Standard Thal Major - Stefan-Morsch

Transcription

Behandlungsstandard
für die allogene Blutstammzelltransplantation
bei Thalassämia major und transfusionsabhängiger
Thalassämia intermedia
PD Dr. W. Nürnberger, Dr. H. Biersack, Prof. Dr. Dr. A. A. Fauser
Stand: März 2009
Klinik für Knochenmarktransplantation und Hämatologie/Onkologie GmbH
Dr.-Ottmar-Kohler-Str. 2 55743 Idar-Oberstein Germany
Tel. 06781-661500 Fax 06781-661504 office@bmt-center-io.com
1
Inhaltsverzeichnis
Seite
1.
Abkürzungen
4
2.
Synopsis
5
3.
Einleitung
6
4.
Einschluss- und Ausschlusskriterien
11
5.
Voruntersuchungen zur Transplantationsfähigkeit
13
6.
HLA Typisierung und Auswahl des Spenders
20
7.
Vorbehandlung des Empfängers vor Konditionierungsbeginn
22
8.
Konditionierung und GvHD-Prophylaxe
28
9.
Supportive Therapie
33
10. Diagnostik und Therapie der GvHD
49
11. Nachsorge
52
12. Dokumentation
60
13. Kooperierende Labore
81
14. Aufklärungstexte und Einverständniserklärungen
83
15. Versicherungen
130
16. Kontinuierliche Protokollentwicklung
131
17. Adressen und Erreichbarkeit
132
18. Literatur
134
2
1. Abkürzungen
AMG
Arzneimittelgesetz
ATG
Anti-Thymozytenglobulin
ALG
Anti-Lymphozytenglobulin
CMV
Cytomegalievirus
CsA
Cyclosporin A
CYC
Cyclophosphamid
DRST
Deutsches Register für Stammzelltransplantationen
ECP
Extracorporale Photopherese
ED
Einzeldosis
Epo
Erythropoetin (human, recombinant)
FS
fraction of shortening
G-CSF
Granulozyten-Kolonie stimulierender Faktor
GPOH
Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
GvHD
Spender-gegen-Empfänger-Erkrankung (Graft-versus-Host-Disease)
i.v.
intravenös
kg
Kilogramm
KG
Körpergewicht
KM
Knochenmark
KMT
Knochenmarktransplantation
KOF
Körperoberfläche
MMF
Mycophenolat-Mofetil
MTX
Methotrexat
PBSC
Periphere Blutstammzellen
PBSCT
Periphere Blutstammzelltransplantation
PRST
Pädiatrisches Register für Stammzelltransplantationen
PCR
Polymerase Kettenreaktion
PUVA
Psoralen-Ultraviolett-A Therapie
qm
Quadratmeter
Thal.
Thalassämia
VOD
veno-occlusive Erkrankung der Leber (veno-occlusive disease)
ZKRD
Zentrales Knochenmarkspenderegister Deutschland
3
2. Synopsis
Allogene Blutstammzelltransplantation bei Thalassämia major und
transfusionsabhängiger Thalassämia intermedia
Behandlungsziel:
Unabhängigkeit von Erythrozytentransfusionen
bei Patienten mit Thal. major und transfusionsabhängiger Thal. intermedia mittels allogener KMT
bzw. PBSCT
Design:
Institutsprotokoll zur Definition des
Behandlungsstandards; keine Studie nach AMG
Patientenzahlen:
Einzelfallbehandlung: keine Mindestzahl definiert
Einschlusskriterien:
Patienten mit molekulargenetisch gesicherter
Thal. major oder transfusionsabhängiger Thal.
intermedia
Alter des Patienten >1 Jahr bis < 25 Jahre
Vorhandensein eines allogenen PBSC- oder KMSpenders (verwandt oder unverwandt) mit
maximal 1 HLA-Ag Differenz
Schriftliche Einverständnis des Patienten und/
oder dessen Sorgeberechtigten
Autologe PBSC/KM liegt kryokonserviert vor (als
back up für Rescue bei graft failure mit andauernder Aplasie)
Ausschlusskriterien:
Begleiterkrankung, die keine standardkonforme
Therapie zuläßt
Ablehnung der gesamten oder wesentlicher Teile
der Therapie durch den Patienten und/oder
dessen Sorgeberechtigten
Therapie:
zytostatische Vorbehandlung (Hydoxyurea, Epo,
G-CSF, Azathioprin) für 5 Wochen direkt vor
Konditionierung
Konditionierung:
Fludarabin (4 x 30 mg/qm, d -5 bis -2)
Treosulfan (3 x 14 g/qm, d -6 bis -4)
Cyclophosphamid (2 x 60 mg/kg, d -3 und -2)
Bei unverwandtem Spender zusätzlich:
ATG Fresenius (3 x 10 mg/kg, d -3 bis -1)
Transplantation an Tag 0
GvHD-Prophylaxe:
Cyclosporin A plus Mycophenolat-Mofetil
Langzeitverlauf:
Organfunktionen, Wachstum, hormonelle
Funktionen, Glucosestoffwechel, kognitive und
psychische Entwicklung (bis 15 Jahre nach
Transplantation)
4
3. Einleitung
Allogene Transplantation von Blutstammzellen bei Thalassämia major
Die Thalassämia major ist eine heriditäre Anämie mit verkürzter Lebenserwartung und eingeschränkter Lebensqualität1,2,3,4. Alle Patienten haben das
Risiko der transfusionsbedingten Eisenüberladung mit ihren multiplen,
ungünstigen Auswirkungen1,2. Als einzige bekannte kurative Therapie wird seit
den frühen 1980er Jahren die Transplantation von Blutstammzellen durchgeführt5,6: Hierdurch wird eine genetische Korrektur der Blutbildung erreicht7.
Die Verfügbarkeit eines HLA-kompatiblen Spenders ist von zentraler Bedeutung8. Zwischenzeitlich wurden vor allem in Italien, aber auch in vielen anderen
Ländern detaillierte Erfahrungen mit der Transplantation von Blutstammzellen
HLA-identischer verwandter Spender9,10, HLA-nicht-identischer verwandter
Spender11,12 und unverwandter Spender13,14,15,16 publiziert. Als Stammzellquelle
wurden erfolgreich Knochenmark10,11,16, periphere Blutstammzellen (PBSC)9,11
und Nabelschnurblut17,18,19,20 eingesetzt. Es handelt sich bei vielen der
Publikationen um Kasuistiken18,19 oder kleine Patientenserien16,20,21. Neben der
Morbidität der Behandlung22 ist das primäre oder sekundäre Transplantatversagen (graft failure) ein zentrales Problem bei der Transplantation von
Patienten mit Thalassämia major23,24. Die Indikation zur Blutstammzelltransplantation bedarf sorgfältiger Abwägung vor dem Hintergrund der oftmals
zunehmenden Eisenüberladung des Patienten und den damit verbundenen
Organschäden25,26,27. Letzteres ist die Begründung dafür, dass für den
vorliegenden Behandlungsstandard eine obere Altersgrenze definiert ist.
5
Im deutschspachigen Raum gibt es derzeit keine Therapiestudie zur Transplantation bei Thalassämia major. Durch das neue Arzneimittelgesetz (AMG)
wird die Entwicklung einer Therapiestudie womöglich erschwert: Die Wirkung
der Transplantation ist eindeutig auf die transplantierten, gesunden
Blutstammzellen zurückzuführen, so dass das Transplantat als Prüfsubsatz
anzusehen ist. Es wird - anders als bei Medikamentenstudien - individuell für
einen definierten Patienten und nicht in größeren Chargen hergestellt. Damit
gibt es keinen pharmazeutischen Hersteller, der als Sponsor im Sinne des AMG
auftreten kann.
Eine Therapiestudie nach dem Standard des Paul-Ehrlich-Instituts und des
AMG in seiner aktuellen Form bleibt der anzustrebende Gold-Standard für die
Behandlung von Patienten mit Thalassämia major und transfusionsabhängiger
Thalassämia intermedia. Allogene Transplantationen bei Thalassämie sind
grundsätzlich relativ seltene Einzelfälle, z.B. in unserem Zentrum 21 Patienten
mit Thalassämie von 636 allogen transplantierten Patienten (entsprechend
3.3%) im Zeitraum von 12 Jahren (1997 bis 2008). Gleichwohl bedürfen diese
Patienten auch als Einzelfälle eines gut definierten Standards, der die
verschiedenen Aspekte der vielschichtigen Therapie möglichst vollständig
abdeckt und die Therapiesicherheit auch in individuellen Einzelfällen erhöht26.
Zunächst werden die zentralen Punkte einer Transplantation grundlagenhaft
angesprochen und in den folgenden Kapiteln die transplantationsrelevanten
Standards in unserer Klinik im Detail beschrieben.
Spenderauswahl
Standard ist die Auswahl HLA-identischer Spender, wenn möglich Geschwisterkinder12. Für verwandte wie unverwandte Spender gilt, dass zum Empfänger
6
nicht mehr als 1 (ein) HLA-Antigen (molekular-genetisch definiert) verschieden
sein darf12. Als Transplantat wurde historisch Knochenmark eingesetzt, in
jüngerer Zeit auch PBSC. Letzteres Verfahren setzt die Gabe von G-CSF bei
Spendern voraus und ist mit einer nicht unbeträchtlichen Morbidität behaftet, die
in einigen Studien sogar höher ist, als bei der KM-Entnahme28. Es gibt Hinweise
auf eine erhöhte Inzidenz der GvHD bei Transplantat-Empfängern nach PBSCGabe29. Für allogen-verwandte Geschwisterkinder ist in dem vorliegenden
Behandlungsstandard daher grundsätzlich - sofern keine Kontraindikationen
vorliegen - die KM-Entnahme vorgesehen, wie es auch in der pädiatrischen
ALL-Transplantationsstudie durchgeführt wird30. Transplantationen von
weiblichen Spenderinnen für männliche Empfänger sind zur Minimierung des
GvHD Risikos möglichst zu vermeiden31. Details der HLA-Typisierung und
weitere Selektionskriterien für die Spendersauswahl siehe Kap. 6.
Konditionierungsregime
Die ersten erfolgreichen Transplantationen bei Thalassämia major wurden
mittels einer Konditionierungstherapie aus Busulfan (kumulativ 14 mg/kg) und
Cyclophospamid (CYC; kumulative Dosis 200 mg/kg) durchgeführt5,6,7. Hiermit
wird eine myeloablative (Busulfan und CYC) und eine immunsuppressive
Wirkung (CYC) erreicht. Zur Reduktion der CYC-bedingten Toxizität wird
zunehmend das immunsuppressive Medikament Fludarabin eingesetzt und die
CYC-Dosis gleichzeitg reduziert32,33,34.
Die wichtigsten unerwünschten, spezifischen Wirkungen des Busulfans
betreffen vor allem Leber (VOD) und Lunge35,36. Bei verschiedenen
Krankheitsentitäten wird bei pädiatrischen wie internistischen Therapieprotokollen Busulfan durch Treosulfan ersetzt: die myeloablative Wirkung ist bei
7
korrekter Dosierung (maximal 3 x 14 g/qm Körperoberfläche [KOF]) vergleichbar zu Busulfan bei einem günstigeren Profil unerwünschter Wirkungen37,38,39.
Die Berücksichtigung dieser Entwicklungen führt im vorliegenden Standard zu
folgendem Konditionierungsschema für allogen-verwandte Spender (vornehmlich Geschwisterkinder): Treosulfan 3 x 14 g/qm KOF, Fludarabin 4 x 30 mg/qm
KOF, Cyclophosphamid 2 x 60 mg/kg KG (Details siehe Kap. 8).
Bei Knochenmark- bzw. Blutstammzelltransplantation von einem unverwandten
Spender ist mit einer erhöhten Abstoßungsrate (graft failure) und einer erhöhten
Inzidenz der Spender-gegen-Empfänger-Krankheit (graft-versus-host-disease;
GvHD) zu rechnen. Daher wird bei dieser Transplantationsform zusätzlich AntiLymphozytenglobulin (ALG) bzw. Anti-Thymozytenglobulin (ATG) verabfolgt22,40.
Die Auswahl des Präparats von Fresenius erfolgte aufgrund der publizierten
Literatur im Transplantationssetting und der in unserer Klinik dokumentierten,
günstigen Erfahrungen41. Bei allergischen Reaktionen gegen dieses Präparat
kann ein anderes Anti-Lymphozytenglobulin eingesetzt werden, dann ist
zwingend die Präparate-spezifische Dosis zu beachten.
Das Konditionierungsschema bei Verwendung von Transplantaten allogenunverwandter Spender sieht wie folgt aus: Treosulfan 3 x 14 g/qm KOF,
Fludarabin 4 x 30 mg/qm KOF, Cyclophosphamid 2 x 60 mg/kg KG, ATG
(Fresenius) 3 x 10 mg/kgKG (Details der Anwendung siehe Kap. 8).
Die Toxizität der Behandlung wird kurz- und langfristig in der Nachsorge erfasst
(siehe Kap. 11) und regelmässig durch die verantwortlichen Ärzte bewertet
(Kap. 17).
8
Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) und Transplantatversagen (graft failure)
Die Prophylaxe der GvHD bei Kindern mit Thalassämie (gesamt: 140 Patienten,
Altersmedian 6;2 Jahre) ist signifikant effektiver bei Einsatz von Cyclosporin A
(CsA) plus Methotrexat (MTX) (Inzidenz GvHD II-IV: 52%) gegenüber der
Monoprophylaxe mit CsA (Inzidenz GvHD II-IV: 78%; p = 0.003)24. Dieselben
Autoren zeigen eine um 9 Tage verzögerte Recovery der Neutrophilen (CsA
plus MTX: 23 Tage, CsA-Mono 14 Tage; p < 0.001)24. MTX ist damit einer der
Faktoren für verzögertes Engraftment und kann für das Transplantatversagen
(Inzidenz bis zu 30%, von mehreren Studiengruppen beschrieben) von
Relevanz sein. Dieses Behandlungsprotokoll ersetzt das MTX durch MMF41 und
versucht damit beiden Zielen, Reduktion von GvHD und Optimierung des
Engraftments Rechnung zu tragen (Details s. Kap. 8). MMF ist inzwischen für
die Therapie und die Prophylaxe der GvHD gut dokumentiert42.
Engmaschige Kontrollen des Chimärismus dienen zur Erfassung eines sich
anbahnenden sekundären graft failures. Hinweise auf einen potentiellen Graftversus-Thalassämie Effekt zeigen zwei Einzelfälle: Bei beiden Patienten wurde
nach Reduktion der Immunsuppression erneut ein vollständiges Engraftment
gezeigt43,44. Dieser Ansatz ist am ehesten durch die Wirkung von CD3-Zellen
des Spenders zu erklären, sodass die Erfassung des CD3-Chimärismus bei
graft failure durchgeführt wird44.
Die Patientensicherheit bei graft failure wird in diesem Protokoll dadurch erhöht,
dass vor Beginn der zytostatischen Behandlung ein autologes back-up Präparat
aus peripheren Blutstammzellen kryokonserviert wird. Dieses wird in dem vital
bedrohlichen Fall eines graft failures ohne autologe Rekonstitution re-infundiert.
9
4. Einschluss- und Ausschlusskriterien
Einschlußkriterien:
•
Molekular-genetisch gesicherte Thalassämia major oder transfusionsabhängige Thalassämia intermedia
•
Alter des Patienten >1 Jahr bis < 25 Jahre
•
Autologes PBSC/KM liegt kryokonserviert vor bzw. wird vor Beginn der
zytostatischen Therapie entnommen (als back up für Rescue bei graft failure
mit andauernder Aplasie)
•
Vorhandensein eines allogenen PBSC- oder KM-Spenders (verwandt oder
unverwandt) mit maximal 1 HLA-Ag Differenz
•
Karnofsky bw. Lansky-Scale >80% (siehe folgende Seite)
•
Schriftliche Einverständnis des Patienten (wenn >14 Jahre) und der Eltern
(bei Patientenalter <18 Jahre) für alle Teile des Behandlungsprotokolls
(siehe Kap. 14)
Ausschlußkriterien:
•
Begleiterkrankungen, die keine protokollgerechte Therapie zulassen (z.B.
aktive Hepatits B, aktive Hepatitis C, eingeschränkte Herzfunktion
[FS <28%], Hepatopathie mit Synthesestörung)
•
Ablehnung der gesamten oder wesentlicher Teile der Protokolltherapie durch
den Patienten (wenn >14 Jahre) oder dessen Sorgeberechtigten (Patientenalter <18 Jahre)
10
Karnosky Scale
Lansky Scale
age 16 years
age < 16 years
Able to carry on normal activity;
no special care is needed.
Normal; no complaints;
no evidence of disease
Normal range
100%
Able to carry on normal activity
90%
Normal activity with effort
80%
Unable to work; able to live at home,
care for most personal needs; a
varying amount of assistance is
needed.
Cares for self; unable to carry on normal
activity or to do active work
Requires occasional assistance but is
able to care for most needs
Requires considerable assistance and
frequent medical care
Unable to care for self; requires
equivalent of institutional or hospital
care; disease may be progressing
rapidly
Disabled;
requires special care and assistance
Severely disabled; hospitalization
indicated, although death not imminent
Fully active
Minor restriction in physically strenuous
play
Restricted in strenuous play,
tires more easily, otherwise active
Mild to moderate restriction
70%
60%
50%
Both greater restrictions of,
and less time spent in, active play
Ambulatory up to 50% of time, limited
active play with assistance/supervision
Considerable assistance required for any
active play;
fully able to engage in quiet play
Moderate to severe restriction
40%
30%
Very sick; hospitalization necessary
20%
Moribund; fatal process progressing
rapidly
10%
Able to initiate quiet activities
Needs considerable assistance for quiet
activity
Limited to very passive activity initiated
by others (i.e., TV)
Completely disabled, not even passive
play
11
5. Voruntersuchungen zur Transplantationsfähigkeit
Die Feststellung der Transplantationsfähigkeit hat das Ziel, transplantationsbedingte Risiken für den Patienten zu erfassen und zu minimieren. Unter
definierten Bedingungen - z.B. bei einer Pneumonie, aktiven Hepatitis oder bei
HIV - kann eine Kontraindikation zur Transplantation ausgesprochen werden.
Diese Kontraindikation kann zeitlich befristet sein; dann kann nach Beendigung
der zur Kontraindikation führenden Diagnose die Transplantationsfähigkeit
wieder gegeben sein (z.B. bei Pneumonie).
Ferner werden die formalen
Voraussetzungen (mündliche und schriftliche Aufklärung, Einverständniserklärungen) für eine allogene KMT/PBSCT geschaffen.
Die Untersuchungen erfolgen mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung,
Laboruntersuchungen sowie apparativer Methoden. Sie beeinhalten:
1. Untersuchungsprogramm wird durchgeführt wie in SOP-KMT-08-03-01
beschrieben (siehe nächste Seite: Voruntersuchungen Empfänger)
2. Abklärung Blutungsanamnese bei Kind und Eltern, ggfs. erweiterte
Gerinnungsdiagnostik (Formulare auf den folgenden Seiten)
3. Abklärung Thrombophilie, Herzinfarkt, Apoplex (siehe Formular Anamnestische Daten zu Thrombophilieneigung und Thrombose am Ende dieses
Kapitels)
4. Leberbiopsie zur Klassifizierung des Schweregrades der Thalassämie
(Klasse 1 bis 3; sog. Pesaro-Kriterien): erforderlich für die Indikationsstellung
zur zytostatischen Vorbehandlung in der Untergruppe von Patienten mit
verwandten, HLA-identischen Spendern (siehe Kap. 7)
12
Punkt 4 ist - mit Ausnahme für die o.g. Untergruppe von Patienten - optional
jedoch wünschenswert zur Beurteilung der Morbidität und einer eventuell
auftretenden Lebertoxizität (Aufklärungs- und Einverständistexte in Kap. 14).
Die Durchführung der hier aufgeführten Untersuchungsschritte wird in der
Checkliste für Thalassämie-Patienten zur Transplantation (siehe Kap. 12)
dokumentiert.
13
Voruntersuchungen Empfänger
Dr. Ottmar-Kohler-Str. 2, 55743 Idar-Oberstein
Telefon: (06781) 66 1590
Telefax: (06781) 66 1584
E-Mail: office@bmt-center-io.com
Patienten-Checkliste (Voruntersuchung vor Transplantation)
Diagnose:____________________________________
- PatientenadressetteTransplantation:
autolog
fremd allogen
familiär allogen
Knochenmark
Nabelschnurblut
Geplanter Transplantationstermin:_____________________
Untersuchung
durchgeführt
am
HZ
Untersuchung
Med. Anamnese
Gewicht [kg]
Abdomensonographie
Größe [cm]
Werte
HZ
2
Röntgen-Thorax
KOF [m ]
Röntgen NNH
Blutdruck
Röntgen li. Hand (Greulich-Pyle; Päd.)
Puls
EKG
Bisherige Bluttransfusionen
Echokardiographie
Anzahl Schwangerschaften
LUFU
Sonstiges:
Blutgefäßstatus
Konsile (abhängig von
Blutbild + Diff.-BB + Retikulozyten
