasal özellikleri,
kullanılan fosfolipitlerin cinsi, bileşimi, konsantrasyonu ve
kullanılan hazırlama yöntemi etkili olmaktadır [21].
Lipozom stabilitesini arttırmak için yapıda bazı değişiklikler
169
yapılması (kolesterol eklenmesi, fosfolipit kompozisyonunun
değiştirilmesi, yüzey özellikleri ve lipozom boyutlarının
farklılığı gibi) olumlu sonuçlar verebilmektedir.
Çalışmamızda lipozom eldesi için uygulanan aşamalı
sonikasyon işleminin sonrasında lipozom boyutlarının
küçüldüğü hem ışık mikroskobu görüntülerinde, hem de
boyut analizinde belirlendi. Lipozomlarda yeterince yüksek
oranda madde tutulması başlıca amaçtır. Tutulmuş olan
maddeler membran bütünlüğünün bozulmasıyla veya sızma
yoluyla serbestleşirler. Serbestleşme in vivo olarak daha
hızlı olmakta olup bu durum parçacık büyüklüğü ve yüzey
yükü ile ilişkilidir. Ayrıca, küçük moleküllerin büyük
moleküllere nazaran daha kolay serbestleştikleri
bilinmektedir. Örneğin, lipozomlanmış süperoksit
dismütazın deriden geçişi ile ilgili olarak yapılan bir in vitro
çalışmada [22] derinin alt tabakalarına etkin geçiş için
lipozom boyutları ve kolesterol içeriğinin önemli olduğu
gösterilmiştir.
Sonuç olarak, çalışmamızda kullandığımız aşamalı
sonikasyon yönteminin diğer yöntemlere göre avantajları
kısa sürede sonuçlanması ve metanol, kloroform gibi
organik çözücüler içermemesi olarak değerlendirildi.
Ayrıca, lipozom eldesi sırasında yapılan filtrasyon işleminin
de lipozom boyutlarını küçülttüğü gözlendi. Bu yöntemle
hem suda çözünen hem de yağda çözünen antioksidanların
lipozomlanabildiği ve antioksidanların lipozom yapısında
iken aktivitelerini korudukları gösterildi.
Teşekkür
Bu çalışma Ziba Mokhberi Oskouei’nin “Antioksidan
moleküllerin farklı yöntemler ile lipozomlanması” başlıklı
yüksek lisans tezi kaynaklıdır ve Marmara Üniversitesi
Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından SAG-CYLP-090512-0139 numaralı proje ile desteklenmiştir.
Kaynaklar
1. Dröge W. Free radicals in the physiological control of cell
function. Physiol Rev 2002; 82: 47–95.
2. Halliwell B, Gutteridge JMC. Free Radicals in Biology and
Medicine. 4th ed. Oxford:Oxford University Press, 2007.
3. Li YR. Free Radical Biomedicine: Principles, Clinical
Correlations, and Methodologies. Bentham Science
Publishers, 2012. doi: 10.2174/97816080532231120101000i
4. Yalçın AS. Antioksidanlar. Klinik Gelişim, (Serbest
Radikaller ve Antioksidanlar Özel Sayısı), 1998; 11: 342-6.
5. Carocho M, Ferreira ICFR. A review on antioxidants,
prooxidants and related controversy: Natural and synthetic
compounds, screening and analysis methodologies and future
perspectives. Food Chem Toxicol 2013; 51: 15–25.
6. Bangham AD. Model for biological membranes. New Sci
1971; 49: 63–4.
170
7. Lasic DD. Novel applications of liposomes. Trends
Biotechnol 1998; 16: 307-21.
8. Uhumwangho MU, Okor RS. Current trends in the production
and biomedical applications of liposomes: a review. J Med
Biomed Res 2005; 4: 9-21.
9. Ohsawa T, Miura H, Harada K. Evaluation of a new liposome
preparation technique, freeze-thawing method, using
L-Asparaginase as a model drug. Chem Pharm Bull 1985; 33:
2916-23.
10. Cortesi R, Esposito E, Gambarin S, Telloli P, Menegatti E,
Nastruzzi C. Preparation of liposomes by reverse-phase
evaporation using alternative organic solvents. J
Microencapsul 1999; 16: 251-6.
11. Mueller M, Mueller-Goymann CC. Influence of temperature
on the manufacturing of liposomes. Arch Pharm Med Chem
2001; 334 (Suppl. 2): 79.
12. Lapinski MM, Castro-Forero A, Greiner AJ, Ofoli RY,
Blanchard GJ. Comparison of liposomes formed by sonication
and extrusion: Rotational and translational diffusion of an
embedded chromophore. Langmuir 2007; 23: 11677-83.
13. Apak R, Güçlü K, Özyürek M, Karademir SE, Erçağ E. The
cupric ion reducing antioxidant capacity and polyphenolic
content of some herbal teas. Int J Food Sci Nutr 2006; 57:
292-304.
14. Stone WL, Smith M. Therapeutic uses of antioxidant
liposomes. Mol Biotechnol 2004; 27: 217-30.
15. Hoesel LM, Flierl MA, Niederbichler AD, et al. Ability of
antioxidant liposomes to prevent acute and progressive
pulmonary injury. Antioxid Redox Sign 2008; 10: 973-81.
16. Paromov V, Kumari S, Brannon M, et al. Protective effect of
liposome-encapsulated glutathione in a human epidermal
model exposed to a mustard gas analog. J Toxicol 2011;
Article ID 109516, 11 pages. doi:10.1155/2011/109516
17. Sinha J, Das N, Basu MK. Liposomal antioxidants in
combating ischemia-reperfusion injury in rat brain. Biomed
Pharmacother 2001; 55: 264-71.
18. Torchilin VP, Weissig V. Liposomes 2. Boston:Oxford
University Press, 2003.
19. Yalçın AS, Türkoğlu M. Süt serumu proteinlerinin
lipozomlanması. Marmara Med J 2010; 23: 22-9.
20. Crommelin DJA , Storm G. Pharmaceutical aspects of
liposomes: preparation, characterization and stability. BW
Müller, ed. Controlled Drug Delivery. Stuttgart:
Wissenschaftlicht Verlagsgesellschaft, 1987: 80–91.
21. Bozkır A, Koçyiğit S. Lipozomların fiziksel ve kimyasal
stabilitelerinin incelenmesi. Ankara Ecz Fak Der 1995; 24:
42-52.
22. Braun E, Wagner A, Fürnschlief E, Katinger H, Vorauer-Uhl
K. Experimental design for in vitro skin penetration study of
liposomal superoxide dismutase. J Pharmaceut Biomed 2006;
40: 1187-97.
DOI:10.5472/MMJ.2014.03507.1
Nucleus pedunculopontinus tegmenti’de nörokimyasal özelliklerin
gelişimsel olarak incelenmesi
Developmental investigation of neurochemical features in tegmental pedunculopontine nucleus
Özlem KİRAZLI, Ümit Süleyman ŞEHİRLİ
ÖZET
Amaç: Kaudal tegmentumda yerleşimli, sınırları belirsiz bir beyin
sapı nükleusu olan nucleus pedunculopontinus (PPN), lokomotor
hareketlerin oluşumunda ve kontrolünde rol oynar. Bunun yanı
sıra, PPN, uyku/uyanıklık, davranış, öğrenme ve dikkat ile de
ilişkilendirilmiştir. PPN içinde kolinerjik glutamaterjik,
dopaminerjik, nöradrenerjik ve GABAerjik nöronlar tanımlanmıştır.
PPN son dönemlerde Parkinson hastalığının aksial semptomlarının
tedavisi için potansiyel bir hedef haline gelmiştir. Protein sentezi ve
salınımı sırasında gerek duyulan önemli bir molekül olan kalsiyum
bağlayıcı protein ailesi üyesi kalbindin, nörodejeneratif hastalıklarla
ilişkilendirilmektedir. Amacımız, bu çalışma ile GABAerjik ve
glutamaterjik nöronlarla yakından ilişkili olan kalbindinin PPN’de
gelişimsel olarak sentezlenme farklılıklarını incelemektir.
Gereç ve Yöntem: PPN sınırları, içerdiği kolinerjik nöronlara
göre tanımlanmıştır. Kalbindin, glutamaterjik ve GABAerjik
nöronlardan sentezlenir. Wistar sıçanlar doğumlarının 7.gün, 14.
gün ve 21. günlerinde alınarak % 4’lük paraformaldehit ile
transkardiyak perfüze edilip, beyinleri çıkarılmıştır. 40 µm’luk
kesitler mikrotom kullanılarak alınmış ve kesitlere
immunohistokimyasal anti kolinasetil transferaz boyama ile
kalbindin boyama uygulanmıştır. Çalışmamızda, her bir hayvan
grubu için 4’er tane olmak üzere 12 sıçan kullanılmıştır. 7 gün, 14
gün ve 21 günlük sıçanların PPN nüklesuna ait kalbindin pozitif
nöronlarının sayı, lokasyon ve nükleus çapları araştırılmıştır.
Bulgular: Ortalama nöron sayıları 7 günlük hayvan için 30±3,
14 günlük hayvan için 11±1 ve 21 günlük hayvan için 150±50
olarak sayılmıştır. Nöron sayıları açısından 7. ve 14. günler ile 14
ile 21. günler arasında anlamlı farklılıklar gözlenmiştir (p=0,0075
ve p=0,0343 ).Nöron çapları 7. günde 13±1,4 µm ;14.günde 11±1,6
µm ve 21. günde 13,5±1,1 µm olarak ölçülmüştür.
Sonuç: Bu çalışma, PPN’deki gelişimsel farklılıkların ortaya
çıktığı kritik dönemin yukarıda belirtilen zaman aralığında olduğunu
göstermiştir. Elde ettiğimiz sonuçlar, daha önce yapılan çalışmaların
sonuçlarını destekleyip, katkı sağlamaktadır.
Anahtar kelimeler: Nucleus pedunculopontinus tegmenti,
Kalbindin, GABAerjik, Kolinerjik
Özlem Kirazlı ( ), Ümit Süleyman Şehirli
Anatomi Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, Başıbüyük,
Maltepe, İstanbul, Türkiye
e-mail:ozlemsarioz@msn.com
ABSTRACT
Objective: Pedunculopontine nucleus (PPN) is a brainstem
nucleus with an obscure border and located in the caudal
tegmentum. In recent years, the numbers of studies related to PPN
have been increasing due to its role in sleep/waking, in behavior,
learning, and attention as well as its role in generation and control
of locomotion. Besides cholinergic neurons, there are GABAergic,
glutamatergic, dopaminergic and noradrenergic neurons in the
PPN. Recently, the PPN has been a target for treatment of axial
semptoms in Parkinson disease (PD). Calbindin, a member of the
calcium binding protein family, which is an important molecule
during protein synthesis has been related to neurodegenerative
diseases. In our study, we investigated the developmental
differences of calbindin expression which is related to GABAergic
and glutamatergic neurons.
Materials and Methods: The borders of the PPN were
determined on the basis of the distribution of cholinergic neurons.
Calbindin is expressed by GABAergic and glutamatergic neurons.
Wistar rats aged 7, 14 and 21 days were perfused through the heart
with a 4% paraformaldehyde solution. Brains were removed and 40
µm plane of sections were cut via microtome. Free-floating slices
were stained with anti choline asetyltransferase and calbindin. In
our study, we used 4 rats for each group, totally 12 rats were
utilized. The number, location and diameters of calbindin positive
neurons in PPN were evaluated in 7, 14 and 21 day-old rats.
Results: The mean numbers of neurons were 30 ±3 at 7 days,
11 ±1 at 14 days and 150±50 at 21 days rats. There were
statistically significant differences between 7 and 14 days and 14
and 21 day-old rats (p=0.0075 ve p=0.0343 respectively). The
diameters of the neurons were 13 ±1.4 µm at 7 days, 11±1.6 µm at
14 days; 13.5±1.1µm at 21days.
Conclusion: This study indicates that critical developmental
changes in PPN occur between these intervals. These findings
support and contribute to the findings of previous studies.
Keywords: Tegmental pedunculopontine nucleus, Calbindin,
GABAergic, Cholinergic
Giriş
Tegmentumun kaudal kısmında yerleşmiş olan nucleus
pedunculopontinus (PPN), kolinerjik ve nonkolinerjik
nöronlardan oluşmaktadır [1]. Lokomotor hareketlerin
oluşumunda ve kontrolünde rol oynadığı bilinen PPN
171
172
Kirazlı ve Şehirli
Nucleus pedinculopontinus’ta kalbindinin gelişimsel farklılıkları
basal çekirdeklerin yanı sıra farklı beyin bölgeleri ile de
yoğun bağlantılar içermektedir [2]. Son yıllardaki
çalışmalar, PPN’e olan ilginin arttığını göstermektedir. Bu
ilgi, PPN’in bazı motor hareketlerin oluşmasıyla ilişkili
olabileceğinin öne sürülmesi ile başlamıştır [3]. Parkinson
hastalığında görülen akinezi tedavisinde, derin beyin
stimulasyonu uygulanan bir çekirdek olması da klinik
önemini arttırmıştır [4].
PPN kama şeklinde bir nükleus olup, substantia nigra
pars reticulata (SNr)’dan pedunculus cerebelli superior’a
doğru dorsokaudal olarak uzanır ve rostral ucu, nucleus
ruber’in hemen altında, substantia nigranın dorsalinde
bulunup, kaudale doğru locus coerules seviyesine devam
eder [5].
PPN’den gelen basal ganglia’nın çeşitli kısımlarını
inerve eden glutamaterjik ve GABAerjik afferentleri olduğu
gösterilmiştir. PPN, SNr ve globus pallidus’un iç kısmına
(Gpi), substantia pars compacta (SNc) ile bağlantıları
mevcuttur [6,7]. Bu nöronlar glutamat ve asetilkolin içerir
[8]. Nucleus subthalamicus (STN) ve sıçanda insandaki
Gpi’ye denk gelen entopedunkular çekirdekteki kolinerjik
sonlanmaların PPN’den kaynaklandığı ve glutamat içerdiği
düşünülmektedir [9]. Mena-Segovia ve ark. [10] PPN’den
area tegmentalis ventralis (VTA)’e glutamaterjik ve
GABAerjik projeksiyonların varlığını göstermişlerdir.
Bunun yanısıra STN’de ve VTA’daki dopaminerjik
nöronların PPN’den gelen kolinerjik terminallerden uyarı
(input) aldığı gösterilmiştir [11,12].
PPN’a basal ganglia’dan (SNr, Gpi) gelen liflerin
PPN’ye GABAerjik ileti sağladıkları düşünülmektedir.
Nigral GABAerjik aferentler glutamaterjik olduğu sanılan
nonkolinerjik ve daha az miktarda kolinerjik nöronlarla
bağlantıları içerir. SNr ve Gpi ile iki yönlü bağlantılarını
gösteren çalışmalar mevcuttur. STN’ye glutamaterjik
bağlantıları gösterilmiştir. Basal ganglia’nın çıkış (output)
çekirdeklerinin PPN nöronlarını doğrudan veya indirekt
yoldan etkilediği düşünülmektedir PPN’nin korteks-basal
ganglia-talamokortikal döngüdeki rolünün hala araştırılması
gerektiği düşünülmektedir [2].
Kalsiyum bağlayıcı proteinlerin pek çok türünün sinir
sistemi içinde var olduğu bilinmektedir [13-15]. Kalsiyum
nörotransmitterlerin sentezi, membran geçirgenliği enzim
aktiviteleri, aksonal taşınım, nöronal uyarım gibi fizyolojik
olayların geçekleşmesinde hayati öneme sahip bir
moderatördür. Kalsiyum bağlayıcı proteinler ailesi içinde
parvalbumin, kalretinin, kalbindin gibi proteinlerin de
bulunduğu 240 adet proteinden oluşur. Kalbindin (D-28K
and D-9K) ağırlığında ve vitamin D’ye bağlı olarak
sentezlenen bir proteindir [16].
Şekil 1. Kolinasetil transferaz boyama yapılan PPN görüntüsü
Kalbindin D-28k, öncelikle uzun aksonlu nöronlar ile
talamik projeksiyon nöronları, strionigral nöronlar, basal
nöronlar, Meynert nöronları, beyincik Purkinje hücreleri,
geniş omurilik, retinal, kohlear ve vestibular ganglion
hücreleri ile ilişkilidir. Bununla birlikte kısa aksonlu
hücreler ile omurilik internöronları ve serebral korteks
internöronlarında da bulunur. Kalbindin D-28k içeren
hücrelerin çoğu nörodegeneratif hastalıklara daha yatkın
olduğu belirtilmektedir [17].
Kalsiyum bağlayıcı proteinlerin, maymun [18] ve
sıçanda [19] PPN nöronları tarafından sentez edildiği
gösterilmiştir. Bir başka çalışma, kalretinin ve kalbindinin
sıçan PPN’indeki kolinerjik nöronların sayısına benzer
nöronlarca sentez edildiklerini [20] ortaya koymuştur.
Martinez-Gonzales ve arkadaşları, kolinerjik nöronlarca
nadiren sentez edilseler de yaygın olarak GABAerjik ve
glutamaterjik nöronlarca sentezlenmeleri, GABAerjik ve
glutamaterjik nöronların alt gruplarının olabileceğini
göstermişlerdir [21].
Bu çalışma ile amacımız, GABAerjik ve glutamaterjik
nöronlarla yakından ilişkili olan kalbindinin, salınım
farklılıklarını PPN’de gelişimsel olarak incelemektir.
Gereç ve Yöntem
Marmara Üniversitesi, Deney Hayvanları Araştırma ve
Uygulama Merkez’inden temin edilen Wistar sıçanlar, her
grupta n=4 olacak şekilde doğumlarının 7.gün, 14.gün ve
21.günlerinde çalışmaya dahil edilmişlerdir. %4’lük
paraformaldehit ile transkardiyak perfüze edilip, beyinleri
çıkarılmıştır. Bir gecelik postfiksasyon sonrasında %30’luk
sükroz solusyonu içerisinde saklanmışlardır. 40µm’luk
kesitler mikrotom kullanılarak alınmış ve kesitlere
i m m u n o h i s t o k i m y a s a l b o y a m a l a r u y g u l a n m ı ş t ı r.
(a)
(b)
Şekil 2. 7 günlük sıçan PPN ‘inde boyanmış kolinerjik ve CB + nöronlar (a)
CB + Nöronların nükleus içerisindeki rostral yönelimli dağılımları (b)
(a)
(b)
Şekil 3: 14 günlük sıçan PPN ‘inde boyanmış kolinerjik ve CB + nöronlar (a)
CB + Nöronların nükleus içerisindeki rostral yönelimli dağılımları (b)
(a)
(b)
173
Çalışmamızda, her bir hayvan grubu için 4’er tane olmak
üzere 12 sıçan kullanılmıştır.
Mikrotom vasıtasıyla alınan 40µm’luk kesitler salin
fosfat (phosphate buffered saline (PBS)) tamponu içerisinde
3x10 dakika yıkanmıştır. 1/500 oranında seyreltilmiş anti
kolinasetil transferaz antikoru (Milipore AB144P) ile eşek
serumu içeren PBS solusyonunda oda ısısında 1 gece
bekletilmiştir.
Ertesi gün 3x10 dakika PBS ile yıkanmıştır. 1/400‘lik
Donkey anti-goat IgG Cy3 (Milipore AP180C) sekonder
antikoru ile oda ısısında 2 saat bekletilmiştir. Olympus
BX51 model floresan mikroskop ile kolinerjik boyanan
hücreler uygun filtre (UMWG2) ile bakılarak PPN’in
sınırları belirlenmiştir (Şekil 1).
Ertesi gün, kesitler yine 3x10 dakika PBS ile yıkanmıştır.
Kolinerjik boyama yapılan kesitlere kalbindin monoklonal
antikor ile ikincil boyama yapılmıştır. 1/500 oranında
kalbindin D-28K (Santa- Cruz Biotechnology CB955)
birincil antikor ile eşek serumu içeren PBS solusyonunda
oda ısısında 1 gece bekletilmiştir. Ertesi gün, 3x10 dakika
PBS ile yıkanmıştır. 10 mg/ml Alexa Fluor 488 Donkey anti
Mouse IgG (invitrogen A21202) sekonder antikor ile oda
ısısında 2 saat bekletilip, 3x10 dakika PBS ile yıkanmıştır.
Kesitler, jelâtinli lamlar üzerinde fırça yardımı ile alınıp,
kurumaya bırakılmıştır. Flouromount DPX ile lamlar
kapatılmıştır.
Olympus BX51 model floresan mikroskop ile kolinerjik
boyanan hücreler uygun filtre (UMWG2) ile bakılarak
PPN’in sınırları belirlenmiştir. Belirlenen bu sınırlar
içindeki bölgede uygun filtre (UMWIBA3 ) kullanılarak
kalbindin pozitif boyama gösteren hücreler tespit edilip,
X40’lık objektifte fotoğraflanarak; nöron tipleri, nükleus
içindeki boyanma alanları ve nöron çapları kaydedilmiştir.
7 günlük sıçanlarda ortalama 8 kesit, 14 günlük sıçanlarda
15 kesit, 21 günlük sıçanlarda ise 21 kesit sayılmıştır. PPN
kamaya benzer bir nükleus olduğundan her kesitte sayılan
alan eşit değildi. Ortalama 7 günlük bir sıçanda 0,467
mm3, 14 günlük bir sıçanda 0,672 mm3 ve 21 günlük bir
sıçanda 0,848 mm3 nükleus hacmi sayıldı. Çalışmamız için
Etik Kurul’un onayı alınmıştır. Veriler unpaired t - test
analiz programı kullanılarak karşılaştırılmıştır.
Bulgular
(c)
Şekil 4: 21 günlük sıçan PPN ‘inde boyanmış kolinerjik ve CB + nöronlar (a-b)
CB + Nöronların nükleus içerisindeki homojen dağılımları (c)
7 günlük Sıçanda İmmunohistokimyasal Boyanmalar
Kalbindin sentezleyen hücrelerin gelişimsel süreçteki
değişimlerini incelediğimiz çalışmamızda gruplar
arasındaki nöron çap ortalamalarına bakıldığında 7 -21. ve
14 - 21. günlerdeki sıçanların nöron çap ortalamaları
arasında unpaired t-testine göre anlamlı bir farklılık
gözlenmiştir (sırasıyla p=0,01 ve p=0,0001) (Şekil 5-8).
174
Şekil 5. 7, 14 ve 21 günlük sıçanların nöron çaplarının karşılaştırılması
Şekil 6. 7 ve 14 günlük sıçanların nöron çap ortalamaları arasında
unpaired t-testine göre anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir (p=0,1262)
Şekil 7. 14 ve 21. günlerdeki sıçanların nöron çap ortalamaları arasında
unpaired t-testine göre anlamlı bir farklılık gözlenmiştir (p=0,0001).
Şekil 10. 14 ve 21 günlük sıçanların PPN bölgesinde bulunan kalbindin
pozitif nöron sayıları karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık gözlenmiştir
(p=0,0343).
Şekil 11. 7 ve 14 günlük sıçanların PPN bölgesinde bulunan kalbindin
pozitif nöron sayıları karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık gözlenmiştir
(p=0,0075).
7 ve 14 günlük sıçan PPN’inde boyanmış kolinerjik ve
rostral yönelimli CB + nöronlar Şekil 2 ve Şekil 3’de
gösterilmiştir. 21 günlük sıçan PPN’inde boyanmış
kolinerjik ve homojen dağılımlı CB + nöronlar ise Şekil
4’de gösterilmiştir.
Beyin kesitlerinde yapılan immunohistokimyasal
boyamalar sonucunda 7 - 14 ve 14 - 21 günlük sıçanların
PPN bölgesinde bulunan kalbindin pozitif nöron sayıları
karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık gözlenmiştir
(sırasıyla p=0,0075 ve p=0,0343). (Şekil 9-11) 7. - 14.
günler arasında nükleus hacmi %43 artarken nöron
sayısında %53 oranında düşüş gözlenmiştir. 14.- 21. günler
arasında ise hacim artışı %79 iken, nöron sayısındaki artışın
%90 oranında olduğu bulunmuştur.
Tartışma
Şekil 8. 7 ve 21 günlük sıçanların nöron çap ortalamaları arasında
unpaired t-testine göre anlamlı bir farklılık gözlenmiştir (p=0,01).
Şekil 9. 7, 14, ve 21 günlük sıçanların PPN bölgesinde bulunan kalbindin
pozitif nöron sayıları karşılaştırılması
Kolinerjik ve nonkolinerjik nöron gruplarına sahip olan
PPN’de kalbindin miktarının gelişimsel olarak arttığı ilk
kez bu çalışma ile ortaya konulmuştur. Nöron sayısındaki
değişimlerin, gelişimsel olarak farklı özelliklerin ortaya
çıktığı günlerle paralellik göstermesi anlamlıdır.
Kevin ve arkadaşları postnatal 12 ve 21.günler arasında
PPN nöronlarını alpha -2 adrenerjik inhibisyonu ile alt
gruplara ayırıp, hızlı göz hareketi (rapid eye movement
(REM)) uykusunun düşüş gösterdiği günlerdeki nöron
tiplerini tanımlamaya çalışmışlardır [25]. Christen Simon
ve arkadaşları ise REM uykusunun düşüş gösterdiği 9-17.
günlerdeki glutamat receptör alt tiplerini ortaya
çıkarmışlardır [26]. Glutamaterjik ve GABAerjik kökenli
olduğu bilenen kalbindin pozitif nöronların gelişimsel
olarak 7, 14 ve 21. günler arasındaki değişimin incelenmesi
REM uykusundaki düşüşün açıklanmasında anlamlı ipuçları
verebilecektir.
PPN üzerinde yaptığı elektrofizyolojik REM uykusu
çalışmalarında, Jouvet-Mounier sıçanlarda 10 ile 30.
postnatal günler arasında REM uykusunda düşüş meydana
geldiğini, bu düşüşün büyük kısmı 12 ile 21. günler arasında
gerçekleştiğini bulmuştur [27]. Garcia Rill ise major
değişikliğin 10 ile 15. günler arasında olduğunu
savunmuştur [28]. Çalışmamızda, kalbindin boyanan
hücre sayısında artış 14-21. günlük
sıçanlarda
görülmüştür. Bu bulgu da gelişimsel süreçte REM
uykusunda düşüşün görüldüğü günlerdir. Bu nedenle,
PPN’de işaretlenen kalbindin ile REM uykusu arasında bir
ilişki olabileceği düşünülebilir.
REM uykusunu ve uyanıklığı düzenleyen retiküler
aktive edici sistemin kolinerjik parçası olan PPN’in
uyarılması REM uykusunu arttırırken [29], PPN lezyonları
da REM uykusunu düşürmüştür [30]. REM uykusundaki
düşüşü gelişimsel farklılıklar ile açıklamaya çalışan GarciaRill ve arkadaşlarının çalışmasında PPN nöronları
gelişimsel dönem boyunca GABA agonisti muskimol
(GABA A reseptörüne spesifik) ve yine GABA agonisti
baklofen (GABA B reseptörüne spesifik) ile module
edilmiştir. Sonuçta, REM uykusunda meydana gelen
gelişimsel düşüş boyunca GABAA reseptörünün aktivasyonu
ile eksitasyondan inhibisyona doğru kayan bir tablo ortaya
çıkmaktadır. GABAB reseptörü ise daha az göze çarpan bir
inhibitördür [25]. Gelişimin erken dönemlerinde 12. ve
16. günler arasında GABAA reseptörünün aktivasyonu PPN
nöronlarının depolarizasyonuna ve REM uykusundaki
gelişimsel düşüş süresi olan 17-21. günlerde
hiperpolarizasyona sebep olmaktadır.
PPN, diğer mesopontin nükleuslardan glutamaterjik
lifler almaktadır. Glutamaterjik liflerin, uyarılma
durumlarının oluşumuyla yakın ilişkili olduğuna
inanılmaktadır. Christen Simon ve arkadaşlarının yeni
yayınladıkları çalışmada postnatal 9 ile 17. günler
arasındaki glutamat reseptörlerinin alt tiplerindeki
gelişimsel değişikliklerin PPN nöronlarının cevaplarına
katkısı olup olmadığı araştırılmıştır. PPN hücre tiplerinin
glutamaterjik eksitabilitesindeki değişiklikler REM
uykusundaki gelişimsel düşüşün temelini oluşturur [26].
Ninomiya ve arkadaşlarının 2005 yılında kolinerjik
nöronların gelişimini inceledikleri çalışmada 14 ve 21.
günler arasında nükleusların çaplarının arttığını
göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda 14. günde nöron çapı
yaklaşık 12 µm iken 21. güne gelindiğinde 15 µm olarak
175
ölçülmüştür. Genel olarak 14 ve 21. günler arasında nöron
çaplarında artış meydana geldiğini söyleyebiliriz.
Uyanıklık ve REM uykusu ile ilişkili olduğu gösterilmiş
olan PPN nöronları, uyanıklık sırasında tonik, REM uykusu
sırasında tonik ve burst, yavaş dalgalı uykuda ise azalan
aktivite gösterirler [31]. Kobayashi ve arkadaşları postnatal
12- 21. günlük sıçanlarda PPN nöronlarında meydana gelen
nörokimyasal değişiklikleri incelemişlerdir. Bu çalışma,
hücresel düzeyde uyku/ uyanıklık siklusu ve uyarılma ile
ilgili gelişimsel bilgiler sunmuştur. Bu bilgiler
doğrultusunda, PPN’e gelen glutamaterjik ve serotonerjik
liflerdeki gelişimsel düzensizliğin REM uykusundaki
düşüşe yol açtığı hipotezini ortaya koymuşlardır [32].
Temel olarak, yenidoğanda REM uykusu temel uykunun
%50 seviyesindeyken (yaklaşık 8 saat ), yetişkinde temel
uykunun % 15’ini oluşturmaktadır (yaklaşık 1 saat). REM
uykusundaki bu ana düşüş, doğum ile ergenlik dönemi
arasında olur. Sıçanda ise gelişimsel düşüş 10. ile 30. günler
arasında olmaktadır. Sıçanda bu dönemdeki REM uykusu
toplam uykunun %70’i oranından %15’e düşmektedir.
Bilim adamlarına göre gelişimsel dönemdeki bu düzensizlik
araştırılıp uyku inhibitör sürecine ilişkin tedavi
uygulanabilirse REM uykusu bozukluğuna bağlı, anksiyete,
sizofreni, bipolar ve unipolar depresyon gibi hastalıklar
üzerinde olumlu sonuçlar elde edilebilir [33].
Kobayashi ve arkadaşları düşüşün olduğu dönemi, 12.21. günler arasındaki sıçanlara glutamat enjekte ederek
açıklamaya çalışmışlardır. Glutamat, N-metil-D-aspartik
asit (NMDA) ve kainik asit, glutamat reseptörlerini aktif
hale geçirir. NMDA uyanıklığın sağlanmasında etkin rol
oynarken, kainik asit ise REM uykusuna geçişi sağlar.
Uyanıklığın sağlanmasında etkin olan NMDA başlangıçta
yüksek uyarılara cevap verirken zamanla daha düşük
uyarılara cevap verir, uyku durumuna geçişte etkin olan
kainik asit ise başlangıçta daha düşük uyarılara cevap
verirken, zamanla daha yüksek seviyede uyarana cevap
vermektedir. Böylece, NMDA daha etkin olmaya
başlayacağından uyanıklık durumu gerçekleşir. Bu kritik
düşüşün 15 ve 16. günler arasında başladığı gözükmektedir
[32]. İnsanda, REM uykusu bozukluğuna bağlı, anksiyete,
sizofreni, bipolar ve unipolar depresyon gibi hastalıkların
ortaya çıktığı dönemin 15- 25 yaşlar arasında olduğu ve
ergenlik dönemine rastladığı göz önüne alınırsa ve bu
dönemde insanda da REM uykusunun azaldığı dönem
olması anlamlıdır.
Beyinin, hipokampus [34], korteks [35] ve bazal
ganglia [36] gibi farklı bölgelerindeki nöronlar, kalsiyum
bağlayıcı proteinler sentezlemektedirler. Bu sayede aynı
nörotransmitteri kullanmalarına rağmen farklı fonksiyonel
özelliklere sahip olmaktadırlar ve kalsiyum bağlayıcı
176
proteinler ile nöronlar çeşitli alt gruplara
ayrılabilmektedirler. Kalsiyum bağlayıcı proteinlerin
varlığı maymun [18,23] ve sıçan PPN’inde [19]
gösterilmiştir. Aslında sıçan PPN’indeki kolinerjik
nöronların sayısı ile kalbindin ve kalretinin eksprese eden
nöronların sayısı hemen hemen aynıdır [20].
Kalsiyum bağlayıcı proteinler yaygın olarak GABAerjik
ve glutamaterjik nöronlarda sentezlenmeleri yanında nadir
olarak kolinerjik nöronlarda sentezlenebilirler. GABAerjik
ve glutamaterjik nöronların fonksiyonel alt tiplerini ortaya
koyarlar [21]. Bizim çalışmamızda, asetilkolin ve kalbindin
koekspresyonu gözlenmedi.
Seto-Ohshima, 2003 yılında Huntington hastalığından
(HD) ölen kişilerin beyinlerinde yaptığı çalışmada
neostriatum bölgesindeki kalbindin içeren nöronların
önemli derece azaldığını bulmuş ve kalsiyum
mekanizmasının HD üzerinde etkili olabileceğini
savunmuştur [22]. Côté ve Parent, 2003 yılında yaptıkları
çalışmada, maymunlarda PPN ve nucleus basalis’teki
kolinerjik nöronların ikili immunhistokimyasal boyama
yaparak kalbindin varlığını incelemişler, sonuçta PPN’deki
kolinerjik nöronların kalbindinden yoksun olduğunu,
nucleus basalis’teki kolinerjik nöronların ise kalbindin
içerdiğini ortaya koymuşlardır [23]. Bu sonuçlar
doğrultusunda ise Alzheimer hastalığı patogenezinde rolü
olmayan PPN’e rağmen nucleus basalis’in hastalığın
üzerinde etkisi olmasından yola çıkarak kalbindin varlığının
sadece Alzheimer hastalığı değil diğer nörodejeneratif
rahatsızlıklarda da etkin olabileceğini öne sürmüşlerdir.
