Therapie der rheumatoiden Arthritis

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Therapie der rheumatoiden
Arthritis
Gebiet: Rheumatologie
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Revision:
Verfasser:
Geprüft:
Genehmigt:
1.0 (5 Seiten)
01.05.2009
01.05.2011
GPO
MF/BEH
JS
Ausrichtung: therapeutisch
Allgemeines:
Die rheumatoide Arthritis (RA, chronische Polyarthritis) ist die häufigste entzündliche
rheumatische Erkrankung und hat eine Prävalenz von 0,5 bis 1,0 Prozent. Frauen sind
dreimal so oft betroffen wie Männer. Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter
auftreten, mit einem Erkrankungsgipfel im 4.-5.Lebensjahrzehnt. Die geschätzten, durch
die RA verursachten volkswirtschaftlichen Kosten pro Jahr betragen in Deutschland
circa elf Milliarden Euro. Bereits nach 5 Jahren sind 42% der RA Patienten
erwerbsunfähig.
Grundsätzliches zur Therapie:
Ziel der Behandlung:
• Remission, definiert als (a) keine klinische Aktivität der RA (DAS28<2,6) sowie
(b) keine Entzündungszeichen im Labor
• Verhinderung der Progression der Gelenkzerstörung
• Erhalt der Arbeits- und Selbstversorgungsfähigkeit
Nota bene: Ein früher (!! )Beginn der Therapie mit Steroid und DMARD (s.u.) ist
entscheidend für die Prognose der RA (senkt Mortalität und radiologischen Progress) 1,
2
, (Ev.B).
Initialbehandlung der RA:
Disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) + Glukokortikoid
Als initiales DMARD wird meist Methotrexat (MTX) verwendet. Andere häufig
verwendete Substanzen sind Leflunomid und Sulfasalazin (vgl. Tabelle 1)
Dosierung:
MTX beginnend mit 10-15 mg 1x/Wo, möglichst s.c., da Bioverfügbarkeit sehr variabel,
ggf. langsam steigern auf max. 25 mg 1x/Wo
Prednisolon beginnend mit 20-30 mg/d, dann über 4-6 Wochen Reduktion auf 5-7,5
mg/d bis zur Remission.
Frühzeitige Therapie mit Steroiden verzögert den radiologischen Progress der RA und
dient der Überbrückung bis zum Wirkeintritt der DMARD Therapie 3-5 (Evidenzgrad A).
Therapie mit sog. Biologika:
•
•
•
Biologika kommen zum Einsatz, wenn die DMARD Therapie ausgeschöpft ist,
d.h. keine Remission unter mind. zwei DMARD 6, 7 (Evidenzgrad B), (vgl.
Diagramm 1).
CAVE: erhöhtes Infektrisiko unter einer Biologika-Therapie, insbesondere
Reaktivierung einer latenten Tuberkulose unter TNF-Inhibitoren. DESHALB: Vor
Beginn jeder Biologika-Therapie muss immer der Ausschluss einer latenten TBC
(mind. Mendel-Mantoux-Test, besser TBC-T-Zell-Antwort [=Quantiferon-Test],
Rö-Thorax, genaue Expositionsanamnese) erfolgen. Im Fall einer latenten TBC,
ist eine Behandlung mit Isoniazid (INH) vier Wochen vor und 9 Monate während
der Biologika-Therapie durchzuführen. Außerdem ist der Ausschluss einer
akuten oder chonischen Hepatitis B und C Infektion erforderlich.
Rituximab (anti-CD20), Abatacept (CTLA-4-Ig) und Tocilizumab (anti-IL6
Rezeptor) sind als third-line Therapie zugelassen, wenn der Pat. nicht auf eine
Therapie mit TNF-Blockern und DMARDs anspricht oder sonstige
Kontraindikationen bestehen8 (siehe Diagramm 1).