Anamnese, Symptomatik):
Klinische Chemie *
HNO
Gerinnung: Quick, INR, PTT, Fibrinogen
Ophthalmologie
Urinstatus
Neurologie
Kreatinin-Clearance
Zahnarzt
Eiweißelektrophorese
Gynäkologie
Infektionsserologie (siehe SOP)
EK
TK
durchgeführt
am
Sonstiges:
Schwangerschaftstest (b-HCG)
Aufklärung/Einverständnis:
Blutgruppe / Coombs direkt + indirekt
Transplantation (autolog/allogen)
ja
OK
nein
Mikrobiologische Diagnostik **
Stammzellmobilisierung (autolog)
ja
nein
Knochenmarkuntersuchung ***
Knochenmarkentnahme (autolog)
ja
nein
Lumbalpunktion (siehe SOP)
HIV-Test
ja
nein
Planungs-CT bei TBI
DRST / PRST
ja
nein
HLA-Typisierung (allogen)
Sonstiges:
ja
nein
Sonstiges:
* Bilirubin, GOT, GPT, AP, yGT, LDH, Cholinesterase, Amylase, Lipase, Kreatinin, GFR, Harnstoff, Harnsäure, Elektrolyte
(Natrium, Kalium, Chlorid, Kalzium, Magnesium), CRP, Glukose, Gesamteiweiß, Eisen, Ferritin, Vit. B12, Folsäure, quant.
Immunglobuline: IgG, IgM, IgA
** Urin, Stuhl und Rachenabstrich
*** Zytologie, Histologie, FACS, Zytogenetik/FISH, evtl. Molekularbiologie
__________________________________________
Unterschrift Arzt
______________________
Datum
__________________________________________
Name in Druckbuchstaben
Version vom 03.01.2008
14
Klinik für Knochenmarktransplantation
und Hämatologie / Onkologie GmbH
Ärztl. Direktor: Prof. Dr. Dr. med. A. A. Fauser
Pädiatrische Hämato-/Onkologie Leitung: PD Dr. med. W. Nürnberger
Fragebogen vor geplanten operativen Eingriffen (zum Blutungsrisiko)
Name, Vorname (Patient):
Geburtsdatum:
Vorgeschichte des Kindes
ja
nein
1. Hat Ihr Kind vermehrt Nasenbluten ohne erkennbaren Grund?
2. Treten bei Ihrem Kind vermehrt
3. Haben Sie Zahnfleischbluten ohne erkennbare Ursache festgestellt?
4. Wurde Ihr Kind schon einmal operiert?
5. Kam es während oder nach einer Operation zu längerem und verstärktem Nachbluten?
6. Kam es im Zahnwechsel oder nach dem Ziehen von Zähnen zu längerem oder verstärktem Nachbluten?
7. Hat Ihr Kind schon einmal Blutkonserven oder Blutprodukte übertragen bekommen?
8. Hat Ihr Kind in den letzten Tagen Schmerzmittel , z. B. Aspirin, ASS oder ähnliches genommen?
Familienanamnese/-vorgeschichte, Mutter bzw. mütterlicherseits
ja
nein
1. Haben Sie vermehrt Nasenbluten, auch ohne erkennbaren Grund?
2. Haben Sie bei sich Zahnfleischbluten ohne ersichtlichen Grund festgestellt?
3. Haben Sie den Eindruck, dass es bei Schnittwunden nachblutet?
4. Gab es in der Vorgeschichte längere oder verstärkte Nachblutungen nach Operationen?
5. Gab es längere oder verstärkte Nachblutungen nach oder während dem Ziehen von Zähnen?
6. Gab es in der Vorgeschichte Operationen, bei denen Sie Blutkonserven oder Blutprodukte erhalten
haben?
7. Gibt es oder gab es in Ihrer Familie Fälle von vermehrter Blutungsneigung?
8. Haben Sie den Eindruck, dass Ihre Regelblutung verlängert oder verstärkt ist?
9. Kam es bei oder nach Geburt eines Kindes bei Ihnen zu verstärkten Blutungen?
Familienanamnese/-vorgeschichte, Vater bzw. väterlicherseits
ja
nein
1. Haben Sie vermehrt Nasenbluten, auch ohne erkennbaren Grund?
2. Haben Sie bei sich Zahnfleischbluten ohne ersichtlichen Grund festgestellt?
3. Haben Sie den Eindruck, dass es bei Schnittwunden (Rasieren) nachblutet?
4. Gab es in der Vorgeschichte längere oder verstärkte Nachblutungen nach Operationen?
5. Gab es längere oder verstärkte Nachblutungen nach oder während dem Ziehen von Zähnen?
6. Gab es in der Vorgeschichte Operationen, bei denen Sie Blutkonserven oder Blutprodukte erhalten
haben?
7. Gibt es oder gab es in Ihrer Familie Fälle von vermehrter Blutungsneigung?
Quelle: Eberl W et al. (2005) Präoperatives Screening auf Gerinnungsstörungen vor Adenotomie und Tonsillektomie. Klin Pädiatr; 217: 20 - 24
15
Abklärung: V.a. Gerinnungsstörung
Indikation: Fragebogen zum Blutungsrisiko mind. 1x „ja“
Hauslabor: [1x EDTA (rot), 1x Citrat (grün)]
Blutbild
Gerinnung: Quick, PTT, Fibrinogen, Antithrombin III
Fremdlabor:
Material:
Citrat-Plasma ( !! )
Labor:
Seelig, Karlsruhe
Formular:
Klinische Chemie (Formular 3b)
anzufordernde Laborparameter:
- Faktor VIII [3278]
- Faktor VIII-assoz. Ag [3231]
- Faktor VIII-Ristocetin-Cofaktor [3232]
Gesamtmonovetten-Bedarf:
1x EDTA-Blut (rot)
2x Citrat-Plasma (grün), davon 1x tiefgefroren
(nach Möglichkeit große Monovette für Labor Seelig)
Stand: 29.6.2006
16
Klassifikation zur Beurteilung des Schweregrades der Thalassämia major
Die Klassifikation erfolgt anhand von drei Parametern (sog. Pesaro-Kriterien):
• Hepatomegalie (> 2 cm unter Rippenbogen)
JA
NEIN
• Portale Fibrosierung (jedweden Ausmasses)
JA
NEIN*
• Therapie mit Chelatbildnern
JA
NEIN
Mit diesen Ergebnissen werden drei Gruppen gebildet:
Klasse 1
maximal 1 Parameter mit JA
Klasse 2
2 der o.g. Parameter mit
JA
Klasse 3
alle o.g. Parameter mit
JA
*Erfordert Durchführung einer Leberbiopsie (siehe Kap. 14)
17
Anamnestische Daten zu Thrombophilieneigung und Thrombose
18
6. HLA Typisierung und Auswahl des Spenders
Die hochauflösende HLA-Typisierung erfolgt bei Empfänger und Spender
mittels Sequenzierung in zertifizierten Labors; bei verwandten Spendern im
Institut für Immunologie und Genetik - Kaiserslautern (Adresse und
Erreichbarkeit siehe Kap. 13). Bei unverwandten Spendern erfolgt die
Bestätigungstypisierung über das ZKRD in Ulm.
Die HLA-Differenz darf maximal 1 molekular-genetisch definiertes Antigen in
Klasse I (HLA-A, HLA-B, HLA-C) und Klasse II betragen (DRß1, DQß1). Bei
gleichen HLA-Pattern ist ein verwandter Spender gegenüber einem unverwandten zu bevorzugen. Unverwandte Spender, die im HLA-System 10/10-identisch
sind, werden HLA-differenten verwandten Spendern vorgezogen.
Verwandte Spender können für Thalassämia major Patienten mit Schweregrad
Klasse I, II und III eingesetzt werden, unverwandte oder HLA-differente
Spender für Thalassämie-Patienten in Klasse II und III (Klassifikation nach den
Pesaro Kriterien siehe folgende Seite).
Sollten mehrere Spender innerhalb des verwandten oder unverwandten
Settings zur Auswahl stehen, ist für männliche Empfänger ein männlicher
Spender zu bevorzugen. Wenn mehrere Spender zur Verfügung stehen, sollte
die CMV-IgG-Konstellation von Spender und Empfänger gleich sein.
Die Blutgruppen von Spender und Empfänger nach dem ABO- und RhesusSystem dürfen verschieden sein, jedoch sind bei ABO-Major-Inkompatibilität bei
einer Knochenmarkspende die Erythrozyten vor Transplantation aus dem
Transplantat mittels HES-Separation zu entfernen.
19
Zusammengefasst wird nach folgenden Bewertungsebenen ausgewählt:
1. Bewertungsebene: HLA-System
2. Bewertungsebene: female-to-male Transplantationen nach Möglichkeit
vermeiden
3. Bewertungsebene: CMV-IgG-positive Spender für CMV-IgG-positive Empfänger bevorzugen, CMV-IgG-negative Spender nach Möglichkeit für CMV-IgGpositive Empfänger vermeiden
4. Bewertungsebene: ABO- und Rhesus-System
20
7. Vorbehandlung des Empfängers vor Konditionierungsbeginn
Die Behandlung vor Beginn der Konditionierung umfasst sechs Punkte, die in
der folgenden Reihenfolge durchzuführen sind:
1. Bestimmung der Ein- und Ausschluss-Kriterien (Kap. 4)
2. Abklärung der Transplantationsfähigkeit (Kap. 5)
3. Definition des KM- bzw. PBSC-Spenders (Kap. 6)
4. Implantation Hickmann-Katheter
5. Apherese und Kryokonservierung autologer PBSC (back-up)
6. Zytostatische Vorbehandlung vor der Konditionierung
In Hinsicht auf die zeitliche Abfolge ist Folgendes anzumerken: Es ist für die
Erreichung einer ausreichenden Zellzahl in der Apherese zwingend erforderlich,
Punkt 5 vor Punkt 6 durchzuführen. Die Punkte 1 und 2 sollten vor den Punkten
3 bis 6 durchgeführt werden, um - im Falle des Ausschlusses bzw. bei NichtTransplantationsfähigkeit - unnötige Belastungen für den Patienten und
unnötige Kosten zu vermeiden.
ad1)
Die Ein- und Ausschluss-Kriterien sind in Kap. 4 detailliert dargestellt. Das
Ergebnis wird in der Checkliste für Thalassämie Patienten zur Transplantation
(Kap. 12) dokumentiert.
ad 2)
Die anamnestischen Angaben und die vorgegebenen Untersuchungen in Kap. 5
detailliert dargestellt (siehe dort: Voruntersuchungen Empfänger). Das Ergebnis
21
wird in der Checkliste für Thalassämie Patienten zur Transplantation (Kap. 12)
dokumentiert.
ad 3)
Die Spenderauswahl ist in Kap. 6 detailliert dargestellt. Das Ergebnis wird in der
Checkliste für Thalassämie Patienten zur Transplantation (Kap. 12)
dokumentiert.
ad 4)
Für die Behandlung ist ein zentralvenöser, mehrlumiger Dauerkatheter
erforderlich. Die hier benutzte Methode des Hickmann-Katheters hat im
Vergleich zu anderen Systemen folgende Vorteile: Der Hickmann-Katheteter ist
mehrlumig; im Vergleich dazu haben die meisten Port-Systeme nur ein Lumen.
Der Hickmann-Katheter ist mit den Infusionssystemen mittels Luer-LockSystemen verschraubt; Port-Nadeln können - insbesondere bei kleineren
Kindern - leichter diskonnektieren mit der Folge subcutaner Paravasate. Der
Hickmann-Katheter kann sowohl im stationären wie im ambulanten Setting
eingesetzt werden; im Vergleich dazu müssen Katheter in Seldinger Technik vor
Entlassung entfernt werden.
Als ein wichtiger Nachteil ist zu nennen, dass für die Implantation eines
Hickmann-Katheters zumeist in Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) erforderlich
ist.
Der optimale Zeitpunkt für die Implantation des Hickmann-Katheters ist vor der
Apherese, da der Katheter dann bereits eingesetzt werden kann (zumeist für
den Rücklauf von der Apheresemaschine zum Patienten) und den Patienten
damit eine weitere Venenpunktion erspart wird.
22
Eine Skizze zum Hickmann-Katheter mit Erläuterungen ist am Ende dieses
Kapitels
eingefügt (Texte für Aufklärung und Einverständnis zur Implantation
des Hickmann-Katheters und zur Allgemeinanästhesie siehe Kap. 14).
ad 5)
Die Apherese peripherer Blutstammzellen erfolgt im Rahmen der Herstellungserlaubnis der GMP-Einrichtung der Klinik (siehe SOP-KMT-08-03-01
[Dokumentation siehe Kap. 12: Voruntersuchungen Spender) und SOPKMT-08-05-XX). Nach Vorbehandlung mit G-CSF (10 g / kg KG / Tag subcutan
in zwei Einzeldosen über vier Tage) folgt die Messung der CD34 Zellen im
peripheren Blut und bei Erreichen von >10 CD34-Zellen/l Blut wird die
Apherese durchgeführt. Anderenfalls wird die G-CSF Gabe fortgesetzt und die
Apherese bis zum Erreichen der Mindestzahl verschoben.
Die Apherese hat zum Ziel 2x106 CD34 Zellen pro kg KG des Patienten zu
sammeln. Hierfür darf das 3-4fache Blutvolumen apheresiert werden. Ggfs. wird
die Apherese am folgenden Tag nach Messung der CD34-Zellen wiederholt.
Die Kryokonservierung, Herstellung von Rückstellproben, Vitalitätstestung und
Dokumentation erfolgt nach den jeweils aktuellen Vorgaben der GMPEinrichtung der Klinik.
Die operative Entnahme von Knochenmark sollte nur bei mangelhafter
Mobilisierung von CD34-Zellen durchgeführt werden, da sie für den Patienten,
die bereits aufgrund der Grunderkrankung zur Anämie neigen, mit vermehrten
Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten verbunden ist.
23
ad 6)
Die zytostatische Vorbehandlung vor der Konditionierung dient der Reduktion
der bei schwerer Thalassämie typischerweise verstärkten medullären und
extramedullären Blutbildung sowie der Immunsuppression bei Patienten mit:
• Pesaro Klasse III (jeder Spender, HLA passend oder different)
• Pesaro Klasse II mit HLA differentem verwandten Spender oder mit
unverwandtem Spender
Die Durchführung der fünfwöchigen Behandlung ist der Grafik (siehe folgende
Seite) zu entnehmen. Die Zielgröße für die Leukozyten ist bei 2.000-3000/l,
gegebenenfalls ist die Hydroxyurea-Dosis anzupassen. Die Gabe von G-CSF
und Erythropoetin (Epo) dienen der Stimulation von Stammzellen bzw.
Progenitorzellen mit dem Ziel, diese Zellen für die zytostatischen Wirkstoffe
sensitiver zu machen. Der Hämoglobinwert soll >10 g/dl liegen, so dass nach
Maßgabe Erythrozytenkonzentrate zu transfundieren sind. Grundsätzlich soll
der Patient seine Chelattherapie fortführen; bei einer Ferritinkonzentration im
Blut >2000 ng/ml ist eine Intensivierung anzuraten. Die Empfehlung für die
intensivierte Therapie ist bei entsprechender Verträglichkeit die Gabe von
Desferoxamin intravenös in schrittweise steigender Dosis (4 bis 6 g täglich über
6 Stunden intravenös), bis die Ferritinkonzentration unter 2000 ng/ml liegt.
Die Grafik (siehe folgende Seite) dient
1.
dem Errechnen der Wirkstoffdosis,
2.
der Dokumentation der Zeitpunkte von Medikamentengaben
3.
Erfassung und Dokumentation von Komplikationen
24
Der Beginn der zytostatischen Behandlung (Woche -6) wird ermittelt ausgehend
vom geplanten Transplantationstermin (**) und dem daraus abgeleiteten Beginn
der Konditionierungstherapie (*). Details zur Konditionierung siehe Kap. 8. Für
die Patientenakte liegt diese Grafik im DIN-A4 Format vor (siehe Kap. 12).
Zytostatische Behandlung vor Beginn der Konditionierung
Beginn nach Gewinnung des autologen back-up KM/PBSC
Steuerungsregeln siehe Behandlungsstandard (Kapitel 7)
G-CSF 5 μg/kg
Konditionierung und
allogene
KMT / PBSCT
EPO 60 U/kg
Hydroxyurea 20mg/kg
Azathioprin 3 mg/kg
Woche vor Transplantation
-6
-5
-4
-3
-2
-1
*
Datumseintrag
Dokumentation von
Komplikationen:
z.B. Infektion,
Schmerzen,
Blutung, etc.
**
.................................................................
Datum, Unterschrift (Arzt)
*Beginn Konditionierung; ** Transplantationstag (=Tag 0); Erläuterung der Abkürzungen: siehe Behandlungsstandard (Kapitel 1)
25
Skizze zur Erläuterung des Hickmann-Katheters:
Die Spitze des Hickmann-Katheters (hellblau) liegt in der oberen Hohlvene kurz
vor dem Herz. Einige Zentimeter unterhalb des Schlüsselbeins tritt der Katheter
aus der Haut aus, mit einem Pflaster abgedeckt (braun). Äußerlich sichtbar sind
die beiden Schenkel (rot und dunkelblau). Sie sind zweifach gesichert: jeweils
mit einer Klemme (weiß) und einer aufgeschraubten Verschlußkappe (sog.
Combi-Stopper).
26
8. Konditionierung, Transplantation und GvHD-Prophylaxe
Konditionierungsregime
Im Folgenden sind die Konditionierungsregime für Transplantationen von
allogen-verwandten und fremd-allogenen Spendern grafisch dargestellt.
Die Uromitexandosis pro Tag beträgt 60 mg/kg KG, davon wird ein Drittel ( 20
mg/kg KG) unmittelbar vor der Cyclophosphamid-Infusion i.v. gespritzt. Der
verbleibende Anteil ( 40 mg/kgKG) wird als 24-Stunden-Dauerinfusion verabfolgt.
Zur Antiemese werden 5-HT3-Antagonisten (z.B. Omeprazol) täglich vor erster
Zytostatika-Infusion verabfolgt und bei Bedarf um Dimenhydrinat und/oder
Dexamethason ergänzt.
Konditionierung: Allogen-verwandte KMT/PBSCT
Treosulfan 14 g/qm
Infusion über 2 h
Fludarabin 30 mg/qm
Infusion über 1 h
Cyclophosphamid 60 mg/kg
Infusion über 1 h
Uromitexan, Alkalisierung
Transplantation
Hydrierung (3 l/qm/Tag)
Tag vor Tx
-7
-6
-5
27
-4
-3
-2
-1
0
Konditionierung: Fremd-allogene KMT/PBSCT
Tag vor Tx
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Treosulfan 14 g/qm
Infusion über 2 h
Fludarabin 30 mg/qm
Infusion über 1 h
Cyclophosphamid 60 mg/kg
Infusion über 1 h
Uromitexan, Alkalisierung
ATG (Fresenius) 10 mg/kg
Infusion über 4 h
Transplantation
Hydrierung (3 l/qm/Tag)
Tag vor Tx
Vor den ATG-Infusionen werden zur Prophylaxe allergischer Reaktionen
Glucocorticoide (2 mg/kg KG) und Antiallergika (z.B. 1,0-Dimetinden-Maleat
[Fenistil®]) verabfolgt.
Die Gabe der Zytostika und des ATG werden vom infundierenden Arzt auf dem
Übersichtsbogen mit Datum und Uhrzeit abgezeichnet (siehe Kapitel 12:
Übersichtsbogen).
28
Transplantation
Als Stammzellquelle dient unmanipuliertes Knochenmark eines verwandten
oder unverwandten Spenders mit mindestens 2x108 Nukleären Zellen pro kg
KG des Patienten. Die Apherese von G-CSF stimulierten peripheren
Blutstammzellen bei verwandten Spendern ist bei absoluter Kontraindikation
gegen eine KM-Entnahme beim Spender zulässig. Im Falle der PBSCT sind
mindestens 4x106 CD34-Zellen pro kg KG des Patienten anzufordern und zu
transplantieren; sollte das Transplantat mehr als 10x106 Zellen pro kg KG des
Patienten enthalten, wird der Überstand als back up in der Gasphase von
flüssigem Stickstoff kryokonserviert.
Nabelschnur-Restblut ist als Stammzellquelle nur in Ausnahmefällen
vorgesehen. Hier gelten die jeweils aktuellen Richtlinien der NETCORDStudiengruppe (Paris).
Alle Prozeduren, die zur Transplantatanforderung, KM- bzw. PBSC-Gewinnung,
G-CSF-Stimulation, Herstellung, Qualitätskontrolle und Freigabe des
Transplantates und ggfs. Kryokonservierung zum Einsatz kommen, unterliegen
der Herstellungserlaubnis der GMP-Einrichtung der Klinik für KMT und
Hämatolgie/Onkologie GmbH mit den jeweils aktuell gültigen Versionen der
SOP-KMT-08-xx.
Bei Transplantaten von unverwandten Spendern wird die Qualitätskontrolle und
die Freigabe des Transplantats ebenfalls nach den SOP-KMT-08-xx der GMPEinrichtung der Klinik für KMT und Hämatologie/Onkologie GmbH durchgeführt.
Die Transplantation erfolgt definitionsgemäss am „Tag 0“ (siehe Übersichtsplan,
Kap. 12) unter Prämedikation mittels Glucocorticoiden und Anti-Allergika (z.B.
29
1,0-Dimetinden-Maleat). Die Dokumentation erfolgt über das Formular zum
Monitoring der Transplantation durch den transplantieren Arzt und der für den
Patienten zuständigen Pflegekraft (siehe Kap. 12); eine Kopie diese Formulars
wird in der GMP-Einrichtung archiviert.
Prophylaxe der GvHD
Es wird eine Kombinationstherapie mit den Medikamenten CsA und
Mycophenolat-Mofetil (MMF) verabfolgt. Die i.v. Dosierung für CsA beträgt für
Kinder <10 Jahre 2 x 1 mg/kg KG täglich, bei Patienten 10 Jahre 2 x 1,5 mg/
kg KG, verabfolgt als Infusion über jeweils 4 Stunden. Die tägliche i.v. Dosis für
MMF beträgt 1000 mg/qm Körperoberfläche, jeweils über 2 Stunden i.v.
verabreicht über einen separaten Schenkel am zentralvenösen Katheter.
