Création de l`Agence Régionale de Santé

DOSSIER DE PRESSE
Bilharziose Uro-génitale
Rivière du Cavu
Communes de Conca et de Zonza
4 juin 2015
Contact presse
Corinne Orsoni
04.95.51.99.32
ars-corse-communication@ars.sante.fr
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Sommaire
Communiqué de synthèse
Page 3
Présentation de la Bilharziose Uro-génitale
Page 5
Investigation et mesures de gestion suite à l’identification de cas groupés autochtones à
Schistosoma haematobium en 2014
Page 9
Transmission autochtone de bilharziose en Corse du Sud, 2011-2013
Page 11
Résultats des investigations environnementales suite à l’identification de cas groupés
autochtones à Schistosoma haematobium en 2014
Page 14
Mesures de suivies suite à la levées de l’interdiction de la baignade dans la rivière du Cavu
Page 15
Annexe 1
Page 16
Annexe 2
Page 18
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Communiqué de synthèse
Ajaccio, le 4 juin 2015
Réouverture du Cavu à la baignade
Plusieurs cas de bilharziose urogénitale diagnostiqués en avril 2014 chez des personnes s’étant
baignées dans la rivière Cavu avaient conduit les autorités sanitaires à interdire tout contact cutané avec
les eaux de cette rivière.
Le ministère de la santé a saisi l’agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de
l'environnement et du travail (Anses) le 10 février 2015 afin qu'elle détermine les critères de levée
d'interdiction et d'autorisation de la baignade dans la rivière du Cavu.
Suivant les conclusions de l’Anses, l’ARS de Corse et le préfet de la Corse du sud ont décidé de lever
l’interdiction de baignade ou immersion partielle dans la rivière du Cavu sous réserve du respect des
conditions suivantes :
 informer la population par un affichage adapté :
- sur les symptômes de la bilharziose uro-génitale,
- sur l’obligation de ne pas uriner dans l'eau pour éviter le risque de
contamination du site,
- sur la nécessité à se faire dépister pour les personnes en contact avec l’eau
du Cavu à une date antérieure à 2014
 installer des toilettes aux abords des sites de baignade les plus fréquentés,
 s ensibiliser les professionnels recrutant des travailleurs saisonniers provenant de
zones endémiques de la maladie,
 surveiller la population de bulins et vérifier qu'ils ne soient pas porteurs du parasite.
Si de nouveaux cas chez l'homme suite à une baignade dans le Cavu postérieure à 2013 sont
signalés, l'autorisation de la baignade devra être supprimée. Il en sera de même s’il est mis en
évidence par les études sur la faune domestique et sauvage, de la présence d’un réservoir
animal.
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Qu’est ce que la bilharziose ?
La bilharziose urogénitale est une maladie due à l’infestation par un ver parasite (Schistosoma
haematobium) présent dans l’eau douce. L’infection humaine se produit lors d’un contact diurne avec
des eaux douces infestées.
Les larves de vers, libérées par l’escargot hôte (le bulin) vivant dans l’eau, pénètrent chez l’homme en
se frayant un passage à travers la peau. Afin d’interrompre le cycle du parasite, il est important de
rappeler à la population la nécessité de respecter les mesures d’hygiène élémentaires et
notamment d’éviter d’uriner dans les eaux douces.
L’importance du dépistage pour les personnes ayant été en contact avec l’eau du Cavu avant
2014.
La bilharziose peut prendre plusieurs formes selon l’espèce du parasite qui en est à l’origine.
Les symptômes de S. haematobium sont, durant la phase d’invasion (migration des vers), des
manifestations allergiques (fièvre, urticaire, toux) et pendant la phase d’état, la formation de granulomes
générant des lésions chroniques, sources de signes urinaires et génitaux.
Mais l’infection peut également passer inaperçue et des complications plus ou moins graves peuvent
survenir par la suite (en l’absence de traitement). Ainsi, les autorités sanitaires recommandent à
toutes les personnes ayant été en contact avec les eaux du Cavu avant 2014 d’en parler à leur
médecin traitant pour de se faire dépister (simple prise de sang). Il existe un médicament bien toléré,
administré en une seule prise, qui traite efficacement cette maladie.