Diğer bir kalsiyum bağlayıcı protein olan kalretinin
varlığının ise Parkinson hastalığı üzerinde koruyucu etkisi
olduğuna dair çalışmalar yapılmıştır [24].
Çalışmamız sırasında karşılaşılan sorunlardan birisi
GABA nöronlarının geleneksel immunohistokimyasal
yöntemlerle boyanmasındaki zorluklardır. Belirttiğimiz
kalbindin boyanan hücre sayısı GABAerjik ve glutamaterjik
nöronların toplamıdır. GABAerjik ve glutamaterjik
nöronların ayrı olarak sayımlarının yapılabilmesi için in situ
hibridizasyon yöntemi kullanılmalıdır. Bhagvandin’in 2013
yılında yayınladığı çalışmasında, PPN ve LDT nükleusları
içerisinde kalbindin pozitif nöron sayısının düşük olduğu,
fakat kalbindin pozitif terminal sayısının yüksek yoğunlukta
olduğu gösterilmiştir. Bu durum çalışmamızda kalbindin
pozitif nöronların az miktarda sayılmış olması açısından
açıklayıcı olmuştur [37].
Literatürde, postnatal gelişim sürecinde, zamana bağlı
oluşan bazı fonksiyonel değişimlerin çalışmamızdaki
morfolojik değişimlerle paralellik gösterdiği söylenebilir.
Bu çalışmamız sonucunda, PPN’de ilk kez kalbindin
miktarının gelişimsel olarak değişimi ortaya konmuştur. Bu
çalışmanın devamı niteliğinde olacak şekilde postnatal 14
ile 21.günler arasındaki sürenin daha detaylı çalışılması,
güne bağlı değişimi daha net ortaya koyabilecektir.
Teşekkür
Bu çalışma Marmara Üniversitesi Bilimsel Araştırma
Projeleri Komisyonu tarafından SAG-C-YLP-03110-0248
proje numarası ile desteklenmiştir.
Kaynaklar
1. Garcia-Rill E. The pedunculopontine nucleus. Prog Neurobiol
1991; 36:363–89. doi:10.1016/0301-0082(91)90016-T
2. Mena-Segovia J, Ross HM, Magill PJ, Bolam JP. The
pedunculopontine nucleus: towards a functional integration
with the basal ganglia. In: Bolam JP, Ingham JA, Magill PJ,
editors. The Basal Ganglia VIII. Advances in Behavioral
Biology. Volume 56. New York: Springer Science and
Business Media, 2005:533-44.
3. Pahapill PA, Lozano AM. The pedunculopontine nucleus and
Parkinson’s disease. Brain 2000; 123:1767–83. doi: 10.1093/
brain/123.9.1767
4. Pereira EA, Muthusamy KA, De Pennington N, Joint CA,
Aziz TZ. Deep brain stimulation of the pedunculopontine
nucleus in Parkinson’s disease. Preliminary experience at
Oxford. Br J Neurosurg 2008; 22 Suppl 1:S41-4.
doi:10.1080/02688690802448335.
5. Mena-Segovia J, Micklem BR, Nair-Roberts RG, Ungless
MA, Bolam JP. GABAergic neuron distribution in the
pedunculopontine nucleus defines functional subterritories. J
Comp Neuro 2009; 515:397-408. doi: 10.1002/cne.22065.
6. Semba K, Reiner PB, Fibiger HC. Single cholinergic
mesopontine tegmental neurons project to both the pontine
reticular formation and the thalamus in the rat. Neuroscience
1990; 38:643– 54. doi:10.1016/0306-4522(90)90058-C
7. Semba K, Reiner PB, McGeer EG, Fibiger HC. Brainstem
afferents to the magnocellular basal forebrain studied by
axonal transport immunohistochemistry, and electrophysiology
in the rat. J Comp Neurol 1988; 267:433– 53.
8. Lavoie B, Parent A. Pedunculopontine nucleus in the squirrel
monkey: distribution of cholinergic and monoaminergic
neuronsin the mesopontine tegmentum with evidence for the
presence of glutamate in cholinergic neurons. J Comp Neurol
1994; 344:190–209.
9. Clarke NP, Bevan MD, Cozzari C, Hartman BK, Bolam JP.
Glutamate-enriched cholinergic synaptic terminals in the
entopeduncular nucleus and subthalamic nucleus of the rat.
Neuroscience 1997;2:371-85. doi:10.1016/S03064522(97)
00247-9
10. Mena-Segovia J, Bolam JP, Magill PJ. Pedunculopontine
nucleus and basal ganglia: distant relatives or part of the
same family. Trends Neurosci 2004;10:585-8. doi:10.1016/
j.tins.2004.07.009
11. Bolam JP, Francis CM, Henderson Z. Cholinergic input to
dopaminergic neurons in the substantia nigra: a double
immunocytochemical study. Neuroscience 1991;41:483-94.
12. Garzon M, Vaughan RA, Uhl GR, Kuhar MJ, Pickel VM.
Cholinergic axon terminals in the ventral tegmental area
target a subpopulation of neurons expressing low levels of the
dopamine transporter. J Comp Neurol 1999;410:197-210.
13. Celio MR, Heizmann CW. Calcium-binding protein
parvalbumin as a neuronal marker. Nature 1981;293:300-2.
14. Baimbridge KG, Celio MR, Rogers JH. Calcium-binding
proteins in the nervous system.Trends Neurosci 1992 ;15:3038.
15. Härtig W, Brückner G, Brauer K, Seeger G, Bigl V. Triple
immunofluorescence labelling of parvalbumin, calbindinD28k and calretinin in rat and monkey brain. J Neurosci Meth
1996 ;67:89-95.
16. Lander ES, Linton LM, Birren B, NusbaumC, Zody MC,
Baldwin J. Initial sequencing and analysis of the human
genome. Nature 2001; 409:860–921.
17. Celio MR. Calbindin D-28k and parvalbumin in the rat
nervous system. Neuroscience 1990 ;35:375-475.
18. Fortin M, Parent A. Calretinin-immunoreactive neurons in
primate pedunculopontine and laterodorsal tegmental nuclei.
Neuroscience 1999 ;88:535-47.
19. Dun NJ, Dun SL, Hwang LL, Förstermann U. Infrequent
co-existence of nitric oxide synthase and parvalbumin,
calbindin and calretinin immunoreactivity in rat pontine
neurons. Neurosci Lett 1995 26;191:165-8.
20. Martinez-Gonzalez C, Micklem B R, Bolam JP, MenaSegovia J. Neurons containing calciumbinding proteins are
topographically organized in the pedunculopontine nucleus.
Program No. 845.17. 2009 Neuroscience Meeting Planner.
Chicago, IL: Society for Neuroscience, 2009.
21. Martinez-Gonzalez C, Bolam JP, Mena-Segovia J.
Topographical organization of the pedunculopontine nucleus.
Front Neuroanat 2011;5:22.
22. Seto-Ohshima A, Emson PC, Lawson E, Mountjoy CQ,
Carrasco LH. Loss of matrix calcium-binding proteincontaining neurons in Huntington’s disease. Lancet 1988;
1:1252-5.
23. Côté PY, Parent A. Calbindin D-28k and choline
acetyltransferase are expressed by different neuronal
p o p u l a t i o n s in p ed u n cu lo p o n tin e n u c le us but not
in nucleus basalis in squirrel monkeys Brain Res 1992
16;593:245-52.
24. Tsuboi K, Kimber TA, Shults CW. Calretinin-containing
axons and neurons are resistant to an intrastriatal
6-hydroxydopamine lesion. Brain Res 2000 ; 866:55-64.
25. Bay KD, Mamiya K, Good CH, Skinner RD, Garcia-Rill E.
Alpha-2 adrenergic regulation of pedunculopontine nucleus
neurons during development. Neuroscience 2006; 141:
769–79.
177
26. Simon C, Hayar A, Garcia-Rill E. Responses of developing
pedunculopontine neurons to glutamate receptor agonists. J
Neurophysiol 2011;105:1918-31. doi: 10.1152/jn.00953.2010.
27. Jouvet-Mounier D, Astic L, Lacote D. Ontogenesis of
thestates of sleep in rat, cat, and guinea pig during the first
postnatal month. Dev Psychobiol 1970; 2: 216–39.
28. Garcia-Rill E, Charlesworth A, Heister D, Ye M, Hayar A.
The developmental decrease in REM sleep: the role of
transmitters and electrical coupling. Sleep 2008;31:673-90.
29. Thakkar M, Portas C, McCarley RW. Chronic low-amplitude
electrical stimulation of the laterodorsal tegmental nucleus of
freely moving cats increases REM sleep. Brain Res 1989;
723:223–27. doi:10.1016/0006-8993(96)00256-9
30. Webster HH, Jones BE. Neurotoxic lesions of the dorsolateral
pontomesencephalic tegmentum-cholinergic cell area in cat.
II. Effects upon sleep-waking states. Brain Res 1988;
458:285–302. doi:10.1016/0006-8993(88)90471-4
31. Steriade M, Datta S, Pare D, Oakson G, Curro Dossi R.
Neuronal activities in brain-stem cholinergic nuclei related to
tonic activation processes in thalamocortical systems. J
Neurosci 1990; 10: 2541–59.
32. Kobayashi T, Good C, Mamiya K, Skinner RD, Garcia-Rill
E. Development of REM sleep drive and clinical implications.
J Appl Physiol 2004; 96: 735–46. doi: 10.1152/japplphysiol.
00908.2003
33. Kobayashi T, Good C, Biedermann J, Barnes C, Skinner RD,
Garcia-Rill E. Developmental changes in pedunculopontine nucleus (PPN) neurons. J Neurophysiol 2004 ; 91:147081. doi: 10.1152/jn.01024.2003
34. Acsády L, Halasy K, Freund TF. Calretinin is present in nonpyramidal cells of the rat hippocampus--III. Their inputs from
the median raphe and medial septal nuclei. Neuroscience
1993;52:829-41. doi:10.1016/0306-4522(93)90532-K
35. Staiger JF, Masanneck C, Schleicher A, Zuschratter W.
Calbindin containing interneurons are a target for VIPimmunoreactive synapses in rat primary somatosensory cortex.
J Comp Neurol 2004;468:179-89. doi: 10.1002/cne.10953
36. Parent M, Lévesque M, Parent A. Two types of projection
neurons in the internal pallidum of primates: single-axon
tracing and three-dimensional reconstruction. J Comp Neurol
2001;439:162-75. doi: 10.1002/cne.1340
37. Bhagwandin A, Gravett N, Bennett NC, Manger PR.
Distribution of parvalbumin calbindin and calretinin
containing neurons and terminal networks in relation to sleep
associated nuclei in the brain of the giant Zambian mole-rat
(Fukomys mechowii). J Chem Neuroanat 2013;52:69-79.
doi: 10.1016/j.jchemneu.2013.06.002.
DOI:10.5472/MMJ.2014.03606.2
ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Translation into Turkish of the expanded version of the “Brief Infant
Sleep Questionnaire” and its application to infants
Genişletilmiş “Bebek Kısa Uyku Anketi”nin Türkçe’ye çevirisi ve bebeklerde uygulanması
Perran BORAN, Pınar AY, Azad AKBARZADE, Selda KÜÇÜK, Refika ERSU
ABSTRACT
Objective: Infant sleep problems are among the most common
problems presented to pediatricians. The expanded version of the
“Brief Infant Sleep Questionnaire” is a questionnaire developed by
Sadeh for assessing sleep problems and their causes in early
childhood. We have translated this questionnaire and assessed
sleep problems and their causes among infants.
Patients and Methods: The translation process was
undertaken with the consent of the author. The final translated
questionnaire was evaluated using a sample of 121 infants.
Results: The parents of 11.6% of the infants considered their
infants’ sleep to be a very serious problem, 22.3% had a small
problem, and 66.1% had no problem at all. According to the poor
sleeper criteria suggested by Sadeh, 32.2% (39) infants were
considered as poor sleepers. In a logistic regression analysis
sleeping in the parent’s bed was associated with sleeping poorly.
The mother’s perception of the infant’s sleep as a problem
correlated with infant’s sleep problem criteria suggested by Sadeh.
Conclusion: Test results provide preliminary evidence that the
Turkish translation is acceptable and understandable for assessing
sleep problems during early childhood.
ÖZET
Amaç: Bebeklik dönemi uyku sorunları pediatristlerin en sık
karşılaştığı sorunlardan biridir. “Bebek Kısa Uyku Anketi”nin
genişletilmiş hali, erken çocukluk döneminde uyku ortamı ve uyku
sorunlarını değerlendirmek için Sadeh tarafından geliştirilen bir
ankettir. Bu çalışmada, bu anket Türkçe’ye çevrilmiş ve bebeklerde
uyku ortamı ve uyku sorunlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Sadeh’in onayı alındıktan sonra çeviri
başladı. Anketin son hali 121 bebekte uygulanarak değerlendirildi.
Bulgular: Bebeklerin %11,6’sının ebeveynleri bebeklerinin
uykusunu çok ciddi bir sorun olarak algılarken, %22,3’ü küçük bir
sorun olduğunu, %66,1’inin ise uyku sorunu olmadığını
düşündüğü görüldü. Kötü uyku kriterine göre %32,2 (39) bebek
kötü uyuyan olarak kabul edildi. Lojistik regresyon analizine göre
ebeveynin yatağında uyuma kötü uyku ile ilişkili bulundu.
Bebeğin uyku sorunuyla ilgili annelerin algısı Sadeh tarafından
ileri sürülen uyku sorunu kriterleriyle ilişkili bulundu.
Sonuç: Test sonuçları, anketin Türkçe çevirisinin erken
çocukluk döneminde uyku ortamı ve uyku sorunlarını
değerlendirmede kabul edilebilir ve anlaşılabilir olduğu konusunda
ön kanıtlar sağlamıştır.
Keywords: Sleep, Questionnaire, Infant
Anahtar Kelimeler: Uyku, Anket, Bebek
Introduction
Perran Boran ( ), Azad Akbarzade, Selda Küçük, Refika Ersu
Department of Pediatrics, Marmara University Hospital, Ust Kaynarca,
Pendik, Istanbul, Turkey
e-mail: drperran@yahoo.com
Pınar Ay
Department of Public Health, School of Medicine, Marmara University,
Başıbüyük, Maltepe, Istanbul, Turkey
178
Infant sleep problems are among the most common
problems presented to physicians dealing with children.
Infants go through rapid eye movement (REM) and nonREM sleep every 50 minutes, so they can wake up many
times each night [1,2]. By about 4 months, many babies
begin to sleep through the night and approximately 80% of
infants sleep through the night by the time they are 6 to 9
months of age [1,2]. Parents often see the infant who is not
sleeping through the night as having a sleep problem and
search for solutions. About 20-30% of young children
suffer from bedtime resistance (bedtime struggles, bedtime
refusals) and frequent night awakenings [1-5]. They become
dependent upon specific sleep onset associations (rocking,
feeding, parental presence) in order to fall asleep at bedtime
and to return to sleep during the night. This has been named
“sleep onset association disorder” and is the most common
pediatric sleep disorder in the first postnatal year.
The “Brief Infant Sleep Questionnaire” (BISQ) is a tool
for screening the sleep environment, including parental
practices, daytime and nighttime routines, and sleep problems
in early childhood, based on parental responses [3]. BISQ
was validated and correlated significantly with sleep
measures derived from actigraphy and sleep diaries [3,6].
Since a Turkish version of the questionnaire is not available,
we translated this questionnaire and assessed the sleep
environment, routines and sleep problems in a cohort of
infants.
We hypothesized that the Turkish version of the
questionnaire will be acceptable, understandable and
reliable for assessing sleep measures and sleep problems
during early childhood.
Patients and Methods
BISQ was developed by Sadeh based on subjective and
objective measures of infant sleep [3]. It has 13 items,
based on actigraphy and on the parents reports of infant’s or
toddler’s sleep patterns and has been used to validate data.
The BISQ has been correlated with daily-logs and parental
reports of sleep. Its sensitivity for documenting
developmental sleep trends has been well established [3].
The variables of the questionnaire included 1) nocturnal
sleep duration (between the hours of 7 pm and 7 am); 2)
daytime sleep duration (between the hours of 7 am and 7
pm); 3) number of night wakenings; 4) duration of
wakefulness during the night hours (10 pm to 6 am); 5)
nocturnal sleep-onset time (the time when the child falls
asleep for the night); 6) settling time (latency to falling
asleep for the night); 7) method of falling asleep; 8) location
of sleep; 9) preferred body position; 10) age of child; 11)
gender of child; 12) birth order; and 13) role of the responder
who completed the BISQ. We also included the demographic
characteristics of the study population, the presence of
infantile colic in the babies, and the scores of the mothers on
the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) obtained
from the babies’ files. We used the EPDS scores administered
at the routine 2 months well child visits.
The translation process started after the consent of the
author was obtained and involved a first translation of the
BISQ into Turkish and then a translation back into English
and a review of the translations. The translated BISQ was
completed face to face by a mother with a researcher. For a
test-retest reliability (repeatability) evaluation, 30 parents
Boran et al.
Sleep in infants studied by a questionnaire (BISQ) in Turkish
179
Table I. Demographic characteristics of the study population
n
%
Gender
Female
Male
69
52
57
43
Birth Order
Only child
Youngest Child
Middle or a multiple child
51
66
4
42.1
54.5
3.4
Mother’s age
≤24
25-29
30-34
≥35
25
37
39
20
20.6
30.6
32.3
16.5
Father’s age
≤24
25-29
30-34
≥35
4
30
49
38
3.3
24.8
40,5
31,4
Mother’s education
Less than high school
High school
College education or postgraduate degree
76
25
20
62.8
20.7
16.5
Father’s education
Less than high school
High school
College education or postgraduate degree
54
46
21
44.6
38
17.4
Family type
Nuclear
Extended
90
31
74.4
25.6
completed the BISQ twice, with a 3 week interval between
the administrations. The test-retest reliability of the
questionnaire measures was examined.
Assuming the rate of sleep problems as 30%, and
margins of error as 10%, with a 95% confidence level, a
minimum sample size of 81 was estimated. From February
to May 2013, all the mothers of infants who attended the
well child outpatient clinics when they were 9 months were
invited to participate in the study.
If the child woke up more than 3 times per night, spent
more than 1 hour in wakefulness during the night, or spent
less than 9 hours in sleep (day and night), then they were
considered as poor sleepers [3].
The research protocol was approved by the Ethics
Committee of the Marmara University, School of Medicine.
Informed consent was taken from each parent.
Statistical Analysis
Data analysis included: assessment of gender, birth
order related differences, comparison of BISQ measures
according to ratings of the severity of the infant sleep
problem, assessing the role of sleeping location and
soothing techniques. Categorical variables are presented as
Boran et al.
180
Table II. Sleep environment (sleep location, methods of falling asleep)
Sleep Location/Position
n (%)
In his/her own room
29 (23.9)
Room sharing with parents
80 (66.1)
Other
In his/her crib/own bed
Bed sharing with parents
On his/her back
On his/her belly/side
12 (10.0)
64/38 (52.9/31.4)
19 (15.7)
39 (32.2)
26/56 (21.5/46.3)
Bed time routines/Sleep onset associations
Bath
Massage
Read books
Rocked
Watch TV
12 (9.9)
6 (4.9)
6 (4.9)
76 (62.8)
4 (3.3)
Have a dinner or a snack
10 (8.3)
Have a bottle, drink, or nurse
87 (71.9)
Run around
7 (5.8)
Brush teeth
3 (2.5)
Play
23 (19.0)
Cuddle
13 (10.7)
Say prayers
5 (4.1)
Sing songs
38 (31.4)
Listen to music
13 (10.7)
Soothing techniques at night awakenings
(positive reinforcement)
Pick up my child and hold, rock until asleep
Bottle feed, breastfeed
27 (22.3)
24/87 (19.8/72)
Give a pacifier
11 (9)
Change diaper
14 (11.6)
Play, watch TV
7 (5.8)
Rub but do not pick up
5 (4.1)
Comfort verbally
3 (2.5)
Let him/her cry and fall back to sleep by
himself/herself
3 (2.5)
Give a few min to see if he/she falls back to sleep
8 (6.6)
6 (5)
frequencies and percentages, continuous variables are
presented as mean±sd, median and percentiles. Spearman
correlations were calculated for the sleep measures obtained
from repeated administrations of the BISQ.
Continuous variables between three groups (serious
problem - small problem - no problem groups) were
compared with the Kruskal-Wallis test. Categorical
variables were compared with the Chi-square or Fisher’s
tests. Stepwise Logistic Regression analysis was carried out
in order to assess the predictor variables (gender, birth rank,
sleeping location and position, presence of colic, parents’
age and educational status, family type and maternal
depression) for the presence of sleep problems. The strength
of associations is presented as odds ratios (OR) and 95%
confidence intervals (CI). p<0.05 was set as the level for
statistical significance.
Results
For a test-retest reliability evaluation, 30 parents completed
the BISQ twice, with a 3 week interval between the
administrations. The test-retest reliability of the
questionnaire measures was examined. Spearman
correlations were calculated for the sleep measures obtained
from repeated administrations of the BISQ. Strong
correlations were found between the repeated sleep
measures for nocturnal sleep duration (r=0.71), daytime
sleep duration (r=0.73), number of night wakings (r=0.82),
duration of nocturnal wakefulness (r=0.77), nocturnal sleeponset time (r =0.81), and settling time (r =0.63). All
correlations were significant at p<0.001.
Of the 130 participants invited, 93% (n=121) agreed to
participate. The final questionnaire was evaluated using a
sample of 121 infants and their parents who attended the
well child outpatient clinics when the child was 9 months.
Mean maternal age was 29.2±5.4 years (18-44) and mean
paternal age was 32.5±5.2 years (18-48). Sixty three percent
of mothers had less than a high school education. Our
hospital mostly serves a socioeconomically disadvantaged
population in a suburban area of Istanbul. Demographic
characteristics are presented in Table I.
Based on the recommended daily sleep amounts for
their age group (13 hours), 31.4% (38) of infants had a
sufficient amount of sleep, whereas 68.6% (83 infants) had
less than the recommended amount. Sleep locations and
methods of falling asleep are presented in Table II. Since
the respondent was asked to mark all that apply for sleeping
arrangements, bedtime rituals and other parental
interventions (both in the sleep initiation and in response to
nocturnal awakenings), we have not given the percentages
in Table II.
While 66.1% of the infants shared a room with the
parents, bed sharing was only 15.7%. Parents were more
likely to place their infants on a separate sleeping surface
within the same room. When sleep onset associations were
evaluated most common practices were nursing or using
other feeding practices (71.9%) and rocking (62.8%).
Parents also used the same practices as soothing techniques
when their infants woke up at night. Mothers were
breastfeeding or bottle feeding for 91.7% of the infants.
Only 14% of the parents were using different approaches
Boran et al.
Table III. BISQ measures
Median
25th-75thpercentile
Time to start the child’s
bedtime routine
22:00
21:30-22:30
Time to put the child to bed at night
22:10
21:45-23:00
Measures
3
2-3.3
Nocturnal wakefulness, (min)
Night wakening, no
15.0
10.0-30.0
Longest stretch of time the child is
asleep during night, (min)
240.0
180.0-345.0
Nocturnal sleep duration, (min)
570.0
480.0-600.0
Naps/day, no
2
2-3
Daytime sleep duration, (min)
150.0
120.0-210.0
Total sleep duration, (min)
720.0
660.0-780.0
Table IV. Parental perception of sleep problem
n
%
How difficult is bedtime for the child
(Bedtime struggle)
Very easy
Somewhat easy
Neither easy nor difficult
Somewhat difficult
Very difficult
45
15
17
27
17
37.2
12.4
14.1
22.3
14
Frequency of bedtime struggle
Every night
5-6 nights/week
3-4 nights/week
1-2 nights/week
1-3 nights/month
Less than once a month
Never
13
6
11
22
7
12
50
10.7
5
9.1
18.2
5.8
9.9
41.3
Night wakenings frequency
Every night
5-6 nights/week
3-4 nights/week
1-2 nights/week
1-3 nights/month
Less than once a month
Never
92
8
11
4
1
1
4
76.1
6.6
9.1
3.3
0.8
0.8
3.3
How well he sleeps at night
Very well
Well
Fairly well
Fairly poor
Poorly
Very poorly
26
50
26
5
12
2
21.5
41.3
21.5
4.1
9.9
1.7
Consider child’s sleep as a problem
A very serious problem
A small problem
Not a problem at all
14
27
80
11.6
22.3
66.1
181
for night time wakening like letting the baby cry till falling
asleep or soothing the baby without picking it up.
Parents reported instituting a bedtime routine every
night for 76 infants (62.8%) and for most nights of the
week for 78.5% of the infants. BISQ measures are presented
in Table III.
The parents of 11.6% (n=14) of the infants considered
their infants’ sleep to be a very serious problem, the parents
of 22.3% (n=27) of the infants considered their sleep to be
a small problem, and the sleep of 66.1% (n=80) of the
infants was considered not to be a problem at all. Bedtime
struggles and the latencies for falling asleep greater than 30
minutes was associated with the mother’s perception of
sleep as problem (p<0.001, p=0.012). Parental perception
of sleep problem is presented in Table IV and BISQ sleep
measures according to sleep problem severity ratings in
Table V.
The parents of 88.8% of the infants, who were waking
≤3 times per night considered that their infants’ sleep was
not a problem at all. Parents who did not consider their
infant’s sleep as a problem had infants who were sleeping
12 hours a day, 2.75 hour during the day and 9.5 hours per
night (median values are given). Infants whose sleep was
considered as a problem by the parents had a greater
number of night wakenings per night (p<0.001), more time
spent in wakefulness during the night (p<0.001), shorter
stretches of time during which the child was asleep at night
(p=0.012), shorter nocturnal sleep durations (p=0.024) and
shorter total sleep duration (p=0.008). Having infantile
colic or higher scores on EPDS at 6 weeks postpartum were
not associated with poor sleep at 9 months of age.
According to the poor sleeper criteria used, 32.2% (95%
CI: %24.0–%41.3) were considered as poor sleepers. In the
univariate analysis, gender, birth rank, sleeping position of
the baby, presence of infantile colic, parents’ age and
educational status, family type (nuclear and extended) and
mother’s depression were not associated with infants’ sleep
problems (data not shown). Univariate anaysis revealed that
babies who were sleeping in their parents’ bed were more
likely to have sleep problems compared to the others
(p=0.006). In the logistic regression analysis when babies
sleeping in a cradle were taken as the reference category,
the OR of having sleep problems was 0.94 (95%CI: 0.312.88, p=0.92) among the ones who were sleeping in their
own beds and 6.78 (95%CI: 1.89-24.29, p=0.003) among
the ones who were sleeping in their parents’ bed.
Parental perception of sleep problems correlated with
the infant’s sleep problem according to the criteria
suggested by Sadeh [3] (p<0.001, Table VI).
182
Boran et al.
Table V. BISQ sleep measures according to sleep problem severity ratings
Mother’s perception of sleep as a problem
Measures
Severe Problem
Small Problem
No Problem
25 th p
50 th p
75 th p
25 th p
50 th p
75 th p
25 th p
50 th p
75 th p
Time to start the child’s bedtime routine
21:00
21:15
23:00
21:00
21:45
22:45
21:30
22:00
22:00
Time to put the child to bed at night
21:30
21:45
23:00
21:41
23:00
24:00
22:00
22:15
23:00
Night wakenings, no*
2.3
4.0
4.8
3.0
3.0
5.0
1.0
2.0
3.0
Nocturnal wakefulness, min*
22.5
45.0
67.5
10.0
25.0
45.0
6.0
15.0
30.0
Longest stretch of time the child is asleep during night min**
120.0
180.0
262.5
180.0
300.0
180.0
240.0
360.0
Nocturnal sleep duration, min***
330.0
480.0
600.0
540.0
600.0
480.0
570.0
630.0
Naps/day, no
2.0
2.0
Daytime sleep duration, min
97.5
Total sleep duration, min****
525.0
637.5
476.3
3.5
2.0
2.0
3.0
2.0
2.0
3.0
225.0
90.0
120.0
180.0
120.0
165.0
213.8
720.0
600.0
682.5
750.0
660.0
720.0
840.0
*p<0.001, **p=0.012, ***p=0.024, ****p=0.008
Table VI. Mother’s perception of the infants sleep versus sleep problem
according to the criteria suggested by Sadeh [ ]
Mother’s perception of the infants sleep
Very serious problem
Small problem
Not a problem
Poor sleeper (%)
9 (64.2%)
17 (62.9%)
13 (16.2%)
Discussion
Understanding the parents’sleep practices both in sleep
initiation and in response to nocturnal waking is important
both for understanding the infant’s sleep problem and for
the development of interventions. It has been shown that
early sleep patterns and maternal sleep-related perception
during infancy are significant predictors of sleep quality of
pre-school children [7]. There was a need for developing a
screening tool for infant sleep problems in Turkish that can
be used for problems in infants. We found that the Turkish
version of the BISQ can be used for screening sleep
environment, parental practices, daytime and nighttime
routines, and sleep problems in early childhood.
Mindell et al. studied cultural differences in sleep
patterns and problems in children from birth to 36 months
of age, and found a wide range (11% to 76%) in the
percentage of parents who perceived their child to have a
sleep problem [8, 9]. In the current study, 33.9% of the
parents perceived their child as having a sleep problem.
According to the criteria suggested by Sadeh [3] rate of
sleep problems in our study was 32.2% (95%CI: 24.0%41.3%) and there was a significant relationship between the
two criteria used in this study.
Night waking has been associated with a “difficult
temperament” [10,11], and previous studies suggested that it
might also be associated with infantile colic. Such an
association was not found in this study. Parental stress and
psychopathological conditions have also been associated
with sleep problems [12-14]. However, in this study, babies
of mothers with higher scores on EPDS did not have sleep
problems with their 9 month-old infants. This can be
explained by the fact that a high EPDS score is a consequence
of child sleep problem rather than being a cause. It can also
be speculated that EPDS scores taken previously did not
correlate with the infant sleeping problems.
In this study, the percentage of parents reporting nursing
or bottle feeding at night was very high, which can explain
the frequent night waking. After six months of age
breastfeeding spacing at night is not associated with
lactation failure and daytime nursing is sufficient for the
babies’ needs. In babies having sleep problems, frequent
daytime nursing and spacing of breastfeeding at night can
be recommended to overcome this problem.
We also found that sleeping in the parent’s bed was
associated with sleeping poorly, but sleeping in the parent’s
room was not. Room sharing without bed sharing is
recommended during the first year for prevention of sudden
infant death [15] and our findings showed that this
recommendation is not associated with infants’ poor
sleeping patterns. The infants should sleep in the same
room as the parents, but not in the same bed.
Another important finding of this study is that rocking
which is an undesirable parenting practice is frequently
used for sleep initiation, which can explain the bedtime
struggle encountered.
Limitations of the study were: This was a hospital based
study and the sample was largely from a population of low
socioeconomic status, so findings may not be generalizable
to the general population. We also defined the presence of a
problem based on parental report and objective measures
such as actigraphy were not used.
Test results provide preliminary evidence that the
Turkish translation is acceptable, understandable and
reliable for assessing sleep environment, routines and sleep
problems in infants. Bedtime struggles and night time
waking seem to be associated with undesirable parenting
practices. Frequent night waking leading to interrupted
sleep of the parents influences parental perception of their
infant’s sleep. Availability of a screening tool will facilitate
regular screening by the health professionals, so early
detection and intervention will be possible. Further studies
are needed to examine the child’s and the parent’s variables
and sleep measures on large-scales to determine the unique
contribution of each factor.
References
1. Owens JA. Sleep medicine. In: Kliegman RM, Behrman RE,
Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson Textbook of
Pediatrics. 19th edition. Philadelphia: Saunders, 2011: 46-55.
2. Kass JL. Sleep problems. Pediatr Rev 2006; 27: 455-62. doi:
10.1542/pir.27-12-455
3. Sadeh A. A Brief Screening Questionnaire for infant sleep
problems: validation and findings for an internet sample.
Pediatrics 2004; 113: e570-e7.
4. Sadeh A, Mindell JA, Luedtke K, Wiegand B. Sleep and sleep
ecology in the first 3 years: a web based study. J Sleep Res
2009; 18: 60-73. doi: 10.1111/j.1365-2869.2008.00699
5. Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, Meltzer LJ, Sadeh A.
Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings
Boran et al.
183
in infants and young children – An American Academy of
Sleep Medicine review. Sleep 2006; 29:1263–76.
6. Lewandowski AS, Toliver-Sokol M, Palermo TM. Evidence
based review of subjective pediatric sleep measures. J Pediatr
Psychol 2011; 36 : 780-93. doi: 10.1093/jpepsy/jsq119
7. Tikotzky L, Shaashua L. Infant sleep and early parental sleeprelated cognitions predict sleep in pre-school children. Sleep
Med 2012; 13: 185-92. doi: 10.1016/j.sleep.2011.07.013
8. Mindell JA, Sadeh A, Wiegand B, How TH, Goh DYT.
Cross-cultural differences in infant and toddler sleep. Sleep
Med 2010; 11: 274-80. doi: 10.1016/j.sleep.2009.04.012
9. Sadeh A, Mindell J, Rivera L. ″My child has a sleep problem″:
A cross-cultural comparison of parental definitions. Sleep
Med 2011;12:478-82. doi: 10.1016/j.sleep.2010.10.008
10. Wake M, Morton-Allen E, Poulakis Z, Hiscock H, Gallagher
S, Oberklaid F. Prevalence, stability, and outcomes of cryfuss and sleep problems in the first 2 years of life: prospective
community based study. Pediatrics 2006; 117: 836-42.
11. Lam P, Hiscock H, Wake M. Outcomes of infant sleep
problems: a longitudinal study of sleep, behavior, and
maternal well-being. Pediatrics 2003; 111: e203-7.
12. Hiscock H, Wake M. Infant sleep problems and postnatal
depression: a community based study. Pediatrics 2001; 107:
1317-22.
