Volume 29 - Número 3 - Setembro, 2010

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Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Órgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa
(ISSN 0103-5355)
Editores
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Artigo de revista
Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI.
Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq
Bras Neurocir. 1997;16:77-85.
Capítulo de livro
Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management
of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms.
In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995.
p. 1071-86.
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Livro considerado como todo (quando não há colaboradores
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Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc
Publishers; 1973.
Tese e dissertação
Pimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem
da Universidade de São Paulo; 1995.
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Anais e outras publicações de congressos
Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta
CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; São
Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.
Artigo disponível em formato eletrônico
International Committee of Medial Journal Editors. Uniform
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October 2007. Disponível em http://www.icmje.org. Acessado
em 2008 (Jun 12)
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Índice
Volume 29 – Número 3 – Setembro de 2010
87
Mulheres na neurocirurgia no Brasil
Henrique S. Ivamoto
91
Manobra de Valsalva como preditor do resultado
da cirurgia de hérnia discal lombar
Luciano Ferreira de Holanda, Rafael Rodrigues Holanda, Amauri Pereira da Silva Filho,
José da Costa Leão Segundo, Benedito Jamilson Araújo Pereira, Pierre Vansant Oliveira
Eugênio, Vanessa Milanesi de Holanda
95
Experiência no tratamento de aneurismas cerebrais
após a implantação da embolização
Daniel Rodrigues de Oliveira, Pedro Pianca Neto, Emerson Sena,
José Carlos Mariano Viana de Souza, Bernardo de Andrada, Werther Garfield de Almeida,
Francisco Doutel, Armando da Glória Júnior, Francisco Weldes, Wagner Mariushi,
José Renato Ludolf Paixão, Carlos Henrique Ribeiro
99
Neurólise ulnar sob anestesia local em pacientes com hanseníase
José Marcos Pondé, Marcos Antônio Falcão da Silva, Icaro Barros Barreto,
Clarissa Cerqueira Ramos
103 Tratamento cirúrgico no acidente vascular cerebral
hemorrágico: afinal, o que há de evidências?
Robson Luis Oliveira de Amorim, Wellingson Silva Paiva, Eberval Gadelha Figueiredo,
Marcelo Prudente Espírito Santo, Almir Ferreira de Andrade, Manoel Jacobsen Teixeira
110Complicações clínicas do traumatismo raquimedular: pulmonares,
cardiovasculares, geniturinárias e gastrintestinais
Carlos Umberto Pereira, Luciana Franco do Prado de Carvalho,
Egmond Alves Silva Santos
118 Fasciite craniana em paciente jovem
Francisco José de Alencar, Gerson Luis Medina Prado, Lina Gomes dos Santos,
Maria Tereza Paraguassú Martins Guerra, Maximiliano Ramos Pinto Carneiro,
Camila Brito Falcão Pinheiro, Márcia Beatriz de Jesus Lima
Contents
Volume 29 – Number 3 – September, 2010
87
Women in Brazilian neurosurgery
Henrique S. Ivamoto
91
Valsalva maneuver as a predictor of herniated
lumbar disc surgical treatment results
Luciano Ferreira de Holanda, Rafael Rodrigues Holanda, Amauri Pereira da Silva Filho,
José da Costa Leão Segundo, Benedito Jamilson Araújo Pereira, Pierre Vansant Oliveira
Eugênio, Vanessa Milanesi de Holanda
95
Experience after embolization technique standard
use in the treatment of cerebral aneurysms
Daniel Rodrigues de Oliveira, Pedro Pianca Neto, Emerson Sena,
José Carlos Mariano Viana de Souza, Bernardo de Andrada, Werther Garfield de Almeida,
Francisco Doutel, Armando da Glória Júnior, Francisco Weldes, Wagner Mariushi,
José Renato Ludolf Paixão, Carlos Henrique Ribeiro
99
Ulnar nerve decompression with local anesthesia
in patients with Hansen disease
José Marcos Pondé, Marcos Antônio Falcão da Silva, Icaro Barros Barreto,
Clarissa Cerqueira Ramos
103 Surgical treatment of spontaneous cerebral hematoma: are
there any evidence?
Robson Luis Oliveira de Amorim, Wellingson Silva Paiva, Eberval Gadelha Figueiredo,
Marcelo Prudente Espírito Santo, Almir Ferreira de Andrade, Manoel Jacobsen Teixeira
110 Medical complications in traumatic spinal cord injury: pulmonary,
cardiovascular, genitourinary and gastrointestinal
Carlos Umberto Pereira, Luciana Franco do Prado de Carvalho,
Egmond Alves Silva Santos
118 Cranial fasciitis in a young patient: case report and review of literature
Francisco José de Alencar, Gerson Luis Medina Prado, Lina Gomes dos Santos,
Maria Tereza Paraguassú Martins Guerra, Maximiliano Ramos Pinto Carneiro,
Camila Brito Falcão Pinheiro, Márcia Beatriz de Jesus Lima
Arq Bras Neurocir 29(3): 87-90, setembro de 2010
Henrique S. Ivamoto1
Santa Casa da Misericórdia de Santos, Brazil.
ABSTRACT
Medicine remained as a male profession during many centuries, but the proportion of women rose
steadily during the second part of the 20th century in the world and in Brazil. In 2006 they became the
majority (51.75%) of the new physicians licensed by the Regional Council of Medicine of the State of São
Paulo. Nevertheless, the proportion of women in Neurosurgery and in directive posts in entities of the
specialty in Brazil continue very low or absent. Data obtained from the Brazilian Society of Neurosurgery
and the Brazilian Academy of Neurosurgery are very similar to those of the American counterparts, like
the proportion of women among the associates, around 5%, and one single female chief of a service
certified for training in each country. Authors from WINS, an American entity, reported several problems
suffered by female neurosurgeons, including gender discrimination. Such occurrences, as reported in
online news, should alert against discriminatory attitudes.
KEY WORDS
Women physicians. Neurosurgery. Statistics.
RESUMO
Mulheres na neurocirurgia no Brasil
A medicina remanesceu como uma profissão masculina durante muitos séculos, mas a proporção de
mulheres aumentou constantemente durante a segunda metade do século XX no mundo e no Brasil.
Em 2006, elas passaram a constituir a maioria (51,75%) dos novos médicos licenciados pelo Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Todavia, a proporção de mulheres na neurocirurgia e em
cargos diretivos de entidades da especialidade no Brasil continua muito baixa ou ausente. Dados obtidos da
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e da Academia Brasileira de Neurocirurgia são muito semelhantes aos
das congêneres americanas, como a proporção de mulheres entre as associadas, em torno de 5%, e uma
única chefe de serviço credenciado para treinamento em cada país. Autoras da WINS, entidade americana,
relataram diversos problemas enfrentados pelas neurocirurgiãs, incluindo discriminações de gênero.
Ocorrências dessa natureza, noticiadas em jornais eletrônicos, devem alertar contra atitudes discriminatórias.
PALAVRAS-CHAVE
Médicas. Neurocirurgia. Estatísticas.
Introduction
Although the number of women graduating in
Medicine is surpassing that of men, few are the female
neurosurgeons or trainees in Brazil. A study carried out
by female neurosurgeons in the United States reports
data that are similar to the Brazilian and points to gender
inequity in training programs, in practice and in the
ascension to leadership posts in that country.2
Women in medicine
Hatshepsut , whose name means “the most notable
among the noble ladies”, lived in the 15th century b.C.,
1. Santa Casa da Misericórdia de Santos, Brazil.
became famous because of her beauty and intelligence
and was thought to have had medical knowledge.6,7,11
She was the only direct heir of her father, the pharaoh,
who died, but her leadership was not accepted because
she was a woman. She had to get married to a half-brother, who took charge of the government. Widowing soon, she became the temporary regent during
the minority of her stepson and, in order to overcome
the obstacles to become pharaoh, she used an intelligent strategy: she obtained the support of the priests
who passed to publicize her idea that she was a semi-goddess, the eldest of the children of god Amon and
his representative on earth. With the religious support,
she ruled Egypt, leading it to one of the most prosperous
phases of its history, encouraging the development of
architecture and other arts and sciences. Hatshepsut
became known for her successful struggle against the
historical rejection of female leadership that subsists
into postmodernity.
In Greek mythology, Aesculapius, the god of healing, had the assistance of his wife Epione, who relieved
pain, and of two daughters, Panacea, who knew all the
medicines and treatments and Hygeia, the goddess of
health and disease prevention.
During the Middle Ages and afterwards, in several European countries, women were kept away
from medical practice by doctors and by the rest of
society, who allowed them to act only as aids, nurses
or midwives.
In the early 19th century in England and the
United States, the first students to enroll in medical
schools were targeted with insults and aggressions.14
When Harriot Hunt (1805-1875) tried to enroll in
medical school at Harvard with the approval of the
dean and teachers, students prevented her entry and
she ended up graduating as a homeopathic physician
in Syracuse.
After being rejected by eleven institutions, Elizabeth
Blackwell (1821-1910) enrolled in a small medical
school in New York State, thanks to an artifice that the
director had used to deceive the students. After graduation, she began fighting for the rights of the female
physicians in the United States, England and France.
Through the Leoncio de Carvalho Reform, Brazilian
Emperor D. Pedro II signed the Decree 7247 on April
29, 1879, that gave “the freedom and right of women
to attend courses at the faculties and obtain academic
degrees”, opening the doors of higher education, according to Alberto Silva (apud Piccinini13). The first
Brazilian woman graduated in medicine was Dr. Maria
Augusto Generoso Estrela (1860-1948), who studied in
New York and revalidated her diploma in Brazil in 1882.
The first female physician to graduate in Brazil was
Dr. Rita Lobato Velho Lopes (1867-1954), who entered
the medical school of Rio de Janeiro and concluded in
the other located in Salvador in 1887. These and other
pioneers suffered discrimination.
The male dominance continues, but the number of
women in medicine has grown in Brazil, United States
and other Countries. In the last decades, the Regional
Council of Medicine of the State of São Paulo5,12 (Cremesp) has registered a steady increase in the number of
women among the new licensees in the State, surpassing
the number of men by the first time in 2006 (Table 1).
Of the 101,087 physicians in activity in the State of São
Paulo in January, 2010, men still are the majority (60%),
but a balance is estimated to occur within a decade.
The number of women is already larger in 14 of the 53
officially recognized medical specialties. In addition to
neurosurgery, other specialties, including orthopedics,
thoracic surgery and urology, have a small proportion
of female surgeons.
88
Table 1
Numbers of new physician licensees in the Regional
Council of Medicine of the State of São Paulo
(Cremesp) and the percentage of women
Year
Total
Men
Women
Women (%)
1980
2,267
1,506
761
33.57
1990
2,293
1,298
995
43.39
2000
2,562
1,419
1,143
44.61
2006
3,030
1,462
1,568
51.75
2007
2,449
1,130
1,319
53.86
2008
3,072
1,445
1,627
52.96
2009
3,029
1,384
1,645
54.31
Women in neurosurgery
in the United States
Women in Neurosurgery (WINS) is an American
neurosurgical entity that encourages the entry of women in the specialty and helps them overcome barriers
to their development. According to a survey by Benzil2
and other members of this association, by early 2007
the American Academy of Neurological Surgeons had
admitted only one woman and the Society of Neurological Surgeons (SNS) only two. No woman had been
president of the American Association of Neurological
Surgeons or of the Congress of Neurological Surgeons
(CNS), or been member of the American Board of
Neurological Surgery or of the Neurological Surgery
Residency Review Committee of the Accreditation
Council for Graduate Medical Education. The last two
entities are responsible for the certification of specialists and for the control of residencies.
According to that article, female doctors who can
be part of some specialty dominated by men often
become victims of the phenomenon they call “glass
house”, that isolates them from other team members.
Another form of discrimination they identify is the
“glass ceiling”, that prevents their rise in their professional and academic careers and within neurosurgical organizations. Besides discrimination, another
explanation they give for the small number of women
residents in neurosurgery is the insufficient number of
female neurosurgeons that could serve as models for
the students. Dr. Benzil3 kindly provided us further
data on women in neurosurgery in the United States.
The book “Heart of a Lion, Hands of a Woman: What
Women Neurosurgeons Do”, details related issues.
According to recent online news from the United
States, some female neurosurgeons have sought the
Justice for gender discrimination, a warning to avoid
improper attitudes or remarks.
Ivamoto HS
Women in neurosurgery in Brazil
The first woman to obtain the specialist certification
from the Brazilian Society of Neurosurgery (SBN)
was Dr. Cleyde Cley da Silva Vescio, at the exam held
in Campinas in 1974 (Table 2).15 She had graduated
from the Faculty of Medicine of the University of São
Paulo in 1969, where she undertook her residency and
mastership, becoming a member of the SBN in 1976
and chief of the Neurosurgery Service of the Hospital
Matarazzo in São Paulo.
According to data provided by the secretariat of
the Brazilian Academy of Neurosurgery1 (ABNc), in
February 2010 there were 808 full members, 42 of
them female. The first woman, a member since 1984, is
Dr. Carla Renata Aparecida Vieira Stella, currently the
chief of the Department of Neurology and Neurosurgery
of the Hospital Casa de Saúde in the city of Campinas.
Three female neurosurgeons have held or hold a position in the board of the entity, as secretaries, doctors
Lilian Bridges Pinto Machado, Ana Luisa Machado de
Oliveira and Mercia Jeanne Duarte Bezerra.
Brazilian data1,15 are very similar to those of the
United States.3,4 The proportion of women in the SBN
and in the ABNc are very similar to that found in
the American Association of Neurological Surgeons
(AANS) (Table 3), around 5%, and only one woman
has taken charge of a service accredited for training in
each country (Tables 4 and 5).