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Présentation de la Bilharziose Uro-génitale
La bilharziose est la 2éme maladie parasitaire au monde après le paludisme, elle est présente dans 76
pays.
200 millions de cas de bilharziose sont répertoriés dans le monde et d’après l’OMS plus de 250 millions
de personnes ont reçu un traitement contre la bilharziose en 2012.
La bilharziose uro-génitale est une affection parasitaire due à des vers plats (trématodes) à sexes
séparés vivants du genre Schistosoma:
- Au stade larvaire chez un mollusque d’eau douce comme hôte intermédiaire (phase asexuée),
- Au stade adulte dans le système circulatoire des mammifères comme hôte définitif (phase sexuée).
Le Schistosome est un parasite qui présente deux phases de multiplication.
5 espèces pathogènes de l’homme sévissent à l’état endémique dans le monde dont « Schistosoma
haematobium ».
Femelle adulte
Mâle adulte
Schistosoma haematobium est l’agent de la bilharziose uro-génitale rencontré sur le Cavu
La femelle pond des œufs en paquet dans les parois rectales et viscérales, environ 50 % des œufs sont
éliminés par les urines, l’autre moitié reste dans les tissus avoisinants créant une réaction inflammatoire:
le granulome bilharzien.
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En absence de traitement l’excrétion urinaire des œufs à lieu toute la durée de vie d’un schistosome
adulte entre 3 et 5 ans voire plusieurs décennies, l’homme est le seul réservoir du parasite.
Les hôtes intermédiaires sont des mollusques appartenant le plus souvent aux genres bulinus.
Processus biologique:
Le cycle de vie de ce trématode implique l’homme en qualité d’hôte définitif, et des mollusques
gastéropodes d’eau douce en qualité d’hôte intermédiaire.
Les femelles pondent leurs œufs qui sont en partie éliminés par les urines, les œufs rejetés dans le
milieu extérieur, avec des conditions favorable (pH voisin de la neutralité, T°C entre 18 et 33 °C) au
contact de l’eau douce libère une forme larvaire ciliée « le miracidium » qui à une durée de vie de
quelques heures, il doit nager à la recherche du mollusque spécifique.
Puis une évolution larvaire se produit chez le mollusque, elle demande 1 mois.
Du mollusque sort la forme ultime de l’évolution larvaire « la cercaire ».
Un miracidium donne des milliers de cercaires.
La cercaire possède une queue et circule dans l’eau prête à pénétrer par voie transcutanée en moins de
10 minutes aux heures les plus chaudes (entre 12 et 16 heures) dans toute partie du corps immergée.
La cercaire avec queue est appelée « furcocercaire », la durée de vie des furcocercaires est de
quelques heures.
A partir de la 48éme heure et durant plusieurs jours, elles se fixent dans les capillaires pulmonaires puis
gagnent le cœur, puis le foie ou les parasites deviennent adultes vers le 2éme mois.
Après accouplement, les femelles fécondées se séparent des mâles et s’engagent dans les fines
ramifications viscérales ou elles déposent leurs œufs.
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Symptôme de la bilharziose uro-génitale :
La pénétration des cercaires (formes immatures du parasite) peut s’accompagner de prurit et d’éruption
fugace. Pendant la phase d’invasion, au cours des semaines qui suivent la contamination, des
manifestations immuno-allergiques peuvent survenir.
Hématurie (sang dans les urines), indolore et d’évolution capricieuse. Elle peut être microscopique et de
découverte fortuite, ou macroscopique, discrète et terminale ou abondante et totale avec caillots.
Infections de l’appareil urinaire (cystites et infections parenchymateuses). Ces manifestations peuvent
aussi être génitales. Douleurs mictionnelles (douleurs lors de l’émission d’urine), irradiant vers les
bourses et le périnée, pollakiurie (fréquence excessive de mictions).
Crise de coliques néphrétiques.
L’évolution de la maladie sur plusieurs années peut entraîner à terme des complications sérieuses
(atteintes obstructives voire néoplasiques des voies urinaires et troubles de la fertilité).