13. Bayer JK, Hiscock H, Hampton A, Wake M. Sleep problems
in young infants and maternal mental and physical health. J
Paediatr Child Health 2007; 43: 66-73.
14. Martin J, Hiscock H, Hardy P, Davey B, Wake M. Adverse
associations of infant and child sleep problems and parent
health: an Australian population study. Pediatrics
2007;119:947–55.
15. American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden
Infant Death Syndrome: SIDS and other sleep-related infant
deaths: expansion of recommendations for a safe infant
sleeping environment. Pediatrics 2011; 128: e1-27. http://
pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/10/12/
peds.2011-2285.full.pdf+html. Accessed May 7, 2014. doi:
10.1542/peds.2011-2284
DOI: 10.5472/MMJ.2013.03361.1
ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA
The effect of gaming approach on learning in basic microbiology education:
A pilot study
Oyunlaştırmanın temel mikrobiyoloji eğitiminde öğrenmeye etkisi: Pilot çalışma
Zeynep Ceren KARAHAN, Ayşen Melek AYTUĞ KOŞAN, Meral DEMİRÖREN
ABSTRACT
Objectives: This study investigated the effect of using games
instead of classroom-lectures on learning in a microbiology course
and assessed the learning outcomes and the retention of knowledge,
as well as analyzed students’ perceptions of their learning.
Materials and Methods: The study was performed on 19 first
year students of the Ankara University, Vocational School of
Health, Division of Medical Laboratory Techniques. The students
were randomly divided into two groups. The control group was
given a lecture, and the study group was asked to construct either
a gram-positive or a gram-negative bacterium by using stationary
items and colored images of bacteria. Each group was evaluated
by pre-, post- and retention-tests. The retention test was given
two months later. Additionally, students filled a questionnaire.
Kruskal Wallis H, Mann-Whitney U, and Wilcoxon Signed Ranks
tests were used for statistical analyses.
Results: The groups did not differ in terms of the means of
post-test, and retention test scores, although both groups’ scores
significantly improved after the lesson. When the questionnaires
were compared, the study group gave significantly higher scores
on topics about the effect of teaching method on learning and the
learning process.
Conclusion: As the gaming approach was regarded as more
motivating, positively reinforcing and dynamic, well-constructed
educational games can be used in small groups to enrich
microbiology education.
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı, temel mikrobiyoloji eğitiminde
oyunlaştırma yönteminin öğrenme hedeflerine ulaşma ve
öğrenmenin kalıcılığına etkisini araştırmak ve yöntemin
öğrencilerin öğrenme algılarına etkilerini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Araştırma, Ankara Üniversitesi, Sağlık
Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Tıbbi Laboratuvar Teknikleri
Bölümü’nde eğitim gören 19 öğrenci üzerinde yapılmıştır.
Öğrenciler rastgele olarak iki gruba ayrılmıştır. Kontrol grubuna
sunum yapılmış, deney grubundan kendilerine verilen çeşitli
kırtasiye malzemeleri ve renkli bakteri şablonlarını kullanarak
gram pozitif veya gram negatif bir bakteri oluşturmaları
istenmiştir. Gruplar ön-test, son-test ve kalıcılık testi ile
değerlendirilmiş ve anket uygulanmıştır.Kalıcılık testi öğrencilere
iki ay sonra uygulanmıştır. İstatistiksel analizde Kruskal Wallis H,
Mann-Whitney U ve Wilcoxon Signed Ranks testleri kullanılmıştır.
Bulgular: Grupların ön-test, son-test ve kalıcılık testi skorları
arasında fark olmamakla birlikte her iki grubun skorları ders
s o n r a s ı n d a a n l a m l ı o l a r a k y ü k s e l m i ş t i r. A n k e t l e r
karşılaştırıldığında, kontrol grubunun eğitim yönteminin
öğrenmeye ve öğrenme sürecine etkilerine dair maddelere daha
yüksek notlar verdiği görülmüştür.
Sonuç: Oyunlaştırmanın daha motive edici, destekleyici ve
dinamik bulunması nedeniyle, küçük gruplarda mikrobiyoloji
eğitimini zenginleştirmek amacıyla iyi yapılandırılmış oyunlardan
yararlanılabilir.
Keywords: Microbiology, Education, Game
Anahtar Kelimeler: Mikrobiyoloji, Eğitim, Oyun
Introduction
Zeynep Ceren Karahan ( )
Department of Medical Microbiology, Faculty of Medicine, Ankara
University, Ankara, Turkey
e-mail: ckarahan@medicine.ankara.edu.tr
Ayşen Melek Aytuğ Koşan, Meral Demirören
Department of Medical Education and Informatics, Faculty of Medicine,
Ankara University, Ankara, Turkey
184
Educational games are instructional tools which require the
student to take part actively in a competitive environment in
order to fulfill a specific aim under previously defined
rules. In this process, the learners perform the activities
demanded by the rules of the game, during which they
evaluate the activities critically, and reaches conclusions
[1-3]. Educational games can be classified in four
categories: Simulations, Social and collaborative games
(card games, team games, etc), Virtual games, and
Alternative reality games. In social and collaborative
games, the learner collaborates with other players in a
social environment to win the game [1].
Adult learning differs from childhood learning on the
basis of the importance of self-motivation and the need for
self-directing the learning process. Adult learners prefer to
participate actively in the learning and problem-solving
processes. Educational games encourage critical thinking
and participation, combine amusement and excitement,
simulate real life situations and produce a dynamic learning
environment. Because of these properties, games are an
important instructional method in adult education [1-4].
Lectures are the most frequently used teaching method
for transferring considerable amount of knowledge in a
limited time. However, lectures have important limitations
such as inability to encourage critical thinking and lack of
active participation of learners [5].
This study investigated the effect of gaming approach in
basic microbiology education of health professionals by
means of 1) its ability to reach learning outcomes and
persistence of learning and 2) its effect on students’
perceptions of the learning environment and the learning
process. A pilot study was performed on students of a
health-care vocational school to compare the gaming
approach with lectures in basic microbiology education and
the results obtained from this study were examined in
relation to data available in the literature.
Materials and Methods
The study was performed with first year students (n=19)
of Ankara University Vocational School of Health,
Division of Medical Laboratory Techniques (AUSHMLT). AUSH-MLT is a two year higher education school
involved in training medical laboratory technicians, with
approximately 20 students in each year. A “Basic
Microbiology” course is given to the first-year students
during the 16 week autumn semester. The course includes
two hours of lecture given weekly, and the achievements
of students are evaluated by multiple-choice and openended questions. For the application of gaming approach,
a two hour session, aimed at teaching the classification of
bacteria with respect to cell wall differences and Gram
staining was chosen. At the end of the course, the students
were expected to understand the cell morphology of
bacteria, to be able to classify the bacteria as gram-positive
and gram-negative according to their cell-wall
characteristics, and to associate the Gram staining
procedure with cell wall properties.
Karahan et al.
Gaming approach on learning in microbiology education
185
Figure 1. The materials prepared by the “gram negative bacteria” and
“gram positive bacteria” study groups.
The 19 first-year students were randomly divided into
two groups. The control group (n=7) was given a standard
two-hour lecture. The study group (n=12) was equally
divided into two groups, and after a five-minute description
of the approach, each group was given colored images of
bacterial cells with descriptions of the bacteria and they
were then asked to construct either a gram-positive or a
gram-negative bacterium by using different items such as
colored cartoons, papers, plasticine, colored pens, beads,
glue, scissors, etc. in 90 minutes. The study groups were
asked to present and discuss their learning materials
(Figure-1) with each-other for the last 30 minutes. The
faculty member played a facilitatory role to support the
learning process.
In order to investigate if the learning outcomes were
achieved, both control and study groups were given a pre-,
and post-test. The same test was given 2 months later in
order to evaluate the retention of the knowledge. The test
was made up of “fill in the blanks” questions. The first four
questions were structured to assess the students’ knowledge
on general morphological properties of the cell and bacteria,
and the fifth question tested their knowledge on the cell
wall differences of gram-positive and gram-negative
bacteria.
In order to evaluate the students’ opinions on the
efficiency of the teaching method, the learning process and
their perceptions about the learning environment, a
questionnaire was given to each group at the end of the
lesson. The questionnaire consisted of 26 statements
constructed as a Likert type five point scale.
The differences between the test and questionnaire
scores of the control and study groups were investigated by
using the Kruskal Wallis H, Mann-Whitney U, and
186
Karahan et al.
Wilcoxon Signed Ranks tests. p values of <0.05 were
considered as statistically significant.
Table I. Comparison of pre-, post-, and retention-test scores of control and
study groups
Mean TTS†
(Maximum = 100)
Results
Comparison of Lecture and Gaming Approach in Terms
of Their Ability to Produce and Sustain the Learning
Outcomes
The total test scores (TTSs) regarding the overall knowledge
on cellular morphology and the fifth question’s score (FQS)
accessing the knowledge on the classification of bacteria
according to their cell wall characteristics were evaluated
separately. The pre-, post- and retention-test scores of the
control and study groups and their comparison are given in
Table I.
Pre-test TTSs were significantly lower in the control
group than the study group (p=0.01), but no significant
difference was observed between the groups for the means
of the FQS. There was no statistically significant difference
between the control and study groups’ post-test and
retention-test scores. Although not significant, the retentiontest’s FQS of the study group was higher than the control
group (9.33 versus 6.29).
When the pre- and post-test scores were compared for
the control and study groups, post-test TTSs and FQS were
found to be significantly higher than pre-test scores in both
groups (p<0.05). Both TTSs and FQS of the retention-tests
of the control group were lower than the post-test scores. In
the study group, the retention-test scores were slightly
higher than the post-test scores, but the difference between
the control and study groups’ retention-test scores was not
statistically significant.
Comparison of Lecture and Gaming Approach in
Terms of Students’ Perceptions and Opinions on the
Learning Environment and Learning Process
The students’ opinions about the effects of the teaching
method was evaluated by eight statements (total 40 points).
The highest mean score was for the “I have gained new
knowledge” statement in the control group; and for the “I
have gained new knowledge” and “it improves reasoning
skills” statements in the study group. The lowest mean
score was observed for the “it improves problem-solving
skills” statement in the control group; and in the “I needed
to have related preliminary knowledge” statement in the
study group. When the study groups were compared with
the control group, the study group scored higher in the
statements regarding the gaming approach as “an effective
way of learning (p=0.05)”, “it improves reasoning skills
Control
Study
Mean FQS‡
(Maximum = 20)
p*
Control
Study
p*
Pre-test
25.57±5.09 32.92 ± 5.96 0.01 0.86±0.90 0.83±1.403 0.57
Post-test
58.21±8.83 60.83± 9.03 0.47 8.57±6.08
p**
0.018
0.002
0.046
0.002
Retention53.29±16.87 62.33±14.75 0.20 6.29±4.15
test
p***
0.40
0.58
9.25±2.59 0.57
9.33±4.52 0.09
0.09
0.84
† Total test score
‡ Fifth question score
*p value for the comparison of control and study groups
**p value for the comparison of pre-test and post-test scores in the same group
*** p value for the comparison of post-test and retention-test scores in the same group
Table II. Students’ opinions about the effect of the teaching method on
learning
Effect of Teaching Method on
Learning
Mean score
(Maximum 5)
p
Control
Study
1. An effective way of learning
3.86
4.83
0.05
2. It improves reasoning skills
3.57
4.92
0.02
3. It provides the application of
knowledge
3.57
4.83
0.04
4. It expresses the need of learning
4.14
4.83
0.13
5. It improves problem-solving skills
3.00
4.17
0.75
6. I have gained new knowledge
4.71
4.91
0.48
7. I needed to have related preliminary
knowledge
3.43
3.42
0.89
8. It eases to keep the knowledge in
mind
3.43
4.67
0.13
(p=0.02), and “it provides the application of basic
knowledge (p=0.04)” (Table II).
Students’ opinions about the learning process were
evaluated by eight statements (total 40 points). In the
control group, the most frequent support was observed for
the “the usage of time was appropriate” and “the process
was well-organized” statements. For the study group, the
highest mean scores were observed in the “the process was
effectively directed” and “the lesson was supplied with
suitable materials” statements. The lowest mean scores for
the control group were observed in the “everybody was
actively involved”, and in the “the existence of preliminary
knowledge was evaluated” statements. The students in the
study group scored statistically significantly higher in the
Karahan et al.
(p=0.04)”, and “dynamic (p=0.00)” when compared to the
control group (Table IV).
Table III. Students’ opinions about the learning process
Learning Process
Mean score
(Maximum 5)
p
Control
Study
1. The purpose of the lesson was
obvious
3.78
4.83
0.02
2. The lesson was well organized
3.86
4.83
0.41
3. The existence of preliminary
knowledge was evaluated
3.46
4,.67
0.12
4. The usage of time was appropriate
3.86
4.83
0.13
5. The process was effectively directed
3.14
4.92
0.00
6. Everybody was actively involved
2.57
4.83
0.00
7. Participation in lecture/discussions
was encouraged
3.43
4.75
0.08
8. The lesson was supplied with
suitable materials
3.29
4.92
0.07
Table IV. Students’ perceptions about the learning environment
Learning Environment
Mean scores
(Maximum 5)
187
p
Control
Study
1. Meaningful
4.00
4.83
0.16
2. Entertaining
3.71
4.92
0.07
3. Stressed
1.57
1.83
0.55
4. Monotonous
1.57
1.32
0.12
5. Productive
3.71
4.83
0.16
6. Motivating
3.29
4.92
0.01
7. Tiresome
2.71
1.83
0.23
8. Positively reinforcing
3.71
4.83
0.04
9. Dynamic
3.14
4.92
0.00
10. Inessential
1.57
1.13
0.41
“the purpose of the lesson was obvious (p=0.02)”, “the
process was effectively directed (p=0.00)”, and “everybody
was actively involved (p=0.00)” statements (Table III).
The students were asked to qualify their learning
environment by using 10 adjectives. When the perceptions
of the control and study group students about the learning
environment were evaluated, the highest mean score for the
control group was for the “meaningful” definition, and the
lowest mean scores was observed in the “stressed”,
“monotonous”, and “usefulness” definitions. For the study
group, the highest scores were obtained for the
“entertaining”, “motivating”, and “dynamic” definitions,
and the lowest scores were seen for the “usefulness” and
“monotonous” definitions. The students in the study group
found the process more “motivating (p=0.01)”, “reinforcing
Discussion
In this study, two teaching methods (a lecture and a gaming
approach) were compared by means of their effect on
gaining cognitive outcomes in a basic microbiology lesson
aimed at teaching the cellular characteristics and
classification of bacteria by cell wall morphology. The
groups were compared by their pre-, post-, and retention-test
scores, as well as their answers to a questionnaire. Although,
the control and study groups were constructed randomly, the
pre-test TTS of the study group was found to be significantly
higher than that of the control group. However, the students’
knowledge on the cell wall characteristics of the bacteria
(the FQS) did not differ significantly between the groups.
The preliminary knowledge of the students was based on
previous courses taken during their high-school education.
Although the post- and retention-test scores of the study
group were higher than those of the control group, the
difference between the groups was not statistically
significant. In similar earlier studies evaluating the use of
lectures and educational games in health-care education,
conflicting results were obtained. In the studies of Bays and
Herman [6], Jungman [7], and Hodges [8], no significant
difference was found between the test scores of the lecture
and gaming groups, as in our study. Investigators such as
Cessario [9], Cowen and Tesh [10], Kelly [11], Patel [12],
and Fritzche [13] found that the post-test scores of the
gaming group were higher, while in the study of Montpas
[5], the post-test score of the control group was found to be
significantly higher. These differences observed in different
studies can be attributed to the diversity of the games, the
nature of the study groups, and the statistical methods used
to evaluate the results.
The results of our study show that, both lecture and
gaming approaches significantly improved the knowledge
levels of students. O’Leary et al. [14] and Sealover and
Handerson [15], also indicated that both approaches improve
knowledge. In our country, the education system used in
primary schools and high schools depends mostly on
lectures, and thus our students are more accustomed to
these. This may have contributed to the ability of our control
students to improve their knowledge equally in the lecture
section. On the other hand, as the students were more
actively and dynamically involved in the learning process in
the gaming approach, the study group also gained
considerable knowledge during the lesson although the
faculty member did not give a lecture to transfer knowledge.
188
Karahan et al.
When the retention of knowledge was evaluated, the
level of knowledge retained was maintained in the study
group, but there was a decrease in the control group. In the
studies of Cessario [9] and Cowen and Tesh [10], the
retention of knowledge was found to be higher in the
educational game group when compared to lecture group
wheras Bhoopathi et al. [16] could not find evidence that
educational games improve knowledge in long term.
The students in the study group indicated that gaming
was a more efficient way of learning; it improved reasoning
skills, and gave a chance to use preliminary knowledge.
They understood the purpose of the lesson better,
participated in the lesson more actively, and the educational
process was more efficiently directed for them. The learning
environment was more motivating, reinforcing, and
dynamic for them. Previous studies show that educational
games including digital games are a more effective way of
teaching; they improve the understanding of students, and
they are more reinforcing and satisfactory [9, 17-19]. In a
similar study using gaming approach to enhance students’
interest and knowledge skills on antimicrobial mechanisms
of action, more than 90% of the students found this
approach interesting and an important way of improving
learning skills (23).
The learning strategies of students differ from each
other [20, 21]. The “innovative” teaching strategies such as
gaming, respond to different learning styles (visual,
auditory, or kinesthetic) of students and facilitates learning
by making the learning process more exciting and
entertaining [5]. Many studies have considered educational
gaming as more entertaining and motivating for students [3,
5, 6, 11, 14, 22, 23]. The learning process involves not only
the internalization of the knowledge, but also the emotional
and social satisfaction of the learner. From this point of
view, when the learning process becomes fun and elegant,
the interaction between cognition and emotion grows
stronger and the interest in gaining knowledge increases. In
contrast, negative emotions (apathy, resistance to learning,
becoming passive due to the high density of knowledge or
to the traditional strategies), decreases the learning potential
of students and block creativity. In the long term, it leads to
the development of negative attitudes to learning and
decreases the academic anticipations to the level of “passing
the exam” only [24, 25].
When developing or deciding to use an educational
game, its consistency with several outcomes must be taken
into account [1]: its consistency with the context wanted to
be given, the potential to teach learning outcomes, possible
advantages (ability to elicit active learning experiences, to
evoke high level thinking skills such as analysis, synthesis
and evaluation, its capacity to diminish stress and anxiety
by providing exciting and entertaining learning process,
etc.), its cost, and the time and effort needed for its
development or implementation. Gaming can be a good
alternative for lessons which are harder to learn or for
complicated contents. The most important advantages of
games are their ability to decrease students’ stress and
anxiety, to improve the interaction of students, to increase
excitement, entertainment, and motivation, and to develop a
dynamic educational environment by decreasing monotony.
Gaming also have some important disadvantages: Not all
adults like games, and games may lead to stress and
embarrassment in some individuals. Their cost is
considerably higher, evaluation of individual performances
may be harder, they may need a special preparation period,
they can take longer to develop and perform, the
management of the learning environment may become
harder, and it becomes harder to use this approach in large
groups [3, 5].
One important limitation of this study was the small
group size of the study and control groups, and the shortage
of time for the study. Although, using gaming approach in
small study groups seems promising for active learning, it
may be hard to apply it in larger groups and for many topics
which must be covered in basic microbiology learning. As a
result, when the facts are kept in minds that the students
involved in the learning environments are adults in healthcare education and that they differ in their learning
strategies, well-structured and directed games can be used
to enrich the basic microbiology education especially in
small groups.
Acknowledgement
This study was presented as a poster at the “18th Annual
ASM Conference for Undergraduate Educators
(ASMCUE)” held in Baltimore, USA between 2nd and 5th
June, 2011.
References
1. Akl EA, Pretorius RW, Sackett K, et al. The effect of
educational games on medical students’ learning outcomes: A
systematic review: BEME Guide No 14. Med Teach
2010;32:16-27. doi: 10.3109/01421590903473969
2. Allery LA. Educational games and structured experiences. Med
Teach 2004;26:504-5. doi: 10.1080/01421590412331285423
3. Royse MA, Newton SE. How gaming is used as an innovative
strategy for nursing education? Nurs Educ Perspect
2007;28:263-7. doi: 10.1043/1536-5026(2007)28[263:
HGIUAA]2.0.CO;2
4. Struwig MC, Beylefeld AA, Joubert G. Learning medical
microbiology and infectious diseases by means of a board
game: Can it work? Innov Educ Teach Int 2014;51:389-99.
doi: 10.1080/14703297.2013.774139
5. Blakeley G, Skirton H, Cooper S, Allum P, Nelmes P.
Educational gaming in the health sciences: systematic review.
J Adv Nurs 2009;65:259-69. doi: 10.1111/j.1365-2648.2008.
04843.x
6. Bays CL, Hermann CP. Gaming versus lecture discussion:
Effects on students’ test performance. J Nurs Educ
1997;36:292-4. doi: 10.3928/0148-4834-19970902-17
7. Jungman SI. The effect of the game anatomania on
achievement of nursing students. Tez çalışması 1991. Drake
University, Iowa, USA. (Online erişim: http://escholarshare.
drake.edu/bitstream/handle/2092/542/dt1991sij001.
pdf?sequence=1&isAllowed=y. Son erişim tarihi: 03.08.2014)
8. Hodges TL. Examination of gaming in nursing education and
the effects on learning and retention. Tez çalışması 2008.
Auburn University, Alabama, USA (Online erişim: http://
search.proquest.com/docview/304186479. Son erişim tarihi:
03.08.2014)
9. Cessario L. Utilization of board gaming for conceptual
models of nursing. J Nurs Educ 1987;26:167-9. doi:
10.3928/0148-4834-19870401-10
10. Cowen K, Tesh A. Effects of gaming on nursing students’
knowledge of paediatric cardiovascular dysfunction. J Nurs
Educ 2002;41:507-9. doi: 10.3928/0148-4834-20021101-13
11. Kelly S. Research in brief. Trivia-psychotica: the development
and evaluation of an educational game for the revision of
psychiatric disorders in a nurse training programme. J
Psychiatr Ment Hlt 1995;2:366-7. doi:
10.1111/j.1365-2850.1995.tb00108.x
12. Patel J. Instructional design and assessment. Using game
format in small group classes for pharmacotherapeutics case
studies. Am J Pharm Educ 2008;72:1-5. doi: 10.5688/
aj720121
13. Fritzsche DJ. Simulations, games and experiential learning
techniques: The lecture vs. the game. (Online erişim: http://
sbaweb.wayne.edu/~absel/bkl/vol01/01ag.pdf; son erişim
tarihi: 15.02.2014)
Karahan et al.
189
14. O’Leary S, Diepenhorst L, Churley-Strom R, Magrane D.
Educational games in an obstetrics and gynecology core
curriculum. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1848-51. doi:
10.1016/j.ajog.2005.07.059
15. Sealover P, Henderson D. Scoring rewards in nursing
education with games. Nurs Educ 2005;30:247-50. doi:
10.1097/00006223-200511000-00008
16. Bhoopathi PS, Sheoran R. Educational games for mental
health professionals. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006; 2: Art No: CD001471. doi: 10.1002/14651858.
CD001471.pub2.
17. Da Rosa AC, Moreno Fde L, Mezzomo KM, Scroferneker ML.
Viral hepatitis: An alternative teaching method. Educ Health
(Abingdon) 2006;19:14-21. doi: 10.1080/13576280500524330
18. Fukuchi SG, Offutt LA, Sacks J, Barry D, Mann MD.
Teaching a multidisciplinary approach to cancer treatment
during surgical clerkship via an interactive board game. Am J
Surg 2000;179:337-40. doi:10.1016/S0002-9610(00)00339-1
19. Kanthan R, Senger J-L. The impact of specially designed
digital games-based learning in undergraduate pathology and
medical education. Arch Pathol Lab Med 2011;135:135-42.
doi: 10.1043/2009-0698-OAR1.1.
20. Boydak A. Öğrenme stilleri. İstanbul: Beyaz Yayınları, 2008.
21. Lujan HL, DiCarlo SE. First-year medical students prefer
multiple learning styles. Adv Physiol Educ 2006;30:13-6. doi:
10.1152/advan.00045.2005
22. Shiroma PR, Massa AA, Alarcon RD. Using game format to
teach psychopharmacology to medical students. Med Teach
2011;33:156-60. doi: 10.3109/0142159X.2010.509414
23. Valente P, Lora PS, Landell MF, et al. A game for teaching
a n t i m i c r o b i a l m e c h a n i s m o f a c t i o n . M e d Te a c h
2009;31:e383-e392. doi: 10.1080/01421590802637958
24. Beylefeld AA, Struwig MC. A gaming approach to learning
medical microbiology: students’ experiences of flow. Med
Teach 2007;29:933-40. doi: 10.1080/01421590701601550
25. Osborne J, Simon S, Collins S. Attitudes towards science: a
review of the literature and its implications. Int J Sci Educ
2003;22:1049-179. doi: 10.1080/0950069032000032199
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03530.1
Akut pankreatitli hastalarda, hastalığın şiddetini belirlemede bilgisayarlı
tomografi ve modifiye bilgisayarlı tomografi şiddet indekslerinin
Comparison of CT severity index and modified CT severity index in patients with acute
pancreatitis, in determining the severity of the disease
İnci KIZILDAĞ YIRGIN, Elif HOCAOĞLU, Hakan YIRGIN, Arda KAYHAN, Nurten TURAN GÜNER, Serpil KALKAN GÖMEÇ,
Sibel BAYRAMOĞLU, Tan CİMİLLİ
ÖZET
Amaç: Çalışmamızda, radyolojik skorlama sistemleri olan
bilgisayarlı tomografi şiddet indeksi (BTŞİ) ve modifiye
bilgisayarlı tomografi şiddet indeksi (MBTŞİ)‘nin pankreatitli
hastalarda, hastalığın şiddet parametreleri ile korelasyonu,
skorlama sistemlerinin biribirleri ile olan korelasyonu, ayrıca
skorlama sistemleri ve Ranson kriterleri arasındaki korelasyon
araştırılmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Çalışmamızda 50 hasta retrospektif
olarak incelenmiştir. Hastaların, demografik, klinik ve laboratuvar
verileri kayıt edilmiştir. BT görüntülemede pankreas boyutları,
peripankreatik planlarda inflamasyon bulguları, pararenal fasyada
kalınlaşma, nekroz oranı, abse, lenfadenopati ve intraabdominal sıvı
araştırılmış ve bu verilere göre hastaların BTŞİ ve MBTŞİ değerleri
hesaplanmıştır. Şiddet parametreleri, yaş, hastanede kalış süresi,
abse, plevral sıvı ve ölüm olarak belirlenmiştir. Bilier ve non-bilier
pankretit hastaları belirlenerek Ranson kriterleri hesaplanmıştır.
Bulgular: Her iki grupta, hafif, orta ve şiddetli alt grupların
arasında, yaş ortalamaları, hastanede yatış süreleri, cinsiyet ve
plevral sıvı varlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmamış, ancak abse varlığı ve ölüm dağılımları arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. Her iki skorlama
sistemindeki 3 alt grubun birbiri ile uyumunu belirlemek için
ağırlıklı Kappa testi kullanılmış, ancak sonuçları uyumlu
İnci Kızıldağ Yırgın ( )
Radyoloji Kliniği, Batman Bölge Devlet Hastahanesi, Batman, Türkiye
e-mail: inci.kizildag@gmail.com
Elif Hocaoğlu, Nurten Turan Güner, Serpil Kalkan Gömeç, Sibel
Bayramoğlu, Tan Cimilli
Radyoloji Kliniği, Bakırköy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul, Türkiye
Hakan Yırgın
Genel Cerrahi Kliniği, Batman Bölge Devlet Hastahanesi, Batman,
Türkiye
Arda Kayhan
Radyoloji Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Esenyurt Üniversitesi, İstanbul,
Türkiye
190
bulunmamıştır. Ranson skorları ile BTŞİ ve MBTŞİ skorları
arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon gözlenmemiştir.
Sonuç: Çalışmamız göstermektedir ki, BTŞİ ve MBTŞİ’inde
mortalite ve lokal komplikasyonlardan abse saptanma oranı ile, ve
sadece MBTŞİ’inde ise, hastanede yatış süresi ile ilgili anlamlı
korelasyon vardır. Her iki şiddet indeksinin biribirleri ile ve
Ranson skoru ile korelasyon saptanmamıştır.
Anahtar Kelimeler: Akut pankreatit, BTŞİ, MBTŞİ
ABSTRACT
Objective: In our study, the correlation between computed
tomography severity index (CTSI) and modified computed
tomography severity index (MCTSI) regarding assessment of
severity parameters in acute pancreatitis, and Ranson criteria were
investigated.
Patients and Methods: The study was retrospective and
included 50 patients. Demographic, clinical and laboratory data
were recorded. The size of the pancreas, peripancreatic
inflammation, pararenal fascia thickening, necrosis, abscess,
lymphadenopathy and abdominal ascites were investigated by
computed tomography (CT) imaging. According to the data
obtained, the CTSI and MCTSI values of each patient were
calculated. The severity parameters of the disease; age, duration of
hospitalization, abscess, pleural effusion and death were
determined. Biliary, non-biliary pancreatitis and Ranson criteria
were calculated.
Results: In both groups and subgroups (mild, moderate and
severe), there were no significant differences regarding age,
hospital stay, gender and pleural effusion. but significant
differences were detected for the presence of abscess and
distribution of death. To determine compliance with each three
subgroups in both scoring systems, Kappa test was used but the
results were not consistent. No statistically significant correlation
was observed between CTSI and MCTSI and Ranson scores.
Conclusion: Our study shows that the CTSI and MCTSI are
significantly correlated with mortality and abscess detection rate,
only MCTSI is significantly correlated with the duration of
hospitalization. Both of the severity indexes are not correlated
with each other and Ranson Score.
Keywords: Acute pancretitis, CTSI, MCTSI
Giriş
Akut pankreatit genellikle pankreasta hücresel hasar ve
inflamasyonun eşlik ettiği, hafif ve kendini sınırlayan bir
hastalıktır. Hastalığa organ disfonksiyonu da eşlik edebilir.
Hafif, interstisyel-ödematoz form ve şiddetli akut nekrotizan
form arasında geniş bir spektrum gösterdiğinden tedavisi de
hastalığın şiddetine göre belirlenir. Hastaların %80’i hafif –
ödematoz pankreatit geçirirken, %10-20 hasta lokal ve
sistemik komplikasyonlar ile multiorgan yetmezliği ve
pankreatik nekrozun eşlik ettiği şiddetli pankreatit
geçirmektedir [1]. Mortalite oranları ise hafif ödematoz
formda %3 iken, akut nekrotizan formda %15 olarak
belirlenmiştir [2]. Nekrozun erken tanınması hastalığın
şiddetini ve prognozunu belirlemek açısından oldukça
önemlidir.
Şiddetli akut pankreatitin erken tanınmasında kullanılan
klinik, laboratuvar ve radyolojik kriterler içeren birçok
skorlama sistemi bulunmaktadır. Ranson kriterleri,
APACHE II ve III skorlama sistemi ve Balthazar bilgisayarlı
tomografi şiddet indeksi (BTŞİ) en sık kullanılanlar
arasındadır. Balthazar ve arkadaşları tarafından 1990 yılında
tanımlanan BTŞİ, sıvı koleksiyonu, pankreatik ve
ekstrapankreatik inflamasyon ve nekroz oranı ile korele
olup en yaygın kabul gören skorlama sistemidir [3]. Mortele
ve arkadaşları tarafından 2004 yılında, modifiye bilgisayarlı
tomografi şiddet indeksi (MBTŞİ) tanımlanmıştır [4].
Biz bu çalışmada, radyolojik skorlama sistemleri olan
BTŞİ ve MBTŞİ‘nin, pankreatitli hastalarda, hastalığın
şiddet parametreleri ile korelasyonunu, her iki skorlama
sisteminin biribirleri ile olan korelasyonunu ve ek olarak
skorlama sistemlerinin Ranson kriterleri arasındaki
korelasyonunu araştırdık.
Hastalar ve Yöntem
Hastalar
Çalışmaya 50 hasta (ortalama yaş: 51, yaş aralığı 19-78)
retrospektif olarak dahil edildi. Hastaların 28’i erkek
(ortalama yaş: 53, yaş aralığı 23-78), 22’si kadın (ortalama
yaş: 52.3, yaş aralığı 19-78) idi. Akut pankreatiti olan 50
hastanın demografik, klinik ve laboratuvar verileri kayıt
edildi. Çalışmamızın etik kurul onayı hastanemiz Etik
Kurulu’ndan alınmıştır.
Görüntüleme Tekniği
Bilgisayarlı tomografi görüntüleme 40 sıralı
multidedektör bilgisayarlı tomografi (MDBT) (Somatom
Volume Zoom, Siemens) cihazı ile aşağıdaki parametreler
kullanılarak yapıldı; kesit kalınlığı: 5 mm, 120 kv, 220
mAs. Hastaların tümüne bifazik kontrastlı BT yapılmıştır.
Kızıldağ Yırgın ve ark.
Akut pankreatit şiddetinin BTŞİ ve MBTŞİ ile korelasyonu
191
Tablo-I: BT şiddet indeksi (BTŞİ) ve modifiye BT şiddet indeksi
(MBTŞİ).
BTŞİ (0-10)
MBTŞİ (0-10)
Normal pankreas
0
0
Fokal veya diffüz büyüme
1
2
Pankreatik özellikler
Peripankreatik inflamasyon
2
2
Tek sıvı koleksiyonu
3
4
2 veya daha fazla sıvı koleksiyonu
4
4
Yok
0
0
< %30
2
2
%30-50
4
4
>%50
6
4
Ekstrapankreatik
komplikasyonlar
0
2
Pankreatik parankimal nekroz
Tablo-II: BTŞİ ve klinik şiddet parametrelerinin istatistiksel
değerlendirmesi.