Table 2
First women approved for certification as specialists
by the SBN or by the ABNS (American Board of
Neurological Surgery) and year of the exams
Entity
First specialists
Approval
ABNS
Dr. Ruth Kerr-Jakoby
1961
Dr. Cleyde Cley
da Silva Vescio
1974
SBN
Table 3
Number of full members of the AANS (American Association
of Neurological Surgery) in 2008, the SBN (Brazilian
Society of Neurosurgery) in January 2010 and ABNc
(Brazilian Academy of Neurosurgery) in February 2010
Entity (year)
Members
Men
Women
AANS (2008)
3,545
3,380
165
4.7
SBN (2010)
1,796
1,698
98
5.4
808
766
42
5.2
ABNc (2010)
Women (%)
Table 4
Chiefs of services certified for training by the
ABNS or by the SBN in February 2010
Entity
Services
Male chief
Female chief
ABNS
106
105
1
SBN
54
53
1
Ivamoto HS
Table 5
First women who became chiefs of services certified
for training by the ABNS or by the SBN
Entity
Female chiefs
Institution
Year
ABNS
Dr. Karin
Muraszko
University of
Michigan
2005
Dr. Rosilene
Morales
Santa Casa
de Santos
2010
SBN
During the quadrennial election for the posts
of chiefs of services of the hospital Santa Casa da
Misericórdia de Santos, occurred in January 2010,
Dr. Rosilene Morales, the only female neurosurgeon
in the institution, was elected to occupy the post in the
Service of Neurosurgery. Because we had not heard of a
female neurosurgeon being the chief of a service with an
accredited program, the SBN was consulted. The query
was answered by Dr. Samuel Tau Zymberg15: among
its 1796 full members, 98 are female, and to date, no
woman had been chief of a service licensed for training,
so the case was an unprecedented event in the history
of the Brazilian Society of Neurosurgery. On several
previous occasions, Dr. Morales had assumed the post,
but temporarily, acting as substitute.
The Santa Casa da Misericórdia de Santos, the
oldest Brazilian hospital, founded in 1543 by Brás
Cubas, has always been used for the practical teaching
of medicine and other health disciplines, a tradition
common to all the Santa Casa da Misericórdia hospitals
in the Country.8,10 One of its first apprentices was the
young Jesuit novice José de Anchieta, who also stands
as one of the founders of the village of São Paulo. The
Misericórdia of Santos counted with the work of Friar
Gaspar, the Andrada brothers, Claudio Luiz da Costa,
Martins Fontes, Cerqueira Falcão and other distinguished Brazilian personalities. The Neurosurgery Service
was established in 1952, initially as a section, under
the direction of Dr. Antonio Ablas Filho, a prominent
humanist who received an award from the Vatican
and, after his death, had his name given to a public
school in the city. Currently, the service counts with a
staff of nine neurosurgeons and five trainees, besides
a team of physicians of the 10 bed neurosurgical ICU.
The hospital is the largest in the coastal region of the
State and the Service is accredited for training by the
SBN and the by the Brazilian Ministry of Education
and Culture.
After training in the Neurosurgery Service,
Dr. Rosilene Morales was admitted as an attending
neurosurgeon in 1986 and received additional training at
the Université de Grenoble, France. Lately, she has been
visiting the service for epilepsy surgery of Dr. Arthur
Cukiert in the city of São Paulo. Her dedication to the
patients led to the publication of the article “Women
89
physicians, paternal mothers, anonymous heroines”.9
She is member of the SBN, advisor to the Brazilian
Society of History of Medicine, cultural director of the
Teaching Center of the Santa Casa of Santos, assistant
professor at the Metropolitan University of Santos
(Unimes), and holds a Master in Education degree,
issued by the Catholic University of Santos.
In addition to the difficulties pointed out by WINS
in the US, it should be recalled that the required training in Neurosurgery is long, surgeries are complex
and tiresome, many cases are serious and urgent,
deaths and sequelae are common, the media publicizes the concept that medicine is an exact science, the
patients expect for mathematical results, the Brazilian
society is becoming litigious, the fees are low and
inconsistent with the high responsibilities. Several
factors discourage young doctors from choosing the
specialty in Brazil and stimulate early withdrawal
from surgical activities.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Conclusion
When some directors of the SBN and of the Brazilian Society of History of Medicine were informed of
the election of a woman as chief of a training service
in Santos, a new fact in the history of Neurosurgery in
Brazil and a further step towards the full emancipation
of the female physicians in the Country, they answered
with greetings and wishing for the best in her mission.
In keeping with the current trend, the Hippocratic art
should, in the coming years, be numerically dominated in all areas by the disciples of Epione, Hygeia
and Panacea, and will have women like Hatshepsut to
inspire them in their struggles against the barriers that
still subsist.
We thank Ms. Sabrina Fernandes Monteiro (SBN)
and Ms. Liene França Bezerra (ABNc) for the statistical
information.
90
9.
10.
11.
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Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Secretariat.
Electronic communication in January and February 2010.
Endereço para correspondência
Henrique Seiji Ivamoto
Rua Vergueiro Steidel, 126/2
11040-270 – Santos, SP, Brasil
E-mail: hivamoto@yahoo.com.br
Ivamoto HS
Manobra de Valsalva como preditor do
resultado da cirurgia de hérnia discal lombar
Luciano Ferreira de Holanda1, Rafael Rodrigues Holanda2, Amauri Pereira da Silva Filho2,
José da Costa Leão Segundo2, Benedito Jamilson Araújo Pereira3,
Pierre Vansant Oliveira Eugênio4, Vanessa Milanesi de Holanda5
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Antônio Targino, Campina Grande, PB, Brasil.
RESUMO
Objetivo: Demonstrar o valor da resposta dolorosa à realização da manobra de Valsalva na escolha
do tratamento adequado da hérnia discal lombar. Casuística e método: Estudo prospectivo de 2.200
pacientes de ambos os gêneros, de diversas faixas etárias, atendidos e acompanhados no Hospital
Antônio Targino e na Clínica de Neurologia e Neurocirurgia Domício Holanda, na cidade de Campina
Grande, PB, com diagnóstico de hérnia discal, no período de janeiro de 1993 a outubro de 2008. Os
pacientes foram divididos em dois grupos: um grupo de 2.000 pacientes com lombociatalgia decorrentes
de hérnias lombares que apresentavam dor durante a manobra de Valsalva e outro grupo de 200
pacientes que tinham as mesmas características clínicas do primeiro grupo, porém não apresentavam
exacerbação da dor durante manobra de Valsalva. Resultado: Os 2.000 pacientes que apresentaram
dor com a execução da manobra e foram submetidos à cirurgia tiveram boa resposta, enquanto os outros
200 pacientes que não referiram a mesma dor e que foram seguidos de maneira ambulatorial tiveram
uma diminuição dessa dor, porém não precisaram de tratamento cirúrgico. Conclusão: A dor provocada
pela manobra de Valsalva é sinal extremamente útil no que se refere à triagem desses pacientes.
PALAVRA-CHAVE
Deslocamento do disco intervertebral lombar e manobra de Valsalva.
ABSTRACT
Valsalva maneuver as a predictor of herniated lumbar disc surgical treatment results
Objective: Demonstrate the value of pain response to the Valsalva maneuver in choosing the appropriate
treatment of lumbar disc herniation. Patients and methods: Prospective study of 2,200 patients of
both genders in various age groups, treated and followed at Hospital Antônio Targino and Clínica de
Neurologia e Neurocirurgia Domício Holanda, Campina Grande, PB, Brazil with disc herniation in the
period from January 1993 to and in October 2008. Patients were divided into two groups: one group of
2,000 patients with herniated lumbar disc with radicular pain that presented pain to maneuver Valsalva
and another group of 200 patients who had similar clinical characteristics of the first group, but showed
no exacerbation of pain during maneuver of Valsalva. Results: The 2,000 patients from the first group
(Valsalva-positive) underwent surgery and had a good response, while the other 200 Valsalva-negative
patients were followed in outpatient settings, had the pain decreased but did not require surgical
treatment. Conclusion: The pain caused by the Valsalva maneuver is extremely useful signal with
regard to triage these patients.
KEY WORD
Intervertebral disk displacement and Valsalva maneuver.
Introdução
Como toda e qualquer nosologia, o tratamento da
hérnia discal possui insucessos e estes se fixam, na
maioria das vezes, em uma indicação de tratamento
incorreto, ou até mesmo na percepção médica de quando
partir para outra forma de tratamento distinta da inicial.
Finneson14 propõe uma tabela de escores para avaliar a
probabilidade de sucesso da discectomia inicial; porém,
de uso bastante laborativo, é negligenciado pelos profissionais. Nossa proposta é bastante simples, de fácil
execução, e objetiva trazer a manobra de Valsalva como
divisor de águas entre partir para tratamento clínico e
lançar mão de terapêutica cirúrgica.
1. Neurocirurgião, doutorando em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).
2. Neurocirurgião do Hospital Antônio Targino, Campina Grande, PB, Brasil.
3. Médico.
4. Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), PB, Brasil.
5. Residente em Neurocirurgia do Centro Especializado em Neurologia e Neurocirurgia Associados (CENNA), São Paulo (SP), Brasil.
Casuística e métodos
Estudo prospectivo de 2.200 pacientes, de ambos os
gêneros, de diversas faixas etárias, atendidos e acompanhados no Hospital Antônio Targino e na Clínica
de Neurologia e Neurocirurgia Domício Holanda, na
cidade de Campina Grande (PB), com diagnóstico de
hérnia discal, no período de janeiro de 1993 a outubro
de 2008. Os pacientes foram divididos em dois grupos: um grupo de 2.000 pacientes com lombociatalgia
decorrentes de hérnias lombares que apresentavam
dor durante manobra de Valsalva e outro grupo de 200
pacientes que tinham as mesmas características clínicas
do primeiro grupo, porém não apresentava exacerbação
da dor durante manobra de Valsalva.
Todos os pacientes obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: presença de dor lombar com irradiação
para membros inferiores; imagem tomográfica ou mielográfica confirmando a protusão discal; concordância
(e/ou de familiar responsável) em participar do estudo.
Foram excluídos do nosso estudo apenas os pacientes
que não apresentaram pelo menos um dos critérios
diagnósticos acima estabelecidos ou que discordaram
(e/ou de familiar responsável) em participar do estudo.
De cada paciente, foram descritos o quadro clínico,
os sinais encontrados ao exame físico e os resultados
dos exames diagnósticos. No exame clínico, foram
pesquisados os sinais de Kérnig e Lasègue como sinais
que acompanham a hérnia discal.
Resultados
A pesquisa da validação da manobra foi feita acompanhando a evolução do paciente no pós-operatório,
daqueles que tiveram indicação cirúrgica por meio da
exacerbação da dor durante manobra de Valsalva, no
que tange à evolução da dor, retorno às atividades físicas
e qualidade de vida. Foram, também, acompanhados os
pacientes que não tiveram indicação cirúrgica por essa
manobra e, então, estabelecido o tratamento clínico
tradicional, mas com a observação dos mesmos pontos
quanto a sua evolução.
Observamos que 100% dos pacientes do primeiro
grupo apresentaram evolução satisfatória, no que se
refere tanto à evolução da dor quanto à melhor qualidade de vida; nenhum deles apresentou recidiva da
dor e nenhuma complicação ocorreu em decorrência
do procedimento.
Dentre aqueles que no primeiro momento não foram
eleitos ao tratamento cirúrgico e foram acompanhados
ambulatorialmente e submetidos a tratamento clínico
conservador, nenhum evoluiu de forma a apresentar
92
dor durante execução da manobra de Valsalva, portanto nenhum deles migrou para outro grupo. Tampouco
aqueles que previamente apresentaram dor durante
manobra de Valsalva tiveram os sintomas regredidos
sem tratamento cirúrgico.
Discussão
A hérnia de disco é uma patologia musculoesquelética responsável pela dor lombar. O termo hérnia de
disco é utilizado como termo coletivo para relatar um
processo em que ocorre extrusão do anel fibroso, com
posterior deslocamento da massa central do disco para
os espaços intervertebrais, normais ao aspecto dorsal
ou dorsolateral do disco.4 Os problemas decorrentes
dessa afecção têm sido os pretextos mais frequentes
de escusa do trabalho por inaptidão.3
Diversos fatores de risco ambiental têm sido associados, tais como rotina de carregar peso, dirigir e
fumar, além do ciclo fisiológico do corpo humano para
a senectude.36 Porém, em estudo retrospectivo realizado
por Battié e cols.,5 esses fatores apontaram resultados
modestos quanto à manifestação da herniação, os quais
corroboram a conjectura de que a etiologia de tal afecção pode ser explicada com base na influência genética,
achados esses apoiados por outros autores.6,24,25,29,30,37
O disco intervertebral, constituído pelo núcleo pulposo,
anel fibroso e pelo platô vertebral, formado pela cartilagem onde o disco se ensarta, serve, pelo seu arcabouço,
de amortecedor entre os corpos vertebrais.15,19 Ele está
sujeito às forças de compressão, cisalhamento, flexão,
extensão e rotação. Os movimentos e a força que o disco
pior tolera são o torque axial, mormente quando este
está associado à força de compressão.1,13 Esses maquinismos, à medida que se reproduzem, desencadeiam a
degeneração do núcleo pulposo, que vai desidratar.9,23
Quando a degeneração do núcleo pulposo estiver seguida da erosão do anel fibroso, haverá a ruptura interna
do disco. A fissura radial do anel fibroso é seguida de
prolapso discal, estágio em que o ligamento longitudinal
posterior permanece alinhado. Se tal ligamento irromper e o núcleo pulposo degenerado migrar para dentro
do canal vertebral, haverá a hérnia extrusa. Quando
um fragmento migra dentro do canal, para cima, para
baixo ou para o interior do forâmen, tem-se a hérnia
sequestrada.38 Chamamos a atenção para o fato de que
toda essa evolução poderá advir de forma sintomática
ou assintomática. Pacientes saudáveis, jugulados a estudo tomográfico e à primeira ressonância magnética,
demonstraram ter hérnia de disco, mesmo imane, sem
ter tido jamais dor lombar ou ciatalgia.7,16
Manobra de Valsalva e hérnia discal lombar
Holanda LF e col.