CsA-Spiegelmessungen werden zweimal wöchentlich (Talspiegel; jeweils
montags und donnerstags) durchgeführt und sind zusätzlich empfohlen bei
Hinweis auf Toxizitätsprobleme. Wenn keine GvHD-Zeichen vorhanden sind,
soll der CsA-Talspiegel (monoklonal) 150 ng/l nicht überschreiten. Das
bedeutet: eine Dosiserhöhung bei niedrigeren Spiegeln ist nicht erforderlich,
eine Dosisreduktion bei erhöhten Spiegeln ist empfohlen.
Sobald eine ausreichende orale Zufuhr möglich ist, kann auf CsA per os 2 x
täglich umgestellt werden (präferentiell als Saft verabreicht): Kinder <10 Jahre
erhalten eine tägliche Gesamtdosis von 4 mg/kg KG CsA per os, Patienten 10
Jahre 6 mg/kg KG CsA per os. Anschließend wird bei guter Durchführbarkeit
und Compliance das MMF per os 2 x täglich verabreicht (in gleicher Dosis wie
die i.v.-Gabe, gerundet auf die nächstliegende Tablettengröße).
30
Die Dosierung des CsA ist bei Auftreten einer GvHD I° unverzüglich zu
erhöhen und es sind abhängig vom Schweregrad der GvHD weitere
Maßnahmen erforderlich (siehe Kapitel 10). Der Schweregrad der GvHD muß
dokumentiert werden (Formblätter siehe Kapitel 12).
31
9. Supportive Therapie
Isolierung
Ab dem Zeitpunkt der Knochenmarkaplasie und spätestens ab Tag-1 vor
Transplantation wird der Patient in einer Umkehr-Isoliereinheit mit HEPA-Filter
gepflegt.
Orale Supportivmaßnahmen
Ab Konditionierung bis zum Ende der schweren Neutropenie oder Beherrschung einer eventuellen GvHD II°:
• partielle orale Dekontamination bis zum Ende der Immunsuppression
• orale Verabreichung von Amphotericin B
• sorgfältige Mund- und Schleimhautpflege nach dem Standard der Station 43
bzw. 44K
Intravenöse Supportivmaßnahmen
•
Zentralvenöser Zugang; meist in Allgemeinanästhesie implantiert
(Aufklärungs- und Einverständnistexte siehe Kapitel 15);
•
Aciclovir als Herpes Simplex-Prophylaxe: bis Tag 28 nach Transplantation;
•
Intravenöse Substitution von Immunglobulinen: bis zum Erreichen von
normalen Werten;
•
Notfallmaßnahmen incl. Intubation und Beatmung unter Berücksichtigung
der Prognose (Medikamente und alterbezogene Tubusgrößen siehe auf
den folgenden Seiten)
32
•
Substitution von Erythrozytenkonzentraten bei Hb-Werten unter 8 g/dl und
von Thrombozytenkonzentraten bei peripheren Werten unter 10.000/l,
bei Blutung und Sepsis sind die Werte entsprechend höher zu halten.
Alle Blutkonzentrate müssen bestrahlt, leukozytendepletiert und von CMVnegativen Spendern stammen. Die Eltern bzw. Erziehungsberechtigten müssen
jeder einzelnen Transfusion zustimmen (siehe „Transfusionsprotokoll“ auf den
folgenden Seiten).
Antiemesis, Schmerztherapie und Ernährung
Entsprechend den GPOH-Standards wird ab Konditionierungsbeginn eine
antiemetische Therapie initiiert. Bei Vorhandensein einer oropharyngealen
Mukositis und bei Schmerzen anderer Genese bzw. Lokalisation wird ein
patientenorientiertes Schmerzmanagement eingesetzt (siehe Leitlinie
„Schmerztherapie und Sedierungsempfehlungen bei Kindern“ auf den folgenden Seiten).
Eine ausreichende enterale (keimreduzierte) und wenn nötig parenterale
Ernährung sollte sichergestellt sein, um eine katabole Stoffwechselsituation in
der Akutphase nach Transplantation zu verhindern. Nach dem Engraftment ist
die enterale Ernährung ist der parenteralen vorzuziehen. Trinken (Wasser, Tee)
ist ausdrücklich erwünscht um die gastrointestinale Motilität zu unterstützen.
Infektionstherapie
Bei Auftreten von Fieber und/oder anderen Infektionszeichen erfolgt die
empirische Therapie mit Breitspektrum-Antibiotika. Bei Zeichen einer
weiterbestehenden suspekten Infektion spätestens nach 3 Tagen Einsatz von
33
entsprechenden systemisch wirksamen antifungalen Medikamenten (siehe
Leitlinien für Infektionsbehandlung auf den folgenden Seiten).
Präemptive Therapie mit Ganciclovir bei CMV-PCR-Positivität
Bei jedem Patienten wird mindestens einmal wöchentlich der CMV-Virusload
mittels PCR im peripheren Blut evaluiert, da das CMV ein relevanter
Morbiditätsfaktor ist und das Auftreten und den Verlauf einer GvHD ungünstig
beeinflussen kann. Sollte die CMV-PCR im Serum positiv sein, wird je nach
Kopienzahl eine präemptive Therapie mit Ganciclovir durchgeführt (Dosierung
siehe Leitlinien für Infektionsbehandlung auf den folgenden Seiten).
34
Schmerztherapie im Kinder- und Säuglingsalter (Seite 1/6)
Klinik für Knochenmarktransplantation und Hämatologie / Onkologie Sektion Pädiatrie
Leiter: PD Dr. med. W. Nürnberger
Schmerztherapie und Sedierungsempfehlungen bei Kindern
Diese Leitlinien sind geprägt von den Empfehlungen zur praktischen Schmerztherapie
in der Pädiatrischen Hämatologie und Onkologie und den hier im Haus eingeführten
Medikamenten. Die aufgeführten Regimes soll von Personal durchgeführt werden, das
die Maßnahmen der Notfallversorgung und Reanimation beherrscht. EKG,
Pulsoximeter und eine Beatmungsmöglichkeit (Sauerstoff, Beatmungsbeutel bzw. gerät) sollen zur Verfügung stehen. Ärztinnen und Ärzten dürfen die Regimes nach
entsprechender Anlernphase und Rücksprache mit OA (Pädiatrie / Anästhesie)
durchführen. Die Leitlinien gelten ab 07/06 und ersetzen die Leitlinien von 05/01.
Analgo- / Sedierung
Die Maßnahmen der Analgo-/Sedierung sind von entsprechend ausgebildeten
Ärztinnen / Ärzten durchzuführen. Das Kind sollte n üchtern sein (Cave Aspiration!).
Die Nüchternzeit ist abhängig von der aufgenommenen Nahrung:
Nahrung
Nüchternzeit
Getränk (z.B. Wasser, klare Säfte, Tee, Softdrink)
2 Stunden
Muttermich
4 Stunden
Mahlzeiten (Sgl.-Fertignahrung, leichte Mahlzeit)
6 Stunden
Kurzeingriffe:
Hierbei handelt es sich bereits um Verfahren der Allgemeinanästhesie. Kinder dabei
konsequent überwachen!
1. Prämedikation mit M idazolam (Dormicum) 0.5 mg/kg p.o. bzw. bis 0.7 mg/kg
rektal 20-30 min vor dem Eingriff oder bei Eingriff intravenöse Titration,
beginnend mit 0.05-0.2 mg/kg langsam i.v.
2. Ketam in (Ketanest): 1.0-2.0 mg/kg i.v., zuvor 0.05-0.1 mg/kg M idazolam
i.v. + ggfs. Atropin 0.01-0.02 mg/kg. Ggfs. Nachinjektion nach 5 bis 10 min.
3. Pethidin (Dolantin) 1 mg/kg + M idazolam 0.05-0.2 mg/kg i.v. +
Periostinfiltration mit Scandicain 1%
4. Propofol (Disoprivan): Bolus 1-2 mg/kg, fortfahren mit 12 mg/kg/h i.v. für
max. 30 min, danach Perfusor auf 6-9 mg/kg/h reduzieren.
5. GABA (Somsanit®): 50 mg/kg iv , 30 min vorher L um inal (Phenobarbital)10
mg/kg KI, ggfs. Nachinjektion von GABA in Einzeldosen von 10 mg/kg (selten
>80 mg/kg kumulative Dosis benötigt); bei Kindern unter 4 Jahren zusätzlich
Dim enhydrinat (Vomex)1 mg/kg Kurzinfusion).
Hautanästhesie: (z.B. vor Lumbal- oder Knochenmarkpunktion): EMLA-Creme in
Form eines Okklusivpflasters. Dosis: altersadaptiert 0.5-2 g, ca. 60-90 min vor dem
geplanten Eingriff.
35
S chmerztherapie im Säuglings- und Kindesalter
Grundsätze:
1. Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema, zu festen Zeiten, möglichst oral
2. Retard-Präparate verwenden, für Schmerzspitzen zusätzlich kurzwirksames Morphin
3. Regelmäßige Dokumentation der Schmerzintensität und Nebenwirkungen ( S M ILEYS )
4. Kontinuierliche i.v.-Opioid-Gabe nur nach Rücksprache mit dem OA! Perfusor oder PCA
immer mit Rückschlagventil zum Patienten hin versehen. Engmaschige Überwachung
(Atemfrequenz + O2-Sättigung).
WHO-Stufe I = leichte Schmerzen
Nichtopioidanalgetikum
Medikament
Dosisempfehlung
Paracetamol
Einzeldosis 10-20 mg/kg p.o. oder rektal, Wiederholung alle 6 h,
max. 100 mg/kg/Tag über drei Tage
Ibuprofen
Einzeldosis 10 mg/kg p.o., Wiederholung alle 6-8 h
Metamizol
(Novalgin)
Einzeldosis 10-15 mg/kg p.o. / rektal oder i.v. als Kurzinfusion über
20 min, Wiederholung alle 4-6 h; erst ab dem 4. Lebensmonat
anzuwenden (NW: CSA-Spiegel wird gesenkt)
i.v.: Einzeldosis 10-15 mg/kg; max. Infusionszeit 15 Min.
WHO-Stufe II = mittelstarke Schmerzen
Medikament
rel. Po-tenz
zu Morphin
Tramadol
1:0.1
(Tramal
Tramundin)
schwaches Opioid + ggfs. WHO-Stufe I
Dosierungsempfehlung
Perfusor
Einzeldosis 0.5-2 mg/kg
p.o. oder i.v. (repetitiv)
als Perfusor über 20 min,
Wiederholung alle 3-4 h
(Tramundin
retardiert
retard): 0.5-2 mg/kg alle
8-12 h; Tbl. ist teilbar,
also ab 25 kg einsetzbar
100 mg Tramadol + 1 g Metamizol
ad
40
ml
NaCl
0.9%;
Perfusoreinstellung
(ml/h)
=
kgKG/10 (=0.25 mg/kg/h Tramadol
+
2.5mg/kg/h Metamizol)
WHO-Stufe III = starke Schmerzen
starkes Opioid + ggfs. WHO-Stufe I
Medikament
rel. Potenz zu
Morphin
Dosierungsempfehlung
Perfusor
Piritramid
(Dipidolor)
1:0.7-1
Einzeldosis 0.05-0.1 mg/kg als
Kurzinfusion
über
30
min,
Wiederholung alle 4-6 Std;
alternativ 0.1 mg/kg s.c.
1 Amp. = 15 mg Piritramid
ad 50 ml NaCl 0.9% (1ml/h
= 0.3mg)
0.01-0.03 mg/kg/h
Einzeldosis 0.05-0.1 mg/kg als
Kurzinfusion
über
30
min,
Wiederholung
alle
3-4
h,
alternativ 0.1 mg/kg s.c.
Tabletten
oder
0,5%
oral:
Morphinlösung
(1Trpf.=0,3mg)
beides ist rasch und kurz
wirksam, jeweils 0.2-0.3 mg/kg
p.o.; insbesondere geeignet für
Schmerzspitzen,
Wiederholung
alle 3-4 h
retardiert: 0.5-1 mg/kg per os,
Wiederholung alle 8-12 h
1 Amp. = 10 mg Morphin ad
50 ml NaCl 0.9% (1ml/h =
0.2 mg)
0.01-0.03 mg/kg/h
Morphin
1:1
(MSI
Mundipharm
a,
Sevredol,
MSTRetardtabl.,
MST-Retard
Granulat)
36
Zur Behandlung chronischer Schmerzen, auch ambulant:
Fentanyl-Pflaster (Durogesic 25/50/75/100 g)
nur bei stabiler Schmerzintensität
relative Potenz zu Morphin: 1 : 100
Neueinstellung: Wirkungsmaximum erst nach ca. 8-12 h, mindestens so lange
unter Überwachung die bestehende Schmerztherapie weiterführen
Wirkdauer (48-) 72 Stunden
Pflasterwechsel zu festen Zeiten
Zusatzmedikation für Schmerzspitzen fast immer nötig (Morphin-Trpf. 0,5% oder
Sevredol 10mg)
Dosis nach oben begrenzt durch Pflastergröße
Pflaster nie zerschneiden, nie auf bestrahlte, behaarte oder verletze Haut kleben
erhöhte Freisetzung bei Fieber
wenn Patient stark schwitzt: verminderte Wirkung
Baden und Duschen ist mit Pflaster erlaubt
Dosisäquivalente
M orphin oral
(mg/d)
60
Morphin parenteral
(mg/d)
Durogesic (μg/h)
(60-90)
10-22
25
(90-150)
22-37
50
180 (150-210)
37-52
75
240 (210-270)
52-67
100
je weitere 60
je weitere 15
je weitere 25
120
Zur Behandlung von Schmerzspitzen und/oder
Durchbruchschmerzen:
Oraler Fentanyl-Stick (Actiq 200/400/600/800/1200/1600 g)
oral-transmukosales Fentanylcitrat (OTFC)
wird über die Mundschleimhaut absorbiert und resorbiert
Therapie von Durchbruchschmerzen
relative Potenz zu oralem Morphin: OTFC ist 30-60fach stärker
relative Potenz zu intravenösem Morphin: OTFC ist 10-20fach stärker
Wirkeintritt: 5 bis 15 Minuten
Wirkdauer: 30 Minuten bis 2 Stunden
Anfangsdosis: 200μg
Nach je 45 Minuten kann die nächsthöhere Dosiseinheit eingesetzt werden
37
Patient controlled anesthesia (PCA):
Schmerzmittel-Infusionspumpen mit Bolusfunktion
ca. ab dem 5. Lebensjahr praktikabel : Gameboy-fähig = PCA-fähig
Initialbolus-Aufsättigung bis zu adäquater Analgesie unter Pulsoxymeterüberwachung
D urchführung (initial): 1.0 mg/ml Morphin oder Piritramid ad 50 ml NaCl 0.9%
• Morphin (MSI): Bolus 0.02 mg/kg, Sperrzeit 10 min, keine Basalrate
• Piritramid (Dipidolor): Bolus 0.03 mg/kg, Sperrzeit 10 min, keine Basalrate
• wenn nicht ausreichend: Bolus um 50% erhöhen
• ggfs. nachts Basalrate nach Rücksprache mit OA
Anästhesie zur Intubation
Medikament
Propofol (Disoprivan)
Dosisempfehlung
2 bis 3 mg/kg i.v.
Ketamin (Ketanest)
1 bis 2 mg/kg i.v.
Thiopental (Trapanal)
Rocuroniumbromid
(Esmeron)
3-5 mg/kg i.v.
0.6 mg/kg; ggf. Wiederholung mit
0.15 mg/kg
Suxamethoniumchlorid
(Pantolax 2%)
1.0 bis 1.5 mg/kg
Fentanyl (Fentanyl
Curamed)
2 bis 3 μg/kg i.v.
Atropin
0.01 bis 0.02 mg/kg i.v.
38
Zur Behandlung chronischer Schmerzen, auch ambulant:
Fentanyl-Pflaster (Durogesic 25/50/75/100 g)
nur bei stabiler Schmerzintensität
relative Potenz zu Morphin: 1 : 100
Neueinstellung: Wirkungsmaximum erst nach ca. 8-12 h, mindestens so lange
unter Überwachung die bestehende Schmerztherapie weiterführen
Wirkdauer (48-) 72 Stunden
Pflasterwechsel zu festen Zeiten
Zusatzmedikation für Schmerzspitzen fast immer nötig (Morphin-Trpf. 0,5% oder
Sevredol 10mg)
Dosis nach oben begrenzt durch Pflastergröße
Pflaster nie zerschneiden, nie auf bestrahlte, behaarte oder verletze Haut kleben
erhöhte Freisetzung bei Fieber
wenn Patient stark schwitzt: verminderte Wirkung
Baden und Duschen ist mit Pflaster erlaubt
Dosisäquivalente
M orphin oral
(mg/d)
60
Morphin parenteral
(mg/d)
Durogesic (μg/h)
(60-90)
10-22
25
(90-150)
22-37
50
180 (150-210)
37-52
75
240 (210-270)
52-67
100
je weitere 60
je weitere 15
je weitere 25
120
Zur Behandlung von Schmerzspitzen und/oder
Durchbruchschmerzen:
Oraler Fentanyl-Stick (Actiq 200/400/600/800/1200/1600 g)
oral-transmukosales Fentanylcitrat (OTFC)
wird über die Mundschleimhaut absorbiert und resorbiert
Therapie von Durchbruchschmerzen
relative Potenz zu oralem Morphin: OTFC ist 30-60fach stärker
relative Potenz zu intravenösem Morphin: OTFC ist 10-20fach stärker
Wirkeintritt: 5 bis 15 Minuten
Wirkdauer: 30 Minuten bis 2 Stunden
Anfangsdosis: 200μg
Nach je 45 Minuten kann die nächsthöhere Dosiseinheit eingesetzt werden
39
Nebenwirkungen: Prophylaxe und Therapie
• O bstipation - h äufigste Nebenwirkung von Opioiden:
Gegenmaßnahmen : ballaststoffreiche Kost, reichlich Flüssigkeit und eventuell
prophylaktisch begleitende Laxantientherapie durchführen, z.B. Natriumpicosulfat
(Laxoberal-Tropfen) wirkt antiresorptiv und hydragog, ab dem 4. Lebensjahr,
beginnend mit 5-9 Tropfen 1-2 x täglich und / oder
Lactulose (Bifiteral) wirkt osmotisch, (2-)5-10 ml 2-3x täglich
alternativ nach Rücksprache: Macrogol 3350 (Movicol)
•
Übelkeit
ältere Kinder (>12 Jahre) reagieren auf Opioide häufiger als jüngere mit Übelkeit
und/oder Erbrechen, nach ca. einer Woche meist Toleranzwirkung gegen diese
Nebenwirkung.
Gegenmaßnahmen : Dimenhydrinat (Vomex) 5 mg/kg p.o./rektal 6-8 stündlich; ggfs.
initial KI mit 1 mg/kg (max. 4 mg/kg/Tag); Domperidon (Motilium) 0.3 mg (=1 Tr.)/kg,
max. 33 Tr.; Ondansetron (Zofran) 0.1-0.2 mg/kg i.v. tgl.; Reserve: Haloperidol oder
Metoclopramid.
• Harnverhalt
Gegenmaßnahmen : Carbachol (Doryl) 0.05-0.1 mg s.c. bis 2x täglich oder 0.5-1 mg
p.o. (=1/4-1/2 Tablette) bis 3x täglich.
•
Atemdepression
unter oraler Medikation extrem selten, insbesondere bei i.v.-Kombination aus Sedativa
plus Opioid zu erwarten.
Gegenmaßnahmen : Opioid-Antagonist: Naloxon (Narcanti): 1 Amp. = 0.4 mg ad 10
ml NaCl 0.9%, langsam millimeterweise titrieren. Benzodiazepin-Antagonist: Flumazenil
(Anexate): 1 Amp. = 0.5 mg ad 10 ml NaCl 0.9%, langsam millimeterweise titrieren.
(Cave: Beide Antagonisten sind kürzer wirksam als die Agonisten! Überwachung über
einige Stunden sicherstellen)
Notfallfunk- Nummern
Bereitschaftsdienst KMT
83 403
Bereitschaftsdienst Anästhesie
83 301
Bereitschaftsdienst Kinderklinik
83 464
© 2001:
Dr. M. Stiehl, Abteilung für Anästhesie Bereich Schmerztherapie Klinikum Idar-Oberstein
PD Dr. W. Nürnberger, Klinik für KMT und Hämatologie / Onkologie
Sektion Pädiatrie
© 2006:
PD Dr. W. Nürnberger, Klinik für KMT und Hämatologie / Onkologie
40
Sektion Pädiatrie
Klinik für Knochenmarktransplantation und Hämatologie / Onkologie
Sektion Pädiatrie
Transfusionsprotokoll
Patientenetikette
Indikation zur Transfusion .......................................................................................................
vor Transfusion:
Hb
g/dl
Thrombozyten
G/l
nach Transfusion:
Hb
g/dl
Thrombozyten
G/l
Wir stimmen der Transfusion zu ..................................................................................................
Datum
Unterschrift der Eltern / Erziehungsberechtigten
Konservennummer / Charge
Datum:
Uhrzeit
Beginn (Uhrzeit):
Temperatur
unerwünschte Wirkung:
Ende (Uhrzeit):
RR
Puls
ja
ggfs. SaO2
nein
falls ja, welche............................................................................................................................
Transfusion fortgesetzt:
ja
nein
..................................................................................................
Datum
Unterschrift Ärztin / Arzt
41
Leitlinien für Infektionsbehandlung (Seite 1/4)
Klinik für Knochenmarktransplantation und Hämatologie / Onkologie - Sektion Pädiatrie Leiter: PD Dr. med. W. Nürnberger
Leitlinien für Infektionsbehandlung
Diese Leitlinien sind geprägt von der Infektionsgefährdung abwehrgeschwächter Kinder und der hier im Haus
eingeführten Medikamente. Diese Empfehlungen leben von den Erfahrungen der antiinfektiven Therapie. Deshalb
sind Abweichungen von diesen Empfehlungen in der Krankenakte zu begründen (z.B. Wechsel des
Erregerspektrums, Medikamentenallergie etc.).
Diese Leitlinien gelten ab 06/2006 und ersetzen die Versionen von 05/2001 und 08/2003.
Kind mit Neutropenie und Fieber unbekannter Ursache
Da bei bed eut e n:
Neutropenie: < 1000 Leukozyten / μl und/oder
Fieber:
< 500 absolute Neutrophile / μl
1 Episode > 38.5 °C oder >18 Stunden persistierend 37.5° - 38.5° C
Erre ge rsuche:
Blutkultur (aus allen Schenkeln), Infektionsscreening, Mittelstrahlurin, Stuhl, Abstriche von Kathetereintritt, Rachen-,
Anal- und Genitalbereich (siehe auch "Encephalitis" und "Pneumonie")
La borunte rsuc hunge n:
Blutbild, CRP, Gerinnungsstatus (zumindest Citratplasma [grüne Röhrchen] einfrieren) und Kreatinin/Harnstoff
Beha ndl ung*:
Piperacillin
+ Sulbactam
(Piperacillin-Hexal)
(Combactam)
iv: 200-250 mg / kg / Tag (max. 4 x 4 g)
iv: 50 mg / kg / Tag (max. 4 x 1 g)
bei>12 Monate
ggfs.
Netilmicin
(Certomycin)
iv: 7.5 mg / kg / Tag (in 1 Gabe)
be i kli ni sc hem Verd ac ht a uf Pi lzi nfe kti on z usätz lic h:
Fluconazol**
(Diflucan)
iv/per os: 5 - 10 mg / kg / Tag (max. 2 x
400 mg)
be i kli ni sc hem Verd ac ht a uf He rp esinfe kt ion zusätzl ic h:
Aciclovir
(Zovirax)
iv: 30 - 45 mg / kg / Tag (in 3 Gaben)
per os: doppelte Dosis erforderlich