BTŞİ
Hafif n:42
Orta n:5
Şiddetli n:3
53,5±13,9
41,6±14,55
61±11,79
55,5 (19-78)
49 (23-55)
64 (48-71)
Ort±SS
6,8±7,66
10,2±6,26
20±18,25
Median
(Min-Max)
3 (1-38)
8 (2-17)
11 (8-41)
Ort±SS
Yaş
Yatış
Süresi
Median
(Min-Max)
BTŞİ
Cinsiyet
Abse
Plevral
Sıvı
Kayıp
Hafif
Orta
Şiddetli
Erkek
22
52,40%
3
60,00%
3 100,00%
Kadın
20
47,60%
2
40,00%
0
0,00%
0,00%
Yok
42 100,00% 3
60,00%
0
Var
0
0,00%
2
40,00%
3 100,00%
Yok
36
85,70%
3
60,00%
3 100,00%
Var
6
14,30%
2
40,00%
0
0,00%
Yaşıyor 41
97,60%
5 100,00% 1
33,30%
Kayıp
2,40%
0
66,70%
1
0,00%
2
p
0,124
0,080
p
0,271
0,0001
0,246
0,0001
IV kontrast madde otomatik enjektör ile 3 ml/s hızında, 100
ml kullanılmıştır.
Bu çalışmamızda, pankreas boyutları, peripankreatik
yağlı planlarda inflamasyon bulguları, pararenal fasyada
kalınlaşma, nekroz varlığı/oranı, abse, lenfadenopati varlığı
ve intraabdominal sıvı araştırılmış ve bu verilere göre her
hastanın BTŞİ ve MBTŞİ değerleri hesaplanmıştır (Tablo-I).
Her iki skorlama sistemine göre 3 kategori bulunmaktadır;
BTŞİ skorlama sistemine göre hafif (0-3), orta (4-6) ve
şiddetli (7-10), MBTŞİ skorlama sistemine göre ise hafif
192
Tablo-III: MBTŞİ ve klinik şiddet parametrelerinin istatistiksel
değerlendirmesi.
Hafif n:15
MBTŞİ
Ort±SS
Yaş
Yatış
Süresi
Abse
Plevral
Sıvı
Kayıp
Şiddetli n:6
0,659
55 (30-78)
55,5 (19-78)
49 (23-71)
Ort±SS
5,57±9,53
7,46±6,49
14,71±12,672
3 (1-38)
5,5 (1-21)
11 (2-41)
Median
(Min-Max)
Hafif
Orta
10
66,70%
12 42,90%
6
85,70%
Kadın
5
33,30%
16 57,10%
1
14,30%
Yok
15 100,00% 28 100,00% 2
28,60%
Var
0
71,40%
Yok
15 100,00% 21 75,00%
6
85,70%
Var
0
25,00%
1
14,30%
Yaşıyor 15 100,00% 27 96,40%
5
71,40%
Kayıp
2
28,60%
0
0,00%
0,00%
0
7
1
0,048
p
Şiddetli
Erkek
0,00%
p
48±17,263
Median
(Min-Max)
MBTŞİ
Cinsiyet
Orta n:29
53,27±13,599 53,68±14,048
0,00%
3,60%
5
0,076
0,0001
0,102
0,023
Tablo-IV: Her iki gruptaki hasta dağılımları.
Şiddet
Parametreleri
MBTŞİ
BTŞİ
Hafif
(0-3)
n:42
Orta
(4-6)
n:5
Şiddetli
(7-10)
n:3
Hafif
(0-2)
n:15
Orta
(3-6)
n:29
Şiddetli
(8-10)
n:6
20
(8-41)
5.4
(1-38)
7.4
(1-21)
14.5
(2-41)
Hastanede kalış
6.7
10.2
süresi (gün)
(3-38) (8-17)
Abse (h.sayısı)
n:0
n:2
n:3
n:0
n:0
n:4
Plevral sıvı
(h. sayısı)
n:6
n:2
n:0
n:0
n:7
n:1
Ölüm (h.sayısı)
n:1
n:0
n:2
n:0
n:1
n:2
Tablo-V: Ranson ve görüntüleme indekslerinin korelasyonu.
Ranson Skoru
BTŞİ
MBTŞİ
r
-0,034
p
0,813
r
-0,049
p
0,733
(0-2), orta (4-6), şiddetli (8-10) olarak belirlenmiştir.
Hastalığın şiddet parametreleri yaş, hastanede kalış süresi,
abse, plevral sıvı ve ölüm olarak belirlenmiştir. Bilier ve
non-bilier pankretit hastaları da belirlenerek Ranson
kriterleri ayrı ayrı hesaplanmıştır.
İstatistiksel Analiz
Bu çalışmada, istatistiksel analizler NCSS (Number
Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software
(Utah, USA) paket programı ile yapılmıştır. Verilerin
değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların
(ortalama, standart sapma, median, sayısal aralık) yanı sıra,
gruplar arası karşılaştırmalarda Kruskal Wallis testi, alt
grup karşılaştırmalarında Dunn’s çoklu karşılaştırma testi,
nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi
kullanılmıştır. BTŞİ ve MBTŞİ uyumunu belirlemek için
ağırlıklı Kappa testi kullanılmıştır. Değişkenlerin biribirleri
ile ilişilerini belirlemede Spearman korelasyon testi
kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde
değerlendirilmiştir.
Bulgular
Bilgisayarlı tomografi şiddet indeksine göre 50 hastanın 42
‘si (% 84) hafif, 5’i (% 10) orta, 3 ‘ü (% 6) şiddetli grupta,
MBTŞİ’ye göre ise hastaların 15 ‘i (% 30) hafif, 29 ‘u (%
58) orta , 6 ‘sı (%12) ise şiddetli grupta sınıflandı.
Hastalığın klinik şiddet parametreleri ve BTŞİ skorlama
sistemi arasındaki korelasyon sonuçlarına göre (Tablo-II);
hafif, orta ve şiddetli grupların arasında yaş ortalamaları,
yatış süreleri, cinsiyet dağılımları ve plevral sıvı varlığı
açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmemiştir. BTŞİ‘ne göre bu üç grubun abse varlığı ve
ölüm dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık gözlenmiştir. Hafif grupta hiç abse gözlenmemiştir.
Şiddetli grupta ise ölüm oranı yüksek bulunmuştur.
Hastalığın klinik şiddet parametreleri ve MBTŞİ
skorlama sistemi arasındaki korelasyon sonuçlarına göre
(Tablo-III); hafif, orta ve şiddetli gruplarının arasında yaş
ortalamaları, cinsiyet dağılımları, plevral sıvı varlığı
açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmemiştir. MBTŞİ’ne göre hafif, orta ve şiddetli
gruplarının yatış süresi ortalamaları incelendiğinde ise
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir (p=0,048).
Hafif grubunun yatış süresi orta ve şiddetli gruplarının yatış
süresi ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede
düşük bulunup (p=0,044, p=0,011), diğer gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamalı farklılık gözlenmemiştir
(p>0,05). MBTŞİ‘ne göre bu grupların abse ve ölüm
dağılımları arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık
gözlenmiştir. Şiddetli grubunda abse ve ölüm oranı anlamlı
olarak yüksek bulunmuştur (Tablo-IV).
Her iki skorlama sistemindeki 3 alt grubun birbiriyle
uyumunu belirlemek için ağırlıklı Kappa testi kullanılmıştır.
BTŞİ ve MBTŞİ sonuçları uyumlu bulunmamıştır
(κW: 0,093 p=0,135 ).
Hastaların, Ranson skorlama sistemine göre
sınıflandırılmasında ise; 47 (%94) hasta Ranson 0-1-2
kriter, 2 (%4) hasta Ranson 3 kriter, 1 (%1) hasta ise Ranson
5 kriter olarak değerlendirilmiştir. BT skorlama
sistemlerinin Ranson ile korelasyonu araştırıldığında;
Ranson skorları ile BTŞİ ve MBTŞİ skorları arasında
istatistiksel olarak anlamlı korelasyon gözlenmemiştir (r=0,034 p=0,813, r=-0,049 p=0,733) (Tablo-V).
Tartışma
Bilgisayarlı tomografi şiddet indeksi, akut pankreatitin
erken döneminde BT görüntülemenin tanıya olan katkısını
arttırmaktadır [3,5]. Bu dönemde pankreatik nekrozun
gelişmesi ve nekrozun yaygınlığı hastalığın şiddetini
belirlemede en önemli parametrelerden biridir [6-10]. BTŞİ
arttıkça mortalite oranı artmaktadır. İndeksi 0-2 olan hastada
mortalite oranı %0 iken indeksi 7-10 arasında olan hastalarda
mortalite oranı %17 olarak kabul edilmektedir [3].
Biz çalışmamızda, genel olarak kabul görmüş BTŞİ ile,
kullanıma sonradan girmiş olan MBTŞİ mortalite ve diğer
klinik şiddet parametreleriyle korelasyonunu araştırdık.
Her iki grupta da yaş, cinsiyet dağılımları ve plevral sıvı
varlığı açısından hafif-orta ve şiddetli gruplarda fark
saptanmaması, radyolojik skorlama sistemlerinin sistemik
komplikasyonlardan ziyade lokal komplikasyonlar ile daha
fazla korele olmasıyla açıklanabilir [11].
Diğer şiddet parametrelerinden hastanede yatış süresi
korelasyon sonuçlarımızı daha önce yapılan çalışmalar ile
karşılaştırdığımızda uyumlu sonuçlar elde ettiğimiz
görülmektedir. Örneğin Mortele ve arkadaşlarının 2004
yılında yaptıkları bir çalışmada hastanede kalış süresi
açısından MBTŞİ ile BTŞİ karşılaştırılmış ve bizim
çalışmamızda olduğu gibi MBTŞİ ile daha iyi bir korelasyon
olduğu saptanmıştır [4].
Her iki skorlama sisteminin mortalite ile olan ilişkisi
literatürde tartışmalı konulardan biridir. 1990 yılında
Balthazar ve arkadaşları BTŞİ‘ni mortalite ile çok iyi
korelasyon gösteren bir yöntem olarak tanımlamışlardır [3].
Bu görüşü destekleyen birçok çalışma bulunmaktadır [1214]. Ancak, De Waele ve arkadaşlarının 2007 yılında
yaptıkları çalışmada BTŞİ ile mortalite arasında korelasyon
saptanmamıştır [15]. Bizim çalışmamız da, literatürdeki
birçok çalışma ile uyumlu olarak BTŞİ ve MBTŞİ ile
mortalite arasında anlamlı korelasyon bulunmuştur.
Lokal komplikasyon oranlarının, BTŞİ ile şiddetli
korelasyon gösterdiği birçok çalışma ile kanıtlanmıştır
[14,16,17]. Yaptığımız çalışmada, lokal komplikasyonlardan
biri olan abse saptanma oranı hem BTŞİ hem de MBTŞİ ile
anlamlı korelasyon göstermektedir.
193
Çalışmamıza göre BTŞİ ve MBTŞİ‘nin hastalığın şiddet
parametreleriyle ayrı ayrı incelendiğinde anlamlı korelasyon
göstermesine rağmen, her iki şiddet indeksinin biribiri ile
uygunluk göstermemesinin hafif, orta ve şiddetli gruptaki
hasta sayılarına bağlı olduğu düşünülmüştür. Skorlama
sisteminde BTŞİ’de 1 puan alan ”fokal veya diffüz büyüme
gösteren pankreas’’ kriterinin, MBTŞİ’de 2 puan alması ve
BTŞİ‘ne göre birçok hastamızın da bu grupta bulunuyor
olmasının istatistiksel sonuçlara yansıdığını düşünmekteyiz.
Bu korelasyon açısından literatür değerlendirildiğinde
başta Thomas ve arkadaşları [11] olmak üzere birkaç
çalışmada her iki şiddet indeksinin birbiri ile korele olduğu
görüşü mevcuttur.
Her iki görüntüleme şiddet indeksi ve Ranson kriterleri
arasında anlamlı korelasyon bulunmaması hastaların
Ranson dağılımlarındaki farklılıktan kaynaklanıyor olabilir.
Çalışmamızın bazı limitasyonları mevcuttu. Bunlardan
birisi hasta sayımızın yetersiz olması, diğeri ise
çalışmamızın retrospektif olması idi.
Sonuç olarak, çalışmamız göstermektedir ki, BTŞİ ve
MBTŞİ mortalite ve lokal komplikasyonlardan abse
saptanma oranı ile, sadece MBTŞİ’ine göre ise hastanede
yatış süresi anlamlı korelasyon göstermektedir. Her iki
şiddet indeksinin birbiri ile ve Ranson skoru ile korelasyonu
saptanmamıştır.
Kaynaklar
1. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on
acute pancreatitis. Gastroenterology 2007; 132:2022–44.
doi:10.1053/j.gastro.2007.03.065
2. Van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, et al. A conservative
and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis
improves outcome. Gastroenterology 2011;141:1254–63.
doi:10.1053/j.gastro.2011.06.073
3. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute
pancreatitis: value of CT in establishing prognosis.
Radiology1990;174:331-6. doi:10.1148/
radiology.174.2.2296641
4. Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L, et al. A modified CT
severity index for evaluating acute pancreatitis:improved
correlation with patient outcome.AJR Am J Roentgenol 2004;
183:1261–5.
5. Balthazar EJ, Freeny PC, vanSonnenberg E.Imaging and
intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994; 193:297–
306.
6. Bradley EL III. A clinically based classification system for
acute pancreatitis. ArchSurg 1993;128:586–90. doi:10.1001/
archsurg.1993.0142017012 2019.
7. Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, et al. Diagnosis, objective
assessment of severity, and management of acute pancreatitis.
Int J Pancreatol 1999; 25:195–210.
8. Banks PA. Acute pancreatitis: medical and surgical
management. Am J Gastroenterol 1994; 89:S78–S85.
194
9. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol 1997; 92: 377–86.
10. Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute
pancreatitis. World J Surg 1997; 21:130–5.
11. Bollen TL, Singh VK, Maurer R, et al. Comparative
evaluation of the modified CT severity index and CT severity
index in assessing severity of acute pancreatitis. AJR Am J
Roentgenol 2011; 197:386–92. doi: 10.2214/AJR.09.4025
12. Leung TK, Lee CM, Lin SY, et al. Balthazar computed
tomography severity index is superior to Ranson criteria and
APACHE II scoring system in predicting acute pancreatitis
outcome. World J Gastroenterol 2005; 11:6049–52
13. Simchuk EJ, Traverso LW, Nukui Y, Kozarek RA. Computed
tomography severity index is a predictor of outcomes for
severe pancreatitis. Am J Surg 2000; 179:352–5.
14. Vriens PW, van de Linde P, Slotema ET, Warmerdam PE,
Breslau PJ. Computed tomography severity index is an early
prognostic tool for acute pancreatitis. J Am Coll Surg 2005;
201:497–502. doi:10.1016/i.jamcollsurg.2005.06.269
15. De Waele JJ, Delrue L, Hoste EA, et al. Extrapancreatic
inflammation on abdominal computed tomography as an early
predictor of disease severity in acute pancreatitis: evaluation
of a new scoring system. Pancreas 2007; 34:185–90.
16. Triantopoulou C, Lytras D, Maniatis P, et al. Computed
tomography versus Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation II score in predicting severity of acute pancreatitis.
Pancreas 2007;35:238–2.
17. De Sanctis JT, Lee MJ, Gazelle GS, et al. Prognostic
indicators in acute pancreatitis: CT vs APACHE II. Clin
Radiol 1997; 52:842–8.
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03434.1
Splenektomi yapılan hastaların aşılanmalarının ve bu konudaki bilgilerinin
değerlendirilmesi
An evaluation of immunization practices and their knowledge about this issue in splenectomized
patients
Mehmet ULUĞ, Vahap ASLAN, Namık YILMAZ, İbrahim DOLU
ÖZET
Amaç: Dalak hem hümoral ve hem de hücresel bağışıklıkta görev
alan bir organdır. Bu nedenle organizmayı enfeksiyonlara karşı
korumada önemli fonksiyonları vardır. Bu çalışmada, splenektomi
yapılmış hastaların aşılanma öyküleri ve bu konudaki bilgi
düzeylerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Bu çalışmada, Mart 2010-Ekim 2013
tarihleri arasında hastanemiz ve/veya hastanemiz dışında
splenektomi yapılıp da hastanemiz Enfeksiyon Hastalıkları,
Hematoloji ve Genel Cerrahi polikliniklerine başvuran 51 hastanın
verileri değerlendirilmiştir.
Bulgular: Hastaların 26’sı (%50,9) kadın ve 25’i (%49,1)
erkek olup, yaş ortalaması 53,3±12,2 yıl (yaş aralığı, 21–83 yıl) idi.
Splenektomi nedenleri incelendiğinde en sık idiyopatik
trombositopenik purpura (n= 23, %45), tümör metastazı (n=8,
%15,7) ve otoimmün hemolitik anemi (n=7, %13,7) tespit edildi.
Pnömokok aşısı, hastaların %64’üne operasyon öncesi, %23’üne
operasyon sonrası uygulanmışken %13’üne (n=7) hiç
uygulanmadığı saptandı. Hastanemiz dışında splenektomi yapılmış
yedi hastaya aşılanma konusunda hekimlerince hiç bilgi verilmediği
saptanırken, diğer yedi hasta sadece pnömokok aşısı hakkında
bilgilendirilmekle birlikte bilgilerin ve uygulama süreçlerinin hatalı
olduğu saptandı.
Sonuç: Çalışmamızda görüldüğü gibi, splenektomi yapılmış
hastalara, yalnızca değişen sıklıkta pnömokok aşısı uygulandığı ve
diğer aşılar hakkında bilgilendirme yapılmadığı belirlenmiştir. Bu
durum, hem konu ile ilgili sağlık çalışanlarının ve hem de hastaların
bilgi düzeylerinin yeterli olmadığını, bu neden ile, erişkin aşılamada
multidisipliner çalışmaların gerekliliğini ortaya koymaktadır.
ABSTRACT
Objectives: The spleen is an organ functional in both humoral and
cellular immunity. Therefore, the spleen plays a major role in host
defense against infections. In this study, we evaluated the
immunization histories of splenectomized patients and their level
of information on this subject.
Patients and Methods: A total of 51 patients who applied to
Clinics of Infectious Diseases, Hematology and General Surgery
from our hospital and from others and who had undergone
splenectomy between March 2010 and October 2013 were enrolled.
Results: A total of 26 (50.9%) patients were women and 25
(49.1%) were men with a mean age 53.3±12.2 years (age range,
21-83 years). The most common reason for splenectomy was
idiopathic thrombocytopenic purpura (n= 23, 45%), followed by
tumor metastasis (n=8, 15.6%) and autoimmune hemolytic anemia
(n=7, 13.7%). Pneumococcal vaccination was done in 64% (n=32)
of the patients before the operation, in 23% (n=12) after the
operation while 13% (n=7) of the patients were not vaccinated.
None of the splenectomized seven patients from other hospitals
were informed about vaccination by their doctors while information
only about pneumococcal vaccination was given to the other seven
patients, but there were errors in their vaccination procedures.
Conclusion: Immunization of patients undergoing
splenectomy is frequently a forgotten and regarded as an
unimportant topic. Usage of variable pneumococcal vaccination
programs without giving any information to patients supports the
view that both patients and clinicians have inadequate levels of
information about vaccinations and shows the need for prompt
multidisciplinary medical attention for adult patients.
Anahtar kelimeler: Erişkin aşılaması, Pnömokok aşısı, Splenektomi
Keywords: Adult vaccination, Pneumococcal vaccine, Splenectomy
Giriş
Mehmet ULUĞ ( )
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Özel Ümit Hastanesi,
Eskişehir, Türkiye
e-mail: mehmetulug21@yahoo.com
Vahap ASLAN
Hematoloji, Özel Ümit Hastanesi, Eskişehir, Türkiye
Namık YILMAZ, İbrahim DOLU
Genel Cerrahi, Özel Ümit Hastanesi, Eskişehir, Türkiye
Gönderilme/Submitted: 30.05.2014 Kabul/Accepted: 03.09.2014
Erişkin bağışıklaması tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde
de güncel bir sorundur. Bu durum çocukluk dönemi aşı
uygulamasındaki eksikliklerden ve bazı aşıların uzun süreli
koruyuculuk sağlayamamasından kaynaklanmaktadır [1].
Yurtiçi ve yurtdışına yapılan seyahatler, bazı meslekler
(sağlık çalışanları, veteriner hekimler, vb), yaşlılık,
bağışıklık yetmezliği gibi değişik durumların getirdiği
riskler belli aşıların erişkin döneminde de uygulanmasını
zorunlu hale getirmektedir [2]. Bununla birlikte, aşılama ile
195
196
Uluğ ve ark.
Splenektomi yapılan hastaların aşılanmaları
hem ciddi komplikasyonları olan enfeksiyonlar
önlenebilmekte ve hem de bu enfeksiyonların getireceği ek
maliyet yükü azaltılabilmektedir [3].
Dalak hem humoral ve hem de hücresel bağışıklıkta görev
alan bir organdır. Kan dolaşımındaki bakterilere karşı spesifik
antikor yapılması, T ve B lenfositlerinin olgunlaştırılması,
antikorla işaretli hücrelerin fagositozu, tuftsin ve properdin
yapımı gibi immünolojik fonksiyonları vardır. Bununla
birlikte, dalaktaki makrofaj ve histiyositler, antikor ya da
opsonik proteinle işaretli bakterileri fagosite ederek ortadan
kaldırırlar. Dolayısıyla dalağın, organizmayı enfeksiyonlara
karşı korumada da önemli bir fonksiyonu vardır [4,5]. Bu
nedenle de splenektomi yapılan hastalarda gelişebilecek
enfeksiyonlar, etkin aşılanma ile önlenebilmektedir.
Bu çalışmada, splenektomi yapılmış erişkin hastaların
aşılanma öyküleri ve bu konudaki bilgi düzeylerinin
araştırılması, aşılanma konusunda hastaların bilgilendirilmesi
ve eksik olan aşılarının tamamlanması amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem
Bu çalışmada, Mart 2010-Ekim 2013 tarihleri arasında
hastanemiz ve/veya hastanemiz dışında splenektomi yapılıp
da herhangi bir enfeksiyon nedeni ile hastanemiz Enfeksiyon
Hastalıkları, Hematoloji ve Genel Cerrahi polikliniklerine
başvuran 51 hastanın verileri değerlendirilmiştir.
Çalışmamız tanımlayıcı nitelikte bir vaka serisi olup,
veri toplama aracı olarak demografik bilgiler ile olguların
aşılanma hakkındaki bilgi, tutum ve davranışlarını
değerlendirme amacına uygun olarak hazırlanmış 16 soru
içeren bir anket kullanılmıştır. Araştırma Helsinki
Deklarasyonu’na uygun olarak yapılmış olup hastanemiz
Etik Kurulu onayı alınarak planlanmıştır. Anket çalışması,
Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı tarafından birebir yüz yüze
görüşme tekniği ile gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya katılan
ve aşılaması eksik olan hastaların aşıları tamamlanmıştır.
Araştırmamız sonucunda elde edilen veriler bilgisayar
ortamına aktarılmış ve SPSS 15.0 programına girilmiştir.
Tanımlayıcı analizlerde ortalama ve standart sapma ve
frekans dağılımları kullanılmıştır.
Bulgular
Çalışma kapsamında değerlendirilen hastaların 37’sine
(%72,6) hastanemizde, 14’üne (%27,4) ise dış merkezlerde
(12 hasta devlet hastaneleri ve iki hasta üniversite hastanesi)
splenektomi yapılmıştır. Bu hastaların 26’sı (%50,9) kadın
ve 25’i (%49,1) erkek olup, yaş ortalaması 53,3±12,2 yıl
(yaş aralığı, 21–83 yıl) idi. Hastaların eğitim durumları
araştırıldığında bir hastanın (%2) okur-yazar olmadığı,
altısının (%11,8) ilköğretim, 12’sinin (%23,5) üniversite ve
32’sinin (%62,7) ise lise mezunu olduğu saptandı. Bununla
Tablo I: Hastaların splenektomi nedenleri
n
İdiyopatik trombositopenik purpura
23
(45)
8
(15,7)
Otoimmün hemolitik anemi
7
(13,7)
Travma
3
(5,9)
Tümör metastazı
(%)
Herediter sferositoz
3
(5,9)
Non-Hodgkin lenfoma
3
(5,9)
(3,9)
Dalak kisti
2
Apse
1
(2)
Kist hidatik
1
(2)
birlikte, hastaların splenektomi nedenleri incelendiğinde, en
sık idiyopatik trombositopenik purpura (İTP) (n= 23, %45),
tümör metastazı (n=8, %15,6) ve otoimmün hemolitik
anemi (n=7, %13,7) olduğu tespit edildi (Tablo I).
Hastaların, erişkin dönemde uygulanan aşılar hakkındaki
bilgileri değerlendirildiğinde 27 hasta (%52,9) erişkin
aşılarından haberdar olduğunu, 22 hasta (%43,1) erişkin
aşılarının varlığından bilgisinin olduğunu ancak bu aşıların
sadece hasta olanlara yapılması gerektiğini ve iki hasta
(%3,8) aşıların sadece çocuklar için gerekli olduğunu
belirtmiştir. Hastalar tarafından en fazla bilinen erişkin
aşısının sıklık sırasına göre mevsimsel grip (n=41, %80,4),
tetanoz (n=26, %50,9), hepatit B (n=16, %31,3) ve kuduz
aşısı (n=9, %17,6) olduğu belirlenmiştir. Olguların erişkin
aşıları konusunda bilgi edindikleri kaynaklar incelendiğinde
ise sıklık sırasına göre aile hekimi/ilgili doktoru (n=32,
%62,7), ailesi ve/veya arkadaşları (n=27, %52,9),
televizyon/internet (n=17, %33,3) ve gazete/dergi (n=7,
%13,7) olduğu görülmüştür.
Hastaların, 44’ünün (%86,3) splenektomi öncesi ve
sonrasında aşılanmaları gerektiği konusunda bilgilerinin
olduğu tespit edilmiştir. Bu olgulara aşılama hakkındaki
bilgilerin ilgili hekimleri tarafından verildiği belirlenmiştir.
Pnömokok aşısının olguların %62,7’sine (n=32) operasyon
öncesi, %23,5’ine (n=12) operasyon sonrası uygulanmışken
%13,7’sine (n=7) hiç uygulanmadığı saptanmıştır. Diğer
merkezlerden gelen 14 hastadan, yedi hastaya aşılanma
konusunda hekimlerince hiç bilgi verilmediği belirlenirken,
diğer yedi hasta sadece pnömokok aşısı hakkında
bilgilendirilmekle birlikte, bilgilerin ve uygulama süreçlerinin
hatalı olduğu tespit edilmiştir. Olguların 14’üne (%27,4)
pnömokok aşısı dışındaki aşılarla (Hemophilus influenzae tip
B konjuge aşısı, Neisseria meningitis, mevsimsel grip, hepatit
B ve tetanoz aşıları) ilgili hiç bilgilendirme yapılmadığı ve
olguların bu aşılardan herhangi birini yaptırmadığı
saptanmıştır. Bununla birlikte, hiç aşılanmayan yedi olgudan
ikisinin (n=2/7, %28,5) splenektomi sonrasında pnömoni
nedeniyle hastanede yattıkları öğrenilmiştir.
Tartışma
Erişkinler ve özellikle splenektomili hastaların yer aldığı
riskli grupların aşılanması çoğu zaman önem verilmeyen
veya unutulan bir konudur. Splenektomili hastalarda gelişen
septik komplikasyonların, dalak fonksiyonlarının kaybı ile
gelişen çok sayıda immünolojik değişikliklerden
kaynaklandığı gösterilmiştir. Bu değişiklikler arasında;
immünoglobulin düzeylerinin değişmesi, komplemanın
alternatif yolda aktivasyonunda azalma, serum opsonize
edici proteinlerin kaybı ve hücresel immünitede ortaya
çıkan değişiklikler sayılabilir [6,7]. Bu bağlamda,
splenektomili hastalarda enfeksiyonlara karşı artmış bir
duyarlılık olmasına rağmen aktif bağışıklanma hala istenen
seviyeye ulaşamamıştır [8].
Yapılan çalışmalarda en sık splenektomi nedenleri
irdelendiğinde; İTP, Girgin ve arkadaşlarının çalışmasında
[5] olguların %56’sında, Görkem ve arkadaşlarının
çalışmasında [9] %70,4’ünde en sık neden olarak
saptanırken, Özkören ve arkadaşlarının çalışmasında [8] ise
travma en sık neden olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmada da
İTP (%45) en sık neden olarak belirlenmiştir. Splenektomi
sonrası enfeksiyon gelişme riski altta yatan hastalıklara göre
derecelendirilmiş olup travma düşük riskli olarak kabul
edilmiştir. Herediter sferositoz, İTP ve portal hipertansiyon
orta riskli iken malignite, talasemi ve Hodgkin hastalığı ise
yüksek riskli olarak kabul edilmiştir [10,11]. Bizim
çalışmamızda da, sekiz tümör metastazı, üç Hodgkin
lenfoma nedeni ile splenektomi yapılmış olan on bir yüksek
riskli hasta vardır. Yirmi altı hasta ise orta risklidir. Buna
rağmen aşılama oranları düşüktür.
Splenektomi sonrası artan enfeksiyon gelişimi riski,
1952 yılında King ve Schumacker’ın splenektomi yapılan
infantlarda görülen ve hayatı tehdit eden enfeksiyonların ele
alındığı beş olguluk çalışmasına kadar üzerinde çok fazla
durulmamıştır [7,11]. Splenektomi sonrası gelişen
enfeksiyon, gribal bir hastalık gibi başlayıp hızlıca septik
şok veya disemine intravasküler koagülasyonun eşlik ettiği
sepsis veya menenjit tablosuna ilerleyebilir. Bu durum, en
sık splenektomi sonrası ilk iki yılda görülebildiği gibi daha
sonraki yıllarda da görülebilir. Bu klinik tablonun gerçek
sıklığı bilinmemekle birlikte, yıllık %0,18–0,42, ömür boyu
ise %5 olduğu tahmin edilmekte olup mortalite hızının da
%38–69 arasında olduğu düşünülmektedir. Splenektomi
sonrası enfeksiyon gelişimi göreceli olarak daha çok genç
erişkinlerde ve bir başka sağlık probleminin eşlik ettiği
hastalarda izlenmektedir [12–14]. Bununla birlikte,
splenektomi yapılan hastalarda uzun süreçte hastane
kaynaklı enfeksiyon gelişimi riski de artmaktadır [15].
Splenektomi sonrası gelişen septisemi, menenjit ve
pnömoni gibi ciddi enfeksiyon tablolarında hastalar mutlaka
Uluğ ve ark.
197
hastaneye yatırılarak takip ve tedavi edilmelidir. Bu çalışma
kapsamında değerlendirilen iki olgunun da pnömoni
nedeniyle hastanede yattıkları saptanmıştır.
Splenektomi sonrası gelişen ciddi enfeksiyonlarda
başlıca etkenler kapsüllü bakteriler olup Streptococcus
pneumoniae, H. influenzae tip B ve N. meningitis en sık
izole edilen patojenlerdir [7,8,10,11]. S. pneumoniae,
polisakkarit yapısındaki kapsül antijenine göre 90 serotipe
ayrılmasına karşın pnömokokal enfeksiyonların
%68-97’sinden 12, 14 ve 23 antijenlerini taşıyan serotipler
sorumlu tutulmaktadır [16]. Bu patojenlere ek olarak,
Capnocytophaga canimosus (köpek ve kedilerin ağız
florasında bulunabilen Gram-negatif bir çomak olup,
splenektomi sonrası gelişen sepsiste izole edilen klasik bir
zoonoz etkenidir), Salmonella spp., Streptococcus suis,
stafilokoklar ve diğer streptokok türleri etkenler arasında
sayılabilir. Bununla birlikte, fulminan seyreden babeziyoz
ile Plasmodium vivax ve Plasmodium malaria’nın etken
olduğu sıtma olguları da bildirilmiştir [10,11].
Bu hasta grubunda enfeksiyonların yaşamı tehdit edici
olabilmesi ve buna bağlı olarak hastanede yatış süresinin
uzamasıyla birlikte kullanılan ilaçların ciddi ekonomik yük
getirdiği düşünüldüğünde enfeksiyonların erken tanı ve
tedavisinin yanı sıra hastaların eğitimi, aktif bağışıklanması
ve kemoprofilaksisi önem kazanmaktadır. Ayrıca bu
hastaların splenektomili olduğunu, bağışıklanma durumunu
ve profilaktik antibiyotik kullanımını da içeren kişisel
bilgilerinin bulunduğu tanımlayıcı kartlar taşımaları
önerilmektedir [7–9]. Bu çalışma kapsamında da hastalar
bilgilendirilmiş, eksik aşıları tamamlanmış ve tanımlayıcı
aşı kartları verilerek sürekli yanlarında taşımaları
önerilmiştir. Bu hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımı,
cerrahi öncesi cerrahi alan enfeksiyonlarına yönelik tek doz
ya da maksimum 24 saat süreyle antibiyotik kullanımı veya
splenektomize hastalar için uzun süreli kullanım şeklindedir.
Bununla birlikte, splenektomi sonrası antibiyotik
profilaksisi çocuk yaş grubunda önerilirken, yetişkinlerde
direnç gelişimi, hasta uyumu ve yan etki sorunları nedeniyle
genellikle önerilmemektedir [7,8]. Bu çalışma grubundaki
hastaların hiçbirine uzun süreli profilaksi yapılmamıştır.