Hoje está ratificado que o anel fibroso do disco é
inervado por plexo de finas fibras nervosas que adentram da periferia para o seu interior,21 de modo que o
disco labora como ligamento ricamente inervado. A
evidência de que o disco pode doer vem de observações
clínicas; durante a cirurgia realizada com anestesia
local, a compressão da região posterior do anel fibroso produz a dor. A mesma ênfase ocorre quando se
realiza a discografia.10,28 Discos normais em pacientes
assintomáticos voluntários não apresentam dor.18,32
Patologicamente, a hérnia de disco versa na migração
do núcleo pulposo com fragmento do anel fibroso e,
ocasionalmente, até da cartilagem do platô vertebral
para o interior do canal. Essa herniação provoca dor
se comprometer alguma raiz nervosa ou o saco tecal.17
O comprometimento neurológico pode ocorrer por
compressão mecânica ou secundariamente ao processo
inflamatório, com edema das estruturas nervosas.27
A localização dessas extrusões pode ser dividida,
anatomicamente, em: 1) mediana, que normalmente
se manifesta por lombalgia aguda, eventualmente com
irradiação; 2) hérnia centrolateral, que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente; 3) hérnia
foraminal, que compromete a raiz emergente; 4) hérnia
extremolateral ou extraforaminal, que compromete
a raiz superior, pois o trajeto das raízes lombares é
oblíquo. Por isso, é de extraordinária relevância correlacionar os achados de imagem com os dados clínicos,
para a correta localização da hérnia.14
É importante salientar que, não obstante o repouso ser vastamente preconizado nesses processos
patológicos, não há resultados conclusivos sobre
seus benefícios, apesar de Schiltenwolf31 afirmar que
com o repouso haveria retração por desidratação da
parte herniada do disco e, a seguir, haveria fibrose
deste, favorecendo a cura.8 O período de repouso deve
estender-se o suficiente para proporcionar a redução do
processo inflamatório,39 em razão dos efeitos colaterais
decorrentes da ociosidade aprazada; desse modo, a volta
à mobilidade deve acontecer de forma gradual, uma
semana após o início.11 .
Com relação à prescrição de analgésicos, pode-se
dizer que eles são necessários, uma vez que o conforto
rápido da dor periférica é capaz de prevenir a evolução
para o estado crônico, sendo também um ajudante útil
para manter o paciente em repouso.12 Os relaxantes
musculares são usados, sendo úteis em pacientes com
severo espasmo muscular paravertebral, porém devem
ser empregados por curto período. A morfina e outras
drogas que induzem dependência devem ser evitadas,
embora possam ser indicadas em casos extremos.
No lugar delas, podem ser administradas drogas psicoativas, indicadas nos casos de pacientes com dor
crônica complicada por um componente de ansiedade
Holanda LF e col.
e depressão, bem como o uso de anestésicos que têm
demonstrado boa resposta.26
O procedimento cirúrgico é a outra alternativa
disponível para o tratamento da hérnia discal, embora
sua recomendação ocorra quando o curso natural do
processo em questão segue uma piora significativa após
o uso de medidas não agressivas. O adequado ponto
em que se conclui que ocorreu falha na aplicação de
medidas conservadoras é controverso e pode variar consideravelmente de um paciente para outro, dependendo
da gravidade dos sintomas e das conjunturas social e
econômica dos pacientes, bem como de sua relação
com o médico.31 Detectar esse ponto crucial constitui
verdadeiro desafio para o conhecimento e experiência
do profissional médico. Diversos estudos apontam que
o malogro da cirurgia de hérnia de disco está relacionado com o diagnóstico insuficiente e a triagem errada
dos pacientes.14,22,33 Pode o cirurgião realizar brilhante
cirurgia na coluna de um paciente mal selecionado,
transferindo o insucesso pessoal dele ao mau resultado da intervenção cirúrgica. Isso contrastaria com
excelentes resultados do tratamento cirúrgico.2,20,34,41
A discordância do ponto de vista dos especialistas e
a falta de uma metodologia sistemática atravancam
o desenvolvimento de guias clínicos confiáveis para
serem postos em prática. Há a necessidade de serem
elaborados protocolos padronizados que quantifiquem,
comparem e sumarizem os julgamentos de diferentes
peritos sobre o melhor tratamento a ser adotado.40 Durante a prática clínico-cirúrgica foi observado que nos
pacientes com lombociatalgias decorrentes de hérnias
discais lombares, a presença de dor com a manobra
de Valsalva seria indicador de tratamento cirúrgico,
observando-se melhores resultados nesses pacientes
e resposta ao tratamento clínico conservador naqueles
que não apresentavam dor com essa manobra.
Desde então, passou-se a tomar como protocolo nas
indicações cirúrgicas esse sinal, associado aos demais
exames propedêuticos padronizados e sempre correlacionando com exames de imagem que comprovavam
a hérnia discal.
Conclusão
A utilização da manobra de Valsalva como preditor
cirúrgico no tratamento da hérnia discal tem um valor
potencial quanto à indicação do tratamento correto dos
portadores daquela patologia e, por consequência, quando bem interpretado, seu resultado torna-se chave para
a resolução clínica do quadro. Portanto, pelos valores
que vimos em nossa casuística e pela exequibilidade
da manobra, vemos o quão simples é a sua execução e
bastante significativo o seu resultado na prática.
93
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1978;3:175-82.
Luciano Ferreira de Holanda
Rua Delmiro Gouveia, 299
58107-735 – Campina Grande, PB, Brasil
E-mail: luholanda@hat.com.br
Holanda LF e col
Experiência no tratamento de aneurismas
cerebrais após a implantação da embolização
Daniel Rodrigues de Oliveira1, Pedro Pianca Neto1, Emerson Sena1,
José Carlos Mariano Viana de Souza1, Bernardo de Andrada1,
Werther Garfield de Almeida2, Francisco Doutel3, Armando da Glória Júnior3,
Francisco Weldes3, Wagner Mariushi4, José Renato Ludolf Paixão3, Carlos Henrique Ribeiro5
Serviço de Neurocirurgia Prof. Oscar Fontenelle do Hospital Municipal Salgado Filho (HMSF), Rio de Janeiro, RJ.
RESUMO
Objetivo: Demonstrar os resultados do Serviço comparando embolização e clipagem no tratamento dos
aneurismas intracranianos durante o período de 1/9/2007 a 1/12/2008, quando a técnica de embolização
foi implantada no Serviço. Pacientes e métodos: Foi realizado estudo retrospectivo no banco de dados
do hospital com programa estatístico (Epi Info 2000®) e colhidas informações mediante análise do
registro cirúrgico no Serviço naquele período. Os dados foram cruzados pelos dois métodos para cálculo
de parâmetros estatísticos. Resultados: No período, foram tratados 61 pacientes: 43 mulheres e 18
homens; em 40 o tratamento foi a embolização e em 21, a clipagem. O tempo médio de permanência
dos pacientes submetidos à clipagem foi de 37 dias e o dos submetidos à embolização, de 18,5 dias.
Dos 21 pacientes do primeiro grupo, 47% apresentavam idade entre 51 e 60 anos e dos 40 do grupo
da embolização, 55% tinham idade entre 41 e 60 anos. A mortalidade global foi de 11,47%; 9,5% nos
casos de clipagem e 12,5% no grupo da embolização. Conclusão: Observou-se que a embolização
reduziu o tempo médio de permanência e, indiretamente, custos hospitalares, não alterando a taxa
de mortalidade. A maioria dos aneurismas diagnosticados era roto, justificando o grande período de
internação e a taxa de óbitos. O emprego da embolização foi uma conquista importante do Serviço para
a rede municipal do Rio de Janeiro na terapêutica dos aneurismas.
PALAVRAS-CHAVE
Aneurisma intracraniano. Embolização. Clipagem.
ABSTRACT
Experience after embolization technique standard use in the treatment of cerebral aneurysms
Objective: To demonstrate the results of comparative study between surgical approaches versus
embolization in the treatment of cerebral aneurysms in our Service. Patients and methods: Retrospective
analysis using the hospital’s databank, with statistical software (Epi Info 2000®). The period of study was
September 1, 2007 to December 1, 2008. The data was crossed using statistics parameters. Results:
In that period 61 patients were collected, 43 females and 18 males; 40 patients received the treatment
by embolization and 21 were submitted to surgery (aneurismal clipping). The hospitalization overall time
was 37 days for open surgery and 18.5 days when embolization was the choice. Among open surgery
group, 47% aged 51 to 60 years and among the embolization group 55% aged 41 to 60 years. The
global mortality was 11.47%; 9.5% in aneurismal clipping and 12.5% in embolization. Conclusion: The
embolization presented shorter hospitalization time with lower hospitals coasts. Most of the aneurysms
had ruptured, explaining the long hospitalization time; besides the subarachnoid hemorrhage co-morbities
had significative contribution in the mortality. The use of embolization in neurosurgery was offers an
advance for the intracranial aneurysms. The possibility of choice between the two methods was an
important conquest in public health Service of Rio de Janeiro city.
KEY WORDS
Intracranial aneurysms. Embolization. Clipping.
1.
2.
3.
4.
5.
Residente de Neurocirurgia do Hospital Municipal Salgado Filho (HMSF).
Médico chefe da Epidemiologia do HMSF.
Neurocirurgião estatutário HMSF.
Neurocirurgião e neurorradiologista membro da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN).
Neurocirugião, chefe do Serviço de Neurocirurgia do HMSF.
Introdução
Resultados
A técnica de embolização de aneurismas intracranianos foi introduzida em 1991 e atualmente é uma
alternativa menos invasiva para o tratamento dos
aneurismas intracranianos, tendo sido aprovada pelo
FDA em 1995.1,4,5
O nosso hospital é um centro de referência da
rede municipal do Rio de Janeiro no tratamento das
doenças vasculares cerebrais, o único da rede com alta
complexidade para a especialidade de neurocirurgia,
possui 323 leitos gerais e 30 leitos de neurocirurgia,
8% do total. De janeiro de 2006 a outubro de 2008, o
Serviço realizou 10.561 internações e 1.997 cirurgias,
com 61 aneurismas clipados no período; em 2007
foram registradas 1.053 internações e realizadas 770
neurocirurgias e em 2008, até outubro, 860 internações
com 580 neurocirurgias.
O Serviço passou a realizar o tratamento endovascular para aneurismas intracranianos oficialmente em
setembro de 2007.
O presente artigo pretende demonstrar a experiência
do Serviço e os resultados após a implementação da
embolização como opção de tratamento menos invasivo
e com menores morbidades para os pacientes com aneurismas intracranianos, além do tratamento tradicional,
que é a clipagem cirúrgica.
Dos 21 pacientes submetidos à clipagem dos aneurismas, 4 eram homens e 17, mulheres. A distribuição
etária está apresentada na tabela 1. O tempo médio de
permanência hospitalar foi de 37 dias, mínimo de 14
dias e máximo 59 dias, com mediana de 35,5 dias e
moda de 31 dias (Tabela 2).
Foram realizadas 29 cirurgias, que incluíram:
realização de derivações ventriculares, drenagem de
hematomas como complicações do sangramento e ressangramento. Total de dois óbitos, ou 9,5% (Tabela 2).
Dentre os 40 pacientes submetidos à embolização
dos aneurismas, 26 eram mulheres e 14, homens.
A distribuição etária está apresentada na tabela 3. O
tempo médio de permanência hospitalar foi de 18,5 dias
com permanência mínima de 2 dias e máxima de 47 dias,
com mediana de 17,3 dias e moda de 21 dias (Tabela 4).
Foram realizados 60 procedimentos nesse grupo,
que incluíram, além da embolização, derivações ventriculares, drenagem de hematomas como complicações
do sangramento. Ocorreu óbito em cinco, com taxa de
mortalidade de 12,5% (Tabela 4).
Materiais e métodos
As informações foram coletadas do banco de dados
do hospital, no Serviço de Epidemiologia, por meio
do programa Epi Info 2000®, durante o período de
1/9/2007 a 1/12/2008, no qual se passou a realizar o
tratamento por meio da técnica de embolização. A coleta
dos dados foi realizada de forma retrospectiva. Foram
analisados apenas os pacientes que se submeteram ao
tratamento do aneurisma, um total de 61; desses, 21
foram submetidos à clipagem cirúrgica (34,4%) e 40,
embolizados (65,6%).
De rotina, todos os pacientes que adentram na emergência são submetidos à tomografia computadorizada
de crânio para diagnóstico da hemorragia subaracnoidea
ou punção lombar e, quando pertinente, é realizada arteriografia cerebral dos quatro vasos, mediante a técnica
de Seldinger. Esse exame é realizado com agendamento
via atendimento ambulatorial para os pacientes com
encaminhamento. O exame é discutido em seção clínica
e, então, é escolhido o método de tratamento.
A análise das variantes foi cruzada por: sexo, idade,
tipo de alta, taxa de óbito, sobrevida, tempo médio e global de internação e, então, comparados os dois métodos.
96
Tabela 1
Distribuição etária e gênero – 21 casos clipagem
Idade (anos)
Homens
Mulheres
Totais
31-40
00
02
02
41-50
01
05
06
51-60
03
08
11
61-70
00
02
02
Totais
04
17
21
Tabela 2
Distribuição etária e evolutiva – 21 casos clipagem
Idade (anos)
Sobrevida
Óbitos
Totais
TMP*
31-40
01
01
02
39,5
41-50
06
00
06
38,2
51-60
11
00
11
36,2
61-70a
01
01
02
33,0
Totais
19
02
21
36,5**
(*) TMP: Tempo médio de permanência hospitalar, em dias. (**) Média de TMP.
Tabela 3
Distribuição etária e gênero – 40 casos embolizados
Idade (anos)
Homens
Mulheres
Totais
11-20
01
00
01
21-30
00
02
02
31-40
06
04
10
41-50
02
11
13
51-60
04
07
11
61-70
01
02
03
Totais
14
26
40
Embolização de aneurismas cerebrais
Oliveira DR e col.
Tabela 4
Distribuição etária e evolutiva – 40 casos embolizados
Idade (anos)
Sobrevida
Óbitos
Totais
TMP*
11-20
01
00
01
13,0
21-30
02
00
02
22,5
31-40
10
00
10
18,4
20,4
41-50
12
01
13
51-60
07
04
11
17,4
61-70
03
00
03
12,3
Totais
35
05
40
17,3**
( ) TMP: Tempo médio de permanência hospitalar, em dias. ( ) Média do TMP.
*
**
Para os dois grupos, a taxa de mortalidade geral
foi de 11,5%. A redução importante do tempo de permanência daqueles submetidos à embolização quando
comparada com aqueles submetidos à clipagem cirúrgica é demonstrada nas tabelas 5 e 6.