Recherche des œufs dans les urines:
Concerne les œufs de Shistosoma haematobium.
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Le diagnostic de la bilharziose peut être réalisé par :
 Sérologie : plusieurs techniques sont utilisées immunofluorescence indirecte, hémagglutination
indirecte (IHAT), ELISA et Western Blot notamment
 Recherche d’œufs de parasite dans les urines (examen parasitologique des urines)
 PCR dans les urines
Le traitement de la bilharziose à S. haematobium est efficace et repose sur le praziquantel en prise
unique (40mg/kg de poids).
Le diagnostic et le traitement de la bilharziose permettent au niveau individuel d’éviter l’évolution vers la
chronicité, et au niveau collectif d’interrompre le cycle de la maladie et donc la survenue de nouveaux
malades.
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Investigation et mesures de gestion suite à l’identification de cas groupés
autochtones à Schistosoma haematobium en 2014
Des cas groupés autochtones d’infections à Schistosoma haematobium ont été identifié fin avril 2014, ils
avaient tous comme facteur d’exposition commun une baignade dans le Cavu en été entre 2011 et 2013
(au cours des deux premières semaines d’aout 2013 pour environ 78% des cas), rivière située sur les
communes de Conca et Zonza.
Une interdiction de tout contact cutané par baignade ou immersion partielle sur le cours d’eau du Cavu a
été prise par arrêté préfectoral N° 2014 167-0001 du 16 juin 2014.
Afin de gérer au mieux cette interdiction, il a été mis en place un accueil filtrant sur la route d’accès aux
sites de baignade, une communication a été réalisée par affichage et distribution de documents
d’information sur l’interdiction de baignade, la maladie et les mesures de prévention.
Plusieurs services ont été formés à la détection des gites à bullins par le Laboratoire « Interaction Hôtes
Pathogènes Environnement » (IHPE) de l’université de Perpignan, à savoir: L’ARS de Corse, l’Office de
l’Environnement de la Corse et l’Université de Corse.
L’ARS de Corse a mis en place un suivi environnemental concernant le volet malacologique sur les
points de baignade autorisés en eau douce.
Le bilan de la prospection menée en Corse-du-Sud par les agents de l’ARS de Corse est le suivant:
- 22 points de baignade contrôlés sur 7 cours d’eau
- présence d’1 bullin sur le site de « Mura di l’onda » sur le cours d’eau de l’Osu.
Le bilan de la prospection menée en Haute-Corse par les agents de l’ARS de Corse et de l’OEC est le
suivant:
- 19 points de baignade contrôlés sur 11 cours d’eau.
- présence de 2 bullins sur le site du « Pont de Calzatoju » sur le cours d’eau de la Solenzara.
- présence de 74 bullins sur le site de « U Rossumarinu » (point non suivi dans le cadre du contrôle
sanitaire) sur le cours d’eau du Solenzara.
Il est à noter que les cours d’eau de l’Osu et de la Solenzara se situent à proximité et de part et d’autre
du cours d’eau du Cavu.
Les prospections menées sur le cours d’eau du Cavu ont été effectuées en association avec l’ensemble
des acteurs précités. Il a été réalisé 20 campagnes de ramassages entre mi mai 2014 et septembre
2014 au cours desquelles 3534 bullins ont été collectés, et récemment une dernière campagne où 40
nouveaux bullins ont également été collectés.
Deux sites de transmissions de la bilharziose urogénitale ont été identifiés :
- le site des 3 piscines
- une zone de baignade située entre 300 et 400 mètres en amont du parc d’animation
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Des tests ont été menés en laboratoire par l’IHPE afin que soit déterminé la capacité des bullins
prélevés dans le Cavu et infectés expérimentalement avec des larves de parasites provenant de cas
humains excréteurs urinaires, à survivre dans les conditions hivernales qui prévalent en Corse.
L’hypothèse de la contribution d’un réservoir animal à été explorée par l’IHPE, et ce du fait de
l’identification chez des cas de souches hybrides Shistosoma haematobium / Shistosoma bovis.
