Quelle ordonnance antalgique à la sortie des urgences

EVALUATION et TRAITEMENT de la DOULEUR
au S.A.U.
L’Ordonnance antalgique de sortie
Médecine de la Douleur-Médecine Palliative
Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur
Pôle Anesthésie-Réanimations-Douleur-Urgences
Prescription antalgique
urgences
"Oligoanalgésie"
Le problème le plus fréquemment constaté est une absence ou une insuffisance de
prise en compte de la douleur…
Oligoanalgesia in the ED 52 % des patients
Wilson et al Am J Emerg Med 1989
Do patients receive adequate pain control after discharge from the ED ? ? 61 %
Chan et al Am J Emerg Med 1998
The high prevalence of pain in emergency medical care.
Cordell et al, Am J Emerg Med 2002
Prescription antalgique
urgences
Les audits
Les intentions
La vraie vie
Dia grunenthal
Ricard-Hibon et al.
Eur J Emerg Med 2004;11:198-203.
Audit multicentrique : 1177 dossiers
Evaluation de la prise en charge
de la douleur aux urgences
CHU-Cochin AP-HP 1999 – 2007
A.Belbachir et al
Prescription antalgique
urgences
745 patients éligibles
•
– 673 ont
participé
Enquêtes
transversales
–
–
•
•
pas de différence significative avec les non participants
– 536
se plaignaient
douleur
Tous
les(80%)
patients
admis audeSAU
–
•
1999
(4/10/1999 - 19/10/1999)
» taux
de réponse : 91%
2007 (3/04/2007 – 18/04/2007)
>18
et capables
» ans
Age
médian de: répondre
39 ans
(18 ans – 97 ans)
Recueil»d’information
Sexe masculin : 49%
–
pas de évaluation
différence de
significative
non douloureux
Audit des •patients:
l’intensité avec
de lales
douleur
à l’arrivée et à la sortie.
»
Numérique (EN) et verbale simplifiée (EVS)
- Audit des dossiers
Critère principal de jugement
Evolution de la douleur à la sortie
Intensité de la douleur à l’entrée
Distribution de l'intensitée
de la douleur à l'entrée
N = 527
REPARTITIONDE L'INTENSITEE DE LA DOULEUR
SELON L'EVS A L'ENTREE
N =515
100
90
80
Effectifs
70
faible
60
50
modérée
40
30
intense
20
10
extrêment intense
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Echelle num e rique à l'entrée
EN
1-3: 23,7%
4-6 : 38%
7-10: 38%,
EVS
Faible: 19%
Modérée: 35,9%
Intense: 36,1%
Extrèmement intense: 8,9%
5
Intensité de la douleur à la sortie
Distribution de l'EN à la sortie chez les
patients douloureux à l'entrée
N = 315
REPARTITION DE L'INTENSITE DE LA DOULEUR A LA
SORTIE SELON L'EVS
N = 316
Effectifs
70
60
50
40
faible
30
modérée
20
10
intense
extrêmement intense
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
Echelle num erique à la sortie
EN
1-3: 28,5%
4-6: 46,7%
7-10: 24,4%
EVS
Faible: 28,5%
Modérée: 46,5%
Intense: 19,9%
Extrèmement intense: 5,1%
6
Prescription antalgique
urgences
Absence de prescription analgésique de sortie
+/Analgésie insuffisante à la sortie du S.A.U.
QUELLES CONSEQUENCES ?
Prescription
antalgique
urgences
Algodystrophies (Syndromes douloureux régionaux complexes de type I)
ALGODYSTROPHIES SYMPATHIQUES REFLEXES DES MEMBRES
Etude rétrospective de 134 dossiers traités dans un
Centre Universitaire d’Evaluation et Traitement de la Douleur
L'algodystrophie (ASR syndrome douloureux régional complexe de type I) est fréquemment
sous-estimée/sous-diagnostiquée au décours de traumatismes ou de chirurgie des membres.
Intervention
n (milliers/an)
% SDRC
n (milliers/an)
Arthroscopie genou
657
2,3 – 4,0
15,1 – 26,3
Chirurgie canal carpien
366
2,1 – 5,0
7,7 – 18,3
Fracture cheville
257
13,6
Arthroplastie totale genou
247
0,8 – 13,0
2,0 – 32,1
Fracture poignet
194
7,0 – 37,0
13,6 – 71,8
Cure chirurgicale Dupuytren
20
4,5 – 40,0
0,9 – 8,0
4,3 – 11,0
74,3 – 191,5
Total
1741
Incidence des syndromes douloureux complexes (SDRC)
après chirurgie orthopédique et traumatologique
35,0
Gotschalk & Raja Anesthesiology 2004
La littérature ne comporte aucune recommandation thérapeutique.
