(pdf-Datei, 180 KB)

Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
Empfehlungen für die Diagnostik und
Therapie maligner Ovarialtumoren
Aktualisierte Empfehlungen der Kommission Ovar
auf Grundlage der S2k Leitlinie (Version 1.0, Mai 2007)
ohne Angabe der Evidenzlevel und Empfehlungsgrade*
Herausgegeben von
der Kommission Ovar der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische
Onkologie e.V.
Juni 2011
* Die Aktualisierung der Empfehlungen erfolgt jährlich durch die Kommission Ovar
der AGO - für 2012 ist die Umwandlung in eine S3 Leitlinie vorgesehen.
Früherkennung und Screening
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Das Screening mit CA125 und TVS konnte bisher weder in
Hochrisikogruppen noch in der Bevölkerung eine
Reduktion der Mortalität nachweisen.
•
Ein generelles Screening kann derzeit nicht empfohlen
werden.
Genetisches Risiko
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Die
prophylaktische
bilaterale
Adnektomie
nach
abgeschlossener Familienplanung ist die effektivste
Methode zur Senkung des Erkrankungsrisikos und der
Mortalität bei hereditärem Ovarialkarzinom.
Diagnostik
Update Juni 2011
Update Juni 2009
•
Die transvaginale Sonographie hat unter den bildgebenden
Verfahren den höchsten Stellenwert zur Diagnostik des
Ovarialkarzinoms.
•
Zum jetzigen Zeitpunkt existiert keine apparative diagnostische
Maßnahme, die ein operatives Staging beim Ovarialkarzinom
ersetzen und die Operabilität verlässlich einschätzen kann.
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
Pathologische Diagnostik
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
•
Die histologische Klassifikation der Ovarialkarzinome und anderer
Ovarialtumoren erfolgt gemäß der noch gültigen WHO Klassifikation
(2003).
Zusätzlich soll das inzwischen zunehmend akzeptierte Konzept der
biologisch und klinisch verschiedenen low-grade und high-grade
Karzinome in der Klassifikation der serösen Ovarialkarzinome
berücksichtigt werden.
Prognosefaktoren
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Etablierte Prognosefaktoren des Ovarialkarzinoms sind
-
Tumorstadium
Postoperativer Tumorrest
Leitlinien-konforme Behandlung
Behandlung durch einen gynäkologischen Onkologen
Alter
Allgemeinzustand
Histologischer Typ
Tumorgrading (v.a.in Frühstadien).
Frühes Ovarialkarzinom FIGO I-IIA
Prognose und operative Therapie
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Die systematische chirurgische Exploration ist von
entscheidender Bedeutung für die Festlegung des
Stadiums und die Entscheidung über eine Chemotherapie.
•
Die
vollständige
Entfernung
aller
makroskopisch
erkennbaren Tumormanifestationen ist mit einem längeren
Überleben und einer höheren Heilungsrate assoziiert.
Dieses Ziel wird häufiger durch einen gynäkologischen
Onkologen erreicht.
Frühes Ovarialkarzinom FIGO I-IIA
Fertilitätserhalt
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Bei unilateralem Tumor im Stadium FIGO I ist unter
der Voraussetzung eines adäquaten Stagings ein
fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen möglich.
Die Patientin muß in Abhängigkeit der
Prognosefaktoren über ein erhöhtes Risiko
aufgeklärt werden.
Frühes Ovarialkarzinom FIGO I-II
Staging/Operation
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Längsschnittlaparotomie
Inspektion und Palpation der gesamten Abdominalhöhle
Peritonealzytologie
Biopsien aus allen auffälligen Stellen
Peritonealbiopsien aus unauffälligen Regionen
Hohe Adnexexstirpation beidseits
Hysterektomie, ggf. extraperitoneales Vorgehen
Omentektomie mind. infrakolisch
Appendektomie (bei muzinösem/unklarem Tumortyp)
Bds. pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
Laparoskopische Operation
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.

Bei endoskopisch anoperiertem Ovarialkarzinom ist das
Staging durch Längsschnittlaparotomie anzuschliessen,
da ein ausschliesslich endoskopisches Staging weniger
akkurat ist.
