Medizin

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Nr. 2 • Februar 2008
Medizin
Charakteristisches Blutbild, Knochenmarkaspiration und Zytogenetik
Diagnostik der chronischen
myeloischen Leukämie
Die chronische myeloische Leukämie
festzustellen sind. In Deutschland
Charakteristisches zytogenetisches
(CML) ist eine myeloproliferative
erkranken demzufolge jährlich etwa
Merkmal dieser Form der Leukämie
Erkrankung, die von einer pluripo-
1200–1600 Personen an einer chro-
ist das Philadelphia-(Ph)-Chromo-
tenten hämatologischen Stammzelle
nischen myeloischen Leukämie, wo-
som – ein verkürztes Chromosom 22,
ausgeht. Darüber hinaus sind aber
bei Männer etwas häufiger betroffen
das aus der erworbenen reziproken
auch die Myelo-, Erythro- und Mega-
sind als Frauen. Zwar kann diese
Translokation der Chromosomen 9
karyopoese sowie die B- und ein Teil
Form der Leukämie in jedem Lebens-
und 22 [t(9;22) (q34;q11)] mit der
der T-Lymphozyten beteiligt. Etwa
alter auftreten, ihr Erkrankungsgipfel
Zusammenlagerung der Gene BCR
20 % aller Leukämiefälle sind der
liegt aber im höheren Alter bei 50–
und ABL zum BCR-ABL-Fusionsgen
CML zuzuordnen, ihre Inzidenz
55 Jahren [5]. Im Kindes- und
entstanden ist (siehe Abbildungen 1
beträgt ein bis zwei Fälle pro 100 000
Jugendalter dagegen macht die chro-
und 2) [9]. Diese Translokation wei-
Personen pro Jahr – ohne dass
nische myeloische Leukämie nur
sen etwa 90 % aller CML-Patienten
erkennbare geografische Variationen
etwa 3 % aller Leukämiefälle aus.
auf. Bei den verbleibenden 10 % kann
Bild: Drs. F. Grand und A. Chase, Salisbury (UK)
Die chronische myeloische Leukämie (CML) ist eine myeloproliferative Erkrankung, deren Initialdiagnostik davon abhängt, wie wahrscheinlich es ist, dass eine hämatologische Systemerkrankung vorliegt.
Zunächst jedoch treten eher allgemeine Symptome wie Leistungsabfall, Ermüdbarkeit, ein allgemeines
Krankheitsgefühl oder organomegaliebedingte Beschwerden im Oberbauch auf. Die Initialdiagnose
erfolgt anhand des charakteristischen Blutbilds, der Knochenmarkaspiration sowie der Knochenmarkhistologie und zeigt eine exzessive Granulozytose mit einer typischen kontinuierlichen Linksverschiebung, wenn eine Myelofibrose oder eine Myelodysplasie ausgeschlossen sind. Bestätigt wird die Verdachtsdiagnose über eine zytogenetische Identifizierung des sogenannten Philadelphia-Chromosoms, ein
verkürztes Chromosom 22, das durch eine Translokation der distalen Bereiche seines langen Armes entstanden ist und das Fusionsgen BCR-ABL trägt. Das Philadelphia-Chromosom lässt sich mit molekularbiologischen Verfahren wie der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) nachweisen, während das BRCABL-Transkript aus dem peripheren Blut- bzw. Knochenmarkzellen qualitativ und quantitativ über eine
Polymerase-Kettenreaktion detektiert werden kann.
Abb. 3 Nachweis einer genomischen Amplifikation von BCR-ABL durch Interphasen-FISH. Die Hybridisierung erfolgte mit Sonden für BCR (grün) und ABL (rot), die Kolokalisation der BCR- und ABL-Signale
entspricht dem BCR-ABL Fusionsgen
mithilfe einer konventionellen Zytogenetik kein Philadelphia-Chromo-
rative Erkrankungen (CMPE) ausge-
eine langsam zunehmende Leukozy-
som nachgewiesen werden, man
schlossen.
tose jenseits des oberen Normalwer-
spricht dann von einer atypischen
Nach der Sicherung der Diagnose
tes von 10 000/µl. Die Höhe der ini-
CML. Nachgewiesen werden die BCR-
sollte die initiale Diagnostik folgende
tialen Leukozytenzahl hängt dabei
ABL-Translokationen mithilfe mole-
Parameter erfassen, um die Therapie
auch von dem Zeitpunkt ab, an dem
kularbiologischer Methoden wie der
planen und die Prognose abschätzen
die Krankheit diagnostiziert wird.
Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung
zu können:
Schon bei der Erstdiagnose beträgt
(FISH) oder der Polymerase-Ketten-
• Einordnung in die verschiedenen
sie oft 50 000–300 000/µl, in Einzel-
reaktion (PCR).
Initialdiagnostik
Besteht ein Verdacht auf das Vorliegen einer chronischen myeloischen
Leukämie, hängen die initialen diag-
Krankheitsphasen der CML
• Beurteilung der Therapiefähigkeit
Doch bereits Leukozytenzahlen von
durch die Erfassung von Begleit-
10 000–20 000/µl, die nicht anders
erkrankungen
klinisch erklärt werden können (z. B.
• Einschätzung der Prognose anhand
drom), sollten Anlass zur hämatolo-
• Überprüfung auf Eignung für
gischen Abklärung (Knochenmark-
nostischen Maßnahmen davon ab,
eine allogene Stammzelltrans-
punktion) geben. Allerdings können
wie wahrscheinlich es ist, dass eine
plantation.
die Leukozytenzahlen erheblich
vorliegt. Erster diagnostischer Schritt
ansteigen, ohne dass der Patient
Morphologische Charakterisie-
irgendwelche Symptome spürt.
bei geringer bis mäßiger Leukozytose
rung: übermäßige Ausschwem-
Wichtig ist in diesem Zusammen-
ist die Beurteilung der Linksverschie-
mung reifer Blutzellen
hang die sogenannte Leukozytenver-
bung des Differenzialblutbildes, des
Im Gegensatz zu den akuten Leukä-
dopplungszeit. Diese liegt bei der
Vorliegens einer Basophilie und der
mien, die sich bereits initial mit Zei-
chronischen myeloischen Leukämie
Aktivität der Laktatdehydrogenase
chen der Knochenmarkinsuffizienz
oft im Bereich von mehreren Mona-
(LDH), um die Verdachtsdiagnose
präsentieren, steht bei der chroni-
ten. Jedoch sollte auch bei fehlendem
'chronische myeloische Leukämie'
schen myeloischen Leukämie die
Leukozytenanstieg die Diagnose
zu bekräftigen bzw. diese gegenüber
übermäßige Vermehrung und Aus-
'CML' nicht ausgeschlossen werden,
reaktiven Leukozytosen abzugren-
schwemmung vorwiegend reifer
da spontane zyklische Schwankun-
zen.
Blutzellen im Vordergrund. Gegen-
gen der peripheren Leukozytenzahl
Besteht anhand dieser Befunde ein
über den anderen myleoproliferati-
vorkommen können.
begründeter Verdacht auf eine chro-
ven Erkrankungen hebt sie sich
nische myeloische Leukämie, sollte
durch die vorherrschende Proliferati-
anschließend eine Knochenmark-
on der Granulopoese ab [4]. Aller-
auf eine CML hinweisen
biopsie (Jamshidi-Technik) folgen,
dings können auch andere chroni-
Neben der Leukozytose findet sich
wobei gleichzeitig Material für die
sche myeloproliferative Erkrankun-
bei CML-Patienten häufig auch ein
Aspirationszytologie und die Zytoge-
gen, insbesondere die idiopathische
Anstieg der Thrombozyten über
netik gewonnen werden sollte. Der
Myelofibrose und die Polycythaemia
deren Normalwert von 300 000/µl –
Ausschluss oder Beweis einer BCR-
vera, initial durch eine Leukozytose
im Gegenteil zur essenziellen
ABL-positiven Erkrankung ist durch
auffallen.
Thrombozythämie bleiben die
Transkripte rasch möglich [3]. Lässt
Blutbild und Blutausstrich
der Grenze von 1 Mio./µl. Gelegentlich steht eine alleinige Thrombozy-
sich die BCR-ABL-Fusion molekular
oder das Philadelphia-Chromosom
Auch eine Thrombozytose kann
Thrombozyten jedoch meist unter
eine Multiplex-PCR auf BCR-ABL-
Abb. 2 Karyotyp eines Patienten mit der typischen Translokation 46,XY,t(9;22)(q34;q11))
Infekte, paraneoplastisches Syn-
etablierter Prognosescores
hämatologische Systemerkrankung
Abb. 1 Translokation von t(9;22): Nach Brüchen im Bereich der langen Arme der Chromosomen 9 und 22
erfolgt eine reziproke Translokation der Fragmente. Es entsteht ein verlängertes Chromosom 9 und ein
verkürztes Chromosom 22, das eigentliche Philadelphia-Chromosom (Ph)
fällen sogar bis zu 700 000/µl.