Anaesthesiologist seeking help. The Pain Clinic 1997;10:61
F 17ans. Entorse cheville G. Douleur aiguë. Plâtre 3 semaines, analgésie à la
demande / paracétamol +/- ac.niflumique ---> A.S.R.
1 : RRF + attelle de marche 4 mois, calcitonine
2 : RRF + bloc sympathique lombaire ... bloc IV brétylium ... phentolamine IV ...
A.P.D.
3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines
4 : phénoxybenzamine ... baclofène ... TNT ...
5 : psychothérapie
6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone ...
7 : stimulation médullaire lombaire amélioration transitoire
Aucune amélioration en 12 mois
A.S.R. controlatérale
Demande amputation !!!
Syndromes douloureux régionaux complexes de type I ou algodystrophies
Algodystrophies secondaires post traumatiques
Du membre supérieur
Légère prédominance des traumatismes du membre supérieur, notamment après traitement orthopédique des
fractures des os du poignet ou de la main
Du membre inférieur
Fréquence importante après traitement orthopédique des entorses de cheville
Syndromes douloureux régionaux complexes de type I ou algodystrophies
Contexte chirurgical et traumatique
Algodystrophies secondaires post chirurgicales :
chirurgie urgente du membre supérieur
Epaule/bras
Fracture de l’apophyse coracoide
Luxation acromio claviculaire
Fracture céphalo tubérositaire
Fracture diaphyse humérus
14%
49%
Avant bras
Fracture des 2 os de l’avant bras : 49%
Plaie nerfs médian, ulnaire
Poignet/main
Fracture du poignet , métacarpe et phalange : 37%
Plaie tendineuse
Ecrasement de la main
Ligamentoplastie métacarpo-phalangienne
Plaies doigts
Syndromes douloureux régionaux complexes de type I ou algodystrophies
Aprés chirurgie urgente du membre inférieur
Fréquence > fractures cheville & pied
Fracture du fémur : 7%
Fracture des 2 os de la jambe : 38%
Fracture cheville et os du pied : 55%
Prescription
antalgique
urgences
La douleur représente pour les services
d’urgences
d’après Ricard-Hibon et al Eur J Emerg Med 2004
•
•
80% des consultations
(829 services d’urgences )
40% des interventions
Pourtant une enquête nationale réalisée aux travers des cellules
d’assurance-qualité a démontré une analgésie fréquemment
inadaptée!
81%
53%
47%
L ’Hermite, Ann Fr Anesth Réanim 1999
19%
Non traumatique
Non Algique
Traumatique
Algique
Prescription
antalgique
urgences
Prescription
antalgique
urgences
Analgésie/Démarche diagnostique
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pl
ai
es
D
iv e
rs
o
lm
ph
ta
m
bs
O
a
de
s
alg
ies
non
Tr
retard à la prise en charge
analgésique…
oui
au
m
Do
rs
Sauf exception, la
médicalisation du patient est
par définition
tardive en raison de l’afflux
important et permanent de
multiples patients
% de patients recevant un
analgésique
Prise en charge de la douleur en fonction du
diagnostique
Nelson, Am J Emerg Med 2004
Prescription
antalgique
urgences
Délai de prise en charge a l’arrivée
(moyenne 85 à 76 minutes)
Fry M, AENJ 1999
Prescription
antalgique
urgences
…en résumé
Epidémiologie de la douleur aux urgences
•
50% à 80% des patients admis aux urgences ont une douleur.
•
Douleur trauma > Douleur médicale
•
Délai de prise en charge : 50 à 180 minutes 2 causes
- absence ou retard d’évaluation
- retard à la prescription médicale
Prescription
antalgique
urgences
Prescription antalgique
urgences
Prise en charge de la douleur :
les influences humaines
Green CR, Pain Medecine 2003
Prescription
antalgique
urgences
•
•
•
•
•
L’analgésie doit faire partie des priorités
thérapeutiques en médecine d’urgence
Sensibilisation de tout le personnel soignant
Auto-évaluation répétée de l’intensité de la
douleur
Mise en place de protocoles thérapeutiques
validés
Suivi régulier par des procédures d’assurance
qualité et des CLUD
Prescription antalgique
urgences
Sauf exception, la médicalisation du patient est par définition
tardive en raison de l’afflux important et permanent de multiples
patients retard à la prise en charge analgésique…
Faut-il attendre un diagnostic pour traiter la douleur ???
