Laborinformationsblätter

Transcription

Labor Schottdorf MVZ GmbH
Laborinformation
Übersicht empfehlenswerter Tumormarker
CEA
SCC
TPA
SCC
CEA
AFP
Calcitonin
Kehlkopf
CYFRA
21-1
Lunge
NSE
CEA
SCC
CA 72-4
TPA
CEA
CA 19-9
AFP Leber
CA 19-9
NSE
Ovar
Prostata
S-100 Protein
AFP
ß-HCG
TPA
Chorion
ß-HCG
AFP
HE4
ß-HCG
CA 125 CA 19-9
CA 72-4
Uterus
SCC
Cervix
(nicht Seminom)
PLAP
Teratom
Magen
TPA
NMP 22 Blase
CYFRA 21-1 (im Urin!)
AFP
ß-HCG
CEA
CA 19-9
Dickdarm
Niere
PSA
CEA
CEA
CA 72-4
TPA
CA 19-9 CEA
Pankreas
Gallenwege
CA 19-9
CEA
CA 15-3
CEA
TPA
NSE
Neuroendokrine
Tumore (Apudome) Chromogranin A
Pro GRP
SCC Oesophagus
TPA
Mamma
(nur bei Kleinzellern)
CEA
TPA
Schild- Calcitonin
CEA
drüse Thyreoglob.
HNO-Tumore
Knochen
Hoden
(Seminom)
Lymphom/
Plasmazytom
Haut
CEA
CA 15-3
CA 125
CEA, AFP
CA 15-3
CA 72-4
TPA
Knochen-AP
Osteocalcin
(BAP)
-Mikroglobulin
Thymidinkinase
LDH
Marker erster Wahl
Marker zweiter Wahl
Markereinsatz möglich
Urheberrechtlich geschützt. Vervielfältigung und Nachdruck nur mit ausdrücklicher Genehmigung zulässig.
Stand 06 2014
Laborinformation Nr. 1
Tuberkulose
Diagnostik und häufige Fragestellungen
Erreger:
Mykobakterien des MTB-Komplex (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. microti, M. canetti)
Übertragung: hauptsächlich aerogen, mittels kleinster erregerhaltiger Tröpfchen, z. B. durch Husten, Niesen, Sprechen,
medizinischen Maßnahmen an den Atemwegen
Formen:
pulmonal (offen/geschlossen), extrapulmonal (jedes Organ möglich), Miliartuberkulose (generalisiert)
Symptomatik: subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Schwäche
evtl. unspezifische Entzündungszeichen (z. B. BSG↑), in 15% der Fälle keine Symptome
Labordiagnostische Methoden (Weitere Hinweise zu den Untersuchungsmaterialien im Leistungsverzeichnis)
Methode
Bakteriologische Untersuchung
(Kultur und Mikroskopie)
1)2)
IGRA
(Interferon
y Release
Assay)
Quantiferon
TB Gold
T-Spot TB
Mykobakterien-PCR
(MTB-Komplex)
Material
Sputum, Bronchialsekret,
BAL, Magensaft, Urin, Blut,
Liquor, Stuhl, Biopsien,
Punktate, Knochenmark
Je 1 ml Blut
(bis zur Füllmarke)
in 3 Spezialröhrchen
10 ml Heparinblut
Sputum, BAL, Liquor,
Punktate, Magensaft, Urin
Anmerkungen
Goldstandard, sensitivstes Verfahren bei Verdacht auf
Tuberkulose, ggf. mehrwöchige Bebrütungszeit
Resistenztestung aus Kultur möglich, weist auch atypische
Mykobakterien nach
Ausschlussdiagnostik;
Präanalytik unbedingt beachten! Bebrütung innerhalb von
16 h, aufrecht stehend, kontinuierlich für 16-24 h bei 37°C.
Modalitäten ggf. mit dem Labor vorab klären (Bebrütung im
Labor möglich). Entnahmezeitpunkt und Bebrütungszeit auf
dem Materialbegleitschein vermerken.
Ausschlussdiagnostik; eilige Einsendung an das Labor
Schnellerer, aber weniger sensitiver Nachweis als die
Kultur, keine Erfassung atypischer Mykobakterien
1) Vorteile der IGRAs gegenüber dem Tuberkulin-Hauttest (THT): kein Booster-Effekt, keine Störung durch frühere BCGImpfung, höhere Spezifität bei verbesserter Sensitivität, für Meldung als Berufskrankheit erforderlich
2) Als Kassenleistung z. Z. nur abrechnungsfähig vor Therapie mit Medikamenten, die vor Anwendung einen TB-Ausschluss
(latent oder aktiv) erfordern, bei HIV-Infektion, Dialyse oder Organtransplantation.
Diagnostik nach Fragestellungen
V. a. behandlungsbedürftige, aktive Tbc
(z. B. bei therapierefraktärer Pneumonie,
Husten/Fieber unklarer Ätiologie)
Tuberkulose Ausschluss
vor immunmodulatorischer Therapie
(lt. DZK-Empfehlungen)
Postexpositioneller Ausschluss einer
Tuberkulose-Infektion
Anamnese, klin. Untersuchung, Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggf. CT-Thorax,
ggf. Bronchoskopie
Labor: Mikroskopie, Kultur mit Resistenztestung, evtl. PCR
1) Anamnese
Immunsuppression, frühere Infektion, Impfstatus, TB-Kontakte/Herkunft,
Vorbefunde (THT, IGRA, Röntgen-Thorax)
2) Ausschluss einer latenten Tuberkulose (LTBI) mittels
Interferon y Release Assay (IGRA)
Weiteres Vorgehen nach Ergebnis des IGRAs
(Hinweis: unter Immunsuppression eingeschränkt aussagefähig)
i.d.R. keine Chemoprävention erforderlich
negativ
chemopräventive Therapie nach Ausschluss einer
positiv
behandlungsbedürftigen aktiven Tuberkulose
nicht auswertbar zunächst Test aus neuer Probe wiederholen (evtl. mit
alternativem IGRA), wenn erneut nicht auswertbar,
Tuberkulin-Hauttest durchführen
3) Umfassende Aufklärung über erhöhtes TB-Risiko und regelmäßige
Abfrage tuberkulosetypischer Symptome
Altersentsprechenden Algorithmus der aktuellen DZK-Empfehlungen für Umgebungsuntersuchungen beachten (www.pneumologie-de)!
Definiton der Resistenzen lt. WHO:
Mono-Resistenz
Polyresistenz
Multi-drug-resistant
tuberculosis
(MDR-TB)
Extensively drugresistant tuberculosis
(XDR-TB)
gegen ein einziges Antituberkulotikum
Gegen mehr als ein Antituberkulotikum,
nicht Isoniazid und Rifampicin gleichzeitig
Mindestens Resistenz gegen die zwei
Erstrangmedikamente Isoniazid und
Rifampicin
MDR + Resistenz gegen ein Fluorchinolon
und mindestens ein injizierbares Zweitrangmedikament (Amikacin, Capreomycin,
Kanamycin)
Antituberkulotische Therapie:
→ detaillierte Therapieregimes in den DZK-Empfehlungen
Standardtherapie: 4 Mon. Isoniazid, Rifampicin,
Pyrazinamid, Ethambutol
+ 2 Mon. Isoniazid, Rifampicin
Eine Tuberkulose-Therapie sollte von diesbezüglich erfahrenen Ärzten durchgeführt werden, da zu den Risikofaktoren für eine Infektion mit resistenten Mykobakterien neben Kontakt mit resistentem Tuberkulosefall und Herkunft
aus einem Land mit hoher MDR-TB-Prävalenz - eine vorangegangene nicht-effektive antituberkulöse Behandlung bzw.
Therapieversagen zählen. Mittlerweile gibt es über die
WHO-Definition hinaus Fälle mit „totally-drug-resistant“
(TDR/ XXDR) -Tuberkulose (gegen alle getesteten Medikamente resistent).
Stand 11 2014
Tuberkulose
Algorithmen zur Umgebungsuntersuchung
Zentrifugale Umgebungsuntersuchung
(lt. Deutschem Zentralkomitee zur Bekämpfung der
Tuberkulose [DZK]) bei:
a) Tuberkulose des Respirationstrakte (mikroskopischer
Nachweis säurefester Stäbchen in respiratorischen
Sekreten, kultureller / molekularbiologischer Nachweis von
M. tuberculosis-Komplex in respiratorischen Sekreten bei
unbekanntem Ergebnis der mikrobiologischen Diagnostik)
b) wenn der Indexfall als Infektionsquelle einer weiteren
Tbc-Erkrankung gelten kann
c) wenn das Obduktionsergebnis auf eine Gefährdung
hinweist
Bei anderen Tuberkuloseformen gehen die aktuellen Empfehlungen selbst bei Erregerausscheidung nicht von einer
realistischen Ansteckungsgefahr aus.
unauffällig
Kinder < 5 Jahre
Gesonderte Hinweise in den DZK-Empfehlungen gibt es z.B. für
Gemeinschafts-/Betreuungseinrichtungen, Betriebe, Beschäftige im
Gesundheitswesen, Justizvollzugsanstalten, Nutzer von öffentlichen
Verkehrsmitteln und Ausbrüchen. Bei berufsbedingten Expositionen sollte unbedingt der Betriebsarzt hinzugezogen werden und ggf.
auch an eine Meldung als Berufserkrankung gedacht werden.
Tuberkulin-Hauttest (IFN-g-Test)
Röntgen-Thorax (TRU)
auffällig
Wer?
• Personen mit engem Kontakt zum Indexfall während des infektiösen
Stadiums (Hustenbeginn/in den letzten 2-6 Mon. vor Diagnose)
• Definition „enger Kontakt“ (Schwellenwert):
Indexpatient mit positiver Mikroskopie:
mehr als 8 h Aufenthalt im selben Raum.
Indexpatient mit negativer Mikroskopie/positiver Kultur:
mehr als 40 h Aufenthalt im selben Raum.
• Übertragungen bei kurzer, jedoch intensiver Exposition
(z. B. Tanzen, Kampfsport, med. Eingriffe) nicht ausgeschlossen
Induration > 5 mm
nein
IFN-g-Test positiv
nein
Klinische Untersuchung
Erneut THT (IFN-g-Test)
nach 8² Wochen + Untersuchung
negativ
Induration > 5 mm oder IFN-g-Test positiv
Chemoprävention (+ TRU + Untersuchung nach 3 Monaten)
ja
Ggf. TRU nach Abschluss
nein
Chemoprophylaxe
beenden
Fortführung der Chemoprophylaxe als Chemoprävention
unauffällig
Diagnostik
TRU
auffällig
positiv
Gefahr der frühen Generalisation mit schweren Erkrankungsformen wie z. B. tuberkulöse Meningitis, Miliartuberkulose!
Antituberkulotische Therapie
Tuberkulin-Hauttest (IFN-g-Test)
Kinder 5 bis < 15 Jahre
Induration > 5 mm
nein
Erneut THT/IFN-g-Test nach
8 Wochen +
ja
IFN-g-Test positiv
nein
ja
Röntgen-Thorax
auffällig
Diagnostik
Induration > 5 mm oder
IFN-g-Test positiv?
ja
unauffällig
negativ
Chemoprävention
nein
Röntgen-Thorax
nach Abschluss
Keine weiteren Maßnahmen
positiv
Antituberkulotische
Therapie
IFN-g-Test 8 Wochen nach letztem Kontakt
Kontaktperson ab 15 Jahren
negativ
Bei erhöhtem Risiko zusätzlich oder ggf. bei
Erwachsenen > 50 Jahre statt IFN-g-Test
(optional) unverzüglich Röntgen-Thorax
positiv
Beratung, keine weiteren Maßnahmen
Röntgen-Thorax + Untersuchung
unauffällig
auffällig
negativ
Diagnostik
positiv
Chemoprävention
ja
Röntgen-Thorax
nach Abschluss
Antituberkulotische
Therapie
nein
Beratung, TRU-Kontrolle
binnen 1 Jahres
unauffällig
Quelle: nach Diel R. et al.: „Neue Empfehlungen für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose“, Pneumologie 2011, 65:359-378, www.Pneumologie.de
Keine weiteren
Maßnahmen
Stand 11 2014
Arthritiden 1
Einteilung
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen
umfassen Erkrankungen unterschiedlicher Genese und dem gemeinsamen Merkmal einer entzündlichen Reaktion an Gelenken und/ oder Knochen. Häufig handelt es sich um Multisystemerkrankungen mit Beteiligung des
Bindegewebes innerer Organe (Gefäße, Herz, Lunge, Auge, Haut u. a.).
Stand 01 2010
Arthritiden 2
Klinik und Labordiagnostik
Basisdiagnostik und Screening: BSG, CRP, großes Blutbild, Elektrophorese, RF-IgM, CCP-Ak, ASL quant., ANA, HLA-B27, Urin-Status
Erkrankung
Infektiöse Arthritis
Akute bakterielle
(septische) Arthritis
Gelenk-, Knochentuberkulose
Lyme-Arthritis (Borrelien)
Lues
Infekt-reaktive Arthritis
Akutes rheumatisches
Fieber
Klinik
Laborparameter
Material
hochfieberhafte Monarthritis, purulenter
Erguss
chronisch destruierende Arthritis, bevorzugt
Befall tragender Gelenke: Wirbel, Hüftgelenke, Knie. Tuberkulöse Spondylarthritis
kombiniert mit tuberkulöser Osteomyelitis
der Brustwirbelsäule
wandernde Oligoarthritis, asymmetrischer
Befall, am häufigsten große Gelenke betroffen (Knie, Sprunggelenke, Ellenbogen,
weiterhin Finger- u. Kiefergelenke), massiver Erguss
Osteochondritis und Perichondritis mit
typischen Deformitäten bei Lues connata
(sehr selten)
Erregeranzucht
Gelenkpunktat,
Blutkultur, Eiter
Heparinblut (T-Spot) /
Spezialröhrchen (QFT)
wandernde Polyarthritis, kardiale und ZNSBeteiligung (Chorea minor), subkutane
Knötchen
Reaktive Arthritis bei Urogenital- und
Darminfektionen
meist Oligoarthritis großer Gelenke im
Gefolge eines enteralen oder urogenitalen
Infektes (1-4 Wochen), ggf. kombiniert mit
Urethritis und Uveitis (Reiter-Syndrom)
Begleitarthritis bei viralen
Erkrankungen
meist transiente Mitbeteiligung von Gelenken im Rahmen akuter Virusinfektionen,
chron. Arthritiden bei chron. Virushepatitis B
und C
Spondylarthropathien
Spondylitis ankylosans
(M. Bechterew)
Psoriasisarthritis
Beginn meist als Sacroileitis, im Verlauf
zunehmende Wirbelsäulen- und Thoraxversteifung, Augen- (Uveitis) und Herzbeteiligung (AV-Block)
breites Spektrum unterschiedlicher Manifestationen an verschiedenen Gelenken möglich, geht in 15-20% der Fälle einer Psoriasis voraus
Befall verschiedener Gelenke möglich,
Aktivität korreliert oft mit Diarrhoe, meist
keine erosiven Veränderungen
T-Spot-TB oder Quantiferon-TB Gold
Erregeranzucht
Mykobakterien-PCR
Borrelien-Serologie
Gelenkpunktat
Biopsiematerial
Serum
Borrelien-PCR*
Gelenkpunktat
Lues-Serologie
Serum
Nachweis ß-hämolysierender Streptokokken der Serogruppe A+C
Antistreptolysin, Anti-DNAse B, AntiHyaluronidase
Antikörper gegen Chlamydia trachomatis, Yersinien, Campylobacter,
Salmonellen, Shigellen
Nachweis enteropathogener Erreger
Nachweis von Erregern urogenitaler
Infektionen (Gonokokken, Mykoplasmen/ Ureaplasmen, Chlamydia
trachomatis)
HLA B27 (ca. 70% positiv)
serologische Diagnostik: Parvo B19,
Hepatitis B und C, EBV, CMV, Dengue
u.a.
Tonsillenabstrich, Eiter
HLA-B27 (> 90 % positiv)
EDTA-Blut
Serum
Serum
Stuhl
Urogenitalabstrich, Urin
EDTA-Blut
Serum
keine spezifische Labordiagnostik
HLA-B27 (ca. 70% positiv)
EDTA-Blut
Serum
Zoeliakie
x-ANCA, Becherzell-Ak,
Ak gegen exokrines Pancreas,
Saccharomyces cerevesiae-Ak
Calprotectin
Transglutaminase-Ak, Gliadin-Ak
M. Whipple
PCR auf Tropheryma whipplei*
Darmschleimhautbiopsie
RF-IgM, CCP-Ak, MCV-Ak
Serum
ANA, ENA, dsDNS-Ak, ANCA, zirkulierende Immunkomplexe, Komplement C3 und C4
Serum
Harnsäure
Serum
Harnsäurekristalle
Gelenkpunktat
Kalziumpyrophosphatkristalle
Gelenkpunktat
Arthritis bei chronischentzündlichen Darmerkrankungen
Colitis ulcerosa/ M.
Crohn)
Systemische entzündliche Erkrankungen
Rheumatoide Arthritis
Morgensteifigkeit der Gelenke, symmetrische Polyarthritis, primäre Lokalisation:
Hand- und Fingergelenke, Rheumaknoten,
erosive Arthritis, gelenknahe Osteoporose
Arthritis bei Kollagenosen
meist nicht erosive Oligo- oder Polyarthritis
und Vaskulitiden
mit wechselndem Gelenkbefall
Kristallarthropathien
Arthritis urica (Gicht)
Pyrophosphat-Arthropathie
(Pseudogicht)
Gichtanfall: meist Monarthritis im Großzehengrundgelenk mit Rötung und schmerzhafter Schwellung
chronische Gicht: asymmetrische Arthritis
mit periartikulären Tophi
akuter Anfall gichtähnlich, am häufigsten
Knie-, Schulter- u. Handgelenke befallen
oft bei bereits bestehender Osteoarthrose
und Chondrokalzinose, schwerer destruierender Verlauf
Stuhl
Serum
* Untersuchungen sind keine oder stark eingeschränkte Kassenleistung
Stand 07 2014
Autoimmundiagnostik 1
Kollagenosen
Autoimmundiagnostik
weitere Parameter
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Differentialdiagnose
Organsystem
Kollagenose-Screen.
SLE
Albumin/Urin
subkutaner LE
Sjögren-Syndrom
Kryoglobuline
MCTD/Sharp-Syndrom
Albumin/Urin
CREST-Syndrom
Kälteaggl., Immunfixation
Sklerodermie
Albumin/Urin
Polymyositis
Tumorsuche
Dermatomyositis
Albumin/Urin
rheumatoide Arthritis
Vaskulitiden
PR-3, MPO-Ak, Albumin/Urin
M. Wegener
PR-3-Ak, SDS-PAGE
rapid progressive GN
Albumin/Urin, SDS-PAGE
Raynaud-Syndrom
Kälteaggl., Immunfixation
primär biliäre Zirrhose
AMA-M2-Ak
autoimmune Hepatitis
LKM-1-Ak, LP-Ak
primär skleros. Cholangitis
Becherzell-Ak
Marker 1. Wahl
Marker 2. Wahl
betroffenes Organsystem
Marker bei autoimmun-vermittelter Gerinnungsstörung
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CR
Autoantikörper
Aktin-Ak
AMA
ANA-IFT
c-ANCA
p-ANCA
Cardiolipin-Ak
CCP-Ak
Centromere-Ak
dsDNS-Ak
Fibrillarin-Ak
Jo-1-Ak
Ku-Ak
LKM-Ak
LP-Ak
Lupus Antikoagulans
Mi-2-Ak
MPO-Ak
PM-Scl-Ak
PR-3-Ak
RF-IgM
Ribosomen-Ak
RNA-Polymerasen-Ak
Scl-70-Ak
Sm-Ak
SS-A-Ak
SS-B-Ak
To-Ak
U1-n-RNP-Ak
MC
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häufig
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weniger häufig
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Autoantikörper und Krankheitskorrelation
Stand 07 2014
Laborinformation 6
Autoimmun-Erkrankung 2
Organspezifische Autoimmunität
ZNS
Paraneoplast. Syndrom
Neuronale Ak,Hu-,Ri-,
Yo-Ak,MA2-Ak,CV2-Ak,
Amphiphysin-Ak
ZNS
Enzephalitis
Guillain Barre S.
AMPA-Rezeptor-Ak,
NMDA-Rezeptor-Ak
Gangliosid-Ak
Polyneuropathie
IgM-Gammopathie
MAG-Ak
Speicheldrüsen
Sjoergren-Syndrom
ANA, SS-A-, SS-B-Ak
Auge
Neuromyelitis optica
Sjögren Syndrom
Uveitis
Aquaporin4-Ak
ANA, SS-A-, SS-B-Ak
ANCA, ANA
Nase
M. Wegener
ANCA, PR3-Ak
Neben-Schilddrüse
Hypoparathyreoidismus
Parathyreoidea-Ak
Mund
Pemphigus
Pemphigoid
Desmosomen-Ak
Basalmembran-Ak
Ösophagus
Kollagenose
CREST-Syndrom
ANA, Scl70-Ak
Centromer-Ak
Schilddrüse
M. Basedow
Hashimoto-Thyreoiditis
TRAK
TPO-Ak
Haut
Pemphigus
Pemphigoid-Ak
Desmosomen-Ak
Haut-Basalmembran
Lunge
Kollagenose, M. Wegener
Lungenfibrose
ANA, ANCA, PR3-Ak
t-RNS-Synthetase-Ak
Muskel
Myasthenie
Lambert-Eaton-Syndrom
Myotonie
Dermatomyositis
AChRA, MuSK, Titin-Ak
Ca-Kanal-Ak
K-Kanal-Ak
ANA, Myositis-Blot
Leber
Autoimmunhepatitis
ANA, GMA, Aktin-Ak,
LKM, LP-Ak
Gallenwege
AMA, Centromer-Ak
Primär biliäre Zirrhose
Primär skleros. Cholangitis x-ANCA, PR3-Ak
Magen
Gastritis Typ A
Darm
Colitis ulcerosa
M. Crohn
Niere
Kollagenose
Vaskulitis
Glomerulonephritis
M. Wegener
Nebenniere
NNR-Insuffizienz
PCA,
Intrinsic-Faktor-Ak
ANCA, Becherzell-Ak
Pankreas exokrin-Ak,
ASCA
ANA
ANCA,MPO-Ak
GBM-Ak,PhospholipaseA2-Rezeptor-Ak
ANCA,PR3-Ak
NNR-Ak
Pankreas
Diabetes mellitus
Pankreatitis autoimmun
Darm
Gluten-Enteropathie
ICA, IA-2-Ak, ZnT8-Ak
GAD-2-Ak, Insulin-Ak
Carboanhydrase-Ak
TTG-IgA, Gliadin-Ak
Endomysium-IgA
Ovar
Sterilität, Amenorrhoe
Polyendokrinopathie-S.
Ovar-Ak
Ovar-Ak, NNR-Ak
Thrombozyten
Thrombozytopenie
TT Purpura
Thrombozyten-Ak
ADAMTS-13-Ak
Erythrozyten
Anämie hämolytisch
Coombs-Test dir./indir.
Testis
Sterilität
Polyendokrinopathie-S.
Testis-Ak
Testis-Ak, NNR-Ak
Stand 07 2014
ADH abhängige Störungen des
Wasser- und Elektrolythaushaltes
Das Antidiuretische Hormon (ADH), synonym: Arginin-Vasopressin (AVP), ist ein Peptidhormon des Hypophysenhinterlappens.
Es entsteht durch Spaltung eines Prohormons in die Peptide ADH, Neurophysin II und CT-proVasopressin (CT-proAVP, Copeptin). ADH stimuliert die Wasserrückresorption in den distalen Tubuli und den Sammelrohren der Niere. Typische Krankheitsbilder sind der Diabetes insipidus (ADH-Mangel oder verminderte Wirkung) und das Syndrom der inadäquaten ADHSekretion (siehe Tabelle).
Als Marker für die Beurteilung der ADH-Sekretion eignet sich das wesentlich stabilere CT-proVasopressin, das in äquimolarer Menge sezerniert wird. Die Beurteilung sollte immer im Zusammenhang mit der Plasmaosmolalität und des SerumNatriums erfolgen. Weiterhin sinnvoll sind Bestimmungen der Urinosmolalität und des Urin-Natriums. Interpretationshilfen und
Algorithmen zur Stufendiagnostik sind in den unteren Abbildungen dargestellt.
Diabetes insipidus:
Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH):
Verminderte Fähigkeit der Nieren, bei Wasserentzug konzentrierten Harn zu produzieren.
Ein Mangel an ADH (zentraler Diabetes insipidus) bzw. ein
fehlendes Ansprechen der Niere auf ADH (renaler Diabetes
insipidus) führen zu einem starken Wasserverlust mit der
Folge einer hypertonen Dehydratation.
Synonym: Schwartz-Bartter-Syndrom.
Bezogen auf die Blutplasma-Osmolalität ist die Ausschüttung
von ADH unangemessen hoch. Daraus resultieren eine
gesteigerte Wasserretention und eine Verdünnungshyponatriämie (hypotone Hyperhydratation). 80% der Fälle sind paraneoplastisch bedingt (v.a. beim kleinzelligen Bronchial-Ca).
SIADH
Diabetes insipidus centralis
Diabetes insipidus renalis
Pathophysiologie
unangemessen hohe ADHSekretion
unzureichende ADH-Sekretion
ADH-Rezeptordefekt
Ätiologie
meist paraneoplastisch
idiopathisch (ca. 1/3 der Fälle);
sekundär bei Tumoren, nach
Schädel-Hirn-Traumata oder
Infektionen des ZNS
erblich (X-chromosomal- oder
autosomal-rezessiv);
erworben bei Nierenerkrankung
Klinik
Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Muskelkrämpfe,
evtl. neurologische Symptome
deutlich gesteigerte Urinmenge,
starkes Durstgefühl, deutlich erhöhte Trinkmenge
Plasma/
Serum:
CT-proVasopressin↑,
+
+
Na ↓, K ↓, Osmolalität ↓
CT-proVasopressin↓,
+
Na ↑, Osmolalität ↑
Urin:
Na ↑, Osmolalität ↑↑
Labor
+
Weitere Diagnostik
+
CT-proVasopressin ↑,
+
Na ↑, Osmolalität ↑
+
Na ↓, Osmolalität ↓↓
Na ↓, Osmolalität ↓↓
Desmopressin-Test:
Urin-Osmolalität steigt an
Desmopressin-Test:
Urin-Osmolalität unverändert
weitere
Diagnostik
empfohlen
Material:
CT-proVasopressin
Osmolalität im Plasma
+
+
Na , K
EDTA-Blut
EDTA-Blut
Serum
Osmolalität im Urin
+
Na im Urin
Urin
Urin
1) Gebrauchsanweisung CT-proAVP Brahms/Thermo Scientific 2012
Stand 04 2015
Lyme-Borreliose
Labordiagnostik
Die Lyme-Borreliose ist eine durch die Spirochäte Borrelia
burgdorferi hervorgerufene und die häufigste durch Zecken
übertragene Infektionskrankheit. Sie ist eine Multisystemerkrankung, die mehrere Stadien durchlaufen kann.
Epidemiologie
Die drei häufigsten in Europa verbreiteten Unterarten der Gattung Borrelia burgdorferi sensu lato sind Borrelia afzelii (ca.
40%), Borrelia garinii (ca. 40%) sowie Borrelia burgdorferi
sensu stricto (ca. 20%). Borrelia spielmanii wurde kürzlich als
neue Art beschrieben.
Borrelien werden durch Zecken der Gattung Ixodes (In Europa:
Ixodes ricinus – Gemeiner Holzbock) übertragen. In Deutschland sind adulte Zecken im Durchschnitt zu 20%, Nymphen zu
10% und Larven nur zu etwa 1% infiziert. Die Übertragung
erfordert einen längeren Saugakt (ca. 12-24 h). Nach bisherigen Erkenntnissen führt ein Zeckenstich bei 1,5 – 6% der
Betroffenen zur Infektion (einschließlich der klinisch inapparenten Fälle); bei 0,3 – 1,4% ist mit einer manifesten Erkrankung
zu rechnen. Erfolgt der Stich durch eine infizierte Zecke, erhöht sich die Übertragungswahrscheinlichkeit auf über 20%.
In Endemiegebieten sind bei bis zu 25% der Bevölkerung, bei
Risikogruppen (Forstarbeiter, Jäger) bis zu 40% Borrelien-Ak
nachweisbar. Viele Zeckenstiche bleiben unbemerkt. Die Infektion hinterlässt keine Immunität, Reinfektionen sind möglich.
Labordiagnostik
 Antikörpernachweise:
- Borrelien-Ak IgG und IgM (LIA) im Serum als Suchtest
- Borrelien-Ak IgG und IgM (Immunblot) im Serum als Bestätigungstest
- Borrelien-spezifischer Antikörperindex im Liquor/Serum-Paar
bei V. a. Neuroborreliose
 Erregernachweis mittels PCR in Hautbioptat*, Synovialflüssigkeit oder -gewebe* und Liquor
 ELISPOT Borrelien* im Heparinblut
 Untersuchung der Zecke auf Borrelien mittels PCR*
*Keine Kassenleistung!
Hinweise zu den Untersuchungen
Antikörpernachweise
Borrelien-Ak IgM werden in der Regel 2-6 Wochen nach
Zeckenstich positiv und persistieren 3-6 Monate; in Einzelfällen
längere Persistenz (bis zu 3 Jahren) möglich. Prädominanz im
Stadium I.
Borrelien-Ak IgG erscheinen durchschnittlich nach 4-8 Wochen. IgG-Ak gegen VLsE sind jedoch gelegentlich schon vor
dem Auftreten von IgM nachweisbar. Prädominanz bei längerer Krankheitsdauer. Persistenz über Jahrzehnte möglich, bei
Kindern oft schnellerer Abfall.
Als Suchtest wird im Labor ein Lumineszenzimmunoassay
(LIA) verwendet, positive oder grenzwertige Ergebnisse werden mit einem Immunblot bestätigt. Bei zweifelhaften Ergebnissen sollte der Befund innerhalb von 2 Wochen kontrolliert
werden. Serologische Verfahren eignen sich nicht zur Kontrolle
des Therapieerfolges.
PCR
Sensitivität im Hautbioptat (Erythema migrans, Acrodermatitis)
und in Synovialflüssigkeit oder -gewebe (Lyme-Arthritis) ca.
50-70%, im Liquor (bei akuter Neuroborreliose) nur ca. 1030%.
ELISPOT Borrelien
Nachweis der Interferon-gamma Freisetzung von Lymphozyten
nach Stimulation mit Borrelien-Antigenen. In Einzelfällen positive Reaktion noch vor der Bildung von IgM. Der ELISPOT wird
im Vergleich zu IgG-Antikörpern wahrscheinlich früher negativ
(nach ca. 6 Monaten bis 1 Jahr). Neues Verfahren mit noch
begrenzter Datenlage.
Untersuchungen bei V. a. Neuroborreliose
Der Nachweis eines erhöhten Liquor/Serum-Antikörperindex
(>1,5) gilt als das sensitivste Testverfahren (50-70%), die
Sensitivität der PCR ist deutlich geringer.
Weitere Befunde: Zunahme der Liquorzellzahl auf einige Hundert/µl mit mononukleärem Zellbild und Erhöhung der Immunglobuline im Liquor (IgG, IgA und IgM: sogenannte Dreiklassenreaktion).
Stadien, Klinik und Antikörpernachweis der Borreliose
Latenz
Stadium 1
Stadium 2
Stadium 3
Tage bis Wochen
bis zu 1 Jahr
Jahre bis Jahrzehnte
Lymphadenosis cutis
Akrodermatitis chronica
benigna
atrophicans
Organsystem
Haut
(Erreger überwiegend
Erythema migrans
Borrelia afzelii)
Lyme-Arthritis
Gelenke
Nervensystem
(Erreger überwiegend
Borrelia garinii)
(meist ein großes Gelenk, Knie
oder Sprunggelenk betroffen)
Akute Neuroborreliose
meist mit Fazialisparese
(häufig bei Kindern)
Lymphozytäre Meningoradikulitis Bannwarth
Chronische Enzephalomyelitis
Abduzens- oder Fazialisparese
Lyme-Karditis, AV-Block
Herz
Myoperikarditis
Antikörper positiv in %
Borrelien-IgG
10 - 50
50 - 100
90 - 100
Borrelien-IgM
50 - 90
15 - 70
3-7
Stand 06 2008
Antiphospholipid-Syndrom
Definition und Krankheitsbild
Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eine Autoimmunerkrankung, die mit venösen und arteriellen Thrombosen, Spontanaborten und
Schwangerschaftskomplikationen einhergeht. Die Erkrankung tritt isoliert als primäres APS oder als Begleiterkrankung (sekundäres APS)
anderer Autoimmunerkrankungen (vor allem beim systemischen Lupus erythematodes, seltener bei M. Crohn, Immunthrombozytopenie,
chronischer Polyarthritis, Vaskulitis) auf. Ein APS ist bei Frauen häufiger als bei Männern.
Krankheitsursache sind so genannte Antiphospholipid-Antikörper, die an Komplexe aus negativ geladenen Phospholipiden und Proteinen
(Cardiolipin, ß2-Glykoprotein-1, Phophatidylserin oder Prothrombin) binden. Diese Antikörper führen in vitro zu einer Verlängerung der
PTT, sind jedoch in vivo nicht mit einer Blutungsneigung sondern im Gegenteil mit einer Thromboseneigung verbunden.
Es muss zwischen Patienten mit eindeutigem APS und solchen unterschieden werden, bei denen nur vorübergehend Anti-Phospholipid-Ak
nachweisbar sind (z.B. bei viralen oder bakteriellen Infektionskrankheiten). Bei Kindern werden diese Antikörper Infektions-assoziiert relativ
häufig gefunden, Patienten mit Malignomen können ebenfalls Anti-Phospholipid-Ak entwickeln.
Die Diagnose stützt sich daher auf die Klinik und den labordiagnostischen Nachweis (siehe Tabelle); letzterer sollte bei mindestens zwei
Untersuchungen im Abstand von mindestens 12 Wochen positiv sein.
Der labordiagnostische Nachweis umfasst Cardiolipin-Ak, ß2-Glykoprotein-1-Ak (ß2-GP1-Ak) und die unten aufgeführten gerinnungsphysiologischen Teste auf Lupus-Antikoagulans.
Tab.: Diagnosekriterien für das APS
Klinische Symptome
- venöse oder arterielle Thrombose
- intrauteriner Fruchttod nach der 10. SSW
eines morphologisch normalen Fetus
- Frühgeburt wegen (Prä-)Eklampsie oder
Plazentainsuffizienz vor der 34. SSW
- drei oder mehr Spontanaborte vor der
10. SSW, die durch andere Ursachen
nicht erklärbar sind
Laborkriterien
- Lupus antikoagulans
- Cardiolipin-Ak*
- ß2-Glykoprotein-1-Ak*
*IgG oder IgM, mittlerer oder
hoher Titer
Klinische Symptome bzw. Indikationen
Rezidivierende, ungeklärte Thrombosen
Venenthrombose
Beinvenen, Armvenen, Vena cava inferior, Nierenvene,
Budd-Chiari-Syndrom, Sinusvenenthrombose
Lungenembolie, Nierenvenenthrombose
Arterienthrombose
ZNS: Schlaganfall, transitorische ischämische Attacken
Augenarterienthrombose
Koronarien: Herzinfarkt
Extremitäten: AVK
Schwangerschaftskomplikationen
rezidivierende Spontanaborte, intrauteriner Fruchttod,
Frühgeburt, Präeklampsie,
Wachstumsretardierung des Föten
Thrombozytopenie
meist gering ausgeprägte Thrombozytopenie
Unerklärbare Ergebnisse von Gerinnungstests
meist PTT-Verlängerung, selten niedriger Quick
Lupus erythematodes und andere Kollagenosen
Labordiagnostik
Gerinnungsphysiologischer Nachweis von Lupus-Antikoagulans (LA) = Nachweis der durch Anti-Phospholipid-Ak
verursachten Verlängerung der PTT
Darunter fallen folgende einzelne Gerinnungsuntersuchungen, die
zusammen durchgeführt und bewertet werden (nicht einzeln anforderbar):
Lupus sensitive PTT: Messung der PTT mit einem Reagenz, das
besonders empfindlich auf Lupus-Antikoagulans reagiert
LA Screening: basiert auf der dRVVT (diluted Russell´s Viper
Venom Time); der Test enthält wenig Phospholipide und ist deshalb sehr sensitiv gegenüber Lupus antikoagulans.
LA Bestätigungstest: Spezifitätsnachweis bei positivem Ergebnis
der Screeningteste. Durch Zusatz von Phospholipiden im Überschuss werden die Anti-Phospholipid-Ak im Patientenplasma
neutralisiert, dadurch verkürzt sich die PTT.
Als weiterer Bestätigungstest wird ggf. ein PTT-Mischversuch
(Mischung des Patientenplasmas mit einem Normalplasma) angeschlossen.
Ein APS ist anzunehmen bei Vorliegen eines der
genannten Symptome zusammen mit mindestens
einem Laborkriterium.
Labordiagnostischer Nachweis bei mindestens
zwei Untersuchungen im Abstand von
> 12 Wochen.
Cardiolipin-Ak (EIA)
Cardiolipin-Ak sind gegen den Komplex aus Cardiolipin und
2-Glykoprotein1 gerichtet.
Falsch positive Ergebnisse werden bei Infektionskrankheiten (z.B.
Lues, Hepatitis B, Helicobacter pylori-Infektion) und Malignomen
gefunden.
Bei Infektionen nachgewiesene Cardiolipin-Ak sind meist niedrig
konzentriert. 30 - 50% der Patienten mit mittleren und hohen Cardiolipin-AK-Titern zeigen klinische Symptome des APS.
Cardiolipin-Ak IgG
Cardiolipin-Ak IgG in hohen Konzentrationen sind sehr stark mit
einem Risiko für venöse Thrombosen und Lungenembolie assoziiert.
Cardiolipin-Ak IgM
Cardiolipin-Ak IgM sind weniger spezifisch und in niedriger Konzentration auch bei Gesunden vor allem nach Infektionskrankheiten
nachweisbar.

2-Glykoprotein1-Ak IgG/IgM (EIA)
Die Höhe der Antikörper korreliert eng mit dem Thromboserisiko bei
APS. Falsch positive Ergebnisse treten seltener auf als bei den
Cardiolipin-Ak.
2-Glykoprotein 1 hemmt die Bildung von Faktor Xa. Diese gerinnungshemmende Funktion wird durch 2-GP1-Ak gestört.
Anforderung und Material
Cardiolipin-Ak EIA
2-GP1-Ak EIA
Lupus-Antikoagulans
1 ml Serum
1 ml Serum
3 ml Citratplasma gefroren
Hinweise
1) Der Cardiolipin-Mikroflockungstest ist eine Zusatzuntersuchung zur Klärung der Therapienotwendigkeit und zur Verlaufskontrolle der Lues-Infektion. Für die Diagnostik eines APS ist
dieser Test zu unempfindlich.
2) Lupus-Antikoagulans u./o. Cardiolipin-Ak können im Zusammenhang mit einem sekundären APS bei Lupus erythematodes
auftreten und sind bei dieser Indikation als Zusatzuntersuchung
sinnvoll. Da aber nur ca. ein Drittel der Lupus-Patienten AntiPhospholipid-Ak bildet, sind sie als Suchtest nicht geeignet.
Als Screeningtest bei V.a. Kollagenose ANA anfordern!
Stand 07 2014
Chlamydia trachomatis
Erreger
Chlamydia trachomatis ist ein Gram-negatives Bakterium, dessen
Vermehrung obligat intrazellulär in Zylinderepithelzellen erfolgt.
Verschiedene Serotypen (A,B,C; D bis K; L1-3) rufen vor allem
Erkrankungen des Urogenitaltraktes und der Konjunktiven hervor
(siehe Tabelle). Die in Mitteleuropa auftretenden Infektionen werden fast ausschließlich von den C. trachomatis Serotypen D bis K
verursacht.
Klinische Bedeutung
Die genitale Chlamydieninfektion ist die häufigste sexuell übertragbare bakterielle Erkrankung. Unbehandelt persistieren die
Erreger über einen Zeitraum von mehreren Jahren (durchschnittlich 4 Jahre). Die Erkrankung verläuft bei 80% der infizierten Frauen und bei 50% der Männer asymptomatisch. Die in der Regel
leichte Symptomatik präsentiert sich bei Frauen als ungewöhnlicher vaginaler Ausfluss, Zwischenblutung, Blutung nach dem
Verkehr oder Dysurie, bei Männern als Harnwegsinfekt mit Ausfluss, gelegentlich als Prostatitis/ Epididymitis oder Proktitis. Bei
Frauen kann eine aszendierende Infektion über die Tuben zu
chronisch entzündlichen Veränderungen im kleinen Becken führen
(Pelvic Inflammatory Disease, PID). Die Infektion mit C. trachomatis ist die häufigste infektiöse Ursache für Infertilität.
Reaktive Arthritis und M. Reiter sind mögliche immunologisch
bedingte Folgeerkrankungen bei beiden Geschlechtern.
Eine Infektion mit C. trachomatis erhöht das Risiko für die Übertragung von HIV und kann als Kofaktor für die Entwicklung eines
Zervixkarzinoms bei HPV-positiven Frauen wirken.
Epidemiologie
 Übertragung sexuell oder intra partum als Schmierinfektion
 Inkubationszeit 1-3 Wo.
 300.000 jährliche Neuerkrankungen in Deutschland
 Prävalenz: 2-5%, bei Personen unter 25 Jahre 5-10%.
Diagnostik
Erregernachweis
Der Nachweis des Erregers oder Erreger-spezifischer Nukleinsäure erfolgt im Urin, aus Urogenitalabstrichen oder im Sperma. Wegen der häufig sehr geringen Erregerkonzentration sollten hochsensitive Nukleinsäureamplifikationsverfahren (z.B. PCR) zum
Einsatz kommen.
Weiterführende Diagnostik
In Risikogruppen sollten Doppelinfektionen mit Gonokokken und
anderen Erregern sexuell übertragbarer Krankheiten in Betracht
gezogen werden. Ggf. sinnvoll sind daher der Gonokokkennachweis im Urin (PCR) sowie der Ausschluss einer Lues (TPHA-Test)
und einer HIV-Infektion.
Therapie
Antibiotika der Wahl gegen C. trachomatis sind Tetrazykline,
Makrolide und Gyrasehemmer. Sexualpartner müssen konsequent mitbehandelt werden, um eine Reinfektion zu verhindern.
Therapiedauer: mindestens 14 Tage
Screening auf genitale C. trachomatis-Infektionen bei Frauen
Das Screening auf C. trachomatis ist in den MutterschaftsRichtlinien verankerter Bestandteil der Vorsorgeuntersuchungen
für Schwangere und sollte bei der ersten Vorstellung nach Feststellung der Schwangerschaft erfolgen. Weiterhin können sexuell
aktive Frauen bis zum vollendeten 25. Lebensjahr einmal jährlich („im Krankheitsfall“=4 Quartale) ein Screening auf C.
trachomatis in Anspruch nehmen. Das Screening sollte auch im
Zusammenhang mit einem Schwangerschaftsabbruch angeboten
werden.
Im Rahmen von Screeninguntersuchungen stellt ausschließlich die Untersuchung einer Urinprobe mittels NAT eine über
den EBM abrechnungsfähige Leistung dar.
Erregernachweise
5-10 ml Spontanurin
C. trachomatis-PCR
im Urinröhrchen oder Becher, keinen
Urikult verwenden !
Bevorzugt 1. Portion vom Morgenurin
einsenden (keinen Mittelstrahlurin), da
hier die Erregerkonzentration am
höchsten ist.
Urogenitalabstrich
trockenen Tupfer, keinen Tupfer mit
Gel einsenden !
Kein Screening, nur als kurative
Leistung bei Krankheitsverdacht !
Antikörpernachweis
Die Serologie kann den Erregernachweis nur ergänzen. Antikörper
der Klasse IgA steigen 2-4 Wo., IgG-AK 6-8 Wo. nach Primärinfektion an, IgM-Ak spielen für die Diagnostik keine Rolle. Hohe IgGund nachweisbare IgA-Ak sprechen für eine floride Infektion, hochtitrige oder lang persistierende IgA-Ak sind oft mit chronischen
Infektionen oder einer reaktiven Arthritis assoziiert. Bei einer C.
trachomatis bedingten Tubenschädigung mit Infertilität finden sich
häufig Antikörper gegen chlamydiales Heat Shock Protein 60
(cHSP60-IgG). Der Abfall der Antikörperkonzentration nach ausgeheilter Infektion kann 1-2 Jahre dauern.
1ml Sperma
Antikörpernachweise
C. trachomatis-AK
1 ml Serum
(IgA, IgG, cHSP60cHSP60-IgG bitte gezielt anfordern !
IgG)
Serotyp
A-C
D-K
L1-3
Assoziierte Erkrankungen
Vorkommen
Übertragung
Trachom
(chronische Keratokonjunktivitis, Erblindung)
Mann:
Urethritis, Prostatitis, Epididymitis,
Proktitis, Konjunktivitis
Reaktive Arthritis, M. Reiter
Frau:
Urethritis, Proktitis, Zervizitis, Bartholinitis,
Endometritis, Salpingitis, Adnexitis, PID,
Konjunktivitis,
Infertilität, ektope Schwangerschaft
Reaktive Arthritis, M. Reiter
Neugeborene:
Einschlusskörperchen-Konjunktivitis,
atypische Pneumonie
Lymphogranuloma venereum
Tropen
Schmierinfektion
weltweit
Sexualkontakte
Schmierinfektion bei
Konjunktivitis
(„Schwimmbadkonjunktivitis“)
weltweit
Tropen,
weltweit als
Koinfektion
bei HIV zunehmend
intra partum bei
Passage durch den
Geburtskanal
Sexualkontakte
Labordiagnostik
bevorzugtes Verfahren fett
PCR
(Augenabstrich)
Antikörper
PCR
(Urin, Sperma, Prostatasekret, Harnröhrenabstrich)
Antikörper
PCR
(Urin, Cervixabstrich)
Antikörper incl. cHSP60-IgG
PCR
(Augenabstrich, Trachealsekret,
Rachenspülwasser)
PCR
(Ulcusabstrich, Lymphknotenaspirat)
Stand 07 2014
Durchfallerreger
Durchfallerkrankungen in der Allgemeinarztpraxis
Durchfallerkrankungen gehören zu den häufigsten Ursachen für
Arztbesuche. In den meisten Fällen verläuft die Infektion selbstlimitierend und bedarf keiner antibiotischen Therapie. In folgenden Fällen ist jedoch eine mikrobiologische Diagnostik angezeigt: Schwere blutige Durchfälle, schwerer oder protrahierter
Verlauf, kürzliche Auslandsaufenthalte in Risikoländern, Umgebungserkrankungen, stationäre Patienten mit nosokomial erworbener Infektion, Immunschwäche, V.a. C. difficile induzierte
Kolitis, Säuglinge unter 3 Monaten und V.a. hämolytisch-urämisches Syndrom. Eine Sentinelstudie in Allgemeinarztpraxen
zeigte, dass bei etwa ¼ der Fälle ein Erreger gefunden wird.
Noroviren waren die häufigste Ursache gefolgt von C. difficile,
Rotaviren, Campylobacter, Salmonellen, Adenoviren, Lamblien,
Cryptosporiden und Yersinien (siehe Tabelle).