*Bei KMT-Patienten liegen zu Beginn der Neutropenie bereits mikrobiologische Informationen vor, sodass die
Antibiotikabehandlung entsprechend angepaßt werden kann;
Handelsnamen sind als Beispiele zu werten, bei gleichem Wirkstoff ist grundsätzlich das preiswertere Medikament
einzusetzen
** CAVE: nicht in Kombination mit Cisaprid (Propulsin)
42
Kein Ansprechen auf o.g. Maßnahmen innerhalb von 48 Stunden
• i m me r: Umstellung der Behandlung nach den bei Aufnahme durchgeführten mikrobiologischen
Untersuchungen; Einschätzung und Verlaufsbeurteilung anhand der Laboruntersuchungen (AkutphaseReaktion [CRP, Fibrinogen]).
• Klinisch zu vermutende Infektionsherde müssen abgeklärt werden und in das Behandlungsschema eingehen
(z. B. Mastoiditis => Clindamycin; Soor => Fluconazol/ Amphothericin B; Encephalitis => Zovirax / Foscarnet
/ Ganciclovir), ebenso wie die Infektionsanamnese des Kindes. Das Behandlungsschema muß das
Nebenwirkungsprofil der Medikamente vor dem Hintergrund aktueller und zu erwartender Organfunktionen
des Kindes berücksichtigen.
• Bei Hinweisen auf Sinusitis: Inhalation mit Ne ba ce tin® 2 x 1 ml täglich.
• Wenn keine mikrobiologischen Informationen vorliegen, muß von einer I nfe kti on m it Pil ze n ausgegangen
werden: siehe A nti my koti ka.
• S p le ne kt o mie rte Ki nd er: Dauerprophylaxe mit: Penicillin V
be i T ha la ssä mi e:
Trimethoprim-Sulfamethoxazol per os: 40 mg / kg / Tag berechnet auf den
Gesamtwirkstoff (in 2-3 Gaben)
Häufig verwendete Antibiotika
Penicillin V
(Isocillin)
Piperacillin
Sulbactam
Amoxicillin/Sulbactam
(Pipril)
(Combactam)
(Unacid)
Cefotaxim
Ceftriaxon
Ceftazidim
Cefaclor
Cefpodoxim - Proxetil
(Claforan)
(Rocephin)
(Fortum)
(Cefaclor)
(Orelox)
Erythromycin
Roxithromycin
(Infectomycin)
(Rulid)
Clarithromycin
(Klacid)
iv / per os: 40 mg / kg / Tag (max. 4 x 1 g)
per os: 7-13 kg: 2 x 25 mg; 14-26 kg: 2 x 50 mg
27-40 kg: 2 x 100 mg; >40 kg: 2 x 150 mg
per os: 16 – 24 mg / kg / Tag (max. 2 x 500 mg)
Flucloxacillin
Clindamycin
(Staphylex)
(Sobelin)
iv: 150 - 200 mg / kg / Tag (max. 3 x 2 g)
iv / per os: 40 mg / kg / Tag (max. 3 x 400 mg)
Teicoplanin
(Targocid)
Vancomycin
(Vancomycin)
Netilmicin
Tobramycin
Metronidazol
Meropenem
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Quinupristin/Dalfopristi
n
(Certomycin)
(Gernebcin)
(Clont)
(Meronem)
(Ciprobay)
(Tavanic)
(Synercid)
iv initial: 20 mg / kg / Tag (max. 2 x 400 mg)
ab 2. Tag:10 mg / kg/ Tag (max. 400 mg)
per os: 4 x 125 - 250 mg / Tag (bei nachgewiesenem
Clostr. diff. toxin)
iv.: 40 mg / kg / Tag (max. 2 x 1 g)
iv: 7.5 mg / kg / Tag (1 Gabe)
iv: 6 mg / kg / Tag (max. 3 x 80 mg)
iv / per os: 20 - 25 mg / kg / Tag (max. 3 x 0.5 g)
iv: 40 - 120 mg / kg / Tag (max. 3 x 2g / Tag)
iv: 10 mg / kg / Einzeldosis (max. 3 x 200 mg / Tag)
iv / per os: 2 x 500 mg / Tag (Erwachsene)
iv : 7.5 mg / kg alle 8 Stunden (Erwachsene)
Sgl. 3-12 Monate: 0.1 Mio IE/kg/Tag p.o.
Kdr. 1-12 Jahre: 0.05 - 0.1 Mio IE/kg/Tag p.o.
über 12 Jahre: 1.5 - 3.0 Mio IE/Tag p.o. (in 2-3
Einzeldosen, max. 6 Mio IE / Tag)
iv: 200-250 mg /kg / Tag (max. 4x4 g)
iv: 50 mg / kg / Tag (max. 4 x 1 g) Alter: > 12 Monate
iv: 60 mg / kg / Tag (max. 3 x 1.2 g)
per os: 50mg / kg / Tag (max. 2 x 750 mg)
iv: 150 mg / kg / Tag (max. 3 x 2 g)
iv: 80 mg / kg / Tag (max. 1 x 4 g)
iv: 150 mg / kg / Tag (max. 3 x 2 g)
po: 50 mg / kg / Tag (max. 3 x 500 g)
per os: 10 – 24 mg / kg / Tag (max. 2 x 400 mg)
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Virustatika
Aciclovir
Ganciclovir
Foscarnet
Cidofovir
Ribavirin
Lamivudin
HSV
CMV
VZV
EBV
+++
+
+++
(+)
+++
+++
++
++
+
+++
(+)
++
HHV6
RSV
Adeno
virus
HBV
HCV
+++
+++
+++
+++
+
(+?)
+++
++
Aciclovir
(Zovirax)
iv: 30 - 45 mg / kg / Tag (in 3 Gaben)
per os: doppelte Dosis erforderlich
Ganciclovir
(Cymeven)
iv: 10 mg / kg / Tag (in 2 Gaben), per os: 3g in 3-4 Gaben
Foscarnet
(Foscavir )
iv: Initialtherapie: 180 mg / kg / Tag in 2-3 Gaben
Erhaltungstherapie: 90 mg / kg / Tag für 14 Tage
Cidofovir
(Vistide)
iv: 5 mg / kg / 1.Woche ; 5 mg / kg / alle 2 Wochen (Erwachsene)
Ribavirin
(Virazole )
iv: 24 mg / kg / Tag 1 in 3 Gaben, 10 - 15 mg / kg / Tag 2-10 in 3 Gaben
per inhalationem: nach Rücksprache mit zuständigem Oberarzt
Lamivudin
(Epivir)
iv: 8 mg / kg / Tag in 2 Gaben (bis zu 300mg),
per os: 2x 150mg, d.h. 2x1Tbl. oder 2x 15ml (Erwachsene)
+2g Probenecid 3h vor, +1g 2h und 8h nach Cidofovir + Antiemetikum (Erwachsene)
Antimykotika
ei nge sc hr än kt wir ks am ge ge n:
Tag 1* iv: 0.5 mg / kg / Tag (über 2 Std) Fusarium, Mucor, Trichosporon,
Tag 2 iv:1 mg / kg / Tag (über 2-4 Std)
Candida lusitaniae, Scedosporium
Amphothericin B
(Ampho B)
liposomales
Ampho B
(Ambisome) Therapie iv: 3 - 5 mg / kg / Tag
Prophylaxe iv: 1 mg / kg / Tag
Intrathekal: 0.2 – 0.5 mg alle 48-72 Std.
(verdünnt in Liquor oder 10% Glucose
+10 - 25mg Hydrocortison).
Fluconazol
(Diflucan)
10 - 20 mg / kg / Tag (max. 2 x 400 mg) C. glabrata, C. krusei, Mucor,
Sporotrix, Fusarium, Aspergillus
Caspofungin
(Cancidas)
Voriconazol
(Vfend)
initial: iv: 1 x 70 mg/Tag (Erwachsene)
cave: Caspofungin ist Reserveab 2 Tag.: 1 x 50 mg/Tag (Erwachsene)
Medikament
Pädiatrie: 50 mg / m2 KOF täglich i.v.
Kinder im Alter von 2 bis 12 Jahren:
iv: 2x7 mg/kg tgl. / per os: 2x200 mg tgl
ggfs. Reduktion auf 2 x 4 mg/kg tgl iv
(Sempera
Sporanox)
wie Amphothericin B
iv : 2 x 200 mg 1. Tag, 1 x 200 mg
Candida glabrata, Candida krusei,
(Erwachsene)
Mucor, Fusarium
per os: 5 mg / kg / Tag
*nach Testdosis (1 mg über 30 min iv), Hauptdosen nach Prämedikation mit Tavegil, ben-u-ron, NaCl 0,9% 20ml /
kg evtl. Prednison,Pethidin Li p osoma le s Amp hotherici n B ist bei Patienten mit bekanntem oder drohendem
Nierenversagen oder bei anaphylaktischem Schock auf konventionelles Amphothericin B indiziert
Itraconacol
44
Enzephalitis
Die Diagnostik muß eine LP und bei Kindern n ac h KMT frühzeitig ein S c hä de l-M RT umfassen. Der L iq uo r ist
virologisch mittels PCR auf Herpes simplex, Epstein Barr, HHV6 - und Cytome-galieviren sowie Toxoplasmose zu
untersuchen.
Initialbehandlung: Acic lov ir
Falls das Kind bereits Aciclovir in ausreichender Dosis erhält: G a ncicl ovi r ode r Fosc arnet
Sobald ein Erreger nachgewiesen ist, muß die Therapie entsprechend angepaßt werden (Ganciclovir und Foscarnet
sind bei CMV und z.T. bei Aciclovir-resistenten HSV wirksam).
Pneumonie
Bei K MT-P ati ent e n ist eine bronchoalveoläre Lavage (B
B AL) durchführen (in Abhängigkeit von Klinik und
Allgemeinzustand). Antibiotika, Antimykotika und virustatische Therapie wie oben; zusätzlich: Ma kroli d.
Bei Hinweisen auf interstitielle Pneumonie ist nach KMT differentialdiagnostisch an eine sterile Entzündung (z.B.
durch Ganzkörperbestrahlung oder Busulfan-Behandlung) zu denken; in diesem Fall frühzeitg hochdosiert
Glucocorticoide (z.B. Urbason 10 mg/kg KG pro Tag) zusätzlich zur antiinfektiven Therapie. BAL ist zur Abklärung
von größter Wichtigkeit.
Bei unzureichender TMP-SMZ*-Prophylaxe muß mit einer Pneumocystis-Carinii-Infektion gerechnet werden; bei
entsprechenden Hinweisen:TM P- SMZ * iv.
Prophylaxe während zytostatischer Therapie
auch wä hre nd E rhalt ungst herap ie und i n T herapi ep a use n, c ave: H oc hd osi s-MT X:
immer: TMP-SMZ*
(Kepinol)
per os: 5-25 mg / kg / Tag
Amphothericin B
(Ampho-Moronal)
per os: 50 - 100 mg / kg / Tag
alte rnativ z u Amp ho-M oronal ( onkol ogi sc he Pati e nte n):
Nystatin
(Moronal-Suspension)
6 x 6 ml
Nystatin
(Moronal-Dragees)
6 x 1 Drg
6 x 1 Tbl
plus
Natamycin
(Pimafucin-Lutschtabletten)
zusätzl ic h be i < 1000 Le ukozyt e n / μ l:
Colistin
(Diarönt)
1/2 Tabl / 10 kg / Tag (in 3-4 Gaben)
8 ml / 10 kg / Tag (in 3-4 Gaben)
zusätzl ic h be i KMT -Pati ent e n ( my el oa bl ativ e und Hoc hd osi s-B e ha ndl ung):
Aciclovir
(Zovirax)
iv: 15 - 45 mg /.kg / Tag (bis Tag 21)
per os: 5 mg / kg / Tag (in 2 Gaben)
Itraconazol
(Sempera)
Paromomycin
(Humatin)
per os: 30 mg / kg / Tag (in 4 Gaben)
na ch KMT nur be i sta bi le r Le ukoz yte nz a hl ( ab E nde der Isolati on):
TMP-SMZ*
(Kepinol)
per os: 5-25 mg / kg /
be i i nsta bi le r Le ukozyt e nz a hl:
Pentamidine
(Pentacarinat)**
2x / Woche
per inhalationem initial: 100 - 300 mg
über 4 Tage, dann in 14-tägigem Abst.
Sekundärprophylaxe nach ZVK / Port / Hickmann-Infektion
Abstöpseln des Katheters mit Ta urol oc k® (enthält Citrat, soll bei Entblocken aspiriert werden, darf aber auch iv.
verabfolgt werden). Der Zusatz von Heparin ist möglich, wg. der Verdünnung des Wirkstoffs Taurin muß unbedingt
die Anleitung im Beipackzettel beachtet werden !
* Trimethoprim/Sulfamethoxazol: Dosisanteil des TMP entspricht 5 mg/kg, der des SMZ 25 mg/kg KG
**Prämedikation mit 1 - 2 Hub Berotec®
© PD Dr. W. Nürnberger, Klinik für Knochenmarktransplantation und Hämatologie / Onkologie - Sektion Pädiatrie -
45
Lidocain 2 %
Lidocain 2 %
46
Dauerinfusion: 1-3 mg/kg/h
Perfusor: Adrenalin 5 mg + 45 ml NaCl 0.9% 100 g/ml
Start mit 3 ml / Stunde 0,1 g/kg/min bei 50 kg KG,
Titration nach Wirkung (bevorzugt arterielle Blutdruckmessung)
häufigster Dosisbereich: 0,1 bis 0,25 g/kg/min
bei Bedarf alle 3 min wiederholen
intravenös: 1 ml / 10 kg KG
Einsatz bei Sepsis:
intratracheal: 100 g / kg KG
1 Amp. 1 mg + 9 ml NaCl 0,9% = 10 ml 100 g/ml
der Indikation abhängig !
initial 1-5 mg/kg, Wiederholung alle 4-6 h; Dosierung ist von
lösen; max. Tagesdosis beachten)
3-5 mg/kg als Kurzinfusion über 30 min (in Gluc 5% auf-
BE x kg x 0,3 ml, davon die Hälfte !
gezielte Pufferung: BE x kg x 0,3 ml
3-4 mg/kg oder 0,015-0,02 ml/kg
1-2 mg/kg langsam!
1-5 ml/kg über 5-10 min
Dosis
Datum / Unterschrift
________________________
Tubusgröße:
0,1-0,2 mg/kg zur Intubation, 0,05-0,1 mg/kg zur Sedierung
0,25-0,5 mg/kg
0,01–0,03 mg/kg (= 0,1-0,3 ml der Lsg.)
Wdh. nach 60 s mit 0,1 mg (max. 1 mg)
Einsatz bei Reanimation:
Prednisolon nach Lösung 1 ml = 10/25/50 mg
Dosierung
bei Bed. verdoppeln
0,1-0,2 mg initial (über 15 s)
J/kg KG,
Gewicht:
Dieser Bogen gilt ab November 2006 für Patienten der Sektion Pädiatrie, Klinik für KMT und Hämatologie/Onkologie und ersetzt die bisherige Version aus dem Jahr 2001
© 2006 PD Dr. W. Nürnberger, CA Dr. A. Thierbach
Suprarenin
Solu-Decortin
1 Amp. + 5 ml G5% = 10 ml 250 mg
1 Amp. = 5 ml 250 mg
NaHCO3 8,4 % = 1 M, 1 Amp. 20 ml
Diphenylhydantoin
NaHCO3 4,2 % = 0,5 M
NaBic
Phenytoin
Phenobarbital
1 Amp = 1 ml 200 mg
1 Amp. = 5 ml 100 mg
1 Amp. = 5 ml 5 mg
1 Amp. = 2 ml 10 mg
1 Amp. = 1 ml 0,5 mg
1 ml 0,1 mg
Medikament
Defibrillation: 4
Größe:
Luminal
Glukose 20 %
Midazolam
Diazepam
Atropinsulfat
Flumazenil
Glukose
Dormicum
Diazepam
Atropin
Anexate
Handelsname
Patient:
Notfallmedikamente und Intensivmedizin (Seite 1/2)
Alters- und gewichtsadaptierte Dosierungen
Notfallmedikamente und Intensivmedizin (Seite 2/2)
Tubusgrößen / Pädiatrie
Alter
Durchmesser
Innen
(mm)
Außen
(Charr)
Länge oral
(cm)
FG
2.0 – 2.5
NG
3.0 – 3.5
14 – 16
8 – 11
3 Mon
3.0 – 3.5
14 – 16
10 – 12
6 Mon
3.5
16 – 18
11 – 13
1J
3.5
16 – 18
12 – 13
2J
4.0
18 – 20
12 – 14
3J
4.5
22
14 – 15
5J
5.0
22 – 24
15 – 17
7J
5.5
24 – 26
17 - 19
10 J
6.0
26 – 28
19 – 20
14 J
6.5
30 – 32
20 – 22
Stand 03.12.01
gez. PD Dr. W. Nürnberger
47
10. Diagnostik und Therapie der GvHD
Die Kriterien für das Staging bzw. Grading der akuten und der chronischen
GvHD sind tabellarisch auf der folgenden Seite dargestellt; sie sind die Basis für
die unten empfohlene Behandlung. Für die chronische GvHD ist die
differenziertere Erfassung und Dokumentation nach den NIH consensus criteria
2006 zu bevorzugen, da hier das Ausmaß der GvHD organspezifisch
diagnostiziert wird. Die hierfür notwendigen Erfassungsformulare finden sind in
Kapital 12 (Erfassung, Grading und Dokumentation der GvHD).
Nach Risikoabwägung ist eine Biospie zur Diagnosesicherung anzustreben
(Befundung Pathologie Uni Freiburg; Adressen siehe übernächste Seite). Die
Wirksamkeit der Therapie wird im Verlauf dokumentiert und die Medikamente
zeitnah angepasst. Wenn nach 14 Tagen Prednisolon-Behandlung keine
Besserung zu zeigen ist, liegt definitionsgemäss eine cortison-refraktäre GvHD
vor.
Im Einzelnen sehen die Behandlungsregimes für die Primärbehandlung der
GvHD wie folgt aus:
Grad I (Haut-GvHD):
Anhebung des CsA-Spiegels auf ca. 200 ng/l
bei ungenügender CsA Wirkung: PUVA
Grad II:
zusätzlich Prednisolon 2 mg/kg/KG/d in 3 ED,
Reduktion auf 1 mg/kg KG, wenn 5 d < Grad II
Grad III:
Prednisolon 5 mg/kg/KG/d in 3 ED,
Reduktion auf 2 mg/kg/KG/d, wenn 5 d < Grad III
48
Optional bei GvHD III/IV oder bei cortison-refraktärer GvHD:
PUVA (bei Haut-GVHD)
Anti-T-Zell-Strategien (z.B. anti-CD25, Alemtuzumab)*
ECP (extracorporale Photopherese**)
Tacrolimus
Sirolimus
ATG* / ALG*
* Wirksamkeit dieser Substanzen bei chronischer GvHD weniger gut belegt
** Durchführung nach SOP-KMT-09-01; Information und Einverständnis-Erklärung
siehe Kap. 14
GvHD: Clinical stage and grading
Acute GvHD: clinical stage
Stage
Skin
Liver
Intestinal tract
diarrhea
500 ml/day (< 280 ml/m/day)
diarrhea
1000 ml/day (280-555 ml/m/
day)
diarrhea
1500 ml/day (556-833 ml/m/
day)
diarrhea
> 1500 ml/day (> 833 ml/m/day)
Severe abdominal pain,
with or without ileus
0
no rash
bilirubin < 2,0 mg/dl
+
maculpapular rash
< 25% of BSA
bilirubin 2,0-3,0 mg/dl
++
maculpapular rash
25-50% of BSA
bilirubin 3,1-6,0 mg/dl
+++
generalized
erythroderma
generalized
erythroderma
with bullous
formation and
desquamation
bilirubin 6,1-15,0 mg/
dl
bilirubin > 15,0 mg/dl
++++
Acute GvHD: overall grade
Grade
I
II
III
IV
skin rash
stage
liver
involvement
intestinal
involvement
+ to ++
no
no
+ to +++
+
and/or
+
++ to +++
++ to ++++
and/or
++ to +++
similar to grade III with ++ to ++++ organ
involvement
decrease in
clinical performance
no
mild
marked
extreme
Chronic GvHD grading
grade
organ involvement
limited
extensive
localized skin involvement and/or hepatic dysfunction
generalized skin involvement of limited skin involvement or
hepatic involvement
and any of the following:
liver histology showing chronic progressive hepatitis,
bridging necrosis or cirrhosis
eye involvement or minor salivary glands or oral mucosa
involvement of any other organ
49
Institut für Pathologie, Universität Freiburg
Anforderungsschein und Erreichbarkeit
Tel.-Nr. für Befundabfrage:
0761-270-8119 oder -8120
Sekretariat Prof. Dr. Werner:
0761-270-8006
50
11. Nachsorge
Nach Entlassung von der KMT-Station sind kurz- und langfristige
Nachsorgepunkte zu untersuchen, zu dokumentieren und ggfs. zu korrigieren.
Die Meldungen an das PRST (Kinder) bzw. DRST (Erwachsene) sind nach den
jeweils gültigen Vorgaben durchzuführen. Die Frequenz der Nachsorgetermine
ist wie folgt:
von Entlassung bis zum endgültigen Absetzen
der immunsuppressiven Medikamente
1 x pro Woche
dann bis zum Ende des laufenden Quartals
2 x pro Monat
im nachfolgenden Quartal
1 x pro Monat
in den darauf folgenden Quartalen bis fünf Jahre
nach Transplantaion
1 x pro Quartal
anschließend bis zum vollendeten 18. Lebensjahr
1 x pro Jahr
Die Nachsorge umfasst die im Folgenden aufgeführten Bereiche:
Toxizität
Die Erfassung der therapiebedingten Toxizität hat einen hohen Stellenwert, da
die Zulassung neuer Medikamente zunehmend Handlungsoptionen eröffnet.
Der „Modified WHO-Toxicity-Score“ (siehe folgende Seiten) ist daher bei jedem
Patientenbesuch zu erheben.
Blutbildung und Eisenüberladung
Die Qualität des Engraftments ist regelmässig zu dokumentieren, wobei das
Ziel ein Chimärismus von >35% ist, der nach den publizierten Daten einen
ausreichenden Hämoglobin (Hb) Wert im Blut gewährleistet. Bei einer
51
Leukopenie und/oder Thrombozytopenie ist eine Knochenmarkpunktion
durchzuführen; aus dieser werden der Chimärismus und Aplasie-induzierende
Infektionserreger (z.B. CMV, Parvovirus B19) bestimmt. Falls sich ausgehend
von einem regulären Blutbild nach Transplantation eine Panzytopenie
entwickeln sollte, ohne dass eine spezifische Ursache nachweisbar ist, ist von
einem sekundären graft failure auszugehen. Bei länger bestehender Aplasie ist
die autologe Re-Infusion des vor Transplantation kryokonservierten back-up
Transplantates zu erwägen und ggfs. durchzuführen.
Bei Verdacht auf Versagen der transplantatierten Blutstammzellen (primärer
oder sekundärer graft-failure) ist eine Chimärismusanalyse für die
Gesamtzellen, CD3 und CD34 positiven Zellen aus dem Knochenmark
durchzuführen. Aufgrund der Ergebnisse ist über das weitere Procedere zu
entscheiden: In definierten Situationen (z.B. Chimärismus Gesamtzellen und
CD34-Zellen <30%, CD3-Zellen >70%) kann die Reduktion bzw. das Absetzen
der immunsppressiven Medikamente indiziert sein.
Häufig besteht eine Eisenüberladung bedingt durch die ErythrozytenTransfusionen vor Transplantation, wobei die kritische Grenze zur Zeit bei
einem Ferritinwert von >2000 ng/ml angesehen wird. In diesen Fällen ist bei
regulären Hb-Werten eine Phlebotomie indiziert. Alternativ kann die Gabe eines
Chelatbildners erfolgen, unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und
Medikamenteninteraktionen.
Organentwicklung
Die Entwicklung der Organe ist einmal pro Jahr zu erfassen, bei Abweichungen
von der Altersnorm entsprechend häufiger (Lungenfunktion, Herz-ECHO mit FS,
Sonografie des Abdomens mit Doppler-Sonografie der Lebervenen,
52
Sammelurin auf Kreatinin, Blutuntersuchungen incl. T3, T4, TSH; Details siehe
auch Formular Nachsorgeroutine Kinder-KMT Idar-Oberstein auf den folgenden
Seiten).
Impfungen
Grundsätzlich entwickelt sich nach Transplantation der Impfschutz des
Spenders auch beim Empfänger; allerdings kann dies längere Zeit in Anspruch
nehmen. Daher solte sechs Monate nach Beendigung der Immunsuppression
mit der Überprüfung des Impfstatus begonnen werden, um ggfs. bestehende
Impflücken zu schließen (siehe Formblatt „Impftiter-Bestimmung“ auf den