Tabela 5
Comparativo etário e TMP* – Embolizados × clipagem
Embolizados
Idade (anos)
Clipagem
Totais
TMP
Totais
11-20
01
13,0
00
TMP
00,0
21-30
02
22,5
00
00,0
31-40
10
18,4
02
39,5
38,3
41-50
13
20,4
06
51-60
11
17,4
11
36,2
61-70
03
12,3
02
33,0
Totais
40
17,3**
21
24,5**
( ) TMP: Tempo médio de permanência hospitalar, em dias. ( ) Média do TMP.
*
**
Tabela 6
Comparativo global do TMP* – Embolizados × clipagem
Idade (anos)
Embolizados
Clipagem
Global
11-20
13,0
00,0
06,5
21-30
22,5
00,0
11,2
31-40
18,4
39,5
28,9
41-50
20,4
38,3
29,3
51-60
17,4
36,2
26,8
61-70
12,3
33,0
22,6
Totais
17,3**
24,5**
20,9**
(*) TMP: Tempo médio de permanência hospitalar, em dias. (**) Média do TMP.
Discussão
O tratamento endovascular para aneurismas intracranianos é uma técnica relativamente nova, tendo sido
introduzido, em 1991, o Guiglielmi detachable coil
(Boston Scientific/Target, Fremont, CA) como alternativa à clipagem cirúrgica. Foi inicialmente usado para
investigação clínica em 1991 e aprovado pelo FDA
Oliveira DR e col.
em 1995. Desde então, o tratamento endovascular tem
ganhado a preferência para o tratamento de determinados tipos e anatomias de aneurismas intracranianos,
com relativa facilidade de acesso e invasão mínima,
principalmente ao sistema vertebrobasilar.1,4
Essa técnica foi introduzida na rede municipal do
Rio de Janeiro por meio do nosso Serviço e permitiu o
tratamento pelo SUS. A opção do tratamento endovascular sem a necessidade de transferência para outras
unidades para a realização do procedimento facilita o
tratamento do paciente.
O volume de pacientes embolizados representou a
maioria: 40 pacientes comparados com 21. Pelo fato
de o procedimento endovascular ter uma logística mais
facilitada no hospital, poder ser realizado com anestesia
local, ser realizado logo após a arteriografia diagnóstica,
com 24 horas de permanência no CTI e a alta em até
48 horas após o procedimento; o tempo mínimo de até
dois dias de permanência hospitalar, entre outros fatores, influiu também no reduzido tempo médio e global
de permanência hospitalar, que foi aproximadamente
50% menor comparado aos que foram submetidos
a craniotomia e clipagem (Tabelas 5 e 6), reduzindo
custos hospitalares, diárias em CTI, visitas médicas e
custos com medicação.
Outro resultado que chamou a atenção foi a
mortalidade de 10% para os submetidos à clipagem
cirúrgica (Tabela 2) e de 12,8% entre os submetidos à
embolização (Tabela 4). Todos os pacientes que foram
submetidos à craniotomia não foram operados na fase
aguda; a cirurgia foi eletiva, ou seja, em suas melhores
condições clínicas; a equipe possui neurocirurgiões
vasculares experientes e uma equipe treinada com um
excelente CTI pós-operatório. Alguns dos pacientes
embolizados eram pacientes com escore IV na escala
de Hunt-Hess, que já estavam em ambiente intensivo e
não tinham condições de se submeter ao procedimento
cirúrgico, ou seja, pacientes mais graves eram embolizados, por isso não há como comparar estatisticamente a
mortalidade dos dois grupos, porque eles são compostos
de pacientes diferentes.
Em sua grande maioria, o grupo de 61 pacientes foi
composto de pacientes na fase aguda do sangramento
do aneurisma, pelo fato de nosso hospital ter atendimento de emergência 24h, e com isso foram observadas
complicações inerentes ao sangramento dos aneurismas
como vasoespasmo, ressangramento, hidrocefalia etc.
Conclusão
Nosso objetivo com este trabalho não é demonstrar
qual a melhor técnica para o tratamento dos aneurismas
97
intracranianos ou qual apresenta os melhores resultados,
como em outros estudos5, mas comprovar, mediante
resultados, a importância de poder realizar ambos os
procedimentos em nosso hospital geral, permitindo ao
paciente ter a opção de escolher seu tratamento, seja
pela clipagem ou embolização.
A realização da embolização na rede municipal,
apesar de ser um procedimento que demanda alto investimento financeiro e com alto custo, demonstrou a
redução importante de gastos hospitalares pela redução
do tempo médio e global de internação em até 50%,
representados nas tabelas 5 e 6, assim como redução
dos custos com diárias em CTI, entre outros.
Com a soma de todos esses fatores, concluímos
que a realização dos dois métodos de tratamento foi
uma conquista importante para a rede pública municipal do Rio de Janeiro. Em nosso hospital, a maioria
dos aneurismas diagnosticados é rota, justificando
o grande período de internação hospitalar devido à
morbimortalidade do sangramento, contribuindo de
forma significativa para a taxa de óbitos. O emprego
da embolização na neurocirurgia foi um avanço na
terapêutica dos aneurismas intracranianos.
Essa nova técnica serviu de grande experiência e
crescimento profissional da equipe e para o Serviço de
Neurocirurgia, assim como para os residentes. Logo
após iniciarmos a embolização em larga escala, havia
uma grande indicação para a embolização; com o tempo
e adaptação, foi elaborada uma rotina para a indicação
da melhor técnica de tratamento. Hoje seguimos no
aprimoramento de ambas as técnicas tanto na modernização do material utilizado quanto na abrangência
da área de atuação, tornando-nos referência para toda a
rede municipal do Rio de Janeiro, recebendo pacientes
de vários hospitais com doenças cerebrovasculares para
a realização de diagnóstico e tratamento.
98
Como em toda rede pública do país, existem dificuldades de logística no hospital que, com o tempo,
procuramos superar, para manter e aumentar o grau de
qualidade e excelência que nosso Serviço representa
para a cidade e para o estado do Rio de Janeiro.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
Bairstow P, Dodgson A, Linto L, Khangure M. Comparison
of cost and outcome of endovascular and neurosurgical
procedures in the treatment of ruptured intracranial
aneurism. Australas Radiol. 2002;46:249-51.
Ballet AC, Guérin J, Berge J, Taboulet F, Martin S, Philip V,
et al. Traitment neurochirurgical et endovasculaire des
anévrismes intracrâniens. Approche économique de
deux alternatives thérape sur le CHU de Bordeaux.
Neurochirurgie. 2002;48:419-25.
Molyneux AJ, Kerr R, Stratton I, Sandrecock P, Clarke M,
Shrimpton J, et al. International Subarachnoid Aneurism
Trial (ISAT) Collaborative Group: International Subaracnoid
Aneurism Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus
endovascular coiling in 2143 patients with ruptured
intracranial aneurisms, a randomized trial. Lancet.
2002;360:1267-74.
Pushpa VR, Huang J, Germanwala AV, Gailoud P, Murphy KP,
Tamargo RJ. Microsurgical clipping and endovascular coiling
of intracranial aneurisms: a critical review of the literature.
Neurosurgery. 2008;62:1187-203.
Takao H, Nojo T, Ohtomo K. Treatment of ruptured
intracranial aneurysms: a decision analysis. Brit J Radiol.
2008;81:299-303.
Carlos Henrique Ribeiro
Hospital Municipal Salgado Filho, 7º andar
Rua Arquias Cordeiro, 370
20770-000 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Oliveira DR e col.
Neurólise ulnar sob anestesia local
em pacientes com hanseníase
José Marcos Pondé1, Marcos Antônio Falcão da Silva2,
Icaro Barros Barreto3, Clarissa Cerqueira Ramos3
Hospital Colônia Dom Rodrigo de Menezes da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA.
RESUMO
Contexto: A hanseníase é uma doença endêmica em nosso meio e pode provocar deformidades
físicas se não tratada adequadamente. A descompressão cirúrgica do nervo periférico acometido por
vezes é necessária para prevenção dessas ocorrências. Objetivo: Relatar a técnica de descompressão
de nervo ulnar, o mais frequentemente acometido na hanseníase, realizada ambulatorialmente em
serviço de referência no estado da Bahia. Material e métodos: Os autores relatam a experiência com
84 pacientes submetidos à cirurgia ambulatorial de neuropatia compressiva ulnar, entre fevereiro de
2008 e fevereiro de 2009. O quadro clínico mais encontrado foi dor de difícil manejo terapêutico e as
incapacidades físicas. As cirurgias tiveram uma média de duração de 30 minutos. O procedimento
consistiu em descompressão seguida de neurólise de nervo ulnar sob anestesia local sem utilização de
garrote. Resultados: Os pacientes toleraram bem as cirurgias, e a dor, avaliada pela escala analógica,
melhorou em praticamente todos os casos. Conclusão: A técnica ambulatorial de descompressão
ulnar é um método eficaz, com baixo índice de complicações e adequada para manuseio de doença
tão desafiadora como a hanseníase em países em desenvolvimento.
PALAVRAS-CHAVE
Neurólise de ulnar. Hanseníase.
ABSTRACT
Ulnar nerve decompression with local anesthesia in patients with Hansen disease
Background: Leprosy is endemic in our country leading often to physical deformities when not adequately
treated. The surgical decompression of the peripheral nerve involved by the disease sometimes is
the best option in order to avoid these occurrences. Objective: To report the surgical technique of
ulnar decompression with local anesthesia as an outpatient procedure at a Leprosy Institution in
Bahia, Brazil. Material and methods: Eighty-four outpatients were operated between February 2008
and February 2009. Pain of difficult management and the physical disabilities were the predominant
symptoms. The procedure consisted of decompression followed by neurolyses under local anesthesia
without tourniquet. The median surgical time was thirty minutes. Results: The patients tolerated well
the procedure and significant pain relief was obtained in almost all cases. Conclusion: The outpatient
surgical decompression of ulnar nerve is efficacious and accompanied by minor complications and is
adequate to manage ulnar compression by leprosy in developing countries.
KEY WORDS
Ulnar neurolysis. Leprosy.
Introdução
A lepra foi identificada em civilizações remotas
como a China, o Egito e a Índia. O primeiro relato
data de 600 a.C. Em 1864, Gerhard Armour Hansen
correlacionou em um paciente na Noruega o bacilo
com a afecção.
A doença tem baixa infectividade, com tempo de
incubação médio de cinco anos, e a transmissão ocorre
por contato cutâneo e por via aérea.1 Existem aproximadamente 10 milhões de pessoas acometidas pela doença
no mundo, a maior parte em países em desenvolvimento
da África, Ásia e América Latina, apesar de 95% dos
indivíduos terem imunidade natural à doença.
1. Professor adjunto doutor da Faculdade de Medicina, Departamento de Neurociências e Saúde Mental, da Universidade Federal da Bahia
(UFBA), Salvador, BA.
2. Fisioterapeuta do Hospital Dom Rodrigo de Menezes, Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA.
3. Aluno(a) de graduação da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA.
A lepra é uma doença de caráter endêmico em
nosso meio. O Brasil, em números absolutos, possui a
segunda população mundial com essa doença, ficando
atrás apenas da Índia. Porém, em números relativos
supera todos os demais países onde a doença aparece
de forma endêmica.
O envolvimento do sistema nervoso periférico é
comum na lepra e resulta em danos que levam a diversas deformidades.3-5,12 Na forma dita multibacilar,
o espessamento do nervo ocorre por invasão direta do
bacilo no tecido neural ou devido às reações, enquanto
na forma paucibacilar as reações de hipersensibilidade
levam a inflamação súbita e edema neural, conduzindo
ao quadro de síndromes compartimentais diversas.
Frequentemente, o parênquima neural é substituído
por tecido fibroso.8 Os sítios de predileção do bacilo,
usualmente, são locais de temperatura corporal mais
baixa, em torno de 27 a 30 graus Celsius.1,5,6
A perda de sensibilidade é o sintoma mais relatado,
seguida por déficit motor. As alterações autonômicas
levam ao ressecamento da pele e à formação de fissuras.
Os déficits motores acarretam a mão em garra e o pé
caído, e as alterações sensitivas conduzem a úlceras
tróficas.5-7
Ao tratamento medicamentoso específico se associa,
frequentemente, o uso de corticoides que visam reduzir
os processos reacionais e melhorar a dor.8,11
A cirurgia é reservada para os casos em que não
existe melhora dos sintomas após quatro meses de
tratamento clínico, na presença de abscesso do nervo
ou, precocemente, nos casos de envolvimento grave do
sistema nervoso periférico sem resposta clínica.
Objetivo
Mostrar a técnica utilizada em 95 cirurgias de
neurólise de nervo ulnar realizadas em 84 pacientes
portadores de neuropatia compressiva no curso da
moléstia de Hansen.
Casuística e método
Foram operados 135 pacientes com neuropatia
compressiva, totalizando 286 cirurgias, entre fevereiro
de 2008 e fevereiro de 2009, no Hospital Colônia Dom
Rodrigo de Menezes da Secretaria de Saúde do Estado
da Bahia. A média de idade foi de 41,06 anos, com
desvio-padrão de 14,57, variando de 6 a 87 anos; 93
pacientes eram do sexo masculino e 42, do feminino;
100
84 foram selecionados por serem portadores de compressão ulnar no curso de tratamento da hanseníase.
Os pacientes tinham diagnóstico confirmado por
meio de exame baciloscópico ou biópsia. A média
entre o aparecimento dos sintomas e o diagnóstico foi
de 11 meses, sendo o mais precoce um mês e o mais
tardio 50 meses.
Os pacientes foram avaliados por um único fisioterapeuta no pré-operatório e três e seis meses após
o procedimento cirúrgico. A avaliação consistiu no
teste de sensibilidade utilizando filamentos de nylon
segundo o método de Siemmens Weinberg, avaliação da
força muscular e do grau de incapacidade com escalas
específicas.
A sensibilidade foi quantificada numericamente de 0
a 5 nos dermátomos correspondentes ao nervos ulnar e
mediano no membro superior. O valor 0 corresponde à
anestesia total e o valor 5, à sensibilidade normal, com
os restantes valores intermediários sendo quantificados
de acordo com o paciente.
A dor foi quantificada por meio de escala analógica
visual com valores de 0 a 10.
Nos 84 portadores de compressão ulnar, foi realizado um total de 95 cirurgias.