Erreger
Noroviren
Clostridium difficile
Rotaviren
Campylobacter
Enteritische Salmonellen
Adenoviren
Pathogene E. coli
Lamblien
Cryptosporidien
Yersinia enterocolitica
EHEC
Shigellen
Typhöse Salmonellen
*Studie in
Allgemeinarzt
praxen
36 %
19 %
17 %
9%
7%
5%
3%
3%
1%
-
+
Gemeldete
Fälle in D
2012 (RKI)
113.286
39.289
62.880
20.849
7065
4228
1385
2705
1531
526
101
*Huhulescu et al. Etiology of Acute Gastroenteritis in Three Sentinel General Practices,
Austria 2007. Infection 2009;37(2):103-8
+
Infektionsepidemiologisches Jahrbuch für 2012 RKI, Berlin, 2013
Therapie
In der Regel müssen leichte Infektionen mit enteritischen
Salmonellen, Campylobacter und Yersinien nicht antibiotisch behandelt werden. Bei schweren und protrahierten
Verläufen ist in der Regel Ciprofloxacin (Salmonellen,
Shigellen, Yersinien) oder Azithromycin (Campylobacter)
Mittel der Wahl. Bei Nachweis von EHEC sollte i.d.R. auf ein
Antibiotikum verzichtet werden (cave Auslösung eines HUS).
Obligat ist die antibiotische Therapie bei Infektionen mit
Salmonella Typhi, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia, und Clostridium difficile (bei schweren oder
fortbestehenden Symptomen).
Erreger
Clostridium difficile Diarrhoe
oder Kolitis
Salmonella, Shigella, EIEC,
Aeromonas, Plesiomonas,
Vibrio (non Cholerae)
Campylobacter jejunii
Yersinia enterocolitica
EHEC, STEC
Giardia lamblia
Cryptosporidium
Entamoeba histolytica
Empirische Therapie
Metronidazol 3 x 500 mg
(Vancomycin 4 x 125-500 mg),
10-14 Tage
Ciprofloxacin 2 x 500 mg, 7-14
Tage, (Azithromycin 1 x 500 mg,
3-7 Tage)
Azithromycin 1 x 500 mg, 3 Tage
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
(Cotrimoxazol 2 x 0,96 g), 7 Tage
Keine Antibiotika!
Metronidazol 3 x 250 mg, 5 Tage
(Nitazoxanid 2 x 500 mg, 3 Tage)
Symptomatisch (Nitazoxanid 2 x
500 mg, 3 Tage, in Deutschland
nicht erhältlich)
Metronidazol 3 x 500 mg, 7-10
Tage danach Paromomycin 3 x
tgl. für 7 weitere Tage
Namentliche Meldepflicht
Behandelnder Arzt (§ 6 IfSG): Bei V. a. Lebensmittelvergiftung oder Erkrankung an einer akuten infektiösen
Gastroenteritis und Tätigkeit mit Lebensmitteln im Sinne des
§ 42 IfSG oder wenn mehrere Erkrankungen auftreten bei
denen ein epidemischer Zusammenhang vermutet wird.
Labor (§ 7 IfSG): Nachweis von Salmonellen, Shigellen,
Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Cryptosporidien,
pathogene E. coli (EHEC, EPEC, ETEC, EIEC), Norovirus,
Rotavirus, Giardia lamblia, Vibrio cholerae O1 und O139.
Vorschriften für Gemeinschaftseinrichtungen
Nach § 34 IfSG dürfen Personen, die an Cholera, einer
EHEC Infektion, Typhus, Paratyphus oder Shigellose
erkrankt sind keinen Kontakt zu den Betreuten haben. Die
Wiederzulassung ist nur mit Zustimmung des Gesundheitsamtes möglich. Eine klinische Genesung und 3 unabhängige neg. Stuhlproben werden i.d.R. gefordert.
Beschäftigungsverbote beim Umgang mit Lebensmitteln
Nach § 42 IfSG dürfen Personen, die an einer infektiösen
Gastroenteritis erkrankt sind oder Shigellen, Salmonellen,
EHEC oder Choleravibrionen ausscheiden, beim Herstellen,
Behandeln und Inverkehrbringen von Lebensmitteln nicht
beschäftigt werden.
Labordiagnostik
Das Transportgefäß sollte zu ca. 1/3 mit der Stuhlprobe befüllt
werden (blutige, schleimige, eitrige Anteile bevorzugt
entnehmen). Bei V.a. Parasiten und Protozoen wird die
Untersuchung von 3 Stuhlproben an unterschiedlichen Tagen
empfohlen (Einsendung am Entnahmetag). Die Anforderung
„pathogene Keime“ beinhaltet nur die Untersuchung auf
Salmonellen, Shigellen, Campylobacter und Yersinien.
Andere Erreger (siehe Tabelle) müssen separat
angefordert werden! Ein Antibiogramm sollte bei typhösen
Salmonellen, Shigellen, und Choleravibrionen, angefordert
werden;
bei
Kleinkindern,
älteren
Patienten
und
Immunsupprimierten auch bei enteritischen Salmonellen,
Yersinien, Campylobacter und Aeromonas.
Indikation
Basisuntersuchung
Diarrhoe
“pathogene Keime”
Wässrige Diarrhö
Blutige Diarrhö
Nach Auslandsreise
Kinder < 6J
Rezidivierende
Abdominalbeschwerden
Immunsuppression
Antibiotikatherapie in den
letzten 6 Wochen
Persistierende Diarrhö
> 3 Wochen
Stat. Aufenthalt ab Tag 4
Wichtigste Erreger
Salmonellen, Shigellen,
Campylobacter, Yersinien
+ Noro-, Rota-, Adeno-, Astroviren,
Lamblien, Cryptosporidien
+ Clostridium difficile, EHEC,
Aeromonas, Vibrio
+ pathogene E. coli , Vibrio, Adeno-,
Astro-, Noro-, Rotaviren, Lamblien,
Cryptosporidien, Amoeben, Kokzidien,
Wurmeier
+ EPEC, EHEC, Rota-, Adenoviren,
Lamblien
+Yersinien, Clostridium difficile,
Lamblien, Wurmeier
+ Cryptosporidien, Microsporidien,
Kokzidien, Adeno-, Astro-, Noro-,
Rotaviren, Pseudomonas, Klebsiella
oxytoca, C. perfringens, S. aureus,
Pilze, Aeromonas, Mykobakterien
+ Clostridium difficile (GDH + Toxin
EIA)
+ Clostridium difficile, EPEC , EHEC,
EAEG, Cryptosporidien, Lamblien,
Kokzidien
Nur Clostridium difficile
Stand 08 2014
Darmerkrankung
Chronische Diarrhoe
Definition und Pathophysiologie
Labordiagnostik
Basisdiagnostik
Chronische Diarrhoe ist gekennzeichnet durch
ein Stuhlgewicht > 250g/Tag bei über 3 StuhlMikrobiologie
entleerungen/Tag, eher dünnflüssiger Konsistenz
und einer Dauer > 2-3 Wochen.
Blut / Entzündung
Je nach zugrunde liegender Funktionsstörung
Verdauungssekrete
kommt es zu typischen Stühlen. Dabei können
gleichzeitig mehrere Diarrhoeformen vorliegen
(z. B. exsudative und osmotische Diarrhoe).
Parameter
Material
TPE (”Typhus/Paratyphus/Enteritidis”-Gruppe),
pathogene E.coli (inkl. Shiga-Toxin)
okkultes Blut im Stuhl, Albumin, Hämoglobin immunol.*,
Hämoglobin/Haptoglobin-Komplex*, a-1-Antitrypsin, Lysozym,
Lactoferrin, Calprotectin
Gallensäuren, Pankreatische Elastase
b-Carotin* (bei mangelnder Fettresorption im Serum vermindert < 470 µg/l
3 x Stuhl
Stuhl
3 x Stuhl
Serum
hochspezifisch für Steatorrhoe, Parameter der Wahl, besser als Fett im Stuhl)
Chronische Diarrhoe kann Manifestation einer
ernsthaften organischen Erkrankung sein und
erfordert eine weitergehende Diagnostik.
Entzündungsstatus
Malabsorption
CRP, Elektrophorese, Ferritin, IgG, IgA, IgM
Differentialblutbild
BKS
Calcium, Phosphat, Albumin, Vitamin B12, Vitamin D (25-OH)
Diarrhoeform
Ursachen
Parameter
Exsudative Diarrhoe
Störungen von Sekretion und Resorption:
wässrige, schleimige Diarrhoe durch
Adhäsion von Pathogenen oder Toxinen mit
Zerstörung des Bürstensaums
oft blutige Diarrhoe durch Mucosainvasion
lokale Gewebeschädigung (Erosionen,
Nekrosen, Ulcerationen) durch Autoimmunprozesse
Vorwiegend Dickdarmbeteiligung
3 x Stuhl
TPE, pathogene E.coli [EHEC (inkl. Shiga-Toxin)]
Infektion
Clostridium diff. (inkl. Toxin), Amöben (Stuhl + Serum),
Lamblien,Cryptosporidien, Kokzidien, Wurmeier
Nach Auslandsaufenthalt zusätzlich:
Aeromonas spp., Vibrio spp., Balantidium coli
Bei Immunschwäche zusätzlich:
Fakultativ path. Darmkeime (u. a. Proteus spp., Klebsiella oxytoca,
Aeromonas hydrophila / caviae, Pseudomonas spp., andere Nonfermenter), S. aureus, C. perfringens, Mykobakterien spp.,
Mikrosporidien, Pilze
Stuhl:
eher dunkel, blutig
häufig schleimig
kleine Mengen
Antibiotika assoziiert
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
Dünndarmbeteiligung
M. Whipple
Osmotische Diarrhoe
Hyperosmolarer, nicht resorbierbarer Nahrungsbrei mit nachfolgendem Wassereinstrom bei
Enzymmangel oder Resorptionsstörung, oft mit
Gewichtsverlust und Ernährungsmängeln.
Auslösung auch durch Fruktose, Sorbitol,
Mannitol in Obst, Kaugummi, Diätnahrung u. a..
Stuhl:
• fettig, übelriechend,
• große Mengen,
• Besserung durch Fasten
Malabsorption infolge
Zöliakie (Sprue)
Kohlenhydrat-Malabsorption
Laktoseintoleranz
Fruktoseintoleranz
Nahrungsmittelallergie
induzierter Diarrhoe
Laxantienabusus
Medikamente
Maldigestion infolge
Gallensäuremangel durch
Cholestase
Gallensäureverlustsyndrom
(M. Crohn, Ileumresektion)
Exokr. Pankreasinsuffizienz
Sekretionsstörung bei
Mukoviszidose
Serum
EDTA-Blut
BKS-Röhrchen
Serum
Clostridium difficile (GDH + Toxin)
x-ANCA, Becherzell-Ak, Vitamin B12, Vitamin D (25-OH)
a-1-Antitrypsin, Lysozym, Lactoferrin, Calprotectin
Exokrine Pankreas-Ak, Saccharomyces cerevesiae-Ak,
Vitamin B12, Vitamin D25
a-1-Antitrypsin, Lysozym, Lactoferrin, Calprotectin
3 x Stuhl
Serum
3 x Stuhl
PCR auf Tropheryma whipplei*
Dünndarmbiopsie (nativ)
Gliadin-, Transglutaminase-Ak
Serum
Laktosebelastungstest
Laktase-Genuntersuchung
Fruktosebelastungstest
RAST auf Nahrungsmittel (FX5 als Screening, Einzelallergene
nach Anamnese)
5 x NaFNaF-Blut (s. LV)
EDTA-Blut
5 x Atemluft (s. LV)
Serum
Laxantiennachweis
Medikamentenscreening mit Angabe des nachzuweisenden
Wirkstoffes
24h-Urin
Spontanurin
GOT, GPT, g-GT, AP, Bilirubin ges., b-Carotin*, CEA, CA19-9
Gallensäuren gesamt, Pankreatische Elastase
Gallensäuren gesamt
Serum
3 x Stuhl
Pankreatische Elastase, b-Carotin*
Pankreatische Elastase, b-Carotin*
Genetische Untersuchung auf Mukoviszidose
3 x Stuhl, Serum
3 x Stuhl, Serum
EDTA-Blut
Serum
Serum
3 x Stuhl
3 x Stuhl
Sekretorische Diarrhoe
Gesteigerte Elektrolyt- und Wassersekretion
nach Aktivierung der Adenylatzyklase durch
Bakterientoxine, Hormone des Gastrointestinaltraktes.
Vorwiegend
Dünndarmerkrankung
Bakterielle Enterotoxine
Stuhl:
• wässrig, schaumig, hell,
• kein Blut/Schleim,
• große Mengen,
• unverdaute Nahrungsreste
• keine Besserung durch Fasten
Endokrine Ursachen
Hyperthyreose
Karzinoidsyndrom
Zollinger-Ellison-Syndrom
Wechsel Diarrhoe / Obstipation
Bei Stenosen im distalen Colon (Carcinome,
Divertikulitis)
Veränderte Darmmotilität
Stuhleinklemmung / Tumor
Hämoglobin immunol.*, Hämoglobin/Haptoglobin-Komplex*, M2-PK* Stuhl
CEA, CA19-9
Serum
Stuhl:
• bakterielle Verflüssigung im
Wechsel mit Obstipation
• kleine Stuhlmengen
Diabetische Neuropathie
Sklerodermie
Aktives Glukagonom
Reizkolon
HbA 1c
ANA, Scl-70-Ak
Glukagon
Ausschlussdiagnose
Verner-Morrison-Syndrom
(VIPom)
TPE, pathogene E.coli (inkl. Shiga-Toxin), Clostridien (inkl. Toxine) 3 x Stuhl
Vibrio spp.
TSH basal, ggf. fT3, fT4
5-OH Indolessigsäure, Chromogranin A
Gastrin-Stimulationstest
Genetische Untersuchung zum Ausschluss von MEN1
VIP
Serum
24h-Urin+HCL/Serum
Serum gefr.
EDTA-Blut
3ml EDTA-Plasma
gefr. (Trasylolröhrchen)
EDTA-Blut
Serum
EDTA-Pl. gefroren
* keine Kassenleistung
Stand 07 2014
Diabetes mellitus
Klassifikation und Labordiagnostik
Klassifikation
Typ 1-Diabetes (T1D):
Typ 2-Diabetes (T2D):
Gestationsdiabetes (GDM):
Maturity Onset Diabetes
of the Young (MODY):
Andere spezifische
Diabetes-Typen:
Zerstörung der B-Zellen des Pankreas durch Autoimmunprozess, führt zum absoluten Insulindefizit. Manifestation meist im Kindes- und Jugendalter, zunehmend auch im Erwachsenenalter (differentialdiagnostische Abgrenzung zum Typ 2-Diabetes!) als Late Autoimmune Diabetes of the Adult (LADA)
relativer Insulinmangel (nicht ausreichende Insulinsekretion bei peripherer Insulinresistenz)
erstmals während der Schwangerschaft aufgetretene Glukosetoleranzstörung
Diabetes auf der Basis verschiedener genetischer Defekte, Abgrenzung von anderen Diabetesformen und
vom GDM notwendig, spezifische Therapie je nach zugrunde liegendem Defekt
Endokrinopathien (u.a. Hypercortisolismus, Phäochromozytom, Glucagonom, Wachstumshormonproduzierende Tumoren), Erkrankungen des exokrinen Pankreas, Hämochromatose, Medikamenten-assoziiert
Parameter des Glukosestoffwechsels
Parameter
Blutzucker
HbA1c
Insulin
HOMA-Index
Proinsulin
C-Peptid
Auto-Ak
Indikation
Diagnostik eines Diabetes mellitus oder GDM: Bestimmung
als Zufallsglukose, Nüchternglukose oder nach Belastung
(oGTT)
Blutzuckerselbstkontrolle bei bekanntem Diabetes
Diagnostik eines Diabetes mellitus (nicht GDM!)
Langzeitparameter für die Stoffwechseleinstellung
Beurteilung einer Insulinresistenz bei Risikopatienten und
bei PCO-Syndrom (HOMA-Index), Insulinom
Insulinom, Restsekretion bei T1D, Erschöpfung der
ß-Zellen bei T2D, DD zwischen T1D (LADA) und T2D
DD zwischen T1D (LADA) und T2D bzw. MODY
Risiko der Entwicklung eines T1D bei Familienangehörigen
Ak gg. Insulin, Inselzellen, Glutamatdecarboxylase (GAD65), Tyrosinphosphatase (IA-2) und Zink Transporter 8 (ZnT8)
Bemerkungen
Bewertung auf der Basis des Abnahmezeitpunktes und der Indikation (siehe unten)
Material
NaF/Citrat-Blut
Verfälschung des HbA1c-Wertes möglich bei:
- Hämoglobinvarianten (methodenabhängig)
- Zustände mit erhöhter oder erniedrigter
Lebensdauer der Erythrozyten
- Chemischer Modifikation von Hämoglobin
(Urämie, hochdosierte ASS-Dauertherapie)
- Hemmung der Glykierung
(z. B. Dauertherapie mit Vitamin C oder E)
- Schwangerschaft
- Transfusionen
EDTA-Blut
Serum gefroren/
NaF/Citrat-Blut
Serum
Vorliegen von mindestens zwei Autoantikörpern Serum
gilt als sicheres Zeichen für eine Autoimmunreaktion gegen Inselzellen.
Ca. 70% dieser Patienten entwickeln innerhalb
von 10 Jahren einen T1D.
Entscheidungsgrenzen und diagnostisches Vorgehen (Flussschema, nach [1])
HbA1c
< 5,7 % (< 39 mmol/mol) = Ausschluss eines Diabetes
5,7 - 6,4 % (39-47 mmol/mol) = Grenzbereich
≥ 6,5 % (≥ 48 mmol/mol) = Diabetes wahrscheinlich
Plasmazucker
zufällig, nicht ≥ 200mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) = Diabetes
nüchtern
nüchtern
100-125mg/dl (5,6 mmol-6,9 mmol/l) =
abnorme Nüchternglukose (IFG)*
≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) = Diabetes.
oGTT
140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) =
2h-Wert
gestörte Glukosetoleranz (IGT)*
≥ 200mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) = Diabetes
Symptome des Diabetes
HbA1c
*IFG und IGT gelten als Prädiabetes; Progression zum Diabetes in
einem Jahr: IFG: 5%, IGT: 10%, IFG+IGT: 20%
< 5,7
Nüchternglukose (NPG) oder oGTT
Ein MODY sollte ausgeschlossen werden bei:
- Insulinabhängigem Diabetes bei Kindern und jungen Erwachsenen
(<35 J.) mit fehlendem Nachweis von Auto-Ak und geringem Insulinbedarf nach 2 Jahren Diabetesdauer (<0,5 E/kg KG/Tag)
- T2D bei Kindern und Jugendlichen ohne Übergewicht
- Diabetes seit drei Generationen in der Familie
- Gestationsdiabetes: In ca. 2 % aller Fälle einer Glukosetoleranzstörung in der Schwangerschaft wird ein MODY 2 demaskiert.
Häufigste Formen sind MODY 2 (Mutation der Glukokinase) und
MODY 3 (Mutation des HNF1A). Aufgrund der Bedeutung für Therapie
und Langzeitprognose sollte bei begründetem Verdacht die genetische
Abklärung erfolgen.
5,7 bis < 6,5 %
≥ 6,5 %
NPG ≥126 mg/dl u./o.
2h-oGTT ≥200 mg/dl
NPG 100-125 mg/dl u./o.
2h-oGTT 140-199 mg/dl
NPG <100 mg/dl u./o.
2h-oGTT <140 mg/dl
Diagnose:
Diabetes
Diagnose:
Kein Diabetes
Aufklärung über Diabetesrisiko, Lifestyle-Intervention,
Behandlung von Risikofaktoren. Erneute
Risikobestimmung und HbA1c nach 1 Jahr.
Literatur:
[1] Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. Praxisleitlinie der DDG 2014 (www.ddg.de).
[2] Prädisposition, frühe Stadien und Phänotypen des Typ-1-Diabetes. DMW 2014;139:1100–1104.
[3] Prädisposition und Phänotypen des MODY – Implikationen für Diagnostik und Therapie. DMW 2014;139:1127–1130.
Stand 11 2015
Diphtherie
Einleitung
Die Diphtherie ist eine ansteckende Infektionskrankheit, die von
Corynebacterium diphtheriae verursacht wird. Sie manifestiert
sich am häufigsten in der Tonsillopharyngeal-Region (Rachendiphtherie). Seltener sind auch Larynx, Nase, Trachea, Bronchien,
Haut und Wunden betroffen. Corynebakterien sind aerobe, unbewegliche grampositive Stäbchen. Der wichtigste Virulenzfaktor
von C. diphtheriae ist das Diphtherietoxin, welches die Proteinsynthese der Wirtszellen hemmt und zu schweren systemischen
Komplikationen führen kann. Es wird nur von phageninfizierten
Corynebakterien gebildet. Nichttoxigene C. diphtheriae-Stämme
verursachen nur selten Infektionen.
Neben C. diphtheriae können auch Stämme der engverwandten
Spezies C. ulcerans und C. pseudotuberculosis das Bild einer
Diphtherie verursachen. Der Mensch ist das einzige epidemiologisch relevante Reservoir für C. diphtheriae. C. ulcerans und
C. pseudotuberculosis können dagegen von Tieren auf den Menschen übertragen werden.
Die Rachendiphtherie wird durch Tröpfchen von Mensch zu
Mensch übertragen, die Hautdiphtherie durch direkten Kontakt
(selten über kontaminierte Gegenstände). Ohne Behandlung
beträgt die Ansteckungsfähigkeit ca. 2 Wochen, bei Antibiotikatherapie 2-4 Tage.
Klinische Verlaufsformen
Die Rachendiphtherie beginnt ca. 2-5 Tage nach Infektion mit
Halsschmerzen, Fieber und Schluckbeschwerden. Später kommt
es zu Heiserkeit, Stridor, Gaumensegellähmung und Lymphknotenschwellung. Auf Tonsillen, Gaumen und Uvula bilden sich
grau-weiße Beläge, die beim Abstreifen bluten (sog. Pseudomembranen). Die Erkrankung kann bis zu einer Atemwegsobstruktion fortschreiten (Krupp). Bei Befall der Nasenschleimhaut
(Nasendiphtherie) kommt es zu serosanguinösem Ausfluss. Bei
der Kehlkopfdiphtherie dominieren Husten und Heiserkeit.
Differentialdiagnostisch müssen eine Streptokokkenangina, die
Angina Plaut Vincentii, eine infektiöse Mononukleose und eine
Epiglottitis abgegrenzt werden.
Neben den respiratorischen Symptomen kann es durch die
Dissemination des Diphtherietoxins zu einer Organschädigung
kommen. Dies tritt häufiger bei schwerer respiratorischer Erkrankung auf. Bei bis zu 2/3 der Fälle entsteht eine Myokarditis, die
ca. 7-14 Tage nach Beginn der respiratorischen Beschwerden
beginnt. Bei ca. 5% der Patienten kommt es zu einer Polyneuritis. Zu den seltenen Komplikationen gehören Nierenversagen,
Enzephalitis, Hirninfarkt, Lungenembolie, Endokarditis. Nichttoxigene C. diphtheriae Stämme sind mit Endokarditis, Osteomyelitis und septischer Arthritis assoziiert.
Die Haut- oder Wunddiphtherie kommt überwiegend in den
Tropen vor. Sie entsteht auf der Basis bereits vorhandener Dermatosen oder Verletzungen. Die Klinik entspricht der von sekundären bakteriellen Hautinfektionen. Es kann aber auch zu chronischen Ulzera mit grauen Membranen kommen. Systemische
toxische Manifestationen sowie die Entwicklung einer Rachendiphtherie sind selten.
Gesetzliche Bestimmungen (IfSG)
Nach § 6 des IfSG besteht für den behandelnden Arzt bereits bei
Krankheitsverdacht eine Meldepflicht (namentliche Meldung).
Das Labor meldet nach § 7 den Nachweis eines toxinbildenden
Stammes. Nach § 34 des IfSG dürfen Personen, die an Diphtherie erkrankt sind, Gemeinschaftseinrichtungen nicht betreten.
Eine Wiederzulassung von Erkrankten und Kontaktpersonen ist
i.d.R. erst möglich, wenn 3 negative Nasen- und Rachenabstriche (frühestens 24 h nach Absetzen der Antibiotika) im Abstand von mindestens 24 h vorliegen.
Therapie
Bei der Rachendiphtherie ist die frühzeitige Gabe von Antitoxin zur Neutralisierung von nicht-zellgebundenem Toxin unerlässlich. Antibiotikum der Wahl ist initial Penicillin G. Makrolide,
Doxycyclin, Clindamycin, Rifampicin, Cephalosporine und
Carbapeneme sind ebenfalls wirksam. Therapiedauer: 14 Tage.
Bei engen Kontaktpersonen sollten Nasen- und Rachenabstriche
entnommen und unabhängig vom Impfstatus eine Antibiotikaprophylaxe mit Penicillin G einmalig i.m. oder Erythromycin für 7-10
Tage durchgeführt werden. Symptomlose Keimträger sollten
ebenfalls antibiotisch behandelt werden. Liegt die letzte Impfung
mehr als 5 Jahre zurück, sollte eine Auffrischimpfung verabreicht
werden.
Labordiagnostik
Parameter
Kultureller
DiphtherieErregernachweis
DiphtherieAntikörper
(Nur zur Kontrolle
des Impfschutzes)
Epidemiologie
In der EU ist die Diphtherie sehr selten geworden. So wurden im
Jahr 2011, laut ECDC, 20 Fälle gemeldet. Endemisch ist die
Diphtherie jedoch weiterhin in Afrika sowie in folgenden Ländern
anzutreffen: Russland, Ukraine, Lettland, Afghanistan, Indien,
Indonesien, Philippinen und Haiti. Daher kann es bei nicht geimpften Reisenden und deren Kontaktpersonen zu Erkrankungen
kommen. In Deutschland wurden 2012, laut Epidemiologischem
Jahrbuch (RKI), 9 Diphtheriefälle gemeldet (siehe Abbildung).
Material / Hinweise
Abstrich in Transportmedium (Rachen-,
Kehlkopf-, Nasen-, Wundabstrich). Bei
kulturellem Nachweis von C. diphtheriae, C.
ulcerans, C. pseudotuberculosis erfolgt der
Toxin-Nachweis mittels Elek-Test und PCR
1 ml Serum
Entnahme vor beabsichtigter
Grundimmunisierung oder
Auffrischimpfung,
sowie 4-6 Wochen nach Impfung.
< 0,1 IU/ml
Kein Impfschutz
anzunehmen,
Auffrischimpfung oder
Grundimmunisierung
entsprechend der
Impfanamnese
empfohlen
0,1-1,0 IU/ml
Impfschutz unsicher,
Auffrischimpfung
empfohlen
> 1,0 IU/ml
Impfschutz anzunehmen
Literatur:
Diphtherie RKI-Ratgeber für Ärzte 2013
Mikrobiologisch-Infektiologischer Qualitätsstandards. DGHM. Heft 13: Infektionen des
Mundes und der oberen Atemwege
Stand 11 2014
Drogennachweis 1
Zum Drogennachweis bitten wir Sie folgende Punkte zu beachten:
1. Drogennachweis ist nur aus humanem Material möglich (s. unten)
2. Keine Drogen zur Untersuchung einsenden, da wir nach dem
Betäubungsmittelgesetz keine Drogen entgegennehmen dürfen
3. Unbedingt die zu bestimmenden Drogen oder Drogengruppe auf
dem Überweisungsschein angeben
4. Ggf. vor Einsendung Rücksprache mit dem Labor halten
5. Bei nicht aufgeführten Drogen sofortige Probenentnahme (wegen
des engen Zeitfensters) und Rückruf im Labor bezüglich der
Untersuchungsmöglichkeit
Die Nachweisbarkeitsdauer ist von zahlreichen Faktoren abhängig,
z. B. Absorptions-, Resorptionsverhältnisse, Nahrung, Antazida,
Pharmakokinetik, Alter, Krankheiten, Gewöhnung, Flüssigkeitsaufnahme, Clearance, pH, Applikationsmenge, -form, -frequenz.
Durch diese multifaktorielle Abhängigkeit kann die Nachweisbarkeitsdauer nur ein Richtwert sein. Mit Abweichungen beträchtlichen
Ausmaßes nach oben bzw. unten muss stets gerechnet werden.
Anforderung und Untersuchungsmaterial
Parameter
Drogen (wie unten)
Alkohol im Blut
CDT
Material
50 ml Morgenurin
Haar*
10 ml Heparin-Blut
Serum
*Haarprobe als bleistiftdicken Strang von 5 cm Länge am Hinterkopf
dicht über der Haargrenze abschneiden, Haarspitze und Haaransatz
markieren, bei kürzerem Haar mehrere Entnahmen. Dabei entsprechen
3 cm Haar einem Untersuchungszeitraum von ca. 3 Monaten. Je
weiter entfernt von der Haarwurzel die Entnahme erfolgt, desto länger
zurückliegende Zeiträume werden untersucht.
Im Serum sind Nachweisempfindlichkeit und Nachweisbarkeitsdauer der
Drogen schlechter, da die Substanzen in niedrigen Konzentrationen
vorliegen. Vor Einsendung anderen Materials (z. B. Magensaft) bitte
mit Labor Rücksprache halten.
Substanz/-gruppe
Nachweisbarkeitsdauer
Wirkung
Hinweise
Alkohol (Äthanol)
abhängig v. d. Anfangskonz.
Abbau pro h bis 0,2 Promille
reduz. Reaktion, verstärkte
Diurese, Rausch u. a.,
psych./phys. Abhängigkeit
Zur Überwachung der Alkoholabstinenz
Bestimmung von CDT im Serum
ETG/Ethylglucuronid
(Ethanolmetabolit)
Nachweisdauer abhängig von der
aufgenommenen Alkoholmenge
bis zu 72 h im Urin. ETG lagert
sich im Haar ab und ermöglicht
Aussagen über den Alkoholkonsum der letzten Monate
CDT
HWZ ca. 14 Tage
Amphetamine
Metamphetamine
48 h
(stark vom pH-Wert des Urins
abhängig)
Schlaflosigkeit, Depression,
Erschöpfung, Apathie,
Verfolgungswahn,
aufputschend/halluzinogen,
starke psychische Abhängigkeit
Barbiturate
24 h
(kurz wirksame: z. B. Secobarbital)
2-3 Wochen
(lang wirkende: z. B. Phenobarbital)
klassische Benzodiazepine etwa
3 Tage nach therap. Dosis
bis zu 4-6 Wochen
nach Langzeitanwendung
24-28 h (Urin)
reduziertes Urteilsvermögen,
Konzentrationsmangel,
Angst, Psychosen, Depression,
reduziertes Urteilsvermögen,
Konzentrationsmangel,
Angst, Psychosen, Depression,
CDT (wie GGT, MCV, Methanol) indirekter Marker
des Alkoholkonsums
ETG, CDT und Methanol können zur Abstinenzkontrolle eingesetzt werden.
Im Gruppentest werden u. a. erfasst:
Amphetamin, Metamphetamin, Designerdrogen,
MDMA, MDE, MDA u. a. Phenylalkylamine.
Streetname in der Szene: Adam, Arbeiterkoks,
Crank, Crystal, Ecstasy, Eve, ICE, Schabo,
Speed, XTC, u. a.
Im Gruppentest werden u. a. erfasst:
Secobarbital, Phenobarbital,
Pentabarbital u. a. Barbituratderivate
24-36 h (einmaliges Rauchen)
5 Tage (mäßiger Raucher, 4x/Wo.)
10 Tage (starker Raucher, täglich)
20-70 Tage bei chron. Abusus
reduz. Kurzzeitgedächtnis,
Reaktion und Motivation,
Halluzinationen, Hirnzellschäden,
gestörte Immunabwehr,
Gefahr der psych. Abhängigkeit
Passive Inhalation kann zu einem positiven Befund führen.
THC-Mobilisierung aus Fettgewebe auch bei längerer
Abstinenz bei Gewichtsabnahme, körperlicher Arbeit.
Streetname in der Szene:
Bommels, Bubble, Heck, Pickles, Piece, Sticks, Shit, Gras
GHB
(Gamma-HydroxiButtersäure)
(Liquid-Ecstasy)
aus Urin
Neben Flunitrazepam, Chloraldurat, Valiquid Bestandteil
von K.O.-Tropfen.
ca. 3-4 h
euphorisierend, berauschend,
Verstärkung v. Sinneseindrücken,
erhöhtes Kontaktbedürfnis, bei
Überdosierung schlagartige
Bewusstlosigkeit
GBL
aus Urin
Prodrug der GHB
Industriell in großen Mengen als Lösungsmittel in
der chem. Industrie verwandt. (Keine illegale
Substanz, Selbstkontrolle der Industrie bzgl. Abgabe)
Nachweis über GHB
Es wird der Hauptmetabolit Benzoylecgonin erfasst.
Streetname in der Szene:
Cocam, Koks, Schnee, Crack
Benzodiazepine
(z. B. Diazepam)
Buprenorphin
(SubutexR)
Cannabinoide
(z. B. Haschisch,
Marihuana, THC)
(Gamma-Butyrolacton)
Kokain
Metabolit:
Benzoylecgonin
2-4 Tage
Methadon
Metabolit: EDDP
ca. 3 Tage
LSD
Aus Urin dosisabhängig
durchschnittlich 48 bis 72 h
Opiate
2 Tage (stark abhängig von der
Dosis u. a. Faktoren)
Ein immunchemisch positiver
Opiatbefund muss - außer bei
Pholcodin - innerhalb von 3-4
Tagen negativ werden, ansonsten
ist an eine erneute Opiataufnahme
zu denken
2-4 Tage
2-4 Wochen bei chron. Abusus
Phencyclidin
Im Gruppentest werden auch erfasst:
Flunitrazepam (z. B. RohypnolR), evtl. Bestandteil
von K.O.-Tropfen, Bromazepam, Triazolam
Opiatsubstitutionstherapie
Umwandlung im Organismus
in 60 Sekunden in GHB
Schlaflosigkeit, Erschöpfung,
Halluzinationen, Leberschäden,
Depression, starke psychische
Abhängigkeit
stark schmerzdämpfend,
euphorisierende Wirkung
der Opiate fehlt
verändertes Orts- und Zeitgefühl,
Flashback-Psychose,
halluzinogen, Verfolgungswahn,
Euphorie, verengte Pupillen,
Angst, Depressionen,
Appetitlosigkeit,
halluzinogen,
Zur individuellen Dosisanpassung quantitative
Bestimmung im Serum
Nachweis von Lysergsäurediethylamid mittels
EIA-Methode
Bestätigung mit LCMS
Gruppentest: Nachweis von Heroin, Monoacetylmorphin
(MAM), Morphin, Codein, Dihydrocodein (DHC) und
anderen Opiatderivaten. Bei positivem Befund kann nur
über eine Bestätigungsanalyse zwischen den verschiedenen Opiaten unterschieden werden, z. B. zwischen
Codein (aus Rcodeinhaltigen Hustensedativa), DHC (z. B.
Remedacen ), Monoacetylmorphin (ein Metabolit des
Heroins) und Morphin.
In Deutschland wenig verbreitet.
Streetname in der Szene: Angel Dust, PCP
Stand 12 2016
Drogennachweis 2
Bewertung und Interpretation
Negativer Befund
Folgende Möglichkeiten sind zu berücksichtigen:
- es hat kein Drogenkonsum stattgefunden
- der Konsum liegt weit zurück
- die Konzentration ist zu niedrig (z. B. Spontanurin nach flüssigkeitsreicher Mahlzeit)
- die konsumierte Droge wurde mit dem Verfahren nicht erfasst
Manipulation des Untersuchungsmaterials
Starke Flüssigkeitsaufnahme vor Arztbesuch
Verdünnung der Originalprobe z. B. auf der Toilette in der Praxis
Abgabe von Fremdurin
Zusatz von Salzen, Zucker, Toilettenreiniger, Flüssigseife, Desinfektionsmittel, Säuren, Laugen, Vitaminen und anderem.
Ausschluss der Manipulation
Urinabgabe unter Sicht
Überprüfung des Urinstatus: pH, Temperatur (frisch gewonnener Urin sollte ca. 35 – 38°C ergeben), Farbe, Kreatininwert, Dichte, Osmolalität.
Positiver Befund
Folgende Möglichkeiten sind zu bedenken:
Unspezifische Gruppentests (immunologisch) durch:
- unspezifische Kreuzreaktionen von in der Matrix vorhandenen körpereigenen Substanzen
- vom Arzt verordnete Medikamente (z. B. bei Benzodiazepinen, Barbituraten, Amphetaminen und der Opiatgruppe)
speziell bei der Opiatgruppe:
- Drogenkonsum von Heroin
- Einnahme von codein- und/oder dihydrocodeinhaltigen Präparaten oder anderen Opiaten
- Verzehr größerer Mengen von morphinhaltigen Nahrungsmitteln (z. B. Mohnkuchen)
Bestätigungsanalyse
Immunologische Suchtests müssen lt. NUB-Richtlinien oder bei forensischer Fragestellung bei positiven Ergebnissen mit einem Test anderer
Technologie und besserer Spezifität bestätigt werden.
Opiatgruppentest (GT) und Bestätigungsanalyse bei Gebrauch verschiedener Opiate
Heroin (Diamorphin) wird mit sehr kurzer Halbwertszeit – drei Minuten – überwiegend in 6-Mononacetylmorphin umgewandelt. In einem
etwas langsameren Schritt erfolgt die Metabolisierung zu Morphin. Der Nachweis von Monoacetylmorphin ist beweisend für den Heroinkonsum.
GT
MAM
DHC
Codein
Morphin
+
+
-
-
+
+
-
+
-
-
+
+
-
+
+
+
+
+
+
-
-
+
+/-
Abkürzung
+
MAM
GT
DHC
Bewertung
Spektrum wie bei Heroingebrauch; Monoacetylmorphin ist im Urin nur in niedriger Konzentration für kurze Zeit (2-8 h) nachweisbar, so dass diese Befundkonstellation sehr selten auftritt.
Spektrum wie bei Dihydrocodein (Remedacen®)-Therapie; kein Hinweis auf Einnahme von
Heroin u. a. morphinbildenden Substanzen
Dihydrocodein und Morphin nachgewiesen; V. a. Einnahme von morphinhaltigen Substanzen
V. a. zusätzliche Einnahme von codeinhaltigen Medikamenten und anderen morphinbildenden
Substanzen (z. B. Heroin) neben Dihydrocodein ( z. B. Remedacen®)
V. a. Einnahme von codeinhaltigen Medikamenten
Bedeutung
positiv
negativ
Monoacetylmorphin
Opiatgruppentest
Dihydrocodein
Hinweis
Bei einer Substitutionstherapie mit Methadon (Polamidon®) bzw. Buprenorphin (Subutex®) ist der Opiatgruppentest negativ, da Methadon und
Buprenorphin analytisch keine Kreuzreaktivität zeigen. Bei positivem Opiatbefund ist in solch einem Fall von einem Beigebrauch von Opiaten
(z. B. Heroin, Codein o. a.) auszugehen.
Cannabisgebrauch: Nachweisbarkeit im Urin und Serum bei einmaligem und regelmäßigem Gebrauch
Urin:
Der inaktive Hauptmetabolit der Cannabinoide ist die THC-Carbonsäure (THC-COOH). Diese ist bei einmaligem oder gelegentlichem Konsum ca. 2-4 Tage nachweisbar. Da einige Metabolite im Fettgewebe gespeichert werden, verlängert sich die Nachweisbarkeit nach regelmäßigem Konsum auf 2-6 Wochen. In Einzelfällen wurden bei Dauerkonsumenten auch nach 3 Monaten Abstinenz noch positive Befunde
erhoben. Unter Abstinenz sollte die Konzentration kontinuierlich abfallen. Zu beachten ist ferner, dass auch durch Passivrauchen eine
messbare Aufnahme von Cannabis erfolgt.
Serum:
THC-COOH ist nach einmaligem Konsum 2-3 Tage, nach regelmäßigem Konsum ca. 3 Wochen nachweisbar (gelegentlich länger). Die
pharmakologisch aktiven Metabolite Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und 11-OH-Tetrahydrocannabinol (THC-Hydroxy, 11-OH-THC) sind
jedoch nur in einem kurzen Zeitfenster von etwa 6 h nach Gebrauch im Serum nachweisbar (in geringer Konzentration maximal bis zu 24 h).
Dem Nachweis von THC und THC-Hydroxy kommt daher im Zusammenhang mit Verkehrsdelikten eine besondere Bedeutung zu.
Weiterführende Literatur ist auf Anfrage im Labor erhältlich.
Stand 11 2015
Epstein-Barr-Virus (EBV)
Infektiöse Mononukleose
Erreger
Das Epstein-Barr-Virus (EBV) gehört zur Familie der Herpesviren. Während einer Primärinfektion infiziert das Virus
zunächst Epithelzellen des Rachenraumes und dann in einer
zweiten Phase B-Lymphozyten des schleimhautassoziierten
lymphatischen Gewebes. Nach Kontrolle der Primärinfektion
durch das Immunsystem des Patienten wird das Virus nicht
komplett eliminiert, sondern besitzt wie andere Herpesviren
die Fähigkeit zur Persistenz. Daher besteht lebenslang die
Möglichkeit der endogenen Reaktivierung einer EBVInfektion, die bei Immungesunden in der Regel asymptomatisch verläuft, bei stark immunsupprimierten Patienten jedoch
schwere, u.U. lebensbedrohliche Krankheitsbilder verursachen kann.
Epidemiologie
Die Übertragung erfolgt üblicherweise durch Speichel; eine
Übertragung durch Blut- und Blutprodukte oder über Organspenden ist möglich, spielt jedoch in der Praxis nur eine
untergeordnete Rolle. Die EBV-Infektion ist deshalb hauptsächlich eine Erkrankung des Kindes- und Jugendalters
(„Kissing Disease“), im Alter von 30 Jahren haben ca. 90 %
aller Personen die Infektion durchlaufen.
EBV-assoziierte Erkrankungen
Das typische klinische Bild einer EBV-Primärinfektion ist die
infektiöse Mononukleose (IM) mit Fieber, Tonsillitis,
Exanthem, Milz- und Lymphknotenschwellung, sowie variabler Beteilung anderer Organsysteme (Leber, Herz, ZNS).
Die chronisch aktive EBV-Infektion (CAEBV) zeichnet sich
durch rezidivierende IM-ähnliche Symptome wie Fieber,
Lymphadenopathie, Erschöpfung, Hepatosplenomegalie,
Arthralgien und Myalgien aus.
Der Verlauf ist variabel von moderat bis lebensbedrohlich.
Eine schwere Komplikation nach Transplantationen ist die
EBV-getriggerte posttransplantative lymphoproliferative
Erkrankung (PTLD). Ein seltener X-chromosomal-rezessiver
Immundefekt, die X-gebundene lymphoproliferative Erkrankung (XLD) manifestiert sich bei betroffenen männlichen Individuen als Folge einer EBV-Primärinfektion im Kindes- oder
frühen Erwachsenenalter. EBV ist die Ursache für das endemische Burkitt-Lymphom (Afrika) und das Nasopharynxkarzinom (Asien), weiterhin besteht eine Assoziation zum M. Hodgkin.
Labordiagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst das große Blutbild sowie die
Bestimmung von CRP, GPT, GOT und GGT. Die spezifische
Diagnostik erfolgt über den Nachweis von Antikörpern gegen
das Viruscapsid-Antigen (Anti-VCA-IgG und -IgM), das Nukleus-1-Antigen (Anti-EBNA1-IgG) und das Early-Antigen (AntiEA-IgG; siehe Tabelle) mittels Enzym- oder Chemilumineszenzimmunoassay. Der EBV-Immunblot mit paralleler Detektion von Antikörpern gegen verschiedene Virusproteine kommt in
diagnostischen Problemfällen zum Einsatz.
Für die chronisch aktive EBV-Infektion sowie für Reaktivierungen im Zusammenhang mit Immunsuppression ist die Bestimmung der EBV-Viruslast mittels PCR richtungsweisend.
Differentialdiagnostisch sollten ggf. eine Streptokokkenangina,
eine Infektion mit anderen lymphotropen Erregern (insbesondere HIV und CMV) sowie ein Lymphom ausgeschlossen werden.
Material
Basislabor:
Antikörpernachweise:
EBV-PCR:
Streptokokkennachweis:
EDTA-Blut, Serum
Serum
EDTA-Blut
Tonsillenabstrich
Typische Veränderungen von Laborparametern bei einer EBV-Infektion
Parameter
Kommentar
Großes Blutbild
Meist geringe bis mäßige Erhöhung der Gesamtleukozytenzahl mit relativer Lymphozytose und
Monozytose; typisch: Nachweis „lymphatischer Reizformen“ (Pfeiffer-Zellen) im Ausstrich.
Meist keine oder nur geringfügige Erhöhung bis ca. 20 mg/l
CRP
Variable Leberbeteiligung: wenn vorhanden, dann Erhöhung auf das 2-5 fache des Referenzbereichs,
GPT (ALT), GOT
selten Werte oberhalb des 10 fachen Referenzbereichs.
(AST), GGT
Erhöhung nahezu obligat als Ausdruck der Aktivierung von Lymphozyten und einer Leberbeteiligung.
LDH
Vermehrung der γ-Globulinfraktion durch polyklonale Stimulation von B-Lymphozyten mit konsekutiver
EiweißImmunglobulinsynthese (meist IgM).
Elektrophorese
Spezifische Diagnostik einer EBV-Infektion
Parameter
Kommentar
In den meisten Fällen zum Zeitpunkt der klinischen Manifestation vorhanden; in einigen Fällen
Anti-VCA-IgG
Serokonversion im Verlauf. Persistiert lebenslang.
Frühester serologischer Marker einer EBV-Infektion; persistiert ca. 3-6 Monate, gelegentlich länger.
Anti-VCA-IgM
Cave: nicht alle Patienten bilden Anti-VCA-IgM !
Auftreten nach ca. 6 Wo. bis 3 Mon.: zeigt Ausheilung der Primärinfektion und Übergang in latente
Anti-EBNA1-IgG
Phase an. Lebenslange Persistenz. Kann bei Patienten, die kein Anti-VCA-IgG bilden, einziger Marker
einer durchlaufenen EBV-Infektion sein. 5% der Patienten bilden niemals Anti-EBNA !
Positiv bei akuten Infektionen, chronisch aktiven Infektionen oder als Zeichen einer Reaktivierung.
Anti-EA-IgG
Nachweis einer EBV-Virämie. Diagnostisch bedeutsam bei chronisch aktiver Infektion oder
EBV-PCR
bei Reaktivierungen im Zusammenhang mit Immunsuppression.
Typische Parameterkonstellationen
Anti-VCA-IgG Anti-VCA-IgM Anti-EBNA1
─
─
─
─
+
─
Anti-EA
EBV-PCR
Beurteilung
Kein Anhalt für EBV-Infektion.
Mögliche Akutinfektion, Verlaufskontrolle
zum Ausschluss unspezifischer Reaktionen.
+
+
─
Akute Infektion.
+
─
+
Abgelaufene Infektion.
+
+/─
─
+
+
Chronisch aktive Infektion.
+
+/─
+
+
+
Reaktivierte Infektion.
"+" = nachweisbar, "─" = nicht nachweisbar, keine Angabe: Bestimmung spielt für die Fragestellung keine Rolle,
grau hinterlegt: Parameter ist für die Fragestellung richtungsweisend.
Stand 06 2008
Helicobacter pylori
Gastritis, Magen-, Duodenalulcus
Erreger und Krankheitsbilder
Helicobacter pylori ist ein gramnegatives Bakterium, das eine chronische Infektion der Magenschleimhaut verursacht. Assoziierte Krankheitsbilder: Gastritis Typ B, Magen- und Duodenalulcera, Riesenfaltengastritis, MALT-Lymphom, Magenkarzinom.
