Formular zur Anmeldung Gefahrgut
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Formular zur Anmeldung Gefahrgut
Fahrschule Frank Dülbigweg 9b 97478 Knetzgau Tel.: 09527/9500080 Fax.: 09527/952412 info@fahrschule-frank.com - Ausbildung aller Klassen - Anmeldung Gefahrgut (per Post, Fax oder E-Mail an oben genannte Adresse) Angaben zum Lehrgangsteilnehmer Name: ____________________________ Vorname: ______________________________ Straße, Nr.: ________________________________________________________________ PLZ: _____________________________ Wohnort: _______________________________ Geburtstag: ________________________ Geburtsort: _____________________________ ADR-Schein gültig bis: ________________ Staatsangehörigkeit: _____________________ Telefon: ________________________ E-Mail: ___________________________________ Kostenträger- / Rechnungsanschrift: falls abweichend vom Lehrgangsteilnehmer Firma/Name: _____________________________________________________________________ Straße, Nr.: ______________________________________________________________________ PLZ, Ort: ________________________________________________________________________ *) Bitte ankreuzen Lehrgangsgebühr ohne / mit IHK-Gebühr Basiskurs (BK) 245 Euro 300 Euro Aufbaukurs Tank (AKT) 155 Euro 210 Euro Auffrischungsschulung (AS) 140 Euro 195 Euro Die IHK-Gebühr beinhaltet eine anteilige Prüfungsgebühr von 5 Euro sowie die Gebühr für die Ausstellung der ADR-Bescheinigung von 50 Euro. Sie ist nicht in der Lehrgangsgebühr enthalten. Termin: ____________________________ (Weitere Kurstermine unter www.fahrschule-frank.com) Ort: Knetzgau Dülbigweg 9b Bad Königshofen i.G. Festungsstr. 5 Ich melde mich hiermit verbindlich zu der oben genannten Schulung an und versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Die Teilnahmebedingungen der Ausbildungsstätte werden anerkannt. _____________________________ Datum _____________________________ Unterschrift Fahrschule Frank – Dülbigweg 9b - 97478 Knetzgau Bankverbindung: Sparkasse Ostunterfranken – IBAN: DE77 7935 1730 0009 0671 58 – BIC: BYLADEM1HAS