folgenden Seiten). Insebsondere ist bei splenektomierten Patienten auf eine
wirksame Immunität gegen, Pneumokokken, Haemophilus und Meningokokken
zu achten.
Bei Aktiv-Impfungen sind immer zuerst Tot-Impfstoffe einzusetzen. Erst bei
Nachweis, dass der Patient gegen Tot-Impfstoffe eine Immunantwort aufbauen
kann, dürfen Lebend-Impfstoffe verfolgt werden.
Wachstum
Die Körpergröße ist ein wichtiges Nachsorgefeld bei Kindern mit Thal. major, da
sie aus unterschiedlichen Gründen einen Minderwuchs entwickeln können:
1. die Grunderkrankung Thal. major
2. die zumeist vor Transplantation erfolgte Gabe von Desferoxamin
3. zytostatische Medikamente, die im Rahmen der Transplantation verabfolgt
werden
4. ggfs. nach Transplantation erfolgte Cortisonbehandlung (z.B. bei GvHD)
53
Das Wachstum soll bei jedem Nachsorgetermin gemessen und die
korrespondierenden Perzentilen ermittelt werden. Bei Abweichungen von der
Altersnorm sind die Ursachen abzuklären (s. Formblatt „Wachstumsabklärung/
Minderwuchs“ auf den folgenden Seiten).
Zwei Jahre nach Transplantation ist in Anlehnung an die Empfehlungen der
GPOH in jedem Fall eine Wachstumsabklärung durchzuführen, einschließlich
der Stimulationsteste (letztere unter stationären Bedingungen).
Lebensqualität
Die Prognose nach Transplantation bei Thal. major ist quod vitam gut, so dass
die Frage der Lebensqualität einen hohen Stellenwert hat. Hier wird den
Patienten angeboten, sich an den Erhebungen der GPOH anzuschließen
(Ansprechpartnerin: Frau Priv.-Doz. Dr. G. Calaminus, Klinik für Pädiatrische
Hämatologie/Onkologie, Universitätsklinik Münster).
54
MODIFIED WHO-TOXICITY SCORE
WHO-Score (Grade)
1) Leukopenia (x 109/l)
2) Thrombocytopenia
(x 109/l)
0
I
II
III
IV
4.0
2.0-3.9
1.0-1.9
0.5-0.9
< 0.5
100
60-99
30-59
10-29
< 10
Vomiting
requiring
therapy
Ulcers:
requires liquid
diet only
Intolerable,
requiring
therapy
None
Nausea
Transient
vomiting
4) Oral
No
change
Scoreness/
erythema
Erythema,
ulcers:
can eat solids
5) Diarrhoea
None
Transient
< 2 days
Tolerable,
but > 2 days
< 1.0
110
< 1.0-2.5
90-110
< 2.6-4.5
70-89
< 4.6-8
50-69
>8
< 50
< 1.25
< 20
1.26-1.5
21-50
2.6-5.0
50-100
5.1-10.0
100-500
> 10
> 500
Moist
desquamation,
ulceration
Exfoliative
dermatitis;
necrosis
requiring
surgical
intervention
3) Nausea/Vomiting
6) Kidney
a) Creatinine (mg/dl)
b) Clearance (ml/min/
2
1,73 )
7) Liver
a) Bilirubin (mg/dl)
b) GOT/GPT (U/l)
Intractable
vomiting
Alimentation
not possible
Haemorrhagic
dehydration
No
change
Erythema
Dry
desquamation,
vesiculation,
pruritus
None
Paresthesiae
and/or
decreased
tendon reflexe
Severe
paresthesiae
and/or mild
weakness
Intolerable
paresthesiae
and/or marked
motor loss
Paralysis
Normal
Normal
Normal
Compensated
Decompensated
< 31%
26-31%
20-27%
< 20%
--------
12) Ototoxicity
No
change
13) Audiometric
hearing loss
None
Moderate
hearing loss
16-30 dB
at 2 Khz
Exertial
dyspnoea
Moderate,
patchy
alopecia
Moderate
infection:
FUO; i.v.
antibiotics
Major
hearing loss
31-60 dB
at 2 Khz
Dyspnoea
at rest
Complete
alopecia,
but reversible
Major
infection:
documented,
i.v. antibiotics
Complete
hearing loss
> 60 dB
at 2 Khz
Complete bed
rest required
8) Skin
9) Neurotoxicity
10) Cardiotoxity:
Clinical
manifestation
11) Echocardiography/
fractional shortening
14) Pulmonary
No
change
Slight
hearing loss
<15dB
at 2 Khz
Mild
symptoms
15) Alopecia
No
change
Minimal
hair loss
16) Infection
None
Minor
infection
55
Nonreversible
alopecia
Major infection
with
hypotension
Nachsorge-Routine Kinder-KMT Idar-Oberstein
nach Chemotherapie und/oder KMT bzw. PBSCT
grundsätzlich 1x / Quartal
(wenn seltener anwesend, dann jedes Mal)
Laborchem ische Nachsorge-R outine:
1. Hauslabor: (1x EDTA, 1x Heparin-Serum, 1x Citrat-Blut)
Routinelabor:
großes Blutbild mit Retikulozyten
Klinische Chemie
Leber: Bilirubin, GOT, GPT, AP, GT, CHE, LDH
Niere: Krea, Harnstoff, Harnsäure
Elyte: Natrium, Kalium, Chlorid, Phosphat, Calcium, Magnesium
Entzündung: CRP
Eiweiß: Gesamt-Eiweiß, Albumin
Eisenhaushalt: Eisen, Ferritin (Profil 16), Transferrin (Profil 17)
Immunglobuline: IgG, IgA, IgM (gemeinsam Profil 2)
Stoffwechsel: Glukose
Quick, PTT, PTZ, Antithrombin III, Fibrinogen
Gerinnung:
Routine II / Fremdversand:
(1x Gel-Serum [schwarz/braun])
Schilddrüse: TSH, fT3, fT4
2. Zellulärer Immunstatus (Thiele: Nachsorge-Zettel, 1x 2,7ml EDTA-Blut)
3. Infektionsserologie (Thiele: Nachsorge-Zettel, 1x Serum schwarz/braun)
4. Impftiter (Seelig: 1 x Serum schwarz/braun)
Gesam tm onovetten-B edarf:
2 x EDTA-Blut (rot)
1 x Heparin-Serum (orange)
1 x Citrat-Blut (grün)
3 x Gel-Serum (schwarz / braun)
K linische Nachsorge-R outine:
1. allgemein klinisch-körperliche Untersuchung
2. Größe, Gewicht, Blutdruck, Herzfrequenz, SaO2 (Perzentilen schreiben)
3. Konsil Pädiatrie (Prof. Galaske):
Echokardiographie
Lungenfunktionsprüfung
Abdomen Sonographie (incl. Dopplersonographie)
Stand: 29.6.2006 (ersetzt Version vom 06.06.2006)
56
Impftiter-Bestimmung:
Material:
Gel-Serum
Labor:
Formular:
Seelig, Karlsruhe
Infektionserkrankungen Serologie (2a)
Parameter:
1.
Gesamt-IgG (als zusätzliche Anforderung draufschreiben)
2.
Anti-HAV (297)
3.
Anti-HBs (quant.) (23)
4.
Masern-IgG (4221)
5.
Mumps-IgG (4231)
6.
Roeteln-IgG (4101)
7.
Varizella zoster IgG (4181)
8.
Bordetella pertussis IgG (5161)
9.
Impftiter C. diphtheriae-Toxin (5301)
10. Impftiter Haemophilus infl. (5311)
11. Impftiter Polio (NT) (4037)
12. Impftiter Pneumokokken (5331)
13. Impftiter Tetanus-Toxin (5201)
57
Wachstumsabklärung / Minderwuchs:
1. Klinisch:
mehrfache Größen-, Gewichtsmessungen (Perzentilen)
bisheriger Wachstumsverlauf (z.B. Angaben aus U-Heft)
Größe der Eltern
2. Bildgebung:
Sonographie Abdomen
Herzechokardiographie
Röntgen linke Hand zur Knochenalterbestimmung
3. Laborchemisch
Basisdiagnostik im Hause
(wenn nicht bereits erfolgt):
Blutbild, CRP, BSG, Calcium, Phosphat, Alk. Phosphatase, TSH, fT3, fT4
[1x EDTA-Blut (rot), 1x Heparin-Serum (orange), 1x Gel-Serum (braun/schwarz)]
Anti-Gliadin (451), Transglutaminase
(1067)
Material:
Gel-Serum
Labor:
Formular:
Seelig, Karlsruhe
Autoantikörper/Rheumaserologie (1a)
STH (GH, HGH) (201)
Material:
Gel-Serum (
!! )
Labor:
Formular:
Seelig, Karlsruhe
Hormone-Enzyme-... (3a)
IGF-I & IGFBP-3
Material:
Gel-Serum
Labor:
Formular:
Universitäts-Kinderklinik Giessen
Vordruck Uni Giessen (Tel: 0641-9943474)
Gesamtmonovetten-Bedarf:
3 x Gel-Serum (davon 1x tiefgefroren)
[ohne Basisdiagnostik]
Stimulationsteste (Insulin, Arginin) je nach Ergebnissen der Voruntersuchungen!
58
12. Dokumentation
In diesem Abschnitt sind die Dokumentationsbögen hinterlegt, die für die
klinische Betreuung von Relevanz sind. Nicht enthalten sind alle
Dokumentationsbögen, die im Rahmen der Transplantatherstellung (z.B.
Aphereseprotokolle und KM-Entnahme-Protokolle für autologes back-up oder
von allogen-verwandten Spendern) oder für die Anforderung von
Fremdtransplantaten Anwendung finden. Diese werden lediglich summarisch in
der Checkliste für Thalassämie-Patienten zur Transplantation abgefragt (siehe
folgende Seite).
Die hier hinterlegten Dokumentationsbögen beinhalten:
• Voruntersuchungsplan für Spender
• Transplantationsrelevante Daten von Spender und Empfänger (Blutgruppe,
HLA-Differenz etc)
• Ablaufplan zytostatische Behandlung vor Beginn der Konditionierung
• Übersichtsplan für Konditionierung und GvHD-Prophylaxe (beispielhaft)
• Durchführung und Montoring der Transplantation
• Erfassung, Grading und Dokumentation der GvHD
• ECP: Behandlungsplan, Herstellung und Re-Infusion
59
Checkliste für Thalassämie-Patienten zur Transplantation
durchgeführt
NICHT durchgeführt
Bemerkungen
Ein- und Ausschluss-Kriterien
(Kap. 4)
.....................................................
Voruntersuchungen Empfänger
(Kap. 5)
.....................................................
Implantation Hickman-Katheter
(Kap. 7)
.....................................................
Spender identifiziert
(Kap. 6)
.....................................................
Einverständniserklärungen
(Kap. 14)
.....................................................
autologes back-up kryokonserviert (Kap. 7)
.....................................................
Zytostatische Therapie vor
Konditionierung (Kap. 7)
.....................................................
für allogen-verwandte Spender:
Aufklärung, Einverständnis, KMEntnahme bzw. PBSC-Apherese
und Freigabe nach GMP
.....................................................
für unverwandte Spender:
Prescription, Spenderfreigabe,
Spendetermin, Transport und
Transplantatfreigabe nach GMP
.....................................................
Erstellung Übersichtsplan,
Konditionierung und Transplantation (Kap. 8 und Kap. 12)
.....................................................
Meldung an PRST (Kap. 14)
.....................................................
Dokumentationsbögen für die o.g.
Punkte ausgefüllt (folgende Seiten)
.....................................................
60
Voruntersuchungen Spender
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
SPENDER-CHECKLISTE (VORUNTERSUCHUNG)
Name:
Geburtsdatum:
Adresse:
Spender-Nr.:
(falls unverwandt)
PLZ / Ort:
Telefon:
Voruntersuchung am
Durchführung von
Knochenmarkentnahme
Apherese
Donor-Lymphozyten
Sonstige: _____________________
Untersuchungen:
für eine
autologe
allogene
Transplantation
angefordert am
für
(Pat.-Name oder ID-Nr.)
durchgeführt am
OK
Handzeichen
Med. Anamnese
ja
nein
Abdomensonographie
ja
nein
Röntgen-Thorax
ja
nein
EKG
ja
nein
LUFU (bei Bedarf)
ja
nein
Blutgefäßstatus
ja
nein
Blutbild + masch. Diff.-BB
ja
nein
Klinische Chemie inkl. Blutzucker
ja
nein
Gerinnungsstatus
ja
nein
Urinanalyse
ja
nein
Infektionsserologie
ja
nein
Narkosefähigkeit
ja
nein
Eigenblutspende
ja
nein
Schwangerschaftstest (b-HCG)
ja
nein
Blutgruppe / irreguläre AKs
ja
nein
Gewicht [kg]
HZ:
Aufklärung/Einverständniserkl.:
OK
Größe [cm]
Knochenmarkentnahme
ja
nein
Blutdruck
Stammzellmobilisierung
ja
nein
Puls
HIV-Test
ja
nein
Bluttransfusionen
nein
ja Anzahl:
Narkosefähigkeit
ja
nein
Schwangerschaften
nein
ja Anzahl:
Eigenblutspende
ja
nein
Röntgen-Thorax-Untersuchung
ja
nein
Wachstumsfaktoren+Anleitung ausgehändigt
Station. Aufnahme:
Datum:
Uhrzeit:
Leukapherese(n):
1.
2.
KM-Entnahme:
Stimulationsbeginn:
Uhrzeit:
Akte vom Arzt an Koordination am:
OP Anmeldung (bei KME)
(nur von Koord. auszufüllen)
HZ:
Bei
Eingang der Akte bei Koordination am:
gesprochen mit
am
Unfallchirurgie
je nach Wochentag
Anästhesie
(OP-Pläne verteilen)
OP
verantwortlicher Arzt, Unterschrift:________________________
Name in Druckbuchstaben:________________________________
61
Transplantationsrelevante Daten von Spender und Empfänger
Klinik für Knochenmarktransplantation und Hämatologie/Onkologie GmbH – Sektion Pädiatrische Hämatologie/Onkologie
Koordination:
Patient:
Geb. Datum:
Erziehungsberechtigte(r):
Diagnose:
Straße:
Erstdiagnose:
PLZ / Ort:
Beratungsgespräch:
Telefon:
KMT-Fähigkeit:
Transplantation
familiär allogen
fremd allogen
Recipient
HLA
Knochenmark
periphere Blutstammzellen
Donor
HLA
A
A
B
B
C
geb.
C
DR
CMV
DR
DRB1*
männlich
DRB1*
DRB3*
weiblich
DRB3*
DRB4*
Schwanger-
DRB4*
DRB5*
schaften
DRB5*
DQ
DQ
DQB1*
DQB1*
IgG
IgM
Blutgruppe
positiv
positiv
negativ
negativ
Rh
Patient
Prescription abgeschickt am:
Aufnahme
TBI-Planung
Konditionierung
von
bis
Größe (cm)
Gewicht (kg)
Leukapherese(n)
KME
Reinfusion
UPN
Voruntersuchung:
EB-Spende (nur bei KME):
Blutgruppe
Infektionsserologie des Spenders
erford. bis
CMV IgG
IgM
EBV IgG
IgM
VZV IgG
IgM
HIV I+II
HIV-AG
HTLV-1
Hepatitis: HBsAg
Anti-HBs
Anti-HBc
Anti-HCV
HCV-RNA
Anti-HAV Gesamt
Anti-HAV IgM
Toxoplasm. IgG
Toxoplasm. IgM
TPHA =Syphilis-Test (STS)
Freigabe erfolgt am:
Rh
Datum
Ergebnis
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
pos.
neg.
Kurier:
Entnahmeklinik:
Verantwortlicher Arzt/ Koordinator:
Tel.
Fax
62
63
-6
-5
-4
-3
-2
-1
**
.................................................................
Datum, Unterschrift (Arzt)
*
Konditionierung und
allogene
KMT / PBSCT
*Beginn Konditionierung; ** Transplantationstag (=Tag 0); Erläuterung der Abkürzungen: siehe Behandlungsstandard (Kapitel 1)
Dokumentation von
Komplikationen:
z.B. Infektion,
Schmerzen,
Blutung, etc.
Datumseintrag
Woche vor Transplantation
Azathioprin 3 mg/kg
Hydroxyurea 20mg/kg
EPO 60 U/kg
G-CSF 5 μg/kg
Beginn nach Gewinnung des autologen back-up KM/PBSC
Steuerungsregeln siehe Behandlungsstandard (Kapitel 7)
Zytostatische Behandlung vor Beginn der Konditionierung
64
Beginn mit Hyperhydratation mit Päd II (3 l/m2 /die = Gesamtvolumen pro Tag 4500 ml )
Heparin (2500 IE pro Tag bis incl. Tag +21)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Zovirax 3 x 200 mg po
Ampho Moronal Suspension 4 x 2 ml po / die
Antra 20 mg KI
bei Bedarf: Dexamethason 3 x 4 mg iv plus Kevatril 3 mg iv
Cotrim forte MO und DO 2 x 1 Tbl.
Diagnose: Thalassämia major
Klinik für KMT und Hämatologie/ Onkologie
Sektion Pädiatrie
Idar-Oberstein
Tag - 7
TT.MM.JJJJ
cave: Kein Metronidazol während Treosulfangabe
Risiken: Multiple Transfusionen bei Thal. major
Patientin: Name, Vorname *Geb.-Datum
Gewicht: 46 kg, Länge: 164 cm, KO: 1.45 m2
ÜBERSICHTSPLAN ZUR UNVERWANDTEN
BLUTSTAMMZELLTRANSPLANTATION
Treosulfan 3 x 14 g/m2, Fludarabin 4 x 30 mg/m2,Cyclophosphamid 2 x 60 mg/kg,
ATG (Fresenius) 3 x 10 mg/kg
Übersichtsplan für Konditonierungstherapie und GvHD Prophylaxe (Seite 1/5)
Treosulfan 14 g/m2 =
20.3 g über 2 h iv
Antra 20 mg KI
bei Bedarf: Vomex A 1 Amp.
mg über 1 h iv
65
Fludarabin 30 mg/m2 = 43.5
cave: Keine Metrinidazol, keine Alkalisierung
mg über 1 h iv
20.3 g über 2 h iv
Antra 20 mg KI
Tag - 4
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
20.3 g über 2 h iv
Antra 20 mg KI
Tag - 5
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tag - 6
Cyclophosphamid 60 mg/kg KG = 2750 mg über 1 h
Alkalisierung mit 250 ml/Tag Na-bicarbonat 8,4% (Bypass 2 Lumen)
falls Urin pH <7.5 Na-bicarbonat 8,4% 45 ml/15 min
Uromitexan 1000 mg iv vor Cyc-Gabe, zusätzlich 2000 mg/Tag über 24 Stunden
ATG 10 mg/kg KG = 460 mg über 4 h iv
Prämedikation vor Campath: 90 mg Soludecortin, 1 Amp Fenstiil, bei Bedarf: 1 Amp Ranitic
66
Cyclophosphamid 60 mg/kg KG = 2750 mg über 1 h
Alkalisierung mit 250 ml/Tag Na-bicarbonat 8,4% (Bypass 2 Lumen)
falls Urin pH <7.5 Na-bicarbonat 8,4% 45 ml/15 min
Uromitexan 1000 mg iv vor Cyc-Gabe, zusätzlich 2000 mg/Tag über 24 Stunden
mg über 1 h iv
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tag –2
Antra 20 mg KI
bei Bedarf: Vomex A 1 Amp. (bis zu 4 x tgl)
Jede einzelne Chemotherapie wird vom infundierenden
Arzt mit Datum, Uhrzeit und Namen abgezeichnet
mg über 1 h iv
________________________________________________________________________________________________________________________
Tag –3
Antra 20 mg KI
bei Bedarf: Vomex A 1 Amp. (bis zu 4 x tgl)
Jede einzelne Chemotherapie bzw. ATG-Gabe wird vom
infundierenden Arzt mit Datum, Uhrzeit und Namen
abgezeichnet
67
CSA 3 mg/kg / die : 2 x 70 mg / 4 h
MMF 1000 mg/qm KOF/Tag: 2 x 725 mg iv. täglich; über separaten Zugang
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tag +1
TPN (Structokabiven 830)
Zovirax 24 h nach Ende der Transplantation wieder ansetzen
CSA 3 mg/kg/ Tag : 2 x 70 mg / 4 Stunden, ab jetzt: CSA Redkution falls, Spiegel über 150 ng/ml
Prämedikation: 90 mg Soludecortin, 1 Amp Fenstiil, bei Bedarf: 1 Amp Ranitic
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tag 0
TT.MM.JJJJ
Transplantation der unverwandten Transplants
Spender ID: xxxxxx-xxxx-xxxxxxx
Antra 20 mg KI
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tag - 1
Cotrim absetzen
Zovirax Pause
Kiovig 25 g / 4 h (bereits ambulant erhalten)
CSA 5 mg/kg / die : 2 x 110 mg / 4 h
Dopamin 200 mg über 24 Stunden iv (täglich)
Oraler Kostaufbau ab 1000 Leucos pro mm3: Änderung der parenteralen Ernährung
Die Gabe des ATG wird vom infundierenden Arzt
mit Datum, Uhrzeit und Namen abgezeichnet
68
Aufgestellt von: ...................................
Ort, Datum
...............................................
PD Dr. W. Nürnberger nach Rekontamination: Cotrim wieder ansetzen (2x/Wo) oder Pentamidininhalation (4 Tage nacheinander, dann alle 14 Tage)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tag + 30
KM - Punktion (incl Chimärismus: Gesamt, CD3 und CD34 für Patientin und beide CBs)
IgG Spiegel: falls < 600 mg /dl: Substitution mit Kiovig 25 g / 4h
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tag +10, + 20 + 30
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Tag +4
TPN (Structukabiven 2100)
Durchführung und Monitoring der Transplantation
und Hämatologie/Onkologie GmbH
GMP-Einrichtung
Dr. Ottmar-Kohler-Str. 2
55743 Idar-Oberstein
Tel.: 06781/66-1430
Fax: 06781/66-1433
Überwachungsbogen
- Patientenadressette -
Datum: ____/____/____
Diagnose:
für Tag 0
Eingang des Stammzellpräparates:
Uhrzeit: _____________
Checkliste (nur vom Arzt auszufüllen!):
JA
BEMERKUNG
Stammzellpräparates möglich
__________________________
__________
Fachgerechte Lagerung und Transport
__________________________
__________
Vollständigkeit der zugehörigen Unterlagen
__________________________
__________
Unversehrtheit der Beutel; Anzahl der Beutel
__________________________
__________
SIGNUM
Eindeutige Identifikation des
Visuelle Kontrolle des Stammzellpräparates
__________________________
_____________________________________________________________________________
Uhrzeit Puls
RR
Atemfrequenz
SaO2 Temp.
Medikation und Pflegebericht
__________
Hand-zeichen
Originalbeleg in die Patientenakte abheften, Kopie an GMP-Labor
O:\GMP-Bereich\Aktueller Stand\08-13\ÜBWABOG-Tag0 Revion 01- 20.02.2007.doc
Revision 01
ersetzt Version vom 08.08.2001
69
Stand: 20.02.2007
Seite 1 von 1
70