Frühes Ovarialkarzinom FIGO I-IIA
adjuvante Therapie
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Patientinnen mit Ovarialkarzinom im Stadium IA Grad 1
benötigen keine adjuvante Chemotherapie. Voraussetzung ist
ein adäquates chirurgisches Staging.
•
Patientinnen mit Stadium I-IIA außer IA G1 benötigen eine
platinhaltige adjuvante Chemotherapie.
Diese verbessert das rezidivfreie und das Gesamtüberleben.
•
Die Chemotherapie sollte platinhaltig sein und 6 Zyklen
beinhalten.
Ovarialkarzinom FIGO IIB-IV
Prognose und operative Therapie
Update Juni 2011
Update Juni 2009
•
Die Prognose wird wesentlich durch das Ausmaß der operativen
Tumorentfernung bei der ersten Operation bestimmt. Der
Tumorrest ist derzeit einziger Prognosefaktor, der sich effektiv
beeinflussen lässt.
•
Die beste Prognose haben Patientinnen, die nach der
Primäroperation und vor einer Systemtherapie keinen Tumorrest
aufweisen. Dieses Ziel wird häufiger durch einen gynäkologischen
Onkologen erreicht.
•
Patientinnen mit Resttumor ≤ 1 cm haben zwar einen signifikanten
Überlebensvorteil gegenüber Patientinnen mit Resttumor > 1 cm,
der Gewinn ist aber klein verglichen zur Komplettresektion.
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
Ovarialkarzinom FIGO IIB-IV
Prognose und operative Therapie
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Die makroskopisch komplette Resektion ist das Ziel der Primär-OP.
•
Die neoadjuvante Chemotherapie ist nur für die Untergruppe von
Patientinnen mit postoperativen Tumorrest >1cm gleichwertig. Die
praeoperative Selektion dieser Patientinnen ist jedoch nicht
etabliert. Die neoadjuvante Chemotherapie sollte deshalb
ausschließlich im Rahmen klinischer Studien erfolgen.
Ovarialkarzinom FIGO IIB-IV
operative Maßnahmen
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
•
•
•
•
•
•
•
Längslaparotomie.
Netzresektion infragastrisch unter Mitnahme der milznahen Anteile und Exploration
der Bursa omentalis.
Adnektomie bds. nach weiträumiger Eröffnung des Retroperitoneums,
Hysterektomie, hohes Absetzen der Ovarialgefäßbündel – bei Peritonealbefall im
Becken am ehesten als en bloc-Resektion und mittels retroperitonaler Technik.
Resektion des befallenen (parietalen) Peritoneums einschließlich des
Zwerchfellperitoneums (Deperitonealisieren) .
Resektion infiltrierter Dünn- und Dickdarmanteile, wenn dadurch Tumorfreiheit
erreichbar ist.
Oberbaucheingriffe, wie z.B. Splenektomie, Leber(-kapsel) Resektionen, wenn
hierdurch Tumorfreiheit erreicht wird.
Appendektomie bei makroskopischem Befall (regelmäßig bei muzinöser oder
intraoperativ unklarer Histologie).
Für die systematische Lymphonodektomie wurde bisher ein Überlebensvorteil
prospektiv nicht nachgewiesen – auch wenn retrospektive Analysen diesen als
möglich aufzeigen. Wenn eine Lymphonodektomie beim fortgeschrittenen Stadium
indiziert erscheint, sollte sie als systematische pelvine und paraaortale
Lymphadenektomie bis zur Vena renalis durchgeführt werden. Der größte mögliche
Benefit wird bei intraabdominal kompletter Tumorresektion erwartet, bei Tumorrest
bis 1cm wurde „nur“ ein Einfluss auf das PFS beobachtet, bei größerem
extranodulärenTumorrest erscheint die LNE nicht sinnvoll.
Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom
Chemotherapie
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Entscheidend für eine möglichst lange Überlebenszeit einer
Patientin mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom ist die
Kombination von State-of-the-Art Operation und State-of-the-Art
Chemotherapie.
