Extra-sístoles Supra-ventriculares

Batendo Papo sobre Holter
Extra-sístoles Supra-ventriculares
Editor
Dr. José Luiz B. Cassiolato
Colaboradores
Dr. Ivan G. Maia
Dr. João Pimenta
Uma Questão de Prematuridade no Laudo?
4º Fascículo. Que bom que estamos juntos conversando sobre Holter! O tempo passa...
Lembro-me muito bem... Final do século passado, anos 80, e lá fui eu para São José do Rio Preto,
interior de São Paulo, fazer o curso do IMC do Dr. Brugada sobre Arritmias Cardíacas.
Quarenta vagas, imersão total, traçados e traçados. Ivan Maia e Ricardo Miglino estavam lá...
quanto tempo! O curso era prático. A cada traçado um colega fazia a sua descrição e comentário e
a discussão começava, sob supervisão de Dr. Brugada e Dr. Adalberto Lorga - o pai. O filho estava
para se formar e jogou no meu time na partida de futebol de confraternização.
Primeiro dia. Sentei na primeira fileira e “sobrou de cara” o 4º Traçado...Estava eu, R3 do saudoso
professor Zerbini, com uma “batata na mão”.
O traçado era um bigeminismo supraventricular que caprichosamente seguia a seguinte regra: “Período
de acoplamento do complexo prematuro = 2 vezes a pausa compensatória”.
Após descrever toda a observação, ao ser questionado sobre a conclusão, emendei que apesar de
uma pequena mudança da onda P do “possível” complexo prematuro, o sim ples fato do traçado
estar no curso, me indicava que provavelmente estavamos observando um bloqueio sino atrial de
segundo grau do tipo 2. Afinal, para minha filosofia, um curso daquele porte não iria discutir sobre
arritmia supraventricular isolada.
E a resposta quase que imediata do Dr. Brugada foi exatamente essa: “ Não se pode valorizar
pouco ou em excesso uma alteração. Descreva um traçado eletrocardiográfico e valorize todos os
detalhes”, e que era exatamente aquela pequena observação da onda P que da ria o diagnóstico
diferencial simples - “ Bigeminismo supraventricular”.
Este talvez seja o maior ensinamento que já tive. Nunca devemos achar que sabemos muito de
ECG, ou que um programa de análise saiba tudo sobre arritmia. Nossa preocupação deve ser
OBSERVAR - DESCREVER - VALORIZAR. As conclusões virão certamente dessa seqüência.
Vamos recordar mais à frente exatamente essas características, a princípio simples, mas
fundamentais para a descrição de uma das freqüentes arritmias observadas na prática clíni ca –
Extra-sístoles supraventriculares.
O time é o mesmo. A idéia é a mesma. Com mais vontade e mais amigos!
Feliz Natal e próspero 2007!
Volume IV
www.cardios.com.br
Batendo Papo sobre Holter
ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR
O Holter (eletrocardiografia dinâmica) é um método não-invasivo bastante utilizado na avaliação da
atividade ectópica supraventricular. A atividade ectópica prematura originada em qualquer região
cardíaca antes da bifurcação do feixe de His é chamada de extra -sístole supraventricular.
Abordaremos em conjunto, dois tipos de apresentação das extra-sístoles supraventriculares:
a) Extra-sístole atrial
b) Extra-sístole juncional
Ao analisarmos um exame de Holter é necessário lembrar que os critérios de definição da ectopia
nem sempre são os mesmos critérios visuais utilizados na abordagem clínica do ECG
convencional.
Os sistemas de análise não levam em consideração a existência de ondas Ps. O que é importante
para a análise automática é a seqüência de ciclos cardíacos definidos pelo critério de normalidade
na edição.
As irregularidades do ritmo sinusal (respiração, por exemplo) podem erroneamente ser
consideradas extra-sístoles supraventriculares.
Em segundo lugar, não podemos nos esquecer que existem variações morfológicas inerentes à
metodologia. Assim é importante detectarmos as morfologias de ondas Ps em vários momentos do
exame e sua correlação às atividades no diário(posição do paciente, efeitos da respiração p.ex.).
A qualidade técnica de instalação passa a ser fundamental, pois a onda P é um dos sinais do ECG
de menor amplitude. Instalações inadequadas interferem diretamente na linha de base das
derivações e dificultam a avaliação da atividade supraventricular.
Os softwares apresentam, fundamentalmente, os critérios abaixo descritos para definir um
complexo ectópico de origem supraventricular:
• Não existem até hoje, programas que analisam a onda P. Assim a análise é baseada na
definição do complexo QRS que será chamado de NORMAL;
• Os complexos ectópicos supraventriculares fazem parte daqueles considerados como
NORMAIS na edição de formas;
• A definição de complexos ectópicos está baseada no conceito de prematuridade.
