Landfermann

Landfermann-Gymnasium
Städt. Gymnasium für Jungen und Mädchen
Mainstraße 10
47051 Duisburg
Tel: 0203 – 36 35 40
Fax: 0203 – 36 35 425
E-mail: landfermann.gymnasium@stadt-duisburg.de
Bewerbung für die Teilnahme am Polen-Austausch 2016
Aufnahme der Gastschüler und
gemeinsames Kulturprogramm in Duisburg (4.4.-9.4. 2016)
Besuch des Agnieszka-Osiecka-Lyceums, Polen (ca. 6.6.-11.6. 2016)
Voraussichtliche Kosten: ca. 250 Euro
Name des Schülers/der Schülerin: ________________________________ Klasse/Jahrgangsstufe: ___
Geburtsdatum: ____________
E-Mail: _________________________________________
Tel. (Festnetz): _________________ Tel.: (mobil): _____________________________________
Liebe Schülerin, lieber Schüler:
Bitte fülle den vorliegenden Bogen umgehend vollständig aus und reiche ihn bis spätestens Mittwoch, den
25.11.2015 ein (Postfach Fr. Anacker, Lehrerzimmer).
Bewerbungen können nur dann berücksichtigt werden, wenn gleichzeitig ein Bewertungsbogen durch den
Klassenlehrer erstellt und uns ausgehändigt worden ist.
Meine Angaben:
1. Note in Englisch:_________________________________________________
2. Notendurchschnitt insgesamt: ______________________________________________________________
3. Weitere Sprachen: __________________________________________ ______________________________
4. Teilnahme an AGs: _______________________________________________________________________
5. Teilnahme an anderen Austauschprogrammen (ja-welche?/nein): ________________________________
6. Bereitschaft, notfalls einen Gast des anderen Geschlechts aufzunehmen (ja/nein): __________________
7. Tiere im Haushalt (ja-welche?, nein): _______________________________________________________
8. Krankheiten oder Allergien: (ja-welche?, nein): ______________________________________________
9. Spezielle Essgewohnheiten (ja-welche?, nein): _______________________________________________
10. Hobbies: _______________________________________________________________________________
11. besondere Interessen:_____________________________________________________________________
12. Bitte stelle auf der Rückseite kurz dar, warum du gerne mit nach Breslau fahren möchtest.