Tanto o lado direito quanto o esquerdo foram acometidos em frequências similares: 45 no direito e 50
no esquerdo; destes, 11 foram operados bilateralmente
(12%).
Técnica cirúrgica
Paciente em decúbito dorsal horizontal com membro superior abduzido e semiflexão do cotovelo. Antissepsia com polvidine alcoólico. Bloqueio anestésico
do nervo no cotovelo, 2 cm acima do sulco do nervo
ulnar, com 5 ml de xylocaína a 2% com vasoconstrictor (Figura 1). Anestesia do subcutâneo com 15 ml
de xylocaína a 2% na face anteromedial do cotovelo
no local da incisão cirúrgica. Incisão curvilínea na
face anteromedial do cotovelo com cerca de 5 cm
de extensão. Hemostasia dos vasos sangrantes com
bipolar. Dissecção do plano subcutâneo penetrando na
fáscia superficial, de sorte a deixar a fáscia profunda
subcutânea para ser utilizada posteriormente, aderida
aos músculos. Visualização dos músculos inseridos no
epicôndilo medial (pronador redondo, palmar longo,
flexor ulnar do carpo, flexor superficial e profundo dos
dedos). Liberação do nervo ulnar do seu canal entre os
epicôndilos medial e lateral. O nervo ulnar, proximalmente, é liberado até alcançar a arcada de Struthers
quase sempre presente. Distalmente, liberação por
meio da secção entre os dois feixes do flexor ulnar do
carpo (Figura 2). Os ramos articulares do nervo ulnar
são seccionados para sua completa liberação. Secção
Neurólise ulnar
Pondé JM e col.
do epineuro com liberação do nervo nos sentidos
proximal e distal, tendo como reparo para o final da
dissecção o ramo motor para o músculo flexor ulnar
do carpo, que é mantido intacto. Nessa etapa, faz-se
o descolamento da fáscia subcutânea profunda dos
seus músculos subjacentes e esse tecido é utilizado
para proteção do nervo ventralizado. Fechamento do
canal músculo-aponeurótico com pontos separados de
fio mononylon 2-0. Ventralização do nervo deitando
sobre os músculos do epicôndilo medial e protegido
com a fáscia subcutânea anteriormente descolada e
fixada com fio Vycril 2-0. Fechamento em dois planos
com fio Vycril 2-0 no subcutâneo e mononylon 3-0 em
ponto contínuo simples na pele. Curativo oclusivo
sem compressão.
A média de tempo cirúrgico foi de 30 minutos. Os
pacientes foram operados em regime ambulatorial com
retirada de pontos cirúrgicos em três semanas.
Figura 1 – Bloqueio anestésico.
Figura 2 – Compressão no sulco do nervo ulnar.
Neurólise ulnar
Pondé JM e col.
Resultados
Os pacientes toleraram os procedimentos de
forma bastante satisfatória, sem necessidade de
complementação da dose anestésica, sendo apenas
referida leve disestesia durante a manipulação do
nervo no instante da ventralização na maior parte
dos pacientes.
Os pacientes, na sua imensa maioria, referiram melhora importante do quadro doloroso no pós-operatório,
e a análise estatística com o teste T de Student mostrou
valores significativos (p < 0,05).
A única complicação, observada em poucos casos e
sem consequência, foi a deiscência de sutura.
Discussão
A doença acomete o sistema cutâneo e os nervos
periféricos, tendo predileção por áreas mais frias do
corpo como a face e as extremidades.1,5,6,12
A disposição anatômica de alguns nervos atravessa canais naturais; estes acabam funcionando como
pontos de angustiamento desses nervos hipertrofiados
em decorrência da doença.5-7 Vale mencionar o fato
de que nos membros superiores comumente o lado
esquerdo é o mais acometido, por ser o normalmente
menos exercitado no dia a dia e consequentemente
menos aquecido.
Os locais mais acometidos são o cotovelo, o canal
carpiano, o túnel do tarso e a cabeça da fíbula, comprometendo respectivamente os nervos ulnar, mediano,
tibial posterior e fibular.5-7
A descompressão cirúrgica seguida de neurólise é
defendida por diversos autores como forma de prevenir
as deformidades como mão em garra, mal perfurante
plantar, e assim por diante.4,5,8,9
Fato comum em todas essas situações clínicas é um
incremento volumétrico no conteúdo dos canais naturais, sem um correspondente aumento do continente,
o que gera um mecanismo de lesão secundária, muitas
vezes mais significativo que a própria doença.
Essa peculiaridade da hanseníase é oposta à encontrada na neuropatia compressiva clássica, habitualmente
vista no membro superior direito.
A indicação cirúrgica se baseou nos critérios clínicos, levando em consideração a escala de sensibilidade
com os fios de Siemmens Weinberg, a perda de força
muscular e a presença de alterações tróficas. A sensibilidade variou de 0 a 5, sendo o nível 3 a chamada
sensibilidade protetora, nível abaixo do qual os doentes
com hanseníase sofrem lesões cutâneas que passam
despercebidas.
101
Conclusão
O método utilizado de anestesia local ambulatorial
para descompressão de nervo ulnar se constitui numa
técnica segura e eficaz no manuseio de enfermidade tão
prevalente em nosso meio.
6.
7.
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9.
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Icaro Barros Barreto
Avenida Paulo VI, 111
41810-000 – Pituba, BA
E-mail: icarobarros180@hotmail.com
Neurólise ulnar
Pondé JM e col.
Tratamento cirúrgico no acidente
vascular cerebral hemorrágico:
afinal, o que há de evidências?
Robson Luis Oliveira de Amorim1, Wellingson Silva Paiva1, Eberval Gadelha Figueiredo1,
Marcelo Prudente Espírito Santo1, Almir Ferreira de Andrade2, Manoel Jacobsen Teixeira3
Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP),
São Paulo, SP.
RESUMO
Mais da metade dos pacientes com hematoma cerebral espontâneo evolui desfavoravelmente. O controle
inadequado da pressão arterial sistêmica é uma das principais causas para esse quadro dramático.
Várias pesquisas clínicas visando ao controle da expansão do hematoma têm se mostrado satisfatórias,
entretanto pouco houve de avanço no tratamento cirúrgico dessas condições. Há inúmeras variáveis
que devem ser avaliadas em um paciente com hematoma intraparenquimatoso espontâneo, e esta
revisão visa sistematizar o tratamento cirúrgico baseado em evidências.
PALAVRAS-CHAVE
Acidente vascular cerebral. Hemorragia intracerebral.
ABSTRACT
Surgical treatment of spontaneous cerebral hematoma: are there any evidence?
More than half of patients with spontaneous cerebral hematoma have a poor outcome. The inadequate
control of the systemic blood pressure is one of the main causes for this dramatic picture. Several clinical
researches seeking the control of the hematoma expansion have shown satisfactory findings, however,
little progress was demonstrated in the surgical treatment of those conditions. There are countless
variables that should be appraised in a patient with spontaneous cerebral hematoma, and this review
intends to systematize the surgical treatment based on evidences.
KEY WORDS
Stroke. Intracerebral hemorrhage.
Introdução
A hemorragia intracerebral espontânea responde
por até 10% de todos os casos de acidentes vasculares
encefálicos (AVE) e em cerca de 50% a evolução é fatal.
Há ainda muita controvérsia a respeito do tratamento
dessa condição e nem o tratamento clínico ou o cirúrgico mostraram-se eficazes o suficiente para diminuir
a morbimortalidade. Os principais fatores relacionados
com evolução desfavorável descritos na literatura são
volume do hematoma, escore de admissão na Escala de
Glasgow, extensão hemorrágica intraventricular ou subaracnoidea, hidrocefalia, uso de agentes anticogulantes
e magnitude do edema associado.5,6,8,9,12,14 Teoricamente,
a redução do tamanho do hematoma diminui o efeito
de massa, reduzindo a pressão intracraniana (PIC) e
evitando a progressão do edema e morte celular.1,38,39,41
O tratamento cirúrgico e
cuidados pré-operatórios
O tratamento cirúrgico clássico é a craniotomia
com drenagem do hematoma. Para manejo da PIC, a
1. Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP.
2. Coordenador do Pronto-Socorro Neurocirúrgico do HC-FMUSP.
3. Professor titular da disciplina de Neurocirurgia da FMUSP.
ventriculostomia é uma alternativa importante em casos
selecionados. Infelizmente, até o momento não se sabe
exatamente o limite para definição de que o tratamento
cirúrgico pode mudar o curso da doença. O tratamento
inicial visa manter a permeabilidade das vias aéreas
e assegurar oxigenação adequada. A investigação de
distúrbios plaquetários ou coagulopatias torna-se imperativa, visto a possibilidade clínica de conter a expansão
do hematoma, por meio da administração de plaquetas,
plasma fresco congelado, vitamina K e/ou complexo
protrombínico. Esses pacientes são idealmente conduzidos em ambiente de UTI, com o objetivo de manter os
níveis pressóricos estabilizados e o nível de consciência
monitorado. Alguns estudos revelam que a hipertensão
arterial descontrolada após o evento hemorrágico é um
fator de mau prognóstico.13,23,31,32,34
Os hematomas lobares ou aqueles localizados próximos
à superfície influenciam mais na decisão cirúrgica do
que aqueles localizados no putâmen ou no tálamo.7
A extensão intraventricular do hematoma está associada
a uma mortalidade de 45%, comparada com 9% daqueles hematomas restritos ao parênquima22,35 (Quadro 1),
e a hidrocefalia é um preditor independente de morte
após AVE hemorrágico (AVEH).11
Quadro 1
Fatores de mau prognóstico em AVE hemorrágico
• Idade maior que 60 anos
• Torpor ou coma na admissão
• Extensão intraventricular do hematoma
• Volume do edema perilesional
• Hidrocefalia
• Uso de antiplaquetários ou anticoagulantes
O paciente comatoso
Quando indicar a cirurgia?
Nos pacientes comatosos, a monitorização da PIC
deve ser realizada. Nos pacientes sem coagulopatias,
com desvio das estruturas da linha mediana, ainda
sem indicação para tratamento cirúrgico por meio de
craniotomia, o monitor intraparenquimatoso é uma
opção. A monitorização da PIC mediante transdutor
intraventricular permite tanto o diagnóstico da hipertensão intracraniana (HIC) quanto o tratamento dessa
condição. Os pacientes com postura específica ou que
apresentam escore 3 na Escala de Coma de Glasgow
(ECGlasgow) à admissão geralmente têm prognóstico
muito reservado, e a conduta cirúrgica deve ser tomada apenas em casos selecionados no caso de lesões
supratentoriais.
Alguns autores24,28 têm sugerido melhora da função
neurológica em pacientes operados entre 12 e 24 horas
de evolução. Kaneko e cols.21 evidenciaram melhor
prognóstico (mortalidade de 7% em seis meses) em
pacientes operados até sete horas desde o evento ictal.
Entretanto, Morgenstern e cols.27 demonstraram aumento na taxa de ressangramento em pacientes operados
com menos de quatro horas do ictus. O único estudo
randomizado42 direcionado a responder essa questão
mostrou que pacientes operados precocemente têm
tendência a melhor prognóstico (não estatisticamente
significante), e o estudo multicêntrico internacional
STICH não revelou nenhum efeito benéfico em termos
de prognóstico com a cirurgia precoce após hemorragias
supratentoriais.25
Em quem intervir cirurgicamente?
Os casos clássicos, em que a terapia cirúrgica se
mostra eficaz, são os pacientes com menos de 60 anos,
com hemorragias superficiais em hemisfério direito,
que pioram neurologicamente. Pacientes com escore
menor ou igual a 14 na ECGlasgow e com hematoma
supratentorial maior que 5 cm de diâmetro ou 30 cm3
podem beneficiar-se da cirurgia, em contraste com
aqueles com escore inferior a 14 e com hematomas menores.23 Entretanto, a cirurgia inequívoca e as diretrizes
para intervenção não são bem claras, pois a maioria dos
estudos randomizados tem sido inconclusiva. Apesar
de o tamanho do hematoma influenciar na decisão cirúrgica, a acessibilidade ao coágulo é mais importante.
104
Craniotomia
A craniotomia é o procedimento cirúrgico mais
utilizado nos casos de AVEH. Juvela e cols.,19 em um
estudo em que foi comparada a cirurgia com o tratamento clínico em pacientes com déficits neurológicos
severos ou rebaixamento do nível de consciência,
não encontraram diferença estatística significativa.
No grupo cirúrgico, a mortalidade foi de 46%, e 50%
tornaram-se dependentes, enquanto no grupo clínico
38% morreram e 42% ficaram com sequelas graves.
Em um estudo controlado,36 também não foi encontrada diferença com relação ao prognóstico a longo
prazo. Em um trial randomizado (STICH) em que
Tratamento da hemorragia cerebral
Amorim RLO e col.
foram avaliados 1.033 pacientes, dentre os pacientes
submetidos ao tratamento cirúrgico, 26% tiveram prognóstico favorável comparados com 24% dos pacientes
randomizados para o tratamento conservador.25 Até o
momento, nenhum estudo controlado demonstrou a
superioridade do tratamento cirúrgico em relação aos
cuidados clínicos intensivos.
Hemorragia putaminal
A localização mais comum das hemorragias intracranianas de origem hipertensiva é a de tratamento
mais controverso, por causa da profundidade da lesão.