Bei Infektion mit Helicobacter pylori-Stämmen, die den Pathogenitätsfaktor CagA (Cytotoxin assoziiertes Gen A) exprimieren, besteht ein
deutlich erhöhtes Risiko für die genannten Erkrankungen. Es wird angenommen, dass CagA als bakterielles Onkoprotein direkt an der Tumorentstehung beteiligt ist. Eine Infektion mit CagA-positiven Helicobacter pylori-Stämmen wird im Helicobacter pylori IgG Westernblot erkannt.
Epidemiologie
Vorkommen bei 20-60 % der getesteten Personen je nach untersuchter Population. Helicobacter pylori verursacht jährlich weltweit ca.
500.000 Todesfälle durch Magenkarzinome.
Klinik
Oberbauchbeschwerden, Appetitverlust, Gewichtsabnahme, morgendlicher Nüchternschmerz, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen unklarer
Ursache. Häufig asymptomatischer Verlauf.
Vor Therapiebeginn wird ein eindeutiger Helicobacter pylori-Nachweis
gefordert.
Therapie (Beispiele)
Primäre Therapieschemata:
2 x 40mg Pantoprazol + 2 x 1.000mg Amoxicillin + 2 x 500mg Clarithromycin (7 Tage)
oder
2 x 20mg Omeprazol + 2 x 500mg Metronidazol + 2 x 250mg Clarithromycin (7 Tage)
Therapieversagen:
Bei Versagen der Primärtherapie wird generell die Helicobacter pyloriKultur mit Resistenztestung empfohlen.
Labordiagnostik
gesicherte Indikationen:
ratsame Indikationen:
Ulkuserkrankungen, atrophische Gastritis, erstgradige Verwandschaft mit Magenkarzinom-Patienten, MALTLymphom
Helicobacter pylori-assoziierte funktionelle Dyspepsie, Helicobacter pylori-Infektion bei gleichzeitiger Therapie
mit Acetylsalicylsäure bzw. NSAR
Parameter
Erläuterung
Material
Helicobacter pylori-Kultur
Indikationen: Bei klinischer Indikation zur Endoskopie. Zur Resistenztestung (nach
2x Therapieversagen obligat, nach 1x Therapieversagen empfohlen). Z. n. Magenteilresektion.
- PPI, Wismut und Antibiotika mindestens 2 Wochen vor Biopsieentahme absetzen
- 2 Antrum- und 2 Korpusbiopsien empfohlen
- Bioptate tief in Transportmedium versenken (2 Bioptate pro Röhrchen)
- unverzüglich bei Raumtemperatur als eilig gekennzeichnet und lichtgeschützt an
das Labor weiterleiten
- bisherige Antibiotika-Therapie sowie Therapieresistenz unbedingt angeben!
Bioptate in SpezialTransportmedium
Portagerm pylori
Sensitivität:
70 – 92%
Spezifität:
90 – 100%
Häufige Ursachen für falsch negative Ergebnisse:
Biopsie unter PPI, Antibiotika oder Wismut, Probe älter als 24 Stunden, Kontamination des Bioptats mit Formalin, bakterizide Entschäumer vor Biopsie, Biopsie nur des
Antrums, Test in akuter Blutungssituation
Helicobacter pylori-AntigenNachweis im Stuhl
Sensitivität:
90 – 100%
Spezifität:
94 – 100%
13
C-Harnstoff-Atemtest
Sensitivität:
93 – 96%
Spezifität:
90 – 100%
Helicobacter pyloriAntikörper
Sensitivität:
94 – 97%
Spezifität:
100%
Indikationen: Zur Therapiekontrolle (frühestens 2 Wochen nach Absetzen von PPI
oder Wismut, 4 Wochen nach Absetzen von Antibiotika). Patient < 45 Jahre ohne
Malignomverdacht. Kontraindikation für Biopsie (z. B. Gerinnungsstörung).
Stuhlprobe
Nachweis von Helicobacter pylori-Antigen in Stuhlproben. Der Stuhlantigen-EIA ist
13
dem C-Harnstoff-Atemtest gleichwertig.
Indikationen: wie bei Stuhlantigen-EIA
13
C-markierter Harnstoff wird oral verabreicht und vom Enzym Urease, das in hoher
13
13
Konzentration im Helicobacter vorliegt, in CO2 und Ammoniak gespalten. CO2
13
diffundiert ins Blut und wird in der Atemluft gemessen. Eine erhöhte CO2Konzentration in der Atemluft ist Folge der Helicobacter pylori-Ureaseaktivität.
Indikationen: Primärdiagnostik bei nicht vorbehandelten Patienten. Erkennung
asymptomatischer Helicobacter pylori-Träger. Nicht zur Therapiekontrolle geeignet.
Atemluft in SpezialRöhrchen vor und nach
13
C-Harnstoff
3ml Serum
Helicobacter pylori IgG EIA
Helicobacter pylori IgG steigt bei Infektion in 95 – 97 % der Fälle mit der Infektion an
und bleibt hoch. Vereinzelt wird langsames Absinken beobachtet. Nach erfolgreicher
Therapie kommt es in bis 50 % zur Normalisierung nach 12 Monaten. Ein Wiederanstieg ist Hinweis auf Reinfektion.
Helicobacter pylori IgA EIA
Helicobacter pylori IgA-Konzentration korreliert mit der Gastritisaktivität. Nach erfolgreicher Therapie kommt es schon nach 6 Wochen zum Ak-Abfall. In 90 % Normalisierung nach 12 Monaten. Ein Wiederanstieg ist Hinweis auf Reinfektion.
Helicobacter pylori IgG Westernblot
Differenzierung von Helicobacter pylori-Stämmen mit hohem und weniger hohem
Risiko für die Entwicklung von Gastritis, Ulcera und Magenkarzinom durch Nachweis
von Ak gegen CagA.
Stand 11 2008
Hepatitis B
Labordiagnostik
HBV-Labordiagnostik
Suchtest
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HBs
+
+
V. a. akute HBV-Infektion
+
-
HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs (falls nur Anti-HBc positiv)
abgelaufene Hepatitis
bestätigt positives HBsAg: HBeAg, HBV-DNA
nach 2-4 Wo Kontrolle von HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBcIgM
+
+
HBeAg, Anti-HBe; Anti-HBcIgM; bei schwerem Verlauf: Anti-HDV, HBV-DNA
+
- / ALT↑
Anti-HBcIgM, HBV-DNA (DD akute Infektion, Escape-Variante, Anti-HBc-Only)
V. a. chronische HBV-Infektion (ab 6 Monaten Dauer)
+
bestätigt positives HBsAg: HBeAg, HBV-DNA, nach 2-4 Wo: Kontrolle Anti-HBc
+
-
+
+
+
- / ALT↑
-
HBeAg, Anti-HBe, (Anti-HBcIgM nur bei DD akut), HBV-DNA, Anti-HDV
bestätigt negatives Anti-HBs → HBV-DNA
HBV-DNA in sehr geringer Menge nachweisbar → Anti-HBc-Only: keine Hepatitis,
aber Übertragungsrisiko und u.U. Reaktivierung mit Hepatitis unter Immunsuppression
DD: abgelaufene Hepatitis-Infektion (mit Verlust / fehlender Bildung von Anti-HBs),
Low-Level-Carrier, Hepatitis C-Koinfektion, unspezifische Reaktion
HBV-Verlaufskontrolle
akute HBV-Infektion
chronische HBV-Infektion
HBsAg-Trägerstatus
Transaminasen u. Quick nach Bedarf
HBsAg/Anti-HBs alle 3-12 Monate bis zur Serokonversion
HBsAg negativ / Anti-HBs < 10 IU/l Kontrolle nach 12 Monaten
nach klinischer Aktivität, zunächst alle 3, später alle 12 Monate;
bei Vorliegen einer Leberzirrhose alle 6 Monate;

Leberentzündungs- u. Lebersyntheseparameter
(GOT, GPT, GGT, Cholinesterase, Albumin), Blutbild, Quick

HBeAg (sofern initial positiv), wenn negativ Anti-HBe

HBsAg, wenn negativ Anti-HBs

HBV-DNA

bei HCC-Risiko: AFP
Transaminasen (bei Anstieg siehe chron. HBV-Infektion), HBV-DNA
im 1. Jahr mind. 3x, im 2. Jahr mind. 2x, danach alle 12 Monate
HBeAg alle 12 Monate, wenn negativ: Anti-HBe, HBsAg
wenn HBsAg negativ: Anti-HBs
bei erhöhtem HCC-Risiko: AFP nach Risikoprofil alle 3-12 Monate
Therapieindikation
akut
chronisch
i.d.R. keine Indikation
i.d.R. keine, Sonderfälle: schwere akute / fulminante Hepatitis B mit Quick < 50%
1. ohne Leberzirrhose
- HBV-DNA > 2000 IU/ml + wiederholte ALT↑ o. Histo > A1/F1(> Minimalveränderungen)
- Extrahepatische Manifestationen
- HCC-Risiko
2. mit Leberzirrhose + HBV-DNA positiv
HBsAg-Träger: wiederholt HBV-DNA negativ / <2000 IU/ml, wiederholt normale Transaminasen, höchstens minimale entzündliche Aktivität / geringe Fibrose (Leberbiopsie)
Therapiebegleitende Laboruntersuchungen
Vor Therapie
Labordiagnostische Ziele
Während der Therapie
* Untersuchung z. Z. keine Kassenleistung
HBV-DNA, HBV-Genotypisierung (nur bei therapeut. Relevanz)*, klin.-chem. Labortests
(z.B. Blutbild, GPT, GOT, GGT, Bilirubin, Quick, Albumin, Glukose, Kreatinin, TSH)
Ausschluss von Koinfektionen (Anti-HCV, Anti-HDV ggf. PCR*, HIV-Test, Lues), Hepatitis AImmunität (Anti-HAV), DD Autoimmunhepatitis / PBC (ANA, LKM, GMA, SLA, AMA); HCCRisiko (AFP)
dauerhaft HBV-DNA <2000 IU/ml (ideal: negativ); im Idealfall HBsAg-Verlust, normale ALT
HBeAg alle 3 Monate, bei Verlust Anti-HBe (sofern HBeAg initial positiv)
HBV-DNA nach 4 u. 12 Wochen, dann alle 3-6 Monate
HBsAg/Anti-HBs bei Verlust des HBeAg u./o. anhaltendem DNA-Abfall (<200 IU/ml).
Quantitatives HBsAg kann unter Therapie hilfreich sein.
klin.-chem. Labortests alle 3 Monate bzw. unter Interferon Woche 1, 2, 4, 8, 12, 16, danach
jeden 2. Monat (z.B. Blutbild, GPT, GOT, GGT, Albumin, Bilirubin, Kreatinin, Quick, ggf.
TSH)
HBV-Resistenztestung*
bei Virämieanstieg unter Nukleos(t) id-Analoga bzw. fehlendem initialem Ansprechen
trotz gesicherter Therapieadhärenz, unklare Vortherapien
primäres virologisches Nichtansprechen: Abfall der Viruslast < 1 log10 nach 3 Monaten
sekundäre Resistenz: nach primärem Ansprechen Anstieg der Viruslast um
mindestens 1log10 über den niedrigsten Wert unter fortgesetzter antiviraler Therapie
Stand 04 2013
Hepatitis C
Labordiagnostik
HCV-Diagnostik
Parameter
Anti-HCV
Anti-HCV-Immunoblot
HCV-RNA-PCR (2x3ml EDTA-Blut)
Erläuterung
Virologisch-serologische HCV-Diagnostik
Suchtest mit Immunoassay nach Hepatitis C-AK; diagnostisches Fenster: circa 6 Wo
Bestätigungstest zur Erkennung unspezifischer Reaktivitäten im Immunoassay
HCV-RNA bereits 1-2 Wo nach der Infektion detektierbar; intermitt. Virämie mögl. ->
Wdh. bei initial nicht nachweisbarer HCV-RNA in 6-12 Mo
qualitativ: Differenzierung bei positiven Anti-HCV / Akutinfektion?
quantitativ: Therapieplanung und Verlaufskontrolle
Weitere Labordiagnostik bei Erstdiagnose
(Diagnostik vor Therapie s.u.)
Klinisch-chemische Basistests
V.a. fortgeschr. Lebererkrankung
V.a. Leberzirrhose, HCC-Risiko↑,
verd. Leberherd
Koinfektionen / Immunität
Transaminasen, GGT, AP, K, Na, Kreatinin, Gesamteiweiß, Eiweiß-Elektrophorese, Bilirubin, TSH, Gerinnungsstatus, Blutbild
zusätzlich Albumin, CHE, Quick/INR
AFP
HBs-Ag, HIV-Test , Anti-HAV
Verlaufskontrolle einer nicht-therapierten chronischen HCV-Infektion
Keine Leberzirrhose
(V.a.) Leberzirrhose
alle
6 bis 12 Mo
alle
3 bis 6 Mo
Blutbild, Transaminasen, Lebersynthesefunktion (z.B. CHE, Albumin, Quick/INR), Bilirubin
Blutbild, Transaminasen, Lebersynthesefunktion, Bilirubin
AFP zunächst alle 3 Mo, dann alle 6 Mo
Untersuchungen bei HCV-Therapie
Erläuterungen
Parameter / Intervall
Basislabor / Kontraindikationen
Koinfektionen bzw. Immunität
großes Blutbild, GPT, GOT, GGT, Bilirubin, Quick, Albumin, Glukose,
Kreatinin, TSH
HBs-Ag, HIV-Test, Anti-HAV
DD Autoimmunhepatitis/ PBC
ANA, LKM, GMA, SLA, AMA
Hepatozelluläres Karzinom
AFP
Therapieplanung
HCV-Genotyp, HCV-Viruslast
Prädiktor für
IFN-Therapieansprechen
IL28B- Polymorphismen
Bei HCV-Genotyp 1 u. 4 besseres IFN-Therapieansprechen bei IL28BGenotypen CC bzw. TT; keine Assoziation bei HCV-Genotyp 2 u. 3
Polymorphismen der NS3/4-Protease * +
GT1a : v.a. R155K (alle Proteaseinhibitoren)
GT1b : A156, V36, T54, V36+A155 (Boceprevir/Telaprevir),
D168A / R155K (makrozyklische Inhibitoren)
Vor Therapie
Resistenz gegen
NS3/4-Protease-Inhibitoren
(aktuell keine klinische Relevanz)
Während Therapie
großes Blutbild
Allgemeinlabor
GPT, GOT, GGT, Glukose, Krea
HCV-Viruslast
(HCV-RNA-PCR
quantitativ)
TSH
IFN + RBV
Genotyp 1
(4-6)
Woche 4
Woche 12
Woche 24
+ Boceprevir
+ Telaprevir
IFN + RBV
Genotyp 2/3
Woche 12
Woche 24
Woche 4 + 12
Woche 24
Woche 4
Woche 12
Woche 24
Therapiemonitoring (SVR)
+
Woche 2, 4, 8, 12, danach alle 4-6 Wochen
Woche 4, 8, 12, danach alle 4-6 Wochen
alle 12 Wochen u. jederzeit bei klinischem V.a. Schilddrüsendysfunktion
kein HCV-RNA-Nachweis (Rapid-Responder) und
initial < 600 000 - 800 000 IU/ml
→ ggf. Verkürzung der Therapiedauer auf 24 Wo
kein HCV-RNA-Nachweis → 48 Wo
Viruslast-Abfall < 2log10-Stufen bzw. HCV-RNA > 30 000 IU/ml → Abbruch
HCV-RNA nachweisbar → Abbruch
Negativierung der in Wo 12 noch nachweisbaren HCV-RNA → 72 Wo
HCV-RNA ≥ 100 IE/ml → Abbruch
HCV-RNA-Nachweis positiv → Abbruch
HCV-RNA ≥ 1000 IE/ml → Abbruch
HCV-RNA-Nachweis positiv → Abbruch
kein HCV-RNA-Nachweis (Rapid-Responder) u. Initial < 800 000 IU/ml
→ ggf. 16 Wo; kein HCV-RNA-Nachweis, initial ≥ 800 000 IU/ml → 24
Wo
Viruslast-Abfall < 2log10-Stufen → Abbruch
HCV-RNA negativ → 48 Wo
bei Therapieende, 12 u. 24 Wochen nach Therapie, danach jährlich
aktuell noch kein Routineparameter
Stand 04 2013
HIV-Infektion
Labordiagnostik
1) Diagnosestellung (serologische Teste)
HIV-Suchtest: erfasst Antikörper gegen HIV 1/2 und HIV 1-p24-Antigen
Bestätigungsteste (bei positivem Suchtest): HIV 1-Westernblot, HIV 2-Westernblot, p24-Antigen-Nachweis
Untersuchungsgang und Interpretation der Ergebnisse
Bei negativem Suchtest ist die Untersuchung abgeschlossen, bei reaktivem Suchtest erfolgt als Bestätigungstest zunächst der HIV 1-Blot. Fällt
dieser negativ aus, folgen HIV 2-Blot und HIV 1-p24-Ag-Nachweis. Ein positiver Befund sollte durch die Einsendung einer 2. Probe bestätigt
werden. Es besteht nichtnamentliche Meldepflicht gemäß Infektionsschutzgesetz.
Unspezifisch (d. h. nicht im Blot oder p24-Ag-Nachweis bestätigte) grenzwertige und reaktive Ergebnisse des Suchtestes sollten durch eine
Zweiteinsendung im Zeitraum von 2 Wochen überprüft werden, um eine Akutinfektion sicher auszuschließen.
Tab.: Interpretation der wichtigsten serologischen Befundkonstellationen
Suchtest
negativ
grenzwertig/reaktiv
HIV 1 u./o. HIV 2-Blot
HIV 1-p24-Ag
negativ
negativ
grenzwertig/reaktiv
grenzwertig
negativ
reaktiv
reaktiv
positiv
negativ
positiv
Interpretation
HIV-negativ
HIV-negativ,
unspezifische Reaktion im Suchtest
mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV-negativ
unspezifische Reaktionen im Suchtest und Blot
Infektion mit HIV 1 oder (sehr selten) HIV 2
Akutinfektion mit HIV 1 wahrscheinlich
Besondere Beachtung verdient die Befundkonstellation einer Akutinfektion. Zu diesem Zeitpunkt ist die Viruslast am höchsten, die
Wahrscheinlichkeit der Übertragung auf weitere Personen am größten. Der Patient muss deshalb ohne Verzögerung auf diesen Umstand hingewiesen werden. Eine früh eingeleitete antiretrovirale Therapie (ART) kann möglicherweise die Langzeitprognose entscheidend verbessern.
Leistungsfähigkeit und Grenzen der serologischen Testverfahren
Ein negativer Suchtest schließt eine HIV-Infektion aus, sofern kein Verdacht auf eine Akutinfektion besteht. Durch die Einbeziehung des p24-Ag
in die Teste der 4. Generation können Akutinfektionen in der Regel bereits nach 2-4 Wochen diagnostiziert werden. Dennoch kann in Ausnahmefällen das Zeitfenster bis zur Serokonversion 3 Monate betragen.
Bei Neugeborenen gilt ein positives Ergebnis nicht als Nachweis einer HIV-Infektion, da mütterliche Leihantikörper bis zu 18 Monate im Serum
des Kindes nachgewiesen werden können. In diesem Fall empfiehlt sich der Nachweis virusspezifischer Nukleinsäure mit einem Amplifikationsverfahren (HIV 1-RNA-PCR, s. u.).
2) Verlaufs- und Therapiekontrolle
HIV 1-RNA-PCR
Die HIV-Viruslast im Plasma ist das wichtigste Instrument zur Therapieüberwachung. Nach Therapiebeginn sollte die Viruslast innerhalb der
ersten 4 Wochen auf ein Hundertstel und nach 3-4 Monaten unter die Nachweisgrenze absinken, bei sehr hoher Plasmavirämie spätestens
nach 6 Monaten.
Darüber hinaus eignet sich die HIV-PCR zur Diagnostik von Akutinfektionen und intrauterin oder peripartal erworbener Infektionen sowie zur
Abklärung unklarer serologischer Befunde. Falsch negative Befunde der HIV 1-RNA-PCR können bei Infektionen mit HIV 1, Gruppe N, auftreten; eine Infektion mit HIV 2 wird mit Routineverfahren ebenfalls nicht erfasst.
Testfrequenz:
bei Diagnosestellung, anschließend alle 2-3 Monate, bei Therapieeinleitung und -umstellung evtl. kurzfristiger.
Intermittierend nachweisbare geringe Anstiege der Viruslast (bis ca. 200 Kopien/ml, sog. „Blips“), kurzfristig (~ 2Wo.)
kontrollieren (Cave Resistenzentwicklung!)
Absolutzahl der CD4 (THelfer)-Lymphozyten
Der langsame Abfall der Zahl der CD4 (THelfer)-Lymphozyten ist die wesentliche Ursache für das zunehmende zelluläre Immundefizit im Verlaufe
einer HIV-Infektion. Je geringer die Zahl der CD4-Zellen, desto wahrscheinlicher ist das Auftreten AIDS-definierender opportunistischer Infektionen und Tumore. Bei CD4-Zellzahlen < 350/µl soll - unabhängig von anderen Faktoren - immer eine Therapie erfolgen. Der Therapieerfolg
spiegelt sich abhängig von Alter und Begleiterkrankungen in einem variablen Anstieg der CD4+-Zellzahl wieder. Unter ART beobachtet man im
Mittel einen Anstieg der CD4-Lymphozyten um ca. 150/µl im ersten Jahr bei vorher unbehandelten Patienten. Das immunologische Therapieversagen (=fehlender Anstieg oder Absinken der CD4-Lymphozyten) folgt in der Regel verzögert dem virologischen Therapieversagen. Ein
signifikanter Abfall der CD4-Lymphozyten bei supprimierter HIV-Viruslast kann auf komplizierende Erkrankungen hindeuten (z.B. Leberzirrhose,
Tuberkulose, maligne Lymphome).
Testfrequenz:
alle 2-3 Monate parallel zur Kontrolle der Viruslast und bei jeder wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes
HIV-Resistenztestung
Nachweis von Mutationen im HIV 1-Genom, die mit einer Resistenz gegen einzelne Virostatika oder Virostatikagruppen (nukleosidische und
nichtnukleosidische Inhibitoren der Reversen Trankriptase, Protease-, Integrase- und Fusionsinhibitoren) assoziiert sind. Vor einer Therapie
mit Maraviroc (Celsentri®) muss ein Tropismus-Test durchgeführt werden, da das Medikament ausschließlich bei CCR5-tropen HIV 1-Viren
nicht jedoch bei CXCR4-tropen Viren wirksam ist.
Die Resistenztestung sollte immer im Zusammenhang mit einer Viruslastbestimmung erfolgen. Bei einer HIV-Viruslast < 200 Kopien/ml ist die
Untersuchung nicht, bei einer Viruslast < 1000 Kopien/ml ggf. aus technischen Gründen nur eingeschränkt durchführbar (Ausnahme: Tropismus-Test). Resistenztestung immer unter laufender ART durchführen, da nach Therapieabbruch oder in Therapiepausen der fehlende Selektionsdruck die Akkumulation von Wildtyp-Revertanten begünstigt. Eine bereits erfolgte Resistenzentwicklung wird dadurch verschleiert.
Indikation:
bei primärem oder sekundärem Therapieversagen und vor Umstellung der Therapie. Bei Therapie-naiven Patienten sollte die
Suche nach Resistenzmutationen im Reverse-Transkriptase-Gen und im Protease-Gen vor Beginn der antiviralen Therapie
erfolgen.
Material:
Suchtest:
HIV 1-RNA-PCR, CD4-Lymphozyten:
HIV-Resistenztestung:
1 ml Serum oder 3 ml EDTA-Blut
2x 3 ml EDTA-Blut (bitte separate Probenröhrchen abnehmen)
2x 3 ml EDTA-Blut (mit Angaben zur aktuellen ART und Therapieanamnese)
Lit.: Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion, Version 2012
Stand 07 2014
Hormondiagnostik
Gynäko-endokrine- und Fertilitätsdiagnostik
LH
Laborparameter
FS
H
Pr
ola
bT ktin
SH
Be
taÖs HCG
tra
Pr diol
og
e
Te ster
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on
AM ster
o
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17 sten
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Klinik/Fragestellung
Abnahmehinweis / weitere Diagnostik
Hormonstatus
21.-23. Zyklustag
Sterilität
3.-5. Zyklustag, Spermien Ak
Follikel-Stimulation
Follikelphase
Hyperprolaktinämie
Zyklus- / Blutungsstörungen
prämenstruelles Syndrom
Mitte Lutealphase
C. luteum-Insuffizienz
Mitte Lutealphase
Hirsutismus, Akne, androg. Alopezie
3.-5. Zyklustag, Ferritin, Cortisol, 17-OHP
PCO-Syndrom/Hyperthekosis
3.-5. Zyklustag, HOMA-Index,ACTH-, DXM-Test
Alopezie
3.-5.Tag,BB,Ferritin,Kupfer,Zink,Biotin,Selen,Vit.D
V. a. Enzymdefekte der NNR
ACTH-Test,11DOC,Aldosteron-Renin-Quot.
V. a. Klimakterium
Östron bei Adipositas
V. a. gestörte Frühgravidität
Libidostörung
Mastopathie, -dynie / Galaktorrhoe
Lutealphase
Pubertas praecox
GnRH-Test
Pubertas tarda
GnRH-Agonisten-Test
LH
Verdachtsdiagnose
FS
H
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SH
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Typische Befundkonstellationen, Klinik und weitere Diagnostik
weitere Diagnostik
Klimakterium
Follikelreifungsstörung
Corpus-luteum-Insuffizienz
N,
Gonadendysgenesie
genetische Untersuchung
Turner-Syndrom
Chromosomenanalyse
Gonadotropinresistente Ovarien
testikuläre Feminisierung
Ovar-Ak
N,
Chromosomenanalyse
N,
PCO-Syndrom
N,
HOMA-Index
N
postpuberales AGS
Hyperthekosis
ACTH-Test
N,
N
()
Hyperandrogenämie, eher ovariell
Hyperandrogenämie, eher adrenal
Cyproteronacetat: Abfall v. Testosteron ges.
()
()
M. Cushing
DXM-Test: Abfall von DHEA-S
DXM-Test, Cortisol i. Speichel 23:00 Uhr
bis
40
ab
40
Hyperprolaktinämie, funktionell
Hyperprolaktinämie, tumorverdächtig
()
Nach Ausschl. Pharmaka, Stress etc.: bTSH, HGH, MCP Test
MCP-Test, bTSH, HGH / CCT, NMR
Kraniopharyngeom
N,
N, N, N,
CCT, NMR / HGH-Stimulationstest
Anorexia nervosa
N,
N,
GnRH-Stimulationstest
Kallmann-Syndrom
,N
Mayer-von Rokitansky-Küster-Syndr.
Geruchssinnprüfung
TRH-Test, GnRH-Test, ACTH-Test
Panhypopituitarismus
N
N
N
(bei prim. Amenorrhoe) US, i. v. Pyelogramm
Stand 05 2014
Lipidstoffwechselstörungen
Hyper- und Dyslipoproteinämien
Einleitung
Lipoproteine sind aus Lipiden (Cholesterin [Chol], Triglyceride [TG], Phospholipide) und Apolipoproteinen zusammengesetzte Partikel mit micellarer Struktur, die den Lipidaustausch zwischen verschiedenen Organen und Geweben gewährleisten.
Man unterscheidet die Triglycerid-reichen Chylomikronen und VLDL (Very-low-density-Lipoproteine) von den vorwiegend Cholesterin transportierenden
LDL (Low-density-Lipoproteine) und den überwiegend Cholesterinester und Proteine enthaltenden HDL (High-density-Lipoproteine; siehe Tabelle).
Hyper- und Dyslipoproteinämien sind durch Konzentrations- u./o. Kompositionsveränderung eines oder mehrerer Lipoproteine im Plasma gekennzeichnet.
Die Einteilung erfolgt auf genetischer und pathophysiologischer Grundlage in primäre oder sekundäre Formen; die Einteilung aufgrund des Phänotyps in
der Lipidelektrophorese nach Fredrickson hat nur noch untergeordnete Bedeutung für die Klassifizierung primärer Hyperlipoproteinämien.
Für die Praxis bewährt sich die Einteilung in Therapiegruppen nach Art und Intensität der lipidsenkenden Therapie auf der Basis der unter Berücksichtigung des kardiovaskulären Risikos anzustrebenden Zielwerte.
Lipidanteil
Hauptapolipoproteine
Stoffwechsel/ Hauptfunktion
>98%, überwiegend TG
Chylomikronen
Apo B48, Apo C, Apo E
88%, überwiegend TG (ca. 15% Chol)
VLDL
Apo B100, Apo C, Apo E
LDL
HDL
75%, überwiegend Chol
Apo B100
50%, überwiegend Cholesterin-Ester
und Phospholipide
Apo A1, Apo E
Atherogenität
Synthese im Darm aus Nahrungstriglyceriden. Transport über D. thoracicus in die V.
cava. Im Plasma Abbau der TG durch Wirkung der endothelständigen Lipoproteinlipase (Kofaktor: Apo CII). Umwandlung in Chylomikronen-Remnants, Abbau in der
Leber. Funktion: Transport exogener TG.
Synthese in der Leber. Im Plasma Abbau der Triglyceride durch Wirkung der Lipoproteinlipase. Umwandlung in Intermediate Density-Lipoproteine (IDL) und LDL.
Funktion: Transport der endogen aus Kohlenhydraten synthetisierten Triglyceride in
die Peripherie.
Cholesterintransport in periphere Gewebe über Bindung von Apo B an LDL-Rezeptor.
Alternativer Abbau über Scavenger-Rezeptor auf Makrophagen: Bildung von Schaumzellen als atherogener Mechanismus.
Lipidaustausch zwischen peripheren Geweben und der Leber sowie mit anderen
Lipoproteinen im Plasma.
Remnants: ++
IDL: ++
+++
antiatherogen
I. Basisdiagnostik
II. Weiterführende Diagnostik
Gesamt-Cholesterin (Chol), Triglyceride (TG), LDL-Cholesterin (LDL-C),
HDL-Cholesterin (HDL-C)
Material: Serum
Blutentnahme nüchtern, d.h. >12h Nahrungskarenz, >48h Vermeidung
kalorischer Exzesse. Die übermäßige Zufuhr von Vitamin C stört die
Bestimmung und führt zu falsch niedrigen Werten.
Auffällige Befunde sollten vor einer Therapieentscheidung bei einer
erneuten Blutentnahme nach zwei bis vier Wochen bestätigt werden.
Apolipoprotein A1, Apolipoprotein B und Quotient ApoB/ApoAI,
Lipidelektrophorese, Lipoprotein (a)
Auf der Basis dieser Werte ergibt sich folgende einfache Einteilung der
Hyperlipoproteinämien für die Praxis:
LDL-Hypercholesterinämie
Hypertriglyceridämie
Kombinierte
Hyperlipoproteinämie
HDL-Erniedrigung
Chol
↑
↑
TG
─
↑
LDL-C
↑
HDL-C
─
─
(↓)
↑
↑
↑
(↓)
─
─
─
↓
III. Ausschluss sekundärer Hyperlipoproteinämien
Phänotyp
Hypercholesterinämie
(LDL ↑)
Hypertriglyceridämie
(VLDL ↑ u./o. Chylomikronen ↑)
Kombinierte
(LDL ↑ u. VLDL ↑)
Mögliche Ursachen
Hypothyreose
Akute intermittierende Porphyrie
Diabetes mellitus Typ 2
Alkoholabusus (HDL oft ↑)
Chronische Niereninsuffizienz
Übermäßige Kalorienzufuhr
Medikamente: ß-Blocker
Nephrotisches Syndrom
Cushing Syndrom
Hypothyreose
Medikamente: Thiazide,
Glukokortikoide
IV. Diagnostik primärer Hyper- und Dyslipoproteinämien (Auswahl)
Bezeichnung
Polygene Hypercholesterinämie
Familiäre Hypercholesterinämie (FH)
Familiäres defektes Apo B100
(FDB)
Familiäre Dysbetalipoproteinämie
(Hyperlipidämie Typ III)
Familiäre Hypertriglyzeridämie
Lipoproteinlipase-Defizienz
Apolipoprotein C-II-Defizienz
Familiäre kombinierte
Hepatischer Lipase Mangel
Vermehrte Fraktion
LDL; Chol ~ 250-400 mg/dl
LDL; LDL-C
heterozygot 220-650 mg/dl
homozygot 500-1000 mg/dl
LDL; Cholesterinerhöhung
geringer als bei FH,
korreliert mit Art der Mutation
Chylomikronen und VLDLRemnants; „broad-ß“-Fraktion in
der Lipidelektrophorese
Chylomikronen und VLDL;
TG ~ 200-500 mg/dl
Chylomikronen, (VLDL);
TG >> 1000 mg/dl
VLDL und LDL; LDL-C mäßig
erhöht bis 220 mg/dl,
TG ~ 180-300 mg/dl
VLDL-Remnants; TG deutlich;
Chol mäßig erhöht
KHKRisiko
↑↑
PankreatitisRisiko
Häufigkeit
Gendefekt*
normal
sehr häufig
polygen
↑↑↑
↑
heterozygot 1:500
homozygot: 1:106
LDL-Rezeptor
↑↑
↑
heterozygot 1:750
ApoB100
↑↑
↑
1:5000
ApoE
(E2-Homozygotie)
normal
↑
1:500
unbekannt
normal
↑↑↑
1:106
LPL
ApoC2
↑↑
normal
1:300
unbekannt
↑
↑↑
< 1:106
HTGL
Isolierte HDL-Erniedrigung
HDL-C unter 40 mg/dl ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine KHK. HDL-Verminderungen treten überwiegend sekundär im Rahmen eines Metabolischen Syndroms
oder einer durch andere Ursachen bedingten Hyperlipoproteinämie auf. Extreme Verminderungen (HDL-C < 10 mg/dl) sind meist Ausdruck einer genetisch bedingten
Hypo- oder An-Alphalipoproteinämie. Primäre HDL-Mangel-Syndrome können molekulargenetisch diagnostiziert werden.
Bezeichnung
Lecithin-Cholesterin-Acyltransferase-Defizienz (Fish-Eye-Disease)
Apolipoprotein A1-Defizienz
An-Alpha-Lipoproteinämie (Tangier-Krankheit)
Zugrunde liegender Gendefekt
LCAT
Apo A1
ABCA1
*Für die grau hinterlegten Defekte ist eine molekulargenetische Diagnostik etabliert (Material: EDTA-Blut).
Stand 02 2010
Atherosklerose-Risiko
Labordiagnostik
Atherosklerose-bedingte Herz-Kreislauferkrankungen (KHK, Myokardinfarkt, Schlaganfall, pAVK) sind mit knapp 50% die häufigsten Todesursachen in allen westlichen Industrienationen. Zur primären und sekundären Prävention kardiovaskulärer
Erkrankungen wird empfohlen, zunächst mit Hilfe von Risikotabellen bzw. Scores das Gesamtrisiko eines Patienten abzuschätzen.
LDL-Cholesterin (bzw. Apo B), systolischer Blutdruck, Rauchen, Diabetes mellitus, familiäre Hypercholesterinämie, Alter und
männliches Geschlecht sind die Risikofaktoren, für die ein kausaler Zusammenhang mit der Atherosklerose nachgewiesen oder
sehr wahrscheinlich ist. Zu weiteren Risikomarkern, die in epidemiologischen Untersuchungen mit Morbidität und Mortalität von
Herz-Kreislauferkrankungen korreliert sind, zählen Triglyceride, HDL (bzw. Apo A1), Lipoprotein (a), CRP sensitiv, Homocystein,
Fibrinogen, Übergewicht, Bewegungsmangel und Alkoholkonsum. Die meisten Menschen weisen mehrere Risikofaktoren unterschiedlicher Ausprägung auf, die miteinander interagieren und zu einem Gesamtrisiko kumulieren. Dieser Sachverhalt wird in
den Scores berücksichtigt. Das Gesamtrisiko (sehr hohes, hohes, moderates oder niedriges Risiko) bildet die Grundlage für den
individuellen LDL-Zielwert des Patienten, der unter Lipid-senkender Therapie erreicht werden sollte. Liegen bereits kardiovaskuläre Erkrankungen oder ein Diabetes mellitus Typ 2 oder Typ 1 mit Endorganschäden oder eine eingeschränkte GFR vor,
fällt der Patient automatisch in die Kategorie „sehr hohes kardiovaskuläres Risiko“. In diesem Fall ist eine Berechnung des HeartScores nicht notwendig. Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie sind immer in die Kategorie „hohes Risiko“ einzuordnen und bedürfen spezieller medizinischer Betreuung. Bei allen anderen Patienten empfehlen die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Society (EAS) zur Ermittlung der Risikoklasse den HeartScore (www.heartscore.org). Dieser Score gibt das statistische Risiko des Patienten an, innerhalb der nächsten 10 Jahre an
einer kardiovaskulären Erkrankung zu versterben
Ein Screening auf Risikofaktoren und die Ermittlung des HeartScores sollte bei Männern ab 40 Jahren und bei Frauen
ab 50 Jahren erwogen werden. Das Screening beinhaltet ein Lipidprofil mit folgenden Parametern:
Laborparameter
Häufigkeit des Screenings in Abhängigkeit von der klinischen Situation
Cholesterin
- unauffälliger Lipidstatus (ohne Therapie): alle 3-5 Jahre oder bei relevanten Veränderungen
LDL-Cholesterin
- Patienten mit erhöhtem Risiko für Atherosklerose oder Stoffwechselerkrankungen: jährlich
Triglyceride
- unter Therapie: erste Kontrolle 4-6 Wochen nach Therapiebeginn/-umstellung danach alle 3HDL-Cholesterin
6 Monate
Lipoprotein (a), Homocystein,
- einmalig, eventuell erneut zur Bestätigung
CRP sensitiv
Kategorien des kardiovaskulären Risikos
Sehr hoch
Hoch
Moderat
Niedrig
HeartScore ≥ 10% oder
Sekundärprophylaxe bei dokumentierter KHK, ischämischem Apoplex, pAVK
Diabetes mellitus Typ II oder Diabetes mellitus Typ I mit Endorganschäden
eGFR < 60 ml/min per 1,73 m²
HeartScore ≥ 5% bis < 10% oder
prominente einzelne Risikofaktoren
(z. B familiäre Hypercholesterinämie oder ausgeprägte Hypertonie)
- HeartScore > 1% bis ≤ 5 %
- HeartScore ≤ 1%
-
Therapieziele für LDL-C
mg/dl
mmol/l
< 70
< 1,8
oder ≥ 50% LDL-C Reduktion wenn Zielwert nicht
erreicht werden kann
< 100
< 2,5
< 115
< 3,0
Relevante Grenzwerte und therapeutische Zielwerte für weitere Parameter des Lipidstoffwechsels
Parameter
Erläuterung
mg/dl
mmol/l
Cholesterin, gesamt
Risikomarker, keine Zielwerte unter lipidsenkender
Therapie
Steigendes kardiovaskuläres Risiko
≥ 150
≥ 3,9
Hinweis auf familiäre Hypercholesterinämie
> 290
> 7,5
HDL-Cholesterin
Risikomarker
> 45
> 1,2
Triglyceride
Wünschenswerter Bereich
< 150
< 1,7
Non-HDL-Cholesterin
Sekundäres Therapieziel, reflektiert sowohl die
Effekte LDL- und Triglycerid- senkender Therapien
Typ 2-Diabetes/ metabolisches Syndrom
< 130
< 3,3
als auch einen Anstieg des HDL
Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko
< 100
< 2,5
Apo B
Sekundäres Therapieziel, Hauptapolipoprotein der
LDL, ein kleinerer Anteil ist in den VLDL enthalten
Typ 2-Diabetes/ metabolisches Syndrom
< 100 mg/dl
Sehr hohes kardiovaskuläres Risiko
< 80 mg/dl
Apo A1
Risikomarker, Hauptapolipoprotein der HDL
wbl. ≥ 140 / ml. ≥ 120 mg/dl
Weitere Hauptziele für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen
Blutdruck
RR < 140/90 mmHg
Diabetes mellitus
HbA1c < 7% (< 53 mmol/l), RR < 140/80 mmHg
Rauchen
Vermeidung von Tabakkonsum in jeglicher Form
Körpergewicht
BMI 20-25 kg/m², Bauchumfang < 94 cm (Männer), < 80 cm (Frauen)
Körperliche Aktivität
2,5 bis 5 h mäßig intensive körperliche Aktivität pro Woche
Ernährung
Ernährung mit geringem Anteil an gesättigten Fetten, mit Betonung des Anteils an
Vollkornprodukten, Gemüse, Obst und Fisch
Lit.: ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias, EurHeart J (2011) 32, 1769-1818.
Stand 06 2016
Lebererkrankungen / Hepatitis
Labordiagnostik-Übersicht
Basisdiagnostik in Abhängigkeit von der Fragestellung
Fragestellung
Screening
Leberzellnekrose
Cholestase
Synthesefunktion
Enzephalopathie
Akute Hepatitis
Chronische Hepatitis
Ikterus
Med. / tox. Hepatopathie
Lebertumoren
Fettleber /-hepatitis
Unklare AP-Erhöhung
Parameter
GPT [ALAT], GGT, Cholinesterase
GLDH, GGT, GPT, GOT (DeRitis-Quotient: GOT/GPT <1 leichterer Leberschaden, eher entzündlich, >2 schwerer Leberschaden a.e. Nekrosetyp)
GGT, AP, Bili direkt und gesamt, ferner: GPT, GOT, GLDH, Lipase (bei Pankreasbeteiligung)
Cholinesterase, Albumin, Quick, ATIII; Schweregrad: Gerinnungsfaktor V-Aktivität
Ammoniak
GPT, GOT [ASAT] (GPT> GOT), GGT, ferner: AP, GLDH
GOT, GPT, GGT, in schweren Fällen: CHE, Albumin, ATIII, Quick
GPT, GOT, GGT, AP, Bili gesamt und direkt,
ggf. bei Hämolyse: LDH, Haptoglobin, kleines Blutbild mit Retikulozyten, Coombstest
GPT, GOT, GGT und GLDH, ferner: AP, Bili
Alkohol: GGT, MCV, CDT*
GOT, GLDH, GGT, AFP
GGT, GPT, GOT
Knochenspezifische AP, AP-Isoenzyme
Weiterführende Diagnostik ausgewählter Erkrankungen
Fragestellung
Hepatitis A
Suchtest
Akute Hepatitis A
Immunität
Hepatitis B
Suchtest
Akute Hepatitis B
Diagnose
Verlaufskontrolle
Chronische Hepatitis B
Diagnose
Therapie / Verlauf
Infektiosität
Mutterschaftsvorsorge
vor Impfung bzw.
abgelaufene Hepatitis B
Immunität nach Impfung
Hepatitis C
Suchtest
Akute Hepatitis C
Chronische Hepatitis C
Diagnose
Infektiosität
Therapie
Hepatitis D
Hepatitis E
Weitere Infektionen mit
variabler Leberbeteiligung
Autoimmunhepatitis
Primäre biliäre Zirrhose
Primär sklerosierende
Cholangitis
Hämochromatose
M. Wilson
α1-Antitrypsinmangel
M. Meulengracht
Parameter
Anti-HAV [IgG+IgM], wenn positiv: Anti-HAV-IgM
Anti-HAV-IgM, (HAV-RNA im Stuhl*)
Anti-HAV quantitativ
HBs-Ag, Anti-HBc, (Anti-HBs)
HBs-Ag, Anti-HBc, Anti-HBc-IgM, (HBe-Ag, HBV-DNA-PCR**)
HBe-Ag, Anti-HBe, HBs-Ag, Anti-HBs
HBs-Ag: Persistenz > 6 Monate
HBV-DNA-PCR**, HBe-Ag, Anti-HBe, (HBs-Ag, Anti-HBs)
HBs-Ag, (HBe-Ag, HBV-DNA-PCR**)
HBs-Ag
Anti-HBc, wenn positiv: HBs-Ag, Anti-HBs
Anti-HBs
Anti-HCV
Anti-HCV-Serokonversion, im diagnostischen Fenster HCV-RNA-PCR qualitativ**
HCV-RNA: Persistenz > 6 Monate
HCV-RNA-PCR qualitativ
HCV-RNA-PCR quantitativ**, HCV-Genotypisierung**
Anti-HDV, HDV-RNA-PCR*: nur sinnvoll bei gleichzeitig bestehender Hepatitis B
Anti-HEV-IgG, Anti-HEV-IgM, HEV-RNA (Plasma, Stuhl)*
viral: EBV, CMV, VZV, HIV, Dengue, Gelbfieber, West-Nil-Virus, Coxsackie
bakteriell: Lues, Rickettsiosen, Brucellose, Leptospirose, Typhus
Protozoen u. Parasiten: Malaria, Amöbiasis, Echinokokkose, Leberegel
IgG, ANA, Ak gegen Lebermikrosomen [LKM], glatte
Leber-Ak-Blot :
Muskelzellen [SMA], Leber-Pankreas-Antigen [SLA],
IgM, Antimitochondriale Ak [AMA], AMA-M2, ggf. ergänImmunblot mit AAk-Nachweis gg.
zend Ak gg. SP100, Centromer, gp210
AMA M2, 3E (BPO), Sp100, PML,
x-ANCA, IgG4
gp210, LC-1, LKM-1, SLA/LP
Serumtransferrinsättigung, Ferritin, HFE-C282Y(H63D, S65C)-Gen-Polymorphismus
Coeruloplasmin, Kupfer im Urin, Mutationsanalyse des ATP7B-Gens
α1-Antitrypsin, Mutationsanalyse des Protease-Inhibitor 1 (PI)-Gens
Dinukleotid-Expansion im UGT1A1-Promotor [UDP-Glucuronyltransferase-Gen]
** Untersuchung eingeschränkte Kassenleistung (Diagnosebezug bzw. Häufigkeit der Anforderung)
Stand 04 2013
Keuchhusten
Pertussis- und Parapertussis-Diagnostik
Keuchhusten ist eine durch das Bakterium Bordetella pertussis
hervorgerufene Infektionskrankheit die mit charakteristischen, im
Säuglingsalter lebensgefährlichen Hustenanfällen einhergeht.
Der eng verwandte Erreger Bordetella parapertussis verursacht ein
keuchhustenähnliches Krankheitsbild, das aufgrund der fehlenden
Synthese des Pertussis-Toxins durch einen milderen und kürzeren
Verlauf gekennzeichnet ist.
Schematische Darstellung zum Nasopharyngealabstrich
Epidemiologie
Übertragung durch Tröpfcheninfektion mit sehr hoher Kontagiosität.
Infektiosität besteht schon in der Inkubationsphase, ist im Stadium
catarrhale am höchsten und besteht bis ca. 3 Wochen nach Beginn
des Stadium konvulsivum. Auch geimpfte Personen können nach
Keuchhustenkontakt vorübergehend Erreger ausscheiden ohne
selbst zu erkranken.
Die Immunität nach Impfung oder durchlaufener Infektion besteht nur
über einen begrenzten Zeitraum, so dass auch im Erwachsenenalter
regelmäßige Auffrischungsimpfungen indiziert sind. Es gibt keine
Kreuzimmunität nach Infektionen zwischen B. pertussis und B. parapertussis.
Klinik
Nach einer Inkubationszeit von 1-2 Wochen verläuft eine PertussisInfektion typischerweise in 3 Stadien:
I) Stadium catarrhale: Dauer 1-2 Wochen mit Symptomen eines
grippalen Infektes
II) Stadium konvulsivum: Dauer 4-6 Wochen
Hustenanfälle, inspiratorischer Stridor, Apnoe-, Zyanoseepisoden,
Erbrechen, subfebrile Temperatur
Säuglinge:
schwerer Verlauf, Apnoen
Erwachsene:
oft nur lang andauernder Husten ohne typische
Hustenanfälle
III) Stadium decrementi: Dauer 6-10 Wochen mit langsam rückläufiger Symptomatik
Komplikationen
Pneumonie und Otitis media durch Sekundärinfektionen, selten zerebrale Krampfanfälle.
