Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at

Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste
-­‐ Et jordemoderfagligt bachelorprojekt om vejledning af den gravide kvinde i forhold til bristninger. Illustration tegnet af Jordemoder Katrine Hillerup Cecilie Henriksen JM11S105 Heidi Jensen JM10S103 JM11S Modul 14 20 ECTS-­‐point Vejleder: Jette Modlock Antal anslag: 96.647 18. december 2014 Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Projektet må udlånes RESUME Titel: Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste -­‐ Et jordemoderfagligt bachelorprojekt om vejledning af den gravide kvinde i forhold til bristninger. Forfattere: Cecilie Henriksen & Heidi Jensen Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, 2014 Baggrund: Det er vores kliniske erfaring, at gravide kvinder frygter muligheden for at briste under fødslen. Det samme afspejler indlæg på diverse forums på internettet. Jordemoderen skal derfor være bevidst om, hvordan den gravide kvinde forholder sig til muligheden for at briste under fødslen, for at hun i sin vejledning, i forhold til bristninger, kan imødekomme den gravide kvindes behov. Jordemoderforeningen foreslår gravide kvinder at udøve perinealmassage i graviditeten for muligvis at kunne forebygge bristninger. Det er muligt, at jordemoderen med viden om perinealmassage kan imødekomme den gravide kvindes behov. Problemformulering: Hvad er evidensen for massage af perineum i graviditeten som en profylaktisk metode mod perineale bristninger hos førstegangsfødende? Hvordan forholder den gravide kvinde sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan kan jordemoderen vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger?
Metode: Metodetriangulering bestående af dels et litteraturstudie og dels egen empiri i form af et fokusgruppeinterview. Metodekritisk analyse af Cochrane reviewet “Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013) anvendes til at besvare første del af problemformuleringen. Resultatet af den metodekritiske analyse anvendes sammen med fokusgruppeinterviewet, teori om hermeneutik og evidens til besvarelse af anden del af problemformuleringen.
Resultater: Perinealmassage synes at have effekt mod episiotomi og bristninger under fødslen. Der er usikkerhed om denne effekt primært gælder for episiotomi eller om den gælder alle grader af bristninger. Fokusgruppeinterviewet viser, at gravide kvinder forholder sig til muligheden for at briste i form af frygt og har behov for individuel jordemoderfaglig vejledning i forhold til bristninger. Gravide kvinder forholder sig ambivalent til anvendelsen af perinealmassage. Konklusion: Jordemoderen skal i sin vejledning, i forhold til bristninger, imødekomme den gravide kvinde og vurdere hendes behov for information om bristninger herunder information om perinealmassage. Emneord: Bristning, Graviditet, Jordemoder, Massage, Perineum, Vejledning Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 1 ABSTRACT Title: Perineal massage – a method for pregnant women, who fear perineal trauma – A bachelor project about guiding the pregnant woman in relation to perineal trauma. Authors: Cecilie Henriksen & Heidi Jensen Institution: The Midwife’s Education, University College South Denmark, Esbjerg, 2014 Background: It is our clinical experience that many pregnant women fear the risk of perineal trauma during birth. Numerous posts on a wide range of online forums likewise support this notion. Consequently, the midwife must be aware of how the pregnant woman responds to and deals with the risk of perineal trauma, so that she can accommodate the woman’s needs. The Association of Midwives suggests the practice of perineal massage as a means to possibly prevent perineal trauma. The midwife with knowledge of perineal massage may be able to accommodate the woman’s needs. Research question: What is the evidence for perineal massage during pregnancy as a prophylactic method to prevent perineal trauma in nulliparous women? How does the pregnant woman respond to the method as well as to the general risk of perineal trauma during birth, and how can the midwife guide her in relation to these issues? Method: Method-­‐triangularity consisting partly of the study of literature and partly of personally produced empiricism in terms of a focus group interview. A critical analysis of the Cochrane review “Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013) is employed to unfold the first part of the research question. The result of the critical analysis, the focus group interview, theory of hermeneutics and evidence are combined and applied to unfold the second part of the research question. Results: Perineal massage seems to have an effect in preventing perineal trama during birth. It is uncertain whether this effect primarily pertains to episiotomy or whether it relates to all levels of tears. The focus group interview reveals that women deal with the risk of perineal trauma in terms of fear and therefore need professional individual counseling from a midwife. Women react with ambivalence towards the application of perineal massage. Conclusion: In her guidance in relation to the risk of perineal trauma, the midwife must cater to the pregnant woman and assess her need for information, including information about perineal massage. Keywords: Guidance, Massage, Midwife, Perineum, Pregnancy, Trauma. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1.0 INDLEDNING 5 1.1 PROBLEMFORMULERING 1.2 PROBLEMAFGRÆNSNING 1.3 BEGREBSAFKLARING 8 8 9 2.0 METODE 10 2.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER 2.2 SØGESTRATEGI 2.3 BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI 2.4 DISPONERING AF PROJEKTET 10 12 13 15 3.0 PRÆSENTATION AF TEORI OG EMPIRI 17 3.1 TEORI 3.1.1 STUDIEDESIGN OG EVIDENS 3.1.2 FORSTÅELSENS CIRKULARITET 3.2 EMPIRI 3.2.1 ANBEFALINGER FOR JORDEMODERKONSULTATION 3.2.2 LOVSTOF OM INFORMATION 17 17 19 21 21 22 4.0 METODEKRITISK ANALYSE AF COCHRANE REVIEW 23 4.1 BAGGRUND 4.2 FORMÅL 4.3 METODE 4.3.1 INKLUSIONSKRITERIER 4.3.2 SØGESTRATEGI 4.3.3 INKLUDEREDE STUDIER 4.3.4 RANDOMISERING OG BLINDING 4.3.5 STATISTIK 4.4 RESULTATER OG ANALYSE 4.4.1 BLINDING 4.4.2 PUBLIKATIONSBIAS 4.4.3 INTERN VALIDITET 4.4.4 EKSTERN VALIDITET 4.5 DELKONKLUSION 23 23 23 23 24 24 24 25 25 27 29 30 30 31 5.0 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF FOKUSGRUPPE 32 5.1 FORMÅL 5.2 BAGGRUND 5.2.1 FOR-­‐FORSTÅELSE 5.2.2 PERINEALMASSAGE OG EVIDENS 5.3 METODE 32 32 32 33 34 Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 3 5.4 BEHANDLING AF DATA 5.4.1 TRANSSKRIBERING 5.4.2 KODNING OG KATEGORISERING 5.5 RESULTATER OG ANALYSE 5.5.1 EN GLÆDELIG BEGIVENHED 5.5.2 FRYGT FOR AT BRISTE 5.5.3 INFORMATION SOM FORUDSÆTNING FOR REDUKTION AF FRYGT 5.5.4 AMBIVALENS I FORHOLD TIL AT PRAKTISERE PERINEALMASSAGE 5.6 DELKONKLUSION 34 36 36 36 36 37 37 37 38 39 41 42 6.0 ANALYSE MED DEN HERMENEUTISKE SPIRAL 43 6.1 REVIDERING AF JORDEMODERENS FORSTÅELSESHORISONT 6.2 REVIDERING AF KVINDENS FORSTÅELSESHORISONT 43 45 7.0 DISKUSSION 47 7.1 EN EVIDENSBASERET ANBEFALING 7.1.1 BEGRÆNSET OVERFØRBARHED AF EVIDENS 7.1.2 BEHOV FOR YDERLIGERE FORSKNING 7.2 INDIVIDUEL ANBEFALING AF PERINEALMASSAGE 7.2.1 PERINEALMASSAGE SOM FRYGTREDUCERENDE METODE 7.2.2 VEJLEDNING OM BRISTNINGER AFHÆNGIG AF FRYGT 7.2.3 PERINEALMASSAGE I JORDEMODERKONSULTATIONEN 7.2.4 BEHOV FOR PERINEALMASSAGE 7.3 KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT 47 47 48 48 49 51 52 54 54 8.0 KONKLUSION 56 9.0 PERSPEKTIVERING 57 LITTERATURLISTE 58 BILAGSFORTEGNELSE 61 5.3.1 REKRUTTERING AF DELTAGERE 5.3.2 DET PRAKTISKE 5.3.3 STRUKTURERING AF FOKUSGRUPPE Fordeling af afsnit Heidi Jensen: 2.1, 2.3, 2.4, 3.1.1, 3.2.1, 4.2, 4.3.1, 4.3.2, 4.3.3, 4.4.0, 4.4.4, 5.1, 5.2, 5.4, 5.5.2, 5.5.3, 6.1, 7.1.2, 7.2.1, 7.2.3, 7.2.4, 7.3 (Anslag i alt: 37.377) Cecilie Henriksen: 2.1, 2.2, 2.3, 3.1.2, 3.2.2, 4.1, 4.3.4, 4.3.5, 4.4.1, 4.4.2, 4.4.3, 5.3, 5.5.2, 5.5.4, 6.0.0, 6.2, 7.1.1, 7.2.0, 7.2.1, 7.2.2, 7.3 (Anslag i alt: 37.037) Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 4 1.0 INDLEDNING Blandt alle førstegangsfødende i Danmark er der over 80 %, som brister under fødslen (Sørensen & Ottesen & Weber 2011:169). Bristninger klassificeres i fire forskellige grader. Grad 1, hvor kun huden i perineum er involveret. Grad 2, hvor perineale muskler er involveret, men ikke den anale sphincter. Grad 3, hvor den anale sphincter er involveret i større eller mindre grad1. Grad 4, hvor både den eksterne og interne anale sphincter samt ano-­‐rektale mucosa er involveret (DSOG 2011:2). Statens Serum Institut (2010) klassificerer anal sphincterruptur, en grad 3 eller 4 bristning, som en alvorlig bristning. Alvorlige bristninger kan være forbundet med flere betydelige sequelae i form af analinkontinens, flatusinkontinens, urgency, analsoiling og smerter (DSOG 2011:30). Følger af anal sphincterruptur kan således have stor betydning for kvindens livskvalitet (Kjeldset 2012:18). I 2013 pådrog 4,6 % af alle førstegangsfødende sig en alvorlig bristning (Statens Serums Institut 2013). Alvorlige bristninger har fået og får fortsat stor opmærksomhed i de danske medier. I Danmark er antallet af anal sphincterrupturer højere, end i de lande vi normalvis kan sammenligne os med. Jordemødre og obstetrikere stilles i medierne til ansvar for denne statistik, da der er fundet en sammenhæng mellem alvorlige bristninger og det håndværksmæssige i forhold til fremhjælpningen af barnet (Pedersen & Frich 2013). På danske fødesteder gøres der indsatser for at forebygge bristninger. Der er et særligt fokus på at undgå de alvorlige bristninger. I forsøg på at nedbringe andelen af kvinder, som oplever anal sphincterruptur, tilstræber flere danske fødesteder at optimere kvaliteten af fødselshjælpen på det område (Kjeldset 2014a; Obstetrik og Gynækologi, OUH 2014a). I den forbindelse er der blevet udarbejdet lokale retningslinjer for, hvordan jordemoderen bør håndtere fremhjælpningen af barnet (Ibid). Således er der fokus på kommunikationen mellem jordemoderen og 1 Grad 3 inddeles yderligere i tre grader; grad 3a, hvor under 50 % af den eksterne anale sphincter er bristet; grad 3b, hvor over 50 % af den eksterne anale sphincter er bristet; grad 3c, hvor den interne anale sphincter er bristet (DSOG 2011:2) Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 5 kvinden, fødestillinger, jordemoderens håndgreb til fremhjælpning af barnet, forløsningstempo samt forløsningen af skuldrene (Kjeldset 2014b). DSOG guideline (2011:4-­‐5) vedrørende anal sphincterruptur forklarer ikke, hvordan komplikationen kan forebygges. De konkluderer, at episiotomi ikke forebygger anal sphincterruptur men derimod, at dette kan øge risikoen herfor. Vi er bekendt med to fødesteder, Herlev Hospital og Odense Universitetshospital, der har ændret deres lokale retningslinjer angående episiotomi således, at der nu kan anlægges episiotomi på indikation: stor risiko for anal sphincterruptur. Episiotomi kan således anlægges som en forebyggende indsats mod anal sphincterruptur, for eksempel på et stramt, hvidt eller cikatricielt perineum (Obstetrik og Gynækologi, OUH 2014b; Gynækologisk-­‐obstetrisk afdeling G, Herlev Hospital 2013). Af de mange tiltag, der er i forsøget på at nedbringe andelen af kvinder med anal sphincterrupturer, gør Jordemoderforeningen (2012a) ligeledes opmærksom på en række tiltag. De foreslår gravide kvinder at dyrke motion i graviditeten, deltage i fødselsforberedelse, øve en god vejrtrækning, træne bækkenbunden og arbejde mod en større kropsbevidsthed. Et sidste forslag er, at kvinderne kan massere mellemkødet i graviditeten (ibid). Fra vores praksiserfaring i vejledningen af gravide kvinder har vi fået kendskab til nogle kvinders tanker om den kommende fødsel. Ligesom andre jordemødre (Jordemoderforeningen 2012a) oplever vi, at mange gravide kvinder udtrykker en bekymring omkring det at briste eller at “sprække”, hvilket efter vores overbevisning er dét de frygter mest ved fødslen. Men, men, men jeg er skidebange for at briste helt vildt når han kommer ud! Veerne er jeg ikke bange for...de kan bare komme an! Men det er selve det, at han skal ud, jeg er frygter! Har bare hørt de mest grufulde skrækhistorier om bristninger og klip (før jeg blev gravid).....og hver eneste er bare printet ind i min hukommelse! (min-­‐mave.dk 2008). Blandt gravide synes skrækhistorier og emnet bristninger at være stærkt forbundet med hinanden, ligesom ovenstående udsagn af en gravid illustrerer. Da 80 % og dermed størstedelen af førstegangsfødende brister, er deres frygt ikke ubegrundet. Dog er det vores opfattelse, at de fleste skrækhistorier er funderet i de Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 6 få, men alvorlige bristninger. Selvom det kun er en lille andel, der får alvorlige bristninger, så synes de gravide at vægte denne del størst. Emnet bristninger får således generelt stor opmærksomhed både i medierne, blandt obstetrikere og jordemødre samt hos kvinderne. Til gengæld er det vores oplevelse, at emnet bristninger ikke får særlig stor opmærksomhed i jordemødres konsultationsarbejde og i fødselsforberedelsen. Det er vores erfaring, at kvinden selv skal tilkendegive og italesætte, at hun har tanker om bristninger allerede i graviditeten, førend jordemoderen samtaler med hende om emnet. I fald kvinden tilkendegiver sine tanker om bristninger, er samtalen typisk af meget informativ karakter, hvor jordemoderen informerer om jordemødres forebyggende indsatser mod bristninger under fødslen. Afhjælper denne information kvindernes frygt? Ifølge “Etiske Retningslinjer for Jordemødre” (Jordemoderforeningen 2010:5) er “Jordemoderen [...] forpligtet til at holde sin faglige viden ajour med henblik på at kunne yde en optimal omsorg, der imødekommer kvindens behov for tryghed, sikkerhed og medbestemmelse”. Heraf udleder vi, at jordemoderen bør betrygge kvinden og dermed hjælpe hende i forhold til hendes frygt for at briste under fødslen. Frygt, bekymring og ængstelse kan potentielt føre til stress (Stressforeningen 2014). Således kan frygten gøre graviditeten til en stressfyldt periode for nogle kvinder. Den gravide kvindes overordnede følelsesmæssige tilstand kan føre til graviditetskomplikationer. Stress i graviditeten kan blandt andet føre til forringet immunforsvar, hvilket øger risikoen for præeklampsi og for tidlig fødsel (Kjeldset 2014c). I fødslens presseperiode har vi oplevet nogle kvinders frygt for at briste overskygge deres mod på at presse effektivt. Desuden kan frygt hæmme veaktiviteten, og således være en forlængende faktor for presseperioden (Jordemoderforeningen 2012b). Herudover har forskning vist, at angsten kan føre fødslen i en negativ retning, da den besværliggør kommunikationen og samarbejdet mellem jordemoderen og kvinden (ibid). På sociale medier, såsom min-­‐mave.dk og Baby.dk, udtrykker mange gravide kvinder deres frygt for at briste og efterspørger i den forbindelse, hvad de selv kan gøre for at undgå at briste. I flere fora råder kvinderne hinanden til massage af mellemkødet i graviditeten som en metode til forebyggelse af bristninger under Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 7 fødslen (min-­‐mave.dk 2006; min-­‐mave.dk 2009; min-­‐mave.dk 2010; Baby.dk 2011). Vi har i klinikken erfaret, at ingen jordemødre anbefaler eller vejleder i perinealmassage, ej heller gravide kvinder omtale dette. Det er således interessant at undersøge evidensen, der ligger bag Jordemoder-­‐
foreningens (2012a) forslag og kvindernes råd til hinanden samt at undersøge, hvad jordemoderen har af metoder til at afhjælpe førstegangsfødendes frygt for at briste. Dette leder os frem til problemformuleringen. 1.1 PROBLEMFORMULERING Hvad er evidensen for massage af perineum i graviditeten som en profylaktisk metode mod perineale bristninger hos førstegangsfødende? Hvordan forholder den gravide kvinde sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan kan jordemoderen vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger? 1.2 PROBLEMAFGRÆNSNING På grund af projektets begrænset omfang afgrænser vi os fra nedenstående, der ellers kunne være relevant for projektets problemstilling. Vi beskæftiger os med massage af perineum som en profylaktisk metode mod bristninger og afgrænser os fra andre profylaktiske indsatser mod bristninger, både i relation til fødslen: sectio, fødestillinger, varme klude på perineum, skånsom forløsning af barnet, kommunikation mellem jordemoderen og kvinden, og i relation til graviditeten: vejrtrækningsøvelser, motion og bækkenbundsøvelser. I tillæg ønsker vi at opnå viden om, hvorledes jordemoderen skal vejlede kvinden i forhold til bristninger, men afgrænser os fra nogle teorier vedrørende vejledning og formidling: sundhedsfremme og forebyggelse, den motiverende samtale og empowerment. Samfundsmæssige perspektiver herunder risikosamfundet kan ses relevante for projektet, da vejledning om forebyggende indsatser mod bristninger kan ses som risikofokuserende, dette afgrænser vi os dog fra. Ligeledes afgrænser vi os fra det Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 8 samfundsøkonomiske perspektiv, selvom det tilmed kan ses som relevant i forhold til tilbud om type og mængde af vejledning. 1.3 BEGREBSAFKLARING
I nedenstående definerer vi en række af begreber, som vi anvender dem i projektet. Bristninger er perineale traumer, der dækker over alle grader af bristninger og episiotomi. Den hermeneutiske spiral er lig med den hermeneutiske cirkel. Denne betegnelse bruges, da en spiral modsat en cirkel er uafsluttet og dermed forsætter, ligesom forståelse kan ses som en uafsluttet proces, der altid kan udvikles (Birkler 2009:101). Fokusgruppe er lig med fokusgruppeinterview og defineres som “en forskningsmetode hvor data produceres via gruppeinteraktion omkring et emne, som forskeren har bestemt“ (Halkier 2008:9). Kvinden er den førstegangsfødende kvinde, der er gravid. Perinealmassage er antenatal massage af perineum. Perinealmassage kan udføres af kvinden selv eller hendes partner, fra tre gange om ugen op til dagligt, fra 34.-­‐36. graviditetsuge til partum (Beckmann & Stock 2013). Perinealmassage udføres ved at føre to fingre ind i vagina og massere området ned mod anus og ud mod siderne. Dette gøres til perineum føles varmt og blødt, derefter skal vævet strækkes yderligere indtil, der mærkes en let brændende fornemmelse. Tanken er, at perinealmassage øger blodgennemstrømningen i vævet og gør det dermed mere eftergiveligt. Det anbefales, at kvinden laver knibe-­‐ og afslapningsøvelser, efter hun masserer sit perineum (Jordemoderforeningen 2012a). Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 9 2.0 METODE I dette kapitel præsenterer vi projekts metode. I første og andet afsnit redegør vi henholdsvis for vores videnskabsteoretiske overvejelser samt vores søgestrategi. I det sidste afsnit vil vi begrunde vores valg af teori og empiri. 2.1 VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER [Heidi] Målet med nærværende projekt er at undersøge, hvad evidensen er for massage af perineum i graviditeten, som en profylaktisk metode mod bristninger hos førstegangsfødende, og hvordan kvinderne forholder sig til metoden og muligheden for at briste under fødslen, samt hvordan jordemoderen kan vejlede hende i forhold til bristninger. I besvarelsen vil vi metodetriangulere og dermed anvende forskellige videnskaber og deres forklaringskraft. I nedenstående vil vi derfor gøre rede for vores videnskabsteoretiske overvejelser.