•
Carboplatin AUC 5 und Paclitaxel 175 mg/m² über 3 h iv. für
insgesamt 6 Zyklen alle 3 Wochen ist derzeit das Standardregime.
•
Es gibt keine Daten für eine Therapieverlängerung über 6 Zyklen,
für Dosiseskalationen oder für die Addition weiterer Medikamente
außerhalb klinischer Studien.
Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom
Chemotherapie
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Für die intraperitoneale Therapie liegen positive Daten vor,
allerdings konnte bisher kein für die klinische Routine geeignetes
Regime etabliert werden und weitere Studien sind erforderlich
bevor die ip-Therapie als Standard empfohlen werden könnte.
•
Für das HIPEC Verfahren existieren bisher keine Daten aus Phase
III Studien. Daher sollte dieses Verfahren ausschließlich in
kontrollierten Studien zum Einsatz kommen.
•
Die prä-operative Chemotherapie konnte bisher die Ergebnisse
nicht verbessern.
Rezidivchirurgie beim Ovarialkarzinom
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
• Der Stellenwert der Rezidivchirurgie beim Ovarialkarzinom lässt
sich nicht durch prospektive Studiendaten mit hohem
Evidenzniveau belegen, retrospektive Daten sprechen für einen
möglichen klinischen Nutzen.
• Bei der Rezidiv-OP ist stets die komplette Tumorresektion
anzustreben.
• Ein positiver AGO-Score (Komplettresektion bei Primär-OP, guter
AZ (ECOG 0), Aszites < 500 ml) kann helfen, geeignete
Patientinnen für eine erfolgreiche Rezidivoperation auszuwählen
bei platinsensiblem Erstrezidiv.
Behandlung des Rezidivs
Systemische Therapie des platin-resistenten
Rezidivs
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Bei der Therapie des platin-resistenten Rezidivs (0-6 Monate) sollte
die Erhaltung der Lebensqualität gegenüber anderen
Therapiezielen im Vordergrund stehen.
•
Eine Kombinationstherapie bietet bisher keinen Vorteil gegenüber
einer Monotherapie.
•
Endokrine Therapien sind einer Monochemotherapie unterlegen.
•
Folgende Zytostatika zeigen vergleichbare Effektivität:
• Pegyliertes liposomales Doxorubicin
• Topotecan
• Gemcitabine
• Paclitaxel weekly
Behandlung des Rezidivs
Systemische Therapie des platinsensiblen Rezidivs
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Platin sensibles Rezidiv (> 6 Monate)
•
Die platinhaltige Kombinationstherapie ist der
Platinmonotherapie überlegen.
Eine Effektivität ist nachgewiesen für die Kombinationen:
Carboplatin/Peg.lip.Doxorubicin *
Carboplatin / Paclitaxel
Carboplatin / Gemcitabin
Carboplatin / Gemcitabin / Bevacizumab **
•
•
•
•
*Die Kombination aus Carboplatin / Peg.lip.Doxorubicin ist Carboplatin / Paclitaxel bezüglich des
Progressionsfreien Überlebens überlegen.
**Die Kombination aus Carboplatin/Gemcitabin/Bevacizumab ist Carboplatin/Gemcitabin bezüglich des
Progressionsfreien Überlebens überlegen – zum jetzigen Zeitpunkt besteht jedoch noch keine Zulassung
•
Wenn eine platinhaltige Therapie bei einem rezidivfreien Intervall
von 6-12 Monaten nicht geeignet erscheint, ist pegyliertes
liposomales Doxorubicin in Kombination mit Trabectedin effektiv.
Psychoonkologie
Update Juni 2011
Update Juni 2009
•
Die psychoonkologische Versorgung von Patientinnen mit
Ovarialkarzinom ist integraler Bestandteil der onkologischen
Diagnostik, Therapie und Nachsorge und stellt eine
interdisziplinäre Aufgabe dar.
•
Die Patientin sollte frühzeitig über die Möglichkeiten stationärer
und ambulanter psychoonkologischer Hilfestellungen informiert
werden.