Asplenik hasta grubuna üç temel aşı olan pnömokok, H.
influenzae tip B ve meningokok aşıları mutlaka yapılması
gerekmektedir. Ayrıca bu hasta grubuna mevsimsel grip,
tetanoz, suçiçeği ve kızamık-kızamıkçık-kabakulak aşılarını
yaptırmaları tavsiye edilirken, risk durumuna göre hepatit B
ve hepatit A aşıları da önerilmektedir [2]. Elektif koşullarda
yapılan splenektomi ameliyatından iki hafta önce hastanın
aşıları tamamlanmalıdır. Cerrahi öncesi aşı uygulanmamışsa,
fonksiyonel antikor yanıtının splenektomi sonrası en erken
iki hafta sonra oluşmasından dolayı aşı uygulamaları 14. gün
ve sonrasında yapılmalıdır [10]. Yirmi üç valanlı pnömokok
198
Uluğ ve ark.
aşısının beş yılda bir yapılması önerilirken, 13 valanlı aşı
yapıldıktan sekiz hafta sonra 23 valanlı aşının yapılması
önerilmektedir [11]. Meningokok aşısının 3–5 yılda bir ve
mevsimsel grip aşısının her yıl yaptırılması önerilirken, H.
influenzae tip B konjuge aşısının beş yılda bir uygulanması
ile ilgili detaylı çalışmalar henüz yapılmamıştır [3,10].
Polisakkarit pnömokok aşısının içerdiği serotipler invazif
enfeksiyon etkenlerinin %85’ini kapsar ve aşı
uygulamasından 2–3 hafta sonra serotip spesifik antikor
titresinde iki kat veya daha fazla artış saptanmaktadır [16].
Bu hasta grubunda aşının etkinliği %60–91 arasında olduğu
tespit edilmiştir [14]. Pnömokok aşısı, çalışma kapsamında
değerlendirilen olguların %62,7’sine operasyon öncesi,
%23,5’ine operasyon sonrası uygulanmışken, Görkem ve
arkadaşlarının çalışmasında [9] olguların %87,1’ine
operasyon öncesi %12,9’una operasyon sonrası, Özkören ve
arkadaşlarının çalışmasında [8] olguların %41’ine operasyon
öncesi %33,3’üne operasyon sonrası yapıldığı görülmüştür.
Ayrıca pnömokok aşısı Kyaw ve arkadaşlarının çalışmasında
[17] olguların %88’ine uygulanmışken, bu oran Langley ve
arkadaşlarının çalışmasında [18] %16,5 olarak belirlenmiştir.
Ülkemizde yapılan çalışmalarda H. influenzae tip B konjuge
aşısının ve meningokok aşısının uygulama oranları hakkında
veriler bulunmazken, H. influenzae tip B konjuge aşısı
sunulan çalışmada olguların %72,6’sına, Kyaw ve
arkadaşlarının çalışmasında [17] %70’ine ve Langley ve
arkadaşlarının çalışmasında [18] ise %53,1’ine uygulanmıştır.
Meningokok aşısı da bu çalışmada olguların %72,6’sına
uygulanmışken, Kyaw ve arkadaşlarının çalışmasında [17]
%51’ine uygulanmıştır. Aşılama oranları, çalışmalarda
değişiklik göstermekle birlikte hem ülkemizde hem de yurt
dışında yeterli düzeyde olmadığı görülmektedir.
Tüm Avrupa ülkelerini kapsayan bağımsız bir kuruluş
olan Summit of Independent European Vaccination Experts
(SIEVE)’in erişkin aşılama ile ilgili raporunda; aşılama
oranlarının yükseltilmesi ve halkı daha etkin koruyabilme
yolunun öncelikle bu konu ile ilgili hekimlerin ve sağlık
personelinin tekrar bilgilendirilmeleri ile sağlanabileceği
belirtilmektedir [1,19]. Çalışmamızda da görüldüğü gibi,
diğer sağlık kuruluşlarından gelen hastalara yalnızca
değişen uygulama takvimleri ile pnömokok aşısı yapılmış
olması ve diğer aşılar hakkında bilgilendirme yapılmaması,
hem konu ile ilgili sağlık çalışanlarının ve hem de hastaların
bu konudaki bilgi düzeylerinin yeterli olmadığını ve
dolayısı ile erişkin aşılamada multidisipliner çalışmaların
gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Kaynaklar
1. Aşık Z, Çakmak T, Bilgili P. Erişkinlerin erişkinlik dönemi
aşıları hakkındaki bilgi, tutum ve davranışları. Türk Aile Hek
Derg 2013; 17: 113–8. doi: 10.2399/tahud.13.55265
2. Öztürk R. Erişkinde bağışıklama. Klinik Gelişim Derg 2012;
25: 49–59.
3. Eren ÖO, Sain Güven G, Akova M. Güncel bilgiler ışığında
erişkinlerde aşılama. Dahili Tıp Bilimleri Derg 2006; 13:
86–92.
4. Ergüven S. Dalağın enfeksiyon ve bağışıklıktaki rolü. Türk
Hij Den Biyol Derg 1984; 1: 311–4.
5. Girgin S, Gedik E, Baç B, Taçyıldız Hİ. Benign hematolojik
hastalıklarda splenektomi sonuçlarımız. Akademik Acil Tıp
Derg 2008; 7: 42–5.
6. Akçay MN, Polat KY, Yıldırgan MI ve ark. Splenektomi
sonrası gelişen infeksiyonlar. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg
1995; 1: 67–70.
7. Arda B, Demirağ K, Işıkgöz Taşbakan M, Yamazhan T, Serter
D. Splenektomiden 46 yıl sonra sepsis gelişen bir olgu
nedeniyle splenektomi sonrası sepsis: Korunma ve öneriler.
AKEM Derg 2004; 18: 180–3.
8. Özkören Çalık Ş, Pullukçu H, Işıkgöz Taşbakan M ve ark.
Splenektomili hastaların pnömokok aşısı ile bağışıklanma
oranları ve diğer aşılar konusundaki bilgi düzeyleri.
İnfeksiyon Derg 2007; 21: 71–4.
9. Görkem M, Atay MH, Kelkitli E ve ark. Hematoljik
hastalıklarda splenektomi; tek merkez deneyimi. J Exp Clin
Med 2012; 29: 276–9. doi: 10.5835/jecm.omu.29.04.005
10. Çağatay AA, Diz Küçükkaya R. Splenektomi sonrası sepsis.
ANKEM Derg 2008; 22: 217–20.
11. Lutwick LI. Infections in asplenic patients. In: Mandell GL,
Bennett JE Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s
Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed.
Philadelphia: Churchil Livingstone Elsevier, 2010: 3865–73.
12. Moffett SL. Overwhelming postsplenectomy infection:
managing patients at risk. JAAPA 2009; 22: 36-9.
13. Newland A, Provan D, Myint S. Preventing severe infection
after splenectomy. BMJ 2005; 331: 417-8.
14. Bruni L, Bayas JM, Vilella A, Conesa A. Vaccination
coverage in adults undergoing splenectomy: evaluation of
hospital vaccination policies. Epidemiol Infect 2006; 134:
837-44. doi: 10.1017/S0950268805005704
15. Thomsen RW, Schoonen WM, Farkas DK, et al. Risk for
hospital contact with infection in patients with splenectomy:
a population-based cohort study. Ann Intern Med 2009; 151:
546–55.
16 Şengöz G, Yıldırım F, Kart Yaşar K ve ark. Splenektomili bir
sistemik lupus eritematozuz hastasında aşıya rağmen gelişen
pnömokok menenjiti. İnfeksiyon Derg 2007; 21: 153–6.
17. Kyaw MH, Holmes EM, Chalmers J, Jones IG, Campbell H.
A survey of vaccine coverage and antibiotic prophylaxis in
splenectomised patients in Scotland. J Clin Pathol 2002; 55:
472–4.
18. Langley JM, Dodds L, Fell D, Langley GR. Pneumococcal
and influenza immunization in asplenic persons: a
retrospective population-based cohort study 1990–2002.
BMC Infect Dis 2010; 10: 219. doi: 10.1186/1471–2334–10–
219
19. Vaughn JA, Miller RA. Update on immunization in adults.
Am Fam Physician 2011; 84: 1015–20.
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03530.1
Diyabet hastalarının ruhsal sorunlarının Kaynakların Korunması kuramı
kapsamında incelenmesi
An investigation of psychological distress among patients with Type 2 diabetes considered in
the light of the scope of Conservation of Resources theory
Ezgi GÖÇEK YORULMAZ, Gülay DİRİK
ÖZET
Amaç: Diyabet, her geçen gün yaygınlığı artan önemli bir
hastalıktır. Diyabet hastaları fiziksel sorunlar yanında pek çok
ruhsal sorunla karşılaşmakta ve bu sorunlar hastaların tedavi
süreçlerini de olumsuz etkileyebilmektedir. Hastaların yaşadığı
ruhsal sorunların düzeyi ve ilişkili olduğu faktörler belirlenerek
tedavi edilirse fiziksel tedavileri de daha sağlıklı yürütülebilir. Bu
nedenle, bu araştırmanın amacı Tip 2 diyabet hastalarının kaygı,
depresyon ve genel ruhsal sorunlarıyla (kaygı+depresyon toplam
puanı) ilişkili faktörlerin (baş etme yolları, algılanan sosyal destek,
öz yeterlik, duygu dışa vurumu ve kaynak kaybı) Kaynakların
Korunması kuramı kapsamında incelenmesidir.
Hastalar ve Yöntem: Araştırmaya toplam 116 diyabet hastası
katılmıştır. Sosyo-demografik ve Hastalıkla İlgili Bilgi Formu’nun
yanı sıra 6 ayrı ölçek uygulanmıştır. Değişkenler arası ilişkilerin
incelenmesi için bağımsız gruplar için t testi, korelasyon ve
regresyon analizleri yapılmıştır.
Bulgular: Diyabet hastalarının yaklaşık yarısının yüksek
düzeyde kaygı ve depresyon yaşadıkları bulunmuştur. Çaresiz baş
etme ve kaynak kaybının ruhsal sorunların tümüyle pozitif yönde
ilişkili olduğu, iyimser baş etmenin ise tüm ruhsal sorunlarla
negatif yönde ilişkili olduğu bulunmuştur. Algılanan duygu
dışavurumunun, duygusal aşırı ilgilenme boyutundaki artış ise
sadece genel ruhsal sorunlardaki azalmayla ilişkili bulunmuştur.
Sonuç: Psikolojik müdahale ve destek programlarında
araştırmada belirlenen konulara odaklanılması yararlı olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Tip 2 diyabet, Depresyon, Kaygı
Ezgi Göçek Yorulmaz
İzmir 2 nolu F tipi Yüksek Güvenlikli Ceza İnfaz Kurumu, İzmir, Türkiye
Gülay Dirik ( )
Psikoloji Bölümü, Edebiyat Fakültesi, Dokuz Eylül Üniversitesi, Tınaztepe
Kampüsü, Buca, İzmir, Türkiye
e-mail:gdirik@gmail.com
ABSTRACT
Objectives: Diabetes is an important disease with an every day
increasing prelevance. Diabetes patients experience psychological
problems as well as physical problems which may negatively
influence treatment process. If the psychological distress level of
patients and related factors were determined, more healthy
physical treatments could be carried out. For this reason, the aim
of this study was to assess anxiety, depression and psychological
distress (total score of anxiety+depression) and the related factors
(i.e., ways of coping, perceived social support, self efficiency in
relation to diabetes, expressed emotions, and loss of resources)
among patients with Type 2 diabetes in the light of the scope of
Conservation of Resources theory.
Patients and Methods: Sociodemographic and Illness
Information form and also six different scales about psychological
distress and related factors were administered to 116 diabetes
patients. To investigate the relationship between the variables the
independent samples t test, regression and correlation analysis
were performed.
Results: It was found that nearly half of the diabetes patients
exprienced high levels of anxiety and depression. More
importantly, it was observed that helplessness coping and resource
loss were positively related to all psychological problems.
However, optimistic coping was negatively associated with such
psychological problems. In addition, it was indicated that increased
emotional over-involvement domain of expressed emotion was
only associated with decrease in general psychological distress.
Conclusion: It was found that resource loss, coping strategies
and expressed emotions were found to be related to psychological
distress. It was suggested that psychological intervention programs
should focus on issues identified in this study.
Keywords: Type 2 diabetes, Depression, Anxiety
Giriş
Diyabet, vücutta insülin salınımının yokluğuyla veya
dokuların insüline karşı duyarlılıklarının azalmasıyla ortaya
çıkan ve yaşam boyu süren bir hastalıktır [1]. Diyabet
hastalarının kanındaki insülin oranı dengelenemediğinde
yaşamı tehdit edebilecek insulin komalarının yanı sıra
retina hasarı, böbrek sorunları gibi pek çok ciddi sağlık
199
200
Göçek Yorulmaz ve Dirik
Diabet hastalarının ruhsal sorunlarının incelenmesi
sorunuyla karşılaşmak mümkündür [2]. Bu sorunlarla
karşılaşılmaması için hastaların kontrollü yemeleri, düzenli
egzersiz yapmaları, kan şekerini düzenli olarak ölçmeleri ve
ilaçlarını aksatmadan almaları gerekmektedir. Aksi takdirde
metabolik kontrolde dalgalanmalar olabilmekte ve bu
durum diyabet hastalarının ruh sağlıklarını olumsuz yönde
etkilemektedir [3]. Diyabet hastalarında başta depresyon [4]
ve kaygı [5,6] olmak üzere; yeme bozuklukları, bozulmuş
yeme davranışları [7], travma sonrası stres semptomları [8]
gibi pek çok sorun diyabeti olmayan kişilere göre daha
yaygın olarak görülmektedir. Bu nedenle, son yıllarda
diyabet hastalarının yaşadığı ruhsal sorunların düzeyleri ve
ruhsal sorunlar ile ilişkili faktörler üzerinde pek çok
araştırma yapılmaktadır [9, 10].
Stres modellerinden biri olan ve çeşitli kronik
hastalıklarda hastaların yaşadığı fiziksel ve psikolojik
kayıpları değerlendiren Kaynakların Korunması Kuramı
[11] diyabet hastalarının da ruhsal sorunları ve ilişkili
faktörlere ışık tutacak önemli kuramlardan birisidir.
Kurama göre nesne kaynakları (konut, ulaşım), kişisel
kaynaklar (öz yeterlik, özgüven, baş etme yolları), durumsal
kaynaklar (yaş, hastalık özellikleri) ve enerji kaynakları
(para, eğitim) olmak üzere dört kategoride toplanan
kaynaklardan herhangi birinde meydana gelen kayıp, kayba
yönelik tehdit veya yeni kaynak kazanımının engellenmesi
durumları ruhsal strese yol açmaktadır. Sosyal destek gibi
sosyal kaynaklar yukarıda belirtilen kaynak kategorilerinden
biri olarak tanımlanmasa da, modelde bu kaynaklara ulaşma
ve korumada önemli bir faktör olarak görülmektedir [11].
Kaynakların Korunması Kuramı’nın incelenmediği pek çok
çalışmada da bu kuramı destekler nitelikte sonuçlara
ulaşıldığı dikkat çekmektedir. Örneğin aile tutumları ve
ailelerin hastalara karşı ifade ettiği duyguların [9], sosyal
desteğin [10] öz yeterliliğin [12] ve baş etme stratejileri
[10] gibi pek çok faktörün diyabet hastalarında görülen
ruhsal sorunlarla önemli ölçüde ilişkili olduğu
belirlenmiştir.
Kaynakların Korunması Kuram’ında kişisel kaynaklar
arasında yer alan öz yeterlik, diyabet hastalarının hem
fiziksel hem de ruh sağlığını etkileyen önemli bir faktördür.
Benight ve Bandura’ya [13] göre kişilerin öz yeterlik inancı
insanların zorluklara karşı nasıl direneceğini, duygusal
hayatlarının kalitesini, depresyon ve strese yatkınlıklarını
etkiler. Öz yeterlik, diyabet hastalarının tedaviye uyumu, öz
bakımı, metabolik kontrolü [14, 15] ve ruhsal sorunları
özellikle kaygı ve depresyon [15-18] düzeyleri ile ilişkili
bulunmaktadır. Bu araştırmada, son yıllarda önemsenen,
hastaların genel öz yeterlik düzeyleri yerine, diyabete özgü
öz yeterlik düzeylerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Kaynakların Korunması Kuramı’nda belirtilen bir diğer
kaynak ise baş etme yollarıdır. Bireyler, stresli bir durumla
karşılaştıklarında duygu odaklı ve problem odaklı olmak
üzere 2 grup altında sınıflandırılan baş etme yollarını
kullanırlar. Yaşanılan strese göre farklı baş etme yollarının
kullanılması daha iyi sonuçlar vermektedir. Örneğin kısmi
olarak da olsa kontrol edilebilecek fiziksel bir hastalığın
varlığında problem odaklı baş etme yollarını kullanmak,
ruhsal sıkıntı yaşama olasılığını azaltmaktadır [19, 20].
Smari ve Valtysdottir [20] diyabet hastalarının duygu odaklı
baş etme yollarını kullanmalarının depresyon ve kaygılarını
arttırdığını, problem odaklı baş etme yollarını kullanmalarının
ise depresyon ve kaygılarını azalttığını belirlemişlerdir.
Algılanan sosyal destek, bireylerin yaşadıkları stresli
durumu en az hasarla atlatabilmeleri ve yeni duruma uyum
sağlayabilme süreçlerini etkileyen önemli bir sosyal
kaynaktır. Stresli durumlarda örneğin kronik bir hastalık
nedeniyle yaşanan stres durumlarında sosyal destek stres ile
ruhsal sağlık arasında aracı bir rol oynamaktadır. Daha
yüksek düzeyde sosyal destek algılayan hastalar daha düşük
düzeyde ruhsal sorunlar yaşamaktadırlar. Fiziksel hastalığı
olan bireylerde olduğu gibi, fazla sosyal destek algılayan
diyabet hastalarının daha düşük düzeyde ruhsal sıkıntı
yaşadıkları belirlenmiştir [16, 21,22].
Bu çalışmada incelenen ve sosyal destek gibi, sosyal
kaynak kategorisi altında sınıflanabilecek bir diğer kavram
da algılanan duygu dışavurumudur. Algılanan duygu
dışavurumu, hasta bireylere bakım veren kişi veya kişilerin
hasta olan bireye yönelik duygu, davranış ve tutumlarını
içermektedir. Duygu dışavurumuna ilişkin ölçümler, bakım
veren kişilerin hasta bireye karşı eleştirel, düşmanca veya
aşırı duygusal ilgi gösteren tutumlarının değerlendirilmesiyle
elde edilmektedir. Yüksek duygu dışavurumuna sahip
akrabaların hastaların problemlerine karşı toleranslarının
düşük olduğu, daha müdahaleci oldukları; duygu
dışavurumu düşük olan hasta yakınlarının ise bunların
aksine daha az müdahaleci, hastaların ihtiyaçlarına daha
duyarlı ve daha toleranslı oldukları belirtilmektedir [23].
Diyabet hastalarına bakım veren kişilerin duygu
dışavurumunun, duygusal aşırı ilgilenme boyutundan alınan
puanlar arttıkça komplikasyon sayısının arttığı, olumlu
yorum alt boyutundan alınan puanlar arttığında ise
depresyon ve kaygı düzeylerinin azaldığı bulunmuştur [9].
Duygu dışavurumunun etkileri, şizofreni, depresyon, astım
ve epilepsi hastalarında da incelenmiştir [24-27]. Duygu
dışavurumu kavramı uzun yıllardır araştırılmasına rağmen,
duygu dışavurumunun hasta tarafından algılanış biçiminin
etkilerine yönelik az sayıda araştırma mevcuttur [28].
Bu çalışmada, diyabet hastalarının yaşadığı ruhsal
sorunlar ile ilişkili faktörlerin Kaynakların Korunması
Kuramı çerçevesinde incelenmesi amaçlanmaktadır. Bu
amaçla ruhsal sorunlar (kaygı, depresyon, genel ruhsal
sıkıntı (kaygı ve depresyon toplam puanı) ile ilişkili olması
beklenen sosyo-demografik özellikler, hastalıkla ilişkili
faktörler, sosyal destek, algılanan duygu dışavurumu gibi
sosyal kaynaklar ile öz yeterlik, baş etme yolları gibi kişisel
kaynaklar ve kaynak kaybı Kaynakların Korunması Kuramı
kapsamında incelenmiştir.
Tablo I- Katılımcılara İlişkin Sosyo-Demografik Özellikler ve Hastalık
Özellikleri
Değişkenler
Hastalar ve Yöntem
Araştırmanın verileri, Bursa ve İzmir illerinde yaşayan
43-65 yaş aralığında (Ort.= 54,87) 130 Tip 2 diyabet
hastasından toplanmıştır. Araştırmanın dışlama kriterleri,
daha önce psikiyatrik bir tanı almış olmak, nörolojik bir
rahatsızlığın olması ve psikiyatrik bir ilaç kullanıyor olmak
olarak belirlenmiştir. Veri toplama sürecine başlamadan
önce, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu’nun onayı ve ardından her hastanın kişisel
kabul onayı alınmıştır.
Araştırmanın örneklemi, Bursa ve İzmir illerinde
yaşayan ve en az 1 yıldır Tip 2 diyabet tanısıyla tedavi
gören çalışmanın kriterlerine uyan 74 kadın, 42 erkek
toplam 116 hastadan oluşmaktadır. Katılımcıların yaşları 43
ile 65 arasında ve yaş ortalaması 54,87±5,89 dur.
Katılımcılara ilişkin sosyo-demografik özellikler ve hastalık
değişkenleri Tablo I’de verilmiştir.
Veri Toplama Araçları
Sosyo-demografik ve Hastalıkla İlgili Bilgi Formu
Araştırmacılar tarafından hazırlanan yaş, cinsiyet,
eğitim düzeyi gibi sosyo-demografik ve tıbbi geçmiş ve
hastalıkla ilgili soruları içermektedir. Hastaların yaşadıkları
komplikasyon sayısı toplanarak hastalık şiddeti ve ayrıca
algılanan hastalık şiddeti ölçülmüştür. Hastaların
hastalıklarının şiddetine ilişkin algılarını ölçmek amacıyla
hazırlanan ve 1 ile 5 arasında (1= hiç; 5= çok fazla)
derecelendirilen “Sizce hastalığınız ne kadar şiddetli?”
sorusunun yer aldığı madde de bu forma eklenmiştir.
Kaynak Kaybı Ölçeği
(Conservation of Resources Evaluation)
Ölçeğin orijinali olan Conservation of ResourcesEvaluation (COR-E), (Kaynakların KorunmasıDeğerlendirme) Hobfoll ve Lilly [29] tarafından, kuramda
belirtilen kaynaklardaki kayıp ve kazanımları
değerlendirmek amacıyla geliştirilen 74 maddelik bir
ölçektir. Bu ölçek incelenerek Türk örneklemlerde kaynak
kaybını değerlendirmek amacıyla Dirik ve Karancı [30]
tarafından yapılan çalışmada 23 maddelik ‘Kaynak Kaybı
201
1
Sayı
Yüzde
Yaşanılan Şehir
İzmir
Bursa
60
56
51,7
48,3
Cinsiyet
Kadın
Erkek
74
42
63,8
36,2
Medeni durum
Evli
Bekar
92
24
79,3
20,7
Ort.
±ss
Yaş
54,86
5,89
Eğitim Düzeyi (yıl)
8,62
3,89
Hastalık süresi (ay)
106,7
81,7
Hastalık şiddeti1
1,47
1,51
Hastalık şiddeti, diyabetin yol açabileceği yedi farklı alandaki komplikasyon
sayısının ortalamasından elde edilmiştir.
Ölçeği’ oluşturulmuştur. Ölçekten alınan yüksek puanlar
kaynak kaybındaki artışa işaret etmektedir (min. = 23, max.
= 115). Ölçeğin diyabet hastaları için güvenirlik değeri 0,94
olarak hesaplanmıştır.
Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (The
Multidimensional Scale of Perceived Social Support)
Algılanan sosyal desteği üç boyutta değerlendiren
(arkadaşlardan, aileden, diğer insanlardan) 12 maddelik
ölçek Zimet ve ark. [31] tarafından geliştirilmiştir ve ölçekten
alınan yüksek puanlar sosyal destekteki artışa işaret
etmektedir (min.= 12, max. = 84). Ölçeğin Türkçe’ye
uyarlaması Eker ve Arkar [32] tarafından yapılmıştır. Mevcut
araştırmada ölçeğin toplam puanı kullanılmıştır (α= 0,87).
Algılanan Duygu Dışavurum Ölçeği
(Perceived Expressed Emotion Scale)
Ölçeğin 41 maddelik orijinal formu, Berksun [33]
tarafından hasta yakınlarının hastaları ile olan ilişkilerindeki
duygusal ifadeleri ölçmek ve tanımlamak için geliştirilmiştir.
Alkar [28] tarafından hemodiyaliz hastalarıyla yapılan
çalışmada algılanan duygu dışavurumunu ölçmek amacıyla
uyarlanmış ve maddelerdeki ifadeler, hastaların bakım
veren kişiyle ilgili değerlendirmelerini yansıtacak şekilde
(Örneğin, ‘Birlikteyken sadece onunla ilgilenirim, başka
şeyle ilgilenmem’ maddesi ‘Benimleyken başka şeyle
ilgilenemiyor, ilgisi hep benimle oluyor’) düzenlenmiştir.
Faktör yapısı orijinal ölçeğin faktör yapısıyla örtüşmektedir
(eleştirellik/düşmanlık ve aşırı duygusal ilgilenme).
Ölçekten alınan yüksek puanlar yüksek düzeyde algılanan
duygu dışavurumu ile ilişkilidir. Diyabet hastaları ile
yapılan bu çalışmada, güvenirlik katsayısı; tüm ölçek için
202
α= 0,78, duygusal aşırı ilgilenme alt boyutu için α= 0,86 ve
eleştirellik/düşmanlık alt boyutu için ise α= 0,80 olarak
hesaplanmıştır.
Baş Etme Yolları Ölçeği (Ways of Coping Inventory)
Baş etme yolları ölçeğinin orijinali, Folkman ve Lazarus
[34] tarafından geliştirilmiştir. Karancı ve ark. [35]
yaptıkları çalışmada, bazı maddeleri çıkartmışlar ve 3’lü
derecelendirmeli 61 maddelik formunu kullanmışlardır.
Daha sonra, Karancı ve Erkam [36] meme kanseri olan
hastalarla yaptıkları çalışmada 42 maddelik 4 faktörlü
(kaderci baş etme, iyimser baş etme, problem odaklı baş
etme ve çaresiz baş etme) yapıyı elde etmişlerdir. Bu
çalışmada da 42 maddelik bu form ve aynı faktör yapısı
kullanılmıştır. Her bir alt boyut için alınan yüksek puanlar o
yöntemin daha sık kullanıldığına işaret etmektedir. Ölçeğin,
mevcut örneklem için güvenirlik değerlerinin alt ölçekler
için 0,68 ile 0,81 arasında olduğu belirlenmiştir.
Diyabete Özgü Öz Yeterlik Ölçeği
(Diabetes Management Self Efficacy Scale
for Patients with Type 2 Diabetes)
Bijl ve ark. [37] tarafından Tip 2 diyabet hastalarının
hastalıklarına özgü öz yeterliklerini değerlendirmek
amacıyla geliştirilen 20 maddelik ölçektir. Ölçeğin
Türkçe’ye uyarlama, geçerlik ve güvenirlik çalışmaları
Yeşilbalkan [38] tarafından yapılmıştır ve ölçekten alınacak
yüksek puanlar diyabete özgü öz yeterlikteki artışa işaret
etmektedir. Bu çalışmada, ölçeğin güvenirlik değeri 0,93
olarak hesaplanmıştır.
Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HAD)
(The Hospital Anxiety and Depression Scale)
Psikiyatri hastası olmayan örneklemde depresyon ve
kaygıyı ölçmek amacıyla Zigmond ve Snaith [39] tarafından
geliştirilen 14 maddelik (7 madde depresyon, min. = 0,
max. = 21; 7 madde kaygıya, min. = 0, max. = 21 yönelik)
bir ölçektir ve bu maddelerden alınan yüksek puanlar kaygı
ve depresif belirtilerdeki artışa işaret etmektedir. 14 madde
toplanarak da toplam kaygı ve depresyon (genel ruhsal
sıkıntı) puanı elde edilmektedir. Ölçeğin Türk örneklemi
için geçerlik ve güvenirlik çalışmaları Aydemir [40]
tarafından yapılmıştır. Ölçeğin Cronbach alfa güvenirlik
değerleri mevcut çalışmada depresyon boyutu için 0,77,
kaygı boyutu için ise 0,78 kaygı ve depresyon toplam puanı
için ise 0,84 olarak hesaplanmıştır.
İstatistiksel Analizler
Verilerin analizi için sosyal bilimler için istatistik paket
programı olan SPSS16.0 kullanılmıştır. Değişkenler
arasındaki ilişkilerin ve farkların belirlenmesi amacıyla
korelasyon analizi, regresyon analizi, grup farklarının
incelenmesi amacıyla da bağımsız gruplar için t testi
analizleri yapılmıştır.
Bulgular
Araştırmaya katılanlara ilişkin betimleyici istatistikler Tablo
I’de gösterilmiştir. Araştırmaya katılan Tip 2 diyabet
hastalarının, % 63.8’i kadın ve % 79’u evlidir. Ortalama
hastalık süresi 8 yıl 8 aydır.
Araştırmanın bağımlı değişkenlerinden ilki olan genel
ruhsal sorunlar, HAD ölçeğinin toplam puanın
hesaplanmasıyla (Ort.= 14,79, ± 6,98, Min.= 1, Maks= 35);
diğer değişken olan kaygı ise aynı ölçeğin kaygı alt
boyutuna ilişkin 7 maddeden alınan puanların toplanmasıyla
elde edilmiştir (Ort.= 8,23 ± 3,98, Min.= 1, Maks.= 18).
Araştırmaya katılan diyabet hastalarından 38’i (% 33)
yüksek kaygı düzeyi için sınır kabul edilen 10 ve üzerinde
puan almıştır. Depresyona ilişkin ortalama puanlar ise
HAD’nin depresyonu ölçmeye yönelik 7 maddesinden
alınan puanların toplanmasıyla elde edilmiştir (Ort.= 6,56 ±
4,04, Min.= 0, Maks.= 20). Araştırmaya katılan diyabet
hastalarından 45’i (% 39) depresyon için kesme noktası
olarak kabul edilen 8 ve üzerinde puan almıştır.
Cinsiyet ve Ruhsal Sorunlar
Tip 2 diyabet hastalarının yaşadıkları ruhsal sorunların
cinsiyete göre farklılık gösterip göstermediğini belirlemek
amacıyla yapılan analiz sonucuna göre kadınlar (Ort.= 9,03
± 4,27) ile erkeklerin (Ort.= 6,83 ± 299) kaygı düzeyleri
arasında anlamlı bir fark olduğu bulunmuştur [t (114)=
2,94, p<.05]. Depresyon puanlarında anlamlı bir farka
rastlanmazken, genel ruhsal sıkıntı açısından da kadınların
(Ort.= 15,97 ± 7,55) erkeklere göre (Ort.= 12,71 ± 5,34)
daha yüksek puan aldıkları belirlenmiştir [t (114)= 2,47,
p<.05].
Değişkenler Arası İlişkiler ve Ruhsal Sorunların
Yordayıcıları
Yapılan korelasyon analizleri sonucunda, kaygı; bekar
ve kadın olmayla, hastalık şiddeti, algılanan hastalık şiddeti,
kaynak kaybı ve çaresiz baş etme yollarının kullanılmasıyla
pozitif yönde ilişkiliyken; gelir, eğitim düzeyi, baş etme
yollarından problem odaklı baş etme ve iyimser baş etme
yolunun kullanılması ile negatif yönde ilişkili bulunmuştur.
İkinci bağımlı değişken olan depresyon ise gelir düzeyi,
eğitim düzeyi, iyimser ve problem odaklı baş etme
yollarının kullanılması, sosyal destek, algılanan duygu
dışavurumunun duygusal aşırı ilgilenme alt boyutu ve öz
203
Tablo II- Ruhsal Sorunların Yordayıcıları
Bağımsız Değişkenler
Kaygının Yordayıcıları
Ort. (Ss)
Hastalık Şiddeti
Sosyal Destek
β
t
1,47 (1,57)
.15
1,70
60,96 (15,08)
.09
.98
Depresyonun Yordayıcıları
β
Toplam Ruhsal Sorunların
Yordayıcıları
t
β
t
.05
.62
.12
1,49
-.07
-.76
.01
.14
Kadercilik
30,81 (4,38)
-.01
-.12
.00
-.02
-.01
-.09
İyimser Baş Etme
20,94 (3,01)
-.24
-2,01*
-.32
-2,74*
-.33
-3,05**
Problem Odaklı
22,15 (3,35)
.15
1,20
.07
.57
.12
1,13
Çaresiz Baş Etme
11,48 (2,59)
.47
4,77***
.25
2,58*
.41
4,73***
Duygusal Aşırı İlgilenme
12,31 (4,00)
-.15
-1,77
-.13
-1,56
-.16
-2,14*
Eleştirellik/Düşmanlık
4,79 (3,36)
-.08
-.89
-.02
-.31
-.06
-.77
Öz Yeterlik
72,40 (14,48)
.06
.71
-.03
1,05
.09
1,14
Kaynak Kaybı
36,76 (15,31)
.23
2,36*
.39
4,01***
.36
4,09***
R2 change
F change
.03
.09
.07
5,55*
16,05***
16,74***
*p<.05, **p<.01,***p<.001
β = standart regresyon katsayıları, t = t değeri
yeterlik düzeyi ile negatif yönde; bekar olmak, hastalık
şiddeti, kaynak kaybı, çaresiz baş etme yolunun kullanılması
ve algılanan duygu dışavurumunun eleştirellik/düşmanlık
alt boyutuyla pozitif yönde ilişkilidir. Toplam ruhsal
sorunlar cinsiyet (1= kadın, 2= erkek), gelir düzeyi, eğitim
düzeyi, problem odaklı ve iyimser baş etme, algılanan
duygu dışavurumunun duygusal aşırı ilgilenme boyutu ve
öz yeterlik ile negatif yönde ilişkili iken; bekar olmak,
hastalık şiddeti, algılanan hastalık şiddeti, kaynak kaybı,
çaresiz baş etme, algılanan duygu dışavurumunun
eleştirellik/düşmanlık boyutu ile pozitif yönde ilişkilidir.