For at kunne undersøge effekten af perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger hos førstegangsfødende, mener vi, at det lægger op til en naturvidenskabelig tilgang og herunder en positivistisk tilgang. Positivismen er kendetegnet ved begreberne målbarhed, analyse -­‐ syntese, årsag -­‐ virkning og verificerbarhed (Birkler 2009:56). Disse er nøgleord, som kan være afgørende at medtænke, når målet er at finde viden om effekten af perinealmassage. Med en naturvidenskabelig tilgang er udgangspunktet ikke sikker viden, men derimod en overbevisning, en såkaldt hypotese (Ibid:72). Hypotesen må således være, at perinealmassage i graviditeten har en positiv effekt i forhold til forebyggelse af bristninger hos førstegangsfødende. Hypotesen er udgangspunktet for videre undersøgelse og empirisk afprøvelse (Ibid). Ved deduktion er det muligt at finde frem til den logiske konsekvens, som hypotesen må have i praksis, i fald den er sand (Ibid:74). En logisk konsekvens af hypotesen må være færre bristninger. Således bliver det muligt at teste hypotesen induktivt i form af observationer (Ibid). På observationerne kan der udføres statistik, som vil hjælpe til at vurdere, om hypotesen er sandsynlig, eksempelvis i et veldesignet studie til formålet. Ifølge Karl Popper kan sikker viden kun opnås ved at forsøge at Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 10 gøre hypotesen falsk -­‐ falsifikation (Ibid:75-­‐78). Således kan der ifølge Popper kun opnås sikker viden om effekten af perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger ved at forsøge at vise, at der ikke er nogen effekt af metoden. Desuden er det essentielt, at den positivistiske forsker har størst mulig objektiv tilgang til sit studie. Objektiviteten tilstræbes når resultaterne kan reproduceres og dermed er verificerbare (Ibid:51,56). [Cecilie] Udover at undersøge effekten af perinealmassage mod bristninger ønsker vi i projekt at opnå viden om, hvordan kvinden forholder sig til metoden og muligheden for at briste under fødslen, samt hvordan jordemoderen kan vejlede hende i forhold til bristninger. Dette kræver en humanistisk og hermed kvalitativ tilgang, hvor mennesket bevidst opfattes som et subjekt med tanker og følelser (Birkler 2009:93,108). I humanvidenskaben er det grundlæggende nøgleord forståelse, hvilken ifølge Birkler (2009:93) er forudsat af sproget. Forståelse kræver således meningsfuld formulering, der kan give udtryk for noget, som kan bestræbes at forstå. Selvom kommunikation giver gode betingelser for at forstå, vil det aldrig være muligt at opnå fuldstændig samme forståelse (Ibid:93-­‐94). For at kunne forstå kvindens bevidsthedsfænomener er det relevant at inddrage teorien fænomenologien, der netop drejer sig herom. Det anses i fænomenologien, at der er sammenhæng mellem objekt og subjekt, hvorfor det er målet at undersøge, hvorledes bevidstheden kommer til udtryk i relationen til noget. Fænomenologien er ikke interesseret i selve objektet, men i subjektets oplevelse af objektet og oplevelsen af verden gennem objektet (ibid:106). Ud fra et fænomenologisk grundlag kan der skabes viden om verden, som kvinden oplever den, således kan der skabes viden om kvindens erfaringer og hendes bevidsthedsfænomener. Målet er at finde frem til, hvordan fænomenerne giver mening for kvinden (Ibid:108). Hermeneutik er en humanvidenskabelig metode, hvormed der kan opnås forståelse (Birkler 2009:47,102). I projektet vil vi anvende denne humanvidenskabelige metode til at forstå, hvordan kvinden forholder sig til perinealmassage og muligheden for at briste under fødslen. Således vil denne teori Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 11 om forståelsens cirkularitet være en del af teorien, som vi anvender i projektet, hvorfor den præsenteres i afsnit 3.2. 2.2 SØGESTRATEGI
[Cecilie] Med udgangspunkt i ovenstående, er det naturligt for os at søge efter kvantitativ litteratur med henblik på at undersøge evidensen i forhold til perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger, samt kvalitative artikler med henblik på at undersøge hvordan kvinden forholder sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan jordemoderen kan vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger. I det følgende vil vi gøre rede for vores søgning, der har resulteret i fundet af den empiri, som vi inddrager i projektet. Med udgangspunkt i vores problemformulering fandt vi ved hjælp af dens hovedpunkter frem til en række søgeord, “Perineum”, “Massage”, “Therapy”, “Method”, “Laceration”, “Episiotomi”, “Pregnancy”, “Prevention”, “Counseling”, “Attitude” og “Experience”. Søgeordenes synonymer, deres oversættelser og yderligere søgeord fremgår af søgeprotokollen (Bilag 1). På baggrund af problemformuleringen søger vi både kvantitativ og kvalitativ litteratur på både dansk, nordisk og internationale databaser velegnet til dette. Vi har søgt på databaserne Bibliotek.dk, SveMed+, PubMed, The Cochrane Library, Cinahl og PsykINFO. Vi har lavet lignende søgninger i alle databaser, kun med ét inklusionskriterie angående artiklernes sprog, da vi i udgangspunktet ikke ønskede at afgrænse os fra nogen eksisterende litteratur på området. Af søgeprotokollen (Bilag 1) fremgår alle vores søgninger samt begrundelse for valg af søgedatabaser. I alle databaserne har vi lavet en grundig bloksøgning, idet vi har lavet flere søgninger, hvor vores søgeord er kombineret forskelligt. På den måde har vi fundet flere relevante hits. For vores projekt fandt vi to hits mest relevante. Af alle de relevante hits måtte vi efter en let gennemlæsning fravælge nogle af artiklerne, da de ikke var forskningsartikler. Ligeledes fravalgte vi relevante hits, da disse artikler omhandlede studier, hvis design har mindre styrke, end den metaanalyse vi Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 12 udvalgte. Metaanalysen indgår i Cochrane reviewet “Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013), som vi fandt brugbar til at undersøge evidensen for perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger. Cochrane reviewet er en metaanalyse og dermed højest rangeret i evidenshierarkiet, hvilket bidrager til vores argumentation for, at den er relevant for vores projekt. Ligeledes fravalgte vi relevante hits, da deres studier indgik i Cochrane reviewet. Det andet relevante hit, som vi udvalgte, var artiklen “Women's views on the practice of prenatal perineal massage” (Labrecque & Eason & Marcoux 2011). Den er relevant for projektet, da den belyser brugerperspektivet i forhold til perinealmassage, hvilket kan bidrage til besvarelsen af, hvordan kvinder forholder sig til perinealmassage. Udover de videnskabelig artikler vi inddrager i projektet, har vi søgt efter yderligere litteratur til anvendelse i projektet. I nedenstående afsnit fremgår det, hvorledes vi anvender den udvalgte teori og empiri i projektet. 2.3 BEGRUNDELSE FOR VALG AF TEORI OG EMPIRI
[Cecilie] I dette afsnit vil vi begrunde vores valg af empiri og teori samt klarlægge, hvorledes vi vil anvende denne i projektet. Til projektet videnskabsteoretiske overvejelser anvendes “Videnskabsteori -­‐ en grundbog” (Birkler 2009), da denne henvender sig til studerende på de mellemlange sundhedsuddannelser, herunder jordemoderuddannelsen og præsenterer de mest grundlæggende videnskabsteoretiske begreber og hovedretninger. Til at undersøge evidensen for effekten af perinealmassage mod bristninger anvender vi, som nævnt i søgestrategien, Cochrane reviewet “Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013). Reviewet bygger på en metaanalyse, der er det studiedesign, som rangerer højest på evidenshierarkiet (Juul 2011:175) og dermed kan anses for at være den aktuelt bedste viden på området (Rieper & Hansen 2007:13). Dette er vores argument for Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 13 at inddrage reviewet og i en metodekritisk analyse vurdere dens validitet i forhold til projektet. Til den metodekritiske analyse af Cochrane reviewet anvendes “Epidemiologi og evidens” (Juul 2011), da det er en metodebog, der ligeledes henvender sig til sundhedsuddannelser som jordemoderuddannelsen og kan anvendes til kritisk at vurdere studiers resultater. I tillæg anvender vi i den metodekritiske analyse “Dealing with substantial heterogeneity in Cochrane reviews. Cross-­‐sectional study” (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011), da artiklen er direkte møntet på metaanalyser og omhandler, hvordan heterogenitet bruges i metaanalyser. Artiklen bruger vi til at vurdere, hvordan heterogenitet anvendes i Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013). [Heidi] Der forefindes ingen kvalitative videnskabelige studier, der kan belyse sidste del af problemformuleringen om, hvordan kvinden forholder sig til perinealmassage samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan jordemoder kan vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger. Derfor mener vi, at der er argument for at genere egen empiri for at kunne besvare sidste del af problemformulering. Vi vælger fokusgruppe som metode hertil og anvender i den forbindelse metodebøgerne “Fokusgrupper for begyndere -­‐ en praktisk håndbog” (Jakobsen 2011) og “Fokusgrupper” (Halkier 2008). Førstnævnte henvender sig til studerende, som skal gennemføre fokusgrupper for første gang, og da den mest skal ses som et praktisk værktøj, anvender vi den til udformningen af fokusgruppen. Til supplering anvendes sidstnævnte både i udformning og behandling af fokusgruppens data. Forud for afholdelse af fokusgruppen, vil vi anvende “Women's views on the practice of prenatal perineal massage” (Labrecque & Eason & Marcoux 2001) til at få indsigt i den eksisterende viden om, hvordan kvinder oplever at udføre perinealmassage. Resultaterne af fokusgruppen vil vi analysere med den hermeneutiske spiral, til dette formål anvender vi Birklers (2009) udlægning af teorien om forståelsens cirkularitet. Da vi i projektet metodetriangulerer, finder vi det relevant at inddrage teori om forskellige forskningsmetoders evne til at opnå evidens med høj styrke. Derfor inddrager vi “Epidemiologi og evidens” (Juul 2011) og “Metodedebatten om Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 14 evidens” (Rieper & Hansen 2007). Sidstnævnte er en rapport, der forholder sig kritisk til en række forskellige studiedesign herunder metaanalysen samt evidenshierarkiet ved at foreslå et alternativ i form af evidenstypologi. For at kunne sætte analysernes resultater i relation til dansk jordemoderpraksis, finder vi det væsentligt at inddrage “Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151 af 08/08/2001) vedrørende information og samtykke samt “Anbefalinger for svangreomsorgen” (Sundhedsstyrelsen 2013) vedrørende anbefalinger for jordemoderkonsultation. Til at belyse baggrund for projektet og dets problemstilling har vi i indledningen anvendt diverse materialer for Jordemoderforeningen.dk, DSOG guidelines, lokale retningslinjer og diverse internetforums. Relevante sundhedsdata for projektet har vi fra Statens Serum Institut og Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Ligeledes inddrager vi “Den gode fødsel” (Bertelsen & Gohr 2006) og “Graviditet og sex” (Jordemoderforeningen 2011) til at belyse projektet problemstilling i diskussionen. 2.4 DISPONERING AF PROJEKTET
[Heidi] Vi har indledt projektet med at belyse dets problemstillingen og baggrund, hvilket leder frem til projektets problemformulering. Dernæst har vi redegjort for vores afgrænsning fra ellers relevante perspektiver på problemstillingen og afklaret diverse begreber, der er vigtige for projektet. Projektets metode, der indeholder videnskabsteoretiske overvejelser, søgestrategi, begrundelse for teori og empiri, er herefter præsenteret. Herfra vil vi præsentere teori om studiedesign og evidens samt forståelsens cirkularitet. Ligeledes vil vi præsentere empiri om anbefalinger for jordemoder-­‐
konsultation og lovstof om information. Efterfølgende vil vi præsentere og metodekritisk analysere Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013). Dernæst præsenterer vi fokusgruppen og analyserer dens data. Herpå vil vi med den hermeneutiske spiral analysere fokusgruppens resultater. På baggrund af det Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 15 præsenterede og projektets analyser følger en diskussion om, hvordan jordemoderen skal vejlede i forhold til bristninger herunder om perinealmassage skal anbefales til kvinder eller ikke. Følgeligt vil vi reflektere kritisk over eget projekt. Projektet afsluttes med en konklusion og en perspektivering. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 16 3.0 PRÆSENTATION AF TEORI OG EMPIRI I dette afsnit præsenteres teori og empiri, der indgår i projektet. 3.1 TEORI I det følgende vil vi indledningsvis præsentere den systematiske oversigtsartikel herunder metaanalysen og det randomiserede kontrollerede studie (herefter RCT). Vi vil redegøre for deres karakteristika og derunder deres styrker og svagheder i forhold til evidens og evidenstypologi. Til præsentationen vil vi anvende “Epidemiologi og evidens” (Juul 2011), “Dealing with substantial heterogeneity in Cochrane reviews. Cross-­‐sectional study” (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011) samt “Metodedebatten om evidens” (Rieper & Hansen 2007). Efterfølgende vil vi ud fra bogen “Videnskabsteori -­‐ en grundbog (Birkler 2009) præsentere teorien om forståelsens cirkularitet, herunder for-­‐forståelse, den hermeneutiske spiral og horisontsammensmeltning. 3.1.1 STUDIEDESIGN OG EVIDENS [Heidi] Da vi i projektet vil undersøge evidensen for perinealmassage som en profylaktisk metode mod bristninger, er det relevant at se på, hvordan evidens kan forstås. Evidenshierarkiet er en måde, hvorpå evidens ud fra et naturvidenskabeligt synspunkt kan rangordnes. (Rieper & Hansen 2007:18). Evidensen rangordnes efter hvor sikker den vurderes taget studiedesign i betragtning (Juul 2011:174). Højest rangeret er de studiedesign, der kommer tættest på at kunne opnå viden om kausale forhold, det vil sige viden om en direkte årsagsforklaring (Rieper & Hansen 2007:18). En systematisk oversigt over randomiserede studier tilstræber at opnå netop denne form for viden, typisk angående effekten af en behandling (Juul 2011:78), hvorfor evidens fra det studiedesign har størst styrke og rangerer højest på evidenshierarkiet (Ibid:174-­‐175). Metaanalyser indgår i eller udgør ofte en systematisk oversigtsartikel, der sædvanligvis indeholder et eller flere RCT’er (Rieper & Hansen 2007:44). En metaanalyse er en sammenfattende statistisk Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 17 analyse af resultater fra tidligere gennemførte studier med samme problemstilling (Juul 2011:169). Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013) rangerer højest på evidens-­‐
hierarkiet, da det er en systematisk oversigtsartikel, der udgøres af en metaanalyse, hvor eksisterende evidens for effekten af perinealmassage mod bristninger er blevet systematisk indsamlet, analyseret, vurderet og formidlet (Juul 2011:174). Essentielt for kvalitet i en metaanalyse er inklusion af studier. For at undgå bias er det afgørende at søgningen efter studier til inklusion er grundig og systematisk, at der søges efter publicerede og ikke-­‐publicerede studier, at der søges i flere databaser og ikke kun efter studier publiceret på engelsk. Desuden er det relevant at forholde sig til studiernes metodiske kvalitet, og om deres effektmål er sammenlignelige (Juul 2011:171-­‐173). Til at vurdere studiernes sammen-­‐
lignelighed kan der anvendes en heterogenitetstest, der undersøger, hvorvidt resultaterne af de inkluderede studier viser effekt, der går i samme retning. Der accepteres normalvis en heterogenitet på op til 50 %. Er heterogeniteten stor og dermed variationen mellem studierne, må det skyldes systematiske fejl og ikke tilfældigheder (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011). Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013) indeholder en metaanalyse over fire RCT’er, der undersøger effekten af perinealmassage mod bristninger. Et RCT er et studiedesign, der rangerer højt på evidenshierarkiet på grund af dets styrke, som resultat af randomisering og blinding (Rieper & Hansen 2007:22). Kendetegnende for et RCT er dets randomisering (Ibid:21), der er en lodtrækningsmetode, som benyttes med henblik på at allokere studiedeltagerne tilfældigt i to eller flere grupper. Herved forsøges der at opnå sammenlignelige grupper, hvor interventionen er den eneste forskel (Juul 2011:247).