•
Zur Feststellung des psychoonkologischen Behandlungsbedarfs
sollten validierte Screeningverfahren eingesetzt werden.
•
Die Lebensqualität der Patientin sollte im Verlauf der Therapie
und Nachsorge regelmäßig beurteilt werden.
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
Unkonventionelle Heilmethoden
beim Ovarialkarzinom
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Alternative Methoden sind, sofern nicht prospektiv evaluiert in der
Primärtherapie abzulehnen.
•
Ein Großteil der komplementären Maßnahmen sind beim
Ovarialkarzinom nicht geprüft und haben auch sonst kaum
überzeugt (Auch einige wissenschaftliche Publikationen sind
problematisch).
•
Möglicherweise sinnvolle Maßnahmen sind Diäten mit
Kreuzblütler-Gemüse, grüner Tee und Selen.
•
Komplementäre Konzepte sollten näher erforscht werden.
Nachsorge
Update Juni 2011
Update Juni 2009
•
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
•
Bisher konnte keine Verlängerung des Überlebens durch den Einsatz von
laborchemischer und bildgebender Diagnostik in der Nachsorge gezeigt
werden.
Die Nachsorge umfasst eine sorgfältige Anamnese-Erhebung, die
körperliche Untersuchung inklusive gynäkologischer Spiegel- und
Tastuntersuchung, die rektale Untersuchung, die Vaginalsonographie.
•
Eine routinemäßige darüberhinausgehende apparative Diagnostik in der
Nachsorge ist bei symptomfreier Patientin nicht indiziert.
•
Die routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern soll bei symptomfreien
Patientinnen nicht durchgeführt werden (Ausnahme Keimzelltumoren,
Keimstrangstromatumoren).
Palliativmedizin
•
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
•
•
Die palliativmedizinische Versorgung von Patientinnen mit
Ovarial-karzinom muss sichergestellt sein.
Palliativmedizinische Versorgung umfasst medizinische
Symptomkontrolle, spezielle Palliativpflege und psychosoziale
Begleitung bis zum Tod.
In der Palliativsituation sollten alle erforderlichen Maßnahmen
an den psychosozialen Bedürfnissen der Patientin orientiert
werden. Dabei muss die Autonomie und Integrität der Patientin
stets gewahrt bleiben. Sie sollte an allen Entscheidungen zu
Diagnostik und Therapie einschliesslich lebensverlängernder
Massnahmen beteiligt sein. Für die Entscheidungsfindung ist
der Patientin Zeit einzuräumen.
In der terminalen Phase müssen Rahmenbedingungen
geschaffen werden, in denen die Sterbende ihre Gefühle zum
Ausdruck bringen kann und in ihrer Auseinandersetzung mit
dem Sterben unterstützt wird, wenn sie es wünscht.
Insbesondere in dieser Phase sind die für die Patientin
wichtigen Personen des familiären und sozialen Umfelds auf
Wunsch der Patientin in die Betreuung einzubeziehen.
Borderline Tumoren
Update Juni 2011
Update Juni 2009
•
Eine adäquate histologische Diagnosesicherung und
Subtypisierung nach WHO ist beim Borderline-Tumor
erforderlich. Dies schließt die Charakterisierung
eventuell vorhandener Implantate (invasiv – nicht
invasiv), sowie Angaben zur Mikroinvasion ein.
•
Eine spezialisierte histopathologische
Zweitbegutachtung von ovariellen Borderlinetumoren
wird angeraten.
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
Borderline Tumoren
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Bei muzinösen Borderline-Tumoren vom intestinalen
Typ muß die Metastasierung eines extraovariellen
Tumors ausgeschlossen werden .
•
Eine Appendektomie ist zum Ausschluss einer
primären Appendixneoplasie erforderlich. Die
Möglichkeit eines schleimbildenden Primärtumors
anderer Lokalisation sollte bedacht werden.