Leberwerte

0
0
0
0
~

#
Mukozelen*

#
#
lichenoide
Veränderungen
Ulcerationen
#
#
'
Erythem
Veränderungen
~
^
~

Blutwerte

Mund
Mukosa
#
1
0
1
1
|^

|
#
`|
~

`|
2
3
2
2

#

`|

Gesamtzahl der Mukozelen
Veränderungen:

`
$\
#

~
$\

$\
#

#
`
'
$\
#

~
$\
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$\

$\
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#

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3
6
3
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\

~
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$\
`
${
"
"#
$'
\
Auswertung
Datum: ____________________
Untersuchungsbefund
Gewicht: _______ kg
Haut
Vorname: _________________________
Körperteil
Name: _________________________
Erfassung, Grading und Dokumentation der GvHD (Seite 1/7)
71
Ist die cGVHD Ihrer Meinung
nach?
524-
57-.9*;
:,1>.9
globale Einschätzung des
Behandlers:
.26.26:,1963<60+.2
44;*0:*3;2=2;;.6}3.26.
:8.2.44.&6;.9:;¡;<60
67;>.6-20
3.26.26:,1963<60-.9
44;*0:*3;2=2;;.60.9260/¡020
=.9526-.9;.3;2=2;;<6-
.4*:;+*93.2;}0.9260.
9*631.2;::@58;75.
44;*0:*3;2=2;;.66<9<6;.9
6:;9.60<605 042,1}5¢20.
9*631.2;:.2,1.6

9+.2;62,1;5 042,1}3*66
:2,1*+.926-.9
<:42,13.2;>.2;0.1.6-
:.4+:;=.9:790.6}+.6 ;20;
26<6;.9:,12.-42,1.5!*¢.
.2;>.2:.24/.

+.6 ;20;0.4.0.6;42,1
24/.*+.93*66:2,1
>.2;.:;0.1.6-:.4+:;
=.9:790.6
+.6 ;20;9.0.45¢20
&6;.9:;¡;<60<6-
#/4.0.:7>2.1</20.
5.-2262:,1.
.1*6-4<60
3*66:2,162,1;:.4+:;
=.9:790.6}:;*;2769.
.1*6-4<607-.9<6-
#/4.0.67;>.6-20
9*631.2;:89709.::276
'.9:<,1
=.9:790;:2,1:.4+:;
44;*0:*3;2=2;;.6*+.9
6<9.260.:,1963;
5 042,1}9+.2;62,1;
5 042,1
'.9:<,1

3.26.,=5*?25*4.,'
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5792+<6;.9#*;2.6;
%7-

Wie schätzen Sie die cGVHD aktuell
im Vergleich zum Zustand vor
einem Monat ein:
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2:;+.20./¡0;
Wie würden Sie die Schwere der cGVHD des Patienten auf einer Skala von 0-10 einschätzen. (0 = keine
Symptome 10 = schlechter geht es nicht.):
3.26..:,1>.9-.63.26.
9*631.2;:.2,1.6

Karnofsky Index (zutreffendes von 0-100 markieren)
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$;93.-.9*6-$-7526*6;.*6-\
=791.90.:*0;
<9¡,30.4.0;.$;9.,3.26!26<;.6
6*14-.9*16.6))))))$?$,192;;.\4.;;.*60./*60.6.*16
*16))))))$,192;;.))))))6*14$,192;;.26!26<;.6
Funktionelle Fähigkeiten

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<60.6/<63;276:;.:;$+2;;../<6-
+.2/¡0.6\
Lunge
976,12742;2:"+42;.9*6:
=791.90.:*0;
0=keinen flüssigen Stuhl in der letzten Woche
1=episodisch flüssigen Stuhl, an einigen Tagen der letzten Woche
2=häufig flüssigen Stuhl während des ganzen Tages, an fast jedem Tag in der letzten Woche
unterer GI - Bereich

<9,1/*44
'
0=keine ösophagialen Symptome
1=zeitweilig, episodische Schluckstörung oder schmerzhaftes Schlucken bei fester Nahrung und Medikamenten in der letzten Woche
2= fast tägl. Schluckstör. o. schmerzhaftes Schlucken bei fester Nahrung und Medikamenten, nicht bei Flüssigkeiten u. weicher Nahrung, während der letzten Wochen
3=Schluckstör. o. schmerzhaftes Schlucken, fast tägl. in letzten Wochen, bei Nahrungsaufnahme (auch Flüssigkeiten) u. Medikamenten jeden Tag der letzten Woche
Datum: ____________________
ösophagialer GI - Bereich

$,14<,3:; 9<60

:,15.91*/;.:
$,14<,3.6
Gewicht: _______ kg
0=keine Symptome
1=milde, zeitweilige Symptome, leichte Reduzierung der Nahrungsaufnahme in der letzten Woche
2=mäßige Symptome, mäßige Reduzierung der Nahrungsaufnahme in der letzten Woche
3=permanente Symptome, deutliche Reduktion der Nahrungsaufnahme praktisch jeden Tag der letzten Woche
Vorname: _________________________
oberer GI - Bereich

=79.2;20.:$;;200./

88.;2;47:203.2;

+.43.2;<6-9+9.,1.6
Name: _________________________
Kategorien der akuten und chronischen GVHD nach NIH Konsens
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Akute GVHD
chronische GVHD
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Risikoklassifikation nach NIH-Konsens
Risikogruppe
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Niedrig
Mittel
Hoch