Den naturvidenskabelige metode og kvantitative tilgang er integreret i et RCT, hvor en hypotese om en effekt bliver belyst ved aktivt at udsætte en gruppe for en eksponering og udelade den i en anden gruppe (Juul 2011:78). Det er i studiets behandling af data, at Karls Poppers teori om falsifikation udnyttes. Data i et RCT behandles ud fra en hypotese om ingen forskel mellem de to grupper, en såkaldt Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 18 nulhypotese (Ibid:70). Sagt anderledes behandles data i et RCT med udgangspunkt i, at eksponeringen ikke har nogen effekt, hvilket betyder, at nulhypotesen for undersøgelsen af effekten af perinealmassage må være, at der ingen effekt er af perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger. I et RCT bestræber man sig desuden på en god blinding, hvor ingen involverede parter har kendskab til, hvem der er udsat for eksponeringen (Rieper & Hansen 2007:22). I undersøgelsen om effekten af perinealmassage, vil det dog kun være muligt med enkeltblinding, da kvinderne vil vide, om de er eksponerede for perinealmassage eller ikke. 3.1.1.1 TYPOLOGI OVER STUDIEDESIGN [Heidi] Som alternativ til evidenshierarkiet er evidenstypologi, der med udgangspunkt i problemstillingen dømmer et studiedesigns udsagnskraft (Rieper & Hansen 2007:78). Det betyder, at evidens fra et RCT om effekt af en behandling har stor styrke, når den vurderes ud fra typologien. Er målet derimod evidens om brugerperspektiv, hvorfor en behandling virker og hvordan den opleves, er RCT ikke det studiedesign, der giver evidens af størst styrke, men derimod kvalitative studiedesign (Ibid:79-­‐81). Evidenstypologi kan således være argument for at anvende flere studiedesign, hvorved der kan opnås en mere helhedsorienteret viden om indsatser (Ibid). 3.1.2 FORSTÅELSENS CIRKULARITET [Cecilie] Et af de grundlæggende spørgsmål i hermeneutikken er, hvordan vi opnår forståelse, og dermed metoden til opnåelse af forståelse (Birkler 2009:95). Et af de vigtigste begreber i forhold til, hvordan vi skaber ny viden gennem forståelse, er begrebet for-­‐forståelse. For-­‐forståelse betyder den forståelse, der går forud for selve forståelsen (ibid:96), og det er den forståelse, man møder et objekt med. Vores for-­‐forståelser kan rumme fordomme, forventninger og formeninger, og kan samlet kaldes for vores forståelseshorisont (ibid:97-­‐98). Vores forståelseshorisont er det punkt, hvorfra alt bliver anskuet og fortolket ud fra (ibid). På baggrund af forståelseshorisonten kan der skabes en ny forståelse Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 19 gennem den hermeneutiske spiral. Den hermeneutiske spiral bygger på tanken om forståelsens cirkularitet (ibid:98), da en ny forståelse kan skabes i en cirkulær proces, hvor delforståelsen påvirker helhedsforståelsen og omvendt (ibid). Processen kan beskrives således, at i tilgangen til et objekt medtages en for-­‐
forståelse fra forståelseshorisonten, dernæst be-­‐ eller afkræftes for-­‐forståelsen, hvorved der opnås en ny delforståelse. Delforståelsen reviderer forståelseshorisonten og dermed helhedsforståelsen, hvorved der opnås en ny forståelseshorisont. Med en ny forståelseshorisont kan der igen opnås en ny delforståelse, som igen kan revidere helhedsforståelsen, og sådan kan processen fortsætte cirkulært (Ibid). Der sker en horisontsammensmeltning, hver gang en ny delforståelse reviderer helhedsforståelsen (Birkler 2009:101). Det vil sige, at hvis to mennesker forsøger at forstå hinanden, vil der ske en sammensmeltning af dele af deres horisonter, de deler således en forståelse. Vigtigt for horisontsammensmeltning er kommunikation og dermed dialogen mellem to mennesker, hvor det ikke handler om at have patent på sandheden, men om at forstå det den anden forstår (ibid:102). Det er i denne sammenhæng vigtigt at kunne tilsidesætte sin for-­‐
Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 20 forståelse og dermed stille sig åben og ydmyg overfor dét, der ikke forstås eller endnu ikke vides om den anden. 3.2 EMPIRI Nedenstående vil vi ud fra “Anbefalinger for svangreomsorgen” (Sundheds-­‐
styrelsen 2013) præsentere anbefalinger for jordemoderkonsultationen samt ud fra “Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151 af 08/08/2001) præsentere lovstof om information. 3.2.1 ANBEFALINGER FOR JORDEMODERKONSULTATION [Heidi] Af “Anbefalinger for svangreomsorgen” (Sundhedsstyrelsen 2013) fremgår det, at indholdet i og antallet af jordemoderkonsultationer bør afhænge af kvindens individuelle behov, som bør afdækkes i dialog mellem jordemoderen og kvinden og hendes partner. Formålet med svangreomsorgen er blandt andet at dække psykologiske aspekter af graviditet, fødsel og barsel (Ibid:39). Ifølge anbefalingen bør samtlige jordemoderkonsultationer indeholde dialog, der hjælper kvinden til at drage god omsorg for sig selv og kunne tage valg på baggrund af information. I tillæg anbefales det, at der i dialogen i nogle af jordemoderkonsultationerne er fokus på kvindens trivsel, tanker og overvejelser om graviditeten, fødslen og barselsperioden (Ibid:42). Basistilbuddet til normale førstegangsfødende inkluderer 8 jordemoder-­‐
konsultationer, hvoraf de 7 er i graviditeten og 1 er efter fødslen. Derudover er der tilbud om, at hun kan komme til egen læge 3 gange i løbet af graviditeten og 1 gang 8 uger efter fødslen. Tilbuddet inkluderer tilmed 2 ultralydsundersøgelser (Ibid:41). Sundhedsstyrelsen (2013:41) påpeger, at der bør være mulighed for tilbyde flere eller færre konsultationer afhængig af det individuelle behov. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 21 3.2.2 LOVSTOF OM INFORMATION [Cecilie] Af “Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151 af 08/08/2001) fremgår det, at: Jordemoderen har pligt til at informere kvinden om hendes tilstand og om undersøgelser, behandlinger og indgreb, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Kvinden har ret til at frabede sig information, men der er ikke mulighed for, at jordemoderen kan afgøre, at kvinden ikke kan tåle at blive informeret. På grundlag af informationen skal kvinden give sit samtykke til undersøgelse eller behandling mv. eller frabede sig behandling. Af ovenstående kan der udeledes, at konsultationsjordemoderen har pligt til at informere kvinden om hendes risiko for at briste under fødslen og forebyggelse heraf. Dog kan kvinden frasige sig at modtage informationen, men jordemoderen kan ikke afgøre, om kvinden behøver den. Det er kvindens samtykke, der er afgørende for om informationen skal gives. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 22 4.0 METODEKRITISK ANALYSE AF COCHRANE REVIEW I dette afsnit vil vi præsentere Cochrane reviewet “Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013). I præsentationen vil vi løbende metodekritisk analysere reviewet med fokus på de resultater, der har relevans for besvarelsen af vores problemformulering. 4.1 BAGGRUND [Cecilie] Baggrunden for studiet var, at der er set en sammenhæng mellem graden af bristninger og lang-­‐ og kortsigtet morbiditet, såsom perineale smerter post partum, dyspareuni, urin-­‐ og analinkontinens (Ibid:2-­‐3). Ligeledes ses det, at jordemødre har anbefalet flere gravide perinealmassage som en metode til at reducere incidensen af bristninger. Teorien er, at perinealmassage øger fleksibiliteten af de perineale muskler og dermed perineums eftergivelighed, hvilket gør det muligt for perineum at strække sig mere under fødslen end uden massage, og dermed nedbringe risiko for alvorlige bristninger under fødslen (ibid:3). 4.2 FORMÅL [Heidi] Studiets formål var at undersøge effekten af antenatal perinealmassage på incidensen af bristninger under fødslen samt efterfølgende morbiditet sammenlignet med ingen massage (ibid:3). 4.3 METODE 4.3.1 INKLUSIONSKRITERIER [Heidi] For at et studie kunne inkluderes i Cochrane reviewet havde forfatterne en række inklusionskriterier: randomiserede eller quasi-­‐randomiserede studier, deltagerne skulle være gravide med intenderet vaginal forløsning og have udført perinealmassage minimum fire uger før termin. Interventionen skulle bestå i perinealmassage, hvor metoden var beskrevet og udført enten af kvinden og/eller Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 23 hendes partner (Ibid:3). Studiernes effektmål skulle inkludere nogle af følgende effektmål: suturkrævende bristninger, grad 1, 2 og 3 & 4 bristninger og episiotomi. Der var intet krav om, at studierne skulle være publiceret. (Ibid:3-­‐4). 4.3.2 SØGESTRATEGI [Heidi] I søgningen efter studier til inklusion i Cochrane reviewet anvendte forfatterne registeret “The Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trails Register”. Desuden søgte forfatterne i “CENTRAL (The Cochrane Library 2012, Issue 10), PubMed (1966 to October 2012) and EMBASE (1980 to October 2012)” (Beckmann & Stock 2013:4). Forfatterne tog kontakt til forskerne bag studierne for yderligere information. Ydermere undersøgte forfatterne for igangværende forskning og orienterede sig i relevante referencelister. Selve inklusionen og analysen af de inkluderede studier gjorde forfatterne uafhængigt af hinanden. Til formålet anvendte de ovenstående selektionskriterier samt nogle fælles udarbejdede kvalitetskriterier (Ibid). Alle kriterier er der redegjort udførligt for i et af reviewets bilag (Ibid:52). 4.3.3 INKLUDEREDE STUDIER [Heidi] Forfatterne inkluderede i alt fire publicerede studier. “Labrecque 1994”, “Labrecque 1999”, “Shimada 2005” og “Shipman 1997”, der tilsammen involverede 2497 kvinder (Beckmann & Stock 2013:4). Der er i Cochrane reviewet ingen redegørelse for studiernes periode, og hvor de har fundet sted, men vi har fundet frem til, at to af studierne er fra Canada, ét er fra Japan og ét er fra England. Forfatterne har redegjort for, at de inkluderede studier havde mindre end 5 % bortfald af deltagere. 4.3.4 RANDOMISERING OG BLINDING [Cecilie] De fire studier var randomiserede. I tre af studierne var randomiseringen sket ved computergenereret nummerering af kuverter, der var forseglede og uigennemsigtige. I “Shimada 2005” er metoden til randomiseringen uklar, hvorfor der kan være usikkerhed omkring kvaliteten af studiets randomisering. I de inkluderede studier var der enkeltblinding, da kvinderne naturligt vidste om de fik Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 24 perinealmassage eller ikke. Blindingen af jordemødrene var testet i nogle af studierne. I “Labrecque 1994” og “Labrecque 1999” havde forskerne testet blindingen i alle tilfælde og accepteret et samlet brud på blindingen på henholdsvis 6,7 % og 5,6 %. I “Shipman 1997” havde forskerne kun foretaget stikprøver for teste blindingen, imens forskerne i “Shimada 2005” ikke havde dokumenteret nogen test af blindingen. 4.3.5 STATISTIK [Cecilie] Studiernes homogenitet blev målt ved en heterogenitetstest, I2-­‐test. Såfremt I2 var under 50%, blev de betragtet som værende homogene. Forfatterne har ved beregning af relativ risiko (herefter RR) benyttet fixed effect model ved homogenitet og random fixed effect ved moderat homogenitet (I2=25-­‐50%). 4.4 RESULTATER OG ANALYSE [Heidi] Tabel 4.1 præsenterer de resultater fra Cochrane reviewet, der har relevans for vores projekt. Disse resultater vedrører kun førstegangsfødende, da det er den gruppe af kvinder, vi beskæftiger os med, således afgrænser vi os fra resultater vedrørende flergangsfødende. Effektmålet suturkrævende bristninger inkluderer alle grader af bristninger samt episiotomi og gradueres i grad 1, 2, 3 & 4 og episiotomi. Tabel 4.1 -­‐ Effekten af perinealmassage i forhold til bristninger Effektmål
Intervention
n/N (%)
622/991 (62,8)
Kontrol
n/N (%)
698/997 (70,0)
Relativ Risiko,
95% CI
0,90 [0,84;0,96]
115/991 (11,6)
124/997 (12,4)
0,97 [0,69;1,36]
Grad 2 bristninger 195/991 (19,7)
197/997 (19,8)
1,00 [0,84;1,19]
Grad 3 & 4 bristninger 44/991 (4,4)
53/997 (5,3)
0,82 [0,56;1,20]
Episiotomi 268/991 (27,0)
324/997 (32,5)
0,83 [0,73;0,95]
Suturkrævende bristninger Grad 1 bristninger Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 25 Som det fremgår af tabel 4.1 reducerer perinealmassage incidensen af suturkrævende bristninger med 10 %, hvor forskellen mellem grupperne er signifikant og Number Needed to Treat (herefter NNT) er 14. Ydermere fremgår det af tabel 1, at når de suturkrævende bristninger gradueres, er det kun i forhold til episiotomi, at der ses en signifikant forskel mellem grupperne, hvor incidensen af episiotomi reduceres med 17 % ved perinealmassage og NNT er 18. Heraf kan der udledes en usikkerhed om, hvorvidt perinealmassage primært kun har effekt mod episiotomi. Hvis perinealmassage kun har effekt mod episiotomi og ikke andre typer af bristninger, forestiller vi os, at den nedbragte episiotomifrekvens, vil medføre en øget andel af de andre typer af bristninger. Hvis det er tilfældet, skal der således være et større antal af de andre typer af bristninger i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Af tabel 1 fremgår det, at det ikke er tilfældet. Hermed kan den lavere episiotomifrekvens ses som et udtryk for et mere eftergiveligt perineum og et udtryk for en generel effekt af perinealmassage mod bristninger. I forhold til grad 3 & 4 bristninger, ses at perinealmassage reducerer incidensen med 18 %. Denne forskel er dog ikke signifikant. Konfidensintervallet for grad 3 & 4 bristninger er forholdsvis bredt, hvilket kan betyde, at resultatet er usikkert. Konfidensintervallets størrelse er afhængigt af antal tilfælde af grad 3 & 4 bristninger. Samlet i de to grupper er der kun 4,9 % kvinder, som fik en grad 3 eller 4 bristning. Det er muligt, at studiepopulationen er for lille til at kunne konkludere endeligt på dette parameter. Som det fremgår af tabel 4.1 viser resultaterne en tendens til effekt af perinealmassage. Der er således risiko for en type 2 fejl, hvor der fejlagtigt konkluderes, at der ikke er en sammenhæng mellem perinealmassage og grad 3 & 4 bristninger. Samme risiko gør sig gældende for grad 1 bristninger, hvor konfidensintervallet ligeledes var forholdsvist bredt. Som det fremgår af tabel 4.1 ses der i forhold til grad 1 bristninger, at perinealmassage reducerer incidensen med 3 %. Denne forskel er dog ikke signifikant. Heterogenitetstesten for grad 1 bristninger viste, at I2= 40 % og blev således vurderet moderat homogen. Forfatterne valgte at beregne RR ved hjælp af random effekt model og dermed antog de, at den sande effekt varierede mellem Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 26 studierne (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011:1). Ved denne metode vægtes hvert studie individuelt og metoden har tendens til at tildele små og ofte fejlbehæftede studier uforholdsmæssig stor vægt sammenlignet med større studier (Ibid:5). Det lille studie, “Shimada 2005”, fik på grund af random effekt model tildelt større vægt end ved fixed effekt model, dette kan have givet en underestimering af effekten af perinealmassage, da “Shimada 2005” trækker i modsat retning end resultatet. 