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Hiermit widerrufe(n) ich / wir (*) den von mir / uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der
folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
Artikel-Nr.
Bezeichnung
Name, Vorname des Verbrauchers
Anschrift des Verbrauchers
Datum, Unterschrifft
(*) Unzutreffendes streichen.
bestellt/erhalten am (*)
Grund (freiw. Angabe)