Il est à noter que Shistosoma bovis est infectant dans les genres caprins, bovins et ovins, animaux
présents à proximité du cours d’eau du Cavu.
Une série de coprologies et une étude de séroprévalence chez le bétail (chèvres et vaches) paissant à
proximité du Cavu, ainsi que des captures de rongeurs pour recherche de spécimens infectés ont été
également réalisées.
Un état des lieux concernant la contamination des animaux domestiques proche du Cavu est en cours
de réalisation en lien avec les laboratoires de l’ANSES et de l’université de Salamanque.
Une information a été effectuée auprès des professionnels de santé, des professionnels exerçant une
activité de loisirs de manière prolongée ou répétée, et du public incitant à la réalisation d’examens
sérologiques d’infection à S. haematobium pour les personnes exposées au Cavu depuis 2011.
On note également la mise en place par l’InVS d’un système de déclaration des cas et de la surveillance
des résultats biologiques des laboratoires de biologie médicales spécialisés.
La réalisation systématique d’enquêtes épidémiologiques autour des cas confirmés a été effectuée.
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Transmission autochtone de bilharziose en Corse du Sud, 2011-2013
Cas humains
Le foyer de transmission autochtone de bilharziose urinaire à Schistosoma haematobium a été mis en
évidence en Corse du Sud, en avril 2014, à l’occasion du diagnostic de bilharziose urinaire chez une
personne qui n’avait pas séjourné en zone d’endémie. La seule exposition retrouvée chez cette
personne a été des baignades en eau douce dans la rivière du Cavu, en Corse du Sud, près de PortoVecchio en 2013.
L’enquête réalisée à la suite de ce diagnostic a identifié 12 cas d’infections à Schistosoma haematobium
en France, au sein de 4 familles, en lien avec des baignades dans la rivière du Cavu en 2011 et 2013.
De plus, 5 cas de bilharziose urinaire ont été diagnostiqués dans une famille allemande, en lien avec
une baignade dans le Cavu en 2013.
Présence de l’hôte intermédiaire
La présence de l’hôte intermédiaire nécessaire au cycle de transmission de Schistosoma haematobium,
le bullin, est historiquement documentée en Corse (années 1960).
Les investigations réalisées en mai 2014, à la suite de l’identification du foyer de transmission, ont
confirmé la présence de bulins dans la rivière Cavu.
Recommandations
Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) et l’Anses ont été saisis par le ministère de la santé pour
la gestion de cet évènement.
Le HCSP a recommandé, dans son avis du 23/05/2014, un dépistage des personnes exposés aux eaux
de baignade du Cavu depuis 2011 pour proposer un traitement de l’infection, prendre en charge
d’éventuelles complications de ces infections et prévenir le réensemencement du Cavu par des
schistosomes.
Ce dépistage a été couplé au signalement des cas d’infection autochtone à de Schistosoma
haematobium diagnostiqués biologiquement en France. Des plans d’actions et de surveillance régionale
et nationale ont été élaborés.
Le HCSP a recommandé de s’abstenir de tout contact cutané avec l’eau douce dans les zones à risque
et en particulier dans la rivière Cavu.
La surveillance de la bilharziose urinaire autochtone en France
En réponse à la transmission de bilharziose urinaire dans la rivière Cavu (Corse du sud), un dispositif de
surveillance de la bilharziose urinaire autochtone a été mis en place en France.
Dépistage de la bilharziose urinaire en relation avec une exposition en Corse
La mise en évidence de cas de bilharziose urinaire acquise dans la rivière Cavu pendant les étés 2011
et 2013 a objectivé un risque d’infection par S. haematobium pour toutes les personnes qui ont été en
contact avec l’eau de la rivière Cavu depuis 2011.
Les conditions de température nécessaires au cycle parasitaire limitent le risque d’infection à la période
s’étendant du 1er juin au 30 septembre.
L’existence de formes pauci et asymptomatiques de la maladie a conduit à proposer un test de
dépistage à toutes les personnes exposées et non pas aux seules personnes symptomatiques.