4.4.1 BLINDING [Cecilie] Forfatterne har gjort en indsats for at afdække blindingsgraden i de enkelte studier, hvorfor det for os er let gennemskueligt, at denne er forbundet med flere problematikker, der kan have haft indflydelse på resultatet. At allokeringen ikke var skjult for kvinderne, kan have haft indflydelse på kvindernes indstilling og dermed deres forholden sig til fødslen, således at kvinderne i interventionsgruppen generelt var mere villige og positive i forhold til presseperioden. Der er således en reel mulighed for, at disse kvinder var psykisk bedre indstillet på at samarbejde med jordemoderen, og dermed har jordemoderen haft større mulighed for at håndtere denne kvinde i hendes pressemetode og dermed nedsætte risikoen for bristninger. Altså er der en potentiel risiko for confounding, således at kvindens positive indstilling og det gode samarbejde mellem kvinden og jordemoderen kan være årsagen til, at der i interventionsgruppen viste sig at være en reduktion i incidensen af suturkrævende bristninger. Således er der en risiko for, at effekten af perinealmassage er blevet overestimeret. Desuden kan den manglende skjulte allokering have medført, at de kvinder, som blev allokeret til kontrolgruppen, ikke var compliante og således valgte at foretage perinealmassage på eget initiativ. Er dette tilfældet er der risiko for, at kontrolgruppen har indeholdt kvinder, der egentlig havde været udsat for intervention. Således kan effekten af perinealmassage være blevet underestimeret, hvorfor den manglende signifikante effekt i forhold til grad 1, 2 og 3 & 4 bristninger kan skyldes manglende compliance i kontrolgruppen. Er det derimod Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 27 tilfældet, at det var i interventionsgruppen, der var manglende compliance, fordi kvinderne eventuelt følte ubehag eller besvær ved at udføre perinealmassage, har det ligeledes kunne føre til underestimering af resultatet. Resultaterne er behandlet efter intention to treat og ikke per protokol. Intention to treat tager ikke højde for det skæve frafald, som der her kan være på grund manglende compliance i grupperne. Det kunne derfor have været interessant at se resultaterne behandlet efter per protokol. Med den metode gås der dog på kompromis med randomiseringen, hvorfor der er større risiko for confounding og således behov for en skærpet opmærksomhed herpå. Alle deltagere var blevet bedt om ikke tilkendegive deres allokering for fødselshjælperen. Forfatterne har redegjort for brud på blinding i forhold til fødselshjælperen. Forfatterne har vurderet, at risiko for brud på blinding var uklar i “Shipman 1997” og “Shimada 2005”, med i alt 913 inkluderede kvinder, hvor der ikke var foretaget en konsekvent test af blindingen. Således er der en reel mulighed for, at der har været stort brud på blindingen, og at det har kunne påvirke resultatet. Manglende blinding af fødselshjælperen kan potentielt have været medvirkende til en skærpet opmærksomhed på at undgå bristninger, vurderingen af deres grad og dokumentation herom. Såvel som manglende blinding kan have medført en overvurdering af bristningsgraderne hos kvinder, som ikke har udført perinealmassage. Derudover vil brud på blindingen have kunne påvirket anvendelsen af episiotomi. Således er der risiko for, at manglende succesfuld blinding kan have ført til over-­‐ eller underestimering afhængig af fødselshjælperens præference i forhold behandlingen og dermed en let skævvridning af resultatet. Forfatterne har for at validere Cochrane reviewet testet for compliance, hvilket er lykkes at teste for i “Labrecque 1999” og “Shipman 1997”. Herved har forfatterne fundet, at der er en korrelation mellem hyppighed af perinealmassage og hyppighed og grad af bristninger. Der synes at være en tendens til, at perinealmassage ved hyppigt brug ikke har effekt mod bristninger. Kvinderne skulle selv rapportere med hvilken hyppighed, de havde foretaget massagen. Der er således i studiet risiko for informationsbias, da det er muligt, at kvinderne med Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 28 henblik på at please kan have over-­‐ eller underrapporteret i forhold til deres præferencer. Tilmed er datamaterialet for lille til at lave denne graduering og undersøge herpå, hvorfor vi vurderer, at det må kræve yderligere undersøgelse for at komme dette nærmere. 4.4.2 PUBLIKATIONSBIAS [Cecilie] Forfatterne har ikke oplyst, hvorfra studierne blev udført, hverken land eller fødested. Der er ikke blevet beskrevet geografiske forskelle eller forskelle i standardbehandlinger de enkelte fødesteder imellem, såsom eksempelvis sædvanlig anbefaling af perinealmassage, håndtering af forløsning af barnet og klassificering af bristninger. Desuden er studierne lavet over en større årrække, hvor der kan være sket betydelige ændringer. Udover geografiske forhold er der ligeledes ikke redegjort for andre demografiske forhold såsom etnicitet, alder, BMI og socioøkonomiske forhold, hvorfor det kan være vanskeligt at vurdere sammenligneligheden af studiernes populationer. Der er ydermere ikke stratificeret for confoundere, eksempelvis for alder, vævstyper, fødselsvægt, instrumentel forløsning, andre forebyggende indsatser og motionsniveau, der muligvis kan have betydning for forekomst af bristninger. “Shimada 2005” er et lille studie, med 63 inkluderede kvinder. Typisk er små studier forbundet med flere metodiske fejl og dermed bias (Schroll & Moustgaard & Gøtzsche 2011:5). “Shimada 2005” er publiceret på japansk, og forfatterne har selv gjort opmærksom på, at det ikke har været muligt for dem at få opklarende svar på deres spørgsmål til studiet. Vi finder det problematisk, at studiet er blevet inkluderet i metaanalysen, idet det kan være forbundet med bias, som forfatterne ikke havde mulighed for at få afklaret, bias som eventuelt har påvirket studiets resultater. Derudover kan det pointeres, at forfatterne havde medtaget “Labrecque 1994”, som ligeledes var et lille studie og tilmed et pilotstudie, hvilket også kan have være forbundet med flere metodiske fejl og dermed bias (Ibid:5), der har kunne påvirke resultatet. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 29 4.4.3 INTERN VALIDITET [Cecilie] Cochrane reviewet lever generelt op til dets design på en tilfredsstillende måde, hvilket er væsentligt i forhold til vurderingen af den interne validitet. Eksempelvis var randomiseringen overordnet god i de inkluderede studier, hvilket forebygger confounding. På samme måde var de statistiske beregninger valide, herunder var heterogeniteten overvejende lav. Heterogenitetstesten var signifikant homogen (I2=0 %) ved størstedelen af effektmålene. Tilmed er gennemsigtigheden høj i forhold til forfatternes inklusion af studier og deres kriterier. Dog kan det diskuteres, hvorvidt inklusionen af de to små studier “Labrecque 1994” og “Shimada 2005” er rimelig og betydningen heraf i forhold til bias. I tillæg er der områder, hvorpå studierne ikke lever fuldstændigt op til deres design, da der kun var mulighed for enkeltblinding, hvilket kan have været forbundet med confounding og informationsbias. Hermed vurderer vi, at Cochrane reviewets validitet er moderat intern. 4.4.4 EKSTERN VALIDITET [Heidi] I forhold til den eksterne validitet er det væsentligt at påpege, at de inkluderede studier er af ældre dato, da praksis ændres over tid eksempelvis i forhold til modefænomener indenfor obstetrikken, kommunikation og procedurer. Forskellene mellem de inkluderede landes daværende standardbehandlinger og dansk praksis nuværende standardbehandlinger har betydning for overførbarheden af Cochrane reviewets resultater og dermed dets eksterne validitet. Desuden svækkes den eksterne validitet, da praksis for episiotomi er forskellig landene imellem herunder også Danmark. Størstedelen af Cochrane reviewets studiepopulation kommer fra lande, vi sædvanligvis sammenligner os med, hvilket er godt for overførbarheden af resultaterne. Hermed vurderer vi, at Cochrane reviewets resultatet er moderat ekstern valid, trods resultatet er svært direkte at overføre til dansk praksis. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 30 4.5 DELKONKLUSION [Heidi & Cecilie] På baggrund af ovenstående vurderer vi, at perinealmassage synes at kunne reducere andelen af kvinder, som får suturkrævende bristninger under fødslen, herunder episiotomi. Der er dog usikkerhed om denne effekt primært gælder for episiotomi, eller om effekten tilmed gælder alle grader af bristninger. Resultat må tages med forbehold i dansk praksis på grund af dens eksterne validitet. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 31 5.0 PRÆSENTATION OG ANALYSE AF FOKUSGRUPPE I dette afsnit vil vi præsentere vores fokusgruppe. Indledningsvis vil vi gennemgå formål og baggrund for at generere egen empiri i form af en fokusgruppe. Derefter vil vi gøre rede for metoden og herunder projektet begrænsninger i forhold til udarbejdelse af fokusgruppen. Afslutningsvis vil vi præsentere og analysere data fra fokusgruppen. 5.1 FORMÅL [Heidi] Vores formål med fokusgruppen tager afsæt i sidste del af problemformuleringen og var dels at få viden om, hvordan nogle kvinder forholder sig til perinealmassage, hvordan nogle kvinder forholder sig til deres mulighed for at briste, og dels hvordan jordemoderen kan vejlede dem i forhold til dette. 5.2 BAGGRUND [Heidi] Baggrunden og argumentet for at generere egen empiri i form af en fokusgruppe er, at der ikke forefindes nogen kvalitativ videnskabelig litteratur, der kan belyse sidste del af problemformuleringen. Dog er der forskning (Labrecque & Eason & Marcoux 2001), som tyder på, at der er divergerende holdninger blandt kvinder i forhold til perinealmassage, hvorfor det er interessant at undersøge dette yderligere i dansk kontekst. 5.2.1 FOR-­‐FORSTÅELSE [Heidi] Som det første i udarbejdelsen af fokusgruppen gjorde vi vores for-­‐forståelse bevidst. Dette med henblik på at højne gennemsigtigheden og siden hjælpe til en systematik i vores fortolkning af fokusgrupperesultaterne (Halkier 2008:78). Vores for-­‐forståelse var, at kvinder har en frygt for den mulighed, der er for at briste under fødslen. Tilmed var det vores overbevisning, at den frygt får meget plads i deres tanker i graviditeten. Desuden havde vi ingen forventning om, at alle gravide deler samme holdning i forhold til perinealmassage og dens anvendelse. Dog forventede vi, at der er en overvægt af gravide, som er skeptiske og Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 32 afholdende overfor metoden. Vi troede dog ikke, at kvinder med frygt for at briste vil afvise metoden fuldstændig, da deres frygt for muligheden for at briste under fødslen vil være overskyggende. Således vil kvinder med en frygt for at briste være villige til at prøve perinealmassage, selvom de herved vil overskride nogle grænser i forhold til deres blufærdighed og egen intimitet. Vi forventede, at gravides frygt for at briste er motivation til metoden, selvom den kun med nogen sandsynlighed nedsætter risikoen for at briste. Til sidst havde vi en forventning om, at gravide efterspørger mere information omkring bristninger herunder grader, hyppighed, suturering, opheling og prognose, samt hvad der gøres af tiltag under fødslen for at forebygge bristninger. 5.2.2 PERINEALMASSAGE OG EVIDENS [Heidi] I vores metodekritiske analyse af Cochrane reviewet, “Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013) fandt vi, at perinealmassage synes at reducere incidensen af suturkrævende bristninger herunder episiotomi. Dog mener vi, at resultatet må tages med forbehold i dansk praksis på grund af dens eksterne validitet, hvilket vi medtog i vores overvejelser i forhold til udarbejdelsen af vores fokusgruppe. Artiklen “Women's views on the practice of prenatal perineal massage” (Labrecque & Eason & Marcoux 2001) anvendte vi desuden i udarbejdelsen af fokusgruppen. Artiklen anvendte vi til at få indsigt i den eksisterende viden om, hvordan gravide kvinder oplever at udføre perinealmassage. Vi mente, at en sådan viden var nødvendig for fokusgruppens deltagere, for at de kunne diskutere indsatsen og forholde sig til den med rimelighed. Artiklen bygger på et observationelt studie som efterled til et RCT, som er et af de studier, der indgår i Cochrane reviewet (Beckmann & Stock 2013). Studiet undersøger, hvorledes canadiske kvinder, som praktiserede perineal-­‐
massage i graviditeten vurderede denne metode (Labrecque & Eason & Marcoux 2001:499). Artiklen vidner om, at nogle gravide kvinder havde oplevet perinealmassage som værende smertefuld ved begyndelse og mindre smertefuld med tiden (ibid:501-­‐502). Nogle kvinder havde været tilfredse med at udføre perinealmassage, og nogle kvinder havde med tilfredshed fået deres partner til at udføre massagen (Ibid:502). Desuden synes nogle kvinder, at perinealmassage Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 33 havde forberedt dem på fødslen (Ibid). Dog havde fødslens udfald haft betydning for kvindernes efterfølgende vurdering af perinealmassage (Ibid:503). 5.3 METODE [Cecilie] Med fokusgrupper er det muligt at opnå forståelse for et emne og få be-­‐ eller afkræftet hypoteser om holdninger til et bestemt emne (Jakobsen 2011:12) Ydermere har fokusgrupper det potentiale at kunne producere koncentreret data om et bestemt emne (Halkier 2008:14). Således kan fokusgrupper anvendes til at få viden om, hvordan gravide kvinder forholder sig til perinealmassage og deres risiko for at briste. Når fokusgrupper skal planlægges, skal der tages højde for en række metodiske valg i form af rekruttering af deltagere, det praktiske og strukturering af fokusgruppen (Halkier 2008:26). På grund af projektets tidsmæssige ramme har vi været begrænset i forhold til disse valg. 5.3.1 REKRUTTERING AF DELTAGERE [Cecilie] Vi valgte at afholde én fokusgruppe, velvidende om, at afholdelse af flere fokusgrupper kan give flere fordele i form af risikominimering og datamætning (Jakobsen 2011:22). I vores rekruttering af deltagere havde vi som udgangspunkt ingen krav til, at gruppen skulle være sammensat af forskellige profiler, da vi var bevidste om, at rekrutteringen af deltagerne var udfordret af tidsbegrænsningen. I tilfælde af et stort antal tilmeldinger, kunne vi fravælge deltagere, på baggrund af oplysninger om paritet, gestationsalder, alder og beskæftigelse, givet ved tilmelding. Således var der mulighed for, at fokusgruppen kunne komme til at bestå af forskellige profiler. Antallet af deltagere i fokusgrupper afhænger typisk af emnet, hvor mindre gruppe er mere velegnet til intime og sensitive emner (Halkier 2008:34). Vi accepterede antallet fire til seks deltagere i kraft af, at emnerne bristninger og perinealmassage er intime. Ulemperne ved en sådan lille gruppe kan være mangel på dynamisk interaktion og sårbarhed for afbud (ibid). Til rekruttering af deltagere udformede vi en invitation til fokusgruppeinterview (Bilag 2), som vi efter tilladelse annoncerede med i det lokale jordemodercenter, Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 34 Odense Jordemodercenter. Annonceringen bestod i personlig fremmøde til fem fødselsforberedelseshold, hvor vi gav en kort information om afholdelse af fokusgruppe, ydermere bestod annonceringen i et opslag af invitationen i venteværelset. Med kun to tilmeldinger og mindre end en uge til afholdelse af fokusgruppen, valgte vi i tillæg at rekruttere via eget netværk. Vi rekrutterede ikke gravide, vi selv kendte, da der er risiko for særstatus og sympatisvar ved en personlig relation (Jakobsen 2011:56). Fordelene ved at rekruttere gennem eget netværk kan være, at deltagere føler en vis forpligtigelse til at møde op, ligeledes kan de føle sige tryggere (Halkier 2008:33). For at få gravide kvinder til at deltage i en fokusgruppe, kan det være fordelagtigt at gøre opmærksom på, hvad de potentielt kan få ud af det (Jakobsen 2011:56). Vi lagde derfor i invitationen op til, at kvinderne ville få mulighed for at tale og dele tanker med andre gravide, få information om forebyggelse af bristninger, forfriskninger og samvær. Derfor er det muligt, at de rekrutterede har haft en særlig interesse for emnet bristninger. Resultatet af rekrutteringen var fire deltagere, hvor alle var førstegangsfødende, i alderen 24-­‐31 år, gestationsalder uge 10 -­‐ 32, beskæftigelse i form af arbejdsløs veterinærsygeplejerske, arbejdsløs pædagog, ph.d.-­‐studerende i biologi og sygeplejerskestuderende. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 35 5.3.2 DET PRAKTISKE [Cecilie] Fokusgruppen blev afholdt i Odense Jordemodercenter og var derfor et emne-­‐