Borderline Tumoren
•
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Ein sorgfältiges chirurgisches Staging ist erforderlich
und sollte neben der kompletten Tumorentfernung
(einschließlich bilateraler Salpingoophorektomie)
stets die Inspektion des Abdomens mit Gewinnung
einer Spülzytologie, Resektion aller auffälligen Areale
und peritonealer Biopsien unauffälliger Areale, sowie
eine Omentektomie umfassen. Da der
Lymphknotenstatus keine gesicherte prognostische
oder therapeutische Konsequenz hat, ist die
Lymphonodektomie kein integraler Bestandteil der
Staging-OP.
Im Falle noch bestehenden Kinderwunsches/Wunsch
nach Erhalt der endokrinen Funktion ist ein
fertilitätserhaltendes Vorgehen möglich. Über das
deutlich erhöhte Rezidivrisiko muß aufgeklärt werden.
Die meisten Rezidive treten dabei im belassenen Ovar
und wieder als Borderlinetumor auf - und sind kurativ
therapierbar.
Borderline Tumoren
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
•
•
Tumorruptur, laparoskopisches Vorgehen anstatt Laparotomie,
Zystektomie anstatt Ovarektomie, sowie fertilitätserhaltendes
Vorgehen anstatt bilaterales Salpingoophorektomie sind mit
höheren Rezidivraten assoziiert, was allerdings nur einen
geringen Einfluss auf die Prognose bezüglich des Überlebens
zu haben scheint.
Der Nutzen einer adjuvanten Therapie wurde bei BorderlineTumoren bislang nicht gezeigt.
Die Nachbeobachtung bei Borderline-Tumoren muss den
zeitlichen Verlauf der Erkrankung berücksichtigen und sollte
deshalb über mindestens 10-15 Jahre erfolgen.
MALIGNE KEIMZELLTUMOREN
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Ziel der chirurgischen Therapie ist neben der histologischen
Typisierung die komplette Tumorresektion, die adäquate
Stadieneinteilung unter Erhalt der Fertilität bei unauffälligem
verbleibendem Genitale.
•
Der Nutzen der systematischen Lymphonodektomie
unauffälligen Lymphknoten ist nicht belegt.
bei
MALIGNE KEIMZELLTUMOREN
Update Juni 2011
Update Juni 2009
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
Im Stadium IA eines Dysgerminoms oder unreifen Teratoms G1
ist in der Regel keine Chemotherapie indiziert.
•
Ab dem Stadium > FIGO IA ist eine cisplatinhaltige
Chemotherapie erforderlich, die risikoadaptiert aus zwei bzw.
drei Zytostatika besteht und 2-4 Kurse umfasst.
•
Die Chemotherapie hat in jedem Fall Platin und Etoposid zu
enthalten. Als dritte Substanz kommen Bleomycin oder
Ifosfamid infrage.
•
Bei weit fortgeschrittenen Tumoren ist eine Chemotherapie
geeignet, die Fertilität zu erhalten. Die Resektion des
Tumorrestes und residualer Metastasen ist nach Abschluss von
3 bzw. 4 Zyklen der Chemotherapie zu planen.
Keimstrangstroma-Tumoren
Update Juni 2011
Update Juni 2009
•
Standard ist operatives Staging (untere mediane
Laparotomie, Zytologie, Entfernung des Tumors
durch Adnektomie, Exploration des Abdomens).
•
Bei
Tumoren
mit
malignem
Potential
(Granulosazelltumor,
Sertoli-Leydigzell-Tumor
G2/G3 oder Steroidzell-Tumor NOS): definitives
operatives Staging analog Ovarialkarzinom.
Der Nutzen der systematischen Lymphonodektomie
bei unauffälligen Lymphknoten ist nicht belegt.
© Kommission Ovar
der AGO e.V.
•
•
Der Nutzen einer adjuvanten Strahlen-, Chemo- oder
endokrinen Therapie bei kompletter Operation ist
nicht belegt und wird kontrovers diskutiert.
•
Bei Belassen des Uterus Hysteroskopie und Abrasio
empfohlen (zum Ausschluss einer Endometriumhyperplasie oder eines Endometriumkarzinom).