De ce fait, le HCSP recommande dans son avis du 23/05/2014 de proposer un examen de dépistage à
toutes les personnes appartenant à la population exposée.
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Objectifs du dépistage :
Ce dépistage avait pour objectif d’identifier et de traiter les personnes infectées, symptomatiques et
asymptomatiques, afin de :
 prévenir le développement de complications ;
 interrompre la chaine de transmission en limitant le risque de réensemencement des cours d’eau
où sont présents des bullins.
Indications du dépistage, population exposée :
Ce dépistage était et est toujours indiqué chez toute personne résidant en France ayant eu un contact
cutané, même bref, avec l’eau de la rivière Cavu à partir de 2011, entre le 1er juin et le 30 septembre.
Modalités du dépistage
Il repose sur la réalisation d’une double sérologie bilharziose associant deux techniques différentes.
En cas de sérologie positive, il peut être complété par un examen parasitologique des urines et le cas
échéant par des analyses de biologie moléculaire.
Circuits des prélèvements
Les prélèvements ont été réalisés dans les laboratoires d’analyses biomédicales de proximité ou dans
les services de parasitologie des centres hospitaliers et ont suivi leur circuit habituel. Il n’a pas été mis
en place de circuit spécifique des prélèvements.
Recensement des cas autochtones de bilharziose urinaire et documentation des expositions
Un dispositif de recensement des cas autochtones de bilharziose urinaire a été mis en place pour
quantifier l’ampleur du phénomène et identifier d’éventuels nouveaux sites de transmission autochtone
en France métropolitaine.
En s’appuyant sur le dépistage national, il a visé à recenser toute personne résidant en métropole chez
laquelle une infection à S. haematobium a été diagnostiquée, en l’absence d’exposition en zone
d’endémie connue de la bilharziose urinaire (Afrique, Moyen-Orient).
Il s’est appliqué à partir du 1er avril 2014, à toute personne ayant :
 Au moins un test positif : sérologie bilharziose (ELISA, hémaglutination ou Western Blot) ;
recherche d’œufs de schistosome à l’examen parasitologique des urines, PCR bilharziose ;
 et absence, au cours de la vie, d’exposition en zone d’endémie ;
 ou absence d’information sur les séjours/exposition en zones d’endémie.
Les médecins cliniciens prescripteurs ou les biologistes devaient signaler ces cas à l’ARS de leur région.
Les cas signalés ont fait l’objet d’une investigation par l’ARS et la cellule de l’Institut de veille sanitaire
en région (Cire).
L’analyse des données d’investigation a permis et permettra de :
 Estimer le nombre de cas de bilharziose urinaires autochtones en France métropolitaine ;
 décrire les caractéristiques des cas autochtones ;
 identifier tout nouveau site de transmission à l’origine d’infections humaines ;
 dater l’ancienneté de la transmission autochtone de la bilharziose urinaire et en suivre les
tendances spatiales et temporelles
Point épidémiologique au 25 mars 2015
Au 25 mars 2015, le dispositif de surveillance a recensé 110 cas de bilharziose urinaire autochtones en
France en lien avec une baignade dans le Cavu en été 2011 et/ou 2013. Parmi eux, 33 cas résidaient en
Corse. Aucun cas de bilharziose n’a été dépisté parmi les professionnels exposés au Cavu.
De nombreux clusters familiaux ont été retrouvés et la majorité des cas ont été diagnostiqués chez des
enfants et des adolescents.
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Sur l’année 2014, le nombre de demande de dépistage en France est estimé à 37000 personnes, contre
5000 à 7000 les années précédentes. Cette augmentation est essentiellement survenue à la suite de la
campagne de dépistage nationale à partir de juin 2014.l’ampleur du dépistage en 2014 confirme que le
nombre de cas autochtones en France est resté limité.
Au 29 mai 2015, aucun cas signalés ne peut être attribué à une baignade dans le Cavu en 2014.
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Résultats des investigations environnementales suite à l’identification de
cas groupés autochtones à Schistosoma haematobium en 2014
L’analyse des 3584 bullins collectés au niveau du site des 3 piscines et d’une zone de baignade située
entre 300 et 400 mètres en amont du parc d’animation (ce de part et d’autre du Cavu) a permis de
conclure à l’absence d’infestation des bullins en qualité d’hôtes intermédiaires.