relevant sted, hvor deltagerne tilmed var vant til at komme (Halkier 2008:36-­‐37). Vi optog fokusgruppen på to mobiltelefoner og videokamera, dette for at sikre os en god optagelse og det visuelle og det nonverbale udtryk, der fås ved en video (Jakobsen 2011:42). Vi gav ikke deltagerne gaver for deltagelse, men som Jakobsen (2011:44) foreslår gav vi forplejning under interviewet i form af kaffe, the, frugt, snacks og kage. 5.3.3 STRUKTURERING AF FOKUSGRUPPE [Cecilie] I gennemførelsen af fokusgruppen påtog vi os henholdsvis en rolle som moderator og en rolle som observatør/assistent. Fokusgruppen var struktureret i en tragt-­‐
model, som er en kombination af en løs-­‐struktureret og en stram-­‐struktureret fokusgruppe, hvor man starter åbent og slutter struktureret (Halkier 2008:39). På den måde fik vi en bred viden om kvindernes tanker i graviditeten og dernæst en mere specificeret viden om deres tanker om bristninger og perinealmassage. Spørgeguiden (Bilag 4) udformede vi med udgangspunkt i projektets problemformuleringen og dertil vores for-­‐forståelse. Da vi var nået igennem de tre af emnerne, gav vi kvinderne information om bristninger og forebyggelse samt perinealmassage (Bilag 3). 5.4 BEHANDLING AF DATA Nedenstående præsenteres metoden, som vi har anvendt til behandling af fokusgruppens data. 5.4.1 TRANSSKRIBERING [Heidi] I behandlingen af data lavede vi en transskribering, for at gøre data overskuelige og kunne lave en systematisk analyse heraf, velvidende, at data således reduceres og bliver en skriftlig repræsentation af fokusgruppen (Halkier 2008:70). Reduktionen forsøgte vi at imødekomme ved at indskrive diverse lyde, øvrige mundtlige udtryk som eksempelvis latter, markere tonefald og ikke rense data for Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 36 ufærdige sætninger samt korte udtryk som “øh” og “ik os”. Det var en fordel for os og med til at højne kvaliteten af transskriberingen, at vi selv stod for den, da vi havde været til stede ved afholdelsen af fokusgruppen og derfor kunne genkende stemmerne samt lettere indarbejde det talte sprogs karakteristika og øvrige lyde i det skriftlige datamateriale (ibid: 70-­‐71). Til formålet, at få omsat talesproget og de øvrige lyde til skriftsprog, anvendte vi transskriberingsregler som Halkier (2008:72) har præsenteret. Transskriberingen vedlægges ikke projektet for at beskytte vores deltagere. Desuden har vi gjort os yderligere etiske overvejelser i forhold anonymisering af deltagerne, hvorfor vi har erstattet kvindernes navne med bogstaver. Optagelserne vil ikke blive vist til andre og slettes efter projektets afslutning. 5.4.2 KODNING OG KATEGORISERING [Heidi] For at få datamaterialet yderligere systematisk reduceret lavede vi en kodning, som bestod i at inddele det skriftlige materiale i mindre meningsbærende dele og give dem et dækkende mærkat (Halkier 2008:73). Dette var vores måde, hvorpå vi nåede frem til, hvad der mere overordnet var blevet talt om indholdsmæssigt i fokusgruppen. Kategoriseringen var næste led i databehandlingen, hvor vi satte de forskellige koder i forhold til hinanden for at afdække, hvorvidt nogle af koderne havde en sammenhæng, var modsatrettede eller havde konsekvenser for hinanden (ibid:75). 5.5 RESULTATER OG ANALYSE I dette afsnit præsenterer vi resultaterne fra analysen af fokusgruppen. Resultaterne opfylder formålet med fokusgruppen og udgør i alt fire kategorier. Hver kategori og dens koder er illustreret i en figur. Vi vil med de af deltagernes mest dækkende citater præsentere kategorierne nedenstående. 5.5.1 EN GLÆDELIG BEGIVENHED [Heidi] Som det fremgår af figur 5.2 ser alle på den forestående begivenhed, at blive mor, som glædelig. Det er dog en glædelig begivenhed, som har tre under foki, således føler nogle kvinder, at det at komme dertil er en glædelig begivenhed, “[...] har Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 37 egentlig glædet mig til sårn hele graviditeten, til at se, hvad der sker med ens krop og med ens psyke og i forholdet [...]” (Kvinde A). Her er der fokus på glæden ved de forandringer, som graviditeten giver. I tillæg glæder nogle kvinder sig til den fysiske oplevelse ved fødslen, da de er nysgerrige på, hvad deres kroppe kan præstere. Desuden har nogle kvinder fokus på den emotionelle del ved at skifte til en ny identitet og herunder partnerens identitetsskifte, “[...] jeg glæder mig til [...] at se min kæreste, fordi han er sådan meget følsom og, og sådan se ham opnå den der kærlighed” (Kvinde C). 5.5.2 FRYGT FOR AT BRISTE [Cecilie] Alle kvinderne har en frygt for at briste. At briste er dét kvinderne frygter mest ved fødslen fraset en kvinde, hvis frygt for sectio er større. Det er forskelligt, hvor meget kvinderne frygter at briste og således også forskelligt, hvordan kvinderne forholder sig til muligheden for at briste. Én kvindes frygt er ikke så stor, da hun ser muligheden for at briste, som en naturlig del af fødslen, “Men øh, så jeg tænker det øh, det er en naturlig ting. Det skal nok gå. Det kan godt være, at det ik bliver så sjovt, men, det er mere sådan en, en, det har man gjort i mange år, det kan jeg os godt” (Kvinde B). En anden kvindes frygt for at briste er en del af en generel frygt for fødslen, der gør hende ængstelig, [...] jeg er bange for det hele. Jeg er bange for jeg dør, jeg er bange for mit barn dør, øh, jeg er bange for alt, der er ikke noget, jeg ik er bange Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 38 for, det øh. Ja, jeg ved ik? Jeg synes, jeg virker lidt som en person med angst, efter jeg er blevet gravid (Kvinde C). Som det fremgår af figur 5.3 frygter nogle kvinder et ændret selvbillede ved at briste, herunder at sexlivet vil blive udfordret. [...] det er jo de der helt voldsomme bristninger, jeg også er rigtig bange for, som endetarmen der lige eller ringmusklen, eller at man sprækker opad … Og så det der med, at man skal ud og tis bagefter, og få gang i et sexliv igen, [...] at føle, at man bare er sådan hel forkert og syet sammen og, ja men, at det, at det kommer til at føle så mærk’ligt dernede i forhold til, hvad man er vant til [...] (Kvinde A). En anden kvinde frygter at briste, fordi hun er bekymret for, at det vil være smertefuldt i det øjeblik, hvor bristningen sker. Lemlæstelse ved at briste er en generel frygt blandt alle kvinderne, “[...] man er lidt bange for udkommet til sidst og egentlig, man har lidt en frygt, [...] så kan man ikke lade være med at tænke, åh nej, hvis jeg nu ender med at skulle gå med ble [...]” (Kvinde D). 5.5.3 INFORMATION SOM FORUDSÆTNING FOR REDUKTION AF FRYGT [Heidi] Kvinderne mener, at information om bristninger kan afhjælpe deres frygt for at briste. Kvinderne giver udtryk for, at de på hver deres måde forsøger at indhente information om at briste under fødslen. Nogle kvinder oplever, at information om bristninger fra fødselsforberedelse hjælper dem i denne frygt, andre bliver hjulpet af andre kvinders fødselshistorier henholdsvis i omgangskredsen og på de sociale medier, “Jeg læser det sån på Facebook, altså folk, der skriver de lige har født. [...] Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 39 Ja, jamen så fortæller de sån, hvordan deres fødsel er gået og sån noget, jeg synes, at det hjælper meget [...]”(Kvinde C). Desuden er der kvinder, som søger information fra faglitteratur, der kan hjælpe dem med at håndtere frygten. En af kvinderne har overvejet at bede om sectio for at eliminere hendes frygt for at briste. Som det illustreres i figur 5.4 har kvinderne behov for og mangler yderligere information fra jordemoderen, da de mener, det kan ændre deres måde hvorpå, de forholder sig til muligheden for at briste og dermed reducere deres frygt herfor. Fra jordemoderen ønsker de at få skriftlig information om forløbet efter en bristning samt faktuel viden om bristninger herunder hyppighed, Måske os se en forløbsplan på, hvis bristningen sker, jamen hvad er det så der kommer til at ske efterfølgende [...] så er det, dét jeg har at forholde mig til [...] altså bare lige se det for sig, sån så det ik er sån helt uvirkeligt og... sån alienagtigt [...] bare sån nogle små foldere eller et eller andet, man lige, ”bristning -­‐ all you need to know” (Kvinde D). Desuden vil de gerne have viden om forebyggelse af bristninger, herunder viden om jordemoderfaglige indsatser mod bristninger og viden om konkrete tiltag gravide kvinder kan gøre for at forebygge bristninger, “[...] Men sån helt konkret... nogle tiltag jeg sån selv ku gå hjem og, og gå i gang med, bækkenbundsøvelser eller, og så har jeg så også hørt, at man kan massere sit mellemkød og sån nogle ting [...]” (Kvinde A). Herudover er der nogle af kvinderne, som har behov for at kunne dele sin frygt for at briste med jordemoderen i en individuel tilpasset samtale. Nogle af kvinderne mener, at jordemoderens tid til at møde den enkelte kvinde er afgørende for, at frygten for at briste kan reduceres, Men jeg synes, det kommer meget bag på mig, hvor lidt man egentlig får at vide, altså, der er nogle jordemødre, der sån ... siger “jamen det, det, du skal jo til fødselsforberedelse, så det skal vi ik snakke om”, hvor jeg bare tænker at, altså sidst der gennemgik vi lidt af fødslen, hvor jeg havde det sån lidt at “er dét det?”, for jeg synes bare, at det var sån en god intro, men hvad det betyder for mig, når jeg skal ind, præcis for mig… altså jeg synes faktisk ik, man får nok at vide inden, man bliver ik forberedt godt nok [...] (Kvinde C). Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 40 5.5.4 AMBIVALENS I FORHOLD TIL AT PRAKTISERE PERINEALMASSAGE [Cecilie] Som det illustreres i figur 5.5 er alle kvinderne ambivalente i forhold til anvendelsen af perinealmassage. Nogle kvinder mener, at det der kan tale for, at de skal anvende perinealmassage er, at metoden kan forebygge bristninger og forberede dem på fødslen. Én kvinde forestiller sig, at perinealmassage vil kunne give hende en bedre kropsfornemmelse, ligeledes er der flere, som forestiller sig, at det kunne forberede dem på vaginaleksploration, Det er måske ikke så mærkeligt, når jordemoderen lige pludselig har et par fingre dernede, og sån mærker og sån noget, så er det måske ikke så ... mystisk mere, [...] fordi så har man ligesom vænnet sig til, at der er noget, der hele tiden sån rør, det er okay, og det behøver ikke at være noget relateret til noget intimt, men det er bare sådan det er, praktisk (Kvinde D). Desuden vil kvinderne ikke anvende metoden i fald den er forbundet med for megen ubehag og herunder vil virke afseksualiserende, Jamen jeg tænker, at det er sådan lidt ... mærkeligt at skulle massere sig selv der, og gøre noget som faktisk svier og ikke noget, der sån er rart, altså.. man er vant til, at det skal være rart ikke, men nu skal det være sådan noget, der svier, og du skal strække det lidt og sådan noget, jeg synes, det virker mærkeligt (Kvinde A). Herudover forestiller kvinderne sig, at det vil være udfordrende at udøve perinealmassage, “Jeg tænker bare om man overhovedet kan, med sån en mave der Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 41 vokser” (Kvinde B). Alle kvinderne foretrækker selv at udøve perinealmassagen, mens nogle kvinder er indstillet på at inddrage partneren, i fald de ikke selv kan massere. 5.6 DELKONKLUSION [Heidi & Cecilie] I analysen af data fra vores fokusgruppe finder vi, at kvinder har et ambivalent forhold til anvendelsen af perinealmassage. Nogle kvinder er særligt bekymrede for, at perinealmassage vil have en afseksualiserende effekt. Desuden finder vi, at kvinderne forholder sig til muligheden for at briste i form af frygt. Der er forskellige årsager til at kvinderne frygter at briste, og hos flere kvinder er det den største frygt ved fødslen. Kvinderne har et ønske om at inkludere jordemoderen i håndtering af hendes frygt. Således fremgår det, at der er behov for, at jordemoderen anerkender kvindernes frygt og hjælper dem aktivt med at reducere denne. Dette ved at give faktuel information og dermed viden omkring bristninger og forebyggelse heraf. På denne måde imødekommer jordemoderen kvinden, og det hun efterspørger herunder hendes behov for konkrete tiltag, hun selv kan gøre for at forebygge bristninger. Kvinderne har behov for, at jordemoderen skal have tid til at møde dem i deres bekymringer i en individuel samtale. Udover den viden vi havde til formål at finde, finder vi, at kvindernes frygt for at briste ikke er altoverskyggende, men at de generelt finder glæde i graviditeten. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 42 6.0 ANALYSE MED DEN HERMENEUTISKE SPIRAL [Cecilie] Med afsæt i fokusgruppen vil vi i dette afsnit med udgangspunkt i den hermeneutiske spiral illustrere, hvorledes jordemoderens for-­‐forståelse kan revideres i dialog med kvinden og omvendt, hvordan kvindens for-­‐forståelse kan revideres i dialog med jordemoderen. I kraft er fokusgruppen er vores forståelseshorisont blevet revideret og dermed udvidet. Vi gik ind i projektet med en for-­‐forståelse om, at kvinden frygter muligheden for at briste. Dog var vi uvidende om kvindens behov for hjælp fra jordemoderen. Vi havde en formodning om, at kvinden ønsker mere information om bristninger og forebyggelse. Vi forventede, at kvinder er skeptiske overfor perinealmassage, men at deres frygt for at briste er motivation for at anvende metoden. Efter fokusgruppen har vi i kraft af dens resultater fået en ny forståelse. Vi har dels fået vores for-­‐forståelse bekræftet, da kvinder frygter muligheden for at briste under fødslen. Dels har vi fået en ny forståelse for, hvad kvinden behøver af hjælp fra jordemoderen i forhold til, at kvinden har en frygt for at briste. Med denne viden kan vi illustrere, hvorledes en jordemoder i dialog med kvinden kan opnå viden om, hvilken hjælp og herunder vejledning, hun behøver i forhold til bristninger. Ligesom jordemoderens forståelseshorisont ændres i dialogen, gør det samme sig gældende for kvindens forståelseshorisont. Fokusgruppen har givet os viden om, hvad kvinderne behøver for at kunne ændre deres forståelse om muligheden for at briste under fødslen og dermed ændre deres frygt. Med denne viden kan vi illustrere, hvorledes en kvinde i dialog med en jordemoder kan få reduceret sin frygt for muligheden for at briste under fødslen. 6.1 REVIDERING AF JORDEMODERENS FORSTÅELSESHORISONT