Ruhsal sorunların yordayıcılarını belirlemek amacıyla
üç basamaklı hiyerarşik regresyon analizi yapılmıştır. Her
üç regresyon analizinde aynı değişkenler kullanılmıştır.
Regresyon analizlerinin ilk aşamasında hastalık şiddeti;
ikinci aşamada baş etme yolları (problem odaklı baş etme,
iyimser baş etme, kaderci baş etme, çaresiz baş etme),
algılanan sosyal destek, diyabete özgü öz yeterlik ve
algılanan duygu dışavurumunun her iki boyutu (duygusal
aşırı ilgilenilme ve eleştirellik/düşmanlık); üçüncü ve son
aşamada ise kaynak kaybı regresyon eşitliğine girilmiştir.
Böylece analizin üç basamağı için toplamda her analizde on
bağımsız değişken analize dahil edilmiştir.
Regresyon analizlerinde ruhsal sorunlar ile ilişkili
bulunan değişkenler Tablo II’de gösterilmiştir.
Kaygının yordayıcıları incelendiğinde, toplamda 3
basamak varyansın %43’ünü açıklamıştır. Regresyon
analizinin son aşaması değerlendirildiğinde; iyimser baş
etmenin kaygıyla negatif yönde ilişkili olduğu (β=-.24),
çaresiz baş etme (β=.47) ve kaynak kaybının (β=.23) ise
kaygı ile pozitif yönde ilişkili olduğu belirlenmiştir. Başka
bir ifadeyle çaresiz baş etme yolunun kullanımı ve kaynak
kaybı arttıkça kaygının arttığı, iyimser baş etme arttıkça ise
kaygının azaldığı bulunmuştur.
Depresyonun yordayıcılarını belirlemek için yapılan
regresyon analizinin sonuçları incelendiğinde, toplamda 3
basamak varyansın % 46’sını açıklamıştır. Analizin son
aşaması değerlendirildiğinde; iyimser baş etmenin (β=-.32)
depresyon ile negatif; çaresiz baş etme (β=.19) ve kaynak
kaybının (β=.40) ise pozitif yönde ilişkili olduğu
belirlenmiştir. Başka bir ifadeyle, çaresiz baş etme ve kaynak
kaybı arttıkça depresyon düzeyinin arttığı, iyimser baş etme
arttıkça ise depresyon düzeyinin azaldığı bulunmuştur.
Genel ruhsal sorunların (kaygı ve depresyon birlikte)
yordayıcılarını belirlemek için yapılan regresyon analizi
incelendiğinde, toplamda 3 basamak varyansın % 55’ini
açıklamıştır. Regresyon analizinin son aşaması
değerlendirildiğinde; iyimser baş etme (β=-.33) ve duygusal
aşırı ilgilenmenin (β=-.16) ruhsal sorunlarla negatif; çaresiz
baş etme (β=.41) ve kaynak kaybının (β=.36) ise pozitif
yönde ilişkili olduğu belirlenmiştir. Başka bir ifadeyle,
çaresiz baş etme ve kaynak kaybı arttıkça ruhsal sorunların
arttığı, iyimser baş etme ve duygusal aşırı ilgilenme arttıkça
ise ruhsal sıkıntı düzeyinin azaldığı bulunmuştur.
Tartışma
Ülkemizde diyabet hastalarının yaşadığı ruhsal sorunların
geniş kapsamlı ve kişilerin sahip olduğu kaynaklar
204
açısından ele alındığı çalışmaların sayısı oldukça az
sayıdadır. Diyabet hastalarıyla yapılan bu çalışma,
bireylerin hastalık sonrası dönemde yaşamaları muhtemel
ruhsal sorunları ve bunlarla ilişkili pek çok faktörü aynı
çalışmada ve fiziksel hastalıklarla ilişkili bir kuram
kapsamında incelemesi açısından önemlidir.
Araştırmanın sonuçlarına göre katılımcıların % 33’ünün
yüksek kaygı ve % 39’unun ise yüksek depresyon puanına
sahip olduğu belirlenmiştir. Bu bulgular önceki literatür
bulgularıyla örtüşmektedir [5, 41]. Diyabet gibi yaşamı
tehdit eden, pek çok alanda kendilerini kısıtlamalarını
gerektiren ve pek çok kayba yol açan bir hastalığın sonucu
olarak bireylerin kaygı düzeylerinin yüksek olması beklenen
bir durumdur.
Bu çalışma, kadın olmanın genel ruhsal sorun ve kaygı
için risk faktörü olduğunu göstermektedir. Bu bulgu,
cinsiyetin ruhsal sorunlar üzerindeki etkisini inceleyen
literatür bulgularıyla benzerlik göstermektedir [41]. Kaygı
düzeyinin kadınlarda erkeklere göre daha yüksek olması,
kadınların yaşadıkları sıkıntıları daha kolay ifade ediyor
olmalarından ya da kadınların kaygı yaşamaya daha yatkın
olmalarından kaynaklanıyor olabilir.
Bireylerin sahip olduğu kaynaklardan biri olan baş etme
yollarının ruh sağlığı üzerindeki etkisine yönelik araştırma
bulguları incelendiğinde iyimser baş etmenin kaygı,
depresyon ve toplam ruhsal sorunları azalttığı, çaresiz baş
etmenin ise her üç ruhsal sorunu arttırdığı belirlenmiştir. Bu
bulgular; önceki çalışmalardan [11] elde edilen bulgularla
benzerdir. Diyabet gibi ilaç takibini, kan şekeri kontrolünü,
diyet ve egzersizi içeren ve hastaların aktif olarak problem
çözmelerini, hastalıklarının sorumluluklarını üstlenmelerini
gerektiren bir hastalıkla yaşarken bireyin aktif rol almaktan
kaçındığı çaresiz baş etme yolunun kullanımının hem
hastalığın kötüleşmesine yol açabileceği hem de kişinin
yetersizlik hissi ve hastalığın şiddetlenmesi sonucu psikolojik
sağlığını olumsuz etkileyebileceği düşünülmektedir. Böyle
bir hastalıkla yaşama sürecinde bireylerin hastalıklarıyla baş
edebileceklerine inanmaları ve tanıdan sonraki süreçte
karşılaşmaları muhtemel sorunlara ve hastalığın olası
gidişatına yönelik iyimser bir tutum benimsemelerinin de
çaresiz baş etmelerinin aksine, bireylerin sorunlardan çok
çözüm yollarına yönelmelerine, sosyal destek arayışlarının
artmasına ve dolayısıyla karşılaşacakları problemleri en az
hasarla atlatarak ruh sağlıklarını korumalarına yardımcı
olabileceği düşünülmektedir.
Son dönemde üzerinde sıkça durulan algılanan duygu
dışavurumu kavramının diyabet hastaları üzerindeki
etkisine yönelik analiz sonuçlarına göre, duygusal aşırı
ilgilenmenin genel ruhsal sorunlar ile negatif ilişkili
olduğu belirlenmiştir. Bu sonuçlar, Wearden ve
arkadaşlarının [9] çalışma bulgularıyla örtüşmektedir.
Hastalık takibinin ve zamanlamanın hayati olduğu diyabet
hastalarına bakım verenlerin hassasiyeti ve ilgilerinin
hastaların üzerlerindeki yükün azalmasına yol açtığı ve
böylece duygusal aşırı ilgilenmenin aynı zamanda sosyal
destek görevi de görerek koruyucu bir faktör olarak işlev
gördüğü düşünülmektedir.
Kaynakların Korunması Kuram’ında önemle üzerinde
durulan kaynak kaybının, kaygı, depresyon ve genel ruhsal
sorunların her üçünü de arttırıcı bir faktör olduğu
bulunmuştur. Kaynakların Korunması Kuramı’na [11] göre
bireylerin sahip oldukları kaynaklara yönelik herhangi bir
tehdit, kaynağın kaybı veya yeni kaynak kazanımının
yokluğu ruhsal sorunların ortaya çıkmasına yol açar.
Diyabet hastalarıyla yapılan bu çalışmanın sonucunda da
kaynaklarda meydana gelen kaybın ruhsal sorunlardaki
artışla ilişkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Farklı fiziksel
hastalığı olan bireylerle yapılan çalışmalarda da [30] bu
bulguyla paralel olarak bireylerin hastalık nedeniyle
kaynaklarında meydana gelen kaybın, ruhsal sorunlardaki
artışı yordadığı bulunmuştur. Kişisel ve sosyal kaynakların
yokluğu nedeniyle bireyler hastalığın getirdiği güçlükler ile
baş edememekte ve bu durum da ruhsal sorunların
yaşanmasına neden olabilmektedir.
Bu araştırmada Tip 2 diyabet hastalarının ruhsal
sorunlarını arttıran ve azaltan faktörler belirlenmiştir.
Araştırmanın bulguları bütün olarak değerlendirildiğinde,
baş etme yollarından iyimser baş etmeyi kullanma ruhsal
sorunları azaltmakta, çaresiz baş etme yolunu kullanma ise
ruhsal sorunları arttırmaktadır. Ayrıca hasta yakınlarının
hastalar ile duygusal aşırı ilgilenmeleri ruhsal sorunları
azaltmakta ancak kaynakların kaybı ruhsal sorunları
arttırmaktadır. Bu çalışmada incelenen diğer değişkenler,
algılanan sosyal destek ve öz yeterlik, ruhsal sorunlar ile
ilişkili bulunamamıştır. Aslında pek çok çalışmada
hastaların ruhsal sorunları ile ilişkili bulunan bu 2
değişkenin bu araştırmada ilişkili bulunamamasının nedeni,
çok fazla değişkenin regresyon eşitliğine sokulması ve bu 2
değişkenin istatistiki olarak anlamlılıklarını diğer
değişkenler nedeniyle kaybetmiş olması olabilir. Bu çalışma
ile Kaynakların Korunması Kuramı’nı ilk defa diyabet
hastalarından oluşan Türk örneklemde test edilerek
literatüre önemli katkılar sağlanır iken bu araştırmanın bir
takım sınırlılıkları da mevcuttur. Araştırmanın verilerinin
sadece 2 ilden toplanmış olması, öz bildirime dayalı
ölçeklerin kullanılması ve kesitsel bir çalışma yapılması
nedeni ile, nedensel çıkarımlar ve genellemelerin yapılması
pek mümkün değildir.
Teşekkür
Veri toplama sürecinde bu araştırmaya destek olan Ege
Diyabetliler Derneği’ne teşekkür ederiz.
Kaynaklar
1. Guyton AC, Hall JE. Tıbbi Fizyoloji. Çağlayan Yeğen B,
Çavuşoğlu H, çeviri ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri,
2007, 884-98.
2. Helgeson V, Snyder PR, Escobar O, Siminerio L, Becker D.
Comparison of adolescents with and without diabetes on
indices of psychosocial functioning for three years. J Pediatr
Psychol 2007; 32: 794-806. doi: 10.1093/jpepsy/jsm020
3. Rubin RR. Counselling and psychotherapy in diabetes
mellitus. In: Snoek FJ, Skinner TC, eds. Psychology in
Diabetes. West Sussex: John Wiley & Sons, Ltd, 2005, 17194.
4. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The
prevalence of comorbid depression in adults with diabetes.
Diabetes Care 2001; 24:1069-78. doi:10.2337/
diacare.24.6.1069
5. Collins MM, Corcorant P, Perry IJ. Anxiety and depression
symptoms in patients with diabetes. Diabet Med 2009;
26:151-61. doi: 10.1111/j.1464-5491.2008.02648.x.
6. Smith KJ, Beland M, Clyde M, et al. Association of diabetes
with anxiety: A systematic review and meta-analysis. J
Psychosom Res 2013; 74:89-99. doi:10.1016/j.
jpsychores.2012.11.013.
7. Wilfey D, Berkowitz R, Goebel-Fabbri A, et al. Binge eating,
mood, and quality of life in youth with Type 2 diabetes.
Diabetes Care 2011; 34: 858-60. doi: 10.2337/dc10-1704.
8. Goodwin RD, Davidson JR. Self-reported diabetes and
posttraumatic stress disorder among adults in the community.
Prev Med 2005; 40:570-74. doi: 10.1016/j.
ypmed.2004.07.013.
9. Wearden A, Tarrier N, Davies R. Partners’ expressed emotion
and the control and management of Type 1 diabetes in adults.
J Psychosom Res 2000; 49:125-30. doi: 10.1016/S00223999(00)00141-0.
10. Zhang CX, Chen YM, Chen WQ. Association of psychosocial
factors with anxiety and depressive symptoms in Chinese
patients with Type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2008;
79:523-30. doi: 10.1016/j.diabres.2007.10.014
11. Hobfoll S. Conservation of resources: a new attempt at
conceptualizing stress. Am Psychol 1989; 44:513-24. doi.
org/10.1037/0003-066X.44.3.513.
12. Sacco W, Bykowski CA. Depression and hemoglobin A1c in
Type 1 and Type 2 diabetes: The role of self-efficacy.
Diabetes Res Clin Pract 2010; 90:141-46. doi: 10.1016/j.
diabres.2010.06.026.
13. Benight C, Bandura A. Social cognitive theory of
posttraumatic recover. The role of perceieved self efficacy.
Behav Res Ther 2004; 42:1129-48. doi: 10.1016/j.
brat.2003.08.008.
14. Bean D, Cundy T, Petrie KJ. Ethnic differences in illness
perceptions, self efficacy and diabetes self-care. Psychol
Health 2007; 22:787-811. doi: 10.1080/14768320600976240.
205
15. Cherrington A, Wallston K A, Rothman RI. Exploring the
relationship between diabetes, self-efficacy, depressive
symtoms, and glycemic control among men and women with
Type 2 diabetes. J Beh Med 2010; 33:81-89. doi: 10.1007/
s10865-009-9233-4.
16. Kanbara S, Taniguchi H, Sakaue M, et al. Social support, self
efficacy and psychological stres responses among outpatients
with diabetes in Yogyakarta, Indonesia. Diabet Res Clin Pract
2008; 80:56-62. doi: 10.1016/j.diabres.2007.12.015.
17. Sacco W, Wells KJ, Vaughan CA, Friedman A, Perez S,
Matthew R. Depression in adults with Type 2 diabetes: The
role of adherence, Body Mass Index, and self efficacy. Health
Psychol 2005; 24:630-34. doi.org/10.1037/02786133.24.6.630.
18. Adam J, Folds L. Depression, self-efficacy, and adherence
inpatients with Type 2 diabetes. J Nurs Pract 2014; 10:64652. doi:10.1016/j.nurpra.2014.07.033.
19. Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in
adulthood: A meta-analysis. J Behav Med 2008; 31:291-300.
doi: 10.1007/s10865-008-9155-6.
20. Smari J, Valtysdottir H. Dispositional coping, psychological
distress, and disease control in diabetes. Pers Individ Dif
1997; 22:151–56. doi: 10.1016/S0191-8869(96)00199-7.
21. Sacco WP, Yanover T. Diabetes and depression. The role of
social support and medical symtoms. J Behav Med 2006;
29:523-31. doi: 10.1007/s10865-006-9072-5.
22. Karlsen B, Bru E. The relationship between diabetes-related
distress ans clinical variables and perceived support among
adults with Type 2 diabetes: A prospective study. Int J Nurs
Stud 2014; 51:438-447. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2013.06.016.
23. Barrowclough C, Hooley JM. Attributions and expressed
emotion: A review. Clin Psychol Rev 2003; 23:849-80. doi:
10.1016/S0272-7358(03)00075-8.
24. King S. Is expressed emotion cause or effect in the mothers of
sziophrenic young adults? Schizophr Res 2000; 45:65-78.
doi: 10.1016/S0920-9964(99)00174-7.
25. Hinrichsen GA, Pollack S. Expressed emotion and the course
of late-life depression. J Abnorm Psychol 1997; 106:336-40.
doi.org/10.1037/0021-843X.106.2.336.
26. Bresi C, Cornaggia CM, Beghi M, Porcellana M, Iandoli II,
Invernizzi G. Epilepsy and family expressed emotion: Results
of a prospective study. Seizure 2007; 16:416-23. doi:
10.1016/j.seizure.2007.02.015.
27. Ölçer S, Fiş NP, Berkem M, Karadağ B. Astımlı çocukların
benlik saygıları ve annelerinin duygu dışavurum düzeylerinin
değerlendirilmesi. Türk Pediatri Arşivi 2010; 45:144-49. doi:
10.4274/tpa.45.144.
28. Alkar ÖY. The Relationship of expressed emotion and
psychosocial variables with the quality of life of
haemodialysis patients: An analysis within the conservation
of resources model. Yüksek Lisans Tezi, Orta Doğu Teknik
Üniversitesi, Ankara, 2006.
29. Hobfoll S, Lilly RS. Resource conservation as a strategy for
community intervention. Am J Community Psychol 1993;
21:128-48. doi: 10.1002/1520-6629(199304)21:23.0.CO;2-5.
30. Dirik G, Karancı AN. Psychological distress in rheumatoid
arthritis patients: An evaluation within the conservation of
206
31.
32.
33.
34.
35.
36.
resources theory. Psychol Health 2010; 25:617-32.
doi: 10.1080/08870440902721818.
Zimet GD, Dahlem NW, Zimet SG, Farley GK. The
Multidimensional Scale of perceived social support. J Pers
Assess 1988; 52:30-41. doi: 10.1207/s15327752jpa5201_2.
Eker D, Arkar H. Çok boyutlu algılanan sosyal destek
ölçeğinin faktör yapısı, geçerlilik ve güvenirliği. Türk
Psikoloji Derg 1995; 34:45-55.
Berksun OE. Dışavurulan Duygulanım Ölçeği: Ölçek
uyarlama üzerine bir pilot çalışma. Türk Psikoloji Derg 1993;
29:10-15.
Folkman S, Lazarus RS. If changes it must be a process:
Study of emotion and coping during three stages of a college
examination. J Pers Soc Psychol 1985; 48:150-70.
Karanci AN, Alkan N, Aksit B, Sucuoglu H, Balta E. Sex
differences in psychological distress, coping, social support
and related variables following the 1995 Dinar (Turkey)
earthquake. N Am J Psychol 1999; 1:189-204.
Karancı AN, Erkam A. Variables related to stress-realted
37.
38.
39.
40.
41.
growth among Turkish breast cancer patients. Stress Health
2007; 23: 315-22. doi: 10.1002/smi.1154.
Bijl JVD, Poelgeest-Eeltink AV, Shortridge-Bagget L. The
psychometric properties of the diabetes management Self
Efficacy Scale for patient with Type 2 diabetes. J Adv Nurs
1999; 30:352-9. doi: 10.1046/j.1365-2648.1999.01077.x.
Yeşilbalkan ÖU. Tip 2 diyabetli hastaların kendi kendilerine
bakımlarındaki öz yeterlikleri, öz bakım güçleri ve bunları
etkileyen faktörlerin incelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik
Yüksek Okulu Derg 2004; 20:11-29.
Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression
scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361-70.
doi: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x.
Aydemir Ö. Hastane anksiyete ve depresyon ölçeği Türkçe
formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması. Turk Psikiyatri
Derg 1997; 8:280-87.
Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE,
Lustman PJ. Prevalence of anxiety in adults with diabetes A
systematic review. J Psychosom Res 2002; 53:1053-60. doi:
10.1016/S0022-3999(02)00417-8.
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03283.1
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
Bilateral ovarian Krukenberg tumor at mid-gestation
İkinci trimesterde bilateral ovaryen Krukenberg tumörü
Tevfik YOLDEMİR
ABSTRACT
Even though adnexal masses are detected during pregnancy
ranging from 1 to 81 to 1 in 2.500 pregnancies, only 3% of these
are malignant. A Krukenberg tumor is an ovarian metastasis of a
gastric tumor and accounts for 1-2% of all ovarian tumors. A
29-year-old woman, gravida 3, para 2, was referred to our unit at
20 weeks’ gestation because of epigastric pain for the last one
week. Her abdominal ultrasound revealed a singleton pregnancy,
with fetal measurements compatible with 20 weeks of gestation.
A solid mass of 12.8 cm by 12 cm localized posterior to the uterus
extending to both adnexial regions was also detected. Under
general anesthesia, a midline abdominal incision was made.
During abdominal inspection the gravid uterus was the size
appropriate for the current gestational week. A 12 cm by 13 cm
mass originating from the right ovary was excised. Then, a 17 cm
by 18 cm mass originating from the left ovary was excised. The
final pathology report confirmed positive washing cytology and a
metastastic adenocarcinoma of both ovaries. Three weeks later,
the woman had a gastroscopic biopsy and the pathology report
was of an adenocarcinoma of the stomach. Unfortunately, the
woman was lost to follow-up.
Keywords: Ovarian tumor, Pregnancy, Metastatic tumor
ÖZET
Gebelikte adneksiyal kitleler 1/81 ile 1/2,500 sıklıkta görülse de
bunların sadece %3’ü maligndir. Krukenberg tümörü, gastrik
tümörün yumurtalıklara metastazıdır ve tüm over kanserlerinin
%1-2sini oluşturur. Son bir haftada epigastrik ağrısı olan 29
yaşında 20.gestasyonel haftasında olan gravida 3, parite 2 bir
kadın ünitemize refere edildi. Abdominal ultrasonografide 20
gebelik haftası ile uyumlu biyometrik ölçümleri olan bir bebek
Tevfik Yoldemir,
Department of Obstetrics and Gynecology, Marmara University
Hospital, Ust Kaynarca, Pendik, Istanbul, Turkey
e-mail: tevfik.yoldemir@gmail.com
izlendi. Ayrıca her iki adneksiyal alana doğru uzanan rahimin
arkasında yerleşimli 12,8 x 12 cm çapında solid kitle tespit edildi.
Genel anestezi altında orta hat kesisi ile batına girildiğinde
haftasıyla uyumlu büyüklükte gebe uterus izlendi. Sağ overden
kaynaklanan 12 x 13 cm kitle eksize edildi. Sol overden
kaynaklanan 17 x 18 cm kitle eksize edildi. Nihai patoloji sonucu
pozitif batıniçi yıkama sıvısı ve her iki overe adenokarsinom
metastazı olarak geldi. Üç hafta sonra yapılan gastroskopik
biyopsinin patoloji sonucu midenin adenokarsinomu olarak geldi.
Hastamız takiplere gelmedi.
Anahtar kelimeler: Ovaryen tümör, Gebelik, Metastatik tümör
Introduction
Even though adnexal masses detected during pregnancy
can range from 1 to 81 to 1 in 2.500 pregnancies, only 3%
of these are malignant. A Krukenberg tumor is an ovarian
metastasis of a gastric tumor and accounts for 1-2% of all
ovarian tumors [1]. These tumors are even rarer during
pregnancy, because the incidence of gastric cancer in
women of reproductive age is only 0.4%-0.5% [2].
Krukenberg tumors are usually secondary to a cancer in
the gastrointestinal tract or in the breast [3]. When
associated with a pregnancy, the diagnosis of a Krukenberg
tumor is seldom made before or during laparotomy [4].
The diagnosis during a pregnancy is very difficult because
gastrointestinal symptoms may be attributed to
hyperemesis gravidarum and abdominal distention due to
the growing fetus. The symptoms may mask bilateral
ovarian tumors [5].
We present a case report of a woman 20 weeks pregnant
with massive bilateral Krukenberg tumors.
207
208
Yoldemir
Case Report
A 29-year-old woman, gravida 3, para 2, was referred to our
unit at 20 weeks’ gestation because of epigastric pain for
the past week. Her previous medical or surgical history
was uneventful. Pelvic examination displayed a solid semifixed mass in the pouch of Douglas. Her abdominal
ultrasound revealed a singleton pregnancy, with fetal
characteristics compatible with 20 weeks of gestation. A
solid mass 12.8 cm by 12 cm localized behind the uterus
and extending to both adnexial regions was also detected.
Magnetic resonance imaging (MRI) showed a lobulated
solid mass with smooth contours measuring 12x14x11 cm
in diameter in the pouch of Douglas and a 8x6x9 cm mass
in the right para-colic region. There were lymphadenopathies
along the para-aorto-caval area. The serum Ca 125 level
was 216.9 U/ml, Ca 19-9 was 4.55 U/ml and alphafetoprotein (AFP ) was 251 U/ml. Explorative laparotomy
was planned.
Under general anesthesia, a midline abdominal incision
was made which extended upwards to within 2 cm of the
umbilicus for a good visual exposure. Preoperative
abdominal washing was done and the sample was sent for a
cytological examination. During abdominal inspection the
gravid uterus was the size appropriate for the current
gestational week. A 12 cm by 13 cm mass originating from
the right ovary was excised. Then, the 17 cm by 18 cm
mass originating from the left ovary was excised and sent
to the pathology laboratory (Figure 1). The peritoneal,
intestinal and liver surfaces of the mass were smooth at
palpation. The pre-op washing was negative for malignancy.
Frozen sections showed a Sertoli Leydig cell ovarian tumor.
After abdominal washing and control of the bleeding,
the abdominal layers were properly approximated. The
postoperative period was unremarkable. The patient was
discharged on her 2nd post-operative day.
The final pathological examination revealed positive
washing cytology and a diffuse type of gastric
adenocarcinoma with signet ring morphology, similar to
ovarian tumors.
Discussion
Cancer of the ovary complicating a pregnancy occurs very
rarely, and the incidence usually given is 1 in 10.000 to
25.000 deliveries [6]. The malignancy rate of ovarian
tumors in pregnancy has been reported to be 0.3–5.5%
[3,6]. Of metastatic tumors of the ovary 11% among 45
malignant ovarian tumors was reported complicating
pregnancy [6]. The characteristic ultrasonographic
appearance of a Krukenberg tumor in non-pregnant women
Figure 1. Bilateral adnexal mass posterior to the gravid uterus
has been described [7]. Krukenberg tumors had earlier been
described to have distinct tumor margins, an irregular
hyperechoic solid pattern and a “moth-eaten” appearance of
cyst formation [7]. In our patient a solid mass with smooth
contours measuring 12x14x11 cm in diameter in the pouch
of Douglas and a 8x6x9 cm mass in the right para-colic
region were detected by MRI. On the basis of the
sonographic features three categories were identifiedfor
Krukenberg tumors arising from a gastric carcinoma: solid,
mixed or cystic type [8]. Ninety percent of the metastases
from the colon were either cystic or mixed and eighty
percent of metastases from the stomach appeared to be solid
[9]. The ovarian metastases from the colon and rectum are
different from those of gastric origin [10].
The cornerstone of the management of these tumors is
the diagnosis of the gastrointestinal primary tumor. The
prognosis worsens when the primary tumor is identified
after the metastasis to the ovary is discovered [2]. The
woman in our case had gastroscopy after the laparotomy,
which confirmed advanced gastric cancer.
There is no current standardization for the diagnosis or
the treatment of Krukenberg tumors because of the rare
nature of these tumors [11]. The role of debulking surgery
and chemotherapy with platinum-based chemotherapy can
be relatively safely administered during pregnancy. But
despite the interventions, the prognosis is poor as it
generally represents an advanced stage of the disease, and
this was evident in our patient with the discovery of large
masses. This patient was lost to follow-up even though her
chemotherapy had been planned. In the postoperative period
the patient could have been started on chemotherapy with 6
cycles of chemotherapy using 5-fluorouracil (2000 mg/m2)
and oxaliplatin (50mg/m2) on a weekly schedule [12]. Later
she would have undergone an elective cesarean delivery
and debulking surgery including hysterectomy and
omentectomy if she had not been lost to follow-up.
Although the diagnosis of a Krukenberg tumor during
pregnancy is challenging, possible early detection with
debulking surgery, and platinum-based chemotherapy may
improve the survival of the patients [11]. Persistent
epigastric pain in a relatively young pregnant woman
warrants a detailed evaluation with panendoscopy and color
Doppler examination. Assessment of ovarian tumor
vascularity with transabdominal color Doppler imaging
may reveal an abnormal vascular pattern with high-velocity,
low-impedance signals within the heterogeneous solid
masses [8].
Declaration of Interest: The authors report no conflicts of
interest
References
1. Singhal SR, Nanda S, Chaudhry P, Sen P, Singhal SK.
Metastatic bilateral malignant ovarian tumors associated with
pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol 2009; 48:167–8.
doi:10.1016/S1028-4559(09)60280-1
2. Tamussino K, Scholl W, Reich O, Winter R. Gastric
carcinoma presenting as a Krukenberg tumor in the 24th
week of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1995;62:251–2. doi: 10.1016/0301-2115(95)02179-B
Yoldemir
209
3. Stojnic J, Stefanovic A, Jeremic K, Kadija S, Jeftovic M,
Jeremic J. Krukenberg tumor of gastric origin in pregnancy with dismal outcome. Eur J Gynaecol Oncol 2011;32:356-8.
4. Genç M, Genç B, Solak A, Gür E, Sezgin C. Bilateral Krukenberg tumor in a 16-week pregnant woman. Eur J Gynaecol
Oncol 2014;35:95-6.
5. McGill FM, Ritter DB, Rickard CS, et al. Krukenberg tumors:
can management be improved? Gynecol Obstet Invest
1999;48:61–5.
6. Antonelli NM, Dotters DJ, Katz VL, Kuller JA. Cancer in
pregnancy: a review of the literature. Part I. Obstet Gynecol
Surv 1996;51:125–34.
7. Shimizu H, Yamasaki M, Ohama K, Tadaharu N, Tanaka Y.
Characteristic ultrasonographic appearance of the Krukenberg
tumor. J Clin Ultrasound 1990;18:697–703.
8. Choi BI, Choo IW, Han MC, Kim CW. Sonographic
appearance of Krukenberg tumor from gastric carcinoma.
Gastrointest Radiol 1988;13:15–8.
9. Megibow AJ, Hulnick DH, Bosniak MA, Balthazar EJ.
Ovarian metastases: computed tomographic appearances.
Radiology 1985;156:161–4.
10. Papakonstantinou E, Liapis A, Kairi-Vassilatou E, Iavazzo C,
Kleanthis CK, Kondi-Pafiti A. Virilizing ovarian Krukenberg
tumor in a 27-year-old pregnant woman. A case report and
literature review. Eur J Gynaecol Oncol 2011;32:331-3.
11. Sandmeier D, Lobrinus JA, Vial Y, Delaloye JF, Genton CY.
Bilateral Krukenberg tumor of the ovary during pregnancy.
Eur J Gynaecol Oncol 2000;21: 58–60.
12. Due˜nas-Garcia OF, Diaz-Sotomayor M, Chanana C. Bilateral
ovarian Krukenberg tumor in a full-term pregnancy. ISRN
Obstet Gynecol 2011;2011:620380. doi:10.5402/2011/620380
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03225.1
Endotracheal preocclusive lipoma: A rare reason of tracheal occlusion
Endotrakeal preoklusif lipom: Nadir bir trakeal tıkanıklık nedeni
Suha AKPINAR, Banu ALICIOGLU
ABSTRACT
Benign tracheobronchial tumors are rarely found as masses and
are unlike malignant lesions of the tracheobronchial system. We
report a male patient who was a smoker and had been under longterm treatment for asthma. The patient came to the emergency
room with a late onset of shortness of breath and tiring earlier
when exercising. On a multidetector computerised tomography
(MDCT) scan the patient was found to have a proximal
endotracheal tumor causing a severe narrowing of the tracheal
lumen and measuring -93.6 Hounsfield Unit (HU) compatible with
endotracheal lipoma.
Keywords: Benign tracheal tumors, Lipoma, Obstruction
ÖZET
Malign trakeobronşial sistem tümörlerinin aksine solunum yolları
selim tümörleri nadir görülen tümörlerdir. Bu yazımızda, uzun
zamandır astım tedavisi almakta olan sigara içicisi bir hastayı
sunuyoruz. Hasta acil servise son zamanlarda artan nefes darlığı
ve egzersizle erken yorulma şikayetleri ile başvurdu. Yapılan çok
kesitli bilgisayarlı tomografi ( ÇKBT) incelemesinde proksimal
trakeada hava sütununda ileri derecede daralmaya neden olan,
-93.6 Hounsfield Unit (HU) ölçülen endotrakeal lipom ile uyumlu
homojen düzgün konturlu lezyon saptandı.
Anahtar Kelimeler: Selim trakeal tümörler, Lipom, Tıkanıklık
Suha Akpinar ( ), Banu Alicioglu
Department of Radiology, School of Medicine, Near East University,
Lefkosa, Northern Cyprus
e-mail: akpinarsuha@hotmail.com
210
Introduction
Primary tracheal tumors are very rare, with an incidence of
0.2/100.000 of the population [1]. Benign tracheal tumors
are a minority of these (10-20%). Endobronchial lipomas
represent 0.1-0.5% of all pulmonary tumors [2]. There are
few reports of tracheal lipomas in the literature, with most
of the endobronchial lipomas located in the lower
tracheobronchial tree [1,3].
Lipomas are composed exclusively of mature fat and
comprise 0.1 % of all benign lung tumors. Most
intrathoracic lipomas are endobronchial [4].
Tracheobronchial lipomas arise from the submucosal fat of
the tracheobronchial tree [4]. Lipomas can produce
symptoms of airway obstruction such as a productive
cough, wheezing, recurrent pneumonia, and bronchiectasis.
Identification of fat on computed tomography (CT) within a
lesion is suggestive of either a lipoma or hamartoma [5].
CT is highly specific and sensitive in the detection of fat
and can be helpful in diagnosing tracheobronchial lipomas.
Endobronchial lipomas are more common than
endotracheal lipomas. Although there are publications
stating that lipomas are rarely found in the endobronchial
system, we could not find any published papers giving
statistical data about the location and incidence of
endotracheal lipomas in the literature especially for the
proximal trachea. Airway lipomas have a striking male
dominance of 90% and usually present in patients at late
middle age.
We report the case of a middle aged man with proximal
preocclusive tracheal lipoma who had previously been
treated for asthma. The diagnosis was only clarified after
the onset of progressive dyspnea less responsive to the
brochodilators when the patient applied to the emergency
room.