La possibilité d’une contamination d’autres rivières peut être écartée du fait de la faible densité de bullins
collectés dans deux autres cours d’eaux situés de part et d’autre du Cavu, 98 % des bullins récoltés
proviennent du Cavu.
Des tests ont été menés en laboratoire par l’IHPE. Il est à noter que les bullins infectés
expérimentalement n’ont survécu que 11 mois, aussi les bullins infestés en 2013 dans le Cavu ne
présentent plus de risque en qualité d’hôte intermédiaire qui constitue la condition indispensable pour
que le cycle de la bilharziose urinaire puisse s’engager.
Au regard de l’hypothèse de la contribution d’un réservoir animal en ce qui concerne une possible
hybridation locale ou importée:
- Etude menée sur des caprins et ovins présents sur le Cavu, les analyses coprologiques et
sérologiques ont été négatives.
- Une deuxième étude menée à grande échelle de S.Bovis est en cours actuellement sur les
bovins caprins et ovins.
- Une nouvelle campagne de capture de rongeurs va être menée afin de déterminer s’il existe un
réservoir potentiel dans la faune sauvage pour le développement de différentes espèces de
schistosomes.
Compte tenu des données à disposition à ce jour, il n’est pas possible de déterminer avec précision
l’origine des contaminations.
Toutefois, les investigations ont déterminé que la contamination du Cavu en 2013 aurait eu lieu au mois
de juin 2013 du fait de la contamination durant la première quinzaine d’aout 2013 (62% des cas soit 68
cas sur 110 cas au 25 mars 2015), ce qui correspond au délai nécessaire au parasite pour effectuer son
cycle de transformation au sein du bullin.
.
14
Mesures de suivies suite à la levées de l’interdiction de la baignade dans la
rivière du Cavu
Plusieurs stratégies existent pour réguler la population de bullins, et ainsi éliminer les foyers de
bilharzioses. Or, ces différentes mesures ne sont pas applicables sur le site du Cavu:
- ramassage par actions mécaniques: risque de dégradation de l’écosystème, et à terme de
l’attrait du site
- Introduction d’un mollusque compétiteur (Potamopyrgus jenkinsi): inefficace car cohabitation
avec le bullin
- Utilisation de molluscicides: utilisation non autorisée, et présence d’un captage AEP en aval
- Destruction de végétaux: non envisageable sans destruction du milieu
Dans l’attente des résultats de l’étude de sérologie menée chez les ruminants et la faune
sauvage, et si aucun nouveau cas de bilharziose lié à une baignade postérieure à 2013 n’est
signalé, une levée de l’interdiction de baignade sous plusieurs conditions est envisagée:
-
Au plan national:
- mise en place d’une surveillance épidémiologique des cas de bilharzioses;
inscrire la bilharziose uro-génitale autochtone en maladie à déclaration obligatoire
(DO);
- créer un centre national de référence pour les bilharzioses;
- informer et sensibiliser les voyageurs partant en zone endémique;
-
En Corse et particulièrement sur le site du Cavu:
- informer la population par un affichage adapté;
- installer des toilettes aux abords des sites de baignade les plus fréquentés;
- informer les professionnels de santé locaux du risque lié à la bilharziose urogénitale;
- sensibiliser la population sur la nécessité à se faire dépister pour les
personnes en contact avec l’eau du Cavu à une date antérieure à 2014 ;
- sensibiliser les professionnels recrutant des travailleurs saisonniers provenant de
zones endémiques à la maladie;
- surveiller la population de bullins tous les 15 j pour le Cavu, et une fois dans la
saison pour les autres cours d’eau présentant des conditions favorables au cycle
afin de vérifier qu’ils ne soient pas porteurs du parasite.
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Annexe 1-
Arrêté préfectoral N° 2014167-0001 du 16 juin 2014 portant interdiction.
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Annexe 2
-
Projet d’arrêté préfectoral portant levée d’interdiction.
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