[Heidi] Af figur 6.1 fremgår det, hvorledes jordemoderens for-­‐forståelse, om hvordan kvinden forholder sig til muligheden for at briste, revideres. Hun får således i en dialog med kvinden revideret sin forståelseshorisont. For hver gang Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 43 jordemoderens helhedsforståelse revideres ud fra en ny delforståelse (af det kvinden forstår), sker der en horisontsammensmeltning, hvor jordemoderen og kvinden således deler en forståelse. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 44 Ligeledes fremgår det af figur 6.1, at jordemoderens for-­‐forståelse er, at hvis kvinden ikke giver udtryk for, at hun frygter muligheden for at briste under fødslen, er det ikke noget, der fylder hos kvinden. I dialogen ændres jordemoderens forståelseshorisont, så hun kommer til at forstå, at kvinden frygter muligheden for at briste og har et behov for at mindske frygten med hjælp fra jordemoderen, selvom kvinden ikke umiddelbart nævner noget om det. Jordemoderen forstår, at hun kan hjælpe kvinden med at reducere frygten ved at give hende faktuel information om bristninger og forebyggelse samt om konkrete indsatser, kvinden selv kan gøre i graviditeten for at forebygge bristninger herunder perinealmassage. Desuden får jordemoderen en forståelse af, at kvinden forholder sig ambivalent i forhold til anvendelsen af perinealmassage, men at kvinden i kraft af hendes frygt er motiveret for at anvende metoden. 6.2 REVIDERING AF KVINDENS FORSTÅELSESHORISONT
[Cecilie] Af figur 6.2 fremgår det, hvorledes kvindens for-­‐forståelse, om muligheden for at briste, revideres. Hun får således i en dialog med jordemoderen revideret hendes forståelseshorisont. For hver gang hendes helhedsforståelse revideres ud fra en ny delforståelse (af det jordemoderen forstår), sker der en horisontsammen-­‐
smeltning, hvor kvinden og jordemoderen således deler en forståelse. Ligeledes fremgår det af figur 6.2, at kvinden frygter muligheden for at briste under fødslen, fordi hun forstår, at det vil lemlæste hende, være smertefuldt og ødelægge hendes sexliv. Tilmed har hun en forståelse af, at der ikke er rum og tid til at tale om emnet i jordemoderkonsultationen. I dialogen får kvinden en ny forståelse af, at der tid i jordemoderkonsultationen til at tale om hendes frygt, og at jordemoderen kan hjælpe hende med at reducere frygten ved at give hende information om bristninger og forebyggelse herunder perinealmassage. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 45 Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 46 7.0 DISKUSSION Med afsæt i projektets foregående analyser vil vi i diskussionen belyse vores problemformulering. Dette vil vi gøre ved at diskutere, hvordan jordemoderen kan vejlede kvinden i graviditeten i forhold til bristninger, herunder på hvilket grundlag perinealmassage kan anbefales. Afslutningsvis vil vi reflektere kritisk over eget projekt. 7.1 EN EVIDENSBASERET ANBEFALING I dette afsnit vil vi diskutere, om der, i dansk praksis, er et evidensbaseret grundlag for at anbefale perinealmassage som en profylaktisk metode mod bristninger til gravide kvinder. 7.1.1 BEGRÆNSET OVERFØRBARHED AF EVIDENS [Cecilie] Som det fremgår af vores metodekritiske analyse af Cochrane reviewet “Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013), finder vi, at der er synes at være en effekt af perinealmassage mod suturkrævende bristninger herunder episiotomi. Derudover når vi frem til, at der er en usikkerhed om, hvorvidt perinealmassage primært kun har effekt mod episiotomi, eller om effekten tilmed gælder mod alle grader af bristninger. Når studiets resultater skal overføres til dansk praksis, er det derfor relevant at sammenligne episiotomifrekvensen i kontrolgruppen (32,5%) med episiotomi-­‐
frekvensen blandt førstegangsfødende i Danmark (6,0%) (Sundhed.dk 2013). Således er episiotomifrekvensen i Danmark markant lavere end i kontrolgruppen, hvorfor det er sandsynligt, at perinealmassage ikke kan give samme reduktion i incidensen af episiotomi i dansk praksis. Det er således tvivlsomt om evidensen for en effekt af perinealmassage mod bristninger kan overføres til dansk praksis. Perinealmassage er på nuværende tidspunkt ikke en generel anbefaling til danske gravide, hvilket sandsynligvis kan skyldes, at evidensen ikke er direkte overførbar til dansk praksis. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 47 7.1.2 BEHOV FOR YDERLIGERE FORSKNING [Heidi] Som vi påpeger i den metodekritiske analyse, synes perinealmassage at yde en vis beskyttelse mod andre typer af bristninger end episiotomi, og dermed er det muligt at metoden kan ses at have en vis beskyttelse mod bristninger i dansk praksis. Der er således grund til at overveje at anbefale perinealmassage til danske gravide. Dog må det være med i overvejelserne, at der på nuværende tidspunkt ikke forefindes nogen forskning om eventuelle bivirkninger eller ulemper ved perinealmassage, hvilket ville være etisk korrekt forud for en anbefaling. Det er svært at forestille, at perinealmassage skulle have nogle alvorlige bivirkninger, men som vi udleder af den metodekritiske analyse, tyder det på, at perinealmassage ikke nødvendigvis har en beskyttende effekt, når det udføres hyppigt. Det er dog sandsynligt, at perinealmassage kan have flere fordele udover den påviste forebyggende effekt mod bristninger. Forskerne bag artiklen “Women's views on the practice of prenatal perineal massage” (Labrecque & Eason & Marcoux 2001) finder, at perinealmassage synes at være en acceptabel metode blandt canadiske gravide. Tilmed synes metoden at have en forberedende effekt hos gravide i forhold til fødsel, da den kan give bedre kropsbevidsthed, selvtillid hen imod fødslen og være fysiologisk og psykologisk forberedende til fødslen. På baggrund af ovenstående er der således behov for yderligere forskning førend perinealmassage kan blive en generel anbefaling til danske gravide. 7.2 INDIVIDUEL ANBEFALING AF PERINEALMASSAGE [Cecilie] I dette afsnit vil vi diskutere om, der i dansk praksis kan findes et grundlag for at anbefale perinealmassage. Ligesom der kan være behov for yderligere forskning vedrørende effekten af perinealmassage mod bristninger, kan der være behov for at undersøge evidensen for metoden vedrørende andre fordele førend den anbefales i dansk praksis. Med udgangspunkt i Rieper og Hansens (2007) udlægning af evidenstypologi kan der være argument for at anvende flere studiedesign for at opnå en mere helhedsorienteret viden om perinealmassage, som kan danne grundlag for en Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 48 anbefaling. Da kvalitative studier om perinealmassage egner sig bedst til at få viden om brugerperspektivet, kan der i sådanne studiedesign opnås den bedste evidens, om hvorledes kvinder forholder sig til perinealmassage. Dog kan det diskuteres, om en viden om kvinders forholden sig til dét, der anbefales, er nødvendig, før det kan anbefales. Om det overhovedet giver mening at anbefale noget og dermed bruge ressourcer herpå, hvis ingen kvinder vil følge anbefalingen. Hvis vi, som jordemødre, anbefaler kvinden at udføre perinealmassage, da vi mener, kvinden kan få fordel heraf, er det afgørende, at vi som jordemødre ved, hvad der kan motivere hende hertil. Fokusgruppens resultater er derfor relevante at medtage i diskussionen om, om perinealmassage skal anbefales til danske gravide eller ikke, og om metoden skal være en del af jordemoderens vejledning til kvinden i forhold til bristninger. 7.2.1 PERINEALMASSAGE SOM FRYGTREDUCERENDE METODE [Cecilie] Som vi udleder af fokusgruppen, påpeger kvinderne, at de uden at have afprøvet perinealmassage har nogen betænkelighed ved at skulle anvende denne. Kvinderne forestiller sig, at metoden vil kunne virke afseksualiserende og udfordrende at udføre. Kvindernes holdning til perinealmassage er væsentlig, da det er dem, der skal udføre den og lægge krop til. Heraf kan det ræsonneres, at kvinderne skal være motiverede for at udøve perinealmassage. For at blive motiveret skal kvinderne kunne se andre fordele ved metoden udover en forebyggende effekt mod bristninger. Af fokusgruppen finder vi, at nogle kvinder kan finde motivation, for at udøve perinealmassage, i deres frygt for at briste under fødslen. I fald frygten for at briste under fødslen fylder betydeligt hos kvinderne i graviditeten, kan det give dem et behov for selv at gøre en indsats i graviditeten for at forebygge bristninger under fødslen. Således er det sandsynligt, at gravide kvinder med betydelig frygt for at briste er villige til at udøve perinealmassage. Vi forestiller os, at kvinder ved at udføre perinealmassage kan få en følelse af at have gjort alt, hvad der var muligt for at undgå bristninger. Således vil disse kvinder, der frygter at briste under fødslen, kunne komme til at føle, at de er Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 49 velforberedte og således kan koncentrere sig om fødslen i stedet for om frygten for at briste. Det er væsentligt, da nogle af de kvinder, der frygter at briste, er bekymret for, at de ikke vil kunne fokusere på andet under fødslen. Disse kvinder frygter, at det vil kunne hæmme dem i situationen, det beskriver en kvinde fra fokusgruppen: Ja, ja men jeg ved ikk, jeg frygter lidt lidt at den der angst, den bar gør, at jeg kommer til at reagere sådan helt vild uhensigt, uhensigtsmæssigt. [...] Og bare sårn sir nej til alt og bare blokerer for alt og. Og folk siger, ”det tænker du ikk på”, og jeg frygter bare, at jeg kommer kun til at fokusere på det. Fordi jeg bare blir så bange, eller altså, at det bare er det, der kommer til at fylde (Kvinde C). Tilmed er det muligt, at kvinderne kan få en følelse af kontrol, når de føler sig velforberedte. En følelse af større kontrol vil i følge Bertelsen og Gohr (2006) kunne medføre større tilfredshed med fødselsforløbet og dermed være med til at nedbringe risikoen for en efterfødselsreaktion. Da kontroltab er dét flere kvinder frygter ved fødslen (Ibid:97), vil jordemoderen i konsultationen kunne anbefale disse kvinder at udøve perinealmassage for derfor muligvis at kunne opnå en større følelse af kontrol under fødslen. [Heidi] For nogle kvinder kan perinealmassage muligvis være en metode, som kan reducere deres frygt for at briste, mens den for andre muligvis vil fungere som en styrkende faktor i forhold til frygten. Dette er tænkeligt, da disse kvinder får et indtryk af, at bristninger er et alvorligt problem i kraft af, at jordemoderens vejledning i forhold til bristninger herunder information om perinealmassage bidrager til et øget fokus på at undgå bristninger. Dét er en vigtig pointe, når det handler om jordemoderens vejledning af kvinden i forhold til bristninger. Således kan en anbefaling af perinealmassage være med til at forhøje angstniveauet hos gravide. Det er derfor vigtigt, at jordemoderen tager udgangspunkt i den enkelte gravide og undersøger hendes behovsområder med henblik på at finde ud af, hvor der kan ligge en uro, der skal håndteres og afhjælpes af jordemoderen. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 50 7.2.2 VEJLEDNING OM BRISTNINGER AFHÆNGIG AF FRYGT [Cecilie] Jordemoderen har et ansvar i forhold til at kunne vurdere, hvilken vejledning, der er den bedste for den enkelte kvinde. Det er således jordemoderens opgave at kunne vurdere, hvilken art og mængde af vejledning herunder information om bristninger, den enkelte kvinde har behov for. Af analysen med den hermeneutiske spiral fremgår det, at forståelse kan være jordemoderens redskab til at vurdere kvindens behov. Da det er i dialogen mellem jordemoderen og kvinden, der kan opnås en fælles forståelse, er dialogen særlig vigtig i det jordemoderfaglige arbejde. Et scenarie i en jordemoderkonsultation kunne være, at kvinden, der frygter at briste under fødslen, tilkendegiver denne frygt overfor jordemoderen på eget initiativ. Et andet scenarie kunne være, at kvinden, der frygter at briste ikke tilkendegiver denne frygt overfor jordemoderen. Et tredje scenarie kunne være, at kvinden ikke frygter at briste, og derfor naturligt ikke tilkendegiver dette overfor jordemoderen. Der kan stilles det spørgsmål, om den kvinde, der på eget initiativ fortæller jordemoderen om sin frygt, frygter mere end den kvinde, der tier om frygten. Hvis det er tilfældet, så er det muligt, at den kvinde, der på eget initiativ, fortæller jordemoderen om sin frygt for at briste, skal have en fyldestgørende vejledning af jordemoderen i forhold til bristninger. Det udelukker dog ikke, at den kvinde, der tier om sin frygt overfor jordemoderen, ikke skal have den samme fyldestgørende vejledning. Dette understreger dialogens betydning for jordemoderens konsultationsarbejde. Af fokusgruppen finder vi, at der findes kvinder, som frygter at briste, men ikke deler det med deres jordemoder, fordi de ikke kan finde rum til dialogen omkring det i jordemoderkonsultationen. Kvinderne fra fokusgruppen efterspørger muligheden for at kunne komme i god dialog med jordemoderen omkring frygten for at briste, da faktuel viden om bristninger, kan være med til at sætte risiko i perspektiv for den enkelte kvinde som individ. På baggrund heraf bør jordemoderen i en dialog forsøge at forstå kvinden og hendes eventuelle behov for information omkring bristninger. Det er muligt, at nogle kvinder har brug for næsten ingen vejledning i forhold til bristninger, da viden om bristninger for dem ikke er en fordel, men derimod Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 51 eventuelt kan bidrage til en øget frygt. Således kan omfanget af jordemoderens vejledning af kvinden i forhold til bristninger spænde vidt og bør udelukkende tilpasses den enkelte kvinde og hendes behov. 7.2.3 PERINEALMASSAGE I JORDEMODERKONSULTATIONEN [Heidi] Da der ikke er overbevisende evidens for effekten af perinealmassage mod bristninger, kan det give jordemoderen nogle begrænsninger i forhold til hendes vejledning i metoden. Hun kan ikke give kvinden lovning på, hvor stor en forebyggende procentvis effekt metoden har mod bristninger. Jordemoderen kan derimod kun fortælle kvinden, at der er noget som tyder på, at perinealmassage kan nedbringe risikoen for at briste. Jordemoderen kan dog fortælle kvinden, at perinealmassage muligvis vil kunne reducere hendes frygt og dermed give hende noget ro. Samtidig skal jordemoderen være opmærksom på, hvordan hun præsenterer tilbuddet vedrørende viden om perinealmassage, således at jordemoder giver kvinden mulighed for at frasige sig tilbuddet på baggrund af et informeret valg. Eksempelvis vil kvinden kunne samtykke til, om hun ønsker at få viden om en indsats, hun selv kan gøre i graviditeten for muligvis at kunne forebygge bristninger under fødslen. Det er muligvis ikke alle gravide, der har behov for viden om perinealmassage. Udover gravide, der har en stor frygt for at briste, er det tænkeligt, at gravide med en ringe kropsbevidsthed også kan have positiv effekt af perinealmassage. Dog kan der ses udfordringer i at møde disse gravide med information om perinealmassage, da de kan have barrierer for at kunne modtage informationen endsige udøve metoden. Således kan det udledes, at en gravid, der potentielt vil have stor gavn af perinealmassage ikke nødvendigvis er i stand til, motiveret for eller villig til at udøve metoden. Derfor må jordemoderen med ydmyghed i dialog prøve at forstå kvinden, og hvorfor hun har den opfattelse af hendes krop, som hun har. Jordemoderen vil med en større forståelse, af det kvinden forstår, bedre kunne hjælpe og vejlede hende, således at kvinden måske kan bedre sin kropsopfattelse og dermed muligvis blive åben overfor at modtage viden om perinealmassage. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 52 Det er interessant at diskutere, hvordan jordemoderen kan vejlede i perineal-­‐