Langsamer Anstieg der Leuko-
tose am Anfang der Erkrankung.
zytogenetisch nachweisen, ist die
zyten ist der Leitbefund
Gerade in solchen Fällen kann die
CML-Diagnose gesichert, gleichzeitig
Leitbefund der chronischen mye-
Differenzialdiagnose gegenüber einer
sind andere chronische myeloprolife-
loischen Leukämie im Blutbild ist
beginnenden Polycythaemia vera
Medizin
oder einer essenziellen Thrombozy-
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Veränderungen im Blutbild bei
thämie schwer sein. Über die Zahl
progredierender Erkrankung
der Thrombozyten besser abzugren-
Während der chronischen Phase der
zen sind insbesondere infektbeding-
CML liegt der Anteil von Myeloblas-
te Leukozytosen, denn in diesen Fäl-
ten unter 15 %, der von Promyelozy-
len werden die Thrombozytenzahlen
ten und Myeloblasten zusammen
eher normal oder erniedrigt sein.
unter 30 %. Vermehren sich Blasten
Dasselbe gilt für die Hämoglobin-
bzw. Promyelozyten über diesen
konzentration, da bei beginnender
Schwellenwert bzw. liegt der Anteil
chronischer myeloischer Leukämie
der Basophilen bei über 20 %, akzele-
das Hämoglobin häufig normal ist.
riert die Erkrankung. Ein Blastenanteil über 30 % kennzeichnet den
Auffällig im Differenzialblutbild
Beginn einer Blastenkrise.
ist die Linksverschiebung der Gra-
In den fortgeschrittenen Phasen kön-
nulozyten
nen die granulopoetischen Zellen
Die größte Bedeutung für die Diag-
auch Atypien aufweisen und etwa
nose einer chronischen myeloischen
Pseudo-Pelger-Zellen bilden. Im
Leukämie hat jedoch das – heute
Laufe der CML-Progression entstehen
meist „automatisch erstellte” – Diffe-
zusätzlich zum Philadelphia-Chro-
renzialblutbild. Denn damit lassen
mosom weitere Chromosomenano-
sich Granulozyten, Monozyten und
malien. Das morphologische Korrelat
Lymphozyten voneinander unter-
für diese Aberrationen sind ganz
scheiden und weitere, nicht näher
ungewöhnliche Zellen, die nicht
einzuordnende Zellen davon abgren-
mehr eindeutig zytologisch zugeord-
zen. Für die Sicherung der CML-
net werden können. Zum Teil haben
Diagnose hingegen ist das mikrosko-
sie den Charakter von lymphati-
pisch erstellte Differenzialblutbild
schen, zum Teil von myeloischen
erforderlich. Der Leitbefund ist dabei
(granulopoetischen) Zellen. Blasten-
die „Linksverschiebung” der Granu-
schübe können auch außerhalb von
lozyten. Da diese auch bei infektbe-
Blut und Knochenmark auftreten,
dingter und paraneoplastischer Leu-
beispielsweise in den großen Kör-
kozytose auftritt, ist sie nicht patho-
perhöhlen oder im Bereich der
gnomonisch. Allerdings findet man
Lymphknoten, Haut oder Meningen.
bei Infekten unter Umständen eine
Derartige extramedulläre blastäre
„toxische Granulation”.
Manifestationen werden als Chloro-
Der Blutausstrich zeigt alle Reifungs-
me bezeichnet.
stufen der Granulozytopoese, die
Für die Zuordnung zu den einzelnen
rung der Fettzellanteile innerhalb
man sonst nur im Knochenmark
Phasen haben Studiengruppen spezi-
der Markbröckel zu erkennen. Der
ist der G/E-Index
weis auf eine CML sind glykolipid-
sieht. Dabei dominieren die Seg-
fische Kriterien entwickelt (siehe
Leukozytose im peripheren Blutbild
Die Erythropoese zeigt im Allgemei-
speichernde Histiozyten oder soge-
mentkernigen und die Stabkernigen,
Tabelle 1), die auch in den aktuellen
entsprechend dominiert auch im
nen keine qualitativen Auffälligkei-
nannte Pseudo-Gaucher-Zellen, die
in abnehmender Zahl folgen Meta-
Therapiestudien verwendet werden.
Knochenmark die neutrophile Gra-
ten. Ihre Quantifizierung jedoch ist
ebenfalls im Knochenmarkausstrich
myelozyten, Myelozyten, Promyelo-
Weniger gebräuchlich ist dagegen
nulopoese, die bis zu 90 % der Mark-
von großer Bedeutung, wenn es
auftreten können [8, 11].
zyten und Myeloblasten. Die gesamte
die Einteilung der Weltgesundheits-
zellen ausmachen kann. Häufig ist
darum geht, eine chronische mye-
granulozytopoetische Reifungsreihe
organisation WHO, die den Beginn
gleichzeitig die basophile oder auch
loische Leukämie gegenüber einer
zeigt zytologisch in der Regel keine
der akzelerierten Phase ab 10 % Blas-
die eosinophile Reihe vermehrt.
Polycythaemia vera abzugrenzen.
Auffälligkeiten, die Einzelzellen
ten und einer Blastenkrise ab 20 %
Ein hoher Anteil basophiler Zellen
Bei Ersterer ist das Verhältnis von
In Ergänzung zu Blutbild, Blutaus-
unterscheiden sich also nicht von
Blasten definiert [1].
soll auch im Knochenmark auf eine
Granulopoese und Erythropoese
strich und Knochenmarkpunktion
ungünstige Prognose hinweisen [4,
stark zugunsten der Granulopoese
liefert die Knochenmarkbiopsie
10].
verschoben. Dagegen ist dieser G/E-
wertvolle Hinweise für die Zuord-
Der Granulopoese/Erythropoese
Index im Rahmen einer Polycythae-
nung chronischer myeloproliferativer
denjenigen der normalen Myelopoese. Nur ein einziger morphologischer
Knochenmarkaspiration
Unterschied besteht zur normalen
Wichtiger diagnostischer Hinweis
chenmarkzellen. Ein weiterer Hin-
Knochenmarkhistologie
Granulopoese: Die Zellen weisen
Im Rahmen der Initialdiagnose ist
(G/E)-Index kann von normalerweise
mia vera aufgrund der Proliferation
Erkrankungen – wobei die Punktion
eine verminderte Aktivität der alkali-
bei allen chronischen myeloprolifera-
2–3:1 auf 10–50:1 erhöht sein.
beider Zellreihen normal bzw. bei
ebenso wie bei der Knochenmarka-
schen Leukozytenphosphatase auf.
tiven Erkrankungen immer eine
Jedoch sind auch im Knochenmark,
vorwiegender Steigerung der Ery-
spiration an der Spina iliaca poste-
Neben einer Vermehrung der neutro-
simultane histologische Untersu-
analog zum peripheren Blut, bei
thropoese erniedrigt.
rior superior des hinteren Becken-
philen Granulozyten fällt aber auch
chung angezeigt, um eine Aussage
einer Initialdiagnose einer CML in
Wichtig bei der CML-Diagnostik ist
kammes erfolgt. Sie dient der mor-
eine erhöhte Zahl basophiler und
über die Markarchitektur und den
chronischer Phase alle Reifungsstu-
zudem die Beurteilung der Megaka-
phologischen Abgrenzung der chro-
eosinophiler Granulozyten auf, eben-
Fasergehalt des Knochenmarks zu
fen der Granulopoese vermehrt. Eine
ryozyten, die meist zahlreich in das
nischen myeloischen Leukämie
so können die Monozyten vermehrt
gewinnen. Die Knochenmarkpunkti-
stärkere Linksverschiebung mit
zelldichte Knochenmark eingestreut
gegenüber der idopathischen Myelo-
sein. Ein höherer Anteil von Basophi-
on sollte im Regelfall an der Spina
einem erhöhten Anteil von Myelozy-
sind. Auch innerhalb der Markbrö-
fibrose bzw. der Osteomyelosklerose
len korreliert mit einer schlechteren
iliaca posterior superior des Becken-
ten und Promyelozyten, aber auch
ckel sind diese Zellen gut zu erken-
über die topografische Beurteilung
Prognose. In Einzelfällen geht eine
kammes erfolgen. Von dem in einer
Einzelzellatypien sind daher für die
nen, da sie sich schlechter ausstrei-
des Knochenmarks.
isolierte Basophilie dem klinischen
Spritze aspirierten, mit EDTA oder
chronische myeloische Leukämie in
chen lassen als die kleineren Kno-
Vollbild der CML voran.
Natriumzitrat antikoagulierten Kno-
der frühen Phase nicht charakteris-
chenmarkpunktat müssen danach
tisch. Auch die Monozytopoese kann
„Markbröckelausstriche” erstellt
im Knochenmark von CML-Patienten
im Blutausstrich
werden, die nach Pappenheim
stark gesteigert sein. Den hohen
Die Morphologie der Erythrozyten
gefärbt werden. Diese erlauben häu-
Anteil an Monozyten und deren Vor-
hingegen ist im Blutausstrich bei
fig bereits bei makroskopischer
stufen kann man zum Beispiel über
beginnender chronischer mye-
Betrachtung einen Rückschluss
eine unspezifische Esterasereaktion
loischer Leukämie normal. Erst in
darauf, ob eine CML vorliegt oder
nachweisen.
späteren Stadien entstehen eine
nicht. Bei einem typischen Befund ist
Eine große Bedeutung insbesondere
Anisozytose und eine Poikilozytose,
aufgrund der gesteigerten Granulo-
für die Prognose hat der Nachweis
aber keine Polychromasie. Normo-
poese die Zelldichte stark erhöht,
„undifferenzierter Blasten” im Kno-
blasten – im Sinne einer extrame-
sodass das gefärbte Material auf dem
chenmark. Der Anteil dieser Zellen
dullären Blutbildung – sind dagegen
Objektträger dunkelblau aussieht.
ist stets genau anzugeben, weshalb
Zunächst normale Erythrozyten
für eine chronische myeloische Leukämie nicht charakteristisch. Sind
bei dieser Krankheit die KnochenStark gesteigert sind Hämato-
sie zu sehen, sollte eher an eine
poese, Granulopoese, und Mono-
idiopathische Myelofibrose gedacht
zytopoese
werden.
Im mikroskopischen Bild ist bereits
in der Übersicht die stark gesteigerte
Hämatopoese und eine Verminde-
markdifferenzierung unabdingbar
ist.
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Medizin
Nr. 2 • Februar 2008
Damit erlaubt die Histologie im
weisen. Bei etwa einem Drittel dieser
Milz- und Lebergröße sowie extra-
die Phase der chronischen mye-
gibt Tabelle 3. Diese Tabelle kann
Gegensatz zur Knochenmarkzytolo-
Fälle erlauben jedoch molekularbio-
medulläre Manifestationen zu beur-
loischen Leukämie und ähnliche
aber auch als Grundlage für die
gie eine Beurteilung der Markarchi-
logische Verfahren, wie die Fluores-
teilen.