O que é prematuridade para os programas de análise pelo método HOLTER?
Todos os ciclos cardíacos de um exame de Holter apresentam valores matemáticos. Observe na
Figura 1, a definição de prematuridade.
FIGURA 1
Conceito de prematuridade - Os programas de análise fazem uma média dos intervalos RR dos ciclos cardíacos
automaticamente e esperam o próximo complexo se localizar nessa média. A prematuridade defin ida na
configuração do sistema permite que o complexo possa antecipar até o valor esperado, sem considerá -lo como
evento prematuro. No caso acima, a média dos intervalos RR está ao redor de 748ms. Programada a prematuridade
de 20%, o ciclo que define a existência de extra-sístole supraventricular no caso será de 571ms. O batimento
assinalado em verde atinge 570ms sendo definido como extra-sístole.
A sua interação com o sistema de análise irá aprimorar a sua avaliação da existência de extra sístoles supraventriculares. A Tabela 1 mostra as principais interações durante uma análise.
Volume IV
www.cardios.com.br
Batendo Papo sobre Holter
TABELA 1
Prematuridade recomendada
Elevação da prematuridade
Diminuição da prematuridade
Crianças
20-30%
Ganho em especificidade / perda em sensibilidade
Ganho em sensibilidade / perda em especificidade
Aumentar prematuridade
Lembretes básicos para melhorar a capacidade de detecção real das extra -sístoles supraventriculares
Lembre-se também que a atenção da edição de formas é muito importante na avaliação do número
correto de ectopias supraventriculares durante o exame.
As Figuras 2 e 3 mostram dois dos principais erros de avaliação automática do sistema em função à
prematuridade.
Veremos aqui critérios para a avaliação das extra-sístoles supraventriculares.
A observação de extra-sístoles atriais é relativamente freqüente na prática clínica e é
principalmente observada após a 4ª década de vida.
FIGURA 2
Limitação técnica – traçado em fibrilação atrial. Não preparado para analisar exames em FA, o sistema continua detectando
a presença de eventos prematuros. O sétimo complexo será analisado como extra-sístole supraventricular.
FIGURA 3
3 traçados de Holter, com artefatos técnicos editados incorretamente. A definição de
complexos normais, implica em aparecimentos de extra-sístoles supraventriculares.
PRINCIPAIS CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS PARA IDENTIFICAÇÃO DAS EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES AO HOLTER
A. Ondas P prematuras (P’) em relação ao ciclo cardíaco normal do exame;
B. Morfologia de P’ ligeiramente diferente da onda P sinusal (raramente semelhante);
C. A onda P’ pode estar ausente ou oculta na onda T precedente;
D. Pausas compensatórias incompletas (intervalo entre duas ondas Ps normais que envolvem P’,
menor que de 2P.
Volume IV
www.cardios.com.br
Batendo Papo sobre Holter
As extra-sístoles atriais, na sua grande maioria, conduzem normalmente pelo sistema de condução,
configurando complexos "QRS" de morfologia na maioria das vezes semelhante ao Ritmo Sinusal Basal.
Assim como as ventriculares, podem se apresentar ao exame de maneira isolada - única, ou em
bigeminismo, trigeminismo e assim sucessivamente.
Também podemos observá-las em salvas (repetitivas) de duas e episódios de taquicardia sustentados
(duração superior a 30 segundos) ou não.
Quando as extra-sístoles atriais encontram os ventrículos em período refratário, elas podem ser
bloqueadas (ausência de QRS). O diagnóstico, muitas vezes, é feito pela modificação de uma onda "T",
seguida por pausa. Sua visualização geralmente é de difícil interpretação. A presença de pausas
superiores a 2,0 segundos, facilitam sua localização no exame.
Em outras ocasiões o impulso prematuro de origem atrial chega aos ventrículos encontrando os
ramos do feixe de His em estados diferentes de refratariedade, ocasionando Condução Aberrante.
A morfologia de Bloqueio de Ramo Direito é a mais freqüentemente observada. Outras vezes,
várias morfologias de onda "P" sugerem a presença de múltiplos focos de origem.
CAUSAS DE EXTRA-SÍSTOLES ATRIAIS (Dr. Dalmo Moreira, 1995)
CARDÍACAS
EXTRACARDÍACAS
Pericardite
Ansiedade, Estresse
Isquemia Miocárdica
Cigarro, Chá, Café
Cardiopatia Reumática
Descongestionantes
Miocardiopatia Dilatada
Gravidez
Miocardiopatia Hipertrófica
Infecções Sistêmicas
Miocardiopatia Chagásica
D.P.O.C.