Labordiagnostik
Indikation/Fragestellung
Inkubation, St. catarrhale
Stadium konvulsivum
Stadium decrementi
Impfschutz
Laborparameter
Erregernachweis (PCR)
Erregernachweis (bis 4 Wochen nach
Symptombeginn)
Antikörpernachweis
Antikörpernachweis
Pertussis-Toxin IgG Antikörper
Differentialdiagnosisch wichtige Erreger
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Adeno-, RS-Viren, Influenza- und Parainfluenza-Viren
Erregernachweis von B. pertussis und B. parapertussis mittels
PCR in Nasopharyngealabstrichen
Der Erregernachweis ist Erfolg versprechend im Stadium catarrhale
und bis max. 4 Wochen nach Symptombeginn im Stadium convulsivum. Da die kulturelle Anzucht des Erregers nur selten gelingt
(Transport auf Spezialnährboden notwendig), stellt der Nachweis
Erreger-spezifischer Nukleinsäure mittels Polymerase-Kettenreaktion
(PCR) die Methode der Wahl dar. Beide Spezies (B. pertussis und B.
parapertussis) werden in einem Untersuchungsgang nachgewiesen
und molekulargenetisch differenziert. Die PCR kann nicht zwischen
lebenden und abgetöteten Bakterien unterscheiden und daher noch
bis zu fünf Tage nach Therapiebeginn positiv sein.
Probengewinnung
Sterilen trockenen Tupfer flach durch den unteren Nasengang bis
vor die Rachenhinterwand einführen, dort einige Sekunden belassen
und dann im Behälter ins Labor schicken (siehe Abbildung).
Achtung, keine Tupfer mit Gel verwenden!
Serologische Diagnostik durch Nachweis von Antikörpern gegen
B. pertussis und B. parapertussis im Serum
Bei der Anforderung „Pertussis-Serologie“ führen wir folgende Antikörpernachweise durch:
Pertussis-Toxin IgG Antikörper:
 Spezifisch für B. pertussis
 Bei Ausschluss einer kürzlichen Impfung weisen hohe Titer
≥ 100 IU/ml auf eine akute Infektion mit B. pertussis hin.
Bordetella spp. IgG und IgA Antikörper
Es werden Antikörper gegen ein Gemisch aus filamentösem Hämagglutinin und Pertussis-Toxin nachgewiesen. Das filamentöse Hämagglutinin kommt bei allen Bordetella-Spezies vor.
Antikörper werden ab der 2.-3. Woche nach Erkrankungsbeginn oder
nach Impfung gebildet. Wichtigste Zeichen einer Akutinfektion sind in
erster Linie der Nachweis von IgA-Antikörpern gegen Bortedella spp.
und/oder ein hochtitriger Nachweis von Antikörpern gegen PertussisToxin.
Bei klinischem V.a. Keuchhusten empfehlen wir die Bestimmung aller
drei Antikörper. Bei Einsatz dieser Testkombination führt der zusätzliche Nachweis von IgM-Antikörpern nicht mehr zu einer Steigerung der
Sensitivität. Aufgrund der engen Verwandtschaft von B. pertussis und
B. parapertussis gelingt die serologische Unterscheidung beider
Spezies nur über das Vorhandensein oder das Fehlen von Antikörpern
gegen Pertussis-Toxin. Eine eindeutige Differenzierung ist damit zwar
nicht in jedem Fall möglich, aber bei prinzipiell gleicher Therapie auch
nicht immer zwingend erforderlich.
Da filamentöses Hämagglutinin und Pertussis-Toxin Bestandteile aller
in Deutschland zugelassenen Impfstoffe sind, kann eine Immunantwort nach Impfung nicht von der nach einer Infektion unterschieden werden. Eine diagnostische Pertussis-Serologie ist für 1-3
Jahre nach Impfung nicht oder nur eingeschränkt beurteilbar.
Bei Fragestellung „Impfschutz“ genügt die Bestimmung der IgGAntikörper gegen das Pertussis-Toxin. Die Bestimmung ist sinnvoll bei
Schwangeren, die in infektionsgefährdeten Bereichen tätig sind, und
bei immunsupprimierten Patienten, bei denen der Impferfolg dokumentiert werden soll. Im letzteren Fall sind zwei Bestimmungen – vor und
ca. 4-6 Wochen nach Impfung erforderlich – um einen Titeranstieg
nachzuweisen. Bei Patienten mit fehlender Impf-dokumentation sollte
vor dem Hintergrund eines begrenzten Impfschutzes in erster Linie
eine Auffrischungsimpfung erfolgen, sofern keine Kontraindikationen
bestehen.
Therapie
Antibiotika können nur bei frühzeitigem Einsatz im Stadium catarrhale
die Erkrankung verkürzen, verhindern aber die Ansteckung von Kontaktpersonen und die Entwicklung von Komplikationen. Mittel der
ersten Wahl sind Makrolide (z. B. Chlarithromycin, Roxithromycin), bei
Makrolidunverträglichkeit Co-trimoxazol.
Meldepflicht
Nach § 6 des IfSG besteht für den behandelnden Arzt bereits bei
Krankheitsverdacht eine Meldepflicht (namentliche Meldung). Das
Labor meldet nach § 7 den direkten und indirekten Erregernachweis soweit dieser auf eine akute Infektion hinweist.
Stand 08 2012
Mineralstoffe und Spurenelemente
Mineralstoffe und Spurenelemente sind für den Organismus lebensnotwendige Bestandteile von Proteinen, Hormonen und Enzymen. Sie spielen eine Rolle bei der Erregungsleitung, dem Elektronen- und Sauerstofftransport,
als Cofaktor bei enzymatischen Reaktionen, als anorganische Matrix von Knochen und Zähnen oder bilden selbst
das aktive Zentrum von Enzymen.
Mineralstoffe werden auch als Mengenelemente bezeichnet (mehr als 0,01 % der Körpermasse). Zu ihnen zählen Calcium, Magnesium, Natrium, Kalium, Chlorid und Phosphor.
Als essentielle Spurenelemente (meist deutlich weniger als 0,01 % der Körpermasse) gelten Chrom, Cobalt, Eisen, Fluor, Jod, Kupfer, Mangan, Molybdän, Selen und Zink.
Parameter
Chrom
(Cr)
Mangelursachen
Parenterale Ernährung,
Malabsorption, Diät
Calcium
(Ca)
Vit. D-Mangel,
Malabsorptionssyndrome,
Hypoparathyreodismus,
Niereninsuffizienz, renal
tubuläre Azidose,
Medikamente: Diuretika,
Antiepileptika, Laxantien, Glucocortikoide
Verwendung von enthärtetem
Wasser (Filter!)
Endemischer Mangel,
Hypothyreose, Struma,
jodarme Ernährung
fetale Entwicklungsstörungen
Jod
(J)
Kupfer
(Cu)
Magnesium
(Mg)
Mangan
(Mn)
Molybdän
(Mo)
Selen
(Se)
Zink
(Zn)
Mangelfolgen
Verminderte
Glucosetoleranz, periphere
Neuropathie
Rachitis (Kinder),
Osteoporose/ Osteomalazie
(Erwachsene),
Tetanie
Einseitig kuhmilchernährte
Kinder, parenterale
Ernährung, Malabsorption,
Menkes-Syndrom
Hypochrome makrozytäre
Anämie, Neutropenie,
Knochen- und Bindegewebsveränderungen,
neurologische Störungen
Fasten, Malabsorption, gastro- Neuromuskuläre
intestinale Verluste, AlkohoÜbererregbarkeit,
lismus, Tubulusschaden, ne- Herzrhythmusstörungen
phrotisches Syndrom,
Diuretika, Laxantien,
Leistungssport
Mangel sehr selten,
Dermatitis,
parenterale Ernährung
Knochendeformation,
Haarpigmentstörungen,
Gerinnungsstörungen
Mangel sehr selten,
Störungen des Purin- und AmiMalabsorption, parenterale
nosäurestoffwechsels (?)
Ernährung
Mangeldiät, Malabsorption,
Kardiomyopathie,
parenterale Ernährung,
Muskelschwäche,
Alkoholismus
erhöhtes Krebs- u.
Arterioskleroserisiko (?)
Vegane Ernährung,
Dermatitiden,
parenterale Ernährung,
Wundheilungsstörungen, Akne,
Malabsorptionssyndrome,
Alopezie,
Alkoholismus, nephrotisches Immundefekte
Syndrom, Penicillamintherapie, Acrodermatitis enteropathica
Vorkommen
Material
Bierhefe, Leber, Fleisch, (S*)
Käse, Vollkorn, Nüsse
Ubiquitär,
besonders in Milch und
Milchprodukten,
Vollkornbrot, Nüssen,
grünem Gemüse,
Sonnenblumenkernen
S, HB
Jodiertes Speisesalz,
S, U
Seefische, Muscheln,
Schweineleber
Leber, Fische, Schalen, S, HB
Nüsse, Kakao, grünes
Gemüse
Hülsenfrüchte,
Vollkornbrot, Käse,
Schokolade, Nüsse,
Milch
S, HB
Ubiquitär, besonders in HB, (S*)
Vollkornprodukten,
Hülsenfrüchten, grünem
Gemüse, Tee
Milchprodukte, Innerei- (S*)
en, Hülsenfrüchte, Spinat
Fleisch, Fisch, Eier,
S, HB
Linsen, Knoblauch,
Nüsse
Fleisch, Innereien,
S, HB
Milchprodukte, Fisch,
Schalentiere (Muscheln)
Material:
2 ml Serum (S) bzw. für die Bestimmung von Mineralien im Vollblut: 2 ml Lithium-Heparinblut (HB),
10 ml Urin (U) für die Jodbestimmung
Hinweise: (S*) = Bestimmung im Serum möglich, jedoch nur im Zusammenhang mit arbeitsmedizinischen bzw.
toxikologischen Fragestellungen, Mangelzustände nicht erfassbar !
Abrechnungseinschränkungen bei Patienten der GKV (max. zwei Spurenelemente pro Überweisung)
Stand 07 2014
Monoklonale Gammopathie
Immunfixation und freie Leichtketten
Eine Monoklonale Gammopathie ist durch eine erhöhte Konzentration eines (seltener zwei oder mehr) monoklonalen Paraproteins gekennzeichnet, das von einem autonom proliferierenden B-Lymphozyten- oder Plasmazellklon sezerniert wird. Es können sowohl vollständige
Immunglobuline vom Typ IgG, IgA oder IgM (sehr selten IgD oder IgE) mit den entsprechenden Leichtketten  (Kappa) oder  (Lambda), als
auch nur die freien Leichtketten (sogenanntes Leichtkettenmyelom) gebildet werden. Selten werden nur Schwerketten synthetisiert. Das monoklonale Paraprotein ist in der Elektrophorese normalerweise als sogenannter M-Gradient („M-Protein“) in der γ-Fraktion (seltener im ß- oder
α2-Bereich) sichtbar. Der sensitive Nachweis und die Differenzierung des zugrunde liegenden Immunglobulin-Typs gelingen mit Hilfe der Immunfixation.
Der Nachweis eines monoklonalen Paraproteins ist jedoch nur ein Hinweis – kein Beweis – für ein Multiples Myelom oder eine andere behandlungsbedürftige Neoplasie der B-Lymphozyten oder Plasmazellen. Bei ausschließlich laborchemischem Nachweis ohne klinische Symptomatik
liegt eine Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) bzw. ein Smouldering Myeloma vor.
Einteilung der Gammopathien
Monoklonale Gammopathie Unklarer Signifikanz (MGUS)
Eine MGUS hat per se noch keinen Krankheitswert. Die Prävalenz
beträgt ca. 3,5 % bei Personen über 50 Jahren. Sie erfordert keine
spezifische Therapie, gilt jedoch als Präkanzerose, die im Verlauf in
eine maligne lymphoproliferative Erkrankung übergehen kann (ca. 1 bis
1,5 % pro Jahr). Die Kriterien für eine MGUS sind:
1. M-Protein < 30 g/l und
2. Klonale Plasmazellen < 10 % im Knochenmark
(falls eine Knochenmarksbiopsie durchgeführt wurde) und
3. Fehlen von Symptomen (CRAB Kriterien, siehe unten).
Die Verlaufskontrollen bei MGUS erfolgen entsprechend des Risikoprofils. Als Hochrisiko-MGUS wird folgende Konstellation bezeichnet:
nicht IgG-Typ + abnormaler Quotient der freien Leichtketten
+ M-Protein > 15 g/l.
Verlaufskontrollen
Erstdiagnose: nach 3 und 6 Monaten
Niedrigrisiko: nur bei klinischer Symptomatik
Hochrisiko:
alle 6 bis 24 Monate
Multiples Myelom (symptomatisch)
Dritthäufigste hämatologische Neoplasie. Monoklonales Paraprotein im
Serum und ggf. im Urin vorhanden, klonale Plasmazellen > 10 % im
Knochenmark und Nachweis von Endorganschäden (CRAB Kriterien,
siehe unten) und/oder Kappa/Lambda-Quotient > 100 (Gammopathie
vom Typ Kappa) bzw. < 0,01 (Gammopathie vom Typ Lambda) bei
einer Serumkonzentration ≥ 100 mg/l der involvierten Kette.
Smouldering Myeloma (asymptomatisch)
Konstellation zwischen MGUS und Multiplem Myelom. Klonale Plasmazellen > 10 % im Knochenmark jedoch noch keine Endorganschäden
nachweisbar.
Solitäres Plasmozytom
Isolierter Plasmazelltumor ohne systemische Beteiligung. Die Diagnose
muss bioptisch gesichert werden. Therapie der Wahl ist die lokale
Bestrahlung in kurativer Absicht, allerdings entwickeln bis zu 50 % der
Patienten im weiteren Verlauf ein Multiples Myelom.
M. Waldenström (Waldenström Makroglobulinämie)
Zusätzlich zu einer IgM-Paraproteinämie findet sich ein lymphoplasmozytisches Lymphom (LPL) mit obligater Infiltration des Knochenmarks.
Plasmazell-Leukämie
Aggressive Myelomvariante mit einer schlechten Prognose.
9
Die Diagnose wird bei einer Plasmazellzahl von ≥ 2 x 10 /l oder bei
mehr als 20 % Plasmazellen im peripheren Blut gestellt.
Fakultative/ begleitende Monoklonale Gammopathie
Bei B-CLL und anderen Non-Hodgkin-Lymphomen.
CRAB Kriterien
CRAB leitet sich von den englischen Begriffen „hypercalcemia“, „renal
insufficiency“, „anemia“ und „bone lesions“ ab.
C
R
Hypercalcämie
Niereninsuffizienz
A
Anämie
B
Knochenbeteiligung
> 2,75 mmol/l
Kreatinin ≥ 2,0 mg/dl
Hb < 10,0 g/dl oder um ≥ 2,0 g/dl
unterhalb des unteren Normwertes
Osteolyse oder Osteoporose mit Kompressionsfraktur
Eine Therapie ist bei symptomatischem Multiplem Myelom indiziert.
Die Erfüllung eines CRAB Kriteriums ist ausreichend. Weitere Behandlungsindikationen sind Schmerzen, eine B-Symptomatik oder ein
Hyperviskositätssyndrom.
Lit.: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und
Medizinische Onkologie (DGHO) zum MGUS und Multiplen Myelom
Labordiagnostik
Diagnostik bei V.a. MGUS
Großes Blutbild, Elektrolyte (Natrium, Kalium, Calcium), Nierenretentionsparameter (Kreatinin einschl. eGFR, Harnstoff), Gesamteiweiß und Albumin im Serum, Immunglobuline (IgG, IgA, IgM) im
Serum, Serumelektrophorese, freie Leichtketten im Serum quantitativ
mit Quotient, Immunfixation im Serum, Eiweiß im Urin
Diagnostik bei V.a. Multiples Myelom
zusätzlich zur Diagnostik bei MGUS: Quick, PTT, LDH, GPT,
ß2-Mikroglobulin im Serum; Bildgebung (CT, MRT) und Knochenmarksdiagnostik (Zytologie, Zytogenetik, Histologie)
Hinweis zur Eiweiß-Elektrophorese im Serum:
Ein M-Gradient (spitzer Peak) findet sich erst ab einer Konzentration
von etwa 1 g/l eines monoklonalen Paraproteins. Bei ausschließlicher Synthese von Leichtketten und bei Paraproteinen vom IgDoder IgE-Typ ist in der Elektrophorese in der Regel kein M-Gradient
nachweisbar. Deshalb sollte bei weiterbestehendem V.a. eine monoklonale Gammopathie immer eine Immunfixation im Serum und Urin
sowie die Bestimmung der freien Leichtketten im Serum durchgeführt werden.
Immunfixation im Serum mit Bestimmung von IgG, IgA, IgM
V.a. MGUS, Multiples Myelom, Plasmozytom, M. Waldenström,
Amyloidose, ungeklärter Antikörpermangel, M-Gradient in der
Serumelektrophorese, erhöhte B-Zellzahl, Rezidivdiagnostik nach
Knochenmarktransplantation
Immunfixation im Urin
V.a. Leichtketten-Proteinurie (Bence-Jones Protein), Amyloidose,
nachgewiesene monoklonale Gammopathie im Serum
Freie Leichtketten im Serum/ Urin
Freie Leichtketten erscheinen zuerst im Serum, werden frei glomerulär filtriert und schließlich im Tubulus rückresorbiert und degradiert.
Erst bei Überschreitung der Resorptionskapazität der Tubuluszellen
oder bei bestehendem Tubulusschaden werden sie im Urin ausgeschieden. Die Ablagerung freier Leichtketten in Organen und Geweben ist Ursache der AL-Amyloidose.
Bei den meisten Multiplen Myelomen (nicht nur bei Leichtkettenmyelomen) ist der Quotient der freien Leichtketten (/) signifikant verschoben. Auch bei ca. 50 % der sogenannten nonsekretorischen Myelome findet sich eine sehr geringe, aber nachweisbare Menge an monoklonalen Leichtketten.
ß2-Mikroglobulin (B2M)
B2M ist ein wichtiger Tumormarker. Es wird in hoher Dichte auf
Lymphozyten exprimiert. Daher korreliert die Serumkonzentration mit
dem Lymphozytenumsatz. Aufgrund der renalen Elimination muss zur
Beurteilung jedoch gleichzeitig die Nierenfunktion berücksichtigt
werden. Auch Erkrankungen mit einem erhöhten Zellumsatz (z.B.
Infektionen, Autoimmunerkrankungen) beeinflussen die Serumkonzentration.
Proteinurie
Nachweis einer beginnenden tubulären Schädigung mittels SDSPAGE-Elektrophorese oder durch die Bestimmung der niedermolekularen Markerproteine (z.B. α1-Mikroglobulin) im Urin. Bei
einem Fortschreiten der Erkrankung kann sich auch eine glomeruläre Proteinurie entwickeln.
Parameter
Immunglobuline, Immunfixation, freie Leichtketten im Serum, ß2-Mikroglobulin
Immunfixation, freie Leichtketten, SDS-PAGEElektrophorese im Urin
Material
1 ml Serum
20 ml Urin
Stand 06 2016
Chronische Nierenerkrankung und Proteinurie
Die chronische Nierenerkrankung (CKD - chronic kidney disease) ist definiert durch das Vorliegen von abnormen Nierenstrukturen oder
einer abnormalen Nierenfunktion. Diese Veränderungen müssen für mehr als 3 Monate bestehen und eine Auswirkung auf die
Gesundheit haben.
Die wichtigsten labordiagnostischen Hinweise sind eine pathologische Proteinurie/Albuminurie sowie eine verminderte eGFR. Über die
beiden Parameter Albuminurie und eGFR erfolgt die Stadieneinteilung der CKD. Die neu hinzugekommene Unterteilung in die eGFR
Stadien G3a (45 – 59 ml/min) und G3b (30 – 44 ml/min) begründet sich durch die deutlich schlechtere Prognose des Stadiums G3b
hinsichtlich des „overall survivals“ und des Risikos für ein kardiovaskuläres Ereignis (siehe Tabelle).
Prognose
einer CKD in Abhängigkeit von
eGFR und Albuminurie
mit Anzahl der empfohlenen
Kontrollen pro Jahr
Stadium
30 – 300
> 300
Überweisung zum Nephrologen:
 Proteinurie oder Albuminurie bei zwei
unabhängigen Bestimmungen
Diabetiker:
> 20 mg/l
Nicht-Diabetiker: > 200 mg/l
eGFR
Mikroalbuminurie
Makroalbuminurie
 Verschlechterung der Nierenfunktion
> 5 ml/min per 1.73 m2 in einem Jahr
Albuminurie
[mg/g Kreatinin]
< 30
G1
normal
> 90
1x/Jahr
Ü 2x/Jahr
G2
leicht vermindert
60 - 89
1x/Jahr
Ü 2x/Jahr
G3a
leicht – mäßig vermindert
45 - 59
1x/Jahr
Ü 2x/Jahr
Ü 3x/Jahr
G3b
mäßig – stark vermindert
30 - 44
Ü 2x/Jahr
Ü 3x/Jahr
Ü 3x/Jahr
G4
stark vermindert
15 - 29
Ü 3x/Jahr
Ü 3x/Jahr
Ü 4x/Jahr
Ü 4x/Jahr
Ü 4x/Jahr
Ü 4x/Jahr
[KDIGO 2012]
G5
Nierenversagen
< 15
Ü = Überweisung zum Nephrologen
 eGFR < 45 ml/min per 1.73 m² oder
eGFR < 60 ml/min per 1.73 m² und
Begleitfaktoren (z. B. Mikroalbuminurie,
Proteinurie, Hämaturie, morphologische Veränderungen, nierenspezifische
Komorbidität)
(laut Empfehlung der Deutschen
Gesellschaft für Nephrologie)
Erweiterte Untersuchung
Screeningparameter
 Eiweiß im Urinstreifentest
Positiv bei Eiweißausscheidungen ab 200 – 300 mg/l.
Erfasst keine Mikroalbuminurie!
 Eiweiß quantitativ im Urin
Nachweisgrenze 40 mg/l.
 Albumin quantitativ im Urin
Erfassung noch reversibler Glomerulopathien, z. B. bei Diabetes
mellitus, Hypertonie oder generalisierter Gefäßsklerose.
 eGFR Bestimmung (siehe Laborinformation 50)
o Kreatinin im Serum
o Cystatin C im Serum
 DISK-Elektrophorese
Die Beurteilung erfolgt unter Berücksichtigung von
Gesamteiweiß quantitativ im Urin.
Vorteil:
Erfasst die meisten Proteine. Differenzierung von prärenal, renal
oder postrenal sowie Unterscheidung tubulär / glomerulär.
Nachteil:
Keine Quantifizierung der einzelnen Proteine möglich.
 Quantitative Einzelbestimmung von Alpha-1-Mikroglobulin,
Albumin, Transferrin, IgG und ggf. Alpha-2-Makroglobulin.
Ähnliche Beurteilbarkeit wie Disk-Elektrophorese.
Vorteil:
Quantitative Verlaufskontrollen.
Die Höhe und das Muster der Eiweißausscheidung geben Hinweise auf die Lokalisation und den Schweregrad der Nierenschädigung
bzw. erlauben die Abgrenzung zwischen renaler und extrarenaler Proteinurie.
Markerproteine
Proteinurieform
Alpha-1-Mikroglobulin
tubulär
Albumin
selektiv glomerulär
Albumin, Transferrin, IgG
unselektiv glomerulär
Alpha-1-Mikroglobulin, Albumin,
Transferrin, IgG
(Mischproteinurie)
Bence-Jones-Protein
prärenal
Myoglobin
prärenal
Hämoglobin
prärenal
Alpha-2-Makroglobulin
postrenal
Differentialdiagnosen

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
Pyelonephritis
Interstitielle Nephritis
Medikamente (z. B. Analgetika)
Toxisch (Blei, Cadmium, etc.)
Fanconi-Syndrom
Renal-tubuläre Azidose
Frühstadium einer diabetischen oder hypertensiven Nephropathie
Minimal-Change-Glomerulonephritis
IgA-Nephritis
Frühphase von Autoimmunerkrankungen (z. B. SLE)
Orthostatische Stressproteinurie
Systemische Vaskulitiden
Chronische Pyelonephritis
Spätstadien (z. B. diabetische Nephropathie)
Renale Amyloidose
Myelomniere
Multiples Myelom
Rhabdomyolyse
V. a. prärenales Nierenversagen (Crush-Niere)
Intravasale Hämolyse
Postrenale Blutung oder Entzündung z. B. bei Steinleiden, Infekten oder malignen Prozessen
Stand 08 2014
Parvovirus B19
Ringelröteln (Erythema infectiosum)
Erreger
Das Parvovirus B19 ist der einzige humanpathogene Vertreter der Gattung Parvoviridae; Familie Erythroviridae. Das
kleine („parvus“) hüllenlose Virus besteht aus einer einzelsträngigen DNA, die von einem Viruscapsid aus 2 Proteinen
(VP1, VP2) umgeben ist. Parvovirus B19 infiziert in erster
Linie erythroide Vorläuferzellen und benutzt dazu das Blutgruppenantigen P als Rezeptor. Das P-Antigen wird von
Erythroblasten aber auch von Megakaryozyten, Endothelzellen, fetalen Myokardzellen und in der Plazenta exprimiert,
wodurch sich die große Bandbreite klinischer Manifestationen erklärt.
Epidemiologie
Einziges Erregerreservoir ist der Mensch. Parvovirus B19
wird durch respiratorische Sekrete und Speichel als Tröpfchen- oder Kontaktinfektionen übertragen und daher hauptsächlich durch engen Körperkontakt oder kontaminierte
Gegenstände innerhalb der Familie oder in Kindereinrichtungen weitergegeben. Die Übertragung über Blut- und
Blutprodukte sowie über den Kontakt mit Ausscheidungen
ist ebenfalls möglich, spielt jedoch epidemiologisch eine
geringere Rolle. Für das Personal in Kindereinrichtungen ist
das Risiko einer Infektion an der Arbeitsstätte etwa fünfmal
höher als in der übrigen Bevölkerung. Für seronegative
Schwangere, die in solchen Einrichtungen tätig sind,
wird deshalb lt. Mutterschutzgesetz ein Beschäftigungsverbot bis zum Ende der 20. Schwangerschaftswoche ausgesprochen.
Bei immunkompetenten Patienten beginnt die virämische
Phase etwa 4-5 Tage nach Infektion und erreicht zwei bis
drei Tage später ihren Höhepunkt mit sehr hohen Viruskonzentrationen von 1011-1013 Partikeln/ml Blut, um danach
zügig wieder abzufallen. Beim Auftreten des Exanthems
nach durchschnittlich 14 Tagen enthalten Blut und Speichel
noch etwa 104-108 Viruskopien/ml. Kinder im Exanthemstadium sind praktisch nicht mehr ansteckungsfähig! Bei Kindern ist das Virus in der Regel nach 3-4 Wochen eliminiert;
bei Erwachsenen kann die virämische Phase mit 103-107
Viruskopien/ml mehrere Monate, gelegentlich länger, andauern. Die Infektion hinterlässt eine lebenslange Immunität. Die Durchseuchungsraten nehmen proportional zum
Alter zu und betragen im Erwachsenenalter ca. 60-70 %.
Häufige Manifestationen
Ringelröteln (Erythema infectiosum): Nach einem unspezifischem Prodromalstadium entwickelt sich ein makulopapulöses Exanthem mit charakteristischer Ring- oder Girlandenbildung. Es beginnt meist mit feurig-roten Eruptionen an
den Wangen und geht dann auf die Streckseiten der Gliedmaßen, den Stamm und das Gesäß über. Keine Schleimhautbeteiligung !
Arthralgien/Arthritis: Überwiegend bei Erwachsenen treten
sehr häufig Arthropathien verschiedener Schweregrade auf.
Die Parvovirus B19-induzierte Arthritis mit symmetrischem
Befall der Handgelenke, aber auch der Fuß-, Knie- und
Ellenbogengelenke kann der rheumatoiden Arthritis ähneln.
Spontanheilung meist nach 10-14 Tagen, chronische Verläufe sind möglich.
Anämie/Thrombozytopenie: Akute, meist transiente Anämie/Thrombozytopenie auch bei asymptomatischem Verlauf. Bei Patienten mit chronischer hämolytischer Anämie
besteht die Gefahr aplastischer Krisen. Chronische Verläufe
werden hauptsächlich bei immunsupprimierten Patienten
beobachtet.
Ca. 30% der Infektionen verlaufen asymptomatisch.
Therapie
Unkomplizierte Infektionen erfordern keine Therapie, ggf. ist eine
symptomatische antirheumatische Behandlung erforderlich. Die
Anämie wird selten transfusionspflichtig, schwere und chronische Verläufe können mit hochdosierter intravenöser Immunglobulingabe behandelt werden.
Parvovirus B19 und Schwangerschaft
Bei einer akuten Infektion der Mutter in der Schwangerschaft
wird das Virus in ca. 30 % der Fälle transplazentar übertragen.
Das gilt auch für symptomlose Infektionen. Infizierbare fetale
Erythroblasten bilden sich ab der 10.-12. Schwangerschaftswoche. Komplikationen beim ungeborenen Kind entwickeln sich
verzögert, meist 2-8 Wochen nach der akuten Infektion der
Schwangeren, gelegentlich später. Im ersten Trimenon kann die
fetale Infektion zum Abort führen. Nach dem ersten Trimenon
führen ca. 20% der Infektionen durch Zerstörung der Erythroblasten zum Hydrops fetalis, der unbehandelt in ⅔ der Fälle
den intrauterinen Fruchttod zur Folge hat. Weitere Komplikationen sind eine über den Geburtstermin hinaus bestehende Anämie und eine fetale Myokarditis. Embryopathien (Fehlbildungen)
werden nicht beobachtet.
Überwachung infizierter Schwangerer
Ca. 90 % aller Schwangerschaften verlaufen nach einer
Parvovirus B19-Infektion ungestört, so dass eine invasive Pränataldiagnostik nicht routinemäßig indiziert ist. Bei gesicherter
Infektion der Schwangeren (typische Klinik u./o. labordiagnostisch gesicherte Infektion) sollten wöchentliche UltraschallKontrollen (Dopplersonographie zur Erfassung der fetalen Anämie) erfolgen. Bleibt der Befund bis 12 Wochen nach der Infektion der Mutter regelrecht, so ist mit fetalen Komplikation nicht zu
rechnen. Auffällige Ultraschallbefunde, die auf einen Hydrops
fetalis hindeuten, sollten in einer spezialisierten Einrichtung
weiter abgeklärt werden. Durch intrauterine Bluttransfusionen
über die Nabelschnurvene können mehr als 80 % der infizierten
Feten gerettet werden.
Labordiagnostik in Abhängigkeit von der Indikation
Parvovirus B19 IgG- und IgM-Antikörper im Serum:
- V.a. akute Infektion oder Kontakt zu infizierten Personen während der Schwangerschaft
- Differentialdiagnostik unklarer Exantheme,
- Differentialdiagnostik von Arthritiden
IgM-Antikörper treten meist zeitgleich mit dem Exanthem auf
und persistieren ca. 3 Monate, gelegentlich auch nur 3-4 Wochen. Ihr Nachweis gilt als Bestätigung einer Akutinfektion. IgGAntikörper werden 3-7 Tage später positiv und persistieren viele
Jahre.
Als Suchtest wird ein Enzymimmunoassay durchgeführt, bei
Infektionen während der Schwangerschaft empfiehlt sich zusätzlich die Durchführung der IgG-und IgM-Immunblots als Bestätigungsteste. Der Nachweis von IgG-Antikörpern gegen das NS1Protein im Immunblot deutet darauf hin, dass die Infektion mindestens 6 Wochen zurückliegt, da diese Antikörper erst sehr
spät gebildet werden.
Parvovirus B19 IgG-Antikörper im Serum:
- Immunitätsaussage im Rahmen arbeitsmedizinischer Untersuchungen von Schwangeren, die in Einrichtungen mit erhöhtem
Infektionsrisiko tätig sind
Parvovirus B19-PCR im EDTA-Blut, Fruchtwasser oder Biopsiematerial (eingeschränkte Kassenleistung):
- V.a. chronische Infektion
- V.a. Infektion immunsupprimierter Patienten
- Zusatzdiagnostik bei Infektionen während der Schwangerschaft und V.a. auf fetale Infektion
Stand 08 2009
Antibiotika-Übersicht
(Unter-)Gruppe
Phenoxypenicilline
Benzylpenicilline
Aminopenicilline
Wirkstoff
Penicillin V (oral)
Penicillin G (i.v.)
Amoxicillin (oral)
Ampicillin (oral, i.v.)
Mezlocillin (i.v.)
Piperacillin (i.v.)
Flucloxacillin (oral, i.v.)
Isoxazolylpenicilline
ß-LaktamaseHemmerKombinationen
Cephalosporine
Carbapeneme
Monobactame
Chinolone
(Gyrasehemmer)
Aminoglykoside
Betalaktam-Antibiotika
Ureidopenicilline
Amoxicillin/Clavulansäure (oral)
Ampicillin/Sulbactam (i.v., i.m.)
Piperacillin/Tazobactam (i.v.)
G1: Cefaclor (oral)
Cefazolin (i.v.)
G2: Cefuroxim (oral. i.v.)
Cefotiam (i.v.)
G3: Cefpodoxim (oral)
Cefixim (oral)
G3a: Cefotaxim (i.v.)
Ceftriaxon (i.v., i.m.)
G3b: Ceftazidim (i.v.)
Imipenem (i.v.)
Meropenem (i.v.)
Ertapenem (i.v.)
Aztreonam (lokal: Inhalation)
Ciprofloxacin (oral, i.v., lokal: Augen, Ohren)
Levofloxacin (oral, i.v., lokal: Haut, Augen)
Moxifloxacin (oral, i.v., lokal: Augen)
Gentamicin (i.v.,i.m., lokal: Haut, Augen,
Implantation)
Tetracycline
Makrolide
Lincomycine
Tobramycin (i.v., lokal: Augen, Inhalation)
Amikacin (i.v., i.m.)
Paromomycin (oral, keine system. Wirkung)
Kanamycin (lokal: Augen)
Doxycyclin (oral, i.v., lokal: periodontal)
Minocyclin (oral)
Erythromycin (oral, i.v., lokal: Haut, Augen)
Clarithromycin (oral, i.v.)
Roxithromycin (oral)
Azithromycin (oral, i.v., lokal: Augen)
Clindamycin (oral, i.v., i.m., lokal: Haut, Vagi-
Therapie häufiger Infektionen von ambulanten
Patienten:
akute Streptokokken-Tonsillopharyngitis
1. Wahl: Penicillin V für 10 Tage
alternativ: Cephalosporin G1 (G2) oder Makrolid oder
Clindamycin
akute Sinusitis
Meist viral bedingt. Antibiose nur indiziert bei starken
Beschwerden, Fieber >38,3°C, Verstärkung der Beschwerden im Verlauf, chron.-entzündl. Lungenerkrankungen, drohenden Komplikationen, Immunschwäche, schweren Grundleiden und besonderen
Risikofaktoren.
1. Wahl: Amoxicillin
alternativ: Aminopenicillin + ß-Laktamase-Hemmer,
Cephalosporin G2, Makrolid, Cotrimoxazol, Clindamycin, Doxycyclin
akute Bronchitis
wenn keine COPD, kein Asthma bronchiale,
Verlauf <7 Tage vorliegt
i. d. R. viral bedingt
keine Antibiotika-Therapie empfohlen
leichtgradige akute Exazerbation einer COPD
1. Wahl: Amoxicillin für 7 Tage
alternativ: Makrolid oder Doxycyclin
ambulante Pneumonie ohne Risikofaktoren*
1. Wahl: Amoxicillin für 5-7 Tage
alternativ: Makrolid oder Doxycyclin
ambulante Pneumonie mit Risikofaktoren*
1. Wahl: Amoxicillin + Clavulansäure für 5-7 Tage
(zusätzlich Makrolid, falls Legionellen, Chlamydien
und Mykoplasmen erfasst werden sollen)
alternativ: Levofloxacin oder Moxifloxacin
*Risikofaktoren: schwere Begleiterkrankungen, Antibiotikatherapie in den letzten 3 Monaten,
instabiler klinischer Zustand
unkomplizierte Zystitis der ansonsten
gesunden Frau
Fosfomycin Einmalgabe
Nitrofurantoin für 7 Tage
Nitrofurantoin retard für 5 Tage
Bei Kenntnis der lokalen Resistenzlage (<20%):
Cotrimoxazol für 3 Tage
Trimethoprim für 5 Tage
na)
Ansamycine
Sulfonamide
Nitroimidazole
Rifampicin (oral, i.v.)
Rifaximin (oral, keine systemische Wirkung)
Trimethoprim-Sulfamethoxazol (oral, i.v.)
Metronidazol (oral, i.v., lokal: Haut, Vagina,
periodontal)
Nitrofurane
Fosfomycin
Fusidinsäure
Polypeptide
Lipopeptide
Glycopeptide
Nitrofurantoin (oral)
Fosfomycin (oral, i.v.)
Fusidinsäure (lokal: Haut, Augen)
Polymyxin B (lokal: Augen, Ohren)
Daptomycin (i.v.)
Vancomycin (oral, i.v.) (oral keine systemi-
Quellen:
1 S2-Leitlinie „Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals“ 2008
2 S2k-Leitlinie „Rhinosinusitis“ 2011
3 S3-Leitlinie „Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von
erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen sowie
ambulant erworbener Pneumonie“ 2009
4 S3-Leitlinie „Harnwegsinfektionen“ 2010
sche Wirkung!)
Streptogramine
Oxazolidinone
Glycylcycline
Quinupristin/Dalfopristin (i.v.)
Linezolid (oral, i.v.)
Tigecyclin (i.v.)
Die in diesem Infoblatt aufgeführten Therapie-Empfehlungen können das Studium der jeweils aktuellsten
Leitlinien sowie der Fachinformationen der Arzneimittelhersteller nicht ersetzen!
Stand 04 2013
Schilddrüsen-Diagnostik
Bewertung
Die freien peripheren Schilddrüsenhormone fT4 (Thyroxin) und fT3 (Trijodthyronin) spielen eine wesentliche Rolle bei der Regulation des Energieumsatzes des Organismus. Ein Regelkreis Hypothalamus → Hypophyse → Schilddrüse → Hypothalamus
hält die Schilddrüsenhormonspiegel innerhalb eines bestimmten Konzentrationsbereiches konstant. Niedrige freie Hormonspiegel führen über die Freisetzung des Releasing Hormons TRH zur Synthese von TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) im
Hypophysenvorderlappen, das das Wachstum der Schilddrüsenfollikel und die Hormonsynthese stimuliert. Umgekehrt unterdrücken hohe Hormonspiegel die Freisetzung von TSH. Über diesen Mechanismus können Funktionseinschränkungen der
Schilddrüse über sehr lange Zeiträume kompensiert werden, so dass subklinische Hyper- oder Hypothyreosen (gekennzeichnet
durch erniedrigte bzw. erhöhte TSH-Spiegel bei noch normalen Spiegeln von fT3 und fT4) sehr viel häufiger anzutreffen sind
als klinisch manifeste Störungen als Folge überschießender oder fehlender Hormonproduktion.
Krankheitsbilder mit hoher Prävalenz sind der Jodmangel, Formen der Autoimmunthyreoiditis sowie Knotenstrumen mit oder
ohne autonome Hormonproduktion. In der Genese der Autoimmunthyreoiditiden spielen Autoantikörper gegen Strukturen der
Schilddrüse die entscheidende Rolle: sie sind u.a. gerichtet gegen die Thyreoidea-Peroxidase (TPO-Ak), das Thyreoglobulin
(TAK) und den TSH-Rezeptor (TRAK).
Als Tumormarker zur Verlaufskontrolle nach Strumektomie bei follikulären Schilddrüsenkarzinomen eignen sich das humane
Thyreoglobulin (hTG) und das CEA. Bei medullären C-Zell-Karzinomen bzw. beim Krankheitsbild der Multiplen endokrinen
Neoplasie (MEN) sollte das Calcitonin bestimmt werden.
Typische Befundkonstellationen bei Schilddrüsenerkrankungen und Therapiekontrolle
Biochemischer Befund
Zusätzliche
Untersuchungen
bTSH
fT4
fT3
Euthyreose
n
n
n
Subklinische (latente)
Hyperthyreose
↓
n
n
Primäre Hyperthyreose
supprimiert
↑ – ↑↑
↑ – ↑↑
Isolierte T3-Hyperthyreose
supprimiert
n–↑
↑↑
Sekundäre Hyperthyreose
↑
n–↑
n–↑
Subklinische (latente)
Hypothyreose
↑
n
n
Primäre Hypothyreose
↑↑
↓
↓ (n)
↓ (n)
↓
↓
HVL-Adenom
Z.n. Hypophysen-OP
n – (↓)
n – (↓)
↓
Schwere extrathyreoidale Erkrankung
(NTI)
Ziel
n
Ziel
Ziel
n
n
supprimiert
n (↑)
n
n
n
n
Sekundäre Hypothyreose
(HVL-Insuffizienz)
Low-T3-Syndrom
Therapiekontrolle
Hormonsubstitution
bei Hypothyreose
Suppressionskontrolle bei
Struma maligna
Thyreostasekontrolle
(unterer NB)
Diagnosen
Struma nodosa
Kompensiertes
Adenom
Sonographie, Szintigramm,
ggf. Punktion
M. Basedow
Dekompensiertes
Adenom
TRAK, TPO-Ak
Sonographie, Szintigramm,
ggf. Punktion
TSH-produzierendes
HVL-Adenom (selten)
Jodmangel
Struma(teil)resektion
Thyreostatische
Therapie
Immunthyreoiditis
Hashimoto
MRT Sella
TPO-Ak, TAK
MRT Sella, TRH-Test,
Hypophysenhormonbestimmung
Zusätzliche Untersuchungen
Thyreoglobulin, TSH-Test,
Ganzkörperszintigramm
TRAK (Verlaufskontrolle M. Basedow)
Diagnoserelevante Stör- und Einflussgrößen bei der Bestimmung von Schilddrüsenparametern
Parameter
basales TSH
fT4
fT3
Erhöhung bei
Verminderung bei
Schlafentzug,
Erholungsphase nach schwerer Krankheit,
Hypokalzämie, HIV-Infektion,
Nebennierenrindeninsuffizienz
Fasten, Mangelernährung, Anorexia nervosa
Depression, Hyperkaliämie
Hypercortisolismus
Chlorpromazin, Haloperidol,
Lithium, Sulpirid,
Metoclopramid, Domperidon,
Naloxon, Östrogene
Amiodaron (initial)
Salizylate, Heparin,
Furosemid, Amiodaron
L-DOPA, Amiodaron (Langzeittherapie)
Corticoide, Somatostatin,
Verapamil, Nifedipin,
Diphenylhydantoin,
Jod-Kontrastmittel
Barbiturate
Rifampicin
schwere extrathyreoidale Erkrankung (NTI)
hochdosierte Jodgabe
Propanolol, Corticoide, Amiodaron
T3-Präparate
Stand 07 2008
Kardiale Troponine
Einsatz von Troponin T zur Diagnostik akuter koronarer Syndrome
Kardiale Troponine sind die herzmuskelspezifischen Isoformen von Troponin T (TnT) und Troponin I (TnI). Gemeinsam mit
einem dritten Troponin (Troponin C/ nicht herzmuskelspezifisch) bilden sie den Proteinkomplex, der zusammen mit dem Tropomyosin die Kontraktilität des Herzmuskels reguliert. Die Konzentration kardialer Troponine im Blut Gesunder ist sehr gering
und nur mit hochsensitiven Bestimmungsmethoden zuverlässig messbar. Bei einer nekrotischen Schädigung des Herzmuskels
werden sie innerhalb von 3-4 h in die Zirkulation freigesetzt; der Anstieg korreliert mit dem Ausmaß des Myokardschadens.
Zur Diagnostik akuter koronarer Syndrome (ACS) sind beide Troponine gleichermaßen geeignet und haben ältere, weniger
spezifische Biomarker wie die CK-MB und das Myoglobin weitgehend abgelöst.
Nachweisgrenzen, Entscheidungsgrenzen,
Bestimmungsmethoden, Einschränkungen
Troponin T bei Myokardinfarkt und akuten koronaren
Syndromen
Nachweis-, Bestimmungs-, Entscheidungsgrenze
Die Nachweisgrenze (Limit of Detection) ist die niedrigste
Konzentration eines Analyten, die zuverlässig (mit einer Wahrscheinlichkeit von 95%) von Null unterschieden werden kann.
Die Bestimmungsgrenze (Limit of Quantification) oder funktionale Sensitivität ist die niedrigste Analytkonzentration, die
mit einem Variationskoeffizienten von ≤ 10% reproduzierbar
gemessen werden kann, sie liegt über der Nachweisgrenze.
Diese Begriffe sind also nicht synonym, werden jedoch oft
synonym gebraucht und verstanden. Das ist für praktische
Zwecke meist bedeutungslos, kann jedoch zu Verwirrung führen, wenn man Angaben von Testherstellern, Empfehlungen
und Publikationen vergleicht.
Als Entscheidungsgrenze (Richtwert) wird für die Troponine
die 99. Perzentile einer Population gesunder Individuen verwendet.
Myokardinfarkt
Ein Myokardinfarkt (MI) liegt vor, wenn Symptome akuter
kardialer Ischämie von typischen EKG-Veränderungen
und/oder einem Anstieg kardialer Biomarker über die 99.
Perzentile begleitet werden. Als Biomarker sollte bevorzugt ein
kardiales Troponin verwendet werden.
Die 99. Perzentile der TnT-Konzentration Gesunder liegt bei
14 ng/l.
Ein TnT-Wert über dieser Entscheidungsgrenze ist jedoch nicht
mit einem MI gleichzusetzen. Die 99. Perzentile verschiebt sich
mit zunehmendem Lebensalter nach oben und liegt bei geschlechtsspezifischer Betrachtung für Frauen geringfügig niedriger als für Männer. Ferner erhöht sich die TnT-Konzentration
bei Patienten mit Niereninsuffizienz und unter Hämodialyse.
Einen geringfügigen Anstieg über die 99. Perzentile findet man
regelmäßig bei Patienten mit instabiler Angina pectoris, auch
ohne dass ein akuter Gefäßverschluss zu einer Myokardnekrose geführt hat.
Schnellteste vs. automatisierte Messverfahren
Zur Bestimmung der kardialen Troponine stehen Schnellteste
für die Point of Care-Diagnostik und automatisierte Messverfahren mit kurzer Turn-around-time im Labor zur Verfügung.
Schnellteste liefern direkt am Patienten ein Ergebnis; die deutlich geringere Sensitivität und schlechtere Spezifität schränken
ihren Einsatz jedoch erheblich ein. Die Nachweisgrenzen der
besten aktuell verfügbaren Schnellteste liegen etwa 20fach
über der Nachweisgrenze hochsensitiver automatisierter Testverfahren. Kleinere Infarkte oder Myokard-infarkte ohne
typische ST-Elevation (NSTEMI) können damit übersehen
werden! Bitte die Nachweisgrenzen der verwendeten Troponin-Schnellteste überprüfen.
Konventionelle, sensitive und hochsensitive automatisierte Messverfahren
Als „konventionell“ bezeichnet man Immunoassays älterer
Generation, die eigentlich nicht mehr im Einsatz sein sollten.
Die funktionale Sensitivität dieser Teste reicht nicht aus, um
eine Entscheidungsgrenze an der 99. Perzentile einer gesunden Population zu definieren. Sensitive Messverfahren sind
empfindlich genug, um bei 20-50 % der gesunden Individuen
ein Troponin zu messen, mit hochsensitiven Messverfahren
gelingt das bei bis zu 90 %. Damit sind sensitive Verfahren in
der Regel, hochsensitive Verfahren immer geeignet, um an der
99. Perzentile mit einem Variationskoeffizienten von ≤10%
reproduzierbare Ergebnisse zu liefern. Minimale Troponinänderungen als Basis für Rule-in/ Rule-out Algorithmen bei
Patienten mit Brustschmerz können jedoch nur mit hochsensitiven Messverfahren sicher erfasst werden.