Faktoren sind bereits aufgrund der
erforderlichen Maßnahmen im Rah-
tektur, des Fasergehalts, der genauen
zenz-in-situ-Hybridisierung (FISH)
üblichen Initialdiagnostik bekannt.
men der Initialdiagnostik außerhalb
Verteilung der hämatopoetischen
(siehe Abbildung 3) oder die Polyme-
Anhand dieser Daten lässt sich auch
von Studien dienen, da sie alle übli-
Zellreihen und des Knochenmark-
rase-Kettenreaktion (PCR) die BCR-
Im Rahmen der Initialdiagnostik
das Transplantationsrisiko mithilfe
cherweise zur Diagnosestellung,
stromas sowie der Reaktion der
ABL-Translokation zu detektieren.
werden die Variablen der etablierten
der Kriterien der „European Group
Beurteilung der Prognose oder The-
Spongiosa. Eine Knochenstanzbiopsie
Etwa 7 % der klinisch als CML diag-
Risikoscores routinemäßig bereits
for Blood & Marrow Transplantati-
rapiefähigkeit notwendigen Informa-
ist daher im Rahmen der Primärdiag-
nostizierten Patienten sind jedoch
dokumentiert. Der Sokalscore [1]
on”, den sogenannten Gratwohl-
tionen umfasst. Innerhalb der CML-
nostik stets erforderlich und sollte,
Ph- und BCR-ABL-negativ [2]. Gelingt
beispielsweise umfasst Risikofakto-
bzw. EBMT-Score (siehe Tabelle 2)
IV-Studie wird die Diagnostik kos-
insbesondere zur Beurteilung der
dann aber der Nachweis des BCR-
ren wie das Alter, die Milzgröße
[6], berechnen.
tenlos angeboten.
Fibrose, in ein- bis zweijährigen
ABL-Fusionstranskriptes, liegt eine
unter dem Rippenbogen und die
Abständen wiederholt werden. Indi-
Ph-negative, BCR-ABL-positive CML
Myeloblasten im Differenzialblutbild,
ziert ist sie auch bei einer notwendi-
vor, die sich im klinischen Verlauf
beim CML-Score nach Hasford [7]
CML-IV-Studie
gen Umstellung der Therapie, bei
nicht von einer Ph-positiven CML
kommen noch das Ausmaß der Baso-
Eine Übersicht über die Diagnostik
fehlender Aspirierbarkeit des Kno-
unterscheidet.
philie und Eosinophilie im periphe-
und initiale Dokumentation im Rah-
ren Blut hinzu.
men der deutschen CML-IV-Studie
chenmarks und vor einer Stammzelltransplantation.
Prognoseparameter
Diagnostik im Rahmen der
Dr. med. Maren Rohrbacher,
Dr. med. Nadine Pletsch,
Dr. med. Andreas Weisser,
Dr. med. Andreas Hochhaus
Laborparameter
Kennzeichnend für das histopatholo-
Transplantationsrelevante
gische Bild der chronischen mye-
Neben dem häufig bereits diagnos-
Parameter
loischen Leukämie in chronischer
tisch wegweisenden Blutbild mit
Junge, prinzipiell allogen transplan-
Einen Artikel über die Therapie der chronischen myeloischen Leukämie lesen
Phase ist ein ausgeprägt hyperzellu-
Differenzialblutbild geben weitere
tierbare Patienten sollten im Rahmen
Sie in BDI aktuell 3/08.
läres Knochenmark mit nahezu voll-
Laborwerte Auskunft über Zellproli-
der Initialdiagnostik komplett mole-
ständigem Schwund der Fettzellen
feration und Organfunktion bzw.
kular HLA-typisiert werden. Um
[11]. Das hämatopoetische Zellbild
sind wichtig als Ausgangswert zur
Familienspender identifizieren zu
entspricht dabei dem des Knochen-
Erfassung krankheits- bzw. behand-
können, sollten Zahl und Geschlecht
markausstrichs. Um das Retikulin-
lungsbedingter Toxizitäten. Folgende
Der Artikel ist erstmals erschienen im
Die Autoren des Artikels sind
Klinikarzt (Klinikarzt 2007; 36 (10): 572–
der Geschwister sowie deren HLA-
an der III. Medizinische Klinik
578). Alle Rechte vorbehalten.
und das Kollagenfasternetz darstel-
Laborwerte werden im Rahmen der
Typisierung bekannt sein. Weitere
Medizinische Fakultät Mannheim
len zu können, erfolgt die histologi-
initialen Untersuchung empfohlen:
transplantationsrelevante Faktoren
der Universität Heidelberg in
sche CML-Diagnostik in Gomori-
• Blutbild mit Differenzierung
wie zum Beispiel das Alter, Zweit-
Mannheim tätig.
Färbung. Dies ist obligat, denn der
• Retikulozyten
erkrankungen oder die Dauer und
Fasergehalt des Markes korreliert
• Normoblasten
eng mit der Prognose der Betroffe-
• Serumelektrolyte einschließlich
nen. So findet sich in der chroni-
Die Literatur zum Artikel finden Sie
im Internet unter www.BDI.de auf
den Seiten von BDI aktuell.
Magnesium und Phosphat
schen Phase im Regelfall ein norma-
• Laktatdehydrogenase (LDH)
les feinnetziges Retikulinfasergerüst.
• Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure
Progrediert die Erkrankung, kann
• Leberenzyme (Alanin- bzw. Aspar-
Ins Netz gegangen
dieses in eine dichte, dann auch dif-
tataminotransferase, ALAT bzw.
fuse Retikulinfibrose übergehen.
ASAT; alkalische Phosphatase,
Klinisch ist die zunehmende Fibrose
Gamma-Glutamyltransferase,
www.kompetenznetz-leukaemie.de
www.zkrd.de
und maligner hämatologischer
dann an einer häufig damit einher-
Gamma-GT; Bilirubin)
Eine Plattform für Ärzte, Pflegeperso-
Wer wissen möchte, wie viele Kno-
Erkrankungen oder Laborbefunde
• Gesamteiweiß und Albumin
nal und Patienten, die sich mit dem
chenmarkspender derzeit in
lassen sich hier nachschlagen.
• Quickwert (INR)
Thema 'Leukämie' beschäftigen, bie-
Deutschland registriert sind, der ist
• Schilddrüsenhormone (thyreoidsti-
gehenden Punctio sicca zu erkennen.
Zytogenetik
Standard bei der Initialdiagnose
tet das Kompetenznetzwerk „Akute
auf der Internetseite des Zentralen
www.cmladvocates.net
mulierendes Hormon, TSH; Trijo-
und chronische Leukämien”. Hier
Knochenmarkspender-Registers
Das erst im Juni vergangenen Jahres
didthyronin, T3; L-Thyroxin, T4).
können sie sich zielgruppenspezisch
Deutschland – nach eigenen Angaben
gegründete „CML Advocates Net-
umfassend informieren, angefangen
immerhin das zweitgrößte Register
work” ist virtuelles Netzwerk und
bei Diagnostik und Therapie bis hin
der Welt, das heute auf die Daten
Internetplattform für CML-Patienten-
zu Forschung und Studien. Seit gut
von rund zweieinhalb Millionen
organisationen zugleich. Im öffentli-
einem Jahr besteht über diese Inter-
Spender in Deutschland zurückgrei-
chen Bereich der englischsprachigen
netseite der Zugang zu dem internet-
fen kann – an der richtigen Adresse.
Webseite ist sind die Links der CML-
einer chronischen myeloischen Leukämie ist zudem die Zytogenetik.
Hierbei werden Zellen in der Meta-
Diagnoserelevante
Informationen
phase der Zellteilung untersucht, um
ein komplettes Karyogramm zu
Anamnese
generieren. Das pathognomonische
Die Anamnese sollte die CML-
basierten Leukämie-Studienregister -
Auf der ZKRD-Homepage lassen sich
Organisationen zusammengestellt
Philadelphia-Chromosom ist dabei
bedingten Symptome, aktuell rele-
„ein entscheidender Beitrag zur
auch die Adressen von Spenderdatei-
(CML Support Groups), die sich in 22
leicht nachzuweisen. Aber auch
vante Zweiterkrankungen und Vorer-
Transparenz und Qualität im Bereich
en oder Transplantationseinheiten in
Ländern als Selbsthilfeorganisationen
zusätzlich vorliegende zytogeneti-
krankungen erfassen. Ebenso wenig
klinischer Studien in der Leukämie-
Deutschland recherchieren. Und
für die Unterstützung von CML-
sche Veränderungen und seltene
zu vernachlässigen ist dabei die
forschung”, meint Dr. Nicola Gökbu-
natürlich kann sich hier jeder poten-
Patienten und deren Angehörigen
komplexe variante Translokationen,
Frage nach der derzeit eingenomme-
get, Frankfurt/Main, die Initiatorin
zielle Spender über die Stammzell-
einsetzen. Alle anderen Inhalte sind
die meist drei oder mehr Chromoso-
nen Medikation, um mögliche Inter-
des Registers.
transplantation informieren.
jedoch ausschließlich den Vertretern
men betreffen und immer die Chro-
aktionen mit der CML-Therapie
mosomen 9 und 22 einschließen,
erkennen zu können. Zudem wird im
www.dgho.de
www.onkodin.de
und daher in einem passwortge-
lassen sich so erfassen.
Rahmen der Anamnese auch der All-
Den wissenschaftlichen Austausch
Ein kostenfreies, systematisches
schützen Bereich angelegt.
Hierzu werden die Leukämiezellen
gemeinzustand anhand des Karnof-
fördern will die Deutsche Gesell-
Informationssystem für die klini-
zunächst kultiviert und synchroni-
sky-Index bzw. des WHO-Performan-
schaft für Hämatologie und Onkolo-
schen Aspekte der Onkologie und
www.AtlasGeneticsOncology.org
siert. Danach erfolgt nach einer
ce-Status bewertet.
gie e.V., die sich auf die Erforschung,
Hämatologie – das ist das Projekt
Der „Altlas of Genetics and Cytoge-
die Diagnostik und die Behandlung
ONKODIN. Hier werden neueste
netics in Oncology and Haematolo-
von Blutkrankheiten und bösartigen
Erkenntnisse von internationalen
gy” sieht sich selbst als Online-Jour-
Giemsa-Färbung eine Chromosomen-
der Patientengruppen zugänglich
Bänderungsanalyse, um ein Karyo-
Körperliche Untersuchung
gramm zu erstellen. Da hierzu tei-
Bei der klinischen Untersuchung
soliden Tumoren spezialisiert hat.