Insuficiência Cardíaca
Drogas (Cocaína)
Miocardiopatia Senil
Hipertiroidismo
Prolapso da Válvula Mitral
Desidratação
Comunicação Inter-Atrial
Hipopotessemia
Miocardites
Hipomagnesemia
Hipertensão Arterial
Intoxicação Digitálica
A presença de extra-sístoles atriais pode não implicar em descrição de sintomas pelos pacientes.
Em trabalhos realizados com Holter, os sintomas mais freqüentes encontrados foram:
"palpitações", "falhas no pulso", "batedeira", "pontadas", “batidas fortes na garganta e no peito”.
Devemos salientar que na análise de Holter a observação dos com ponentes do ECG é realizada
em 3 canais modificados das derivações precordiais do ECG convencional. Toda a valorização das
derivações está na dependência de uma real instalação dos eletrodos nos locais padronizados do
tórax dos pacientes.
Existem alterações morfológicas de "P" ao Holter, que podem não seguir exatamente os critérios
observados em todos os casos do ECG de 12 derivações.
Ao nosso ver a extra-sístole atrial observada no Holter é melhor definida como extra-sístole
supraventricular e a característica morfológica de "P" (positiva, negativa ou ausente) deve ser
descrita ou analisada sem preocupações na definição de sua localização específica no tecido
atrial.
As Figuras de 4 a 9 apresentam alguns dos exemplos mencionados acima.
Volume IV
www.cardios.com.br
Batendo Papo sobre Holter
FIGURA 4
Extra-sístole atrial. Onda P positiva
FIGURA 5
Extra-sístole supraventricular.
Onda P sobre a Onda T precendente a ectopia
FIGURA 6
Extra-sístole supraventricular
Onda P negativa
Volume IV
www.cardios.com.br
Batendo Papo sobre Holter
FIGURA 7
Extra-sístoles supraventriculares.
Salvas de duas consecutivas.
FIGURA 8
Critérios de aberrância. Bigeminismo supraventricular, com pelo menos 3 formas distintas de
aberrância (com morfologia de BRD). Observar as ondas P das ectopias sobre as ondas T
FIGURA 9
Extra-sístoles atriais. Bigeminismo atrial bloqueado
Volume IV
www.cardios.com.br
Batendo Papo sobre Holter
FIGURA 10
Extra-sístoles juncionais
EXTRA-SÍSTOLES JUNCIONAIS
A ausência de onda P, precedendo um complexo ectópico com QRS estreito, pode identificar a
presença de extra-sístoles juncionais. Devemos nos lembrar que esse impulso juncional, se não for
bloqueado, também irá despolarizar os átrios e poderemos identificar a presença de uma onda P
retrógrada prematura.
Essa onda P, será identificada no traçado antes, durante ou após o complexo QRS. Vale ressaltar
que quando a onda P for observada antes do complexo QRS, a duração do intervalo PR será, na
maioria das vezes, inferior a 120 ms.
Alguns colegas nos questionam sobre a possibilidade de extra-sístoles juncionais apresentarem
aberrância de condução. Gostaríamos de alertar que segundo Zipes e al., elas são raras e, praticamente,
impossíveis de diferenciá-las das extra-sístoles ventriculares no ECG de 12 ou Holter.
Volume IV
www.cardios.com.br
Batendo Papo sobre Holter
DESCRIÇÃO DO LAUDO
CLASSIFICAÇÃO DE BIGGER
Por seu caráter generalista é uma classificação bastante usada em laudos de Holter.
1
2
< 10 EV/hora (Rara)
≥ igual 11 EV / hora (Freqüente)
Circulation 1984
Apesar de não padronizada para laudos de Holter, a classificação de Bigger é amplamente aceita e usada nos
laudos de Holter. Os eventos em salvas são descritos independentemente quando existirem.
FIGURA 11
Incidência de extra-sístoles supraventriculares pelo gráfico de 24h(mais freqüentes no caso entre 18h e 20h/ após
as 05h00 até o final do exame). A descrição da distribuição da atividade ectópica supraventricular deve ser sempre
realizada ou alertada.
FIGURA 12
**é considerada atividade ectópica:
- esporádica <200/24 horas
- discreta
entre 201 isolados e 3% do número de QRS analisados nas 24h
- moderada
entre 3% e 10% do número de QRS analisados nas 24h
- intensa
entre 10% e 30% do número de QRS analisados nas 24h
- muito intensa acima de 30% do número de QRS analisados nas 24h
** classificação somente para orientação clínica
(Cardios)
Em nosso serviço (Cardio Dinâmica) utilizamos uma classificação somente para orientação clínica. Ela procur a
subdividir níveis de incidência da arritmia supraventricular, alertando principalmente para diferenças entre os
graus moderado e muito intenso.
Alguns exames de Holter apresentam características específicas que devem ser identificadas
durante a preparação do laudo.