Une alternative….le protocole… qui permet mise en place
dès l’admission par IAO
en respectant les dispositions réglementaires
…et peut être…. un starter à la sortie problématique commune
avec l’analgésie de l’opéré ambulatoire ???
Faut-il attendre un diagnostic pour traiter la douleur ???
1ère étape
Evaluer…
I.A.O.
Prescription antalgique
urgences
…de plus…
l’intensité de la douleur à la sortie
du SAU est corrélée à l’intensité
de la douleur à l’admission…
Prescription antalgique
urgences
Score EN <
30
Score EN > 30
Patients : n(%)
68 (48)
74 (52)
Durée médiane de
séjour
90 [75-115]
100 [80-120]
ns
70 [60-75]
40 [30-50]
30 [20-35]
70 [60-80]
60 [50-70]
50 [45-60]
ns
p < 0,0001
p < 0,0001
Traitement antalgique
après la 1ère heure, n (%)
7 (10 %)
11 (15 %)
p < 0,01
Score médian EN sortie
25 [20-30]
50 [40-60]
p < 0,0001
min [interquartile]
Score médian EN
[interquartile]
Admission
30 minutes
60 minutes
[interquartile]
Viallon et al, Douleurs 2006
Prescription
antalgique
urgences
Prise en charge de la douleur :
le Docteur, le Patient et la Radio…
384 patients interrogés à H48 d’une Rx des mbs inférieurs
KOZLOWSKI, Am J Emerg Med 2002
Prescription
antalgique
urgences
Prescription
antalgique
urgences
Prescription
antalgique
urgences
Quelles recettes ????
Prescription
antalgique
urgences
Pas de recettes…des protocoles…sans oublier la recherche clinique !!!
Prescription antalgique urgences
Prescription antalgique urgences
Ne pas oublier de prévenir et de traiter
la douleur induite par les soins !!
Prescription antalgique urgences
Prescription
antalgique
urgences
Prescription
antalgique
urgences
Évaluation des Pratiques Professionnelles
•
Se poser une bonne question
•
Faire un audit de pratique = La vraie VIE
•
Analyser et diffuser les résultas : les CHIFFRES
•
Mettre en place des mesures correctives
– Procédures thérapeutiques, groupe de travail
multidisciplinaire
– Rôle important des infirmiers
•
Soumission des procédures : Auto-appropriation
•
Validation et diffusion des procédures
– Il faut que la procédure soit connue et disponible
Prescription
antalgique
urgences
Et au domicile ???
Une problématique qui rejoint
celle de l’opéré en chirurgie ambulatoire
Anticiper
•
•
•
•
•
Prévoir l’intensité de la douleur du patient
Connaître les habitudes du patient concernant l’utilisation des
antalgiques
Anticiper l’analgésie dès le S.A.U.
Evaluer le ratio « bénéfices-risques » pour chaque patient
Donner au patient des comprimés (un kit) dès le retour à domicile ???
…et d’ailleurs, ne s’agit-il pas, dans la définition "administrative" de
SOINS AMBULATOIRES NON PROGRAMMES
Prescription
antalgique
urgences
- Traitement antalgique efficace avant la sortie du patient
- Prescription antalgique : systématique et non à la demande
- Programmes d’information des patients / douleur & analgésie
- Mise en place de réseaux avec les MG
40
Prescription
antalgique
urgences
Le Médecin Urgentiste
doit être
le chef d’orchestre de l’analgésie
après soins non programmés.
Conclusion
Prescription
antalgique
urgences
• L’analgésie doit faire partie des priorités
thérapeutiques en médecine d’urgence
• Sensibilisation de tout le personnel soignant
• Auto-évaluation répétée de l’intensité de la
douleur
• Mise en place de protocoles thérapeutiques
validés incluant la prescription de sortie
• Suivi régulier par des procédures d’assurance
qualité
Merci pour votre attention …
Avez--vous des questions ?
Avez