Kongressen und Vorträgen publiziert.
nal und Datenbank und richtet sich
lungsfähige Zellen benötigt werden,
werden als typische CML-Manifesta-
Dementsprechend sind auf der Inter-
Unter anderem entsteht zudem in
an Kliniker und vor allem Forscher –
sollte die Zytogenetik bei hinreichen-
tion die Milzgröße (in cm unter dem
netseite auch die aktuellsten Thera-
Kooperation mit dem Kompetenz-
eine englischsprachige Internetseite
dem Verdacht auf eine CML im Rah-
Rippenbogen), aber auch die Größe
pieempfehlungen zusammengestellt
netz „Akute und chronische
für diejenigen also, die einen beson-
men der initialen Knochenmark-
der Leber (Medioclavicularlinie) und
– angefangen bei Leukämien und
Leukämien” und dem „European
ders tiefen Einblick in Tumore, Leu-
punktion erfolgen. Benötigt werden
extramedulläre Manifestationen
Lymphomen bis hin zu soliden
Leukemia Network” ein Bildatlas,
kämien und den zugrunde liegenden
2–4 ml heparinisiertes Knochen-
(z.B. Lymphknoten, Haut) beurteilt.
Tumoren oder nichtonkologischen
also eine Bilddatenbank für
Genen bzw. der dazugehörigen Zyto-
mark, wobei die Diagnose – tech-
Natürlich werden auch allgemeine
Erkrankungen (z. B. Anämien,
hämatologische Zytologie
genetik benötigen. Neben einer
nisch bedingt – erst nach etwa einer
Informationen über Zeichen der
Thrombozytopenien). Aber auch Leit-
(http://bildatlas.onkodin.de). Nicht
alphabetischen Liste der bekannten
Woche gesichert ist.
Organfunktion wie zum Beispiel eine
linien zu Therapieverfahren (z. B.
nur systematisch geordnete, mikro-
Krebsgene sind unter anderem die
Typische aber auch seltene komplexe
Herz-, Nieren- oder Leberinsuffizienz
Knochenmark- und Stammzellen-
skopische Abbildungen normaler und
unterschiedlichsten zytogenetischen
Translokationen finden sich bei etwa
erhoben. Zur körperlichen Untersu-
transplantation) oder anderen rele-
pathologischer Zellen aus Blut, Kno-
Varianten der verschiedenen Leukä-
90 % aller CML-Patienten. Bei den
chung zählen auch das Messen von
vanten Fachgebieten (z. B. Infektio-
chenmark, Lymphknoten, Liquor und
mien zusammengestellt. Darüber
verbleibenden 10 % können konven-
Blutdruck, Puls, Körpergröße und
nen bei hämatologischen Erkrankun-
Ergüssen sind hier zusammenge-
hinaus finden sich auch Fallberichte
tionelle zytogenetische Methoden
Körpergewicht. Eine ergänzende
gen) sind hier zu finden.
stellt. Auch klinische Bilder benigner
oder Übersichtsartikel zum Thema.
kein Philadelphia-Chromosom nach-
Sonografie erlaubt darüber hinaus,
Medizin
Monitoring nach
akutem Infarkt
Die Prognose der Patienten mit akutem Myokardinfarkt hat sich in
den letzen Jahrzehnten erheblich verbessert. Wesentlich dazu beigetragen hat die Monitor-Überwachung und die Möglichkeit der Behandlung von lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen durch die Defibrillation. Auch die Mobilisierung in der Postinfarktphase hat in den letzten 50 Jahren große Veränderungen erfahren. Wurden Patienten in
den 1950er Jahren noch mehrere Wochen völlige Bettruhe verordnet,
geht der aktuelle Trend zu immer kürzeren Liegezeiten. Hier stellt sich
die Frage, welche Verkürzung der Überwachungs- und Liegedauer
noch vertretbar ist, ohne das Risiko für den Patienten zu erhöhen.
kurzgefasst
Hinsichtlich der
Für das Monitoring nach akutem
Entlassung aus dem
Myokardinfarkt ist die Risikoabschät-
Krankenhaus ergibt
zung zur Identifizierung von Hochrisi-
sich risikoabhängig
ko-Patienten wichtig. Dabei ist nach
in mehreren Studi-
den ACC/AHA-Guidelines für ST-
en ein vertretbarer
Hebungs-Infarkte allerdings zu
Zeitpunkt von mini-
bedenken, dass Scores nur das Risiko
mal 4 Tagen sowohl
für eine Gesamtgruppe angeben, das
bei Thrombolyse-
für den individuellen Patienten nur
therapie als auch
eine beschränkte Aussagekraft hat.
Katheterrevaskularisation [4, 11]. Eine
Die SHORT-Studie (1472 Patienten)
Risikoabschätzung
zeigte, dass sich bei STEMI-Patienten
erfolgt über eine
mit Thrombolyse und PCI mehr als
der Entlassung
40 % der Hauptkomplikationen wie
vorausgehende
Herzinsuffizienz, kardiogener Schock,
Belastungsuntersu-
Rhythmusereignisse innerhalb des
chung mittels
ersten Tages ereignen. Anschließend
Stressechokardio-
3,0
Tod
Tod oder Stroke
Tod, Stroke oder Schock
Tod, Stroke, Schock oder CHF
Tod, Stroke, Schock, CHF oder reMI
Tod, Stroke, Schock, CHF, reMI
oder Ischämie
2,5
2,0
Tage
Myokardinfarkt
13
Nr. 2 • Februar 2008
1,5
Risikoabschätzung
plett [≥ 70 %], partiell [30–70 %] und
sinkt die Komplikationsrate, und die
graphie oder Belas-
Wichtig ist die Risikoabschätzung zur
keine [≤ 70 %]) ein sehr starker Prädik-
Wahrscheinlichkeit einer schweren
tungs-EKG. Bei
Identifizierung von Hochrisiko-Patien-
tor für die Letalität [14, 16]. Die kom-
Komplikation beträgt nach Tag 6
negativem Ergebnis
ten. Nach der Gusto-I-Studie [9] gehen
plette ST-Resolution ist mit einer sehr
weniger als 1 %. Die Rate aller Kompli-
kann der Patient
ein Alter > 70 Jahren, Herzfrequenz >
guten Prognose verbunden, hier kann
kationen (leicht und schwerwiegend)
sofort entlassen
100/min, systolischer Blutdruck < 100
eine frühzeitige Entlassung nach nega-
liegt nach Tag 8 < 1 % [15]. Bei Patien-
werden [7]. Mehre-
mmHg, Killip-Klasse > I sowie ein Vor-
tivem Ischämietest angestrebt werden.
ten mit Nicht-ST-Streckenhebungs-
re Studien zeigten
derwandinfarkt mit einer erhöhten
Hinsichtlich der Einschätzung des
Myokardinfarkt (NSTEMI) sind die
keine signifikanten
Mortalität und Komplikationsrate ein-
Risikos bei NSTEMI/instabiler Angina
zeitlichen Abläufe vergleichbar. So
Unterschiede in der
her. In der TAMI-Studie [10] (Throm-
pectoris hat sich der TIMI-Risk-Score
ereignen sich etwa 80 % der malignen
Letalität verglichen
bolysetherapie und anschließende
(Tab. 2) bewährt [3]: Ereignisrate für
ventrikulären Arrhythmien, die einer
mit einer Kontroll-
Angiographie mit eventueller PCI)
Gesamtmortalität und nicht-tödlichen
Defibrillation benötigen, bei NSTEMI-
gruppe mit länge-
wurde nach 3 Tagen-Krankenhausauf-
Myokardinfarkt 3 % bei 0-2 Punkten,
Patienten mit früher invasiver
rem stationärem Aufenthalt [7, 8].
enthalt ein Risk-Score für die 30
5 % bei 3, 7 % bei 4, 12 % bei 5 und
Behandlung innerhalb der ersten 12
Tages-Letalität entwickelt: Je einen
20 % bei 6–7 Punkten.
Stunden nach Beginn der Symptome
kurzgefasst
sollte der Patient über mindestens 24
[13]. Nach 48 Stunden zeigen sich
Bei unkompliziertem STEMI ist nach
Stunden stabil sein, dass heißt ohne
keine weiteren schwerwiegenden
24-stündigem Aufenthalt auf der
Herzinsuffizienz, rekurrente Angina
arrhythmogenen Ereignisse.
Intensivstation eine Verlegung auf
oder ventrikuläre Arrhythmien. Im
eine Überwachungsstation und die
Allgemeinen sind 48–72-stündige Auf-
Entlassung am 4. Tag möglich.
enthalte auf der Intensivstation und
Punkt gibt es in diesem Score für
1,0
0,5
0,0
50
55
60
65
70 75
Prozent
80
85
90
95
Abb. 1 Zeit bis zum Eintritt eines bestimmten Prozentsatzes von Komplikationen. reMI = erneuter Myokardinfarkt, CHF = Herzinsuffizienz,
Stroke = Schlaganfall. Der Zeitpunkt der Ereignisse beruht auf der
Akutkurve des GUSTO-III gemischt-exponentiellen Überlebensmodell.
längere Überwachung auf der Intensivstation notwendig. Vor Verlegung
oder Kammerflimmern, anhaltende
Komplikationen nach akutem
Myokardinfarkt
Hypotonie oder kardiogener Schock,
Bezülich der Einschätzung des Risikos
Mehrgefäß-Erkrankung und Ejektions-
nach akutem ST-Strecken- Hebungs-
kurzgefasst
fraktion < 40 %. Die Risikoeinteilung
Myokardinfarkt (STEMI) ist der Zeit-
Das Risiko für Komplikationen nach
erfolgt in 0 (geringes), 1 (mittleres)
punkt des Auftretens von Komplika-
akutem Myokardinfarkt ist inner-
und 2 Punkte (hohes Risiko).
tionen von großer Bedeutung. Eine
halb der ersten 24 Stunden am
kardinfarkt (NSTEMI)
Der Zwolle-Risk-Score (Tab. 1) befasst
Analyse der großen GUSTO-I- und
höchsten und nimmt nach 48 Stun-
Patienten mit NSTEMI können bei
kurzgefasst
sich mit dem Risiko nach PCI bei aku-
GUSTO-III-Studien (GUSTO-I 41 021
den rasch ab.
unkompliziertem Verlauf (geringes
Der komplizierte STEMI und NSTEMI
tem Myokardinfarkt hinsichtlich der
Patienten, GUSTO-III 15 059 Patienten)
Risiko, ≤ 3 Punkte, s. Tab. 1) direkt auf
erfordert eine individuelle Risikoab-
30-Tages-Letalität [6]. Nach der Eintei-
ergab ein Auftreten von 70 % der
eine Step-Down-Unit aufgenommen
schätzung des einzelnen Patienten.