Akpinar and Alicioglu
Endotracheal preocclusive lipoma
Figure 1. MDCT axial section of proximal endotracheal lipoma with
-93.6 HU
211
abnormality. His blood pressure was normal and his blood
sugar level was slightly above normal. The other blood tests
were within normal limits. The patient had no fever or
infection on his arrival. The patient was monitored: the
SPO2 level was 84%, oxygen treatment at 5 lt/min was
applied but his response was slow.
On a chest CT scan, the superior part of the trachea
showed an endotracheal soft tissue tumor obliterating more
than 80% of the area of the lumen (Figures 1,2). The tumor
was well-circumscribed, homogenous and hypodense,
originating from the anterior endoluminal wall; the density
was between – 83 –110 HU. There was no parenchymal
pathology in either lung field. Finally an endotracheal
lipoma was diagnosed.
The patient’s symptoms resolved after oxygen treatment,
bronchodilators and steroid treatment, on follow-up. The
patient was referred to surgery, but he rejected the operation.
Discussion
Figure 2. MDCT sagittal
reformat scan of
proximal preocclusive
endotracheal lipoma
Case Report
A 62-year-old male patient applied to the emergency room
with progressive shortness of breath. He had been smoking
1.5 packets of cigarettes per day for more than 20 years .
His history showed a diagnosis of asthma 5 years ago but
he had not been using the treatment regularly. Lately, he
was suffering of dyspnea on excercise. He had no history
of any recurrent pneumonia. Nine months earlier, he had
the same symptoms with a cough and, on the basis of
electrocardiography findings he was diagnosed as having a
myocardial infarction with high troponin levels - initial
troponin level at 20.7 progressively declining with his
symptoms in ten days. On his latest admission, physical
examination showed that he had stridor, slight peripheral
cyanosis, dyspnea at rest, but auscultation showed no lung
Benign tumors of the tracheobronchial system originate
from the surface epithelium or the mesenchyme. Papillomas
are the most frequent benign tumors in the group of benign
tumors arising from the surface epithelium. Hamartomas,
leiomyomas, lipomas, fibromas and neurogenic tumors are
other benign tumors, and have a mesenchymal origin.
Hamartomas are the most frequently seen tumors in this
group and together with lipomas they are most commonly
found in the left main stem bronchus of middle aged male
smokers with clinical findings reported here [6] including a
persistent cough, chest pain, dyspnea, recurrent fever and
pneumonia, and sometimes with wheezing [7,8].
Hemoptysis is uncommon, owing to the avascular nature of
lipomas, but can occur as a result of postobstructive
infection [7].
In our patient the main symptom was dyspnea and
previously he had been admitted to the coronary unit with
high troponin and ECG findings supporting acute
myocardial infarction and a history of asthma nine months
earlier. In a long term smoker, clinical findings which
mimic chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or
asthma, worsening of dyspnea in the supine position, short
term improvement after bronchodilators and steroids can
delay the diagnosis. In such cases, CT is the preferred
screening modality to rule out endotrachebronchial lesions
causing the symptoms.
Computed tomography is extremely valuable in the
accurate diagnosis of endobronchial lipomas. They manifest
as a pedunculated or a broad based homogeneous lesion
with attenuation around -100 HU. Multidetector CT enables
212
Akpinar and Alicioglu
Endotracheal preocclusive lipoma
the display of milimetric endobronchial tumors [9].
Bronchoscopic biopsies are frequently of no diagnostic
value as the thick fibrous capsule could be misleading if
atypical cells are found secondary to chronic inflammation.
In our review of the literature, we found only a few
papers from Japanese and Brasilian [4,10] publictions as
case reports supporting the view that tracheal lipomas are
extremely rare benign tumors. They could be mistaken and
followed as obstructive lung disease.
4.
5.
6.
7.
References
1. Keshavjee S, De Perrot M, Cardoso P, Pearson FG. Upper
airway tumors. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, et
al, editors. Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 2002: 347-62.
2. Gaissert HA, Grillo HC, Shadmehr MB, et al. Uncommon
primary tracheal tumors. Ann Thorac Surg 2006;82:268-73
doi: 10.1016/j.athoracsur.2006.01.065
3. Gamblin TC, Farmer LA, Dean RJ, Bradley RA, Dalton ML.
Tracheal polyp. Ann Thorac Surg 2002;73:1286-7.
8.
9.
10.
doi:10.1016/S0003-4975(01)03115-0
KoJM, Jung JI, Park SH, et al. Benign tumors of the
tracheobronchial tree: CT-pathologic correlation. AJR Am J
Roentgenol 2006; 186: 1304–13.
Park CM, Goo JM, Lee HJ,Akim M, Lee CH, Kang MJ.
Tumors in the tracheobronchial tree: CT and FDG PET
features 1. RadioGraphics 2009;29:55-71.
Stey CA, Vogt P, Russi EW. Endobronchial lipotamous
hamartoma; a rare cause of bronchial occlusion. Chest 1998;
113: 254-5.
Politis J, Funahashi A, Gehlsen JA, DeCock D,Stengel BF,
Choi H. Intrathoracic lipomas: report of three cases and
review of the literature with emphasis on endobronchial
lipoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77:550–6.
Pinero A, Gimenez A, Lax FG, Parrilla P. Hemoptysis caused
by an endobronchial lipoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;
111:1104–5.
Morton SE, Byrd RP Jr, Fields CL, Roy TM. Tracheal lipoma:
a rare intrathoracic neoplasm. South Med J 2000; 93:497–
500. doi:10.1097/00007611-200093050-00011
Mota VT, Maia JGS, Barbosa ATF, Fernandez DFS. Tracheal
lipoma mimicking obstructive lung disease. J Bras Pneumol
2010;36:152-5.
DOI: 10.5472/MMJ.2014.03351.2
Giant mitral valve vegetation
Dev mitral kapak vejetasyonu
Elif TÜKENMEZ TİGEN, Huseyin BİLGİN, Beste OZBEN, Kursat TİGEN, Buket ERTÜRK SENGEL
ABSTRACT
We present a case of giant mitral valve vegetation in a 66-year-old
woman whose clinical status deteriorated rapidly without allowing
time for surgery. She died due to a septic embolism and multiorgan failure. Our aim is to stress that the risk of embolic
complications is high in cases of large vegetations. The mortality
rates are high and these patients should be managed immediately.
Keywords: Giant vegetation, Infective endocarditis, Septic
embolism
ÖZET
Biz burada klinik durumu cerrahi müdahaleye fırsat vermeden
kötüleşen ve septik emboli ve çoklu organ yetmezliğine bağlı ölen
66 yaşında mitral kapakta dev vejetasyonu olan bayan hastayı
sunuyoruz. Amacımız büyük vejetasyonları olan vakalarda
embolik komplikasyon riskinin ve mortalite oranlarının yüksek
olduğunu, çok hızlı müdahale edilmesi gerektiğini vurgulamaktır.
Anahtar Kelimeler: Dev vejetasyon, Enfektif endokardit, Septik
emboli
Introduction
Infective endocarditis (IE) is the infection of the inner
endothelial surface of the heart (including the native heart
valves as well as prosthetic valves) with an incidence of
1.9-6.2/100000 [1]. IE may present as a rapidly progressive
acute infection or may manifest itself as a subacute or
chronic disease. Clinical signs and symptoms include
fever, malaise, chills, anorexia and weight loss. A cardiac
murmur is present in 85% of patients. The diagnosis is
based on physical and echocardiographic examinations.
Transthoracic echocardiography has a sensitivity of
40-63% while transoesophageal echocardiography has a
sensitivity of 90-100% [2]. The Duke criteria which rely on
the clinical, echocardiographic and microbiological
findings are useful to establish a diagnosis of IE with a
high sensitivity and specificity (generally about 80%) [3].
Some recent changes [4] have been made to these criteria
taking into consideration Q-fever (a zoonoses occurring all
over the world and caused by Coxiella burnetii), and also
due to an increase in the prevalence of staphylococcal
infections and the widespread use of transoesophageal
echocardiography. Currently, the modified Duke criteria
[5] have been used for the diagnosis.
In this article, we present an example of giant mitral
valve vegetation complicated by a cerebrovascular embolism.
Case Report
Elif Tükenmez Tigen ( ), Hüseyin Bilgin, Buket Ertürk Sengel
Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Marmara
University Hospital, Pendik, Istanbul, Turkey
e-mail: fetukenmez @yahoo.com
Beste Ozben, Kurşat Tigen
Department of Cardiology, Marmara University Hospital, Pendik,
Istanbul, Turkey
A 66-year-old diabetic female patient was admitted to the
emergency department with complaints of fever, fatigue,
dizziness, and a speech disorder. She had been symptomatic
for 10 days and was at first admitted to another hospital
with these complaints. The patient’s general condition
deteriorated despite antibiotic treatment and she was
transferred to our hospital. At the emergency unit her blood
213
214
Tükenmez Tigen et al.
Giant vegetation
pressure was 90/65 mmHg, her pulse was 100/min and her
body temperature was 38.3 ˚C. She had blurred
consciousness. Physical examination revealed normal heart
sounds with a systolic murmur of recent onset. The
laboratory tests were within normal limits except for the
presence of an elevated white blood cell count (24100/
mm3), as well as increases in the levels of C-reactive
protein (84 mg/dL), and amino-terminal pro-B-type
natriuretic peptide (8855 pg/ml). There was no history of a
prosthetic valve or pacemaker implantation. Relying on the
presence of the fever, the cardiac murmur, and the central
nervous system signs, infective endocarditis was suspected.
Three blood culture sets were obtained from different sites
but all were negative.
The patient underwent an echocardiographic
examination which revealed a large (2.9x4cm) hyperechoic
mobile mass on the mitral valve (Figure 1). Two and three
dimensional transoesophageal echocardiography better
clarified the mass as a giant vegetation (3.2x4.4 cm) on the
posterior leaflet of the mitral valve (Figures 2 and 3). The
vegetation was causing severe mitral regurgitation.
A cranial diffusion magnetic resonance image showed
an acute ischemic lesion in the left cerebellar hemisphere
which was associated with embolic complication of
endocarditis. With these findings, diagnosis was considered
as definite IE according to the Duke criteria ([1 major
(echocardiographic finding), 3 minor criteria-(fever,
vascular phenomenon and serological infection marker)].
Intravenous piperacillin-tazobactam and gentamicin was
initiated as antibiotic therapy because of possible sepsis.
After that she was transferred to cardiovascular surgeons
for early surgery. However, on hemodynamic deterioration
she was intubated. The patient’s urine output declined and,
kidney and liver function tests deteriorated (BUN: 95 mg/
dl, creatinine: 7.85 mg/dL, AST: 4785 U/L, ALT: 939U/L).
Despite inotropic support, the blood pressure was 70/50
mmHg. The patient was lost due to multi-system organ
failure.
Discussion
The prognosis of IE depends on four main factors: 1) the
patient’s characteristics (age above 65, insulin-dependent
diabetes mellitus, prosthetic valve endocarditis,
concomitant congestive heart failure, chronic renal failure);
2) presence of endocarditis related complications (heart
failure, renal failure, stroke, septic shock); 3) associated
microorganisms (S. aureus, fungi, gram-negative bacilli);
4) and echocardiographic findings (periannular
complications, severe mitral or aortic regurgitation, large
Figure 1. Apical four and two chamber images of transthoracic
echocardiography showing a giant (2.9x4.0 cm) hyperechoic mobile mass
on the mitral valve.
Figure 2 . Transoesophageal echocardiography (midoesophageal twochamber views) showing the giant vegetation (3.2x4.4 cm) on the posterior
mitral leaflet. The mobility and the fibrillary appearance of the mass are
predictors of embolization and indication for early surgical approach.
Figure 3. Three dimensional
transoesophageal
echocardiography (surgeons
view from left atrial side)
showing the vegetation on
the mitral valve. A giant
vegetation obstructing mitral
valve orifice must have
interferred with the flow
dynamics mimicking mitral
stenosis. Fibrillary
appearance of the mass is an
important predictor of
embolic phenomenon in
patients with endocarditis
vegetation, pulmonary hypertension, severe prosthetic
dysfunction) [6]. The patients with heart failure,
periannular complications or S. aureus endocarditis have
the highest risk of mortality and need surgical treatment
during the active phase of the disease [6]. The risk reaches
to 79% when all these three factors are present in the same
patient [6]. We could not calculate our patient’s risk factors
Tükenmez Tigen et al.
Giant vegetation
because we did not have positive culture result. But our
patient’s age, presence of heart failure, septic shock and
large vegetation were negative predictive factors for
prognosis of IE for our patient. In patients who need
surgery urgently, the presence of resistant strains and renal
failure are the major risk factors for mortality [7]. The
prognosis of the patients who require surgery, but cannot
be operated is extremely poor. The main indications for
early surgery are heart failure, uncontrolled infection and
prevention of embolic events. In-hospital mortality rates
range from 9.6% to 26% [8].
Several factors play role in the prognosis of IE. Whether
the echocardiographic characteristics of vegetation may
predict embolic complications is under debate. While some
authors have not found any association between embolic
episodes and vegetation size or mobility, others point out
that larger vegetations are associated with increased risk of
mortality and embolisms [9,10]. Some authors suggest that
the causative microorganism is associated with embolic
complications rather than the size of the vegetation [11].
The presence of a perivalvular abscess or fistula are also
poor prognostic risk factors [12]. Dunne et al. demonstrated
that preoperative risk factors associated with mortality that
occur at ages over 65 include inotropic requirements,
uncontrolled sepsis and cerebral emboli [13].
Costa et al. demonstrated that summation of clinical and
echocardiographic scores as the predictors of mortality
included: age over 40 years (4 points), New York Heart
Association (NYHA) class-IV heart failure or cardiovascular
shock (5 points), uncontrolled sepsis (6 points), conduction
disorder (5 points), arrhythmia (8 points), a valve with
extensive damage or abscess, or a prosthesis (5 points),
large and mobile vegetation (4 points) [14]. Mortality rates
for scores below 10 were 5.26% and for scores over 20
were and 78.9%. According this study our patient was in a
group with a mortality rate of 78.9%.
Conclusion
We have presented a case of infective endocarditis with a
giant vegetation on the mitral valve complicated by a
cerebrovascular embolism and multi-organ failure. This
case stresses that urgent management including removal of
a large vegetation must be considered because of the
increased risk of mortality or a catastrophic embolism.
References
215
1. Van der Meer JT, Thompson J, Valkenburg HA, et al.
Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands. I.
Patient characteristics. Arch Intern Med 1992;152:1863-8.
doi:10.1001/archinte.1992. 00400210087014.
2. Evangelista A, Gonzalez-Alujas MT. Echocardiography in
infective endocarditis. Heart 2004;90:614–7. doi: 10.1136/
hrt.2003.029868
3. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis
of infective endocarditis: utilization of specific
echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J
Med 1994; 96:200-9.
4. Fournier PE, Casalta JP, Habib G, Messana T, Raoult D.
Modification of the diagnostic criteria proposed by the Duke
Endocarditis Service to permit improved diagnosis of Q fever
endocarditis. Am J Med 1996;100:629-33.
5. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to
the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis.
Clin Infect Dis 2000;30:633-38.
6. San Roman JA, Lopez J, Vilacosta I, et al. Prognostic
stratification of patients with left-sided endocarditis
determined at admission. Am J Med 2007;120:369.e1–e7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2006.05.071
7. Revilla A, Lopez J, Vilacosta I, et al. Clinical and prognostic
profile of patients with infective endocarditis who need
urgent surgery. Eur Heart J 2007;28:65–71. doi:10.1093/
eurheartj/ehl315
8. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, et al. Changing profile of
infective endocarditis: results of a 1-year survey in France.
JAMA 2002;288:75–81. doi:10.1001/jama.288.1.75.
9. De Castro S, Magni G, Beni S, et al. Role of transthoracic
and transesophageal echocardiography in predicting embolic
events in patients with active infective endocarditis involving
native cardiac valves. Am J Cardiol 1997;80:1030–4 http://
dx.doi.org/10.1016/S0002-9149(97)00598-5
10. Tischler MD, Vaitkus PT. The ability of vegetation size on
echocardiography to predict clinical complications: a metaanalysis. J Am Soc Echocardiogr 1997;10:562–8. doi:
10.1016/S0894-7317(97)70011-7
11. Cunha BA, Gill MV, Lazar JM. Acute infectious endocarditis:
diagnostic and therapeutic approach. Infect Dis Clin North
Am 1996;10:811–34 doi:10.1016/S0891-5520(05)70328-7
12. Mugge A, Daniel WG. Echocardiographic assessment of
vegetations in patients with infective endocarditis: prognostic
implications. Echocardiography. 1995;12:651–61
13. Dunne B, Marr T, Kim D et al. Infective endocarditis. Heart
Lung Circ 2014 ;23:628-35. doi: 10.1016/j.hlc.2014.02.010.
14. Costa MA, Wollmann DR Jr, Campos AC, et al. Risk index
for death by infective endocarditis: a multivariate logistic
model. Braz J Cardiovasc Surg 2007; 22: 192-200.
doi:10.1590/S0102-76382007000200007
DOI:10.5472/MMJ.2014.03425.1
OLGU SUNUMU / CASE REPORT
Süperior mezenterik arter sendromu: Olgu sunumu
The superior mesenteric artery syndrome: A case report
Ali SOLMAZ, Merve TOKOÇİN, Osman Bilgin GÜLÇİÇEK, Sinan ARICI, Aytaç BİRİCİK, Hakan YİĞİTBAŞ, Erkan YAVUZ,
Candaş ERÇETİN, Fatih ÇELEBİ
ÖZET
Süperior mezenterik arter (SMA) sendromu, diğer adıyla Wilkie
sendromu, duodenum üçüncü kıtanın süperior mezenterik arter
proksimali ve aorta arasında sıkışmasına bağlı oluşan nadir bir
mekanik intestinal obstrüksiyon sebebidir. İlk kez 1861 yılında
Carl Freiherr von Rokitansky tarafından tanımlanmıştır. Bu
sendrom, abdominal aorta ile SMA arasındaki açı 6°-25° (normal
değer 38°-56°) olduğunda görülür. Üst gastrointestinal sistem
çalışmalarında yaklaşık %0,3 oranında rastlanmaktadır. Klinik
olarak belirgin semptomlara sebep olanları %0,01–0,08
civarındadır. Belirgin kilo kaybı ile birlikte bulantı, kusma,
anoreksiya, epigastrik ağrı ve şişkinlik gibi semptomlara sebep
olur. Tedavide konservatif ve cerrahi yöntemler kullanılır ve
cerrahi yöntem olarak en sık duodenojejunostomi ameliyatı yapılır.
Bu yazıda, nadir görülen ve tanısı genellikle güç konan
cerrahi tedavinin başarı ile uygulandığı SMAS’lu bir hastamızı
sunacağız.
Anahtar Kelimeler: Süperior mezenterik arter sendromu,
İntestinal obstrüksiyon, Duodenum
ABSTRACT
The superior mesenteric artery (SMA) syndrome, Wilkie’s
syndrome, is produced by a mechanical obstruction of the
duodenum when the third part of the duodenum is trapped
between the aorta and the proximal part of SMA. It was first
described by Carl Freiherr von Rokitansky in 1861. It is seen
when the angle between the abdominal aorta and the SMA is
6°-25° (normal value:38°-56°). It is estimated to be seen in about
0.3 % of upper gastrointestinal investigations, but only
approximately 0.01-0.08 % are symptomatic. Symptoms are
anorexia, bloating, nausea, vomiting, epigastric pain and weight
Ali Solmaz ( ), Merve Tokoçin, Osman Bilgin Gülçiçek, Sinan Arıcı,
Aytaç Biricik, Hakan Yiğitbaş, Erkan Yavuz, Candaş Erçetin, Fatih Çelebi
Genel Cerrahi Kliniği, Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İstanbul, Türkiye
e-mail:solmazali@hotmail.com
216
loss. Treatment is either conservative follow-up or surgery.
Surgical treatment involves duodenojejunostomy.
In this article, we present a case of SMA syndrome treated by
a surgical approach.
Keywords: Superior mesenteric artery syndrome, Intestinal
obstruction, Duodenum
Giriş
Süperior mezenterik arter (SMA) sendromu, aorta ile
süperior mezenterik arter (SMA) arasında akut açılanma
oluşması sonucu, duodenumun bu iki arter arasında
sıkışması nedeniyle oluşan nadir bir edinsel hastalıktır [1].
İlk kez 1861 yılında Carl Freiherr von Rokitansky
tarafından tanımlanmıştır [2]. Abdominal aorta ile SMA
arasında bulunan açının 6°-25° (normal değer:38°-56°)
olduğu vakalarda görülür. Kilo kaybının farklı bir sonucu
olan yağ dokusunun kaybı ve SMA’in akut açılanması
etiyolojik faktör olarak kabul edilmektedir [3,4].
Klinik olarak çoğunlukla kusma, istahsızlık, erken
doyma ve üst karın ağrısı ile karşımıza çıkar [5].
Tedavi olarak konservatif ya da cerrahi müdahale
uygulanabilir. Konservatif tedavide hastanın beslenmesi,
kilo alması ve böylece akut açılanmayı önleyecek şekilde
yağ doku artışını sağlamak amaçlanır [5-7]. Cerrahi tedaviyi
ise jejenuma pasaj geçişini sağlayacak by-pass ya da
anastomoz teknikleri oluşturur [4,5].
Olgu Sunumu
On sekiz yaşında erkek hasta acil servise bulantı, kusma ve
epigastrik bölgede ağrı ile başvurdu. Başvuru öncesindeki
hafta boyunca aralıklı olarak yaygın karın ağrısı, kusma ve
iştahsızlık şikayetinin olduğu öğrenildi. Hasta mental
retarde olup, ebeveyinleri tarafından uzun zamandır
beslenme problemleri olduğu, son bir ayda yaklaşık 5 kg
kilo kaybı olduğu belirtildi. Hastanın laboratuvar
bulgularında özellik tespit edilmedi. Yapılan abdominal
ultrasonografide mide ve duodenumun birinci ve ikinci
kıtasında belirgin dilatasyon gözlendi. Kontrastlı batın
bilgisayarlı tomografi (BT)’sinde, gastrik dilatasyon ve
duodenum üçüncü kıtada darlık izlendi (Şekil 1). Çekilen
kontrastlı üst batın magnetik rezonans görüntüleme
(MRG)’sinde duodenum üçüncü kıtadaki bası bulgusu
desteklendi (Şekil 2). Mide duodenum pasaj grafisinde de
duodenumdan jejenuma geçişin ileri derece sınırlı olduğu
gorüldü (Şekil 3). Yapılan üst gastrointestinal sistem
endoskopisi normal olarak değerlendirildi.
Özgeçmişinde geçirilmiş batın ameliyatı öyküsü
olmayan hasta mevcut bulgular eşliğinde primer üst
gastrointestinal seviyede mekanik intestinal obstrüksiyona
sebep olan SMAS ön tanısı ile operasyona alındı.
Göbek üstü orta hat insizyonu ile yapılan eksplorasyonda
duodenum dördüncü kıtanın aorta ile SMA arasında sıkıştığı,
bu bölgenin proksimalinde kalan mide ve duodenumun
dilate olduğu gözlendi. Bu bulgularla SMA sendromu tanısı
kesinleştirildi (Şekil 4). Batın içindeki diğer organlarda
herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Treitz bağı tespit edilip
proksimal jejenumda gerginlik olmayacak şekilde darlığın
proksimal ve distali arasinda yan-yana duodenojejenostomi
ameliyatı yapıldı. Enteral beslenmeyi tolere eden hasta
postoperatif 4. gün taburcu edildi. Ameliyat sonrası 1. ay
kontrolünde hastanın hiçbir şikayeti yoktu.
Tartışma
İlk olarak Rokitanski tarafından 1861 yılında tanımlanmış
olan Wilkie sendromu olarak da bilinen SMA sendromu,
aort ile SMA arasındaki yağ pediküllerinin kaybı ile iki arter
arasındaki açının daralması sonucu (6°-25° ) duodenum
üçüncü kıtanın sıkışmasıyla oluşan bir tablodur [1]. Normal
olarak, SMA aortu ortalama 45 derecelik (38°-56°) açı ile
terk edip duodenum üçüncü kıtayı aortomesenterik vaskuler
açı ile geçer. SMA etrafında bulunan yağ ve lenfatik doku
normalde eksentrik doudenal sıkışmayı önleyen yeterli bir
yastık görevi sağlar [1,2]. Kilo kaybı, yanık, anoreksiya
nevroza, travma ve / veya uzamış yatak istirahati gibi
nedenlerle bu yastıkçıkların kaybının SMA sendromu
etyolojisinde yer aldığı düşünülmektedir [3].
Süperior mesenterik arter sendromu, tanısı zor olan
sendromlardan biridir. Hastanın hikayesi ve muayenesinde
patogonomik bulgular mevcut değildir. Hastamızda
kliniğimize nonspesifik bulgular olan karın ağrısı, bulantı
Solmaz ve ark.
Süperior mezenterik arter sendromu
217
Şekil 1: Aksiyel kesitli batın tomografisinde obstrüksiyon
proksimalindeki dilate duodenum segmentleri görülmektedir.
Şekil 2: Sagittal kesitte
batın MRG’de SMA ile aort
arasındaki açının daraldığı
görülmektedir.
Şekil 3: Pasaj grafisinde duodenum üçüncü kıta düzeyi
distaline kontrast geçişinin olmadığı görülmektedir.
218
Solmaz ve ark.
Şekil 4: SMA’nın sebep
olduğu duodenal
obstrüksiyona sekonder
dilate olmuş duodenumun
diğer segmentleri
görülmektedir.
ve kusma gibi şikayetlerle başvurmuştur. Akut mekanik
intestinal obstrüksiyon vakalarında; akut gastrik dilatasyon
veya safralı kusma olması proksimal ince barsak
tıkanıklığının bir bulgusu olarak karşımıza çıkabilir.
Olguların çoğunda kusma, istahsızlık, erken doyma ve üst
karın ağrısı gibi semptomlar mevcuttur [8]. Hastamızın
özgeçmişinde de bu klinik bulguları saptanmıştır.
Genellikle SMA ile aort arasındaki açıyı arttırmaya yönelik
sol dekübit, diz-göğüs pozisyonu ya da yüzü koyun yatma
gibi postural değişiklikler ile hastaların ağrısı hafifler [1].
Bizim hastamız da sol dekubit pozisyonda rahatlama
göstermekteydi.
Yüksek şüphe varlığında erken tanı, masif gastrik
dilatasyon, nekroz ve perforasyon gibi komplikasyonları
önlemek için önemlidir. Direkt grafilerde dilate mide
görülebilmekle birlikte spesifik değildir. Endoskopi, ancak
obstruksiyonun intralüminal olduğu vakalarda tanıya
yardımcıdır [9]. BT yardımlı duodenografi ve SMA
arteriografi teknikleri günümüzde terk edilmiştir [5].
Dinamik BT, SMA ile aort arasında daralmış açıya bağlı
duodenum sıkışmasını göstermede güvenli, hızlı, noninvaziv bir tanı aracıdır [5,6,10]. Bizim olgumuzda da
kontrastlı üst batın BT’sinde, dilate mide ve duodenum
üçüncü kıtada bası ile uyumlu bulgular izlendi. (Resim 1).
Tedavideki amaç, basının ortadan kaldırılması olup,
konservatif yöntem olarak nazogastrik dekompresyon ve
gastrointestinal hareketi arttırmaya yönelik ajanlar yer alır
(7). Beslenme, sol lateral veya diz-göğüs pozisyonda veya
nazojejunal veya total parenteral beslenme ile az, sık
öğünler şeklinde ve yüksek kalorili olmalıdır. Amaç
mezenterik yağı arttırmak ve aortomesenterik açıyı
genişletmektir. 6-8 haftalık tedavi neticesinde olumlu sonuç
alınamazsa konservatif tedavinin başarısız olduğu
düşünülerek cerrahi tedavi kararı verilir [5].
Literatürde değişik cerrahi teknikler tanımlanmıştır.
Strong’un 1958 yılında tarif ettiği teknikte Treitz ligamanı
disseke edilerek duodenum mobilize edilirdi [11]. Bu teknik
anastomoz gerektirmemesine rağmen yüksek başarısızlık
oranına sahip olduğu için günümüzde terk edilmiştir.
Gastrojejenostomi yetersiz duodenum dekompresyonu ve
ülser riskinin yüksek olması nedeniyle günümüzde
uygulanmamaktadır. Duvie kalıcı tıkanıklığı aşmak için,
duodenum üçüncü kıtanın superior mezenterik damarların
anterioruna transpozisyonunu tanımlamıştır [12]. Her ne
kadar kendisi tarafından ideal cerrahi yöntem olarak tarif
edilse de günümüzde pek kullanılmamaktadır. İlk kez
Staveley tarafından 1910 yılında tanımlanan
duodenojejunostomi tekniği günümüzde kabul gören bir
yöntemdir [13]. Biz de hastamızda duodenojejunostomi
tekniğini uyguladık.
Sonuç olarak, sebebi bilinmeyen bulantı, kusma ve kilo
kaybı şikayetleri ile gelen ve üst gastrointestinal sistem
düzeyinde tıkanıklık düşünülen hastalarda SMA sendromu
ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. Görüntüleme
yöntemlerinden kontrastlı üst batın BT’sinde duodenumda
dıştan bası şeklinde darlık ve pasaj grafisinde duodenum
üçüncü kıta düzeyinde kısmi veya tam tıkanıklık tanı
koydurucudur. Medikal tedavinin başarılı olmadığı
durumlarda duodenojejunostomi en yaygın kullanılan
cerrahi yöntemdir.
Çıkar çatışması: Yazımızın tarafsızlığı ile ilgili bilinmesi
gereken herhangi bir mali katkı veya diğer çıkar çatışma
ihtimali (potansiyeli) yoktur.
Kaynaklar
1. Gniftiths GJ, Whitehouse GH, Wilkie DP. Chronic duodenal
ileus. Br J Surg 1921;9:204.
2. Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumar R, Parthasarathi
R, Jani K. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior
mesenteric artery syndrome. JSLS 2006;10:531–4.
3. Laffont I, Bensmail D, Rech C, Prigent G, Loubert G, Dizien
O. Late superior mesenteric artery syndrome in paraplegia:
Case report and review. Spinal Cord 2002;40:88-91. .
4. Kothari TH, Machnicki S, Kurtz L. Superior mesenteric
artery syndrome. Can J Gastroenterol 2011;25:599–600.
5. Singaporewalla RM, Lomato D, Ki TK. Laparoscopic
duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome.
JSLS 2009;13: 450–4.
6. Wu MC, Wu IC, Wu JY, Wu DC, Wang WM. Superior
mesenteric artery syndrome in a diabetic patient with acute
weight loss. World J Gastroenterol 2009;15:6004-6.
7. Wilson-Storey D, MacKinlay GA. The superior mesenteric
artery syndrome. J R Coll Surg Edinb 1986;31:175-8.
8. Beltrán ODG, Martínez AV, Manrique MCP, Rodríguez JS,
Febres EL, Peña SR. Superior mesenteric artery syndrome in
a patient with Charcot Marie Tooth disease. World J
Gastrointest Surg 2011; 3:197-200.
9. Bauer S, Karplus R, Belsky V, Amital H. Superior mesenteric
artery syndrome: A forgotten entity. Isr Med Assoc J
2013;15:189-91.
10. Bermas H, Fenoglio ME. Laparoscopic management of
superior mesenteric artery syndrome. JSLS 2003;7:151-3.
Solmaz ve ark.
219
11. Strong EK. Mechanics of aortomesenteric duodenal
obstruction and direct surgical attack upon etiology. Ann
Surg 1958;148:725-30. doi: 10.1097/00000658-19581100000001.
12. Duvie SO. Anterior transposition of the third part of the
duodenum in the management of chronic duodenal
compression by the superior artery. Int Surg. 1988 ;73:140-3.
13. Jones PA, Wastell C. Superior mesenteric artery syndrome.
Postgrad Medical J 1983;59:376-9.
DOI:10.5472/MMJ.2014.03353.1
OLGU SUNUMU / CASE REPORT
Donuk omuzla başvuran ve meme kanseri tanısı alan bir olgu
A patient presenting with frozen shoulder and diagnosed as breast cancer
Feyza ÜNLÜ ÖZKAN, Işıl ÜSTÜN, Fatma Nur SOYLU BOY, Selin BOZKURT ALP, İlknur AKTAŞ
ÖZET
Adeziv kapsülit (donuk omuz) şiddetli ağrı ile omuz ekleminin
aktif ve pasif hareketlerinde kısıtlılığa neden olan bir sendromdur.
Genellikle olay kendini sınırlar ve altta yatan bir neden yoksa
aylar içinde spontan olarak geriler. Adeziv kapsülit bir neden
olmaksızın idiyopatik olarak ortaya çıkabileceği gibi daha sıklıkla
omuz lezyonları sonucu ikincil olarak gelişir. Travma, diyabet,
Parkinson, kardiyovasküler, tiroid, akciğer hastalıkları ve
malignitelerle birlikte gözlenebilir. Yazımızda, donuk omuzla
başvuran ve meme kanseri tanısı alan bir olguyu sunuyoruz.
Elli dört yaşında kadın hasta her iki omuzda ağrı ve hareket
kısıtlılığı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Ağrısı 8 ay önce
başlamıştı, travma öyküsü yoktu. İki ay önce omuzun sıkışma
sendromu tanısıyla fizik tedavi programına alınmıştı, tedaviden
sonra ağrısının azalmadığını, hareket kısıtlılığının arttığını belirtti.
Subakromial enjeksiyon testi negatif bulundu. Omuz grafisi normal
sınırlardaydı, omuz manyetik resonans görüntüleme (MRG)
incelemesinde solda bisipital tendinit saptandı. Hemogram, akut faz
reaktanları ve biyokimyasal testler normal sınırlarda bulundu. Hasta
sistemik açıdan sorgulandığında fibrokistik meme hastalığı olduğu,
kollarını kaldıramadığı için son mammografi kontrolünü
yaptıramadığı öğrenildi. Bunun üzerine hastadan meme MRG’si
istendi, sağ memesinde saptanan kitleden yapılan biyopside invaziv
duktal meme karsinomu saptandı. Adeziv kapsülitin ayırıcı tanısında
maligniteler mutlaka yer almalıdır. Ayrıntılı bir anamnez ve sistemik
muayene altta yatan primer patolojinin aydınlatılmasını sağlar.