A extensão lateral desse hematoma comprime a ínsula,
enquanto sua extensão medial pode causar inundação
ventricular. Apesar de não randomizado, Kanaya e
Kuroda20 estudaram 7.010 pacientes e encontraram
que, nos pacientes torporosos ou comatosos e com
hematoma de volume maior que 30 cm3, a craniotomia com esvaziamento do hematoma diminui a
mortalidade, apesar de não melhorar o prognóstico
funcional significativamente. Portanto, em pacientes
com hematomas pequenos e com nível de consciência
preservado, o manejo clínico em UTI parece ser o
mais coerente. Nos pacientes com hematomas com
diâmetro maior que 5 cm ou volume maior que 30 cm3
e com comprometimento do nível de consciência, o
tratamento cirúrgico pode ser benéfico (Quadro 2). De
acordo com os resultados do STICH, pacientes comatosos (ECGlasgow menor que 9) com hematomas em
gânglios da base ou tálamo raramente se beneficiam
do tratamento cirúrgico.25
Quadro 2
Tendências para o tratamento cirúrgico do AVE hemorrágico
• Idade < 60 anos
• Glasgow ≤ 13 e > 5
• Diâmetro > 5 cm ou volume > 30 cm3 (hematomas supratentoriais)
• Diâmetro > 3 cm ou volume > 16 cm3 (hematomas infratentoriais)
• Hematomas lobares (principalmente temporais) e cerebelares
• Hemisfério direito
Hemorragia talâmica
Por causa da profundidade da lesão e da grande
quantidade de tecido cerebral a ser dissecado, geralmente é uma lesão não cirúrgica. Auer e cols.3 não
encontraram benefício com a cirurgia. Nos casos de
grandes hematomas, o prognóstico é muito reservado,
a despeito da terapia adotada. Pacientes com hematoma nessa localização podem evoluir com hidrocefalia
devida à compressão do terceiro ventrículo ou por
Amorim RLO e col.
hemorragia ventricular. O estado de coma pode ser em
virtude da hidrocefalia, e não da hemorragia talâmica
per se; portanto, a introdução de uma derivação ventricular externa (DVE) é essencial nesses casos.
Hemorragia pontina
Da Pian e cols.10 estudaram hemorragia no tronco
cerebral e não encontraram diferenças entre o tratamento clínico e o cirúrgico. Apesar de hematomas maiores
que 1,8 cm serem fatais ou causarem graves sequelas,
hematomas pequenos estão relacionados com um bom
prognóstico funcional em 90% dos pacientes.
Hemorragia cerebelar
Os pacientes com esse tipo de hemorragia podem
apresentar-se à admissão com queixa apenas de cefaleia
rapidamente progressiva, ao contrário daqueles com
hematomas de tronco que se encontram em coma, na
maioria das vezes. A expansão desse hematoma pode
comprimir o quarto ventrículo e causar hidrocefalia
aguda. A piora do nível de consciência nesses pacientes
deve-se à compressão do mesencéfalo ou à hidrocefalia,
e o retardo na conduta cirúrgica pode ser fatal. Nos casos
em que os pacientes estão torporosos ou em coma, é
prudente a realização de DVE e craniotomia ou craniectomia suboccipital de urgência16. Mesmo em pacientes
com escore na ECGlasgow de 15, se o volume do hematoma ultrapassar 15 cm3 ou se seu maior diâmetro
for maior que 3 cm, pode-se realizar craniotomia/craniectomia suboccipital sem ou com ventriculostomia,
dependendo se há ou não hidrocefalia na tomografia
computadorizada (TC) de crânio pré-operatória.23 Nos
casos de hemorragia estritamente vermiana, sugere-se tratamento conservador em pacientes com escore
maior que 13 na ECGlasgow e apenas a realização de
ventriculostomia em pacientes com nível de consciência
mais rebaixados. Foram encontrados em um estudo
prospectivo 100% de boa evolução neurológica em três
meses utilizando esse protocolo.2
E se o paciente já se apresentar na admissão em
coma profundo? Da Pian e cols.10 encontraram mortalidade de 100% nesses casos, mesmo nos pacientes
submetidos à cirurgia de urgência, resultado semelhante
encontrado por diversos autores.2,4,26 É importante
salientar que alguns autores18 relatam que a perda
de reflexos do tronco cerebral por compressão direta
pode ser reversível. Infelizmente, ainda se necessitam
de estudos controlados baseados no tempo de coma,
padrão pupilar e tipo de terapêutica para saber quais
os pacientes poderão se beneficiar do procedimento
cirúrgico nesses casos.
105
Hemorragia lobar
A
O tratamento específico depende do estado clínico
do paciente, das possibilidades diagnósticas e da necessidade de diagnóstico histológico. Diante das inúmeras
possibilidades diagnósticas nos casos de hemorragias
lobares (Figuras 1 e 2), sempre que possível deve-se
realizar a ressonância magnética (RM) do encéfalo ou
um estudo radiológico vascular.
Em nosso Serviço, quando há dúvida no diagnóstico, é realizada uma angiotomografia, por ser um
procedimento de rápida execução e menos invasivo.
Nos casos de hemorragias temporais grandes, o tratamento cirúrgico de urgência torna-se imperativo, visto
a possibilidade real de herniação uncal.
A
B
B
Figura 1 – (A) Hematoma lobar em paciente do sexo feminino,
56 anos, hipertensa, ECGlasgow 14, diâmetro de 4,7 cm. Optouse por tratamento cirúrgico. (B) Controle pós-operatório.
106
C
Figura 2 – (A) Hematoma frontoparietal direito em um jovem
de 27 anos neurologicamente estável. (B e C) Angiotomografia
evidenciando MAV medial ao giro do cíngulo. Optou-se por
angiografia e programação cirúrgica em um segundo tempo.
Amorim RLO e col.
Na suspeita de malformação arteriovenosa (MAV),
o procedimento cirúrgico somente é indicado se o
paciente estiver em risco iminente de vida. O manejo
clínico desses pacientes na fase aguda e a programação
cirúrgica para ressecção da MAV parecem ser mais
apropriados. Se necessária, a conduta cirúrgica na fase
aguda tem como objetivo a descompressão por meio da
retirada do hematoma, sem ressecção da MAV, visto que
a possibilidade de ressangramento da MAV é consideravelmente menor se comparada com a dos aneurismas
(4% a 6% em seis meses).15,29,33 Recomenda-se realizar a
ressecção da MAV duas a quatro semanas após o ictus.
Se houver hemorragia em cisternas ou na fissura
silviana e o paciente estiver estável neurologicamente,
realiza-se angiografia para identificação de provável
aneurisma cerebral. Nos casos mais graves que demandam
cirurgia de emergência, pode-se realizar angiotomografia
de crânio. Pasqualin e cols.30 avaliaram cerca de 300 casos
de hemorragia intracerebral por ruptura de aneurisma, e
o território mais acometido foi em topografia de artéria
cerebral média (55%). Eles evidenciaram que o retardo
na cirurgia estava relacionado com mortalidade de 79%.
A cirurgia precoce determinou uma queda da mortalidade
para 44%. Wheelock e cols.40 evidenciaram que todos os
pacientes não operados morreram e que a mortalidade caía
para 29% se o aneurisma fosse clipado na mesma cirurgia.
Em um estudo prospectivo e randomizado, Heiskanen e
cols.17 encontraram mortalidade de 27% nos pacientes
operados em até 48 horas. Recomenda-se a realização de
uma craniotomia pterional estendida. Após abertura da
dura-máter, o hematoma é parcialmente removido distalmente ao aneurisma para promover o relaxamento do
tecido cerebral. A drenagem de liquor da cisterna carotídea
ou a lobectomia temporal pode ser alternativa para esse fim
se não houver melhora. Procede-se, então, a uma dissecção
transilviana com técnica microcirúrgica clássica, clipagem
do aneurisma e esvaziamento do restante do hematoma.
Se o cérebro estiver inchado, realiza-se a duroplastia com
fáscia ou músculo. Se o inchaço persistir, sugere-se não
recolocar o retalho ósseo. Há casos em que não se encontra
o aneurisma. Nessa situação, a recomendação é drenar o
hematoma e não recolocar o retalho ósseo.
foi de 70%, resultado significativo estatisticamente.
No caso de hematomas com volume maior do que 50 ml
especificamente, houve melhora da qualidade de vida
no primeiro grupo, mas a mortalidade foi semelhante
nos dois grupos. Os autores sugerem que a indicação
mais precisa desse procedimento seria nos casos de
hematomas lobares em pacientes com menos de 60
anos (Figura 3). Esse benefício talvez seja devido à
A
B
C
Outras modalidades de
tratamento cirúrgico
Tratamento endoscópico
Há um estudo randomizado com a avaliação de 100
pacientes em que foi comparada a aspiração endoscópica com o tratamento clínico.3 A mortalidade em seis
meses no grupo cirúrgico foi de 42% e no grupo clínico
Amorim RLO e col.
Figura 3 – Paciente com TC de crânio revelando hematoma
temporoparietal esquerdo (A). Realizada trepanação, seguida
pela introdução de endoscópio rígido e drenagem do hematoma.
A TC pós-operatória revela bom resultado cirúrgico (B). Na
ressonância nuclear magnética pós-operatória, sequência
FLAIR mostra o hipersinal discreto em torno da lesão denotando
mínima manipulação tecidual (C).
107
redução do estresse cirúrgico. Entretanto, mais estudos
controlados são necessários para definir o real benefício
desse procedimento. Nos pacientes com hemorragia
ventricular maciça e hidrocefalia, o tratamento por
endoscopia pode ser uma ótima opção, pois permite a
drenagem do hematoma, a realização de septostomia e a
passagem de DVE sob visualização direta, diminuindo,
dessa forma, a possibilidade de obstrução do sistema
de derivação ventricular.
Lise do hematoma com aspiração
estereotáxica
Em um ensaio multicêntrico37 em que foram avaliados 71 pacientes com hematomas supratentoriais,
em que 36 receberam intervenção cirúrgica e 35 foram
tratados clinicamente, não houve diferença estatística
na mortalidade após seis meses (56% e 59%, respectivamente). O benefício desse procedimento talvez tenha
sido mascarado pela taxa de ressangramento de 22%,
provavelmente devido ao uso da uroquinase para lise
do hematoma.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Conclusões
Enquanto a mortalidade da hemorragia intracerebral espontânea é mais alta do que os outros tipos de
AVE, a abordagem imediata pode salvar o paciente.
Devem-se considerar vários fatores ao se decidir pelo
tratamento cirúrgico ou clínico. O nível de consciência
no pré-operatório é o fator preditivo mais importante
quanto à morbidade no pós-operatório. O resultado do
procedimento cirúrgico não altera os resultados quando
se comparam os pacientes em estado de alerta com os
comatosos. Entretanto, mais da metade dos pacientes
tem nível de consciência alterado, sendo, portanto,
candidatos à cirurgia. O cirurgião deve instituir o tratamento antes da piora neurológica.
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Robson Luis Oliveira de Amorim
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109
Complicações clínicas do traumatismo
raquimedular: pulmonares, cardiovasculares,
geniturinárias e gastrintestinais
Carlos Umberto Pereira1, Luciana Franco do Prado de Carvalho2, Egmond Alves Silva Santos3
Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE.
Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho, Aracaju, SE.
Serviço de Neurocirurgia do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo, SP.
RESUMO
O trauma raquimedular é uma das principais causas de morte entre a população jovem. Além disso,
várias complicações são devidas a déficits neurológicos secundários ao trauma raquimedular. A principal
complicação é a pulmonar, com alto risco de óbito. A causa mais importante de óbito entre os pacientes
com trauma raquimedular é a pneumonia. Entretanto, outras complicações podem estar presentes. Os
autores revisaram as complicações clínicas em pacientes com trauma raquimedular.
PALAVRA-CHAVE
Traumatismo raquimedular.
ABSTRACT
Medical complications in traumatic spinal cord injury: pulmonary, cardiovascular,
genitourinary and gastrointestinal
The traumatic spinal injury is one of the most important causes of death in young people. Additionally,
many complications are due to neurological deficits secondary to spinal cord injury. The major complication
is pulmonary with high risk of death. The most important cause of death among patients with spinal
injury is pneumonia. However, others complications can be present. The authors reviewed the clinical
complications in patients with spinal injury.
KEY WORD
Traumatic spinal cord injury.
Introdução
O traumatismo raquimedular (TRM) resulta de lesões por forças mecânicas aplicadas à coluna espinhal,
de intensidade suficiente para lesar o canal vertebral.11
Acomete preferencialmente a coluna cervical em 56%
dos casos, seguida por lesões na transição toracolombar
(T11-L2) em 24% dos casos e lombar em 20% dos casos.24,88,93 O traumatismo craniencefálico (TCE) aparece
em 25% a 50% dos pacientes com TRM, enquanto 5%
a 10% dos TCE apresentam TRM associado.44,65
Acomete, principalmente, o gênero masculino15,24,26,88,
na proporção de 4:1, predominando entre 15 e 40 anos24,26
ou acima dos 60 anos de idade.24 No Brasil, foram relatados
entre 40 a 50 casos novos de TRM/1.000.000 habitantes,
aproximadamente o mesmo número de casos relatados
nos Estados Unidos.24,26 Na Alemanha, estima-se que,
anualmente, haja 17 casos novos/1.000.000 habitantes por
ano.26 As principais causas descritas de TRM têm sido:
acidentes automobilísticos, queda de altura, mergulho
em água rasa, ferimentos por arma de fogo e acidentes
de trabalho.15,24,26,88 Ao exame neurológico, 50% a 74%
dos pacientes apresentam algum déficit neurológico.33,34
A mortalidade é de aproximadamente 50%.48 Dezesseis
a trinta por cento dos pacientes evoluem para óbito antes
da admissão hospitalar92 e aproximadamente 20% dos
sobreviventes evoluem para óbito dentro de três meses
após o trauma.23,25
1. Professor doutor adjunto do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia
do Hospital João Alves Filho, Aracaju, SE.
2. Doutoranda de Medicina da UFS, Aracaju, SE.
3. Neurocirurgião do Serviço de Neurocirurgia do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo, SP.
O nível da lesão neurológica na medula espinhal é
classificado com relação ao segmento mais caudal, que
apresenta as funções sensitiva e motora preservadas em
ambos os lados.26,58,59 Geralmente, após traumas severos,
pacientes com lesões parciais poderão desenvolver os
mesmos sintomas do trauma completo devido ao choque espinhal, retornando às suas funções em direção
caudal-rostral nas primeiras 24 horas após a lesão.58,59
Em contrapartida, lesões secundárias como edema e
hemorragia podem causar deterioração neurológica
ascendente.57,59
Entre as complicações clínicas gerais, as principais
acometem os sistemas respiratório, cardiovascular,
gastrintestinal e geniturinário.59,74
O presente trabalho tem como objetivo revisar as
principais complicações clínicas ocorridas em pacientes
vítimas de TRM.