lung in Hoch- und Niedrigrisiko-
Todesfälle, Schlaganfälle („stroke“) ,
werden. Dort ist ein weiteres EKG-
Allgemeine Empfehlungen zum rich-
Patienten ist auch der Erfolg der Thera-
kardiogener Schocks, Herzinsuffizienz
Monitoring sowie die Überwachung
tigen Verlegungs- und Entlassungs-
pie ein wichtiger prognostischer Faktor.
und Reinfarkte innerhalb der ersten
infarkt (STEMI)
auf Ischämiezeichen erforderlich. Bei
zeitpunkt sind nicht möglich. Vor
Ein hohes Risiko besteht bei einem
24 Stunden und das Auftreten von
Die Empfehlungen der ACC/AHA-Gui-
invasiver Diagnostik mittels Korona-
Verlegung von der Intensivstation
Alter > 70 Jahre, einer Herzfrequenz
mehr als 95 % aller Komplikationen
delines [1] hinsichtlich der Überwa-
rangiographie und unkomplizierter
sollte der Patient über mindestens
> 100/ min, einem systolischen Blut-
bei Patienten mit STEMI und Throm-
chung von Patienten mit unkompli-
PCI ist eine Entlassung am darauffol-
24 Stunden stabil sein, d.h. ohne
druck < 100 mmHg, einer Killip-Klasse
bolysetherapie innerhalb der ersten
ziertem Myokardinfarkt nach Reperfu-
genden Tag möglich. Bei invasiver
Herzinsuffizienz, rekurrente Angina
> 1 sowie einem Vorderwandinfarkt
3 Tage (Abb. 1). Danach kommt es zu
sionstherapie sehen eine Intensiv-
Diagnostik und geplanter konservati-
oder ventrikuläre Arrhythmien.
oder Linksschenkelblock. Hochrisiko-
einer raschen Verminderung der Kom-
überwachung von 24 Stunden und die
ver Therapie sowie bei nichtinvasiver
Patienten mit nicht erfolgreicher PCI
plikationsrate insbesondere der
Verlegung auf eine Überwachungsein-
Behandlungsstrategie ist die Entlas-
Konsequenz für Klinik und Praxis
ein deutlich höheres Risiko für Kompli-
Arrhythmien wie Kammerflimmern
heit nach 12–24 Stunden ohne Kom-
sung bei Beschwerdefreiheit und Nor-
– Patienten mit unkompliziertem
kationen und Todesfälle innerhalb der
und ventrikuläre Tachykardien [11].
plikationen vor (Klasse I, Evidenzgrad
malisierung der kardialen Marker
STEMI müssen 24 Stunden auf der
ersten 30 Tage verglichen mit Hochrisi-
C). Die Definitionen des komplizierten
möglich, hier empfiehlt sich eine nich-
Intensivstation überwacht werden.
ko-Patienten und erfolgreicher PCI.
Herzinfarkts ist allerdings nicht ein-
tinvasive Belastungsuntersuchung vor
Unabhängig vom Erfolg der Prozedur
heitlich (Tab. 3).
Entlassung. Bei negativem Test kann
anhaltende ventrikuläre Tachykardie
besteht das höchs-
Monitoring bei unkompliziertem
Myokardinfarkt
ST-Strecken-Hebungs-Myokard-
stationäre Liegedauern von 7–14
Nicht-ST-Strecken-Hebungsmyo-
diese am selben Tag erfolgen [2].
Tagen notwendig,
– Bei unkompliziertem NSTEMI und
erfolgreicher PCI ist eine Entlassung am Folgetag möglich.
– Bei kompliziertem Verlauf muss eine
te Risiko bei einem
Zwolle-Risiko-
kurzgefasst
individuelle Risikoabschätzung vor-
Score > 10 [5].
Bei unkompliziertem NSTEMI ist
genommen werden. Vor Verlegung
Der Therapieerfolg
nach erfolgreicher Intervention eine
auf Normalstation ist eine 24-stündi-
einer Thrombolyse
Entlassung am folgenden Tag mög-
ge Stabilität erforderlich.
und auch der pri-
lich, bei konservativem Vorgehen
mären PCI kann
nach Normalisierung der kardialen
auch über die „ST-
Marker und negativem Ischämietest.
Dr. K. Muth, Prof. Dr. Jochen Senges,
PD Dr. Uwe Zeymer;
Herzzentrum Ludwigshafen
Segment-ResolutiAutorenerklärung: Es bestehen keine
der ST-Streckenhe-
Monitoring nach kompliziertem
Myokardinfarkt
bungen) und hier-
Die Überwachung nach einem kompli-
Zusammenhang mit diesem Manuskript.
mit die 35-Tages-
zierten Myokardinfarkt (s. Tab. 1) rich-
Letalität einge-
tet sich in erster Linie nach der Klinik
schätzt werden. So
des Patienten. Daten zum genauen
war die Rückbil-
Entlassungs- und Verlegungszeitpunkt
dung der ST-Stre-
sind aufgrund der Komplexität und
ckenhebung 60–90
der individuellen Krankheitsverläufe
Minuten nach The-
nicht zu verallgemeinern. Allerdings
rapiebeginn (kom-
ist bei kompliziertem Verlauf ist eine
on“ (Reversibilität
finanziellen Interessenkonflikte im
Der Artikel ist erstmals erschienen in der
DMW (Dtsch Med Wochenschr 2007; 132:
2021–2023). Alle Rechte vorbehalten.
Die Literatur zum Artikel finden Sie
im Internet unter www.BDI.de auf
den Seiten von BDI aktuell.
14
Medizin
Nr. 2 • Februar 2008
Eine neue interdisziplinäre Herausforderung
Nephrogene systemische
Fibrose
Die nephrogene systemische Fibrose (NSF) ist eine seit einem Jahrzehnt zunehmend diagnostizierte
Erkrankung. Bisher wurde sie ausschließlich bei niereninsuffizienten Patienten beobachtet. Nachdem
man zunächst annahm, dass die Erkrankung auf die Haut beschränkt sei, wurde die Bezeichnung „nephrogene fibrosierende Dermatopathie” gewählt [5]. Die Erkenntnis der systemischen Natur der Erkrankung
mit fibrotischen Erscheinungen in verschiedenen Organsystemen, die im äußersten Fall zum Tode führen
können, hat 2005 zur Umbenennung in „nephrogene systemische Fibrose” geführt [3]. Die Erkrankung
wurde von Cowper und Kollegen in den USA beschrieben, es folgten weitere Berichte auch aus Europa,
Australien und Asien [4, 7]. In einem US-amerikanischen Register [27] wurden bis Juli 2007 215 Fälle
beschrieben. In Europa sind etwa 80 Fälle bekannt, wobei diese Berichte vorwiegend aus Österreich und
Dänemark stammen. Als Ursache der Erkrankung wird die Exposition mit Gadolinium-haltigen MagnetResonanz (MR)-Kontrastmitteln angenommen [11, 12, 20]. Ein Register für Deutschland wurde im Sommer 2007 eröffnet [14]. Diese Übersicht soll die neuesten Erkenntnisse zur Pathogenese und Therapie des
Krankheitsbilds darstellen und die Aufmerksamkeit für dieses neue Krankheitsbild erhöhen.
Epidemiologie
CD68-positive Makrophagen. Die
Risikofaktoren
„Spindelzellen” weisen den
Immunphänotyp eines „zirkulieren-
Niereninsuffizienz
den Fibroblasten” auf und werden als
Eine Niereninsuffizienz ist nach den
aus dem Knochenmark stammend
bisherigen Erkenntnissen eine „Con-
angesehen. Muzinablagerungen kom-
ditio-sine-qua-non” für die Auslö-
men vor, sind jedoch im Vergleich
sung einer NSF. Die NSF wurde
zum Skleromyxödem geringer [4].
sowohl bei nicht-dialysepflichtigen
Die Diagnose erfolgt am sichersten
Patienten, dialyse-pflichtigen (Hämo-
durch die klinisch-histopathologische
dialyse- und Bauchfelldialyse),
Korrelation. Als essenzielle klinische
nierentransplantierten Patienten
Informationen sollten das Vorliegen
als auch bei akuter und chronischer
einer Niereninsuffizienz und eine
Niereninsuffizienz beschrieben.
Gadoliniumexposition vor Krank-
Unklar ist, welches Ausmaß der Nie-
Rote-Hand-Brief, dass dieses Produkt
und an den Armen vom Handgelenk
heitsbeginn angegeben werden [15].
reninsuffizienz zur Auslösung einer
bei einer eingeschränkten glomerulä-
bis zur Mitte des Oberarms. Die pri-
Auch in betroffener Muskulatur fin-
NSF notwendig ist. Da fast alle Fälle
Die NSF wird gleichermaßen bei
ren Filtrationsrate (GFR) (< 30
mären Effloreszenzen bestehen aus
den sich charakteristische histopa-
einer NSF bei einer GFR kleiner 15
Frauen und Männern diagnostiziert
ml/min/m2) kontraindiziert ist.
derben hautfarbenen oder erythema-
thologische Veränderungen. Diese
ml/min/m2 (Chronische Niereninsuf-
und trifft offensichtlich Patienten
Inzwischen ist ein derartiger Rote-
tösen Papeln, welche zu braunen,
sind insbesondere in Arealen, welche
fizienz Stadium 5) diagnostiziert
aller Altersklassen und aller Rassen
Hand-Brief auch für Gadopentetan
indurierten pflastersteinartigen Pla-
direkt unterhalb betroffener Hautab-
wurden, ist zunächst eine Grenze
[4]. Die Inzidenz bei US-amerikani-
Dimeglumin (Magnevist®, Bayer
ques konfluieren. Großflächige Läsio-
schnitte liegen, nachzuweisen [4, 17].
einer glomerulären Filtrationsrate
schen Dialysepatienten betrug 4,3
Schering Pharma AG, Berlin) erschie-
nen können orangenhautartig sein.
