Eintägige Ausflüge von Schulen und Kindertageseinrichtungen

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An das
Jobcenter Elbe-Elster
Vom Jobcenter auszufüllen:
Der aktuelle Bewilligungszeitraum ist:
Antrag
auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
bei ALG II – Zahlungen (Jobcenter)
A) eintägige Ausflüge
von __________________ bis __________________
Datum/
Handzeichen:
Nummer der Bedarfsgemeinschaft:
______________________________________
Name, Vorname:
______________________________________
(der Antragstellerin/ des Antragstellers)
Anschrift:
______________________________________
(Wohnort, Straße, Hausnummer)
______________________________________
Name des Kindes, für das
Leistungen beantragt werden:
______________________________________
(bitte für jedes Kind einen Antrag stellen)
Geburtsdatum des Kindes:
______________________________________
Ich beantrage die Teilnahme an einem eintägigen Ausflug.
Termin des Ausflugs:
_________________
Name der Schule/
Kindertagesstätte
Anschrift der Schule/
Kindertagesstätte
__________________________
__________________________
__________________________
Von der Kindertagesstätte/Schule auszufüllen:
Es wird bestätigt, dass ________________________ voraussichtlich an o. g. Ausflug teilnimmt.
Für den Ausflug entstehen voraussichtlich pro Kind/Schüler Kosten in Höhe von _____________ €.
Vom Kind/Schüler sind Kosten in Höhe von _____________ € als Eigenleistung zu erbringen.
Dieser Betrag enthält kein Taschengeld.
_
Der Betrag wird am _____________ fällig.
________________________________
Stempel und Unterschrift Schule
(Erklärung zum Verfahren: Nach Antragsprüfung erhält der Antragsteller bei Gewährung der Leistung i. d. R.
eine Kostenübernahmebescheinigung durch das Jobcenter. Diese hat er in der Schule /Kindertagesstätte
abzugeben, sie kann aber auch direkt an die Schule gesandt werden.)
Die Kostenübernahmeerklärung soll gesandt werden an den:
Leistungsanbieter
Antragsteller
________________
____________________
____________________
Ort / Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters/in minderjähriger
Antragsteller/innen
Hinweis
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden auf Grund der §§ 60 – 65 SGB I und der §§ 67 a, b, c SGB X für
die Leistungen nach SGB II und SGB XII erhoben.
A1 – Antrag auf Leistungen für BuT (SGB II) _ eintägige Ausflüge – Stand: 28.10.2013