Troponin T oder Troponin I ?
Die diagnostische Wertigkeit hochsensitiver Assays für TnT
und TnI ist prinzipiell gleich. Die parallele Bestimmung beider
Troponine hat keinen diagnostischen Zusatznutzen gegenüber
der Einzelmessung von TnT oder TnI. Aufgrund des Patentschutzes für Troponin T (ein Hersteller: Roche Diagnostics)
sind Konzentrationsangaben und Patientenergebnisse für TnT
weltweit vergleichbar. Für TnI befinden sich verschiedene
Testverfahren auf dem Markt, die momentan noch nicht standardisiert sind. Entscheidungsgrenzen für TnI sind deshalb
immer herstellerspezifisch.
Im Labor benutzen wir ein hochsensitives Messverfahren für
Troponin T, alle folgenden Konzentrationsangaben beziehen
sich deshalb ausschließlich auf TnT.
Akute koronare Syndrome ohne ST-Elevation (NSTE-ACS)
NSTE-ACS umfassen die instabile Angina pectoris und den
Myokardinfarkt ohne typische ST-Elevation (NSTEMI).
Während bei Thoraxschmerzen mit Infarkt-typischen EKGVeränderungen auf eine Troponinbestimmung verzichtet werden kann, ist für die Differentialdiagnostik von NSTE-ACS die
Messung des Troponins zwingend erforderlich.
Ein TnT ≥ 14 ng/l beweist nicht in jedem Fall einen MI, die
Spezifität der Aussage verbessert sich aber mit zunehmender
TnT-Konzentration. Den Empfehlungen der European Society
of Cardiology (ESC) folgend spricht ein TnT ≥ 52 ng/l mit sehr
hoher Wahrscheinlichkeit für einen NSTEMI.
Andererseits schließt ein TnT unterhalb der 99. Perzentile
einen MI nicht aus, wenn zum Zeitpunkt der Messung noch
keine signifikante Myokardnekrose stattgefunden hat. Aus
diesem Grunde empfiehlt die ESC für Patienten in der Notaufnahme die serielle Messung des Troponins im Abstand von
einer Stunde (Zeitpunkt 0 und 1 h). Für diesen Rule-in/ Ruleout Algorithmus gelten folgende TnT-Grenzwerte:
MI-Ausschluss „Rule out“:
beide Troponinwerte < 12 ng/l und Änderung < 3 ng/l
NSTEMI „Rule in“:
Basiswert > 52 ng/l oder Änderung > 5 ng/l
Weitere Zustände (außer MI) mit Troponinanstieg
Teilweise deutliche Anstiege des Troponins über die genannten
Entscheidungsgrenzen hinaus können auch bei einer Reihe
weiterer Zustände und Erkrankungen (ohne primäre Myokardischämie) auftreten. Dazu zählen u.a. Tachyarrhythmien, Herzinsuffizienz, hypertensive Krisen, kritische Erkrankungen (z.B.
Schock, Sepsis), Myokarditis, Tako-Tsubo Kardiomyopathie,
Aortenstenose, Aortendissektion, Lungenembolie, Pulmonalarterienhochdruck sowie Verletzungen und Eingriffe am Herzen.
Auch bei Extremsportlern (z.B. Marathonläufern) werden erhöhte Troponinwerte gemessen.
Troponin als Prognosemarker
Zahlreiche Studien belegen, dass jedes über die 99. Perzentile
erhöhte Troponin als Ausdruck eines bestehenden kardiovaskulären Risikos zu werten ist. Diese Aussage wird inzwischen
dahingehend erweitert, dass ein Troponin-Schwellenwert nicht
existiert: bereits unterhalb von 14 ng/l korrelieren messbare
TnT-Konzentrationen mit dem individuellen kardiovaskulären
Risiko.
Literatur:
Roffi M et al.: 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 doi:10.1093/eurheartj/ehv320
Bruno RR et al.: Interdisziplinäre Versorgung akuter Thoraxschmerzen. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 768–80. do: 10.3238/arztebl.2015.0768
Stand 09 2016
Sexuell übertragbare Krankheiten
STD
Erreger
Erkrankung
Klinik
Labordiagnostik
Antigennachweis / Erregernachweis
Methode
Treponema
pallidum
Lues
DunkelfeldMikroskopie
Antikörpernachweis / Serologie
Material
Methode
Anmerkung
Direktnachweis aus
Primärläsion in der
Frühphase der Infektion
Präparat muss sofort
mikroskopiert werden
Kein Versand möglich!
Treponema
pallidum-Ak
TPHA quantitativ
Suchtest (2.-3. Wo. nach Infektion
positiv)
Verlaufskontrolle, Bewertung der
Behandlungsbedürftigkeit
Bestätigungstest
DD akute oder chronische
Infektion, Reinfektion
Verlaufskontrolle, Bewertung der
Behandlungsbedürftigkeit
FTA-ABS
Lues-IgM-EIA
CardiolipinMikroflockungstest
Neisseria
gonorrhoeae
Gonorrhoe
Mikroskopie und
Kultur
PCR
Haemophilus
ducreyi
Ulcus molle
Chlamydia
trachomatis
Serovar L1-3
Lymphogranuloma
venereum (LGV)
PCR
Chlamydia
trachomatis
Serovar D - K
Frau: Zervizitis,
Salpingitis, Endometritis,
PID, Konjunktivitis
Mann: Urethritis
Epididymitis, Prostatitis,
Proktitis, Konjunktivitis,
reaktive Arthritis
Herpes genitalis, Herpes
labialis,
Keratokonjunktivitis,
Meningitis
PCR
Herpes
simplex Virus
HSV 1 und 2
Mikroskopie
und Kultur
IFT
PCR
(Kassenleistung
nur im Liquor)
Papillomaviren CIN, Zervix-CA
(Häufigste HPV-Typen: 16, 18)
HPV
PCR
Condylomata acuminata
Abstrich in
Transportmedium (Zervix,
Urethra, Konjunktiva,
Rachen, Rektum)
Trockener Abstrichtupfer
(Zervix, Urethra, Rachen,
Rektum, Konjunktiva),
Urin
Abstrich in
Transportmedium vom
Ulkusgrund
vom Ulkusgrund,
Rektum, Eiter,
Biopsiematerial
Urin, trockener
Abstrichtupfer (Zervix,
Vagina, Urethra, Rektum,
Rachen, Konjunktiva)
2 fixierte Ausstriche vom
Bläschengrund
(Spezielles Abstrichset im
Labor anfordern)
vom Bläschengrund,
Liquor, EDTA-Blut
Serologie nicht verfügbar
EIA
(IgG, IgA)
Keine Unterscheidung von
Chlamydia trachomatis Serovar
L1-3 und Serovar D-K
EIA
(IgG, IgA)
Keine Unterscheidung von
Chlamydia trachomatis Serovar
L1-3 und Serovar D-K.
EIA
(IgG, IgM)
Ergänzende Untersuchung bei
aszendierter Infektion (PID) und
reaktiver Arthritis
Bei Erstinfektionen IgM-positiv.
Bei Rezidiv IgM oft nicht
nachweisbar, nur geringer oder
kein IgG-Titer Anstieg
Der direkte Erregernachweis ist
vorzuziehen.
Zervixabstrich (trockener
Tupfer oder
Flüssigzytologiemedium)
(PCR erfasst Genotyp 16,18,
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 66, 68)
(Häufigste HPV-Typen: 6, 11)
Gardnerella
vaginalis
Bakterielle Vaginose
Mikroskopie und
Kultur
Abstrich in Transportmedium
Mycoplasma
genitalium
Urethritis (möglicherweise
Prostatitis/ Adnexitis,
HWI, Zervizitis, PID)
PCR
Trockener Abstrichtupfer,
Urin, Sperma
Ureaplasma
urealyticum
Urethritis,
(möglicherweise
Prostatitis/ Adnexitis,
HWI, bakterielle
Vaginose)
Kultur
Abstrich in
Transportmedium, Urin,
Sperma (Kultur erfasst
auch M. hominis,
Keimzahlbestimmung und
Antibiogram möglich)
Trockener Abstrichtupfer,
Urin, Sperma
Urogenitalabstriche, Urin
Präparat muss sofort
mikroskopiert werden
Kein Versand möglich!
Abstrich in
Transportmedium
PCR
Trichomonas
vaginalis
Candida
albicans
Klebsiella
granulomatis
(früher Calymnobact.
granulomatis)
Trichomoniasis
Frau: Vaginitis, Urethritis
Mann: Urethritis,
Prostatitis, Epididymitis
Candidiasis
Frau: Vaginitis
Mann: Balanitis
Granuloma inguinalis
Donovaniasis
Mikroskopie
Mikroskopie
Kultur
Mikroskopie
Gewebsausstrich von
Biopsie- oder
Kürettagematerial
Neutralisationstest
vorzuziehen.
EIA
(IgA, IgG, IgM)
vorzuziehen.
Die Tabelle enthält Erreger, die über Sexualkontakte übertragbar sind und Symptome und Krankheiten im Urogenitalbereich verursachen. Wichtige sexuell
übertragbare Erkrankungen sind weiterhin die HIV-Infektion, die Hepatitis B sowie – mit Einschränkung – Hepatitis C- und Cytomegalie (CMV)Infektionen. Heute seltene Parasitosen wie die Scabies (Krätze; Erreger: Sarcoptes scabiei) und der Filzlausbefall (Phthirus pubis) gehören ebenfalls zu
den STD.
Stand 07 2014
Thrombophilie
Thrombose-Risiko
Definition und Krankheitsbilder
Bei Gesunden ist das Blutstillungssystem im Gleichgewicht von gerinnungsfördernden und -hemmenden Faktoren.
Thrombophilie ist das Überwiegen gerinnungsfördernder Aktivität im
Blut, die zur Thrombose führen kann durch:
- verminderte Aktivität gerinnungshemmender Faktoren
(Antithrombin, Protein S, -C, Plasminogen, PAI u. a.)v
- verminderte Inaktivierung gerinnungsfördernder Aktivität (APC-Resistenz)
- erhöhte Aktivität (Fibrinogen, F. VIII)
Jede unklare Thrombose oder Embolie sollte labordiagnostisch abgeklärt werden. Kommt es insbesondere bei jungen, sonst gesunden
Personen plötzlich oder durch geringen, nicht adäquaten Anlass zu
einer Thrombose, sollte an einen genetischen Gerinnungsdefekt
gedacht werden. Hereditäre Thrombophilien sind meist bis zum 60. Lj.
manifest geworden.
Risikofaktoren exogen (erworben)
Antikonzeptiva, Schwangerschaft, Wochenbett, Immobilität, langes
Sitzen, Varizen, Phlebitiden, Herzinsuffizienz;
Phospholipid-Ak bei Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Ak Syndrom)
Heparin-PF4-Ak bei HIT2 unter Heparin-Therapie
Risikofaktoren endogen (genetisch)
Faktor V Leiden, Prothrombin-Dimorphismus
Hinweise zu Laborparametern
APC-Resistenz und Faktor V-Leiden-Mutation
Resistenz des Faktor V gegen Inaktivierung durch aktiviertes Protein
C (APC).
Durch eine Mutation des F. V (Faktor V-Leiden) wird dieser durch APC
vermindert abgebaut. Folge ist eine erhöhte F. V-Aktivität mit gesteigerter Thromboseneigung. In Deutschland sind ca. 5 % aller Personen
Träger einer Faktor V-Leiden-Mutation. Heterozygoter Status ist mit
ca. 10-fach, homozygoter Status mit ca. 100-fach erhöhtem Risiko
assoziiert. Zum Nachweis gibt es 2 Laborparameter:
1. APC-Resistenz (Funktionsbestimmung wie oben beschrieben).
Test der Resistenz des F.V gegen Inaktivierung durch akt. Protein C.
Erst PTT ohne, dann mit Zugabe von akt. Protein C.
Bei Gesunden verlängert sich die PTT mit APC auf das 2-5 -fache.
Bei Patienten mit APC-Resistenz fällt die Verlängerung geringer aus.
2. Faktor-V-Leiden-Mutation im EDTA-Blut
Genetische Bestimmung der Punktmutation an der Position 506 (FVR506Q;) mit Einverständniserklärung des Patienten.
Prothrombin-Mutation
Erfasst Prothrombin-Dimorphismus G20210A; mit Einverständniserklärung.
Vorkommen in ca. 2%.
Faktor VIII
F. VIII ist ein Akute-Phase-Protein, Beurteilung zusammen mit CrP
empfohlen. Persistierende F. VIII-Erhöhung, d. h. ohne Akute-PhaseReaktion, ist mit erhöhtem Thrombose-Risiko assoziiert.
Cardiolipin-Ak, b2-Glycoprotein-1-Ak
Antikörper, die gegen körpereigene Phospholipide gerichtet sind und
die zu Thrombosen und Embolien führen können (den Überbegriff
Antiphospholipid-Ak bitte auf dem Anforderungsschein nicht verwenden, sondern einzeln anfordern).
Lupus Antikoagulans
Ebenfalls Antiphospholipis-Ak, die meist mit einer PTT-Verlängerung
einhergehen. Werden beim Lupus erythematodes und beim Antiphospholipid-Syndrom gefunden und führen ebenfalls gehäuft zu venösen
Thrombosen und bei Frauen zu Aborten.
MTHFR-Mutation
Fragliche Assoziation zur venösen Thrombose. Derzeit nur Kassen*1
leistung bei nachgewiesener Hyperhomocysteinämie mit EV .
Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II)
Bei der HIT II kommt es durch Antikörperbildung gegen Heparin/
Plättchenfaktor 4 zur Thrombozyten-Aktivierung und Thrombosen.
Nachweis mittels HIPA-Test (Heparin-induced Platelet Activation). Bei
Labordiagnostik
Indikation
rezidivierende venöse Thrombose,
atypische Lokalisation, z. B. Augen, Gehirn-, Mesenterialvenen, Pfortader
Lungenembolie
Aborte, Frühgeburten wegen Plazentainsuffizienz
3
Material
Parameter
möglich unter*
1. Stufe
Heparin Cumarin
APC-Resistenz
+
Citratplasma gefroren
Protein C
+
Protein S
+
Lupus-Antikoagulans
Cardiolipin-Ak
+
+
Serum
ß2-Glykoprotein1-Ak
+
+
Serum
Antithrombin Aktivität
*2
+
F. VIII
+
Gen-Untersuchungen
Prothrombin-Mutation
Faktor V-(Leiden)-Mutation
+
+
+
+
EDTA-Blut mit EV*
1
EDTA-Blut mit EV*
2. Stufe
Fibrinogen
Plasminogen
Homocystein
*2
*2
+
+
+
+
Na-Fluorid-Blut
1
Erkrankungen mit Gerinnungsinhibitor-Mangel
Lebererkrankung
Antithrombin, Protein S, Protein C
nephrot. Syndrom
Antithrombin
Tumor
D-Dimer
Heparin-ind. Thrombopenie
HIPA-Test im Serum
Achtung:
*1: Einverständniserklärung (EV) bei genetischen Untersuchungen
Seit 01.02.2010 muss nach Gendiagnostikgesetz bei Genuntersuchungen eine vom Patienten und Arzt unterschriebene Einverständniserklärung mit eingesandt werden.
*2 keine Beeinflussung durch Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular) bis zu 1 U/ml.
*3 Zeichen
+
-
Bedeutung
Parameter aussagekräftig
Parameter nicht aussagekräftig
Gerinnungsuntersuchung unter Antikoagulation
a) Heparine oder Cumarine siehe Tabelle oben (*3)
b) Thrombininhibitoren (z.B. Dabigatran), Ergebnisse der Gerinnungsuntersuchungen nicht oder sehr eingeschränkt verwertbar.
Bitte folgenden Hinweis zur Anforderung beachten:
Bei Thrombose-Risiko bitte „APC-Resistenz“ oder „Faktor V-LeidenMutation“ anfordern, nicht „Faktor V“.
„Faktor V“ ist die Bestimmung der F. V-Aktivität, z. B. bei der Fragestellung „F. V-Mangel“, welcher mit Blutungen assoziiert ist.
Bei Thrombose-Risiko bitte „Prothrombin-Dimorphismus“ anfordern,
nicht „Prothrombin“. „Prothrombin“ ist die Bestimmung der F. II-Aktivität, z.
B. bei Blutungsneigung.
Citrat-Plasma gefroren
Citrat-Plasma sofort nach Blutabnahme 20 Minuten zentrifugieren, den
Überstand abheben und in neutralem Gefäß (Art.Nr. 8844 auf Versandmaterial-Bestellschein) einfrieren (siehe Leistungsverzeichnis).
TIP: leeres neutrales Gefäß vorfrieren, dadurch weniger Gerinnselbildung. Nach Einfüllen des Plasmas das neutrale Gefäß separat einfrieren, nicht im Kühlelement einfrieren. Nach Durchfrieren in durchfrostetes Kühlelement geben und einschicken.
Laborbudget-Ausnahmekennziffer
32011
Diagnostik der hereditären Thrombophilie, des AntiphospholipidSyndroms oder der Hämophilie.
erster Heparingabe sind die Antikörper nach 6-20 Tage messbar.
Bei zweiter Heparingabe treten die Antikörper nach sehr kurzer
Zeit auf. Auftreten der HIT II bei UFH häufiger als bei NMH.
HIPA-Test
2ml Serum
Stand 06 2014
Toxoplasmose
Erreger und Epidemiologie
Toxoplasmose und Schwangerschaft
Die Toxoplasmose ist eine durch das Protozoon Toxoplasma gondii hervorgerufene Anthropozoonose, die weltweit bei Säugetieren
und Geflügel verbreitet ist. Die Übertragung auf den Menschen
erfolgt über drei Wege:
- Verzehr von rohem Gewebszysten-haltigen Fleisch (Schwein,
Wiederkäuer, Geflügel);
- Orale Aufnahme von Oozysten aus Katzenkot. Sporulierte
Oozysten bleiben im Erdboden mehrere Jahre lebensfähig, eine
Infektion ist deshalb auch bei der Gartenarbeit oder durch kontaminierte Nahrungsmittel möglich.
- Intrauterin (diaplazentar).
Die Inkubationszeit beträgt ca. 2-3 Wochen.
Die Durchseuchung mit Toxoplasma gondii nimmt proportional mit
dem Alter zu, sie liegt in Deutschland im Mittel bei ca. 50-60%. Nur
etwa 30-40% aller Frauen im gebärfähigen Alter haben eine Toxoplasmose durchgemacht.
Eine akute Toxoplasmoseinfektion der Mutter kann während der
Schwangerschaft auf den Feten übertragen werden, unabhängig
davon, ob Symptome beobachtet wurden oder nicht. Das Risiko
der Transmission nimmt mit zunehmendem Gestationsalter zu
(ca. 15% im ersten, ca. 60% im dritten Trimenon), die Häufigkeit
symptomatischer fetaler Infektionen sinkt dagegen von ca. 70%
im ersten auf ca. 10% im 3. Trimenon. Im 1. Trimenon kann eine
unbehandelte Infektion mit einem Abort enden, im 2. und 3.
Trimenon dominieren Schädigungen des Gehirns (Hydrocephalus, Mikrocephalie, intracerebrale Verkalkungen), Chorioretinitis
sowie Anämie und Thrombozytopenie. Der Schweregrad der
Schädigung variiert in weiten Bereichen, diskrete Schäden werden u. U. erst in den ersten Lebensjahren sichtbar (Chorioretinitis, Netzhautnarben, Hörschäden, mentale Retardierung und
Epilepsie).
Klinik
- bis zum Ende der 15. SSW: Spiramycin 3,0 g/d in drei Teildosen
- ab der 16. SSW: Kombinationstherapie mit Sulfadiazin (50
mg/kg/d bis max. 4 g/d in vier Teildosen) und Pyrimethamin
(50 mg am 1. Tag, danach 25 mg als Einmaldosis). Zusätzlich
Gabe von Folinsäure 10-15 mg/d zur Vermeidung von Nebenwirkungen auf die Hämatopoese
Die Therapiedauer sollte mindestens 4 Wochen betragen. Es
besteht z.Z. kein Konsens darüber, ob die Therapie bis zum
Ende der Schwangerschaft fortgeführt werden muss oder ob eine
Kombinationstherapie alternierend in 4-wöchigem Rhythmus
durch Therapiepausen oder durch Therapiephasen mit Spiramycin unterbrochen werden sollte.
90% aller Toxoplasmoseinfektionen bei Immunkompetenten verlaufen asymptomatisch. Symptomatische Infektionen ähneln einem grippalen Infekt und sind in erste Linie durch Lymphknotenschwellungen im Kopf- und Halsbereich (selten generalisierte LKS)
gekennzeichnet. Eine Augenbeteiligung (Chorioretinitis) und eine
Enzephalitis sind bei ansonsten gesunden Personen äußerst selten. Nach Ablauf der akuten Infektion gehen die Erreger in einen
Latenzzustand über und bilden Zysten in verschiedenen Geweben.
Bei schwerer Immunsuppression (AIDS, Z.n. Organtransplantation)
ist eine Reaktivierung der Infektion möglich, die sich hauptsächlich
als Enzephalitis, seltener als Chorioretinitis manifestiert; generalisierte Verlaufsformen mit Dissemination in verschiedene Organsysteme können auftreten.
Therapie während der Schwangerschaft
Labordiagnostik der Toxoplasmoseinfektion
Parameter
ToxoplasmoseIgG (LIA)
ToxoplasmoseIgM (LIA)
ToxoplasmoseIgM (ELFA)
ToxoplasmoseIgA (EIA)
ToxoplasmoseIgG-Avidität
ToxoplasmoseDNA-PCR
Erläuterung
IgG-Ak sind etwa zwei Wochen nach Infektion nachweisbar und persistieren lebenslang. Ein
positiver IgG-Nachweis vor der Schwangerschaft gilt als Immunitätsnachweis; während der
Schwangerschaft oder bei V.a. Akutinfektion sollte eine IgM-Bestimmung angeschlossen werden. Ein negatives Testergebnis schließt eine Toxoplasmoseinfektion mit hoher Wahrscheinlichkeit aus, da im Anfangsstadium nur sehr selten ausschließlich IgM-Ak gefunden werden.
Bei Neugeborenen sprechen im Verlauf persistierende oder ansteigende IgG-Antikörper für
eine konnatale Toxoplasmose und gegen einen mütterlichen Leihtiter.
IgM-Ak werden wenige Tage nach Infektion gebildet. Sie erreichen nach 2-5 Wochen ein Maximum und persistieren ca. 6 Monate. Nicht selten sind IgM-Ak in niedriger Konzentration über
mehrere Jahre nachweisbar.
Zusatz- und Bestätigungstest bei auffälliger Toxoplasmoseserologie in der Schwangerschaft
Material
Serum
Der Nachweis von IgA-Ak deutet auf eine akute oder kurz zurückliegende Infektion. Als Zusatztest bei der Fragestellung „konnatale Toxoplasmose“ indiziert: ein positives Testergebnis
beim Neugeborenen beweist eine konnatale Infektion. Wertigkeit des Testes bei Immunsuppression oder Chorioretinitis umstritten.
Zusatztest zur Eingrenzung des Infektionszeitpunktes bei auffälliger Toxoplasmoseserologie
(positiver IgM-Nachweis) in der Schwangerschaft. Mit zunehmendem Abstand zur Infektion
steigt die Avidität der gebildeten IgG-Antikörper. Eine hohe Avidität schließt eine Akutinfektion
in den vergangenen 4 Monaten aus.
Direktnachweis des Erregers bei V. a. fetale Infektion, V.a. Reaktivierung einer Toxoplasmose
bei Immunsuppression, V. a. cerebrale Toxoplasmose
Serum
Serum
Serum
Serum
Fruchtwasser,
Liquor, Bioptat
Interpretation serologischer Befundkonstellationen während der Schwangerschaft
IgG (LIA)
IgM (LIA)
IgM
(ELFA)
IgG
(Avidität)
─
+
─
─
─
+
─
+
+
+
+
+
++
+
++
hoch
niedrig
+
+
+
niedrig/
mittel
─
Interpretation
Kein Hinweis auf Infektion, keine Immunität.
Abgelaufene Infektion, für die Schwangerschaft besteht kein Infektionsrisiko.
Wahrscheinlich unspezifischer IgM-Nachweis, Kontrolle notwendig.
Auffälliger Befund. Eine Serokonversion der IgG-Antikörper bei kurzfristiger Verlaufskontrolle beweist eine Akutinfektion.
Zurückliegende Infektion (> 4 Monate) mit persistierenden IgM-Antikörpern.
Akute oder kurz zurückliegende Infektion.
Kurz zurückliegende Infektion oder abgelaufene Infektion mit persistierenden
IgM-Antikörpern. Eine eindeutige Aussage über den Zeitpunkt der Infektion ist
nicht möglich.
Stand 07 2014
Nadelstichverletzung
Vorgehen bei Kontakt mit infektiösem Material
Infektionsrisiko
Infektion
Allg. Übertragungsrisiko
Prävention
Hepatitis B
HBV-positiver Indexpatient 30%
Aktive / passive Impfung
Hepatitis C
HCV-positiver Indexpatient 3%
HIV
Von der übertragenen Erregermenge abhängig:
HIV-positiver Indexpatient ca. 0,3% Übertragungsrisiko
Sofortmaßnahmen
Stich / Schnittverletzung
Blutfluss fördern durch Druck auf das umliegende Gewebe ≥ 1 Minute
Desinfektion der Wunde mit Händedesinfektionsmittel über 10 Minuten/Anlage eines antiseptischen
Wirkstoffdepots (auf ausreichenden Abfluss achten wg. Nekrosegefahr!)
Stichkanal zur Desinfektion spreizen
Kontamination des Auges
sofortige gründliche Spülung des Auges mit reichlich Leitungswasser (10 Minuten)
Kontamination der Mundhöhle
Ausspucken, dann sofortige ausgiebige Spülung mit reichlich Leitungswasser (10 Minuten)
Kontamination vorgeschädigter Haut
sofortige ausgiebige Spülung und Desinfektion mit Händedesinfektionsmittel (10 Minuten)
Weiteres Procedere *
Indexpatient
Verletzter
Patient von dem das Blut / Material bzw. die Nadel stammt.
Bei Untersuchung des Indexpatienten vor einer Entscheidung an die Relevanz des diagnostischen Fensters denken!
Immer an die Dokumentation des aktuellen Infektionsstatus (HBV, HCV, HIV) denken: AntiHCV und HCV sofort, nach 3 und 6 Monaten; ggf. HBV-Parameter!
HBsAg positiv / nicht bestimmbar
Postexpositionelle Hepatitis B-Immunprophylaxe in Abhängigkeit
vom HBV-Impfstatus des Verletzten (s. u.)
HBsAg negativ
Diagnostisches Fenster in Überlegungen mit einbeziehen! Ggf.
Beginn / Komplettierung der Grundimmunisierung
Hepatitis C
positiv
GPT**, Anti-HCV sofort, in 3 und in 6 Mo, HCV-PCR in 2-4 Wo
HIV
positiv
Hepatitis B
Wg. PEP-Indikation (s. u.) Überweisung zu HIV-erfahrenem Arzt
(innerhalb 2h nach Verletzung, i.d.R. über 28d, Off-Label-Use
ausdrückliches Einverständnis des Pat.); Anti-HIV sofort, in 3 und in
6 Monaten
Anti-HCV, Anti-HIV sofort, in 3 und in 6 Monaten
HBV in Abhängigkeit vom Impfstatus des Verletzten (s. u.)
Unbekannter
Infektionsstatus
Indexpatient: HBsAg positiv / unbekannt – Postexpositionelle Hepatitis B-Immunprophylaxe u. Laborparameter ***
HBV-Impfstatus des
Verletzten
Letztes Anti-HBs
Sofortiges Anti-HBs
<10 IU/l
Früher
>100 IU/l
Nur HBV-Impfstoff
HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc **
10-99 IU/l
Nie
>100 IU/l
HBV-Impfstoff + Immunglobulin
HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc **
vollständig
Anti-HBs
>10J./nie
unvollständig
Keine Maßnahmen bzgl. HBV
100 IU/l
Anti-HBs
<10J.
Anti-HBsBestimmung
innerhalb
von 48h
Maßnahmen und Diagnostik
>100 IU/l
Keine Maßnahmen bzgl. HBV
10-99 IU/l
Nur HBV-Impfstoff ***
<10 IU/l
Früher
>100 IU/l
Nur HBV-Impfstoff***
HBsAg, Anti-HBc **
Nie
>100 IU/l
***HBsAg, Anti-HBc **
ungeimpft
2 weitere Impfstoffdosen nach
Impfschema (BG-Kostenübernahme für 1. Dosis)
NonResponder
®
evtl. Off-Label-Use von Fendrix
*
**
***
AntiHCV,
Anti-HIV
Sofort, in
3 u. in 6
Mo.
Beurteilung stützt sich auf die Annahme, dass
ein einmaliges Anti-HBs-Ergebnis > 100 IU/ml
einen lebenslangen Schutz darstellt.
Das Labor kann keine Gewähr für die Aktualität
der Information zum Verletzungszeitpunkt gewährleisten!
An Unfalldokumentation / D-Arzt denken!
Abweichend von den BG-Empfehlungen empfehlen wir die aktuelle Bestimmung von HBsAg,
Anti-HBs und Anti-HBc zur Dokumentation zu
erwägen.
Postexpositionelle Chemoprophylaxe (PEP)
(gemäß RKI 07/2002; BG-Kostenübernahme für 1. Dosis)
PEP
empfohlen
PEP
anbieten
PEP nicht
emphehlen
perkutane Verletzung mit Injektions-/
Hohlraumnadel: Körperflüssigkeit mit hoher
Viruskonzentration (Blut, Liquor, Punktatmaterial, Organmaterial, Viruskulturmaterial), tiefe Verletzung, sichtbares Blut, Nadel
nach intravenöser Injektion
oberflächliche Verletzung (z. B. mit
chirurgischer Nadel) und Indexpatient mit
AIDS / hoher HI-Viruslast
oberflächliche Verletzung (z. B. mit
chirurgischer Nadel), Kontakt zu Schleimhaut / verletzter geschädigter Haut mit
Flüssigkeiten mit hoher Viruskonzentration
perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut, Kontakt von intakter
Haut mit Blut, (Schleim-) Hautkontakt mit
Körperflüssigkeiten wie Urin / Speichel
Es bestehen Abweichungen zwischen den STIKO / RKI-Empfehlungen und den Empfehlungen der BGW.
Orientierende Richtlinien zur BG-Kostenübernahme (ohne Gewähr): Grundimmunisierung >5J: 1 Dosis Hep. B-Impfstoff, Anti-HBs, Anti-HBc; Grundimmunisierung <5J.: Anti-HBs > 100
IE/l: keine weiteren gezahlten Maßnahmen lt. BG; Anti-HBs <100 IE/l / unbekannt: 1 Dosis Hep. B-Impfstoff; Anti-HBs, Anti-HBc; keine Kostenübernahme für Transaminasen.
Bei HBV-Ungeimpften bzw. unvollständig Geimpften sollte die Grundimmunisierung im Anschluss begonnen oder komplettiert werden.
Stand 02 2014
Umweltgifte, Schwermetalle
Untersuchung
Material
Vorkommen in
Belastung von Symptome (chron. Intox.)
Gamma HCH (Lindan)
Alpha-HCH
Beta-HCH
4 ml Blut im
Spezialgefäß
Insektiziden, Holzschutzmitteln
Begleitstoff des Lindans
Begleitstoff des Lindans
Fettgewebe,
Muttermilch,
Blutbildung
Hexachlorbenzol (HCB)
4 ml Blut im
Spezialgefäß
Pflanzenschutzmitteln,
Gehirn, Nerven,
Muttermilch
Pentachlorphenol (PCP)
4 ml Blut im
Spezialgefäß
oder
10 ml Urin
Pilzbekämpfungsmitteln, Nahrungs- Leber, Niere
mitteln, imprägnierten Holz, Leder,
Tapeten, Textilien
DDT und DDE
4 ml Blut im
Spezialgefäß
Insektizid mit weltweitem Einsatz
Fettgewebe
Polychlorierte Biphenyle
(PCB)
3 ml Serum
Weichmacher in Kunststoffen, Kitt,
Papier, Gebäudedehnungsfugen
Fettgewebe
Bisphenol A
10 ml Urin
Weichmacher in Kunststoffen,
Lacken, Papier, Lebensmittelverpackungen
Leber
Hormonelle und entwicklungsstörende Wirkung
Diisocyanate (MDI, TDI)
10 ml Urin
PU-Schäumen, Dämmstoffen, Klebern, Spanplatten, Möbeln
Atemwege, Haut
Allergien der Haut und
Atemwege
Polyzyklisch aromatisierte
Kohlenwasserstoffe (PAK)
10 ml Urin
Ruß, Kunststoffe, Dieselabgase,
Feinstaub, Tabakrauch
Lunge,
Krebserzeugend
Chlorierte Kohlenwasser4 ml Blut im
stoffe (Perchlorethylen, Dich- Spezialgefäß
lormethan, Tri u. a.)
Lacken, Farben, Klebstoffen
Textil- und Fleckenreiniger
Abbeizmitteln, Verdünner
Leber,
Nervensystem
Aromatische Kohlenwasserstoffe (Benzol, Toluol, Xylole
u. a.)
4 ml Blut im
Spezialgefäß
Antiklopfmittel in Treibstoff (Benzol)
Klebstoffen
Blutbildung
(Leukämie)
Lösemittel
(z. B. Alkohole, Ketone)
4 ml Blut im
Spezialgefäß
Lösungsmittel, Kosmetika, Polituren, Leber, Nerven
Farben, Lacke, Beizen, Verdünner,
Putzmittel
Cadmium
3 ml EDTABlut
Tabakrauch, Batterien, Rostschutzmitteln, Löt- und Schweißrauch,
Keramikglasuren, Dünger
Nervensystem,
Leber,
Pankreas, Niere,
Schilddrüse
Geruchsverlust, Husten
Funktionsstörungen und
Zellschädigungen der
Niere
Chrom
3 ml EDTABlut oder
10 ml Urin
Farben, Mörtel, Leder, Implantaten,
Galvanisierungen,
Imprägnierung (z. B. Holz)
Haut
Magendarmtrakt
Atemwege
Ekzem (Kontaktallergie)
Gastroenteritis
Katarrh
Blei
3 ml EDTABlut
Rostschutz (Mennige),
Keramikglasuren
bleihaltigen Wasserrohren
verbleiten Benzin
Blutbildung
Nervensystem
glatte Muskulatur
Niere
Quecksilber
3 ml EDTABlut oder
10 ml Urin
Pilzbekämpfungsmitteln, Amalgam
Holzbeizen, Thermometern
Energiesparlampen
(Höhensonne etc.), Fisch, Muscheln
Blutbildung
Gehirn
Nervensystem
Niere
neuropsychologische
Veränderungen, Anämie,
Gedächtnisstörungen
Kopfschmerzen, Krämpfe
Müdigkeit, Potenzverlust
Schrumpfniere, Zittern
metallischer Geschmack
Nebenhöhleninfekte,
Appetitlosigkeit
Arsen
10 ml Urin
Böden, Grundwasser, Tabakrauch,
Lebensmittel insbesondere Fisch,
Reis, Salat
Nervensystem,
Knochen, Niere,
Haare, Nägel
Allergien
Antriebslosigkeit
Atemwegsreizungen
Augenreizungen
Blutungen
Diarrhoe
Hautveränderungen
Konzentrationsstörungen
gehäufte Infekte, Kopfschmerzen, Müdigkeit
Muskelschmerz
Parästhesien
Übelkeit
Schleimhautreizungen
Schwindel
Atemwege, Haut
Augenreizungen
Atemwegsreizungen
Koordinationsstörungen
Kopfschmerzen
Nervenentzündung
Ohrensausen
Verdauungsstörungen
Schläfrigkeit
Schwäche
Schwindel
Nervenschäden, Hautveränderungen,
Stand 07 2014
Vaskulitiden
ANCA
Definition
Vaskulitiden sind charakterisiert durch typische entzündliche
Gefäßwandveränderungen verschiedener Blutgefäßtypen. Es
werden primäre und sekundäre Vaskulitiden unterschieden.
Primäre Vaskulitiden gelten als seltene Erkrankungen. Unter
der Annahme, dass sie häufig nicht diagnostiziert werden, sind
die bisherigen Inzidenzraten als zu niedrig anzusehen.
Für einige der primären Vaskulitiden hat sich die Bestimmung der
ANCA (Anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper) etabliert.
Jedoch stehen nicht für alle Vaskulitiden spezifische Laborparameter zur Verfügung.
Klinik
Allgemeinsymptome
Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust
Vaskulitis kleiner Gefäße
Purpura, Livedo reticularis, Ulcera,
Polyneuritis, Kribbeln, Hörsturz, Schwindel,
Episkleritis, Doppelbilder, Sehunschärfe, Blindheit,
Hämoptysen, Hämaturie, Teerstuhl, Perimyokarditis etc.
Vaskulitis mittlerer Gefäße
Infarkte verschiedener Organe wie Herz, ZNS, Niere, Darm,
Extremitäten u. a.
Vaskulitis großer Gefäße
Aortenbogensyndrom, Subclavian-Steal-Syndrom,
Venenthrombosen
Einteilung
Vaskulitiden (Chapel Hill Consensus Conference 2012)
Gefäßgröße Arteriitis
Laborparameter
klein
ANCA–ass. Vaskulitis
mikrosk. Polyangiitis ANCA, MPO-Ak
M. Wegener
ANCA, PR3-Ak
Churg-Strauss Syndrom ANCA, PR3-Ak
MPO-Ak, Eosinophile
Anti-GBM Erkrankung
GBM-Ak
Kryoglobulin Vaskulitis Kryoglobuline, Immunfixation
Anti-C1q Vaskulitis
C1q-Ak
IgA Vaskulitis (Schönlein-Henoch)
mittel
Polyarteriitis nodosa
M. Kawasaki
HBsAg
Endothelzell-Ak
groß
Takayasu Arteriitis
Riesenzell-Arteriitis
BKS
variabel
M. Behçet
Cogan Syndrom
Systemische Vaskulitis
bei Lupus erythematodes
bei rheumatoider Arthritis
bei Sarkoidose
Sekundäre Vaskulitis
Hepatitis C Virus
Hepatitis B Virus
Syphilis-ass. Aortitis
Medik. ass. ANCA-ass. Vaskulitis
Malignom ass. Vaskulitis
Medik. ass. Immunkomplex-Vaskulitis
Vaskulitis eines Organes
kutane leukozytoklastische Angiitis
kutane Arteriitis
primäre ZNS-Vaskulitis
isolierte Aortitis
ANA
RF-IgM, CCP-Ak
ACE
HCV-Ak
HBsAg, Anti-HBc
TPHA
ANCA
Tumorsuche
Labordiagnostik bei Vaskulitis
Indikation
V. a. Vaskulitis
ANCA, ANA, AMA, RF-IgM,
CCP-Ak, Endothelzell-Ak,
GBM-Ak, C1q-Ak
Eosinophile, Kryoglobuline,
Immunfixation im Serum
BSG, CRP
Sekundäre Vaskulitis
HBsAg, Anti-HBc, HCV-Ak,
TPHA
pr . membranöse Glomerulonephritis Phospholipase A2-Rez.-Ak
Entzündungsaktivität
Faktor 8-ass. Antigen (vWF)
Blutbild, CH50, C3, C4
Nierenfunktion
Albumin im Urin
Cystatin C, Kreatinin im Serum
Urinstatus, Urinsediment
Information zu Laborparametern
ANCA
ANCA sind u. a. gegen Enzyme neutrophiler Granulozyten
gerichtet. Sie werden im indirekten Immunfluoreszenztest (IFT)
unter Verwendung humaner, äthanol- und formalinfixierter Granulozyten bestimmt. Derzeit werden die IFT-Muster c-, p- und
x-ANCA unterschieden. Bei ausschließlicher Verwendung äthanolfixierter Granulozyten können in der Regel x-ANCA nicht von
p-ANCA unterschieden werden.
ANA und ANCA
ANA stellen sich auf äthanolfixierten Granulozyten in der Regel
wie p-ANCA dar. Bei ausschließlicher Verwendung äthanolfixierter Granulozyten können in der Regel ANA nicht von pANCA und x-ANCA unterschieden werden.
MPO-Ak und PR-3-Ak
Zur weiteren Differenzierung hat sich die Bestimmung von
Proteinase-3-Ak (PR-3-Ak) und Myeloperoxidase-Ak (MPO-Ak)
durchgesetzt. PR-3-Ak finden sich überwiegend bei c-ANCA,
MPO-Ak überwiegend bei p-ANCA.
Weitere, insbesondere bei p-ANCA gefundene Ak-Spezifitäten
sind Kathepsin-D-, Lactoferrin- und Elastase-Ak, die sich in der
klinischen Diagnostik nicht durchgesetzt haben. Bei allen
ANCA-Mustern finden sich derzeit noch unbekannte AkSpezifitäten nicht bekannter Krankheitsassoziation.
IFT-Muster
AK-Spezifität
c-ANCA
PR-3
zytoplasmatisch
p-ANCA
perinukleär
MPO
x-ANCA
unbekannt
Assoziation
M-Wegener,
mikroskop. Polyarteriitis
Churg-Strauss-Syndrom
Colitis ulcerosa
mikroskop. Polyarteriitis
Panarteriitis nodosa
pauciimmune nekrotis. GN
Churg-Strauss-Syndrom
Colitis ulcerosa
primär skleros. Cholangitis
autoimmune Hepatitis
rheumatoide Arthritis
Autoantikörper
ANCA, MPO-, PR-3-Ak
ANA, Endothelzell-Ak, ANA
Faktor 8-ass. Antigen (vWF)
Lupus Antikoagulans
Kryoglobuline
CH50 (Gesamtkomplementaktivität)
C3-, C4-Komplement
je 1 ml Serum
3 ml Serum Abnahmehinweise beachten!
1 ml Serum gefroren
1 ml Serum
Stand 07 2014
Zöliakie / Gluten-sensitive Enteropathie
Definition
Zöliakie (Synonyma: Gluten-sensitive Enteropathie, Sprue) ist
eine autoimmune Zerstörung des Dünndarmepithels mit Malabsorption, die in genetisch prädisponierten Personen (HLADQ2/8 positiv) durch Aufnahme von Gliadin ausgelöst wird.
Prävalenz ca. 1:100, die Zöliakie ist damit eine der häufigsten
Autoimmunerkrankungen. Trotz der Möglichkeit einer differenzierten und rationalen Labordiagnostik ist die Zöliakie weit unterdiagnostiziert.
Labordiagnostik
Zöliakie-Screening
Endomysium-IgA, tTG-IgA, Gliadin-Ak
Serum
- bei IgA-Mangel
Endomysium-IgG, tTG-IgG, Gliadin-IgG
Serum
Verlaufskontrolle
tTG-IgA, Gliadin-Ak
Serum
Zöliakie Risiko-Patienten, Verwandte 1. Grades
HLA-DQ2, -DQ8
EDTA-Blut EV*1
Pathophysiologie
Gliadin wird durch die Gewebstransglutaminase (tTG; Synonym: Transglutaminase 2, TG2) in der Darmschleimhaut deamidiert. Bei HLA-DQ2/8 positiven Patienten bindet das deamidierte
Gliadin deutlich besser an Antigen-präsentierende Zellen. Es
kommt zur Bildung von Antikörpern gegen deamidiertes Gliadin
und tTG sowie einer entzündlichen Reaktion mit Schädigung der
Darmschleimhaut. Die Gliadin-Ak und tTG-Ak im Serum ermöglichen die Diagnose der Zöliakie, (diagnostisch genutztes Epiphänomen), die eigentliche Zerstörung des Zottenepithels erfolgt über
T-Zell-abhängige Mechanismen.
*1 Seit dem 1.2.2010 muss lt. Gendiagnostikgesetz bei genetischen
Untersuchungen eine vom Arzt und Patienten unterschriebene
Einverständniserklärung (EV) mit eingesandt werden.
Ernährung und Gluten
Gliadin sind die prolin- und glutaminreichen Proteine des Glutens.
Die Klebereiweiße (Glutene) der in Deutschland hauptsächlich
angebauten Getreidearten (Weizen, Roggen, Gerste einschließlich ihrer Kreuzungen und Urformen; sog. Triticeae) sind chemisch
eng verwandt und können alle eine Zöliakie auslösen bzw. unterhalten. Betroffene sollten deshalb Nahrungsmittel, die Produkte
aus diesen Getreidearten enthalten, strikt meiden. Von der Ernährung mit Produkten aus Hafer wird in Deutschland abgeraten, da
die Verarbeitung oft nicht getrennt von den anderen Getreidearten
erfolgt und deshalb mit Kontaminationen zu rechnen ist.
Als alternative Stärkequellen kommen z. B. Mais, Reis, Buchweizen, Quinoa, Kartoffel und Amaranth in Betracht.
Zöliakie assoziierte Erkrankungen
Diabetes mellitus Typ 1 ICA, GAD-Ak, IA-2-Ak
IgA-Mangel
IgA gesamt
Hashimoto-Thyreoiditis TPO-Ak
Autoimmunerkrankung
ANA, AMA, LKM, LP-Ak
Differentialdiagnostik der Malabsorption
Anämie
Ferritin
Osteoporose
25-OH-Vitamin D3
Laktoseintoleranz
H2- Atemtest
neurolog. Symptome
Vitamin B12, Vitamin A
chron. Müdigkeitsyndrom Ferritin, 25-OH-Vitamin D3
Pankreasinsuffizienz
Elastase
Colitis ulcerosa
x-ANCA
Morbus Crohn
ASCA, Pankreas exokrin-Ak
Spurenelemente
Magnesium, Zink, Calcium
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
Stuhl
Serum
Serum
Serum
Endomysium-IgA IFT ist der Goldstandard und zeichnet sich durch
Sensitivität und Spezifität von jeweils > 90% aus. Das Zielantigen der
Endomysium-Ak ist die Gewebstransglutaminase (tTG).
Klinik
Kleinkinder
Symptome in der Regel 6-9 Monate nach Einführung glutenhaltiger Kost. Symptomtrias chronische Diarrhoe (Steatorrhoe), vorgewölbter Bauch, Gedeihstörung etwa mit 9 - 18 Monaten.
tTG-IgA haben bei etwas geringerer Spezifität den Vorteil der Quantifizierbarkeit und sind damit auch zur Verlaufsbeurteilung sehr gut
geeignet.
tTG-IgG sind nur als ergänzender diagnostischer Parameter bei
Patienten mit IgA-Mangel sinnvoll und dort in ca. 50% positiv.
Ältere Kinder und Erwachsene
oligosymptomatisch
Gedeihstörung, Gewichtsverlust, Kleinwuchs, Eisenmangelanämie, chronische Müdigkeit, Aphten,
Bauchschmerzen, Obstipation, Diarrhoe, Übelkeit, Appetitverlust,
Pubertas tarda, Amenorrhoe, Aborte,
Konzentrationsstörung, depressive Verstimmung, chronische
Kopfschmerzen,
Transaminasenerhöhung,
Zahnschmelzdefekte, Osteoporose / Osteopenie
Gliadin-Ak (IgA und IgG)
Teste auf der Basis von deamidiertem Gliadin haben ältere, weniger spezifische Methoden zum Nachweis von Gliadin-Ak ersetzt.
IgA gesamt zur Erfassung des (bei Zöliakie häufigen) IgA-Mangels.
Bei IgA-Mangel Gliadin IgG, tTG-IgG empfohlen.