massage. I den forbindelse skal det overvejes, om vejledning i perinealmassage vil kunne gives i form af kort information i jordemoder-­‐konsultationen suppleret med udlevering af en pjece med instruktion til metoden. Metoden er muligvis for avanceret til, at kvinden vil kunne forstå ud fra en skriftlig information, hvordan hun skal anvende den. Således er det muligt, at jordemoderen hellere skal vejlede i jordemoderkonsultation med anvendelse af eksempelvis billeder eller fantom til at illustrere metoden. Det er tænkeligt, at denne måde at vejlede på kan give kvinden den største forståelse af, hvordan hun skal anvende perinealmassage, men at der kan være andre problematikker forbundet med denne. En mulig problematik kan være, at kvinden vil opleve det som grænse-­‐
overskridende. Det samme kan gøre sig gældende for hendes partner, hvis han deltager i jordemoderkonsultationen. Det er tilmed muligt, at en sådan vejledning kan virke afseksualiserende og bidrage til, at barnefaderen ikke længere kan se kvinden som et seksuelt væsen (Jordemoderforeningen 2011), og dermed have en betydning for parrets sexliv. En anden problematik kan være, at vejledningen er for tidskrævende i forhold til de organisatoriske rammer, som jordemoderen skal arbejde inden for i konsultationen. Det er vores kliniske erfaring, at det kan være udfordrende at nå at give al den information, som jordemoderen ifølge lovgivning er forpligtet til (VEJ nr 151 af 08/08/2001). Tilmed skal jordemoderen ifølge “Anbefalinger for svangreomsorgen” (Sundhedsstyrelsen 2013) tilpasse jordemoderkonsultationens indhold til den enkelte gravide og hendes behov, der ligeledes kan være udfordrende for jordemoderen i kraft af den organisation, som hun er en del af. Det kan således være udfordrende organisatorisk for jordemoderen at give adækvat vejledning i perinealmassage, da jordemoderen først skal vurdere, om kvinden har behov for metoden og dernæst vejlede heri. Desuden vil en sådan vejledning om perinealmassage i jordemoderkonsultation ikke være omkostningsfri. Vejledningen vil muligvis være mindre omkostningsfuld, hvis den er del af fødselsforberedelsen, men det vil stride imod overbevisningen om, at Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 53 perinealmassage skal anbefales ud fra et individuelt behov, og at metoden knytter sig til et intimt emne. 7.2.4 BEHOV FOR PERINEALMASSAGE [Heidi] I den metodekritiske analyse når vi frem til, at evidensen for effekten af perinealmassage er moderat ekstern valid, hvorfor vi ikke udelukkende på baggrund af evidensen kan anbefale metoden til danske gravide. Dog er vi med fokusgruppen nået frem til, at kvinder, der frygter at briste, kan have et behov for selv at gøre en indsats i graviditeten for at forebygge bristninger. Således kan vi udlede, at perinealmassage kan anbefales til kvinder, der frygter at briste eller til andre gravide med behov for metoden til eksempelvis at forberede sig på fødslen og opnå en større kropsbevidsthed. 7.3 KRITISK REFLEKSION OVER EGET PROJEKT [Heidi & Cecilie] I følgende afsnit vil vi kritisk reflektere over vores metodiske valg og brug af teori og empiri i projektet. I projektet ønskede vi at afdække, hvad evidensen er for perinealmassage i graviditeten som en profylaktisk metode mod bristninger, til formålet anvendte vi Cochrane reviewet “Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013). For projektets validitet havde det været bedre med en nyere undersøgelse fra Danmark. Herudover ville vi i projektet undersøge, hvordan danske gravide kvinder forholder sig til perinealmassage og muligheden for at briste under fødslen. Til formålet valgte vi at genere egen empiri i form af en fokusgruppe med gravide, da vi ikke kunne finde nogen forskning omhandlende dette. Alle deltagere i fokusgruppen frygtede bristninger. En forklaring på dette kunne være, at vi i vores rekruttering, på baggrund af vores for-­‐forståelse om, at gravide frygter at briste, inviterede til interview om bristninger og herunder de tanker, kvinder måtte have om emnet. Emnet var således på forhånd defineret, og dermed er der risiko for, at andre bekymringer ikke blev udtrykt, hvorfor bristninger kom til at fylde mere end de eventuelt ville have gjort. Dette begrundet med, at de der deltog kan have haft Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 54 en særlig interesse for emnet og dermed ikke er repræsentativ for den generelle danske fødepopulation. Grundet projektets tidsramme har vi været begrænset i forhold til kun at kunne afholde én fokusgruppe. Derfor har vi naturligt ikke kunne opnå datamætning, hvorfor vores fokusgruppe ikke kan benyttes som generel viden, men derimod en viden om, hvordan fire gravide kvinder forholder sig til perinealmassage og muligheden for at briste under fødslen. Således kan resultaterne af fokusgruppen kun give en forestilling om, hvordan kvinder forholder sig. I analysen med den hermeneutiske spiral ender eksemplet med, at kvinden får en forståelse ud fra information om perinealmassage. Vi er bevidste om, at udviklingen af kvindens forståelse ikke stopper her. Hendes forståelse vil forsat ændre sig, eksempelvis når hun har prøvet perinealmassage. Derfor kan det kritiseres, at vi i kraft af projektets tidsmæssige begrænsning ikke har haft mulighed for lave en opfølgning på, hvordan kvinderne fra fokusgruppen forholder sig til perinealmassage efter at have afprøvet metoden. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 55 8.0 KONKLUSION På baggrund Cochrane reviewet, “Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma” (Beckmann & Stock 2013) kan vi konkludere, at der ikke er overbevisende evidens for effekt af perinealmassage mod bristninger, dog synes metoden at kunne reducere andelen af kvinder, som får suturkrævende bristninger. Resultatet er dog ikke direkte overførbart til dansk praksis. I projektet belyses det med fokusgruppen, at kvinder forholder sig forskelligt til muligheden for at briste under fødslen, og at et stort antal kvinder frygter at briste. Kvinder begrunder deres frygt forskelligt med eksempelvis frygt for lemlæstelse og et forandret selvbillede og sexliv. Ligeledes udleder vi af fokusgruppen, at kvinder, der frygter at briste under fødslen, har forskelligt behov for vejledning i forhold til bristninger. Jordemoderen kan med ydmyghed i dialog opnå en forståelse af kvinden og hendes behov. Med denne forståelse kan jordemoderen tilpasse hendes vejledning, i forhold til bristninger, til den enkelte kvindens behov. Tilmed finder vi, at nogle kvinder, med en frygt for at briste, har et behov for faktuel information om bristninger og forebyggelse samt behov for, i graviditeten, selv at gøre en forebyggende indsats mod bristninger. Til en kvinde med dette behov, kan jordemoderen vejlede i perinealmassage. Kvinder, der frygter at briste, er ambivalente overfor anvendelsen af perinealmassage, men finder i deres frygt for at briste motivation for at anvende metoden.
Konklusionen på projektet er, at jordemoderens vejledning, i forhold til bristninger, skal tilpasses kvindens individuelle behov. Jordemoderen kan i konsultationen vejlede kvinden, der frygter at briste under fødslen, i perinealmassage. Jordemoderen kan ikke love kvinden, at metoden har en forebyggende effekt mod bristninger. Derimod kan jordemoderen fortælle kvinden, at noget tyder på, at perinealmassage kan nedbringe risikoen for at briste under fødslen, og at metoden muligvis vil kunne reducere kvindens frygt og dermed give hende noget ro.
Vi erkender, at vi med projektet ikke på samme måde kan konkludere på, hvordan jordemoderen skal vejlede kvinden, der ikke frygter at briste, i forhold til Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 56 bristninger. Dog er det muligt at denne kvinde ikke har et behov for den samme vejledning som kvinden, der frygter at briste. 9.0 PERSPEKTIVERING I indledningen gjorde vi opmærksom på, at der i de seneste år er to fødesteder i Danmark, der har ændret deres retningslinje i forhold til anlæggelse af episiotomi (Obstetrik og Gynækologi, OUH 2014b; Gynækologisk-­‐obstetrisk afdeling G, Herlev Hospital 2013). Således kan jordemoderen i følge disse retningslinjer anlægge episiotomi på en stramt, hvidt eller cikatricielt perineum som en forebyggende indsats mod anal sphincterruptur. Det er muligt, at disse retningslinjer vil kunne medføre en øget episiotomifrekvens i forsøg på at mindske frekvensen af anal sphincterruptur. I projektet finder vi ud af, at perinealmassage synes at have en forebyggende effekt primært mod episiotomi. Således kan perinealmassage muligvis få en større relevans på de fødesteder, hvor episiotomifrekvensen potentielt øges i kraft af procedureændringen. Her vil perinealmassage muligvis kunne forebygge episiotomi, som anlægges på indikation stor risiko for anal sphincterruptur, der viser sig som et stramt, hvidt eller cikatricielt perineum. I fald flere fødesteder i Danmark ændrer deres retningslinje, således at jordemoderen må anlægge episiotomi på den nye indikation, er danske gravide i større risiko for at få anlagt en episiotomi under fødslen. En sådan udvikling i dansk praksis kan danne grundlag for, at yderligere forskning om effekten af perinealmassage bliver mere relevant. Således kan udviklingen og ny forskning skabe argument for en generel anbefaling af perinealmassage til danske gravide. DSOG (2011:4-­‐5) anbefaler fortsat ikke at anlægge episiotomi som forebyggende mod anal sphincterruptur, hvorfor udviklingen angående anlæggelse af episiotomi er usikker. I fald episiotomifrekvensen ikke øges, vil perinealmassage stadig have en mulig relevans i dansk praksis herunder i jordemoderkonsultationen jævnfør projektets resultater. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 57 LITTERATURLISTE Baby.dk, 2011. Gode råd mod bristninger? Tilgængelig på: http://www.baby.dk/debat/87853pi1/foedsel/gode-­‐raad-­‐mod-­‐bristninger-­‐.aspx Aflæst: [031114] Bertelsen, A., Gohr, C. 2006, Den gode fødsel. En antropologisk undersøgelse af fødselsfortællingen, Museum Tusculanums Forlag, København. Beckmann, M., Stock, O. 2013, ”Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma”, The Cochrane Library 2013, nr. 4. Birkler, J. 2009, Videnskabsteori -­‐ en grundbog, Munksgaard Danmark, København. DSOG 2011, Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning. Tilgængelig på: http://www.dsog.dk/hindsgavl/Sphincterruptur%20-­‐
%20Sidste%20II-­‐%20Endelige%20guideline%20august%202011.pdf Aflæst: [211014] Halkier, B. 2008, Fokusgrupper, 2. udgave, Forlaget Samfundslitteratur, Frederiksberg C. Jakobsen, M. 2011, Fokusgrupper for begyndere -­‐ en praktisk håndbog, Frydenlund, Frederiksberg C. Jordemoderforeningen 2010, Etiske Retningslinjer for Jordemødre. Tilgængelig på http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retning
slinjer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf Aflæst: [211014] Jordemoderforeningen 2011, Graviditet og sex. Tilgængelig på: http://www.jordemoderforeningen.dk/aktuelt/nyhedsbrev-­‐for-­‐
gravide/singlevisning/artikel/graviditet-­‐og-­‐sex/ Aflæst: [121214] Jordemoderforeningen 2012a, Sådan kan bristninger i mellemkødet forebygges. Tilgængelig på: http://www.jordemoderforeningen.dk/tidsskrift-­‐for-­‐
jordemoedre/singlevisning/artikel/dette-­‐er-­‐en-­‐overskrift/ Aflæst:[211014] Jordemoderforeningen 2012b, Frygt forlænger fødslen. Tilgængelig på: http://www.jordemoderforeningen.dk/nyhedsbreve/nyhedsbreve/nyhedsbrev-­‐
for-­‐gravide/nyhedsbrev-­‐nr-­‐5-­‐juli-­‐2012/frygt-­‐forlaenger-­‐foedslen/ Aflæst: [031114] Juul, S. 2011, Epidemiologi og evidens, Munksgaard Danmark, København. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 58 Kjeldset, A. 2012, ”Fokus på sphincterruptur”, Tidsskrift for Jordemødre 2012, nr. 2, s. 13-­‐18. Kjeldset, A. 2014a, ”Max én procent rupturer”, Tidsskrift for Jordemødre 2014, nr. 1, s. 30. Kjeldset, A. 2014b, “Når de kan i Norge så kan vi også”, Tidsskrift for Jordemødre 2014, nr. 1, s. 28. Kjeldset, A. 2014c, ”Det stressede foster”, Tidsskrift for Jordemødre 2014, nr. 5, s. 33. Labrecque, M., Eason, E., Marcoux, S. 2011, ”Women's views on the practice of prenatal perineal massage”, British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001, vol. 108, s. 499-­‐504. Min-­‐mave.dk 2008, Bange for at briste! Tilgængelig på: http://www.min-­‐
mave.dk/debat/foraeldregrupper/2008/bange-­‐briste.htm Aflæst: [211014] Min-­‐mave.dk 2009, At briste under fødsel? Tilgængelig på: http://www.min-­‐
mave.dk/debat/foraeldregrupper/2009/briste-­‐under-­‐foedsel.htm Aflæst: [031114] Min-­‐mave.dk (2010): At briste / gå i stykker. Tilgængelig på: http://www.min-­‐
mave.dk/debat/foraeldregrupper/2010/briste-­‐gaa-­‐stykker.htm Aflæst: [031114] Gynækologisk-­‐obstetrisk afdeling G, Herlev Hospital 2013, Instruks, Episiotomi. Tilgængelig på: http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://v
ip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X3EB33096D1B5
CB01C1257A11006955E8&dbpath=/VIP/Redaktoer/150211.nsf/&windowwidth
=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g Aflæst: [221014] Obstetrik og Gynækologi, OUH 2014a, Instruks, Accouchement (standardhåndtering – forebyggelse af perinealbristninger). Tilgængelig på: http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/ Aflæst: [221014] Obstetrik og Gynækologi, OUH 2014b, Instruks, Episiotomi. Tilgængelig på: http://ekstern.infonet.regionsyddanmark.dk/ Aflæst: [151214] Pedersen, F., Frich, M. 2013, ”Danske kvinder får trist topplacering”, Berlingske 26/12/13. Tilgængelig på: http://www.b.dk/nationalt/danske-­‐kvinder-­‐faar-­‐trist-­‐
topplacering Aflæst: [031114] Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 59 Rieper, O., Hansen, H. 2007, Metodedebatten om evidens, AKF Forlaget, København. Tilgængelig på: http://www.kora.dk/media/272233/udgivelser_2007_pdf_metodedebat_evidens.