Tabelle 1: Wichtigste DMARDs & Biologika im Überblick
Dosierung
Substanz
MTX
1)
Kosten/Jahr
UAW
Wirkeintritt
Stomatitis, GI-Symptome,
Transaminasenanstieg,
Zytopenie
Exanthem, Zytopenie,
GI-Symptome,
Oligospermie
GI-Symptome, Hypertonie,
Transaminasenanstieg,
Schwindel, Leukopenie
ISR, Infekte (TBC,Sepsis),
Lupus-like Syndrome,
Demyelinisierung
ISR, Anaphylaxie,
Dermatitis,
Infekte, Demyelinisierung
ISR, Infekte,
GI-Symptome, Fieber,
Transaminasenanstieg
Anaphylaxie,
schwere Infekte,
cytokine release syndrom
7,5-25mg/Wo
~ 1800 €
Sulfasalazin
2x1g/Tag
~ 600 €
Leflunomid
10-20mg/Tag
~ 1500 €
Etanercept
2x25mg/Wo s.c.
~ 25000 €
Infliximab
3mg/kg KG
alle 6-8 Wo
~ 25000 €
Adalimumab
40mg/2Wo s.c.
~ 25000 €
Rituximab
2 x 1g in 2Wo i.v.
erneut nach 6 Mo.
~ 18000 €
500-750mg i.v.
1x/Mo
~ 21000 €
Nasopharyngitis,
Kopfschmerz, Übelkeit
noch keine Langzeitdaten!
4-12 Wo
8mg/kg KG
1x/Mo
~ 21000 €
(schwere) Infekte,
Kopfschmerz, Hypertonie
noch keine Langzeitdaten!
2-4 Wo
Abatacept
Tocilizumab
2)
3)
4-8 Wo
4-12 Wo
1-2 Wo
1-2 Wo
2-3 Wo
2-3 Wo
1-3 Wo
Abkürzungen: MTX Methotrexat; Wo Woche; Mo Monat; ISR Reaktion and der Injektionsstelle; GI Gastrointestinal
1) subkutane Therapie; nach 24h 5mg Folsäure
2) im ersten Monat alle 2 Wochen dann monatlich, Dosierung (10mg/KG)
3) mindestens 480mg
•
In der Folge muss eine regelmäßige Kontrolle der Laborwerte erfolgen
Liste der zu kontrollierenden Parameter unter DMARD Therapie:
http://www.rheumanet.org/content/m3/k3/k31/index.aspxx
Weiteres Management:
•
Ein multidisziplinäres Vorgehen ist wichtig (Physiotherapie, Schulung, ggf.
Ergotherapie, orthopädische Hilfsmittel).
•
Der Therapieerfolg sollte auch mit einem evaluierten klinischen Score verfolgt
werden, z.B. DAS28 (28 Gelenke, BSG, subjektives Befinden) 9 (siehe
Diagramm 1).
•
NSAR dienen zur schnellen Symptomkontrolle, stoppen jedoch nicht die
Gelenkzerstörung 10. NSAR sollten so niedrig dosiert und so kurz wie
möglich (bis zum Ansprechen der Initialtherapie) eingesetzt werden 11, 12.
• Osteoporoseprophylaxe: Vit. D
(sogenannte 1000-1000-Regel).
Therapie und dann einmal pro
Therapie (Bisphosphonate) ab
Frakturen.
1000 I.E. /d und Calcium 1000 mg / d
Knochendichtemessung vor Beginn der
Jahr unter Steroidtherapie. Antiresorptive
T-Score –1,5 oder bei osteoporotischen
Weitere Therapieoptionen:
•
Bei persistierender Krankheitsaktivität in einzelnen Gelenken: Lokaltherapie
(z.B. i.a. kristalline Glukokortikoide [Triamcinolon], Gelenkspülung mittels
Miniarthroskopie).
•
Für therapieresistente Formen der RA steht als ultima ratio die OP
(Radiosynoviorthese, Synovialektomie, TEP, Arthrodese) zur Verfügung.
© Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I des Universitätsklinikums Regensburg 03.06.2009
Verfasser
E-Mail:
georg.pongratz@klinik.uni-regensburg.de
Hausfunk:
1538
Literatur
AWMF Leitlinien:
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zur RA
Internationale Leitlinien
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Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial evaluating primary
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10. Furst,D.E. Are there differences among nonsteroidal antiinflammatory drugs? Comparing acetylated
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12. Langman,M.J. et al. Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal antiinflammatory drugs. Lancet 343, 1075-1078 (1994).
Empfehlung ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin/Arzt!