Anahtar Kelimeler: Adeziv kapsülit, Donuk omuz, Malignite,
meme kanseri
Feyza Ünlü Özkan ( ), Selin Bozkurt Alp, İlknur Aktaş
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
e-mail: feyzamd@yahoo.com
Işıl Üstün
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Bağcılar Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul, Türkiye
Fatma Nur Soylu Boy
Radyoloji Kliniği, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İstanbul, Türkiye
220
ABSTRACT
Adhesive capsulitis (frozen shoulder) is characterized by limitation
of active and passive shoulder motions and severe pain. It is selflimiting and resolves in months when there is no underlying
pathology. Adhesive capsulitis may be idiopathic but usually
secondary to shoulder lesions. Diabetes, Parkinsonism, cardiac,
thyroid, respiratory diseases and malignancy may coexist. We
report a patient presenting with adhesive capsulitis and diagnosed
as breast cancer.
A 54–year-old female admitted with bilateral shoulder pain and
limitation of motion. The pain began 8 months ago, and the patient
had physical therapy which worsened the symptoms. On physical
examination, the shoulder range of motions were limited at all
planes. Subacromial injection test was negative. Roentgenograms
were normal, shoulder magnetic resonance imaging (MRI)
revealed bicipital tendinitis on the left. Complete blood count,
acute phase reactants and biochemical analyses were normal. Her
detailed medical history revealed that she had fibrocystic breast
disease and was unable to have the last mammography because of
the limitation of the shoulders. Therefore, MRI examination of
the breasts was performed and a mass lesion was detected on the
right. Biopsy of the lesion revealed invasive ductal carsinoma.
Malignancy should always be considered in the differential
diagnosis of adhesive capsulitis. Detailed history and systemic
evaluation helps to clarif the underlying pathology.
Keywords: Adhesive capsulitis, Breast cancer, Frozen shoulder,
Malignacy
Giriş
Omuz ağrısı, bel ve diz ağrısından sonra en sık görülen kas
iskelet sistemi patolojisidir [1]. Omuz ağrısının sık
görülmesinin en önemli nedenlerinden biri omuz ekleminin
insan vücudunun en hareketli ve en karmaşık eklemi
olmasıdır. Adeziv kapsülit, şiddetli ağrı ile birlikte tüm
planlarda omuz ekleminin aktif ve pasif hareketlerinde
kısıtlılığa neden olan bir sendromdur ve donuk omuz olarak
da adlandırılır. Prevalansı %2-5’tir, 40-60 yaş arasında ve
kadınlarda daha sık görülür [2]. İlk evrede, ağrı belirgindir,
gece ağrısı vardır ve hareketlerde kısıtlanma başlar. İkinci
evrede, ağrı azalırken hareket kısıtlılığı artar, omuzun
donduğu dönemdir, üçüncü evrede ise, eklem hareketi
yavaş ve kademeli bir şekilde düzelir. Olay genellikle
kendini sınırlar ve altta yatan bir neden yoksa aylar içinde
spontan olarak geriler.
Adeziv kapsülit, bir neden olmaksızın idiyopatik
(primer) olarak ortaya çıkabileceği gibi omuz lezyonları
sonucunda da gelişebilir. Adeziv kapsülitin etiyolojisinde,
travmaya ve dejenerasyona bağlı rotator kılıf lezyonları,
suprasinatus tendiniti, subakromial bursit, akromionun
morfolojik anormallikleri, bisipital tendinit, gut hastalığı,
enfeksiyonlar, humerus başı kırık ve dislokasyonları, omuz
el sendromu, diabetes mellitus, tiroid bezi fonksiyon
bozuklukları, hemipleji, Parkinson hastalığı, akciğer
hastalıkları, maligniteler ve mastektomi sayılabilir [2,3].
Yazımızda, donuk omuz ile başvuran ve invaziv duktal
meme karsinomu tanısı alan bir hastamızı sunmayı ve
literatür eşliğinde tartışmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
Elli dört yaşında kadın hasta her iki omuzda ağrı ve hareket
kısıtlılığı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Ağrısı 8 ay
önce başlamıştı. Özellikle son 5 aydır ağrısının
şiddetlendiğini ifade etti. 2 ay önce omuz sıkışma sendromu
tanısıyla bir merkezde fizik tedavi programına alınmıştı,
tedaviye yanıt alınmaması üzerine algoloji kliniğinde
radyofrekans uygulaması yapıldığı öğrenildi.
Tedaviden sonra ağrısının azalmadığını ve hareket
kısıtlılığının belirgin olarak arttığını belirtti. Hastanın
özgeçmişinde fibrokistik meme hastalığı dışında özellik
yoktu, soygeçmişinde özellik saptanmadı. 30 yıldır 1 paket/
gün sigara öyküsü mevcuttu. Yakın geçmişte veya önceden
geçirilmiş omuz travması veya operasyonu öyküsü yoktu.
Hastanın fizik muayenesinde, servikal eklem hareketleri
açık ve ağrısızdı. Her iki omuz eklem hareketleri kısıtlı ve
ağrılıydı. Her iki omuz aktif ve pasif eklem hareket
açıklıkları aynı bulundu. Gonyometre ile sağ omuz
fleksiyonu 110º, ekstansiyonu 20º, internal rotasyonu 20º,
eksternal rotasyonu 40º, abduksiyonu 100º; adduksiyonu
10º; sol omuz fleksiyonu 110º, ekstansiyonu 30º, internal
rotasyonu 10º, eksternal rotasyonu 30º, abduksiyonu 100
derece adduksiyonu 15º olarak ölçüldü. Neer ve Hawkins
sıkışma testleri negatif bulundu. Subakromiyal enjeksiyon
testi yapıldı ve negatif bulundu. Nörolojik muayenede her
iki üst ve alt ekstremite kas gücü ve duyu muayenesi normal
bulundu. Derin tendon refleksleri normoaktifti, patolojik
refleks saptanmadı. Her iki omuz ön-arka grafisi normal
Ünlü Özkan ve ark.
221
sınırlardaydı. Daha önce çekilmiş olan omuz manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde sol omuzda
bisipital tendinit mevcuttu. Servikal MRG’de intervertebral
disklerde evre 2-3 dejeneratif disk hastalığı bulguları ve
C4-5 düzeyinde minimal santral posterior protrüzyon
mevcuttu.
Laboratuvar tetkikleri istendi; hemogram,
sedimentasyon, crp, serum elektrolitleri, karaciğer ve
böbrek fonksiyon testleri normal sınırlardaydı. Sigara
öyküsü olması nedeniyle istenen akciğer grafisinde lezyon
saptanmadı. Hastanın öyküsü derinleştirildiğinde fibrokistik
meme hastalığı için düzenli olarak kontrole gittiği ve
mamografi çektirildiği ancak son kontrolünde kollarını
kaldıramadığı için mamografinin çekilemediği öğrenildi.
Hastadan meme MRG ve ultasonografi (USG) istendi.
Meme MRG’de sol memede büyüklüğü 9 mm’ye, sağ
memede büyüklüğü 7 mm’ye varan çok sayıda kistler
izlendi. Difüzyon serilerde sağ meme üst orta kadranda
15x23 mm’lik alanda, hafif kısıtlılık oluşturan, solid
patolojiyi düşündüren bir alan saptandı. USG’de sağ
memede aynı alanda saptanan hipoekoik lezyondan yapılan
biyopside infiltratif/invaziv duktal karsinom saptanan hasta
genel cerrahi tarafından opere edildi ve kemoterapi başlandı.
Tartışma
Zuckermann, adeziv kapsüliti primer (idiyopatik) ve
sekonder olarak ayırmıştır; sekonder nedenleri de intrensek,
ekstrensek ve sistemik nedenler olmak üzere üç grupta
inceler [4]. Primer ya da diğer adıyla idiyopatik adeziv
kapsülit herhangi bir başlatıcı durum olmadan glenohumeral
eklemin ağrılı kontraktürü ile ortaya çıkar. Sekonder adeziv
kapsülitin intrensek nedenleri arasında rotator manşon
sorunları, dejeneratif ya da inflamatuar eklem hasarı,
instabilite, eklem travması sayılabilir. Sekonder adeziv
kapsülitin ekstrensek nedenleri arasında ise servikal
radikülopati, göğüs duvarı tümörü, önceden geçirilmiş
meme cerrahisi, humerus şaft kırığı, skapulotorasik
anomaliler sayılabilir. Adeziv kapsülitte en önemli faktör
immobilitedir. Sistemik nedenlere bağlı adeziv kapsülit ise
diyabetes mellitus, hipertiroidi, hipotiroidi, hipoadrenalizm,
akciğer malignitesi ve kalp hastalıkları gibi sistemik
hastalıklarla birlikte görülebilir.
Omuz ağrısı ve hareket kısıtlılığı nedeniyle başvuran ve
adeziv kapsülit tanısı alan bir hastanın değerlendirmesinde
iyi bir anamnez ve dikkatli bir fizik muayene son derece
önemlidir. Omuz ağrısı eklem kaynaklı patolojilerin yanı
sıra servikal, torakal ve abdominal bölgeden de köken
alabilir. Bu nedenle omuz muayenesinin yanında servikal
ve torakal bölge ile abdomen de değerlendirilmelidir [5].
222
Ünlü Özkan ve ark.
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen malignitedir
[6]. Gelişen tanı yöntemleri, tedavi modaliteleri ve
farkındalıkla birlikte bu kansere bağlı mortalite her geçen
gün düşmesine rağmen meme kanseri ne yazık ki halen
kırklı yaşlardaki kadınlardaki ölüm nedenlerinin başında
gelmektedir. Olgumuz fibrokistik meme hastalığı nedeniyle
meme kontrollerini rutin olarak yaptıran bir kişi olmasına
rağmen son mamografisini kollarını kaldıramaması
nedeniyle çektirememiştir. Tarama testi olarak kullanılan
mamografinin teknik olarak yapılamadığı olgularda meme
kontrollerinin USG ve MRG gibi başka inceleme
yöntemleriyle mutlaka yapılması sağlanmalı ve bu konuda
hastalar bilgilendirilmelidir.
Literatürde bazı omuz tümörlerinin yanlışlıkla donuk
omuz olarak tanı aldığı bildirilmiştir [7]. Donuk omuz
tanısıyla tedavi alıp, tedavi sonrasında tedaviye yanıtsızlık
nedeniyle yeniden değerlendirilen hastalar içinde skapulada
Ewing sarkomu, humerus ve skapula malign fibröz
histiyositomu, glenoid kondrosarkomu, trapez ve
supraspinatusta metastatik skuamoz hücreli karsinom tanısı
alan bir olgu serisi mevcuttur [8].
Omuz ağrısı ve omuzda hareket kısıtlılığı nadiren de
olsa omuz kuşağı tümörlerinden kaynaklanabilir. Bu tür
hastalarda fizik muayenede saptanan yumuşak doku kitlesi
ve bu kitlenin karakteristik radyografik değişiklikleriyle
tanı konabilir. Fakat omuz kuşağı neoplazilerinin %10’unda
direkt grafi bulgusu yoktur ve bu hastaları idiyopatik donuk
omuz hastalarından ayırdetmek zordur [9].
Literatürde sol omuzda ağrı ve hareket kısıtlılığı
nedeniyle başvuran ve metastatik meme kanseri tanısı alan
46 yaşında bir kadın hasta bildirilmiştir [10]. 6 yıl önce
meme kanseri nedeniyle opere olan, düzenli takiplerini
yaptıran ve metastatik hastalık saptanmayan bu olguda ilk
olarak omuz ağrısı rotator manşon patolojisi olarak
değerlendirilerek medikal tedavi verilmiş. Konservatif
tedaviye yanıt alınamaması üzerine omuz enjeksiyonu
yapılmış, ancak bizim olgumuzda olduğu gibi enjeksiyon
sonrasında da hastanın ağrısında azalma olmamış.
Tedavilere yanıt vermemesi nedeniyle ileri tetkike gidilen
hastada çekilen tüm vücut kemik sintigrafisinde humerus
başında metastatik lezyon saptanmış. Omuz ağrısı ile
başvuran kadınlarda primer ve metastatik meme kanseri
mutlaka akılda bulundurulmalıdır.
Adeziv kapsülitli hastaların ayırıcı tanısında mutlaka
akılda bulundurulması gereken diğer bir patoloji de
pankoast tümörüdür. Pankoast tümörleri akciğer apeksinde
görülen tümörler olup omuz ağrısı ile prezente olabilir.
Brakial pleksus lezyonu, horner sendromu, radiküler ağrı,
parestezi ve duyu kaybı görülebilir [11].
Omuz ağrısı ve donuk omuz nedeniyle başvuran
hastalarda ayırıcı tanıda maligniteler mutlaka akılda
b u l u n d u r u l m a l ı d ı r. H a s t a b i r b ü t ü n o l a r a k
değerlendirilmediğinde malignite ya da yansıyan omuz
ağrısı nedenleri atlanabilir ve hasta gereksiz girişimsel
işlemlere ve cerrahi tedavilere yönlendirilebilir. Sonuç
olarak konservatif tedaviye yanıt vermeyen donuk omuzlu
hastalarda muayene dikkatle tekrarlanmalı, gerekirse ek
radyolojik incelemeler yapılarak altta yatan patoloji
aydınlatılmaya çalışılmalıdır.
Kaynaklar
1. Badley EM, Tennant A. Changing profile of joint disorders
with age: findings from a postal survey of the population of
Calderdale, West Yorkshire, United Kingdom. Ann Rheum
Dis 1992;51:366–71.
2. Hsu JE, Anakwenze OA, Warrender WJ, Abboud JA. Current
review of adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg
2011;20:502-14.
3. Ewald A. Adhesive capsulitis: a review. Am Fam Physician
2011;83:417-22.
4. Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus
definition. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:322-5. doi:
10.1016/j.jse.2010.07.008.
5. Sarpel T. Omuz ağrısı. Beyazova M, Kutsal Y, editör.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi,
2000:1437-47.
6. Iglehart DJ, Kaelin KM. Disease of the breast. In: Countney
M, Townsend JR, editors. Sabiston Textbook of Surgery.
17th ed. Philadelphia: Saunders, 2004:867–928.
7. Sano H, Hatori M, Mineta M, Hosaka M, Itoi E. Tumors
masked as frozen shoulders: a retrospective analysis. J
Shoulder Elbow Surg 2010;19:262-6. doi: 10.1016/j.
jse.2009.05.010.
8. Quan GM, Carr D, Schlicht S, Powell G, Choong PF. Lessons
learnt from the painful shoulder; a case series of malignant
shoulder girdle tumours misdiagnosed as frozen shoulder. Int
Semin Surg Oncol 2005;2:2.
9. Robinson D, Halperin N, Agar G, Alk D, Rami K. Shoulder
girdle neoplasms mimicking frozen shoulder syndrome. J
Shoulder Elbow Surg 2003;12:451–5. doi: 10.1016/S10582746(03)00092-2
10. Kim SY, Jung MW, Kim JM. The shoulder pain due to
metastatik breast cancer-A case report. Korean J Pain
2011;24:119–22. doi: 10.3344/kjp.2011.24.2.119 PMCID:
PMC3111561
11. Foroulis CN, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al. Superior
sulcus (Pancoast) tumors: current evidence on diagnosis and
radical treatment. J Thorac Dis 2013;5(Suppl 4):S342-S358.
2014 Yazar Dizini-Cilt 27 / 2014 Author Index-Volume 27
ABALI O,
36
ADIGÜZEL T,
78
AKBARZADE A,
178
AKPINAR P,
112
AKPINAR S,
58, 138, 210
AKSU Ç,
78
AKTAN AÖ,
1
AKTAŞ İ,
112, 220
ALICIOĞLU B,
138, 210
ALP SB,
220
ALTINBİLEK T,
107
ALTUN H,
32
ARAS O,
32
ARI H,
62
ARICI S,
216
ARMAGAN ME,
144
ARRUDA ZCJ, 149
ASLAN A,
21
ASLAN V,
195
ATASAYAN K,
132
ATASOY BM,
129
ATTAALLAH W,
1
AY P,
178
AYDIN HA,
21
AYDOĞDU İ,
36
AYTEKİN A,
7
BABACAN M,
102
BAKAR N,
134
BALTACIOĞLU F,
141
BAŞAR B,
116
BAŞAR H,
116
BAŞCI O,
116
BATI AH,
121
BAYRAMOĞLU S,
190
BİÇİM G,
166
BİLGİN H,
213
BILGIN S,
13
BİLİCİ M,
36
BİRİCİK A,
216
BORAN P,
178
BOY FNS
112, 220
BOZKURT SU,
47
BUĞDAYCI O,
21
CANSÜ E,
102
CENGİÇ İ,
21
CİMİLLİ T,
ÇAKAN H,
ÇAVUN SS,
ÇAVUŞOĞLU M,
ÇELEBİ F,
ÇELİK AD,
ÇELİK Ö,
ÇİL O,
ÇOLAK TK,
DANE F,
DEDE F,
DEMİRÇEKEN F,
DEMİRÖREN M,
DERELİ EE,
DİRİK G,
DOLU İ,
DURAN S,
DURMUŞ E,
ELVERİCİ E,
ERASLAN A,
ERÇETİN C,
ERDEM S,
ERDEN DD,
ERDIL F,
ERDOĞAN F,
ERDOLU B,
ERİŞ C,
ERSU R,
ERZIK C,
ESMER AÇ,
GEBRIM DG,
GHALENOEI H,
GOĞÜS FY,
GÖKÇE S,
GÖMEÇ SK,
GÖRKEY Ş,
GULSAYAR G,
GÜLÇİÇEK OB,
GÜMÜŞTAŞ F,
GÜNER NT,
GÜRAKAN B,
GÜRSOY T,
HAS R,
HİM NB
HOCAOĞLU E,
190
89
107
66
216
102
47
69
107
129
21, 129
54
184
107
199
195
66
141
66
132
216
112
96
76
102
62
62
178
13, 144
134
149
153
42
27
190
69
144
216
27
190
159
42
134
78
190
İLKİ AA,
85
İNANMAZ ME,
116
KALELİOĞLU İ,
134
KAPLAN T,
116
KARA Ö,
42
KARADAYI B,
89
KARADAYI Ş,
89
KARAHAN ZC,
184
KARAOGLANOGLU M, 76
KARİP AB,
32
KAYA A,
89
KAYHAN A,
190
KAYIRAN PG,
159
KAYIRAN SM,
159
KEÇECİ SD,
51
KEFELİ AÜ,
129
KELLECI Y,
144
KILINÇASLAN H,
36
KİRAZLI Ö,
171
KOÇ A,
78
KODALLI MN,
21
KOŞAN AMA
184
KÜÇÜK S,
178
KÜLCÜ DG
112
KURU P,
13, 144
MAHMOODIAN R,
153
MEMİŞOĞLU K,
32
MENTESE ST,
13
MIDIK Ö,
121
OKUR HK,
32
OSKOUEI ZM,
166
ÖZ V,
89
OZBEN B,
213
ÖZDEMİR G,
112
ÖZDEMİR H,
151
ÖZDEMIR ZN,
13
ÖZDEMİR ZÜ,
151
ÖZEN A,
47
ÖZGEN Z,
129
ÖZKAN FÜ,
112, 220
ÖZKÖK G,
51
ÖZSÜRMELİ M,
134
ÖZYAZICIOĞLU A,
62
PEHLİVAN Y,107
POSTACI H,
RECKZIEGEL DA,
SANTOS VM,
SARAÇOĞLU KT,
SARI İ,
SARI M,
SAYIT AT,
SAYIT E,
SENGEL BE,
SENOL M,
SILVA FHO,
SIRVANCI S,
SOLMAZ A,
SUNBUL M,
ŞAHİNER İT,
ŞEHİRLİ ÜS,
51
149
149
42
141
129
76
76
213
151
149
13
216
141
151
171
ŞEKER A,
47
TALEBI-TAHER M,
153
TAŞDELEN İ,
32
TAŞLI F,
51
TAZEGUL G,
13, 75
TİGEN ET,
213
TİGEN K,
141, 213
TOKOÇİN M,
216
TOSUN O,
76
TÜRELİ D,
21
UÇAR Ş,
54
ULUĞ M,
195
UMUROGLU T,
42
ÜSTÜN I,
220
YALÇIN AS
1, 166
YARALI N,
54
Düzeltme (Erratum):
Marmara Medical Journal Masco 2013 Eki (Cilt 26 Ek 1 Mayıs 2013)
içinde 46.sayfada, P17 numaralı “KNOWLEDGE OF EMU STUDENTS
ABOUT CYPRUS HISTORY” isimli posterin danışman öğretim üyesi
Doğu Akdeniz Üniversitesi’nden Yrd. Doç. Dr. Ayşe Ülgen’dir.
YAVUZ E,
216
YAVUZ Ş,
62
YEGEN CB,
13
YENER İH,
96
YİĞİTBAŞ H,
216
YILMAZ AM,
1
YILMAZ H,
7
YILMAZ N,
195
YIRGIN H,
190
YIRGIN İK,
190
YOLDEMİR T,
47, 132, 207
YORULMAZ EG,
199
YULAF Y,
27
YÜKSEL A,
134
ZİYAL Mİ,
47
ZORLU P,
54
2014 Konu Dizini-Cilt 27 / 2014 Subject Index-Volume 27
1,25-dihydoxyvitamin D (1,25-dihydoxyvitamin D) 85
Acil servis (Emergency units)
89
Adeziv kapsülit (Adhesive capsulitis)
220
Adli olgu (Forensic case)
89
Adneksial tümör (Adnexial tumor)
132
Akciğer tümörleri (Lung neoplasms)
21
Aktif yaşlanma (Active aging)
Akut pankreatit (Acute pancretitis)
190
Albumin (Albumin)
42
Ameliyathanede ekim (Intraoperative culture)
102
Anket (Questionnaire)
178
Anksiyete (Anxiety)
13
Antenatal tanı (Antenatal diagnosis)
134
Antioksidan ajanlar (Antioxidants)
42
Antioksidan lipozom (Antioxidant liposome)
166
Artroplasti gevşemesi (Arthroplasty loosening)
102
Artroskopi (Arthroscopic treatment)
116
Bağışık yanıt (Immune response)
85
Bebek (Infant)
178
Bel ağrısı okulu (Back pain-school)
107
Belirleme (Identification)
159
Beyin ölümü (Brain death)
69
BTŞİ (CTSI)
190
C vitamini (Vitamin C)
166
Çift odacıklı sağ ventrikül
(Double-chambered right ventricle)
62
Cobb metodu (Cobb method)
112
Çocuk (Child)
27
Çocuklar (Children)
159
D Vitamini (Vitamin D)
85
Dalak (Spleen)
51
Davranış sorunları (Behavioral problems)
159
Defensin (Defensin)
85
Depresyon (Depression)
144
Depresyon (Depression)
199
Dermatit (Dermatitis)
7
Dev vejetasyon (Giant vegetation)
213
Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme
(Diffusion magnetic resonance imaging)
21
Direkt grafi (Direct graphy)
112
Disekan anevrizma (Dissecting aneurysm)
138
Diz (Knee)
66
Donuk omuz (Frozen shoulder)
220
Duodenum (Duodenum)
216
E vitamini (Vitamin E)
166
Efektif servical lordoz (Effective cervical lordosis) 112
Eğitim (Education)
184
Egzersiz (Exercise)
144
Embolizasyon (Embolisation)
58
Enfekte gevşeme (Infected loosening)
102
Enfektif endokardit (Infective endocarditis)
213
Ergen (Adolescent)
27
Erişkin aşılaması (Adult vaccination)
195
Erişkin çağ (Adulthood)
62
Fenomenolojik çalışma (Phenomenological study) 121
Fibrom (Fibroma)
132
Fizik tedavi (Physical therapy)
107
Fonksiyonel kabızlık (Functional constipation)
36
Foramen magnum (Foramen magnum)
47
GABAerjik (GABAergic)
171
Gebelik (Pregnancy)
47, 207
Genotip-fenotip korelasyonu
(Genotype-to-phenotype correlations)
96
Gıda zehirlenmesi (Food poisoning)
89
Glutatyon (Glutathione)
13
Hekim nitelikleri (Medical qualification)
121
Hepatik arter psödoanevrizması (Hepatic artery
pseudoaneurysm)58
İntestinal obstrüksiyon (Intestinal obstruction)
216
Kadavra (Cadaver)
69
Kalbindin (Calbindin)
171
Karaciğer travması (Hepatic trauma)
58
Katalaz (Catalase)
13
Katelisidin (Cathelicidin)
85
Kavernöz hemanjiyom (Cavernous hemangioma) 134
Kaygı (Anxiety)
199
Kemoterapi (Chemotherapy)
129
Kolinerjik (Cholinergic)
171
Kolorektal kanser (Colorectal cancer)
1
Koroner anomali (Coronary anomalous)
141
Kronik bel ağrısı (Chronic back pain)
107
Leiomyom (Leiomyoma)
132
Lenf nodları (Lymph nodes)
21
Lipid depo hastalığı (Lipid storage disease)
54
Lipom (Lipoma)
210
Littoral hücreli anjiom (Littoral cell angioma)
51
Malignite (Malignacy)
220
Mastoid bölge nüksü (Mastoid region recurrence)
129
MBTŞİ (MCTSI)
190
Mediasten (Mediastinum)
21
Meme kanseri (Breast cancer)
220
Meningiom (Meningioma)
47
Meslek hastalıkları (Occupational diseases)
7
Metastatik tümör (Metastatic tumor)207
Mikrobiyoloji (Microbiology)
184
Mikrobiyolojik tanı (Microbiological diagnosis)
102
Miyeloperoksidaz (Myeloperoxidase)
13
Modifiye edici genler (Modifier genes)
96
MR (MR)
66
Nazofarenks kanseri (Nasopharyngeal carcinoma)
129
Niemann-Pick hastalığı (Niemann-Pick disease)
54
Nikel (Nickel)
7
Nucleus pedunculopontinus tegmenti
(Tegmental pedunculopontine nucleus)171
Obezite (Obesity)
32
Obezite cerrahisi (Obesity surgery)
32
Oksijen radikalleri (Oxygen radicals)
42
Okul öncesi çocuklar (Preschool children)
36
Okul reddi davranışı (School refusal behavior)
27
Organ bağışı (Organ donation)
69
Organ transplantasyonu (Organ transplantation)
69
Ovaryen kitle (Ovarian mass)
132
Ovaryen tümör (Ovarian tumor)207
Oyun (Game)
184
Patojen bakteriler (Pathogenic bacteria)
89
Pnömokok aşısı (Pneumococcal vaccine)
195
Polifenoller (Polyphenols)
166
Pozitron-emisyon tomografi/Bilgisayarlı tomografi
(Positronemission tomography/
Computed tomography)
21
Primer bakım (Primary care)
159
Progesteron reseptörü (Progesterone receptor)
47
Pulmoner fonksiyon (Respiratory functions)
32
Pulmoner hipertansiyon (Pulmonary hypertension)
62
Radyoterapi (Radiotherapy)
129
Rotator manşon yırtığı (Rotator cuff tear)
116
Sağ koroner sinüs (Right coronary sinus)
141
Selim trakeal tümörler (Benign tracheal tumors)
210
Sepsis (Sepsis)
42
Septik emboli (Septic embolism)
213
Serbest radikaller (Free radicals)
1
Servikal lordoz (Cervical lordosis)
112
Sfingomyelinaz (Sphingomyelinase)
54
Siyanoakrilat (Cyanoacrylate)
58
Sleeve gastrektomi (Sleeve gastrectomy)
32
Spirometrik test (Spirometry test)
32
Splenektomi (Splenectomy)195
Splenik arter anevrizması (Splenic artery aneurysm) 138
Splenik arter diseksiyonu (Splenic artery dissection) 138
Subakromiyal sıkışma sendromu (Subacromial
impingement syndrome)
116
(Superior mesenteric artery syndrome)
216
Superoksit dismutaz (Superoxide dismutase)
13
Süt serumu proteinleri (Whey proteins)
1
Synovial hemanjiom (Synovial hemangioma)
66
Tanjant metodu (Tangent method)
112
Tedavi (Treatment)
36
Tek gen hastalıkları (Monogenic disorders)
96
Tek koroner ostium (Single coronary ostium)
141
Tip 2 diyabet (Type 2 diabetes)199
Tıbbi profesyonalizm (Medical professionalism)
121
Tıkanıklık (Obstruction)
210
Tıp eğitimi (Medical education)
121
Tüberküloz (Tuberculosis)
85
Türkiye (Turkey)
69
Ulseratif kolit (Ulcerative colitis)
13
Ultrasonografi (Ultrasonography)
134
Uterus (Uterus)
134
Uyku (Sleep)
178
Vasküler tümör (Vascular tumor)
51
Vücut kitle indeksi (Body mass index)
32
Yaşam kalitesi (Quality of life)
36
Yaşlı sağlığı (Elderly health)
144
Marmara Medical
Journal
(1)
Tıp Fakültesi
Dergisi
ÖZGÜNLÜK BEYANI VE YAYIN HAKLARI DEVİR FORMU
başlıklı makaleyi Marmara Medical Journal’da (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nde) yayınlanması amacı ile
değerlendirilmek üzere gönderiyor ve aşağıdaki şartları kabul ediyoruz.
• Makaleninhertürlüyayınhakkı,MarmaraMedicalJournal(MarmaraÜniversitesiTıpFakültesiDergisi’ne)aittir.
• Makalenin;bilimsel,etikvehukukisorumluluğuyazarlaraaittir.
• Makale orijinaldir. Daha önce yurtiçinde/yurtdısında, Türkçe/yabancı dilde yayınlanmamıstır veya yayınlanmak
üzere değerlendirme aşamasında değildir.
• Makale;değerlendirilmeküzeredergiyegönderildiktensonra,hiçbiraşamada,yayınhaklarıdevirformundabelirtilen
yazarisimlerivesıralamasıdısında,makaleyeyazarismieklenemez,silinemezvesıralamadadeğisiklikyapılamaz
• Makale;dergininbelirttiğiyazımveyayınkurallarınauygunolarakhazırlanmıstır
• Gerekgördüğütakdirdeeditör,makeleiçindedeğişiklikyapılmasınıyazarlardantalepedebilir.
Yazarlar
Tüm yazarlar, makalede belirtilen sıraya göre formu imzalamalıdır.
Ad,Soyad
Tarih
İmza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Makale dergiye gönderildiği sırada Yayın Hakları Devir Formu doldurulup, imzalanmalı ve Marmara Medical Journal sekreterliğine
iletilmelidir.
Faks:2164144731•E-posta:mmj@marmara.edu.tr
www.marmaramedicaljournal.org
e-dergi.marmara.edu.tr
Marmara Medical
Journal
(2)
Tıp Fakültesi
Dergisi
ÇIKAR ÇATIŞMASI BİLDİRİMİ
1. Buçalışmayapılıriken,yapılanaraştırmakonusuileilgilidirektbağlantısıbulunanherhangibirilaçfirmasından,tibbi
alet,gereçvemalzemesağlayanve/veyaüretenbirfirmaveyaherhangibirticarifirmadan,çalışmanındeğerlendirme
sürecinde,çalışmaileilgiliverilecekkararıolumsuzetkileyebilecekmaddive/veyamaneviherhangibirdestekalınıp/
alınmadığı,
2. Ayrıca, bu çalışma ile ilgili olarak herhangi bir aile bireyinin veya yazarların çıkar çatışması potansiyeli olabilecek,
bilimselvetıbbikomiteüyeliğiveyaüyeleriileilişkisi,danışmanlık,bilirkişilik,herhangibirfirmadaçalışmadurumu,
hissedarlıkvebunabenzerdurumlarınınolup/olmadığı,
3. Ayrıca,makalehazırlanırken;veritoplanmasında,sonuçlarınyorumlanmasında,makaleninyazılmasındaherhangibir
çakışmaalanıbulunup/bulunmadığınınaçıkbirşekildebelirtilipbütünyazarlartarafındanimzalanmasışarttır.
Makale başlığı:
 Yazımızıntarafsızlığıileilgilibilinmesigerekenherhangibirmalikatkıveyadiğerçıkarçatışmaihtimali(potansiyeli)ve
ilişkialanıYOKTUR.
Ad,Soyad
Tarih
İmza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 Yazımızıntarafsızlığıileilgilibilinmesigerekenherhangibirmalikatkıveyadiğerçıkarçatışmaihtimali(potansiyeli)ve
ilişkialanıVARDIR
Ne tip bir irtibat olduğu, Yapılan mali antlaşma şekli, Kişi ve/veya iş ilişkisinin veya amaçın detaylı açıklması yapılmalıdır.
Tarih
İsim
İmza
Marmara Medical
Journal
Tıp Fakültesi
Dergisi
COPYRIGHT TRANSFER AGREEMENT FORM
(3) Statement for Authors Submitting Original Research, Review or Case Report:
“Theenclosedmanuscript(Title)hasbeenapprovedbymeaswellasbytheresponsibleauthoritiesattheinstitutewherethework
hasbeencarriedout.Icertifythatnoneofthematerialinthismanuscripthasbeenpublishedpreviouslyinanyformandthatnone
ofthismaterialiscurrentlyunderconsiderationforpublicationelsewhere.Thisincludessymposiaandproceedingsofmeetingsand
preliminarypublicationsofanykind,exceptanabstractof400wordsorless.”
Title of the Manuscript:
Author’sName
Signature
Date
(4) Statement for Conflict of Interest:
Please clearly state below whether or not there are any conflicts of interests regarding the submission and publication of the
manuscript and its potential implications.
Title of the Manuscript:
Author’sName
Signature
Date

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transcription

Similar documents

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Aripiprazol Tedavisinden Fayda Gören Bir Tardiv Diskinezi Olgusu

BOPI nr. 4/2001

pentoksifilin kullanımının kırık iyileşmesi üzerine etkisinin ratlarda

Teofilinin İlaç, Diyet, Bazı Ksenobiyotik ve Alışkanlıklarla Etkileşmesi