pdf Aflæst: [271014] Schroll, J., Moustgaard, R., Gøtzsche, P. 2011, ”Dealing with substantial heterogeneity in Cochrane reviews. Cross-­‐sectionel study”, BMC Medical Research Methodology 2011. Tilgængelig på: http://www.biomedcentral.com/1471-­‐
2288/11/22 Aflæst: [161114] Statens Serum Institut 2010, Kvalitetsindikatorer fødsler 2010. Tilgængelig på: http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Registre%20og%20kliniske%20databaser/
De%20nationale%20sundhedsregistre/Graviditet%20fodsler%20born/Fodselsre
gister/Kvalitetsindikatorer%20fodsler%202010.aspx Aflæst: [031114] Statens Serum Institut 2013, Sygehusfødsler og komplikationer. Tilgængelig på: http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Sundhedsvaesenet%20i%20tal/Specifikke
%20omraader/Fodsler%20og%20aborter/Fodsler%20og%20komplikationer.asp
x Aflæst: [211014] Stressforeningen 2014, Angst og Stress. Tilgængelig på: http://www.stressforeningen.dk/om-­‐stress/stressformer/angst-­‐a-­‐stress Aflæst: [031114] Sundhed.dk 2013, Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler -­‐ Årsrapport 2013. Tilgængelig på: https://www.sundhed.dk/content/cms/66/4666_dkf-­‐
%C3%A5rsrapport-­‐2012_2013_final.pdf Aflæst: [081214] Sundhedsstyrelsen 2013, Anbefalinger for svangreomsorgen, 2. udgave, Komiteen for Sundhedsoplysningen, København. Sørensen, J., Ottesen, B., Weber. 2011, Ars Parendi -­‐ håndgreb og akut behandling ved fødsler, Munksgaard, København. Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.. VEJ nr 151 af 08/08/2001, kap. 5 Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 60 BILAGSFORTEGNELSE Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 61 BILAG 1 -­‐ SØGEPROTOKOL Studie nr. Navn Hold Dato Jm11S105 Cecilie Henriksen Jm11S 23/10 Jm10S103 Heidi Jensen Jm11S 23/10 Jordemoderfaglig problemstilling: Det er vores kliniske erfaring, at gravide kvinder frygter muligheden for at briste under fødslen. Det samme afspejler indlæg på diverse forums på internettet. I følge “Etiske Retningslinjer for Jordemødre” (Jordemoderforeningen 2010:5), har jordemoderen pligt til at holde sin viden ajour for, at hun kan betrygge kvinden og imødekomme hendes behov. Vi mener, derfor at jordemoderen skal være bevidst om, hvordan kvinden forholder sig til muligheden for at briste under fødslen. Således jordemoderen i hendes vejledning i forhold til bristninger kan imødekomme kvindens behov. Jordemoderforeningen foreslår kvinder at udøve perinealmassage i graviditeten for muligvis at kunne forbygge bristninger. Det er muligt, at jordemoderen med viden om perinealmassage kan imødekomme kvindens behov. Problemformulering: Hvad er evidensen for massage af perineum i graviditeten som en profylaktisk metode mod perineale bristninger hos førstegangsfødende? Hvordan forholder den gravide kvinde sig til metoden samt muligheden for at briste under fødslen, og hvordan kan jordemoderen vejlede hende i graviditeten i forhold til bristninger? Søgeord/emneord: Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog Mellemkød Perineum Perineum Væv Tissue Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 62 Massage Massage Behandling Terapi Therapy Metode Method Bristning Læsion Laceration / Lesion Rift Tear Traume Traume Ruptur Rupture Skade Injury Klip Episiotomi Episiotomy Graviditet Svangerskab Pregnancy Forebyggelse Profylakse Prevention Vejledning Rådgivning Guidance / Counseling Holdning Synspunkt Attitude / Veiw / Behavior Følelse Emotion Oplevelse Erfaring Experience Informationskilde: Valg af informationskilder samt kort begrundelse: Bibliotek.dk Anvendt til at afsøge for udgivelser i Danmark, i danske tidsskrifter og aviser. PubMed Anvendt til at afsøge for udgivelser i verden, da det er en international database, der beskæftiger sig med medicin, sygepleje, sygdom og sundhed. Desuden brugt til at finde relevante MesH-­‐termer. SveMed+ Anvendt til at afsøge for nordiske udgivelser. Cinahl Anvendt til at afsøge for udgivelser i verden, da det er en international database, der vægter sygepleje og herunder det sundhedsfaglige. Cochrane Anvendt til at afsøge for internationale evidensbaserede og kvalitetsvurderede udgivelser, der omhandler behandling og Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 63 forebyggelse i sundhedsvæsenet. PsycINFO Anvendt til at søge efter kvalitative artikler, da det er en database over psykologisk litteratur. Inklusionskriterier Overordnede kriterier for litteratursøgningen samt begrundelse for disse: Vi havde ikke nogle overordnede kriterier, da vi som udgangspunkt ikke ønskede at afgrænse os for nogen eksisterende litteratur på området. Andre kriterier anvendt i databasen ved søgningen samt begrundelsen for disse. Vi havde et kriterie angående sproget. Litteraturen skulle findes på engelsk, dansk eller norsk, da det er de sprog vi besidder. Søgning Database Fritekst / emneord Relevante hits AND / OR / NOT Perineum AND ruptur 1 Bibliotek.dk Perineum AND massage 0 Perineum AND behandling 0 Perineum AND terapi 0 Perineum AND metode 0 Perineum AND method 0 Perineum AND therapy 0 Mellemkød 0 Massage AND tissue 0 Massage AND væv 0 Rupture AND attitude 0 Bristning AND holdning 0 Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 64 Bristning* AND vejledning 0 Bristning* AND følelser 0 Database Fritekst / emneord Relevante hits AND / OR / NOT SveMed+ mellemkød 0 Perineum 0 Perineum AND massage 0 Perineum AND ruptur 0 Perineum AND pregnancy 0 Perineum AND prevention 0 Massage AND tissue 0 Injuries AND pregnancy 0 Perineum AND Behavior 0 Perineum AND Emotions 0 Perineum AND view 0 Rupture AND view 0 Gravid 0 Rupture AND Attitude 0 Injuries AND Attitude AND Pregnancy 0 Vejledning AND Graviditet 0 Guidance AND Pregnancy 0 Guidance AND Rupture 0 Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 65 Database Fritekst / emneord Relevante hits AND / OR / NOT PubMed ("Perineum"[Mesh]) AND "Massage"[Mesh] 18 ("Perineum/injuries"[Mesh]) 1 AND "Pregnancy/therapy"[Mesh] (("Perineum"[Mesh]) AND "Rupture/prevention and control"[Mesh]) AND "Pregnancy"[Mesh] 0 ("Episiotomy"[Mesh]) AND "Massage"[Mesh] 10 ("Pregnancy/psychology"[Mesh]) 0 AND "Lacerations"[Mesh] (("Pregnancy"[Mesh]) AND 0 "Perineum/injuries"[Mesh]) AND "Emotions"[Mesh] (("Pregnancy"[Mesh]) AND 0 "Perineum/injuries"[Mesh]) AND "Behavior"[Mesh] (("Pregnancy"[Mesh]) AND "Attitude"[Mesh]) AND "Perineum/injuries"[Mesh] 1 ("Counseling"[Mesh]) AND "Perineum/injuries"[Mesh] 0 Database Fritekst / emneord Relevante hits AND / OR / NOT Cochrane “perineum” AND “massage” 8 “episiotomy” AND “massage” 3 ”view” AND ”pregnancy” 0 ”emotions” AND ”pregnancy” AND ”injuries” 0 Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 66 "Pregnancy" AND "Attitude" AND "injuries"
0 "Pregnancy" AND "Attitude" AND "perineum"
2 ”guidance” AND ”pregnancy”
0 ”counseling” AND ”pregnancy”
0 Database Fritekst / emneord Relevante hits AND / OR / NOT Cinahl (MH "Perineum") AND (MH "Massage+") AND (MH "Pregnancy+") 14 (MH "Perineal Care") AND (MH "Massage+") 2 (MH "Massage+") AND 10 (MH "Episiotomy") AND (MH "Pregnancy+") MH "Pregnancy+") AND (MH "Tears and Lacerations+") AND "experience" 0 (MH "Pregnancy+") AND (MH "Rupture+") AND "experience" 0 (MH "Rupture+") AND (MH "Expectant Mothers") AND "view" AND (MH "Pregnancy+") 0 "view" AND (MH "Pregnancy+") AND (MH "Tears and Lacerations+") 0 Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 67 (MH "Pregnancy+") AND (MH "Attitude+") AND (MH "Tears and Lacerations+") 0 ((DE "Counseling") AND 0 (DE "Pregnancy" ") AND (DE "Injuries") Database Fritekst / emneord Relevante hits AND / OR / NOT PsycINFO (DE ”Pregnancy”) AND (DE ”Injuries”) 0 ((DE "Life Experiences" OR DE "Life Changes")) AND (DE "Pregnancy") 0 ((DE "Counseling") AND 0 (DE "Pregnancy" ") AND (DE "Injuries") (MH "Pregnancy+") AND (MH "Attitude+") AND (MH "Tears and Lacerations+") 0 Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 68 BILAG 2 -­‐ INVITATION TIL FOKUSGRUPPE Invitation til fokusgruppeinterview for gravide Jordemoderstuderende inviterer gravide til interview om bristninger. Vi ønsker at få viden om de tanker, gravide måtte have om den mulighed, der er for at briste under fødslen. Derfor vil vi gerne invitere Jer til et fokusgruppeinterview, der skal bidrage med perspektiver til vores afsluttende Bachelorprojekt. Alle bidrag vil blive anonymiseret i projektet. Vi stiller ikke nogle særlige krav til dig som deltager andet end, at du skal være gravid. Hvad kan du få ud af at deltage: •
Mulighed for at tale og dele tanker med andre gravide •
Information om forebyggelse af bristninger •
Forfriskninger og samvær Fokusgruppeinterviewet afholdes: Fredag d. 14. november 2014 kl. 14 – 15.30 i Odense Jordemodercenter, Rytterkasernen 13, 5000 Odense C Interesserede kan melde sig til via: E-­‐mail: heidi_jensen89@hormail.com eller på SMS på mobil.nr.: 5 1 89 23 97 Ved tilmelding, ønsker vi oplysninger om følgende: •
første-­‐ eller flergangsfødende? •
Graviditetsuge •
Alder og beskæftigelse Mange hilsner Jordemoderstuderende Heidi Jensen & Cecilie Henriksen Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 69 BILAG 3 -­‐ INFORMATION OG INTRODUKTION TIL FOKUSGRUPPE INDLEDENDE INFORMATION Vores Bachelorprojekt handler om forebyggelse i graviditeten af bristninger og herunder, hvordan vi som jordemødre kan hjælpe kvinder, der frygter at briste under fødslen. Fokusgruppeinterviewet skal bruges til at få en viden om, hvad I tænker om bristninger, og hvordan I oplever de tanker har indflydelse på jer. INTRODUKTION TIL RAMMEN FOR FOKUSGRUPPE •
Alle præsenterer sig (navn, alder, beskæftigelse, paritet, GA) •
Interviewet her i dag handler o
jeres tanker o
hvad I oplever o
hvordan I håndterer det i dagligdagen •
Interviewet varer 1 ½ time -­‐ vi deler det op i to dele adskilt af en lille pause. •
Interviewet optages på vores telefon og video, der er ingen andre, der kommer til at se eller høre udskriften. I vores projekt vil i blive anonymiseret. •
Dette her interview er anderledes end det, man normalt forbinder med at blive interviewet, hvor intervieweren stiller en masse spørgsmål hele tiden. •
Nu er det mere Jer, der skal snakke og diskutere med hinanden. •
Vi har fire emner, som vi giver jer et ad gangen at snakke om. •
I kører selv diskussionen. Hvis den ryger af sporet, hvis I løber tør for ting af sige, hvis ikke alle bliver hørt -­‐ så tror vi én fra gruppen at gøre noget ved det, ellers skal vi nok bryde. •
Forestil jer, at det er ligesom at sidde hjemme hos en af jer til daglig og snakke hen over aftensmaden eller kaffen. Tal frit, undgå håndsoprækninger. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 70 •
Alles input er lige gode -­‐ der er IKKE rigtige og forkerte svar. Det er ikke nødvendigt, at I kommer frem til samme synspunkt. Er I uenige må I gerne give udtryk for det, men gensidig respekt er vigtig. •
Det er VIGTIGT, at kun en person taler ad gangen -­‐ undgå samtaler med naboen. Nødvendigt for ikke at skabe forvirring og for, at vi er sikre på at kunne bruge optagelserne efterfølgende. •
Hvis vi bryder ind eller afbryder en diskussion, betyder det ikke, at emnet er uinteressant eller irrelevant, men sandsynligvis kun på grund af tiden og et ønske om, at vi når igennem alle emner. INFORMATION OM BRISTNINGER OG FOREBYGGELSE Denne information skal gives inden 4. emne diskuteres. Typer af bristninger -­‐ 4 grader. •
Labiabristninger og grad 1 bristning = overfladiske rifter, ingen muskler involveret. •
Grad 2 = bristning i mellemkødet, hvor muskler er inddraget. •
Grad 3 og 4 = bristning, hvor endetarmsmusklen er inddraget. Hyppighed •
80 % af alle førstegangsfødende får en bristning. •
Under 5 % (4,6 %) af alle førstegangsfødende får en grad 3 eller 4 bristning. Opheling •
Suturering (varighed, materiale) •
Opheling varer op til 1-­‐2 mdr., OBS aftagende smerter/ømhed Forebyggelse •
Under fødslen – samarbejde, fødestilling, varme klude, håndgreb. •
I graviditeten – motion, bækkenbundsøvelser (knibeøvelser), fødselsforberedelse, massage af mellemkødet. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 71 Perinealmassage •
Forskning, der viser, at massage af mellemkødet nedsætter risikoen for bristninger. •
Tanken med massagen er, at den øger blodgennemstrømningen i vævet, og gør det mere elastisk. •
Video + (billede) •
Brændende, sviende fornemmelse, som kan være ubehagelig i starten – samme fornemmelse kan måske genkendes under fødslen (pressefasen). •
Stillinger + god håndhygiejne, start uge 34, 5-­‐10 min (dagligt-­‐3/4 gange om ugen) eventuelt inddrag partner, OSB knibe-­‐ og afslapningsøvelser. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 72 BILAG 4 – SPØRGEGUIDE TIL FOKUSGRUPPE Emne 1: Tanker i graviditeten Hvad er i mest optaget af, når det gælder jeres graviditet, fødsel og barsel? •
I skal diskutere emnet, ind til det er klart for jer, hvad I glæder jer til, og hvad I ikke glæder jer til i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. Emne 2: Tanker om bristninger a) Hvis gruppen ikke har nævnt bristninger: Der ingen af jer, der har nævnt noget om bristninger, hvad skyldes det? Vil I beskrive hvad I har gjort jer af tanker omkring bristninger? •
I skal diskutere emnet ind til det er klart for jer, hvad jeres tanker omkring bristninger har af betydning for jer? b) Hvis gruppen har nævnt bristninger: Der er flere af jer, der har nævnt noget om bristninger. Vil i beskrive alle de tanker I har gjort jer om bristninger, og hvad de gør ved jer? •
I skal diskutere emnet ind til det er klart for jer, hvad jeres tanker omkring bristninger har af betydning for jer? PAUSE Emne 3: Behov Nu har I diskuteret, hvilken betydning jeres tanker omkring bristninger har for jer. Hvordan kunne I godt tænke jer at have det med de tanker? •
I skal diskutere, om I har brug for noget i forhold til jeres tanker og i så fald, hvad der kunne være fordelagtigt for jer for, at I kunne få det som I ønsker at have det? Emne 4: Perinealmassage (Information og video om bristning og forebyggelse, herunder perinealmassage) Kunne I forestille jer at massere Jeres mellemkød i graviditeten? Og hvilken betydning ville det have for jer? •
I skal diskutere spørgsmålet ind til det er klart for jer, hvilke fordele og eventuelt ulemper I ser ved massage af mellemkødet. Perinealmassage – en metode til gravide, der frygter at briste 73