Assoziation mit anderen Erkrankungen
IgA-Mangel
bis zu 5 % der Zöliakiepatienten
Autoimmunerkrankungen
10 mal häufiger als Normalpopulation
Diabetes mellitus Typ 1
5-10 % der Zöliakiepatienten
Hashimoto-Thyreoiditis
Dermatitis herpetiformis Duhring
T-Zell-Lymphome des Gastrointestinaltraktes
Diagnostik
Keine glutenfreie Ernährung vor der Erst-Diagnostik (falsch
negative Ergebnisse möglich!).
Dünndarmzottenbiopsie und Bestimmung Zöliakie- assoziierter Antikörper etwa zeitgleich durchführen.
Besserung der klinischen Symptomatik und histologischen Befunde unter glutenfreier Diät.
Laborparameter sind geeignet zur
- Diagnosestellung und Verlaufskontrolle
- Bestimmung des Ausmaßes der Malabsorption und Diagnostik
assoziierter Erkrankungen.
Im Erwachsenenalter ist die Konkordanz klinischer, serologischer
und histologischer Befunde in bis zu 10 % der Fälle nicht gegeben.
Ak-Nachweise im Stuhl sind nicht geeignet.
HLA DQ2 und HLA DQ8
HLA DQ2 ist bei 90-95 % der Zöliakiepatienten nachweisbar,
HLA DQ8 bei weiteren 5 %.
Falls HLA DQ2/8 negativ, ist eine Zöliakie nahezu auszuschließen.
Umgekehrt ist der Nachweis von HLA DQ2 u./o. DQ8 nicht mit einer
Zöliakie gleichzusetzen: etwa 40 % der Mitteleuropäer sind Träger
von mindestens einem Risikomerkmal. Ausgehend von einer geschätzten Krankheitsprävalenz von 0,5-1,0 % hat ein Merkmalsträger
ein Risiko von etwa 1,25-2,5 % für die Entwicklung einer Zöliakie.
Bei Risikopatienten Kontrolle der tTG-IgA alle 2-3 Jahre.
ACHTUNG bei Antikörpernachweisen
- zur Diagnosestellung:
Eine Glutenbelastung (d. h. normale glutenhaltige Nahrung) soll im
Zeitraum (Tage-Wochen) vor der Blutentnahme erfolgen. Keine
glutenfreie oder glutenarme Ernährung, da hier die Ak unter die
Nachweisgrenze abfallen können. HWZ 1-2 Monate.
- zur Verlaufskontrolle:
Gliadin-Ak verhalten sich proportional zur Krankheitsaktivität. Gliadin-IgA werden meist bereits nach ca. 6-8 Wochen glutenfreier Ernährung negativ, während tTG-IgA länger positiv bleiben.
Stand 03 2014
Arterielle Hypertonie
Laboruntersuchungen
Definition
Als arterielle Hypertonie wird eine dauerhafte Blutdruckerhöhung auf Werte von ≥140 mmHg (systolisch) und/oder ≥90
mmHg (diastolisch) bezeichnet.
Das kardiovaskuläre Risiko steigt nahezu linear mit dem systolischen und diastolischen Blutdruck, ein eigentlicher Schwellenwert existiert nicht. Ab dem 50. Lebensjahr ist in Deutschland
fast jeder Zweite betroffen.
Klassifikation nach Schweregrad
Grad
systolisch
optimal
<120
normal
<130
noch normal
130-139
1
leicht
140-159
2
mittelschwer
160-179
3
schwer
>180
isolierte systolische
>140
Hypertonie
diastolisch
<80
<85
85-89
90-99
100-109
>110
<90
Die primäre (essentielle) Hypertonie umfasst ca. 90% aller
Hypertonien, manifestiert sich in der Regel jenseits des 30.
Lebensjahres und ist multifaktoriell bedingt.
Nicht beeinflussbare Risikofaktoren sind Alter, Geschlecht und
genetische Disposition, beeinflussbar sind dagegen Übergewicht, körperliche Inaktivität, Alkoholkonsum und vermehrte
Salzaufnahme.
Die essentielle Hypertonie tritt oft im Rahmen eines metabolischen Syndroms mit Hyperlipoproteinämie, Hyperurikämie,
Insulinresistenz und Adipositas auf.
Fragestellung
Basisuntersuchungen
Sekundäre Hypertonie
Hyperaldosteronismus
DD: primär vs. sekundär
DD: Nierenarterienstenose
Hypercortisolismus
(Cushing-Syndrom)
Phäochromozytom
Hyperthyreose
Adrenogenitales Syndrom
Hyperparathyreoidismus
Sekundäre Hypertonieformen sind im Gegensatz zur Primären Hypertonie auf eine organische Ursache zurückzuführen. Dazu zählen renoparenchymatöse und renovaskuläre
Hypertonie, endokrine Hochdruckformen, neurogen bedingter Hochdruck, die Aortenisthmusstenose und sehr seltene
monogenetische Hochdruckformen.
Eine Sonderform der sekundären Hypertonie stellt die
schwangerschaftsbedingte Hypertonie (Gestationshypertonie) dar. Sie tritt meist im 3. Trimenon einer Schwangerschaft auf und klingt 1-6 Wochen nach Entbindung wieder
ab. Eine Gestationshypertonie mit Proteinurie (≥0.3 g/24h)
wird als Präeklampsie (Gestose) bezeichnet. Die schwersten Formen der schwangerschaftsbedingten Hypertonie sind
die Eklampsie und das HELLP-Syndrom (Haemolysis;
Elevated Liver enzyme levels; Low Platelet count).
Hypertonie in der Schwangerschaft ist eine der häufigsten
Ursachen der Müttersterblichkeit und der perinatalen Mortalität.
Die empfohlenen Basisuntersuchungen erfassen kardiovaskuläre Risikofaktoren und können erste Hinweise auf
sekundäre Hypertonieformen geben (renoparenchymatöse
Hypertonie: Kreatinin, Albumin im Urin; primärer Hyperaldosteronismus: Kalium; Schlafapnoe: Blutbild).
Weitere zum Ausschluss sekundärer Hypertonieformen geeignete Laborparameter sowie Laboruntersuchungen bei
schwangerschaftsbedingter Hypertonie sind in den folgenden
Tabellen aufgeführt.
Parameter
Na, K, Kreatinin (GFR), Cholesterin, HDL, LDL, Triglyceride, Harnsäure
Blutzucker nüchtern
Blutbild, HbA1c
Urinstatus (Teststreifen, Sediment), Mikroalbumin
Material
Serum
NaF-Blut
EDTA-Blut
Urin
Aldosteron
Aldosteron/Renin-Quotient
Captopril-Test: Aldosteron/Renin-Quotient basal und 60/120 min
nach 25 mg Captopril
Captopril-Test: Renin basal und 60/120 min nach 25 mg Captopril
Dexamethason-Hemmtest: Cortisol basal (8:00 Uhr), Gabe von 2mg
Dexamethason (23:00 Uhr), Cortisol 2 (2. Tag, 8:00 Uhr)
Cortisol im Speichel 23 Uhr
freies Cortisol im Urin
Metanephrin frei, Normetanephrin frei
Adrenalin, Noradrenalin, (Dopamin), Metanephrin, Normetanephrin
EDTA-Plasma
EDTA-Plasma
EDTA-Plasma
TSH, fT4
17-OH-Progesteron, 11-Desoxycortisol, Cortisol, Aldosteron, DHEA,
Testosteron gesamt
Parathormon intakt
Calcium, Phosphat
EDTA-Plasma
Serum
Speichel
24h-Urin ohne Zusatz
EDTA-Plasma gefr.
24h-Urin mit
Salzsäurezusatz
Serum
Serum
EDTA-Plasma
Serum
Typische Veränderungen klinisch-chemischer Laborparameter bei Gestationshypertonie
Hämatokrit
>38%
<100.000/µl, progredienter Abfall (auch bei Werten im Normbereich) muß innerhalb weniger
Thrombozyten
Stunden kontrolliert werden (HELLP-Syndrom !)
GOT (AST), GPT (ALT), LDH
Anstieg über Normbereich
Bilirubin (indirekt)
>1,2 mg/dl
Harnsäure
>5 mg/dl ab 32. SSW
Kreatinin
>0,9 mg/dl
≥0.3 g/24h: Präeklampsie; > 2g/24h engmaschige Überwachung notwendig
Eiweiß im Urin
Haptoglobin
Abfall unter Normbereich
D-Dimer
Verlaufsbeobachtung: rapider Anstieg spricht für disseminierte intravasale Gerinnung (DIG)
Fibrinogen
<150 mg/dl
Bei ambulanter Betreuung leichter Formen der Gestationshypertonie Kontrolle der Laborparameter mind. 1x wöchentlich;
bei Überwachung in der Klinik ggf. tägliche Laborkontrollen
Stand 07 2014
Labordiagnostik neurologischer Erkrankungen
Das Labor stellt neben der neurologischen Funktionsdiagnostik und bildgebenden Verfahren eine wesentliche Säule der
Diagnostik neurologischer Erkrankungen dar.
Laboruntersuchungen in Blut und Liquor liefern wertvolle Hinweise bei Autoimmunneuropathien und sind richtungsweisend bei
Stoffwechselerkrankungen und Intoxikationen.
Bei Neuropathien im Rahmen paraneoplastischer Syndrome
sichert der Nachweis neuronaler Autoantikörper die Diagnose
und gibt einen Hinweis auf die zugrunde liegende Tumorerkrankung.
Die folgenden Tabellen geben eine Übersicht über mögliche
Laboruntersuchungen bei Autoimmunneuropathien, paraneoplastischen Syndromen und Stoffwechselerkrankungen
mit Beteiligung des ZNS.
Material
Autoantikörper:
Serum
Liquordiagnostik:
Liquor/Serum-Paar
Abnahmehinweise im Leistungsverzeichnis beachten !
Weitere Parameter:
siehe Leistungsverzeichnis
Autoimmunneuropathien
Erkrankung
Neuromyelitis optica
Autoantikörper
Ak gegen Myelin Oligodendrozyten
Glycoprotein (MOG) und
Myelin basisches Protein (MBP):
Prognose- und Verlaufsparameter,
zur Diagnosesicherung nicht geeignet
Aquaporin 4-Ak
Guillain-Barré-Syndrom
Gangliosid-Ak
Multiple Sklerose
Myasthenia gravis
Kollagenosen und
Vaskulitiden mit
neurologischer Beteiligung
Sarkoidose
Acetylcholin-Rezeptor-Ak
Muskel-spezifische Tyrosinkinase
(MuSK)-Ak , Titin-Ak, LRP4-Ak
Antinukleäre Antikörper (ANA) mit
Differenzierung, ANCA, CardiolipinAntikörper
Weitere Labordiagnostik
Liquor: Zellzahl/-art: gering erhöht/ mononukleäres Zellbild;
intrathekale IgG-Synthese und Nachweis oligoklonaler Banden;
erhöhter Antikörperindex für Masern/Röteln/Varizella Zoster Virus
(MRZ-Reaktion)
Ausschluss einer Multiplen Sklerose
Liquor: reine Schrankenstörung mit Albuminerhöhung,
meist kein wegweisender Befund
BSG, CRP, grosses Blutbild, Kreatinin, IgG, IgA, IgM, Rheumafaktor,
Komplementfaktoren C3 und C4, zirkulierende Immunkomplexe
ACE, löslicher Interleukin 2-Rezeptor, Ausschluss einer Tuberkulose
Autoimmunneuropathien bei paraneoplastischen Syndromen
Einige Tumoren exprimieren Antigene, die auch in Nervenzellen auftreten. Die Immunantwort gegen diese Tumorantigene kann zur Autoimmunreaktion gegen Neuronen mit Ausbildung paraneoplastischer Syndrome führen. Diese durch Bildung neuronaler Autoantikörper gekennzeichneten Krankheitsbilder sind eng mit bestimmten Karzinomen wie Mammakarzinom oder kleinzelligem Bronchialkarzinom assoziiert. Da die
neurologischen Symptome vor der Diagnose des Karzinoms auftreten können, weist ein positiver Autoantikörpertest frühzeitig auf ein okkultes
Karzinom hin.
Erkrankung
Autoantikörper
Assoziierte Tumore
Gastrointestinale
Anti-Hu (ANNA1)
kleinzelliges Bronchialkarzinom
Pseudoobstruktion
Anti-Hu (ANNA1)
Hirnstamm-Enzephalitis
Anti-Ma2
Seminom
Anti-PCA2
Anti-Hu (ANNA1)
Anti-Yo (PCA1)
Ovarialkarzinom, Mammakarzinom, kleinzelliges Bronchialkarzinom
Kleinhirndegeneration
Anti-Tr
M. Hodgkin
Anti-CV2 (CRMP5)
Thymom, Hodenkarzinom, kleinzelliges Bronchialkarzinom
Lambert-Eaton-Syndrom
Kalzium-Kanal-Ak
Anti-Hu (ANNA1)
Limbische Enzephalitis
Anti-Ma2
Seminom
Anti-PCA2
Neuropathie bei IgMAk gegen Myelin-assoziiertes
M. Waldenström
Gammopathie
Glykoprotein (MAG)
Opsoklonus-MyoklonusAnti-Ri (ANNA2)
Mammakarzinom
Syndrom
Anti-Hu (ANNA1)
Sensorische Neuropathie
ANNA3
Anti-CV2 (CRMP5)
Thymom, Hodenkarzinom, kleinzelliges Bronchialkarzinom
Anti-GAD
kleinzelliges Bronchialkarzinom, Mammakarzinom
Stiff-Man-Syndrom
Anti-Amphiphysin
kleinzelliges Bronchialkarzinom, Mammakarzinom
Limbische Enzephalitis
Anti-AMPA-Rezeptoren
Mamma, Thymom, Bronchial-Karzinom
Anti-Glutamat-Rezeptor
Anti-NMDA-Rezeptoren
Teratome
(Typ NMDA)-Enzephalitis
Stoffwechselerkrankungen/ Intoxikationen
Erkrankung
Vitamin B12-Mangel
Diabetes mellitus
Leberzirrhose
Porphyrien
Schwermetallintoxikationen
Morbus Wilson
Labordiagnostik
Vitamin B12, Holotranscobalamin, Intrinsic-Faktor-Ak, Parietalzell-Ak
Blutzucker, HbA1c
Ammoniak, Cholinesterase, Quick, Gerinnungsfaktor VII, Albumin
Delta-Aminolävulinsäure, Porphobilinogen und Porphyrine im 24h-Sammelurin, Porphyrine im Plasma
Quecksilber-/Cadmiumintoxikation: Bestimmung im EDTA-Blut und im Urin;
Bleivergiftung: kleines Blutbild, Blei im EDTA-Blut, Delta-Aminolävulinsäure im Urin
Coeruloplasmin, Kupfer im Urin, Mutationsanalyse des ATP7B-Gens
Stand 07 2014
Antioxidantien
Freie Radikale und ROS (Oxidantien), Oxidativer Stress
Einführung
Freie Radikale als Untergruppe reaktiver Sauerstoffverbindungen (ROS) sind chemisch extrem aggressiv, da sie ihr
gesamtes Energiepotential augenblicklich und irreversibel
freisetzen und dabei Struktur und Funktion von Proteinen,
Fetten und Nukleinsäuren (DNA!) etc. schädigen können.
Antioxidantien schützen als starke Reduktionsmittel vor
unerwünschten Wirkungen freier Radikale. Freie Radikale
sind im Menschen nicht direkt messbar. Zur Abschätzung
der Belastung mit freien Radikalen werden daher ihre Reaktionsprodukte und verschiedene Antioxidantien bestimmt.
Physiologie und Pathophysiologie
Labordiagnostik
Indikation
Oxidative Belastung
Antioxidative Kapazität
Malondialdehyd
oxLDL
Endogene Antioxidantien
Glutathion-Peroxidase
Glutathion-Reduktase
Glucose-6-PDH
Superoxiddismutase
Exogene Antioxidantien
Beta-Carotin
Vitamin C (Ascorbinsäure)
Vitamin E (-Tocopherol)
Selen
Glutathion
Coenzym Q10
Reaktiver Sauerstoff entsteht u. a. in Mitochondrien bei der
Atmungskette, in Phagozyten bei Infektabwehr und Entzündung sowie in ischämischem Gewebe.
Wirkung freier Radikale
Lipidperoxidation, Enzymdenaturierung, Kollagendepolymerisation, Zerstörung von Leukozyten und Erythrozyten.
Aber auch: Gefäßpermeabilitätserhöhung, Bildung leukotaktischer Faktoren und Mitwirkung bei der Abtötung von Erregern.
Oxidativer Stress, also die erhöhte Belastung mit freien
Radikalen, wird in Verbindung gebracht mit der Entstehung
von Atherosklerose, Herz- und Gefäßerkrankungen, Katarakt, Karzinomen von Lunge, Zervix, Haut, Ösophagus,
Magen, Darm und Prostata sowie Hautalterung und abnehmender Leistungsfähigkeit.
Zu oxidativem Stress führen u. a. Pestizide, Medikamente,
Luftverschmutzung, Zigarettenrauch, ionisierende Strahlung,
Stress oder ein Übermaß an sportlicher Aktivität.
Zur Prophylaxe wird derzeit eine an Antioxidantien reiche
Kost bzw. deren planmäßige Substitution diskutiert.
Bei Patienten mit einseitiger Ernährung oder Malabsorption,
z. B. nach Gastrektomie, chron. atrophischer Gastritis,
chron. Enteritis, Darmteilresektion und Fettmalabsorption
sind verminderte Konzentrationen exogener Antioxidantien
zu erwarten.
Beispiele für freie Radikale und ROS
OH˙ Hydroxyl-Radikal
Entstehung u. a. durch energiereiche Strahlung und in entzündetem Gewebe. Es ist davon auszugehen, dass OH˙
sehr effektiv biologische Strukturen schädigt, da die Entgiftungsmechanismen nicht mit der extrem schnellen Reaktion
konkurrieren können.
O2˙¯ Superoxid-Radikal
Entstehung u. a. in mitochondrialer Atmungskette, in Phagozyten und Endothelzellen bei NADPH-Oxidase-Reaktion,
bei Oxidation von Fe2+ zu Fe3+ im Hämoglobin, aus Wasser
durch ionisierende Strahlen. Vermehrt bei Xenobiotika wie z.
B. Paraquat. Primärprodukt für weitere toxische Metaboliten.
Abgabe in Extrazellulärraum bei Phagozytose als „oxidative
burst“. Inaktivierung durch die Superoxiddismutase.
H2O2 Peroxid
Entstehung u. a. als Nebenprodukt z. B. der Monoaminoxidase, Uratoxidase oder indirekt aus O2 durch Dismutation,
katalysiert durch Superoxiddismutasen. „Entgiftung“ durch
Glutathion-Peroxidase und Katalase.
Organische Hydroperoxide
Entstehung bei Peroxidation ungesättigter Fettsäuren aus
Membranlipiden bei Oxidantienbelastung, Zerfall in Aldehyde
wie z. B. Malondialdehyd.
Parameter
Basisuntersuchung
Material
Serum gefr.
Serum gefr.
Serum gefr.
EDTA-Blut
EDTA-Blut
EDTA-Blut
EDTA-Blut
Serum lichtges.
Serum gefr.
Serum
Serum, EDTA-Blut
EDTA-Blut gefr.
Serum
Information zu Laborparametern
Antioxidative Kapazität
Messung der extrazellulären antioxidativen Kapazität u. a. von
Plasmaproteinen, Harnsäure, Vitamin-C und -E. Zu unterscheiden vom mit Elektroden zu messenden Redox-Potential.
Malondialdehyd (MDA), oxidiertes LDL (oxLDL)
MDA und oxLDL sind Indikatoren der Lipidperoxidation, für oxidativen Stress und u.a. für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.
Glutathion-Peroxidase, -Reduktase, Selen
Glutathion-Peroxidase mit dem katalytischen Zentrum Selen
schützt Biomoleküle durch Oxidation von Glutathion, wobei
z. B. H2O2 und andere Peroxide reduziert werden.
Glutathion-Reduktase regeneriert das dabei oxidierte Glutathion
unter Verbrauch von NADPH.
Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G-6-PDH) regeneriert
NADPH. Bei oxidativem Stress oder Enzymmangel z. B. von G6-PDH kommt es u. a. zur Glutathion-Verarmung der Erythrozyten, vermehrtem Anfall von Met-Hb und Zersetzung von H2O2 in
hochaggressives OH˙ und OH˙.
Superoxiddismutase (SOD)
Enzymgruppe, Katalysator der Umsetzung von Superoxid-, Peroxidradikalen. Kupfer-Zink-haltige SOD in Erythrozyten, Manganhaltige SOD in Mitochondrien.
Beta-Carotin
Vitamin A-Vorläufer; Beteiligung am Sehvorgang, Wachstum,
Entwicklung von Epithelgewebe, Reproduktion (Spermatogenese, Plazenta, Fetalentwicklung), Testosteronproduktion. Zur
Abschätzung einer Fettmalabsorption. Antioxidans in vitro für
Singulett-Sauerstoff.
Vitamin C (Ascorbinsäure)
Redox-System (regeneriert Vitamin E) sowie starkes Reduktionsmittel. Beteiligt u. a. bei Kollagen-, Carnitin-, Katecholamin-,
Tetrahydrofolsäure- und Steroidhormonsynthese. Erhöht die
Bioverfügbarkeit von endogenem NO und beeinflusst das Immunsystem.
Vitamin E (-Tocopherol; weitere Tocopherole und -trienole)
Redoxsystem und Antioxidans im lipophilen Milieu. Schützt das
Gefäßendothel und wirkt stark entzündungshemmend.
Coenzym Q10 (Ubichinon / Ubichinol)
Wichtiges körpereigenes lipophiles Antioxidans mit membranstabilisierendem Effekt (bei Herzrhythmusstörungen) sowie zentraler Funktion in der mitochondrialen Atmungskette.
Stand 07 2014
Multiresistente gramnegative Stäbchen
Epidemiologie
In den letzten 10 Jahren wurde ein deutlicher Anstieg der βLaktam-Resistenz, insbesondere der Resistenz gegen Cephalosporine der 3. und 4. Generation und der Resistenz
gegen Carbapeneme, bei gramnegativen Infektionserregern
beobachtet. Im Jahr 2000 lag der Anteil an Cefotaximresistenten Escherichia coli bei unter 1%, heute liegt er zwischen 5 und 12%.
Resistenzmechanismen
β-Laktamasen sind bakterielle Enzyme, die durch hydrolytische Spaltung den β-Laktamring zerstören. In den 1960er
Jahren wurden β-Laktamasen (z. B. TEM-1 oder SHV-1)
beschrieben,
die
Penicilline
und
SchmalspektrumCephalosporine hydrolysieren können. Punktmutationen
führten zur Erweiterung des Substratspektrums der βLaktamasen. Diese sog. Extended-Spectrum-β-Laktamasen
(ESBL) können 3. und 4. Generations-Cephalosporine sowie
Aztreonam hydrolysieren. In Deutschland ist die vorherrschende Enzymklasse die CTX-M ESBL in E. coli und K.
pneumonie Isolaten.
Carbapenemasen sind Enzyme, die Carbapeneme (z. B.
Meropenem, Ertapenem) und auch fast alle anderen βLaktam-Antibiotika zerstören können. In Deutschland dominieren Enterobacteriaceae mit den Carbapenemasen OXA48, gefolgt von KPC und VIM1; NDM-1 ist noch selten.
ESBL- und Carbapenemase-Gene liegen meist auf Plasmiden, die leicht innerhalb einer Spezies und zwischen verschiedenen Spezies übertragen werden können.
Weitere Mechanismen, die eine Resistenz gegen 3. Generations-Cephalosporine vermitteln, sind die Überexpression
einer chromosomal kodierten AmpC-β-Laktamase oder eine
erworbenen AmpC-β-Laktamase. Eine Resistenz gegen
Carbapeneme kann auch über einen verminderten Influx
durch Porinverlust oder eine Überexpression von Effluxpumpen vermittelt werden.
Einteilung der KRINKO
Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut hat eine rein
phänotypische Klassifizierung multiresistenter gramnegativer
Stäbchen (MRGN) vorgenommen, da die zugrunde liegenden
Resistenzgene sehr vielfältig sind. Für die Beurteilung werden Antibiotika (Acylureidopenicilline, 3./4. GenerationsCephalosporine, Carbapeneme, Fluorchinolone) betrachtet,
die als primär bakterizide Therapeutika bei schweren Infektionen eingesetzt werden und deren Wirkungsverlust eine
hohe klinische Relevanz hat.
Leitsubstanz
Enterobakterien
Pseudomonas
aeruginosa
3 MRGN 4 MRGN 3 MRGN
Piperacillin
R
R
Cefotaxim
und/oder
Ceftazidim
R
R
Imipenem
und/oder
Meropenem
S
Ciprofloxacin
R
Acinetobacter
baumanii- complex
4 MRGN
3 MRGN 4 MRGN
R
R
R
R
R
R
R
R
S
R
R
R
R
R
Nur eine
der Antibiotikagruppen
wirksam.
Die Leiter von Krankenhäusern und von Einrichtungen für
ambulantes Operieren müssen nach § 23 IfSG das Auftreten
von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen fortlaufend aufzeichnen, bewerten und sachgerechte Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen daraus ziehen.
Hygieneempfehlungen
Im Krankenhaus sind für 3 MRGN in Risikobereichen, in denen
Patienten mit erhöhter Infektionsgefahr gepflegt werden, Maßnahmen zur Prävention festzulegen und durchzuführen, zum
Schutz der nicht besiedelten Patienten.
Für 4 MRGN sind aufgrund der limitierten therapeutischen Möglichkeiten Maßnahmen zur Prävention für alle Krankenhausbereiche festzulegen und durchzuführen.
Zur Infektionsprävention im ambulanten Bereich sind bei Nachweis von multiresistenten Erregern die konsequent eingehaltenen Standard-Hygienemaßnahmen als Basis in der Regel ausreichend, um die Erregerübertragung zu vermeiden. Bei direktem Patientenkontakt ist das Tragen persönlicher Schutzausrüstung erforderlich (geschlossene, langärmelige Einmalschutzkittel, Einmalhandschuhe).
Diagnostische Möglichkeiten
Die phänotypische ESBL-Testung wird für Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca und Proteus mirabilis
durchgeführt. Für diese Erreger stehen Interpretationskriterien
der CLSI zur Verfügung.
Phänotypische Untersuchungen auf Carbapenemase-Bildung
werden mittels modifiziertem Hodge-Test, EDTA-Test und Borsäure-Test durchgeführt. Phänotypisch positive Ergebnisse
werden vom NRZ für gramnegative Krankenhauserreger innerhalb von Studien molekulargenetisch weiter untersucht.
Screening
Als Screeningmaterial werden Rektalabstriche ggf. zusätzlich
Urin und Abstriche von chronischen Wunden eingesetzt, bei
Pseudomonas aeruginosa zusätzlich Rachenabstriche, bei
Acinetobacter baumanii-complex Mund-Rachenabstriche und
großflächige Hautabstriche. Allerdings sind bisher keine Verfahren zum Nachweis von 3 MRGN und 4 MRGN validiert.
Bei einer aktiven Surveillance sollen Patienten mit Risiko für
eine Besiedelung oder Infektion mit 4 MRGN gescreent und bis
zum Vorliegen der Ergebnisse isoliert werden. Als Risikopatienten gelten Patienten mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten und Patienten,
die zu 4 MRGN positiven Patienten Kontakt hatten, d. h. im
gleichen Zimmer gepflegt wurden.
Eradikation
Der Versuch einer Eradikation wird derzeit nicht empfohlen.
Therapeutische Optionen bei Infektionen
Für die Therapie einer Infektion mit 3 MRGN steht Meropenem/Imipenem zur Verfügung. Die Therapie einer Infektion mit 4
MRGN ist mit einzelnen Reserveantibiotika (z. B. Aminoglykoside, Tigecyclin, Colistin, Polymyxin B) je nach Vorliegen weiterer
Resistenzen sehr eingeschränkt möglich.
Meldepflicht
Nach § 6 (3) IfSG ist dem Gesundheitsamt unverzüglich das
gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein
epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet
wird, als Ausbruch nicht namentlich zu melden.
Für den Nachweis von Carbapenmasen existieren länderspezifsche Meldepflichten in Hessen und Sachsen von Seiten des
Labors.
Literatur:
Bundesgesundheitsblatt (2012) 55: 1311-1354
Leitfaden zu Organisation und Hygienemanagement in der Arztpraxis, Deutsche Gesellschaft für
Krankenhaushygiene 01.03.2013
Epidemiologisches Bulletin 13. Mai 2013, Nr. 19
Stand 02 2014
Malaria-Diagnostik
Erreger
Plasmodium falciparum
Plasmodium knowlesi
Plasmodium vivax, ovale
Plasmodium malariae
Erkrankung
Malaria tropica
wie Malaria tropica
Malaria tertiana
Malaria quartana
Epidemiologie
Häufigste und gefährlichste importierte Tropenkrankheit. Die
Plasmodien werden durch Mücken der Gattung Anopheles
übertragen.
Jährlich etwa 500-600 gemeldete Fälle in Deutschland. Ca.
50% der Fälle betreffen Touristen und Geschäftsreisende,
die anderen 50% Einwanderer aus Endemiegebieten und
sog. „VFRs“ (visiting friends and relatives). Ca. 70% der in
Deutschland diagnostizierten Malariafälle waren durch P.
falciparum, weitere 20% durch P. vivax verursacht. Afrika ist
das wichtigste Infektionsgebiet (Ursprung für 80% aller Erkrankungen), gefolgt von Asien (10%) und Mittel- und Südamerika (5%). Bei 60% der erkrankten Patienten erfolgte
keine oder nur eine unzureichende Chemoprophylaxe.
In Deutschland verlaufen ca. 2-3% der Erkrankungen
tödlich; Hauptursache ist fast immer zu spät eingeleitete Diagnostik und Therapie!
Reiseanamnese
Aufenthaltsorte, Reisedauer, Rückflugroute, Datum der
Rückkehr.
Prophylaxe: Art, Dauer und Dosierung unter Beachtung der
aktuellen Resistenzsituation im Reisegebiet. Informationen
können bei der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin
und Internationale Gesundheit e.V. (DTG) unter
www.dtg.mwn.de abgerufen werden.
Selten sind Bewohner in der Umgebung von internationalen
Flughäfen betroffen (Airport- und Baggage-Malaria). Eine
Übertragung durch Bluttransfusionen oder Nadelstichverletzungen wurde in Deutschland in den letzten Jahren nicht
gemeldet.
Klinischer Verdacht
Bei Patienten mit unklaren Beschwerden nach Aufenthalt in
Malariagebieten.
Minimale Inkubationszeit: P. falciparum und P. knowlesi: 7
Tage, P. vivax und P. ovale: 12 Tage, P. malariae: 18 Tage.
Längere Inkubationszeiten sind bei allen Formen möglich.
Durch die Bildung von Ruheformen (P. vivax und ovale)
können Rezidive noch nach Jahren auftreten, Infektionen
mit P. malariae können (auch ohne Fieber) chronisch verlaufen.
Bei jedem fieberhaften Infekt auch längere Zeit nach
Aufenthalt in Endemiegebieten und trotz durchgeführter
Chemoprophylaxe muss eine Malaria differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden!
Jedes Fieber nach Tropenaufenthalt gilt solange als
malariaverdächtig (und somit abklärungswürdig) bis
das Gegenteil bewiesen ist (→ wiederholte Blutuntersuchungen)!
Klinik
Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Fieber, Schüttelfrost.
Typischer Fieberverlauf nur bei Malaria tertiana oder quartana, jedoch nicht bei Malaria tropica!
Kopf-, Glieder-, Muskelschmerzen, Diarrhoe, gastrointestinale Beschwerden, Ikterus, Hepatosplenomegalie.
Basisdiagnostik
Großes Blutbild; CRP
Hämolyseparameter: LDH, Bilirubin, Haptoglobin;
bei Leberbeteiligung: GOT, GPT
Erregernachweise
1. Malaria „Dicker Tropfen“ und Blutausstrich
Standardmethode der Malariadiagnostik. Dicker Tropfen: einen
Tropfen Blut auf etwa Daumennagelgröße auf einem fettfreien
Objektträger verteilen. Bei korrekter Ausführung ist die Schrift
einer untergelegten Zeitung gerade noch lesbar. 30 min lufttrocknen lassen. Blutausstrich: wie für Differentialblutbild. Bitte
2 „dicke Tropfen“ und 2 Blutausstriche einsenden. Bei positivem „dicken Tropfen“ ist im Ausstrich die Differenzierung der
Plasmodien und die Abschätzung der Erregerdichte möglich.
2. Malaria-Schnellteste
Fluoreszensmikroskopischer Parasitennachweis („QBC-Methode“) oder immunologischer Antigennachweis („Schnelltest“)
aus dem EDTA-Blut.
Schnellteste in erster Linie für die Sofortdiagnostik (POCT) in
der Praxis oder auf Auslandsreisen einsetzen.
Bei negativem Ergebnis eines Schnelltestes Mikroskopie des
Dicken Tropfens bzw. des Blutausstrichs immer zusätzlich
durchführen!
Alle Erregernachweise der Malaria können in Abhängigkeit
vom Zeitpunkt der Entnahme (z. B. außerhalb des Fieberschubs, anbehandelte und chronische Fälle) falsch negativ
ausfallen, Es empfiehlt sich, bei negativem Ergebnis die Diagnostik solange zu wiederholen, wie klinisch ein Krankheitsverdacht besteht.
Wichtig: bereits gleichzeitig Differentialdiagnosen prüfen:
Abnahme von Harn-, Stuhl- und Blutkulturen, VirusSerologie!
Malaria-Antikörpernachweis
Indikation:
- Nachweis eines stattgehabten Malariakontaktes nach nichtgesicherter Diagnose (z.B. zwecks Blutspende-Ausschluss
nach angeblicher Malaria).
- Zusatztest zum Ausschluss chronischer Verläufe einer Malaria tertiana oder quartana (Bestimmung von Antikörpern gegen P. fieldii und P. malariae gesondert anfordern)
Der Antikörper-Nachweis ist zur Diagnose einer akuten
Infektion nicht geeignet!
Material als „eilig“ kennzeichnen!
Wir bitten um Angabe einer Telefonnummer, um Ihnen ggf.
außerhalb der Praxisöffnungszeiten einen positiven Befund übermitteln zu können.
1. Malaria-Erreger-Direktnachweis
„Dicker Tropfen“:
luftgetrocknet auf 2 Objektträgern
Blut-Ausstrich:
luftgetrocknet auf 2 Objektträgern
Bei Bedarf werden „Dicke Tropfen“ und Ausstriche im Labor
angefertigt. Bitte immer auch EDTA-Blut einsenden!
Malaria QBC-Test
Malaria Schnelltest
3 ml EDTA-Blut
3 ml EDTA-Blut
2. Malaria-Antikörper
2 ml Serum
Bei dringendem Malariaverdacht und absehbarer Verzögerung der Diagnostik (z.B. Probentransport) stellt der sofortige Beginn einer geeigneten Therapie = N(S)M (Notfall(selbst)medikation) eine überlegenswerte und u.U.
lebensrettende Option dar. Geeignete Medikamente bzw.
Therapieschemata können ebenfalls über die Homepage
der DTG unter www.dtg.mwn.de abgerufen werden.
Mittel der ersten Wahl bei unkomplizierter M. tropica sind
laut WHO Artemisinin-basierte Kombinationspräparate.
Stand 07 2014
Dermatophyten
Onychomykose
Tinea der freien Haut
Erreger
Dermatophyten, wie z. B.:
 Trichophyton rubrum (häufig)
 Trichophyton interdigitale
 Epidermophyton floccosum
 Microsporum spp.
Schimmelpilze, wie z. B.:
 Scopulariopsis brevicaulis
 Aspergillus spp.
Hefepilze (Candida spp.)
Dermatophyten, wie z. B.:
 Trichophyton rubrum (häufig)
 Trichophyton interdigitale
 Trichophyton mentagrophytes
 Microsporum canis
 Epidermophyton floccosum
Untersuchungsmaterial
Nagelgeschabsel
Hautschuppen
Materialgewinnung
⇒ frühestens 2, besser 4 Wochen nach
1
antimykotischer Lokalbehandlung
⇒ leicht ablösbare, bröckelige Nagelteile
entfernen und verwerfen
⇒ Nagel mit 70%igem Alkohol desinfizieren (Reinigung von Anflugkeimen und
Bak-terienflora)
⇒ Materialentnahme am Übergang von
krankem zu gesundem Nagel
⇒ mit Skalpell, scharfem Löffel oder Nagelfräse reichlich feine Nagelspäne
aus tieferen Schichten gewinnen
⇒ Material in sterilem Gefäß auffangen
⇒ für jeden Nagel frisches, steriles Instrument verwenden
⇒ keine ganzen Nägel oder mit der
Schere abgeschnittenen Nagelteile
einschicken
⇒ Entnahmestelle mit 70%igem Alkohol
desinfizieren
⇒ Materialentnahme aus dem Randbereich
der Läsion, da die Infektion im Zentrum
bereits abheilt
⇒ mit Skalpell, Holzspatel oder scharfem
Löffel reichlich kleine Schüppchen (40-50)
abkratzen und in sterilem Gefäß auffangen
⇒ auf Einsendung größerer Hautfetzen wegen der Möglichkeit der Kontamination mit
Umweltkeimen verzichten
Diagnostik
KOH-Präparat:
Durch Behandlung mit Kalilauge werden körpereigene Zellen aufgelöst, während Pilzelemente nicht angegriffen werden und anschließend mikroskopisch nachgewiesen werden können.
Dermatophytenkultur:
Anzucht auf Spezialnährmedien. Gesamtbebrütungsdauer der Kulturen bis zu 4 Wochen.
Therapie
Lokalbehandlung:
⇒ bei Leukonychia trichophytica oder
distalem subungualem Befall von maximal 1/3 des Nagels
⇒ Nagellacke mit Amorolfin oder Ciclopirox
Lokalbehandlung:
⇒ i.d.R. ist eine Lokalbehandlung mit einem
Azol (z.B. Clotrimazol), Ciclopiroxolamin,
Terbinafin u.a. ausreichend
⇒ Auswahl des Antimykotikums nach Lokali2
sation und Ausprägung
Systemische Therapie (Erwachsene):
⇒ Terbinafin (bei Hefen nicht empfohlen),
Itraconazol, Fluconazol
Systemische Therapie (Erwachsene):
⇒ bei Versagen der Lokalbehandlung, großer Ausdehnung oder hyperkeratotischer
2
Tinea manuum oder pedis
⇒ Einsatz von Itraconazol oder Terbinafin
Adjuvante Behandlung:
⇒ für die Kombination von systemischer
Therapie mit der vorausgehenden atraumatischen Ablösung Pilz-befallener
Nagelanteile mittels Harnstoff-haltiger
Salben (20-40% Harnstoff) fanden sich
höhere Heilungsraten als bei alleiniger
1
systemischer Therapie
⇒ die Kombination von Terbinafin mit
Amorolfin- oder Ciclopirox-haltigen
Nagellacken war der Monotherapie mit
1
Terbinafin überlegen
⇒ Nagelextraktion nicht indiziert
Quellen:
1
S1-Leitlinie „Onychomykose“
2
S1-Leitlinie „Tinea der freien Haut“
Die in diesem Infoblatt aufgeführten Therapie-Empfehlungen können das Studium der jeweils
aktuellsten Leitlinien sowie der Fachinformationen der Arzneimittelhersteller nicht ersetzen!
Stand 05 2013
Bestimmung der Blutungszeit
Die Bestimmung der Blutungszeit ist eine einfache, aber wichtige Orientierungsmethode für die
Funktion der primären Hämostase. Dazu zählen die Thrombozyten und ein fein abgestimmtes
und kompliziertes System aus Gerinnungsfaktoren des Blutes und des Gewebes, die bei Funktionseinbußen oder Verminderungen Störungen der primären Blutungsstillung verursachen
können. Eine Kontrolle der Blutungszeit ist besonders vor operativen Eingriffen und bei einer
Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten (z. B. ASS) wichtig.
Zur Bestimmung der Blutungszeit in der Arztpraxis gibt es mehrere Methoden:
Blutungszeit nach Ivy
Methode:
An der Innenseite des Unterarmes, an einer Stelle ohne oberflächliche Venen, Narben usw.,
wird nach entsprechender Desinfektion mit einem vollautomatischen Schneideinstrument
(z. B. Surgicutt®, Firma Loxo) ein Schnitt von definierter Länge und Tiefe gesetzt ohne ein
sichtbares Gefäß zu verletzen. Während des Vorgangs wird am Oberarm mit einer Blutdruckmanschette ein Druck von 40 mm Hg aufrechterhalten, um den Gewebsdruck so gut wie
möglich zu standardisieren. Ohne die Bildung des hämostatischen Pfropfes zu stören, wird
das hervorquellende Blut mittels Filterpapier alle 30 Sekunden entfernt. Die Zeitspanne zwischen dem Setzen der Wunde und Eintritt der Blutstillung entspricht der Blutungszeit.
Referenzbereich: bis 5 Minuten
Blutungszeit nach Duke
Methode:
Messung der Zeit nach Einstich in den Ohrläppchenrand mit einer Lanzette ca. 3 mm tief, alle
15 Sekunden absaugen des austretenden Bluttropfens mit Filterpapier ohne Berührung des
Wundrandes.
Referenzbereich: 3 bis 5 Minuten
Blutungszeit subaqual nach Marx
Methode:
Messung der Blutungszeit nach Lanzettenstichverletzung in der Fingerbeere und Eintauchen
in ein wassergefülltes Kolbenglas (37 Grad Celsius) bis zum Blutungsstillstand.
Referenzbereich: bis 2 Minuten
Beurteilung:
Eine verlängerte Blutungszeit wird bei hämorrhagischen Diathesen, Thrombozytopenien mit
Werten < 100/nl, Thrombozytenfunktionsstörungen (Thrombopathien), Einnahme aggregationshemmender Substanzen und von Willebrand-Jürgens-Syndrom gefunden.
Die Blutungszeit wird durch andere Erkrankungen, wie z.B. Urämie, Dysproteinämien, schwere
Hypo- bis Afibrinogenämien und Medikamenteneinnahmen (Acetylsalicylsäure, nichtsteroidale
Antirheumatika, hohe Heparindosen) beeinflusst.
Bei ausschließlich plasmatischen Gerinnungsstörungen ist die Blutungszeit normal!
Eine stark verlängerte Blutungszeit zeigt immer eine bedrohliche Blutungsneigung an.
Abrechnung: nach EBM Ziffer 32110 – Blutungszeit (standardisiert)
Stand 07 2014
Abschätzung der GFR
Relative GFR bzw. eGFR (estimated) Formeln
Basieren auf Kreatinin oder Cystatin C und beziehen sich auf einen Normpatienten mit einer Körperoberfläche von 1.73 m². Sie dienen
der Stadieneinteilung einer chronischen Nierenerkrankung (CKD). Zur korrekten Dosierung eines Medikamentes sollten diese Formeln
auf die Körperoberfläche des Patienten umgerechnet werden.
eGFR Kreatinin Formeln
Erwachsene alt
Erwachsene neu
MDRD-Formel (2000):
Kreatinin, Alter, Geschlecht,
Rasse [Faktor x 1.21 wenn schwarz]
● ungenau für Werte > 60 ml/min (berechneter Wert zu niedrig)
● ungeeignet für Diabetes mellitus Patienten
● ungenau für ältere Patienten
● Jaffé Methode (Kreatininbestimmung)
MDRD-Formel erweitert (1999):
Kreatinin, Harnstoff, Albumin, Alter, Geschlecht,
Rasse* [Faktor x 1.18 wenn schwarz]
● laut neueren Studienergebnissen keine Vorteile gegenüber
MDRD-Formel
Kinder alt
Schwartz (1976): Kreatinin, Körpergröße, Korrekturfaktor
● relativ ungenau
● Jaffé Methode (Kreatininbestimmung)
CKD-EPI-Formel (2010):
Kreatinin, Alter, Geschlecht,
Rasse [Faktor x 1.16 wenn schwarz]
● bei Werten > 60 ml/min der MDRD-Formel überlegen
● für Diabetes mellitus Patienten geeignet
● genauer für ältere Patienten
● enzymatische Kreatininbestimmung
Kinder neu
Schwartz (2009-einfach): Kreatinin, Körpergröße
● relativ ungenau
● enzymatische Kreatininbestimmung
Fehlerquellen und Probleme:
●
Kreatinin-blinder Bereich: Kreatininanstieg erst bei einer Einschränkung der Nierenfunktion von ca. 50 %
Berechneter GFR-Wert zu niedrig
Berechneter GFR-Wert zu hoch
Sehr hohe Muskelmasse
Sehr geringe Muskelmasse
Verzehr von gekochtem Fleisch vor Blutentnahme
Hyperthyreose ( Abfall Serumkreatinin)
eGFR Cystatin C Formeln
Erwachsene alt
Cystatin C nach Grubb: Cystatin C
•
fehlende Standardisierung
Vorteile:
•
•
•
Erwachsene neu
CKD-EPI-Cystatin-C-Formel: Cystatin C, Alter, Geschlecht
•
auf das IFCC Referenzmaterial standardisiert
erkennt Nierenfunktionseinschränkungen im Kreatinin-blinden Bereich
unabhängig von Muskelmasse und Rasse
stabile Synthese von Cystatin C, freie glomeruläre Filtration, keine tubuläre Sekretion oder Rückresorption
Fehlerquellen und Probleme:
Berechneter GFR-Wert zu niedrig
Hyperthyreose (Cystatin C erhöht)
Berechneter GFR-Wert zu hoch
Hypothyreose (Cystatin C vermindert)
Hohe Glukokortikoiddosen bei CKD
Zur Dosierung eines Medikamentes müssen relative eGFR Werte umgerechnet werden. Hierzu muss der vorhandene
Wert mit der Körperoberfläche des Patienten multipliziert und durch 1.73 m² (Körperoberfläche des Standardmenschen) geteilt werden.
Formeln, die versuchen die tatsächliche (absolute) GFR abzuschätzen
Diese Werte werden zur korrekten Dosierung eines Medikamentes benötigt.
Kreatinin-Clearance absolut: Kreatinin, Urin-Kreatinin, 24 h Sammelurin
• häufig Sammelfehler bei 24 h Sammelurin
• ungeeignet bei Serumkreatininwerten > 2-3 mg/dl, Proteinurie > 3 g/24 h und schwerer Herzinsuffizienz
• bildet den Kreatinin-blinden Bereich geringfügig besser ab, als einfache Kreatininbestimmung
• geeignet zur Verlaufskontrolle
Zur Bewertung der Nierenfunktion im Sinne einer chronischen Nierenerkrankung muss eine Normierung auf eine
KOF von 1.73 m² erfolgen. Hierzu wird der der absolute Wert mit 1.73 m² multipliziert und durch die Körperoberfläche des Patienten geteilt.
Cockcroft-Gault-Formel: Kreatinin, Alter, Geschlecht, Gewicht
• schätzt die Kreatinin-Clearance ab
• 30-jährige Erfahrung (basiert allerdings auf veralteten Kreatinin-assays)
Anmerkung: Die Einheit der GFR ist ml/min. Die häufig gefundene Einheit ml/min/1.73 m² ist unglücklich gewählt und soll den Bezug
auf den Standardmenschen verdeutlichen. Sie ist nicht mathematisch zu verstehen.
Stand 06 2014
MRSA
Was ist ein MRSA?
MRSA steht für Methicillin resistenter Staphylococcus aureus.