Caracterizada por uma freqüência cardíaca (FC) consistentemente elevada e com exagerada
resposta às mínimas atividades físicas, podemos identificar a chamada Síndrome da Taquicardia
Sinusal Inapropriada (TSI). Essa entidade foi inicialmente descrita por Bauernfeind et al, e deve ser
alertada
nos
laudos
de
eletrocardiografia
dinâmica
de
maneira
adequada.
Seu mecanismo ainda não é bem definido.
Volume IV
www.cardios.com.br
Batendo Papo sobre Holter
Um trabalho recente sugere que a TSI é uma anormalidade primária do NS caracterizada por um
aumento intrínseco da FC, hipersensibilidade b-adrenérgica e uma acentuada depressão do
reflexo cardiovagal.
Alguns aspectos são chaves no diagnóstico e podem ser bem determinados ao Holter
(1) Eixo e morfologia da onda P durante a taquicardia similares ou idêntico s aos encontrados
durante o ritmo sinusal;
(2) FC de repouso geralmente igual ou maior a 100 batimentos por minuto ao mínimo esforço;
(3) Exclusão de causas secundárias de taquicardia sinusal;
(4) Sintomas de palpitações e/ou pré-síncope claramente relacionados ao repouso ou aos
mínimos esforços físicos.
O achado eletrocardiográfico deve implicar em afastamento de entidades clínicas, especialmente
relacionadas a alterações endocrinológicas, tais como hipertireoidismo, feocromocitoma e diabetes
mellitus com evidência de disfunção autonômica.
Observe na Figura A, Holter de uma paciente de 23 anos, com queixa de palpitações e sudorese
fria durante o repouso.
FIGURA A
FC média de 96 bpm, sendo 11:42h(metade da gravação) com FC superior a 100 bpm
Na Figura B, observamos o seu tabular, hora a hora, com as variações de FC.
FIGURA B
Sono entre 22h00 e 06h00. Observar as FC médias no período de vigília e sono.
Volume IV
www.cardios.com.br
Batendo Papo sobre Holter
Eventualmente a TSI pode ser flagrada em um registro longo de ECG de um paciente em repouso,
notando-se a elevação progressiva da FC em ritmo sinusal.
O Holter de 24 horas apresenta algumas características úteis no diagnostico. Geralmente o
paciente mantém uma FC média maior que 90 batimentos por minuto, com uma FC próxima do
normal durante o sono e uma resposta acima de 100 bpm durante a vigília. O teste ergométrico
reflete a exagerada resposta da FC ao mínimo esforço físico e o ecocardiograma geralmente ser
normal.
Veja nas Figuras C e D, traçados observados durante o Holter.
FIGURA C
Paciente de 23 anos assistindo TV as 15:44 h
FIGURA D
Às 17h20 a paciente estava deitada e apresentava palpitações, palidez cutânea. Notar o aumento progressivo (de
maneira não abrupta, como nas taquicardias reentrantes atriais) da frequência cardíaca. A morfologia d e P sinusal
não se altera.
No tratamento farmacológico, a droga de escolha é o b -bloqueador em altas doses. Naqueles
pacientes que não possam fazer uso de tais drogas, os bloqueadores do canal de cálcio
apresentam-se como 2ª escolha, além de outras drogas, tais como propafenona, sotalol e
amiodarona. Caso o paciente não responda ao tratamento farmacológico, o tratamento por cateter
se faz necessário, e consiste na modificação do NS através de aplicação de RF na sua porção
mais superior, visando eliminar a alta FC da taquicardia sinusal. Esse procedimento apresenta um
alto índice de sucesso, próximo de 100%.
Volume IV
www.cardios.com.br
Batendo Papo sobre Holter
BIBLIOGRAFIA
•
• Diretrizes de Eletrocardiogratia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia
•
Consenso Americano sobre Eletrocardiografia Dinâmica Ambulatorial - 1999 ACC/AHA
•
ACC/AHA/ESC Practice Guideline (Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003;
•
PROCARDIOL - Programa de Atualização em Cardiologia Ciclo 1 / Módulo 1 - 2005 SBC
•
Curso de ECG por In terne t - Prof. Bayes de Luna - www.cursoecg.com
•
Eletrocardiografia Atual - Ivan G. Maia, Fernando E. S. Cruz Filho
•
Curso "24h de Holter" em São Paulo -Aulas "Arritmias Ventriculares" - Drs. João Pimenta / Silvio A.
Barbosa / José Luiz B. Cassiolato
•
“Conhecendo a Taquicardia Sinusal Inapropriada (TSI)” - Dr. João Pimenta e Dr. José Marcos
Moreira (Jornal “Diagnósticos em Cardiologia”, 14ª Edição, Seção “Métodos Cardiológicos”,
2001)
Volume IV
www.cardios.com.br