JC Antrag_eintaegige_Ausfluege - Landkreis Elbe

An das
Jobcenter Elbe-Elster
Vom Jobcenter auszufüllen:
Der aktuelle Bewilligungszeitraum ist:
Antrag
auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
bei ALG II – Zahlungen (Jobcenter)
A) eintägige Ausflüge
von __________________ bis __________________
Datum/
Handzeichen:
Dienststelle:
Team:
Nummer der Bedarfsgemeinschaft:
____________________________________
Name, Vorname:
____________________________________
(der Antragstellerin/ des Antragstellers)
Anschrift:
____________________________________
(Wohnort, Straße, Hausnummer)
____________________________________
Name des Kindes, für das
Leistungen beantragt werden:
____________________________________
(bitte für jedes Kind einen Antrag stellen)
Geburtsdatum des Kindes:
____________________________________
Ich beantrage die Teilnahme an einem eintägigen Ausflug.
Termin des Ausflugs:
_________________
Name der Schule/
Kindertagesstätte
Anschrift der Schule/
Kindertagesstätte
________________________
________________________
________________________
Von der Schule/ Kindertagesstätte auszufüllen:
Es wird bestätigt, dass ________________________ voraussichtlich an o. g. Ausflug teilnimmt.
Für den Ausflug entstehen voraussichtlich pro Schüler/ Kind Kosten in Höhe von __________ €.
Vom Schüler/ Kind sind Kosten in Höhe von _____________ € als Eigenleistung zu erbringen.
Dieser Betrag enthält kein Tschengeld.
_
Dieser Betrag wird am _____________ fällig.
Nur bei Schülern der Klassen 1 bis 10 ausfüllen!
Die eintägige Fahrt wird
O nicht
O in Höhe von _________________ €
aus dem Sozialfonds der Schule gefördert.
________________________________
Stempel und Unterschrift Schule/ Kita
(Erklärung zum Verfahren: Nach Antragsprüfung erhält der Antragsteller bei Gewährung der Leistung eine
Kostenübernahmebescheinigung durch das Jobcenter. Diese hat er in der Schule/ Kindertagesstätte abzugeben. Die
Einrichtung stellt dann die Rechnung direkt an die in der Kostenübernahmeerklärung angegebene Adresse.)
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____________________
___________________
Ort / Datum
Unterschrift Antragsteller/in
Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters/in minderjähriger
Antragsteller/innen
Hinweis:
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden auf Grund der §§ 60 – 65 SGB I und der §§ 67 a,b,c SGB X
für die Leistungen nach SGB II und SGB XII erhoben.
A1 – Antrag auf Leistungen für BuT (SGB II) _Eintägige Ausflüge – Stand: 19.05.2011