Die Methicillinresistenz von S. aureus ist auf das sogenannte
mecA-Gen zurückzuführen, das für ein zusätzliches Penicillinbindeprotein (PBP2a) codiert. Dieser Mechanismus bedingt
nicht nur eine Resistenz gegenüber den Penicillinen sondern
gegenüber allen Betalaktam-Antibiotika inklusive der Cephalosporine und Carbapeneme. Zusätzlich bilden diese Stämme
häufig weitere Resistenzen gegen Ciprofloxacin, Makrolide und
Clindamycin aus. Der Anteil an MRSA bei S. aureus aus klinisch
relevantem Untersuchungsgut in Deutschland ist in den letzten
Jahrzehnten auf ca. 20% angestiegen und hat sich in den letzten Jahren auf diesem Niveau stabilisiert.
Wer ist betroffen?
MRSA kommt als Besiedler von Haut und Schleimhäuten sowie
als Erreger von nosokomialen Infektionen weltweit vor. Die Besiedlung mit MRSA betrifft überwiegend hospitalisierte Patienten
(hospital acquired MRSA, HA-MRSA) sowie Bewohner von
Alten- und Pflegeheimen (Besiedlungsrate in Deutschland zwischen 0 - 3% der Bewohner). Risikofaktoren für eine MRSA
Besiedlung sind eine positive MRSA-Anamnese, Herkunft aus
Risikoeinrichtungen oder -ländern, antibiotische Therapie, chronische Pflege, Katheterisierung, Dialysepflicht, Hautläsionen,
Kontaktperson von MRSA-Trägern, beruflicher Kontakt zu Tieren
in der Landwirtschaft. Die Prävalenz bei der gesunden Bevölkerung in Deutschland ist gering. Hauptorte für eine Besiedlung
sind die Nasenvorhöfe, Rachen und Wunden.
Was bedeutet CA-MRSA?
In den letzten Jahren sind unabhängig von Krankenhausaufenthalten vermehrt Infektionen mit besonderen MRSA Stämmen aufgetreten die community acquired MRSA (CA-MRSA) genannt
werden. Diese Stämme verursachen tiefe nekrotisierende Hautund Weichteilinfektionen (z.B. Furunkulose) bei ansonsten gesunden Personen. Selten kommt es zu einer letal verlaufenden nekrotisierenden Pneumonie. Die Fähigkeit der CA-MRSA Stämme
schwere Infektionen auszulösen wird mit der Bildung des Pathogenitätsfaktors PVL (Panton-Valentin-Leukozidin) assoziiert der
mittels PCR (lukS-lukF Gen) nachgewiesen werden kann. Im
Gegensatz zu den HA-MRSA Stämmen besitzen die CA-MRSA
Stämme seltener weitere assoziierte Resistenzen.
Assoziierte Resistenzen von MRSA
(NRZ für Staphylokokken, RKI, Wernigerode 2011)
Oxacillin
Ciprofloxacin
Moxifloxacin
Erythromycin
Clindamycin
Gentamicin
Tetracyclin
Rifampicin
Cotrimoxazol
Fusidinsäure
Fosfomycin
Linezolid
Tigecyclin
Daptomycin
Mupirocin
Vancomycin
HAMRSA
CAMRSA
100%
93%
91,3%
64,3%
59,9%
4,4%
4,6%
1,7%
0,7%
2,7%
0,4%
0%
0%
2,1%
6,6%
0%
100%
21,6%
17,6%
38,4%
9,6%
13,6%
34,4%
0,8%
0%
13,6%
Labordiagnostik
Bei medizinischer Indikation (nach Abschnitt 32.3 EBM)
Die Labordiagnostik beinhaltet die kulturelle Erregeranzucht mit
biochemisch gesicherter Speziesdiagnose sowie einwandfrei
nachgewiesener Oxacillin-Resistenz. Bei Bedarf kann ein Antibiogramm inklusive Reserveantibiotika erstellt werden. Bei V.a. Vancomycin-Resistenz (VISA, VRSA) kann die MHK für Vancomycin
bestimmt werden. Bitte kennzeichnen Sie den Anforderungsschein mit der Indikation (z.B. V.a. MRSA Infektion) als kurative
Laborleistung.
Anforderung: z. B. pathogene Keime inklusive MRSA
Material: Nativmaterial, Blutkultur, Urikult oder ein Abstrichtupfer
in Transportmedium.
MRSA-Screening nach Abschnitt 30.12 EBM
Seit dem 01.04.2012 besteht die Möglichkeit im Rahmen der
Vertragsärztlichen Versorgung ein Screening von MRSA-Trägern
sowie eine ambulante Eradikationstherapie durchzuführen. Die
Laborleistung beinhaltet die kulturelle Anzucht sowie eine einfache Identifizierung der Bakterien. Ein Antibiogramm ist nicht Bestandteil dieser Vergütungsvereinbarung.
Voraussetzungen für das Screening (alle 3 müssen erfüllt sein):
• Genehmigung der KV zur Abrechnung dieser Leistungen.
• Nur bei Risikopatienten die in den letzten 6 Mo. mindestens 4
Tage stationär behandelt wurden.
• MRSA Anamnese oder mindestens 2 der folgenden Risikofaktoren (chronische Pflegebedürftigkeit, Antibiotikatherapie in den
letzten 6 Mo., liegende Katheter, Dialysepflicht, Hautläsionen).
Wenn die oben genannten Voraussetzungen nicht erfüllt sind,
kann z.B. ein präoperatives Screening, oder ein Screening auf
Wunsch des Pflegeheims zur Implementierung von Hygienemaßnahmen nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
durchgeführt werden.
Anforderung: nur MRSA nach Abschnitt 30.12 EBM.
Material: Abstriche der Nasenvorhöfe, Rachen, Dammregion,
Achsel, Leiste, evtl. vorhandene Wunden und Hautläsionen. Nur
Abstrichtupfer in Transportmedium sind geeignet.
Therapie infizierter Patienten
Bei schweren MRSA-Infektionen stehen die Reserveantibiotika
Vancomycin, Linezolid und Daptomycin (nicht bei Pneumonie)
evtl. in Kombination mit einem 2. Antibiotikum (z.B. Rifampicin
oder Fosfomycin) zur Verfügung. Bei leichteren Infektionen kommen auch Cotrimoxazol, Doxycyclin und Clindamycin in Betracht.
Sanierung besiedelter Patienten
Die Sanierung besiedelter Patienten sollte bevorzugt mit lokalen
Maßnahmen erfolgen (nicht mit einer systemischen Antibiose).
Dekolonisation über 5 Tage mit 3 x tägl. Mupirocin-Nasensalbe in
beide Nasenvorhöfe und 2-3 x tägl. Rachenspülung mit Antiseptika (z.B. Chlorhexidin, Octenidin). Bei Besiedlung von anderen
Körperstellen werden Ganzkörperwaschungen einschl. der Haare
mit antiseptischen Seifen (z.B. auf Octenidin-Basis) empfohlen.
Erfolgskontrolle: Frühestens 3 Tage nach Beendigung der Sanierung sollten Kontrollabstriche durchgeführt werden. Im Krankenhaus 3 Kontrollabstrichserien an 3 aufeinander folgenden
Tagen. In der Arztpraxis sind nach Abschnitt 30.12 EBM 3 Kontrollabstrichserien vorgesehen: 3 Tage bis 4 Wochen, 3 bis 6
Monate und 11 bis 13 Monate nach Sanierung. Bei positiven
Kontrollabstrichen kann eine 2. Eradikationstherapie durchgeführt
werden. Eine 3. Eradikationstherapie ist nur nach Vorstellung des
Falles in einer Fall- oder Netzwerkkonferenz vorgesehen.
Stand 05 2014
Influenza / Virusgrippe
Labordiagnostik
Erreger
Umhüllte RNA-Viren aus der Familie Orthomyxoviridae.
Man unterscheidet Influenza A- und B-Viren.
Influenza A-Viren spielen epidemiologisch die größte Rolle:
sie sind verantwortlich für 4 große Pandemien im 20. Jahrhundert, die Pandemie im Jahre 2009 sowie für die Mehrzahl
der Grippeerkrankungen in den alle 1-3 Jahre wiederkehrenden Epidemien. Die für den viralen Lebenszyklus und für
die Erkennung durch das Immunsystem bedeutsamen Proteine der Virushülle der Influenza A-Viren sind das Hämagglutinin (H) und die Neuraminidase (N). Es gibt mindestens
18 verschiedene Hämagglutinine (H1-H18) und 9 verschiedene Neuraminidasen (N1-N9). Die Nomenklatur der Influenza A-Subtypen (HxNx) basiert auf der Kombination
jeweils eines Hämagglutinins mit einer Neuraminidase in
einem bestimmten Virusstamm. Auch wenn zirkulierende
Virustypen nominell dem gleichen Subtyp zuzuordnen sind,
können sie genetisch erhebliche Unterschiede aufweisen
(z.B. A/H1N1= Bezeichnung für den Erreger der Spanischen
Grippe 1918 und den Pandemiestamm 2009).
Influenzaviren unterliegen mutationsbedingt einer hohen
Variabilität: dieses auch als Antigendrift bezeichnete Phänomen ist eine wesentliche Ursache für regelmäßig wiederkehrende Grippe-Epidemien. Demgegenüber droht die Gefahr einer Pandemie, wenn neue, durch genetisches
Reassortment verschiedener Influenza A-Stämme (Antigenshift) entstandene Subtypen auf eine immunologisch
nicht vorbereitete Population treffen.
Der für die Pandemie 2009 verantwortliche neue Subtyp der
Influenza A/H1N1 („Schweinegrippe“) ist eine solche aus
menschlichen, Schweine- und Vogelinfluenzaviren entstandene Variante.
In Deutschland verteilten sich in der Saison 2013/14 die
Erkrankungen an Virusgrippe auf die Typen Influenza
A/H3N2 (ca. 60%), A/H1N1 (Pandemievirus 2009, ca. 30%)
und Influenza B (ca. 10%).
Daneben zirkuliert eine Vielzahl von Influenza A-Viren in
verschiedenen Tierpopulationen. In den letzten Jahren wurden vorwiegend in Asien mehrere Ausbrüche mit von Geflügel auf den Menschen übertragenen Influenza A-Varianten
verzeichnet: „Vogelgrippe“. Epidemiologisch bedeutsam
waren vor allem die Subtypen H5N1, H9N2, H7N9 und
H10/N8, die teilweise schwere und tödliche Infektionen verursacht haben. Die sporadische Übertragung tierpathogener
Influenzaviren auf den Menschen wurde in letzter Zeit häufiger beobachtet, was sicher auch einer gesteigerten Surveillance und verbesserten Nachweismethoden geschuldet
ist. Varianten mit der Fähigkeit, stabile Infektionsketten in
der menschlichen Population zu bilden, besitzen aber das
gefährliche Potential für eine neue weltweite Influenzapandemie.
Übertragung
Übertragung durch Tröpfchen und Aerosole
hohe Kontagiosität
Inkubationszeit: 1-5 Tage
Klinik
Hohes Fieber, Kopfschmerz, Schwächegefühl, Husten, Dyspnoe, Muskel- und Gelenkschmerzen, gastrointestinale
Symptome. Charakteristisch:
abrupter Symptombeginn - „Sudden Onset“
Komplikationen: Pneumonie, bakterielle Superinfektion
(Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae!),
kardiale Beteiligung
Labordiagnostik
Basisdiagnostik:
- Blutbild (EDTA-Blut): Leukopenie charakteristisch
- CRP (Serum):
Anstieg > 35 mg/l
→ V.a. bakterielle Superinfektion
- Eisen (Serum):
häufig Abfall < 10 µg/dl
- Sputum für bakterielle Erregerdiagnostik
Spezielle Diagnostik:
Influenza A/B-Schnelltest
Nur für patientennahe Sofortdiagnostik in der Praxis!
Sensitivität abhängig vom verwendeten Test und vom zirkulierenden Spektrum der Influenzaviren. Mutationen der Viren
können zu falsch negativen Ergebnissen führen, neue Varianten werden eventuell nicht erfasst. Epidemiologische Situation beachten!
Ein positives Ergebnis des Influenza-Schnelltestes bestätigt
bei entsprechender Klinik das Vorliegen einer GrippeInfektion. Fast alle kommerziell verfügbaren Teste weisen
Influenza A und B-Viren nach und können zwischen den
Typen differenzieren. Eine Unterscheidung von Subtypen ist
nicht möglich.
Ein negatives Ergebnis des Schnelltestes schließt eine Influenza-Infektion nicht aus: in diesem Fall sollte die sensitivere PCR durchgeführt werden.
Material: siehe Herstelleranweisung
Der Schnelltest ist keine Kassenleistung!
Influenza-PCR
Hochsensitives Verfahren zur Detektion von Influenzaviren in
respiratorischen Sekreten. Die Methode differenziert zwischen Influenza A- und B-Typen. Einige Varianten (z.B.
H5N1, H7N9) werden vom eingesetzten Verfahren ebenfalls
nachgewiesen (als Influenza A), eine exakte Differenzierung
ist jedoch nicht möglich. Falls erforderlich wird das Testverfahren so modifiziert, dass bedeutsame neu zirkulierende
Varianten sicher erfasst werden.
Im Zusammenhang mit epidemiologischen Fragestellungen
kann bei einem positiven Ergebnis ggf. eine Subtypen- bzw.
Varianten-spezifische Methode eingesetzt werden.
Material: Nasensekret, Nasen- oder Rachenabstrich mit
trockenem Tupfer; keine Geltupfer verwenden!
Influenza A/B-Serologie
Nachweis von IgA- und IgG-Antikörpern gegen Influenza Aund B-Viren. Die Serologie kann bei Krankheitsbeginn noch
negativ sein, da die Antikörperbildung verzögert einsetzt.
Material: Serum
Meldepflicht
Lt. § 7 IfSG ist der direkte Nachweis von Influenzaviren
meldepflichtig: Schnelltest durch behandelnden Arzt, PCR
durch Labor.
Lt. § 6 IfSG besteht z.Z. keine Meldepflicht für saisonale Influenzainfektionen durch den behandelnden Arzt. Meldepflichtig sind ggf. Verdacht, Erkrankung oder Tod an Infektionen
durch neue Varianten (bedrohliche Erkrankung mit Hinweis auf
eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit).
Therapie
Neuraminidase-Hemmer: Oseltamivir (Tamiflu®), Zanamivir
(Relenza®)
Frühe Gabe, möglichst innerhalb der ersten 24-48 h!
Eingeschränkte Wirksamkeit aufgrund von Resistenzentwicklung möglich: aktuelle epidemiologische Situation beim Einsatz beachten!
Antibiotische Behandlung einer bakteriellen Superinfektion
Stand 07 2014
Calprotectin
Entzündliche Darmerkrankungen
Epidemiologie
• Über 300.000 Menschen leiden in Deutschland an Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Es
handelt sich um schubweise verlaufende chronische Entzündungen des Darms, deren
Beginn meist in der Jugend bzw. im jungen Erwachsenenalter liegt.
Calprotectin
Beschreibung:
• Calprotectin ist Diagnostikmarker und
Aktivitätsmarker für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen.
Physiologie:
• Das Calprotectin ist ein Calcium- und
Zink-bindendes Protein mit antimikrobiellen Eigenschaften. Es stellt einen wesentlichen Zytoplasmabestandteil von
neutrophilen Granulozyten und Monozyten dar.
Die Calprotectin-Konzentration korreliert
daher mit der Anzahl der migrierten Granulozyten im Darmlumen und bildet das
Ausmaß/ den Grad der mucosalen Entzündung gut ab.
Calprotectin ist im Stuhl stabil und gleichmäßig verteilt, so dass eine einzelne Messung den Gesamtstatus reflektiert.
Positive Ergebnisse:
• Stark erhöhte Werte finden sich bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.
• Erhöhte Werte finden sich bei Darminfektionen (Chemotaxis begünstigt Leukozytenmigration durch die Darmwand), bei
Erkrankungen mit verstärkter Proliferation
(z. B. Neoplasien) und bei Patienten mit
Mukoviszidose.
• Neugeborene und Säuglinge zeigen ebenfalls erhöhte Werte (wahrscheinlich auf
Grund der Anpassungsvorgänge und
Besiedlung des frühkindlichen Darms mit
der aufkeimenden Darmflora).
Vermeidung falsch positiver Ergebnisse:
• Zur Vermeidung falsch-positiver Ergebnisse ist ein Ausschluss einer infektiösen
Ursache anzuraten (Stuhluntersuchung
auf enteropathogene Erreger).
• Eine Erhöhung kann auch bei Darmerkrankungen mit entzündlicher Komponente wie Kolonkarzinom oder Divertikulitis
auftreten.
• Unter Therapie mit NSAID und Protonenpumpenhemmern wurden erhöhte Werte
beschrieben.
Indikationen für diese Untersuchung:
• Differentialdiagnose zwischen einer chronischen Darmentzündung und einem
Reizdarmsyndrom
• Früher Marker bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis
ulcerosa). Bei einem Cut-Off von 50 µg/g Stuhl betragen Sensitivität und Spezifität ca.
90% bzw. 80%, bei Kindern jeweils über 95%.
• Calprotectin korreliert mit dem endoskopischen Bild der Mucosaheilung. und ist der beste
Aktivitätsmarker zum Therapiemonitoring von entzündlichen Darmerkrankungen.
• Rezidiverkennung: Sensitivität und Spezifität betragen 78% bzw. 73% für die Diagnostik
eines Rezidivs.
Anforderung und Material:
• Als Untersuchungsmaterial wird eine bohnengroße Stuhlprobe benötigt.
Das fäkale Calprotectin ist sehr stabil und auch ungekühlt mindestens eine Woche haltbar.
Stand 07 2014
Pränatale Risikobestimmungen
70
60
Detektionsraten der Einzelm arker (%)
Ältere Methoden zur pränatalen Risikobestimmung basieren auf der
Messung biochemischer Marker im Serum der Schwangeren und
ermitteln unter Einbeziehung von Ultraschallbefunden und weiterer
Patientendaten (Alter!) das Risiko fetaler Chromosomenaberrationen (Trisomie 21-Down-Syndrom, Trisomie 18-Edwards-Syndrom,
Trisomie 13-Pätau-Syndrom). Als Grenze für ein erhöhtes Risiko
gilt bei der Trisomie 21 ein Wert von 1:250 (entsprechend in etwa
dem Altersrisiko einer 40jährigen Schwangeren). Neben dem Erstund Zweittrimester-Screening haben sich weitere Verfahren wie das
integrierte und das sequenzielle Screening als Pränatalscreeningmethoden mit höherer Aussagekraft etabliert (siehe Abbildung A).
Diese Verfahren werden zunehmend durch die sensitiveren und
spezifischeren Methoden zur Sequenzierung freier fetaler DNA im
Plasma der Mutter abgelöst („NIPT“- non-invasive prenatal testing).
BE (Erstuntersuchung) bevorzugt zwischen SSW 10+0 und
11+6, bis 13+6 möglich (siehe Abbildung B).
Parameter: PAPP-A
NT-Wert: Kann 11+0 bis 13+6 gemessen und nachgereicht
werden. Keine FMF-Lizenz erforderlich, stattdessen wird eine
untersucherspezifische NT-Referenz erstellt (kostenlos).
BE (Folgeuntersuchung) zwischen SSW 14+0 und 17+6 (in
Ausnahmefällen bis 19+6)
Parameter: AFP, HCG, uE3, Inhibin A
Bestimmung Gestationsalter bevorzugt nach früher SSL
-
Sequenzielles Screening (Risiko nach ErsttrimesterScreening)
-
Präzisierung bisher vorliegender Ergebnisse aus ErsttrimesterScreening (PAPP-A, NT)
Nur zwischen SSW 11+1 bis 13+6 durchführbar
NT-Messung und BE möglichst am selben Tag
Parameter: PAPP-A, freies ß-HCG
Bestimmung Gestationsalter ergibt sich aus Vorbefund Ersttrimester-Screening
-
Sequenzielle Folgeuntersuchung:
BE zwischen SSW 14+0 bis 17+6 (in Ausnahmefällen bis 19+6)
Bestimmung Gestationsalter basiert auf SSL (CRL) 2-67 mm
(aus 1. Trimenon) oder auf BPD 29-51 mm (zum Zeitpunkt der
BE)
Präzisierung bisher vorliegender Ergebnisse aus ErsttrimesterScreening
-
Sequenzielles Screening (Risiko bei niedrigem AFPWert)
-
-
Freies ß-hCG
Inhibin A
PAPP-A
40
Freies Östriol (uE3)
30
α-Fetoprotein (AFP)
20
10
Integriertes Screening
-
Nackentransparenz (NT)
50
Neuralrohrdefekt-Screening (AFP < 0,5 MoM)
Bestimmung Gestationsalter bevorzugt nach früher SSL (aus
1. Trimenon)
Sequenzielle Folgeuntersuchung:
- BE zwischen SSW 14+0 bis 17+6 (in Ausnahmefällen bis 19+6)
- Parameter: HCG, uE3, Inhibin A
Bestimmung Gestationsalter ergibt sich aus Vorbefund Neuralrohrdefekt-Screening
100
1. Trimester
0
10
11
12
2. Trimester
13
15
14
16
Komplette Schwangerschaftswochen
17
18
Abb. B
Detektionsraten von einzelnen Screening-Markern im Verlauf des
1. und 2. Trimenons der Schwangerschaft (nach einer Zusammenstellung aus
Daten der SURUSS- und FASTER-Studie [1. Trimenon] und des britischen
HTA-Reports über Marker im zweiten Trimenon).
Ersttrimester-Screening
-
Nur zwischen SSW 11+1 bis 13+6 durchführbar
NT-Messung und BE möglichst am selben Tag
Parameter: PAPP-A, freies ß-HCG
Bestimmung Gestationsalter basiert auf SSL (CRL) 45-82 mm
Zweittrimester-Screening (Triple-Test)
-
Parameter AFP, HCG und uE3
Bestimmung Gestationsalter bevorzugt nach früher SSL (aus 1.
Trimenon) basiert auf SSL (CRL) 2-67 mm (aus 1. Trimenon)
oder auf BPD 29-51 mm (zum Zeitpunkt der BE)
Zweittrimester-Screening (Quadruple-Test)
-
1. Trimenon)
Zweittrimester-Screening (isolierte AFP-Messung)
-
Neuralrohrdefekt-Screening
1. Trimenon)
Sequenzierung fetaler DNA im mütterlichen Blut (z.B.
Harmony™-Test)
-
BE ab SSW 10+0 (Anteil der fetalen DNA im mütterlichen Blut
mindestens 4%)
geringe Störanfälligkeit und hohe Detektionsrate (Sensitivität >
99%). Die Zahl der falsch positiven Befunde liegt unter 0,1%.
Hinweis:
Pränatale Risikobestimmungen sind prädiktive genetische Untersuchungen im Sinne des Gendiagnostikgesetzes und dürfen nur nach
genetischer Beratung durch entsprechend qualifizierte Ärzte veranlasst werden.
Beginn der Untersuchung:
95
11. SSW
12. SSW
90
13. SSW
85
14.-18. SSW
80
75
70
65
60
55
50
NT
allein
PAPP-A+
freies b-hCG
ErsttrimesterScreening
Integriertes
Screening
ohne NT
Integriertes
Screening
mit NT
TripleQuadrupleUntersuchung Untersuchung
Abb. A
Detektionsraten verschiedener Screening-Methoden bei einer
vorgegebenen Falsch-Positiv-Rate von 5% (Daten aus FASTER-Studie). Die
unter-schiedlichen Grauschattierungen be-zeichnen die Schwangerschaftswoche
zum Untersuchungszeitpunkt bzw. zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung
beim integrierten Screening.
Stand 07 2014
Knochenstoffwechsel 1
Calcium und Phosphat
Der Knochen besteht aus einer Calcium-reichen Mineralsubstanz
(vor allem Hydroxylapatit: ein hydroxyliertes Calciumphosphatsalz
von hoher Härte), einer organischen Matrix (90 % Kollagen Typ I,
Osteonectin, Osteocalcin, Proteoglycane) sowie Knochenzellen
(Osteozyten, Osteoblasten und Osteoklasten), die in die Knochenmatrix eingebettet sind. Im Skelettsystem sind ca. 90 % des
Gesamtkörperbestandes an Calcium und 85 % des anorganischen
Phosphats gebunden, die permanent mit dem extrazellulären Pool
ausgetauscht werden. Die Regulation der Calciumhomöostase
erfolgt vorrangig über die gemeinsame Wirkung von Parathormon
und Vitamin D3. Stellgrösse ist die extrazelluläre Ca-Konzentration
im Blut. Zielorgane der Hormonwirkung sind der Knochen (Mineralisation, Demineralisation), der Darm (Ca-Absorption) und die Niere
(Ca- und Phosphatausscheidung). Störungen der Calciumhomöostase führen nicht nur zu pathologischen Veränderungen der
Knochenstruktur (Osteoporose, Osteomalazie) sondern auch zu
Störungen der muskulären Erregung (Hypocalcämie: Tetanie;
Hypercalcämie: Muskelschwäche). Weiterhin begünstigt eine
erhöhte Ausscheidung von Calcium und Phosphat die Steinbildung
in der Niere. Der Calciumstoffwechsel ist eng mit dem Phosphatstoffwechsel gekoppelt.
Parameter des Calcium- und Phosphatstoffwechsels
Name
Calcium (Ca)
Phosphat
anorganisch
Parathormon (PTH)
25 (OH)-Vit. D
1,25(OH)2-Vit. D3/
Calcitriol
Calcitonin
Parathormon related
Peptide
Physiologische Funktion
Mineralisation des Knochens, neuromuskuläre Erregungsleitung; Abfall der Ca-Konzentration stimuliert Sekretion von
PTH aus den Nebenschilddrüsen
Mineralisation des Knochens, Puffer im Säure-BasenHaushalt
Erhöhung der Ca-Konzentration durch Mobilisation aus
dem Knochen und Förderung der Ca-Rückresorption aus
dem Glomerulumfiltrat; stimuliert Phosphatausscheidung
Hauptanteil der im Serum zirkulierenden Vitamin DMetabolite, entsteht durch 25-Hydroxylierung in der Leber
aus in der Haut gebildeten bzw. mit der Nahrung aufgenommenen Vorstufen
aktive Form von Vitamin D3, entsteht unter Einfluss von
PTH durch 1-Hydroxylierung in der Niere; fördert die Caund Phosphataufnahme aus dem Darm; komplexe Wirkung
auf Osteoblasten und Osteoklasten
von den C-Zellen der Schilddrüse gebildetes Hormon; senkt
den Ca-Spiegel, spielt aber nur untergeordnete Rolle bei
der Ca-Homöostase und im Knochenstoffwechsel
Sekretionsprodukt endokrin aktiver Tumoren, imitiert durch
Bindung an den gleichen Rezeptor die Parathormonwirkung
Indikation
Basisparameter, ggf. bei Dysproteinämien (Hypoalbuminämie) Berechnung
des ionisierten Ca erforderlich
Basisparameter
Hypoparathyreoidismus (Z.n. Thyreoidektomie, autoimmun)
Indikator für Vitaminmangel:
Mangel- und Fehlernährung, chronisch
entzündliche Darmerkrankungen
Material
Serum,
24h-Urin (HCl)
Serum,
24h-Urin
EDTA-Plasma
Serum
Niereninsuffizienz, Hypoparathyreoidismus, granulomatöse Erkrankungen,
Vit. D-Rezeptordefekte
Serum
Tumormarker beim medullären Schilddrüsenkarzinom und bei multipler endokriner Neoplasie Typ 2 (MEN2)
Hypercalcämie bei Tumoren (insbes.
Mamma-CA, kleinzelliges Bronchial-CA
und Nierenzell-CA)
Serum gefroren
EDTA-Plasma
gefroren
Befundkonstellationen bei Störungen des Calcium- und Phosphatstoffwechsels
Ursache
Ca
Serum
Phosphat
Serum
Ca
Urin
Phosphat
Urin
PTH
intakt
↑
↓-n
n-↑
n-↑
↑
n-↑
↓
↑-↑↑
↑↑-↑↑↑
↓-↓↓
↓-n
↓-n
Hypoparathyreoidismus
↓
↑
Tumorhypercalcämie
↑
↑
↑
↑
↑
↓
↑
↓-n
n-↑
n-↑
n
n
n
n
primärer Hyperparathyreoidismus
sekundärer Hyperparathyreoidismus renal
sekundärer Hyperparathyreoidismus intestinal
Sarkoidose
Vit. D-Überdosierung
Hyperthyreose
Glucokorticoidmangel
Glucokorticoidexzess
↓-n
↓-n
↑-↑↑
25 (OH)Vit. D3
↓↓
↓
n-↑
n-↑
n-↑
n-↑
↓
↑
↓
n-↑
n-↑
n
n
n
n
n
↓-n
↓-n
↓-n
↓-n
n
n
↓-n
1,25(OH)2Vit. D3
↓
↑↑
↑
↑
weitere
Diagnostik
Ausschluss MEN1
und MEN2
Ausschluss chron.
entz. Darmerkrankung
Ausschluss MgMangel, Nebenschilddrüsen-Ak
PTH-related Peptide
ACE,sIL2-Rezeptor
TSH, fT4
Cortisol, ACTH
DXM-Hemmtest
Thiazideinnahme
"↑" = erhöht, "↓" = erniedrigt , "n" = normal; grau hinterlegt: Parameter ist für die Fragestellung richtungsweisend;
keine Angabe: Bestimmung spielt für die Fragestellung keine Rolle
Stand 07 2014
Knochenstoffwechsel 2
Osteoporose, Knochenauf- und abbau
Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, bei
der eine unzureichende Knochenfestigkeit ein erhöhtes Frakturrisiko bedingt. Die verminderte Knochenfestigkeit resultiert
aus reduzierter Knochendichte und/ oder Knochenqualität.
Hauptmanifestationen sind Frakturen der Wirbelkörper (Sinterfrakturen) und Schenkelhalsfrakturen, die oft eine erhebliche
Behinderung der Betroffenen zur Folge haben. Daher sind
besonders bei älteren Menschen (Frauen in der Menopause,
Männer >60 Jahre) unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren rechtzeitige präventive Maßnahmen angezeigt.
Risikofaktoren: Alter (Verdoppelung des Risikos pro Lebensdekade beim älteren Menschen), Geschlecht (Frauen: 2fach
höheres Risiko als Männer), Rauchen, Immobilität, Untergewicht (BMI <20), genetisches Risiko (anamnestisch proximale
Femurfraktur bei einem Elternteil), Einnahme bestimmter Medikamente (z.B. Glukokortikoide, Antiepileptika)
Die Primärdiagnostik schließt neben Anamnese und klinischem
Befund eine Knochendichtemessung und ggf. eine Röntgenuntersuchung der Brust- und Lendenwirbelsäule ein.
Die in diesem Rahmen empfohlenen Laboruntersuchungen
(Basis- und Erweiterungsdiagnostik; siehe Tabelle 1) ermöglichen in erster Linie die Unterscheidung zwischen einer primären und sekundären Osteoporose bzw. Osteopathie.
Viele Knochenerkrankungen gehen mit einem erhöhten Knochenumsatz einher. Bei der Osteoporose unterscheidet man
low- und high-Turnover Varianten, wobei letztlich immer in
der Bilanz ein Verlust an Knochenmasse zu verzeichnen ist.
Für die Beurteilung des Knochenumsatzes stehen verschiedene biochemische Marker des Knochenauf- und -abbaus zur
Verfügung. Diese Parameter haben in der Primärdiagnostik
nur einen begrenzten Nutzen, ermöglichen aber eine Therapieüberwachung und Verlaufsbeurteilung der Osteoporose.
Ein weiterer Vorzug der Knochenumbaumarker besteht darin,
dass sie Veränderungen der Knocheneigenschaften unter
Therapie anzeigen, bevor sich die Knochendichte messbar
verändert hat. Da Kollagen auch Bestandteil anderer Bindegewebe ist, kann die Spezifität einzelner Marker eingeschränkt sein (Tabelle 2).
Basisdiagnostik der Osteoporose
Tabelle 1:
Parameter
Calcium und Phosphat
im Serum
AP (+ Gamma-GT)
Kreatinin
Serum-Eiweißelektrophorese
TSH
BSG/ CRP/ grosses Blutbild
25 (OH)-Vit. D
Fragestellung
Basisuntersuchungen zur Erkennung von Störungen des Calcium- und
Phosphatstoffwechsels
Erhöhter Knochenumsatz, Metastasen (Gamma-GT zum Ausschluss
einer hepatischen AP-Erhöhung)
Renale Osteopathie (Kreatinin >2-3 mg/dl)
Suchtest für Plasmozytom
Ausschluss Hyperthyreose
Ausschluss entzündlicher Ursachen
Vitamin D-Mangel, Malabsorption
Material
Serum
Serum
Serum
Serum
Serum
EDTA, Serum
Serum
Erweiterungsdiagnostik in Abhängigkeit von der Fragestellung
Parameter
Parathormon intakt
Cortisol/ DXM-Hemmtest
Immunfixation/
freie Leichtketten
FSH/ Östradiol
Testosteron gesamt
Tabelle 2:
Fragestellung
Hyperkortisolismus/ M. Cushing
Plasmozytom
Hypogonadismus (junge Frau)
Hypogonadismus (Mann)
Material
EDTA-Plasma
Speichel, Serum
Serum, Urin
Serum
Serum
Parameter des Knochenumsatzes
Indikation (I)/ Besonderheiten (B)
Spezifität
Material
Knochenaufbau: Osteoblasten
I: M. Paget, Knochenmetastasen, prim. und sek. Hyperparathyreoidismus,
Knochen-AP
Osteomalazie, high-Turnover Osteoporose (Verlaufskontrolle), funktionelle
++
Serum
(BAP)
Osteoblastendefekte (Hypophosphatasämie)
B: keine Beeinträchtigung durch Niereninsuffizienz
I: Glukokortikoid-bedingte Osteopenie (Osteoblastenaktivität vermindert),
Osteocalcin
Serum
+++
Knochenmetastasen, high-Turnover Osteoporose (Verlaufskontrolle)
(OC)
gefroren
B: Akkumulation bei Niereninsuffizienz
Prokollagen I
I: Monitoring einer Therapie mit rekombinantem Parathormon, M. Paget
N-termiales
+
Serum
B: Akkumulation bei Niereninsuffizienz, Beeinflussung durch LeberfunktionsPropeptid (PINP)
störungen, eingeschränkte Spezifität
Knochenabbau: Osteoklasten
I: Osteoporose (Verlaufskontrolle), Erkrankungen mit erhöhter KnochenPyridinolin (PYD)/
PYD: ++ Morgenurin
Desoxypyridinolin
resorption
DPD:+++ lichtgeschützt
(DPD) ”Crosslinks”
B: Pyridinolin kommt auch im Knorpel vor: Erhöhung auch bei Arthritiden
I: Osteoporose (Verlaufskontrolle), Erkrankungen mit erhöhter KnochenresorpTartrat-resistente
tion: wenig etablierter Parameter
Serum
+++
saure Phophatase
B: keine Beeinträchtigung durch Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Nahgefroren
(TRAP 5b)
rungsaufnahme stört nicht, keine Tagesrhythmik, Erhöhung durch Hämolyse
I: Osteoporose (Verlaufskontrolle), Erkrankungen mit erhöhter KnochenresorpC-terminales Telotion: wenig etablierter Parameter
EDTA++
peptid
B: Akkumulation bei Niereninsuffizienz, Beeinflussung durch LeberfunktionsPlasma
(CTX, ß-Crosslaps)
störungen, Erniedrigung durch Hämolyse, Abnahme nüchtern !
Knochenumsatzparameter unterliegen meist einer zirkadianen Rhythmik. Zur Vergleichbarkeit der Werte Blutabnahme zwischen
7:00 und 9:00 Uhr morgens empfohlen. Urinproben zur Therapiekontrolle zur gleichen Tageszeit gewinnen.
Stand 01 2016
Tropen-/Reisemedizin I
Leitsymptom Diarrhoe
Die am häufigsten nach einer Tropenreise auftretenden Symptome sind Diarrhoe,
gefolgt von Fieber und Hautveränderungen. Nur bei Reisen in südlich der Sahara
gelegene Gebiete Afrikas nimmt als Folge der Malaria tropica das Leitsymptom Fieber
die erste Stelle ein.
Insgesamt hängen aber weniger als 20% der nach einer Reise zum Arztbesuch
führenden fieberhaften Erkrankungen ursächlich mit der Reise zusammen. Zu den
häufigeren Reise-assoziierten Infektionserkrankungen gehören auch Harnwegsinfektionen und Pneumonien.
Anamnese
Reiseland, Aufenthaltsorte im Reiseland, Transitaufenthalte; Reisezeitpunkt, Reisedauer, Zeitpunkt der Rückkehr (Inkubationszeit !); Malariaprophylaxe, Impfungen,
Erkrankungen und Behandlung; Reiseumstände: z.B. Trekking oder Hotel, Hygienebedingungen, Kontakt mit Risikogruppen, berufliche Tätigkeit im Reiseland
Erreger von Diarrhoe
Vorkommen
Klinik
Aeromonas ssp. / Plesiomonas shigelloides
Weltweit, v. a. tropische
Gebiete
Campylobacter spp.
Screeningparameter
Blutbild, Eosinophile
Material
EDTA-Blut
CRP, IgE, GOT, GPT, GGT, CK, Kreatinin
Serum
Malaria-Nachweis
dicker Tropfen
luftgetrockneter Ausstrich
EDTA-Blut
pathogene Keime
Stuhl, Urin
pathogene Keime
(Nase, Ohr, Rachen etc.)
Abstrich
Inkubationszeit
Diagnostik
Stuhl wässrig, blutig, manchmal protrahierter Verlauf
2-5 Tage
1 x Stuhl
Weltweit
Südostasien, Nordafrika
Abdominalschmerz, Fieber, oft Tenesmen,
Stuhl schleimig, oft blutig
2-11 Tage
1 x Stuhl
Escherichia coli
(darmpathogene Stämme:
EHEC, ETEC, EAEC, EIEC)
Weltweit
(kontaminierte Lebensmittel, Rohmilch)
Cholera- oder Ruhrähnliche Durchfälle, oft blutiger
Stuhl, vor allem bei Kleinkindern hämolytischurämisches Syndrom möglich
1-6 Tage
1 x Stuhl
Lebensmittelvergiftung durch
Enterotoxinbildner
(Staph. aureus, Bac. cereus,
Clostridium perfringens)
Weltweit
Starkes Krankheitsgefühl, oft Erbrechen, blutigschleimige Diarrhoe; Einsetzen der Symptomatik kurz
nach einer Mahlzeit, oft in der Gruppe
1-6 Stunden
(Enterotoxinnachweis in
Nahrungsmittelresten oder
Erbrochenem)
1 x Stuhl (spez. anfordern)
Salmonella spp.
(enteritische Salmonellen)
Weltweit
Diarrhoe, evtl. Fieber, Erbrechen
Selten Komplikatoinen: Sepsis, Meningitis
6 Stunden
bis 3 Tage
1 x Stuhl
Salmonella Typhi / Paratyphi
(typhöse Salmonellen)
v. a. Indien, trop. Afrika,
Südamerika (weltweit)
Fieber, Erbrechen, Diarrhoe = Spätsymptom
Komplikationen: Sepsis, Meningitis
6-30 Tage
1 x Stuhl (Nachkontrolle)
Akutdiagnostik: Blutkultur
Shigella spp.
Weltweit
Stuhl schleimig, blutig, eitrig, oft Tenesmen, Fieber
v. a. SO-Asien, Indien, N- Komplikationen: schwere Dehydratation,
Afrika
Darmblutung, Perforations-Peritonitis
12-96 Stunden
(bakterielle Ruhr)
1 x Stuhl
Vibrio cholerae
Südliches Afrika, Indien, Akuter Brechdurchfall, Stuhl reiswasserähnlich, volumiSO-Asien, Karibik (Haiti!) nös (bis 20 l/Tag)
Allg. Katastrophengebiete:
Hochwasser / Erdbeben
16-72 Stunden
1 x Stuhl
Vibrio non-cholerae
Weltweit
Leichtere choleraähnliche Diarrhoe
schwere Infektionen / Sepsis ohne Diarrhoe möglich
16-72 Stunden
1 x Stuhl
Yersinia spp.
Weltweit
Pseudoappendizitis, rezidivierende Abdominalschmerzen, Arthritis, Erythema nodosum, Fieber;
bei Immunschwäche ggf. Sepsis, Lymphadenopathie,
Abszessbildung
2-7 Tage
1 x Stuhl
Parasiten/ Protozoen
Reiseland angeben, sonst Untersuchung nur auf Amöben und Lamblien
Cryptosporidien,
Microsporidien
Weltweit
Wässrige, fieberfreie Diarrhoe, abdominelle Krämpfe,
bei Immunkompetenten meist nach 5-10 Tagen selbstlimitierend, chronischer Verlauf bei HIV-Patienten
möglich
1-30 Tage
3 x Stuhl
(Sonderanforderung nötig)
Cyclospora cayetanensis
Weltweit
Wässrige Diarrhoen für 2-9 Wochen, chronischer
Verlauf bei HIV-Patienten möglich
2-7 Tage
3 x Stuhl
(Sonderanforderung nötig)
Entamöba histolytica
Weltweit, Südostasien
Schwarzafrika
Stuhl blutig-schleimig: „Himbeergelee-Stuhl“,
Tenesmen, rezidivierende Diarrhoe;
symptomarme oder symptomlose Verläufe möglich;
Spätkomplikation: Amöbenleberabszess
Wenige Tage bis
mehrere Monate,
Jahre möglich
(Leberabszess)
3 x Stuhl
(bei Verdacht auf AmöbenLeberabszess: Serologie =
Antikörpernachweis)
Isospora belli
Weltweit, v. a.
Wässrige, rezidivierende Diarrhoen, bei ImmunkompeMittelmeergebiete, Asien, tenten nach Wochen bis Monaten selbstlimitierend
Südamerika
chronischer Verlauf bei HIV-Patienten möglich
2-13 Tage
3 x Stuhl
Lamblien
Weltweit, Südostasien,
Karibik
2-10 Tage
3 x Stuhl
Malaria
Siehe Tropenmedizin II; kann auch mit Leitsymptom Diarrhoe einhergehen!
Würmer
Weltweit
Unspezifische gastrointestinale Beschwerden, Gewichtsabnahme, ggf. Lungenreaktion, Anämie
Variabel
3 x Stuhl auf Wurmeier bzw.
Wurm direkt einsenden
Adenoviren
Weltweit
Fieber, Erbrechen, wässrige Diarrhoe
1-3 Tage
3 x Stuhl
Astroviren
Weltweit
3-4 Tage
3 x Stuhl
Hepatitis A-Virus
Weltweit, v. a. Mittelmeerraum, Nordafrika
Inappetenz, Schwäche, unspezifische abdominelle
Beschwerden, Völlegefühl, Ikterus, entfärbter Stuhl
2-6 Wochen
Antikörpernachweis
Noroviren
Weltweit
10-50 Stunden
3 x Stuhl
Rotaviren
Weltweit
Fieber, Erbrechen, wässrige Diarrhoe (überwiegend
Kleinkinder betroffen)
1-3 Tage
3 x Stuhl
Bakterien
Rezidivierende wässrige fieberfreie Diarrhoe, abdominelle Beschwerden, Völlegefühl
Viren
Stand 07 2014
Tropen-/Reisemedizin II
Leitsymptom Fieber
Erkrankung
Erreger
Afrikanische Schlafkrankheit
Trypanosoma brucei
gambiense (Westafrika)
Trypanosoma brucei
rhodesiense (Ostafrika)
Vorkommen
Vektor/Übertragung
Klinik
Afrika zwischen 15° nördlicher
und 20° südlicher Breite
Tse-tse (bedeutet: Fliege)
Trypanosomenschanker an der Einstichstelle, danach hämolymphatisches
Stadium mit intermittierenden Fieberschüben, Lymphadenopathie (v.a. im Nackenbereich), Splenomegalie, Anämie,
Thrombozytopenie, Tachykardie, Hypotonie; später Übergang in ein meningoenzephalitisches Stadium
Inkubationszeit
T. gambiense:
1 – 2 Wochen (auch
Wochen – Jahre
möglich)
T. rhodesiense:
15 – 21 Tage
Diagnostik
Mikroskopischer Erregernachweis im Stadium I im
Dicken Tropfen, im Biopsiematerial oder im Lymphknotenpunktat; Nachweis im EDTA-Blut nach QBCAnreicherung oder mittels PCR, später auch Antikörpernachweis möglich.
Nachweis (Mikroskopie, PCR) im Liquor bei Meningoenzephalitis.
Amöben, intestinale
Leberabszess
Entamoeba histolytica
Weltweit
Fäkal-orale Übertragung
Undulierendes Fieber (38-40°C), rechtsseitige Oberbauchbeschwerden, Fernreise
meist mehrere Monate zurückliegend
Amöben, freilebende
Keratitis, Konjunktivitis; Meningitis
Acanthamoeba ssp., Balamthia
mandrillaris, Naegleria fowleri
Weltweit
Keratitis/Konjunktivitis (Kontaktlinsen), Meningitis / Enzephalitis
(bei [lokaler] Abwehrschwäche)
Keratitis/Konjunktivitis meist ohne Fieber
(u. U. dramatische Lokalsymptomatik);
Meningitis/Enzephalitis: häufig tödlich
(Ursache nicht erkannt)
Brucellose
Brucella abortus, B. melitensis,
B. suis
Mittelmeer, Arabische Halbinsel,
Afrika, Asien, Mittel- u. Südamerika;
Kontaktinfektion, Milchprodukte
(nicht pasteurisiert), Fleischverarbeitung - Laborinfektion
Septikämische Allgemeininfektion mit
multiplen Organmanifestationen (z.B.
Hepatitis, Endokarditis, Nephritis)
chronische Verläufe mit unterschiedlichsten Symptomen möglich
Mittel- und Südamerika
Raubwanzen
(rezent erste Berichte aus Nordamerika)
Akute Phase: unspezifische Symptome,
Schwellung an der biss-Stelle, Anämie,
Lymphknotenschwellung, Hepatosplenomegalie, Myokarditis (Dauer 1-2 Mon.)
wenn unbehandelt (nach 10 - 30 Jahren):
chronische Infektion mit Myokarditis,
seltener: Megacolon, Megaösophagus
5 – 14 Tage
SO-Asien, Afrika, Inseln im indischen Ozean, Karibik, S-Amerika
Aedes aegypti u. albopictus
(Zika: ebenfalls Aedes ssp.)
Akuter Fieberanstieg, Muskel-/ Gelenkbeschwerden, Rückenschmerzen (!),
selten: Konjunktivitis, Enzephalitis
(Zika: ähnliche Symptomatik)
3 – 12 Tage
Während der ersten 3-5 Krankheitstage PCR (nur in
Speziallaboren) EDTA-Blut, Liquor), ab 8. – 10. Tag
Antikörpernachweis
(Zika: ebenso)
Tropen und Subtropen, v. a.
Indien, Südostasien, Mittel- und
Südamerika
Aedes aegypti u. albopictus
Akutes hohes Fieber, Kopfschmerzen,
Übelkeit,Muskel-/ Gelenks-/ Knochenschmerzen, kleinfleckiges Exanthem;
Hämorrhagien (DHF) / Schock (DSS) bei
Reinfketionen mit anderem Typ
4 – 14 Tage
Antikörpernachweis ab 8. Krankheitstag
(Tag 3 bis 7: PCR)
Weltweit
Ausscheidungen von Nagern:
Kontaktinfektion, orale und
respiratorische Aufnahme
Europa/Asien: hämorrhagisches Fieber mit
Nierenversagen (HFRS); höhere Letalität
in Asien, in Europa meist milder USA/
Südamerika: Hantavirus Pulmonales
Syndrom (HPS) mit ARDS, hohe Letalität
5 – 60 Tage
Antikörpernachweis, PCR (EDTA-Blut, Urin)
Hepatitis A
Hepatitis A-Virus (HAV)
Weltweit außer W-Europa, USA,
Kanada und Australien
Inappetenz, Schwäche, unspezifische
abdominelle Beschwerden, Völlegefühl,
Ikterus, entfärbter Stuhl
Japanische Enzephalitis
Japan Enzephalitis Virus (JEV)
Süd-, Südost-, Ostasien
Stechmücken (Culex spp.)
Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen,
Meningoenzephalitis, hohe Letalität
Kala-Azar (viszerale Leishmaniose)
Leishmania donovani, L.
infantum, L. chagasi
Mittelmeer, Asien (Indien!), Afrika,
Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß,
Mittel- und Südamerika
Gewichtsverlust, Hepatosplenomegalie,
Sandmücken (Phlebotomus ssp.) Panzytopenie
> 30 Tage bis
Monate
Antikörpernachweis, Mikroskopie / PCR (Knochenmarkausstrich, Milz- und Lymphknotenbioptat)
Bei Pancytopenie/Hypalbuminäie an Leishman. denken!
Katayama-Fieber/-Syndrom
(akute Schistosomiasis)
Schistosoma spp.
Afrika, Asien, Südamerika
Binnengewässer
(Süßwasser)
Eosinophilie, Fieber, Schüttelfrost, Kopf-/
Gelenk, unproduktiver Husten, evtl.
Hepatosplenomegalie
10 – 40 Tage
Antikörpernachweis und Nachweis der Eier frühestens
nach 4 – 10 Wochen aus Urin oder Schleimhautbiopsie
(evtl. auch Stuhl z. Zp. des K.-Fiebers evtl. noch negativ)
Weltweit ( Peru, Ecuador, Indien
Malaysia)
Kontakt mit Wasser, das mit
Harn von Tieren (v. a. Ratten
und Mäusen) kontaminiert ist
Septischer Beginn: Fieber, Schüttelfrost,
Gelenk- u. Muskelschmerzen; Hepatosplenomegalie, Erythem; nach kurzem Intervall
ikterische Phase mit Hepatitis, Nephritis,
Meningitis möglich (M. Weil)
4 – 19 Tage
Bei Krankheitsbeginn: Anzucht (spezielle Bedingungen) oder PCR aus Blut, Liquor, Punktaten und Urin
Antikörpernachweis ab ca. 6. bis 10. Tag nach
Krankheitsbeginn positiv
Malaria tertiana und quartana
Plasmodium ovale, vivax und
malariae
Tropen und Subtropen
Anopheles spp.
Akut einsetzendes Fieber mit Kopf- und
Rückenschmerzen, Schüttelfrost, gelegentlich Diarrhoe, Fieberzyklen mit fieberfreien
Tagen
12 Tage – 1 Jahr
Erregernachweis: Dicker Tropfen / Blutausstrich,
Antigentest (Schnelltest), QBC-Anreicherung aus
EDTA-Blut, antikörpernachweis für Akuterkrankung
ohne Wert, zum Ausschluss (Blutspender) ggf.
sinnvoll; PCR: nicht für Routinediagnostik
Malaria tropica „KnowlesiMalaria“
Plasmodium falciparum, P
knowlesi
P. falciparum: Tropen, v. a.
Afrika südlich der Sahara,
Südostasien, Südamerika
P. knowlesi: Malaysia und
Umgebung
Anopheles spp.
Akut einsetzendes tägliches Fieber mit
Kopf- und Rückenschmerzen, Schüttelfrost, gelegentlich Diarrhoe, dunkler Harn;
Achtung: rapide Verschlechterung mit
Bewusstseinstrübung möglich
8 – 30 Tage
Erregernachweis: Dicker Tropfen / Blutausstrich,
Antigentest (Schnelltest), QBC-Anreicherung aus
EDTA-Blut, antikörpernachweis für Akuterkrankung
ohne Wert, zum Ausschluss (Blutspender) ggf.
sinnvoll; PCR: nicht für Routinediagnostik
Rickettsiose
(mediterrane Form)
Rickettsia conori, R. africae
Südliches Afrika, Mittelmeer
Zecken
Nekrotisches Exanthem (Eschar noir) im
Bereich der Einstichstelle, Kopfschmerzen,
z.T. hohes Fieber
5 – 18 Tage
Antikörpernachweis
Salmonellose (typhöse
Verlaufsform)
Salmonella typhi / Paratyphi A, B,
C
Weltweit in Ländern mit geringem
Hygienestandard v.a. SO-Asien
(Indien, Pakistan, Nepal), Thailand,
Indonesien; Ägypten, Marokko
Obstipation, Bradykardie, treppenartiger
Fieberanstieg, evtl. Roseolen, Panzytopenie, Bewusstseinstrübung
West-Nil-Fieber
West-Nil-Virus (WNV)
Afrika, Naher u. Mittlerer Osten,
Indien, Südostasien, Nordamerika, Südeuropa
Aedes spp., Culex spp.,
Ochlerotatus spp.
Bei ca. 20% der Infizierten plötzliches
Fieber mit Schüttelfrost, Kopf- u. Rückenschmerzen, evtl. makulopapulöses Ekzem,
selten Meningoenzephalitis; Schweregrad
nimmt im Alter zu
Chagas-Krankheit
Trypanosoma cruzi
Chikungunya
Chikungunya-Virus
(ähnlich: Zika-Virus)
Dengue-Fieber
Dengue-Virus Typ1-4
Hanta-Virus-Erkrankungen
Leptospirose
Leptospira interrogans
Monate bis Jahre
Antikörpernachweis, Mikroskopie im Punktat
Tage bis Wochen
Amöbennachweis auf gezielte Anfrage nur in Speziallabors möglich
14 – 21 Tage
evtl. Monate
2 – 6 Wochen
5 – 15 Tage
Wiederholte Blutkulturen (spezielle Anzuchtbedingungen, evtl. längere Bebrütungsdauer nötig!), Antikörpernachweis
Akute Phase:
Dicker Tropfen, QBC-Anreicherung, PCR (EDTA-Blut),
Latenz und chronische Phase:
Antikörpernachweis
Antikörpernachweis (bei Symptombeginn in der Regel
IgG und IgM positiv)
PCR (EDTA-Blut, Liquor) in der Akutphase, ab
Tag 10 Antikörpernachweis möglich
3 – 60 Tage
In den ersten Tagen ausschließlich über Blutkultur
(Typhus meist 4 – 25
nachweisbar
Tage)
3 – 12 Tage
PCR (EDTA-Blut, Liquor), Antikörpernachweis
Stand 07 2014
Tropen-/Reisemedizin III
Atemwegs-/Hauterkrankungen
Atemwegserkrankungen
Erreger
Coccidioidomykose
Coccidioides immitis
Histoplasmose
Histoplasma capsulatum
Legionella
Legionella pneumophila
Tuberkulose
Mycobacterium tuberculosis
Akute virale respiratorische Erkrankungen
Vorkommen
Klinik
USA (Death Valley, Trockengebiete), Lateinamerika
Fieber, Schüttelfrost und Husten, Pneumonie, häufiger
asymptomatisch
USA, Lateinamerika, Karibik, Afrika,
Vorderasien, Indonesien,
Australien
Weltweit
Infektionsquelle meist lauwarmes
Leitungs- oder Brauchwasser in
stehenden Reservoiren (Einatmen
von Aerosolen z. B. beim Duschen,
über Klimaanlagen oder in Whirlpools)
Mikroskopischer Erregernachweis, Antikörpernachweis
Husten, Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl und
Brustschmerzen, oft inapparent
7-21 Tage
Mikroskopischer Erregernachweis, Antikörpernachweis ab 2. bis 3.
Woche
Kopf-, Gliederschmerzen, Kurzatmigkeit, Reizhusten,
Bronchopneumonie, Fieber, auch Übelkeit und Diarrhoe
möglich
Risikogruppen: Immunsupprimierte, ältere Patienten
2-10 Tage
Antigennachweis aus dem
Urin
PCR aus Sputum, Lavage,
Urin
Wochen bis Monate
Nachweis von säurefesten
Stäbchen, TBC-Kultur,
PCR aus tiefexpektoriertem Sputum, Magennüchternsekret
Weltweit, v. a. Nachfolgestaaten der Anfänglich Nachtschweiß, Müdigkeit, Schwäche, Fieber,
Sowjetunion, Südostasien, Afrika
evtl. Husten, Thoraxschmerzen, Atemnot,
(Subsahara), Lateinamerika
Gewichtsabnahme
variabel (aktuelle epidemiologidsche Influenza-like-Illness, schwere Verlaufsformen mit
Situation beachten!)
Lungenentzündung und ARDS
Infektionsquelle/ Erregerreservoir oft
nicht bekannt , Geflügelmärkte bei
Vogelgrippe
Hauterkrankungen
Erreger
Vorkommen
Vektor/Übertragung
Klinik
Weltweit
Hautinfektionen v. a. in warmen
Ländern (Afrika)
Impetigoähnliche Hautläsionen und Geschwüre,
Bindehautdiphtherie mit blutig-wässriger Sekretion,
häufig Hornhautbeteiligung
Corynebacterium diphtheriae (meist
nicht Exotoxin bildend)
Diagnostik
1-4 Wochen
Coronaviren (SARS, MERS),
Vogelgrippe (H5N1, H9N2, H7N9,
H10/N8 …)
Hautdiphtherie
Inkubationszeit
Reaktivierung latenter
Infektionen unter
Immunsuppression
wenige Tage
Inkubationszeit
2-6 Tage
Sputum, Aspirat, Lavage
(Verdacht auf Anforderung
vermerken - Sonderbehandlung)
Diagnostik
Bakteriologischer
Wundabstrich
Schmierinfektion
Hautleishmaniose
Leishmania spp.
Asien, vorderer Orient, Mittelmeerraum, Ost-Westafrika, Lateinamerika
Schmetterlingsmücken (Europa/Asien Phlebotmus; Amerika
Lutzomyia)
Lepra
Mycobacterium leprae
Indien, Brasilien, Indonesien,
Myanmar, Zentralafrika
Tröpfcheninfektion mit geringer
Kontagiosität, enger Kontakt zu
Erkrankten notwendig
Loiasis
(Kamerunbeule oder
Calabar-Schwellung)
Loa Loa
Lymphatische Filariose
Wucheria bancrofti, Brugia malayi,
Brugia timori
Hautmilzbrand
Bacillus anthracis
Onchocerkose
(Flussblindheit)
Onchocerca volvulus
West- und Zentralafrika (Kongobecken)
Bremsen der Arten Chrysops
dimitiata und Chrysops silacea
L. der alten Welt: ulcerierende und nekrotisierende
Hauterkrankungen (beginnend an der Einstichstelle),
nach Monaten narbige Abheilung: Orientbeule
L. der neuen Welt: verschiedenste Hautläsionen (L.
mexicana komplex: kutane Form); Schleimhautbefall
möglich (L. brasiliensis: mukokutane Form)
Tuberkuloide Lepra: asymmetrische Hautflecken und
knotige Verdickungen peripherer Nerven. Später
sensorische und motorische Ausfälle mit Verstümmelungen und Lähmungen.
Lepromatöse Lepra: schwerste generalisierte Form bei
fehlender T-Zell-Antwort durch ungehemmte Vermehrung der Bakterien. Hellrote bis braune Knoten und
Flecken (Leprome), „Löwengesicht“ (Facies leonina),
fortschreitender Befall von Haut, Schleimhäuten, Nerven
und innerer Organe mit geschwürigem Zerfall.
Übergangsformen zwischen Tuberkuloider und Lepromatöser Form (Borderline-Lepra).
Allergisch verursachte Hautschwellung mit starkem
Juckreiz (Durchmesser bis von 10 cm). Abklingen nach
einigen Tagen und Wiederauftreten an anderer Stelle
durch Wanderung des Wurmes unter der Haut. Gelegentlich wird der Wurm unter der Bindehaut sichtbar,
wenn er über den Augapfel wandert.
Eosinophilie.
Br. timori: Kleine Sundainseln
(Indonesien),
Br. malayi: Süd- und Südostasien
W. bancrofti: Tropische Gebiete
Asiens, Afrikas, des Pazifik, Zentralund Südamerika
Frühzeichen: akute fieberhafte deszendierende Lymphangitis der Extremitäten. Gelegentlich passageres
Lungeninfiltrat mit Fieber und Husten, Orchitis und
Epididymitis. Komplikation: Chylurie mit hochgradigen
Eiweißverlusten.
Chronische Phase: chronisch rezidivierende Lymphangitis mit narbiger Abflussstörung und Elephantiasis der
Stechmücken (Aedes, Anopheles, betroffenen Gebiete.
Culex, Mansonia)
Tropisches pulmonales Eosinophiliesyndrom: chronisch
interstitielle Lungenerkrankung mit rezidivierenden
Fieberschüben, nächtlichen Asthmaanfällen und
ausgeprägter Eosinophilie. Die Lebensdauer der adulten
Würmer beträgt bis zu 10 Jahre.
weltweit
lokale Hautnekrose: hämorrhagisch-schwarz belegtes
Risikogruppen: i.v.-DrogenabhänUlkus mit umliegendem Ödem (Milzbrandkarbunkel),
gige, Fernreisende mit Kontakt zu
hohes Fieber, schweres Krankheitsbild
infizierten Tieren, und Tierprodukten
Tropisches Afrika, Jemen,
Saudi-Arabien, Südamerika
Subkutane Knoten (Onchocerkome), Dermatitiden,
Augenläsionen, Erblindung
Kriebelmücken der Gattung
Simulium
1 Woche bis 3 Monate
Erregernachweis in
Biopsie vom Ulcusrand
(Objektträgerabklatsch von
Reizserum nach Skarifikation)
(Antikörpernachweis)
Wenige Monate bis
Jahrzehnte
> 3 Monate bis Jahre
Mikroskopie
(Nachweis säurefester
Stäbchen) und PCR aus
Biopsiematerial
ab 5. Monat Mikrofilariennachweis im Blutausstrich/ Dicken Tropfen
(Blutentnahme mittags zw.
11 und 13 Uhr)
Antikörpernachweis
Br. timori ca. 1-1½ Jahre
Br. malayi ca. 1 Monat
W. bancrofti ca. 15 Monate
Nachweis der Mikrofilarien
im EDTA-Blut (QBCMethode) oder im
Blutausstrich/ Dicken
Tropfen
(Blutentnahme zwischen
21 und 2 Uhr, da
Mikrofilarien praktisch nur
nachts im Blut nachweisbar sind)
Antikörpernachweis
1-7 Tage
Monate bis Jahre
Abstrich (Verdacht auf
Anforderung vermerken Sonderbehandlung)
Nachweis der Mikrofilarien
ab 1. Jahr später auch der
Würmer aus Hautbiopsien,
Augenuntersuchung
Antikörpernachweis
Stand 07 2014
Immunphänotypisierung 1
Immundefekte
Erkrankungen des Immunsystems, die durch eine vorübergehende oder irreversible Schädigung der Abwehrfunktion gekennzeichnet sind, werden als Immundefekt bzw. Immundefizienz
bezeichnet. Entsprechend der im Vordergrund stehenden Störung wird zwischen Defekten der angeborenen (unspezifischen)
und der adaptiven (spezifischen) Immunität bzw. zwischen zellulären und humoralen Immundefekten (Mangel an Antikörpern,
Komplement und anderen abwehraktiven Proteinen) unterschieden. Ursächlich differenziert man zwischen primären (genetisch
bedingten) und sekundären (erworbenen) Immundefekten.
Die primären Immundefekte (PID) sind angeborene Störungen
des Immunsystems. Die Prävalenz klinisch relevanter Immundefekte liegt zwischen 1:1200 und 1:2000. Schwere PID manifestieren sich meist im frühen Kindesalter. Leichtere Defekte können
aber auch erst im Jugendlichen- oder Erwachsenenalter oder im
Zusammenhang mit einer spezifischen Infektion manifest werden. Insgesamt sind mehr als 200 genetisch bedingte PID bekannt. Der häufigste angeborene Immundefekt ist das Antikörpermangelsyndrom (50-60%) und ist oft mit einer erniedrigten
Zahl von B-Lymphozyten verbunden. Gemischte B- und T-Zelldefekte liegen in 25-35% der Fälle vor. Isolierte T-Zell-, Phagozytose- und Komplementdefekte sind noch seltener.
Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die im Routinelabor sinnvolle
Diagnostik von Immundefekten. Die weiterführende Diagnostik
bei V.a. einen primären Immundefekt im Kindesalter sollte immer
in einem darauf spezialisierten Immundefektzentrum erfolgen.
Warnzeichen primärer Immundefekte
1. Pathologische Infektanfälligkeit "ELVIS" (opportunistische Erreger, untypische Lokalisation, protrahierter bzw. therapieresistenter Verlauf, besondere Intensität/ Schweregrad und Summe der Infektionen)
2. Immundysregulation "GARFIELD": (Granulome,
Autoimmunität, rezidivierendes Fieber, Ekzeme,
Lymphoproliferation, chronische Darmentzündung)
3. Gedeihstörung (Säuglinge und Kleinkinder), Gewichtsverlust - meist mit Diarrhoe (Jugendliche/Erwachsene)
4. Auffällige Familienanamnese (z.B. Konsanguinität,
Immundefekt, pathologische Infektanfälligkeit)
5. Labor: Lymphopenie, Neutropenie, Hypogammaglobulinämie
Die sekundären Immundefekte manifestieren sich überwiegend im Erwachsenenalter und können sich auf der
Basis verschiedenster Ursachen entwickeln. Dazu zählen
u.a. Infektionen, Autoimmunerkrankungen, maligne Tumore, metabolische Syndrome (z.B. Diabetes), Mangelerkrankungen sowie iatrogen induzierte Störungen (z.B.
immunsuppressive, zytostatische und Strahlentherapie).
Klassisches Beispiel für einen sekundären Immundefekt ist
die HIV-Infektion, bei der die CD4-T-Helferzellen infiziert
und ausgeschaltet werden.
Tabelle 1:
Labordiagnostik bei V.a. Immundefekt
Basisdiagnostik (Parameter / Material)
weiterführende Diagnostik (Parameter / Material)
Großes Blutbild (ggf. Blutausstrich)
EDTA-Blut
IgG-Subklassen
Serum
Immunglobuline (IgG, IgA, IgM, IgE)
Serum
sekretorisches IgA
Speichel
Zellulärer Immunstatus
EDTA-Blut
Komplement CH50
Serum gefroren
Entzündungsparameter (CRP, BSG)
Serum
Komplement C3, C4
Serum
Immunfixation
Serum
Impfantikörper
Serum
TD, MMR, Pneumokokken
Eiweißelektrophorese
Serum
HIV-Antikörper
Serum
Ggf. HbA1c
EDTA-Blut
Ggf. Autoantikörper( ANA, AMA,
Serum
RF, CCP-AK)
Geeignetes
Ggf. Neopterin
Serum lichtgeschützt
Material
Ggf. Erregerdiagnostik
Ggf. Spurenelemente (Mg, Se, Zn)
Serum
(z.B. AbGgf. IL2-Rezeptor, löslich
Serum gefroren
strich)
Lymphozytentypisierung / Immunstatus
Obwohl die Lymphozyten des peripheren Blutes lichtmikroskopisch nicht zu unterscheiden sind, stellen sie eine sehr heterogene Zellgruppe mit verschiedenen Aufgaben der Immunabwehr dar. Man unterscheidet 3 große Differenzierungslinien (T-, Bund NK-Zellen), die sich wiederum aus funktionell unterschiedlichen Subpopulationen zusammensetzen. B-Lymphozyten sinddie Vorstufen der Antikörper-produzierenden Plasmazellen. T-Lymphozyten erfüllen als T-Helfer-Zellen eine Steuerungsfunktion in der spezifischen Immunantwort und zerstören als zytotoxische T-Zellen durch Mikroorganismen infizierte Zellen. NKZellen wiederum spielen eine Rolle bei der unspezifischen Abwehr von Virusinfektionen und der Zerstörung von Tumorzellen.
Ferner unterscheiden sich Lymphozyten derselben Subpopulation im Differenzierungsgrad und Aktivierungszustand. Die zur
Erfüllung der jeweiligen Funktion notwendige unterschiedliche Ausstattung der Lymphozyten (CD-Antigene der Zelloberfläche,
intrazelluläre Marker) kann mit Hilfe Fluoreszenz-markierter monoklonaler Antikörper durchflusszytometrisch auf Einzelzellniveau nachgewiesen werden. Die Lymphozytentypisierung gibt keine Auskunft über die Funktionsfähigkeit der Zellpopulationen, da normale Zellzahlen einen funktionellen Immundefekt nicht ausschließen können.
Anforderung
Markerpanel
Untersuchte Zellpopulationen
Kleiner zellulärer
Immunstatus
CD3, CD4, CD8
CD4- und CD8-T-Lymphozyten z.B. bei HIV-Infektion, Tumoren
Immunstatus
CD3, CD4, CD8, CD19, CD16,
CD56
Abs./rel. Anteile der T-Helfer- (CD3+/CD4+), zytotoxischen T(CD3+/CD8+), NK-Zellen (CD16+/CD56+) und der BLymphozyten (CD19+)
Großer zellulärer
Immunstatus*
CD3, CD4, CD8, CD19, CD16,
CD56, CD38, HLA-DR
Abs. / rel. Anteile der T-Helfer- (CD3+/CD4+), zytotoxischen T(CD3+/CD8+), aktivierten T- (CD38+, HLA-DR+) und NK-Zellen
(CD16+/CD56+) sowie der B-Lymphozyten (CD19+)
*weitere Oberflächenmarker / Subpopulationen auf Anforderung möglich.
Stand 03 2013
Immunphänotypisierung 2
Hämatoonkologie
Die durchflusszytometrische Immunphänotypisierung
hat sich schon vor Jahren als eine zuverlässige Technik in
der hämatologischen Diagnostik etabliert.
Die lasergestützte Messung einer großen Zahl einzelner
Blutzellen mit Bestimmung der Parameter Zellgröße, Granularität, Art und Dichte von Oberflächenmolekülen (CDMoleküle) ermöglicht die Zuordnung der Zellen des peripheren Blutes zu den verschiedenen morphologischen und
funktionellen Entwicklungs- und Differenzierungslinien sowie
die Erkennung maligner Veränderungen. Das Prinzip der
Analyse ist in den folgenden Abbildungen illustriert.
Klassifizierung der Zellen nach Größe, Granularität und
Oberflächenmarkerexpression
Stufendiagnostik in der Hämatoonkologie
An erster Stelle der hämatologischen Stufendiagnostik
steht weiterhin die zytomorphologische Beurteilung. Das
mikroskopische Blutbild gibt die ersten Hinweise auf eine
hämatologische Grunderkrankung.
Zur weiteren Differenzierung, wie z. B. bei Nachweis von
Blasten oder atypischen Lymphozyten, wird die Immunphänotypisierung angeschlossen. Die Auswahl des Antikörperpanels erfolgt unter Berücksichtigung des mikroskopischen Bildes. Die simultane Erfassung mehrerer Oberflächen- und intrazytoplasmatischer Antigene erhöht die Sensitivität und Spezifität der Analyse. Die Immunphänotypisierung ermöglicht somit einerseits die Festlegung der
Linienspezifität (lymphatisch oder myeloisch), andererseits
die Subtypisierung von malignen Zellen (CLL-Zellen, Haarzellen, Mantelzellen) sowie den Klonalitätsnachweis.
So werden bei mikroskopischem Nachweis von vermutlich
neoplastischen atypischen Lymphozyten die Marker des
B-NHL-Panels angesetzt und die Kombination von verschiedenen Antigenexpressionsmustern bewertet. So weist
z. B. die B-CLL einen typischen Immunphänotyp auf, der
von einem von Matutes et al. entwickelten Score erfasst
wird.
Charakteristika der B-CLL
• CD5+
• CD23+
• FMC7• sIgM (+)
• sCD22 (+) oder CD79b (+)
Die Expression von CD38 und die zytoplasmatische Expression von ZAP 70 können zusätzlich als Prognoseparameter verwendet werden.
Ein weiteres Anwendungsgebiet der Immunphänotypisierung ist die PNH-Diagnostik. Die Analyse der GPIverankerten Proteine ist heute die empfindlichste und aussagekräftigste Methode und damit Goldstandard in der
PNH-Diagnostik.
Des Weiteren ist die Abklärung einer Sphärozytose mit
dem EMA-Test (Eosin-Maleimid) möglich.
Ein ZNS-Befall durch verschiedene Leukämien oder Lymphome kann auch mittels Immunphänotypisierung der
Zellen im Liquor diagnostiziert werden.
Außerdem können quantitative Verschiebungen der Zellpopulationen in der broncho-alveolären Lavage als Hinweis
auf chronische Lungenerkrankungen (Sarkoidose) identifiziert werden.
Für die Lymphozytentypisierung werden 2 ml frisches
EDTA-Blut benötigt. Nach der Abnahme bitte die Monovette durch leichtes Schwenken gründlich mischen. Lagerung
bei Raumtemperatur.
Anforderung
B-NHL
T-NHL
Akute Leukämie
PNH
Sphärozytose
Antikörperpanel
CD3, CD5, CD10, CD11c, CD19, CD20,
CD22, CD23, CD25, CD38, CD43,
CD79b, CD103, IgM, FMC7, kappa/
lambda Leichtketten, ZAP-70
CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8,
CD19, CD20, CD56, CD57, TCR αß,
TCR γδ
variabel
Erythrozyten: CD58, CD59
Monozyten: CD14, CD48, CD55, FLAER
Granulozyten: CD16, CD24, CD55,
FLAER
EMA (Eosin-Maleimid)
Indikation
Diagnose und Klassifikation von B-Non-HodgkinLymphomen
Diagnose und Klassifikation von T-Non-HodgkinLymphomen
Diagnose und Klassifikation akuter Leukämien
Diagnose einer
Paroxysmalen Nächtlichen Hämoglobinurie
(Fehlen der GPI-verankerten Oberflächenmoleküle)
Abklärung einer Sphärozytose (Kugelzellanämie)
Weitere Oberflächenmarker / Subpopulationen auf Anforderung möglich.
Stand 07 2014
Allergie 1
IgE vermittelte Reaktionen
Auswahl der Allergene
Indikation
Die häufigsten Allergien werden mit ca. 50 Allergenen erfaßt. Für Ekzem
darüber hinausgehende Fälle – typische Anamnese, schwere
Reaktion – kann die Übersicht aller verfügbaren Allergene und Atemwege
Allergenkomponenten herangezogen werden. Zum Nachweis Asthma/Rhinitis
IgE-vermittelter Allergien bieten wir über 1800 Allergentests.
Frühblüher
Kreuzallergie-Syndrome
Sensibilisierungen gegen unterschiedlichste Allergen lassen sich
oft auf sogenannte Kreuzallergie-Syndrome zurückführen (siehe Spätblüher
nebenstehende Tabelle).
ganzjährig
Mögliches Vorgehen
1. Erfassung der häufigsten Sensibilisierungen
Allergenprofile nach Symptom, Allergenquelle, Kreuzreaktivität,
Saison. (Siehe bitte Anforderungsscheine Allergie 1, 2, 3, ...)
2. Gezielte Diagnostik auf einzelne Allergene
Typische Anamnese, schwerwiegende Reaktion, vermutete
Kreuzallergie
3. Allergenkomponenten-Test
Bei positivem Voll-Allergenextrakt-Test (z. B. Erdnuss, Haselnuss,
Soja, Milch, Garnele, Kabeljau, Birkenpollen, Hausstaubmilbe,
Lieschgras) ist es sinnvoll zur Einschätzung z. B. des Risikos für
schwere Reaktionen oder persistierende Allergie bzw. vor
Immuntherapie, die einzelnen Allergenkomponenten zu bestimmen.
Allergen-Komponenten sind die immunogenen Bestandteile der
Voll-Allergenextrakte. Allergen-Komponenten werden in
Proteinfamilien mit ähnlichen Eigenschaften eingeteilt. Mit ihnen
kann z. B. die Schwere der klinischen Erscheinungen eingeschätzt
oder die zugrundeliegende Allergisierung bzw. Kreuzallergien
erkannt werden. (Siehe Allergie 2).
Anforderungsbogen
Haustier Fell
Gastrointestinal
Kinder
Erwachsene
Parameter spez. IgE
Hühner-, Milcheiweiß, Erd-, Haselnuss,
Weizenmehl, Soja, Kabeljau, Milbe d1
Milbe d1, Katze e1, Hund e5, mx1,
Lieschgras, Birke, Ambrosie, Beifuß
Hundszahn-, Lieschgras, Birke, Ulme,
Pappel, Esche, Löwenzahn, Spitzwegerich
Lolch, Schilfgras, Roggen, Ahorn, Eiche,
Ambrosie w1, Beifuß, Gänsefuß w10
Milbe d1, Milbe d2, Katze e1, Hund e5, Schabe i6,
Penicillium m1, Cladosp. m2, Alternaria m6
Katze e1, Pferd e3, Hund e5, Maus e71,
Meerschwein e6, Kaninchen e82, Hamster e84
Hühner-, Milcheiweiß, Erd-, Haselnuss,
Weizenmehl, Soja, Karotte, Sellerie
Kabeljau, Weizenmehl, Erd-, Haselnuss,
Soja, Garnele f24, Kiwi, Sellerie f85
Kreuzallergie-Syndrome
Proteinfamilie
Latex-Frucht
Latex, Banane, Avocado, Kiwi, Papaya, Mango, diverse
Feige, Esskastanie, Melone, Tomate
diverse
Sellerie-Beifuß-Gewürz Sellerie, Beifuß, Art v1, Anis, Pfeffer, Petersilie,
Senf, Muskat, Melone , Sonnenblumenkerne
Birke-Obst
Birke, Apfel, Kirsche, Pfirsich, Karotte, Kiwi
PR10
Pflaume, Sellerie, Soja, Feige
Birke-Hülsenfrüchte Birke, Bet v1, Erdnuss, Ara h8, Soja, Gly m4 PR10
Ficus-Frucht
Ficus RK81, Feige, Kiwi, Banane, Papaya,
diverse
Ananas, Avocado
Gräser-Getreide
Erdnuss, Soja, Erbse, Lupinenmehl, Pistazie
Milbe-Meeresfrüchte Garnele, Muschel, Der p10, Pen a1, Pen m2 Tropomyosin
Parvalbumin
Fische
Dorsch, Gad c1, Cyp c1, Karpfen
Fleisch, Gelatine
Fleisch, Gelatine, α-Gal
Die Allergie-Anforderungsbögen enthalten
- die häufigsten Allergene pro Altersgruppe als Einzelteste in Gruppen
- umfassende Auswahl relevanter Allergene zur schnellen Orientierung Allergenkomponenten bei Kreuzreaktionen
CCD
o214, MUXf3
- Allergenkomponenten-Teste
Die Übersicht aller verfügbaren Allergie IgE-Teste bitte anfordern.
Altersgruppe
Säuglinge
häufig sensibilisiert gegen
Nahrungsmittel (Milch, Eier, Soja, Weizen, Erdnuss).
Rückbildung in 40-50 %, selten bei Erdnuss, Fisch.
Kinder <3 Jahre Nahrungsmittel (Milch, Eier, Soja, Weizen, Erdnuss).
Inhalationsallergene
im Verlauf Tolerierung von Nahrungsmitteln
mit Überwiegen der Inhalationsallergie.
Erwachsene siehe Tabelle unten
Sensibilisierung (in %) nach Altersgruppen gegen 50 häufige Allergene
Alter (J.)
SX1
Nahrung
Gräserpollen
Baumpollen
Hausst.milben
Kräuterpollen
Tierepithelien
Schimmelpilze
Latex
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
45
43
36
29
23
19
29
30
28
22
20
20
31
28
21
13
10
9
23
23
23
16
13
10
25
21
17
12
10
7
18
14
13
7
5
7
15
13
12
7
5
4
7
4
5
4
4
3
5
7
5
3
2
3
(Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) )
Versteckte Nahrungsmittel-Allergene (Anlage 3 LMKV)*1
Gluten, Ei, Erdnuss, Sojabohne, Milch, Sellerie, Senf, Sesam, Lupinen,
Krebstiere, Weichtiere
Mandel, Hasel-, Wal-, Cashew-, Pekan-, Paranuß, Pistazie, Macadamia
(Schwefeldioxid, Sulfit sind Unverträglichkeiten)
*1 Bundesgesundheitsblatt März 2013, Bd. 55, Heft3, 385 ff; LMKV Lebensmittelkennzeichnungsverordnung
Profiline
Polcalcine
Bet v2, Phl p12, Hev b8
Phl p7, Bet v4
ISAC Biochip IgE 112 Allergenkomponenten
Allergenspezifisches IgE
1. Testsystem ImmunoCAP FEIA
CAP (Capacity), FEIA (Fluoreszenz Enzym Immunoassay) ist
eine Weiterentwicklung des RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test).
Kalibrierung am WHO IgE-Standard, Angabe der Ergebnisse in KU/l
und semiquantitativ in CAP-Klassen (1-6). Einsatz von hochreinen
Nativ-Allergenen und Allergenkomponenten. Gilt seit Jahren
international als Goldstandard der serologischen Allergietestung.
Allergenkomponenten spez. IgE sind Kassenleistung.
2. ISAC Biochip IgE (ISAC = Immuno-Solidphase-Allergo-Biochip)
112 Allergenkomponenten werden simultan in 3-fach Bestimmung
getestet, mit detaillierter Ergebnisangabe und individueller Befundung.
Indikation:
multiple Sensibilisierung,
Erfassung von Primärsensibilisierung, Kreuzallergien,
Risikoabschätzung für schwere Reaktionen etc.
Derzeit keine Kassenleistung.
3. CCD-Ak (CCD = Kohlehydratseitenketten)
Unspezifisch positive Ergebnisse bei Antikörpern gegen CCD. Oft
CAP-Klasse 2-3 positiv bei vielen verschiedenen Allergene und
Mischungen bei einem Patienten.
CCD-Ak sind kein Hinweis auf klinisch bedeutsame Sensibilisierung.
allergenspez. IgE (siehe Anforderungsscheine Allergie)1 ml Serum
ISAC IgE Biochip
0,5 ml Serum
allergenspez. IgG4 Bienengift, Wespengift,
D. pteron., D. farinae, Lieschgras
1 ml Serum
Stand 11 2014
Allergie 2
Allergen-Komponenten
Allergene
Labordiagnostik
Bewertung
Allergene sind Antigene, gegen die sich die Immunantwort richtet. Vollallergen Allergenkomponente
In Laborverfahren werden in der Regel wässrige oder alkoholische
Eignung für SIT*1
Vollallergenextrakte verwendet. Bei Vollallergenextrakten ist unbekannt, gegen welche Komponente die spez. IgE gerichtet sind, z. Lieschgraspollen
B. gegen ein „gefährliches“ Lipidtransferprotein (LTP) bzw. SpeiPhl p1 p5 p7 p12
cherprotein oder eine harmlosere Kohlehydratseitenkette (CCD).
+
+
- sehr gut
Allergen-Komponenten sind die immunogenen Bestandteile der
+
+
+
+ gut
Voll-Allergenextrakte. Allergen-Komponenten werden in Protein+
gering
Polcalcin
familien eingeteilt, die ähnliche Eigenschaften haben. Mit ihnen
+ gering
Profilin
kann z. B. die Schwere der assoziierten klinischen Erscheinungen
eingeschätzt werden oder die zugrundeliegende Allergisierung bzw.
Kreuzallergien erkannt werden. Das Allergenkomponenten- Birkenpollen
Bet v1 v2 v4
Testpanel wird laufend weiterentwickelt.
+
sehr gut
PR10
Siehe den aktuellen RAST-Anforderungsbogen, bitte ggf. im Labor
nachfragen. Wir informieren Sie über Neuentwicklungen.
+
+
+
gut
+
gering
Profilin
Proteinfamilie
assoziierte Klinik
+
gering
Procalcin
orales Allergie S. schwere Reaktion
Risiko schwerer Reaktion
Speicherproteine
+
+
Erdnuss Ara h1,2,3 h9 h8
Lipid-Transfer-Proteine
+
+
+
erhöht
SP*4
Parvalbumine
+
+
+
erhöht
LTP*4
Tropomyosine
+
+
2
+
eher OAS*
PR10
PR10-Proteine
+
weniger häufig
Profiline
CCD
selten
selten
Vorteile der Allergen-Komponenten
definiertes Allergen
Risiko-Abschätzung für schwere Reaktionen
Erkennung von
zugrundeliegender Allergisierung
„Kreuz-Allergien“
weniger bedeutsamen Sensibilisierungen
Eignung für spez. Immuntherapie (SIT)
-
Soja
Beispiel
LTP, Speicherprotein
Lieschgras, Birke
PR-10 (Birke)
CCD-Ak, Profiline
Lieschgras, Milbe ...
Birkenpollen-Allergie
Bet v1
Marker für Primärsensibilisierung gegen Birkenpollen
Bis zu 80% der Birkenpollen-Allergiker hat über PR10-Kreuz-Allergie gegen:
Bäume Erle, Buche, Kastanie, Hasel, Hainbuche, Eiche.
Obst
Apfel, Birne, Pfirsich, Kirsche, Kiwi, Aprikose, Stachelbeere,
Nüsse
Haselnuss, Walnuss, Mandel, Erdnuss, Soja, Erbse
Gemüse Karotte, Sellerie, Petersilie, Spargel, Tomate
Allergenkomponenten und erhöhtes Risiko schwerer Reaktion
Phadia- Komponente Allergenquelle
Code
Speicherproteine (SP)
f354
Ber e1
Paranuss
f422
Ara h1
Erdnuss
f423
Ara h2
Erdnuss
f424
Ara h3
Erdnuss
f431
Gly m5
Soja
f432
Gly m6
Soja
Lipid Transfer Proteine (LTP)
w233
nArt v3
Beifuß
w211
rPar j2
Glaskraut
f420
rPru p3
Pfirsich
f425
rCor a8
Haselnuss
f427
rAra h9
Erdnuss
f433
Tri a14
Weizen
Parvalbumine
f355
Cyp c1
Karpfen
f426
Gad c1
Kabeljau
Tropomyosin
f351
Pen m1
Shrimps
weitere wichtige Allergene
f233
Gal d1
Ei
f416
Tri a19
Weizen
Asthma-Risiko
m229
Alt a1
Alternaria
Gly
Name lateinisch
Abk.
Bertholletia excelsa
Arachis hypogaea
Ber e
Ara h
Glycine max
Gly m
Artemisia vulgaris
Parietaria judiaica
Prunus persica
Corylus avellana
Arachis hypogaea
Triticum aestivum
Art v
Par j
Pru p
Cor a
Ara h
Tri a
Cyprinus carpio
Gadus morhua
Cyp c
Gad c
Penaeus aztecus
Pen m
Galina domestica
Triticum aestivum
Gal d
Tri a
Alternaria alternata
Alt a
Apfel
Mal
Haselnuss Cor
Pfirsich
Pru
m4
+
m
5
+
-
m
6
+
-
d1
d3
+
-
+
-
Phl
p12
a1
+
p1
+
a8
+
p3
+
Tri a14 a19
+
+
Kuhmilch Bos d4 d5
erhöht
eher OAS*2
+
a9
a14
+
+
p4
+
Weizen
Hühnereiweiß
Gal
Fleisch
Fisch
d6
erhöht
gering
gering
LTP*4
PR10
Profilin
OAS*2
erhöht
erhöht
PR10
LTP*4
SP*4
OAS*2
erhöht
selten
PR10
LTP*4
Profilin
WDEIA*3
erhöht
LTP*4
d8
+ hitzestabil, Allergie-Persistenz
hitzelabil
+
+
+
d1
+
d2
d3
d4
+
+
+
α-Gal
Gad c1
Cyp c1
SP*4
PR10
hitzestabil, Allergie-Persistenz
hochallergen
hitzelabil
generelle Fleischallergie
generelle Fischallergie
generelle Fischallergie
Bei Anforderung der Allergenkomponenten immer vollständige
lateinische Abkürzung der Allergenkomponente angeben z. B.
Phl p1, Phl p5, oder Ara h8, Ara h9 (s. nebenstehende Tabelle)
Legende: *1 SIT
spezifische Immuntherapie, Desensibilisierung
*2 OAS orales Allergie-Syndrom
*3 WDEIAWeizen-abh. anstrengungs-induzierte Anaphylaxie
*4 SP (Speicherproteine) und LTP sind hitzeresistent.
Anforderung
Allergenkomponente explizit angeben
(siehe Anforderungsbogen)
ISAC Biochip
Bitte Unterlagen im Labor anfordern.
Material
Serum
0,5 ml Serum
Stand 11 2014
Allergie 3
Unverträglichkeiten (Nicht-IgE)
Nicht IgE-vermittelte Reaktionen
Labordiagnostik
Indikation
ASS-Unverträglichkeit
ASS-Intoxikation, -Dosis
ASS-Resistenz
Als Allergie werden neben IgE-vermittelten Typ 1 Reaktionen
auch Nicht-IgE vermittelte „Unverträglichkeiten" bezeichnet,
denen u. a. Enzymmangel, Intoleranzen, Mastozytose, C1-INHMangel, Leaky Gut Syndrom oder willkürliche Definitionen
(Wasser-Allergie) zugrundeliegen können.
Enzymmangel (Lactose-, Fruktose-, Sorbitintoleranz) ist gut über
Atemgasanalyse erfassbar. Spezifisches IgE hier nicht sinnvoll.
Nahrungsmittel und Nahrungsmittelzusatzstoffe, ebenso wie
Medikamente, soweit nicht IgE-vermittelt, sind im CAST
(Zellulärer Antigen-Stimulationstest) untersuchbar.
Indikation
Parameter
Material
Gastrointestinaltrakt
Zöliakie
Gliadin-, Endomysium-Ak
Serum
TTG-Ak, ggf. IgA gesamt
Morbus Crohn
Pankreas exokrin-Ak, ASCA Serum
Colitis ulcerosa
x-ANCA, Becherzell-Ak
Serum
Gastritis atrophisch
PCA, Intrinsic-Faktor-Ak
Serum
Pankreas-Insuff. exokrin Elastase
Stuhl
Kuhmilch-Intoleranz Kuhmilch-Ak
Serum
Mastozytose
Tryptase
Serum
Enzym-Mangel
Lactasemangel
Lactose-H2-Atemgastest
Testset 901
Klinik nach Organsystemen – Differentialdiagnose
Fruktose-Intoleranz Fructose-H2-Atemgastest Testset 900
(siehe auch nebenstehende Tabelle)
Sorbit-Intoleranz
Fructose-Sorbit-Atemgastest Testset 917
Gastrointestinaltrakt
erfaßt wird
Additiva-Intoleranz
siehe CAST Anfo-Bogen *2
3 ml EDTA
Zoeliakie
Gluten-Unverträglichkeit
Sulfit-Intoleranz
Sulfit CAST (K-Metabisulfit) 3 ml EDTA
Lactase-Mangel
verminderter Abbau von Laktose
Glutamat CAST*2
3 ml EDTA
Fruktose-Intoleranz
verminderte Resorption von Fruktose Glutamat
Lebensmittel-Farbst. siehe CAST Anfo-Bogen *2
3 ml EDTA
Additiva-Intoleranz
Farbstoff-, Benzoat-, Nitrit-, Sulfit-,
3 ml EDTA
Salicylat-, Glutamat-Unverträglichkeit Konservierungsstoffe siehe CAST Anfo-Bogen *2
Serum
Sulfit-Intoleranz
in Wein, Chips, Trockenfrüchten uvm. Histamin-Intoleranz*1 Diaminooxidase
Histamin
EDTA-Plasma gefr
Kuhmilch-Intoleranz
Kuhmilch-Unverträglichkeit
Leaky Gut Syndrom Zonulin
Stuhl
Histaminunverträglichkeit
verminderter Abbau von Histamin?
Mastozytose
vermehrte Gefäßmediatoren
Atemwege
Atemwege
exogen-allerg. Alveolitis
Typ III Reaktion über spez. IgG
exogen-all. Alveolitis
siehe Anfo-Bogen EAA
Angioödeme
Farmerlunge
Serum
Vogelhalterlunge
Serum
Labordiagnostik zur Acetylsalicylsäure (ASS)
Asthma entz. Aktivität ECP
Serum
Nicht
steroidale
antiinflammatorische
Salicylate und andere NSAID (
Salicylat-Unverträglichkeit ASS CAST*2
3 ml EDTA
Medikamente) inhibieren die Zyklooxygenase (COX) mit infolge
NSAID
Ibuprofen CAST*2
3 ml EDTA
verminderter Synthese der Prostaglandine.
Indometacin CAST*2
3 ml EDTA
Bei intoleranten Personen kommt es zur Aktivierung von Basophilen,
Acetaminophen CAST*2
3 ml EDTA
Eosinophilen, Makrophagen, Mastzellen, Thrombozyten und
Lymphozyten mit Symptomen an Haut, Schleimhaut und Darm.
Angioödem
C1-INH Aktivität,
Citratpl. gefr.
ASS-Unverträglichkeit
C1-INH Konzentration, C4
Symptome: Rhinitis, Asthma, Polypen in der Nase, Urtikaria, bei Kollagenose
ANA, ANCA
Serum
Darmentzündung mit Diarrhoe.
bei ACE-Hemmer
Ursache: Reaktion auf COX-hemmende Substanzen in
Schmerzmitteln, Kosmetika, Pflanzen.
Medikamente
siehe RAST-, CAST-Anforderungsbogen
Derzeitige Empfehlung zur Diagnostik ist der AspirinBitte telefonische Rücksprache mit Labor.
Provokationstest. Die Diagnose einer ASS-Unverträglichkeit sollte
nicht nur auf 1 Labortest gegründet werden, da es keinen wirklich
unumstrittenen Laborparameter gibt. Bei Kontraindikation eines Implantat-Unverträglichkeit*2
Titan-, Silber-, Kupfer-Melisa*2 CPDA
ASS-Provokationstestes kann der CAST ASS durchgeführt werden.
Chrom-, Nickel-, Gold-Melisa*2 CPDA
Die ASS-Unverträglichkeit bitte nicht mit ASS-Intoxikation
(Bitte vor Anforderung mit Labor Kontakt aufnehmen!)
oder ASS-Resistenz vermengen.
Anforderung
Material
ASS CAST*2
3 ml EDTA
Salicylat im Serum
1 ml Serum
ThrombozytenXIPLA-Blut**
funktionstest auf ASS
**(Bitte unbedingt mit Labor Kontakt aufnehmen 0821-4201-900)
Medikamente
CAST (Zellulärer Antigen Stimulationstest)*2
Basophile Granulozyten des Patienten werden mit dem Allergen
inkubiert und die zelluläre Reaktion über die Expressionszunahme
von CD63 gemessen. CD63 ist ein Aktivierungsmarker.
Derzeit sind ca. 20 Lebensmittelzusatzstoffe (Sulfit, Glutamat, Nitrit,
Farben) und ca. 40 Medikamente testbar.
Jedes Medikament kann jeden Reaktionstyp auslösen, der
Melisa*2
Pathomechanismus ist oft unbekannt, die relevanten Epitope
Modifizierter Lymphozytentransformationstest, Erfassung von
nicht bekannt. Siehe CAST und RAST-Anforderungsbögen.
Metallsensibilisierung. Siehe Unterlage "Melisa-Test".
Bitte telefonische Rücksprache mit Labor.
Testzeitpunkt: 6 Wochen bis 6 Monate nach Ereignis.
Legende
Implantate (Zahn, Gelenk)
*1 Parameter vor und nach Auslassversuch histaminhaltiger Nahrungsmittel.
Es kann vor Implantation per Lymphozyten-Transformationstest *2 Keine Kassenleistung.
auf Bestandteile des Implantates getestet werden. Dazu z. B. beim
Hersteller Bestandteile der verwendeten Legierung erfragen. Auf
metallische Bestandteile kann getestet werden. Für Zemente
und Kleber kann ggf. das fragliche Material mitgeschickt werden.
Bitte vorher mit Labor Kontakt aufnehmen.
Stand 11 2014

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