Fälle pro 1000 Patientenjahre. Das
nen. Insgesamt wurde bei vier der
Gelegentlich sind Schwellungen der
kurzgefasst
sche Niereninsuffizienz Stadium 4:
Risiko bei diesen Patienten, durch
bekannten Gadolinium-haltigen Kon-
Arme und Beine zu beobachten. Im
Die Hautbiopsie ist das zentrale
GFR 15–30 ml/min/1,73m2) als sicher
eine Gadolinium-Applikation die
trastmitteln von der FDA [10] ein
Weiteren können die palpatorisch
Diagnostikum bei klinischem Ver-
angenommen worden. In einer aktu-
Erkrankung auszulösen, wurde mit
Zusammenhang mit Fällen von NSF
indurierten Areale eine holzartige
dacht auf eine NSF. Die Information
ellen Publikation sind aber auch ver-
2,4 % berechnet [6]. Häufigkeitsschät-
beschrieben:
Textur zeigen. Da die Hautverände-
des Pathologen über die Verdachts-
einzelte Fälle nach einer Gadodia-
zungen der NSF bei europäischen
• Gadodiamid (Omniscan , GE
Patienten gibt es derzeit nicht.
Pathogenese
rungen nicht selten gelenküber-
diagnose ist essenziell, damit ent-
mid-Exposition (Omniscan, GE
Healthcare Medical Diagnostics,
schreitend sind, ist in vielen Fällen
sprechende Spezialfärbungen ange-
Healthcare Medical Diagnostics,
Amersham, UK),
eine Einschränkung der Beweglich-
fertigt werden können.
Amersham, UK) bei einer glomeru-
®
• Gadopentetan Dimeglumin (Mag-
2006 wurde in einer Arbeit von
Grobner et al. in Österreich bei 5
Patienten erstmals ein Zusammenhang zwischen dem Entstehen einer
keit bis hin zu Kontrakturen nach-
lären Filtrationsrate (GFR) zwischen
Bildgebende Studien
nevist , Bayer Schering Pharma
weisbar. Die Patienten beklagen häu-
AG, Berlin)
fig Schmerzen oder Juckreiz in den
Durch Ultraschalluntersuchungen
60 ml/min/1,73m2 (Chronische
betroffenen Hautarealen.
lässt sich eine diffuse Infiltration des
Niereninsuffizienz Stadium 3)
Aktuelle Arbeiten konnten über den
subkutanen Hautgewebes nachwei-
beschrieben worden. Daher existiert
Hautbefall hinaus systemische Verän-
sen. Bei Patienten, welche vor Entde-
gegenwärtig kein klar definierter
derungen bis zum Multiorganversa-
ckung des Zusammenhangs zwischen
Bereich, in dem eine NSF nach Gado-
gen zeigen. Dabei waren nicht nur
NSF und Gadoliniumexposition nach
liniumexposition nicht auftreten
kann [24].
®
Gadoliniumexposition
(GFR) von 30 ml/min/1,73m2 (Chroni-
• Gadoversatemid (Optimark , Mal®
linckrodt, St. Louis, USA)
• Gadoteridol (Pro Hance , Bracco
®
Diagnostics, Mailand, Italien).
NSF und einer vorhergehenden Gado-
30 ml/min/1,73m2 und
liniumexposition im Rahmen einer
Ein Fall, der im Zusammenhang mit
die quergestreifte Muskulatur des
der Diagnose der NSF ein MRT des
MR-Untersuchung hergestellt [12].
der Gabe von Dimeglumin (Multi
Bewegungsapparates, sondern auch
betroffenen Gewebes erhielten, ist
Zusätzlich haben die im gleichen Jahr
Hance®, Bracco Diagnostics, Mailand,
die Muskulatur im Gastrointestinal-
eine Muskelschwellung mit inhomo-
kurzgefasst
von Marckmann et al. veröffentlichen
Italien) beschrieben wurde, ist nicht
trakt (Ösophagus) und der Herzmus-
genem Muster wie bei einer Myositis
Vor Exposition mit Gadolinium-
Fälle aus Dänemark die Diskussion
ganz klar, da dieser Patient zusätzlich
kel betroffen. Ebenso kann es zu
erkennbar [9]. Bei zwei weiteren
haltigen MR-Kontrastmitteln Nie-
der Kausalität zwischen NSF und
auch Gadodiamid erhalten hatte. Für
einer Fibrose seröser Häute inklusive
Patienten, welche mittels Positronen-
renfunktion bestimmen und bei
Gadolinium-haltigen Kontrastmittel
weitere in Deutschland einsetzbare
der Meningen kommen. Häufig wer-
Emissions-Tomografie (PET) unter-
fortgeschrittener Niereinsuffizienz
maßgeblich bestimmt [18]. Gadolini-
Kontrastmittel Gadobutrol (Gadovist®,
den Augenbeteiligungen mit Plaques
sucht wurden, wurde eine erhöhte
wegen des NSF-Risikos strengste
um wurde auch in der erkrankten
Bayer Schering Pharma AG, Berlin),
der Skleren berichtet [4].
Glukoseaufnahme des betroffenen
Indikationsstellung.
Haut betroffener Patienten nachge-
Gadoxetsäure Dinatrium (Primovist ,
wiesen [2, 13]. Dieser Zusammen-
Bayer Schering Pharma AG, Berlin),
hang führte zu Warnhinweisen der
Gadofosveset Trinatrium (Vasovist®,
„Food and Drug Administration”
Bayer Schering Pharma AG, Berlin)
(FDA) und der „European Agency for
the Evaluation of Medicinal Products”
Gewebes diagnostiziert [4, 9]. Insge-
®
Diagnose
samt hat allerdings die bildgebende
Assoziation zur Thrombophilie
Diagnostik keinen klaren Stellenwert
Eine erheblicher Anteil der bisher
Der wesentliche Laborbefund bei
für die Diagnosestellung und bei der
beschriebenen Patienten wies akute
oder Gadoterat Meglumin (Dotarem ,
Patienten mit NSF besteht in dem
Verlaufsbeurteilung der NSF.
Thrombosen oder eine Gerinnungs-
Guerbet SA, Aulnay-sur-Bois, Frank-
Nachweis einer meist deutlich einge-
(EMEA) für den Gebrauch Gadolini-
reich) sind bisher keine NSF-Fälle
schränkten Nierenfunktion. Manche
um-haltiger Kontrastmittel bei
beschrieben [11]. Dotarem ist in
Patienten haben einen Hinweis auf
Die Differenzialdiagnose der NSF
kurz vor der Manifestation der NSF.
Patienten mit Niereninsuffizienz.
Deutschland im Gegensatz zu allen
eine Autoimmunopathie, insbesonde-
umfasst eine Reihe fibrosierender
Dies betraf sowohl Nativgefäße als
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist es
anderen europäischen Ländern bei
re Cardiolipin-Antikörper. Einige
Hauterkrankungen, die sich klinisch
auch eingelegte Kunststoffkatheter
wahrscheinlich, dass das Risiko der
Niereninsuffizienz nicht zugelassen.
Patienten weisen erhöhte Calcium-
und histologisch abgrenzen lassen.
oder Shuntverbindungen aus künstli-
Entstehung einer NSF für die einzel-
Die Datenlage insgesamt ist spärlich -
und Phosphat-Konzentrationen auf;
Beim Skleromyxödem, welches häu-
chem Material. Ein Teil der Patienten
nen Gadolinium-haltigen Kontrast-
deshalb kann kein MR-Kontrastmittel
klinisch werden im Zusammenhang
fig mit dem Nachweis eines Parapro-
mit NSF hat Cardiolipin-Autoantikör-
mittel unterschiedlich ist. Aktuell
als sicher gelten. Bei niereninsuffi-
damit Kalzifikationen als Krankheits-
teins assoziiert ist, sind häufig das
per. Der Zusammenhang mit Throm-
sind die mit Abstand meisten NSF-
zienten Patienten bevorzugen wir
manifestation einer NSF beschrieben
Gesicht und der Nacken von der
bosen könnte auf eine entzündliche
Fälle mit der Gabe von Gadodiamid
Präparate, bei denen bisher keine
[4].
Krankheit betroffen. Die systemische
Genese als Kofaktor für die Entwick-
(Omniscan , GE Healthcare Medical
Fälle von NSF bekannt sind.
Sklerose kann insbesondere bei NSF-
lung einer NSF hinweisen [4].
®
®
Haut- und Gewebebiopsien
Diagnostics, Amersham, UK) in Verbindung gebracht worden. Es wurde
Symptome und Befunde
vermutet, dass die vermehrte Häu-
störung auf. Ein gewisser Teil betraf
Differenzialdiagnose
Verschlüsse der Hämodialysezugänge
Patienten, welche einen positiven
Die Diagnosesicherung der NSF
Titer für antinukleäre Antikörper
erfolgt über eine Hautbiopsie. Dabei
(ANA) haben, eine Differenzialdiag-
Prozeduren
Assoziation zu chirurgischen
ist es wichtig, eine ausreichend große
nose sein. Andere Differenzialdiagno-
Chirurgische Prozeduren, insbeson-
Applikation eine Folge der geringen
Die kutanen Läsionen der NSF sind
und tiefe Biopsie (inklusive der Sub-
sen wie das prätibiale Myxödem bei
dere solche, die einen Zusammen-
Stabilität und eines vermehrten
oft symmetrisch über die Extremitä-
kutis) zu entnehmen. Charakteris-
Morbus Basedow oder die eosinophi-
hang mit der Schaffung eines Gefäß-
Anfalls des toxischen freien Gadolini-
ten und den Körperstamm verteilt.
tisch ist eine zellreiche Fibrose.
le Fasziitis sind klinisch und/oder
zugangs für die Hämodialyse haben,
ums des Gadodiamid-Komplexes sei
Die Beteiligung an den Beinen reicht
Immunhistochemisch finden sich
durch die Immunhistologie klar
sind mit der Entstehung einer NSF
[16, 21]. Entsprechend empfiehlt der
häufig von den Sprunggelenken auf-
zahlreiche spindelzellige CD34- und
abgrenzbar.
assoziiert worden. Falls man Organ-
Hersteller von Gadodiamid in einem
wärts bis zur Mitte der Oberschenkel
Faktor XIIIa-positive Zellen sowie
fung von NSF-Fällen bei Gadodiamid-
Klinische Präsentation
transplantation und die Anlage von
Medizin
[5]. Die Rationale wird in der antifi-
weitere an den jeweiligen Folgetagen
duren einschließt, so weisen etwa
brotischen, antientzündlichen Wir-
durchgeführte Hämodialysesitzungen
90 % der Patienten, die eine NSF ent-
kung gesehen. Gegenwärtig gibt es
können ca. 95 % des Gadoliniums
wickeln, ein solches Ereignis kurz vor
keine klare Evidenz für die Wirksam-
entfernt werden [25]. Da bei Bauch-
Krankheitsbeginn auf. Es ist dabei
keit von Prednison. Wir empfehlen
felldialysepatienten keine effektive
nicht klar, ob die perioperative Anre-
daher, einen derartigen Therapiever-
Elimination des Gadoliniums über
gung der Gerinnungskaskade oder
such auf einen möglichst kurzen Zeit-
die Bauchfelldialyse erfolgt, wird eine
der entzündliche Reiz durch den Ein-
raum zu beschränken oder gänzlich
Hämodialysen nach Exposition emp-
griff für diesen Zusammenhang ver-
zu unterlassen.
fohlen [23]. Die Diskussion über den
antwortlich ist [4, 24].