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1
72
Diagnosekriterien nach NIH-Konsens:
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3
74
Stagingbogen zur chronischen GvHD
Patient:______________________________Geburtsdatum:__________Untersuchungsdatum:________
Organbeteiligung
II
Stadium
0
I
Allgemeinzustand
Asymptomatisch
und voll aktiv
(ECOG 0,
KPS/Lansky 100%)
Symptomatisch; aber
keine Einschränkung im
Alltag, ambulante
Betreuung; Körperliche
Einschränkung bei
Anstrengung
(ECOG 1,
KPS/Lansky 80-90%)
Symptomatisch;
ambulante Betreuung;
Pat. kann sich selbst
versorgen; > 50% der
wachen Stunden
außerhalb des Bettes
(ECOG 2,
KPS/Lansky 60-70%)
Symptomatisch; Pat. kann sich
nur eingeschränkt selbst versorgen;
> 50% der wachen Stunden im Bett
(ECOG 3-4, KPS/Lansky < 60%)
< 18% KOF mit
lichenoiden, oder
Ichthyosis-artigen
Veränderungen, keine
sklerodermiformen
Veränderungen
18-50% KOF mit
lichenoiden oder
sklerodermiformen oder
Ichthyosis-artigen
Veränderungen aber
keine „gefesselte Haut“,
(Falten können noch
erzeugt werden)
> 50% KOF mit lichenoiden
oder sklerodermiformen oder
Ichthyosis-artigen Veränderungen,
sklerodermiforme Veränderungen,
keine Faltenbildung möglich,
„gefesselte Haut“ oder
Einschränkung der Aktivitäten des
täglichen Lebens durch
eingeschränkte Beweglichkeit der
Gelenke oder Ulzerationen oder
extremen Pruritus
milde Symptome mit
typischen
Veränderungen, aber
normale orale
Ernährung möglich
moderate Symptome
und partielle
Einschränkung der
oralen Einfuhr
schwere Symptome mit
typischen Veränderungen
erhebliche Einschränkung der
oralen Einfuhr
milde
Augentrockenheit ohne
Beeinträchtigung der
allgemeinen
Lebensqualität, <3x
/Tag Augentropfen,
asymptomatische
Keratokonjungtivits
sicca
moderate
symptomatische
Keratokonjunktivitis,
>3x/Tag Augentropfen
oder Verschluß
Tränenkanal ohne
Beeinträchtigung des
Sehvermögens
schwere Beeinträchtigung des
Sehvermögens durch
Haut
maculopapilläres
Exanthem
Keine
Veränderungen
ichenoides Exanthem
papulär-squamös
ichtiös (extreme
Schuppung)
Hyperpigmentation
Hypopigmentation
III
Keratosis pilaris
Erythem
Erythroderma
Poikiloderma
Scleroderma
Pruritus
Haarbefall
Nägelveränderungen
_________%KOF
Mund
Augen
keine Symptome
Keine Veränderungen
oder minimale
unspezifische
Veränderungen
Keine
Veränderungen
Schirmer-Test
>10
6-10
<5
nicht erfolgt
GI-Trakt
Keine
Veränderungen
Gewicht:_____kg
Pseudomembranen
Cornealulcera
*
Sehverlust
Schmerzen, welche spezielle
Brillengläser erfordert
Schluckbeschwerden,
Symptome mit
Anorexie, Übelkeit,
Gewichtsverlust 5-15%
Erbrechen, abdominelle
Schmerzen, Durchfall
ohne signifikanten
Gewichtsverlust
(Gewichtsverlust <5%)
Symptome mit Gewichtsverlust
>15%
parenterale Zusatzernährung
erforderlich oder Ösophagiale
Dilatation erforderlich
Genital-Trakt
keine Symptome
Keine Veränderungen
oder minimale
unspezifische
Veränderungen
Symptome mit
milden typischen
Veränderungen aber
kein Effekt auf Koitus
und minimale
Beschwerden bei gyn.
Untersuchung
Symptome mit
typischen
Veränderungen und
Schmerzen bei Koitus
oder gyn. Untersuchung
Symptome mit schweren
typischen Veränderungen
(Strikturen, Verwachsungen der
Labien, schwere Ulzerationen,
Einführen des Spekulum nicht
möglich)
Leber
Keine
Veränderungen,
normale Leberfunktion
Bili, ALAT, ASAT,
AP < als 2x oberer
Normwert
(Bili < 51mmol/l)
Bili > 3mg/dl
(>51μmol/l) oder
Bilirubin und ALAT,
ASAT,
AP 2-5x oberer
Normwert
Bili (>94μmol/l, >5,5mg/dl) oder
ALAT, ASAT,
AP >5x oberer Normwert
75
Stagingbogen zur chronischen GvHD
Patient:______________________________Geburtsdatum:__________Untersuchungsdatum:________
Lunge
keine Symptome
FEV1:______%
milde Symptome
(z.B. Luftnot bei
Treppensteigen)
FEV1<80% oder
LFS =2
DLCO:_____%
Gelenke/
Fascien
moderate Symptome
(z.B. Luftnot bei Gehen
auf ebener Fläche)
FEV1 60-79% oder
LFS 3-5
Keine Kontrakturen
Ruhedyspnoe (O2 Bedarf)
FEV1 <39 oder LFS 10-12
FEV1 40-59% oder
LFS 6-9
Sauerstoffgabe erforderlich
leichte Steifheit der
Arne und Beine, leichte
Bewegungseinschränkung ohne Beeinträchtigung der
Aktivitäten des
täglichen Lebens
Steifheit der Arme
Schwere Gelenkund Beine oder
kontrakturen mit Beeinträchtigung
Gelenkkontrakturen
der ATL (Unfähigkeit sich die
oder Erythem durch
Schuhe zuzubinden, Knöpfe
Fasciitis, moderate
aufzuknöpfen oder sich
anzuziehen)
Beweglichkeit, (milde
ATL)***
***ATL = Aktivitäten des tägl. Lebens. Das Staging der pulmonalen Beteiligung sollte immer nach Symptomen und der pulmonalen Funktion (PFT)
erfolgen. Im Falle einer Diskrepanz von Symptomen und der PFT sollte der höhere von beiden Werten benutzt werden.. Das Staging sollte primär mit dem
Lung Function Score (LFS) erfolgen. Falls die DLCO nicht verfügbar ist, sollte die FEV1 benutzt werden Der LFS ist ein globaler Lungenfunktionswert bei
Diagnose der Bronchiolitis obliterans. Dabei wird der % Wert des erwarteten Wertes von FEV1 und DLCO (korrigiert mit Hämatokrit aber nicht mit
alveolar Volumen) in einen numerischen Wert umgewandelt: > 80% = 1; 70-79% = 2; 60-69% = 3; 50-59% = 4; 40-49% = 5; < 40% = 6. Der LFS entsteht
durch die Summe aus FEV1 Wert + DLCO Wert, mit einem Bereich von 2-12.
andere Organbeteiligungen:____________________________________________________________
(die Schwere wird nach Beeinträchtigung der ATL beurteilt (mild =1, moderat =2, schwer =3)
Andere assoziierte Symptome, Organbeteiligungen oder Komplikationen (bitte ankreuzen falls zutreffend)
Schweregrad nach Grad der Einschränkung (mild =1, moderat =2, schwer =3) angeben:
progressiver Beginn (direkter Übergang aGVHD in cGVHD)
Thrombozytopenie (<100Gpt/l)
Myasthenia gravis
___
kardiale Reizleitungsstörung
___
BOOP (Lunge)
___
Kardiomyopathie
___
Eosinophilie (>500/μl)
___
Polymyositis
___
Serositis (Ascites)
___
Serositis (Pleuraerguß/Perikarderguß)___
koronare Beteiligung
___
periphere Neuropathie
___
nephrotisches Syndrom
___
Ösophagus-Strikturen oder Netz
___
Biopsie erfolgt:
ja
nein
Organ der Biopsie:_______________
GVHD bestätigt:
ja
nein
Organ:________________________
Risikogruppe
Zahl der betroffenen
Organsysteme
Schwere der
Organmanifestationen
Niedrig
Mittel
Hoch
1-2
>3
>3
1 (außer Lunge)
>2 (oder Lunge 1)
> 2 (oder Lunge 2-3)
Risikoparameter
Thrombozytopenie und/oder
progressiver Beginn
keiner
einer
beide
Karnofski-Index
>80%
<80%
<80%
Hoch Risiko: Mittleres Risiko + Trombozytopenie und progressive onset oder Lunge Grad 2-3
Mittleres Risiko: 3 oder mehr Organsysteme, Schwere der Organmanifestation >2, oder progressiver Beginn oder Thrombozytopenie
Derzeitige Medikation und Behandlung:
Prednison
Dosis_____mg
ja
Ciclosporin A
ja
ja
Sirolimus
MMF (Cellcept ,Myfortic )
ja
MTX po/iv
ja
PUVA
ja
ja
Pentostatin
topisches Tacrolimus
ja
topische Steroide inhalativ
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
Methylpred. Bolus
ja
Tacrolimus
ja
Thalidomid
ja
Hydroxychloroquine
ja
Daclizumab
ja
Photopherese
ja
Everolimus
ja
topische Steroide oral ja
Physiotherapie
ja
Andere (bitte angeben)________________________________________________
76
ja
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
ECP: Behandlungsplan, Herstellung und Re-Infusion (Seite 1/3)
ECP-Behandlungsplan für steroidrefraktäre chronische GvHD
Patient:
Gesamt: 20 x ECP (Zeitabfolge siehe unten)
Re-Infusion von ECP-Produkten, die nach SOP-KMT-09-01 hergestellt wurden.
Der vorliegende Plan gilt grundsätzlich für Patienten mit chronischer steroidrefraktärer
GvHD, bei anderen Diagnosen (z.B. akute GvHD, CTCL) kann die Behandlungsfrequenz von
diesem Plan abweichen.
Behandlungswoche
Woche
Datum
1
Do/Fr
______________________________
2
Do/Fr
______________________________
3
Do/Fr
______________________________
4
-- Pause --
5
Do/Fr
6
-- Pause --
7
Do/Fr
8
-- Pause --
9
Do/Fr
______________________________
13
Do/Fr
______________________________
17
Do/Fr
______________________________
21
Do/Fr
______________________________
25
Do/Fr
______________________________
______________________________
______________________________
...
Woche
...
Woche
...
Woche
...
Woche
gez.
PD Dr. W. Nürnberger
77
GMP-Einrichtung
Telefon: (06781) 66 1509;
Telefax: (06781) 66 1584; email: office@bmt-center-io.com
UV-A Bestrahlung
Im Rahmen der extracorporalen Photopherese
Datum:
Uhrzeit:
Empfänger:
Gewicht
Checkliste:
Apheresatvolumen [ml]
WBC/nl
Volumen NaCl [ml]
HKT [%]
Bestrahlung [J]
Lymph [%]
CHARGENDOKUMENTATION
MENGE
LOT-NR.
EXP. DATE
Bestrahlungsbeutel
Verteilsystem
NaCl
Spritzen (steril)
18G-Kanülen (steril)
8-MOP
Transfusionssystem
Bemerkungen:
___________________________________________________________________
(Datum, Unterschrift) MTA
Leiter der Herstellung
Qualitätskontrolle ECP
Stand: 28.01.2009
78
Seite 1 von 1
und Hämatologie/Onkologie GmbH
GMP-Einrichtung
Dr. Ottmar-Kohler-Str. 2
55743 Idar-Oberstein
Tel.: 06781/66-1377
Fax: 06781/66-1584
Überwachungsbogen
- Patientenadressette -
Datum: ____/____/____
Diagnose: ______________________
für ECP - Reinfusion des UVA-bestrahlten Apheresats
Checkliste (nur vom Arzt auszufüllen!):
JA
BEMERKUNG
SIGNUM
Präparates möglich
__________________________
__________
Vollständigkeit der zugehörigen Unterlagen
__________________________
__________
Unversehrtheit der Beutel
__________________________
__________
Visuelle Kontrolle des Präparates
__________________________
__________
Eindeutige Identifikation des
Uhrzeit Puls
RR
Atemfrequenz
SaO2 Temp.
Medikation und Pflegebericht
Originalbeleg in die Patientenakte abheften, Kopie an GMP-Labor
Überwachungsbogen der Reinfusion ECP • SOP-KMT-09-01 • Version von 12.01.2009
79
Handzeichen
13. Kooperierende Labore
Apolog - Zentrallabor für das Klinikum Idar-Oberstein GmbH
Leitung:
Dr. Gesemann
Tel.:
06781-661640
Hauptaufgaben:
Blutbild, klinisch-chemisches Labor, Basislabor humorale Gerinnung, Blutgruppe (AB0 und Rhesus), irreguläre Antikörper, Coombstest, Kreuzproben
KMT-Labor - Klinik für KMT und Hämatologie/Onkologie GmbH
Leitung:
Prof. Dr. Dr. A. A. Fauser
MTA:
Frau M. Ullm
Tel.:
06781-661377
Hauptaufgaben:
Herstellung und Pappenheim-Färbung von Blut- und KM-Ausstrichen (inkl.
Spezialfärbungen); Zytologie von Blut- und KM-Ausstrichen; Dokumentation
und Archivierung der Befunde und korrespondierender KM-Ausstriche
GMP-Einrichtung - Klinik für KMT und Hämatologie/Onkologie GmbH
Sachkundige Person:
Leiter der Herstellung:
Dr. H. Biersack
Leiter der Qualitätskontrolle:
MTA:
Frau M. Ullm
Tel.:
06781-661509, -661501
Hauptaufgaben:
Herstellung und Qualitätskontrolle von autologen und allogenen KM- bzw.
PBSC-Präparaten zur Transplantation nach AMG; nationale und internationale
Transporte
von KM- bzw. PBSC-Präparaten; HES-Separation von KM-
Transplantaten; Kryokonservierung von KM- bzw. PBSC-Präparaten; Lagerung
von Rückstellproben
80
Institut für Immunologie und Genetik - Kaiserslautern
H.-Hartert-Str. 1, 67655 Kaiserslautern
Leitung:
Dr. B. Thiele
Ansprechparner:
Dr. K. Romanakis
Tel.:
0631-3167000
email:
office@immungenetik-kl.de
Kurierdienst:
0171-7832258
Hauptaufgaben:
Infektionsserologie, Immunglobuline, Elektrophopese; PCR (CMV, HIV, HCV);
Chimärismusanalysen; Immunphänotypisierung; Mikrobiologische Untersuchungen für die Station 43; Auftragsuntersuchungen für die GMP-Einrichtung der
Klinik für KMT und Hämatologie/Onkologie GmbH (siehe oben)
Gemeinschaftspraxis Prof. Seelig und Kollegen
Kriegsstr. 99, 76133 Karlsruhe
Leitung:
Prof. Dr. H.-P. Seelig
Tel.:
0721-850000
Hauptaufgaben:
Mikrobiologische Untersuchungen für die Station 44/44K; PCR für definierte
Infektionen (z.B. Adenoviren, BK-Viren) sofern nicht vom Institut für
Immunologie und Genetik (siehe oben) durchgeführt; Impftiter; weiterführende
Gerinnungsanalytik; Wachstumshormon-Diagnostik
81
14. Aufklärungstexte und Einverständniserklärungen
Für die Durchführung der Diagnostik und Behandlung werden folgende
Informationstexte und/oder Einverständniserklärungen benötigt (Kopien auf den
folgenden Seiten):
• Molekulargenetische Untersuchung der Hämoglobingene (Nachweis bzw.
Ausschluss der Thalassämia major oder minor)
• HIV Testung*
• Röntgen Thorax Untersuchung*
• Leberbiopsie**
• PRST/DRST*
• Autologe Blutstammzellapherese als back-up (Mobilisierung mit G-CSF, ohne
Chemotherapie) mit Kryokonservierung*
• Narkosefähigkeit, Aufklärung und Einverständnis
• Implantation Hickmann Katheter (mehrlumiger, zentralvenöser Dauerkatheter)
• Chemotherapeutische Vorbehandlung vor Beginn der Konditionierung
• Allogene Blutstammzelltransplantation*
• ggfs. nach Transplantation: Extracorporale Photopherese
Quellen:
* diese Texte sind gleichlautend zu den Einverständniserklärungen der jeweils
gültigen SOP der GMP-Einrichtung der Klinik für KMT und Hämatologie/ Onkologie
GmbH
** gleichlautend zu den im Orbis-System des Klinikum Idar-Oberstein hinterlegten
Texten
** gleichlautend zur SOP-KMT-09-01 im Intranet der Klinik für KMT und Hämatologie/
Onkologie GmbH
82
Aufklärung und Einverständniserklärung
Molekulargenetische Untersuchung der Hämoglobingene
(Nachweis/Ausschluss der Thalassämie)
Benötigt für:
Patient (Empfänger) zur Diagnosesicherung
allogen-verwandte Spender zur Statusbestimmung
Sonstige
83
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84
HIV Testung
Benötigt für:
Patient vor autologer PBSCT- bzw. KM-Entnahme (back up)
allogen-verwandte Spender vor PBSCT- bzw KM-Spende
Sonstiges
85
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG
Die Eltern und Erziehungsberechtigten des u.g. Kindes erklären sich mit ihrer
Unterschrift an der Durchführung eines
HIV-Testes
im Rahmen der Abklärungsuntersuchungen zur Spende- bzw. Transplantationsfähigkeit des Kindes einverstanden.
_________________________________________________________________________
Name, Vorname
Geb. Datum
_________________________________________________________________________
Straße
_________________________________________________________________________
PLZ, Wohnort
.................................................................
Unterschrift des Erziehungsberechtigten
......................................................
.........................
Datum
.................................................................
......................................................
.........................
Datum
.................................................................
Unterschrift des aufklärenden Arztes
......................................................
.........................
Datum
Ist der Spender 14 Jahre oder älter:
.................................................................
Unterschrift des Spenders
.........................
Datum
86
Röntgen Thorax Untersuchung
Benötigt für:
Patient vor autologer PBSCT- bzw. KM-Entnahme (back up)
und vor Konditionierungsbeginn allogen-verwandte Spender vor
PBSCT- bzw KM-Spende
Sonstiges (z.B. Vd. a. pulmonale Infektion)
87
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
INFORMATION UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUR
RÖNTGEN-THORAX-UNTERSUCHUNG
Adressette
Sehr geehrte Erziehungsberechtigte,
im Rahmen der Voruntersuchung für eine Knochenmark- oder Stammzellspende ist auch
eine Röntgenuntersuchung des Thorax, d.h. des Brustkorbes, vorgesehen. Damit können
Zwerchfell, Lungen, Herz und das Skelett auf dem Röntgenbild beurteilt werden, um bestimmte krankhafte Veränderungen dieser Organe zu erkennen bzw. auszuschließen. Dies
ist wichtig für die Spendefähigkeit.
Bei der Röntgenstrahlung handelt es sich um elektromagnetische, ionisierende Strahlung.
Beim Durchdringen des Gewebes werden die Röntgenstrahlen je nach Gewebeart (z.B.
Knochen, Haut) unterschiedlich stark absorbiert und erzeugen ein entsprechendes Bild.
Komplikationen treten bei dieser Art der Untersuchung in der Regel keine auf. Röntgenstrahlen wirken allerdings durch die auf atomarer Ebene abgegebene Energie schädigend auf
organisches Gewebe. In ungünstigsten Fällen kann es zur Entwicklung bösartiger Tumoren
kommen.
Der Mensch ist durch Strahlen aus dem All und aus der Erde einer gewissen natürlichen Radioaktivität ausgesetzt. Der menschliche Organismus setzt sich ständig mit ionisierenden
Strahlen auseinander, indem er deren gewebe- bzw. zellschädigende Wirkung normalerweise erfolgreich repariert. Es gibt keinen Schwellenwert, unterhalb dessen eine Schädigung
durch Röntgenstrahlen ausgeschlossen werden kann. Mit anderen Worten: Es kann sich
möglicherweise bereits eine geringe Bestrahlung in späterer Folge schädigend auswirken.
Allerdings ist die statistische Wahrscheinlichkeit dafür um so geringer, je kleiner die empfangene Strahlendosis ist. Diese liegt im Rahmen der hier angewendeten Röntgendiagnostik in
einem Bereich, in dem die wissenschaftliche Nachweisbarkeit bzw. Größenbestimmung eines nachteiligen Effektes auf den Körper sehr schwierig ist. Aufgrund der durch den Gesetzgeber vorgegebenen Vorschriften ist die Belastung des Patienten mit Röntgenstrahlen auf
das geringstmögliche Maß beschränkt. Die Strahlendosis bei einer einfachen Röntgenuntersuchung ist im Vergleich zur natürlichen Strahlung, der der Körper das ganze Jahr über ausgesetzt ist, sehr gering.
EV Röntgen Thorax / Version vom 02.07.2001
Seite 1 von 2
88
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
Einverständniserklärung
Ich wurde über den Zweck und die möglichen Risiken einer Röntgen-Thorax-Untersuchung
bei unserem Kind aufgeklärt. Ich hatte ausreichend Gelegenheit, Fragen zu stellen, die zu
meiner Zufriedenheit beantwortet wurden.
Ich gebe hiermit meine freiwillige Zustimmung zur Durchführung einer Röntgen-ThoraxUntersuchung bei unserem Kind.
____________________________________
Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
____________
Datum
______________________________
____________
Datum
_____________________
EV Röntgen Thorax / Version vom 02.07.2001
Seite 2 von 2
89
Leber-PE
Benötigt für:
Pesaro-Klassifikation
Diagnostik vom Komplikationen (z.B. bei Vd.a. GvHD)
90
91
92
93
PRST / DRST
Benötigt für:
Patient vor allogener PBSC- bzw. KM-Transplantation:
1. PRST bei Patientenalter ?18 Jahre
2. DRST bei patientenalter >18 Jahre
94
Einverständniserklärung zur Datenweitergabe an das PRST1
Name
des Patienten
_________________________________________________________
Adresse
____________________________________________________________________
Wir sind/ich bin einverstanden, dass Daten, die die Erkrankung und Behandlung unseres
Kindes/meine Erkrankung und Behandlung2 betreffen, im Pädiatrischen Stammzell-Transplantationsregister PRST gesammelt, gespeichert und wissenschaftlich ausgewertet werden dürfen.
Um eine wissenschaftliche Auswertung zu ermöglichen, werden auch die Namen gespeichert.
Die Auswertungen werden ggf. in Fachzeitschriften veröffentlicht, jedoch in jedem Fall ohne
Namensnennung und ohne Rückschlüsse auf die Person zuzulassen.
Wir/ich entbinde daher die behandelnden Ärzte der Schweigepflicht gegenüber dem PRST und
erlaube ggf. einen Austausch der Behandlungsdaten zwischen den Therapiestudien, an denen
unser Kind/ich bisher teilgenommen haben, und dem PRST.
Ebenfalls stimmen wir / stimme ich der Weitergabe von anonymisierten Daten (d.h. ohne
Namensnennung) an das Deutsche Stammzelltransplantationsregister in Essen / Ulm zu. Von
dort werden Daten in ebenfalls anonymisierter Form an das Register der Europäischen und
Internationalen Knochenmarktransplantationsgruppe weitergegeben. Alle Daten werden in
jedem Fall vertraulich behandelt und alle Gesichtspunkte des Datenschutzes bleiben gewahrt.
Diese Zustimmung ist freiwillig und kann jederzeit widerrufen werden, ohne dass unserem
Kind/mir Nachteile daraus erwachsen können.
________________________________ den, ____________________________________
_____________________________________________________________
(Unterschrift des Sorgeberechtigten/des Patienten)2
1
2
PRST
Dieses Formular verbleibt als Teil der Krankenakte in jedem Fall in der behandelnden Klinik
bei Patienten ab dem vollendeten 16. Lebensjahr
rev. 8.11.2001
95
Seite 1 von 1
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96
Autologe Blutstammzellapherese als back-up
(Mobilisierung mit G-CSF, ohne Chemotherapie) mit Kryokonservierung
(einschliesslich Fragebogen zur Anamnese)
Benötigt für:
Patient vor autologer PBSC-Apherese (back up)
Checkliste auch für Spender vor KM-Entnahme
97
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
CHECKLISTE (ANAMNESE) ZUR KNOCHENMARK- UND
STAMMZELLSPENDERVORUNTERSUCHUNG
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße
Tel.
Postleitzahl, Wohnort
Untersuchender Arzt
A)
Vorgeschichte des Spenders
JA
Sind Sie schon einmal als Blutspender abgelehnt worden?
Gründe:_______________________________________________________
NEIN
1.
2.
Gehören Sie einer Gruppe mit einem gegenüber der Allgemeinbevölkerung
deutlich erhöhten Risiko für eine HBV-, HCV- oder HIV-Infektion an (z.B. homooder bisexeuelle Männer, Drogenabhängige, männliche und weibliche
Prostituierte, Häftlinge, Einwanderer aus Ländern mit einer hohen Rate an
Infektionen mit diesen Viren)?
Welches Risiko(verhalten)?_______________________________________
3.
Hatten Sie schon einmal Leberentzündungen oder Gelbsucht?
Wann?:_______________________________________________________
4.
Bestand bei Ihnen schon einmal der Verdacht auf eine HIV-Infektion oder
AIDS?
Bemerkung:____________________________________________________
5.
Bekamen Sie schon einmal Blutkonserven, Gerinnungsfaktoren, andere
Blutprodukte oder Hypophysenhormon (Wachstumshormon)?
Welche? Wann?:________________________________________________
6.
Wurde Ihnen jemals während einer Operation menschliches oder tierisches
Gewebe eingesetzt (z.B. Organtransplantate, Knochenstücke, Bindegewebe)?
Bemerkungen:__________________________________________________
7.
Haben Sie sich in den letzten 3 Jahren in Großbrittanien (einschl. Nordirland),
ost oder außereuropäischen Ländern aufgehalten?
Bitte geben Sie hier die Länder an:__________________________________
8.
Haben Sie sich in den letzten 4 Wochen in folgenden Ländern aufgehalten, in denen
vor allem im Jahr 2003 vermehrt das Schwere Akute Respiratorische Syndrom (SARS)
auftrat: China (inkl. Hongkong), Taiwan, Singapur, Vietnam, Philippinen,
Kanada?
Bitte geben Sie hier die Länder an:__________________________________
9.
Haben Sie sich in den letzten 4 Wochen auf dem nordamerikanischen Kontinent
(USA, Kanada) aufgehalten?
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98
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
JA
Haben Sie sich in den letzten 2 Wochen in der Region Emilia-Romagna (Italien)
aufgehalten (Chikungunya-Fieber-Endemiegebiet)?
NEIN
10.
11.
Bekamen Sie schon einmal eine Chemotherapie oder Bestrahlung zur Tumorbehandlung oder waren Sie schon einmal, z.B. im Rahmen eines Unfalls,
giftigen Substanzen oder radioaktiver Strahlung ausgesetzt?
Bemerkung:____________________________________________________
12.
Ist in Ihrer Familie (Eltern, Geschwister, Kinder) die Creutzfeld-JacobErkrankung aufgetreten?
Bemerkung:____________________________________________________
13.
Wurden Sie in den letzten 12 Monaten operiert?
Warum? Wann?:________________________________________________
14.
Hatten Sie während der letzten 12 Monate Infektionserkrankungen?
Welche?:______________________________________________________
15.
Hatten Sie andere Erkrankungen während der letzten 12 Monate?
Welche?:______________________________________________________
16.
Haben Sie im letzten Jahr Medikamente eingenommen?
Welche?:______________________________________________________
17.
Haben Sie in den letzten 12 Monaten Alkohol konsumiert?
Bemerkungen:__________________________________________________
18.
Haben Sie im letzten Jahr Medikamente eingenommen, insbesondere
Medikamente gegen Epilepsie, Hauterkrankungen bzw. Antibiotika,
Immunsuppressiva oder Chemotherapeutika?
Bemerkungen:__________________________________________________
19.
Hatten Sie schon einmal oder haben Sie eine der folgenden Infektionen:
- infektiöse Tropenerkrankung (Babesiose, Trypanosomiasis = ChagasSchlafkrankheit, Leishmaniasis oder Malaria)?
- Syphilis?
- Brucellose ("Mittelmeer-", "Maltafieber", "Bang-Krankheit“)?
- Rickettsiose ("Fleckfieber", "Zeckenbissfieber", "Wolhynisches Fieber", "Q-Fieber")?
- Borreliose ("Rückfallfieber", z.B. nach Zeckenbiss)?
Welche? Wann?:________________________________________________