Alterações pulmonares
As complicações pulmonares são responsáveis
pelo maior número de óbito em pacientes com
TRM.11,12,20,27,63,81,86,88 Sua incidência varia de 36% a
83%.12 Oitenta por cento dos óbitos em pacientes
hospitalizados com lesão cervical ocorrem por causa
pulmonar, sendo a pneumonia responsável por 50%
deles.12
As complicações pulmonares na fase precoce são
falhas na ventilação, broncoaspiração, seguidas por
edema pulmonar e pneumo-hemotórax.12 Segundo
Jackson e Groomers,45 atelectasia (36,4%), pneumonia (31,4%) e falha ventilatória (22,6%) foram as
mais prevalentes nos cinco primeiros dias de hospitalização. Outras alterações são: diminuição da força
inspiratória e expiratória, do volume corrente e da
capacidade residual funcional e aumento do volume
residual.59,81,88 Atelectasia, distúrbios da ventilação/
perfusão, infecções, hipóxia, hipercapnia e acidose
respiratória aparecem com frequência nesses casos.59
Bronquiectasias são frequentes em adultos e raros em
crianças.100
O comprometimento medular, principalmente acima
de T8, compromete os músculos expiratórios, diminui
a efetividade da tosse e, consequentemente, altera o
clearance de secreções, aumentando a suscetibilidade
desses pacientes a infecções respiratórias baixas.12,20,88
Cardenas e cols.,19 em uma análise multicêntrica, comprovaram a relação entre lesões medulares altas com o
aumento da incidência de pneumonia.
Jackson e Groomers 45 encontraram alterações
respiratórias em 84% dos pacientes com lesão de C1
a C4 e em 60% nas lesões de C5 a C8. Pneumonia
Complicações clínicas do trauma raquimedular
Pereira CU e col.
foi a complicação mais frequente no primeiro grupo,
seguida por falhas na ventilação e atelectasias. Sessenta e cinco por cento dos pacientes com lesão de T1
a T12 apresentaram graves complicações pulmonares,
mas estas foram relacionadas com traumas torácicos
associados.
Alguns estudos ainda associam idade avançada,62
tetraplegia,52,62 lesões traumáticas61 e duração da lesão54
como fatores de risco para o aumento da incidência de
pneumonias. Waters e cols.,97 em um estudo retrospectivo, observaram prevalência de pneumonia e atelectasia em 45% dos pacientes tetraplégicos, enquanto os
paraplégicos apresentaram incidência de 36%. Nash69
correlacionou a maior disfunção imune e consequente
maior predisposição a infecções com a gravidade das
lesões, mostrando uma possível proporcionalidade entre
ambos os fatores. Para Smith e cols.,86 o nível da lesão
não influencia o número de pacientes com infecção
respiratória alta, provavelmente devido à etiologia viral
prevalente nessa patologia.
O índice de infecções hospitalares em pacientes com
TRM na fase aguda é 25,8% maior que em pacientes
sem lesão medular.66,68 Além da maior predisposição
a infecções respiratórias, a diminuição da capacidade
inspiratória, principalmente em pacientes com comprometimento cervical alto, contribui para a formação
de microatelectasias, que poderão acarretar dispneia
e insuficiência respiratória,20,86 podendo simular um
quadro de asma.20
Além disso, pacientes com comprometimento
cervical que necessitam de respiração artificial podem
desenvolver pneumonia aspirativa, principalmente se
houver disfagia. A disfagia também interfere na qualidade de vida, dieta e comunicação desses pacientes.12,102
Pacientes com lesões completas acima de C3 exigem amplo suporte ventilatório controlado ou assistido-controlado.88 Os pacientes com lesões incompletas e
abaixo de C3 necessitam de modos que incorporem a
ventilação espontânea como, por exemplo, mandatória
intermitente e pressão controlada.88
Pacientes com lesão cervical alta podem apresentar
respiração abdominal paradoxal,37,88 ou seja, como a
musculatura normal da respiração está paralisada, os
músculos acessórios atuam na inspiração expandindo
a caixa torácica e invertendo o diafragma e abdômen,
ocorrendo o contrário na expiração.37,59 Esses pacientes
apresentam um risco aumentado de parada respiratória,
podendo evoluir para óbito.81 Em lesões mais baixas,
a função diafragmática está preservada, mas deve-se fazer o controle respiratório para evitar fadiga do
diafragma e hipoventilação.59 Claxton e cols.,23 em um
estudo retrospectivo, avaliaram que 36% dos pacientes
com TRM necessitavam de ventilação mecânica por
falência respiratória. Desses, 90% se encontravam nos
três primeiros dias de hospitalização.
111
Alterações cardiovasculares
O risco de alterações cardiovasculares é 200%
maior em pessoas com TRM.47 O coração é inervado
pelo sistema simpático, de T1 a T5, e parassimpático,
emergindo principalmente do bulbo.77 Lesões acima de
T1 podem levar à desconexão dos centros superiores
com predomínio vagal.75
O choque neurogênico, por interrupção das fibras
simpáticas descendentes e predomínio da inervação
parassimpática, resulta em perda do tônus vasomotor,
queda da resistência vascular periférica com diminuição
da pré e pós-carga, bradicardia e hipotensão arterial,
que poderão resultar em insuficiência cardíaca congestiva.26,75,88
Hipotensão arterial e choque neurogênico são
deletérios à medula, já que aumentam a hipoperfusão
medular, perpetuando as alterações vasculares (isquemia, hemorragia, vasoespasmo, trombose e aumento da
permeabilidade vascular) e inflamatórias (proliferação
de citocinas, eicosanoides e leucócitos e a disfunção
celular pela diminuição do trifosfato de adenosina,
liberação de radicais livres, aminoácidos excitatórios
e cálcio celular) secundárias ao TRM.29
Stoner e cols.90 demonstraram que pacientes com
TRM têm comprometimento na função arterial em virtude da queda da dilatação mediante fluxo arterial. Comprovaram também que esse prejuízo é ainda maior nos
membros inferiores. Leal e cols.,50 em modelo experimental com ratos, observaram que a compressão medular por
60 segundos faz aumentar a pressão arterial no momento
da lesão e diminuir a frequência cardíaca, colaborando
para a hipótese de descarga simpática no TRM.
Após o choque medular, o sistema nervoso simpático volta a funcionar, nessa fase de forma reflexa, sem
controle cortical. Os estímulos aferentes são transmitidos pelo feixe espinotalâmico e cordões posteriores
em direção ao hipotálamo. A lesão medular, cervical ou
torácica alta bloqueia o estímulo, levando a uma hiperatividade simpática generalizada.49,77,83 Essa descarga
simpática é responsável pela disreflexia autonômica
(DA), que ocorre até três meses após o trauma, e cursa
com cefaleia intensa, hipertensão arterial paroxística,
midríase, piloereção, sudorese profusa, visão embaçada, bradicardia, congestão nasal e conjuntival, palidez
cutânea infralesional, retração palpebral e rash cutâneo
eritematoso.17,42,46,49,83,88,94 A DA ocorre da estimulação
de receptores situados abaixo do nível da lesão, principalmente localizados na região urogenital.30,83 A DA
aparece em mais de 90% dos pacientes com lesões
acima de T6 e é mais grave quanto mais alto for o
nível da lesão.46
A bradicardia diminui a perfusão dos tecidos, podendo levar à acidose e acarretando lesões secundárias
112
para esses pacientes.59 Ocorre, em geral, da terceira
a quinta semana pós-trauma.101 A bradicardia pode
ocorrer em consequência da instabilidade autonômica,
hipóxia, disfunção diafragmática, atelectasia, consolidação e depressão respiratória.77 Outra complicação da
bradicardia, frequente em TRM agudo, é a progressão
para assistolia.28 Segundo Lehman e cols.,51 todos os
pacientes com lesão cervical completa evoluem com
bradicardia, ocorrendo assistolia em 15% dos casos.
Entre as alterações eletrocardiográficas podem ser
encontrados: batimentos ventriculares e atriais prematuros, alargamento da onda T, onda U, prolongamento do
intervalo PR, desaparecimento de ondas P e bloqueios
AV de segundo grau.104 Na radiografia simples de tórax,
pode ser observada cardiomegalia.75
Além do diagnóstico clínico, a DA pode ser investigada pelo cistometrograma diferencial, no qual a
pressão e o pulso do paciente são analisados mediante
infusão contínua de solução salina intravesical.84
O tratamento é feito com a supressão do estímulo
provocador e o controle medicamentoso da pressão
arterial e sudorese supralesional compensatória. 32
A DA sem tratamento pode levar a encefalopatia, crises
epilépticas, acidente vascular cerebral hemorrágico,
hemorragias retinianas, infarto agudo do miocárdio,
insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e óbito.16,83,88
Pacientes com lesões medulares altas, acima de
T6, podem apresentar hipotensão arterial postural por
interrupção simpática, apresentando um quadro de
náuseas, tontura e síncope quando na posição supina.
Esse sintoma é ainda mais frequente em pacientes tetraplégicos.17 Em lesões de T1 a T5, acima da inervação
cardíaca, pode ocorrer também inotropismo positivo e
taquicardia.78
Levi e cols.53 demonstraram que o controle e a
manutenção da frequência cardíaca, pressão arterial,
pressão da artéria pulmonar, ritmo cardíaco, resistência
vascular sistêmica e pulmonar e a oxigenação dentro
dos padrões melhoram o prognóstico e o quadro neurológico desses pacientes.
Alterações urogenitais
A bexiga é controlada por mecanismos voluntários
e involuntários. O esfíncter uretral externo tem inervação somática proveniente da região sacral que permite
o controle voluntário da micção.14 Em sua maioria,
pacientes com TRM perdem o controle do esfíncter
externo. Sem o relaxamento do esfíncter concomitante
à contração vesical, há aumento na pressão intravesical,
levando à distensão vesical e superestiramento da bexiga e do músculo detrusor, podendo afetar, inclusive,
Pereira CU e col.
a taxa de filtração glomerular renal.14,17 Nesses casos,
a retenção urinária é o resultado imediato da lesão
medular.17 A dilatação ureteral, por insuficiência na
propulsão urinária, pode levar também à hidronefrose.14
O cateterismo vesical intermitente deve ser feito
a cada quatro ou seis horas, de acordo com o balanço
hídrico do paciente, ou por meio de sonda de demora,
que deve ser aberta a cada três ou quatro horas, sendo
trocada semanalmente.17,60,87 A cateterização intermitente (CI) feita pelo próprio paciente com adequadas
técnicas de higiene não aumenta o risco de infecção,
pelo contrário, diminui o risco de infecções cruzadas
entre pacientes.76,104 Entretanto, a CI pode levar à formação de fístulas, estreitamentos ureterais, uretrites e
epididimorquites.103
Biering-Sorensen e cols.,13 analisando 77 pacientes
com TRM após cinco anos de CI, observaram que 81%
dos pacientes já tinham sido tratados de infecções do
trato urinário (ITU) pelo menos uma vez, 22,2% dos
pacientes tiveram de dois a três episódios de ITU por
ano e 12%, quatro episódios ou mais.
Wyndaele,104 em revisão da literatura, relata prevalência de Escherichia coli, Proteus, Citrobacter,
Pseudomonas sp., Klebsiella sp., Staphylococcus aureus e faecalis em pacientes com CI de curta e longa
duração, além de Acinetobacter e Streptococcus faecalis
em pacientes com CI prolongada. Bakke7 encontrou
prevalência de Escherichia coli em pacientes com CI.
Noventa e três por cento dos pacientes com Escherichia
coli na periuretra apresentam bacteriúria.82
O uso de sonda vesical de demora predispõe a
infecções como cistite, pielonefrite, litíase vesical e
fístulas uretrocutâneas.59 A ITU é a complicação mais
frequente em pacientes com TRM agudo.96,103 Segundo
Cabrera e cols.,18 a maior variável de risco para ITU foi
o tempo de hospitalização prolongado.
A bacteriúria, presente em grande parte dos pacientes com TRM, geralmente é assintomática, mas
pode causar alterações em longo prazo como cálculos
renais, pielonefrites, falência renal, bacteremia, entre
outros.76 Para Penders e cols.,76 a Klebsiella pneumoniae
mostrou-se o patógeno mais prevalente em paciente
com TRM. Pacientes tetraplégicos com cateterização
prolongada tendem a apresentar maior resistência bacteriana que outros pacientes com uso crônico de sondas.70
A terapêutica empírica para ITU em pacientes com
TRM é indicada na presença de sintomas clínicos logo
após a coleta de amostra para realização da urocultura.70,76 A antibioticoterapia deve ser ajustada após o resultado desse exame. O tratamento de primeira escolha
é feito com cefuroxime e fluoroquinolona.76
Galloway e cols.35 avaliaram a efetividade da antibioticoprofilaxia para pacientes com TRM. O risco
de resistência bacteriana, a dificuldade no tratamento
de emergência para patógenos resistentes, os efeitos
Pereira CU e col.
colaterais dessas medicações, além dos gastos e riscos
de infecções cruzadas mais resistentes entre os pacientes
hospitalizados, mostraram que o risco sobrepõe o benefício do uso dessas medicações. Wyndaele e De Taeye104
relataram choque séptico em 18,26% dos pacientes com
TRM durante internação hospitalar. O uso de sonda
vesical de demora predispõe a essa complicação.8,104
Em pacientes com lesão sacral, pode haver dificuldade na contração do esfíncter, levando a um quadro de
incontinência urinária.14 Alterações motoras, sensitivas
e autonômicas podem levar também à disfunção sexual
em pacientes com TRM. Esta pode ser primária, quando
por alterações orgânicas, ou secundária, quando ocorre
por mudanças psicossociais, e merece atenção dos
profissionais de saúde.91
Infecções genitais podem levar à infertilidade nos
pacientes com TRM.103 Allas e cols.2 avaliaram a função sexual em homens paraplégicos com CI. Foram
realizados dois espermogramas, um antes e outro após
um episódio de epididimite, e foi encontrado aumento
da azoospermia de 7% para 50% após epididimite. No
entanto, para esvaziamento de bexiga neurogênica, pacientes com CI apresentam taxas de fertilidade maiores
que pacientes com sonda vesical de demora.73,80
Alterações gastrintestinais
Cerca de 1,5 milhão de pessoas, nos Estados Unidos,
apresentam lesão medular. Dessas, aproximadamente
400 mil apresentam sintomas gastrintestinais crônicos
que são ainda mais frequentes com a progressão da
lesão.71,89 Na fase crônica da doença, pesquisas mostram
que um terço dos pacientes relata que as alterações
colorretais alteram mais a qualidade de vida que as
alterações geniturinárias.38,43 A continência fecal é
mantida pelo tônus e atividade reflexa dos esfíncteres
anais internos e externos e pelos músculos do assoalho
pélvico.55
O esfíncter anal externo, inervado pelo nervo
pudendo, que surge de S2 a S4, é responsável pelo
controle voluntário da defecação. Lesões acima de S2S4 podem levar à perda do controle voluntário sobre
a defecação ou à contração mais vigorosa do esfíncter
externo anal (EEA).17,71 Lesões acima de S2-S4 também
comprometem o nervo pélvico parassimpático, que
pode ocasionar hipotonia retal, perda do reflexo retocólico com atraso no esvaziamento intestinal71. Essas
alterações podem trazer constipação, empachamento,
distensão abdominal e íleo paralítico71. Lesões acima de
T5 alteram a coordenação dos movimentos peristálticos
entre o antro e o duodeno, causando atraso também no
esvaziamento gástrico.31
113
Em lesões completas ou parciais da cauda equina,
o EEA e a musculatura pélvica se tornam flácidos e
perdem a capacidade reflexa de responder ao aumento
da pressão intra-abdominal. A perda do controle parassimpático e da inervação reflexa do esfíncter anal
interno reduz o relaxamento do tônus anal e leva à
incontinência fecal.