Weitere Therapieversuche wurden
Einsatz von Iod- vs. Gadolinium-hal-
mit Thalidomid, Pentoxyphyllin, iv-
tigem Kontrastmittel bei Patienten
Immunglobulinen und Cyclophos-
mit Niereninsuffizienz im Stadium 4
Einige Patienten mit NSF zeigen eine
phamid durchgeführt. Insgesamt
ist zur Zeit im Gange und mangels
chronische Lebererkrankung, meis-
wurde ist bei einigen Patienten eine
klarer Daten bei weitem noch nicht
tens im Sinne einer chronischen
Besserung beobachtet, diese Ergeb-
abgeschlossen [7, 24]. Bei Patienten
Hepatitis B oder C. Bei vielen Patien-
nisse waren aber nicht konsistent, so
mit Niereninsuffizienz im Stadium 4
ten mit fortgeschrittener Leberer-
dass zu diesen Maßnahmen keine
sollte Gadolinium-haltiges Kontrast-
krankung kommt es zu Alterationen
klaren Empfehlungen abgegeben
mittel nur bei strenger Indikation,
der Nierenfunktion. Möglicherweise
werden können.
nach Aufklärung des Patienten und
Weitere Risikofaktoren
gibt es allerdings keinen direkten
Zusammenhang zwischen NSF und
Bild: SciencePictures/KES/Thieme Verlag
zentralen Kathetern in diese Proze-
Nr. 2 • Februar 2008
15
2006 wurde erstmals
ein Zusammenhang
zwischen dem Entstehen einer nephrogenen
systemischen Fibrose
und einer vorhergehenden Gadoliniumexposition im Rahmen einer
MR-Untersuchung
hergestellt. Auf der
Abbildung ist ein T1gewichtetes post-Gadolinium-MRT, überlagert
mit einer PET-Aufnahme,
bei einem Patienten mit
Gliom zu sehen.
bei fehlenden diagnostischen AlterExtrakorporale Verfahren
nativen eingesetzt werden. Eine Dia-
Lebererkrankung, sondern nur einen
2003 wurde bei drei Patienten, die
lyse dieser Patienten nach der Gado-
anderen Studie war die Nephrotoxizi-
die Nierenfunktion bestimmt wer-
Zusammenhang zwischen der Leber-
nach einer Lebertransplantation ein
liniumexposition erscheint wegen
tät der Gadolinium-haltigen Kon-
den und bei fortgeschrittener
erkrankung und einer Niereninsuffi-
Nierenversagen und eine NSF entwi-
der hohen Morbidität, die durch die
trastmittel allerdings signifikant
Niereinsuffizienz eine sehr strenge
zienz (z. B. bei hepatorenalem Syn-
ckelten, eine Besserung der Sympto-
Anlage eines großlumigen Dialyseka-
geringer als bei Iod-haltigen Kon-
Indikationsstellung vorgenommen
drom).
matik nach Plasmapharese beobach-
theters entstehen würde, nicht indi-
trastmitteln [22]. Diese Studien
In einer kleinen dänischen Fall-Kon-
tet [1]. Allerdings kam es bei diesen
ziert. Die applizierte Menge an Gado-
unterstreichen die Notwendigkeit
troll-Studie konnten bei den NSF-
Patienten auch zu einer Besserung
linium-haltigem Kontrastmittel sollte
von Kontrollen der Nierenfunktion
Patienten im Vergleich zu nierenin-
der Nierenfunktion, so dass die Effek-
bei allen Patienten mit Niereninsuffi-
nach Applikation beider Kontrastmit-
suffizienten Kontrollen ein höherer
te nicht klar zuzuordnen sind. Bei
zienz so niedrig wie möglich gehal-
telarten bei Risikopatienten.
Verbrauch von Erythropoeitin-Präpa-
anderen Fallberichten war kein klarer
ten werden und wiederholte Unter-
raten und ein erhöhtes Calcium-
Therapieeffekt der Plasmaseparation
suchungen vermieden werden. Durch
Phosphat-Produkt herausgearbeitet
erkennbar [4].
Planung der MR-Untersuchung soll-
werden. Diese Befunde bedürfen der
Die extrakorporale Photophorese
ten mehrere Organe/Körperregionen
weiteren Untersuchung wegen der
führte bei zwei von drei Patienten
mit einer Kontrastmittelapplikation
Das NSF-Register [14] widmet sich
geringen Patientenzahlen diese Stu-
aus Europa zu einer Besserung des
untersucht werden.
der Erforschung der NSF und wurde
die (19 vs. 19 Patienten) [18].
Hautbefundes, vereinzelte Therapierfolge wurden nachfolgend auch bei
Therapie
amerikanischen Patienten berichtet
[4]. Ein Therapieerfolg sollte in der
werden.
• Das zentrale Diagnostikum bei klinischem NSF-Verdacht ist die
Hautbiopsie.
• Es gibt keine etablierte Therapie
der NSF, der Verlauf einer manifes-
Deutsches Register „Nephrogene systemische Fibrose”
ten NSF ist meist progredient.
PD Dr. Oliver Witzke,
Dr. Uwe Hillen,
Prof. Dr. Jörg Barkhausen,
PD Dr. Anton Daul,
von der Deutschen Arbeitsgemein-
Risikoabschätzung: Vergleich
Gadolinium-haltige vs. Iod-haltige
Kontrastmitteluntersuchungen
schaft für Klinische Nephrologie e. V.
Prof. Dr. med. Andreas Kribben
(DAGKN) initiiert. Neben der Erfassung von Patienten mit NSF-Diagno-
Prof. Dr. med. Andreas Kribben ist
Insgesamt gibt es zurzeit keine aus-
Regel nach 1–2 Monaten sichtbar
reichende Datenlage, um eine wirk-
werden. Bisher wurden zwei unserer
Etwa 10 % der berichteten Patienten
Behandlung von Patienten mit Ver-
same Therapie empfehlen zu können.
NSF-Patienten mit der extrakorpora-
mit NSF waren nicht dialysepflichtig,
dacht auf NSF gleichberechtigt im
Medizinische Klinik, Universitätskli-
Dies zeigt sich auch an der Vielzahl
len Photopherese behandelt. In bei-
sondern hatten überwiegend eine
Aufgabenspektrum des NSF-Regis-
nikum Essen. PD Dr. Oliver Witzke
der beschriebenen Therapieoptionen,
den Fällen stabilisierte sich der Haut-
Niereninsuffizienz im Stadium 4.
ters. Diese Unterstützung erfolgt
ist dort als Oberarzt tätig. Dr. Uwe
welche auf lokalen Maßnahmen,
befund.
Nach den derzeitigen Empfehlungen
durch das interdisziplinäre ausgerich-
Hillen ist komm. Direktor der Uni-
sollte auch bei diesen Patienten mit
tete Team von Ärzten aus den Berei-
versitätsklinik für Dermatologie in
immunmodulierenden Konzepten
se, steht die Unterstützung bei der
Direktor der Klinik für Nephrologie,
oder gar extrakorporalen Eliminati-
kurzgefasst Eine manifeste NSF ver-
eingeschränkter Nierenfunktion eine
chen Dermatologie, Nephrologie und
Essen, Prof. Dr. Jörg Barkhausen ist
onsverfahren beruhen [26]. Letztlich
läuft meist progredient. Außer
Gadoliniumexposition vermieden
Radiologie.
stellvertretender Direktor des Insti-
scheint eine Wiederherstellung einer
einer Wiederherstellung der Nie-
werden. Es gibt jedoch keine diffe-
ausreichenden Nierenfunktion (Erho-
renfunktion, z. B. durch eine Nie-
renzierte Risikoabschätzung bzgl.
lung aus einem akuten Nierenversa-
rentransplantation, kann anhand
alternativer bildgebender Verfahren
gen, Nierentransplantation bei chro-
der aktuellen Datenlage keine The-
für diese Population. Als wichtigste
nischer Niereninsuffizienz) in vielen
rapie empfohlen werden.
Alternative müsste der Einsatz von
temerkrankung, die anfangs häufig
jodhaltigen Kontrastmitteln bei Com-
an der Haut manifestiert
Fällen eine Stabilisierung oder Verbesserung des Krankheitsbildes zu
bewirken. Allerdings haben nicht alle
in der Literatur beschriebenen
Patienten von einer Nierentransplan-
Überlegungen für den Einsatz
von Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln bei Niereninsuffizienz
tation profitiert [5]. Zur Objektivie-
putertomografie oder Digitaler-Sub-
tuts für Diagnostische und Inter-
Konsequenz für Klinik und Praxis
• NSF ist eine potentiell letale Sys-
• Die nephrogene systemische
traktionsangiografie (DSA)-Untersu-
Fibrose wird bei niereninsuffizien-
chungen angesehen werden, der
ten Patienten nach Exposition mit
allerdings die Gefahr einer weiteren
Gadolinium-haltigen MR-Kontrast-
Verschlechterung der Niereninsuffi-
mitteln beobachtet.
ventionelle Radiologie und Neuroradiologie, Universitätsklinikum
Essen und PD Dr. Anton Daul leitet
die Abteilung für Nephrologie am
Elisabeth Krankenhaus Essen.
Autorenerklärung: J. B. erklärt, dass er
rung des Therapieerfolges sollte eine
Durch die Charakterisierung des
zienz mit sich bringt [23]. Patienten
fotografische Dokumentation des
Krankheitsbildes der NSF ist klar
mit dialysepflichtiger Niereninsuffi-
Hautbefalls und funktioneller Bewe-
geworden, dass vor der Gabe von
zienz in Folge eines Kontrastmittel-
gungsdefizite im Verlauf erfolgen.
