MSC Mitglieds-Erfassungsbogen

MSC Wipperfürth e.V. im ADAC, Postfach 1370, 51677 Wipperfürth
Erfassungsbogen/ Mitglieder Stammblatt
Mitgliedsnummer
Name
Vorname
Strasse
Nr.
Ort
PLZ
Eintrittsdatum
Austrittsdatum
Geburtsdatum
ADAC- Nr.
Telefon
Mobil
e-mail
Bankverbindung
BLZ
Konto-Nr.
Jahresbeitrag
€ 13,00
Bemerkung
Hiermit ermächtige ich den MSC-Wipperfürth, die von mir zu leistenden Jahresbeiträge
von dem o.g. Konto per Lastschrift einzuziehen. Falls das Konto die erforderliche Deckung
nicht aufweist, besteht seitens des Kreditinstitutes keine Verpflichtung zu Einlösung. Die
entstehenden Kosten einer Rückbelastung sind vom Kontoinhaber zu tragen und an den
MSC-Wipperfürth zu zahlen.
Ort, Datum
Unterschrift
www.msc-wipperfuerth.com