Em estudo comparativo, foi analisada a prevalência
de incontinência fecal em pacientes com TRM com
controles do mesmo sexo e gênero. A incontinência
fecal foi maior em pacientes com TRM e ainda mais
frequente em pacientes com lesão medular completa
quando comparados com pacientes com lesão parcial.56
A incontinência fecal afetou a qualidade de vida de 62%
dos pacientes comparados com apenas 8% no grupo
controle.56 O uso de laxantes (39% contra 4%), assim
como hemorroidectomias (9% contra 1,5%), foi mais
frequente nos grupos de pacientes com TRM quando
comparados com os controles. A hemorroidectomia foi
ainda mais frequente em pacientes que necessitavam de
evacuações manuais.56
O estímulo endógeno e exógeno de esteroides, assim
como a hiperestimulação vagal, predispõe à formação
de úlceras gástricas por estresse, chamadas de úlceras de
Cushing, que podem acarretar episódios de sangramento digestivo alto com hematêmese e melena.59,88 Esse
risco é ainda mais elevado em pacientes em ventilação
mecânica e em uso de altas doses de corticosteroides.88
Uma complicação tardia, frequente em pacientes
com TRM, é a colelitíase.4,5,67,79 Uma das teorias que
tentam explicar a etiologia dos cálculos biliares em
pacientes com TRM retrata alteração no ciclo intestinal
dos sais biliares em pacientes cujo trânsito intestinal
encontra-se mais lentificado. Em estudo comparativo,
Rotter e Larraín79 encontraram prevalência de colelitíase
em 25% dos pacientes com TRM contra 9% no grupo
controle. Não foi encontrada diferença estatisticamente
significante quando analisados: nível neurológico da
lesão, duração da lesão, idade e índice de massa corporal
nesses pacientes.67,79 Apstein e cols.5 encontraram maior
prevalência de colelitíase em pacientes com lesão acima
de T10 devido ao comprometimento do sistema simpático. Moonka e cols.67 relataram maior incidência de
colelitíase em pacientes com lesão medular completa.
lesão medular é de 38%,1 com pico de incidência entre
7 e 10 dias.64 A incidência pode variar de 9% a 90%,
dependendo dos métodos diagnósticos empregados nos
estudos.9,10,21,95 O risco de TVP é maior em pacientes
com lesões medulares completas (81%) que incompletas (8%), torácicas que cervicais, principalmente nos
primeiros três meses após a lesão.36,59,98,99
A diminuição do tônus vasomotor, do retorno venoso e da contração muscular, a hipercoagulabilidade,
a imobilização e o dano direto no sistema venoso
profundo predispõem à TVP os pacientes com TRM
na fase aguda.1,59 A TVP pode levar à embolia pulmonar, importante causa de morte em pacientes com
TRM.22,27,81,85,106 A frequência de tromboembolismo
pulmonar (TEP) nos primeiros três meses após a lesão
medular é de aproximadamente 5%, sendo o risco maior
nas duas primeiras semanas após a lesão.3
Para Green e cols.,41 o TEP se mostrou mais frequente em pacientes com tetraplegia, paralisia completa,
alto nível da lesão neurológica, alto índice de massa
corporal e ausência de espasticidade.
As evidências clínicas de TVP são raras. Aito e cols.1
encontraram evidências clínicas em 9% dos casos em
cerca de 35% do total de pacientes com TVP. Nesse
estudo, em apenas 2% dos pacientes admitidos durante
as primeiras 72 horas do trauma foi detectada TVP. Nos
pacientes admitidos entre 8 e 28 dias após a lesão, 26%
dos casos tiveram TVP. As medidas profiláticas contra
a TVP eram empregadas logo após a internação.
Para Yelnik e cols.,105 40% dos pacientes com
venografia evidenciando trombose apresentavam sintomatologia clínica para TVP. Nesse estudo, TEP foi a
causa de morte em 1,5% dos casos.
Pacientes com lesão medular necessitam de profilaxia de rotina para TVP. O tratamento é feito com
heparina de baixo peso molecular, warfarin, baixa dose
de heparina não fracionada, além de medidas não medicamentosas como mobilização precoce, compressão
pneumática dos membros inferiores e uso de meias
elásticas.1,3 Apesar de cuidados profiláticos adequados,
cerca de 4,5% dos pacientes com TRM têm como causa
do óbito a TEP.39,40
Úlceras de pressão
Trombose venosa profunda
Outra complicação grave em paciente com TRM
é a trombose venosa profunda (TVP). Entre todas as
admissões hospitalares, os pacientes com TRM agudo
apresentam o maior risco de desenvolver TVP.6,36 A incidência de TVP nos primeiros três meses de paralisia por
114
Pacientes imobilizados, com alteração da sensibilidade, irrigação sanguínea, elasticidade e turgor da pele,
têm tendência a desenvolver úlceras de pressão.17,59
Os locais mais acometidos estão sobre proeminências
ósseas ou próteses.59,72
De acordo com a profundidade da lesão, elas podem
ser classificadas em grau I (eritema sem lesões de pele),
Pereira CU e col.
grau II (comprometimento de epiderme e derme), grau
III (lesão até o tecido celular subcutâneo) e grau IV
(lesão extensa com necrose tecidual e dano aos tecidos
profundos).59
Devem ser realizadas mudanças de decúbito, de
preferência a cada duas horas, fazendo cuidados locais
na pele para evitar a formação de úlceras de pressão.
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Carlos Umberto Pereira
Av. Augusto Maynard, 245/404
49015-380 – Aracaju, SE
E-mail: umberto@infonet.com.br
117
Fasciite craniana em paciente jovem
Francisco José de Alencar1, Gerson Luis Medina Prado2, Lina Gomes dos Santos3,
Maria Tereza Paraguassú Martins Guerra4, Maximiliano Ramos Pinto Carneiro4,
Camila Brito Falcão Pinheiro4, Márcia Beatriz de Jesus Lima4
Universidade Estadual do Piauí (UESPI), Hospital São Marcos, Teresina, PI.
RESUMO
Fasciite craniana é uma lesão benigna rara do crânio, semelhante à fasciite nodular que ocorre mais
frequentemente na infância. Embora seja rara, essa lesão pode mimetizar entidades mais agressivas.
Clinicamente, apresenta-se como uma massa indolor e que raramente produz sintomas neurológicos.
Objetiva-se, aqui, relatar um caso de fasciite craniana em adolescente de 14 anos, descrevendo os
seus achados clínicos, de neuroimagem e anatomopatológicos, além de uma breve revisão da literatura.
PALAVRA-CHAVE
Fasciite craniana.
ABSTRACT
Cranial fasciitis in a young patient: case report and review of literature
Cranial fasciitis is a rare benign intracranial lesion, similar to nodular fasciitis, most frequently occurring
in children. Although rare, this lesion can mimic more aggressive entities. The clinical presentation
includes a solid painless lesion, rarely causing neurological symptoms. The purpose of this report is to
report a case of cranial fasciitis in a 14 year-old patient, describing relevant clinical, neuroimaging and
pathological findings as well as a brief literature review.
KEY WORD
Cranial fasciitis.
Introdução
Relato do caso
Fasciite craniana (FC) é uma lesão benigna
rara do crânio que ocorre quase exclusivamente na
infância. Essa lesão é histologicamente idêntica à
fasciite nodular. Embora seja rara, essa lesão pode
mimetizar clínica e radiologicamente entidades mais
agressivas. Clinicamente, apresenta-se como uma
massa única, indolor e que raramente produz sintomas
neurológicos.4
Objetiva-se, aqui, relatar um caso de FC em adolescente de 14 anos, descrevendo os seus achados clínicos,
imagiológicos e anatomopatológicos, além de uma
breve revisão da literatura.
VRS, 14 anos de idade, sexo feminino, estudante,
queixando-se de cefaleia de início há quatro anos, evoluindo com perda progressiva da acuidade visual direita.
Encaminhada a serviço de referência, foi atendida por
um neurocirurgião que, entre outros exames complementares, solicitou tomografia computadorizada (TC),
a qual revelou a presença de uma lesão expansiva de
comportamento agressivo com extensão craniofacial,
de densidade intermediária e captando o meio de contraste (Figura 1).
A ressonância magnética (RM) demonstrou a natureza sólida da lesão com sinal isointenso/T1, hiperintenso/
1.Neurocirurgião.
2. Radiologista doutor em Medicina pela Universidade de Hirosaki, Japão (revalidado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ),
membro titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
3. Patologista doutoranda em Biotecnologia pela Universidade Federal do Piauí (UFPI)/Renorbio, mestre em Ciências e Saúde pela UFPI,
professora-assistente da Disciplina de Patologia Geral da Universidade Estadual do Piauí (UESPI).
4. Acadêmico de Medicina da UESPI.
T2/FLAIR, captando o meio de contraste paramagnético, além de extenso componente meníngeo (Figura 2).
A paciente foi submetida à microcirurgia diagnóstica com suspeita de meningioma, tendo sido realizada
craniectomia e retirada de fragmentos da lesão acometendo a meninge.
O estudo histopatológico demonstrou tecido fibroconjuntivo permeado por linfócitos, plasmócitos,
histiócitos e neutrófilos, caracterizando infiltrado
celular policlonal, confirmado por imunoistoquímica.
As células foram positivas para CD20, CD30 e CD68;
as células fusiformes foram positivas para actina de
músculo liso, caracterizando, portanto, processo inflamatório consistente com FC.
Figura 2 – RM em cortes axial e coronal, ponderada em T1,
após administração de gadolíneo, demonstra as áreas de
realce anômalo ao longo da superfície dural direita, bem como
componente parenquimatoso no lobo frontal.
Figura 1 – TC no plano axial demonstrando a presença de lesão
expansiva captando contraste, espessamento dural ao longo da
fossa temporal direita e plano esfenoidal, avançando em direção
à órbita e etmoide, com sinais de erosão óssea; no plano coronal
e em janela óssea evidenciam-se as áreas de erosão esfenoidal.
Fasciite craniana
Alencar FJ e col.
Após o procedimento cirúrgico, a paciente não apresentou qualquer déficit, evoluindo neurologicamente
assintomática. A TC de controle evidenciou apenas
alterações morfológicas cranioencefálicas, ocasionadas
pela abordagem da lesão. A conduta adotada, a partir de
então, foi acompanhamento ambulatorial com exames
de imagem para seguimento.
119
Discussão
Conclusão
FC é uma lesão benigna rara, histologicamente
idêntica à fasciite nodular, e corresponde a uma proliferação fibroblástica autolimitada das fáscias superficial
e profunda.12 Essa lesão foi descrita pela primeira vez
como parte do espectro da fasciite nodular em um
estudo de 1980 feito por Lauer e Enzinger,6 em nove
casos. Entre os achados que distinguem FC de FN estão
a idade média de incidência da lesão e a sua topografia.
A FC é uma lesão extremamente rara, com apenas
40 casos descritos, até o ano de 2003, na literatura.4
A maioria desses casos aponta maior incidência dessa
lesão em pacientes pediátricos. Segundo Marciano e
cols.7 ocorre quase exclusivamente na infância, abaixo
dos 6 anos, mas têm sido descritos casos de FC em
adultos. Nenhum fator predisponente foi identificado;
entretanto, muitos artigos citam o traumatismo prévio
na área afetada como possível fator de desenvolvimento
dessa entidade.1,6,8,10,11
Usualmente, a FC se manifesta como uma massa
de crescimento rápido, consistência firme e não compressível. Quando presentes outros sintomas, estes são
secundários ao efeito de massa e incluem diplopia,
proptose, paralisia do nervo facial e hemiparesia.2,3,5,8,9
A excisão cirúrgica constitui o tratamento definitivo
para essas lesões.
Os achados imagiológicos comumente revelam uma
lesão única, lítica do crânio, que é mais bem definida
com um componente de partes moles captante do meio
de contraste, visto tanto em imagens de TC quanto de
RM. O defeito lítico da calota craniana pode vir acompanhado de um halo esclerótico, embora neoformação
óssea periosteal de aspecto agressivo também possa ser
vista, além de calcificações no componente de partes
moles. O achado mais comum inclui erosão da tábua
óssea externa, embora extensão para a tábua interna com
envolvimento dural tenha sido identificado em cerca de
um terço dos casos relatados.4
O componente de partes moles visto na TC ou RM
é levemente heterogêneo e demonstra intenso realce.
Nas imagens de TC, as lesões também podem aparecer
discretamente hiperatenuantes em relação ao tecido
cerebral cortical. Na RM, as lesões apresentam-se
isointensas em relação ao tecido cortical em imagens
ponderadas em T1 e em T2.4
Esse caso exibe os aspectos clínicos, os de neuroimagem e morfológicos típicos dessa rara lesão,
que deverá ser lembrada no diagnóstico diferencial de
lesões cranianas.
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Maria Tereza Paraguassú Martins Guerra
Rua 24 de Janeiro, 2139
64018-650 – Teresina, PI
Fasciite craniana
Alencar FJ e col.

Volume 29 - Número 3 - Setembro, 2010

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