Gadolinium-haltigem Kontrastmittel
induzierten Nierenversagens weisen
Informationen über die exkretorische
im weiteren Verlauf des stationären
Nierenfunktion vorliegen müssen
Aufenthaltes eine Mortalität von bis
Bei den meisten beschriebenen
und die GFR über die MDRD-Formel
zu 35 % auf [19]. Allerdings sind auch
Der Artikel ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 2706–
2710). Alle Rechte vorbehalten.
Patienten wurden physikalische The-
(„Modification of Diet in Renal Disea-
Gadolinium-haltige Kontrastmittel in
Die Literatur zum Artikel finden Sie
und A.D. erklären, dass Sie keine Ver-
rapieversuche unternommen, insbe-
se”-Formel) abgeschätzt werden soll-
extrem hohen Dosierungen (deutlich
im Internet unter www.BDI.de auf
bindungen zu Herstellern der im Text
sondere zur Prophylaxe und Therapie
te. Bei Patienten mit Niereninsuffi-
oberhalb der zugelassenen Maximal-
von Gelenkkontrakturen. Wir emp-
zienz im Stadium 5 sollte der Einsatz
dosis) potenziell nephrotoxisch. Sol-
fehlen aus unseren eigenen Erfahrun-
von Gadolinium-haltigen Kontrast-
che Dosierungen sind für MR-Unter-
gen eine intensive Bewegungsthera-
mitteln nur bei fehlenden diagnosti-
suchungen nicht erforderlich, wurden
pie, da es keine Kontraindikationen
schen Alternativen und nach sehr
jedoch von manchen Arbeitsgruppen
für diese Therapie gibt.
strenger Indikationsstellung erfolgen.
beim Einsatz von Gadolinium-haltige
Bei Hämodialysepatienten scheint im
Kontrastmitteln in der DSA erreicht.
Lokale/physikalische Therapie
Immunmodulation
Anschluss so schnell als möglich zur
Eine kleine randomisierte Studie
Prednison - Prednisolon systemisch
Entfernung des Gadoliniums eine
zeigte eine vergleichbare Nephrotoxi-
Ein größerer Teil der beschriebenen
Dialyse sinnvoll zu sein, auch wenn
zität von Iod-haltigen Kontrastmit-
Patienten erhielt zusätzlich zu ande-
es zurzeit keine Evidenz gibt, dass
teln und extrem hoch dosierten
ren Therapien einen Therapieversuch
dadurch der Entstehung einer NSF
Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln
mit systemischen Kortikosteroiden
vorgebeugt werden kann. Durch zwei
bei DSA-Untersuchungen [8]. In einer
• Vor Exposition mit Gadoliniumhaltigen MR-Kontrastmitteln muss
Verbindungen zu Bayer Schering Pharma AG, Berlin hat (honorierte Vorträge
sowie Studien). A. K. erklärt, dass er
den Seiten von BDI aktuell.
Verbindungen zu Bayer Schering Pharma AG, Berlin, sowie zu GE Healthcare
Medical Diagnostics, Amersham, UK,
hat (honorierte Verträge). U.H., O.W.
genannten Produkte oder zu Konkurrenzprodukten haben.
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16
Medizin
Nr. 2 • Februar 2008
Zystische Fibrose beim Kind
plantation konnte im Mittel nach 427
Lebensverlängerung dank
Lungentransplantation?
Die zystische Fibrose führt schon im jugendlichen Alter zu einem
progredienten, meist letalen Lungenversagen. Als Ultima Ratio
versucht man die Kinder einer Lungentransplantation zuzuführen.
Verbessert sich hierdurch tatsächlich die Überlebenszeit der Betroffenen? Dies untersuchten nun T.G. Liou et al. retrospektiv anhand
von Daten aus den USA. N Engl J Med 2007;357:2143–2152
Fazit
Wartetagen durchgeführt werden.
Eine retrospektive Datenanalyse aller
Nach einer Transplantation betrug
in den USA wegen zystischer Fibrose
die mittlere Überlebenszeit 1037
transplantierten Kinder konnte kei-
Tage. Die Autoren errechneten aus
nen lebensverlängernden Effekt der
den Daten, dass statistisch gesehen
Transplantation nachweisen. Der
nur 5 der 514 Kinder durch eine
Transplantationsprozess führte nur
Transplantation die Chance einer
bei etwa 1 % der Kinder zu einer
Lebensverlängerung hatten. Bei der
Lebensverlängerung.
Risikoanalyse zeigte sich, dass nur
eine nachgewiesene Infektion der
Kommentar zur Studie
kindlichen Lungen mit Burkholderia
J. Allen und G. Visner bewerten die
cepacia, ein Diabetes und das Alter
Studienaussage kritisch. Nach ihrer
die Prognose verschlechterten. Bei
Meinung war bei den Kindern, die in
Schwere Bronchiektasie bei Mukoviszidose – massiv dilatierte Bronchien in allen Lungenfeldern
(Bild: J.W. Oestmann: Radiologie. Vom Fall zur
Diagnose. Georg Thieme Verlag Stuttgart, 2005 ).
Den Autoren standen die Daten aller
plantation durchgeführt werden. Die
einer Infektion der Lunge mit Staphy-
das Transplantationsprogramm auf-
in den USA im Zeitraum von 1992 bis
Autoren erfassten die Prognose aller
lococcus aureus ergab sich ein para-
genommen wurden, die zystische
2002 durchgeführten Lungentrans-
Kinder und registrierten zusätzlich
doxer Befund: Kinder auf der Warte-
Fibrose schon überdurchschnittlich
plantationen zur Verfügung. Sie woll-
auch die sonstigen, für die Überle-
liste mit dieser Infektion hatten bes-
weit fortgeschritten. Hieraus erklärt
Jahren sehr effektive Zusatztherapien
ten klären, wie die Transplantation
benszeiten relevanten, Zusatzinfor-
sere Überlebenszeiten. Infektionen
sich zum Teil die fehlende Effektivität
entwickelt wurden, die auch die
die Überlebensprognose beeinflusst.
mationen. Hierzu zählten etwa Alter,
nach der Transplantation verschlech-
der Transplantation. Im weiteren
Prognose nach der Transplantation
Außerdem ging man der Frage nach,
die vorbestehende Komorbidität,
terten die Prognose. Die Autoren ver-
wird kritisiert, dass die Lebensquali-
verbessern könnten.
welche Zusatzfaktoren hierauf einen
Infektionen der Lunge und die Lun-
muten, dass der Staphylococcus
tät der Kinder nicht untersuchte.
N Engl J Med 2007;357:2186–2188
Einfluss haben. Aus den Daten identi-
genfunktion.
aureus aggressivere Keime verdrängt.
Auch eine erhöhte Lebensqualität bei
fizierte man 514 Kinder (< 18 Jahre),
141 Kinder starben auf der Wartelis-
Nach der Transplantation wird der
unveränderter Lebenszeitprognose
die wegen einer fortgeschrittenen
te, 120 nach der Transplantation. Die
Keim aber durch die Kombination mit
kann eine Indikation für die Trans-
zystischen Fibrose auf der Transplan-
mittlere Überlebenszeit der Patien-
Immunsuppressiva virulenter.
plantation darstellen. Außerdem
tationsliste standen. Bei der Hälfte der
ten, die vor einer Transplantation
wurde in der Studie nicht berück-
Kinder (n=248) konnte eine Trans-
starben, lag bei 223 Tagen. Die Trans-
sichtigt, dass gerade in den letzten
Dr. med. Horst Gross
Der Artikel ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 2669).
Alle Rechte vorbehalten.
Neue Leitlinien
Prophylaxe der infektiösen
Endokarditis
Ausgelöst durch neue Leitlinien aus den USA hat auch die deutsche
Gesellschaft für Kardiologie ihre Endokarditisprophylaxe überarbeitet.
Dieses ist für die tägliche Praxis in der Internistenpraxis von großer
Bedeutung.
ger oder überhaupt keine Mitralinsuffi-
Prophylaxe der infektiösen Endokarditis
zienz vorliegt, fallen nicht mehr unter
sind in „Kardiologe 4/07“ publiziert und
- Patienten mit angeborenen zyanoti-
diese Regel. Die detaillierten Vorschrif-
können dort nachgelesen werden.
schen Herzfehlern sowie um ope-
ten für die verschiedenen Eingriffe zur
- Patienten mit überstandener Endokarditis
rierte Herzfehler mit prothetischem
Material, wenn Blutströmungsanomalien bestehen
- Alle operativ oder interventionell –
unter Anwendung von prothetischem Material – behandelten Herz-
Bisher ist mit der Endokarditisprophyla-
der höchsten Wahrscheinlichkeit eines
fehler in den ersten 6 Monaten nach
xe sehr offenherzig umgegangen wor-
schweren oder letalen Verlaufs einer
der Operation
den. Überall, wo eine Körperoberfläche
infektiösen Endokarditis zu rechnen
durch einen medizinischen Eingriff ver-
haben, sind dabei neu definiert worden.
letzt wurde, angefangen vom Zahnarzt
Es handelt sich um folgende Erkrankun-
bis hin zur endoskopischen Untersu-
gen:
Damit hat sich das Patientenkollektiv,
chung mit Biopsie hat man bei ver-
- Patienten mit Klappenersatz
bei denen eine Endokarditisprophylaxe
- Herztransplantierte Patienten, bei
denen sich eine Herzklappenerkrankung eingestellt hat
schiedenen kardiologischen Erkrankun-
(mechanische und biologische Pro-
erforderlich ist, erheblich eingeschränkt.
gen eine Endokarditisprophylaxe vorge-
thesen)
Insbesondere die zahlreichen Patienten,
schrieben, zum Teil mit recht hochdo-
- Patienten mit rekonstruierten Klap-
denen bei durch eine Aortenklappens-
sierten Antibiotikamedikationen.
pen unter Verwendung von allopro-
klerose eine Aorteninsuffizienz in höhe-
Inzwischen liegen Wahrscheinlichkeits-
thetischen Material in den ersten
rem Alter entstanden ist oder bei denen
berechnungen vor. Patienten, die mit
6 Monaten nach der Operation
ein Mitralklappenprolaps mit nur gerin-
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Dr. Andreas Hochhaus, Dr. Markus Hofmann, Stephanie Hügler, PD Dr. Martin Kohlhäufl, Prof. Dr. Andreas Kribben, Dr. Thomas Lessmann, Dr. K. Muth,
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