20.
Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung?
Welcher?:______________________________________________________
21.
Sind Sie in letzter Zeit nach einer (Biss-)Verletzung gegen Tollwut geimpft
worden?
Warum? Wann?:_________________________________________________
22.
Sind Sie in den vergangenen 4 Wochen mit Lebendimpfstoff geimpft worden
(z.B. gegen Kinderlähmung, Gelbfieber, Röteln, Masern, Mumps, Typhus,
Cholera)?
Wogegen? Wann?:________________________________________________
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99
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
JA
Haben Sie sich in den vergangenen 6 Monaten einer Akupunktur unterzogen,
mit einer gebrauchten Injektionsnadel gestochen oder Tätowierungen oder
Durchbohrungen der Haut zur Befestigung von Schmuck ("Piercing") erhalten?
Wann?:_________________________________________________________
NEIN
23.
24.
Sind Sie in der vergangenen Woche gegen Hepatitis B geimpft worden?
B)
Familienvorgeschichte (Erkrankungen, die möglicherweise vererbbar sind)
Bitte füllen Sie die nachfolgende Tabelle möglichst genau aus und geben Sie an, in welchem
Verwandtschaftsverhältnis die erkrankte Person zu Ihnen steht.
Bezeichnung der Krankheit und
Verwandtschaftsverhältnis
Krebserkrankungen?
Allergien - Atopie (Asthma, Neurodermatitis)?
Rheuma (Gelenkentzündungen)?
Entzündliche nicht infektiöse
Hauterkrankungen?
Nicht infektiöse Darmentzündungen
(Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)?
Andere Autoimmunerkrankungen?
Blutkrankheiten (z.B. Thalassämie, Sichelzellerkrankung, Gerinnungsstörungen)?
Chromosomendefekte?
Immundefekte?
Andere familiär gehäufte Erkrankungen?
C)
Bemerkungen zu A und B (vom Arzt auszufüllen)
___________________________________
____________
Unterschrift des durchführenden Arztes
Datum
______________________________
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100
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
INFORMATION UND EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUR
STAMMZELLMOBILISIERUNG
(AUTOLOGES BACK-UP)
Adressette
Sehr geehrte Eltern und Erziehungsberechtigte,
Sie sind bereits über die bei Ihrem Kind geplante Stammzelltransplantation informiert
worden. In seltenen Fällen, wenn ein Transplantat nicht anwächst, können eigene
Stammzellen gegeben werden. Für die Gewinnung der erforderlichen Stammzellen gibt es
neben einer Knochenmarkentnahme (unter Vollnarkose) die Möglichkeit, diese Zellen aus
dem peripheren, d.h. zirkulierenden, Blut zu gewinnen. Allerdings ist hierzu eine spezielle
medikamentöse Behandlung erforderlich, um die Stammzellen zu einem Übertritt aus dem
Knochenmark (dem Sitz der Blutbildung) in den Blutkreislauf anzuregen. Erreicht wird dies
durch
die
Applikation eines hormonähnlichen Wachstumsfaktors („G-CSF“), der über mehrere Tage als
Infusion oder subkutane Injektion verabreicht wird.
Als häufigste Nebenwirkungen der G-CSF-Applikation treten meist Knochen- und
Muskelschmerzen auf. Diese können bei Bedarf mit einem Standardschmerzmittel behandelt
werden. Es wird ebenfalls ein vorübergehender, reversibler Anstieg bestimmter Leberwerte
festgestellt. Sehr selten können allergische Reaktionen wie z.B. Fieber, Schüttelfrost oder
ein Hautausschlag auftreten.
Die Blutstammzellen werden mit Hilfe einer speziellen Maschine (Zellseparator) direkt aus
dem zirkulierenden Blut gesammelt. Zum Anschluss an die Maschine werden zwei venöse
Zugänge (z.B. Braunülen) an den Armen oder ein zentraler Venenkatheter angelegt. Die
Anlage eines zentralen Venenkatheters erfolgt durch das Einführen eines größeren
Katheters in eine Vene der Halsregion oder der Leiste, wobei die Lage durch ein EKG
kontrolliert wird. Das Blut fließt durch eine Maschine, die während der Passage des Blutes
die blutbildenden Stammzellen durch Zentrifugation abtrennt und entnimmt. Das restliche
Blut wird umgehend zurückgegeben. Das Verfahren (in der Fachsprache Leukapherese
genannt) dauert etwa 4 Stunden.
Durch die vorübergehend erforderliche Blutverdünnung bzw. Blutgerinnungshemmung mit
Zitrat kann es während der Zellentnahme zu leichten Verschiebungen im Kalziumspiegel des
Blutes kommen.
Diese äußern sich durch ein Kribbeln beispielsweise in den Händen und Füßen und können
medikamentös oder durch Verlangsamen der Prozedur behoben werden.
Das Verfahren der peripheren Blutstammzellgewinnung kann bzw. muss je nach Protokoll
und Ergebnis der ersten Leukapherese wiederholt werden.
Version vom 07.09.2001,
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101
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
Ich bin ausreichend in schriftlicher und mündlicher Form über die Ziele und Methoden, die
möglichen Risiken und den Nutzen der peripheren Stammzellmobilisierung und –sammlung
informiert worden. Ich habe die Informationsschrift gelesen und den Inhalt verstanden.
Ich hatte ausreichend Gelegenheit, die Art der Behandlung mit dem aufklärenden Arzt zu
besprechen und Fragen zu stellen. Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit
beantwortet.
Ich weiß, dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen meine Zusage zur
Stammzellmobilisierung bei meinem Kind zurückziehen kann. Über die sich daraus
ergebenden Risiken bin ich informiert worden.
Ich gebe hiermit meine freiwillige Zustimmung zur peripheren Stammzellmobilisierung bei
meinem Kind mittels des zuvor genannten Wachstumsfaktors (G-CSF).
Ist der Patient 14 Jahre oder älter:
______________________________
Unterschrift des Patienten
____________
Datum
_________________________________
______________________
____________
Datum
______________________________
______________________
____________
Datum
Version vom 07.09.2001,
Seite 2 von 2
102
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
MERKBLATT FÜR DIE ENTLASSUNG NACH BLUTZELLAPHERESE
Sehr geehrte Spenderin, sehr geehrter Spender,
bei Ihnen wurde eine periphere Blutzellapherese [Blutstammzellen (stimuliert mit G-CSF)
oder Donor-Lymphozyten (unstimuliert)] durchgeführt und Sie können unsere Klinik nun
verlassen.
Die möglicherweise aufgetretenen Knochen- und Muskelschmerzen im Rahmen der G-CSFApplikation sollten nach Beendigung der Stammzellsammlung wieder abklingen. Durch die
Apherese können bestimmte Elektrolytwerte (z.B. Kalzium) verschoben worden sein, was
medikamentös leicht behandelt werden kann. Des weiteren kann die Blutplättchenzahl
vorübergehend erniedrigt bleiben, so dass die Blutungsgefahr erhöht ist. Durch den venösen
Zugäng besteht ein theoretisches Infektionsrisiko.
Da wir uns weiterhin für Sie verantwortlich fühlen, bitten wir Sie, uns sofort zu unterrichten,
falls in den nächsten 3 Wochen eines der folgenden Probleme auftreten sollte:
S O F O R T M E L D E N (Telefon siehe unten):
beim Auftreten von:
Schwindel
Herz-/Kreislaufproblemen
Temperaturen höher als 38.3°C
auffälligen Blutungen (gehäuftes Nasenbluten, etc.) und Blutergüsse
anhaltenden starken Schmerzen (vor allem bei Spendern mit G-CSF-Applikation)
BELASTUNG:
Kein Leistungssport; beschränken Sie sich in den ersten Tagen auf langsames
Aufbautraining.
LABOR:
Lassen Sie bitte beim Hausarzt etwa eine bis maximal 3 Wochen nach der
Entnahme eine Blutbildkontrolle* durchführen und die Werte an unsere Klinik
übermitteln (Fax: 06781-661584).
Spender, die G-CSF erhielten, sollten diese Untersuchung einmal im Jahr über
einen Zeitraum von fünf Jahren wiederholen. Bitte diese Daten ebenfalls an uns
übermitteln.
Wichtige Telefonnummern:
Stationsarzt
Station
06781/66-1441
06781/66-1440
Ambulanz
Ambulanz-Arzt
06781/66-1582
06781/66-1589 / -1594
*) Blutbild, Differentialblutbild, Leber- und Nierenparameter, Eiweißelektrophorese
103
Narkosefähigkeit, Allgemeinanäthesie
Benötigt für:
Patient vor Hickman-Katheter-Implantation
Spender vor Knochenmarkentnahme
Sonstiges
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105
106
107
108
109
Implantation Hickmann Katheter (mehrlumiger, zentralvenöser Dauerkatheter)
Benötigt für:
Patient (optimal vor Beginn der Chemotherapie [Kap. 7];
spätestens vor Konditionierungsbeginn)
110
111
112
113
114
Chemotherapeutische Vorbehandlung vor Beginn der Konditionierung
Benötigt für:
Patient vor Beginn der Chemotherapie
115
116
117
118
119
.
120
Allogene Blutstammzelltransplantation
Benötigt für:
Patient (optimal bei Eintritt in dieses Behandlungsprotokoll;
spätestens vor Konditionierungsbeginn)
121
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
Aufklärung
über die allogene
Knochenmarktransplantation
(KMT)
Patientenadressette
Sehr geehrte Eltern und Erziehungsberechtigte !
Als die z. Zt. beste Behandlung der Erkrankung Ihres Kindes
(Diagnose: ______________________________________________________________) gilt die
Knochenmarktransplantation (KMT).
Mit dieser Therapie kann der größere Teil der Patienten lanfristig geheilt und das Rückfallrisiko vermindert werden. Um dieses Ziel zu erreichen, ist eine hochdosierte und unter Umständen risikoreiche
Strahlen- und/oder Chemotherapie im Rahmen der KMT notwendig. Über die Risiken der KMT wurden
Sie im Einzelnen informiert:
Akute in der Regel vorübergehende Nebenwirkungen:
•
•
•
•
•
Übelkeit
Erbrechen
Durchfälle
allergische Reaktionen
Haarausfall (in der Regel Nachwachsen nach Ende der Therapie)
Unter der Chemotherapie sind folgende seltene Nebenwirkungen möglich:
• vorübergehende Blasen- und Nierenentzündung (Endoxannebenwirkung)
• Beeinträchtigung der Lungenfunktion (akut oder chronisch)
• Beeinträchtigung der Herzfunktion
Zusätzlich kann es, als Bestrahlungsfolge, zu einer Linsentrübung des Auges (Katarakt/ grauer Star)
kommen.
Eine dauerhafte Unfruchtbarkeit (Sterilität) ist wahrscheinlich.
Als Folge der Chemotherapie und der Bestrahlung wird die Blutbildung im Knochenmark unterdrückt;
damit ist in den folgenden Wochen, in denen das Transplantat anwächst, das Risiko einer Blutung oder
einer Infektion erhöht. Daher ist die Verabreichung von Blutbestandteilen (Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate), mit dem Restrisiko einer Infektion und allergischen Reaktionen, notwendig.
Wegen des Restrisikos einer schweren Infektion wird Ihr Kind vorbeugend und therapeutisch mit Antibiotika behandelt.
Macintosh HD:Users:wenzelnuernberger:Desktop:Päd-KMT-allogen.doc
1
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Juni 2000
Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
Trotzdem kann es zu nicht beherrschbaren Komplikationen kommen. Aufgrund der hochdosierten kombinierten Chemo- und Strahlentherapie muß das Knochenmark Ihres Kindes durch fremdes Knochenmark (Spenderknochenmark) ersetzt werden. Bei der Spenderauswahl wurde eine größtmögliche Gewebeverwandtschaft zwischen Ihrem Kind und dem Spender angestrebt. Trotz des dazu eingesetzten
modernen Verfahrens ist es möglich, daß das Spenderknochenmark gegen den Körper Ihres Kindes
reagiert (GvHD). Diese GvHD (Graft-versus-Host-Disease = Transplantat-gegen-Empfänger-Reaktion)
kann in einer akuten und chronischen Form auftreten.
Leichtere Form:
Mittelschwere Form:
Schwere Form:
Rötung von Haut und Schleimhäuten
Schädigung des gesamten Magen-Darmtraktes
massive Durchfälle, Leberzerfall, Lungenversagen
Das Risiko einer akuten GvHD ist bei nicht-verwandtem Spender höher (40 - 80 %; leichte und schwere
Formen) als bei Verwandten (20 - 40 %). Vorbeugend wird mit immunsuppressiven Medikamenten - sie
unterdrücken die GvHD - versucht, eine GvHD zu vermeiden. Diese Therapie ist über ein halbes Jahr
erforderlich, damit sich das neue Knochenmark an den Körper gewöhnt.
Folgende Nebenwirkungen können auf diese Therapie hin auftreten:
•
•
•
•
•
Wassereinlagerung
vorübergehende Kopfschmerzen
eingeschränkte Nieren- und Leberfunktion
Zittern der Hände (Tremor)
vorübergehende Blutdruckerhöhung
Trotz der GvHD-vorbeugenden Therapie kann sich eine schwere GvHD entwickeln und tödlich enden.
Eine chronische GvHD kann auch über viele Monate eine immer wieder erneute Kortisontherapie notwendig machen. Auch weitere stationäre Aufenthalte können notwendig werden. Erneute Infektionen
sind ebenfalls möglich.
Trotz vorheriger Austestung des Spenderknochenmarks und oben erwähnter immunsuppressiver
Therapie ist es möglich, daß das Transplantat nicht „anwächst“. Bei nicht-verwandten Spendern kommt
das häufiger vor als bei verwandten. Da auch nach Anwachsen des Transplantates weiterhin die Gefahr
von GvHD und Infektion erhöht ist, ist eine gewissenhafte Nachbetreuung notwendig. Diese wird in regelmäßigen Abständen in der Ambulanz unserer Klinik vorgenommen.
Es ist mir bekannt, daß trotz dieser aggressiven Therapie, in einem geringen Prozentsatz der Fälle die
Grunderkrankung erneut auftreten kann. Ich hatte ausreichend Gelegenheit, Fragen zu stellen.
Mit der Durchführung einer allogenen Knochenmarktransplantation bei meinem Kind bin
ich einverstanden.
Idar-Oberstein, _______________
_____________________________
Aufklärende(r) Ärztin/Arzt
____________________________
Erziehungsberechtigte(r)
Macintosh HD:Users:wenzelnuernberger:Desktop:Päd-KMT-allogen.doc
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Juni 2000
Extracorporale Photopherese
(Information, Einverständnis, Verhalten nach Entlassung)
Benötigt für:
Patient mit cortison-refraktärer GvHD (siehe Kap. 10)
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Telefon: (06781) 66 1580
Telefax: (06781) 66 1584
INFORMATION UND EINVERSTÄNDNIERKLÄRUNG
zur wiederholten extracorporalen Photopherese (ECP) bei steroidrefraktärer GvHD
Adressette
Diagnose (ECP-Indikation):_______________________________
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
wir möchten Sie darüber informieren, dass es neben den klassischen immunsuppressiven
Medikamenten für die Behandlung der GvHD auch das Verfahren der extracorporalen
Photopherese gibt (ECP). Dieses Verfahren ist bereits vielfach in verschiedenen Ländern
und auch in einer größeren Zahl von Kliniken in Deutschland im Einsatz.
Die ECP kommt zum Einsatz, wenn Medikamente wie Cyclosporin A, Cortison und/oder
methylmofetil (z.B. Cellcept® oder myfortic®) keine bzw. nur eine unzureichende Wirkung
bringen oder wegen Unverträglichkeit nicht gegeben werden können. Die ECP ist ein
wirksames Verfahren zur Behandlung des kutanen T-Zell-Lymphoms (CTCL).
Zusammengefasst verläuft die ECP-Behandlung in vier Schritten:
1. Ihnen werden mittels Zellseparation (Apherese) weiße Blutzellen, die Leukozyten,
entnommen,
2. diese Zellen werden mit dem lichtempfindlich-machenden Wirkstoff 8-Methoxypsoralen
versetzt und
3. mit UV-A Licht in einer definierten Dosis bestrahlt.
4. Anschließend erhalten Sie diese bestrahlten Zellen über die Vene zurück infundiert
Im Detail sieht das wie folgt aus: Die Blutzellen werden direkt aus dem zirkulierenden Blut
mit Hilfe einer speziellen Maschine (Zellseparator) gesammelt. Zum Anschluss an die
Maschine werden zwei venöse Zugänge (z.B. Braunülen) an Ihren Armen angelegt. In
seltenen Fällen, wenn keine ausreichend große Armvene gefunden wird, kann es notwendig
werden, einen zentralvenösen Zugang anzulegen. Hierzu wird ein größerer Venenkatheter in
eine Vene in der Halsregion oder in der Leiste eingeführt und die Lage durch ein EKG oder
Röntgenbild kontrolliert. Ihr Blut fließt durch den Zellseparator, der während der Passage des
Blutes die weißen Blutkörperchen durch Zentrifugation abtrennt und entnimmt. Das restliche
Blut wird Ihnen umgehend zurückgegeben. Das Verfahren (in der Fachsprache
Leukapherese genannt) dauert bei der ECP etwa zwei bis drei Stunden.
Information und EV zur ECP • SOP-KMT-09-01 • Version vom 12.01.2009
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Während der Zellseparation kann es durch die vorübergehend erforderliche Blutverdünnung
bzw. Blutgerinungshemmung mit Zitrat zu leichten Verschiebungen im Kalziumspiegel des
Blutes kommen. Diese äußern sich durch ein Kribbeln, beispielsweise in den Händen und
Füßen, und können medikamentös oder durch Verlangsamen der Prozedur behoben
werden.
Die gesammelten Zellen werden dann mit dem Wirkstoff 8-Methoxypsoralen
(Medikamentenname: z.B. Uvadex®) versetzt, das die Zellen gegenüber ultraviolettem Licht
(UV-A) empfindlicher macht und anschließend mit UV-A Licht bestrahlt. Danach werden
Ihnen die Zellen als langsame Infusion über ca. 30 - 40 Minuten zurück infundiert. Bei dieser
Rückinfusion kann es zu allergischen Reaktionen kommen, so dass hier besondere Vorsicht
und Überwachung notwendig sind. Die bestrahlten Zellen haben die Aufgabe ihrem Körper
Signale abzugeben, die zur Unterdrückung der GvHD führen.
Dadurch lassen sich zwei positive Effekte erreichen:
1. Eine wirksame Behandlung der GvHD, auch bei einem Großteil der Patienten, deren
GvHD bis dahin nicht effektiv behandelt werden konnte.
2. Eine Einsparung von Medikamenten, v.a. Cortison, so dass hier weniger
Medikamentennebenwirkungen zu erwarten sind.
Die ECP wird grundsätzlich an zwei auf einander folgenden Tagen durchgeführt. Sie sind an
diesen beiden Tagen stationär aufgenommen. Anfangs wird die ECP wöchentlich wiederholt
und später seltener (stationäre Aufnahme 1 mal monatlich). Im Regelfall werden insgesamt
20 ECP-Behandlungen durchgeführt.
Lassen Sie nach der letzten ECP Ihr Blutbild, Elektrolyte und die Blutgerinnung kontrollieren.
Diese Kontrolle sollte bis maximal eine Woche nach der letzten ECP stattfinden. Bitte teilen
Sie uns die Werte der Kontrolluntersuchungen mit. Sollten Sie während dieser Zeit
irgendwelche Nebenreaktionen oder eine Veränderung Ihres Allgemeinbefindens bemerken,
bitten wir Sie, dies unverzüglich ihrem behandelnden Arzt oder in unserer Klinik zu melden.
Sollten Sie weitere Fragen haben, so richten Sie diese bitte an Ihren behandelnden Arzt.
Diese schriftliche Information erfolgte im Zusammenhang mit einer ausführlichen mündlichen
Erklärung.
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Unterschrift der Patientin/ des Patienten
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Datum
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zur wiederholten extracorporalen Photopherese (ECP)
Ich bin ausreichend in schriftlicher und mündlicher Form über die Ziele und Methoden, die
möglichen Risiken und den Nutzen der wiederholten ECP-Behandlung informiert worden.
Ich hatte ausreichend Gelegenheit, die Art der Behandlung mit einem Arzt zu besprechen
und Fragen zu stellen. Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.
Ich weiß, dass ich jederzeit ohne Angabe von Gründen meine Zusage zur ECP-Behandlung
zurückziehen kann.
Ich gebe hiermit meine freiwillige Zustimmung zur Teilnahme an dieser Behandlung. Eine
Kopie dieser Einwilligung und eine Kopie der Spender-Informationsschrift werde ich nach
Unterzeichnung erhalten. Mit der EDV-gestützten Verarbeitung der bei mir im Rahmen der
oben genannten Behandlung erhobenen Daten bin ich einverstanden.
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Unterschrift der der Patientin/ des Patienten
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Datum
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MERKBLATT FÜR DIE ENTLASSUNG NACH
EXTRACORPORALER PHOTOPHERESE (ECP)
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
bei Ihnen wurde eine ECP durchgeführt und Sie können unsere Klinik nun verlassen.
Durch die Apherese können bestimmte Elektrolytwerte (z.B. Kalzium) verschoben
worden sein, was medikamentös leicht behandelt werden kann. Des Weiteren kann die
Blutplättchenzahl vorübergehend erniedrigt bleiben, so dass die Blutungsgefahr erhöht
ist. Durch den venösen Zugang besteht ein theoretisches Infektionsrisiko.
Die Re-Infusion des UVA-bestrahlten Apheresats kann mit allergischen Reaktionen
einhergehen, die eventuell erst verzögert, d.h. nach Entlassung, auftreten.
Da wir uns weiterhin für Sie verantwortlich fühlen, bitten wir Sie, uns sofort zu
unterrichten, falls eines der folgenden Probleme auftreten sollte:
S O F O R T M E L D E N (Telefon siehe unten):
beim Auftreten von:
Hautausschlag, Juckreiz, Atemnot
Temperaturen höher als 38.3°C
Schwindel
Herz-/Kreislaufproblemen
auffälligen Blutungen (gehäuftes Nasenbluten, etc.) und Blutergüsse
Schmerzen
BELASTUNG:
Kein Leistungssport; beschränken Sie sich in den ersten Tagen auf
langsames Aufbautraining.
LABOR:
Lassen Sie bitte etwa eine bis maximal 3 Wochen nach der Entnahme eine
Blutbildkontrolle* durchführen und ggfs. die Werte an unsere Klinik
übermitteln (Fax: 06781-661584).
Wichtige Telefonnummern:
Station 44 06781/66-1440
Station 43 06781/66-1430
Praixs Prof. Dr. Dr. Fauser 06781/66-1582
Kinder-KMT-Ambulanz
06781/66-1503
*) Blutbild, Differentialblutbild, Leber- und Nierenparameter, Gerinnung
Merkblatt Entlassung • SOP-KMT-09-01 • Version vom 12.01.2009
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15. Versicherungen
Das vorliegende Protokoll ist ein institutsinternes Behandlungsprotokoll, das
grundsätzlich die TÜV-geprüften Verfahren der Klinik für KMT und Hämatologie/
Onkologie GmbH verwendet (zertifiiert nach ISO 9001:2000).
Alle Patienten die hier behandelt werden sind durch die Haftplichtversicherung
des Klinikträgers (Saarland-Heilstätten GmbH, Sitz Saarbrücken) versichert.
Dies gilt auch für die ambulante Behandlung in der Ambulanz für Pädiatrische
Hämatologie/Onkologie (ermächtiger Arzt: PD Dr. W. Nürnberger).
Die Versicherungsdaten (Stand März 2009) sind wie folgt:
Versicherer:
Zürich Versicherung Aktiengesellschaft
Adresse:
Riehler Str. 90; 50668 Köln
Telefon:
0221-77150
Fax-Nummer:
0221-7715240
Policen-Nr:
802.062.041594
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16. Kontinuierliche Protokollentwicklung
Die Medizin unterliegt einem stetigen Wandel. Daher wird dieses Protokoll
mindestens einmal jährlich von den verantwortlichen Ärzten (siehe Kap. 17)
überprüft in Hinblick auf neue Entwicklungen, die ggfs. zu begründeten
Änderungen führen können. Das Ergebnis dieser Prüfung und ggfs.
durchgeführter Änderungen wird schriftlich festgehalten.
Gleichermassen wird vorgegangen, falls sich im Zeitraum zwischen den
jährlichen Überprüfungen dringlicher Änderungsbedarf ergibt (z.B. durch neue
wissenschaftliche Erkrenntnisse, Änderungen beim Zulassungsstatus von
Medikamenten, neue gesetzliche Vorgaben).
Dieses Protokoll ist ein Behandlungsstandard und dient institutsintern zur
Sicherstellung der regelrechten Transplantationsbehandlung für Patienten mit
Thalassämia major und transfusionsabhängiger Thalassämia intermedia. Es
wird beendet, sobald für diese beiden Patientengruppen eine Transplantationsstudie nach dem AMG initiiert wird.
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17. Adressen und Erreichbarkeit
Die verantwortlichen Ärzte für die Einhaltung des Behandlungsstandards sowie
der guten klinischen Praxis (GCP) in der Klinik für KMT und Hämatologie GmbH
sind:
Prof. Dr. Dr. Axel A. Fauser
Ärztlicher Direktor
Dr. Harald Biersack
Stellvertretender Ärztlicher Direktor
PD Dr. Wenzel Nürnberger
Leiter der Sektion Pädiatrie
Die verantwortlichen Ärzte sind über das Sekretariat der Klinik wie folgt zu
erreichen:
Telefon
Fax
email
06781-661500
06781-661504
office@bmt-center-io.com
Außerhalb der regulären Arbeitszeiten ist der ärztlliche Rufbereitschaftsdienst
Hintergrunddienst) telefonisch wie folgt zu erreichen:
Klinikzentrale
06781-660
Unterschriften:
Prof. Dr. Dr. A. A. Fauser
......................................................................
Dr. H. Biersack
......................................................................
......................................................................
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Die Stationen 43 und 44 der Klinik telefonisch wie folgt zu erreichen:
Station 43
06781-661430
Station 44
06781-661440
Herr Prof. Dr. Fauser ist ggfs. erreichbar über die
Praxis für Hämatologie und internistische Onkologie:
Telefon
06781-661582
Fax
06781-661584
Postanschrift
Dr.-Ottmar-Kohler-Str. 2, 55743 Idar-Oberstein
Herr PD Dr. Nürnberger ist ggfs. erreichbar über die
Ambulanz für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie:
Telefon
06781-661501
Fax
06781-661504
Postanschrift
Bei allen Anrufen aus dem Ausland ist die Länderkennung +49; die führende 0
(zu Beginn der jeweiligen Telefon bzw. FAX-Nummer) entfällt dann.
Postanschrift:
Germany
132
18. Literatur
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